REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO DI BARI
Terza Sezione Civile
Il Tribunale di Bari, Terza Sezione Civile, in composizione monocratica, in persona del Giudice dott.ssa Cristina Fasano, ha emesso la seguente
SENTENZA nella causa civile di primo grado iscritta nel Registro Generale affari contenziosi del Tribunale
Ordinario di Bari, per l'anno 2016 sotto il numero d'ordine 9325, avente ad oggetto: “responsabilità professionale”, pendente
TRA
, elettivamente domiciliato presso lo studio legale degli avv.ti Parte_1
Paolo Emilio Giuliani e Monica Traina, che lo rappresentano e difendono in virtù di mandato in atti;

-attore-
E
in persona del Direttore Generale e Controparte_1 legale rappr.te p.t., rappresentata e difesa dall'avv. Gaetano Caputo.
-convenuta-
Conclusioni come da note scritte depositate per l' udienza del 09.01.2025 celebrata in modalità cartolare.
FATTO e DIRITTO
1.Con atto di citazione ritualmente notificato conveniva in giudizio la Parte_1
in persona del legale rappr.te p.t., per ivi sentire accogliere le seguenti conclusioni: CP_1
“Piaccia all'Ecc.mo Tribunale adito, respinta ogni contraria istanza, eccezione e deduzione, in accoglimento della presente domanda, in via preliminare, accertare e dichiarare la responsabilità dell e per esso dell nella causazione dei danni tutti Controparte_2 CP_1
patiti dall'odierno attore per le causali espresse in narrativa;
conseguentemente, condannare l' CP_1 in persona del Direttore Generale e legale rappresentante, a risarcire tutti i danni subiti
[...] dall'attore a causa ed a seguito dell'errata diagnosi medica, di cui in narrativa effettuata, dall'Ospedale nella misura di € 170.614,61 o nella misura risultante Controparte_2 dall'istruttoria e comunque ritenuta di giustizia, oltre alla rivalutazione monetaria e agli interessi legali dal fatto all'effettivo soddisfo;
Con vittoria degli onorari, diritti e spese di giudizio.”
1.1 In particolare, il Contento deduceva che:
- egli, fin dal gennaio 2014, aveva accusato algie addominali ricorrenti, associate ad alternanza di alvo stitico e diarroico;

- in data 06.05.2014 si era recato presso l'Unità di Pronto Soccorso del
[...]
(facente parte della ) denunciando la comparsa di Controparte_3 CP_4
proctorragia (emorragia dell'intestino retto);
- a seguito di visita specialistica era stata effettuata una diagnosi che aveva evidenziato la presenza di ragade anale lato dx;

- era stato dimesso con invito all'effettuazione di alcuni esami (rettosigmoscopia), oltre che alla somministrazione di una terapia farmacologica (tra cui il e ad un successivo Per_1
controllo ambulatoriale;

- non si era sottoposto all'esame di rettosigmoscopia ma aveva assunto i farmaci prescritti;

- in data 21.07.2014, a causa dell'intensità dei dolori al fianco sinistro associati a stipsi e rialzo febbrile, aveva fatto nuovamente accesso all'unità di P.S., ove gli era stata diagnosticata una “sospetta appendicopatia – sospetta appendicite acuta”, cui era seguito il ricovero;

- era stato sottoposto ad un esame istologico che aveva evidenziato un'appendicite e periappendicite acuta flemmosa a cui era seguito, in data 22.07.2014, un intervento di appendicectomia;

- in data 25.07.2014 era stato dimesso con diagnosi di “appendicite acuta senza menzione di peritonite, perforazione o rottura”;
- in data 01.08.2014, dopo solo 6 giorni dalle dimissioni, persistendo la sintomatologia algica a livello della fossa iliaca di destra, si era recato nuovamente presso il prefato presidio ospedaliero ove era stata effettuata una ecografia;

- era stato, quindi, dimesso con diagnosi di iperpiressia (febbre molto alta) in soggetto appendicectomizzato;

- in data 06.08.2014 era seguito un nuovo accesso al P.S. e nuovo ricovero in occasione del quale l'ecografia aveva evidenziato la presenza di “circoscritti livelli idro-aerei apprezzabili in sede centro addominale”; - in data 11.08.2014 una nuova ecografia aveva segnalato anche un “ispessimento parietale dell'ultima ansa dell'ileo, bande icogene (fistole?), mesentere ispessito e ipercogeno come per flogosi”;
- dopo appena tre giorni dalle dimissioni, continuando le algie in fossa iliaca destra ed ipogastrio con stitichezza e vomito, in data 16.08.2014 era stato nuovamente ricoverato con diagnosi di addominalgia nel quadrante inferiore destro;

- l'ecografia aveva evidenziato la presenza di modesta quota di versamento nello scavo pelvico;

- in data 19.08.2014 era stata eseguita una esofagogastroduodenoscopia che aveva rilevato un'ernia iatale da scivolamento;

- dimesso il 20.08.2014, con indicazione di visita gastroenterologica, ecografia addominale e colonscopia, in data 23.08.2014, non migliorando il quadro clinico e la sintomatologia, si era recato presso il presidio ospedaliero RCCS S. De Bellis di Castellana Grotte ove erano state eseguite (in data 26.08.2014) un entero RM che dimostrava la presenza di fistole ileo- ileale, con pareti ileali ispessite e sub stenosi a livello della valvola ileo-colica, quadro compatibile con ileite di OH fistolizzante;

- in data 27.08.2014 era stata, quindi, eseguita una colonscopia, in data 28.08.2014 una biopsia, in data 29.08.2014 un eco-addome superiore ed il 04.09.2014 un eco-addome superiore Ceus, che avevano diagnosticato il morbo di OH;

