N. 406/2022 R.G.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI FIRENZE
QUARTA SEZIONE CIVILE
La Corte di Appello di Firenze, Sezione Quarta Civile, in composizione collegiale, in persona dei Magistrati:
DO.ssa Dania Mori Presidente
DO.ssa Giulia Conte Consigliere
DO.ssa Ada R. Mazzarelli Consigliere Estensore ha pronunciato la seguente
S E N T E N Z A nella causa civile di II Grado iscritta a ruolo al n. r.g. 406/2022 promossa da:
(c.f. ), rappresentata e difesa Parte_1 C.F._1
dall'Avv. Sergio Divita, come da procura in atti;

-PARTE APPELLANTE-
Contro
DOTT. (c.f. , rappresentato e difeso Controparte_1 C.F._2
dall'Avv. Valter Cassola, come da procura in atti;

-PARTE APPELLATA- avverso la sentenza n. 2175/2021 pronunciata in data 2 settembre 2021 dal Tribunale di Firenze
e pubblicata in pari data;
trattenuta in decisione all'esito dell'udienza ex art. 127 ter c.p.c. con ordinanza del 22/10/2024 sulle seguenti
CONCLUSIONI
1 Per parte appellante: “Voglia l'Ill.ma Corte di Appello di Firenze, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa, in riforma della sentenza del Tribunale di Firenze n.2175 del 2.9.2021 e non notificata:
IN TESI : Accertata la carente e scorretta informazione da parte del DO alla SInora CP_1
in relazione all'intervento di cui è causa e la conseguente invalidità e/o nullità del Parte_1
relativo consenso, la superficiale ed insufficiente valutazione e considerazione da parte dello stesso delle condizioni di salute della SInora susseguenti all'intervento subito nel 2012, l'errata scelta del Parte_1
tipo d'intervento, l'errata esecuzione dell'intervento, e dunque le responsabilità del DO in CP_1
relazione all'intervento eseguito in data 22.4.2014 sulla SInora ed i postumi dello Parte_1
stesso, condannare il DO al risarcimento dei danni nella misura di €.79.684,00 Controparte_1
oltre alle spese del nuovo intervento chirurgico di rimozione e sostituzione protesica e impianto in nuova sede, stimate in circa 9.000,00 euro, o la maggiore o minore somma che verrà ritenuta di giustizia.
IN OT : Condannare il DO al pagamento della somma di €.9.000,00 per CP_1
l'esecuzione dell'intervento necessario per la risoluzione dell'anomalia intervenuta, di €.1.340,00 per le spese sostenute dalla SI.ra oltre al risarcimento dei danni conseguenti Parte_1
all'inadempimento/responsabilità del DO rispetto all'obbligo del consenso informato, ed alla CP_1
responsabilità per il comportamento dello stesso post intervento, da liquidarsi in via equitativa.
In entrambi i casi con vittoria di spese, funzioni ed onorari di entrambi i gradi del giudizio.”
Per parte appellata: “Voglia l'Ecc.ma Corte di Appello di Firenze, contrariis rejectis: - in via preliminare: dichiarare inammissibile l'Atto di appello di introduttivo del Parte_1
presente giudizio, per violazione dell'art. 342, I° co., n. 1 e 2 c.p.c.; - nel merito: rigettare l'Atto di
Appello introduttivo del presente giudizio, così come le richieste istruttorie ivi contenute, poiché infondato in fatto e in diritto. Con vittoria di spese e competenze dei ambedue i gradi di giudizio”.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con atto di citazione ritualmente notificato, interponeva appello Parte_1
avverso la sentenza n. 2175/2021 pronunciata in data 2 settembre 2021 con la quale il
Tribunale di Firenze respingeva la sua domanda di risarcimento danni avanzata nei confronti del DO. sia per l'erronea esecuzione dell'intervento chirurgico di CP_1
mastoplastica additiva eseguito in data 22.04.2014 sia per la mancanza di consenso informato circa l'intervento stesso, pari ad € 79.684,00, oltre alle spese del nuovo
2 intervento chirurgico di rimozione e sostituzione protesica e impianto in nuova sede, stimate in circa € 9.000,00 ovvero la maggiore o minore somma ritenuta di giustizia.
Nello specifico, nell'atto introduttivo del giudizio di primo grado, l'attrice esponeva che nel 2012 si sottoponeva ad un intervento chirurgico di gastrectomia totale con linfoadenectomia regionale in quanto affetta da adenocarcinoma gastrico T4N2, nonché alla successiva chemioterapia ed alle connesse terapie. A seguito di tale intervento, perdeva in pochi mesi quasi 10 kg con conseguente svuotamento e cedimento del seno e aggravamento della sua già precaria situazione psicologica.
La SI.ra si rivolgeva, dunque, al DO. , chirurgo estetico, al fine di Parte_1 CP_1
sottoporsi ad un intervento di mastoplastica additiva, eseguito dallo stesso in data
22.04.2014 presso la Clinica Villa Bufalini di Firenze. L'attrice allegava che le spese dell'intervento ammontavano ad € 6.752,00 dei quali €.1.400,00 corrisposti in contanti al
DO. in data 8.5.2014 e 31.5.2014 e non fatturati. Tuttavia, a seguito di CP_1
quest'ultimo intervento, la notava un ulteriore cedimento del seno e la Parte_1
comparsa di un avvallamento circolare nella parte inferiore della mammella sinistra, che appariva più bassa di quella destra, con una sorta di sdoppiamento della stessa nella parte inferiore.
L'attrice esponeva che il DO. , il quale in un primo momento la aveva CP_1
rassicurata circa la normalità del decorso post-operatorio, alla visita del 03.11.2015 le aveva proposto un intervento di rimodellamento non chirurgico del seno mediante la somministrazione di gel di acido ialuronico macromolecolare;
successivamente, visto il peggioramento del quadro clinico della mammella sinistra, alla visita del 08.11.2016, le prospettava la necessità di un ulteriore intervento chirurgico per la rimozione delle protesi con inserimento di nuove protesi, con un ulteriore costo di € 1.500,00.
La SI.ra precisava altresì di aver consultato due diversi chirurghi plastici, Parte_1
DO. e DO. i quali rilevarono una complicanza Persona_1 Persona_2
della precedente mastoplastica additiva eseguita dal DO. e suggerirono un CP_1
ulteriore intervento chirurgico di riposizionamento e/o sostituzione protesica con un costo di circa € 9.000,00.
3 Sulla scorta di siffatte allegazioni, parte attrice chiedeva che fosse accertata e dichiarata la responsabilità professionale del DO. sia per una carente e non adeguata CP_1
informazione circa il trattamento chirurgico, sia per una superficiale ed insufficiente valutazione delle sue condizioni di salute, nonché per una errata scelta del tipo di intervento chirurgico ed una errata esecuzione dello stesso, con conseguente condanna del convenuto al risarcimento dei danni subiti per un importo di € 79.684,00, oltre alle spese del nuovo intervento chirurgico di rimozione e sostituzione protesica e impianto in nuova sede, stimate in circa 9.000,00 euro, ovvero la maggiore o minore somma ritenuta di giustizia.
Si costituiva in giudizio il DO. il quale chiedeva il rigetto della domanda CP_1
attorea in quanto infondata in fatto e in diritto.
In particolare, il convenuto assumeva che la in data 22.04.2014, aveva Parte_1
sottoscritto il c.d. “atto di assenso di prestazione di medicina e/o chirurgia estetica” prestando in tal modo un valido ed informato consenso all'intervento chirurgico poi correttamente dal medesimo eseguito.
La causa, istruita mediante acquisizione dei documenti prodotti dalle parti e CTU medico legale, era definita con la sentenza gravata con cui il Tribunale di Firenze, sulla base della espletata CTU, escludeva la responsabilità professionale del DO. e, per CP_1
l'effetto, rigettava la domanda risarcitoria di parte attrice, con compensazione delle spese di lite e di CTU.
In particolare, quanto alla domanda di risarcimento danni per mancanza di adeguato consenso informato, il primo Giudice statuiva che la SI.ra con l'atto di Parte_1
assenso di prestazione di medicina e/o chirurgia estetica sottoscritto in data 22.04.2014
“dichiarava espressamente di essere stata personalmente ed esaurientemente informata del tipo, finalità e svolgimento dell'intervento richiesto, dei suoi vantaggi e svantaggi e di volersi sottoporre liberamente, coscientemente e consapevolmente all'intervento”. Nel merito, il Tribunale, aderendo alle risultanze peritali, concludeva che l'intervento condotto dal DO. era stato CP_1
caratterizzato da una corretta pianificazione e da un'adeguata esecuzione.
Esponeva l'appellante che la sentenza impugnata era ingiusta per i seguenti motivi (così rinumerati dalla Corte):
4 1) errore del primo Giudice nell'aver recepito e condiviso le contraddittorie ed errate conclusioni della CTU in ordine all'operato del DO. e conseguente errore CP_1
nell'aver escluso una sua responsabilità professionale sia rispetto alla scelta dell'intervento chirurgico sia rispetto all'esecuzione dello stesso;
chiedeva, quindi, in via istruttoria, il rinnovo della consulenza medico legale;

