N. R.G. 1274/2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI MILANO
Sezione seconda nelle persone dei seguenti magistrati:
dr. Carlo Maddaloni Presidente dr. Maria Elena Catalano Consigliere rel.
dr. Elena Mara Grazioli Consigliere ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa iscritta al n. r.g. 1274/2023 promoSA in grado d'appello
DA
(C.F. ), con il patrocinio dell'avv. CREDENDINO Parte_1 C.F._1
ERNESTO e dell'avv. CREDENTINO ERNESTO ( ) Indirizzo Telematico;
, C.F._2
elettivamente domiciliato in VIA B. LANINO N. 24 21047 SARONNO presso il difensore avv.
CREDENDINO ERNESTO
APPELLANTE
CONTRO (C.F. ), elettivamente domiciliato in VIA CP_1 C.F._3
S. MARTINO 10 22100 COMO presso lo studio dell'avv. ARRIGHI MARIACHIARA, che lo rappresenta e difende come da delega in atti,
APPELLATO
avente ad oggetto: Responsabilità professionale sulle seguenti conclusioni.
Per Parte_1
In via principale e nel merito: accertare e dichiarare la responsabilità del Dott. CP_1
per le ragioni di cui in narrativa e per l'effetto dichiarare risolto il contratto
[...]
intercorso fra l'attrice ed il Dr. e condannare quest'ultimo a risarcire tutti CP_1
i danni patrimoniali e non patrimoniali patiti dalla sig.ra nella Parte_1
misura di € 356.913,98 o in quella maggiore o minore ritenuta di giustizia, per le ragioni espresse in narrativa, oltre rivalutazione e interessi ex art. 1284 co. 4 c.c. con la rifusione delle spese di lite, incluse quelle sostenute per le precedenti fasi ivi comprese quelle relative al giudizio di legittimità oltre accessori di legge.
- Si chiede il rigetto di ogni richiesta di parte convenuta
Per CP_1
“Voglia l'Ill.ma Corte di Appello adita, ogni contraria istanza ed eccezione disattesa, in via preliminare, accogliere le seguenti eccezioni:
1)errata indicazione del termine per la costituzione del convenuto. si chiede fin da ora venga concesso all'appellato nuovo termine per la difesa nel rispetto del termine fiSAto dall'art. 343 c.p.c. con eventuale differimento dell'udienza;
Sempre in via preliminare: 2)inammissibilità della domanda per mutamento della “causa petendi” e delle conclusioni rassegnate;

3)inammissibilità della domanda relativa alla carenza di informazione perché domanda nuova e non contestata al Dott. nella imputazione da cui trae origine il presente CP_1
giudizio;
4) inammissibilità della domanda relativa alla mancata sottoscrizione del consenso informato perché domanda nuova e non contestata al Dott. nella imputazione da CP_1
cui trae origine il presente giudizio;

5) inammissibilità della domanda risarcitoria sull'elemento dentale 12, non essendo mai stato intereSAto da alcuna cura da parte del Dott. CP_1
6) inammissibilità della domanda risarcitoria sugli elementi dentari 11, 21 e 22, non essendo mai stati intereSAti da alcuna cura da parte del Dott. ed essendo quindi CP_1
domanda nuova;

7) inammissibilità della domanda risarcitoria sull'elemento 25 perché domanda nuova;

8) inammissibilità della domanda relativa alla necessità di intervento sul dotto di
Wharton perché domanda nuova;

9) inammissibilità della domanda relativa alla somministrazione in fase operatoria di
“Midazolan 18mg” perché domanda nuova e, nel merito, non contestabile al Dott.
CP_1
sempre in via preliminare ma istruttoria
10)inammissibilità delle prove testimoniali dedotte;

11)inammissibilità della richiesta di CT psichiatrica, formulata per la prima volta in questa sede, non necessitata dalla sentenza della Corte di CaSAzione, non richiesta né in primo grado, né in sede di gravame in appello, e, per l'effetto, in accoglimento delle eccezioni di cui sopra da 2 a 9, dichiarare l'inammissibilità dell'appello in riassunzione proposto da con condanna della steSA alla refusione delle .pese del Parte_1
presente giudizio e di quelle del precedente giudizio di legittimità; Nel merito: fatte salve le eccezioni di cui sopra, dichiarando, fin da ora, di NON accettare il contraddittorio sulle domande e sulle conclusioni nuove formulate dall'appellante nel presente giudizio né l'inversione dell'onere della prova, si chiede il rigetto integrale di tutte domande proposte dalla in quanto Parte_1
infondate in fatte ed in diritto.
Con condanna della appellante alla refusione delle spese del Parte_1
presente giudizio e di quelle del giudizio di CaSAzione oltre agli accessori di legge;
sempre nel merito, in ogni caso, si chiede dichiararsi che nulla è dovuto dal Dott. CP_1
a qualsiasi titolo (risarcitorio e restitutorio) e/o per qualsiasi ragione in favore della appellante Parte_1
Con condanna della appellante alla refusione delle spese del Parte_1
presente giudizio e di quelle del giudizio di CaSAzione oltre agli accessori di legge;
sempre nel merito: si chiede la condanna dell'appellante ai sensi degli artt. 88 e 96, comma 3 c.p.c. in via istruttoria si chiede che questa Ill.ma Corte Voglia acquisire: 1) il fascicolo del giudizio penale di primo grado avanti al Tribunale penale di Como R.G. 513/2018 –
R.G.N.R. 6964/2016 definito con la sentenza n. 22/2020 e, 2) il fascicolo del giudizio di appello penale iscritto al n. 2687/2020 Reg. Gen App- Sezione Quinta penale contenuto nel giudizio penale di CaSAzione rubricato al n. R.G. 13209/2022 e deciso con la sentenza n. 1683/2022.
Con riferimento al fascicolo del procedimento di gravame penale di appello R.G.
2687/2020, per le ragioni esposte in narrativa, si chiede che nell'acquisire il suddetto fascicolo vengano espunti i documenti prodotti all'udienza del 15.7.2022 dall'appellante e/o che gli stessi non vengano utilizzati quali prove documentali, atteso l'accoglimento del motivo di gravame di CaSAzione sul punto interposto dalla difesa del Dott. CP_1
in via istruttoria orale: fatta salva l'opposizione alle prove testimoniali dedotte dall'appellante, per le ragioni tutte di cui alla narrativa del presente atto, si producono, benché già presenti in atti penali, le deposizioni testimoniali del giudizio penale di primo grado;

