N. R.G. 3039/2022
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO DI SIENA
Sezione Unica CIVILE
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Cristina Cavaciocchi ha pronunciato la seguente SENTENZA nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 3039/2022 promossa da:
(C.F.: ), nata a [...] il [...] e Parte_1 C.F._1
(SI) esentata e difesa, anche con facoltà disgiunte, dall'Avv. Francesco Caroni (PEC: - Email_1
CF: – fax 0577 : C.F._2
– PEC: – fax 0577 998837) C.F._3 Email_2 ttivam in Poggibonsi (SI), Via Salceto n. 85, come da procura allegata ex art. 83, III c. c.p.c. e art. 10, DPR 123/2001; ATTRICE contro
((P.I.: ), in Controparte_1 P.IVA_1 tempor
[...]
( con sede legale in Siena - Strade delle Controparte_2 C.F._4
14, rappresentata e difesa, come da Deliberazione del Direttore Generale n. 27 del 12 gennaio 2023 e da procura allegata al presente atto, dall'Avv. Nicoletta Silipo ( - pec: e dall'Avv. Filippo C.F._5 Email_3
, anche C.F._6 Email_4 disgiuntamente tra loro, elettivamente domiciliata presso la sede legale dell'Azienda medesima in Siena, Strada delle Scotte n. 14 (fax 0577/585221) CONVENUTO
CONCLUSIONI
Le parti hanno concluso come da fogli allegati al verbale d'udienza di precisazione delle conclusioni. PARTE ATTRICE: Voglia l'Ill.mo Tribunale adito, contrariis reiectis, - accertata la responsabilità della
per i fatti descritti in atto di citazione introduttivo del presente Controparte_1
pagina 1 di 21 giudizio e per gli accertati danni subiti dalla IG.ra in conseguenza degli errati trattamenti Parte_1 sanitari posti in essere dalla convenuta nei confr parte attrice, durante il ricovero del 21.03.2020 e successivamente, - condannare la detta in persona Controparte_1 del legale rappresentante p.t., al pagamento in favore della IG.ra a titolo di risarcimento dei Parte_1 danni patrimoniali e non patrimoniali tutti subiti dalla stessa, de 20.621,80, o della somma maggiore o minore che sarà ritenuta provata e dovuta, anche all'esito della richiesta CTU, ovvero equa e di giustizia per ogni singola voce di danno indicata al punto II in diritto dell'atto di citazione introduttivo del presente giudizio, oltre rivalutazione ed interessi per ritardato adempimento dal giorno del fatto alla pubblicazione della sentenza ed oltre interessi legali dal dì della sentenza al saldo. - Con vittoria di spese e compensi professionali tutti di lite, sia processuali che per la procedura obbligatoria di mediazione, oltre IVA e CAP come per legge, comprese le spese di CTU e quelle per i CTP, come si allegano.