2) errore del primo Giudice per avere rigettato, sempre sulla base delle risultanze della
CTU, la domanda risarcitoria fondata sulla mancanza di consenso informato;

3) errore per non aver riconosciuto un risarcimento danni in favore della SI.ra oltre alle spese relative all'esecuzione di un nuovo intervento chirurgico e alle Parte_1
spese mediche sostenute dalla stessa, nonostante le censure del CTU al comportamento del DO. nella fase post-operatoria; CP_1
4) errore per aver escluso un disagio psicologico della a seguito dell'intervento Parte_1
di chirurgia estetica.
Radicatosi il contraddittorio, si costituiva in giudizio il DO. eccependo, in via CP_1
preliminare, l'inammissibilità dell'appello ex art. 342, primo comma, nn. 1 e 2, c.p.c., e, nel merito, il rigetto dell'impugnazione in quanto infondata in fatto e in diritto con conferma integrale della sentenza di primo grado.
Nelle more del giudizio di appello, con ordinanza del 31.10.2023, la Corte disponeva la rinnovazione della CTU medico-legale, così come richiesto da parte appellante.
Sulla scorta della CTU depositata in data 17.06.2024, il Collegio formulava alle parti una proposta conciliativa ex art. 185 bis c.p.c., avente ad oggetto il “pagamento da parte dell'appellato in favore dell'appellante a titolo di risarcimento, della somma di euro 6000,00 per danno biologico permanente già comprensiva di rivalutazioni ed interessi e della somma di euro 9340 a titolo di danno emergente presente ( euro 1340,00) e futuro (euro 8.000), oltre spese di ctu del presente giudizio e spese di lite di entrambi i gradi per complessivi euro 5500,00 oltre accessori di legge”, la quale non veniva accettata da parte appellante.
Pertanto, la causa era trattenuta in decisione con ordinanza ex art. 127 ter c.p.c del
22.10.2024, sulle conclusioni rassegnate dalle parti nelle note scritte in sostituzione di udienza depositate, come in epigrafe trascritte, e decisa in camera di consiglio del 15 gennaio 2025, all'esito del decorso dei concessi termini ex art. 190 c.p.c.
5 MOTIVI DELLA DECISIONE


