N. R.G. 499/2024 CC
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI VENEZIA
SEZIONE TERZA CIVILE
Il Collegio, nelle persone dei seguenti magistrati: dott.ssa Rita Rigoni Presidente dott.ssa Barbara Gallo Consigliera Relatrice dott.ssa Silvia Franzoso Consigliera ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nella causa d'Appello iscritta al n. r.g. 499/2024 CC da:

(c.f. , di seguito solo in persona del suo Parte_1 P.IVA_1 Pt_1
Direttore Generale e legale rappresentante pro tempore, con il patrocinio dell'avv. Alessio Cervetti del
Foro di ZI, giusta procura in atti;
contro
(c.f. , contumace. Controparte_1 C.F._1
Oggetto: Citazione in riassunzione ex art. 392 c.p.c. del procedimento d'Appello n. r.g. 939/2019 avverso la Sentenza di I Grado N° 140/2019 (Tribunale di Rovigo), conclusosi con Sentenza N°
3094/2021 emessa dalla Corte d'Appello di ZI - IV Sezione Civile, decisione cassata con rinvio dalla Corte di Cassazione con pronuncia N° 3231/2024.
In punto: Responsabilità professionale sanitaria.
1 CONCLUSIONI

Per 5: Pt_1
“in via principale di merito: in parziale riforma della sentenza n. 140/2019 resa inter partes dal
Tribunale di Rovigo in data 17 febbraio 2019, pubblicata in data 25 febbraio 2019, notificata in data 1 marzo 2019 (capi di condanna nn. 2, 4 e 5 del dispositivo), rigettare le domande tutte svolte nel giudizio di primo grado ed a titolo di impugnazione incidentale dal NO , in Controparte_1
quanto improcedibili, prescritte, infondate e non provate, per i motivi esposti, in primo grado e nel giudizio d'impugnazione, dalla parte odierna appellante;
in via subordinata di merito: nella denegata ipotesi di ritenuta accoglibilità e fondatezza delle domande della NO , in riforma della sentenza n. 140/2019 resa inter partes dal Controparte_1
Tribunale di Rovigo in data 17 febbraio 2019, pubblicata in data 25 febbraio 2019, notificata in data 1 marzo 2019, ridurre comunque l'ammontare del risarcimento erroneamente liquidato allo stesso NO , nei limiti del danno differenziale causalmente riferibile alle specifiche condotte dei CP_1 soggetti responsabili, tenendo conto dell'effettiva efficacia causale delle condotte stesse e diminuendo
l'entità del risarcimento in considerazione dei concomitanti effetti favorevoli per il danneggiato;
in via istruttoria: disporre la rinnovazione, o comunque l'integrazione, della consulenza tecnica
d'ufficio in relazione alla esatta determinazione dei danni differenziali causalmente riferibili alle specifiche condotte dei soggetti eventualmente responsabili, tenendo conto dell'effettiva efficacia causale delle condotte stesse e considerando i concomitanti effetti favorevoli per il danneggiato
(compensatio lucri cum damno).
Spese e compensi di tutti i gradi di giudizio interamente rifusi”.

RAGIONI DELLA DECISIONE
1. Con atto di citazione iscritto a ruolo in data 02.03.2015 (n. r.g. 602/2015), Controparte_1
conveniva in giudizio l' e l' Controparte_2 Controparte_3
(confluite, nelle more del processo, nell' ) innanzi al Tribunale di Controparte_4
Rovigo.
Spiegava di essere stato ricoverato in data 03.06.2009 presso la Struttura Ospedaliera di , nel CP_2
Reparto di Pneumologia, dove gli era stata riscontrata, a seguito di accertamenti clinici, una sarcoidosi polmonare, trattata farmacologicamente a partire dal 01.07.2009 con “steroidi - deltacortene” (v. compresse da 25 mg ogni otto ore e successivo dosaggio a scalare).
2 Precisava che, a distanza di poco tempo, era stato costretto a recarsi nuovamente in Ospedale, questa volta ad per sopraggiunti dolori articolari acuti;
che era stato ricoverato in data 05.08.2009 CP_3
presso il Reparto di Ortopedia, dove - a seguito della diagnosi di “iniziale osteonecrosi della testa del femore sinistro” e dopo un trattamento di infiltrazioni di cortisonici all'anca sinistra - si sottoponeva in data 30.09.2009 ad un intervento di protesi.
Sosteneva che, in mancanza di diverse indicazioni da parte dell'Ospedale di al momento delle CP_3
dimissioni e senza comunicazioni da parte del Reparto di Pneumologia di , aveva proseguito CP_2
l'assunzione di farmaci steroidei, sospendendoli soltanto in data 12.11.2009.
Esponeva che, con l'insorgenza di dolori debilitanti ad entrambe le spalle, aveva deciso di rivolgersi all'Unità Sanitaria Locale di Forlì, dove - in data 05.05.2010 - è stato sottoposto ad ulteriore intervento di artoprotesi totale alla spalla destra, quale “derivazione” di osteonecrosi della testa omerale destra.
Aggiungeva di avere riscontrato un anomalo aumento di peso ed un significativo peggioramento dell'umore, quali dirette conseguenze della terapia cortisonica, i cui effetti collaterali non erano stati illustrati dal Reparto di Pneumologia.
In particolare, lamentava l'assenza di adeguata informativa da parte della , con Controparte_5
conseguente violazione del proprio diritto di autodeterminazione.
Rimarcava la notoria correlazione in ambito medico fra l'assunzione prolungata di steroidi (da lui assunti nel lasso temporale 01.07.2009-12.11.2009) e la comparsa di fenomeni di osteonecrosi.
Sottolineava che, anche in sede di consulenza tecnica preventiva (n. r.g. 1358/2014 Tribunale di
Rovigo), il CTU ivi nominato, dott. aveva sostenuto il rapporto di causa-effetto tra la Persona_1
somministrazione di deltacortene e gli eventi lesivi della sua condizione di salute accertati clinicamente in seguito.