PARTE CONVENUTA: "Voglia l'Ecc.mo Tribunale di Siena in accoglimento delle motivazioni di cui sopra, respingere le domande formulate nell'interesse della IG.ra . Parte_1
E con foglio di PC del 30.8.24 “ In ossequio al prov ll.mo IG. Giudice, la difesa dell' previa integrale contestazione delle conclusioni di cui alla consulenza tecnica d'ufficio, precisa CP_1 le nclusioni come da comparsa di costituzione in atti. Premesso quanto sopra, la difesa dell' chiede che l'ill.mo IG. Giudice voglia disporre la rinnovazione della consulenza tecnica CP_1
d'uf te la contraddittorietà, l'illogicità e le carenze riscontrate nelle conclusioni cui sono pervenuti i ccttuu. Sul punto si richiamano, da intendersi qui integralmente trascritte, le osservazioni redatte dai consulenti tecnici dell' si rileva come nelle risposte rese dai ccttuu in Controparte_1 merito alle osservazi ano fornito elementi certi volti a superare le obiezioni ed i dubbi dei ccttpp;
in particolare: 1) Non vi era alcuna diagnosi evidente di morbo di CR 2) La diagnosi di RB di CR ileale, che può presentare affinità con la sindrome di MNGIE, era stata esclusa da tutte le indagini strumentali eseguite fino al 30 marzo 2020 3) Non vi era alcuna alterazione tipica della malattia di CR, peraltro in letteratura vengono riportate premature ed erronee diagnosi di morbo di CR in pazienti con successiva e reale diagnosi di Sindrome di MNGIE (su tale aspetto sono stati richiamati molteplici lavori scientifici da parte dei ccttp, a cui non ha fatto seguito altrettanta indicazione da parte dei ccttuu) 4) Al momento in cui venne posta la diagnosi di RB di CR, la stessa non appare così netta;
addirittura il sanitario dell'ospedale di Perugia, prudentemente, così precisa: “…Nel complesso i reperti morfologici descritti orientano in prima istanza per una malattia infiammatoria cronica dell'intestino in fase attiva di cui si favorisce la malattia di CR” 5) Contrariamente a quanto sostenuto dai CCTTUU, l'esame con video capsula era del tutto indicato e del tutto inutile invece era da ritenersi l'esecuzione di un test preliminare con capsula patency 6) Non sono mai stati evidenziati sospetti di occlusione intestinale e di lesioni stenosanti intestinali tali da porre alcuna controindicazione all'utilizzo della video-capsula che, peraltro, avrebbe prolungato il tempo di studio della condizione della IG.ra Pt_1 oltre a ridurre la resa diagnostica dell'esame; non avrebbe inoltre assicurato la pervietà assoluta d intestinale (vengono descritti anche falsi negativi) ed avrebbe comportato l'ulteriore esposizione di parte attrice a radiazioni ionizzanti (sul punto si richiamano gli studi citati dai ccttpp dell' Per quanto sopra, CP_1 si chiede che l'ill.mo IG. Giudice Voglia disporre la rinnovazionedella consulenza tecnica d'ufficio, con la nomina di differenti consulenti tecnici;
in subordine, nella denegata ipotesi di mancato accoglimento della suesposta richiesta, si chiede che i ccttuu vengano chiamati a fornire i necessari chiarimenti nel contraddittorio con i ccttpp delle parti. pagina 2 di 21
Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione
Con atto di citazione ritualmente notificato conveniva in giudizio la Parte_1
al fine di al fine di sentirla Controparte_1 endenza degli inadempimenti imputabili alla predetta struttura, in relazione all'accertamento diagnostico di endoscopia capsulare al quale conseguiva il suo arresto in un ansa ileale con inevitabile e postumo intervento laparotomico destinato alla rimozione della cennato corpo.
Deduceva al tal fine che nell'anno 2009 alla IG.ra era stata diagnosticata una Pt_1 encefalopatia mitocondriale neuro gastrointestinale con successivo trapianto di
. ( cfr allegato 2 di parte attrice).
Seguiva poi la diagnosi di GV , con trattamento cortisonico per os fino al 2014, anno, questo, in cui iniziava a manifestare una sintomatologia caratterizzata da febbri ricorrenti, artralgie e dolori addominali con positività al sangue occulto nelle feci. ( cfr allegato 3 di parte attrice).
Una prima colonscopia del luglio 2014, riportava esito negativo.
Il 1 agosto 2014, la IG.ra fu sottoposta per la prima volta, sempre presso l' ad Pt_1 CP_4 endoscopia con video ca che evidenziava ”ulcera a fondo fibrinico dell'ilo te in prossimità della valvola ileocecale”, ma detto esame si complicava a seguito della mancata espulsione della capsula che si protraeva per 6 giorni (all. 4 e 5 di parte attrice).
Successivamente a tale indagine parte attrice presentava una importante anemizzazione con necessità di ricovero in urgenza, nel corso della quali i primissimi accertamenti clinici concludevano per un “fragilità della mucosa intestinale al trauma strumentale” (all.6 e 9 del fascicolo di parte attrice).
In data 25.02.2020 la IG.ra accedeva nuovamente al Pronto Soccorso dell'Ospedale Pt_1 di Siena lamentando forti d dominali, rettorragia e calo ponderale, con conseguente ricovero nel reparto di Medicina Interna (all.10 e 11).
Le biopsie effettuate durante il ricovero mostravano “flogosi cronica produttiva lievemente essudativa” con dimissioni il successivo 12.03.2020 (all.12 e 13).
Il 21.03.2020, a seguito del persistente dolore addominale, parte attrice veniva nuovamente ricoverata presso la Struttura convenuta dove all'esito di Eco- Addome Completo, con esito negativo, ed una RX Diretta all' Addome, si riscontravano “livelli idroarei nell'ileo terminale” (all.ti da 14 a 18).
Fu nel corso di tale nuovo ricovero, ed esattamente in data 30.03.2020, che la IG.ra Pt_1 veniva sottoposta, ad una ecografia capsulare nel corso della quale la capsula si bl
“senza il raggiungimento del cieco” (all. 21), con referto di “ulcerazioni ileali in assenza al momento di sanguinamento in atto in paziente con sindrome MNGIE”.( cfr. allegati 19-20 parte attrice).
pagina 3 di 21 Alla mancata espulsione della capsula, seguivano giorni di attesa contrassegnati da ripetuti esami strumentali univocamente confermativi del blocco della video capsula nell'ileo distale ( Cfr all.ti 22 e 23, 26 e 27, 28 e 29)
Il 14.04.2021 la IG. era dimessa con la video capsula ancora bloccata nell'ileo e con la Pt_1 prescrizione di assu acrogol, pantoprazolo, metronidazolo e didrogyl gtt e di tornare al controllo del 28.04.2020.
Recatasi al controllo, veniva effettuato nuovo esame RX Addome, non refertato, con videocapsula ancora presente nella medesima posizione (non era rilasciato neppure un certificato di visita), con invito verbale a nuovo controllo del 13.05.2020, quando era nuovamente sottoposta ad esame RX Addome, con il referto: “la videocapsula si posiziona nello scavo pelvico, verosimilmente, in un'ansa ileale distale. Presenza di numerosi piccoli livelli idroarei nel tenue”.
Lo stesso 13.05.2020, la IG.ra fu sottoposta anche a colonscopia per “tentativo Pt_1 recupero videocapsula” (all. 33) non andato a buon fine.
La IG.ra fu quindi sottoposta ad una consulenza chirurgica che escludeva Pt_1
l'indicazione per un intervento di rimozione e ad esami strumentali.
La RX Addome mostrava ancora la bloccata ( cfr allegati da 35 a 36). Parte_2
All'esito della cennata stasi, parte attrice decideva di inviare tutto all'Ospedale di Perugia in attesa di essere ricoverata il successivo 11.06.2020.
Dopo un ulteriore infruttuoso tentativo endoscopico di rimozione, non restava che la via chirurgica, pertanto la IG.ra veniva sottoposta ad intervento di resezione ileale con Pt_1 asportazione videocapsula in data 13.06.2020.
Veniva quindi dimessa in data 20.06.2020 con la diagnosi “ileo meccanico da stenosi multiple ileali e ritenzione di videocapsula” (all. 44).
La diagnosi istologica, inoltre, orientava per il riconoscimento di una malattia infiammatoria cronica dell'intestino, probabilmente malattia di CR (all. 45).
La IG.ra si rivolgeva poi al Dott. specialista in Medicina Interna e Pt_1 Persona_1
Gastroenterologia che con Relazione del 02.04.2021 evidenziava come incauto l'utilizzo della videocapsula del 30.03.2020, in quanto doveva essere ritenuto altamente probabile un suo blocco, considerate anche le difficoltà riscontrate nel 2014 ( cfr allegato 46).
Per le ragioni di cui sopra adiva l'intestata Curia al fine di sentir accogliere le seguenti conclusioni : “ Voglia l'Ill.mo Tribunale adito, contrariis reiectis, - accertata la responsabilità della
per i fatti descritti in premessa e per gli accertati danni subiti Controparte_1
a degli errati trattamenti sanitari posti in essere dalla convenuta Parte_1 nei confronti te attrice, durante il ricovero del 21.03.2020 e successivamente, - condannare la detta in persona del legale rappresentante p.t., al pagamento in Controparte_1 favore isarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali tutti Parte_1 subiti dalla stessa, i € 23.193,71, o della somma maggiore o minore che sarà ritenuta provata e dovuta, anche all'esito della richiesta CTU, ovvero equa e di giustizia per ogni singola voce di pagina 4 di 21 danno indicata al punto II in diritto, oltre rivalutazione ed interessi per ritardato adempimento dal giorno del fatto alla pubblicazione della sentenza ed oltre interessi legali dal dì della sentenza al saldo. - Con vittoria di spese e compensi professionali tutti di lite, sia processuali che per la procedura obbligatoria di mediazione, oltre IVA e CAP come per legge”.