1. L'eccezione di inammissibilità dell'atto di appello della SI.ra Parte_1
In via preliminare, l'appellato DO. ha eccepito l'inammissibilità dell'atto di CP_1
appello proposto da controparte, rilevando, in primo luogo, che “i motivi di appello non sono neppure stati precisati ed enucleati, così come, in secondo luogo, l'appellante non ha precisato le norme di legge presuntivamente violate e, in terzo luogo, non ha indicato, con esattezza e chiarezza: a. le parti del provvedimento alle quali è rivolto l'appello e le modifiche richieste alla ricostruzione del fatto compiuta dal Giudice di primo grado;
b. l'indicazione delle circostanze da cui deriva la violazione di legge e la loro rilevanza ai fini della decisione impugnata”.
L'eccezione non è fondata e va disattesa. Invero, per poter ritenere soddisfatto il requisito della specificità dei motivi del gravame, anche alla luce della nuova normativa, è necessario e al contempo sufficiente che alle argomentazioni svolte nella sentenza impugnata vengano contrapposte quelle dell'appellante, volte ad incrinare il fondamento logico giuridico delle prime (cfr. Cass. n. 18932/2016). Nel senso qui affermato si è, in maniera costante, orientata la Suprema Corte, specificando come il rispetto della norma non esiga lo svolgimento di un “progetto alternativo di sentenza”, né una determinata forma, né la trascrizione integrale o parziale della sentenza appellata, ma imponga all'appellante di individuare il quantum appellatum, confrontandosi con la sentenza impugnata e formulando, rispetto alle argomentazioni adottate dal primo giudice, pertinenti ragioni di dissenso che consistono, in caso di censure riguardanti la ricostruzione dei fatti, nell'indicazione delle prove che si assumono trascurate o malamente valutate, ovvero, per le doglianze afferenti questioni di diritto, nella specificazione della norma applicabile o dell'interpretazione preferibile, nonché, in relazione a denunciati errores in procedendo, nella precisazione del fatto processuale e della diversa scelta che si sarebbe dovuta compiere (cfr. ex multis Cass. n. 36481/2022; Cass. n. 10916/2017; Cass n. 2143/2015).
Nel caso in esame, la SI.ra ha raffrontato nei propri scritti difensivi la propria Parte_1
tesi in senso critico con le diverse valutazioni espresse nella sentenza impugnata, ponendosi dunque nell'ambito del meccanismo dialettico delineato dall'art. 342 c.p.c.; se, poi, tali tesi siano o non già state efficacemente contraddette dal primo giudice è questione che attiene alla fondatezza e non all'ammissibilità dell'appello.
6