Concludeva domandando l'accertamento della responsabilità civile delle convenute Pt_1
(contrattuale, ai sensi del combinato disposto degli artt. 1176 c. 2, 1218 e 1228 c.c., e/o extracontrattuale, ex artt. 2043 e 2049 c.c.) e la condanna delle stesse, in proporzione alla responsabilità ad esse ascrivibile, al risarcimento del danno nelle componenti non patrimoniale e patrimoniale, quantificato in complessive € 529.460,41 [poi aumentato ad € 777.752,93 in sede di precisazione delle conclusioni], da rivalutarsi e maggiorarsi di interessi dalla data dell'evento al saldo effettivo, ovvero al pagamento di quella maggiore o minore somma ritenuta di giustizia.
Chiedeva - inoltre - il pagamento a carico delle parti convenute delle spese peritali sostenute nel procedimento ex art. 696 bis c.p.c. e delle spese legali del , oltre che di quelle correlate Per_2 all'esperita procedura di mediazione.
3 In via istruttoria, insisteva per l'acquisizione della relazione peritale depositata nel procedimento ex art. 696 bis c.p.c., da integrare per gli aspetti non ammessi in quella sede.
2. In data 20.05.2015, si costituiva l di , mentre in data 21.05.2015 si Controparte_3 CP_3 costituiva l entrambe contestavano quanto ex adverso addotto e Controparte_2
domandavano il rigetto delle pretese avversarie, con vittoria di spese e compensi di causa.
2. bis L di eccepiva, in via pregiudiziale, l'improponibilità della domanda attorea per Pt_1 CP_3
asserito mancato espletamento del tentativo obbligatorio di mediazione.
Rilevava la prescrizione del diritto risarcitorio, in quanto azionato oltre il termine di 5 anni previsto per l'azione aquiliana dall'art. 2947 c. 1 c.c..
Secondo la convenuta, dovevano applicarsi le regole tipiche della responsabilità extracontrattuale, non essendo avvenuto il c.d. “contatto sociale” fra e paziente in relazione alla cura Parte_2
cortisonica della sarcoidosi, condizione di cui si è solo preso atto in sede di anamnesi.
In via subordinata, chiedeva che il danno risarcibile venisse qualificato come iatrogeno e che venisse individuata la percentuale di tale danno differenziale limitatamente ascrivibile alla condotta dei propri sanitari.
Evidenziava - inoltre - che il danno asseritamente subito doveva essere rapportato alla lesione dell'integrità psico-fisica già causata dalla patologia, nonché alla menomazione di detta integrità che sarebbe comunque conseguita in caso di mancata assunzione della terapia prescritta, ai fini di quantificare unicamente l'incremento differenziale del pregiudizio.
2. ter L , dopo avere difeso il suo operato dal punto di vista della scelta del trattamento CP_2
farmacologico prescritto e dopo avere evidenziato la peculiarità ed imprevedibilità della rapida insorgenza delle osteonecrosi, negava ci fosse la prova del nesso di causa fra la condotta del proprio personale medico e le complicazioni insorte.
In subordine, chiedeva di limitare il risarcimento ai soli cespiti ed alle percentuali direttamente riconducibili all'eventuale inadempimento dei sanitari dell' escludendo la riferibilità di Pt_1 pregiudizi legati a quadri morbosi diversi da quello dell'anca sinistra.
Contestava la personalizzazione del danno biologico e del danno patrimoniale da lucro cessante, producendo il modulo di consenso informato sottoscritto da . CP_1
3. Nella fase istruttoria del giudizio, a seguito dello scambio fra le parti delle memorie autorizzate ai sensi dell'art. 183 c.p.c., veniva autorizzata dal G.I. l'acquisizione agli atti della relazione depositata dal dottor , ma veniva ugualmente disposta CTU affidata al dott. il quale Per_1 Persona_3
depositava il proprio elaborato peritale in data 20.03.2017.
4 4. All'esito dell'indagine peritale d'ufficio, il Tribunale formulava una proposta conciliativa ex art. 185
c.p.c. che - tuttavia - non trovava il favore delle parti, le quali, all'udienza del 19.09.2018, precisavano le rispettive conclusioni;
la causa veniva trattenuta in decisione, con i termini ex art. 190 c.p.c. per le memorie conclusionali e di replica.
5. Il Tribunale di Rovigo, con Sentenza N° 140/2019, pubblicata in data 25.02.2019, ha rigettato la domanda formulata da parte attrice nei confronti dell' , Controparte_6
ritenendo che avesse correttamente diagnosticato la patologia di cui era affetto e che avesse CP_1
prescritto un idoneo trattamento farmacologico, sia in relazione alla posologia, sia per l'accompagnamento di una terapia a protezione dell'eventuale insorgenza di osteoporosi ed in previsione di altre complicanze a carico del sistema osseo.
Sebbene il CTU abbia accertato che la somministrazione dei farmaci cortisonici era stata eziologicamente rilevante per le lesioni subite dall'attore, il Giudicante ha reputato che non sia stato provato in giudizio che l' sia stata resa edotta dell'aggravamento delle condizioni di salute CP_2
del paziente;
pertanto, ha affermato l'assenza di responsabilità per non avere anticipato la visita del paziente rispetto alla conclusione della programmata terapia, ai fini di disporne la sospensione.
Respinte le domande di danno attoree in tema di asserito difetto di consenso informato del paziente, ha condannato alla rifusione delle spese di lite in favore dell' , pari ad € CP_1 Controparte_2
21.387,00 per competenze, oltre al rimborso delle spese generali, dell'IVA e degli accessori di legge.
Ha accertato, all'opposto, in adesione a quanto delineato nell'elaborato peritale, l'incidenza causale della condotta professionale dei sanitari dell'Ospedale di sia per avere effettuato - sul soggetto CP_3
trattato con farmaci steroidi ad alto dosaggio - le due infiltrazioni di corticosteroidi intra-articolari all'anca sinistra, sia per non aver stabilito di interrompere la terapia, contribuendo all'evoluzione della necrosi a carico delle articolazioni colpite.
