REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO TRIBUNALE DI MASSA SEZIONE CIVILE

Il Tribunale di Massa, sezione civile, in composizione monocratica, in persona del giudice D.ssa Elisa Pinna, ha pronunciato la seguente
S E N T E N Z A
nel procedimento iscritto al n. 865 dell'anno 2021, pendente
TRA

Parte_1
C.F. , C.F._1
DIFENSORE: Avv. DE LUCIA CARMELA, DOMICILIO ELETTO: c/o Studio legale

- PARTE ATTRICE –

CONTRO
, Controparte_1
C.F. , P.IVA_1
DIFENSORE: Avv. AVVOCATURA DELLO STATO GENOVA, , DOMICILIO ELETTO: c/o Studio legale V.LE BRIGATE PARTIGIANE 2 16100 GENOVA

- PARTE CONVENUTA -
CONTRO

, Controparte_2
C.F. , DIFENSORE: Avv. , , DOMICILIO ELETTO: c/o Studio legale GENERALI ITALIA S.P.A., GIÀ Controparte_3
C.F. , P.IVA_2
DIFENSORE: Avv. RANIERI GIUSEPPE, , DOMICILIO ELETTO: c/o Studio legale VIA GIUSEPPE MAZZINI 50 50132 FIRENZE
1
- PARTE TERZA INTERVENUTA -
avente a oggetto responsabilità medica.
Con le conclusioni così precisate: PER TUTTE LE PARTI: come da verbale di udienza del 19/11/2024.
MOTIVI DELLA DECISIONE Con atto di citazione ritualmente notificato in proprio e in qualità di Parte_1 figlio ed erede legittimo di , conveniva davanti al Tribunale di Massa la Persona_1 [...]
e l' RT Controparte_5 al fine di sentir condannare i convenuti al risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non
[...] patrimoniali subiti dallo stesso, iure proprio, ed in qualità di erede universale di , per avere Persona_1 la struttura sanitaria convenuta, per il tramite degli operatori che hanno assistito la stessa Per_1 nell'ambito dell'intervento datato 14.04.2005: i) lasciato nel post operatorio immediato la paziente in un ritmo cardiaco non valido, poiché non sinusale per circa 12 ore, senza un adeguato trattamento anticoagulante;
ii) omesso di verificare il regolare funzionamento del pace maker; iii) lasciato la paziente senza adeguato trattamento anticoagulante (notoriamente in previsione di scongiurare fenomeni trombo embolici), anche una volta scongiurato il rischio di sanguinamento presentatosi la stessa giornata dell'intervento e male interpretato dai sanitari, tanto da somministrare terapia coagulante con tranex, in associazione con uno stato di anemia;
iv) omesso di sottoporre alla paziente un consenso informato dettagliato. Deduceva, in particolare, la negligenza dell'operato dei medici sanitari, nella gestione post- operatoria della paziente successiva all'intervento cui la stessa si era sottoposta in data Persona_1
14.04.2005. Secondo la prospettazione di parte attrice, la condotta addebitabile agli istituti convenuti ha causato dapprima la formazione di trombosi intracardiaca, già causa di lesione ischemica brachio crurale sn e successivamente ha scatenato un secondo fenomeno embolico che ha ulteriormente compromesso gravemente lo stato di salute della paziente sotto il profilo neurologico, causando pertanto un fenomeno di ictus cerebri, con tutte le evidenti gravi ripercussioni sotto il profilo dell'invalidità permanente. A ciò aggiungeva come ulteriori conseguenze, dei fatti e dell'inadempimento sopra menzionato, fossero da considerarsi, altresì, anche tutti i periodi di cura e riabilitazione cui la paziente ha dovuto sottoporsi, nonchè tutte le limitazioni alla propria vita e ai propri interessi patite dal figlio per la continua assistenza alla madre fino al momento del suo decesso. Parte_1
Domandava, quindi, al fine di sentir: 1) accertare e dichiarare la responsabilità, ex artt. 1218, 1223, 1228 e ss. c.c. e/o quant'altri meglio visti per il caso de quo, della
[...]
– anche se Controparte_6 del caso quale successore a titolo universale nei rapporti giuridici attivi e passivi dell' Controparte_7
già – e dell'
[...] Controparte_8 Controparte_1
, nella causazione o concausazione dei danni tutti arrecati a
[...] Parte_2
[...]
2
[...] anche in quanto tenute per i propri dipendenti e/o collaboratori a qualunque titolo, e conseguentemente: 2) condannare le predette convenute al risarcimento del danno in favore dell'odierno attore;
segnatamente : – iure hereditatis - per danno patrimoniale (da spese sanitarie e non, correlate all'evento; da invalidita' specifica) e non patrimoniale, specificatamente nelle forme del danno biologico e/o da invalidità permanente, da invalidità temporanea, da perdita di chance, danno psichico ed estetico, patito dalla sig.ra per i fatti di cui in premessa;
- iure proprio – per i danni non Persona_1 patrimoniali (anche morali e/o esistenziali) patiti dal qui attore per la lesione del suo rapporto parentale con la de cuius e per le necessarie attività di assistenza prestate alla stessa, da liquidarsi anche in via equitativa;
Il tutto – oltre interessi e rivalutazione – in misura non inferiore ad euro 50.000,oo o in quella diversa, maggiore o minore, ritenuta di giustizia all'esito dell'istruttoria; 3) in subordine, nel non auspicato caso di rigetto nel merito della domanda anche sotto il profilo del quantum, condannarsi la parte convenuta alle spese di giudizio (legali e di C.T.U.) per aver inopinatamente omesso di partecipare al preliminare ed obbligatorio procedimento di mediazione o, in ulteriore subordine e per lo stesso motivo qui esposto, compensare integralmente tra le parti le spese di giudizio. Radicatosi il contraddittorio, nel costituirsi in giudizio,
[...]
, in Controparte_6 persona del Direttore generale pro tempore, chiedeva il rigetto della domanda attorea, in quanto infondata in fatto e in diritto. Il convenuto eccepiva in particolare la propria carenza di legittimazione sostanziale passiva e comunque l'infondatezza della domanda, non essendo ravvisabile alcuna responsabilità dell'istituto in ordine alla richiesta risarcitoria come avanzata. Depositava, altresì, comparsa di costituzione e risposta, AR
, in persona del Direttore pro tempore, chiedendo, in via pregiudiziale di rito, di essere
[...] autorizzato alla chiamata in causa della della Controparte_2
Controparte_6
(già costituita in giudizio perché evocata dall'attore) e della compagnia
[...] assicuratrice dalla quale intendeva essere manlevata, nella Controparte_3 denegata e deneganda ipotesi di condanna, in forza della polizza n. 219455476; in ogni caso, in via Contr preliminare di merito, di dichiarare il difetto di legittimazione passiva di nonché, di dichiarare la prescrizione di ogni diritto azionato;
ancora nel merito di respingere la domanda attorea, in quanto infondata, ovvero, limitata in ogni caso la domanda attorea al montante massimo di € 50.000, mitigarla sensibilmente giusta quanto osservato in parte motiva;
infine, in via di garanzia e/o manleva e/o regresso, condannare l' , la CP_2 Parte_3 RT
, la in solido o
[...] Controparte_10 ciascuna in base allo specifico titolo, a tenere indenne il AR
, in tutto o quantomeno in parte, dalle conseguenze risarcitorie di una sua eventuale
[...] soccombenza, mandando pertanto assolto l'Ente convenuto dalla domanda risarcitoria ex adverso mossa. Autorizzata la chiamata in causa del terzo, si costituiva GENERALI ITALIA S.P.A., domandando, in via preliminare di merito, di accertare e dichiarare la carenza di legittimazione passiva del C.N.R. e la prescrizione del diritto azionato da parte attrice;
nel merito in via principale di dichiarare la insussistenza comunque del nesso eziologico tra le condotte del personale del C.N.R. e l'evento dannoso;
ancora nel merito in via subordinata di rigettare la domanda attrice in quanto infondata in fatto e diritto, nel merito in via ulteriormente subordinata di limitarla nei limiti della domanda pari ad €. 50.000,00 e comunque nei limiti del giusto e del provato;
ancora, in via ancora ulterioremente subordinata, nella denegata e deneganda ipotesi di condanna del C.N.R., di accertare e dichiarare tenuta GENERALI ITALIA S.P.A. nei limiti del massimale pari a Lit. 3.000.000.000
3 tremiliardi/00) oggi pari ad €. 1.549.371,00 con uno scoperto (franchigia) del 10% ed un massimo di Lit. 5.000.000 (cinquemilioni/00) pari ad €. 2.582,00. Nonostante la regolarità della notificazione, nessuno si costituiva per l'
[...]
(già e ne veniva Controparte_2 Controparte_11 pertanto dichiarata la contumacia. Con la memoria ex art. 183 comma 6 n. 1 c.p.c., il AR
, modificava parzialmente le proprie conclusioni, chiedendo di i) respingere la
[...] domanda risarcitoria ex adverso proposta;
ii) in subordine, di ridurre come meglio la quantificazione del danno ex adverso formulata;
iii) in ogni caso, nella denegata e non creduta ipotesi in cui il Tribunale adito ravvisasse un qualche profilo di responsabilità in capo al AR
, di dichiarare il diritto dell'Amministrazione ad essere manlevata dalla
[...] [...] da ogni richiesta risarcitoria formulata Parte_4 nel presente giudizio, condannandola per l'effetto a tenerla indenne in caso di soccombenza. Nelle more del procedimento, parte attrice, rilevata la fondatezza dell'eccezione di carenza di legittimazione passiva sollevata dalla convenuta RT
, rinunciava alla relativa domanda, chiedendo la compensazione delle spese di lite.
[...]
All'udienza del 24.01.2023 la convenuta RT dichiarava di accettare la rinuncia alla domanda a spese compensate. Pertanto, il giudice, applicando il comma 2 dell'art. 103 c.p.c., separava le domande formulate tra l'attore e la parte convenuta , Pt_1 RT formando così un separato fascicolo, ove con sentenza parziale depositata in data 23.02.2023 dichiarava la cessazione della materia del contendere, con compensazione delle spese di lite. Contr La presente causa proseguiva così tra le restanti parti (l'attore e la convenuta e Pt_1
i terzi chiamati , e e veniva Controparte_12 Controparte_3 istruita con produzioni documentali, per poi essere completata con una C.T.U. medico-legale. All'udienza del 19.11.2024 le parti precisavano le conclusioni ed il giudice tratteneva la causa in decisione, assegnando termini ordinari per il deposito delle comparse conclusionali e delle memorie di replica.


