REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DI APPELLO DI ANCONA
Riunita in camera di consiglio e composta dai Magistrati:
Dott. Gianmichele Marcelli Presidente
Dott. Pier Giorgio Palestini Consigliere relatore
Dott. Cesare Marziali Consigliere ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile in grado d'appello iscritta al n. 390/2023RG vertente tra nata in [...] il [...] cf Parte_1 CodiceFiscale_1
ed nato in [...] ( AN ) il 21.12.1985 cf Parte_2 C.F._2
quali coeredi legittimi di , rappresentati e difesi dall'avv Andrea Natalini del Foro di Persona_1
Macerata cf e con il predetto difensore elettivamente domiciliati presso il C.F._3
suo studio in Macerata via Bata' n. 21( posta elettronica certificata: ; Email_1
-parte appellante e
, già Controparte_1 [...]
, codice fiscale e partita IVA Controparte_2
, con sede legale in Ancona, in persona del Direttore Generale pro tempore Dott. P.IVA_1
rappresentata e difesa dall'avv. Davide Campanelli del Foro di Pesaro Controparte_3
(codice fiscale , fax 0721/960961 e PEC C.F._4
presso lo studio del quale in Marotta (PU), via Email_2
Montegrappa n. 2, è elettivamente domiciliata;

-parte appellata
Conclusioni delle parti: come da memoria di precisazione delle conclusioni.
Fatto e diritto

1. La presente motivazione, depositata con modalità telematica, è redatta in maniera sintetica secondo quanto previsto dall'art. 132 cpc, dall'art. 118 disp. att. cpc e dall' art. 19 del d.l. 83/2015

convertito con l. 132/2015 che modifica il d.l. 179/2012, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 221 del 17.12.2012 nonché in osservanza dei criteri di funzionalità, flessibilità, deformalizzazione dell'impianto decisorio della sentenza come delineati da Cass. SU n. 642/2015.

2.Con atto di citazione notificato il 6 ottobre 2018, conveniva in giudizio l' Persona_1 [...]
e, in sintesi, Controparte_4
deduceva che:
- in data 9 novembre 2012, già affetto da varie patologie, quali pancolite ulcerosa refrattaria a trattamento medico, HCV correlata compensata, rettocolite ulcerosa (RCU) ed epatopatia cronica cirrogena conclamata in compenso, veniva sottoposto presso la UO di clinica chirurgica degli di Ancona ad intervento di colectomia totale con ileostomia al fianco destro;
Controparte_2
- in data 14 febbraio 2013, veniva sottoposto presso il medesimo ospedale ad un secondo intervento chirurgico di proctectomia totale con costituzione di reservoir ileale, anastomosi ileo-anale ed ileostomia di protezione;

- in data 11 aprile 2013 veniva eseguito sul paziente un terzo intervento chirurgico di chiusura dell'ileostomia e ricanalizzazione intestinale;

- a distanza di un anno, il 26 febbraio 2014, a seguito di comparsa di laparocele in fossa iliaca destra associata a subocclusione e dolore, si sottoponeva ad ulteriore intervento di laparoplastica con inserimento di protesi presso il medesimo ospedale di Ancona;

- nei mesi di aprile-maggio 2015 ricomparivano ingenti sanguinamenti, che necessitavano di costanti trasfusioni sino ad ottobre 2015, con continui ricoveri del paziente presso l'Ospedale di
Ancona;
- il 19 agosto 2015, a causa della comparsa di recidiva, veniva sottoposto ad un nuovo Persona_1
intervento chirurgico di laparoplastica e il 27 agosto veniva trasportato al Pronto Soccorso per la comparsa di rettorragia e febbre ed in seguito ricoverato presso l'Ospedale di Ancona. La consulenza gastroenterologica documentava la presenza di una cirrosi epatica HCV scompensata e
RCU già sottoposta a colectomia totale con residuo moncone rettale anastomizzato ileo terminale con esiti di recente intervento di riduzione di laparocele. Veniva infine dimesso il 12 settembre
2015 in buone condizioni generali;

