n. 1373/23 RG

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE D'APPELLO DI FIRENZE
Quarta Sezione Civile
La Corte di appello di Firenze, Sezione Quarta Civile, in persona dei Magistrati:
Dott.ssa Dania Mori Presidente rel.
Dott.ssa Paola Caporali Consigliere
Dott.ssa Ada Raffaella Mazzarelli Consigliere
ha pronunciato la seguente
SENTENZA

nella causa civile di II° grado n. 1373/23 del Ruolo Generale, promossa da:

, rappresentata e difesa dagli avv.ti Salvatore Petrucci e Marco Costantino Parte_1
APPELLANTE
CONTRO
, rappresentata e difesa dagli avv.ti Carla Fiaschi, Controparte_1
Gloria Lazzeri e Margherita Pii
APPELLATA
causa trattenuta in decisione con ordinanza del Consigliere istruttore emessa ex art. 352 cpc in data
13.1.25 e decisa dal Collegio in data odierna, sulle seguenti Conclusioni:
Conclusioni appellante: “VOGLIA L'ECC.MA CORTE DI APPELLO DI FIRENZE, disattesa ogni contraria istanza eccezione e difesa, in accoglimento del presente appello ed in riforma dell'appellata sentenza, dichiarare la piena e totale responsabilità dell' Controparte_2
nella causazione dell'evento dannoso oggetto del presente giudizio;

[...] - per l'effetto, condannare l' al ristoro dei danni patrimoniali, non patrimoniali, alla Parte_2 salute, da invalidità permanente e da invalidità temporanee, nella misura di € 252.976,00, come e per i motivi di cui all'atto di citazione, o a quella maggiore o minore somma ritenuta di motivata giustizia. Somma rivalutata e gravata da interessi legali dalla data del fatto a quello dell'effettivo pagamento.
In subordine, tenuto conto delle conclusioni formulate dalla Dott.ssa nelle Persona_1 consulenze tecniche d'ufficio del 06/09/2016 e del 05/11/2019, riconoscere alla signora Parte_1
una menomazione della validità psico-fisica (invalidità permanente) per paralisi della
[...]
corda vocale sinistra produttiva di disfonia, disfagia e dispnea, quantificabile in un danno biologico pari al 24%, con personalizzazione del danno in considerazione dell'incidenza della patologia sull'attività lavorativa dell'attrice, un'invalidità temporanea di 3 giorni totale per prolungamento della degenza, un'invalidità temporanea di 40 giorni al 50% e 50 giorni al 25% e, per l'effetto, condannare l' al pagamento della complessiva somma di € 118.198,50, o CP_3
di quella somma maggiore o minore che verrà ritenuta di giustizia, oltre agli interessi legali dalla data dell'intervento fino all'effettivo soddisfo e alla rivalutazione monetaria come per legge.
In ulteriore e gradato subordine, nell'ipotesi in cui codesta Corte dovesse ritenere necessario integrare le CTU redatte dalla Dott.ssa si chiede che venga disposta una nuova consulenza Per_1 tecnica d'ufficio.
Con vittoria di spese, compensi professionali, contributo spese generali, di entrambi i gradi di giudizio, oltre CPA e IVA come per legge, da liquidarsi ai sensi del DM 55/2014 e con condanna al pagamento delle Consulenze Tecniche di Ufficio disposte nel giudizio di primo grado e di tutte occorrende spese di legge”.
Conclusioni appellata: “Voglia la Corte di Appello, ogni diversa e contraria istanza ed eccezione disattesa per i motivi e le causali esposte in narrativa: rigettare il gravame proposto dall'appellante avverso la sentenza 1617/2022, pronunciata dal Tribunale di Pisa in data
28/12/2022 perché infondato in fatto ed in diritto, e per l'effetto, confermare integralmente la sentenza di primo grado. Con vittoria di spese e compensi del presente giudizio, con la condanna del ricorrente al pagamento delle spese sostenute, delle spese generali e del compenso ex D.M. n.
55/2014, compresi oneri previdenziali e assistenziali pari al 23,80%, oneri a carico dell'avvocato dipendente dell'ente pubblico, quali sono le sottoscritte, ritenuti corrispondenti alle voci degli oneri accessori proprie dei legali liberi professionisti (cfr. Cassazione SSUU n.3592/2023; Corte
d'Appello di Firenze n. 1870/2022; Corte d'Appello di Firenze sent. n. 1030/2021; Tribunale di
Pisa sent. n. 1039/2020; Giudice di Pace di Pisa sent. n. 271/2020; Giudice di Pace di Pisa sent. n. 558/2020; Corte d'Appello di Firenze sent. n. 1556/2018;Tar Piemonte sent. n.1104/2017, Tar
Emilia Romagna sent. n.151/2016, Tar Emilia Romagna sent. n.3/2016)”.
MOTIVI DELLA DECISIONE
1. Con atto di citazione ritualmente notificato nel dicembre 2014 conveniva Parte_1 davanti al Tribunale di Pisa l' (di seguito anche Controparte_2
, esponendo i seguenti fatti: CP_4
- in data 08.02.2005, a seguito di diagnosi di gozzo multinodulare, ella si era sottoposta ad intervento chirurgico di tiroidectomia totale presso l' eseguito dai dottori CP_4 CP_5 [...]
e . Durante l'atto chirurgico, il c.d. nervo ricorrente risultava adeso CP_6 Controparte_7 all'esofago, dunque veniva liberato dal lobo lungo tutto il suo decorso, con successiva sutura di una sua branca;

- a seguito della dimissione, avvenuta in data 10.02.2005, la sig.ra lamentava i sintomi di Pt_1 afonia, disfagia per i cibi liquidi, sensazione di soffocamento, che determinavano l'insorgere di attacchi di panico e angoscia di morte per soffocamento. Ella si rivolgeva alla specialista dott.ssa
, che certificava che la paziente, a seguito dell'intervento di tiroidectomia, presentava Persona_2 un quadro ansioso depressivo marcato, caratterizzato da insonnia, deflessione del tono dell'umore, ansia, incontinenza emotiva, con disfunzione degli interessi e delle funzioni sociali. L'attrice, inoltre, si sottoponeva in data 21.11.2005 a visita specialistica presso il dott. , che Persona_3 riscontrava “paralisi del nervo laringeo inferiore di sinistra” con conseguente sintomatologia costituita da “disfonia, episodi di crisi dispotiche e disturbi della deglutizione”;
- la sig.ra stante il persistere della sintomatologia sopradescritta nonostante l'assunzione di Pt_1
farmaci, si sottoponeva a visita medico-legale da parte della dott.ssa , che Persona_4
quantificava nella misura complessiva del 30% il danno biologico di natura permanente, sia di natura organica che psichica, patito dalla sig.ra nonché accertava un'invalidità Pt_1
permanente temporanea parziale di quattro giorni al 100%, di sei mesi al 75% e di sei mesi al 50%.
La sig.ra inoltre, si sottoponeva a valutazione psicologica da parte della dott.ssa Pt_1 [...] in data 17.02.2012, che riscontrava un quadro di “disturbo dell'adattamento con Persona_5
ansia e depressione misti di tipo iatrogeno, secondo il DSM IV-TR”.
Sulla base di questi presupposti, fallito in data 24.01.2013 il tentativo di mediazione stante l'assenza dell'Azienda sanitaria convocata, l'attrice chiedeva il risarcimento del danno biologico subito per avere i sanitari eseguito l'atto chirurgico con imperizia, provocandole la lesione al nervo laringeo di sinistra, del danno morale per la sofferenza soggettiva derivante dalla lesione della propria sfera di dignità personale, del danno esistenziale e del danno di natura patrimoniale per avere l'atto chirurgico provocato una riduzione della sua capacità lavorativa (ella all'epoca dei fatti di causa svolgeva la duplice professione di insegnante e di regista teatrale), chiedendo la condanna dell' convenuta al pagamento della complessiva somma di euro 252.976,00 o di quella CP_1
diversa, maggiore o minore, da accertarsi in corso di causa, con rivalutazione monetaria e interessi.
Si costituiva in giudizio l' che contestava la propria Controparte_2 responsabilità, deducendo la correttezza dell'operato dei sanitari che ebbero in cura la Pt_1
chiamati ad eseguire un intervento chirurgico complesso, nonché la compromessa situazione di salute della paziente, che già si era sottoposta ad interventi di asportazione di noduli alle corde vocali ed era esposta alla recidiva formazione degli stessi.
La convenuta eccepiva la duplicazione della domanda risarcitoria relativamente alle voci di danno morale e danno esistenziale richieste dall'attrice e deduceva che la sig.ra soffriva di Pt_1
sindrome ansioso-depressiva anche prima dell'intervento di tiroidectomia;
deduceva inoltre il difetto di allegazione e prova in riferimento al danno patrimoniale asseritamente patito e concludeva per il rigetto della domanda;
in subordine, in denegata ipotesi contraria, chiedeva di ridurre l'importo risarcitorio richiesto.