1. RESPONSABILITÀ MEDICA Il presente giudizio ha ad oggetto una azione di accertamento di responsabilità medica e del conseguente risarcimento del danno derivante dall'impianto di protesi di metallo – metallo per la sostituzione dell'articolazione dell'anca. SULLA RESPONSABILITÀ DELLA STRUTTURA SANITARIA. La diligenza cui è tenuto il medico nell'adempimento delle obbligazioni inerenti alla propria attività professionale non è tanto quella del buon padre di famiglia, prevista dall'art. 1176 comma 1 c.c., ma piuttosto quella qualificata, richiesta dalla natura dell'attività esercitata di cui al comma 2 dello stesso articolo. L'espressione di tale diligenza qualificata è la perizia: nello specifico si tratta delle leges dell'ars medica di natura cautelare volte a perimetrare l'ambito di liceità dell'intervento. Ne deriva che la colpa medica ricorre in tutte le ipotesi di inosservanza o violazione da parte del sanitario delle specifiche regole cautelari di condotta proprie dell'agente modello del settore specialistico di riferimento. In particolare, essa è commissiva, laddove la violazione delle regole cautelari suddette si sostanzi in una condotta attiva;
omissiva, laddove l'errore medico si sostanzi nell'omissione delle cautele prescritte dalle speciali regole di condotta contenute in protocolli terapeutici standardizzati.
4 Alla luce di tali osservazioni, la Suprema Corte ha affermato l'orientamento, in forza del quale la responsabilità dell'ente gestore del servizio ospedaliero e quella del medico dipendente hanno entrambe radice nell'esecuzione non diligente o errata della prestazione sanitaria da parte del medico con la conseguenza che, accertata quest'ultima, risulta contestualmente accertata la responsabilità a contenuto contrattuale di entrambi (Cass, sez. III, sentenza 20 aprile 2010, n. 9315). In particolare, l'inosservanza delle regole cautelari poste a presidio dell'attività medica in caso di emotrasfusione genera grave inadempimento contrattuale sia della struttura ospedaliera ai sensi dell'art. 1228 c.c. sia del medico per la condotta commissiva (per aver praticato la trasfusione in assenza di stringente emergenza) nonché per la condotta commissiva (per non aver testato la trasfusione, pur avendo l'obbligo di testarla). Difatti, in materia di responsabilità per attività medico-chirurgica, l'accertamento del nesso causale - da compiersi secondo il criterio della "preponderanza dell'evidenza" (altrimenti definito anche del "più probabile che non") - implica una valutazione della idoneità della condotta del sanitario a cagionare il danno lamentato dal paziente che deve essere correlata alle condizioni del medesimo, nella loro irripetibile singolarità (Cass. Sez. 3, Sentenza n. 3390 del 20/02/2015 (Rv. 634481)). Difatti, la giurisprudenza civile attualmente ritiene normalmente sufficiente, ai fini della sussistenza del legame eziologico, la prevalenza delle probabilità favorevoli rispetto alle probabilità sfavorevoli. Con tale locuzione si indica la regola c.d. del più probabile che non, la quale implica che rispetto ad ogni fatto enunciato si consideri la possibilità che esso possa essere vero o falso, ossia che sul medesimo fatto vi siano un'ipotesi positiva e una complementare ipotesi negativa. Tra queste il giudice dovrà scegliere quella che, in base alle evidenze disponibili, abbia un grado di conferma logica superiore all'altra. A questa regola se ne affianca un'altra, quella della c.d. prevalenza relativa, la quale fa riferimento ai casi in cui sullo stesso fatto esistano diverse ipotesi, ossia diversi enunciati sullo stesso fatto che hanno ricevuto conferma probatoria, cioè che sono risultati più probabili che non. Tale regola implica che il giudice scelga come vero l'enunciato che ha ricevuto, sulla base delle prove disponibili, il grado relativamente maggiore di conferma. La giurisprudenza della Suprema Corte ha più volte chiarito che è da ritenere causa di un evento non solo l'antecedente che si possa positivamente accertare averlo causato, ma anche l'antecedente palesemente idoneo a produrlo sulla base di uno standard di "certezza probabilistica", desumibile dal preponderante criterio dell'evidenza logica. A differenza di quanto avviene nel processo penale, ove vige il principio per cui la prova dei presupposti del reato deve essere acquisita "oltre ogni ragionevole dubbio", in tema di illecito civile vige il diverso principio della preponderanza dell'evidenza, per cui un evento è da ritenere causato da un dato comportamento quando il suo verificarsi per effetto di quel comportamento sia più probabile che non il suo contrario (Cass. civ. Sez. 3, 5 maggio 2009 n. 10285). Trattasi di principi che anche la Corte di Giustizia CE ha mostrato di condividere (cfr. CGCE, 13 luglio 2006, n. 295, che ha ritenuto sussistere il nesso causale fra la violazione delle norme sulla concorrenza in danno del consumatore e l'indebito incremento dei premi nelle polizze assicurative, se "appaia sufficientemente probabile" che un'intesa illecita intercorsa fra le compagnie assicuratrici possa avere influenzato i prezzi;
Corte di Giustizia CE, 15 febbraio 2005, n. 12, sempre in tema di tutela della concorrenza, secondo cui "occorre postulare le varie concatenazioni causa-effetto, al fine di accogliere quelle maggiormente probabili") (Cass. Sez. 3, Sentenza n. 3010 del 2014; cfr. Cass. Sez. 3, Sentenza n. 21619 del 16/10/2007 (Rv. 599816), dove è stato affermato che nel cosiddetto sottosistema civilistico, il nesso di causalità (materiale) - la cui valutazione in sede civile è diversa da quella penale (ove vale il criterio
5 dell'elevato grado di credibilità razionale che è prossimo alla "certezza") - consiste anche nella relazione probabilistica concreta tra comportamento ed evento dannoso, secondo il criterio (ispirato alla regola della normalità causale) del "più probabile che non"; esso si distingue dall'indagine diretta all'individuazione delle singole conseguenze dannose (finalizzata a delimitare, a valle, i confini della già accertata responsabilità risarcitoria) e prescinde da ogni valutazione di prevedibilità o previsione da parte dell'autore, la quale va compiuta soltanto in una fase successiva ai fini dell'accertamento dell'elemento soggettivo (colpevolezza). (Nella fattispecie, la S.C. ha confermato la sentenza di merito che aveva ravvisato il nesso causale tra il comportamento omissivo del sanitario che aveva ritardato di inviare il paziente presso un centro di medicina iperbarica e l'aggravamento delle lesioni subite dal paziente che probabilmente avrebbe potuto essere evitato). Inoltre, si ravvisa anche la responsabilità della struttura sanitaria – dove il paziente si è recato fin dall'inizio per essere visitato e avere ricevuto le cure e dove tutti gli interventi sono stati eseguiti – essendo stati provati tutti gli elementi costitutivi della responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, che ha concluso un contratto atipico con il paziente ed è chiamata a rispondere ex art. 1218 c.c. dell'inadempimento riferibile direttamente alla struttura anche quando derivi dall'operato dei suoi dipendenti e/o degli ausiliari di cui si è avvalsa (ex art. 1228 c.c.) (Cass. Sez. 3, Sentenza n. 1620 del 03/02/2012 (Rv. 