N. R.G. 738/2010
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO di VALLO DELLA LUCANIA
Unica
Il Tribunale, in persona del Giudice , dott.ssa Alessia Annunziata ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 738/2010 promossa da:

(C.F. con il patrocinio Parte_1 C.F._1 degli avv.ti TORTORELLA SANDRO e SANTORO FLORA, elettivamente domiciliata presso i predetti difensori
ATTRICE

(P.IVA , in Controparte_1 P.IVA_1 persona del Commissario straordinario pro tempore, con il patrocinio dell'avv. , elettivamente domiciliata presso il predetto Parte_2 difensore
CONVENUTA
Oggetto: Responsabilità professionale
CONCLUSIONI
Parte attrice ha concluso per l'accoglimento della domanda, con condanna della convenuta al risarcimento di tutti i danni non patrimoniali, vinte le spese del giudizio.
pagina 1 di 19 Parte convenuta ha concluso per il rigetto della domanda, vinte le spese del giudizio.

Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione
Con atto di citazione, iscritto a ruolo in data 7/5/2010, regolarmente notificato, citava in giudizio l'Azienda Parte_1 Controparte_2
per ottenere il risarcimento dei danni subiti a seguito
[...] dell'intervento chirurgico presso l'Ospedale Vallo della CP_3
Lucania, chiedendo, quindi, l'accertamento e la condanna per responsabilità professionale medica, sul presupposto che la recidiva tumorale fosse stata determinata dal comportamento colposo dei medici, a seguito dell'intervento chirurgico per l'asportazione del carcinoma intestinale.
Più in particolare, l'attrice era stata ricoverata presso l'Ospedale di Vallo della Lucania per un “episodio di rettorragia”. Dopo i dovuti accertamenti, veniva sottoposta a intervento chirurgico per l'asportazione del carcinoma intestinale. Successivamente all'intervento, continuava ad avvertire forti dolori e, dopo successivi accertamenti, veniva sottoposta a un ulteriore ricovero presso la Casa e a un successivo intervento Controparte_4 chirurgico, avente a oggetto l'amputazione intestinale, a cui era seguito un trattamento chemioterapico adiuvante.
Pertanto, l'attrice sosteneva che, a causa del non corretto operato dei sanitari in occasione del primo intervento chirurgico a cui si era sottoposta, le era derivata un'invalidità permanente pari al 40%, a titolo di danno biologico, oltre che un danno morale, un danno estetico ed un danno da vita di relazione. Ed infatti, secondo la prospettazione attorea, la non corretta esecuzione di tale intervento chirurgico aveva contribuito alla insorgenza di una recidiva tumorale, che le aveva arrecato un danno tale da pregiudicare non solo, come evidente, la propria salute, ma anche la qualità della propria vita.
Concludeva, dunque, l'attrice perché il Tribunale adito volesse: “a) accertare che il danno subito dall'attrice è riconducibile ad un comportamento colposo dei sanitari della U.O. di Chirurgia Generale pagina 2 di 19 dell'Ospedale S. Luca di Vallo della Lucania e comunque alla violazione degli obblighi contrattualmente assunti dai convenuti;
b) per l'effetto condannare l' in persona del suo Commissario Straordinario p.t. al CP_5 risarcimento di tutti i danni subiti dalla sig.ra nella Parte_1 misura del 40% per invalidità permanente (danno biologico), nonché il danno morale (½ del danno biologico), oltre al danno estetico, il danno da vita di relazione e/o in quella diversa che sarà ritenuta di giustizia e che sarà accertata e quantificata in corso di giudizio a mezzo di ctu che sin da questo momento si richiede, oltre agli interessi e la rivalutazione monetaria da fatto fino all'effettivo soddisfo. Il tutto con vittorie di spese, diritti ed onorari di causa”.