Ha riscontrato, in aderenza a quanto statuito dal CTU, a carico di parte attrice “un'invalidità temporanea totale di giorni 85, in un'invalidità temporanea parziale al 75% di giorni 120, ed in un'invalidità temporanea parziale al 60% di giorni 150, nonché in una menomazione dell'integrità psico-fisica (danno biologico) permanente del 50%, con espressa ricomprensione all'interno di questa quantificazione del disturbo di carattere psichico lamentato dall'attore, e con la presenza di un livello di sofferenza di carattere elevato, e cioè superiore al livello medio normalmente connesso con la tipologia e gravità delle lesioni subìte, per la durata del periodo di convalescenza”.
Ha condannato - pertanto - l a pagare a , a titolo di risarcimento del danno CP_3 Controparte_1 non patrimoniale, la somma complessiva di € 414.688,80, di cui € 25.970,00 a titolo di risarcimento del danno biologico temporaneo ed € 388.669,00 a titolo di risarcimento del danno biologico permanente
5 (comprensivo del danno morale), come previsto dalla Tabelle Milanesi-2018, oltre agli interessi di legge dal deposito della Sentenza all'effettivo saldo.
Rispetto alle ulteriori richieste formulate, il Giudice ha valutato come “non liquidabili” gli importi riferibili alle spese sostenute per le consulenze tecniche ante causa e quelle sostenute nel procedimento ex art. 696 bis c.p.c..
Ha condannato - quindi - l'Ente ospedaliero soccombente alla rifusione delle spese processuali, liquidate in € 21.387,00 per competenze, oltre al rimborso delle spese generali, dell'IVA e degli accessori di legge, ponendo a suo carico anche le spese per la CTU.
6. L 5, incorporante ex lege le menzionate 18 e 19, ritenendo ingiuste le statuizioni del Pt_1 Pt_1
Tribunale di Rovigo, ha interposto Appello (iscritto a ruolo in data 05.04.2019) ed ha dedotto l'erroneità di quanto disposto in I Grado.
Ha eccepito nuovamente l'improcedibilità delle domande avversarie per il mancato esperimento del preliminare tentativo di conciliazione.
Ha contestato la sussistenza della responsabilità esclusiva del personale curante dell' per avere CP_3
“prescritto la prosecuzione della terapia steroidea”, a fronte della comparsa di sintomi di osteonecrosi, con relativa condanna a risarcire l'intero ammontare del danno.
Ha rilevato che il Giudice di prime cure non ha correttamente considerato le risultanze della CTU, dalle quali era emerso che la condotta del personale medico di era rilevante in ordine all'aggravamento CP_3 della “necrosi vascolare della testa femorale sinistra” e solo marginalmente incidente nell'evoluzione finale di un ben più complesso pregiudizio complessivo, coinvolgente altre parti organiche.
Ha insistito che le lesioni riscontrate sono di natura multifattoriale, essendo legate sia a concause naturali (sarcoidosi, suscettibilità individuale, cronico tabagismo), sia all'operato dell' di tal CP_2 ché non risulta riconducibile all' l'integrale obbligo risarcitorio, da circoscrivere al c.d. danno CP_3 differenziale causalmente riferibile all'operato degli ortopedici.
Ha chiesto di procedere nuovamente alla verifica delle responsabilità di ciascuna previa Pt_1
riduzione - comunque - del risarcimento nei limiti del solo danno differenziale per le specifiche condotte dei soggetti responsabili, tenuto anche conto dell'applicazione del principio della c.d. compensatio lucri cum damno.
Si è opposta alla quantificazione del danno, avanzando la richiesta di una rinnovazione/integrazione dell'indagine peritale a chiarimento di uno specifico aspetto, concernente il mancato rilievo da parte del
Tribunale dei benefici che la terapia cortisonica ha comportato, incidendo positivamente sulle condizioni di salute di . CP_1
6 Secondo l'appellante, senza la prosecuzione di tale trattamento, indispensabile per la cura dell'accertata sarcoidosi polmonare III stadio, si sarebbero verificati l'aggravamento della patologia e l'ulteriore compromissione della situazione clinica di controparte.
L ha presentato anche un autonomo ricorso ai sensi dell'art. 351 c.p.c., ai fini di ottenere la Pt_1 sospensione dell'efficacia esecutiva della decisione impugnata.
7. In data 13.06.2019, si è costituito , resistendo al gravame, chiedendo la parziale Controparte_1
conferma della Sentenza del Tribunale, formulando Appello Incidentale per la parte in cui è stata ritenuta insussistente la responsabilità della con rifusione in favore della stessa delle spese di CP_2
lite, nonché per la parte in cui non sono stati riconosciuti né la personalizzazione del danno biologico lamentato né il pregiudizio derivante dall'asserito azzeramento della sua c.d. capacità lavorativa specifica.
8. In data 29.05.2019, la Corte ha stabilito di sospendere parzialmente (per la cifra superiore ad €
200.000,00) l'efficacia esecutiva della decisione impugnata, in considerazione “dell'apparente contraddittorietà tra la CTU e la sentenza di primo grado” e della sussistenza del periculum in mora, dovuto “dall'assenza di garanzie ravvisabili - per la cifra liquidata in primo grado - nel , CP_1 stante l'ammontare del risarcimento e la mancanza di attività lavorativa”.
9. La Corte d'Appello di ZI, IV Sezione Civile (v. Sentenza N° 3094/2021 depositata in data
22.12.2021), dopo avere ritenuto infondata la questione preliminare relativa alla mediazione obbligatoria (v. primo motivo dell'Appello Principale), ha esaminato - per ragioni logico-giuridiche -
l'Appello Incidentale di , affermandone la fondatezza in termini di responsabilità CP_1 concorrente dell' di e dell di nella causazione del danno. CP_2 CP_2 CP_3 CP_3
All' ha ascritto un comportamento inadempiente legato all'omessa organizzazione Controparte_7
del decorso post-ricovero del paziente, pur nella consapevolezza che lo stesso era sottoposto ad una terapia steroidea a forte rischio di implicazioni negative sull'apparato osseo.