621457)). Secondo l'insegnamento consolidato della giurisprudenza, avallato dalle Sezioni Unite della Cassazione, il rapporto che lega la struttura sanitaria (pubblica o privata) al paziente ha fonte in un contratto obbligatorio atipico (cd contratto di «spedalità» o di «assistenza sanitaria») che si perfeziona anche sulla base di fatti concludenti -con la sola accettazione del malato presso la struttura - e che ha ad oggetto l'obbligo della struttura di adempiere sia prestazioni principali di carattere strettamente sanitario sia prestazioni secondarie ed accessorie (fra cui prestare assistenza al malato, fornire vitto e alloggio in caso di ricovero ecc.). La Suprema Corte ha, difatti, costantemente inquadrato la responsabilità della struttura sanitaria nella responsabilità contrattuale, sul rilievo che l'accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (Cass. Sez. U, Sentenza n. 577 del 11/01/2008 (Rv. 600903)). Ne deriva che la responsabilità risarcitoria della struttura sanitaria, per l'inadempimento e/o per l'inesatto adempimento delle prestazioni dovute in base al contratto di spedalità, va inquadrata nella responsabilità da inadempimento ex art. 1218 c.c. e nessun rilievo a tal fine assume il fatto che la struttura (sia essa un ente pubblico o un soggetto di diritto privato) per adempiere le sue prestazioni si avvalga dell'opera di suoi dipendenti o di suoi collaboratori esterni e che la condotta dannosa sia materialmente tenuta da uno di questi soggetti. Infatti, a norma dell'art. 1228 c.c., il debitore che per adempiere si avvale dell'opera di terzi risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro. Da ciò consegue l'apertura a forme di responsabilità autonome dell'ente, che prescindono dall'accertamento di una condotta negligente dei singoli operatori, e trovano invece la propria fonte nell'inadempimento delle obbligazioni direttamente riferibili all'ente. Questo percorso interpretativo, anticipato dalla giurisprudenza di merito, ha trovato conferma in una sentenza resa a Sezioni Unite (1.7.2002, n. 9556, seguita poi da altre delle sezioni semplici, Cass. n. 571 del 2005; Cass. n. 1698 del 2006) che si è espressa in favore di una lettura del rapporto tra paziente e struttura (anche in quel caso, privata) che valorizzi la complessità e l'atipicità del legame che si instaura, che va ben oltre la fornitura di prestazioni alberghiere, comprendendo anche la messa a disposizione di personale medico ausiliario, paramedico, l'apprestamento di medicinali e di tutte le attrezzature necessarie anche per eventuali complicazioni. In virtù del contratto, la struttura deve quindi fornire al paziente una prestazione assai
6 articolata, definita genericamente di "assistenza sanitaria", che ingloba al suo interno, oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi c.d. di protezione ed accessori (Cass. Sez. U, Sentenza n. 577 del 11/01/2008 (Rv. 600903)). Così ricondotta la responsabilità della struttura ad un autonomo contratto (di spedalità), la sua responsabilità per inadempimento si muove sulle linee tracciate dall'art. 1218 c.c., e, per quanto concerne le obbligazioni mediche che essa svolge per il tramite dei medici propri ausiliari, l'individuazione del fondamento di responsabilità dell'ente nell'inadempimento di obblighi propri della struttura consente quindi di abbandonare il richiamo, alquanto artificioso, alla disciplina del contratto d'opera professionale e di fondare semmai la responsabilità dell'ente per fatto del dipendente sulla base dell'art. 1228 c.c. (Cass. Sez. U, Sentenza n. 577 del 11/01/2008 (Rv. 600903)). DANNO RISARCIBILE Nella sua attuale ontologia giuridica, il danno risarcibile non si identifica con la lesione dell'interesse tutelato dall'ordinamento, ma con le conseguenze di tale lesione. Il superamento della teorica del c.d. "danno evento", elaborata compiutamente dalla sentenza n. 184 del 1986 della Corte costituzionale in tema di danno biologico, è frutto di successive elaborazioni giurisprudenziali, tributarie del revirement operato dalla stessa Corte costituzionale con la sentenza n. 372 del 1994, i cui esiti possono compendiarsi nelle parole della sentenza n. 26972 dell'11 novembre 2008 delle Sezioni Unite di questa Corte (che, unitamente alle coeve decisioni n. 26973, n. 26974 e n. 26975, ha segnato l'approdo del diritto vivente in tema di danno non patrimoniale ex art. 2059 c.c.), secondo cui gli elementi costitutivi della struttura dell'illecito civile, che si ricavano dall'art. 2043 c.c. (e da altre norme, quali quelle che prevedono ipotesi di responsabilità oggettiva) consistono nella condotta, nel nesso causale tra condotta ed evento di danno, connotato quest'ultimo dall'ingiustizia, determinata dalla lesione, non giustificata, di interessi meritevoli di tutela, e nel danno che ne consegue (danno-conseguenza, secondo opinione ormai consolidata...). Nell'alveo dell'art. 2043 c.c., va ricondotto anche il danno indicato dall'art. 2059 c.c., nel senso che tale ultima norma non disciplina un'autonoma fattispecie di illecito, produttiva di danno non patrimoniale, distinta da quella di cui all'art. 2043 c.c., bensì regola i limiti e le condizioni di risarcibilità dei pregiudizi non patrimoniali (intesa come categoria omnicomprensiva, all'interno della quale non è possibile individuare, se non con funzione meramente descrittiva, ulteriori sottocategorie) sul presupposto dell'esistenza di tutti gli elementi costitutivi dell'illecito richiesti dall'art. 2043 c.c. (così Cass., 9 aprile 2009, n. 8703, che ribadisce in sintesi l'elaborazione della citata Cass., sez. un., n. 26972 del 2008, sulla scia delle sentenze n. 8827 e n. 8828 del 31 maggio 2003, di questa stessa Corte) (Cass. Sez. 3, Sentenza n. 16133 del 15/07/2014 (Rv. 632536). D'altronde, in materia di risarcimento danni, l'attore è tenuto ad assolvere ad un rigoroso onere probatorio, essendo chiamato a dimostrare sia l'effettiva sussistenza del danno lamentato, che il nesso eziologico con l'evento e la sua, almeno approssimativa, consistenza, non essendo possibile, in caso di prova carente o insufficiente, nemmeno ricorrere all'ausilio di un consulente tecnico d'ufficio, al quale non può essere affidato un incarico esplorativo, diretto a supplire alle deficienze di allegazione e probatorie in cui siano incorse le partì, né, tanto meno, al criterio equitativo di liquidazione, utilizzabile al circoscritto fine di quantificare monetariamente il pregiudizio sofferto, che deve essere stato dimostrato nella sua esistenza ontologica, nella sua correlazione causale con l'evento e nella sua, almeno approssimativa, consistenza (Cass. Sez. 3, Sentenza n. 5375 del 05/04/2003 (Rv. 561930)). NEL CASO CONCRETO Il collegio peritale nominato dal Tribunale ha accertato che è stata ricoverata Persona_1 in data 13.04.2005 presso l'OPA di seguendo il seguente iter di degenza. Pt_3