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
in qualità di persona offesa, proponeva querela nei confronti del Parte_1
dott. , depositata il 07.10.2016, presso la Procura della Repubblica presso CP_1
il Tribunale di Como. A seguito della querela il Pubblico Ministero disponeva procedersi a perizia medica sulla persona offesa incaricando il dr. Parte_1
. Persona_1
L'esito della perizia del 04.04.2017 determinava il procedimento penale a carico del professionista.
Il dott. , con decreto di citazione a giudizio del 13.6.2017, veniva tratto in CP_1
giudizio avanti il Tribunale Penale di Como nel procedimento penale n. 6964/2016
R.G.N.R., con la seguente imputazione: “per il reato previsto e punito dall'art. 590 c. 2
C.P. perché, in qualità di medico chirurgo odontoiatra, in attività presso la “Clinica del
Sorriso” di Como, via A. Perego n. 29, per negligenza, imperizia, imprudenza, inosservanza delle regole e delle prescrizioni della scienza medica, cagionava a
lesioni personali gravi con postumi permanenti;
in particolare, Parte_1
teneva una condotta omissiva consistita in errata diagnosi e mancanza di corretta progettazione degli interventi ed utilizzo degli strumenti diagnostici neceSAri, ed una condotta commissiva consistita nell'estrazione immotivata di impianto esistente, nell'intervento non neceSArio di innesto osseo, nell'inserzione di impianti non neceSAri, nell'esecuzione di trattamenti endodontici non indicati e dannosi, e più specificatamente: -essendosi la paziente rivolta al medico solo per risolvere un problema di decementazione di corona provvisoria sovrastante un impianto in posizione
3.6, inseritole mesi prima da altro dentista, il dott. non si limitava a ripristinare CP_1 lo stato dell'impianto ma procedeva all'estrazione del dente 3.6 finalizzata a consentire un intervento di implantologia sui denti 3.6 e 3.7 previo intervento di innesto osseo ad onlay, effettuato tuttavia senza che ve ne fosse necessità, non essendovi segni di insufficiente ossificazione in loco ed essendo l'altezza ossea in sede molare sinistra più che sufficiente per accogliere impianti osteointegrati, senza effettuare esami radiologici di secondo livello con tecniche che consentissero ricostruzione tridimensionale indispensabile per l'effettuazione di un intervento non routinario, complesso, non esente da rischi e da mettere in atto solo se strettamente neceSArio e in assenza di alternative protesiche, nel caso di specie invece inesistenti;
intervento peraltro fallito a causa di sopravvenute infezioni che costringeva a secondo intervento nella medesima sede con le conseguenze di cui sopra;
- inseriva due impianti in sedi 1.4 e 2.4 in zone edentule già in precedenza risolti con ponti e quindi con denti già monconizzati e portatori di protesi fisse adiacenti alle zone edentule;
-effettuava ritrattamento endodontico sull'elemento
4.6, nonostante le possibilità di successo scarse, con conseguente rottura del dente e infissione di impianto, in presenza di elemento 4.7 necessitante protesi e di elemento 4.5 del tutto sano prima delle cure e monconizzato a seguito di scelte terapeutiche operate, con prolungata assenza di protesi provvisoria sul dente 4.7 che determinava collaSAmento del morso e omesso mantenimento del corretto spazio interarcata e conseguente impossibilità di protesizzazione di 4.7 mantenendo integro l'elemento 1.7
(dente sano), così ponendo in essere tutto ciò incongruo approccio diagnostico e terapeutico, e determinando: -perdita totale del fornice vestibolare e linguale, per indotta comunicazione diretta della mucosa della guancia con quella del pavimento sottolinguale, comportante ridotta mobilità della lingua;
- ptosi labiale e livello della commessura labiale sinistra e infoSAmento della guancia per perdita dei volumi dei tessuti duri a livello dell'emiarcata sinistra;
- riduzione a moncone del dente 4.5 sano prima delle cure, e collasso del morso per eccessivamente prolungata assenza di provvisorio su 4.7; -impossibilità di protesizzare il dente 4.7 mantenendo integro il dente 1.7 (elemento sano) per mancato mantenimento di spazio intearcata;
-difficoltà masticatorie, algie persistenti, difficoltà digestive e all'eloquio con incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni di vita per un periodo superiore ai 40 giorni;
- indebolimento permanente dell'organo della masticazione non spontaneamente emendabile.” Fatti commessi in Como, da maggio 2014 al 22 maggio 2015.
Nelle more la persona offesa chiedeva ATP in sede civile, procedimento nel quale veniva nominata CT la dr.SA All'esito del procedimento cautelare la Per_2
signora incardinava quindi il giudizio di merito avanti al Tribunale Civile Parte_1
di Como (N. 2775/2017 R.G.) per il risarcimento del danno, azione civile poi trasferita, ex art. 75 c.p.p., nel procedimento penale attivato. Il giudizio civile, su istanza della difesa del Dott. veniva estinto (sentenza del Tribunale civile di Como n. CP_1
1247/2019, pubblicata il 14.10.2019).
In sede penale, aperto il dibattimento, venivano ammesse le prove richieste, con produzione della documentazione agli atti. Veniva escuSA la Parte_2
si procedeva all'esame dell'imputato e venivano sentiti i testi della Parte_1
difesa.
Nel corso del processo penale di primo grado, con provvedimento del 17.04.2019 emesso fuori udienza, il Giudice disponeva procedersi a perizia medico-legale, nominando consulente il dr. Persona_3
Il processo veniva rinviato all'udienza del 30.10.2019, udienza nella quale parte civile e difesa depositavano le relative osservazioni alla CT e si dava corso all'escussione del perito dr. Per_3
Il Tribunale penale di Como pronunciava sentenza di assoluzione dell'imputato dal reato ascritto, perché il fatto non costituisce reato e rigettava ogni ulteriore richiesta. Avverso la suddetta sentenza n. 22/2020 Reg. Sent. interponeva appello la parte civile impugnando la sentenza di assoluzione. Parte_1
La Corte d'Appello penale di Milano, ritenendo nulla la CT disposta dal Tribunale, dopo avere espletato nuova CT (Dott. , pronunciava la sentenza n. 6583/2021 Per_4
con il seguente dispositivo:
“visti gli articoli 605, 573 e 576 c.p.p., in parziale riforma dell'appellata sentenza del giorno 08.01.2020 del Tribunale di Como, dichiara l'imputato colpevole CP_1
dei reati a lui ascritti agli alinea primo e secondo dell'unico capo d'imputazione, ai soli effetti civili. Visti gli artt. 538 ss c.p.p., condanna l'imputato alla CP_1
restituzione di quanto ricevuto dalla parte civile costituita e al Parte_1
risarcimento dei danni in suo favore, da liquidarsi in separato giudizio, assegnando una provvisionale immediatamente esecutiva nella misura di euro 12.000,00 oltre il rimborso delle spese processuali sostenute dalla parte civile, liquidate per i due gradi di questo giudizio in Euro 6.480, oltre rimborso a forfait nella misura di Euro 1.026,
C.P.A. e IVA nella misura di legge. Conferma nel resto l'appellata sentenza. Visto l'art.
544, 3° comma c.p.p., indica in giorni 90 il termine per il deposito della motivazione.
Milano 12.10.2021”.
Avverso la sentenza n. 6583/2021 emeSA dalla sezione Quinta Penale della Corte di
Appello di Milano veniva proposto dalla ricorso per CaSAzione. Parte_1
La Corte di CaSAzione ha statuito che la sentenza impugnata andava annullata agli effetti civili con rinvio per nuovo giudizio al giudice civile competente per valore in grado di appello, cui veniva demandata anche la regolarizzazione tra le parti delle spese del giudizio di legittimità.
Con atto di citazione in riassunzione in appello, notificato al Dott. in data CP_1
4.5.2023, la signora a seguito dell'annullamento da parte della Parte_1
Corte di CaSAzione, Quarta Sezione penale (sentenza n. 1683/2022 nel procedimento R.G.N. 13209/2022) della sentenza n. 6583/2021, emeSA in data 12.10.2021 dalla Corte di Appello Sezione Quinta penale, nel procedimento R.G.N.R 2687/2020, che ha accolto il ricorso per CaSAzione dell'imputato e della parte civile, rimandando, altresì, a questa
Corte la regolamentazione tra le parti delle spese del giudizio di legittimità, ha riassunto il giudizio avanti questa Corte.
ha chiesto “di accertare e dichiarare la responsabilità del Dott. Parte_1
per le ragioni di cui in narrativa e, per l'effetto, dichiarare risolto il CP_1
contratto intercorso fra l'attrice ed il Dott. e condannare, quest'ultimo, a CP_1
risarcire tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali patiti dalla sig.ra
[...]
nella misura di € 356.913,98 o in quella maggiore o minore ritenuta di Parte_1
giustizia, per le ragioni espresse in narrativa, oltre rivalutazione e interessi ex art.
1284, comma 4 c.c. con la rifusione delle spese di lite, incluse quelle sostenute per le precedenti fasi ivi comprese quelle relative al giudizio di legittimità oltre accessori di legge”.
Si è costituito il Dott. per il tramite del suo difensore, contestando CP_1
integralmente quanto dedotto da parte appellante e, per l'effetto, chiedendo il rigetto della domanda risarcitoria svolta dalla appellante anche in punto condanna alle spese del giudizio e di quelle del giudizio di CaSAzione.
All'udienza di comparizione delle parti chiamata per il giorno 7.11.2023 il Collegio invitava le parti ad un tentativo di conciliazione e rinviava la causa all'udienza del
12.12.2023 per trattazione.
All'udienza del 12.12.2023 la Corte rinviava la causa all'udienza del 05.03.2024 ai sensi dell'art.127 ter c.p.c., assegnando alle parti i termini a ritroso di cui all'art. 352 c.p.c., per il deposito di note scritte contenenti le sole precisazioni delle conclusioni, delle memorie conclusionali e delle eventuali repliche, riservando al Collegio la decisione anche sulle istanze istruttorie delle parti. Con ordinanza del 13.03.2024, depositata e comunicata in data 29.04.2024, la Corte di
Appello adita rimetteva la causa sul ruolo per l'espletamento di CT per la quale formulava già in sede di ordinanza il quesito e rinviava la causa all'udienza del
21.05.2024 per il giuramento dei CT (Dott. e Dott. , sul seguente Per_5 Per_6
quesito:
“Esaminati gli atti e i documenti di causa (da ritenersi espunti tutti quelli prodotti successivamente alla pronuncia della sentenza di appello penale 12.10.2021), visitata
, sentite le parti e i loro consulenti tecnici, esperite le eventuali Parte_1
neceSArie indagini specialistiche, i CT:
1) accertino le condizioni attuali di salute di , descrivano l'iter Parte_1
clinico al quale è stata sottoposta a partire dal 12 maggio 2014; descrivano gli interventi effettuati, i trattamenti e i controlli eseguiti, tenuto conto anche delle condizioni iniziali della paziente, nonché i trattamenti eseguiti anche presso strutture terze;

2) accertino se, valutate le condizioni di e le linee guida Parte_1
vigenti al momento dei fatti per cui è causa e/o la miglior scienza dell'epoca, le condotte del medico dentista con riferimento agli elementi 1.4, 2.4, 3.6 (alinea primo e secondo del capo di imputazione), nonchè agli elementi 4.5, 4.6, 4.7 (alinea terzo del capo di imputazione) siano state improntate a diligenza, perizia e prudenza con riferimento alla scelta e all'esecuzione degli interventi eseguiti, nonché alla completezza e tempestività dei controlli pre e post operatori;

3) dicano se si tratti di interventi di particolare complessità o poSAno considerarsi di routine;

4) ove sia accertata la non corretta realizzazione degli interventi, dicano se questi sono risultati del tutto inefficaci, ovvero – nel caso di utilità parziale degli stessi – ne precisino la consistenza;
5) in ipotesi di appurate condotte imperite, imprudenti o negligenti accertino e dichiarino: a) la natura e l'entità delle lesioni subite da , in Parte_1
rapporto causale con i trattamenti sanitari per cui è causa;
b) la durata dell'inabilità temporanea, sia assoluta che relativa, precisando quali attività della vita quotidiana siano state precluse o limitate;
c) se residuino postumi permanenti precisandone
l'incidenza percentuale sull'integrità psicofisica globale (danno biologico), chiarendo se sussistevano precedenti morbosi che abbiano potuto incidere sui postumi accertati e, in tale ipotesi, procedere al calcolo dell'incidenza differenziale sul danno iatrogeno accertato;
d) i criteri di determinazione del danno biologico e la tabella di valutazione medico legale di riferimento (baréme); e) se la patologia sia passibile di aggravamento
o di miglioramento con adeguate terapie;

6) accertino la pertinenza e congruità delle spese mediche sostenute e documentate;