Con comparsa depositata in data 29/9/2010, si costituiva in giudizio l'Azienda in persona del Controparte_6 CP_7
Straordinario legale pro tempore, contestando in fatto ed in diritto la prospettazione attorea. In particolare, la convenuta deduceva l'infondatezza e l'improponibilità della domanda, basate sul presupposto che nessuna responsabilità da errore medico poteva esserle imputata. In primo luogo,
l rilevava che l'operazione chirurgica era stata eseguita con la Controparte_8 CP_5 professionalità e la diligenza richieste, a regola d'arte e in conformità ai protocolli vigenti;
evidenziava, inoltre, che nessun elemento concreto era stato dedotto dall'attrice al fine di dimostrare la responsabilità professionale invocata;
la convenuta precisava, poi, che l'infondatezza dalla domanda era, in particolare, evincibile dalla circostanza secondo cui, nel mese di febbraio del 2000, ovverosia prima del secondo intervento chirurgico cui l'attrice si era sottoposta presso la , ma Controparte_9 successivamente al primo intervento, presso l'Ospedale di Vallo della
Lucania, la si era sottoposta ad alcuni controlli, dal cui esito non Pt_1 si rilevava la formazione neoplastica, ragion per cui era possibile dedurre che solo a distanza di sei mesi dall'intervento chirurgico, fosse comparsa la recidiva locale e che, pertanto, la comparsa della recidiva non fosse ascrivibile all'operato dei sanitari in occasione del suddetto intervento . pagina 3 di 19 Inoltre, l contestava la quantificazione dei danni operata in citazione, CP_5 in base alle voci di danno non patrimonial e indicate dall'attrice, biologico, morale, esistenziale e relazionale, ritenendo, in dettaglio, che il lamentato danno relazionale fosse oggettivamente insussistente e che, in ogni caso, non fosse stato fornito adeguato riscontro probatorio volto ad accertarne la sussistenza.
Su tali basi, la convenuta concludeva per il rigetto della CP_5 domanda, vinte le spese del giudizio.
Concessi i termini di cui all'art. 183, comma 6 c.p.c., la causa veniva istruita documentalmente e con l'espletamento della richiesta c.t.u. medico- legale;
a seguito di svariati rinvii per carico di ruolo, mutato il magistrato, veniva, poi, trattenuta in decisione sulle conclusioni rassegnate dalle parti, con concessione dei termini ex art. 190 c.p.c., per lo scambio delle comparse conclusionali e delle memorie di replica.
In via del tutto preliminare, deve dichiararsi l'inammissibilità della domanda risarcitoria per mancata sottoposizione del modulo di consenso informato, articolata dall'attrice nell'ambito della memoria depositata ex art. 183, comma 6 n. 2 c.p.c. e, pertanto, avanzata in violazione delle preclusioni assertive che governano il rito civile.
Sul punto, invero, basti precisare che parte attrice ha, per la prima volt a, eccepito l'assenza, nell'ambito della documentazione sanitaria agli atti, del consenso informato debitamente sottoscri tto – rilevando come la mancata sottoposizione dello stesso sia foriera di danni ulteriori e diversi rispetto a quelli alla salute, discendenti dalla lamentata malpractice – nell'ambito delle memorie di cui all'art. 183, comma 6 n. 2 c.p.c., in una fase processuale, cioè, in cui erano, come noto, maturate le preclusioni assertive, secondo cui è con il deposito delle memorie di cui all'art. 183, comma 6 n. 1
c.p.c. che il thema decidendum definitivamente si cristallizza, fermo, peraltro, il divieto, anche in quel contesto, di mutare i termini della pagina 4 di 19 domanda, che, può, per contro, essere solo ed unicamente emendata, sulla base delle difese spiegate dalla parte avversa.
D'altro canto, poi, proprio con riferimento alla fondamentale differen za tra mutatio ed emendatio libelli, la prima vietata, la seconda, invece, consentita nell'ambito delle memorie di cui all'art. 183, comma 6 n. 1, è appena il caso di notare che la giurisprudenza ha avuto modo di chiarire, nello specifico contesto della responsabilità medica, che, nel caso in cui l'attore abbia chiesto, con l'atto di citazione, il risarcimento del danno da colpa medica per errore nell'esecuzione dell'intervento chirurgico (e, quindi, per la lesione del diritto alla salute), e domandi poi , in corso di causa, anche il risarcimento del danno derivato dall'inadempimento, da parte dello stesso medico, al dovere di informazione necessario per ottenere un consenso informato (inerente al diverso diritto all'autodeterminazione nel sottoporsi al trattamento terapeutico), si verifica una vera e propria mutatio libelli, e non una mera emendatio, in quanto nel processo viene introdotto un nuovo tema di indagine e di decisione, che altera l'oggetto sostanziale dell'azione ed i termini della controversia, tanto da porre in essere una pretesa diversa da quella fatta valere in precedenza (Cass., Sez.
III, n. 24072/2017).
In altri termini, qualora, nell'ambito degli atti introduttivi, si lamenti la sussistenza di responsabilità medica per errore dell'operato dei sanitari, il diritto di cui si chiede la tutela è , senz'altro, quello alla salute, di tal che,
l'ulteriore domanda che sottenda l'inadempimento dei sanitari per mancata sottoposizione del consenso informato al paziente non può che rappresentare domanda nuova, in quanto afferente al la diversa lesione del diritto di autodeterminazione del paziente medesimo, come tale, inammissibile.