7 Dopo aver eseguito tutti gli esami necessari: Ecocardiogramma, Cateterismo cardiaco, Coronarografia ed Ecocolor doppler vascolare dei tronchi sovraortici, ed in base al quadro clinico della paziente, i sanitari confermavano l'indicazione all'intervento cardiochirurgico della medesima, avente ad oggetto sostituzione valvolare aortica con protesi biologica Carpentier-Edwards pericardica n. 23 Magna, anuloplastica mitralica con anello Medtronic FB n.30 e anuloplastica tricuspidale con anello Edwards MC3 n° 30, il tutto regolarmente eseguito il giorno successivo al ricovero. L'immediato decorso postoperatorio appariva sostanzialmente nella norma, tanto che alle ore 17.00 la paziente veniva svegliata e poi estubata alle ore 18.30. Nelle ore successive il decorso si manteneva sostanzialmente regolare. Alle ore 21.00 si osservava un aumento delle perdite ematiche dai drenaggi toracici, per cui veniva instaurata terapia medica con Tranex e plasma fresco congelato, come trattamento medico per il sanguinamento che non appariva emodinamicamente significativo. Nella prima giornata postoperatoria veniva eseguita una radiografia del torace, che metteva in evidenza abbondante versamento pleurico, tanto da porre indicazione a revisione chirurgica. A causa della presenza di coaguli o di versamento ematico libero in pleura sinistra, si rendeva pertanto necessario intervento di revisione cavità toracica. Il giorno seguente, alle ore 09.00 si osservava perdita di coscienza della paziente con sopore, motivo per la quale veniva eseguita TAC cerebri con riscontro di “… non sicure alterazioni densitometriche
...” ed assenza di fenomeni emorragici. Il decorso si complicava severamente e le condizioni neurologiche della paziente andavano peggiorando, nonostante appropriata terapia medica fino alle ore 02,30 del 18.04.2005, quando si rendeva necessario re - intubare la paziente. Pertanto, veniva eseguita consulenza neurologica, nuova TAC e consulenza neurochirurgica, come giusta pratica clinica in caso di complicanze neurologiche gravi e severe. Data la severità del quadro clinico (stato di coma severo) e l'impossibilità di estubare la paziente, veniva eseguita tracheotomia. Il quadro clinico si complicava poi ulteriormente con la positività degli esami colturali, per cui veniva inserita specifica antibiotico terapia. Data la cronicizzazione del quadro clinico, la paziente, il 27.04.2005, veniva trasferita presso la Rianimazione. Successivamente, la paziente veniva ricoverata presso il Centro di Lungodegenza “Fondazione Onlus Don Carlo Gnocchi”, dal 01.06 al 13.10.2005, e nuovamente, presso il Centro Cardinal Ferrari di Fontanello (PR), dal 22.11.2005 al 04.04.2006. La paziente sopravviveva all'episodio ischemico e, seppur contraendo un'infezione e necessitando di un lungo periodo di riabilitazione in diverse lungodegenze, veniva a mancare il 06.01.2019 all'età di 89 anni (circa 14 anni dopo l'intervento cardiochirurgico). Sulla base di tali premesse, i CC.TT.UU. nominati – con una relazione dettagliata ed approfonditamente motivata, sorretta da argomentazioni logiche convincenti, che questo Tribunale intende fare propria, non ravvisandosi motivi per discostarsene, in quanto frutto di un iter logico ineccepibile e privo di vizi, condotto in modo accurato ed in continua aderenza ai documenti agli atti ed allo stato di fatto analizzato – non hanno ravvisato profili di responsabilità medica a carico dei singoli sanitari coinvolti nella vicenda. Secondo quanto apprezzato dal Collegio, “Per quanto riguarda la gestione della complicanza emorragica, presentatasi nella notte del 15.05.2005, è stata gestita in linea di principio, seguendo il criterio della buona pratica clinica, in cui dopo un intervento cardiochirurgico complesso veniva adottata una blanda terapia medica, in presenza di una complicanza emorragica che al momento non imponeva una revisione chirurgica immediata. Si sottolinea come la
8 gestione della terapia anticoagulante e procoagulante, nell'immediato postoperatorio cardiochirurgico, restano a tutt'oggi un elemento estremamente complesso in cui bilanciare rischi e benefici dell'una rispetto all'altra. Non esiste in letteratura uno specifico indirizzo ma il giudizio clinico, caso per caso, sulla base delle raccomandazioni scientifiche per la gestione della terapia anticoagulante e pro trombotica. Da ciò ne deriva che la gestione della terapia medica sia guidata principalmente dalla buona pratica clinica e dall'esperienza degli operatori nella gestione e nella prevenzione di 2 complicanze estremamente frequenti nel decorso postoperatorio cardiochirurgico, quali il sanguinamento e gli eventi trombo embolici, compresa l'ischemia cerebrale tardiva (cioè quella che si verifica dopo il risveglio del paziente), a partenza sia cardiaca che da altra sede (per es. tronchi arteriosi epiaortici o trombosi venosa profonda). Da un lato, bisogna intervenire per correggere una complicanza in atto (il sanguinamento postoperatorio), che può diventare anche mortale se non trattata correttamente ed al momento giusto, dall'altra bisogna prevenire un'ipotetica complicanza trombo - embolica come l'ischemia cerebrale, la cui incidenza stimata in una recente revisione della letteratura (vedi rif. bibliografico e sopra citato) è di circa l'1%. Per tale motivo, si ritiene corretto ed opportuno iniziare la terapia anticoagulante entro le prime 12 - 48 ore postoperatorie, modulando la terapia anticoagulante per via sottocutanea, con eparina in base ai valori della coagulazione degli esami del sangue, il valore delle piastrine ematiche ed il bilancio dei rischi trombo embolici versus emorragici di ogni singolo paziente. In linea generale, dalla letteratura emerge l'indicazione ad iniziare la terapia anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale postoperatoria, fra le prime 12 - 48 ore dopo la chirurgia, con particolare attenzione ai rischi di sanguinamento e trombo embolia di ogni singolo paziente. Il trattamento dovrebbe iniziare con una dose terapeutica di eparina frazionata o a basso peso molecolare per via sottocutanea, seguita da terapia anticoagulante orale a 48 ore dalla procedura chirurgica per un minimo di 4 settimane. Le attuali Linee Guida però sono carenti nell'indicare in maniera estensiva l'indicazione, il momento di inizio e la durata della terapia anticoagulante orale nei pazienti con fibrillazione atriale postoperatoria, nonostante sia aumentata la cautela per i rischi di ischemia cerebrale a lungo termine in questa popolazione di pazienti” (Cfr pp. 26 e 27 perizia). In definitiva, secondo i CC.TT.UU., “nel caso specifico, il comportamento dei sanitari non appare in alcun modo censurabile avendo giustamente considerato il rischio emorragico evidente ed in atto preponderante sul rischio trombo
– embolico (non presente al momento della prima notte postoperatoria), al fine di salvaguardare la vita della paziente” (Cfr p. 27 perizia). La gestione della complicanza neurologica è stata congrua e ben gestita nell'immediato e nel lungo termine come anche per la complicanza infettiva. In conclusione, dalla ricostruzione dei fatti sopra descritta, non emerge una responsabilità della struttura sanitaria, per le condotte tenute dagli operatori sanitari che hanno preso parte al trattamento di cura sulla persona dell'attrice ed al successivo monitoraggio dell'evoluzione clinica post-operatoria. Non ravvisandosi alcun elemento di criticità nella verificazione dell'evento, le domande risarcitorie – formulata da parte attrice tanto iure proprio, quanto iure hereditatis – non possono trovare accoglimento e devono essere respinte.