7) in caso di postumi permanenti, precisino se siano suscettibili di miglioramento con terapie o interventi futuri – specificando quali - per porre rimedio al danno causato dal professionista, indicandone i relativi costi;
si pronuncino sulla congruità degli interventi di emenda nelle more eseguiti;
stabiliscano in proposito l'eventuale riduzione in percentuale del grado attuale di invalidità permanente”
All'udienza del 21.05.2024, presenti i CT, la Corte di Appello assegnava termine ai
CT per il deposito della bozza della consulenza tecnica e ai CTP termine per le osservazioni, con ulteriore assegnazione di termine finale ai CT per il deposito della bozza definitiva.
La causa veniva rinviata all'udienza del 17.12.2024 per trattazione.
All'esito dell'udienza del 17.12.2024 la Corte di Appello ha riservato ogni decisione in merito alla richiesta delle parti di rinnovazione della consulenza tecnica d'ufficio al
Collegio. Fatte precisare alle parti in udienza le conclusioni, la Corte ha fiSAto nuova udienza al 28.01.2025, con termini a ritroso per il deposito di memorie conclusive ed eventuali repliche, rispettivamente 30 gg. prima e 15 gg. prima dell'udienza.
MOTIVI DELLA DECISIONE
In data 12 maggio 2014 la sign. si recava presso lo studio del Dott. Parte_1
lamentando dolenzia all'emiarcata sinistra come dichiarato dalla steSA CP_1
al CTP Dott. pag. 2 di 6 della relazione del Dott. del Parte_1 CP_2 CP_2
14 giugno 2015).
Alla paziente veniva fatto compilare il questionario anamnestico (doc. 7), dove la steSA evidenziava precedenti disturbi neurologici, oltre trauma cervicale, allergia al cortisone, bruciori di stomaco, ulcera gastrica o duodenale, di soffrire di dolori e di sensibilità alla masticazione e al caldo-freddo. Crocettava, “sì” sul “si sveglia con sensazioni di indolenzimento mascellare e durante il sonno digrigna i denti” così come sì” nella parte
“Ritiene di avere problemi di masticazione.
Alla domanda se fosse soddisfatta dell'estetica della sua dentatura crocettava “no”.
Nel giudizio penale di primo grado, ha chiesto che “il Dott. Parte_1 CP_1
fosse condannato a risarcire alla parte civile, tutti i danni patrimoniali e non – dalla steSA subiti a seguito e in dipendenza del comportamento delittuoso descritto nell'imputazione”, senza alcuna determinazione dell'ammontare dei danni, né indicazione alcuna di prove.
All'udienza del giorno 08.01.2020 il processo penale di primo grado veniva discusso.
La parte civile concludeva, chiedendo che fosse dichiarata la Parte_1
responsabilità penale, agli effetti civili, del Dott. per il fatto di reato CP_1
ascrittogli e, per l'effetto, che, quest'ultimo, fosse condannato al pagamento di una provvisionale pari ad € 200.000 nonché a risarcire tutti i danni derivatile, previa rimessione delle parti davanti al Giudice civile. Il Tribunale penale di Como, con la sentenza n. 22/2020, ha assolto con formula piena il
Dott. dal reato di cui all'art. 590 c.p. CP_1
La sentenza del Tribunale penale di Como non è stata impugnata dalla Procura della
Repubblica presso il Tribunale di Como né dalla Procura Generale presso la Corte di
Appello e, pertanto, la sentenza di assoluzione, quanto alla posizione penale del Dott.
è divenuta irrevocabile. CP_1
Avverso la prefata sentenza ha interposto gravame la parte civile, odierna appellante, che ha chiesto, in via preliminare, di disporre la rinnovazione dell'istruttoria dibattimentale, ai sensi dell'art. 603 c.p.p., con rinnovazione della perizia medico-legale per le lesioni di cui al capo di imputazione e costituzione di Collegio ex art. 15 L.
08.03.2017 n. 24.
Con l'interposto gravame ha censurato la decisione del Giudice Parte_1
penale di primo grado per asserita violazione degli artt. 192 e 526 c.p.p., nonché per violazione dell'art. 503 c.p.p., che avrebbe imposto l'esame del consulente tecnico del pubblico ministero e l'art. 15 della legge 24/2017 che avrebbe imposto la nomina di un collegio peritale oltre al fatto che il perito avrebbe acquisito nuovi documenti.
Il contradditorio nella formazione della prova sarebbe, poi, stato violato dalla consegna al perito da parte dell'imputato di documenti non previamente visti dai consulenti delle parti. La sentenza appellata avrebbe poi omesso di valutare le risultanze documentali.
In diritto, l'appellata sentenza avrebbe indebitamente esteso alla negligenza e all'imprudenza il regime speciale di disciplina della colpa medica per imperizia, dettato dalla legge 24/2017 mediante l'introduzione dell'art. 590 sexies c.p.
La perizia medico-legale avrebbe contenuto delle contraddizioni sia a livello intrinseco che logico. La Corte, a seguito della perizia espletata dal nuovo perito nominato, ha poi accolto parzialmente i motivi di gravame dell'appellante, riformando la sentenza di primo grado, ai soli effetti civili, limitatamente agli alinea primo e secondo dell'unico capo dell'imputazione, con condanna dell'imputato al pagamento di una provvisionale di euro
12.000 oltre al rimborso delle spese proceSAli di primo e secondo grado, con rimessione delle parti davanti al Giudice civile per l'ulteriore danno e confermando, nel resto,
l'appellata sentenza.
Il Dott. interponeva gravame avverso la sentenza della Corte di Appello CP_1
penale e avverso le ordinanze assunte dalla Corte in data 3.6.2021 e 15.07.2021, depositando rituale e tempestivo ricorso per CaSAzione penale per i seguenti motivi: 1) art. 606, co1 lett. e) c.p.p., per omeSA motivazione dell'ordinanza con cui è stata disposta la rinnovazione della perizia;
2) art. 606, co 1 lett. e), per omeSA motivazione dell'ordinanza con cui è stata ammeSA all'udienza del 15.07.2021 la documentazione nuova prodotta dalla difesa della parte civile;
3) art. 606, co1 lett. c) per inosservanza delle norme processuali stabilite a pena di nullità; 4) art. 606, co 1 lett. e) per mancanza, contraddittorietà e manifesta illogicità della motivazione;
5) art. 606, co 1 lett. c) per nullità della sentenza per inosservanza delle norme processuali stabilite a pena di inutilizzabilità della prova, per omeSA motivazione sulla ammissione e per palese violazione del contraddittorio, con riferimento ai documenti prodotti all'udienza del
15.07.2021 dall' appellante;
6) art. 606, co.1 lett. e) per mancanza, contraddittorietà e manifesta illogicità della motivazione, avendo, da un lato, la Corte ritenuto consolidata la ricostruzione fattuale storica relativamente alla prova dichiarativa (esame testimoniale ed esame imputato), ma, in diversi paSAggi della sentenza, essendo venuta meno a tale assunto, operando una ricostruzione dei fatti avulsa dalla prova dichiarativa assunta in primo grado e dei documenti non contestati dalle parti ed acquisiti in contradditorio e senza indicazione della fonte normativa, peritale o altra, su cui ha fondato le proprie considerazioni e valutazioni. La Corte di CaSAzione remittente, ha statuito che “l'apparato giustificativo posto a base della pronuncia di secondo grado non può considerarsi esente da vizi e tale da supportare adeguatamente l'asserto relativo alla sussistenza di un sostrato probatorio idoneo a valicare la soglia del ragionevole dubbio e a fondare la declaratoria di responsabilità. Si impone pertanto l'annullamento della sentenza impugnata.”.
La Corte di caSAzione n. 1683/2022 ha dunque ritenuto non provata la responsabilità del professionista per difetto di motivazione.
La Corte di legittimità ha infine accolto il terzo motivo di gravame proposto dalla parte civile statuendo che la Corte di Appello penale avesse erroneamente Parte_1
ritenuto che gli unici punti devoluti riguardassero gli elementi dentari numero 14, 24 e
36.
La CaSAzione con sentenza n. 1683/2022 UP 03.11.2022, depositata in data 06.02 2023, ha annullato la sentenza della Corte d'Appello di Milano n. 6583/2021 Reg. Sent. – n.
002678/2020 del Reg. Gen.le App. – n. 6964/2016 REG. Notizie di Reato pronunciata dalla Corte di Appello di Milano – Sezione Quinta Penale in data 12.01.2021 e depositata in data 10.01.2022, ha così deciso: “annulla la sentenza impugnata agli effetti civili con rinvio per nuovo giudizio al giudice civile competente per valore in grado di appello, cui demanda anche la regolamentazione tra le parti delle spese di questo giudizio di legittimità”.
PRELIMINARMENTE
Il giudizio di rinvio avanti al giudice civile designato che abbia luogo a seguito di sentenza resa dalla Corte di caSAzione in sede penale ai sensi dell'art. 622 c.p.p. è da considerarsi come un giudizio civile del tutto riconducibile alla normale disciplina del giudizio di rinvio quale espreSA dagli artt. 392 e ss. c.p.c. (Cass. 9 agosto 2007, n.
17457; in senso conforme, da ultimo, Cass. 20 dicembre 2018, n. 32929). ERRATA INDICAZIONE DEL TERMINE PER LA COSTITUZIONE DEL
CONVENUTO.
Trattasi di giudizio in riassunzione di giudizio pendente, prima della introduzione della riforma Cartabia.
Il termine per la costituzione in giudizio è certamente quello di venti giorni prima, sia se si ritiene che il presente giudizio soggiaccia alla Riforma Cartabia, ex art. 343 c.p.c., sia se si dovesse ritenere che il giudizio in riassunzione debba soggiacere al vecchio rito.
L'art. 342, comma 1, c.p.c. prevede, anche post-riforma, che “l'appello si propone con citazione contenente le indicazioni prescritte nell'articolo 163”, il quale a sua volta dispone, come riformato, che la citazione debba contenere, insieme all'“indicazione del giorno dell'udienza di comparizione”, “l'invito al convenuto a costituirsi nel termine di settanta giorni prima dell'udienza indicata ai sensi e nelle forme stabilite dall'articolo
166” (art. 163, comma 3, n. 7, c.p.c.). Ma, l'invito avente quale riferimento tale lasso temporale dilatato – settanta giorni – è senz'altro da escludersi in caso di citazione in appello, per i seguenti motivi. In primo luogo, l'art. 342, comma 1, c.p.c. prevede, come riformato, che “tra il giorno della citazione e quello della prima udienza di trattazione devono intercorrere termini liberi non minori di novanta giorni se il luogo della notificazione si trova in Italia e di centocinquanta giorni se si trova all'estero”. Sul punto, la relazione illustrativa al D.Lgs. n. 149/2022 annota che si è inserita “la specifica indicazione del termine a comparire, in luogo del vigente richiamo all'articolo 163-bis, in quanto si è dovuto tenere conto del fatto che nell'ambito del giudizio di primo grado tale termine è destinato ad essere aumentato per lasciare spazio alle memorie integrative da depositare anteriormente alla prima udienza”. Se il riformato, che “l'appello incidentale si propone, a pena di decadenza, nella comparsa di risposta, depositata almeno venti giorni prima dell'udienza di comparizione fiSAta nell'atto di citazione o dell'udienza fiSAta a norma dell'articolo 349-bis, secondo comma”. La relazione illustrativa annota che “la steSA esigenza” – è, cioè, quella di inserire una disposizione ad hoc, non essendo più possibile, nella nuova architettura normativa, arrestarsi al mero richiamo delle regole del giudizio di primo grado – “ha comportato analogo intervento nell'articolo 343 c.p.c., con l'indicazione esplicita del termine per il deposito della comparsa di costituzione in luogo dell'attuale rinvio all'articolo 166”. Non avrebbe alcun senso che l'appellato sia onerato di costituirsi settanta giorni prima dell'udienza e, allo stesso tempo, poSA proporre il proprio appello incidentale fino a “venti giorni prima dell'udienza di comparizione” (come prevede l'art. 343, comma 1). Ne discende che, anche post-riforma, l'appellato va invitato a costituirsi nel termine di venti giorni prima dell'udienza indicata in citazione. In breve: sebbene la lettera dell'articolo 342 c.p.c. richiami l'art. 163 c.p.c., il quale a sua volta prevede un invito “a settanta giorni”,
l'unica lettura ragionevole, e in linea con l'impianto normativo e l'intenzione del legislatore, è quella per cui, anche nell'appello soggetto alle previsioni di cui al D.Lgs.
n. 149/2022, la citazione deve contenere l'invito all'appellato a costituirsi nel termine di venti giorni prima dell'udienza indicata in atto.
In ogni caso, la Corte di Appello alla prima udienza del 7.11.2023 ha rinviato alla successiva udienza del 11.12.2023 e l'appellato ha depositato nel termine dei venti giorni antecedenti l'udienza di rinvio memoria integrativa della propria difesa.
Si deve concludere perciò sulla irrilevanza dell'eccezione ai fini della decisione.
DOMANDA
La sig.ra chiede accertarsi in questa sede la responsabilità civile del Parte_1
Dott. con conseguente condanna di questi al risarcimento di tutti i danni CP_1
patiti e patendi da lei subiti e dovuti agli inadempimenti e/o inesatti adempimenti del convenuto nello svolgimento della sua obbligazione medico sanitaria e per carenza di informazione circa il piano cure e per mancata sottoscrizione di consenso informato ed a veder altresì riconoscere la responsabilità del convenuto per comportamento negligente, imprudente ed imperito nella fase diagnostico-terapeutica per mancata esecuzione di esami imposti dalle linee guida e per l'esito infausto della cura sia sotto il profilo clinico che funzionale.
In estrema sintesi l'attrice in riassunzione lamenta che “Nel breve lasso di tempo intercorrente fra il maggio 2014 e il gennaio 2015, ulteriormente ridotto dai periodi in cui la paziente si era recata in Ucraina per far visita ai suoi genitori, i mesi di Agosto e
Settembre e tutto il periodo delle festività natalizie fino ad oltre metà Gennaio, la signora subì la perdita di 3 dei quattro molari restanti ad ambo i quadranti Parte_1
inferiori, la grave menomazione del residuo secondo molare in sede inferiore destra (47) che infatti dopo poco dovette essere estratto, la completa distruzione dell'anatomia del terzo quadrante dopo la sciagurata rimozione dell'impianto in sede 36 e contemporaneo innesto d'osso ad apposizione, la distruzione dei ponti fissi ad entrambe le emiarcate superiori sostituito con dei provvisori che dopo poche ore dal posizionamento si sbriciolarono più volte. Questo senza che mai un lavoro intrapreso dal professionista venisse portato a termine e stabilizzato secondo un progetto terapeutico consequenziale e condotto per gradi, ma agendo in modo, frettoloso e senza mai seguire un progetto che avrebbe dovuto essere delineato fin dall'inizio”.
L'attrice in riassunzione chiede la condanna del Dr. a risarcire tutti i CP_1
danni patrimoniali e non patrimoniali patiti dalla sig.ra nella misura Parte_1
di € 356.913,98 o in quella maggiore o minore allegando una serie di danni permanenti:
“perdita degli elementi dentari 37;38;46 estratti direttamente dal dott. e di 1.2 e CP_1


4.7 e 2.5 estratti successivamente da altri professionisti a seguito degli errori commessi dallo stesso in corso delle cure praticate che sarà neceSArio sostituire protesicamente con protesi fisse dopo aver posizionato degli impianti dentari nelle zone dove non è più possibile ricorrere ad una protesi fiSA supportata dai monconi dei denti naturali
Necessità di procedere alla devitalizzazione degli elementi dentari: 1.7) per poter procedere al rimodellamento della corona dentaria a seguito della estrusione dell'elemento dovuta alla rimozione dell'antagonista 4.7 per sopraggiunta necessità di estrarre lo stesso