- a causa dell'avanzata degenerazione delle fistole e di una peritonite diffusa da perforazione intestinale – morbo di OH con doppia fistola cecale, in data 03.10.2014 era stato sottoposto ad un'operazione urgente di resezione in blocco ileo cecale ed ileostomia a canna di fucile per perforazione in corrispondenza della doppia fistola;

- in data 12.12.2014 era stato sottoposto ad altro intervento chirurgico (ileostomia temporanea di protezione) con ricanalizzazione intestinale e ripristino del transito normale ed in data
18.12.2014 dimesso;

- aveva , pertanto, iniziato il nuovo percorso di cura presso il reparto di gastroenterologia del
“Campus Biomedico” di Roma, ove, in data 20.04.2015, era stato sottoposto ad intervento chirurgico di laparotomia esplorativa con confezionamento di una nuova anastomosi ileo- colica e resezione della pregressa;

- il procedimento di mediazione non aveva sortito alcun esito.
1.2. Tutto quanto premesso, l'attore concludeva come in epigrafe indicato.
2. Con comparsa di risposta del 26.10.2016 si costituiva in giudizio l' contestando ogni CP_1 avversa pretesa attorea e concludendo per l'integrale rigetto della domanda. In particolare, la convenuta deduceva che l'eventuale latenza diagnostico-terapeutica (omessa diagnosi di OH) non avrebbe avuto alcun ruolo determinante nel decorso clinico della vicenda del paziente e che, tutt'al più, “un anticipato avvio del paziente all'idonea terapia medica (anticipo della metà di agosto 2014, di circa 20 giorni, secondo la ricostruzione documentale), avrebbe non tanto con certezza, ma nemmeno in una quale minima misura, scongiurato la successiva drammatica evoluzione della patologia del sig. ” (cfr. pag. 9 comparsa conclusione di Pt_1
parte convenuta).
3. Depositate le memorie istruttorie, la causa veniva istruita con l'escussione di testimoni e a mezzo di C.T.U.
4. Dopo alcuni rinvii anche per tentare una definizione stragiudiziale della lite, all'udienza del
09.01.2025 la causa veniva trattenuta in decisione con concessione dei termini ex art. 190 c.p.c.
*****
5. La domanda attorea è fondata nei limiti e per le ragioni di seguito precisate.
6. Preliminarmente occorre svolgere delle brevi considerazioni sull'inquadramento della responsabilità medica da parte della giurisprudenza.
7.Sul punto va ricordato che la materia è stata oggetto di diversi interventi normativi che hanno via via inciso sulla sua disciplina e natura giuridica.
Invero il codice civile prevede, in materia di responsabilità professionale, un'unica disposizione, l'art. 2236 cc.
Stante , tuttavia, la sua inidoneità a regolamentare una professione complessa come quella medica, il legislatore è intervenuto una prima volta , nel 2012, con la c.d.
Legge LD e successivamente, nel 2017 , con la c.d. Legge Gelli-Bianco.
La legge n. 189 dell'8 novembre 2012, di conversione con modificazioni del D.L. n.
158 del 2012 all'art. 3, comma 1, prevedeva: “L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'art. 2043 c.c.. Il giudice, anche nella determinazione del danno tiene debitamente conto del primo periodo”.
La norma è stata successivamente abrogata e, dall' 01.04.2017, è in vigore la L. n. 24 del 2017, art. 7, comma 3, che prevede: “L'esercente la professione sanitaria di cui ai commi 1 e 2 risponde del proprio operato ai sensi dell'art. 2043 c.c., salvo che abbia agito nell'adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente. Il giudice, nella determinazione del risarcimento del danno, tiene conto della condotta dell'esercente la professione sanitaria ai sensi dell'art. 5”.
La Suprema Corte è intervenuta sulle questioni di diritto intertemporale affermando che “Entrambe le norme non possono ritenersi, in assenza di specifica disposizione transitoria, non contenuta né nella stessa L. n. 189 del 2012 (o nel decreto legge convertito) o nella successiva L. n. 24 del 2017, avere efficacia retroattiva. Esse, pertanto, conformemente all'art. 11 preleggi regolano unicamente fattispecie verificatesi successivamente alla loro entrata in vigore” (Cass., 11 novembre 2019, n.
28994).
Ebbene, poiché i fatti per cui si procede risalgono ai mesi di maggio-agosto del 2014
, essi ricadono sotto la prima che, per giurisprudenza consolidata, non ha comportato alcun mutamento nell'orientamento tradizionale che configura la responsabilità del medico che operi all'interno della struttura ospedaliero come contrattuale.
Invero si è ritenuto che l' art. 3, comma 1, del d.l. 13 settembre 2012, n. 158, come modificato dalla legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189, nel prevedere che “
l'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve, fermo restando, in tali casi, l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile”, non esprime alcuna opzione da parte del legislatore per la configurazione della responsabilità civile del sanitario come responsabilità necessariamente extracontrattuale ma intende solo escludere, in tale ambito, l'irrilevanza della colpa lieve (così Cass., sez. VI-III, ord. 17 aprile 2014, n.
8940; in senso conforme, Cass., sez. VI-III, ord. 24 dicembre 2014, n. 27391).
In altri termini l' art. 3, comma 1, della legge LD non incide né sul regime di responsabilità civile della struttura sanitaria (pubblica o privata) né su quello del medico che ha concluso con il paziente un contratto d' opera professionale (anche se nell'ambito della cosiddetta attività libero professionale svolta dal medico dipendente pubblico): in tali casi sia la responsabilità della struttura sanitaria (contratto atipico di spedalità o di assistenza sanitaria) sia la responsabilità del medico (contratto d' opera professionale) derivano da inadempimento e sono disciplinate dall'art. 1218 c.c. ed è indifferente che il creditore/danneggiato agisca per ottenere il risarcimento del danno nei confronti della sola struttura, del solo medico o di entrambi.