Si costituiva in giudizio la convenuta, che contestando tutto quanto ex adverso dedotto chiedeva la reiezione della domanda attorea.
In via assolutamente preliminare precisava che la IG.ra è portatrice della Parte_1 sindrome di Mngie, rara malattia ereditaria, caratterizzata da grave dismotilità intestinale che si manifesta con vomito, diarrea, dolore addominale, gastroparesi, pseudo-ostruzione intestinale, neuropatia periferica, oftalmoplegia e leuco-encefalopatia.
Nell'anno 2009 la IG.ra venne sottoposta a trapianto di midollo osseo allogenico e Pt_1 nell'anno 2010 si realizzò un rigetto a livello cutaneo.
Il successivo 2014 la IG.ra venne sottoposta a due esami con video capsula per una Pt_1 enterorragia, che evidenzi un'ulcera dell'ileo terminale, con fragilità della mucosa intestinale;
tali dati vennero interpretati come una GV (rigetto del trapianto) a localizzazione intestinale ed anche per tale motivo la stessa, nel tempo, è stata sottoposta a terapia immunosoppressiva.
Posta l'assoluta autonomia tra l'esame condotto nell'anno 2014 rispetto a quello eseguito nell'anno 2020, parte convenuta deduceva ancora che la IG.ra accedeva al pronto Pt_1 soccorso dell'Azienda per vomito e dolore addominale e solo in occasione del ricovero presentava un episodio di enterorragia e di anemizzazione secondaria.
Il successivo esame colonscopico non evidenziava lesioni del colon e dell'ileo terminale.
Vieppiù che la Rx diretta addome, citato dai consulenti tecnici di parte attrice quale prova del quadro occlusivo, è in realtà lo specchio radiologico della condizione di base della IG.ra ovvero di un intestino che produce aria e che si accumula in maniera anomala a causa Pt_1 dell'ipomobilità.
Pertanto il contestato esame con video capsula non solo era pienamente indicato da un punto di vista clinico, ma non vi erano neppure evidenze di controindicazioni alla sua esecuzione in ragione dell'assenza di un quadro occlusivo.
Concludeva, quindi, affinchè, in accoglimento delle motivazioni di cui sopra, l'intestata curia respingesse tutte le domande formulate nell'interesse della IG.ra Parte_1
La causa veniva istruita mediante produzioni documentali ed espletamento di consulenza tecnica di ufficio deputata alla verifica della bontà della scelta diagnostica operata dalla Azienda ospedaliera senese.
All'udienza del 16.9.24 , le parti precisavano le conclusioni, come in epigrafe indicate, ed il Giudice tratteneva la causa in decisione, assegnando alle parti i termini di legge per il deposito delle comparse conclusionali e delle memorie di replica
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pagina 5 di 21 La domanda è procedibile per aver assolto parte attrice alla condizione di cui al Dlgs 28/10 ( cfr allegato 48).
Sull'an debeatur
Nel merito deve preliminarmente evidenziarsi che la responsabilità della struttura sanitaria nei confronti del paziente va inquadrata nell'ambito della responsabilità contrattuale e può conseguire sia all'inadempimento delle obbligazioni poste direttamente a carico della struttura stessa, sia all'inadempimento delle prestazioni medico-professionali svolte dai sanitari, ai sensi dell'art. 1228 c.c.
Il rapporto che si instaura tra paziente e struttura sanitaria, infatti, ha la sua fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo – c.d. contratto di spedalità – da cui insorgono a carico della struttura sanitaria, oltre ad obblighi lato sensu alberghieri, anche obblighi di messa a disposizione del personale medico e di apprestamento di tutte le attrezzature necessarie.
Dalla natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria – non incisa dalle disposizioni introdotte dalla l. 8 novembre 2012 n. 189 (c.d. legge Balduzzi) e dalla l. 8 marzo 2017 n. 24 (c.d. legge Gelli-Bianco) – discendono rilevanti conseguenze in tema di onere della prova.
É, infatti, il paziente che agisce in giudizio a dover dimostrare l'esistenza del contratto, l'aggravamento o l'insorgere ex novo di una patologia e il nesso causale tra tale patologia e l'intervento medico (in particolare, sull'onere della prova in tema di nesso causale, cfr. da ultimo Cass. civ. ord. n. 19204/2018), secondo il criterio, ispirato alla regola della normalità causale, del “più probabile che non”, restando a carico della struttura sanitaria fornire la c.d. prova liberatoria, dimostrando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l'ordinaria diligenza ossia che esso dipenda da causa non imputabile.
Nel caso di responsabilita' "ex contractu", come nel caso di specie, la prova del nesso eziologico tra condotta sanitaria ed evento dannoso integra onere a carico del danneggiato, nel senso che questi e' tenuto a prospettare detta relazione causale alla stregua di criteri rispondenti a leggi scientifiche o fondati su presunzioni logiche e dunque "astrattamente" idonei a fondare l'accertamento della causalita' materiale ex artt. 40 e 41 c.p., in quanto "in concreto" l'assunto dimostrativo dovra' essere verificato in giudizio alla stregua degli elementi istruttori acquisiti (Cass., sez. III, 2 marzo 2018, n. 4928; in senso conforme: Id., 29 gennaio 2018, n. 2061; Id., 15 febbraio 2018, n. 3704; Id., 19 luglio 2018, n. 19204; Id., sez. III, 14 novembre 2017, n. 26824).
In particolare, in tema di responsabilita' medica e' opportuno rammentare che il nesso di causalita' (materiale) - la cui valutazione in sede civile e' diversa da quella penale (ove vale il criterio dell'elevato grado di credibilita' razionale che e' prossimo alla "certezza") - consiste anche nella relazione probabilistica concreta tra comportamento ed evento dannoso, secondo il criterio (ispirato alla regola della normalita' causale) del "piu' probabile che non".
Ma cio' IGnifica che, ai fini dell'attribuzione della responsabilita' del sanitario, occorre pagina 6 di 21 innanzitutto accertare, sul piano della causalita' materiale (rettamente intesa come relazione tra la condotta e l'evento di danno), l'efficienza eziologica della condotta del sanitario rispetto all'evento in applicazione della regola di cui all'art. 41 c.p. (a mente della quale il concorso di cause preesistenti, simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall'azione del colpevole, non esclude il rapporto di causalita' fra l'azione e l'omissione e l'evento), cosi' da ascrivere l'evento di danno interamente all'autore della condotta illecita (Cass., sez. III, 17 ottobre 2013, n. 23575).
E' bene chiarire, peraltro, che secondo la più recente elaborazione di legittimità il paziente è tenuto a provare non soltanto il nesso di causalità materiale, ovvero la derivazione fenomenologica dell'evento lesivo dall'attività medico chirurgica, ma altresì il nesso di causalità giuridica, ovvero l'ascrivibilità della lesione patita a titolo di colpa qualificata, nella specificazione di imprudenza, negligenza o imperizia, dell'operatore medico chirurgico, dovendosi individuare, in altri termini, all'esito dell'istruttoria, una specifica condotta antigiuridica da parte dell'operatore medico, che consenta a questi, nella veste di convenuto, di fornire la prova contraria, ovvero che l'evento lesivo non si è verificato in dipendenza della propria condotta colpevole, bensì in ragione di un fattore estraneo, che abbia avuto l'effetto di interrompere il nesso causale o rendere l'adempimento corretto impossibile.
In particolare, Cass. 11 novembre 2019 n. 28986, ha in motivazione chiaramente enucleato i concetti di causalità materiale e causalità giuridica, ulteriormente specificando i termini della doppia serie causale enunciati da Cass. e testualmente affermando: “dovranno dunque accertarsi due nessi di causa: il primo, tra condotta lesiva e lesione;
il secondo, tra lesione e conseguenze dannose.
Il primo nesso andrà accertato secondo le regole della causalità materiale, e dunque applicando i criteri dettati dagli artt. 40 e 41 c.p..
Una volta accertata l'esistenza del nesso di causalità materiale tra la condotta illecita e le lesioni, dovrà poi accertarsi un valido nesso di causalità giuridica tra la lesione e la menomazione (e le conseguenti rinunce), secondo i principi ripetutamente affermati da questa Corte: per tutti, Sez. 3, Sentenza n. 15991 del 21/07/2011, Rv. 618882 - 01, e che gioverà in questa sede brevemente richiamare, poichè su essi si fonderà il giudizio di ammissibilità del motivo e la decisione nel merito della controversia.
L'accoglimento d'una domanda di risarcimento del danno richiede l'accertamento di due nessi di causalità: a) il nesso tra la condotta e l'evento di danno - inteso come lesione di un interesse giuridicamente tutelato -, o nesso di causalità materiale;
b) il nesso tra l'evento di danno e le conseguenze dannose risarcibili, o nesso di causalità giuridica.
L'accertamento del primo dei due nessi suddetti è necessario per stabilire se vi sia responsabilità ed a chi vada imputata;
l'accertamento del secondo nesso serve a stabilire la misura del risarcimento.
Il nesso di causalità materiale è dunque un criterio oggettivo di imputazione della responsabilità; il nesso di causalità giuridica consente di individuare e selezionare le conseguenze dannose risarcibili dell'evento.