La domanda da esaminare, dunque, oggetto del presente giudizio, è relativa all'accertamento della responsabilità medica del personale dell'Azienda per aver colposamente violato gli Controparte_10 obblighi di diligenza, prudenza e perizia professionali, in sede di esecuzione pagina 5 di 19 dell'intervento chirurgico per l'asportazione di carcinoma intestinale, cui la si sottopose, procurandole un danno biologico da invalidità Pt_1 permanente ed arrecandole, altresì, un danno morale, estetico e relazionale.
In via principale, è opportuno accertare la sussistenza della responsabilità professionale medica della struttura sanitaria presso cui fu sottopost a a intervento chirurgico , in relazione ai generali principi di Parte_1 diritto da applicarsi nel caso di specie, oggetto di approfondita analisi giurisprudenziale e dottrinale, come evolutasi nel corso degli anni, avendo riguardo alla circostanza per cui i fatti di causa sono, peraltro, precedenti all'introduzione, tanto della l. n. 24/2017, cd. Legge Gelli-Bianco, quanto del d.l. n. 158/2012, cd. Decreto Balduzzi.
Ebbene, la giurisprudenza di legittimità ha costantemente inquadrato la responsabilità dell'ente ospedaliero nella responsabilità contrattuale, sul rilievo che l'accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (v. per es.
Cass. N. 5939/1993; Cass. N. 4152/1995; Cass. N. 7336/1998; Cass. N.
589/1999; Cass. N. 3492/2002; Cass. N. 11316/2003; Cass. N. 10297/2004,
Cass. N. 9085/2006).
A fondamento di detta responsabilità contrattuale, parte della giurisprudenza più risalente individuava un contratto avente il medesimo contenuto di quello stipulato con il professionista, pertanto un contratto d'opera professionale, con conseguente applicabilità del relativo regime
(specialiter l'art.2236 c.c.).
Tale impostazione appariva, tuttavia, imprecisa (non ricorrendo in tale fattispecie il requisito della personalità , proprio del contratto d'opera intellettuale) e, comunque, insufficiente a fotografare il complesso delle prestazioni alle quali è tenuta la struttura sanitaria per effetto del contratto con il paziente.
pagina 6 di 19 Proprio per tale ragione, è apparso preferibile il successivo orientamento giurisprudenziale (inaugurato da Cass., Sez. Un., n. 9556/2002), che pone a fondamento della responsabilità della struttura sanitaria la figura del contratto atipico c.d. di spedalità o di assistenza sanitaria.
Si è, in particolare, affermato che “Il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura privata (o ente ospedaliero) ha fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, da cui,
a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall'assicuratore, dal Servizio Sanitario Nazionale
o da altro Ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell'ente), accanto
a quelli di tipo “lato sensu” alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne consegue che la responsabilità della casa di cura (o dell'Ente) nei confronti del paziente ha natura contrattuale, e può conseguire, ai sensi dell'art. 1218 CC, all'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, ai sensi dell'art. 1228 c.c., all'inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche “di fiducia” dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto” (Cass., n. 13066/2004; negli stessi termini, Cass. n. 2042/2005).
Alla stregua di tale orientamento, dunque, oggetto della obbligazione non è solo la prestazione del medico, ma una prestazione complessa definita di
“assistenza sanitaria”, fondata sul contratto atipico individuato dalla sentenza della Suprema Corte n. 13066/2004 in base allo schema della
“locatio operis”, con obbligazione di risultato;
unitario è il criterio della responsabilità, sia per la casa di cura privata che pubblica, non essendo possibile differenziare la responsabilità in base alla natura del soggetto danneggiante, trattandosi di violazioni che incidono sul bene della salute, pagina 7 di 19 tutelato quale diritto fondamentale dalla nostra Carta costituzionale, senza possibilità di limitazioni di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura (pubblica o privata) della struttura sanitaria;
in entrambi i casi, dunque, troveranno applicazione le norme civilistiche di cui agli artt. 1176, 1218 e 2236 c.c. (cfr. Cass. n. 5939/1993 e, negli stessi termini, Cass. n. 4152/1995, Cass. n. 4058/2005). Inoltre, è irrilevante, ai fini della responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, lo status giuridico del medico in relazione alla struttura ospedaliera nella quale è stato eseguito l'intervento o la prestazione: in ogni caso, infatti, questi, nel momento in cui effettua la prestazione all'interno della struttura sanitaria,
è considerato quale ausiliario necessario, sia in presenza che in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, sussistendo, comunque, un collegamento tra la prestazione medica e l'organizzazione aziendale e tale collegamento permane anche se il sanitario risulti essere “di fiducia” del paziente (Cfr. in tal senso Cass. n. 10297/2004).