La causa veniva istruita con CTU medica della dott.ssa (medico anatomopatologo) Persona_1
nominata dal primo giudice istruttore, depositata in data 6.9.16, nella quale si accertava che i sanitari avevano per colpa provocato, durante l'intervento di tiroidectomia totale per gozzo multinodulare, la lesione del nervo laringeo inferiore (ricorrente) sinistro, con conseguente paralisi della corda vocale sinistra, produttiva di disfonia di media entità, precoce affaticamento durante l'eloquio, disfagia per liquidi;
questa lesione del nervo secondo il CTU aveva anche aggravato un preesistente disturbo ansioso depressivo della paziente, causando una IP del 24%.
Il nuovo giudice istruttore con ordinanza in data 11.6.19 disponeva l'integrazione della consulenza, ritenendo che l'elaborato non fosse esauriente e non specificasse i profili di colpa ascrivibili ai sanitari che eseguirono l'intervento sulla IG.ra Pt_1
Il nuovo elaborato veniva depositato dalla dott.ssa in data 5.11.2019 (in cui venivano Per_1 confermate le precedenti conclusioni in punto di colpa medica e di quantificazione dell'invalidità permanente nel 24% e veniva anche stimata l'invalidità temporanea).
Il giudice istruttore riteneva tuttavia necessario costituire un collegio peritale al fine di espletare nuova consulenza medico-legale, e quindi veniva esperita una ulteriore CTU dal dott.
[...]
medico chirurgo specialista in chirurgia generale, e dal dott. medico Persona_6 Persona_7
legale, che veniva depositata in data 5.7.22. Con tale elaborato si accertava che durante l'intervento di tiroidectomia eseguito in data 8.2.2005 veniva prodotta una lesione del nervo ricorrente sinistro che aveva determinato un danno neurologico irreversibile (consistente nella paralisi del nervo stesso con monoplegia laringea e corda vocale sinistra fissa in posizione paramediana), con conseguente disfonia di media entità e difficoltà dell'eloquio, quantificabile in un danno biologico pari al 10%, ma si concludeva che tale lesione era una complicanza correlata alle reali condizioni anatomopatologiche del campo operatorio e quindi non ascrivibile a colpa dei medici per imperizia, imprudenza o negligenza.
Il Tribunale di Pisa, facendo proprie le argomentazioni e le conclusioni della CTU collegiale, decidendo la causa con sentenza n. 1617/2022 pubblicata in data 28.12.22, rigettava la domanda risarcitoria e compensava le spese processuali.
Questa è la parte saliente della motivazione:
“Tutto ciò premesso, si ritiene – come ampiamente argomentato dai c.t.u., con motivazione convincente e pienamente condivisibile, dalla quale non si ritiene di discostarsi in quanto frutto di un iter logico ineccepibile e privo di vizi, condotto in modo accurato ed in continua aderenza ai documenti agli atti ed allo stato di fatto analizzato – che nel caso di specie non sia ascrivibile alcuna responsabilità all' convenuta per colpevole esecuzione dell'intervento chirurgico di CP_1
tiroidectomia totale del 08.02.2005 nei confronti della paziente, la sig.ra . Pt_1
Come emerso dalla c.t.u., infatti, la condotta dei sanitari dell' convenuta che ebbero in CP_1
cura la sig.ra fu corretta in ogni sua fase. Pt_1
Anzitutto, come evidenziato dai c.t.u., gli accertamenti clinici ed i trattamenti somministrati risultavano tempestivi ed adeguati rispetto ai sintomi lamentati ed alla patologia della quale era affetta la paziente. I sanitari, infatti, effettuavano gli esami ematochimici e la valutazione laringoscopica, che evidenziava corde vocali regolarmente mobili con buono spazio respiratorio. I sanitari, inoltre, procedevano correttamente a valutazione anestesiologica, che non poneva controindicazioni all'anestesia generale con intubazione, previa somministrazione del consenso informato. La condotta dei sanitari, dunque, si è rivelata tecnicamente ineccepibile.
I sanitari poi correttamente formulavano la diagnosi di gozzo tiroideo multinodulare e sceglievano il tipo di intervento chirurgico, essendo la tiroidectomia totale il tipo di atto indicato per la specifica patologia tiroidea di cui era portatrice la sig.ra . Pt_1
L'elevata prevalenza statistica della patologia tiroidea dell'attrice consente – come argomentato dai c.t.u. – di ritenere routinario l'intervento chirurgico di tiroidectomia totale eseguito in data
08.02.2005, ancorché certamente non privo di rischi, potendosi verificare complicanze di varia entità. In particolare, la complicanza operatoria verificatasi nel caso di specie – consistita nella lesione del nervo ricorrente sinistro – è qualificabile, secondo i c.t.u., alla stregua di una complicanza “maggiore”.
Tuttavia, un intervento chirurgico di norma routinario non può mai ritenersi “di speciale difficoltà” ai sensi dell'art. 2236 c.c. per il solo fatto che nel corso di esso si verifichino delle complicanze (Cass., n. 20586/2012). In caso di prestazione professionale medicochirurgica di routine, spetta al professionista superare la presunzione che le complicanze siano state determinate da omessa o insufficiente diligenza professionale o da imperizia, dimostrando che siano state, invece, prodotte da un evento imprevisto ed imprevedibile secondo la diligenza qualificata in base alle conoscenze tecnico-scientifiche del momento (Cass., n. 24074/2017). Ne consegue che al fine di escludere la responsabilità del medico nella suddetta ipotesi non è sufficiente rilevare l'accertata insorgenza di “complicanze intraoperatorie”, ma è altresì necessario verificare la loro eventuale imprevedibilità ed inevitabilità, nonché l'insussistenza del nesso causale tra la tecnica operatoria prescelta e l'insorgenza delle predette complicanze, unitamente all'adeguatezza delle tecniche scelte dal chirurgo per porvi rimedio (Cass. n. 20806/2009; Cass., n. 17694/2010; Cass n.
13328/2015; Cass., n. 12516/2016).
Nel caso di specie, la complicanza operatoria verificatasi deve essere inquadrata nello specifico quadro anatomopatologico della paziente, che risultava gravemente compromesso. Il campo operatorio, infatti, si presentava notevolmente alterato dai seguenti fattori: ghiandola tiroidea mutinodulare di aumentate dimensioni (cm 11 x cm 7 x cm 3) e peso (110 grammi a fronte di una normale tiroide di circa 20 grammi); parziale immersione del lobo sinistro nello stretto toracico;
propaggine di cm 5 x cm 3 alla Zuckerkandl fortemente adesa all'esofago; aderenza del nervo ricorrente alle strutture vicine. L'immersione del lobo sinistro nello stretto toracico unitamente alla presenza di un voluminoso tubercolo di con aderenza da tiroidite – come evidenziato CP_8
dai c.t.u. – hanno reso arduo l'isolamento del nervo ricorrente sinistro, o comunque creato tensione sulla branca mediale (motoria) del nervo stesso. Lo stiramento e la compressione del nervo possono nel tempo causarne l'indebolimento e renderlo fragile: i processi aderenziali intervenuti e la predetta compressione, hanno indotto la debolezza del nervo ricorrente sinistro che, sottoposto a trazione durante la medializzazione del lobo tiroideo, ha subito una rottura.
La lesione del nervo ricorrente sinistro, dunque, non è stata cagionata dall'imperita, imprudente o negligente tecnica operatoria adoperata dai sanitari, bensì dalle compromesse condizioni anatomopatologiche della paziente e, in particolare, dai processi aderenziali che alteravano e sovvertivano il campo operatorio, quali quelli dovuti al lobo sinistro dalla propaggine alla
La lesione nervosa, in altri termini, ha rappresentato una complicanza correlata alle CP_8
reali condizioni del campo operatorio: trattavasi, in particolare, di circostanza possibile ed imprevedibile, dunque inevitabile, potendo la rottura del nervo verificarsi inaspettatamente in qualsiasi punto lungo il suo intero decorso.
In presenza della predetta complicanza, invero, i sanitari agivano con l'immediatezza prescritta dalle regole di buona pratica medica al fine di ripristinare la continuità del nervo leso: in ossequio alla corretta tecnica chirurgica, il chirurgo operatore adoperava fili ultrasottili di prolene per il pronto ripristino della continuità nervosa. Nonostante l'adeguatezza e tempestività della tecnica chirurgica impiegata, alla lesione nervosa faceva seguito un processo di sinchesi (in virtù del quale le fibre nervose rigenerate hanno seguito vie errate di conduzione), da cui è da ultimo derivata la paralisi del nervo ricorrente, dunque della corda vocale.
La condotta dei sanitari, dunque, è risultata pienamente conforme alle leges artis, in quanto l'atto chirurgico – adeguato rispetto alla patologia tiroidea della sig.ra – è stato eseguito in Pt_1
maniera tecnicamente corretta e la lesione del nervo ricorrente sinistro ha costituito una complicanza imprevedibile ed inevitabile, legata allo stato anatomico evidenziato sul campo operatorio determinante un incremento delle probabilità di evento avverso.