La distinzione tra causalità materiale e giuridica, contestata dalle teorie c.d. unitarie della causalità, ad avviso di questa Corte merita di essere in questa sede condivisa e confermata: sia perchè è l'unica in grado di offrire un'appagante soluzione al delicato problema del concorso tra cause umane e cause naturali alla produzione dell'evento dannoso;
sia perchè conforme all'orientamento assolutamente prevalente di questa pagina 7 di 21 Corte..” (cfr sentenza citata).
L'accertamento del nesso di causalità giuridica ha una funzione ben diversa ovvero quella di delimitare l'area del danno risarcibile, spettando al giudice di stabilire quali, tra le teoricamente infinite conseguenze dannose provocate dall'evento di danno (la lesione del diritto) costituiscano conseguenza "immediata e diretta" di quello, e quali no, comparando le condizioni del danneggiato precedenti l'illecito, quelle successive all'evento imputabile, e quelle che si sarebbero determinate a prescindere da questo.
In definitiva, il sistema della legge (gli artt. 40 e 41 c.p. da un lato, l'art. 1223 c.c. dall'altro) impone la distinzione tra l'imputazione causale dell'evento di danno e la successiva indagine volta all'individuazione e quantificazione delle singole conseguenze pregiudizievoli).
Ciò dicasi anche nel caso in cui il paziente agisca in giudizio nei confronti della struttura sanitaria ai sensi dell'art. 1228 c.c., lamentando, quindi, un inadempimento nella fase diagnostico-terapeutica da parte del personale medico, del quale la struttura si sia avvalsa indifferentemente in regime di collaborazione dipendente ovvero di collaborazione autonoma ed esterna (cfr. ex multis Cass. civ. n. 1620/2012 e Cass. civ. n. 8826/2007).
Occorre, infine, evidenziare che anche la più recente Legge di Riforma della Responsabilità Sanitaria L. 24 dell'8.3.2017 (non applicabile ratione temporis al caso di specie come di recente chiarito da Cass. n. 28994/2019) ribadisce che la struttura sanitaria risponde ai sensi degli artt. 1218 e 1228 c.c. (mentre afferma che i sanitari rispondono del loro operato in base all'art. 2043 c.c., a meno che non abbiano agito nell'adempimento di una obbligazione direttamente assunta con il paziente).
Si ritiene, pertanto, che nel caso in esame - concernente un'ipotesi di responsabilità di una struttura sanitaria - debbano applicarsi i criteri della responsabilità contrattuale con conseguente applicazione della relativa normativa in termini di prescrizione, grado della colpa e ripartizione dell'onere della prova.
Con riferimento all'onere probatorio, le S.U. della Suprema Corte con la sentenza n. 577/2008 hanno affermato che “l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante”.
Di recente si è, peraltro, chiarito che “In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l'onere di provare il nesso di causalità tra l'aggravamento della patologia (o l'insorgenza di una nuova malattia) e l'azione o l'omissione dei sanitari, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta alla struttura dimostrare l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l'ordinaria diligenza” (così Cass. n. 18392 del 26/07/2017); ed ancora, si è precisato che “nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l'esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del "più probabile che non", causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta
pagina 8 di 21 assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata” (così Cass. n. 3704 del 15/02/2018; conf. Cass. n. 26700 del 23/10/2018; Cass. nn. 28991, 28992 e Cass. 28989 dell'11.11.2019).
Dunque, si è chiarito che è il creditore danneggiato a dover provare il nesso di causalità fra l'insorgenza (o l'aggravamento) della patologia e la condotta del sanitario, in quanto tale elemento rappresenta un fatto costitutivo del suo diritto, mentre spetta al debitore provare che la prestazione sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da una causa imprevedibile o inevitabile (essendo questo un fatto estintivo del diritto).
Infatti, non solo il danno ma anche la sua eziologia è parte del fatto costitutivo che incombe all'attore di provare;
ed invero se si ascrive un danno ad una condotta non può non essere provata da colui che allega tale ascrizione la riconducibilità in via causale del danno a quella condotta.
Provata la sussistenza del nesso causale, in base alla presunzione relativa alla imputabilità per colpa (negligenza o imperizia professionale) di tale omissione al convenuto- professionista sanitario, sarà quest'ultimo, a dover provare, al fine di vincere tale presunzione semplice, la correttezza delle modalità diagnostiche e terapeutiche seguite, ossia della non imputabilità a colpa dell'inadempimento o, ancora, della insussistenza della omissione addebitata (effettuazione di ogni azione, manovra o prescrizione, in concreto e data la situazione del paziente e le emergenze cliniche disponibili e accertabili con la ordinaria diligenza del professionista appartenente alla categoria).
Dunque, si condivide il principio secondo cui “gli eventuali dubbi - residuanti all'esito dell'istruttoria, anche tecnica - circa la effettiva efficacia impeditiva (se non superabili secondo il criterio logico-argomentativo del più probabile che non) ricadono a carico (e a sfavore) dell'attore - paziente danneggiato, onerato della prova del nesso eziologico;
i dubbi attinenti all'evitabilità dell'inadempimento e del fatto lesivo mediante l'impiego della debita diligenza o perizia, ovvero di comportamento adeguato alle leges artis in concreto confacenti alla situazione clinico-patologica del paziente, invece, rimangono a carico del professionista (e della azienda sanitaria pubblica o privata da cui questi dipende), stante la presunzione di colpa di cui all'art. 1218 c.c., da superarsi ad opera del debitore- danneggiante, mediante adeguata prova” (così Tribunale Reggio Emilia n. 836 del 30/05/2015 che richiama Cass., n. 14759 del 26/06/2007).
In applicazione dei suddetti principi, va dunque esaminata la domanda attorea, ribadendo che sul danneggiato grava esclusivamente l'onere di provare l'esistenza del rapporto contrattuale, di allegare dettagliatamente l'inadempimento della struttura sanitaria e di provare il nesso di causalità tra tale inadempimento e il danno subito, mentre è la struttura sanitaria a dover dimostrare l'esatto adempimento della prestazione o l'impossibilità della stessa derivante da causa ad essa non imputabile (v. Cass., SS.UU., 577/08, Cass. 24073/2017, Cass. 12516/2016, Cass. 21177/2015, Cass. 8995/2015, Cass. 5590/2015, Cass. 22222/2014, Cass. 20547/2014 e Cass. 27855/2013, nonché, per il condivisibile richiamo del principio della vicinanza della prova nelle ipotesi di incompletezza o difettosa tenuta della cartella clinica, Cass. 6209/2016, Cass. 12218/2015, Cass. 10060/2010, Cass. pagina 9 di 21 8826/07 e Cass. 11488/04).
In altre parole – come precisato anche dalla Suprema Corte - solo dopo aver riscontrato l'esistenza di un nesso eziologico, è possibile passare alla valutazione dell'elemento soggettivo, in quanto l'accertamento del nesso di causalità tra comportamento ed evento dannoso deve avvenire in prima istanza e deve prescindere da ogni valutazione sulla prevedibilità e, quindi, da ogni riferimento al profilo soggettivo della colpa (Cass. n. 7997 del 18.4.2005); provata la sussistenza del nesso causale, spetta alla struttura provare l'esattezza dell'adempimento o la non imputabilità dell'inesatto adempimento.
Va rilevato che è incontestato tra le parti, essendo altresì documentalmente provato, che la IG.ra a seguito di persistente dolore addominale veniva ricoverata presso Parte_1 la Str ove all'esito di Eco- Addome Completo, con esito negativo, ed una RX Diretta all' Addome, si riscontravano “livelli idroarei nell'ileo terminale”.
Fu nel corso di tale ricovero, ed esattamente in data 30.03.2020, che la stessa venne sottoposta, ad una ecografia capsulare nel corso della quale la capsula si bloccava “senza il raggiungimento del cieco” , con referto di “ulcerazioni ileali in assenza al momento di sanguinamento in atto in paziente con sindrome MNGIE.
Situazione che, nonostante i successivi esami clinici e strumentali condotti presso la struttura convenuta, tutti deputati a favorirne una espulsione naturale e/o meno meccanica , trovavano soluzione solo con la via chirurgica presso l'ospedale di Perugia, interessato del caso dalla stessa parte attrice, che in data 13.06.2020 procedeva all'intervento di resezione ileale con asportazione video capsula.
Ciò che in questa sede processuale deve essere accertato è, pertanto, la correttezza, secondo le più accreditate linee guida mediche, all'utilizzo a fini diagnostici di video capsula in una paziente come la che da anni presentava una sintomatologia caratterizzata da Pt_1 dolori addominali enti digestivi inferiori, febbricola, dimagrimento, fortemente suggestiva di una malattia infiammatoria cronica dell'intestino, e per la quale identico esame condotto nel lontano 2014 aveva già mostrato una espulsione della capsula dopo 6 giorni.
Tanto premesso, deve osservarsi che la relazione peritale dei dottori e Persona_2
