REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL TRIBUNALE DI NAPOLI
OTTAVA SEZIONE CIVILE in persona del giudice dott.ssa Nicoletta CALISE ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile iscritta al n. 5440 R.G. dell'anno 2018, avente ad oggetto: responsabilità professionale,
TRA
, rappresentato e difeso dall'avv. Carlo Romano, domiciliatario in Parte_1
Pompei, alla via Messigno, 23;
-Attore-
E
, in persona del legale Controparte_1 rappresentante p.t., rappresentata e difesa dall'avv. Giuseppe Iervolino, dall'avv. Gianpiero
Mesco, dall'avv. Anna Vingiani e dall'avv. Annamaria De Nicola, tutti elettivamente domiciliati in presso il Servizio Affari Legali , alla via Comunale CP_1 Controparte_2
del Principe, 13/A;
-Convenuta-
NONCHE'
, in persona della procuratrice speciale , Controparte_3 Parte_2 rappresentata e difesa dall'avv. Nicola de Luca, domiciliatario in Teano (CE), alla via Italia,
118;
-Terza chiamata in causa-
Conclusioni: per l'attore: come da atto di citazione;
per la convenuta: “- in via principale, rigettare la domanda perché inammissibile ed infondata, in quanto non provata nella sua sequenza causale e né dimostrata in ordine al nesso eziologico, tenuto conto della mancata dimostrabilità del danno nei confronti dell'Ente
– struttura sanitaria;
2
- in via sempre principale, dichiarare infondata la domanda attorea, in quanto nessuna colpa per la verificazione del danno può essere eventualmente imputata all' Controparte_1
in quanto, al di là della strumentazione diagnostica della struttura sanitaria in
[...] oggetto, la colpa dell'evento lesivo è da ricercare nel caso fortuito o meglio nell'imprevedibilità del fatto – danno, stante anche il quadro clinico-diagnostico al momento dell'esame, insistendo per il difetto di legittimazione;

- in via subordinata, nella denegata ipotesi di condanna, riconoscere il concorso di colpa dei sanitari o del sanitario delle altre strutture ospedaliere coinvolte nella vicenda dedotta in giudizio, effettivamente responsabili nel fatto lesivo con consequenziale riduzione della pretesa risarcitoria a favore della convenuta, che [il] Giudice adito andrà a determinare … e comunque sempre nei limiti del quantum di assicurazione;
- in via subordinata, nella denegata ipotesi di condanna, riconoscere il concorso di colpa dei sanitari o del sanitario della effettivamente responsabili nel fatto lesivo con consequenziale Controparte_2
riduzione della pretesa risarcitoria a favore della convenuta, che [il] Giudice adito andrà a determinare …; Cont
- in via ancora più gradata, manlevare e/o garantire la da ogni addebito di quanto eventualmente riconosciuto, a qualsiasi titolo, ragione o causa, all'attore e quindi disporre la condanna in via diretta esclusivamente della , in persona del Controparte_4
legale rapp.te pro tempore, al risarcimento dei danni patiti e patendi dall' attore;
” vinte le spese di lite. per la terza chiamata in causa: “come in atti”.
Ragioni di fatto e di diritto della decisione
1.- ha convenuto in giudizio l' chiedendo, vinte le Parte_1 Controparte_2
distraende spese di lite, di accertare la responsabilità della convenuta “derivante da una non corretta e non adeguata assistenza ospedaliera per non aver garantito una corretta e completa asepsi dei luoghi e/o dei mezzi e/o del personale di sala operatoria durante il ricovero presso la U.O.C. di Urologia del P.O. avvenuto a seguito di un Per_1
intervento di “Diverticolectomia e elettroresezione (TURP) collo vescicale” al quale era stato sottoposto il 27.2.2015, nonché di condannare la convenuta al pagamento della somma di €
172,635,25, oltre interessi e rivalutazione, a titolo di risarcimento di “tutti i danni, patrimoniali e non”, subiti.
Ha esposto, in particolare, che:
- il 26.2.2015 era stato ricoverato presso l' di dopo essere stato Controparte_5 CP_1
sottoposto all'intervento di chirurgia urologica sopra descritto;
3
-. “durante il ricovero, dopo circa una settimana dall'intervento, compariva ipertermia … che durava 4 giorni”;
-. “in data 9.3.2015, scomparsa la febbre, … veniva dimesso”;
-. “a seguito di ipertermia, in data 28.3.2015 … si ricoverava nuovamente presso il P.O.
“ per le cure del caso” e in seguito a nuovi accertamenti eseguiti presso il Per_1 medesimo Presidio Ospedaliero gli veniva diagnosticata una “discreta imbimbizione fluida del cellulare lasso, prevalentemente a destra”, un “irregolare ispessimento dei piani fasciali della parete addominale anteriore superiormente alla vescica” nonché un “ispessimento diffuso del cellulare lasso endopelvico, con micronodulazioni linfonodali reattive in sede otturatoria”, con “aumento dei globuli bianchi”;
-. in data 30.3.2015 veniva dimesso con diagnosi di “febbre settica postchirurgica”;
-. “da quel momento … soffriva di febbre intermittente … trattata con antibioticoterapia e dal
Settembre 2015 cominciava a lamentare dolori articolari, soprattutto alle caviglie con tumefazione e poi alla schiena”, pertanto il 28.10.2015 veniva ricoverato presso la Casa di
Cura “Villa Esther” di Avellino per “sclerosi del collo vescicale”, ove veniva sottoposto ad intervento di “prostatectomia transuretrale” e dimesso il 2.11.2015;
-. successivamente, a causa dell'aumento di artralgie ed episodi febbrili, manifestatisi ad intermittenza, il 31.1.2016 veniva ricoverato con diagnosi di “sospetta vasculite sistematica” presso la U.O. di Reumatologia dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana e gli esami effettuati evidenziavano “la presenza di Steptococcus oralis e Staphylococcus epidermidis”;
-. pertanto, in data 18.2.2016 veniva trasferito dapprima presso il reparto di cardiologia della medesima struttura ospedaliera con diagnosi di “endocardite” e poi presso il reparto di cardiochirurgia per “endocardite valvolare aortica nativa”;
-. in data 11.3.2016 veniva sottoposto ad intervento di “sostituzione valvolare aortica con bioprotesi Medronic mosaic di 25 mm” e trasferito presso il reparto di Rianimazione della medesima struttura;
successivamente, veniva ricoverato presso la Fondazione Don Gnocchi di
Marina di Massa per la riabilitazione cardio-respiratoria;
-. dalla relazione medico legale di parte si evince che durante il ricovero dal 26.2.2015 al

9.3.2015 aveva contratto “una infezione nosocomiale, più propriamente una endocardite batterica” che aveva comportato “la sostituzione valvolare aortica con una protesi meccanica”;
-. “in conseguenza delle lesioni riportate e dei problemi fisici derivati, … è stato impossibilitato a svolgere la propria attività di floricultore”, “non riusciva a guidare l'auto, 4
per muoversi in casa era costretto a servirsi di una sedia a rotelle, era costretto a ricordare all'aiuto di familiari per tutte le attività quotidiane”.
L , costituitasi, ha chiesto il rigetto della domanda, ritenuta infondata Controparte_2
sotto ogni profilo, eccependo, in particolare:
-. la mancata prova del nesso di causalità tra i trattamenti sanitari cui l'attore si è sottoposto presso il P.O. ed i danni lamentati, avendo “i sanitari … agito nel pieno rispetto dei Per_1 protocolli esistenti da seguire” e che “al di là della strumentazione diagnostica della struttura sanitaria in oggetto, la colpa dell'evento lesivo è da ricercare nel caso fortuito o meglio nell'imprevedibilità del fatto-danno, stante anche il quadro clinico- diagnostico al momento dell'esame”;
-. che “non è da escludere la eventuale responsabilità … degli operatori di altre strutture sanitarie, ossia l' e la Controparte_6 [...]
, presso cui l'attore è stato ricoverato nel 2016” e, pertanto, in Controparte_7
caso di condanna, il risarcimento va ridotto in proporzione al concorso di colpa;

-. la genericità delle voci di danno indicate dall'attore, rispetto alle quali ha contestato il quantum, ritenendolo eccessivo.