Una condotta diversa da quella effettivamente posta in essere non era esigibile ai sanitari, non disponendo questi ultimi di alcuno strumento idoneo a precisare né la presenza né l'esatta posizione di alterazioni che il nervo ricorrente possa avere subito nel tempo, quali la sua debolezza
e la facile rottura conseguente ad una trazione, modesta ma necessaria.
Non appare pertanto condivisibile il rilievo mosso dal consulente tecnico di Parte attrice in punto di omessa stadiazione preoperatoria e/o intraoperatoria dell'anatomia nervosa in quanto, come puntualmente argomentato dai c.t.u., non è provato che l'uso del monitoraggio intraoperatorio del nervo ricorrente possa ridurne la lesione e mancano studi preoperatori idonei a fornire un'immagine del nervo stesso. In altri termini, non è configurabile alcuna condotta dei sanitari diversa da quella concretamente attuata, che, se fosse stata tenuta, avrebbe evitato l'evento avverso costituito dalla lesione neurologica patita dalla sig.ra . Dunque, la correttezza tecnica Pt_1 dell'operato dei sanitari dell' convenuta che ebbero in cura la sig.ra non CP_1 Pt_1
consente di imputare loro alcuna azione o omissione che si consideri divergente dalle buone pratiche della comunità scientifica.
Alla luce di quanto sin qui esposto, non si ritengono sussistenti profili di colpa nell'operato dei medici dell' convenuta nell'esecuzione dell'intervento chirurgico di tiroidectomia per cui CP_4
è causa, essendo la complicanza della lesione del nervo ricorrente una complicanza imprevedibile ed inevitabile. In definitiva, dunque, deve essere rigettata la domanda di Parte attrice in punto di accertamento della responsabilità di Parte convenuta e di risarcimento dei danni, patrimoniali e non patrimoniali, asseritamente patiti.
Le spese processuali, attesa la peculiare complicatezza del caso e la mancata partecipazione dell' al tentativo di mediazione, possono essere compensate”. CP_1
2. ha proposto appello con tre motivi: Parte_1
I MOTIVO: Violazione dell'art. 191, comma 2, c.p.c. e falsa applicazione dell'art. 15, commi 1 e
4, Legge n. 24/2017 (Legge Gelli-Bianco). Irretroattività della Legge Gelli-Bianco. - Nullità della
CTU depositata dal Collegio peritale in data 05/07/2022 - Violazione dell'art. 191 u.c. c.p.c.
II MOTIVO: Erronea ricostruzione dei fatti. Contrasto con i fatti dedotti dalle parti. Travisamento dei fatti. Carenza di motivazione. Motivazione illogica ed apparente. Contr III MOTIVO: Responsabilità dell' per la colpevole esecuzione dell'intervento CP_2
chirurgico di tiroidectomia totale del 08/02/2005.

Per questi motivi

parte appellante ha chiesto la riforma della sentenza appellata, concludendo come meglio indicato in epigrafe.
3. Si è costituita nel giudizio di appello l' che ha Controparte_2
contestato tutte le argomentazioni di controparte, sostenendo la totale infondatezza dei motivi di appello e la coerenza e correttezza della decisione impugnata;
parte appellata ha quindi concluso per il rigetto dell'appello.
4. La causa, che segue il nuovo rito civile “Cartabia”, è passata in decisione all'udienza cartolare del 7.1.25 mediante ordinanza emessa dal Cons. istruttore ex art. 127 ter cpc in data 13.1.25 e viene decisa dal Collegio all'odierna camera di consiglio.
5. Con il primo motivo parte appellante lamenta che il giudice di primo grado, dopo aver chiesto alla dott.ssa un supplemento di CTU, abbia deciso di ufficio di svolgere una Persona_1 ulteriore CTU collegiale, motivandone la necessità “alla luce dell'entrata in vigore della legge
Gelli-Bianco”, mentre in realtà tale legge era entrata in vigore soltanto nel 2017 e dunque in corso di causa, pertanto essa non poteva essere applicata retroattivamente al caso di specie, come pacificamente ritenuto dalla giurisprudenza della S.C. (cfr. Cass., Sez. III, n. 28994/2019).
Inoltre deduce che con l'ordinanza in data 31.3.20, con cui il giudice ha ritenuto opportuno nominare un collegio peritale alla luce dell'entrata in vigore della legge Gelli-Bianco, era stato anche statuito che il collegio dovesse essere composto, oltre che da un medico legale, da “altro
c.t.u. specialista che eserciti al di fuori del territorio dell' Controparte_2
”, mentre poi la nuova CTU è stata svolta dal dott. specialista in
[...] Persona_6 chirurgia generale, il quale è stato primario di chirurgia generale a Pontedera (PI) e Volterra (PI) ed
è iscritto nell'Albo dell' della Provincia di Pisa. Controparte_9
Osserva l'appellante che l'art. 191, ultimo comma, c.p.c. prevede espressamente che “possono essere nominati più consulenti soltanto in caso di grave necessità o quando la legge espressamente lo dispone”, mentre nel caso di specie l'ordinanza del 31.3.20 non fa alcun cenno riguardo ad eventuali “gravi necessità”, ma si limita a rilevare l'opportunità di nominare un collegio peritale, senza segnalare criticità o lacunosità tali da far ritenere non esaustive le precedenti consulenze tecniche.
L'appellante sostiene quindi che la nomina del Collegio peritale non ha integrato il lavoro svolto dalla dott.ssa ma ha di fatto reso vana l'attività istruttoria svoltasi nel corso di 5 anni (dal Per_1
2016 al 2020), spingendosi oltre i limiti fissati dalle istanze istruttorie di parte convenuta, che all'udienza del 30.1.20 aveva solo chiesto il richiamo della dott.ssa per dei “chiarimenti” Per_1
sulla valutazione complessiva del danno.
In definitiva parte appellante chiede dichiararsi la nullità della CTU depositata dal Collegio peritale, la cui nomina è stata disposta senza motivare la sussistenza delle “gravi necessità” richieste dall'art. 191 c.p.c., nonchè sulla scorta di norme sopravvenute non retroattive e non applicabili alla fattispecie in esame, essendo per di più stato nominato componente del Collegio peritale il dott. nonostante che costui esercitasse nel circondario di Pisa, sede dell' Persona_6 [...]
convenuta. Parte_3
Parte appellata sostiene che il primo motivo di appello sarebbe inammissibile, non avendo la difesa dell'attrice richiesto al Tribunale di Pisa la revoca dell'ordinanza istruttoria ammissiva della CTU collegiale, né avendo proposto reclamo al Collegio avverso tale ordinanza ai sensi dell'art. 178 cpc, essendo quindi preclusa ogni possibilità di formulare contestazioni sulla CTU collegiale in sede di impugnazione.
La tesi di parte appellata è infondata, in quanto la CTU non è propriamente un mezzo di prova in senso tecnico ed anzi ciascuna delle parti può formulare osservazioni e rilievi critici alla CTU anche oltre l'ambito del subprocedimento che si conclude con il deposito della relazione da parte del consulente tecnico, ovverosia anche in comparsa conclusionale e perfino in appello (cfr.
Sez. Un., Sentenza n. 5624 del 21/02/2022, Rv. 664033 - 02).
A parere della Corte il primo motivo di appello è però infondato nel merito.
Il giudice appellato ha così motivato sul punto:
“La consulenza tecnica originariamente affidata alla dott.ssa nominata in data Persona_1
07.01.2016, si è rivelata non soltanto non sufficientemente esaustiva – per non avere la c.t.u. specificato i profili di colpa ascrivibili ai sanitari che ebbero in cura la sig.ra – tanto da Pt_1 esigerne l'integrazione (disposta in data 11.06.2019), ma anche inidonea ad integrare il requisito della collegialità prescritto dalla L. n. 24/2017, il cui art. 15, comma 4, sancisce il carattere mandatorio dell'obbligo della nomina del Collegio peritale. La richiamata Legge Gelli Bianco, infatti, stabilisce, all'art. 15 comma 1, che “nei procedimenti civili e nei procedimenti penali aventi ad oggetto la responsabilità sanitaria, l'autorità giudiziaria affida l'espletamento della consulenza tecnica e della perizia a un medico specializzato in medicina legale e a uno o più specialisti nella disciplina che abbiano specifica e pratica conoscenza di quanto oggetto del procedimento” e precisa – al successivo comma 4 – che “nei casi di cui al comma 1, l'incarico è conferito al collegio”.
Anche a prescindere dall'applicabilità di tale normativa ai procedimenti in corso, si è ritenuto di dover nominare un collegio peritale proprio considerando la scarsa esaustività dell'elaborato depositato dalla dott.sa Persona_1
Per tali ragioni oltreché per l'intrinseca scarsa completezza, questo Giudice ritiene di non tenere conto dell'elaborato peritale della dott.ssa e di avvalersi invece della più completa e Per_1
tecnicamente corretta relazione a firma del dott. medico chirurgo specialista in Persona_6
chirurgia generale, e del dott. , medico chirurgo specialista in medicina legale e delle Per_7 assicurazioni, nominati in data 11.11.2021”.