- nel mese di novembre 2015 decideva di ricoverarsi presso l'Ospedale S. Orsola di Bologna, dove il 9 dicembre 2015 veniva sottoposto ad un intervento chirurgico di posizionamento di TIPS, a seguito del quale il sanguinamento rettale cessava;
- la cirrosi epatica che lo affliggeva tuttavia evolveva, determinando il peggioramento delle condizioni di salute del paziente ed infine il suo decesso, in data 12 febbraio 2021.
Tanto premesso in fatto, formulate le considerazioni in diritto, parti attrici concludevano chiedendo al Tribunale, disattesa ogni contraria istanza, eccezione e deduzione, come di seguito:“Piaccia all'Onorevole Tribunale di Ancona adito, previa ogni più utile declaratoria del caso o di legge, ogni diversa e contraria istanza ed eccezione disattesa e respinta anche in via istruttoria ed incidentale:
In via principale e nel merito accertata per le ragioni tutte di cui premessa e nella narrativa dell'atto di citazione la responsabilità per inadempimento di parte convenuta Controparte_5
, nella persona del legale rappresentante p.t. corrente in Torrette di Ancona alla
[...]
via Conca n. 71, ai sensi degli artt. 1218 e 1176 comma 2° c.c., per aver determinato con la propria condotta omissiva, negligente ed imperita un del tutto rilevante pregiudizio alla salute dell'attore, in esito all'errata diagnosi con conseguente e dannosa terapia prescritta nonché di sottoposizione ad interventi chirurgici inutili e nocivi, altresì fonte di danno ingiusto anche ai sensi dell'art. 2043
c.c., condannare la convenuta al risarcimento del danno, patrimoniale e non patrimoniale
(comprensivo delle dedotte specie di danno meglio evidenziate nella narrativa della citazione) al versamento, in favore dell'attore, della somma pari ad Euro 509.285,00
(cinquecentonovemila285,00) ovvero nella diversa maggiore o minore somma da quantificarsi anche a seguito di CTU o nella somma maggiore o minore che verrà ritenuta di giustizia da liquidarsi anche in via equitativa, oltre rivalutazione ed interessi dalla domanda all'effettivo soddisfo avendo parte attrice provveduto comunque a dedurre, nella narrativa che precede, i titoli a fondamento della propria pretesa e ponendo, in tal modo, il convenuto, nella condizione di poter articolare le proprie difese (cfr. Cass. 26-9-2017 ordinanza n. 22371)”.
Si costituiva l' Controparte_4
con comparsa di costituzione e risposta del 19 aprile 2019, con la quale contestava ogni
[...]
deduzione degli attori ed a seguito del ricorso in riassunzione presentato dagli eredi del defunto attore si costituiva nuovamente in data 14 settembre 2021 confermando tutte le eccezioni, deduzioni, richieste e conclusioni già rassegnate.All'udienza del 31 maggio 2022 la convenuta concludeva come segue: “Piaccia al Tribunale di Ancona, in composizione monocratica, ogni contraria istanza disattesa o comunque respinta: - nel merito, in via principale, accertata la inesistenza di una responsabilità risarcitoria dell' Controparte_4
per quanto occorso al signor , rigettare
[...] Persona_1
l'azione risarcitoria promossa dall'attore nei confronti dell'
[...] per le ragioni da questa esposte nella Controparte_4
memoria difensiva di costituzione depositata telematicamente in data 19-23.04.2019, come richiamate nella comparsa di costituzione e risposta depositata nel giudizio riassunto in data
14.09.2021; - nel merito, in via subordinata, per la recisamente denegata ipotesi di ritenuta accoglibilità dell'azione risarcitoria del signor e di sussistenza di una responsabilità Persona_1 dell' , Controparte_4
accertare l'effettivo grado di incidenza causale assunto dalle condotte tenute dai sanitari della convenuta , e per l'effetto condannare la convenuta a pagare le somme Controparte_1
determinate e liquidate, a titolo di risarcimento del danno c.d. intermittente causalmente riconducibili, in via diretta, immediata ed esclusiva alla condotta illecita del proprio personale sanitario, riducendo il credito risarcitorio nei limiti del congruo e dell'equo con esclusione delle poste risarcitorie duplicative od inesistenti, per i motivi dedotti negli atti di causa;

- in ogni caso, con vittoria di spese e competenze professionali di giudizio”.
A seguito del decesso dell'attore la causa veniva interrotta e successivamente riassunta con ricorso in riassunzione presentato il 22 giugno 2021 dagli eredi di Persona_1 Parte_1
(coniuge) ed (figlio). Parte_2
Istruita la causa con l'acquisizione di documentazione, prove testimoniali e CTU medico-legale, precisate le conclusioni, la causa è stata trattenuta in decisione con l'assegnazione dei termini di legge per il deposito delle comparse conclusionali e delle repliche.