Il richiamo nella norma suddetta all'obbligo di cui all'art. 2043 c.c. per l'esercente la professione sanitaria che non risponde penalmente (per essersi attenuto alle linee guida), ma la cui condotta evidenzia una colpa lieve, non ha nessun riflesso sulla responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, che ha concluso un contratto atipico con il paziente ed è chiamata a rispondere ex art. 1218 c.c. dell'inadempimento riferibile direttamente alla struttura anche quando derivi dall'operato dei suoi dipendenti e/o degli ausiliari di cui si è avvalsa.
Di conseguenza la posizione della struttura sanitaria deve essere ricondotta nell'alveo della responsabilità contrattuale ed essere esaminata alla luce dei principi regolatori della materia.
Ne consegue, quanto alla distribuzione degli oneri probatori, che il paziente danneggiato deve provare l'esistenza del rapporto contrattuale, l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento) ed il relativo nesso di causalità con l'azione o l'omissione dei sanitari secondo il criterio, ispirato alla regola della normalità causale, del
"più probabile che non", potendosi limitare ad allegare (ma non provare) l'inadempimento, ancorché qualificato, ossia astrattamente efficiente alla produzione del danno (Cass. SU 11.1.2008 n. 577).
Graverà sul debitore l'onere della prova del fatto estintivo dell'obbligazione, costituito dall'intervenuto esatto adempimento, in assenza del quale l'inadempimento potrà ritenersi provato.
Più nello specifico resterà a carico dell'obbligato la prova che la prestazione sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile ( vedasi Cass. civ., sez,. 3, 11.11.2019, n. 28991 per cui “ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica, o l'insorgenza di nuove patologie, e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile e inevitabile ha reso impossibile l'esatta esecuzione della prestazione” ; ancora Cass. civ., sez. 3, 29.03.2022, n. 10050, per cui “In tema di responsabilità contrattuale per inadempimento delle obbligazioni professionali (tra le quali si collocano quelle di responsabilità medica, anteriormente alla l. n. 24 del 2017), è onere del creditore-danneggiato provare, oltre alla fonte del suo credito (contratto o contatto sociale), il nesso di causalità, secondo il criterio del "più probabile che non", tra la condotta del professionista e il danno lamentato, mentre spetta al professionista dimostrare, in alternativa all'esatto adempimento, l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile, da intendersi nel senso oggettivo della sua inimputabilità all'agente”).
La causalità materiale diventa, dunque, nelle obbligazioni di diligenza professionale elemento costitutivo della fattispecie dedotta in giudizio con conseguente onere probatorio in capo al creditore-attore.
In sostanza, il creditore di prestazione professionale che alleghi un evento di danno alla salute, non solo deve provare quest'ultimo e le conseguenze pregiudizievoli che ne siano derivate (c.d. causalità giuridica), ma deve provare anche, avvalendosi eventualmente pure di presunzioni, il nesso di causalità fra quell'evento e la condotta del professionista nella sua materialità, impregiudicata la natura di inadempienza di quella condotta, inadempienza che al creditore spetta solo di allegare.
Il nesso di causalità materiale che il creditore della prestazione professionale deve provare è quello fra intervento del sanitario e danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie.
Il nesso eziologico che, invece, spetta al debitore di provare, dopo che il creditore abbia assolto il suo onere probatorio, è quello fra causa esterna, imprevedibile ed inevitabile alla stregua dell'ordinaria diligenza di cui all'art. 1176, comma 1, c.c. ed impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale (art. 1218 c.c.).
In caso di raggiungimento della prova della c.d. causalità estintiva, l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di una nuova patologia, pur eziologicamente riconducibile all'intervento sanitario, non è imputabile al medico.
In conclusione, se, pur con il ricorso a presunzioni, permanga ignota la causa dell'evento di danno, il relativo rischio graverà sul creditore della prestazione professionale che vedrà respinte le sue istanze risarcitorie
Ove, viceversa, resti ignota la causa di impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale o indimostrata l'imprevedibilità ed inevitabilità di tale causa, il relativo rischio graverà sul debitore che, provati gli altri elementi costitutivi della sua responsabilità, sarà chiamato a risponderne [cfr. Cass. civ., sez. 3, 15.02.2018, n. 3704, secondo cui “Nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l'esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del "più probabile che non", causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata”).
Quanto, specificamente, al contenuto del nesso di causalità, in base ai più recenti e condivisibili orientamenti della giurisprudenza di legittimità, sussiste nesso causale tra il comportamento della struttura sanitaria e/o del sanitario qualora, attraverso un criterio necessariamente probabilistico,
c.d. regola della preponderanza dell'evidenza o “del più probabile che non”, cioè probabilità logica desumibile dagli elementi di conferma disponibili nel caso concreto e dalla contemporanea esclusione di possibili elementi alternativi (Cass., S.U., 11.01.2008, n. 576, 577, 581, 582, 584), si ritenga che l'opera materialmente posta in essere dal professionista abbia causato o concorso a causare il danno verificatosi oppure, in caso di condotta omissiva, se quell'opera, ove correttamente e prontamente svolta, avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilità di evitare il danno verificatosi