Ciò premesso, l'impossibilità di applicare retroattivamente la legge n. 24/2017 ai procedimenti pendenti iniziati prima della sua entrata in vigore vale solo in riferimento alle norme di natura sostanziale in essa contenute, come giustamente sostenuto da parte appellata (cfr. Cass.
Sez. 3, Sentenza n. 28994 del 11/11/2019, Rv. 655792 - 01, Cass.
Sez. 3, Sentenza n. 28811 del 08/11/2019, Rv. 655963 - 02), e non vale invece per quelle di natura processuale come l'art. 15, per le quali vige invece il principio “tempus regit actum”; anzi, la recente Cass. Sez. 3, Sentenza n. 32143 del 10/12/2019 (Rv. 656507 - 01) ha chiarito (in motivazione) che l'art. 15, comma 4, legge n. 24/2017 è una “norma procedimentale vincolante ai fini della nomina di c.t.u. nei giudizi pendenti di responsabilità medica” (norma che quindi va necessariamente applicata se la CTU viene disposta dal giudice dopo l'entrata in vigore della legge nel processo già pendente).
Questo ovviamente non significa che sia invalida una CTU (come nel caso in esame quella della dott.ssa depositata nel 2016) disposta ed effettuata prima dell'entrata in vigore della legge Per_1
24/2017, né del resto le parti hanno mai eccepito – né tantomeno il primo giudice ha dichiarato – la nullità di tale elaborato (o della sua successiva integrazione nel 2019).
Né alcuna nullità della CTU collegiale può derivare dalla circostanza che uno dei due CCTTUU, il dott. specialista in chirurgia generale, fosse iscritto nell'Albo dell'Ordine Persona_6 dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Pisa ed operasse in tale provincia, perché tale nullità non è prevista da alcuna norma di legge e la nomina di uno specialista operante fuori provincia può essere giustificata solo da ragioni di opportunità, che però sono valutabili discrezionalmente dal giudice.
Infine non corrisponde al vero che l'ultima CTU collegiale sia stata disposta dal primo giudice di ufficio, ossia “spingendosi oltre i limiti fissati dalle istanze istruttorie di parte convenuta”, perché nel verbale dell'udienza del 30.1.20 si legge che il difensore dell' aveva chiesto “la CP_4
rinnovazione della CTU o in subordine la chiamata a chiarimenti del predetto, atteso che la dott.ssa nella valutazione complessiva del danno non ha tenuto, affatto, conto delle Per_1
menomazioni preesistenti il preteso danno di natura iatrogena;
lo stesso, infatti, avrebbe dovuto certamente tener conto del fatto che la sig.ra presentava già polipi alle corde vocali e Pt_1
limitazioni delle funzionalità delle corde derivanti dalla fatto che è fumatrice;
non solo: anche sotto il profilo del danno psichico, la sig.ra , anche prima dell'intervento di tireoidectomia Pt_1 dell'AOUP era affetta da sindrome ansiosa ed era per questa ragione sottoposta a una terapia farmacologica più consistente di quella assunta dopo l'intervento”, criticando quindi l'eccessiva entità dei postumi permanenti valutati dalla dott.ssa nella misura del 24%. Per_1
In definitiva risulta evidente come il primo giudice, pur non avendo espressamente richiamato l'art. 191, ultimo comma cpc né nell'ordinanza di nomina del collegio peritale, né nella sentenza appellata, ha sicuramente ritenuto sussistente il caso “di grave necessità” che consente la nomina di più consulenti, evidentemente facendo propri i rilievi critici prospettati dal difensore di parte convenuta, dovendosi così interpretare l'espressione “considerando la scarsa esaustività dell'elaborato depositato dalla dott.sa contenuta nella sentenza appellata. Persona_1
In sostanza dunque nessuna nullità della CTU collegiale deve essere pronunciata, come pure non sussiste nessuna nullità delle due precedenti consulenze tecniche depositate dalla dott.ssa e Per_1
di conseguenza la decisione della presente causa dovrà essere presa dopo aver messo a confronto e compiutamente valutato i rispettivi elaborati e le loro conclusioni, diametralmente opposte in punto di sussistenza della colpa dei sanitari intervenuti.
6. Con il secondo motivo di appello si censura la sentenza nella parte in cui il primo giudice ha fatto proprie le risultanze della CTU collegiale svolta dal dott. e dal dott. Persona_7 [...]
le quali vengono contestate dall'appellante in quanto ritenute il frutto di mere Persona_6
supposizioni che non trovano alcun riscontro nella cartella clinica della paziente, né in altri atti processuali.
Sostiene parte appellante che il primo giudice si è soffermato a lungo in sentenza sulla descrizione del campo operatorio, avendo parlato di un quadro anatomopatologico “gravemente compromesso” dopo avere illustrato dettagli che soltanto gli operatori chirurgici che hanno materialmente eseguito l'intervento potevano conoscere, trattandosi di dettagli che non risultano presenti in nessun documento o atto processuale, cartella clinica compresa, né tanto meno nelle allegazioni dei fatti da parte dell'attore e del convenuto.
Dopo aver stigmatizzato l'espressione “fibre nervose rigenerate” contenuta a pag. 17 della sentenza appellata, essendo ben noto che i nervi recisi non hanno alcuna capacità rigenerativa, parte appellante sostiene che il primo giudice, facendo propri gli esiti della consulenza tecnica collegiale, avrebbe violato i fondamentali principi sanciti dalla sentenza Cass. Sezioni Unite sent. n. 3086/2022
(“in materia di consulenza tecnica d'ufficio, l'accertamento di fatti principali diversi da quelli dedotti dalle parti a fondamento della domanda o delle eccezioni e salvo, quanto a queste ultime, che non si tratti di fatti principali rilevabili d'ufficio, che il consulente nominato dal giudice accerti nel rispondere ai quesiti sottopostigli dal giudice, viola il principio della domanda ed il principio dispositivo ed è fonte di nullità assoluta rilevabile d'ufficio o, in difetto, di motivo di impugnazione da farsi valere ai sensi dell'art. 161 c.p.c.”), in quanto l'azienda ospedaliera convenuta nelle proprie difese aveva sempre sostenuto che le problematiche di afonia riscontrate dalla signora dopo l'intervento chirurgico potessero essere riconducibili ai polipi alle corde vocali e al Pt_1 passato di fumatrice, ma non aveva mai fatto alcun riferimento allo “strappamento”, né allo
“stiramento” o alla “compressione” del nervo ricorrente, così come non ha mai fatto alcun cenno in merito alla “fragilità” o a un “indebolimento” dello stesso.
Secondo parte appellante i fatti posti a fondamento della decisione impugnata sarebbero quindi stati introdotti in causa per la prima volta esclusivamente dai dottori e i quali Per_7 Persona_6
avrebbero introdotto detti nuovi elementi, prima non presenti, che hanno di fatto agevolato la difesa di controparte.
In ogni caso nella descrizione dell'intervento contenuta nella cartella clinica non è stato dato atto di alcuna complicanza o di una “rottura per strappo” né di una “effettiva debolezza” del nervo, mai in precedenza rilevata neanche negli esami clinici effettuati in fase di pre-ricovero; anzi l'AUOP non ha neppure effettuato un'ecografia tiroidea di controllo o altri esami strumentali del collo e/o del mediastino e nella cartella clinica non è segnalata la “compressione” del nervo ricorrente, né viene fatto cenno da nessuna parte a eventuali macroscopiche alterazioni del trofismo o di qualcos'altro che potesse far sospettare all'operatore chirurgico una debolezza del nervo.
A parere dell'appellante non sussisterebbe quindi alcuna prova che il nervo sia stato “strappato” anzichè reciso e, in ogni caso, non vi è ragione di escludere a priori che l'asserito “strappamento” possa essere stato causato da colpose o errate trazioni chirurgiche, piuttosto che dalla presunta debolezza del nervo ricorrente, ipotizzata da controparte senza alcun riscontro documentale. In ultimo parte appellante evidenzia che nella cartella clinica non si trova alcuna traccia di un monitoraggio nervoso intraoperatorio, che da più di vent'anni viene ormai utilizzato nella chirurgia tiroidea proprio al fine di evitare lesioni nervose durante la manovra di lussazione del lobo tiroideo, pratica a cui avrebbe quindi dovuto far ricorso anche un centro altamente specializzato nella chirurgia della tiroide come l convenuta. Parte_3
7. Con il terzo motivo di appello, da esaminarsi per intrinseca connessione logica unitamente al motivo precedente, si ribadisce la responsabilità dell' per la colpevole esecuzione CP_3 dell'intervento chirurgico di tiroidectomia totale del 08/02/2005, da ascriversi quale unica causa delle molteplici patologie successivamente sofferte dall'attrice.