3.Con la sentenza impugnata il Tribunale motivava e decideva come segue:
“ La domanda risarcitoria è parzialmente fondata e va accolta nei limiti che seguono.
Nel merito, con riferimento alla responsabilità della struttura sanitaria
In materia di responsabilità medica, la legge 24/2017 trova applicazione per fatti avvenuti successivamente alla sua entrata in vigore (1.4.2017).
Tuttavia prima dell'intervento chiarificatore operato dalla legge Gelli Bianco, la giurisprudenza era chiamata a ricostruire la responsabilità civile della struttura sanitaria in chiave di responsabilità contrattuale o aquiliana.
Secondo l'orientamento maggioritario, la responsabilità ascrivibile in capo all'ente ospedaliero era di tipo contrattuale, risultando essa fondata sul cd. contratto di spedalità, ossia il contratto in forza del quale la struttura sanitaria si obbliga a fornire al paziente una complessa prestazione di assistenza sanitaria (consistente nella predisposizione degli spazi necessari, di personale sanitario sufficiente ed efficiente e di attrezzature e macchinari adeguati). Ricondotta l'obbligazione della struttura sanitaria al contratto di spedalità, la giurisprudenza configurava la relativa responsabilità civile come contrattuale ex artt. 1218 c.c. e ss
La Corte di Cassazione ha recentemente affermato: “In tema di responsabilità medica, nel regime anteriore alla legge n. 24 del 2017, la responsabilità della struttura sanitaria, integra, ai sensi dell'art.1228 c.c., una fattispecie di responsabilità diretta per fatto proprio, fondata sull'elemento soggettivo dell'ausiliario, la quale trova fondamento nell'assunzione del rischio per i danni che al creditore possono derivare dall'utilizzazione di terzi nell'adempimento della propria obbligazione contrattuale, e che deve essere distinta dalla responsabilità indiretta per fatto altrui, di natura oggettiva, in base alla quale l'imprenditore risponde, per i fatti dei propri dipendenti, a norma dell'art.2049 c.c.; pertanto, nel rapporto interno tra la struttura e il medico, la responsabilità per i danni cagionati da colpa esclusiva di quest'ultimo deve essere ripartita in misura paritaria secondo il criterio presuntivo degli artt. 1298, comma 2, e 2055, comma 3, c.c., atteso che, diversamente opinando, la concessione di un diritto di regresso integrale ridurrebbe il rischio di impresa, assunto dalla struttura, al solo rischio di insolvibilità del medico convenuto con l'azione di rivalsa,
e salvo che, nel relativo giudizio, la struttura dimostri, oltre alla colpa esclusiva del medico rispetto allo specifico evento di danno sofferto dal paziente, da un lato, la derivazione causale di quell'evento da una condotta del sanitario del tutto dissonante rispetto al piano dell'ordinaria prestazione dei servizi di spedalità e, dall'altro, l'evidenza di un difetto di correlate trascuratezze, da parte sua, nell'adempimento del relativo contratto, comprensive di omissioni di controlli atti ad evitare rischi dei propri incaricati” (Cassazione civile sez. III, 20/10/2021, n.29001).
La legge è intervenuta chiarendo in maniera espressa quanto già sostenuto dalla CP_6
giurisprudenza di legittimità, qualificando la responsabilità della struttura sanitaria come contrattuale ex art. 1218 c.c. e ss.
Chiarito che la responsabilità dei convenuti è di tipo contrattuale, ex Controparte_5
artt. 1218 e 1228 c.c., è onere dell'attore fornire la prova dell'esistenza del contratto di spedalità, allegare l'insorgenza (o l'aggravamento) della patologia e l'inadempimento qualificato del debitore, e dimostrare il nesso di causalità materiale tra condotta del medico in violazione delle regole di diligenza ed evento dannoso, consistente nella lesione della salute, non essendo sufficiente la semplice allegazione dell'inadempimento del professionista;
è, invece, onere della controparte, ove il paziente abbia dimostrato tale nesso di causalità materiale, provare o di avere agito con la diligenza richiesta o che il suo inadempimento è dipeso da causa a lui non imputabile (Cass. ordinanza 26907/2020; Cass. sentenza n. 28991/2019; Cass. sentenza n. 4792/2013). In merito all'esistenza del contratto di spedalità, che obbliga la struttura sanitaria allo svolgimento della prestazione medica nei confronti del paziente, esso si presume stipulato nel momento stesso in cui il paziente viene accettato nella struttura. È dunque evidente che nel caso di specie un contratto di spedalità sussista, né ciò è oggetto di contestazione da parte convenuta. Così come è manifesto ed incontestato il pregiudizio subito dal paziente, concretatosi nelle gravi condizioni di salute manifestate nel corso di tutta la vicenda clinica.
Per quanto concerne la condotta medica tenuta dai sanitari dell'azienda sanitaria convenuta, dall'esame della documentazione medica in atti e dalla CTU risulta che, nel complesso della lunga e travagliata vicenda sanitaria del signor uno dei molteplici interventi chirurgici ai quali il Per_1
paziente si è dovuto sottoporre è stato svolto in modo difforme rispetto alle linee guida della scienza medica.
Come affermano i CTU, l'intervento di proctectomia totale con costituzione di reservoir ileale, anastomosi ileo-anale ed ileostomia di protezione (il secondo in ordine cronologico) effettuato nel febbraio 2013, sebbene adeguato quanto a tipologia e tempistica, “fu tecnicamente eseguito con modalità non corretta rispetto alle Linee Guida specialistiche: venne, infatti, lasciato un moncone rettale (seppur di ridotte dimensioni, come si evince dalle successive rettoscopie e controlli della poutch ileale) senza aver effettuato la mucosectomia ed una reale anastomosi pouch anale”.