(cfr. più di recente, Cass. civ., sez. 3, del 15.02.2018, n. 3704; Cass. civ., sez. 3, ord. 23.10.2018, n.
26700; Cass. civ., sez. 3, 29.10.2019, n. 27606; Cass. civ., sez. 3, 11.11.2019, n. 28991).
Dunque, in caso di condotte omissive, occorre procedere a un giudizio controfattuale di tipo sostitutivo e, quindi, chiedersi se l'evento si sarebbe ugualmente verificato in caso di scelte mediche e terapeutiche differenti.
Successivamente deve potersi escludere, secondo il criterio di accertamento del “più probabile che non” , che qualsiasi altro elemento - naturalistico o umano, esogeno rispetto all'azione del chirurgo- sanitario - abbia provocato da solo l'evento lesivo (41, c. 2 c.p.).
Tale indagine va condotta tenendo presente che nel processo civile, in cui opera la regola della preponderanza dell'evidenza, lo standard di c.d. certezza probabilistica non può essere ancorato esclusivamente alla c.d. probabilità quantitativa della frequenza di un evento, che potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato, secondo la c.d. probabilità logica, nell'ambito degli elementi di conferma, e, nel contempo, nell'esclusione di quelli alternativi, disponibili in relazione al caso concreto (cfr. Cass., sez. lav., n. 47/2017; Cass. civ., sez. 3, ord. 20.06.2019, n. 16581, secondo cui “In tema di illecito civile, il nesso di causalità materiale va accertato secondo il criterio del "più probabile che non", indicando esso la misura della relazione probabilistica concreta tra condotta ed evento dannoso, con apprezzamento non isolato bensì complessivo ed organico dei singoli elementi indiziari o presuntivi a disposizione”).
8.Tanto premesso, va, dunque, esaminata la domanda spiegata dall'attore tenendo conto che era onere dello stesso provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) – invero incontestato e documentato – ed allegare l'insorgenza (rectius, nel caso di specie: l'aggravamento) della patologia e l'inadempimento qualificato del debitore, astrattamente idoneo a provocare (quale causa o concausa efficiente) il danno lamentato, rimanendo a carico della struttura sanitaria dimostrare che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato la causa del danno.
9. Nel caso di specie, per valutare l'an ed il quantum della pretesa avanzata dall'attore, non può non farsi riferimento all'esauriente, ampiamente motivata e totalmente condivisibile, C.T.U. espletata nel corso del giudizio.
Invero l'ausiliario del giudice , nel suo elaborato, ha evidenziato che “…in presenza di segni o sintomi suggestivi di m. di OH non fu formulata una diagnosi e soprattutto il paziente fu dimesso con terapia medica sintomatica (lassativi, antidiarroici, fermenti lattici) e non specifica;
si può pertanto concludere che l'inerzia diagnostica e terapeutica può aver condotto “più probabilmente che non” ad un aggravamento della malattia e all'insorgenza di complicanze” (cfr. pag. 7 elaborato peritale).
L'elaborato continua affermando che: “Dall'esame degli atti a disposizione della sottoscritta CTU è possibile affermare che si è prodotto un ritardo diagnostico;
anche con criterio ex ante la ricorrenza a breve distanza di tempo di una proctorragia da ragade anale ed appendicite acuta avrebbe meritato un approfondimento diagnostico;
inoltre la sintomatologia dolorosa addominale occlusiva e gli esami strumentali eseguiti ad agosto 2014 (eco addome, RMN ecc) apparivano patognomonici di M di OH. Si rileva che il paziente fu trattato più volte al P.S. dell'Ospedale di venendo dimesso con terapia assolutamente generica e non specifica”. CP_2
Ed ancora: “L'attento esame degli atti ha consentito di individuare taluni comportamenti che possiamo considerare omissivi, tra cui il mancato esame intraoperatorio dell'ultima ansa ileale in corso di appendicectomia;
la mancata valutazione dell' ecografia addominale e degli altri esami strumentali, la mancata prescrizione di terapia medica specifica, che possono aver prodotto una evoluzione verso una patologia più grave fistolizzante e perforante configurando la evoluzione verso un quadro di addome acuto e di resezione intestinale”.
Ciò premesso, la C.T.U. , ha, tuttavia, aggiunto che “le citate complicanze rappresentano evenienze piuttosto frequenti e, in conseguenza, appare difficile valutare quanto l'avvio di una terapia medica specificamente indirizzata avrebbe potuto modificare la evoluzione peggiorativa della M di OH;
non va sottaciuto che il paziente era in trattamento con già prima del Persona_2 ricovero presso l'Ospedale “De Bellis” dove fu effettuata la resezione intestinale (ottobre 2014)
…Evidentemente una consistente parte nella evoluzione patologica è da ricondurre alla storia naturale della patologia”.
Ha, quindi, concluso che: “Per la valutazione del danno biologico si fa riferimento alle “Linee guida per la valutazione medico legale del danno alla persona in ambito civilistico” SIMLA –
– . Tenendo ben presente il concetto di “danno biologico”, come Controparte_5 CP_6 lesione della integrità psicofisica della persona suscettibile di accertamento medico legale, risarcibile indipendentemente dalla sua incidenza sulla capacità di produrre reddito del danneggiato, e dunque incidente sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico relazionali personali. Alla luce di tali criteri gli esiti disfunzionali ed estetici dovuti ai ripetuti interventi sono quantificabili complessivamente in un danno biologico permanente pari al 15%. …La durata della inabilità temporanea assoluta va fatta coincidere con i periodi di ricovero per totali gg 47 e temporanea parziale al 50% per ulteriori 60 gg. per convalescenza post-intervento”.