2. DANNO DA LESIONE DEL DIRITTO DI AUTODETERMINARSI CONSAPEVOLMENTE IN ORDINE AL CONSENSO/DISSENSO A UN DATO TRATTAMENTO TERAPEUTICO. Inoltre, parte attrice ha formulato una domanda risarcitoria del danno da lesione del diritto di autodeterminazione verificatosi a suo dire per aver somministrato “consenso informato all'intervento del tutto aspecifico, riportante una valutazione del rischio non conforme allo stato di salute quo ante della paziente e probabilmente non somministrato da medico specialista (tenuto conto che manca la firma del sanitario sul modulo di consenso informato in cartella).” (Cfr p. 6 atto di citazione). In materia di responsabilità sanitaria, l'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente assume diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute, posto che, se nel primo caso l'omessa o
9 insufficiente informazione preventiva evidenzia "ex se" una relazione causale diretta con la compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario, nel secondo l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell'atto terapeutico correttamente eseguito dipende dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile soltanto in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l'allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell'onere della prova – che, in applicazione del criterio generale di cui all'art. 2697 c.c., grava sul danneggiato – del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso (Sez. III, Ord., Sent. 04-11-2020, n. 24471). Ciò non esclude evidentemente che, anche nel caso in cui venga allegata la violazione del diritto alla autodeterminazione, l'onere allegatorio del danneggiato non può ritenersi esaurito, in quanto escluso qualsiasi esonero fondato sul danno "in re ipsa" (non essendo dato confondere la lesione del diritto, con le conseguenze pregiudizievoli che in concreto da esso derivano), è indispensabile allegare specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, il danneggiato abbia subito. Diversamente, sebbene la condotta lesiva dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente sia autonoma rispetto a quella inerente il trattamento terapeutico (comportando la violazione dei distinti diritti alla libertà di autodeterminazione e alla salute), in ragione dell'unitarietà del rapporto giuridico tra medico e paziente - che si articola in plurime obbligazioni tra loro connesse e strumentali al perseguimento della cura o del risanamento del soggetto - non potendo affermarsi una assoluta autonomia dei due illeciti tale da escludere ogni interferenza tra gli stessi nella produzione del medesimo danno, è bene possibile che l'inadempimento dell'obbligazione relativa alla corretta informazione sui rischi e benefici della terapia esaurisca la propria funzione lesiva, inserendosi tra i fattori "concorrenti" della serie causale determinativa del pregiudizio alla salute. Può e deve, invece, riconoscersi all'omissione del medico una astratta capacità plurioffensiva, potenzialmente idonea a ledere due diversi interessi sostanziali, entrambi suscettibili di risarcimento, qualora sia fornita la prova che dalla lesione di ciascuno di essi siano derivate specifiche e distinte conseguenze dannose (cfr. Corte Cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 28985 del 11/11/2019). Nel caso di inottemperanza da parte del medico all'obbligo di adeguata informazione nei confronti di un paziente circa un trattamento sanitario che, seppur correttamente eseguito, ha provocato conseguenze dannose non imprevedibili per la salute, la violazione del diritto all'autodeterminazione può fondare la pretesa del risarcimento del danno, in quanto abbia concorso causalmente a produrlo, solo qualora il paziente dimostri con ogni mezzo di prova che, ove debitamente informato, avrebbe rifiutato il trattamento (sez. III, 23/03/2021, n. 8163).