2. La responsabilità professionale del DO. Controparte_1
Con il primo motivo di gravame l'appellante censura la sentenza impugnata nella parte in cui, recependo e condividendo le contraddittorie ed errate risultanze della CTU svolta in primo grado, ha escluso la responsabilità professionale del DO. . CP_1
Secondo l'appellante, al contrario, la responsabilità del sanitario sussisterebbe sia rispetto alla scelta dell'intervento chirurgico, sia rispetto alla sua non corretta esecuzione sia, infine, con riferimento alla condotta tenuta dal medico durante la fase post-operatoria, in quanto “le conclusioni del CTU non sono comunque condivisibili e si contestano anche per i motivi di cui alle osservazioni del CTP DO. , laddove lo stesso afferma che la doppia bolla comparsa sul Per_3
seno della SInora dopo l ' intervento del DO. “è ascrivibile ad una complicanza Parte_1 CP_1
generica dell'intervento” (pag.13 perizia) imprevedibile ed imprevenibile (pag.17 perizia). Al riguardo il
CTU ribadisce più volte nella propria relazione che la scelta di posizionare le protesi in sede sottoghiandolare risulta un'operazione corretta in un seno ptosico e svuotato specie quando paziente ed operatore vogliono evitare la mastopessi, senonchè il DO. non ha documentato alcuna ptosi CP_1
mammaria da svuotamento, né alcun riferimento all'opzione mastopessi ed a un suo eventuale rifiuto da parte della paziente . Si ribadisce oggi l'errata scelta del tipo d'intervento da parte del DO. in CP_1
quanto il posizionamento di protesi retroghiandolare in seno ptosico, in assenza del trattamento della ptosi mammaria con mastopessi, non risolve la ptosi, anzi, in poco tempo la peggiorerà inesorabilmente, come nel caso di specie. Si contestano infine le conclusioni del CTU laddove lo stesso, pur riconoscendo che l 'intervento eseguito dal DO. non raggiunse lo scopo per cui venne eseguito comportando CP_1
addirittura un evidente peggioramento, pur accertando che la SInora non fu debitamente Parte_1
seguita nella fase postoperatoria, riconosce alla SInora unicamente le spese del nuovo Parte_1
intervento e le spese mediche sostenute per complessivi €.1.340,00 , disconoscendo dunque qualsiasi risarcimento conseguente al disagio subito dalla SInora aggravato dalla latitanza del DO. Parte_1
successivamente all'intervento”. CP_1
La censura è fondata e il motivo deve essere accolto.
Dalla CTU rinnovata in grado di appello emerge che la deformità double bubble è una conseguenza riconosciuta della mastoplastica additiva che ha un aspetto caratterizzato da due pieghe parallele e curvilinee che corrono trasversalmente attraverso il polo inferiore
7 del seno, con la precisazione che tale deformità “con una corretta pianificazione preoperatoria, di solito può essere evitata” (pag. 45 relazione peritale).
Con riferimento alla condotta del DO. , i CCTTUU, premettendo che CP_1
l'intervento di mastoplastica additiva a finalità estetica in linea generale poteva risultare indicato, hanno affermato che “l'assenza di fotografie precedenti alla pianificazione chirurgica e preoperatorie con disegni in merito alla tecnica preventivata nonché ulteriori specifiche e dettagli in merito all'obiettività impediscono di definire se la tecnica adottata fosse quella corretta così come in merito alla pianificazione, ciò per stabilire con rigoroso criterio ex ante se oltre all'intervento di mastoplastica fosse indicata una mastopessi ovvero se la tecnica adottata fosse quella più corretta […].
In altre parole, dalla disamina documentale non risulta prova di una approfondita valutazione specialistica – comprensiva di accurati anamnesi ed esame obiettivo locale – effettuata nel periodo antecedente l'intervento chirurgico, che ben avrebbe potuto indirizzare il Professionista circa
l'adeguatezza del percorso terapeutico da adottare nel caso di specie. Nel verbale operatorio venne esclusivamente riportato: la sede di accesso della protesi, il tipo di protesi impiantata e la creazione di una tasca ma non le dimensioni ovvero l'esito di una corretta allocazione della protesi al suo interno.
Tale descrizione risulta quindi assai scarna per non dire insufficiente, certamente non comprovante la corretta tecnica chirurgica adottata. Desta inoltre qualche perplessità il fatto che documentalmente non risulti neanche una lettera di dimissione con le indicazioni date alla paziente nel post operatorio ovvero con una prescrizione di un controllo a distanza”.
A tal proposito, si ritiene che tale incertezza, dovuta alla lacuna della cartella clinica tenuta dal DO. , non possa andare a discapito dell'odierna appellante, giacché CP_1
diversamente l'incompletezza della documentazione verrebbe a giovare proprio a chi era obbligato ad una corretta tenuta della stessa. In tal senso si è espressa da ultimo la Corte di Cassazione con la sentenza n. 16737 del 17/06/2024, secondo cui: “in tema di responsabilità professionale sanitaria, l'eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causale tra
l'operato del medico e il danno patito dal paziente (allorché proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno): Cass. n. 27561 del 2017; Cass. n. 26428 del 2020). Il principio che opera in questo caso è quello della vicinanza alla prova, secondo il quale "In
8 tema di responsabilità medica, la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, cui anzi, in ossequio al principio di vicinanza della prova,
è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato. Tali principi operano non solo ai fini dell'accertamento dell'eventuale colpa del medico, ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la sua condotta e le conseguenze dannose subite dal paziente […]
L'incompletezza della cartella ha ricadute, cioè, quando va a innestarsi in un contesto specifico che è proprio la fonte della sua rilevanza;
la conformazione della condotta del sanitario nel senso di astratta idoneità alla causazione dell'evento dannoso è logicamente il primo elemento da vagliare, mentre soltanto se, al contrario, la condotta del sanitario fosse astrattamente ovvero assolutamente inidonea a causarlo, non occorrerebbe alcuna ulteriore ricostruzione fattuale. Entro i rigorosi limiti citati, la valenza dell'incompletezza della cartella, attraverso il mezzo presuntivo che integra il riflesso del principio della vicinanza probatoria, si risolve coerentemente a favore di chi deduce di essere stato danneggiato, giacché, diversamente, la stessa verrebbe a giovare proprio a colui che, rimanendo inadempiente rispetto al proprio obbligo di diligenza, ha determinato quella lacuna, che, diversamente opinando impedirebbe di accertare la sua responsabilità (Cass., 18 settembre 2009 n. 20101 sottolinea che "il medico ha l'obbligo di controllare la competenza e l'esattezza delle cartelle cliniche e dei relativi referti allegati, la cui violazione comporta la configurazione di un difetto di diligenza rispetto alla previsione generale contenuta nell'art.
1176, secondo comma, cod. civ. e, quindi, un inesatto adempimento della sua corrispondente prestazione professionale": conf., ad es., Cass., 26 gennaio 2010 n. 1538 e Cass., 5 luglio 2004 n. 12273)”.
Dunque, laddove il sanitario abbia posto in essere una condotta astrattamente idonea a cagionare il danno e la difettosa tenuta della cartella clinica comporti la difficoltà di accertare il nesso causale tra l'evento lesivo e la condotta del medico (come nel caso di specie ove la cartella clinica risulta priva di numerazione di pagine nonché di lettera di dimissione, non risulta versato in atti alcun controllo clinico preliminare all'intervento, nonché fotografie della paziente pre e post-intervento), in ossequio al principio della vicinanza della prova, si attenua il regime probatorio posto in capo al paziente, consentendo il ricorso a presunzioni, potendo il giudice utilizzare tale incompletezza per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causale tra l'operato del medico e il danno patito dal paziente.
9 Si condividono dunque, proprio perché applicazione concreta dei principi dianzi richiamati, le osservazioni contenute nella relazione peritale espletata nel presente giudizio, con riferimento al verificarsi dell'effetto double bubble quale conseguenza della mastoplastica additiva: i CTU hanno evidenziato che “la documentazione medica, pur con le carenze già sopra più volte menzionate, non mette in evidenza alcuna condizione pre-esistente che potesse predisporre a tale evento né risulta una dislocazione della protesi ovvero una alterazione capsulare ascrivibili come complicanze, qualificabili come eventi prevedibili ma non prevenibili neanche mediante
l'adozione di tutti i mezzi preventivi;
la carente descrizione tecnica dell'intervento chirurgico impedisce di asserire con elevata probabilità che la tecnica adottata sia stata corretta, in particolare nella modalità creazione della tasca di alloggiamento della protesi stessa. In definitiva è possibile concludere che si rilevano criticità in merito all'operato del chirurgo plastico, dott sia per quanto attiene la CP_1
programmazione dell'intervento di mastoplastica eseguito in data 22.4.2014, il quale solo dalla documentazione è risultato indicato, tuttavia, stante l'importante carenza documentale non è noto se è stato correttamente programmato ovvero doveva essere associato ad una mastopessi. La carente descrizione dell'intervento con particolare riferimento alle dimensioni della tasca ed alla corretta allocazione ed aderenza della protesi all'interno della tasca non permettono di giustificarne un suo corretto posizionamento. La presenza di double bubble a livello della mammella sinistra nonché una asimmetria dei solchi, unitamente alla mancanza di condizioni predisponenti documentalmente dimostrata ovvero fotograficamente ed alla notevole carenza documentale e nella descrizione dell'intervento non permette di poter escludere con criterio del più probabile che non sia stata determinata da un errore di tecnica chirurgica. “
In conclusione, è possibile affermare che il quadro clinico ad oggi presentato dalla sig.ra caratterizzato da double bubble a livello del solco mammario sinistro con Parte_1
asimmetria di circa 1,5 cm dello stesso, sia causalmente riconducibile secondo la regola
“del più probabile che non “ ad una condotta negligente ed imperita del dottor sia nella scelta dell'intervento, che soprattutto nell' esecuzione dello stesso. CP_1
Ai fini della quantificazione del conseguente danno non patrimoniale patito dalla signora il collegio peritale con argomentazioni logiche , coerenti e condivisibili in Parte_1
quanto fondate su corretti ed adeguati parametri scientifici, ha quantificato il danno biologico permanente quale “danno estetico nella fascia media della I classe di danno, vale a dire
10 “Classe I: pregiudizio estetico lievissimo” (forbice tra 1% e 5%), con un quantum valutativo pari al 3-4
%(tre- quattro percento) quale danno biologico”. Ha escluso invece un danno per invalidità temporanea perché il periodo riferito all'intervento praticato dal dottor “è da CP_1
ricomprendere in quello che sarebbe in ogni modo conseguito all'intervento chirurgico di specie” e alcuna osservazione sul punto è stata sollevata dal ctp di parte appellante. L'attrice-appellante ha poi allegato di aver patito un disagio psicologico conseguente all'errato intervento eseguito dal DO , che è andato ad aggravare il proprio lo stato già CP_1
significativamente inciso dal precedente intervento di gastrectomia con chemioterapia, con modifica del tono dell'umore in senso depressivo con prostrazione ed angoscia, tanto da rendere necessaria una terapia di sostegno psicologico (doc.8): tali conseguenze in termini di sofferenza interiore si collocano nell'area del danno morale soggettivo, il cui ristoro, una volta allegato e provato, è suscettibile di liquidazione anche là dove operino le tabelle ex art. 139 d.lgs 209/2005, il cui comma terzo testualmente recita: “Qualora la menomazione accertata incida in maniera rilevante su specifici aspetti dinamico-relazionali personali documentati e obiettivamente accertati ovvero causi o abbia causato una sofferenza psico-fisica di particolare intensità, l'ammontare del risarcimento del danno, calcolato secondo quanto previsto dalla tabella di cui al comma 4, può essere aumentato dal giudice, con equo e motivato apprezzamento delle condizioni soggettive del danneggiato, fino al 20 per cento. L'ammontare complessivo del risarcimento riconosciuto ai sensi del presente articolo è esaustivo del risarcimento del danno non patrimoniale conseguente a lesioni fisiche”.
A parere della Corte la norma consente la risarcibilità del danno morale inteso come sofferenza interiore entro il limite del 20% del danno biologico in senso stretto. Tale interpretazione si fonda sul decisum della sentenza Corte costituzionale n. 235/2014, che ha dichiarato non fondata la questione di legittimità costituzionale dell'art. 139 Codice
Assicurazioni private, in quanto al punto 10.1 di quella pronuncia si legge: "la norma denunciata non è chiusa, come paventano i remittenti, alla risarcibilità anche del danno morale: ricorrendo in concreto i presupposti del quale, il giudice può avvalersi della possibilità di incremento dell'ammontare del danno biologico, secondo la previsione e nei limiti di cui alla disposizione del comma
3".
11 Si legge ancora nella predetta sentenza del giudice delle leggi al punto 10.2.2: "l'introdotto meccanismo standard di quantificazione del danno - attinente al solo, specifico e limitato settore delle lesioni di lieve entità e coerentemente riferito alle conseguenze pregiudizievoli registrate dalla scienza medica in relazione ai primi nove gradi della tabella - lascia comunque spazio al giudice per personalizzare l'importo risarcitorio risultante dall'applicazione delle suddette predisposte tabelle, eventualmente maggiorandolo fino a un quinto in considerazione delle condizioni soggettive del danneggiato".In tal senso si veda anche Cass. Sez. 3, Sentenza n. 11851 del 09/06/2015,
Rv. 635701 – 01, che in motivazione, commentando la citata sentenza della Corte
Costituzionale, precisa: “Il danno biologico da micro permanenti, definito dall'art. 139 CdA come
.....può essere "aumentato in misura non superiore ad un quinto, con equo e motivato apprezzamento delle condizioni soggettive del danneggiato" secondo la testuale disposizione della norma: e il giudice delle leggi ha voluto esplicitare una volontà legislativa che, alla luce delle considerazioni svolte, limitava la risarcibilità del danno biologico da micro permanente ai valori tabellari stabiliti ex lege, contestualmente circoscrivendo l'aumento del quantum risarcitorio in relazione alle condizioni soggettive del danneggiato -
e cioè attraverso la personalizzazione del danno, senza che "la norma denunciata sia chiusa al risarcimento anche del danno morale" - al 20% di quanto riconosciuto per il danno biologico”).La più recente Cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 2788 del 31/01/2019 (Rv. 652664 - 01) ha affermato ancora più chiaramente che: “Nel procedere all'accertamento e alla quantificazione del danno risarcibile, il giudice di merito deve dunque tenere conto, da una parte, dell'insegnamento della Corte costituzionale (Corte cost. n. 235 del 2014, punto 10.1 e ss.) e, dall'altra, del recente intervento del legislatore sugli artt. 138 e 139 c.d.a. come modificati dall'art. 1, comma 17, della legge 4 agosto 2017,
n. 124, la cui nuova rubrica ("danno non patrimoniale", sostituiva della precedente, "danno biologico"),
e il cui contenuto consentono di distinguere definitivamente il danno dinamico-relazionale da quello morale. Ne deriva che il giudice deve congiuntamente, ma distintamente, valutare la compiuta fenomenologia della lesione non patrimoniale, e cioè tanto l'aspetto interiore del danno sofferto (cd. danno morale) quanto quello dinamico-relazione (destinato a incidere in senso peggiorativo su tutte le relazioni di vita esterne del soggetto)”.
In definitiva, applicati i parametri legislativamente previsti dall'art. 139 cod. ass. relativamente alle c.d. “lesioni di lieve entità”, tenuto conto di una percentuale di invalidità permanente del 4 % e dell'età della SI.ra al momento dell'intervento Parte_1
12 chirurgico pari a 40 anni, appare congruo riconoscere in favore dell'appellante a titolo di risarcimento del danno biologico permanente la somma di € 4.187,07 aumentata di un
15% per le sofferenze soggettive patite a causa delle conseguenze negative dell'intervento , pervenendosi in tal modo alla liquidazione dell'importo di euro 4815,13.
Trattandosi di debito di valore, sulla tale somma devalutata alla data del fatto
(22.04.2014) e rivalutata annualmente secondo gli indici ISTAT foi dalla data del sinistro alla pubblicazione della presente decisione, sono dovuti gli interessi compensativi al tasso legale con pari decorrenza, pervenendosi all'importo di € 5339,46 oltre interessi legali dalla sentenza all'effettivo soddisfo.
Quanto invece al danno patrimoniale spetta alla SI.ra il ristoro delle spese Parte_1
mediche :
-presenti come documentate e ritenute congrue dai CCTTUU per la somma pari ad €
1.340,00 oltre rivalutazione monetaria secondi indici istat e interessi compensativi al tasso legale calcolati sulla somma mediamente rivalutata dalla data dei singoli esborsi fino alla data della pubblicazione della presente sentenza e interessi legali da tale momento al saldo effettivo.
- future per intervento chirurgico di correzione di mastoplastica additiva quantificate dal collegio peritale in € 8.000 oltre interessi legali dalla sentenza all'effettivo soddisfo ( cfr
Cass. 29341/2017)