Ebbene, il dato più evidente su cui si fonda l'affermazione della responsabilità per inadempimento dei sanitari dell' , è costituito dall'omessa tempestiva diagnosi della malattia Controparte_7
“Morbo di OH” e, conseguentemente, dalla mancata prescrizione di una terapia medica specifica, elementi che “possono aver prodotto una evoluzione verso una patologia più grave fistolizzante e perforante configurando la evoluzione verso un quadro di addome acuto e di resezione intestinale.”
(cfr. pag. 9 dell'elaborato peritale).
Da tale punto di vista emerge un evidente inadempimento dei sanitari il cui ritardo nella diagnosi ha senza dubbio (secondo il ctu) aggravato la sintomatologia e costretto il paziente a ripetuti accessi nosocomiali ed interventi nel tentativo (fallito) di eliminare la causa delle problematiche di volta in volta riscontrate .
Considerato che l'inadempimento si indentifica nell'omessa diagnosi della malattia, ricorre un'ipotesi di c.d. causalità omissiva per cui il giudice è "tenuto ad accertare se l'evento sia ricollegabile all'omissione (causalità omissiva) nel senso che esso non si sarebbe verificato se
(causalità ipotetica) l'agente avesse posto in essere la condotta doverosa impostagli, con esclusione di fattori alternativi. L'accertamento del rapporto di causalità ipotetica passa attraverso
l'enunciato "controfattuale" che pone al posto dell'omissione il comportamento alternativo dovuto, onde verificare se la condotta doverosa avrebbe evitato il danno lamentato dal danneggiato."
(Cass. S.U. n. 581/2008).
Nel fare tale valutazione occorre tenere presente gli standard di accertamento del processo civile dato che ciò che muta sostanzialmente tra il processo penale e quello civile è la regola probatoria in quanto nel primo vige la regola della prova "oltre il ragionevole dubbio" (cfr. Cass. Pen. S.U. 11 settembre 2002, n. 30328, Franzese), mentre nel secondo vige la regola della preponderanza dell'evidenza o "del più probabile che non” (in questo senso vedasi: Cass. 16.10.2007, n.
21619; Cass. 18.4.2007, n. 9238; Cass. 5.9.2006, n. 19047; Cass. 4.3.2004, n. 4400; Cass.
21.1.2000 n. 632).
Detto standard dì "certezza probabilistica" in materia civile non può essere ancorato esclusivamente alla determinazione quantitativa - statistica delle frequenze di classi di eventi (c.d. probabilità quantitativa o pascaliana), che potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato riconducendone il grado di fondatezza all'ambito degli elementi di conferma (e nel contempo di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili in relazione al caso concreto (c.d. probabilità logica o baconiana). (Cass. S.U. cit.).
Ebbene, l'accertamento del nesso di causalità materiale tra inadempimento ed evento di danno alla luce della teoria della “conditio sine qua non” o dell'equivalenza causale fa sì che la condotta omissiva dei sanitari, sebbene non si ponga come causa esclusiva dell'aggravamento della patologia, comunque rilevi quale concausa giuridicamente rilevante ai fini risarcitori del danno lamentato dall'attore.
Alla luce dei dati fattuali è risultato “più probabile che non” che il drastico aggravamento della malattia sia eziologicamente riconducibile all'omessa e/o tardiva diagnosi e che, alla luce del giudizio controfattuale, se tale patologia fosse stata tempestivamente diagnosticata e, conseguentemente, trattata con un approccio terapeutico adeguato , l'evoluzione peggiorativa sarebbe stata ritardata.
Difatti, la CTU spiega che, seppure nel morbo di OH il trattamento chirurgico sia un evento pressoché inevitabile nel corso della malattia, la probabilità del verificarsi di esso aumenta solo nel progredire della stessa tant'è che nel primo anno è stimata la necessità solo nel 20-40% dei casi, arrivando al 70-90% dei casi ma dopo i 15 anni dalla diagnosi.
Nel caso di specie il è stato sottoposto ad intervento chirurgico nel giro di pochi mesi Pt_1
proprio per il fatto che non aveva ricevuto i trattamenti terapeutici adeguati all'inizio dell'insorgenza dei sintomi, trascurati nel loro essere espressione della patologia sottesa.
Infatti, sottolinea l'ausiliario del giudice ovviamente procedendo ad una valutazione ex ante, la ricorrenza a breve distanza di tempo di una proctorragia da ragade anale e appendicite acuta avrebbe meritato un approfondimento diagnostico che non c'è stato (e che, invece, è stato effettuato presso altra struttura).
Ancora evidenzia che gli esami strumentali eseguiti ad agosto 2014 (ecoaddome, RMN) erano idonei, unitamente alla sintomatologia addominale occlusiva, a suggerire quantomeno l'insorgenza di un dubbio circa la presenza del Morbo di Chron.
Diversi sono stati , quindi, i comportamenti omissivi ravvisati dal ctu: il mancato esame intraoperatorio dell'ultima ansa ileale durante l' appendicectomia, la mancata valutazione degli esami strumentali, la mancata prescrizione di terapia specifica.
Ebbene , secondo il ctu, il complesso di tali condotte ha comportato un'evoluzione verso una patologia più grave, fistolizzante e perforante, con inevitabile esito nella resezione intestinale. Sulla scorta di tali risultanze, da cui la scrivente non ha ragione di discostarsi essendo stata la relazione svolta attraverso il ricorso a fonti ufficiali e nel contraddittorio con le parti, può concludersi che, ove i sanitari avessero tempestivamente diagnosticato la malattia, certamente avrebbero evitato all'attore il prematuro intervento e la sottoposizione a terapie aspecifiche e ,quindi