Ha chiesto, infine, di essere autorizzata a chiamare in giudizio la , Controparte_4
con la quale intercorreva contratto di assicurazione per la responsabilità professionale, per essere dalla stessa manlevata, in ipotesi di accoglimento della domanda dell'attore, con condanna in via diretta del terzo chiamato al risarcimento del danno a favore dell'attore.
Autorizzatane la chiamata in causa, si è costituita la , chiedendo il Controparte_3
rigetto tanto della domanda attorea, ritenuta infondata sotto ogni profilo, quanto di quella di garanzia, in ragione della ritenuta inoperatività della polizza assicurativa invocata, vinte le spese di lite.
Ha eccepito, in particolare:
-. l'infondatezza della domanda di garanzia, ossevando che “l'evento … posto a fondamento della richiesta risarcitoria – cioè l'intervento del 27-02-2015 eseguito presso il P.O
– si è verificato anteriormente alla data di retroattività prevista dalla polizza”; la Per_1
stessa, infatti, è stata “prestata nella forma claims made” e “vale per … i sinistri che abbiano luogo per la prima volta nel corso della durata d[el] contratto, purché” conseguenti a
“eventi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima dei due anni antecedenti la data di copertura d[el] contratto”, che “ha acquisito efficacia dal 31-03-2017”, pertanto “la data di inizio del periodo di retroattività va collocata a ritroso fino al (e non oltre il) 31-03-2015”; 5
-. che il precedente giurisprudenziale citato dalla convenuta, relativo alla asserita
“immeritevolezza della clausola claims made”, si riferisce a una fattispecie diversa, concernente una “clausola c.d. di garanzia postuma” per fatti verificatisi nel corso della copertura assicurativa, ma denunciati successivamente alla scadenza della polizza, circostanza che non è pertinente rispetto alla questione di retroattività oggetto del presente giudizio;

-. i limiti di operatività della polizza che prevede: a) un massimale per sinistro pari a
6.000.000,00; b) un massimale aggregato annuo pari a € 24.000.000,00; c) un massimale per il periodo di retroattività pari a € 1.000.000,00, applicabile al caso di specie, ove mai il sinistro fosse ritenuto coperto;
d) una «franchigia aggregata annua pari a € 4.000.000,00;
-. che l'obbligazione indennitaria dell'assicuratore della responsabilità civile ha natura diversa da quella risarcitoria dell'assicurato e che, anche nei casi di c.d. risarcimento diretto,
l'assicuratore non è coobbligato solidale con l'autore materiale del fatto;
pertanto, ove fosse accertata una responsabilità in capo alla , l'eventuale condanna di Controparte_2
on potrebbe comunque rivestire natura solidale;
CP_3
-. infine, che trattandosi di sinistro scoperto, ha diritto al rimborso, da parte del CP_3
soccombente, delle spese sostenute per la sua costituzione in giudizio e per l'assistenza legale.
Ha chiesto, pertanto, vinte le spese di lite, di:
1). “In via principale, …dichiarare che non è tenuta a garantire e manlevare CP_3 [...]
e per l'effetto rigettare la domanda di manleva”; Controparte_8
2) “In via subordinata, nell'ipotesi in cui il sinistro fosse ritenuto astrattamente coperto… dichiarare che è tenuta a garantire e manlevare solo nei CP_3 Controparte_2
limiti” sopra indicati.
Depositate le memorie istruttorie, espletata una CTU, prodotta documentazione e precisate le conclusioni, sono stati assegnati alle parti i termini di cui all'art. 190 c.p.c., con riserva all'esito della decisione.
2.- La domanda proposta da è fondata nei limiti che seguono. Parte_1
3.- In ordine all'accertamento dell'an debeatur, occorre qualificare la natura della responsabilità della struttura sanitaria, al fine di individuare la disciplina applicabile al caso di specie e il relativo regime probatorio a carico delle parti.
Giova riportare, sul punto, il quadro dei principi rilevanti nella specie.
La domanda risarcitoria proposta dal paziente nei confronti della struttura sanitaria va qualificata come domanda di risarcimento del danno da responsabilità contrattuale. Invero, il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura privata (o ente ospedaliero) ha fonte in un contratto atipico a prestazioni corrispettive (c.d. contratto di spedalità), che si conclude 6
all'atto dell'accettazione del paziente presso la struttura e da cui, a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo (che può essere adempiuta dal paziente, dall'assicuratore ovvero dal servizio sanitario nazionale), insorgono a carico della struttura sanitaria, accanto a quelli di tipo lato sensu alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico, nonché di apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni o emergenze (cfr. ex plurimis Cass. sez.
III, 14 luglio 2004 n. 13066, Cass. sez. III, 26 gennaio 2006 n. 1698, Cass. sez. III, 14 giugno
2007 n. 13593).
Ne consegue che la responsabilità della casa di cura o dell'ente nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell'art. 1218 c.c., oltre che all'inadempimento delle obbligazioni direttamente poste a suo carico, anche all'inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamene dai suoi dipendenti o ausiliari (personale medico e paramedico), ai sensi dell'art. 1228 c.c. (“disposizione con cui è stata estesa nell'ambito contrattuale la disciplina contenuta negli artt. 2048 e 2049 cod. civ.”, cfr. Cass., sezione III sent. 17 maggio 2001 n. 6756).
Sul punto, la Suprema Corte (cfr. Cass. sez. III 8 gennaio 1999 n. 103, Cass. 22 marzo 2007 n.
6945) ha chiarito, inoltre, che nel caso di danni causati dall'insuccesso di un intervento chirurgico, la casa di cura nella quale l'intervento è stato praticato risponde, a titolo contrattuale ex art. 1218 cod. civ., del danno causato dal chirurgo anche nei casi in cui quest'ultimo non faccia parte dell'organizzazione aziendale della casa di cura (o dell'ospedale)
e, quindi, anche in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e l'organizzazione aziendale della casa di cura ovvero dell'ospedale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche “di fiducia” dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto (cfr.
Cass. sez. III, 14 luglio 2004 n. 13066; cfr. altresì Cass. sez. III, 14 giugno 2007 n. 13593,
Cass. sez. III, 26 gennaio 2006 n. 1698). Ciò in quanto la prestazione del medico è comunque indispensabile alla casa di cura (ovvero all'ospedale) per adempiere l'obbligazione assunta con il paziente e che, ai fini qualificatori predetti, è sufficiente la sussistenza di un nesso di causalità tra l'opera dell'ausiliario e l'obbligo del debitore (cfr. Cass. sez. III, 11 maggio 1995
n. 5150).
Dalla natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria ne discende, quanto al riparto dell'onere probatorio, che l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il “contatto sociale") e allegare l'inadempimento del professionista
(ovvero, come nella specie, della struttura sanitaria), che consiste nell'aggravamento della 7
situazione patologica del paziente o nell'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento, restando a carico dell'obbligato - sia esso il sanitario o la struttura - la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile (cfr. Cass. sez.
III, sent. n. 10297 del 28.5.2004).
L'allegazione del paziente/creditore, peraltro, non può essere limitata ad un qualsiasi inadempimento, ma deve riguardare un inadempimento c.d. qualificato, ovvero un inadempimento che costituisca causa o concausa astrattamente efficiente della produzione del danno (Cass. sent. n. 15993/2011), con la precisazione che pur gravando sull'attore l'onere di allegare i profili concreti di colpa medica posti a fondamento della proposta azione risarcitoria, tale onere non si spinge fino alla necessità di enucleazione e indicazione di specifici e peculiari aspetti tecnici di responsabilità professionale, conosciuti e conoscibili soltanto agli esperti del settore (cfr. Cass. sez. III, sent. n. 9471 del 19.5.2004).
È a carico dell'attore, quindi, la prova dell'esistenza del nesso di causalità tra l'intervento chirurgico e la lesione del diritto alla salute, atteso che “in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno
l'onere di provare il nesso di causalità tra l'evento di danno (aggravamento della patologia preesistente ovvero insorgenza di una nuova patologia) e l'azione o l'omissione dei sanitari, non potendosi predicare, rispetto a tale elemento della fattispecie, il principio della maggiore vicinanza della prova al debitore, in virtù del quale, invece, incombe su quest'ultimo l'onere della prova contraria solo relativamente alla colpa ex art. 1218 cod. civ.” (cfr. Cass. sez. III, sent. n. 20812 del 20.8.2018).