I sanitari avrebbero invece dovuto “procedere all'asportazione di tutto il retto fino alla linea pettinata con conservazione degli sfinteri ed anastomosi ileo-ano” o, in alternativa, “procedere alla mucosectomia ovvero tecnica mediante la quale si asporta il rivestimento mucoso del piccolo moncone rettale residuo ed anastomosi ileo-ano” (cfr. p. 7 CTU).
Tale errore medico produceva delle conseguenze dannose per il paziente, in quanto il moncone non rimosso dai medici cominciava a sanguinare, determinando un aggravamento della rettocolite ulcerosa (RCU), ed il sanguinamento si protraeva fino all'intervento risolutorio operato nel 2015 dai sanitari bolognesi.
Osservano infatti i CTU che “occorre precisare che il rilievo di mucosa rettale friabile sanguinante ed ulcerata costituisce l'estrinsecazione clinica della ripresa della malattia ulcerosa sul residuo di mucosa rettale rimasto in esito alla seconda procedura chirurgica” (cfr. p. 10 CTU) e “venendo quindi ad analizzare, a fronte delle considerazioni sopra espresse in occasione del ricovero- intervento del febbraio 2013, il fatto che non fosse stata eseguita una delle due opzioni sopra richiamate, ha condizionato la ripresa della RCU con sanguinamenti del moncone rettale fino al settembre 2015” (cfr. pp. 12-13 CTU). Ciò, secondo i periti, produceva un danno biologico temporaneo che si pone in rapporto di causalità con la condotta inadempiente dei medici.
Infatti, qualora i sanitari avessero seguito una delle due modalità operative previste dalle linee guida, “in entrambi i casi si sarebbe evitata la ripresa della malattia sul moncone rettale residuo con risoluzione completa della malattia”.
È stata pertanto fornita prova della condotta inadempiente dei sanitari con riferimento all'intervento chirurgico del febbraio 2013 e del nesso di causalità fra inadempimento e pregiudizio subito dal paziente, in termini di danno biologico temporaneo.
Sussiste per queste ragioni la responsabilità medica dell'azienda sanitaria convenuta, che non ha fornito per tali fatti la prova liberatoria ex art. 1218 c.c.
Per quanto invece concerne tutti gli altri trattamenti sanitari posti in essere nell'ambito della vicenda medica del signor questo Tribunale, condividendo i riscontri dei CTU - chiari, Per_1
logici e coerenti - non rileva alcun profilo di responsabilità in capo all'azienda ospedaliera.
Tutti gli altri interventi chirurgici svolti (ossia il primo, il terzo, il quarto ed il quinto) e tutte le terapie somministrate dai sanitari anconetani, nonché le cure poste in essere dai sanitari del
Sant'Orsola, sono infatti stati pienamente conformi alle regole della scienza medica (cfr. pp. 4-13
CTU).
In particolare, la comparsa di laparocele e la sua recidiva, eventi che hanno reso obbligatori il quarto ed il quinto intervento chirurgico, rappresentano una complicanza ricorrente in casi analoghi a quelli del signor e non sono imputabili a colpa medica (cfr. p. 8 CTU). Per_1
Parte attorea lamenta poi che la somministrazione di eparina (che avrebbe avuto un effetto anticoagulante) per curare una trombosi venosa e la tardività dell'intervento di posizionamento di
TIPS (svolto solo nel dicembre 2015 dopo che il paziente aveva deciso di sottoporsi alle cure del
Sant'Orsola) abbiano inciso negativamente sul sanguinamento in corso.
In realtà, come accertato dai CTU non è riscontrabile una stretta correlazione causale tra somministrazione dell'eparina e sanguinamento, in quanto tale sintomo era con ogni probabilità conseguenza delle altre problematiche che affliggevano il paziente (RCU e ipertensione portale), non imputabili alla condotta dei sanitari (cfr. p. 10 CTU).
Né un più tempestivo posizionamento del TIPS, sebbene probabilmente foriero di benefici temporanei, come la cessazione del sanguinamento, avrebbe tuttavia avuto alcuna incidenza sulla tempistica dell'evoluzione degenerativa della patologia epatica del paziente, che da ultimo ne ha cagionato la morte (cfr. pp. 11-12 CTU). In conclusione, considerando la lunga e travagliata vicenda clinica del signor nel suo Per_1
complesso, è possibile affermare che il paziente è stato sottoposto a cure mediche in gran parte adeguate alla sua fragile condizione e conformi alle regole della scienza medica, e che i gravi pregiudizi da esso patiti, e da ultimo l'evento morte, siano per la maggior parte imputabili al decorso naturale delle molteplici patologie che lo affliggevano e non alla condotta dei sanitari.
L'unico profilo di inadempimento riscontrabile, e che dà diritto ad un risarcimento consistentemente inferiore a quanto preteso da parte attorea, è quello concernente le modalità operative, in parte errate, del secondo intervento chirurgico: tale errore medico ha comportato delle complicanze aggiuntive e delle sofferenze ulteriori per il paziente, risarcibili in termini di danno biologico temporaneo, ma non ha avuto incidenza causale sull'exitus finale.
Danno
La conseguenza della condotta colposa dei sanitari è l'obbligo al risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali da questi causati.
Il danno non patrimoniale è da considerarsi categoria unitaria ed omnicomprensiva. Esistono difatti varie forme di manifestazioni di danno (ad es. lesione del diritto all'immagine, lesione del diritto alla reputazione, lesione della salute psicofisica, morte di un congiunto, ecc.), alle quali però non corrispondono autonome categorie giuridiche. E' quanto chiarito nel 2008 dalla Suprema
Corte a Sezioni Unite (Cass. civ., Sez. Un., 11 novembre 2008, nn. 26972, 26973, 26974, 26975), intervenute a dirimere un lungo ed articolato dibattito dottrinale e giurisprudenziale ed a sancire l'unitarietà dalla categoria del danno non patrimoniale, considerata “una categoria ampia ed omnicomprensiva, nella cui liquidazione il giudice deve tenere conto di tutti i pregiudizi concretamente patiti dalla vittima, ma senza duplicare il risarcimento attraverso l'attribuzione di nomi diversi a pregiudizi identici”.