, come tali non risolutive (detti trattamenti, a dire della stessa CTU, avrebbero al minimo ritardato
“più probabilmente che non” l'aggravamento della malattia).
Le considerazioni finali svolte dal consulente, diversamente da quanto ritenuto dalla convenuta, non consentono di ritenere interrotto il nesso di causalità tra la condotta dei sanitari e il danno suddetto.
E' vero che il ctu ha evidenziato la difficoltà di valutare quanto l'avvio di una terapia medica specificamente indirizzata avrebbe potuto modificare l'evoluzione peggiorativa del morbo di OH stante la frequenza con la quale le complicanze come quelle verificatesi nel caso di specie ricorrono
( a pag. 9 del proprio elaborato ha riferito che “evidentemente una consistente parte nella evoluzione patologica è da ricondurre alla storia naturale della patologia”).
Tale dato, però, va letto correttamente e soprattutto alla luce del complesso delle valutazioni che l'ausiliario del giudice ha svolto.
Ciò significa che i sanitari non possono essere esonerati da responsabilità per quella parte di evoluzione patologica, ossia l'aggravamento, non ascrivibile alla storia naturale della patologia quanto piuttosto alla negligenza di chi ha avuto ripetutamente in cura il ed altrettanto Pt_1
ripetutamente non ha colto i chiari segnali della malattia.
Ne deriva inevitabilmente un giudizio di responsabilità della convenuta (per vero neppure convintamente negata nei propri scritti difensivi) la quale, a fronte di tali evidenze, non è riuscita ad assolvere al proprio onere probatorio.
Ed invero, una volta allegato dal danneggiato l'inadempimento qualificato del sanitario nonché il nesso eziologico fra la condotta del medico, nella sua materialità, e l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie, sorge , a carico del debitore, interessato all'esonero dalla responsabilità, allegare e provare l'esatto adempimento ovvero che l'inadempimento è stato determinato da impossibilità della prestazione a lui non imputabile.
Come detto, tale onere non è stato in alcun modo assolto dalla CP_4
Contrariamente a quanto sostenuto dalla convenuta, il ritardo diagnostico non si è contenuto in “soli
15 giorni”, bensì si è protratto per mesi (circa 4), a fronte di un quadro clinico chiaro ed evidente fin dall'inizio.
Difatti, a pag. 5 del proprio elaborato peritale, la c.t.u. ha descritto la sintomatologia da OH in questi termini: “la sintomatologia della malattia di OH (MC) è eterogenea, ma include generalmente diarrea per più di 6 settimane, dolore addominale e/o calo ponderale. Tali sintomi devono indicare il sospetto di MC, specialmente nei giovani. Sono comuni anche sintomi generali quali astenia, anoressia e febbre. Non esiste un gold standard per la diagnosi di MC. Questa deve essere confermata da una valutazione clinica e dalla combinazione di indagini endoscopiche, istologiche, radiologiche e di laboratorio. La Malattia di OH (MC) si presenta più frequentemente nella tarda adolescenza o in età giovanile ed è ugualmente distribuita tra i due sessi;
può coinvolgere tutto il tratto gastrointestinale, dalla bocca all'ano, ed è caratterizzata da esacerbazioni focali e un andamento clinico intermittente durante tutta la vita del paziente. Ciò nonostante, la grande maggioranza delle localizzazioni macroscopiche di malattia si concentra in tre sedi: intestino tenue, colon-retto, intestino tenue e colon-retto. Il comportamento clinico della malattia può essere influenzato dalla risposta al processo infiammatorio: insorgenza di fibrosi della parete intestinale e conseguente stenosi del lume (malattia stenosante), penetrazione nella parete del viscere e formazione di fistole con organi limitrofi o con la cute (malattia fistolizzante).
La diarrea è il sintomo di presentazione più frequente, definito come una diminuzione nella consistenza delle feci per più di 6 settimane, in modo da differenziarla da forme autolimitate di diarrea ad etiologia infettiva. Sintomi addominali aspecifici che ricordano una sindrome da colon irritabile, una anemia “sine causa” e il ritardo di crescita in età infantile devono essere presi in considerazione per evitare ritardi diagnostici. Il dolore addominale e il calo ponderale sono presenti in circa il 70% e il 60% dei casi, mentre sangue e/o muco sono presenti nelle feci del 40-
50% dei pazienti con localizzazione colica di malattia. Le fistole perianali sono presenti alla diagnosi nel 10% dei casi e la presenza di malattia perianale aumenta nel corso della malattia proporzionalmente alla localizzazione distale della malattia: va infatti dal 12% della malattia ileale isolata al 92% dei casi con malattia localizzata al retto…”.
Ancora a pag. 6: “Una pregressa appendicectomia è frequente nella storia dei pazienti con malattia di OH. Numerosi studi suggeriscono che l'appendicectomia sia associata ad un rischio futuro di malattia di OH;
inoltre, l'intervento di appendicectomia precedente la diagnosi di OH può predire un andamento clinico peggiore e un più alto rischio di interventi di resezione intestinale”.
Ebbene, la descrizione della sintomatologia di OH effettuata dalla consulente rispecchia molti dei sintomi che il già evidenziava nel maggio 2014, ovvero al momento del suo primo accesso Pt_1
al P.S. del , e che sono perdurati per tutto il periodo in cui lo stesso si è affidato al CP_2
predetto presidio ospedaliero.
Sul punto, la Corte di Cassazione penale (sent. n. 15786/2022), ha affermato che "in tema di colpa professionale medica, l'errore diagnostico si configura non solo quando, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo, ma anche quando si ometta di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi ai fini di una corretta formulazione della diagnosi".