2. Sul consenso informato (secondo motivo di appello)
La seconda doglianza formulata dall'appellante concerne la ritenuta adeguatezza da parte del CTU prima e del giudice di prime cure poi delle informazioni ricevute dalla signora prima dell'intervento di mastoplastica additiva, da parte del dottor , Parte_1 CP_1
nonostante il modulo di consenso informato non contenga l'espressa indicazione dell'intervento e alcuna prova sia stata fornita dal convenuto-appellato di aver correttamente adempiuto all'obbligazione di natura informativa.
Giova premettere che la manifestazione del consenso del paziente alla prestazione sanitaria costituisce esercizio di un autonomo diritto soggettivo all'autodeterminazione proprio della persona fisica che - se pur connesso – deve essere tenuto nettamente distinto – sul piano del contenuto sostanziale – dal diritto alla salute. Alla posizione
13 soggettiva indicata corrisponde l'obbligo del medico e/o della struttura sanitaria (di fonte contrattuale e/o comunque correlato ad analoga obbligazione ex lege che insorge dal contatto sociale, cfr. Cass. n° 2847/2010) di fornire informazioni dettagliate, quale adempimento strettamente strumentale a rendere consapevole il paziente della natura dell'intervento medico e/o chirurgico, della sua portata ed estensione, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative (cfr. Cass. n° 28985/2019;
Cass. 27751/2013).
Riguardo alle modalità di manifestazione, il consenso informato si inquadra nella categoria dei negozi giuridici, per i quali vige il principio della libertà della forma, laddove la legge non richiede quella scritta ad substantiam. La Corte di Cassazione ha precisato che il consenso informato non può mai essere tacito e, pertanto, deve essere sempre reso in maniera espressa dal paziente, anche se ciò può avvenire sia per iscritto che oralmente, dopo aver ricevuto un'adeguata informazione dai sanitari. Con riferimento alla prestazione del consenso in forma orale, infatti, non può ritenersi esclusa la sua idoneità in generale, ma è necessario esaminare come, nel caso concreto, si è sviluppato il rapporto informativo medico-paziente. La Cassazione con la sentenza 30 aprile 2018, n.
10328 ha ribadito che: “Nel nostro ordinamento vige il principio della libertà delle forme, con la conseguenza che qualsiasi atto negoziale può essere compiuto in qualsiasi forma, a meno che non sia la legge ad imporre lo scritto. E va da sé che nessuna norma di legge, né alcun principio, impongono in via generale al medico di raccogliere per iscritto, quoad substantiam, il consenso del paziente all'atto clinico”.
Nello stesso senso, si è espressa più di recente, Cass. Civ. Sez. III, Ord., 06-10-2021, n.
27109: “con riferimento al consenso prestato anche solo oralmente questa Corte ha peraltro avuto più volte modo di precisare che la relativa idoneità non è in termini assoluti esclusa, dovendo invero valutarsi le modalità concrete del caso” (cfr. conformi Cass., 31/3/2015, n. 6439. Cfr. altresì Cass.,
30/4/2018, n. 10325). Del resto, la libertà delle forme di espressione del consenso informato è stata riconosciuta anche nell'art 1 co 5 L 219/2017, che ancorché non applicabile retroattivamente alla fattispecie (cfr. Cass. Civ, Sez. I, ordinanza n. 12998 del
15/05/2019), è espressione della cristallizzazione normativa dei prevalenti orientamenti giurisprudenziali già consolidati in materia.
14 Per quanto concerne invece il contenuto del consenso informato, esso deve basarsi su informazioni dettagliate, idonee a fornire la piena conoscenza della natura, portata ed estensione dell'intervento medico-chirurgico, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative, non essendo all'uopo idonea la sottoscrizione, da parte del paziente, di un modulo del tutto generico, né rilevando, ai fini della completezza ed effettività del consenso, la qualità del paziente, che incide unicamente sulle modalità dell'informazione, da adattarsi al suo livello culturale mediante un linguaggio al medesimo comprensibile, secondo il suo stato soggettivo ed il grado delle conoscenze specifiche di cui dispone (cfr. Cass. n° 23328/2019).
L'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente può poi assumere diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute.
Nel primo caso, l'omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia ex se una relazione causale diretta con la compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario.
Nel secondo, l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell'atto terapeutico correttamente eseguito dipende, invece, dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile, di regola, in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l'allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell'onere della prova ─ che, in applicazione del criterio generale di cui all'art. 2697 c.c., grava sul danneggiato ─ del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso (v. e pluribus Cass. n. 24471 del 04/11/2020; n.
28985 del 11/11/2019; n. 19199 del 19/07/2018; n. 11749 del 15/05/2018).
Il fatto costitutivo del credito risarcitorio richiede tuttavia pur sempre in entrambe le ipotesi la presenza dei seguenti elementi:
a) la condotta lesiva (ovvero l'omissione o l'incompletezza delle informazioni rese al paziente, insieme con il presunto dissenso all'atto terapeutico);
b) l'evento di danno (che può essere rappresentato dalla violazione del diritto all'autodeterminazione o della lesione del diritto alla salute o da entrambi allo stesso
15 tempo, attesa la potenziale plurioffensività del medesimo fatto lesivo cfr Cass. n. 28985 dell'11/11/2019), legato al primo da nesso di causalità materiale;