La categoria unitaria del danno non patrimoniale è stata anche recentemente ribadita dall'ordinanza n. 7513 del 27 marzo 2018, con la quale la Corte di Cassazione è tornata a puntualizzare che “il danno non patrimoniale (come quello patrimoniale) costituisce una categoria giuridicamente (anche se non fenomenologicamente) unitaria” e che “categoria unitaria vuol dire che qualsiasi pregiudizio non patrimoniale sarà soggetto alle medesime regole ed ai medesimi criteri risarcitori (artt. 1223, 1226, 2056, 2059 c.c.)“.
Il danno non patrimoniale risarcibile nel caso di specie, valutato unitariamente, comprende sia il danno biologico di tipo fisico e psichico (che deve essere provato sotto il profilo medico-legale) sia il danno morale, consistente nella sofferenza morale soggettiva, nel turbamento d'animo, nel dolore intimo sofferti. L'attore ha dato prova del danno subito alla propria salute, attraverso la documentazione allegata in atti (cartelle cliniche, referti e certificati medici) e la CTU.
Si tratta del danno biologico consistente nel danno alla salute, ovvero la lesione temporanea o permanente all'integrità psico-fisica della persona, che incide negativamente sulla capacità di svolgere ordinarie attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato, senza alcuna ripercussione sulla capacità di produrre reddito.
Il danno biologico comprende sia i danni fisici che quelli psichici e andrà risarcito indipendentemente dai riflessi sulla situazione patrimoniale del danneggiato, con criteri di liquidazione equitativi, basati sulle Tabelle del Tribunale di Milano. Infatti, la Corte di Cassazione
- con l'ordinanza n. 38077/2021 - ha riaffermato la preminenza "paranormativa" delle tabelle milanesi per il calcolo del danno non patrimoniale, in quanto la liquidazione del danno risulta più congrua con un sistema basato sui punti di invalidità che tengono conto tanto dei danni fisici e alla vita di relazione quanto alle sofferenze morali che ne derivano normalmente.
Nel caso di specie, i CTU hanno accertato che “Venendo quindi ad analizzare, a fronte delle considerazioni sopra espresse in occasione del ricovero-intervento del febbraio 2013, il fatto che non fosse stata eseguita una delle due opzioni sopra richiamate, ha condizionato la ripresa della
RCU con sanguinamenti del moncone rettale fino al settembre 2015. Tale lasso temporale
(Febbraio 2013-settembre 2015), con esclusione dei ricoveri correlati alla comparsa del primo laparocele e la successiva sua recidiva (febbraio 2014 e agosto 2015), sono da considerare come danno biologico temporaneo al 50%” (cfr. pp. 12-13 CTU).
Il danno risarcibile in tale giudizio è dunque solo quello biologico temporaneo subito da
[...]
il cui risarcimento è trasmissibile iure hereditatis, non essendo invece riscontrabile alcun Per_1
danno biologico permanente causato dalla condotta dei medici.
Nel corso del presente giudizio gli attori hanno inoltre dimostrato, mediante prova testimoniale, che il signor ha patito durante la sua degenza ed a causa delle sue condizioni di salute, Per_1
oltre al danno fisico, anche una particolare e seria sofferenza psicologica, al punto da spingerlo ad interrompere la propria vita sociale e a pensare al suicidio.
Questo Tribunale ritiene pertanto congruo aumentare il danno biologico temporaneo risarcibile nella misura del 33% a titolo di personalizzazione per il danno morale sofferto dal signor Per_1
Le parti attrici, che hanno dato prova di essere coniuge e figlio di hanno dunque il Persona_1
diritto a percepire il risarcimento del danno che viene liquidato in base alle Tabelle del Tribunale di Milano ed alle risultanze della CTU. L'inabilità temporanea biologica va correlata al periodo che va dal 14 febbraio 2013, data dell'intervento chirurgico che ha colposamente causato il sanguinamento intestinale, al 9 dicembre
2015, data dell'intervento chirurgico che vi ha posto fine (e non, come affermato dai CTU, fino al settembre 2015, dal momento che il danno si è protratto fino a quando i medici bolognesi non hanno fatto cessare il sanguinamento).
Da tale fascia temporale vanno sottratti i periodi di ricovero dovuti ai due interventi di laparoplastica (26-28 febbraio 2014 e 19-25 agosto 2015), per un totale complessivo di 1019 giorni.
Il danno viene pertanto liquidato come segue:
Età del danneggiato alla data del sinistro 54 anni
Percentuale di invalidità permanente 0%
Giorni di invalidità temporanea totale 0
Giorni di invalidità temporanea parziale al 75% 0
Giorni di invalidità temporanea parziale al 50% 1019
Giorni di invalidità temporanea parziale al 25% 0
Indennità giornaliera € 50,79
Invalidità temporanea parziale al 50% € 25.877,51
Totale danno biologico temporaneo € 25.877,51
Danno morale (33%) € 8.539,58
TOTALE GENERALE € 34.417,09
La somma, già attualizzata, deve essere maggiorata degli interessi legali dalla data della domanda al saldo.
Per quanto concerne il danno patrimoniale lamentato, gli attori non ne hanno fornito alcuna prova e, pertanto, non può essere accolta la domanda risarcitoria sul punto.
Sulle spese del giudizio, ivi comprese quelle di CTU, questo Tribunale ritiene di dover effettuare una compensazione totale, stante la differenza tra l'abnorme somma di cui parte attorea chiedeva il risarcimento e quella effettivamente riconosciuta.
Sul punto si precisa che la soccombenza reciproca, che comporta la possibile compensazione totale o parziale delle spese, va ravvisata anche in ipotesi di accoglimento parziale dell'unica domanda proposta, nel caso in cui sia stata articolata in un unico capo e la parzialità abbia riguardato la misura meramente quantitativa del suo accoglimento (cfr. Cass. 22381/2019; Cass. 2388/2012;
Cass. 21684/2013; Cass. 21069/2016; Cass. 19108/2019).