2.1. CONCLUSIONI. Applicando i suesposti principi al caso di specie si osserva quanto segue. Orbene, nella fattispecie che ci occupa, la paziente è stata sottoposta ad intervento Per_1 chirurgico presso la struttura sanitaria convenuta in data 14.04.2005. In occasione del suddetto intervento parte attrice ha sottoscritto un modulo di consenso informato (cfr. cartella sanitaria, doc. 3 attore). Secondo quanto apprezzato dalla giurisprudenza di legittimità, « Il medico viene meno all'obbligo di fornire un valido ed esaustivo consenso informato al paziente non solo quando omette del tutto di riferirgli della natura della cura cui dovrà sottoporsi, dei relativi rischi e delle possibilità di successo, ma anche quando ritenga di sottoporre (come verificatosi nella specie) al paziente, perché lo sottoscriva, un modulo del tutto generico, dal quale non sia possibile desumere con certezza che il paziente abbia ottenuto in modo esaustivo le suddette informazioni » (Cass. 8 ottobre 2008 n. 24791).
10 Nel caso di specie, a prescindere da un'indagine di adeguatezza del modulo di consenso informato sottoscritto dalla paziente, non è possibile riconoscere alcuna voce di danno in relazione alla lamentata lesione del diritto all'autodeterminazione. Non è stata fornita, difatti, (né è stata dedotta alcuna circostanza in tal senso) alcuna prova del fatto che ove correttamente informata della possibilità di installare protesi differenti, la paziente avrebbe optato per quel trattamento. Nel proprio atto di citazione, difatti, parte attrice si è limitata a censurare l'operato della struttura sanitaria per aver somministrato “consenso informato all'intervento del tutto aspecifico, riportante una valutazione del rischio non conforme allo stato di salute quo ante della paziente e probabilmente non somministrato da medico specialista (tenuto conto che manca la firma del sanitario sul modulo di consenso informato in cartella).” (v. p. 6, citazione) senza null'altro riferire a sostegno della lesione del proprio diritto. In ragione di quanto espresso, dunque, non essendo dimostrata la lesione del diritto all'autodeterminazione, anche la presente domanda deve essere rigettata.
Il rigetto delle domande di risarcimento formulate dall'attore comportano l'assorbimento delle ulteriori domande ed eccezioni proposte dalle parti.