Peraltro, a fronte dell'allegazione del paziente che agisce in giudizio deducendo l'inadempimento o l'inesatto adempimento dell'obbligazione sanitaria, resta a carico del sanitario o dell'ente l'onere sia di provare che la prestazione era di particolare difficoltà (cfr.
Cass. sez. III, sent. n. 23918 del 9.11.2006), sia l'inesistenza di colpa;
anche di recente è stato ribadito che è a carico del sanitario o dell'ente dimostrare che l'inadempimento non vi è stato o che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante (cfr. Cass., Sez. Un., sent. n.
577 dell'11.1.2008, Cass. sez. III, sent. n. 3520 del 14.2.2008).
Infine, il positivo accertamento della responsabilità della struttura sanitaria, pur trattandosi di responsabilità contrattuale (con tutte le conseguenze che ne derivano in tema di onere della prova, che grava, come detto, sulla struttura sanitaria e non sul paziente), postula pur sempre la colpa del medico esecutore dell'attività che si assume illecita, non potendo detta responsabilità affermarsi in assenza di tale colpa (fatta salva l'operatività di presunzioni legali 8
in ordine al suo concreto accertamento), poiché l'art. 1228 c.c. presuppone, comunque, un illecito colpevole dell'autore immediato del danno, e pertanto, in assenza di tale colpa, non è ravvisabile alcuna responsabilità contrattuale del committente per il fatto illecito dei suoi preposti (cfr. Cass., sez. III, sent. n. 5846 del 13.3.2007, Cass., sez. III, sent. n. 6386 dell'8.5.2001) e nell'eventuale situazione di incertezza sulla sussistenza di colpa, della stessa deve giovarsi il creditore – paziente e non certo il debitore – medico (cfr. Cass. sez. III, sent.
n. 4400 del 4.3.2004).
Quanto al nesso di causalità materiale tra condotta ed evento, giova ricordare che esso sussiste quando ogni comportamento antecedente (prossimo, intermedio, remoto) che abbia generato,
o anche solo contribuito a generare l'evento, deve considerarsi causa dell'evento stesso. La valutazione di questo nesso, sotto il profilo della dipendenza dell'evento dai suoi antecedenti fattuali, va compiuta secondo criteri di probabilità scientifica. Anche nell'illecito civile, quindi, la cosiddetta causalità materiale trova disciplina negli articoli 40 e 41 codice penale, ossia nel criterio della condicio sine qua non riempito di contenuto dalla teoria della sussunzione sotto leggi scientifiche.
In materia civile, l'accertamento richiede una certezza di natura eminentemente probabilistica.
Invero, secondo il prevalente orientamento giurisprudenziale che questo giudice ritiene di condividere, il nesso causale fra il comportamento del medico e il pregiudizio subito dal paziente è configurabile qualora, attraverso un criterio necessariamente probabilistico, si ritenga che l'opera del medico, se correttamente e prontamente prestata, avrebbe avuto serie e apprezzabili probabilità di evitare il danno verificatosi (cfr. Cass. sez. III, sent. n. 867 del
17.1.2008).
È necessario, pertanto, accertare che il comportamento diligente e perito del sanitario avrebbe avuto la probabilità di prevenire o elidere le conseguenze dannose concretamente verificatesi, probabilità, ovviamente, non meramente statistica, ma di natura logico-razionale.
Deve ritenersi sussistente un valido nesso causale tra la condotta colposa del sanitario e l'evento lesivo, in conclusione, allorché, se fosse stata tenuta la condotta diligente, prudente e perita, l'evento dannoso non si sarebbe verificato;
giudizio da compiere non sulla base di calcoli statistici o probabilistici, ma unicamente sulla base di un giudizio di ragionevole verosimiglianza, che va compiuto alla stregua degli elementi di conferma (tra cui soprattutto l'esclusione di altri possibili e alternativi processi causali) disponibili in relazione al caso concreto.
4.- Applicando i superiori principi al caso di specie, l' certamente Controparte_2
risponde, in via contrattuale, non solo delle obbligazioni direttamente poste a suo carico 9
(servizio alberghiero, attrezzature, etc) ma, come detto, anche dell'opera svolta dai suoi dipendenti o ausiliari (personale medico e paramedico), secondo lo schema proprio dell'art. 1228 c.c.
5.- I fatti allegati dallo nell'atto introduttivo – relativi ai trattamenti sanitari ricevuti Parte_1 presso l' di – non risultano contestati. In particolare, è pacifico che Controparte_5 CP_1
egli è stato ricoverato dal 26.2.2015 al 9.3.2015 con diagnosi di diverticolosi vescicale ed un'ipertrofia prostatica e che in data 27.2.2015 ha subito un intervento chirurgico di diverticolectomia ed elettroresezione del collo vescicale;
è altresì incontestato un successivo ricovero, intercorso tra il 28.3.2015 e il 30.3.2015, resosi necessario per la comparsa di ipertermia.
L'attore, inoltre, ha allegato l'inadempimento della struttura sanitaria convenuta, rappresentando di aver contratto, durante il primo ricovero, una endocardite batterica ascrivibile a una “carenza assistenziale” da parte dell e, in particolare, che Controparte_5 la struttura non ha “garantito una corretta e completa asepsi dei luoghi e/o dei mezzi e/o del personale di sala operatoria”, circostanza che ha determinato la positività a Steptococcus oralis e Staphylococcus epidermidis, a seguito della quale “ha dovuto subire la sostituzione valvolare aortica con una protesi meccanica”, con conseguente necessità di ricorrere a cure in altre strutture sanitarie e di sottoporsi a ulteriori accertamenti e visite specialistiche.
6.- Occorre, dunque, accertare se:
-. Sussista un nesso di causalità tra le eventuali azioni o omissioni poste in essere dai sanitari che ebbero in cura a seguito del suo ricovero, avvenuto il 26.2.2015, presso Parte_1
l' di appartenente alla , all'intervento Controparte_5 CP_1 Controparte_2
chirurgico del 27.2.2015 e alla successiva gestione post-operatoria, e le lesioni subite dall'attore, conseguenti, secondo quanto prospettato nell'atto introduttivo, agli inadempimenti assistenziali sopra descritti;

-. la condotta dei sanitari e, quindi, della struttura sanitaria, ai sensi dell'art. 1228 c.c., sia stata conforme alle leges artis e alla diligenza esigibile dall'homo eiusdem generis et condicionis, ovvero se siano stati realizzati gli inadempimenti qualificati (commissivi e/o omissivi) specificamente indicati e descritti nell'atto introduttivo, consistenti nel mancato rispetto delle misure necessarie a prevenire il rischio di infezioni nosocomiali, e che avrebbero determinato, quale conseguenza, la necessità di sottoporre il paziente, in data 11.3.2016 presso altra struttura ospedaliera, a un intervento di sostituzione della valvola cardiaca mediante impianto di una protesi meccanica. 10
7.- I fatti costitutivi della pretesa risarcitoria azionata dall'attore sono Parte_1
ampiamente accertati alla luce della relazione di CTU espletata nel presente giudizio (alle cui condivisibili conclusioni questo giudice integralmente si riporta, incluse le risposte alle osservazioni dei C.T. delle parti fornite alla pag. 41 dell'elaborato peritale, cfr. al riguardo
Cass. sez. VI sent. n. 1257 del 27.1.2012, secondo la quale il giudice “non è tenuto a rispondere a ogni e qualsiasi rilievo del consulente tecnico di parte, ma è sufficiente che dal complesso della motivazione si evinca che esse sono state prese in considerazione e adeguatamente contrastate dal consulente tecnico d'ufficio, le cui conclusioni sono state recepite dal giudicante”), nonché della documentazione sanitaria prodotta dall'attore.
Giova ricordare, peraltro, che la consulenza tecnica, che in genere ha la funzione di fornire al giudice la valutazione dei fatti già probatoriamente acquisiti, può costituire fonte oggettiva di prova quando si risolva anche in uno strumento di accertamento di situazioni rilevabili solo con il concorso di determinate cognizioni tecniche (cfr. Cass., sez. II, 30 maggio 2007 n.
12695).