Sostiene l'appellante che la tiroidectomia totale è un intervento effettuato in day surgery, che rientra tra i c.d. “interventi di routine”, la cui esecuzione non presentava nel caso di specie particolari difficoltà tecniche o complessità ed anzi l' è considerata un centro d'eccellenza in Italia Parte_2
per quanto attiene la chirurgia della tiroide, avendo quindi i suoi sanitari una notevole competenza ed esperienza in materia.
È stato inoltre chiarito dalla Suprema Corte di Cassazione che “un intervento chirurgico di routine non può mai ritenersi “di speciale difficoltà” ai sensi dell'art. 2236 c.c., per il solo fatto che si verifichino delle complicanze”.
In ogni caso, la figura della “complicanza” non può avere nel caso di specie alcun valore giuridico, anzi, come ha affermato dalla Suprema Corte di Cassazione, non è di alcuna utilità ai fini della attribuzione della responsabilità (Cass. n. 13328 del 13/06/2015). Ancora la Corte di legittimità ha osservato che “quando la prestazione è di routine spetta al professionista superare la presunzione che le complicanze siano state determinate da omessa o insufficiente diligenza professionale, o da imperizia, dimostrando che, invece, sono sorte a causa di un evento imprevisto e imprevedibile secondo la diligenza qualificata in base alle conoscenze tecnico/scientifiche del momento” (Cass. n.
20806/2009).
Ne deriva che, anche in presenza di un quadro anatomico più complesso, che necessita di una maggiore attenzione da parte del chirurgo, non può escludersi la routinarietà dell'intervento (cfr.
Cass. n. 20586/2012). Ha affermato la Suprema Corte che la mera difficoltà del quadro sintomatologico non può ritenersi di per sé capace di assurgere allo stadio del problema tecnico di speciale difficoltà, poiché, anzi, la complicanza che può insorgere in un intervento routinario deve richiamare il sanitario all'uso di una maggiore accortezza (Cass. n. 25876/2020).

Per questi motivi

parte appellante ha chiesto alla Corte, accertata la colpa dei sanitari, di accertare il diritto dell'attrice al risarcimento di tutti i danni subiti in conseguenza dell'intervento chirurgico e delle lesioni riportate al nervo laringeo di sinistra, ossia il danno biologico (inteso quale menomazione dell'integrità psicofisica, nonché come danno dinamico-relazionale), il danno morale
(quale sofferenza interiore causata dall'illecito), nonché il danno patrimoniale (conseguente alla riduzione della capacità lavorativa specifica).
8. A parere della Corte, esaminati congiuntamente il secondo e il terzo motivo di appello, la prima parte delle argomentazioni di parte appellante non sono fondate.
Si deve escludere che la sentenza appellata abbia violato i principi sanciti dalle Sezioni Unite della
Cassazione con la sent. n. 3086/2022, perché occorre anzitutto tener conto della peculiarità della materia della responsabilità sanitaria, altamente specialistica, tanto che risulta ben difficile distinguere in tale ambito tra fatti primari e fatti che non lo sono ed anzi spesso le parti prima di un approfondimento istruttorio eseguito mediante consulenza tecnica medico-legale non sono neppure in grado di apprezzare compiutamente l'esistenza di elementi di prova a fondamento delle rispettive domande o eccezioni.
In ogni caso l'esame sia della prima che della seconda consulenza della dott.ssa dimostra Per_1 che già in quella sede il ct di parte convenuta aveva introdotto la tematica delle “difficoltà incontrate nell'isolamento del nervo a causa di patologia flogistica di base e a causa di variante anatomica che complicava l'atto chirurgico” (vedi a pag. 7 della prima CTU, vedi anche le osservazioni alla seconda CTU, ove il ctp spiegava che tale variante anatomica consisteva nella
“propaggine 5x3cm a provenienza alla con uno sviluppo posteriore e tenacemente CP_8 adesa all'esofago”).
Si deve quindi escludere che il collegio peritale abbia inammissibilmente allargato il thema probadum introducendovi elementi nuovi che non avevano sino a quel momento formato oggetto del contraddittorio delle parti.
9. Viceversa appaiono fondate le successive argomentazioni contenute nel secondo e nel terzo motivo di appello.
Conviene preliminarmente riepilogare che la dott.ssa ha accertato il nesso di causalità fra Per_1
l'intervento chirurgico e il danno subito dalla signora (ossia la paralisi del nervo Pt_1
ricorrente e la conseguente afonia), ritenendo che il nervo sia stato reciso per imperizia dei chirurghi: “la lesione intraoperatoria del nervo ricorrente sinistro, che è stata suturata, rappresenta ovviamente una complicanza, tuttavia la recisione di strutture anatomiche non facenti parte dello specifico intervento rappresenta un errore, comunque lo si voglia chiamare” (vedi CTU del 15.11.19 a pag. 12).
Viceversa i successivi CTU, sebbene non abbiano escluso la sussistenza del nesso causale tra la condotta dei sanitari e il danno alla persona, hanno ritenuto che nel corso dell'intervento non si sarebbe verificata una “recisione” del nervo, bensì una “rottura per strappo” dello stesso, sostenendo che essa sarebbe una complicanza inevitabile e dunque incolpevole, perché “correlata alle reali condizioni anatomopatologiche del campo operatorio”: in sostanza il collegio peritale sostiene la tesi che i chirurghi, nel cercare di isolare la tiroide che era molto grossa, una parte della quale (il tubercolo di era tenacemente adesa all'esofago, abbiano esercitato anche solo CP_8 una modesta pressione sul nervo ricorrente, anch'esso tenacemente adeso alle strutture vicine e compresso, e così il nervo si sarebbe strappato perchè già indebolito e poco resistente;
pertanto lo strappo del nervo sarebbe una conseguenza inevitabile della necessità di asportare la tiroide:
“Complicanze anatomopatologiche, quali la rottura del nervo, risultano possibili e imprevedibili anche se il chirurgo ha consapevolezza della difficoltà nell'isolare il nervo ricorrente;
sono quindi inevitabili e possono verificarsi inaspettatamente in qualsiasi punto lungo il suo decorso perché lo stiramento e la compressione possono nel tempo indebolirlo e renderlo fragile” (vedi CTU pag.
10).
Nel voler prendere le distanze dalla CTU della dott.ssa il collegio peritale ha precisato: “Si Per_1
sottolinea come in altra relazione venga riportato che il nervo ricorrente fosse stato reciso e non strappato a causa della sua effettiva debolezza. Il recidere il nervo avrebbe implicato un chiaro errore chirurgico, ma la sua rottura per strappo, visto il quadro anatomopatologico presente sul campo operatorio, rappresenta una complicanza reale” (vedi CTU pag. 10).
A parere della Corte le conclusioni del collegio peritale non possono essere condivise in quanto non trovano una adeguata conferma negli atti di causa ed a tale proposito occorre riportare fedelmente la descrizione dell'intervento di tiroidectomia totale effettuato su che compare Parte_1
nella cartella clinica:
“Cervicotomia sec. apertura della linea alba ed accesso alla loggia tiroidea. si reperta Per_8
tiroide aumentata come dimensioni e multinodulare bilateralmente. isolamento del lobo sx che si presenta parzialmente immerso nello stretto toracico. Una propaggine 5x3cm (a provenienza alla
ha uno sviluppo posteriore e risulta tenacemente adeso all'esofago. Il nervo CP_8
ricorrente risulta tenacemente adeso e viene liberato dal lobo lungo tutto il suo decorso. una sua branca viene suturata mediante tre punti staccati in prolene 6/0. Sezione del peduncolo vasc sup. preservazione delle due paratiroidi.
Isolamento del lobo dx. sezione del peduncolo vasc sup dx. visualizzazione e preservazione del nervo ricorrente e delle due paratiroidi in posizione ortotopica. tiroidectomia totale in blocco. emostasi. un tabotamp e un vacuum in ogni loggia. sutura a strati. monocryl per la cute”.
Nella cartella clinica dunque si precisa soltanto che il tubercolo di era tenacemente CP_8 adeso all'esofago e il nervo ricorrente era anch'esso tenacemente adeso (senza però precisare a quale delle strutture vicine, se al lobo tiroideo o all'esofago), ma poi non si spiega minimamente perché e come sia avvenuta la rottura del nervo: non c'è alcun accenno alla difficoltà incontrata dai chirurghi nel separare il nervo dalla tiroide che doveva essere asportata, né tantomeno si specifica ciò che hanno solo ipotizzato i CCTTUU, ossia che nel fare questa specifica operazione, a causa della pressione esercitata sul nervo, anche modesta, il nervo si sarebbe strappato a causa di una sua intrinseca debolezza.
Si dice infatti soltanto che "Il nervo ricorrente risulta tenacemente adeso e viene liberato dal lobo lungo tutto il suo decorso” e subito dopo si aggiunge che “una sua branca viene suturata mediante tre punti staccati in prolene 6/0".