dalla quale questo giudicante non ritiene di doversi disc i, Persona_3 lmente, in quanto esaustiva, saldamente motivata e corredata dagli opportuni riferimenti alla letteratura scientifica di settore, abbia posto in evidenza l'inadeguatezza dell'utilizzo a fini diagnostici della video capsula in una paziente, come la la cui clinica sin dal 2012 era fortemente suggestiva dell'affezione al morbo di CR. Pt_1
Sul punto la richiesta di rinnovazione dell'indagine peritale avanzata da parte convenuta non può essere accolta, non evidenziando alcun profilo di nullità della stessa e fondandosi in via prevalente se non esclusiva nella rinnovata non condivisione dello studio cui è giunto il collegio peritale.
Indagine che, come si dirà infra risulta ampiamente e scientificamente motivata su ogni singolo rilievo critico, per il tramite del costante richiamo ai dati clinici versati in atti ed alla più avvertita letteratura scientifica sul complesso caso della Pt_1
pagina 10 di 21 I periti hanno evidenziato anzitutto come nel maggio 2009, a seguito di ricovero presso la UOC Neurologia e Malattie Neurometaboliche del Policlinico Le Scotte dell' Azienda Ospedaliera fu diagnosticata alla STORAI una Encefalopatia Controparte_5
Mitocondriale Neuro Gastrointestinale (MNGIE), malattia genetica rara appartenente al gruppo delle mitocondriopatie
Nell'Aprile 2010 venne così sottoposta a trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche (CSE) midollari da donatore familiare HLA-identico durante un ricovero presso la UOSA Centro Trapianti e Terapia Cellulare del Policlinico Le Scotte dell'
[...]
CP_5
L'efficacia di tale trapianto fu stata confermata sia dopo 16 giorni dalla riduzione di circa l' 80% dei livelli plasmatici della deossitimidina e della deossiuridina rispetto ai valori pre- trapianto, sia nell'Aprile 2011 dal dosaggio della timidina fosforilasi nei leucociti con esito pari a 941 mmol/h/mg (VN 120-980 mmol/h/mg).
Solo nel dicembre 2011, comparve una prima eruzione cutanea eritematosa e pruriginosa del dorso e del capo che all'esito di esame istologico di biopsia cutanea in sede lesionale veniva ritenuto compatibile con GVDH cronica cutanea con eczemi al dorso e al capo, interpretata come rigetto tardivo al trapianto di midollo osseo.
Nell' estate 2012, la comparsa dei primi dolori addominali, sangue visibile nelle feci e anemia ferrocarenziale.
Nel Giugno 2013, la lamentava la comparsa di artralgie diffuse che, in Agosto si Pt_1 accompagnarono a fe el Novembre 2013 una ricerca di sangue occulto nelle feci (SOF) risultava positiva e nel frattempo si assisteva alla progressiva riduzione delle lesioni cutanee sopra menzionate.
Alla fine del Luglio 2014 seguiva poi un ulteriore ricovero presso la UOC Gastroenterologia del Policlinico Le Scotte dell' nella anamnesi veniva riportato: “La paziente CP_5 riferiva dal 2012 episodi ricorrenti to digestivo inferiore ed anemia sideropenica marcata, motivo per il quale aveva gia' praticato regolarmente cicli di terapia marziale. Si associava distensione addominale, dolori di tipo crampiforme e grave sottopeso”.
Nella relazione di degenza si riportava inoltre:” La paziente e' stata sottoposta a studio con videocapsula ( V C ) l ' 1.08.2014. (NdR: e' il 1° esame con VC della storia della paziente).
La VC verrà espulsa molto lentamente solo il 7.8.2014, quindi ben 6 giorni dopo la somministrazione.
Poste queste imprescindibili premesse, i CCTTUU hanno evidenziato ( senza smentita alcuna) come nell'arco di tempo tra il 2014 e il 2020 furono costantemente riportati episodi di dolori crampiformi addominali con sintomatologia che determinava l'esecuzione di ulteriori colonscopie e gastroscopie.
Il quadro clinico, certamente complicato dalla presenza di una malattia infiammatoria cronica intestinale con interessamento elettivo dell'ileo, tenendo conto degli episodi di sanguinamenti ileali e delle ulcerazioni dell'ileo distale, gia' evidenziate al primo studio pagina 11 di 21 endoscopico con video Capsula, avrebbe dovuto condurre il personale sanitario dell'
[...]
come in effetti sarà poi accertato dall'esame istologico condotto presso l'ospe CP_5
, verso la diagnosi del RB di CR ( d'ora in poi CM) anziché alla ritenuta, e peraltro presunta, “ GVHAD cronica intestinale” in assenza di reperti istologici chiaramente evocativi in tal senso.
Sul punto preme evidenziare che le osservazioni spiegate dai CCTTPP di parte convenuta circa l'assenza di una clinica chiaramente evocativa della CM e della conseguente inopportunità all'uso della video capsula in una paziente, come la affetta da Pt_1
MNGIE, non possono essere condivise.
Il collegio peritale in una perniciosa analisi di tutti i referti clinici versati in atti e forte dei più recenti studi scientifici condotti sulla distinzione tra GVDH cronica intestinale, MNGIE e MC ha chiarito che all'accertamento di una GV cronica cutanea con eczemi al dorso e al capo, interpretata come rigetto tardivo al trapianto di midollo osseo diagnosticata a seguito di esame istologico di biopsia cutanea, non possa sempre seguire con ragionevole grado di certezza clinica anche l'insorgenza di una GVHAD cronica intestinale in assenza di reperti istologici chiaramente evocativi in tal senso.
Esami che peraltro non furono mai condotti dal personale sanitario senese interessato del caso.
A tale riguardo sia bastevole evidenziare, come del resto hanno sottolineato i Consulenti di Ufficio, che non esistono nelle cartelle cliniche versate in atti dati istologici suggestivi per una diagnosi di interessamento intestinale in corso di GV cronica.
Per contro a favore del morbo di CR, pur se accertabile in via definitiva solo con diagnosi istologica, che come detto sarà compiuta dal personale sanitario del nosocomio Perugino, soccorreva una clinica fortemente suggestiva in tal senso e che si era affacciata sin dal 2012, allorquando, vennero accertati diarrea, dolori addominali, sangue visibile nelle feci e anemia ferrocarenziale : “ …Ad ulteriore supporto della diagnosi di MC vi sono i risultati di due TC Addome con MDC eseguite alla rispettivamente l'8.4.2020 (cartella clinica Siena - atto Pt_1
No.19 - “………. Numerosi linfonodi iperplastici nel meso”) e l'11.6.2020 (cartella clinica Perugia – atto No.39 - “……Multiple formazioni linfonodali mesenteriche anche tendenti alla confluenza, la maggiore di diametro 21 mm nello scavo pelvico…..”). Come riportato nelle pubblicazioni di Per_4
et al del 2018 (8) e di GM et al del 2022 (9), le dimensioni dei linfonodi
[...] Per_5 correlano fortemente con lo stato di attivita' del MC e l'ispessimento del mesentere e l'ingrandimento dei linfonodi sono tipici della localizzazione ileale e dello stato di attivita' del MC.
Riguardo alla diagnosi differenziale tra MC e , benche' sintomi quali dolore addominale, CP_6 malassorbimento con ipoalbuminemia ed estrem a siano presenti anche nella INGIE, in quest'ultima non vi sono febbre, artralgie diffuse ed aumento degli indici di flogosi. Oltre tutto, sia 16 giorni dopo il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche midollari, sia nell'Aprile 2014, sia negli anni successivi, incluso il 2024) l'efficacia di tale trattamento della era stata confermata sia dalla CP_6 negativita' del dosaggio dei livelli di deossitimidina e di deossiuri lla netta positivita' del dosaggio della timidina fosforilasi nei leucociti. Con riferimento alla diagnosi differenziale tra MC e GVDH cronica intestinale (20-30% dei casi di GV), la sintomatologia di quest'ultima e' rappresentata da anoressia, pagina 12 di 21 nausea, vomito, diarrea, malassorbimento (spesso causato da atrofia pancreatica con insufficienza pancreatica esocrina), calo ponderale. Si possono associare complicanza intestinali come emorragia, ostruzione e perforazione. Non sono riportati in letteratura febbre, artralgie, aumento degli indici di flogosi e anemia. Inoltre, come ribadiremo nella Replica 6, per stabilire la diagnosi di GV cronica (o almeno
“probabile” GV cronica) sono necessari test aggiuntivi come la biopsia che documenta le sue caratteristiche istologiche (10. et al. 2015). Infine, va rilevato che nella colonscopia con CP_7 ileoscopia retrograda con ileo es 5 centimetri del Settembre 2014 (eseguita circa un mese dopo il primo studio con VC) l'esame istopatologico delle biopsie del colon e dell'ileo non dimostrava aspetti compatibili con la diagnosi di GV cronica. ” ( cfr pag. 40 CTU in atti).