I CTU Prof. e dott.ssa , hanno, innanzitutto così Persona_2 Persona_3
ricostruito la vicenda sanitaria dello (cfr. pag. 13 e ss. della relazione): Parte_1
“La vicenda clinica in esame riguarda... , 62 anni all'epoca dei fatti, che a Parte_1
seguito di un intervento chirurgico di TURP con exeresi diverticolare avrebbe sviluppato una endocardite subacuta da Streptococcus oralis su valvola aortica nativa… intervento effettivamente necessario ed opportuno per la migliore gestione del quadro urologico lamentato dal paziente, caratterizzato da una minzione difficoltosa e bifasica, conseguente alle difficoltà di svuotamento vescicale legate alla presenza di diverticoli vescicali. …
L'intervento chirurgico … era peraltro da ritenersi sostanzialmente routinario e senza particolari complessità operatorie, nel contesto in cui esso fu effettuato a favore del paziente
, fatta salva la considerazione che, essendo stata preferita una tecnica Parte_1
chirurgica più invasiva - rispetto alle meno invasive già all'epoca disponibili - e quindi più prona alle complicanze settiche, ogni possibile cautela andasse assunta per la prevenzione delle complicanze settiche, peraltro contemplate nel consenso informato sottoscritto dal paziente”.
I CTU hanno poi rappresentato che “il paziente… presentò un rialzo Parte_1
termico il 5 marzo del 2015, durante la degenza post-operatoria e due giorni dopo la sospensione della profilassi peri-operatoria, stando a quanto indicato in cartella clinica. Al secondo rialzo termico sopra i 38°C, i sanitari prescrissero un regime antibiotico empirico di associazione, con Meropenem 1g tre volte al dì endovena ed 500 mg due volte al Parte_3 11
dì intramuscolo. Un regime sicuramente adeguato a poter controllare un'infezione post operatoria se adeguatamente somministrato, ovvero per un tempo congruo alla detersione di ogni possibile sito di attracco batterico, sino alla eradicazione della possibile complicanza infettiva dell'intervento. Purtroppo, i sanitari sospesero molto precocemente il regime empiricamente avviato, dimettendo il paziente il 9 marzo. Essendo la prescrizione antibiotica di meropenem + amikacina stata posta durante il giro visita del 6 marzo, ed essendo il paziente stato dimesso il 9 marzo, le dosi di antibiotico somministrate furono non più di sei per il meropenem e non più di quattro per l'amikacina. Una durata empirica assolutamente inadeguata alla possibile clearance, ovvero eradicazione, di una disseminazione settica, eventualmente occorsa durante l'intervento” (cfr. pag. 26 della relazione).
I CTU, ancora, hanno ritenuto sussistente una correlazione causale tra l'infezione riscontrata e l'intervento effettuato nel febbraio 2015 in quanto (cfr. pag. 26 e ss. della relazione)
“L'intervento, corretto senza meno sotto il profilo della scelta tecnica come sopra descritto, fu effettuato senza alcuna valutazione preliminare della possibile colonizzazione batterica urinaria asintomatica, in un paziente con stenosi del collo ureterale e diverticoli vescicali, cioè in un paziente che per evidenza clinica riteneva urina in modo anomalo nella propria vescica. La presenza di una colonizzazione urinaria asintomatica in questo caso era molto probabile, ma il 20 febbraio, in pre-ricovero, non fu effettuata una urinocoltura per escludere questa evenienza, né una valutazione degli indici di flogosi per depistare una possibile infezione urinaria paucisintomatica. Il paziente fu avviato pertanto, senza tale cautela, ad una resezione chirurgica di multiple aree di mucosa vescicale, una procedura intrinsecamente a rischio di generare una transitoria disseminazione batterica a partenza urinaria, e quindi una possibile batteriemia, capace di disseminare “per attracco a distanza” una infezione batterica nei siti vascolari e non. Ora, nello specifico, il paziente era portatore di una valvulopatia aortica severa, calcifica, con fusione di due lembi della valvola aortica, conseguenza della protratta storia di ipertensione arteriosa e della contestuale ipercolesterolemia. Tale condizione, sospettabile in base ai dati anamnestici, non fu valutata prudenzialmente dai colleghi chirurghi nel pre-intervento, poiché essi non richiesero una valutazione internistica prima dell'intervento, né richiesero autonomamente un ecocardiogramma. La valvulopatia, di cui il paziente era inconsapevolmente portatore, lo predisponeva ad un rapido attracco - sulla valvola aortica calcifica - di batteri che circolassero in modo protratto nel torrente ematico, a partenza da qualsiasi sito di anomala penetrazione vascolare. L'intervento di diverticolectomia praticato fu invasivo, per resezione contestuale di multipli colletti di diverticoli vescicali, e molto probabilmente determinò una 12
disseminazione batteriemica non controllata o non controllata adeguatamente dalla profilassi perioperatoria con ceftriaxone, nonostante il germe a posteriori isolato, ovvero lo
Streptococcus oralis, presentasse un profilo di sensibilità adeguato al ceftriaxone…Essendo
l'intervento posto in essere ad alto rischio di disseminazione batterica, e una infezione urinaria paucisintomatica non essendo stata preliminarmente esclusa, i sanitari avrebbero dovuto porre in essere a questo punto una adeguata batteria diagnostica per escludere una batteriemia secondaria all'intervento: valutazione degli indici di flogosi completi, prelievo di emocolture prima della somministrazione della nuova terapia antibiotica, campionamento microbiologico delle urine, anche se di aspetto chiaro all'apparenza. Tutte queste procedure, oggetto di routinaria buona pratica clinica in qualsiasi reparto medico o chirurgico, furono omesse in questa fase.
La terapia antibiotica associativa posta in esser su base empirica fu sospesa dopo 48 ore, senza nessuna procedura diagnostica, microbiologica e non, che potesse attestare che la sua brevissima durata fosse adeguata. In particolare, i sanitari del reparto non chiesero
l'esecuzione di un ecocardio, che escludesse una valvulopatia, condizione frequente in un paziente iperteso, ad alto rischio per una disseminazione a distanza in corso di batteriemia. Il paziente fu peraltro dimesso senza nessuna indicazione ad una terapia antibiotica orale di prosecuzione, non essendovi di tale prescrizione alcuna traccia in cartella e mancando una lettera di dimissione”.
In merito al secondo ricovero presso la struttura convenuta, i CTU proseguono: “Purtroppo, il quadro è aggravato da quanto accade 20 giorni circa dopo la dimissione, quando il paziente presentò il primo episodio di febbre ricorrente e fu di nuovo brevemente ricoverato dal 28 al
30 marzo del 2015. Pur essendo stata posta la diagnosi di “Febbre settica in paziente post- chirurgico”, l'unico esame effettuato fu quello di una TAC total body senza mezzo di contrasto. Non furono prelevati indici di flogosi, non fu effettuato il menzionato ecocardiogramma, che le linee guida internistiche raccomandano sempre nel sospetto di una sepsi potenzialmente disseminante, né fu chiesta una consulenza internistica od infettivologica.
La TAC rivelò peraltro nella sede dell'intervento una diffusa flogosi del tessuto connettivale perivescicale e due sedi di raccolta fluida, giudicate dal radiologo meritevoli di controllo, suggestive di perdita ematica, sierosa o urinaria nel peri-operatorio. Il paziente fu inspiegabilmente dimesso dopo sole 48 ore, in apiressia, avendo ricevuto al massimo 4 dosi di amikacina intramuscolo (scelta peraltro subottimale sotto il profilo farmacocinetico e farmacodinamico per una terapia antibiotica empirica in questo caso), senza nessun 13
documento di dimissione, senza nessuna indicazione in cartella alla prosecuzione di una terapia antibiotica domiciliare, e senza nessuna indicazione di un programma di controlli come suggerito dal radiologo.
Il paziente ritirò personalmente il referto istologico nel mese di aprile, ricevendo
l'indicazione ad una valutazione oncologica ambulatoriale dopo controllo della cellularità urinaria, senza alcuna menzione, ancora una volta, ad indicazione ad opportuno controllo degli indici di flogosi per quanto sopra discusso”.
I CTU, quindi, hanno concluso (cfr. pag. 30 della relazione) che “fu dunque, quella del[lo] …
, con ogni verosimiglianza, una infezione nosocomiale, contratta non per scorretta Parte_1
asepsi perioperatoria, ma per un mancato controllo di disseminazione settica endogena, determinata dalla procedura chirurgica e non adeguatamente sospettata e trattata dai colleghi urologi che gestirono la fase del post operatorio dopo la diverticolectomia”.