Di conseguenza, partendo dal presupposto, incontroverso, che si trattava di un intervento chirurgico routinario (perché il gozzo tiroideo è una delle malattie più diffuse al mondo e in Italia è stimato che il 10% della popolazione ne sia affetta, pertanto l'intervento di tiroidectomia viene effettuato con elevata frequenza), considerato altresì che la lesione del nervo ricorrente è una potenziale complicanza nota della tiroidectomia, la cui incidenza è stimata tra lo 0% e l'11% secondo la letteratura (vedi seconda CTU a pagg. 8 e 10), spettava dunque al professionista “superare Per_1
la presunzione che le complicanze siano state determinate da omessa o insufficiente diligenza professionale o da imperizia, dimostrando che siano state, invece, prodotte da un evento imprevisto ed imprevedibile secondo la diligenza qualificata in base alle conoscenze tecnico-scientifiche del momento” (cfr. Cass., n. 24074/2017) e a parere della Corte tale prova non è stata fornita.
Invero, ammesso e non concesso che prima dell'intervento non si potesse sapere nulla sulla conformazione degli organi interni della paziente e quindi rendersi conto ex ante della tenace adesione del nervo alle strutture vicine (in realtà la dott.ssa nella sua prima CTU ha Per_1 affermato che la variante anatomica avrebbe potuto essere apprezzata “mediante esami strumentali preoperatori e tecniche preventive intra-operatorie”, ma il collegio peritale ha smentito tale valutazione precisando che “A differenza di quanto riportato in una diversa CTU, l'esecuzione di esami strumentali pre-operatori non è in grado di precisare l'esatta posizione, nè la presenza di alterazioni che il nervo possa avere subito negli anni quali la sua debolezza e la facile rottura conseguente ad una necessaria -anche seppur modesta- trazione”), rimane pur sempre una affermazione apodittica quella del collegio peritale che in questo caso il nervo ricorrente fosse particolarmente debole, perché essa non trova alcun riscontro nella cartella clinica né in altra documentazione in atti.
Come pure rimane una pura ipotesi dei due CCTTUU quella che il nervo ricorrente sarebbe stato
“strappato” nell'atto di staccarlo dalla struttura a cui era tenacemente adeso, in quanto, nulla dicendo in tal senso la cartella clinica, non si può certo escludere che esso sia invece stato tagliato con una manovra imperita. Infatti il collegio peritale arriva alle proprie conclusioni circa lo “strappo” solo sulla base di una argomentazione logica che tuttavia non può essere condivisa:
Si legge nella CTU “In condizioni anatomopatologiche della tiroide poco Persona_9
alterate, la rottura del nervo ricorrente può verificarsi per errore del chirurgo se questi non pone la dovuta attenzione soprattutto nel legare e recidere il peduncolo vascolare inferiore della tiroide;
nel nostro caso non è descritta tale evenienza per cui riteniamo che la rottura sia avvenuta in un possibile altro punto proprio a causa di aderenze o compressione che abbiano indotto debolezza del nervo stesso” (vedi a pag. 10 CTU).
In sostanza i due consulenti sono arrivati a formulare la loro ipotesi dello “strappo” del nervo a seguito della necessaria trazione (anche non particolarmente eccessiva, attesa la sua intrinseca debolezza) solo per esclusione, perché nella cartella clinica non è stata descritta l'ipotesi alternativa di rottura del nervo per errore del chirurgo effettuato nel legare e recidere il peduncolo vascolare inferiore della tiroide;
tuttavia, così ragionando, i consulenti hanno compiuto un grave errore metodologico, perché si possono desumere elementi di valutazione solo da ciò che positivamente risulta dalla cartella clinica e non certo solo in via di argomentazione logica da ciò che invece non vi è stato scritto, e comunque giammai tale argomentazione logica potrebbe andare a danno dell'attore danneggiato.
La giurisprudenza della Cassazione ha infatti precisato che l'incompletezza della cartella clinica su circostanze essenziali per ricostruire l'effettiva dinamica degli accadimenti non può mai essere valutata a discapito dell'attore/danneggiato, perché altrimenti l'incompletezza della documentazione verrebbe a giovare proprio a chi era obbligato ad una corretta tenuta della cartella clinica.
In questo senso vedi Cass. Sez. 3, Sentenza n. 6209 del 31/03/2016 (Rv. 639386 - 01), secondo cui
“In tema di responsabilità medica, la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, cui anzi, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato. Tali principi operano non solo ai fini dell'accertamento dell'eventuale colpa del medico, ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la sua condotta e le conseguenze dannose subite dal paziente”.
Il principio è stato ribadito da ultimo dalla Corte di Cassazione con la sentenza n. 16737 del
17/06/2024, secondo cui: “in tema di responsabilità professionale sanitaria, l'eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causale tra l'operato del medico e il danno patito dal paziente (allorché proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno): Cass. n. 27561 del 2017; Cass. n. 26428 del 2020). Il principio che opera in questo caso è quello della vicinanza alla prova, secondo il quale "In tema di responsabilità medica, la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, cui anzi, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato. Tali principi operano non solo ai fini dell'accertamento dell'eventuale colpa del medico, ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la sua condotta e le conseguenze dannose subite dal paziente […]
L'incompletezza della cartella ha ricadute, cioè, quando va a innestarsi in un contesto specifico che
è proprio la fonte della sua rilevanza;
la conformazione della condotta del sanitario nel senso di astratta idoneità alla causazione dell'evento dannoso è logicamente il primo elemento da vagliare, mentre soltanto se, al contrario, la condotta del sanitario fosse astrattamente ovvero assolutamente inidonea a causarlo, non occorrerebbe alcuna ulteriore ricostruzione fattuale. Entro i rigorosi limiti citati, la valenza dell'incompletezza della cartella, attraverso il mezzo presuntivo che integra il riflesso del principio della vicinanza probatoria, si risolve coerentemente a favore di chi deduce di essere stato danneggiato, giacché, diversamente, la stessa verrebbe a giovare proprio a colui che, rimanendo inadempiente rispetto al proprio obbligo di diligenza, ha determinato quella lacuna, che, diversamente opinando impedirebbe di accertare la sua responsabilità (Cass., 18 settembre 2009 n. 20101 sottolinea che "il medico ha l'obbligo di controllare la competenza e
l'esattezza delle cartelle cliniche e dei relativi referti allegati, la cui violazione comporta la configurazione di un difetto di diligenza rispetto alla previsione generale contenuta nell'art. 1176, secondo comma, cod. civ. e, quindi, un inesatto adempimento della sua corrispondente prestazione professionale": conf., ad es., Cass., 26 gennaio 2010 n. 1538 e Cass., 5 luglio 2004 n. 12273)”.
Applicati questi principi nel caso di specie, siccome nel nostro caso la cartella clinica non ha affatto indicato la causa della lesione del nervo ricorrente, le due alternative ipotesi (recisione del nervo per imperizia del chirurgo, oppure strappo inevitabile del nervo durante la necessaria manovra di isolamento dalla tiroide che doveva essere asportata) rimangono entrambe plausibili sul piano astratto ed entrambe risultano prive di un preciso riscontro documentale;
pertanto questa incertezza nella ricostruzione del fatto storico incide certamente a danno della struttura sanitaria convenuta:
“In tema di responsabilità contrattuale per inadempimento delle obbligazioni professionali (tra le quali si collocano quelle di responsabilità medica, anteriormente alla l. n. 24 del 2017), è onere del creditore-danneggiato provare, oltre alla fonte del suo credito (contratto o contatto sociale), il nesso di causalità, secondo il criterio del "più probabile che non", tra la condotta del professionista
e il danno lamentato, mentre spetta al professionista dimostrare, in alternativa all'esatto adempimento, l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che
l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile, da intendersi nel senso oggettivo della sua inimputabilità all'agente” (cfr. Cass. Sez. 3 -
, Sentenza n. 10050 del 29/03/2022, Rv. 664402 - 01); “In tema di inadempimento delle obbligazioni di diligenza professionale sanitaria, il danno evento consta della lesione non dell'interesse strumentale alla cui soddisfazione è preposta l'obbligazione (perseguimento delle leges artis nella cura dell'interesse del creditore) ma del diritto alla salute (interesse primario presupposto a quello contrattualmente regolato), sicché, ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, la causa imprevedibile ed inevitabile dell'impossibilità dell'esatta esecuzione della prestazione” (cfr. Cass. Sez. 3 - , Ordinanza n. 27142 del 21/10/2024,
Rv. 672541 - 01).
Ammesso quindi che i chirurghi abbiano potuto avere contezza della particolare conformazione degli organi interni della paziente solo nel corso dell'intervento chirurgico e non precedentemente, dalla cartella clinica non risulta positivamente alcun elemento che induca a ritenere che il nervo si sia effettivamente strappato nell'atto – necessario – di separarlo dalla tiroide, anziché essere stato reciso con una manovra imperita, perché nulla è stato specificato in cartella circa la causa della lesione.