Avendo l'attore individuato una “causa probabile”, sarebbe stato onere del convenuto dimostrare che vi è stata una “causa più probabile” nel determinismo dell'evento de quo.
Ma, nel caso in oggetto, la non ha fornito detta prova. CP_4
In particolare la convenuta non ha dimostrato che il personale sanitario si sia conformato alle leges artis applicabili al caso;
non ha provato che il personale della struttura sanitaria abbia tenuto una condotta esente da qualsiasi addebito di scarsa diligenza o di imperizia o che, pur essendovi stato un inesatto adempimento, questo non abbia avuto alcuna incidenza eziologica nella produzione del danno subito dal paziente.
Sul punto, giurisprudenza autorevole sostiene che: “laddove la condotta dell'agente sia stata ritenuta idonea alla determinazione anche solo parziale dell'evento di danno lamentato, e si fosse prospettata una questione circa l'incidenza di una causa naturale, le due possibili alternative, sul piano della causalità materiale, risulteranno quelle per cui: - l'accertamento processuale della rilevanza esclusiva del fattore naturale escluda tout court il nesso di causa tra condotta ed evento: in tal caso la domanda sarà rigettata;
- la causa naturale rivesta efficacia eziologica non esclusiva, ma soltanto concorrente rispetto all'evento: in assenza di prova, da parte del danneggiante/debitore, dell'esistenza di altra e diversa causa a lui non imputabile, la responsabilità dell'evento gli sarà ascritta per intero, e la domanda sarà accolta nell'an debeatur" (Cass. n.
26851/2023).
Infatti, "In ipotesi di morte dipendente anche dall'errore medico, viene data continuità al principio per cui, qualora la produzione di un evento dannoso risulti riconducibile alla concomitanza di una condotta umana e di una causa naturale, tale ultima dovendosi ritenere lo stato patologico non riferibile alla prima, l'autore del fatto illecito risponde in toto, in base ai criteri di equivalenza della causalità materiale, dell'evento di danno eziologicamente riconducibile alla sua condotta, a nulla rilevando l'eventuale efficienza concausale anche dei suddetti eventi naturali, che possono invece rilevare, sul piano della causalità giuridica, ex art. 1223 c.c., ai fini della liquidazione, in chiave complessivamente equitativa, dei pregiudizi conseguenti, ascrivendo all'autore della condotta un obbligo risarcitorio che non comprenda anche le conseguenze dannose da rapportare, invece, all'autonoma e pregressa situazione patologica del danneggiato, non eziologicamente riferibile, cioè, a negligenza, imprudenza o imperizia del sanitario (Cass., 21/07/2011, n. 15991,
Cass., 11/11/2019, n. 28986, Cass., 23/02/2023, n. 5632, Cass., 12/05/2023, n. 13037)" (Cass. n.
26851/2023 cit.). Nel caso di specie, come già in precedenza ricordato, la nominata consulente ha sostenuto che, sebbene una “consistente parte nella evoluzione patologica è da ricondurre alla storia naturale della patologia”, l'operato dei sanitari ha determinato “esiti disfunzionali ed estetici dovuti ai ripetuti interventi cui il danneggiato è stato sottoposto” nonché un intervento chirurgico di resezione intestinale in genere riservato agli stadi più avanzati della malattia.
Pertanto una valutazione medica più approfondita ed un diverso approccio terapeutico avrebbero potuto ridurre ,o perlomeno ritardare, l'insorgenza delle complicanze verificatesi.
Per_ La valutazione medico legale del danno biologico effettuata dalla dott.ssa ha , infatti, evidenziato i seguenti esiti: “Al momento attuale il sig. è affetto da: Esiti di resezione Pt_1
intestinale in morbo di OH complicato e fistolizzato trattata con ripetuti interventi di appendicectomia, resezione intestinale e ileostomia e successive ricanalizzazioni;
morbo di OH in terapia medica” (cfr. pag. 8 relazione peritale).
10.In definitiva, sulla base delle emergenze istruttorie, può conclusivamente affermarsi la responsabilità dei sanitari del e, per esso, della Controparte_3 CP_4
[...]
11. Passando ad esaminare il quantum si svolgono le seguenti considerazioni.
11.1. Innanzitutto viene in rilievo il risarcimento del danno non patrimoniale.
L'attore, sulla base delle risultanze della consulenza svolta su suo incarico, ha formulato una richiesta pari ad € 130.253,00.
Tale importo non trova, tuttavia, ragione nelle risultanze della ctu ove si afferma che “… esiti disfunzionali ed estetici dovuti ai ripetuti interventi sono quantificabili complessivamente in un danno biologico permanente pari al 15%. …La durata della inabilità temporanea assoluta va fatta coincidere con i periodi di ricovero per totali gg 47 e temporanea parziale al 50% per ulteriori 60 gg. per convalescenza post-intervento”.
Dovendo procedere alla liquidazione in via equitativa ex art. 1226 e 2056 c.c. del danno biologico si può fare riferimento alle Tabelle del Tribunale di MI , ritenute applicabili a livello nazionale
(si ricordi che la Tabella Unica Nazionale pubblicata con il DPR n. 12 del 13.01.2025 è applicabile ai soli sinistri verificatisi dopo la sua entrata in vigore).
Deve, quindi, riconoscersi in favore dell'attore, la somma di € 56.796,00 a titolo di danno biologico permanente ed € 8.855,00 (di cui € 5.405,00 a titolo di ITT e € 3.450,00 a titolo di ITP al 50%), per un importo complessivo di € 65.651,00.
Tale importo va , poi, personalizzato attraverso un aumento del 10% giacchè sono state allegate e provate circostanze tali da rendere necessario un adeguamento dell'importo standard al caso concreto . Sul tema, infatti, la Suprema Corte ha chiarito che "La personalizzazione in aumento del danno non patrimoniale non costituisce mai un automatismo, ma richiede l'individuazione - da parte del giudice - di specifiche circostanze peculiari al caso concreto, che valgano a superare le conseguenze ordinarie già compensate dalla liquidazione forfettizzata tabellare. Pertanto, le conseguenze dannose "comuni" - ossia quelle che qualunque danneggiato con la medesima invalidità patirebbe - non giustificano alcuna personalizzazione in aumento del risarcimento"