Le conclusioni cui giunge il collegio peritale, peraltro, non sono scalfite dalle contestazioni svolte dalla compagnia assicurativa , basate esclusivamente sulle Controparte_3
osservazioni formulate dal proprio CTP che, però, hanno avuto già ampia risposta da parte del collegio peritale nella relazione depositata, motivata in maniera convincente e pienamente condivisibile.
In particolare, contrariamente a quanto sostiene il CTP, in ordine all'assenza di sufficiente documentazione atta a dimostrare che il paziente abbia contratto l'infezione di cui è causa durante il ricovero presso l' in mancanza di documentazione dello stato Controparte_5 febbrile ricorrente dopo il primo intervento, i CTU hanno evidenziato che “ A riguardo del punto chiave nella formulazione dell'obiezione, ovvero la mancanza di evidenza in atti della febbre dopo il primo intervento, si sottolinea in premessa che la raccolta anamnestica è fortemente orientata, nella prassi clinica ordinaria, dalla problematica patologica affrontata clinicamente. Ad esempio, se un paziente si ricovera in ambito oculistico, la raccolta anamnestica e lo stesso esame obiettivo saranno fortemente orientati verso la storia delle problematiche dell'organo oggetto di attenzione ed intervento, ovvero l'occhio; se un paziente si ricovera in ambito urologico, analogamente, la raccolta anamnestica specialistica sarà molto mirata sulle problematiche specifiche che hanno condotto il paziente al ricovero per l'esecuzione dell'atto chirurgico specialistico. Se infine un paziente si ricovera in ambito internistico, per la caratterizzazione eziologica ed il trattamento di una febbre ricorrente o persistente, l'orientamento anamnestico sarà del tutto teso alla ricostruzione, da parte del medico redattore, delle fasi caratterizzanti l'esordio della febbre, oltre che sulle caratteristiche della medesima nella fase di stato, per mirare al meglio gli accertamenti 14
conseguenti. Tutte le anamnesi sono pertanto fidefacienti rispetto alla loro peculiare finalità; necessariamente differiscono per accuratezza e specificità in relazione al problema clinico oggetto della raccolta anamnestica ed alle competenze del medico redattore dell'anamnesi.
Posta questa necessaria premessa, il Prof. omette, nella sua disamina, di citare Per_4
l'anamnesi raccolta in data 31 gennaio 2016, alle ore 17,00, dal medico reumatologo redattore della cartella clinica relativa al ricovero del paziente nel reparto di Parte_1
Reumatologia dell'azienda Pisana, proprio per la caratterizzazione della febbre e dei dolori osteoarticolari persistenti lamentati, e la successiva epicrisi anamnestica contenuta nella lettera di dimissione. Entrambe le anamnesi sono in atti, in cartella clinica, la prima nella sezione anamnestica, la seconda nella prima parte della lettera di dimissione, redatta dai colleghi reumatologi a favore dei cardiochirurghi del medesimo complesso ospedaliero, quale epicrisi della storia clinica del paziente all'atto dell'affidamento al reparto Parte_1
chirurgico di pertinenza. Tale raccolta anamnestica, dunque, in atti così riporta la storia clinica del paziente nella apposita sezione della cartella clinica: “Anamnesi Patologica
Remota (APR): CEI, ipertensione arteriosa, aterosclerosi multi-distrettuale, ipercolesterolemia, insufficienza prostatica benigna. Anamnesi Patologica Prossima (APP): da marzo 2015, a seguito di rimozione chirurgica di neoplasia uroteliale di basso grado vescicale, e simultaneamente di rimodellamento prostatico, riferisce episodi recidivanti di febbre (TC max 39,0°C) a comparsa mattutina e della durata di 3 o 4 giorni, con successiva risoluzione spontanea. Da settembre si sono aggiunti dolori articolari associati a tumefazione calda e dolente, inizialmente alle caviglie, poi associati con lombalgia persistente (diagnosi di artrite reumatoide trattata con metotrexate e steroide, poi sospesi dopo visita a Pisa). Ha eseguito inoltre una Risonanza Magnetica Nucleare del Rachide, che mostra multiple alterazioni degenerative, ed una scintigrafia ossea con evidenza di ipercaptazione a livello di
L3, non ulteriormente indagata, associate con incremento degli indici di flogosi”. Per necessaria completezza si riporta integralmente anche la versione successiva, cioè quella più completa, riflessa ed accurata, inserita nella lettera di dimissione in data 10 marzo 2016, ancora una volta quindi in atti: “Cenni anamnestici. Fattori di rischio cardiovascolari: ex fumatore (ha smesso circa 10 anni fa), ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico.
Dislipedemia. Aterosclerosi pluridistrettuale. Comorbilità e pregressi interventi chirurgici:
Ipertrofia prostatica benigna (TURB nel settembre 2015). Anamnesi patologica remota: nel
Marzo 2015 intervento di rimozione chirurgica di diverticoli vescicali e successiva diagnosi istologica di neoplasia papillare di basso grado. Nei giorni successivi a domicilio il paziente veniva nuovamente ricoverato per febbre con brivido, per cui effettuava ciclo di antibiotici 15
(non specificati). Veniva dimesso con diagnosi di febbre post chirurgica. Nei mesi successivi il paziente presentava a domicilio diversi episodi di febbre, circa 1 episodio al mese, della durata di 3-4 giorni, con massimo rialzo termico al mattino. Dal settembre del 2015 gli episodi febbrili (febbre ricorrente con TC 38-39°C) si sono associati a dolore e tumefazione articolare a livello delle caviglie bilateralmente e comparsa da ottobre anche di lombalgia.
Frequenti episodi di epistassi, per cui sospendeva terapia antiaggregante con ticloidina. Due episodi di febbre si associavano a deficit di udito a sinistra e successivamente a destra. Ad un'ecografia dell'addome segni di idronefrosi per sclerosi del collo vescicale per ipertrofia prostatica. Per tale motivo il paziente veniva sottoposto nel settembre del 2015 a TURP con sclerosi del collo vescicale con evidenza di iperplasia mioadenomatosa con associati minimi focolai di prostatite cronica. Veniva sottoposto a RM cervicale, dorsale, lombare e caviglia sinistra. A seguito dei reperti evidenziati veniva posta diagnosi di artrite reumatoide. Veniva intrapresa terapia con steroide e metotrexate, con risoluzione del quadro di artrite a livello delle caviglie, in assenza di risoluzione della lombalgia. […]. Negli ultimi 30 giorni la febbre da ricorrente è divenuta intermittente, con maggiore rialzo termico al mattino.” Come è evidente, entrambe le anamnesi riportate testualmente sono specialistiche in senso internistico e mirate alla ricostruzione della febbre indagata;
la seconda, però, collocata in sede di meditata ed approfondita ricostruzione della storia della febbre del paziente, è parte di una epicrisi diagnostica e pone di fatto i medesimi nessi diagnostici e patogenetici sostenuti in bozza di CTU. La febbre fu inizialmente a carattere settico nel post operatorio;
fu causa del secondo ricovero presso l' ove essa non fu caratterizzata Per_1
microbiologicamente, al pari di quanto osservato in bozza in merito sia del primo che del secondo ricovero. La febbre fu trattata su base empirica con una terapia antibiotica associativa potenzialmente efficace, ma praticata per meno di 72 ore, in quanto fu sospesa senza prosecuzione domiciliare subito dopo lo sfebbramento. Sin dal mese successivo, la febbre recidivò come ben descritto in anamnesi, con i caratteri della febbre ricorrente, riportata in letteratura per l'endocardite da Streptococcus oralis. Si complicò con lombalgia già prima dell'intervento di resezione endoscopica dell'ipertrofia prostatica benigna, documentata proprio in occasione di accertamenti esperiti per la febbre ricorrente, e trattata con diagnosi istologica di adenomiomatosi prostatica, ovvero di ipertrofia tipica del tessuto ghiandolare prostatico senza segni sostanziali di flogosi acuta, a rischio di disseminazione batterica. Il secondo intervento, dunque, in atti, è classificato ed inquadrato come un atto medico praticato già ben entro la storia clinica del decorso della febbre, insorta dopo il primo intervento chirurgico”. 16
Inoltre, in merito all'equivalenza dei due interventi rispetto alla fonte sepsigena, i CTU hanno evidenziato che “A tutto quanto sopra riportato, va aggiunto che i due interventi furono molto diversi sotto il profilo del rischio di disseminazione. Il primo, svolto nel contesto di una diverticolosi vescicale, portò ad una diagnosi di carcinoma uroteliale. Entrambe le condizioni disregolano la detersione della mucosa vescicale, e si associano a rischio di batteriuria asintomatica, una evenienza che non fu indagata microbiologicamente prima dell'intervento. Il secondo fu un intervento di resezione endoscopica di una ipertrofia prostatica documentata tale, senza segni di infezione acuta tissutale. Una profilassi antibiotica corretta, purtroppo, non garantisce che una infezione da disseminazione si possa essere instaurata, e per questa ragione in occasione del ricovero presso l' Controparte_5
per Sepsi post chirurgica le cause microbiologiche della febbre avrebbero meritato una caratterizzazione microbiologica diversa ed un trattamento antibiotico decisamente più adeguato in termini di durata, stante il rischio di avvenuta disseminazione in soggetto vasculopatico”.