P.Q.M.

definitivamente pronunziando nella causa iscritta al n. 814/2019 RG Trib., rigettata ogni diversa domanda, eccezione o istanza, così provvede:
condanna l' Controparte_4
, al risarcimento del danno non patrimoniale in favore di
[...] Parte_1
e eredi di in solido fra loro, che si quantifica in euro
[...] Parte_2 Persona_1
34.417,09, oltre interessi legali dalla domanda al saldo;

compensa integralmente tra le parti le spese di lite, ivi comprese quelle di CTU già liquidate”.

4.Nell'esame delle questioni devolute il Collegio ritiene di applicare il cd “principio della ragione più liquida” che “(…) imponendo un approccio interpretativo con la verifica delle soluzioni sul piano dell'impatto operativo, piuttosto che su quello della coerenza logico-sistematica, consente di sostituire il profilo di evidenza a quello dell'ordine delle questioni da trattare, di cui all'art. 276 cpc, in una prospettiva aderente alle esigenze di economia processuale e di celerità del giudizio, costituzionalizzata dall'art. 111 Cost., con la conseguenza che la causa può essere decisa sulla base della questione ritenuta di più agevole soluzione, -anche se logicamente subordinata- senza che sia necessario esaminare previamente le altre” (Cass. n. 12002/14; conf. Cass. n. 5264/15, n°
1113/15).
Pertanto saranno immediatamente scrutinate e discusse le questioni complessivamente devolute con l'atto d'appello che attengono :
(a) alla completezza ed esaustività dell'accertamento medico-legale compiuto in primo grado,
(b) al contenuto dello stesso con riferimento al rapporto tra l'attività medica e le lesioni subite sul piano della causalità e della colpa.