1.3 e 2.3) a seguito della lesione radicolare procurata dall'infissione degli impianti in sede 1.4 e 2.4 con traiettoria obliqua che porta a contiguità le viti in titanio con la superficie radicolare
45) devitalizzazione, ricostruzione e monconizzazione al fine di procedere alla realizzazione di un ponte di tre elementi (45;46;47) in sostituzione del 46 precedentemente estratto per la frattrura conseguente alla errata procedura di ritrattamento canalare. Terapia inutile in quanto in sede di 46 era stato inserito un impianto a sostituzione dell'elemento naturale andato perso.
44) necessità di procedere alla devitalizzazione per creare lo spazio protesico dopo il collasso posteriore del morso.
Necessità di procedere alla monconizzazione e, di conseguenza all'indebolimento, degli elementi dentari residui non precedentemente monconizzati 1.1; 2.1; 2.2; 3.5; 3.4; 3.3;
3.2; 3.1; 4.1; 4.2; 4.3; 4.4 per risolvere il collasso posteriore del morso a seguito dell'usura masticatoria procurata dalla perdita, senza sostituzione degli elementi diatorici inferiori.
Obliterazione del fornice gengivale mandibolare sinistro con perdita della componente fibromucosa dello stesso e trasposizione del dotto di Wharton corrispondente a seguito dell'intervento di ricopertura dell'innesto osseo precocemente esposto ed effettuato dal
Dott. in data 29/01/2015”. CP_1
AMMISSIBILITÀ DELLA DOMANDA CON MUTAMENTO “DELLA CAUSA
PETENDI” E, PER L'EFFETTO, DELLE CONCLUSIONI RASSEGNATE. Il più recente (ed ormai consolidato) orientamento del giudice penale di legittimità
(Cass. 8 giugno 2017, n. 34878; 21 aprile 2016, n. 29627; 23 febbraio 2012, n. 15015) ritiene che "il rilevamento in sede di legittimità della sopravvenuta prescrizione del reato unitamente ad un vizio di motivazione della sentenza di condanna impugnata in ordine alla responsabilità dell'imputato comporta l'annullamento senza rinvio della sentenza steSA e, ove questa contenga anche la condanna al risarcimento del danno in favore della parte civile, l'annullamento delle statuizioni civili con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello".
Procedendo nell'esame della natura dell'istituto dell'annullamento della sentenza agli effetti civili, va sottolineato che, in relazione ad entrambe le ipotesi, viene costantemente affermato dalla giurisprudenza di legittimità, sia pur ai fini, per lo più, dell'individuazione del giudice competente, che il giudizio di rinvio avanti al giudice civile designato che abbia luogo a seguito di sentenza resa dalla Corte di caSAzione in sede penale ai sensi dell'art. 622 c.p.p. è da considerarsi come un giudizio civile del tutto riconducibile alla normale disciplina del giudizio di rinvio quale espreSA dagli artt. 392
e ss. c.p.c. (Cass. 9 agosto 2007, n. 17457; in senso conforme, da ultimo, Cass. 20 dicembre 2018, n. 32929).
Si è dunque al cospetto, giusto il disposto dell'art. 622 c.p.p. così correttamente interpretato, di una sostanziale, definitiva ed integrale translatio iudicii dinanzi al giudice civile, con la conseguenza che rimane del tutto estranea all'assetto del giudizio di rinvio la possibilità di applicazione di criteri e regole probatorie, processuali e sostanziali, tipiche della fase penale esauritasi a seguito della pronuncia della
CaSAzione, atteso che la funzione di tale pronuncia, al di là della restituzione dell'azione civile all'organo giudiziario a cui eSA naturaliter appartiene, è limitata a quella di operare un trasferimento della competenza funzionale dal giudice penale a quello civile, essendo propriamente rimeSA in discussione la res in iudicium deducta, nella specie costituita da una situazione soggettiva ed oggettiva del tutto autonoma (il fatto illecito) rispetto a quella posta a fondamento della doverosa comminatoria della sanzione penale
(il reato), attesa la limitata condivisione, tra l'interesse civilistico e quello penalistico, del solo punto in comune del "fatto" (e non della sua qualificazione), quale presupposto del diritto al risarcimento, da un lato, e del dovere di punire, dall'altro (Corte Suprema di
CaSAzione Sentenza 12 giugno 2019, n. 15859).
L'emendatio della domanda risulterà pertanto oggetto di legittima proposizione da parte del danneggiato, e di un altrettanto legittimo esame da parte del giudice, stante la disciplina del codice di rito penale che, con riferimento alle formalità della costituzione di parte civile, impone modalità contenutistiche e formali sostanzialmente omologhe a quelle previste dal codice di rito civile per il contenuto della citazione analogamente a quanto si legge all'art. 163 c.p.c., comma 3, n. 4, nel codice di rito penale viene previsto sia che la dichiarazione di costituzione contenga, tra l'altro, "l'esposizione delle ragioni che giustificano la domanda" (art. 78 c.p.p., comma 1, lett. d)), sia che la citazione del responsabile civile contenga la specifica "indicazione delle domande che si fanno valere" nei suoi confronti (art. 83, comma 3, lett. b). Pertanto, da un verso, si prevede la precisazione della causa petendi al momento della costituzione di parte civile, dall'altro si sancisce l'obbligo per la parte civile di precisare il petitum depositando conclusioni scritte comprendenti, se è richiesto il risarcimento, anche la determinazione del suo ammontare (art. 523 c.p.p., comma 2).
a) il diritto al risarcimento del danno è un diritto eterodeterminato, sicchè
l'identificazione della domanda è conseguenza esclusiva dell'individuazione del relativo petitum e della relativa causa petendi, così come rappresentata dal danneggiato in sede di costituzione di parte civile;
b) i fatti costitutivi del diritto al risarcimento del danno prescindono dall'identificazione del fatto come reato: è pertanto legittima, in sede di giudizio dinanzi alla Corte d'appello civile, una eventuale, diversa valutazione degli stessi;
c) all'esito della trasmigrazione del procedimento dalla sede penale, è diverso l'ambito entro il quale l'attività difensiva delle parti viene a svolgersi, dovendo le relative questioni essere trattate in base alla prospettazione del fatto sotto il profilo (non del reato, ma) dell'illecito civile ex art. 2043 c.c.: all'esito del rinvio al giudice civile, il fatto perde la sua originaria connessione con il reato per riacquistare i caratteri dell'illecito civile, seguendo i canoni probatori propri di quel processo, essendo ormai venuta meno, con l'esaurimento della fase penale del giudizio, la ragione steSA di attrazione dell'illecito nell'ambito delle regole della responsabilità penale;
d) conseguentemente, il giudice civile in sede di rinvio dovrà applicare, in tema di nesso causale, il canone probatorio del "più probabile che non" e non quello dell'alto grado di probabilità logica e di credenza razionale;
e) rispetto alla fattispecie di reato a condotta vincolata, nel giudizio civile possono essere fatte valere tanto modalità di condotta diverse da quelle tipizzate dalla norma penale, quanto diversi titoli di responsabilità, che viceversa rilevino ai sensi degli artt. 2047 e ss. c.c.. f) deve ritenersi legittima una diversa valutazione dell'elemento soggettivo dell'illecito ove nel processo penale si sia proceduto per un reato doloso per il quale la legge penale non preveda una speculare punibilità a titolo di colpa, mentre la valutazione dell'elemento soggettivo colposo (ove, nel giudizio penale, si sia proceduto a tale titolo) deve a sua volta ritenersi autonoma rispetto alla nozione di colpa penale: pur nella consonante dimensione "oggettivata" della fattispecie e nella sostanziale identità dei relativi aspetti morfologici (come desunti dalla regola generale di cui all'art. 43 c.p.), ne mutano poi quelli funzionali, alla luce del combinato disposto di cui all'art. 1176 c.c., commi 1 e 2 e art. 1218 c.c., con accentuazione dei modelli standard di comportamento;
g) deve ritenersi legittima una eventuale, diversa qualificazione officiosa del titolo di responsabilità ascritta al danneggiante, ove i fatti costitutivi posti a fondamento dell'atto di costituzione di parte civile siano gli stessi che il giudice di appello è chiamato ad esaminare, salvo l'obbligo di indicare alle parti le eventuali questioni rilevate ex officio, con le conseguenze di cui all'art. 101 c.p.c., comma 2; h) l'esistenza di una causa di giustificazione e/o di non punibilità prevista dalla legge penale e riconosciuta in quel giudizio non ne preclude un'autonoma valutazione in sede civilistica, come confermato dalla recente riforma della responsabilità sanitaria (L. n. 24 del 2017, art. 7), nonchè (addirittura testualmente, sul piano sanzionatorio)
Erra la difesa di parte laddove ritiene che la Corte di CaSAzione penale abbia CP_1
ritenuto non provata la penale responsabilità del professionista, ai fini della declaratoria di responsabilità civile ai sensi dell'art. 2043 c.c., e abbia ritenuto sussistente il difetto di motivazione, sempre rispetto alla sentenza della Corte di Appello penale, con riferimento alla responsabilità extracontrattuale.
In realtà la CaSAzione penale ha limitato la propria pronuncia all'insussistenza del reato oggetto di imputazione penale, lasciando a questa Corte la valutazione -a fini civilistici risarcitori- dei fatti e dei comportamenti del professionista, nonché dei danni lamentati, come precisamente indicati nell'atto di imputazione penale.
INAMMISSIBILITÀ DELLA DOMANDA RELATIVA ALLA CARENZA DI
INFORMAZIONE E ALLA MANCATA SOTTOSCRIZIONE DEL CONSENSO
INFORMATO PERCHÉ DOMANDE NUOVE E NON OGGETTO NÉ DI QUERELA,
NÉ OGGETTO DI IMPUTAZIONE IN SEDE PENALE, NÉ DI INIZIALE
DOMANDA IN SEDE DI COSTITUZIONE DI PARTE CIVILE IN SEDE PENALE,
DA CUI TRAE ORIGINE IL PRESENTE GIUDIZIO.
INAMMISSIBILITÀ DELLA DOMANDA RISARCITORIA SULL'ELEMENTO
DENTALE 12, NON ESSENDO MAI STATO INTERESSATO DA ALCUNA CURA
DA PARTE DEL DOTT. TALE DA DETERMINARNE LA SUCCESSIVA CP_1
ESTRAZIONE.
L'elemento 12 non è stato intereSAto da alcuna particolare cura da parte del Dott. che poSA essere ricondotta alla successiva avulsione dello stesso. La piccola CP_1 otturazione effettuata in corso di cure deve ritenersi eseguita secondo “lege artis”, tant'è che nessuno degli svariati medici-CT (in numero di cinque), che hanno visitato la ha mai riscontrato alcunché. Da notare che trattasi di elemento dentario Parte_1
già ampiamente intereSAto da altre ampie otturazioni effettuate in Ucraina come risulta dal doc.1.
In cartella clinica, poco prima della interruzione delle cure da parte della signora
[...]
il Dott. segnalava la presenza di una nuova carie, su questo Parte_1 CP_1
elemento, ma la paziente interrompeva subito ogni rapporto con lo studio del professionista (doc. 12 cartella clinica seduta del 14.06.2015).
Risulta del tutto assente la prova del nesso causale tra le cure del Dott. e CP_1
l'estrazione dell'elemento 12, a distanza peraltro di dieci anni dalla piccola otturazione da lui eseguita, in assenza, di qualsivoglia contestazione al professionista su tale elemento da parte di ben due CTP di parte appellante, del perito della Procura, del perito del Tribunale civile, del perito del Tribunale penale e di quello del giudizio di gravame penale, oltre quelli della Corte d'appello.
SULLE ISTANZE ISTRUTTORIE DI PARTE Parte_1
L'odierna attrice che aveva originariamente incardinato, come detto, il giudizio civile rubricato al n. R.G.2775/2017 dinanzi al Tribunale civile di Como, si determinava a costituirsi parte civile nel procedimento penale R.G.N.R. 2016/006964, senza depositare la lista testi e così decadendo dalle prove testimoniali, ragione questa per cui la deposizione testimoniale della persona offesa, odierna appellante, è stata assunta dal
Giudice di prime cure, ai sensi dell'art. 507 c.p.p.
In conclusione, secondo quanto espreSAmente statuito dalla Corte di CaSAzione remittente, l'oggetto del presente giudizio sono solo le questioni concernenti gli elementi: 14, 24, 36, 45, 46, 47, che verranno di seguito analizzate. Come sopra accennato, il presente giudizio di rinvio non può discostarsi da quanto statuito dalla Suprema Corte remittente.
Con riferimento agli elementi dentari 14 e 24, la Corte di legittimità ha ritenuto che le diverse conclusioni assunte dalla Corte di Appello siano state determinate dalla perizia espletata in quella sede, senza però che la steSA confutasse adeguatamente le argomentazioni a fondamento dell'opposta conclusione cui era approdata la pronuncia di primo grado, secondo cui la scelta di rimuovere i ponti è risultata esatta e la successiva realizzazione degli impianti sui due elementi è risultata correttamente eseguita.
“Incongrue – scrive poi la Suprema Corte – sono le argomentazioni formulate dal
Giudice a quo, laddove egli ha ritenuto di trarre elemento di conferma dei propri asserti dall'analisi diretta delle immagini radiografiche riprodotte nelle osservazioni della difesa alla perizia, essendo del tutto incontrovertibile che la disamina di tali immagini richieda un bagaglio di conoscenze tecniche da cui non si può prescindere ai fini di una corretta interpretazione di esse.”.
Quanto all'elemento 36, la Corte di legittimità ha ritenuto che il giudice a quo non avesse adeguatamente confutato le argomentazioni del giudice di prime cure, il quale, richiamando le Raccomandazioni ministeriali -edizione 2014 -, era pervenuto alla conclusione della correttezza della scelta di rimuovere l'impianto, considerato che l'imputato avrebbe dovuto utilizzarlo senza conoscerne la composizione e la conformità agli standard richiesti, in tal modo assumendosi la responsabilità dello stesso al “buio” e in assenza della componentistica protesica essenziale per una precisone del manufatto protesico in coerenza alle linee guida. “Quanto all'innesto osseo - afferma la Corte di