Acclarata, dunque, la natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria, secondo l'orientamento esposto, tale responsabilità si fonderà: sulla norma generale di cui all'art. 1218 c.c. per l'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico (responsabilità per fatto proprio) e sulla previsione di cui all'art. 1228 c.c., per i fatti dolosi e colposi dei terzi (sanitari, personale paramedico, ausiliario etc.), di cui si avvale la struttura sanitaria nell'adempimento dell'obbligazione (c.d. responsabilità oggettiva per fatto altrui).
In quest'ultimo caso, peraltro, la responsabilità sarà configurabile solamente nel caso in cui sia accertata la colpa del sanitario (oltre che il nesso di causalità tra la condotta del sanitario e il danno al paziente).
Alla stregua di quanto evidenziato sopra, le obbligazioni a carico della struttura sanitaria possono, allora, sintetizzarsi in: prestazioni di diagnosi, cura e assistenza post-operatoria; prestazioni di tipo organizzativo relative anche alla sicurezza e manutenzione delle attrezzature e dei macchinari in dotazione;
vigilanza e custodia dei pazienti;
prestazione di natura alberghiera (vitto-riscaldamento-alloggio). pagina 8 di 19 In definitiva, dunque, l'attività del medico all'interno della struttura sanitaria non è che un segmento della più complessa prestazione richiesta all'Ente e può, quindi, sussistere una responsabilità della struttura sanitaria anche in mancanza di responsabilità del personale sanitario.
Omologate le responsabilità della struttura sanitaria e del medico come responsabilità, entrambe, di natura contrattuale, si elidono, allora, per il paziente le differenze di regime giuridico, a seconda che egli agisca nei confronti dell'ente ospedaliero o del medico dipendente e ciò, in particolare, sia ai fini della rilevanza del grado della colpa (ex art. 1176, comma 2 c.c., in combinato disposto con l'art. 1218 c.c., nonché ex art. 2236 c.c.), di cui si
è detto, che della ripartizione dell'onere probatorio.
In ordine a quest'ultimo profilo, è possibile distinguere due tappe fondamentali dell'evoluzione giurisprudenziale, antecedenti e successive rispetto al noto intervento delle Sezioni Unite, con la sentenza n.
13533/2001.
L'orientamento tradizionale della giurisprudenza, non poco criticato dalla dottrina, infatti, muovendo dalla considerazione che l'obbligazione del sanitario (e, corrispondentemente, della struttura sanitaria), in quanto professionale, è obbligazione di mezzi, differenziava il regime probatorio di queste ultime (ex artt. 1176, comma 2 e 2236 c.c.), rispetto a quello ordinario previsto dall'art. 1218 c.c. (riferibile, secondo tale tesi, alle sole obbligazioni di risultato).
Di conseguenza, mentre, ai sensi dell'art.1218 c.c., sul creditore incombe l'onere di provare il titolo dal quale scaturisce l'obbligazione e la scadenza del termine (se previsto) per l'adempimento, limitandosi ad allegare l'inadempimento – gravando ex adverso sul debitore l'onere della prova del fatto estintivo dell'obbligazione, consistente nell'adempimento o nella impossibilità sopravvenuta della prestazione –, nel caso di obbligazioni di mezzi, il creditore è, altresì, tenuto a provare l'inesatto adempimento.
Tale onere subisce, tuttavia, un temperamento nel caso di interventi operatori di routine o, comunque, di non difficile esecuzione, ai quali pagina 9 di 19 consegua un risultato (inaspettatamente) peggiorativo delle condizioni finali del paziente.
Più specificamente, l'onere della prova era stato ripartito tra le parti nel senso che spettasse al medico provare che il caso era di particolare difficoltà e al paziente l'inesatto adempimento del medico, ovvero le modalità di negligente esecuzione dell'intervento o, in alternativa, spettasse al paziente provare che si trattava di un intervento di routine o, comunque, di facile esecuzione, dal quale era derivato un esito peggiorativo e al medico, dunque, fornire la prova liberatoria dell'esatto adempimento o dell'impossibilità sopravvenuta della prestazione (sub specie di mancanza di colpa: cfr. su tutte Cass. n. 4852/1999 e Cass. n. 1127/1998).