5.Nella Ctu è stato svolto un compiuto esame del caso e ne sono derivate conclusioni mediche con esso del tutto coerenti.
Gli accertamenti e la discussione medico-legale sono recepiti dalla Corte che di seguito trascrive integralmente la relazione peritale, trattandosi di questioni di particolare contenuto specialistico:
“Preliminare alla risposta ai quesiti posti è la ricostruzione della vicenda clinica relativa al Sig.
così come emerge dalla documentazione in atti. Persona_1
Stante i puntuali quesiti che il Giudice pone nell'analisi delle condotte in corso di ciascun ricovero documentato in atti a partire dal novembre 2012, si procede alla ricostruzione della storia clinica per ciascun ricovero e subito dopo alle argomentazioni sullo stesso in linea con i quesiti posti. Il Sig. affetto da pancolite ulcerosa refrattaria a trattamento medico in soggetto affetto da Per_1
HCV correlata compensata, in data 09 Novembre 2012 era sottoposto presso la UO di clinica
Chirurgica degli Ospedali Riuniti di Ancona ad intervento di colectomia totale con ileostomia al fianco destro.
Il paziente era reduce da un ultimo ricovero nel settembre 2012 in Gastroenterologia che aveva evidenziato una colite ulcerativa in fase infiammatoria severa complicata da comparsa di fistola perianale che si era risolta con trattamento conservativo;
era inoltre confermata una moderata epatomegalia a margini diffusamente lobulati in relazione alla nota epatopatia cronica ad evoluzione cirrotica con moderata ectasia dell'asse spleno-portale e lieve versamento liquido endoperitonele diffuso.
Dalla raccolta anamnestica riportata in cartella risultava una storia negli ultimi anni caratterizzata da frequenti riacutizzazioni di malattia associati a severo calo ponderale (40 kg) e quadri di anemizzazione per cui era stato sottoposto a plurimi ricoveri presso la
[...]
con trattamento medico conservativo. Controparte_7
Al momento del ricovero era in terapia farmacologica specifica a domicilio con Pentacol, TO,
SI, IO e saltuariamente EN;
fino a 30 giorni prima in terapia con Metronidazolo 250 mg x 3
e deltacortene 5 mg/die; appariva in buone condizioni cliniche generali (alto cm 175, peso kg 72) con alvo caratterizzato da ¾ evacuazioni/die senza sangue.
Data la refrattarietà della malattia alla terapia medica con la comparsa di frequenti riacutizzazioni si decideva di sottoporre il paziente ad predetto intervento chirurgico.
L'esito dell'esame istologico confermava la diagnosi di pancolite ulcerosa ed il paziente veniva dimesso in data 19.11.2012 dopo un decorso post operatorio regolare.
Alla dimissione il paziente era portatore di drenaggio addominale con una portata di circa 500 cc/ die di ascite tanto che alla dimissione era prescritta terapia con SI 1 cp da 25 mgx2, TO 1 cp die e IO 100, 2 cp die (cfr lettera dimissioni).
Considerazioni.
Venendo quindi a rispondere al quesito n. 1 le condizioni del paziente al momento del ricovero erano soddisfacenti a fronte delle patologie da cui lo stesso era affetto ovvero la rettocolite ulcerosa (RCU) e l'epatopatia cronica cirrogena conclamata in compenso.
Era sottoposto ai consueti esami laboratoristici preliminari all'intervento chirurgico.
Relativamente al predetto atto chirurgico esso era indicato a fronte della patologia di base ed appropriato ovvero in linea con le Linee Guida suggerite dalla più accreditata scienza medica dell'epoca (peraltro LLGG tutt'oggi suggerite, ACG Clinical Guidelines ulcerative colitis in adults, 2019, The American Journal of Gastroenterology); fu correttamente eseguito, come da descrizione dell'atto operatorio, a fronte della diagnosi e delle condizioni cliniche del paziente, così come si evince dalla documentazione clinica in atti.
In altre parole l'approccio diagnostico e terapeutico fu corretto a fronte del quadro clinico. Non si ritiene, quindi, che si dovessero effettuare indagini o trattamenti diversi da quelli di fatto posti in essere sia per tipologia che per tempistica.
Per completezza va detto che, in questo momento storico, così come si evince dalla documentazione clinica in cartella e dal decorso post-operatorio (presenza di ascite), il sig. era affetto, Per_1
contestualmente alla RCU, da cirrosi epatica conclamata (caratterizzata da ascite, varici esofagee precedentemente sottoposte a legatura, ipertensione arteriosa, gastropatia ipertensiva), patologia che, seppur in questo momento definita come compensata, certamente rappresentava da un punto di vista clinico un impegno terapeutico con contestuale riverbero funzionale e menomante sulle condizioni complessive del soggetto.
Il 14 Febbraio 2013 era nuovamente ricoverato presso lo stesso presidio ospedaliero e sottoposto al secondo tempo chirurgico.
Dalla cartella clinica emerge una incongruenza tra il tipo di procedura chirurgica indicato nel titolo dell'atto operatorio (“altra resezione anteriore del retto, anastomosi all'ano, ileostomia temporanea”) e la successiva descrizione riportata nell'atto stesso (da cui emerge l'incompleta asportazione del retto).
Nella relaparotomia era accidentalmente procurata una piccola rottura della vescica immediatamente suturata e che non ha di fatto inciso in alcun modo sugli sviluppi della procedura chirurgica.
Al momento del ricovero le condizioni del Sig. apparivano soddisfacenti (alto cm 175, peso Per_1
kg 73, PA 110/70 mmHg, sat Ossigeno 97%, diuresi 1500 cc, drenaggio 300 cc), con addome trattabile, portatore di ileostomia al fianco dx con esiti di laparotomia mediana con iniziale ernia peristomiale con peristalsi presente.
Il decorso post-operatorio decorreva regolarmente con regolare funzionamento della stomia e graduale ripresa della alimentazione;
anche le secrezioni documentate dal drenaggio risultano assolutamente in linea con un regolare post operatorio per quantità e durata anche in relazione alla contestuale e nota patologia epatica.
Il successivo esame istologico confermava la diagnosi di rettocolite ulcerosa in fase attiva del retto. Era quindi regolarmente dimesso in data 22.02.2013 con programmato per il 15/3 clisma opaco per il controllo dell'anastomosi alla luce del quale si sarebbe dovuto programmare l'intervento di chiusura della ileostomia.