Per la Corte, il profilo di corresponsabilità fra le due Strutture - per quanto fondato - non sarebbe tale da giustificare un interesse concreto dell'appellante principale alla riforma della decisione di prime cure circa la ripartizione della responsabilità fra i due in quanto durante l'iter Controparte_8
processuale è intervenuta la loro fusione per incorporazione.
[. Tale accertamento di responsabilità si è rivelato utile solo ai fini della ripartizione delle spese del
, ingiustamente poste a carico di ed a beneficio dell' ; di Pt_3 CP_1 Controparte_2 qui la restituzione a delle somme pagate all' . CP_1 Parte_4
Sono stati respinti gli altri due motivi di gravame Incidentale;
in ordine al danno patrimoniale, non è stato allegato il reddito lavorativo preesistente al licenziamento per superamento del periodo di
7 comporto;
rispetto al danno non patrimoniale, questo è stato integralmente ricompreso nelle Tabelle
Milanesi applicate, non essendo emersi specifici motivi per un incremento sulla base della situazione soggettiva individuale.
A proposito degli altri motivi dell'Appello Principale, la responsabilità della (emersa Controparte_9 dall'elaborato peritale) per le due infiltrazioni di cortisonici è da reputare concorrente con quella dei sanitari di , per avere mancato di attuare i necessari accertamenti sul programma delle cure CP_2
prescritte al paziente.
Ad ogni modo, detta co-responsabilità ha assunto rilievo solo per la regolazione delle spese del procedimento, in difetto di un interesse concreto di parte appellante ( 5), divenuta l'unico Pt_1
soggetto obbligato al risarcimento del danno.
La Corte ha valutato privi di pregio il terzo e il quarto motivo, con cui l'appellante ha lamentato - rispettivamente - l'errata decisione in ordine all'affermata irrilevanza delle varie concause intervenute nella produzione dei danni nonché al mancato rilievo dei benefici indotti nella salute complessiva del paziente a seguito della cura steroidea.
Concludendo, la parte appellante è stata condannata alla rifusione - in favore di controparte - dei 2/3 delle spese dell'Appello, oltre alle spese di CTU e ATP già liquidate nei precedenti gradi.
10. Avverso siffatta decisione, l' 5 ha proposto ricorso per Cassazione (n. r.g. 243/2022), Pt_1
formulando cinque doglianze in diritto.
I- Ha contestato che la Corte di ZI abbia confermato il danno liquidato in I Grado a CP_1
senza considerare gli effetti invalidanti/pregiudizievoli delle patologie/concause pregresse e concorrenti nella produzione del danno (v. nullità ex art. 360, n. 3, c.p.c. – violazione e/o falsa applicazione degli artt. 1223, 2056 c.c., 139 Codice delle assicurazioni).
II- Ha eccepito la mancata applicazione del principio della compensatio lucri cum damno ai fini della riduzione del danno risarcibile (v. nullità ex art. 360, n. 3, c.p.c. – violazione e/o falsa applicazione degli artt. 1223, 1226, 2056 c.c.).
III- Ha addotto l'impossibilità per gli pneumologi della di di prevedere le repentine ed CP_2 CP_2
anomale conseguenze del trattamento cortisonico sulla struttura ossea del paziente, non avendo avuto contezza delle condizioni di salute di fino al 12.11.2009, quando - a seguito di una TAC CP_1
polmonare - ne è stata disposta la sospensione (v. nullità ex art. 360, n. 5, c.p.c. – omesso esame di un fatto decisivo oggetto di discussione tra le parti).
IV- Ha ritenuto errato l'addebito ai sanitari dell' 19 di delle conseguenze dannose Pt_1 CP_3 eziologicamente collegate a condotte ed a fattori esterni non causalmente connessi all'attività da loro specificatamente svolta, attività circoscritta alla due infiltrazioni eseguite nell'articolazione coxo-
8 femorale sinistra del paziente, che - secondo la ricostruzione dello stesso danneggiato - hanno contribuito alla sola necrotizzazione della testa femorale sinistra e non alle altre lesioni accertate nel corso dei due Gradi di giudizio (v. nullità ex art. 360, n. 5, c.p.c. – omesso esame di un fatto decisivo oggetto di discussione tra le parti).
Par a denunciato l'omessa pronuncia concernente i profili di responsabilità “singolarmente” ascrivibili alle due (v. nullità ex art. 360, n. 3, c.p.c. – violazione e/o falsa applicazione degli Controparte_10
artt. 100, 112 c.p.c. – 1123, 1228, 2055 c.c.).
11. ha proposto controricorso ex art. 370 c.p.c., mediante il quale - da un lato - ha Controparte_1
insistito per la reiezione delle domande avversarie e - dall'altro lato - ha invocato la conferma della
Sentenza di II Grado.
12. Sulla base degli atti costitutivi e delle memorie presentate da entrambe le parti, con Ordinanza N°
3231/2024, pubblicata il 05.2.2024, la Suprema Corte ha accolto il quinto motivo del ricorso presentato dall ritendo assorbiti quelli precedentemente formulati. Pt_1
Il Giudice di legittimità ha stigmatizzato la decisione di II Grado nella parte in cui ha reputato inammissibile, per difetto d'interesse, la domanda dell' incorporante volta all'accertamento delle CP_11
rispettive responsabilità delle due incorporate.
Discostandosi dalla Corte di Merito, ha precisato che deve “affermarsi, al contrario, che anche a seguito della fusione per incorporazione, conseguente alla riorganizzazione sul territorio delle articolazioni territoriali del , di due o più preesistenti all'interno Controparte_12 CP_13 di un'unica , responsabile all'esterno di tutte le obbligazioni risarcitorie derivanti dagli Parte_1 illeciti frutto dei comportamenti svolti dai sanitari operanti all'interno delle incorporate, qualora
l'evento dannoso subito da un paziente sia conseguito al contatto con più di una struttura sanitaria confluita nell'incorporante, permane in capo all'incorporante l'interesse all'accertamento del nesso causale tra l'attività svolta all'interno di ciascuna struttura sanitaria e il verificarsi del danno, nonché alla ripartizione delle responsabilità tra le due strutture.