In quest'ultimo caso, alcuna parte della dottrina aveva discorso di metamorfosi dell'obbligazione di mezzi in obbligazione di (quasi) risultato, anche al fine di sconfessare l'utilità della stessa distinzione tra i due tipi di obbligazione. Altra parte della dottrina, invece, e con essa la giurisprudenza prevalente, in modo più cauto, aveva precisato che non si verificasse alcuna metamorfosi sul piano sostanziale, ma operasse, più semplicemente, sul piano processuale, il principio res ipsa loquitur, vale a dire una presunzione relativa di responsabilità in tutti i casi in cui l'operato del medico presentasse aspetti tali da rendere giuridicamente presumibile una negligenza professionale.
I risultati sopra riassunti sono stati, poi, riletti dalla giurisprudenza successiva (specialiter Cass. nn. 10297, 11488 e 9471 del 2004), alla luce del principio enunciato, in termini generali, dalle note Sezioni Unite, con la sentenza del 30/10/01, n. 13533, in tema di onere della prova dell'inadempimento e dell'inesatto adempimento.
Le Sezioni Unite, nel risolvere un contrasto di giurisprudenza tra le sezioni semplici, hanno enunciato l'insuperato principio di diritto, secondo cui il creditore che agisce per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per l'adempimento, deve dare la prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell'inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è pagina 10 di 19 gravato dall'onere della prova del fatto estintivo, costituito dall'avvenuto adempimento.
Analogo principio è stato enunciato con riguardo all'inesatto adempimento, rilevando che al creditore istante è sufficiente la mera allegazione dell'inesattezza dell'adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione, ovvero per mancata osservanza dell'obbligo di diligenza, o per difformità quantitative o qualitative dei beni), gravando, ancora una volta, sul debitore l'onere di dimostrare l'avvenuto, esatto, adempimento.
Applicando detti principi alla responsabilità professionale del medico, la giurisprudenza di legittimità ha, dunque, inaugurato un nuovo orientamento, secondo il quale “il paziente che agisce in giudizio deducendo deve provare il contratto e allegare l'inadempimento del sanitario, restando
a carico del debitore l'onere di provare l'esatto adempimento” (Cass.
n.10297/2004; Cass. n.9085/2006).
Più precisamente, il paziente dovrà provare l'esistenza del contratto e l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento, restando a carico del sanitario o dell'ente ospedaliero la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile.
Su tali basi, è stato evidenziato che “La distinzione tra prestazione di facile esecuzione e prestazione implicante la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà non rileva dunque più quale criterio di distribuzione dell'onere della prova, ma dovrà essere apprezzata per la valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa, restando comunque a carico del sanitario la prova che la prestazione era di particolare difficoltà”
(Cass. n. 10297/2004).
Tali conclusioni, del resto, appaiono pienamente coerenti con i principi tradizionalmente posti alla base del riparto dell'onere probatorio, identificabili nel principio di c.d. persistenza del diritto in capo al creditore, gravando sul debitore la prova contraria della sua estinzione, e in pagina 11 di 19 quello di c.d. vicinanza o riferibilità della prova, inteso come apprezzamento dell'effettiva possibilità per l'una o per l'altra parte di offrirla.
Significativo è, con riferimento a quest'ultimo principio, il ragionamento giuridico che la Suprema Corte ha posto alla base della sentenza n.
11488/2004, nel cui ambito si afferma che “la prova dell'incolpevolezza dell'inadempimento (ossia della impossibilità della prestazione per causa non imputabile al debitore) e della diligenza nell'adempimento è sempre riferibile alla sfera d'azione del debitore, in misura tanto più marcata quanto più l'esecuzione della prestazione consista nell'applicazione di regole tecniche, sconosciute al creditore in quanto estranee al bagaglio della comune esperienza e specificamente proprie di quello del debitore”.
E ancora, se nell'obbligazione di mezzi l'oggetto della prestazione è un comportamento diligente e, specularmente, l'inadempimento coincide con il difetto di diligenza nell'esecuzione della prestazione, “non vi è dubbio che la prova sia vicina a chi ha eseguito la prestazione, tanto più che trattandosi di obbligazione professionale il difetto di diligenza consiste nell'inosservanza delle regole tecniche che governano il tipo di attività alla quale il debitore è tenuto” (Cass. n. 10297/2004 cit.).
Quindi, per il principio di vicinanza della prova, compete al medico, che è in possesso degli elementi utili per paralizzare la pretesa del creditore nonché del bagaglio conoscitivo necessario, provare l'esatto adempimento o l'incolpevole inadempimento.