c) il danno-conseguenza, ossia le concrete conseguenze pregiudizievoli, derivanti, secondo nesso di causalità giuridica ex art. 1223 cod. civ., dall'evento di danno, queste sole costituendo danno risarcibile nel vigente ordinamento che non ammette la risarcibilità di un danno in re ipsa. E' indispensabile dunque che il paziente alleghi e provi specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, abbia subito in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente ( cfr Cass. 28985/2019).
Ciò posto venendo al caso di specie, effettivamente nel modulo standard prestampato di consenso informato del 22.4.2014 sottoscritto dalla paziente non è neanche indicato l'intervento chirurgico né la natura dello stesso emerge dalla genericità del suo contenuto. A fronte della contestazione della paziente di non essere stata edotta in particolare della possibile non riuscita dell'intervento di chirurgia estetica per complicanze prevedibili anche se non prevenibili, sarebbe stato onere ex art. 2697 c.c. del convenuto appellato dare prova di aver correttamente adempiuto all'obbligazione informativa sul medesimo gravante, in particolare delle allegazioni contenute nella originaria comparsa di costituzione, ovvero di aver in più occasioni, precedenti l'intervento, nel corso di incontri presso il suo studio, resa edotta in maniera approfondita la signora di tutti i possibili rischi e complicanze dell'intervento. Parte_1
Tuttavia, siffatta prova è del tutto mancata, pertanto, in riforma della sentenza impugnata sul punto, deve ritenersi accertata la lesione del diritto di autodeterminazione dell'appellante.
Con riferimento al pregiudizio conseguente, un danno risarcibile da lesione del diritto all'autodeterminazione è predicabile se e solo se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente, da allegarsi specificamente e da provarsi concretamente, sia pure a mezzo di presunzioni. (Cass. 16663/2023). Siffatte allegazioni sono del tutto assenti sia in atto
16 di citazione che nella memoria n. 1 ex art. 183 comma VI c.p.c depositate nel pregresso grado di giudizio, avendo l'attrice-appellante sempre ricondotto alla violazione del proprio diritto ad una corretta informazione la lesione del diritto alla salute, nel senso che qualora fosse stata previamente messa a conoscenza delle complicanze dell'intervento o comunque della possibilità di non ottenere il risultato estetico sperato, non vi si sarebbe sottoposta. Anche in relazione alla dimostrazione di tale diversa volontà, che potrebbe rilevare in relazione al danno da invalidità temporanea, escluso dai ctu ma che potrebbe considerarsi esistente a fronte di un accertato presunto dissenso a sottoporsi all'intervento, l'appellante tuttavia non ha assolto all'onere di allegazione e prova di fatti dimostrativi della opzione "a monte" che avrebbe esercitato (v. Cass. n.
16633/2023; n. 28985 del 2019; Cass. n. 19199 del 19/07/2018).
Il motivo va dunque respinto.