Il collegio peritale, pur dando atto di dettagliata e approfondita disamina dei dati delle cartelle cliniche dei ricoveri in Gastroenterologia a Siena sia nell'estate 2014, sia nel periodo febbraio-aprile 2020, dalla quale emerge certamente l'impegno di pervenire ad una diagnosi di patologia intestinale a carico dell'ileo osserva ancora che “..Con riferimento all'osservazione dei CCTTPP secondo cui la diagnosi di MC ileale era stata esclusa da tutte le indagini strumentali eseguite fino al 30.3.2020, come riportato nella Replica 3, dai dati delle cartelle cliniche in atti si evince il grande impegno profuso alla ricerca di una diagnosi nell' ambito di una patologia infiammatoria intestinale, testimoniato dal lungo elenco degli esami strumentali eseguiti. In questo contesto, un esame chiave nella storia della ricerca diagnostica di una patologia infiammatoria intestinale e' il primo studio endoscopico dell'intestino tenue con VC del 1.8.2014. Esso evidenzia una lesione ulcerativa nell'ileo, pur non riuscendo ad identificare una fonte di sanguinamento ileale. In quel momento alla lesione ulcerativa dell'ileo si accompagnava un quadro clinico fortemente sospetto per una patologia infiammatoria intestinale (distensione addominale, dolori a d d o m i n a l i di tipo crampiforme e grave sottopeso, aumento degli indici di flogosi, anemia normocitica ipocromica, ferritina con valori elevati compatibili con processo flogistico cronico in atto, severa ipoalbuminemia). Viene eseguita in due occasioni una colonscopia con ileoscopia retrograda e biopsia. Ciononostante, non si riesce ad ottenere un esame istologico suggestivo per una diagnosi specifica come, ad esempio, il MC. D'altro canto, va sottolineato che nel MC il coinvolgimento delle lesioni intestinali e' tipicamente segmentario, con alternanza di tratti interessati dal processo infiammatorio cronico e tratti indenni. Ne consegue l'eventualita' di un esito negativo delle biopsie. Al tempo stesso, la concomitanza del rilievo endoscopico di una lesione ulcerativa doveva rendere ancor piu' forte il sospetto diagnostico di MC… In quel momento potevano essere eseguiti esami bioumorali mirati come la ricerca della calprotectina fecale (la cui elevazione e' indice di processo infiammatorio intestinale), e la contemporanea ricerca sia degli autoanticorpi anti citoplasma dei neutrofili (ANCA), sia degli anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). E' infatti noto che la contemporanea negativita' degli ANCA e positivita' degli ASCA rende probabile la diagnosi di MC. Esami che non risultano nelle cartelle cliniche in atti. Per contro, in assenza sia di rilievi istologici suggestivi alle biopsie in corso di ileocolonscopia, sia degli esami bioumorali sopra indicati, sono state formulate diagnosi descrittive come “Sanguinamento digestivo occulto in fase di definizione diagnostica e anemia severa in paziente affetta da sindrome MNGIE gia' sottoposta a trapianto allogenico di cellule staminali” (fine Luglio 2014) e, circa un mese dopo, ” Sanguinamento digestivo ricorrente e anemia post-emorragica da presunta Graft Versus Host Disease a localizzazione intestinale. Infezione da Staphylococcus aureus in soggetto con MNGIE e pregresso trapianto allogenico di midollo osseo” ( cfr pagg. 56-57 ctu in atti).
Peraltro anche i richiami a letteratura scientifica effettuati dai CCTTPP della convenuta pagina 13 di 21 circa possibili affinità tra e sottolineano semmai che in letteratura vengono CP_6 riportate premature ed er gn i morbo di C. in pazienti con successiva e reale diagnosi di Sindrome di MNGIE che certamente si differenziano del caso della in cui la Pt_1 diagnosi istologica per MC istologica era accertata.
Posto che vi erano numerosi elementi clinici altamente suggestivi della diagnosi di morbo di CR ( pur se la sua conferma clinica fu evidenziata dall'esame istologico del pezzo operatorio nel Giugno 2020), Contrariamente a quanto sostenuto dai CCTTPP di parte convenuta, l'esame con VC non era indicato mentre era indicato il “patency capsule test”, ovvero il test preventivo che permette di prevedere se vi saranno problemi al transito della stessa.
I dati della cartella clinica in atti del ricovero al PS poi in Medicina Interna del Policlinico Le Scotte dal 21.3. al 14.4.2020 dimostravano che, sin dal giorno dell'ingresso e prima del giorno del secondo studio con VC (30.3.2020), la presentasse un quadro clinico Pt_1 compatibile con ostruzione intestinale: dolore addomina abilita' alla palpazione dell'addome, peristalsi vivace (vedi diario clinico della cartella in atti), presenza di livelli idroaerei in ambito ileale alla Rx Addome diretta del 21.3.2020 (unico esame radiologico eseguito prima del 30.3.2020).
Nelle LG cliniche ESGE del 2015 citate dai CCTTPP di parte convenuta (17. Tes_1 et al. 2015) e' scritto che “Nei pazienti con sospetta malattia di CR e ileo colonsco l caso della , conIGlia lo studio endoscopico dell' intestino tenue con VC come modalità Pt_1 Pt_3 diagnostica iniziale per l'indagine l'intestino tenue, in assenza di sintomi ostruttivi o stenosi nota .
In presenza dei cennati sintomi ostruttivi o di stenosi nota dovrebbero essere eseguite dapprima una EnteroRMN o una EnteroTC.
E nella review pubblicata dalla nel 2018 (2. E et al. 2018) e' chiaramente Pt_3 Tes_2 scritto che la presenza di una combinazione di sintomi di dolore addominale, distensione addominale e nausea/vomito prima dell'endoscopia con capsula si associa ad un tasso IGnificativamente più elevato di ritenzione della capsula. Nella stessa review della , vi Pt_3
e' la raccomandazione di eseguire il test di pervieta' della capsula (patency capsul nei pazienti ad aumentato rischio di ritenzione della VC (Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata).
Ma il punto fondamentale posto in evidenza dal collegio peritale e' che “ i gastroenterologi di Siena non presero in considerazione l'ipotesi di una ostruzione intestinale, preesistente al giorno dello studio con VC.”.
In buona sostanza, osserva il collegio peritale, come il ragionamento seguito dai colleghi di parte convenuta non possa già in astratto essere condiviso poiché argomenta dalla identità tra la situazione clinica patologica di 6 anni prima rispetto a quella presente al 21.3.20202 :
“Tale osservazione e' del tutto arbitraria e soprattutto priva di fondamento e IGnificato clinico perche', in sei anni, dal 2014 al 2020, sono comparsi nuovi sintomi (dolori addominali persistenti, febbricola e artralgie diffuse) e nuovi alterazioni di alcuni bioumorali (elevazione importante degli indici di flogosi - PCR -, peggioramento dell' anemia e dell' ipoalbuminemia). E' comparso quindi un nuovo quadro clinico misconosciuto che si e' associato alla gia' nota . La negativita' della colonscopia con esplorazione di CP_6
pagina 14 di 21 15 cm di ileo terminale del 9/9/2014 non implica assolutamente che nei sei anni successivi tutto sia rimasto immutato, soprattutto in una malattia come il MC che ha una localizzazione segmentaria. I dati sopra riportati sono tutti negli atti ed escludono che il nuovo quadro clinico del 2020 sia ascrivibile ad una MINGIE..”(cfr pag. 78).
Conclusivamente, con motivazione immune da vizio logico-scienifico i CCTTUU osservano come “ per tale quadro clinico le LG coeve all'evento avrebbero imposto una studio mediante il
“patency capsule test”, ovvero il test preventivo che permette di prevedere se vi saranno problemi al transito della stessa. La responsabilità, quindi, non risiede nella pura esecuzione della manovra ma nella scelta della manovra stessa caratterizzata da sottovalutazione del rischio e conseguente errore di scelta tecnica diagnostica vista la prevedibilissima difficoltà/impossibilità nell'espulsione della VC che ha reso poi mandatorio l'intervento chirurgico eseguito presso il nosocomio Perugino nel giugno del 2020.” ( cfr. CTU in atti).
Brevemente occorre altresì evidenziare che sebbene le linee guida del caso individuino l'intervento chirurgico di rimozione della capsula quale ultima via, dall'altro non si può che convenire col collegio peritale allorquando evidenzia che “ Nel caso della il quadro clinico Pt_1 addominale e la risposta di Rx Addome diretta e di TC Addome con MDC dell'8.4.20, deponeva a favore di una ostruzione intestinale avanzata con ipotonia. La serieta' del quadro clinico e' testimoniata anche dalla discussione collegiale del 9.4.20 insieme al Direttore della Parte_4
che, in quel momento, non conIGlia l'esecuzione di u
[...] consulenza gastroenterologica eseguita dopo la Rx Addome diretta si capisce chiaramente che non vi e' alcun sospetto diagnostico per MC e viene ribadito che “e' una situazione di ipomotilita' con crisi subocclusive intermittenti senza una vera ostruzione meccanica “. ( cfr CTU in atti).
Dalla attenta disamina della cartella clinica del ricovero di Perugia del giugno del 2020, al contrario di quanto ritenuto dal personale sanitario della convenuta, vi erano chiare evidenze di una occlusione meccanica in atto e di un progressivo peggioramento del quadro clinico d'insieme, all'interno del quale l'intervento chirurgico, più che opportuno, era da ritenersi necessitato in ragione delle stesse specifiche linee guida coralmente richiamate anche dai consulente di parte convenuta, non foss'altro per l'accertata impossibilità di espulsione della capsula a seguito di somministrazione di terapia farmacologica all'uopo destinata.
D'altro canto, l'azienda convenuta non ha provato la causa imprevedibile ed inevitabile che ha reso impossibile l'esatta esecuzione della prestazione essendo presenti plurimi elementi clinici chiaramente evocativi tanto del MC quanto di un quadro occlusivo intestinale che avrebbero preteso l'utilizzo diagnostico di patency capsule test anziché della video capsula con prevedibile concretizzazione del rischio di una sua stasi all'interno di un ansa ileale e , secondo il criterio “ del più probabile che non” anche dell'altrettanto verosimile necessità di ricorrente alla strada chirurgica per la sua rimozione.
In conclusione, quindi, deve ritenersi che i danni riconosciuti dai consulenti tecnici d'ufficio siano la conseguenza della condotta negligente, e quindi colposa, dei sanitari dell e siano quindi ad essa imputabili come inadempimento ai sensi degli artt. 1218 e 1228 c.c..