La incorporante, pur essendo l'unico soggetto tenuto a pagare verso il paziente Parte_2 danneggiato, ha diritto di vedere accertata la specifica “quota” di responsabilità delle Unità Sanitarie incorporate, affinché possa essere adeguatamente garantita in manleva dalle rispettive assicurazioni con cui le medesime avevano sottoscritto le polizze di copertura del danno.
Inoltre, i limiti di responsabilità di ciascuna Struttura incorporata permettono una corretta ed idonea individuazione del personale medico su cui eventualmente potersi rivalere in regresso.
9 In conclusione, la pronuncia di merito oggetto di doglianza è stata cassata con rinvio ed obbligo - per l'adita Corte d'Appello (in diversa composizione) di assumere una nuova decisione strettamente vincolata all'enunciato principio di diritto.
13. Con atto di citazione iscritto a ruolo da in data 22.03.2024, si è aperta la fase rescissoria Pt_1
del procedimento.
Innanzi alla Corte d'Appello di ZI (III Sezione Civile), la non Controparte_14
solo ha ripreso le argomentazioni sviluppate dagli ma ha presentato nuovamente le doglianze Parte_6
formulate nel giudizio di gravame, come sopra riassunte.
Ha articolato le sue difese anche in relazione ai tre motivi di Appello Incidentale formulati da
, ritenendoli infondati nel merito, ed ha preteso la conferma della Sentenza di I Controparte_1
Grado in parte qua.
14. Attesa la contumacia di , la causa è stata trattenuta in decisione all'udienza del Controparte_1
14.10.2024.
15. A. Il primo motivo di rimostranza, concernente l'errata pronuncia sull'eccepita improcedibilità delle domande di per mancato esperimento del tentativo obbligatorio di Controparte_1
conciliazione è privo di pregio e va respinto.
Il tentativo di mediazione prima del giudizio è divenuto “condizione di procedibilità” a seguito dell'entrata in vigore del D.Lgs. n. 28/2010, che - all'art.

5 - ha previsto detta procedura stragiudiziale per una serie di materie, fra cui “il risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria” (confermato anche dalla c.d. Legge Gelli-Bianco n. 24/2017).
L'art. 8, c. 1, del D.Lgs. n. 28/2010, applicabile ratione temporis all'odierna controversia, ha stabilito che “all'atto della presentazione della domanda di mediazione, il responsabile dell'organismo designa un mediatore e fissa il primo incontro tra le parti non oltre trenta giorni dal deposito della domanda.
La domanda e la data del primo incontro sono comunicate all'altra parte con ogni mezzo idoneo ad assicurarne la ricezione, anche a cura della parte istante”.
Siffatta disposizione sancisce un'ampia libertà delle forme con cui comunicare l'instaurazione del procedimento;
il principio d'informalità che connota la mediazione rende verosimilmente possibile qualunque modalità di comunicazione, purché - come prescrive la norma - sia idonea ad assicurare la ricezione della domanda;
pertanto, a titolo esemplificativo, si possono ritenere tali, oltre alla notificazione a norma degli artt. 137 ss. c.p.c., la pec e la raccomandata con avviso di ricevimento.
L'eccezione d'improcedibilità della domanda giudiziale per il mancato esperimento della mediazione formulata in I Grado da 19 e ripresentata da 5 non può venire accolta, perché la CP_3 Pt_1
non ha contestato che l'indirizzo di posta certificata urp. Controparte_15 Email_1
10 (utilizzato per l'avvio del procedimento stragiudiziale) corrisponde ad un domicilio digitale gestito
(come l'indirizzo dall'organizzazione interna del medesimo Ente Email_2 pubblico che si è poi formalmente costituito nel giudizio di I Grado;
allora, la “divergenza” dell'indirizzo di destinazione non ha inciso sull'idoneità della comunicazione al raggiungimento del suo scopo.
Non si ravvisa - quindi - alcuna violazione sostanziale del contraddittorio derivante dalla convocazione indirizzata all' , dato che l'indirizzo PEC utilizzato è da considerarsi idoneo Controparte_16
a consentire la conoscenza legale della comunicazione riguardante l'attivazione del procedimento di mediazione, ritualmente esperito in assenza di alcun vizio di procedibilità del giudizio successivamente radicato innanzi al Tribunale di Rovigo.
B. Il secondo e il terzo motivo di censura vanno trattati congiuntamente perché strettamente connessi.
Secondo il consolidato orientamento della Corte di Cassazione (v. Cass. Civ. n. 3150/2024 che richiama Cass. nn. 448/2020 e 17240/2023), esiste una distinzione circa i c.d. vincoli decisionali in capo al Giudice del Rinvio, legata al fatto che i “limiti” sono diversi a seconda che la Sentenza rescindente abbia accolto il ricorso per violazione o falsa applicazione di norme di diritto, oppure per vizi di motivazione in ordine a punti decisivi della controversia, oppure per l'una e per l'altra ragione.
“Nella prima ipotesi, il giudice di rinvio è tenuto soltanto ad uniformarsi, ai sensi dell'art. 384, comma
1, c.p.c., al principio di diritto enunciato dalla sentenza di cassazione, senza possibilità di modificare
l'accertamento e la valutazione dei fatti acquisiti al processo;
nella seconda ipotesi, il giudice non solo può valutare liberamente i fatti già accertati, ma può anche indagare su altri fatti, ai fini di un apprezzamento complessivo in relazione alla pronuncia da emettere in sostituzione di quella cassata, tenendo conto, peraltro, delle preclusioni e decadenze già verificatesi;
nella terza ipotesi, la “potestas iudicandi” del giudice di rinvio, oltre ad estrinsecarsi nell'applicazione del principio di diritto, può comportare la valutazione “ex novo” dei fatti già acquisiti, nonché la valutazione di altri fatti, la cui acquisizione sia consentita in base alle direttive impartite dalla Corte di Cassazione e sempre nel rispetto delle preclusioni e decadenze pregresse”.