CaSAzione - “l'assenza di dati riguardo al livello osseo all'esito dell'estrazione dell'impianto non consente, ad avviso del primo giudice, di affermare se vi fosse o meno una condizione tale da giustificare un innesto, che, pertanto, non può aprioristicamente ritenersi non neceSArio. L'esito infausto dell'intervento, con la conseguente necessità di procedere alla successiva rimozione dell'innesto, costituisce una complicanza prevista in letteratura, senza che vi siano elementi per poter ascrivere l'evoluzione infausta dell'innesto osseo ad errori nell'esecuzione della prestazione chirurgica piuttosto che alla responsabilità della paziente nella fase post-operatoria. Tant'è che neanche il consulente tecnico della parte civile ha contestato alcunché riguardo alla procedura chirurgica seguita dall'imputato. Precisa poi il giudice di primo grado che, quanto all'esecuzione del richiamato intervento in assenza di esami radiografici di secondo livello ma sulla base di un'immagine radiografica bidimensionale, non si può affermare che la mancata riuscita dell'intervento sia ascrivibile a tale contestata omissione”.
Quanto, infine, alla nullità della perizia di primo grado (come statuito dalla Corte
d'Appello penale) la Corte di CaSAzione ha ritenuto “che la Corte di Appello avesse
l'obbligo di confutare in modo adeguato le argomentazioni formulate dal primo giudice
e di dimostrare l'incompletezza e l'incoerenza dell'apparato argomentativo della sentenza di primo grado, segnatamente nella parte in cui quest'ultima, basandosi sulle conclusioni della perizia, poi dichiarata nulla dalla Corte di Appello, aveva evidenziato la conformità dell'agire dell'imputato alle “leges artis”, fondandosi su una serie di dati di cui il giudice di secondo grado avrebbe dovuto mostrare l'erroneità o
l'inattendibilità, non essendo sufficiente una valutazione di segno opposto a legittimare il ribaltamento dell'esito assolutorio della pronuncia di primo grado né potendo
l'apparato giustificativo del ”decisum” ridursi alla semplice riproduzione delle risultanze acquisite, anche se esse consistono negli esiti di una perizia espletata. Il
Giudice è infatti sempre e con riguardo a qualsiasi prova tenuto a vagliare ed elaborare il materiale probatorio disponibile e a dare puntuale risposta alle argomentazioni difensive (Sez. 6, n. 34042/07 dell'11/02/2008). La Corte di caSAzione evidenziava, altresì che alla sentenza di secondo grado “Manca poi un'adeguata analisi della completezza e del rigore metodologico con cui è stata condotta l'indagine peritale, che, inspiegabilmente, è stata affidata ad un solo perito e non ad un collegio peritale, nonostante la Corte d'appello avesse rilevato la violazione
dell'art. 15 legge n. 24 del 2017 da parte del primo giudice, che aveva anch'egli nominato un solo perito”.
Ha, così, concluso la Suprema Corte: “l'apparato giustificativo posto a base della pronuncia di secondo grado non può considerarsi esente da vizi e tale da supportare adeguatamente l'asserto relativo alla sussistenza di un sostrato probatorio idoneo a valicare la soglia del ragionevole dubbio e a fondare la declaratoria di responsabilità.
Si impone pertanto l'annullamento della sentenza impugnata.”.
Ciò premesso, nel merito, deve ritenersi che alla fattispecie siano applicabili le
Raccomandazioni Cliniche in Odontostomatologia, nell'edizione a cura del Ministero della Salute del gennaio 2014.
Sempre preliminarmente, questa Corte sottolinea che il presente procedimento presenta una particolare complessità determinata da due profili dirimenti.
Il primo concerne la ricostruzione in fatto della situazione dei denti nella bocca dell'attrice in riassunzione nel momento in cui si rivolse al Dott. e nel momento CP_1
in cui decise di interrompere le cure di quest'ultimo e rivolgersi ad altri professionisti, che operarono nuovamente e diversamente, dall'odierno convenuto in riassunzione, modificando in modo determinante la situazione della bocca ,della odierna attrice in riassunzione.
Il secondo concerne l'accertamento del nesso causale tra l'operato del Dott. e le CP_1
conseguenze lamentate dalla paziente che -come già detto- nel tempo è intervenuta (tramite specialisti) sulla propria dentizione in modo importante, tanto che attualmente la situazione è ben diversa.
Sul primo profilo
Nel contesto della responsabilità sanitaria, il paziente che intende ottenere un risarcimento per i danni subiti deve dimostrare il nesso causale tra la condotta del sanitario e l'evento dannoso subito (Cass. n. 5922/2024).
Dirimente, ai fini della decisione, risulta perciò la ricostruzione -in fatto- della situazione della paziente all'inizio delle cure.
Non è revocabile in dubbio che la arrivò nello studio del Dott. Parte_1 CP_1
dopo aver eseguito una serie di cure in Ucraina di cui nulla è stato possibile ricostruire documentalmente (cioè con documentazione proveniente dal precedente curante).
Per ricostruire la situazione ante cure, questa Corte ritiene di poter utilizzare le indagini radiologiche eseguite dal Dott. in prima visita, che evidenziavano, chiaramente, CP_1
quale fosse lo stato ex ante [vedasi OPT (doc. 1), lastrine endorali con centratore di CP_3
(docc. 2,3,4, e 5), fotografie (doc. 6) e lastra (doc. 8)].
Tutti i documenti (foto e radiografie) non datati, prodotti in atti, non possono essere tenuti in considerazione.
Ulteriore elemento probatorio, non impugnato di falso, ai fini della ricostruzione della situazione della dentizione dell'attrice in riassunzione, è costituito dalla cartella clinica prodotta da parte convenuta in riassunzione.
La situazione ex ante della formula dentaria della era la seguente: Parte_1
- arcata superiore assenti 18 14 24 28, trattamenti canalari ai denti 16 15 25 27 ponte di
3 elementi da 15 a 13 e ponte di 4 elementi da 23 a 26, corona singola su 27. Pag 36 dichiarazioni della “i ponti erano in posizione da 10 anni” Parte_1 - arcata inferiore assente 48 terapie canalari su 38 37 35 46 47, impianto endosseo in posizione 36 con perno moncone senza corona (la decementazione della corona è il motivo per cui la paziente si è recata presso lo studio dentistico), corona protesica sull'elemento 37.
- i ponti erano in posizione da 10 anni, fattore prognostico importante per la valutazione della loro affidabilità
-impianto endo-osseo in posizione 36 con perno moncone senza corona.
-dente 15 infiltrazione distale in ponte parzialmente decementato (il ponte era mobile sul pilastro 15 e fisso sul pilastro 13 motivo che giustifica le manovre di rimozione del ponte e la sua sostituzione)
- nel cavo orale della paziente erano presenti patologie cariose (infiltrazioni sui pilastri
15, 25 e sul dente 37, patologie periapicali (dente 26), cure incongrue che necessitavano di terapie (denti 38 37 46 47), un impianto in posizione 36 privo dei requisiti richiesti e con impossibilità a reperire componentistica adeguata.
Situazione ex post.
L'esito della tac tridimensionale (esame particolarmente preciso e tecnicamente più affidabile di quelli bidimensionali, come noto), prodotta in atti, è fondamentale poiché cristallizza la situazione ex post, essendo stato eseguito tale esame esattamente al tempo di interruzione del rapporto di cure (doc. 35 – referto del 22 maggio 2015).
Sul secondo profilo: nesso causale
La Corte di CaSAzione, con l'ordinanza 22 settembre 2023, n. 27151 ha confermato il proprio consolidato orientamento ritenendo che nel caso di responsabilità contrattuale per l'inesatto adempimento della prestazione, spetta al paziente danneggiato provare il nesso causale fra l'aggravamento della situazione patologica e la condotta del medico, mentre è onere di quest'ultimo provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l'esatta esecuzione della prestazione. Tale onere sussiste solo allorché il danneggiato abbia provato il nesso di causalità fra la patologia e la condotta del medico.
PaSAndo alla decisione nel merito, nei limiti di quanto allegato in sede di costituzione di parte civile e di quanto precisato dalla Corte di CaSAzione remittente, si procederà a valutare in fatto quale fosse la situazione della paziente al momento dell'intervento del professionista, quali fossero le linee guida, quali siano state le conseguenze all'esito della cura (terminata il 4.6.2015 -ultima visita). Infine, la Corte procederà a valutare la sussistenza (o meno) del nesso causale tra i danni lamentati dalla paziente e le prestazioni offerte dal professionista.
L'onere della prova circa il nesso di causalità tra la condotta posta in essere dal convenuto e l'evento lesivo della salute dell'attrice in riassunione va ripartito nel senso di porre il rischio della causa ignota interamente sul paziente che chiede il risarcimento del danno. La causa ignota si sostanza nell'ipotesi in cui l'accertamento compiuto non permette di ricondurre, con maggiore probabilità piuttosto che non, il fatto che ha determinato l'evento lesivo alla condotta professionale del medico.
Con riferimento agli elementi 14 e 24 questa Corte osserva quanto segue.
I due elementi risultavano originariamente protesizzati, con il posizionamento dei ponti
13-15 e 23-25.
La scelta di rimuovere i ponti è risultata corretta.
Il ponte del primo quadrante (13-15) seguendo le raccomandazioni andava rimosso in quanto decementato (sul pilastro 15) con infiltrazione documentata radiologicamente. Il ponte nel secondo quadrante doveva essere rimosso per la necessità di eseguire una terapia canalare sul 26 e la infiltrazione sul dente 25. La successiva realizzazione degli impianti sui due elementi è risultata correttamente eseguita come accertato dal relativo esame tridimensionale che ha confermato la correttezza della posizione e integrazione ossea degli stessi.
Riguardo il posizionamento degli impianti 14 e 24 nelle sedi edendule¹ le indicazioni di procedere alla “sostituzione di uno o più elementi dentali contigui a pilastri protesici inaffidabili”, consentono di giustificare pienamente il posizionamento dei due impianti.
Infatti, i pilastri 15, 25 e 26 erano già stati trattati endonticamente da tempo (non è dato sapere con precisione quando, se non dalle dichiarazioni dell'odierna attrice in riassunzione, rese in sede penale quale parte offesa) e su di essi erano state evidenziate patologie cariose.
Relativamente al collasso del morso, la ptosi e l'incompetenza del labbro, ovvero labbro che pende e che non si chiude, la ha dichiarato in sede penale: ”non ho i Parte_1
denti, devo alimentarmi con le cannucce”, “io sono senza denti come mi ha lasciata il
Dott. posso fare visita anche adesso”. CP_1
Il collasso del morso, la ptosi e l'incompetenza del labbro sono state fortemente contestate dal Dott. e dal suo CTP, Dott. (docc. 61 e 62). CP_1 Persona_7
Si osserva che dalla prova testimoniale della teste (pagg. 95 e 96), resa in sede Tes_1
di giudizio penale, risulta provato che la paziente, all'ultimo appuntamento in studio, usciva dallo studio con i provvisori in bocca.
D'altra parte, si rileva che nulla emerge dalla cartella clinica in corso di cure, rispetto a tale doglianza. Nemmeno ne fa menzione il CTP di parte Dott. Parte_1 CP_2
tale problematica compare per la prima volta in sede di ATP, l'11 maggio 2016.
Né nell'immediato post-intervento (doc.33: foto volto aprile 2015), né negli anni successivi (doc.43: foto 2015, 2017, 2018), si evidenzia tale problematica.
Peraltro questa Corte evidenzia quanto segue. La paziente è stata dimeSA dal Dott. all'ultima visita del 4 giugno 2015, con i CP_1
provvisori regolarmente in sede ad eccezione del provvisorio sull'elemento 47 in quanto non sopportava il carico su questo dente. I provvisori erano presenti il 14 giugno 2015 nella sua visita presso il suo CTP che scriveva “applicazione di provvisori CP_2
all'emiarcata superiore destra e all'emiarcata superiore sinistra quest'ultimo alla visita fratturato;
all'emiarcata inferiore destra risulta applicata una corona protesica sull'impianto in sede 46.”
La paziente si è presentata in più fasi peritali, però, sprovvista dei provvisori.
Durante la perizia eseguita dal perito della Procura della Repubblica presso il Tribunale di Como, Dott. (aprile 2017) i provvisori non erano presenti, così come non Persona_1
erano presenti durante le operazioni di consulenza effettuate dalla Dott.SA Per_2
(aprile 2016) e in CT civile ATP (maggio 2018). Nel corso della perizia del Dott. in sede penale, la paziente ammetteva la presenza effettiva dei provvisori, così Per_3
come emerge anche dalle foto del CD di RE a pochi mesi dall'interruzione delle cure (doc. 36), dalle foto presso l'istituto LE (doc.73) e dalle foto da lei steSA pubblicate su Facebook (doc. 43), e da quanto documentato nelle controdeduzioni e (doc. 61 e doc. 62) dove veniva ritratta anche in svariati ristoranti. CP_1 Persona_7
Grazie ai dati exif delle foto nel fascicolo di parte appellante (i dati elettronici “nascosti” in ogni foto digitale) risulta provato che il 26 ottobre 2016 Parte_1
indoSAva dei provvisori alla visita presso il LE (doc. 73).
Non è dato conoscere le motivazioni per cui mettesse e togliesse i Parte_1
provvisori per le occasioni peritali, poiché sul punto non vi è stata alcuna difesa. Certo è che tale comportamento spiega verosimilmente gli errori valutativi da parte dei consulenti, relativamente al “ritenuto collasso del morso”. È palese che, se qualsiasi paziente con denti provvisori, sulla quasi totalità dei denti posteriori, li toglie deliberatamente, si avrà collasso del morso e riduzione della dimensione verticale.
Scrive il Giudice penale monocratico a pag. 4 della sentenza: “la P.O. ha dichiarato che dopo aver lasciato il dott. non aveva più fatto nessuna cura (stenotipia pagg. 16 CP_1
e 28), pur essendosi rivolta, in precedenza, ad altri professionisti (prof. a Per_8
Bergamo, Prof. …omissis…Circostanza che risulta tuttavia smentita dalla Per_9
documentazione in atti da cui si evince che la P.O., successivamente alla “Clinica del
Sorriso” di Como del Dott. si rivolgeva ad altra struttura per ulteriori CP_1
prestazioni ortodontiche.”
Il riferimento è al documento rilasciato dal CD di RE prodotto dall'appellante in questo giudizio al doc. 19.
I provvisori:
-il 4 giugno 2015 erano presenti alla dimissione Dott. CP_1
-il 14 giugno 2015 erano presenti alla visita dal Dott suo CTP CP_2
-il 13 luglio 2015 erano presenti perché visibili alla rx panoramica