3. SPESE DI LITE. Le spese processuali seguono la soccombenza e devono essere liquidate come da dispositivo, tenuto conto delle caratteristiche, dell'urgenza e del pregio dell'attività prestata, dell'importanza, della natura, della difficoltà e del valore dell'affare, delle condizioni soggettive del cliente, dei risultati conseguiti, del numero e della complessità delle questioni giuridiche e di fatto trattate (art. 1 d.m. 13 marzo 2014 n. 55), preso lo scaglione di valore fino ad € 52.000,00 (tenuto conto del d.m. 147/2022), visto il valore della domanda giudiziale (Sez. 6 - 3, Ordinanza n. 15857 del 12/06/2019), considerando che parte attrice chiedeva il risarcimento del danno in misura non inferiore ad euro 50.000,00. PLURALITÀ DI PARTI. Osservata la pluralità di parti coinvolte nel presente giudizio, preme evidenziare che la pronuncia di un'unica condanna alle spese di causa, con liquidazione cumulativa delle medesime, è consentita a carico di più' parti soccombenti, secondo la previsione dell'art. 97 c.p.c., ma non anche in favore di più parti vittoriose, che siano state assistite da difensori diversi. Infatti, la solidarietà attiva non essendo espressamente prevista non si presume, per cui la responsabilità delle parti soccombenti comporta che ciascuna delle controparti, ove abbia presentato distinte comparse e memorie, abbia diritto al proprio rimborso, tanto più se la difesa sia stata espletata da difensori diversi (Cass. Sez. 2, Sentenza n. 663 del 25/01/1999 (Rv. 522599)). Solo quando nello stesso giudizio più parti sono state assistite dal medesimo difensore, e la loro domanda sia stata accolta, è ammissibile a carico del soccombente la liquidazione unitaria e globale delle spese di lite in favore delle parti vittoriose (Cass. Sez. 3, Sentenza n. 476 del 13/01/2009 (Rv. 606040)). CHIAMATA IN GARANZIA DI UN TERZO. In ipotesi di chiamata di un terzo in garanzia da parte del convenuto (come – nel caso che ci Contr occupa – la chiamata in causa da parte del della propria compagnia di assicurazione
[...]
in caso di soccombenza dell'attore, il rimborso delle spese sostenute dal Controparte_3 terzo va posto a carico dell'attore, ove questi risulti soccombente nei confronti del convenuto in ordine alla pretesa che ha provocato e reso necessaria la chiamata del terzo, a nulla rilevando il fatto che l'attore non abbia proposto alcuna domanda nei riguardi del terzo e quindi manchi tra loro un diretto rapporto processuale (C. 8363/2010), trovando tale statuizione adeguata giustificazione nel principio di
11 causalità, che governa la regolamentazione delle spese di lite (Cass. 23552/11). Tale regola opera però alla condizione che vi sia regolarità causale della chiamata, intesa come prevedibile sviluppo logico e normale della lite, ed astratta fondatezza della chiamata in manleva, accertata incidentalmente. Pertanto, solo nel caso di palese infondatezza della domanda di garanzia proposta dal convenuto nei confronti del terzo chiamato, si deve fare applicazione del principio della soccombenza nel rapporto processuale instaurato tra convenuto e terzo chiamato, anche quando l'attore principale sia a sua volta soccombente nei confronti del convenuto, atteso che il convenuto chiamante sarebbe stato soccombente nei confronti del terzo anche in caso di esito diverso della causa principale (Cass. 8363/10 relativa ad una fattispecie in cui il diritto dell'assicurato-convenuto nei confronti dell'assicuratore-terzo chiamato era prescritto). Considerato, dunque, che nel presente giudizio, il convenuto ha chiamato in causa la propria assicurazione, che non ha sollevato eccezioni sulla sussistenza e validità del rapporto assicurativo, ne consegue che le spese di lite della terza chiamata sono poste a carico dell'attore soccombente. CONVENUTO CONTUMACE. La condanna alle spese, avendo il suo fondamento nell'esigenza di evitare una diminuzione patrimoniale alla parte vittoriosa che ha dovuto svolgere un'attività processuale per ottenere la tutela giudiziaria di un proprio diritto ovvero per contrastare in giudizio un'altrui pretesa, se va emessa nei confronti del convenuto contumace soccombente, non può essere pronunciata in favore del contumace vittorioso che, con tutta evidenza, non ha sopportato spese al cui rimborso abbia diritto (Cass. 17432/11), né può essere pronunciata riguardo al grado di giudizio in cui la parte vincitrice sia rimasta contumace (Cass. 904/04). In tale ipotesi, la Suprema Corte ha precisato che la corretta statuizione da adottarsi è quella "nulla a disporre sulle spese" (Cass. 10445/11). Dunque, nel presente giudizio, considerata la contumacia della convenuta vittoriosa
[...]
nulla dovrà essere disposto in punto di condanna alle spese di lite Controparte_2 contro l'attore, rimasto soccombente a favore di tale terza chiamata su istanza di parte, risultata vittoriosa.