Nel caso di specie, la decisione d'Appello è stata cassata sulla base del riscontro di un'erronea valutazione della Corte di Merito sull'inammissibilità della domanda di accertamento delle responsabilità ricadenti su ciascuna delle ex Strutture Sanitarie per difetto di interesse, stante l'intervenuta incorporazione in una sola , quale unico soggetto obbligato a rispondere Controparte_2
verso il danneggiato del danno inflitto dalle stesse.
Tenuto conto dell'oggetto del Rinvio, è necessario approfondire alcuni aspetti cruciali nella dinamica degli avvenimenti che hanno preceduto il contenzioso, al fine di inquadrare meglio le condotte poste in
11 essere dal personale appartenente alle due Strutture Sanitarie coinvolte, ciò anche grazie all'elaborato redatto dal CTU dott. Per_3
Il quadro clinico di ha subito la seguente rapida involuzione: Controparte_1
- in data 03.07.2009, a seguito di visita pneumologica presso l'Ospedale di , programmata in CP_2
sede di post-ricovero avvenuto presso la medesima Struttura, è stata confermata la diagnosi di sarcoidosi e prescritta la terapia cortisonica;
- a causa di dolori di deambulazione, è intervenuto il ricovero, in data 05.08.2009, presso l'Ospedale di
, Reparto di Ortopedia, dove il 07.08.2009 è stato refertato: “paziente con sarcoidosi polmonare CP_3
(…) e in trattamento con steroidi ad alte dosi (…) coxalgia acuta 2 settimane fa (…) attualmente limitazione funzionale dolenzia coxo femorale sinistra”;
- da RM muscolo-scheletrica all'anca sx del 14.08.2009, è emersa “un'iniziale osteonecrosi”; lo stesso giorno è stata eseguita una prima infiltrazione di steroidi, a cui ha fatto seguito in data 21.08.2009 una seconda infiltrazione;
- il 22.08.2009, vi è stata dimissione con diagnosi di “iniziale osteonecrosi alla testa del femore”; sia dalla lettera di dimissioni che dal referto redatto in sede di consulenza di Medicina Interna
(21.08.2009), è emersa la consapevolezza del personale di della cura in corso per il trattamento CP_3
della sarcoidosi; addirittura, nella consulenza in parola vi è l'inciso “necrosi (da cortisone?)” (CTU p.
10);
- in data 29.09.2009, è intervenuto il ricovero ad ed il giorno successivo è stato eseguito CP_3
l'intervento chirurgico all'anca sx; nella lettera di dimissione del 09.10.2009, è stata indicata “necrosi testa femorale sx” trattata con “protesi anca sx per via anteriore mini invasiva”;
- in data 12.11.2009, è stata eseguita TC al torace presso l'Ospedale di che ha dato positivo CP_2
riscontro della situazione a livello polmonare, con sospensione della cura cortisonica;
- il 03.02.2010, è avvenuto il ricovero presso l'Ospedale di Forlì con diagnosi di “osteonecrosi alla testa omerale dx”; in sede di consulenza ortopedica di data 16.02.2010, alla luce degli esami clinici, è stato rilevato “quadro evidente di osteonecrosi testa omero destro, iniziali fenomeni a sx” (CTU p.
14);
- il 18.02.2010, ci sono state le dimissioni, seguite da nuovo ricovero sempre a Forlì del 04.05.2010 con diagnosi di “necrosi testa omerale destra” trattata chirurgicamente con “endoprotesi” il giorno successivo;

- all'esito di visita pneumologica presso la medesima Struttura, in data 25.08.2010, sono stati indicati
“interventi per osteonecrosi testa femorale sinistra e testa omerale destra. In previsione anche intervento alla spalla sinistra”;
12 - durante la visita ortopedica del 24.11.2010, è stato attestato “peggiorata (…) l'articolarità della spalla sx”, come da successiva radiografia del 30.03.2011 “spalla sinistra: esiti di osteonecrosi asettica della testa omerale con sclerosi e deformità nei bordi” (CTU p. 26);
- la RMN del 18.02.2014 ha evidenziato un'“importante osteoporosi transitoria del femore destro in evoluzione di osteonecrosi” (CTU p. 30), conclamata nel successivo controllo ortopedico del
26.06.2014 con diagnosi di “coxalgia destra con limitazione funzionale antalgica da osteonecrosi della testa del femore destro”.
Ebbene, dalla sequenza temporale e dal progressivo ed incessante svilupparsi delle necrosi ossee in plurime localizzazioni, si evince che - correttamente - nell'elaborato peritale d'ufficio è stato riscontrato il nesso causale fra la terapia cortisonica e detti eventi lesivi.
Il dottor. ha rilevato che “il numero di localizzazioni e il volume totale di osso necrotico sono Per_3
proporzionali sia alla dose di steroidi assunta ma soprattutto al trattamento a lungo termine con glucocorticoidi”, unitamente ad altri fattori predisponenti quali la “somministrazione intra-articolare”, così come le altre concause ravvisabili nello “stato di fumatore, polimorfismi genetici e particolari condizioni cliniche associate” (CTU p. 42)
La medesima eziologia va ravvisata anche nei riguardi delle due infiltrazioni intra-articolari, in quanto hanno ugualmente veicolato all'interno dell'organismo di un corticosteroide i cui effetti CP_1 collaterali (presenti nello stesso “bugiardino” del farmaco) prevedono “necrosi asettiche della testa omerale e femorale” (CTU p. 71), al di là della specifica area in cui sono avvenute le infiltrazioni.
Alla luce di quanto riportato, il CTU ha riconosciuto un periodo di invalidità temporanea pari a 355 giorni, suddiviso in “un'invalidità temporanea totale di giorni 85, un'invalidità temporanea parziale al 75% di giorni 120 ed in un'invalidità temporanea parziale al 60% di giorni 150”, mentre, in relazione alla valutazione dei postumi permanenti, identificati in una “sintomatologia dolorosa specifica articolare e una disfunzione a carico delle spalle (la dx trattata con endoprotesi) e delle anche (la sinistra trattata con endoprotesi)”, ha ritenuto che abbia subito una CP_1
“menomazione dell'integrità psico-fisica (danno biologico) permanente del 50%”(CTU pp. 57-58).