Sul quantum pagina 15 di 21 Acclarata la responsabilità della struttura sanitaria (an), occorre scrutinare le richieste risarcitorie avanzate (quantum).
In via preliminare occorre evidenziare che nella giurisprudenza di legittimità è principio consolidato che il ristoro pecuniario del danno non patrimoniale non può mai corrispondere (diversamente dal danno patrimoniale) alla relativa esatta commisurazione, imponendosene pertanto sempre la valutazione equitativa (v. Cass., Sez. Un., 11/11/2008, n. 26972, cit.; Cass., 31/5/2003, n. 8828. E già Cass., 5/4/1963, n. 872, Cfr. altresì Cass., 10/6/1987, n. 5063; Cass., 1 /4/1980, n. 2112; Cass., 11/7/1977, n. 3106), volta alla determinazione della “compensazione economica socialmente adeguata” del pregiudizio, quella che “l'ambiente sociale accetta come... equa” (in ordine al IGnificato che nel caso assume l'equità v. Cass., 7/6/2011, n. 12408), che il giudice deve effettuare con prudente e ragionevole apprezzamento di tutte le circostanze del caso concreto, in considerazione, in particolare, della rilevanza economica del danno alla stregua della coscienza sociale e dei vari fattori incidenti sulla gravità della lesione (v. Cass., 14/7/2015, n. 14645), al fine di accertare l'effettiva consistenza del pregiudizio lamentato, individuando quali ripercussioni negative - patrimoniali e non patrimoniali - siano dal danno evento conseguite per il danneggiato, e provvedendo al relativo integrale ristoro (così Cass. n. 26300/2021).
Il Giudice, invero, ritiene di aderire alla quantificazione del danno effettuata dai CC.TT.UU., che all'esito di adeguati approfondimenti ha concluso che dall'errata scelta diagnostica di utilizzo della video capsula è derivata una prevedibilissima difficoltà/impossibilità nell'espulsione della stessa che ha reso mandatorio l'intervento chirurgico che ha determinato un'inabilità temporanea di complessivi 60 giorni di cui 10 possono essere considerati come assolta essendosi trattato di ricovero ospedaliero, 20 al 75%, 20 al 50% e 10 al 25%.
Da tale scelta e dal conseguente intervento chirurgico residuano postumi permanenti valutabili nella misura del 6-7% come danno biologico permanente, non più suscettibile di variazioni.
Le conclusioni cui il Collegio è pervenuto non sono state contestate con modalità idonea allo scopo dalle parti.
In particolare, le generiche osservazioni formulate dalla difesa di parte convenuta (che, invero, contesta la percentuale dell'IP individuata nel 6/7% senza fare riferimento ad alcuna puntuale bibliografia o fonte) non scalfiscono le logiche e motivate conclusioni peritali.
Alla luce dell'elaborato peritale, si ritiene quindi congruo che il danno biologico da liquidare sia limitato al danno per come sopra accertato nella misura del 7%.
Sul punto occorre dar conto del fatto che la Corte di legittimità ha avuto modo di precisare che l'invalidità permanente costituisce uno stato menomativo, stabile e non remissibile, che si consolida soltanto all'esito di un periodo di malattia e non può quindi sussistere prima della sua cessazione (cfr. Corte Cass. n. 28614/2019; Cass. n. 5197/2015), e che, in tema di danno biologico, la cui liquidazione deve tenere conto della lesione dell'integrità psicofisica del soggetto sotto il duplice aspetto dell'invalidità temporanea e di quella permanente,
pagina 16 di 21 quest'ultima è suscettibile di valutazione soltanto dal momento in cui, dopo il decorso e la cessazione della malattia, l'individuo non abbia riacquistato la sua completa validità con relativa stabilizzazione dei postumi, con la conseguenza che il danno biologico di natura permanente deve essere determinato soltanto dalla cessazione di quello temporaneo, giacchè altrimenti la contemporanea liquidazione di entrambe le componenti comporterebbe la duplicazione dello stesso danno (cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 3414 del 07/03/2003; id. Sez. L, Sentenza n. 11704 del 30/07/2003; id. Sez. 3, Sentenza n. 3806 del 25/02/2004; id. Sez. 3, Sentenza n. 15223 del 19/07/2005; id. Sez. 3, Sentenza n. 26897 del 19/12/2014).
Circa la richiesta di liquidazione della personalizzazione, va richiamato quanto di recente affermato dalla Suprema Corte con ordinanza n. 7513/2018 secondo la quale una lesione della salute può avere le conseguenze dannose più diverse, ma tutte inquadrabili teoricamente in due gruppi: i) conseguenze necessariamente comuni a tutte le persone che dovessero patire quel particolare tipo di invalidità; ii) conseguenze peculiari del caso concreto, che abbiano reso il pregiudizio patito dalla vittima diverso e maggiore rispetto ai casi consimili.
Tanto le prime che le seconde conseguenze costituiscono un danno non patrimoniale: la liquidazione delle prime, tuttavia, presuppone la mera dimostrazione dell'esistenza dell'invalidità; la liquidazione delle seconde eIGe la prova concreta dell'effettivo (e maggior) pregiudizio sofferto.
Ebbene, la perduta possibilità di continuare a svolgere una qualsiasi attività, in conseguenza d'una lesione della salute, non esce dalla predetta alternativa: o è una conseguenza
“normale” del danno (cioè indefettibile per tutti i soggetti che abbiano patito una menomazione identica), ed allora si terrà per pagata con la liquidazione del danno biologico;
ovvero è una conseguenza peculiare, ed allora dovrà essere risarcita, adeguatamente aumentando la stima del danno biologico (c.d. “personalizzazione”: così già Cass. n. 17219/2014).
Dunque, le conseguenze della menomazione, sul piano della loro incidenza sulla vita quotidiana e sugli aspetti “dinamico-relazionali”, che sono generali ed inevitabili per tutti coloro che abbiano patito il medesimo tipo di lesione, non giustificano alcun aumento del risarcimento di base previsto per il danno non patrimoniale.
Al contrario, le conseguenze della menomazione che non sono generali ed inevitabili per tutti coloro che abbiano patito quel tipo di lesione, ma sono state patite solo dal singolo danneggiato nel caso specifico, a causa delle peculiarità del caso concreto, giustificano un aumento del risarcimento di base del danno biologico.
Ma lo giustificano, si badi, non perché abbiano inciso, sic et simpliciter, su “aspetti dinamico- relazionali”: non rileva infatti quale aspetto della vita della vittima sia stato compromesso, ai fini della personalizzazione del risarcimento;
rileva, invece, che quella/quelle conseguenza/e sia straordinaria e non ordinaria, perché solo in tal caso essa non sarà ricompresa nel pregiudizio espresso dal grado percentuale di invalidità permanente, consentendo al giudice di procedere alla relativa personalizzazione in sede di pagina 17 di 21 liquidazione (così già, ex multis, Cass. n. 21939/2017; Cass. n. 23778/2014).
Orbene, nella specie non risultano allegate né provate le sopra descritte conseguenze dannose dinamico- relazionali “extra ordinem” sotto forma di “profili di concreta riferibilità e inerenza alla personale, specifica e irripetibile, esperienza di vita del danneggiato” e non a qualunque altro soggetto che fosse ordinariamente incorso nelle medesime conseguenze lesive.
L'attrice a sostegno della pretesa richiesta ha addotto la problematica fisica (e i dolori addominali che la caratterizzano) e le relative conseguenze “ordinarie” già liquidabili nella voce unitaria del danno biologico in quanto da considerarsi come circostanze peculiari rispetto l'id quod plerumque accidit (ossia quelle che qualunque persona con la medesima invalidità ovvero lesione non potrebbe non subire).
Diversamente, quanto al danno morale, lo stesso, anche alla luce delle condizioni di salute dell'attrice e dei turbamenti correlati alle sofferenze fisiche che a causa dell'errata scelta diagnostica da parte della convenuta, si ritiene equo liquidare la somma di € 2.656,94 pari a circa il 20% del danno biologico.
Le spese mediche documentate ammontano ad € 3.050,00 ( cfr consulenze mediche ante- causa).
Quanto alla individuazione dei criteri di calcolo del danno non patrimoniale, si osserva che esso deve essere liquidato con riferimento a quanto riportato nell'art. 139 del codice delle assicurazioni. Infatti, è noto che, ai sensi dell'art. 3 Decreto Legge n. 158/2012 “Il danno biologico conseguente all'attività dell'esercente della professione sanitaria è risarcito sulla base delle tabelle di cui agli articoli 138 e 139 del decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209” (c.d. Codice delle Assicurazioni Private); analoga previsione è data dall'art. 7 co. 4 Legge n. 24/2017 (c.d. Legge Gelli-Bianco).
Peraltro, anche la terza sezione della Cassazione Civile (cfr. sent. n. 22136/2022, n. 28990/2019, n. 25274/2020) ha rammentato che detta norma, rivolgendosi direttamente al giudice, delimitandone l'ambito di discrezionalità e indicando il criterio tabellare quale parametro equitativo nella liquidazione del danno, prevede il criterio equitativo di liquidazione del danno non patrimoniale fondato sulle tabelle elaborate in base agli artt. 138 e 139 del codice delle assicurazioni private.
Trattandosi, dunque, di lesioni micro-permanenti (sino a 9 punti percentuali) i parametri sono quelli previsti dall'art. 139 D. Lgs. 209/05.