In ogni caso, anche nella prima ipotesi, manca la prova che i medici abbiano agito con la dovuta cautela e perizia per staccare il nervo dalle strutture vicine a cui era adeso, perché non si può escludere che tale manovra sia stata eseguita in modo imperito, cioè esercitando una eccessiva trazione: non si può cioè ritenere provato che il nervo si sarebbe comunque strappato, anche esercitando una “modesta trazione” perché intrinsecamente debole, dal momento che non vi è alcun riscontro documentale della presunta debolezza del nervo ricorrente.
In definitiva sono condivisibili le argomentazioni di parte appellante secondo cui anche su quest'ultimo punto il collegio peritale avrebbe tratto le sue conclusioni sulla base di mere supposizioni ed opinioni formulate senza alcun aggancio a dati obiettivi emergenti dalla cartella clinica: “su una ipotetica debolezza del nervo (non c'è alcuna prova in proposito) il collegio opta per lo strappo dello stesso, facendone conseguire una “complicanza” non imputabile ai chirurghi.
Anche l'equivalenza strappo eguale condotta non imputabile lascia molto perplessi” (vedi memoria di replica).
10. In conseguenza di quanto esposto nel paragrafo che precede occorre prendere in esame per la prima volta in questa sede la domanda risarcitoria di parte attrice, che erroneamente il primo giudice ha rigettato non ritenendo provata la colpa professionale dei medici autori dell'intervento chirurgico.
Quanto al danno biologico subito da in conseguenza di tale intervento, esso Parte_1
consiste nella totale paralisi della corda vocale vera sinistra, a causa della lesione del nervo ricorrente, la quale durante la fonazione rimane fissa, a differenza della corda vocale vera destra che mantiene inalterata la sua motilità.
Questa situazione determinava nella paziente, secondo il CTU dott.ssa postumi permanenti Per_1 consistenti in disfonia, precoce affaticamento durante l'eloquio, disfagia per i liquidi (quest'ultima però non più presente alla visita della paziente effettuata in data 1.08.2019, vedi seconda CTU
. Per_1
In particolare, si è verificata dopo l'intervento chirurgico una situazione di riferita afonia ed a seguito di sedute di logopedia la patologia si è stabilizzata nel senso di una disfonia moderata, ossia emissione di voce rauca, ben comprensibile, tuttavia soggetta ad affaticamento precoce.
Ad avviso del CTU la lesione ha altresì aggravato un preesistente disturbo ansioso Per_1
depressivo della paziente, tuttavia tale aggravamento non è risultato tale da necessitare di trattamento psicofarmacologico significativo, se si eccettua l'assunzione di un ansiolitico (tavor, che la paziente già assumeva e che ha continuato ad assumere anche dopo l'intervento).
La consulente d'ufficio ha valutato l'invalidità permanente in entrambe le sue CTU pari complessivamente al 24 % e l'invalidità temporanea totale in 3 (tre) giorni per prolungamento della degenza, mentre l'invalidità temporanea parziale in 40 (quaranta) giorni al 50% e 50 (cinquanta) giorni al 25%.
Nella parte finale della seconda CTU datata 5.11.19 la dott.ssa ha chiarito che la lesione del Per_1
nervo ricorrente, anche per il suo risvolto dinamico- relazionale (nel senso che il precoce affaticamento durante l'eloquio comporta una oggettiva difficoltà per la nello svolgere la Pt_1 propria professione di insegnante e di regista teatrale) ha inciso sul totale dell'invalidità permanente nella misura del 17-18%, mentre la residua percentuale (dunque il 6%) va attributo all'aggravamento della sindrome ansioso depressiva di cui la sig.ra era già affetta. Pt_1
Parte appellata non contesta che sul piano fisiologico la lesione del nervo ricorrente, sebbene prontamente suturata dai chirurghi, abbia determinato la irreversibile paralisi del nervo stesso, ma sostiene che i disturbi manifestati in seguito dalla paziente (prima afonia e poi disfonia) sarebbero almeno in parte attribuibili al passato da fumatrice della sig.ra ed anche alla pregressa Pt_1
asportazione di due polipi alle corde vocali, fatti che avrebbero inciso negativamente sullo stato della laringe contribuendo all'alterazione fonetica attuale.
Tuttavia la tesi è stata efficacemente smentita dalla dott.ssa che, rispondendo alle Per_1
osservazioni del ctp di parte convenuta, ha spiegato in modo convincente che non è possibile attribuire il tipo di voce rauca della paziente all'abitudine al fumo, peraltro riferita abbandonata, perché è chiara la circostanza in cui sono insorti i primi sintomi: la signora riferisce che in seguito all'intervento ha avvertito disfonia, in particolare aveva assunto una voce “filiforme”, pertanto la disfonia appare essersi manifestata improvvisamente, in evidente rapporto cronologico con l'evento per cui è causa.
Anche le preesistenze quali i polipi laringei non possono avere influito sul verificarsi di tale disturbo, manifestatosi subito dopo l'intervento di tiroidectomia, perché erano già stati asportati in passato, come riferito dalla paziente.
A parere della Corte pertanto non ci sono motivi per discostarsi sul punto dalle conclusioni del CTU
e quindi quantificare nel 17% l'invalidità permanente causata dalla lesione del nervo Per_1
laringeo sinistro e conseguente paralisi della corda vocale sinistra, produttiva di disfonia di media entità, perché la diversa valutazione del 10% formulata dal collegio peritale non appare giustificata, considerato che anche il collegio qualifica la disfonia come “di media entità” ed anzi considera sussistenti anche i presupposti per una personalizzazione del danno, “considerata l'incidenza della patologia sull'attività lavorativa specifica della IG.ra (insegnante di scuola media Pt_1 superiore)”.
Viceversa non si può considerare alcuna ulteriore percentuale di IP perchè non solo, come indicato nella relazione del collegio peritale, non è presente agli atti alcun tipo di documentazione sanitaria di interesse psichiatrico precedente l'intervento chirurgico di tiroidectomia totale, essendo state allegate dall'attrice solo una relazione neurologica ed una valutazione psicologica eseguite a distanza di tre mesi dall'intervento (la stessa ha fatto presente di non aver usufruito di Pt_1
terapie specialistiche ma solo di alcuni colloqui psicoterapici senza beneficio), ma soprattutto perché la stessa dott.ssa ha accertato che il disturbo ansioso-depressivo era preesistente Per_1 all'operazione (dato che l'appellante assumeva farmaci antidepressivi già prima dell'intervento) e quindi, siccome l'intervento avrebbe soltanto aggravato un disturbo preesistente, il CTU avrebbe dovuto coerentemente accertare il danno differenziale.
Invece non è noto quanta parte della percentuale di IP del 6% ricollegata al disturbo ansioso- depressivo (peraltro individuata dal CTU come già spiegato, solo per sottrazione del 17- Per_1 18% dal 24% totale) sia da attribuire effettivamente all'aggravamento del disturbo post intervento e quanta invece fosse già preesistente all'operazione di tiroidectomia.
Per questa ragione dirimente non si può riconoscere alcuna percentuale di invalidità permanente a questo titolo (da segnalare anzi che il collegio peritale, che ha visitato di nuovo la paziente a distanza di molti anni dal fatto, ha addirittura escluso che l'intervento chirurgico abbia prodotto postumi permanenti della sig.ra di natura psichica, perché, “pur considerando reale lo Pt_1
sviluppo di una condizione di disagio psichico e di una sintomatologia reattiva in un arco temporale immediato all'evento, la Paziente ha riferito di non avere assunto, né di assumere terapia farmacologica specifica se non in maniera “occasionale”).
Nella valutazione del danno biologico anche nei sui aspetti dinamico-relazionali e del danno morale inscindibilmente connesso (consistente nella sofferenza interiore causata dalla lesione biologica) occorre considerare anche gli effetti peculiari che quella determinata lesione dell'integrità fisica può aver prodotto sull'attore danneggiato, diversi ed ulteriori rispetto a quelli che avrebbe subito qualsivoglia altro soggetto della stessa età in conseguenza della stessa lesione, sotto il profilo della c.d. personalizzazione del danno.
Nel caso di specie, nonostante che non risulti provata alcuna lesione della capacità lavorativa specifica, ossia che la sig.ra sia stata costretta dopo l'intervento chirurgico a cessare la Pt_1
sua attività lavorativa di insegnante o anche quella di regista teatrale (si presume svolta a livello dilettantistico, non essendo stato dimostrato il contrario), dovendosi quindi escludere la risarcibilità di un danno patrimoniale dipendente da diminuita capacità reddituale, è indubbio che il precoce affaticamento durante l'eloquio abbia comportato una oggettiva difficoltà per la nello Pt_1 svolgere quantomeno la propria professione di insegnante (mentre l'attività di regista teatrale non necessariamente risulta negativamente condizionata da ciò, oppure dall'avere una voce parzialmente modificata).