Sul presupposto che “l'osteonecrosi si è manifestata praticamente all'inizio trattamento, cioè entro un mese di terapia con corticosteroidi, perciò si ipotizza che l'interessamento osseo sia da riferirsi anche alla sua patologia di base, la sarcoidosi, e alla suscettibilità individuale” (CTU p. 51), il perito ha specificato che “la patologia polmonare di cui era affetto , unitamente alla sua CP_1 suscettibilità individuale ed al suo essere un fumatore potevano incidere “al 50% sul nesso di causalità lesiva” dell'intero pregiudizio residuato all'attore (CTU p. 55).
13 All'interno del 50% di danno da imputarsi - dunque - alla “colpa medica”, l'Ausiliario ha stabilito altresì che “le due infiltrazioni con corticosteroidi intra articolari all'anca sinistra da parte degli ortopedici dell'O.C. di ” potevano incidere “al 30% sul nesso di causalità lesiva” del relativo CP_3 danno (CTU p. 55), mentre “la continuazione della prescrizione di Prednisone ad alte dosi per la cura della sarcoidosi da parte degli specialisti pneumologi dell'O.C. di ” poteva “incidere al 20% CP_2 sul nesso di causalità lesiva” (CTU p. 55).
Quest'ultima affermazione è stata modificata a seguito di osservazioni del CTP di CP_2
(CTU p. 79), in risposta alle quali il CTU ha ritenuto che la percentuale di “colpa medica” da attribuire alla continuazione della terapia steroidea fosse attribuibile al 10% alla ed al 10% CP_3
alla . CP_2
Contrariamente a quanto sostenuto dalla trova spazio il principio secondo cui la riduzione Pt_1
proporzionale di responsabilità per danno differenziale, in presenza di più cause concorrenti, non può operare laddove le concause abbiano natura eterogenea (v. Cass. Civ. n. 8995/2015 e Cass. Civ. n.
15991/2011 ivi richiamata).
Invero, sul piano della causalità materiale, è stata accertata l'efficacia eziologica della condotta del personale sanitario di entrambe le rispetto all'evento lesivo, in applicazione della Parte_7 regola di cui all'art. 41 c.p., così ascrivendo il danno per intero agli autori delle condotte illecite.
D'altro canto, per il CTU, nonostante la reattività individuale innata e la patologia polmonare in corso,
“l'osteonecrosi non sarebbe insorta nel caso di mancata assunzione della terapia cortisonica” (CTU
p. 56); quindi, se non fosse stata incautamente proseguita la terapia cortisonica, le concause naturali summenzionate non avrebbero nemmeno assunto le vesti di fattori concorrenti alla determinazione del danno medesimo.
Dalla CTU è ravvisabile chiaramente come gli ortopedici dell'Ospedale di , “consapevoli” sulla CP_3 base dell'anamnesi del paziente (v. corticosteroidi ad alto dosaggio) e degli esiti della RMN dagli stessi effettuata (da cui è risultato un principio iniziale di necrosi ossea alla testa femorale), “avrebbero dovuto evitare la somministrazione, oltretutto ripetuta a distanza di una settimana, di ulteriori corticosteroidi nell'articolazione coxofemorale sinistra” (CTU pp. 51-52), potendo utilizzare in sostituzione l'acido jaluronico come principio attivo.
La condotta del personale sanitario dell' è da ritenere censurabile anche per la mancata CP_3 coordinazione con i colleghi dell' , dato che la c.d. accettazione del paziente in Controparte_7
Struttura (per il ricovero oppure per una visita ambulatoriale) comporta sempre una prestazione complessa, che non si esaurisce nella mera prescrizione delle cure mediche e/o di quelle chirurgiche, ma deve essere focalizzata alla c.d. cura globale della persona accolta.
14 In quest'ottica, una diligente e coordinata “presa in carico” di avrebbe dovuto Controparte_1
determinare - ad opera del personale dell' - la sospensione della terapia Pt_1 Parte_8
riconosciuta dannosa per il soggetto, a prescindere che fosse derivata da iniziativa dei colleghi di
Rovigo.
Inoltre, in presenza di sintomatologia suscettibile di c.d. diagnosi differenziale, conformemente ai parametri comportamentali dell'homo ejusdem professionis et condicionis (come spiegato nella relazione d'ufficio) “l'infiltrazione endoarticolare di corticosteroidi, con refertazione di osteonecrosi,
è assolutamente controindicata”.
Pertanto, la responsabilità dell' è concorrente, sotto l'aspetto eziologico del danno CP_3
biologico riportato da , con quella omissiva tenuta dal Reparto di Pneumologia Controparte_1 dell' , in ordine ad una manchevole “gestione” - sotto il profilo dell'adeguatezza alle CP_2
specificità del caso clinico - del follow up successivo alla prescrizione del trattamento terapeutico per la sarcoidosi, risultato privo dei dovuti controlli sul programma delle cure stilato in sede di dimissioni.
Nonostante la posologia “a scalare” individuata dal Reparto di Pneumologia di , visti l'alto CP_2
dosaggio dei farmaci somministrati per la sarcoidosi (seppure accompagnato da c.d. osseo protettori) e la consapevolezza del loro impatto sul sistema osseo, un diligente monitoraggio (con visite ed esami ravvicinati nel tempo) avrebbe condotto alla sospensione oppure alla riduzione oppure ad una diversa scelta terapica prima del novembre 2009.
La modifica del dosaggio avrebbe “con molte probabilità, ridotto l'evoluzione della necrosi asettica di entrambe le teste omerali (…) e dell'anca destra” (CTU p. 52).
Dunque, è emersa una lesione osteonecrotica poliarticolare, rientrante in una serie causale da ricostruire in termini di adeguatezza e regolarità secondo la scienza medica, qualificabile per l'intero come conseguenza “immediata e diretta” ai sensi dell'art. 1223 c.c..