Con la precisazione, peraltro, che la prova cui è tenuto il medico (e la struttura sanitaria) dell'assenza di colpa non va intesa come “prova negativa”, bensì come prova positiva del fatto contrario, consistente nella circostanza che la prestazione è stata diligentemente eseguita.
Pertanto, la trasposizione dei principi generali dettati dalla sentenza delle
Sezioni Unite del 2001 si è tradotta, nell'ambito della responsabilità medica, in un ribaltamento dell'onere della prova in punto di inadempimento, essendo il creditore -paziente tenuto solo ad allegarlo.
pagina 12 di 19 Il nesso causale, al di là e prima di qualsivoglia analisi di prevedibilità/evitabilità soggettiva, consiste, puramente e semplicemente, nella relazione esterna intercorrente tra comportamento ed evento, svincolata da qualsivoglia giudizio di prevedibilità soggettiva: la rigorosa oggettivazione del concetto di eziologia dell'evento consente di tenere irrinunciabilmente distinti i due piani di analisi strutturale dell'illecito, fungendo la colpa da limite alla oggettiva affermazione della responsabilità, una volta accertata la relazione causale tra la condotta e l'evento.
Quanto al riparto dell'onus probandi, con specifico riferimento alla responsabilità medica, si è, allora, affermato che il positivo accertamento del nesso di causalità deve formare oggetto di prova da parte del danneggiato-paziente, in quanto elemento costitutivo della domanda risarcitoria;
di conseguenza, la colpa medica, alla luce dell'orientamento esposto, deve solo essere allegata dal paziente, gravando ex adverso sul medico la prova liberatoria dell'assenza della stessa (si veda, in termini, anche Cassazione civile, sez. III, 12/9/2013 n. 20904: “Allorquando la responsabilità medica venga invocata a titolo contrattuale, cioè sul presupposto che fra il paziente ed il medico e/o la struttura sanitaria sia intercorso un rapporto contrattuale (o da "contatto"), la distribuzione, "inter partes", dell'onere probatorio riguardo al nesso causale deve tenere conto della circostanza che la responsabilità è invocata in forza di un rapporto obbligatorio corrente fra le parti ed è dunque finalizzata a far valere un inadempimento oggettivo. Ne consegue che, per il paziente/danneggiato,
l'onere probatorio in ordine alla ricorrenza del nesso di causalità materiale
- quando l'impegno curativo sia stato assunto senza particolari limitazioni circa la sua funzionalizzazione a risolvere il problema che egli presentava - si sostanzia nella prova che l'esecuzione della prestazione si è inserita nella serie causale che ha condotto all'evento di danno, rappresentato o dalla persistenza della patologia per cui era stata richiesta la prestazione, o dal suo aggravamento, fino ad esiti finali costituiti dall'insorgenza di una nuova patologia o dal decesso del paziente”).
pagina 13 di 19 Tanto affermato e ribadito in via generale, deve rilevarsi come nel caso di specie, la responsabilità sanitaria , come allegata, non è risultata sufficientemente provata, poiché la condotta assunta dai sanitari nel corso dell'intervento chirurgico cui si sottopose l'attrice non può essere posta in collegamento eziologico con il danno dalla stessa patito.
Ed infatti, è opportuno ricordare che l'odierna attrice ha lamentato la sussistenza di errore medico nell'effettuazione dell'intervento cui fu sottoposta presso il PO di Vallo della Lucania, che, secondo la sua prospettazione, era da porsi in collegamento causale con l'insorgenza, a distanza di circa cinque mesi, di una recidiva tumorale.
, infatti, dopo un esame di colonscopia, che aveva rivelato Parte_1 la presenza di una neoformazione vegetante del colon traverso , in data
9/12/1999, fu sottoposta, presso la struttura dell'ASL convenuta, ad intervento di “resezione chirurgica di adenocarcinoma del terzo medio del colon discendente”; in seguito, poi, per i forti dolori che ella avvertiva, si sottopose ad ulteriori accertamenti, che mostrarono l'insorgenza della recidiva e, quindi, ad un successivo intervento, in data 8/5/2000, presso la
, di “resezione di adenocarcinoma intragiunzionale”. Controparte_11
Più nel dettaglio, secondo la ricostruzione dell'attrice, negli interventi del genere di quello oggetto del presente giudizio, il chirurgo dovrebbe a vere l'accortezza di non contribuire alla diffusione della neoplasia, ponendo in essere, a titolo esemplificativo, la legatura sopra e sottotumorale dell'intestino, che, per contro, non era rinvenibile nella cartella clinica;
proprio partendo da tale presupposto, l'attrice deduceva che è molto raro che ad una forma tumorale del terzo medio del colon discendente , stadio B1 sec. Dukes, correttamente trattata chirurgicamente, succeda una recidiva locale anastomotica, di conseguenza, se i chirurghi avessero usato accorgimenti indispensabili, invece omessi, con elevatissima probabilità si sarebbe evitata la reci diva tumorale e la conseguente, poi necessaria, amputazione intestinale.