Orbene, dalla ricostruzione dei fatti operata dai Consulenti Tecnico d'Ufficio emerge con chiarezza l'esistenza di precisi inadempimenti colposi e di specifici profili di responsabilità a carico dei sanitari dell in Controparte_9
relazione alla contrazione da parte dell'attore di un'infezione nosocomiale. È stata accertata, in particolare, una condotta negligente dei sanitari, riconducibile al mancato controllo della disseminazione settica endogena e consistita nel non aver adottato le misure previste e dovute per la prevenzione del rischio infettivo, nel corso dei trattamenti sanitari somministrati al paziente.
Sussiste, inoltre, il nesso causale tra le azioni e omissioni evidenziate, che vanno ascritte a carico della convenuta ex art. 1228 c.c. poiché realizzate dal personale sanitario del CP_2
P.O. e l'evento lesivo, evidenziato dai CTU in termini di chiara correlabilità causale Per_1 tra la permanenza dell'attore all'interno della struttura ospedaliera e l'infezione successivamente diagnosticata, confermando che il contesto nosocomiale ha costituito con elevato grado di probabilità la fonte del contagio e che una più attenta condotta dei sanitari avrebbe evitato l'evento, verificatosi a carico dell'attore . Parte_1
Va, pertanto, dichiarata la responsabilità della , la quale, del resto, Controparte_2
nulla ha dedotto o provato con riguardo alla sussistenza di eventuali circostanze valevoli ad integrare gli estremi del caso fortuito o della forza maggiore, come previsto dall'art. 1218 c.c., né, infine, ha allegato in maniera specifica la sussistenza di un'ipotesi implicante la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà (art. 2236 c.c.), peraltro non riscontrati dal CTU. 17
8.- Passando all'esame del quantum debeatur della domanda risarcitoria, i CTU hanno rilevato che lo , per effetto degli inadempimenti sopra evidenziati, ha riportato, Parte_1 anzitutto, una “invalidità temporanea” totale, “da ascriversi totalmente all'evento infettivo della valvola aortica, conseguenza delle predette condotte mediche censurabili”, essendo stato “degente complessivamente, tra i diversi ricoveri subiti successivamente al primo
(intervento chirurgico di diverticolectomia vescicale - che non rientra nell'ambito del danno risarcibile) ed inerenti la problematica infettiva contratta, per un periodo pari a 60 giorni”.
Inoltre, “nell'arco temporale compreso tra il primo ricovero (individuabile come momento lesivo iniziale) e la successiva diagnosi e trattamento del quadro di endocardite subacuta da
Streptoccocus oralis”, [lo] ha sofferto di episodi febbrili periodici ed artralgie Parte_1
migranti, trattate farmacologicamente con parziale e temporaneo beneficio. Considerando queste condizioni come situazioni determinanti una compromissione dell'omeostasi individuale con effetti di entità variale sullo svolgimento delle attività ordinarie della vita, è possibile riconoscere un periodo di danno biologico temporaneo al 50% (IDT 50%) pari a 70 giorni ed un periodo di danno biologico temporaneo al 25% (IDT 25%) pari a 70 giorni, fino alla stabilizzazione dei postumi a carattere permanente”.
I CTU hanno, poi, globalmente valutato il danno biologico riportato dallo nei Parte_1
seguenti termini: “Va preliminarmente rilevato che il periziando presentava uno stato anteriore caratterizzato da una valvulopatia aortica severa, calcifica, con fusione di due lembi della valvola aortica, con insufficienza valvolare ed incremento degli indici di lavoro cardiaco conseguenza della protratta storia di ipertensione arteriosa e della contestuale ipercolesterolemia, che costituisce notoriamente una condizione predisponente - in caso di disseminazioni settiche – allo sviluppo di una endocardite valvolare. Inoltre, la presenza di tale condizione, seppur asintomatica e misconosciuta fino ai successivi riscontri clinici e strumentali, deve ritenersi una concausa sia di lesione che di menomazione.
La preesistente menomazione interessava dunque lo stesso organo leso in conseguenza del fatto illecito. Per tali ragioni, al fine di compiere una opportuna valutazione del danno biologico permanente del[lo] , appare legittimo ricorrere alla “regola della Parte_1 differenza” o metodo del danno differenziale, secondo la quale il quantum di danno risarcibile (DBr), espresso in termini percentuali, è dato dalla differenza tra la menomazione preesistente (DBp) e la menomazione finale (DBtot).
La valvulopatia preesistente, già responsabile di un quadro di insufficienza valvolare e di un incremento degli indici di lavoro cardiaco, avrebbe potuto nel tempo dare segno di sé e 18
condurre comunque ad una sostituzione valvolare aortica, verosimilmente tuttavia a distanza di anni e non nell'immediato post–operatorio…
La stima complessiva del danno non può, inoltre, prescindere da ulteriori parametri cardiologici quali la presenza contemporanea di altre valvulopatie o di coronaropatia, la velocità di aggravamento della valvulopatia, la risposta anomala allo sforzo…
In termini di Danno risarcibile:
- Considerando lo stato anteriore del soggetto, affetto da una valvulopatia aortica severa con insufficienza moderata - Stadio II valutata, secondo il barème di riferimento sopracitato, in una percentuale compresa tra l'11 ed il 25%, è possibile riconoscere un danno biologico preesistente pari al 15%.
- Valutate le condizioni cliniche del[lo] , a seguito dell'intervento chirurgico di Parte_1
sostituzione valvolare aortica con protesi biologica, con riscontro agli ultimi controlli ecocardiografici prodotti in atti di una stabilità della valvola biologica ed una buona funzione ventricolare cardiaca globale, è possibile assimilare tale condizione alla voce valutativa di una insufficienza aortica moderata – Stadio II (11-25%) a cui deve sommarsi la percentuale di danno conseguente al posizionamento di una protesi valvolare biologica, che non necessita di terapia anticoagulante con buona cicatrizzazione della toracotomia (10-
15%) per una percentuale complessiva di danno biologico permanente pari al 30%.
Il danno risarcibile, valutato mediante l'applicazione del metodo del danno differenziale, è dunque valutabile nella misura del 15% del valore della persona”.
Giova ricordare che la liquidazione equitativa del danno non patrimoniale conseguente alla lesione dell'integrità psico-fisica deve essere effettuata da tutti i giudici di merito in base a parametri uniformi, che vanno individuati (fatta eccezione per le lesioni di lieve entità causate dalla circolazione di veicoli e natanti, per le quali vige un'apposita normativa) nelle tabelle elaborate dal Tribunale di Milano, da modularsi secondo le circostanze del caso concreto;
ciò in quanto “nella liquidazione del danno biologico, quando manchino criteri stabiliti dalla legge, l'adozione della regola equitativa di cui all'art. 1226 cod. civ. deve garantire non solo una adeguata valutazione delle circostanze del caso concreto, ma anche l'uniformità di giudizio a fronte di casi analoghi, essendo intollerabile e non rispondente ad equità che danni identici possano essere liquidati in misura diversa sol perché esaminati da differenti Uffici giudiziari. Garantisce tale uniformità di trattamento il riferimento al criterio di liquidazione predisposto dal Tribunale di Milano, essendo esso già ampiamente diffuso sul territorio nazionale - e al quale la S.C., in applicazione dell'art. 3 Cost., riconosce la valenza, in linea generale, di parametro di conformità della valutazione equitativa del danno biologico alle 19
disposizioni di cui agli artt. 1226 e 2056 cod. civ. -, salvo che non sussistano in concreto circostanze idonee a giustificarne l'abbandono” (cfr. Cass. sez. III, 7 giugno 2011 n. 12408).