P.Q.M.

il TRIBUNALE DI MASSA, SEZIONE CIVILE, in composizione monocratica, definitivamente pronunciando nel giudizio civile n. 865 dell'anno 2021, disattesa ogni ulteriore istanza, eccezione e difesa, sulla domanda proposta da Pt_1 nei confronti di , in persona del
[...] AR
Direttore pro tempore, con la chiamata in causa di GENERALI ITALIA S.P.A., in persona del legale rappresentante pro tempore, e di in persona del Controparte_13
Direttore pro tempore, così provvede:


1. RIGETTA le domande formulate da;
Parte_1


2. CONDANNA a rifondere a Parte_1 AR
, in persona del Direttore pro tempore, le spese processuali, che liquida in
[...] complessivi € 8.135,33, di cui € 1.701,00 per la fase di studio della controversia, € 1.204,00 per la fase introduttiva del giudizio, € 1.264,20 per la fase istruttoria/di trattazione, € 2.905,00
12 per la fase decisionale, € 1.061,13 per spese generali ex art. 2 d.m. 55/14, oltre I.V.A. e C.P.A. come per legge;


3. CONDANNA a rifondere in favore di GENERALI ITALIA Parte_1
S.P.A., in persona del legale rappresentante pro tempore, le spese processuali, che liquida in complessivi € € 8.135,33, di cui € 1.701,00 per la fase di studio della controversia, € 1.204,00 per la fase introduttiva del giudizio, € 1.264,20 per la fase istruttoria/di trattazione, € 2.905,00 per la fase decisionale, € 1.061,13 per spese generali ex art. 2 d.m. 55/14, oltre I.V.A. e C.P.A. come per legge;


4. a disporre sulle spese di lite tra e CP_14 Parte_1 [...]
Controparte_13


5. PONE le spese di C.T.U. definitivamente a carico di . Parte_1
Così deciso in Massa, in data 04.04.2025

Il Giudice dott.ssa Elisa Pinna
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