Questo particolare tipo di danno, che è appunto tipico dell'attrice e non di tutti gli altri soggetti della stessa età che abbiano subito un identico danno biologico, è di natura non patrimoniale e consiste nella c.d. cenestesi lavorativa;
esso può adeguatamente essere valutato proprio attraverso la personalizzazione del danno biologico, aumentando il risarcimento rispetto a quello ottenibile mediante l'utilizzo del valore “a punto” delle tabelle milanesi: “il danno da lesione della
"cenestesi lavorativa", di natura non patrimoniale, consiste nella maggiore usura, fatica e difficoltà incontrate nello svolgimento dell'attività lavorativa, non incidente, neanche sotto il profilo delle opportunità, sul reddito della persona offesa, risolvendosi in una compromissione biologica dell'essenza dell'individuo. Tale tipologia di danno, configurabile solo ove non si superi la soglia del 30% del danno biologico, va liquidato onnicomprensivamente come danno alla salute, potendo il giudice, che abbia adottato per la liquidazione il criterio equitativo del valore differenziato del punto di invalidità, anche ricorrere ad un appesantimento del valore monetario di ciascun punto”
(cfr. Cass. Sez. 3 - , Ordinanza n. 16628 del 12/06/2023, Rv. 668169 – 01, Cass. Sez. 3 -
, Sentenza n. 17411 del 28/06/2019, Rv. 654405 – 01, Cass. Sez. 6 -
3, Ordinanza n. 12572 del 22/05/2018, Rv. 648918 - 01).
Nel caso di specie si reputa equo considerare una personalizzazione del danno pari al 10%.
Quanto all'invalidità temporanea, nella seconda CTU Gamba è stimata in 3 gg. di invalidità totale per il prolungamento della degenza, 40 gg. al 50% e 50 gg. al 25; questa è l'unica valutazione di cui disponiamo perché nella CTU del collegio peritale non viene invece indicata alcuna invalidità temporanea, che tuttavia non può non essere riconosciuta.
Venendo quindi alla liquidazione del danno sulla base dei criteri sopra esposti, la Corte deve fare ricorso all'applicazione delle tabelle milanesi aggiornate del 2024 in quanto costituisce principio consolidato quello secondo cui “In assenza di diverse disposizioni di legge, il danno alla persona dev'essere liquidato sulla base delle regole vigenti al momento della liquidazione, e non già al momento del fatto illecito” (cfr., ex multis, Cass. n. 19229 del 15/06/2022; Cass. n. 5013 del
28/02/2017; Cass. n. 7272 del 11/05/2012).È stato infatti da tempo chiarito che per la liquidazione del danno non patrimoniale occorre fare riferimento alla tabella più recente in uso al momento della decisione;
diversamente, la liquidazione effettuata sulla base di tabelle non più attuali determina la violazione del criterio equitativo previsto dall'art. 1226 c.c. (cfr. Cass. n. 24155/2018; Cass. n.
25485/2016; Cass. n. 11152/2015).
Pertanto in caso di riforma in appello della liquidazione del danno non patrimoniale operata dal primo giudice (o anche in caso di liquidazione del danno effettuata per la prima volta dal giudice d'appello), occorre in ogni caso far riferimento alle tabelle milanesi aggiornate, proprio perché il giudice (anche d'appello) ha l'obbligo di utilizzare i parametri in vigore al momento della sua decisione (cfr. Cass. n. 7272 del 11/05/2012, Cass. Sez. 3, Sentenza n. 21245 del 20/10/2016, Cass.
Sez. 3, Sentenza n. 5013 del 28/02/2017).
Dunque, considerata una invalidità permanente nel 17% in un soggetto che al momento in cui si è verificato il danno aveva 54 anni (la signora è nata nel 1951 e l'intervento risale Pt_1 all'8.2.05) e considerata l'IT come sopra indicato, abbiamo i seguenti risultati:
Danno non patrimoniale risarcibile € 57.350,00
Danno biologico temporaneo € 4.082,50
La prima voce, considerata anche la personalizzazione del 10%, ammonta a euro 63.085, quindi in totale il danno non patrimoniale risulta pari a euro 67.167,5. A parere della Corte non sono riconoscibili gli ulteriori danni invocati dall'appellante: non è riconoscibile un ulteriore “danno morale” inteso come sofferenza soggettiva provocata dalla lesione biologica liquidabile separatamente, perché nei valori indicati nelle tabelle milanesi per ogni punto di invalidità permanente è già ricompresa sia la quota calcolata a titolo di danno biologico in senso stretto (anche nella sua componente dinamico-relazionale) sia quella calcolata quale danno da sofferenza soggettiva interiore derivante dalla lesione (nel nostro caso il valore a punto del danno non patrimoniale è pari a € 4.589,80, di cui € 3.450,98 per danno biologico ed € 1.138,82 per sofferenza soggettiva del danneggiato).
Parimenti non è riconoscibile alcun danno patrimoniale, in mancanza di prova che la sig,ra abbia cessato dopo l'intervento chirurgico la sua attività lavorativa retribuita di Pt_1 insegnante e che la sua attività di regista teatrale, ammesso che sia cessata dopo l'intervento chirurgico, fosse per lei una fonte produttiva di reddito.
Parte attrice ha chiesto che la somma dovutale a titolo risarcitorio sia “rivalutata e gravata da interessi legali dalla data del fatto a quello dell'effettivo pagamento” e certamente la causa ha ad oggetto un credito di valore che, sebbene liquidato ad oggi, non potrebbe essere integralmente risarcito se non tenendo conto degli interessi compensativi che sono maturati per il ritardato pagamento sulla somma dovuta e annualmente rivalutata.
Di conseguenza, in applicazione dei criteri sanciti già con la sentenza Cass. Sez. Un. n. 1712 del
17.2.95, il credito di euro 67.167,5 deve essere devalutato alla data del fatto (quindi euro €
47.234,53) e vanno calcolati gli interessi legali su detta somma annualmente rivalutata sino alla presente sentenza, per un totale di € 85.446,44; su tale importo finale maturano interessi moratori al tasso legale dalla sentenza sino al saldo, in quanto il credito di valore si trasforma con la sentenza che lo liquida in ben preciso ammontare in un credito di valuta.
11. In punto di spese processuali è ben noto che la riforma, anche parziale, della sentenza di primo grado comporta di ufficio una rivalutazione della decisione sulle spese anche in relazione al primo giudizio, alla luce di una valutazione complessiva della vertenza: "In base al principio fissato dall'art. 336, comma 1, c.p.c., secondo il quale la riforma della sentenza ha effetto anche sulle parti dipendenti dalla parte riformata (cosiddetto effetto espansivo interno), la riforma, anche parziale, della sentenza di primo grado determina la caducazione ex lege della statuizione sulle spese ed il correlativo dovere, per il giudice d'appello, di provvedere d'ufficio ad un nuovo regolamento delle stesse. Tale pronuncia, in ossequio al principio della globalità del giudizio sulle spese, deve avvenire con riferimento all'intero processo ed all'esito finale della lite, indipendentemente dalla sorte delle fasi incidentali eventualmente apertesi nel suo corso" (cfr. Cass. Sez. 1, Sentenza n. 11491 del 16/05/2006, Rv. 590957 – 01; conforme Cass. Sez. 3, Sentenza n. 15483 del 11/06/2008,
Rv. 603368 - 01).
In questo caso la domanda risarcitoria è risultata fondata e dunque, in riforma della sentenza appellata, l' deve essere condannata al pagamento delle spese di giudizio di Controparte_2
entrambi i gradi, che si liquidano come da dispositivo, tenuto conto del valore della causa in relazione alla somma riconosciuta a titolo risarcitorio ed applicati i parametri medi del D.M.
55/2014 (e successive modifiche), decurtato per l'appello il compenso per la fase istruttoria, perché non sfogata, nonché per la fase decisionale (avendo l'appellante depositato solo la memoria di replica e non la comparsa conclusionale).
Sempre in applicazione del principio di soccombenza l'Azienda sanitaria appellata deve essere condannata anche al pagamento delle spese di tutte le CTU effettuate in corso di causa.


P.Q.M.



la Corte di Appello di Firenze, definitivamente pronunciando, ogni diversa eccezione disattesa e respinta, così statuisce:
- in accoglimento dell'appello ed in totale riforma della sentenza appellata n. 1617/2022 del
Tribunale di Pisa, condanna al pagamento in favore di Controparte_1
a titolo risarcitorio per le causali di cui in motivazione, della somma di € Parte_1
85.446,44, oltre interessi legali dalla presente sentenza e sino al saldo;

- condanna al pagamento delle spese processuali di Controparte_1
entrambi i gradi di giudizio, che si liquidano per il primo grado in euro 14.103,00 e per l'appello in euro 9.000,00, oltre in entrambi i casi al 15% per rimborso spese forfettario, oltre IVA e CAP come per legge;

- pone definitivamente a carico di le spese di tutte le Controparte_1
consulenze tecniche di ufficio effettuate in corso di causa.
Così deciso in Firenze, in data 23.1.25
Il Presidente rel.
dott.ssa Dania Mori
Nota
La divulgazione del presente provvedimento, al di fuori dell'ambito strettamente processuale, è condizionata all'eliminazione di tutti i dati sensibili in esso contenuti ai sensi della normativa sulla privacy ex D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni e integrazioni