L'accertamento affidato al Tribunale, dunque, riguarda l'eventuale scorrettezza della condotta dei sanitari dell'ASL, tale da aver cagionato la pagina 14 di 19 recidiva tumorale, che ha, poi, costretto l'attrice a sottoporsi a nuovo intervento, presso una diversa struttura sanitaria.
Dunque, nel corso del giudizio, è stata espletata consulenza tecnica d'ufficio medico legale, dai cui esiti non vi è ragione di discostarsi per la correttezza dell'iter logico e motivazionale seguito dal consulente nominato.
Ebbene, in quest'ambito, non è stata accertata alcuna colpa medica dei sanitari nell'esecuzione dell'intervento chirurgico, così come lamentata dall'attrice.
Più in particolare, il consulente ha accertato la correttezza dell'intervento chirurgico posto in essere dai sanitari dell'Ospedale San Luca di Vallo della
Lucania, rifacendosi alle “Guidelines 2000 for Colon and Rectal Surgery”, pubblicate nel 2001 ad opera di un gruppo di esperti del National Cancer
Istitute, e sottoposte alla revisione della letteratura scientifica (cfr. consulenza medica d'ufficio, pag. 29 e 30).
Peraltro, si è trattato di un intervento chirurgico che non ha richiesto la risoluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà e di facile esecuzione, che richiedeva una preparazione media del sanitario in un reparto di chirurgia generale.
Dunque, sulla base delle linee guida prese in considerazione, il c.t.u. ha concluso per la loro corretta ed attenta applicazion e nel caso in esame, tanto da condurre il perito ad affermare che “il comportamento tenuto dai sanitari in servizio nella divisione di chirurgia generale del presidio ospedaliero San Luca di Vallo della Lucania i quali sottoposero Parte_1
ad intervento chirurgico di emicolectomia sinistra non è stato tale
[...] da configurare responsabilità professionale” (cfr. pag. 30 della consulenza).
Il perito ha precisato che , in linea generale, la propagazione dei tumori del grosso intestino avviene per continuità, con infiltrazione neoplastica nella parete, per contiguità, con estensione agli organi vicini, endo cavitaria, di norma con un quadro di carcinosi endoperitoneale , per via linfatica, per via sanguigna, con massima frequenza lungo la corrente del sangue portale.
In particolare, con riferimento alla verifica della sussistenza del nesso causale tra il lamentato errore nell'esecuzione dell'intervento chirurgico e pagina 15 di 19 la verificazione della c.d. recidiva anastomotica (tumorale ), il consulente ha evidenziato che l'insorgenza della recidiva, a distanza di soli cinque mesi, è stata verosimilmente cagionata “dalla disseminazione esfoliativa di cellule neoplastiche vitali e dal loro impianto sui tessuti cruentati” (cfr. Consulenza tecnica d'ufficio, pag. 31).
Di conseguenza, il consulente ha giustamente evidenziato che non venne effettuato, al fine della riduzione del numero delle cellule vitali, un lavaggio intestinale con soluzioni generalmente utilizzate, quali quella iodata, fisiologica o salina, né l'istillazione nel lume di agenti citotossici, come eccepito anche dal c.t.p. di parte attrice, dott. . E tuttavia, ha Per_1 precisato il perito che, né al tempo dell'intervento, né, peraltro, al tempo di redazione della consulenza, alcuno studio aveva dimostrato che la pratica dell'irrigazione del moncone distale avesse ripercussioni in positivo sulla riduzione delle recidive locali e che, per giunta, l'istillazione locale di sostanze citossiche sarebbe stata ancor più discutibile, per il maggior grado di tossicità di tali sostanze, che avrebbero potuto comportare gravi effetti lesivi anche per semplice contatto locale e che si presenta vano meno selettive dei chemioterapici “intelligenti” allora in uso (cfr. consulenza tecnica d'ufficio, pag. 32).
Il medico legale nominato d'ufficio ha, altresì, chiarito che la libera scelta dei chirurghi di non effettuare il “clampeggio precoce e simultaneo del peduncolo arterioso con quello venoso” è priva di rilievo causale rispetto al danno lamentato, poiché non ha determinato alcuno degli eventi dannosi che si sarebbero, invece, verificati nel caso in cui la progressione tumorale fosse avvenuta per via endoarteriosa, con metastasi a distanza e diffusione fino al retto superiore, ma non in sede intragiunzionale.