3. Le spese di lite
La riforma, ancorché parziale, della decisione impugnata, determinando la caducazione dell'intera pronuncia di primo grado (ivi inclusa quella accessoria sulle spese) impone al giudice di appello di liquidare nuovamente le spese del doppio grado di giudizio, sulla base dell'esito finale della lite. Secondo il costante indirizzo della Cassazione, infatti, il giudice di appello, allorché riformi in tutto o in parte la sentenza impugnata, deve procedere d'ufficio, quale conseguenza della pronuncia di merito adottata, ad un nuovo regolamento delle spese processuali, il cui onere va attribuito e ripartito tenendo presente l'esito complessivo della lite, poiché la valutazione della soccombenza opera, ai fini della liquidazione delle spese, in base ad un criterio unitario e globale;
esclusivamente in caso di conferma della sentenza impugnata, la decisione sulle spese può essere modificata soltanto se il relativo capo della sentenza abbia costituito oggetto di specifico motivo d'impugnazione (cfr., ex multis: Cass., Sez. 3 - , Ordinanza n. 9064 del 12/04/2018, Rv.
648466 - 01; Sez. 6 - 3, Ordinanza n. 1775 del 24/01/2017, Rv. 642738 - 01; Sez. L, Sen tenza n. 11423 del 01/06/2016, Rv. 639931 - 01; Sez.