Peraltro, trattandosi di danno c.d. differenziale, lo stesso dovrà essere liquidato con la tecnica della differenza tra il risarcimento spettante in ragione dei postumi permanenti complessivamente accertati dagli stessi ausiliari (e pari al 30%) e quello (pari al 15%, in quanto il danno complessivamente quantificato dal CTU è pari al 15% sul complessivo danno del 30%, quindi a partire dal 15%) dovuto per il danno che sarebbe verosimilmente residuato in caso di mancato aggravamento dei postumi conseguito alle negligenze accertate a carico della convenuta. CP_2
Nel caso di specie, trattandosi di lesioni non suscettibili di rientrare nel novero delle cosiddette “micropermanenti” vanno applicati, in via equitativa, i parametri di liquidazione attualmente adottati dal Tribunale di Milano, di cui alle tabelle nell'edizione aggiornata al
2024.
Pertanto, valutati i postumi permanenti nella misura del 15% differenziale tra il 15% e il 30%, possono essere liquidati equitativamente, in applicazione dei predetti parametri e in considerazione dell'età dell'attore al momento dell'evento dannoso (62 anni circa), ed in termini monetari attuali (ciò che esime da rivalutazione):
-. € 70.918,00 per il danno biologico residuato all'attore per i suddetti Parte_1 postumi permanenti, pari alla differenza tra l'importo di € 104.398,00 relativo all'invalidità permanente al 30% e quello di € 33.480,00 relativo all'invalidità permanente al 15% che sarebbe residuata a carico del predetto attore in assenza dell'aggravamento per il danno iatrogeno subito;

-. € 6.900,00 per 60 giorni di ITT;

-. € 4.025,00 per 70 giorni di ITP al 50%;
-. € 2.012,50 per 70 giorni di ITP al 25%.
Ne deriva che il danno non patrimoniale suscettibile di essere riconosciuto in favore dell'attore è pari a complessivi € 83.855,50.
Inoltre, rivestendo la fattispecie, almeno in astratto, i caratteri di illecito penale (lesioni colpose, articolo 590 c.p.), compete, in astratto e ai sensi dell'art. 2059 c.c. in relazione all'articolo 185 c.p., il risarcimento del danno morale la cui liquidazione, tuttavia, risulta già ricompresa in quella del danno non patrimoniale, poiché effettuata sulla base delle tabelle predisposte dall'Osservatorio per la Giustizia Civile di Milano che, sulla scorta di quanto affermato dalla Suprema Corte (cfr. Cass. Sez. Un., 11 novembre 2008, n. 26972, Cass. Sez.
Un. 11 novembre 2008 n. 26973, Cass. sez. Un., 11 novembre 2008 n. 26974, Cass. sez. Un., 20
11 novembre 2008 n. 26975), risultano elaborate proprio allo scopo di realizzare una liquidazione complessiva e unitaria del danno non patrimoniale conseguente a “lesione permanente dell'integrità psicofisica della persona suscettibile di accertamento medico legale, nei suoi risvolti anatomo-funzionali e relazionali medi ovvero peculiari, e del danno non patrimoniale conseguente alle medesime lesioni in termini di “dolore, “ sofferenza soggettiva”, in via di presunzione, con riguardo a una determinata tipologia di lesione e, dunque, una liquidazione congiunta dei pregiudizi in passato liquidati a titolo: 1) di cosiddetto danno biologico standard;
2) cosiddetto danno morale. Naturalmente, le tabelle di cui si tratta, fondate su una sapiente applicazione del cosiddetto appesantimento del valore suscettibile di essere attribuito al punto tabellare di invalidità, lasciano salva e anzi espressamente contemplano la possibilità di riconoscere percentuali di aumento dei valori medi da esse previste, da utilizzarsi, al fine di consentire una adeguata personalizzazione complessiva della liquidazione, laddove il caso concreto presenti peculiarità che vengano allegate e provate (anche in via presuntiva) dal danneggiato, in particolare, sia quanto agli aspetti anatomo-funzionali e relazionali sia quanto agli aspetti di sofferenza soggettiva.
Tuttavia, con espresso riguardo alla fattispecie in esame, alcuna specifica peculiarità risulta essere stata concretamente dedotta, nè, a fortiori, comprovata, ad opera della difesa dell'attore, in punto di sofferenza soggettiva. Del resto, anche la recente giurisprudenza di legittimità non ha mancato di chiarire che 'la nozione unitaria del danno non patrimoniale e la potenziale personalizzazione del danno morale come prevista dalle tabelle milanesi implicano, sul piano probatorio, l'onere per il danneggiato di allegare circostanze specifiche ed eccezionali idonea a fornire riscontro alla possibile personalizzazione” (cfr. Cass. sez. III,
31 ottobre 2017 n. 25817, Cass. sez. III, 20 aprile 2017 n. 9950).
Il danno non patrimoniale subito dall'attore, pertanto, va determinato, complessivamente, nella somma di € 83.855,50 all'attualità, il cui pagamento va posto a carico della convenuta
. Controparte_2
Nulla è dovuto all'attore in relazione alle spese mediche future ipotizzate dal collegio peritale, non risultando tale voce di danno patrimoniale oggetto di specifica richiesta nell'atto introduttivo. In ogni caso, il giudice non può procedere a una liquidazione equitativa ai sensi dell'art. 1226 c.c., in quanto, trattandosi di un pregiudizio patrimoniale con rilevanza economica, esso deve essere oggetto di specifica prova da parte del danneggiato.
9.- Nella liquidazione del danno cagionato da illecito civile (anche di tipo contrattuale, come nel caso di specie), in caso di ritardo nell'adempimento deve altresì tenersi conto del nocumento finanziario (lucro cessante) subito dal soggetto danneggiato a causa della mancata 21
tempestiva disponibilità della somma di denaro dovuta a titolo di risarcimento, la quale, se tempestivamente corrisposta, avrebbe potuto essere investita per ricavarne un lucro finanziario. Tale danno, invero, ben può essere liquidato con la tecnica degli interessi, con la precisazione, tuttavia, che detti interessi non debbono essere calcolati né sulla somma originaria, né su quella rivalutata al momento della liquidazione, dovendo gli stessi computarsi, piuttosto, o sulla somma originaria progressivamente rivalutata, anno per anno, ovvero in base ad un indice di rivalutazione medio (cfr., in tal senso, ex multis, Cass. civ., sez. un., 17 febbraio 1995, n. 1712, nonché Cass. civ., sez. III, 10 marzo 2000, n. 2796).
Per ottenere l'effetto pratico del riconoscimento degli interessi calcolati sulla somma originaria progressivamente rivalutata anno per anno, l'importo di € 83.855,50, determinato all'attualità, va rideterminato con riferimento alla data dell'evento lesivo (27.2.2015) devalutandolo secondo il tasso di svalutazione relativo al periodo (da febbraio 2015 fino alla data di pubblicazione del presente provvedimento) e, quindi, sulla somma così ottenuta e di volta in volta rivalutata a partire dal 27.2.2016 in base all'indice ISTAT delle variazioni dei prezzi al consumo per le famiglie di impiegati ed operai (cosiddetto indice FOI) ex art. 150 disp. att cpc, con decorrenza dal 27.2.2015 vanno applicati, anno per anno, gli interessi al tasso legale previsto dall'art. 1284, comma primo, cod. civ., con divieto di anatocismo.
Dal momento della pubblicazione della presente ordinanza e fino all'effettiva corresponsione, infine, dovranno essere corrisposti, sulla somma totale liquidata a titolo risarcitorio
(comprensiva di capitale, rivalutazione e interessi), gli ulteriori interessi al tasso legale, ai sensi dell'art. 1282 cod. civ., posto che, al momento della pubblicazione della decisione,
l'obbligazione risarcitoria, che ha natura di debito di valore, si trasforma in debito di valuta, con conseguente applicabilità degli istituti tipici delle obbligazioni pecuniarie in senso stretto, sulla somma globale composta da capitale, rivalutazione e coacervo degli interessi maturati fino alla data predetta (pubblicazione della decisione: cfr., in tal senso, Cass. civ., sez. III, 3 dicembre 1999, n. 13470; Cass. civ., sez. III, 21 aprile 1998, n. 4030).