Calcolo Danno Biologico di Lieve Entità

Tabella di riferimento 2024-2025

pagina 18 di 21 Età del danneggiato alla data del sinistro 32 anni
Percentuale di invalidità permanente 7%
Punto base danno permanente € 947,30

Giorni di invalidità temporanea totale 10
Giorni di invalidità temporanea parziale al 75% 20
Giorni di invalidità temporanea parziale al 50% 20
Giorni di invalidità temporanea parziale al 25% 10
Indennità giornaliera € 55,24

CALCOLO del RISARCIMENTO:

Danno biologico permanente € 11.213,19

Invalidità temporanea totale € 552,40
Invalidità temporanea parziale al 75% € 828,60
Invalidità temporanea parziale al 50% € 552,40
Invalidità temporanea parziale al 25% € 138,10
Totale danno biologico temporaneo € 2.071,50

Danno morale (20%) € 2.656,94

Spese mediche € 3.050,00

TOTALE GENERALE: € 18.991,63

All'esito delle predette considerazioni la somma complessiva è, dunque, pari a € 18.991,63.
Sulla predetta somma devono essere altresì riconosciuti gli interessi compensativi del danno derivanti dal mancato godimento tempestivo dell'equivalente pecuniario del bene perduto.
Gli interessi compensativi, secondo l'insegnamento delle Sezioni Unite (Cass., SS.UU., n. pagina 19 di 21 1712/1995), decorrono dalla produzione dell'evento di danno sino al tempo della liquidazione e si calcolano non sulla somma già rivalutata ma, di anno in anno, sulle somme iniziali, ossia devalutate alla data del fatto illecito, a mano a mano incrementate nominalmente secondo la variazione dell'indice Istat.
Si ritiene peraltro congruo adottare, anche in applicazione del principio equitativo ex artt. 1226 e 2056 c.c., come criterio di risarcimento del pregiudizio da ritardato conseguimento della somma dovuta, tenuto conto della natura del danno, dell'arco temporale considerato e di tutte le circostanze accertate, quello degli interessi legali.
Le spese di lite seguono la soccombenza e vanno liquidate come in dispositivo, ai sensi del D.M. 55/2014 in base al decisum (cfr. Cass. n. 9237/2022), secondo i valori medi dello scaglione di riferimento (€ 5.201,00 – 26.000,00) per tutte le fasi del giudizio.
Va inoltre riconosciuto l' aumento del 30 % per l' utilizzo di tecniche informatiche che agevolano la consultazione o la fruizione di atti e allegati nell'ambito del PCT (art. 4, comma 1 bis), verificatane la utilità ed il corretto funzionamento.
Vanno, infine, rimborsate dal convenuto all'attrice anche le spese di c.t.p. sostenute nel corso del giudizio (cfr. sul punto Cass. n. 3380/2015) per € 1.830,00 (Cass. n. 30289/2019; Cass. n. 29819/2019).
Da ultimo, va considerato che anche il compenso dei C.T.U., va posto in via definitiva a carico della convenuta.



P.Q.M.


Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così dispone:
Accertata la responsabilità della , per i fatti descritti Controparte_1 in motivazione, in conseguen ti in essere dalla convenuta nei confronti di durante il ricovero del 21.03.2020 e Parte_1 successivamente:
- Condanna parte convenuta , in persona del legale Controparte_1 rappresentante p.t., al paga a titolo di Parte_1 risarcimento dei danni tutti subiti, della somma di € 18.991, ressi al tasso legale dalla presente pronuncia sino al giorno del pagamento;

- Condanna parte convenuta alla rifusione in favore di parte attrice delle spese di lite che liquida nella somma di € 6.600,10 a titolo di compensi, oltre ad IVA e CPA come per legge ed a spese generali forfetarie al 15% , oltre € 312,80 per esborsi ed € 1830,00 per spese di CTP;

- Pone definitivamente a carico della parte convenuta il compenso liquidato ai C.T.U. pagina 20 di 21 Siena, 3 gennaio 2025 Il Giudice
dott. Cristina Cavaciocchi
Nota : La divulgazione del presente provvedimento, al di fuori dell'ambito strettamente processuale, è condizionata all'eliminazione di tutti i dati sensibili in esso contenuti ai sensi della normativa sulla privacy ex D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni e integrazioni.
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