6 - L, Ordinanza n. 6259 del
18/03/2014, Rv. 629993 - 01; Sez. 2, Sentenza n. 28718 del 30/12/2013, Rv. 628885 -
01; Sez. 6 - 3, Ordinanza n. 23226 del 14/10/2013, Rv. 628731 - 01; Sez. L, Sentenza n.
17 18837 del 30/08/2010, Rv. 614783 - 01; Sez. L, Sentenza n. 26985 del 22/12/2009, Rv.
611189 - 01).
Ciò posto, considerato che l'esito finale della lite ha visto soccombente l'appellato DO.
, questo è tenuto a rifondere alla SI.ra le spese di lite dei due gradi di CP_1 Parte_1
giudizio, nella misura liquidata in dispositivo ex D.M. 55/2014, come modificato dal
D.M. n. 147/2022, in base al valore della controversia compreso nello scaglione da €
5.201,00 a € 26.000,00, considerato un impegno difensivo medio e con esclusione della fase decisionale nel presente giudizio, in applicazione dell'art. 91 cpc.
L'appellante infatti, a differenza dell'appellato, ha rifiutato senza specifico motivo ( cfr note scritte in sostituzione di udienza depositate il 26.9.2024) la proposta conciliativa formulata dalla Corte con ordinanza del 9.7.2024 del seguente tenore “ pagamento da parte dell'appellato in favore dell'appellante a titolo di risarcimento, della somma di euro 6000,00 per danno biologico permanente già comprensiva di rivalutazioni ed interessi e della somma di euro 9340 a titolo di danno emergente presente ( euro 1340,00) e futuro (euro 8.000), oltre spese di ctu del presente giudizio
e spese di lite di entrambi i gradi per complessivi euro 5500,00 oltre accessori di legge. La domanda è stata accolta in misura non superiore alla richiamata proposta conciliativa, pertanto l'appellante va condannata al pagamento in favore dell'appellato delle spese della successiva fase decisoria che si liquidano in € 1.911,00 oltre accessori di legge.
Le spese di CTU di entrambi i gradi di giudizio vanno poste definitivamente a carico del
DO. , atteso l'accertamento della sua responsabilità professionale nei confronti CP_1
della SI.ra Parte_1


P.Q.M.

la Corte di Appello di Firenze, definitivamente pronunciando sull'appello proposto dalla
SI.ra avvero la sentenza n. 2175/2021 del Tribunale di Firenze, Parte_1
ogni diversa eccezione disattesa e respinta, così statuisce:
1) in parziale accoglimento dell'appello principale e, per l'effetto, in parziale riforma della sentenza di primo grado, condanna il DO. al Controparte_1
risarcimento in favore della SI.ra : Parte_1
- del danno non patrimoniale che liquida in € 5339,46 oltre interessi legali dalla pubblicazione della presente sentenza all'effettivo soddisfo;

18 -del danno patrimoniale per spese mediche attuali per € € 1.340,00 oltre rivalutazione monetaria secondi indici istat e interessi compensativi al tasso legale calcolati sulla somma mediamente rivalutata dalla data dei singoli esborsi fino alla data di pubblicazione della presente sentenza, oltre interessi legali da tale momento al saldo effettivo;

-del danno patrimoniale per spese mediche future liquidato all'attualità in € 8.000 oltre interessi legali dalla data di pubblicazione della presente sentenza, al saldo effettivo;

2) condanna il DO. a rifondere alla SI.ra le Controparte_1 Parte_1
spese di entrambi i gradi di giudizio che si liquidano nei seguenti termini: quanto al giudizio di primo grado in € 5.077,00 per compenso professionale, oltre rimborso forfettario spese generali, iva e cap come per legge;
quanto al giudizio di appello in € 3.898,00 per compenso professionale oltre rimborso forfettario spese generali, iva e cap come per legge;

3) condanna parte appellante a rimborsare ex art. 91 cpc a parte appellata le spese della fase decisionale del presente grado di giudizio che si liquidano in € 1911,00 per compenso professionale oltre rimborso forfettario spese generali, iva e cap come per legge;

4) dispone che le spese delle ctu medico-legali svolte tanto in primo che in secondo grado gravino definitivamente a carico dell'appellato.
Così deciso in Firenze, nella camera di consiglio del 15 gennaio 2025
Il Consigliere estensore Il Presidente
Ada Raffaella Mazzarelli Dania Mori

Nota
La divulgazione del presente provvedimento, al di fuori dell'ambito strettamente processuale, è condizionata all'eliminazione di tutti i dati sensibili in esso contenuti ai sensi della normativa sulla privacy ex D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni e integrazioni
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