In tema di c.d. malpractice medica, la responsabilità della Struttura Ospedaliera, fondata sul "contatto sociale" / “contratto di spedalità”, rientra - quale sottospecie - nell'alveo del più ampio genus della responsabilità contrattuale ex art. 1218 c.c.; di qui, l'applicazione del riparto dell'onere della prova più favorevole per il paziente danneggiato, gravando sempre su controparte il compito di dimostrare l'esatto adempimento della prestazione sanitaria ovvero l'impossibilità sopravvenuta di adempiere per causa non imputabile.
A questo punto, si deve osservare che la CTU non può “servire” per colmare o ridurre le lacune probatorie in cui sia incorsa una delle parti che non può sottrarsi all'onere da cui è gravata ai sensi dell'art. 2697 c.c., perché “il ricorso al consulente deve essere disposto non per supplire alle carenze
15 istruttorie delle parti o per svolgere una indagine esplorativa alla ricerca di fatti o circostanze non provati” (v. Cass. Civ. n. 19631/2020; Cass. Civ. n. 31886/2019).
Ne deriva che il Giudice di merito non è tenuto a “disporre una nuova CTU, atteso che il rinnovo dell'indagine tecnica rientra tra i poteri discrezionali del giudice di merito, sicché non è neppure necessaria una espressa pronunzia al fine di motivare il non accoglimento della richiesta” (v. Cass.
Civ. n. 17693/2013 e Cass. Civ. n. 24487/2019).
C. Non merita accoglimento il quarto motivo di doglianza, dato che, contrariamente a quanto argomentato dall' , non può essere applicata l'invocata compensatio lucri cum damno Controparte_2
per la rideterminazione del quantum risarcitorio, poiché le terapie sanitarie a base di cortisone non possono essere considerate contemporaneamente “causa” di pregiudizio alla salute e “fonte” di beneficio per la cura della neoplasia polmonare.
Si tratta di istituto applicabile laddove ci sia un'oggettiva identità del fatto storico che ha generato il cumulo fra il risarcimento del danno e le eventuali prestazioni indennitarie conseguite dal soggetto leso;
detto principio di derivazione giurisprudenziale è ancorato al disposto dell'art. 1223 c.c., per cui dall'ammontare risarcitorio gravante sull'autore dell'illecito debbano detrarsi le “conseguenze positive” comunque verificatesi a favore del danneggiato, come esiti immediati e diretti dell'illecito stesso e connotati da omogeneità rispetto all'interesse leso.
Nell'odierno giudizio, nessuna “diminuzione” del danno può essere concepita in ragione degli “effetti positivi” derivati dalla cura farmacologica per il trattamento della sarcoidosi, atteso che l'obbiettivo fisiologico precipuo della medesima risiede nella tutela ex se della salute del paziente.
I vantaggi derivati a dall'applicazione terapica si distinguono nettamente dal danno CP_1 provocato dall'impropria continuazione della loro somministrazione;
pertanto, aspetti diversi - seppure all'interno della medesima problematica - non sono inquadrabili ai fini di una valutazione per l'abbattimento delle poste di danno.
16. Tutto quanto esposto rende pienamente condivisibile l'impianto ricostruttivo della CTU, ove sono stati esplicitati in maniera chiara ed efficace, ai fini della risoluzione della controversia, gli aspetti che l'Ausiliario è stata chiamato a valorizzare nello svolgimento dell'incarico assegnato.
Questa Corte non può che confermare - pertanto - la condotta lesiva in capo alle due ex CP_17
Sanitarie incorporate, in proporzione alla percentuale di responsabilità concretamente ascrivibile a carico di ciascuna di esse, come sopra descritta.
17. Venendo alle spese di lite, applicando criteri di bilanciamento che tengano conto dell'esito dei quattro Gradi di giudizio apprezzati nel loro complesso, pare congruo compensare per 1/3 le spese legali del I Grado, dell'Appello e del procedimento in Cassazione, riconoscendo i residui 2/3 in favore
16 di ed a carico dell' 5 obbligata al risarcimento, mentre le spese del presente Controparte_1 CP_18
Rinvio devono essere compensate stante la contumacia del medesimo . CP_1
La liquidazione segue i parametri medi di cui al D.M. n. 55/2014 e successive modifiche ed integrazione, per le cause di valore compreso tra € 260.001,00 ed € 520.000,00, rispetto alle fasi espletate.



P.Q.M.


Il Collegio, definitivamente pronunciando, ogni altra istanza ed eccezione disattesa od assorbita, così dispone:


1. accerta, nei confronti di , la responsabilità concorrente dell'(allora) Controparte_1 [...]
e dell'(allora) di Controparte_6 Controparte_19 CP_3 quanto al 50% del danno da imputarsi a “colpa medica” subito dal medesimo , con CP_1 ripartizione “interna” di tale responsabilità per il 40% a carico dell'(allora) Controparte_3
e per il 10% a carico dell'(allora) , entrambe incorporate dall' Controparte_2 [...]
; Pt_1


2. conferma che, conseguentemente, a spetta a titolo risarcitorio la somma Controparte_1 complessiva di € 414.688,80, oltre interessi come previsti in I Grado dal Tribunale di Rovigo, importo da intendersi a carico di , nella quale sono confluite l' Parte_1 Controparte_6
di e l di ;
[...] CP_2 Controparte_19 CP_3


3. compensa per 1/3 le spese legali di I Grado, Appello e giudizio di Cassazione, mentre compensa in toto quelle del presente giudizio di Rinvio;


4. pone a carico dell ed a favore di il residuo 1/3 così liquidato: Parte_1 Controparte_1
- € 14.971,34, oltre iva-cpa-spese generali come per legge, di I Grado;

- € 9.492,67, oltre iva-cpa-spese generali come per legge, di II Grado;

- € 7.182,00, oltre iva-cpa-spese generali come per legge, per giudizio di Cassazione;



5. conferma che le spese di ATP e di CTU (secondo gli importi già liquidati nelle relative fasi) sono interamente a carico dell' . Parte_1
ZI, 07.04.2025.
La Relatrice
Dott.ssa Barbara Gallo
La Presidente
Dott.ssa Rita Rigoni
17