-il 10 settembre 2015 erano presenti, vedi foto CD di RE (data che si estrapola come riportato anche nella CTP di parte del Dott. ; Per_10 CP_2
-l'11 maggio 2016 non erano presenti in ATP la quale attribuiva al Dott. Per_2
la responsabilità del “collasso del morso”; CP_1
-il 26 ottobre 2016 i provvisori ricompaiono sulle foto presso l'ospedale LE
(vedasi dettagli exif delle osservazioni del Dott. alla CT Dott.SA ; CP_1 Per_2
-il 26 gennaio 2017 per la visita presso il consulente della Procura della Repubblica presso il Tribunale di Como, Dott. i provvisori risultano di nuovo assenti. Persona_1 Alle pagine 5 e 6 della relazione del CT si trova scritto:” moncone dentario 45, 35, 16,
15, 13, 25, 26 e 27. È presente collasso del morso a livello posteriore”, circostanza che verrà poi indicata nel capo della imputazione a carico del Dott. CP_1
-il 7 maggio 2018 i provvisori sono assenti nel corso della CT Persona_11
-Il 13 febbraio 2019 sentita come teste nel procedimento penale afferma Parte_1
“non ho i denti, devo alimentarmi con le cannucce”, “io sono senza denti come mi ha lasciata il Dott. posso fare visita anche adesso” CP_1
-Il 4 giugno 2019 i provvisori ricompaiono nella rx panoramica presso Valle Olona e a seguire in tutte le perizie successive, le quali, unanimemente non riconoscono alcun collasso del morso.
Anche la dichiarazione della parte, resa in sede penale di non potersi alimentare “perché, senza denti” risulta palesemente contraddetta dalla documentazione fotografica prodotta in atti di cui ai doc. 61 e 62 fasc. CP_1
Confermano la presenza funzionale dei “provvisori” i segni di denti appena rimossi nelle foto della steSA CT Dott.SA (vedi osservazioni alla CT – doc. Per_2 Per_2
61) e perfino l'impronta “funzionale” dei provvisori, palesemente appena estratti. Infatti,
è verosimile ritenere che la paziente avesse “consumato” i denti naturali presenti perché, da tempo, masticavano su provvisori, in quel momento assenti, testimoniando un uso poliennale degli stessi (doc. 63).
Inoltre, la contestazione relativa al “collasso del morso”, non appare in alcun modo imputabile al professionista, tenuto conto della interruzione delle cure, fortemente voluta dalla paziente (come dimostrato dalle comunicazioni intercorse tra le parti, prodotte in atti), che ha impedito di fatto cure preventive su tale allegata problematica emersa per la prima volta in sede di ATP, in data 11.5.2016. Da quanto premesso, questa Corte ritiene che non poSA ritenersi provato il nesso causale tra il lamentato collasso del morso e l'operato del professionista, non risultando neppure indicato in atti da quali documenti potrebbe evincersi tale evidenza.
E' stato, altresì, sostenuto che gli impianti 14 e 24 fossero troppo vicini alle radici dei canini (e quindi posizionati in maniera incongrua). La valutazione dei periti che hanno sostenuto tale eccessiva vicinanza, veniva effettuata su radiografie panoramiche e non sulla TAC.
Peraltro, questa Corte evidenzia che i successivi esami tridimensionali hanno escluso questa criticità; la non condivisibile valutazione dei periti che hanno ritenuto l'eccessiva vicinanza è giustificabile dal fatto che così appare dalla deformazione di un esame (solo) bidimensionale, mentre l'esame tridimensionale ha confermato la correttezza della posizione e integrazione ossea dei suddetti impianti.
Con riferimento all'elemento 36 questa Corte osserva quanto segue.
Per l'elemento 36 (viene contestata l'estrazione immotivata di impianto esistente;
realizzazione di innesto osseo non neceSArio e mancata effettuazione di esami radiografici di secondo livello).
La Corte di CaSAzione remittente -come sopra riportata- ferme le Raccomandazioni ministeriali edizione 2014, ha richiamato la decisione del Tribunale penale laddove ha ritenuto che il Dott. non avrebbe potuto utilizzare l'impianto esistente senza CP_1
conoscerne la composizione e la conformità agli standard richiesti, in tal modo assumendosi la responsabilità dello stesso al “buio”, in assenza della componentistica protesica essenziale per una precisione del manufatto protesico in coerenza alle linee guida.
“Il trattamento, o meglio il ri-trattamento degli elementi dentari 36, 45, 46 e 47, si ritiene trovare adeguata indicazione nelle condizioni (pretrattamento) che risultavano caratterizzare i suddetti elementi dentari. Nello specifico, in linea con quanto suggerito dal Ministero della salute (Raccomandazioni in odontostomatologia 2014, pag. 68
CT), il ritrattamento endodontico trova adeguata indicazione operativa nella esecuzione di “Procedure protesiche o ricostruttive che interessino elementi dentali con terapie endodontiche non adeguate”; e tale condizione era proprio quella che intereSAva la paziente” (CT in questo giudizio). Per_5
Infatti, di fronte al reiterato distacco della corona (e quindi all'impossibilità di cementare al moncone la capsula), il professionista (pag. 3 sentenza Tribunale penale) medico richiedeva, verosimilmente, alla paziente la documentazione relativa alla componentistica dell'impianto eseguito in Ucraina. Il teste, odontotecnico Tes_2
ha riferito in proposito (pag. 125 testimoni assunti in sede penale) che il medico
[...]
lo aveva contattato per valutare se si potesse comunque procedere con detto impianto ma che non conoscendone la componentistica ciò non era possibile. La lastra eseguita il 4 luglio 2014 con corona su 36 in sede (doc. 11), la foto del 30 settembre 2014 (doc.10) e la cartella clinica danno oggettiva evidenza dei tentativi di cementazione.
Anche il perito nominato dalla Corte di Appello penale, Dott. in sede di esame, Per_4
all'udienza del 12.10.2021, (proc. pen. R.G. Appello 2687/2020) alla domanda del difensore del Dott. se le immagini radiogradiche testimoniassero i tentativi fatti CP_1
di ricementare la corona sull'elemento 36 ha risposto:” sì verosimilmente sono stati fatti dei tentativi di ricementare la corona”. E a domanda reiterata a conferma, ha risposto:”Confermo”.
Nessun elemento probatorio risulta offerto (tempestivamente) dall'attrice in riassunzione a questa Corte sulla componentistica della corona oggetto di causa, precedentemente utilizzata dal dentista ucraino.
Il 22.1.2015, il professionista -odierno convenuto in riassunzione- rimuoveva l'elemento
36, coerentemente alle linee guida (doc. 39 bis), e procedeva ad innesto osseo (con procedura onlay: teste pag. 93 prove penali), finalizzato a consentire un nuovo Tes_1
impianto.
In occasione della successiva visita di controllo 29.1.2015 il professionista riscontrava la
“necrosi della parte mesiale del lembo con parziale esposizione dell'innesto”.
Si procedeva alla sostituzione della terapia antibiotica optando per il mantenimento dell'innesto con chiusura dei lembi, alvo poi doversi procedere alla sua rimozione (teste prove pag. 93). Tes_1
Con riferimento a tale elemento 36 la parte attrice in riassunzione rimprovera al professionista di aver proceduto ad un'estrazione immotivata, ad un inutile innesto, non effettuando i neceSAri esami radiografici di secondo livello.
Si legge nella cartella clinica in sede di prima visita del 12 maggio 2014 (doc. 12).
“Effettuata prima visita+opt+10 endoorali
La paziente si presenta con elemento in zona 36 su impianto decementato. Il piano cure effettuato oggi, come da richiesta della paziente, prevede solo terapie sugli elementi
16,23,24,25,26,3837,35,46 e 47. Presenti e segnalate numerose altre problematiche in caso estremamente complesso. Comunicato alla paziente che in casi complessi di questo tipo il piano cure e il preventivo possono subire notevoli variazioni alla luce di quanto emerge, via via clinicamente, anche in considerazione della presenza di numerose corone protesiche che evidenziano segni di patologia ma che non permettono adeguata valutazione dei tessuti sottostanti nemmeno con indagini radiografiche”
In primo luogo, questa Corte ritiene che l'impossibilità di farsi carico di cure pregresse e senza adeguati standard da parte di giustifichi la scelta del professionista di CP_1
rimuovere l'impianto. La rimozione è avvenuta in linea con le raccomandazioni ministeriali relative alle estrazioni, trattandosi di dente non recuperabile in termini restaurativi, ed in linea con le raccomandazioni ministeriali 2014 relative agli impianti
(pag 135 e 135/6 e pag. 145/6 delle raccomandazioni ministeriali)
Tale considerazione dirimente assorbe tutte le questioni inerenti la possibilità di approcci terapeutici alternativi e diversi. Per completezza di esame, si osserva che irrilevante ai fini della decisione è la documentazione prodotta (in sede penale) dalla difesa dell'attrice in riassunzione concernente il documento prodotto nell'udienza del
15.07.2022 avanti al Collegio di Corte di Appello di Milano Quinta Sezione Penale, in cui il Perito di parte offesa dott. riporta gli esiti dello scambio epistolare avuto Per_12
con il dott. dentista ucraino della sig.ra riguardo le Persona_13 Parte_1
certificazioni relative all'impianto posizionato in sede 36. Tale documento tardivamente prodotto non appare concludente poiché comunque non venuto ad esistenza nel momento in cui il professionista si trovò ad operare, nonostante le richieste di CP_1
quest'ultimo (come da testimonianze- testi e -assunte in sede penale). Tes_1 Tes_3
L'estrazione di un impianto “sconosciuto” è in linea con le raccomandazioni. Un professionista nel momento in cui decide di protesizzare un dente con una terapia canalare inadeguata senza provvedere al suo rifacimento, si assume la responsabilità di eventuali conseguenze future. Lo stesso accade nel caso di un impianto con un perno moncone che non garantisce una adeguata protesizzazione e non rispetta gli standard richiesti.
Le considerazioni soprastanti esulano dall'opportunità o meno di eseguire tali cure, dalla presenza o meno di un consenso (comunque presente da parte della , se Parte_1
questo sia stato o meno compreso e dagli esiti dei trattamenti.
Ciò che viene preso in considerazione è la presenza o meno di patologie e la necessità di un intervento nel rispetto di linee guida o buone pratiche assistenziali (in questo caso le raccomandazioni ministeriali). Le raccomandazioni ministeriali impongono la cura di patologie/criticità e imperfezioni riscontrate nel cavo orale e, nel caso specifico, le patologie o la impossibilità a farsi carico di cure fatte senza adeguati standard (impianto in posizione 36) dovevano essere risolte.
La sentenza penale di primo grado ha, infatti, confermato che il Dott. si è trovato CP_1
nell'impossibilità di protesizzare correttamente l'impianto in zona 36 e confermato l'impossibilità, nonostante le richieste alla paziente e nonostante le molteplici ricerche effettuate, di recuperare idonee informazioni e documentazione dell'impianto precedentemente utilizzato.
L'affermazione dei CT – , secondo cui l'elemento 36 è stato, Per_6 Per_5
erroneamente, estratto, è in palese contraddizione con le linee guida, soprattutto perché i
CT motivano la loro valutazione (secondo la quale sarebbe stato meglio prima
“approfondire la ricerca del tipo di impianto presente in zona 36, ricerca fatta successivamente che dovrebbe aver individuato l'esatto tipo di impianto inserito dal dentista precedente”) senza tener conto che la provenienza dell'impianto e la sua componentistica indispensabile per il suo utilizzo è emersa circa sette anni dopo i fatti e senza tener conto di quanto ricostruito in sede istruttoria penale sulle ricerche fatte dal convenuto in riassunzione (sul punto vedi anche cartella clinica).
I consulenti tecnici d'ufficio nominati da questa Corte hanno fatto affermazioni generiche, non suffragate né da linee guida, né da letteratura, né da modalità operative e, soprattutto, avulse dalle circostanze in fatto emerse dall'istruttoria penale.
Conseguentemente, questa Corte, non ritiene vi siano elementi sufficienti per condividere tali affermazioni.
In cartella clinica è poi annotato che la paziente si presentava con l'innesto osseo parzialmente esposto nella zona linguale. Si legge in cartella. La paziente è senza medicazione chirurgica (Coe-Pak) e riferisce di essersela tolta autonomamente il giorno dopo l'intervento. La paziente afferma inoltre di non aver seguito quanto indicato relativamente al tenere fermi i tessuti operati e di aver parlato molto a causa del suo coinquilino. Presente esposizione dell'innesto nella zona linguale. La paziente ha interrotto la terapia antibiotica. Si cambia molecola antibiotica. Viene somministrato klacid. Si provvede al tentativo di richiudere per prima intenzione mediante scollamento
e passivazione linguale del lembo. Si avverte la paziente che questo trattamento è particolarmente complesso e pertanto si consiglia nel modo più assoluto di attenersi alle indicazioni. Sutura polipropilene 6.0. Somministrato e . Consegnata Per_14 Per_15
prescrizione nuova.”
Il fatto che la paziente avesse interrotto la terapia antibiotica risulta da quanto riportato in cartella clinica come si deduce chiaramente dalle prescrizioni antibiotiche agli atti: del
22 gennaio (doc. 14), con antibiotico Augmentin x 2 settimane, e del 29 gennaio (doc.
20), con l'obbligata nuova prescrizione di diverso antibiotico Klacid. Quanto sopra, oltre ad essere documentato, è stato confermato dalla teste (assunta in sede penale). Tes_1
L'intervento di incremento volumetrico della cresta alveolare in sede 36-37, tramite innesto di osso autologo, con prelievo contestuale della branca verticale in emi mandibola sinistra, è stato ritenuto neceSArio dal medico per correggere un deficit osseo conseguente all'intervento estrattivo dell'impianto 36.
Quanto all'innesto osseo - la Corte di CaSAzione riporta la sentenza del Tribunale dove
è scritto quanto segue- “l'assenza di dati riguardo al livello osseo all'esito dell'estrazione dell'impianto non consente, ad avviso del primo giudice, di affermare se vi fosse o meno una condizione tale da giustificare un innesto, che, pertanto, non può aprioristicamente ritenersi non neceSArio.”