Inoltre, in sede di risposta alle osservazioni articola te dal dott. , Per_1
c.t.p. di parte attrice, il perito nominato d'ufficio ha avuto modo di precisare, in primo luogo, che la lamentata scorrettezza della successi va chemioterapia adiuvante non ha avuto alcuna rilevanza sulla causazione della recidiva, poiché, sebbene sia vero che la maggioranza dei trials storici non ne abbiano dimostrato alcun vantaggio in termini di sopravvivenza, è pagina 16 di 19 anche vero che in alcuni casi di peculiare esordio clinico (quali la sussistenza di tumore primitivo di grandi dimensioni, occlusione intestinale o perforazione delle pareti del colon o perdite di sangue), il trattamento chemioterapico adiuvante è ritenuto opportuno, per quanto non indispensabile, specificando che, nel caso di specie, caratterizzato da esordio clinico di rettorragia, tale scelta era certamente opportuna;
inoltre, la prescrizione del trattamento chemioterapico non riguarda la fase dell'intervento, né l'operato dei chirurghi, essendo stato, invece, prescritto da specialisti oncologi successivamente all'effettuazione dell'intervento stesso. In secondo luogo, poi, il consulente ha opportunamente chiarito , sulla base di criteri statistici ed epidemiologici, che la ripresa di malattia neoplastica colon-rettale, anastomotica pura o perianastomotica , può verificarsi entro due anni, con percentuali altamente variabili, che oscillano tra il 6 ed il 36%.
In merito, vale la pena sottolineare che, in sede di chiarimenti, il consulente ha anche avuto modo di precisare che la carenza di documentazione, in parti colare inerente al trattamento chemioterapico adiuvante, non ha, in alcun modo, influito sulle concl usioni rassegnate nella perizia depositata.
Va, infine, per dovere di completezza, evidenzia to che l'unico dubbio sulla correttezza della condotta dei sanitari, sollevato dal c.t.p. di parte attrice e condiviso dal c.t.u., era relativo a quale evoluzione avesse avuto la formazione polipoide di circa 2 cm , facilmente sanguinante e parzialmente occludente il lume, rilevata dal dott. a seguito della Persona_2 colonscopia effettuata in data 6/12/1999, della quale non era stato fatto più alcun riscontro, né nel primo, né nel secondo intervento chirurgico. Il consulente ha avuto modo di paventare possibili e voluzioni di tale formazione, precisando, però, che il dubbio restava frutto di mera curiosità scientifica, ma era del tutto ininfluente ai fini del l'accertamento della responsabilità medica, per come lamentata dall'attrice.
Da quanto evidenziato, dunque, si evince la correttezza dell'operato dei sanitari che hanno operato, presso il PO di Vallo della Lucania, l'odierna pagina 17 di 19 attrice, il cui danno lamentato, consistente nell'insorgenza della recidiva tumorale, non può essere causalmente ricondotto alla condotta dei medici che l'ebbero in cura.
L'insussistenza di un errore medico, unitamente alla totale mancanza di nesso causale che avvinca la condotta dei sanitari al danno lamentato dall'attrice non possono, dunque, che condurre il Tribu nale al rigetto della domanda.
Le spese di lite, liquidate come in dispositivo, seguono la soccombenza e sono quantificate sulla base dei parametri minimi, alla luce dell'andamento del giudizio e del contributo complessivo offerto dalle difese, dello scaglione per giudizi dal valore indeterminabile e di complessità media , ai sensi del
D.M. n. 55/2014, come modificato dal D.M. n. 147/2022 .
Per le stesse motivazioni, vanno poste a carico della parte soccombente le spese dell'espletata c.t.u., liquidate in separato decreto.


P.Q.M.


Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni contraria istanza, eccezione e deduzione disattesa o assorbita, così provvede:
- Rigetta la domanda articolata da nei confronti Parte_1 della convenuta . CP_5
- Condanna a corrispondere in favore di , in Parte_1 CP_5 persona del Commissario straordinario pro tempore, le spese di lite, che si liquidano in € 5.431,00, per compensi, oltre spese generali al
15%, IVA e CPA, come per legge;

- Pone a definitivo carico di le spese dell'espletata Parte_1
c.t.u., liquidate come in separato decreto.
Vallo della Lucania, 17/1/2025
Il Giudice
Alessia Annunziata
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