10.- Venendo all'esame della domanda di garanzia impropria proposta dalla convenuta
[...]
nei confronti della terza chiamata , va rilevato, Controparte_2 Controparte_3
preliminarmente, che a sostegno della domanda di manleva la convenuta CP_2
ha prodotto in giudizio copia della polizza assicurativa ITOMM1402054 (cfr.
[...] documento nell'indice della produzione di parte convenuta). Tale polizza prevede, all'art. 2, che “l'assicurazione è prestata nella forma 'claims made' e vale per i danni che si manifestino in qualunque parte del mondo, escluso per la RCT USA, Canada e Messico, e per
i sinistri che abbiano luogo per la prima volta nel corso della durata di questo contratto, 22
purchè siano conseguenza di eventi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima dei due anni antecedenti la data di copertura di questo contratto, a condizione che il Contraente ne dia regolare avviso agli Assicuratori, nei modi e nei termini stabiliti, nel corso del periodo di questo contratto e comunque non oltre il trentesimo giorno dalla data di cessazione di questo contratto”.
Con il citato articolo 2 delle condizioni di polizza, la compagnia assicuratrice non ha limitato l'ambito oggettivo della propria responsabilità, ma ha solo ben delimitato la validità temporale dell'assicurazione (come chiaramente evincibile anche dalla sua rubrica “validità territoriale e temporale dell'assicurazione 'claims made' – retroattività”), con riferimento alla data della prima richiesta di risarcimento e con riferimento a “eventi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima dei due anni antecedenti la data di copertura” del contratto.
Nel caso di specie, il sinistro denunciato dalla in relazione all'evento Controparte_2
dannoso occorso all'attore risulta non coperto, in quanto il fatto materiale generatore di responsabilità è avvenuto in data 27.2.2015 e, pertanto, si colloca al di fuori del periodo di retroattività previsto dalla Polizza.
È infondata, peraltro, l'eccezione di nullità per difetto di meritevolezza e per vessatorietà della clausola claims made sollevata dalla . Controparte_2
Come chiarito dalla Suprema Corte, il modello di assicurazione della responsabilità civile con clausole “on claims made basis”, quale deroga convenzionale all'art. 1917 comma 1 c.c., consentita dall'art. 1932 c.c., è riconducibile al tipo dell'assicurazione contro i danni e, pertanto, non è soggetto al controllo di meritevolezza di cui all'art. 1322 comma 2 c.c., ma alla verifica, ai sensi dell'art. 1322 comma 1 c.c., della rispondenza della conformazione del tipo, operata attraverso l'adozione delle suddette clausole, ai limiti imposti dalla legge, da intendersi come l'ordinamento giuridico nella sua complessità, comprensivo delle norme di rango costituzionale e sovranazionale. Tale indagine riguarda, innanzitutto, la causa concreta del contratto – sotto il profilo della liceità e dell'adeguatezza dell'assetto sinallagmatico rispetto agli specifici interessi perseguiti dalle parti – ma non si arresta al momento della genesi del regolamento negoziale, investendo anche la fase precontrattuale (in cui occorre verificare l'osservanza, da parte dell'impresa assicurativa, degli obblighi di informazione sul contenuto delle “claims made”) e quella dell'attuazione del rapporto (come nel caso in cui nel regolamento contrattuale “on claims made basis” vengano inserite clausole abusive), con la conseguenza che la tutela invocabile dall'assicurato può esplicarsi, in termini di effettività, su diversi piani, con attivazione dei rimedi pertinenti ai profili di volta in volta implicati (cfr.
Cass. civ., Sez. Unite, 24 settembre 2018 n. 22437). 23
Nel caso di specie, al contratto accede una clausola claims made c.d. impura;
invero, nel contratto di assicurazione si prevede che la garanzia esplichi la propria operatività per tutte le richieste di risarcimento presentate all'assicuratore per la prima volta durante il periodo di efficacia della assicurazione in relazione a fatti posti in essere durante il periodo di validità della stessa, nonché per fatti posti in essere sino a due anni prima della data di copertura della polizza.
Tale modello contrattuale, quale deroga convenzionale all'art. 1917 comma 1 c.c., consentita dall'art. 1932 c.c., è riconducibile al tipo dell'assicurazione contro i danni e, pertanto, non è soggetto al controllo di meritevolezza di cui all'art. 1322 comma 2 c.c. (cfr. Cass. civ., Sez.
Unite, 24 settembre 2018 n. 22437; Cass. civ., sez. III, 15 aprile 2019 n. 10447).
La giurisprudenza di legittimità ha escluso altresì la vessatorietà della clausola suddetta (cfr.
Cass. civ., sez. III, 11 gennaio 2017 n. 417; Cass. civ., Sez. Unite, 2 dicembre 2016 n. 24645).
Nella fase prodromica alla conclusione del contratto on claims made basis, tuttavia, devono essere osservati gli obblighi informativi da parte dell'impresa assicuratrice, al fine di garantire una tutela effettiva del contraente (artt. 1175, 1375 c.c. e d.lgs. 209/2005). L'inosservanza dei suddetti obblighi può determinare una responsabilità precontrattuale (artt. 1337 e 1338 c.c.), ovvero vizi del consenso (sub specie, dolo incidente ex art. 1440 c.c.) con conseguente annullabilità del negozio, che tuttavia non ricorrono nel caso di specie, atteso che
[...]
ha dimostrato con la documentazione prodotta che le modalità operative della CP_3
Cont polizza sono state oggetto di specifiche richieste della nella indizione della gara per l'appalto, in qualità di stazione appaltante, come si evince chiaramente dalla stessa polizza, che nel suo frontespizio reca la dicitura “capitolato di polizza responsabilità civile verso terzi e verso prestatori di lavoro”.
Nel caso di specie, pertanto, non è neppure ravvisabile alcuna inosservanza degli obblighi informativi e alcuno squilibrio contrattuale, atteso che la limitazione dell'oggetto assicurato è stato oggetto di contrattazione (rectius, di predisposizione da parte della stazione appaltante).
Per le esposte motivazioni, va rigettata la domanda di garanzia impropria proposta dalla convenuta nei confronti della terza chiamata . Controparte_2 Controparte_3
11.- Le spese di lite, liquidate e distratte come in dispositivo, seguono la soccombenza della convenuta nei confronti dell'attore . Controparte_2 Parte_1
Le spese di CTU medico legale, liquidate nel corso del giudizio, vanno poste, infine, definitivamente a carico della , che va condannata a rivalere l'attore Controparte_2
delle eventuali somme a tale titolo corrisposte al CTU. 24
Per quanto riguarda i rapporti tra la convenuta e la terza chiamata , Controparte_3
l'esistenza di divergenti orientamenti giurisprudenziali, all'epoca dell'introduzione del giudizio, nella materia delle clausole contrattuali “claims made”, che hanno trovato solo in corso di causa idonea composizione ad opera delle Sezioni Unite della Suprema Corte, costituiscono gravi motivi per l'integrale compensazione delle spese di lite.


P.Q.M.


Il Tribunale di Napoli, definitivamente pronunziando:
-. Condanna la , in persona del legale rappresentante p.t., al pagamento Controparte_2
in favore di della somma complessiva di euro € 83.855,50 a titolo di Parte_1 risarcimento danni, oltre interessi al tasso previsto dall'art. 1284, comma primo, cod. civ., calcolati come in motivazione e fino alla data di pubblicazione della presente sentenza, e agli interessi al tasso previsto dall'art. 1284 comma primo cod. civ., sul totale delle somme così liquidate, dalla pubblicazione della presente sentenza al soddisfo;

-. Rigetta ogni altra domanda;

-. Condanna la , in persona del legale rappresentante p.t, al pagamento Controparte_2
in favore di delle spese del presente giudizio, liquidate in euro 790,00 per Parte_1
spese ed euro 14.103,00 per competenze, oltre I.V.A., C.P.A. e spese generali come per legge, con distrazione a favore dell'avv. Carlo Romano, dichiaratosi anticipatario;

-. Compensa integralmente le spese di lite tra la , in persona del legale Controparte_2
rappresentante p.t., e , in persona del legale rappresentante p.t.; Controparte_3
-. Pone le spese di CTU in via definitiva a carico della , in persona del Controparte_2
legale rappresentante p.t.
Napoli, 11.07.2025.
IL GIUDICE
dr.ssa Nicoletta Calise