In effetti, la valutazione dal punto di vista strettamente tecnico sulle condizioni per giustificare l'innesto, al di là del risultato fallimentare dell'intervento, non è pienamente dirimente in termini di responsabilità per carenza di elementi probatori;
è presente agli atti una sola immagine della fase intraoperatoria che di per sé non consente di ritenere non neceSArio nella fattispecie l'innesto osseo.
Persino il perito di parte nulla contestava riguardo alla procedura Parte_1
chirurgica eseguita da In relazione all'innesto osseo, in una persona giovane e CP_1
sostanzialmente sana come l'attrice in riassunzione, l'innesto osseo risulta essere una scelta possibile per ripristinare un adeguato livello osseo.
Prima dell'innesto era presente un marginale deficit osseo (doc. 1, doc.13 e 35).
Le raccomandazioni cliniche in Odontostomatologia 2014 evidenziano che:”nelle zone prive di elementi dentari che devono essere riabilitate con implantoprotesi è fondamentale la presenza di un sufficiente volume di osso residuo. Ove realizzabile e indicato, è possibile l'applicazione di tecniche di incremento dei volumi ossei prima o durante l'inserimento dell'impianto o l'uso di impianti di dimensioni, forma e inclinazione che si adattano all'anatomia ossea residua”.
Quindi l'intervento era utile -secondo criterio del “più probabile che non”- per compensare il minus osseo inevitabilmente lasciato dall'estrazione dell'impianto ucraino.
A supporto della indicazione all'innesto oltre la quota ossea presente, occorre considerare che nella zona 36 non è esitato un minus osseo rispetto alla situazione ex ante (doc. 1, doc. 4, doc. 66) come risulta dal referto Tac del 22 maggio 2015 (doc. 35) e dalle immagini della steSA o come risulta dal paragone tra la lastra del 22 gennaio 2015
e quella del 20 aprile 2015 (doc. 32) o, ancora, dalla lastra del 20 aprile 2015, la fistolografia (doc. 31) che dimostra che a fistolizzare è stata la parte di innesto onlay prima esposto, ma non la parte idonea a colmare la lacuna ossea lasciata dall'impianto che, invece, si presenta radiopaca e ossificata come da corretta guarigione ossea. Dato per asseverato l'analoga quota ossea della cresta alveolare in zona 36 ex ante ed ex post, non si po' non considerare che sia CD di RE sia l' nel piano Controparte_4
cure proposto alla ex post, consigliavano un innesto osseo in tale zona. Parte_1
In conclusione, non vi sono elementi probatori per ritenere non sussistente -nella fattispecie- l'indicazione all'innesto.
L'esito infausto dell'intervento con la conseguente necessità di procedere alla successiva rimozione dell'innesto costituisce una complicanza prevista in letteratura, che diventa estremamente probabile in caso di mancata copertura antibiotica.
La presenza di batteri patogeni nel flusso sanguigno può compromettere la riuscita dell'intervento, portando alla perdita dell'impianto, secondo criterio del più probabile che non. Questo è il motivo per il quale viene prescritta terapia con antibiotico, in caso di innesto osseo. L'obiettivo finale è sempre quello di ridurre al minimo il rischio di complicazioni infettive. In sintesi, l'utilizzo di antibiotici nell'ambito dell'implantologia dentale -come notorio- riveste un ruolo critico nella prevenzione delle infezioni e nel garantire il successo dell'intervento
La sospensione volontaria dell'antibiotico prescritto dal Dott. alla sign. CP_1 [...]
è provata per testi (teste e per “tabulas” vedi cartella clinica e Parte_1 Tes_1
vedi la prescrizione di farmaco con altra molecola del 29 gennaio 2015, resasi neceSAria per la mancata assunzione dell'originario antibiotico prescritto.
Non sussistono -secondo questa Corte- elementi probatori per ascrivere l'evoluzione infausta dell'innesto osseo a errori del dentista nell'esecuzione della prestazione chirurgica, piuttosto per collegarla causalmente a responsabilità della paziente nella fase post-operatoria (v. pag. 538 sulle dichiarazioni opposte delle parti).
Da ultimo viene contestato al medico l'esecuzione dell'intervento in assenza di esami radiografici di secondo livello, ma sulla sola base di un'immagine radiografica bidimensionale nonostante l'intervento risulti particolarmente complesso e non esente da rischi. Non risulta provato in atti, secondo questa Corte, che la mancata riuscita dell'intervento fosse ascrivibile a tale contestata omissione;
dalla CT espletata in sede penale risulta che la preventiva esecuzione di esami tridimensionali, come la tac, era indicata per la valutazione in ordine all'effettiva necessità dell'innesto e dall'individuazione delle caratteristiche del sito. Non risulta tuttavia accertato dal CT nesso causale tra la mancata riuscita dell'intervento e l'omeSA preventiva effettuazione dell'esame tridimensionale. La necessità di esami tridimensionali prima di un innesto osseo non è contemplata in alcun punto delle linee guida ministeriali.
Anzi le linee guida riportano:” Lo studio dei modelli in gesso montati su articolatori ed eventualmente completati da una ceratura diagnostica, permette, a discrezione del professionista, una valutazione più accurata della zona edentula e dei suoi rapporti con
i denti contigui e l'arcata antagonista, consentendo una corretta progettazione protesica del caso”. Modalità che nella fattispecie furono osservate dal medico.
Da ciò consegue il mancato accertamento del nesso causale tra l'omesso esame e l'esito infausto dell'intervento.
ELEMENTO 45
Il Dott. operò su tale dente una cura canalare. CP_1
Il dott. (CTP Procura), ha affermato che il 4.5 si presentava alla sua Persona_1
osservazione monconizzato.
Non sono stati forniti elementi probatori relativi al momento in cui operò sul dente, che consentano di valutare la scelta delle cure da parte di . CP_1
Nella cartella clinica (pag. 271 e ss) si evidenzia l'insorgere di una carie distale dell'elemento 45, individuata nel corso di una visita del 17.2.2015. Il CT dott. rilevava che, dalle radiografie eseguite in precedenza detta Per_2
lesione non fosse visibile, desumendo logicamente che la carie fosse di entità tale da poter essere risolta con una semplice otturazione in composto. In sede di deposizione il
CT dottor ha chiarito che la terapia canalare sull'elemento 45 è stata fatta Per_3
successivamente da altro professionista e la circostanza (in fatto) non è stata contestata dalla paziente.
In conclusione, non vi sono elementi che poSAno consentire di ritenere che la terapia sull'elemento 45, non dovesse essere effettuata da parte del dottor così come è CP_1
stata eseguita.
PaSAndo al ritrattamento a carico di 46 e 47.
Quando era ancora in corso il ritrattamento dell'elemento 46, la sign. si Parte_1
presentava allo studio del professionista con il dente fratturato, longitudinalmente, rendendosi, così, inevitabile, l'estrazione dello stesso, (complicazione specificamente menzionata nei consensi firmati dall'attrice). Il dente 46 era stato oggetto di terapia canalare incongrua eseguita da altro professionista (doc. 51). Il Dott. eseguiva CP_1
ritrattamento canalare secondo giusta indicazione ma lo stesso, per evenienza possibile, ma non prevenibile, si fratturava, giustificando così la sua estrazione in conformità con le linee guida ministeriali. Da notare che il Dott. aveva correttamente messo in CP_1
atto le uniche misure preventive possibili, ovvero lo scaricato il dente dalla masticazione
(v. cartella clinica del 26.5.2014).
Il dente 46 era stato in precedenza oggetto di terapia canalare, il ritrattamento eseguito dal Dott era in linea con le raccomandazioni;
la frattura avvenuta in seguito è una CP_1
evenienza possibile -secondo criterio del più probabile che non- non prevenibile in un dente sottoposto a più trattamenti, la estrazione di un dente fratturato di conseguenza è ancora in linea con le suddette raccomandazioni. Le CT effettuate ad oggi concordano nella necessità di estrazione di tutti i denti estratti dal Dott. in linea con le raccomandazioni 2014 pag. 68. CP_1
I CT nominati nel presente procedimento, addebitano al Dott. -unici CT a CP_1
farlo dopo svariati gradi di giudizio- la frattura degli elementi 46 e 47, utilizzando, come esame radiologico di riferimento la OPT del 4 giugno 2019, erroneamente considerata dai consulenti “fine cure”. La lastra del 2019 è stata effettuata in epoca ben successiva al termine delle cure, visto che queste ultime -presso lo studio del Dott. erano state CP_1
unilateralmente interrotte dalla paziente già a far data dal giugno 2015. Sulla base, dunque, della citata OPT viene imputata al professionista la frattura dell'elemento 47 che, invece, in sede di consulenza tecnica d'ufficio della Dott.SA e della RX Per_2
Panoramica eseguita nell'anno 2015 risultava integro.
L'errore dei consulenti è lapalissiano.
Trattasi, dunque, di una mera valutazione soggettiva errata dei consulenti perché avulsa dal dato documentale temporale di riferimento, presente, ancor più inverosimile se soltanto si considera il tempo trascorso, ben quattro anni, dalla fine cure presso lo studio del medico, senza, peraltro, che l'elemento dentario in questione sia stato ricoperto da una protesi. Si ricorda che l'interruzione delle cure occorsa è stata unilaterale e che l'assetto masticatorio e la protezione dei denti non era più sotto la responsabilità del
Dott. essendo intervenuti altri professionisti già a far data dal settembre 2015 CP_1
come cristallizzato dal giudice di primo grado. Anche la ritenuta responsabilità del Dott. per l'elemento 46 è priva di riscontro probatorio. È la steSA persona offesa che CP_1
in sede testimoniale penale riferisce: “ho mangiato una caramella e ho sentito crack”.
L'addebito al Dott. della frattura dell'elemento dentario 46 risulta, all'evidenza, CP_1
non motivato, tanto più che l'esito in frattura di un elemento ritrattato è contemplato in letteratura e nelle linee guida come sopra riportato. Scrivono i CT, “Vi è però da precisare poi come il ritrattamento indicato risulta essersi complicato da una esecuzione non proprio esente da censure nonché produttiva di una frattura degli elementi dentari
(46 e 47) che avrebbe dovuto ricevere un più prudente trattamento in ragione della condizione di fragilità preesistente”. Questa Corte ritiene di non condividere l'opinione dei CT secondo i quali l'operato del professionista è “non esente da censure” perché un tale addebito, essendo prevista la frattura come complicanza specifica, dovrebbe essere quantomeno motivato con precise specifiche linee guida violate o atti individuati come erronei. I CT, invece, riportano il fatto, ma non danno motivazione dell'addebito con evidente contraddizione.
Deve peraltro evidenziarsi che l'esame tac ospedaliera del 22 maggio 2015 è un esito tridimensionale incontrovertibile fondamentale poiché cristallizza la situazione ex post, essendo stato eseguito esattamente al tempo di interruzione del rapporto di cure (doc. 35
– referto del 22 maggio 2015).
In tale TAC non sono state riscontrate lesioni, minus ossei, alterazioni anatomiche o contatti tra impianti e radici dei denti vicini.
Tale esame, portato in visione all'ultimo appuntamento del 3 giugno 2015 dalla al Dott. non riscontrava alcuna anomalia, infezione, tumefazione o Parte_1 CP_1
alterazione anatomica né ossea né ai tessuti molli. Da notare, che la grande estensione dell'indagine permetteva di escludere tumefazioni o ingorghi linfonodali sia in quadrante 3 e 4, sia in altre zone, di ogni tessuto di tutto il distretto maxillo-facciale, incluso il dotto di Wharton, struttura anatomica di groSA evidenza che oggi l'appellante ritiene danneggiato dal Dott. L'estensione dell'esame ha, inoltre, permesso, di CP_1
escludere il successivamente supposto contatto tra gli impianti e le radici dei canini in zona 14 e 24 (doc. 35). Tale assenza di contatto, determinante al fine di capire la situazione ed una corretta valutazione degli impianti menzionati, è risultata assente sia nelle proiezioni coronali (immagini in CT che nelle scansioni trasversali che Per_2
dimostrano chiaramente qualsivoglia contatto (immagini in CT doc 61,62). Per_3 Partendo da una situazione ex ante (dove nel cavo orale della paziente erano presenti patologie cariose (infiltrazioni sui pilastri 15 , 25 e sul dente 37, patologie periapicali
(dente 26), cure incongrue che necessitavano di terapie ( denti 38 37 46 47 ), un impianto in posizione 36 privo dei requisiti richiesti e con impossibilità a reperire componentistica adeguata) l'iter istruttorio di particolare complessità non ha consentito di pervenire ad una risposta certa ed univoca in termini di danno e di nesso causale, né è stata raggiunta la prova dell'esistenza di una condotta erronea e colposa del medico.
Nella vicenda in esame, vi è incertezza sull'esatto svolgimento degli eventi, in particolare della produzione del danno, in conseguenza dell'operato del professionista
CP_1
Atteso che, al termine dell'istruttoria, parte non ha provato la reale causa Parte_1
del danno, rimasta dunque incerta, e neanche il collegamento in via causale tra danno e condotta del medico, la sua domanda non può essere accolta.
SPESE
Parte ha chiesto espreSAmente in sede di precisazione delle conclusioni la CP_1
condanna della “alla refusione delle spese del presente giudizio e di Parte_1
quelle del precedente giudizio di legittimità”, depositando note spese.
Le spese, sostenute davanti alla Corte di CaSAzione e per il procedimento in riassunzione avanti a questa Corte, seguono la soccombenza dell'attrice in riassunzione e devono essere liquidate ex DM 147/2022, nei valori medi, tenuto conto delle difese svolte, a carico di parte ed in favore di Parte_1 CP_1
Le spese di CT, liquidate con separato decreto possono essere “compensate” cioè poste a carico di ciascuna parte nella misura del 50%
La CaSAzione chiarisce i criteri per la compensazione delle spese di ctu nell'ordinanza n. 16074 del 7 giugno 2023. a. la consulenza tecnica d'ufficio è un atto compiuto nell'interesse generale di giustizia e, dunque, nell'interesse comune delle parti, trattandosi di un ausilio fornito al giudice da un collaboratore esterno e non di un mezzo di prova in senso proprio;