(Cass. Sent. del 27 maggio 2019 n. 14364).
Ciò posto, va detto che i testi escussi, della cui attendibilità non vi è motivo di dubitare ed a conoscenza dei fatti perché amici e persone vicine all'attore, hanno univocamente detto che il
, nel periodo di riferimento, era affetto da crisi diarroiche e forti dolori addominali che lo Pt_1
avevano costretto a diversi ricoveri nel tentativo di risolvere la problematica e che la situazione, ed addirittura anche il timore per la propria vita, lo avevano portato ad isolarsi ed a cessare l'attività sportiva sino ad allora praticata.
In ragione di ciò può, quindi, liquidarsi un ulteriore importo pari ad € 6565,10 per un totale complessivo di € 72.216,10.
Sull'anzidetto importo non può riconoscersi la rivalutazione monetaria poiché la misura del risarcimento è già espressa in valori attuali.
Non sono , inoltre, dovuti al danneggiato gli interessi compensativi in quanto questi non ha provato un nocumento finanziario (lucro cessante) subito a causa della mancata, tempestiva disponibilità della somma di denaro dovuta a titolo di risarcimento sicchè deve ritenersi che la somma rivalutata
(cioè liquidata in moneta attuale) ricomprenda il danno causato dal ritardato pagamento dell'equivalente monetario (cfr. in proposito Cass., sez. III, 25.8.2003, n. 12452; Cass., sez. III,
28.7.2005, n. 15823; Cass., sez. III, 24.10.2007, n. 22347, pagg. 5 e segg. della motivazione;
Cass., sez. III, 12.2.2008, n. 3268, pagg. 15 e segg. della motivazione;
in senso conforme, più recentemente, Cass., sez. III, 12.2.2010, n. 3355).
Più di recente è stato rimarcato che nella obbligazione risarcitoria da fatto illecito, che costituisce tipico debito di valore, è possibile che la mera rivalutazione monetaria dell'importo liquidato in relazione all'epoca dell'illecito, ovvero la diretta liquidazione in valori monetari attuali, non valgano a reintegrare pienamente il creditore il quale va posto nella stessa condizione economica nella quale si sarebbe trovato se il pagamento fosse stato tempestivo. In tal caso, è onere del creditore provare, anche in base a criteri presuntivi, che la somma rivalutata (o liquidata in moneta attuale) sia inferiore a quella di cui avrebbe disposto, alla stessa data della sentenza, se il pagamento della somma originariamente dovuta fosse stato tempestivo. Tale effetto dipende prevalentemente, dal rapporto tra remuneratività media del denaro e tasso di svalutazione nel periodo in considerazione, essendo ovvio che in tutti i casi in cui il primo sia inferiore al secondo, un danno da ritardo non è normalmente configurabile. Ne consegue, per un verso che gli interessi compensativi costituiscono una mera modalità liquidatoria del danno da ritardo nei debiti di valore;
per altro verso che non sia configurabile alcun automatismo nel riconoscimento degli stessi (Cass. 18564/2018).
11.2.In ordine alla richiesta di risarcimento del danno patrimoniale formulata dall'attore, con riferimento al danno emergente, ovvero le spese mediche già sostenute (€ 481,61) , si ritiene che essa non possa essere accolta stante la mancanza di qualsivoglia documentazione che comprovi i suddetti esborsi.
Difatti, agli atti causa, risulta mancante il fascicolo di parte attrice, ritirato e non restituito nei termini di legge, ove erano allegati i citati documenti (all.15)
Merita la stessa sorte la richiesta di risarcimento del danno patrimoniale futuro “quale conseguenza della perdita/riduzione della capacità “produttiva dell'individuo” (vedasi pag. 16 atto di citazione) ed in vista delle spese mediche da sostenere negli anni a venire.
Invero detto danno è stato allegato in modo del tutto generico e non è stato provato.
Né è stato chiesto al ctu di valutare la perdita di capacità di produrre reddito in difetto di qualsivoglia riferimento a tale voce di danno nell'atto introduttivo del giudizio.
12. Le spese di lite vanno poste a carico della convenuta e liquidate ex DM 55/14, e succ. modifiche, secondo i valori dello scaglione da € 52.000,00 ad € 260.000,00 nei parametri medi per le fasi di studio, introduttiva e decisoria, ridotte del 50% per quella istruttoria.
13.Le spese di ctu devono essere poste a carico delle parti in solido ed a carico della convenuta nei rapporti interni.


P.Q.M.


Il Tribunale di Bari – Terza Sezione Civile, in composizione monocratica, definitivamente pronunciando sulla domanda avanzata da nei confronti della , Parte_1 CP_4
ogni diversa e contraria istanza, eccezione, deduzione, conclusione disattesa, così provvede:
-accoglie la domanda attorea nei limiti di cui in parte motiva e, per l'effetto, previo accertamento della responsabilità dei sanitari del presidio ospedaliero S. Giacomo e per essi, della , la CP_4
condanna al pagamento in favore di della complessiva somma di € Parte_1
72.216,10 a titolo di risarcimento dei danni non patrimoniali, oltre interessi dalla pronuncia al soddisfo;

-rigetta ogni altra domanda;

-condanna la convenuta alla refusione delle spese di lite in favore di Parte_1
che si liquidano in € 786,00 per esborsi ed € 11.269,00 per compensi professionali oltre accessori di legge (rimborso spese al 15%, cap e iva); -pone le spese della ctu, come liquidate in corso di causa, definitivamente a carico delle parti, nella misura del 50% ciascuna.
Così deciso in Bari, in data 4.04.2025
Il Giudice
Dott.ssa Cristina Fasano