b. le relative spese rientrano, pertanto, tra i costi processuali suscettibili di regolamento ex artt. 91 e 92 cod. proc. civ., sicché possono essere compensate anche in presenza di una parte totalmente vittoriosa, atteso che la compensazione non implica una condanna, ma solo l'esclusione del rimborso;

c. a fortiori e per le medesime ragioni, le spese del consulente tecnico ben possono essere poste a carico di ambedue le parti in solido nell'ambito di un giudizio risoltosi con il rigetto delle domande presentate dall'uno e dall'altro dei contendenti, quand'anche l'incombente sia stato funzionale all'esame della pretesa presentata da uno solo di loro.

P.Q.M.

Nel ricorso in riassunzione proposto da in seguito Parte_1
all'annullamento da parte della Corte di CaSAzione Quarta Sezione penale (sentenza n.
1683/2022 nel procedimento R.G.N. 13209/2022) della sentenza n. 6583/2021 emeSA in data 12.10.2021 dalla Corte di Appello Sezione Quinta penale nel procedimento R.G.N.
2687/2020 che ha accolto il ricorso dell'imputato e della parte civile, rimandando altresì
a questa Corte la regolamentazione tra le parti delle spese del giudizio di legittimità,
la Corte d'Appello di Milano, definitivamente pronunciando, così dispone:
-rigetta le domande proposte da nei confronti di Parte_1 CP_1
[...]
-condanna al pagamento delle spese processuali in favore di Parte_1
liquidate per la fase avanti alla Corte di CaSAzione penale in Euro CP_1 6.332,00 oltre IVA, CPA e 15% spese generali e avanti a questa Corte in Euro
20.119,00, oltre IVA, CPA e 15% spese generali;

-pone le spese di CT a carico di ciascuna delle parti nella misura del 50%.
Così deciso in Milano il 5.2.2025
Il Consigliere est. Il Presidente
Maria Elena Catalano Carlo Maddaloni 1. DA COMPARE FOOTNOTE PAGES ¹ condizione clinica caratterizzata dalla perdita parziale o totale dei denti,