Il clisma opaco effettuato in data 15/3 mostrava regolare opacizzazione dell'ansa ileale anastomotica, della pouch, dell'anastomosi ileo-rettale e del retto (come già segnalato sopra si trattava di un residuo di moncone rettale) senza rilievo di tramiti fistolosi evidenziando regolare distensibilità dell'anastomosi; l'ecografia di controllo confermava il quadro di cirrosi epatica in assenza di lesioni focali e presenza di versamento liquido endoperitoneale.
Considerazioni.
Venendo quindi a rispondere ai quesiti posti dal giudice in relazione a questo secondo ricovero è possibile ammettere che la scelta di effettuare l'intervento di ricanalizzazione e la tempistica di esecuzione dello stesso risultano aderenti alle Linee Guida di merito ed adeguate al caso concreto a fronte delle documentate condizioni del Sig. Per_1
Occorre invece esprimere alcune perplessità in relazione alle modalità esecutive con cui è stato realizzato il predetto trattamento chirurgico.
In altre parole si conviene sul fatto che l'intervento cui venne sottoposto il Sig. seppur Per_1
indicato per tempistica e tipologia interventistica a fronte delle condizioni dello stesso (portatore di stomia temporanea) fu tecnicamente eseguito con modalità non corretta rispetto alle Linee Guida specialistiche: venne, infatti, lasciato un moncone rettale (seppur di ridotte dimensioni, come si evince dalle successive rettoscopie e controlli della poutch ileale) senza aver effettuato la mucosectomia ed una reale anastomosi pouch anale (vedi descrizione atto operatorio in cui è scritto che è stata eseguita una anastomosi meccanica tipo Knight Griffin).
In altre parole il trattamento virtuoso che si sarebbe dovuto porre in essere poteva essere alternativo:
1) o procedere all'asportazione di tutto il retto fino alla linea pettinata con conservazione degli sfinteri ed anastomosi ileo-ano;
2) o procedere alla mucosectomia ovvero tecnica mediante la quale si asporta il rivestimento mucoso del piccolo moncone rettale residuo ed anastomosi ileo-ano.
In entrambi i casi si sarebbe evitata la ripresa della malattia sul moncone rettale residuo con risoluzione completa della malattia.
Corretta ed in linea con la letteratura specialistica della materia fu invece la gestione del ricovero,
l'effettuazione degli accertamenti laboratoristici ed anche la programmazione del clisma opaco.
In data 11.04.2013 il Sig. era sottoposto sempre presso il medesimo nosocomio ad ulteriore Per_1 intervento di chiusura dell'ileostomia e ricanalizzazione intestinale;
era quindi dimesso il
19.04.2013 con prescrizione della stessa terapia indicata alla dimissione del precedente ricovero.
Considerazioni.
In relazione al ricovero ed al trattamento chirurgico eseguito in questo terzo ricovero esso fu appropriato ovvero in linea con le Linee Guida e correttamente eseguito, come da descrizione dell'atto operatorio, a fronte della diagnosi e della situazione clinica così come desunta dalla documentazione clinica in atti.
Il 26 febbraio 2014 sempre presso il medesimo nosocomio, stante la comparsa di laparocele in fossa iliaca destra associata a subocclusione e dolore, il Sig. era sottoposto a intervento di Per_1
laparoplastica con inserimento di protesi.
In anamnesi erano riferiti episodi sub-occlusivi accompagnati da dolore in sede della tumefazione che si risolvevano con l'utilizzo di comuni lassativi (laevolac).
Il decorso post operatorio era regolare per cui era dimesso in data 28.02.2014.
Considerazioni.
In relazione a questo quarto ricovero ed al trattamento chirurgico effettuato esso fu appropriato ovvero in linea con le Linee Guida e correttamente eseguito, come da descrizione dell'atto operatorio, a fronte della diagnosi (laparocele) e della situazione clinica, così come desunta dalla documentazione clinica in atti.
Il laparocele rientra, infatti, tra le complicanze strettamente correlate al tipo di intervento eseguito in precedenza e nel caso specifico alle condizioni biologiche del paziente: non si ravvisano, quindi, elementi di censura nelle modalità esecutive dell'intervento stesso e nessuna manovra prudenziale avrebbe potuto evitare la comparsa di detta complicanza annoverata in letteratura come non operatore dipendente.
Stante quanto riportato nella relazione di parte del dr. (ma non si dispone di tale Per_2
documentazione in atti) nei mesi aprile-maggio 2015 ricomparivano ingenti sanguinanti con calo pretorio ed anemia ipotrofica che necessitavano di costanti trasfusioni sino ad ottobre 2015 con continui ricoveri presso OC di Ancona nonché prescrizione di antibiotici (Ciproxin e Flagil assunto per via anale che causava flogosi anale).
Il 19.8.15 (lo si desume dalla relazione del CVS ospedali Riuniti non essendo disponibile la cartella anche se lo si richiama nelle cartelle successive in atti) era sottoposto a reintervento di laparoplastica per recidiva (intervento chirurgico di correzione del laparocele, viscerolisi, rimozione della vecchia rete protesica e posizionamento di rete biologica dual mesh).
Considerazioni. In relazione al ricovero ed al trattamento chirurgico eseguito esso fu appropriato ovvero in linea con le Linee Guida e correttamente eseguito, come da descrizione dell'atto operatorio, a fronte della diagnosi e della situazione clinica così come desunta dalla documentazione clinica in atti.
Non si ravvisano elementi di censura sulla condotta tenuta dai sanitari in quanto trattasi di complicanza correlabile al performance status del paziente.
Il 27 agosto 2015, stante la comparsa di rettorragia ed iperpiressia, il Sig. accedeva al PS Per_1 degli di Ancona con rilievo ecografico di falda di liquido ascitico all'emiaddome Controparte_2
di dx.
Era immediatamente sospesa la terapia con CL in atto e programmata l'effettuazione di esami di laboratorio e rettoscopia che veniva eseguita il 28/8 e che mostrava una mucosa rettale friabile, sanguinante ed ulcerata: era quindi applicato un drenaggio Foley Ch 24 cuffiato con 15 cc di soluzione fisiologica nel retto a scopo emostatico.
La consulenza gastroenterologica a firma del dr. documentava la presenza di una cirrosi Per_3
epatica HCV scompensata e RCU già sottoposta a colectomia totale con residuo moncone rettale anastomizzato ileo terminale con esiti di recente intervento di riduzione di laparocele prima complicatosi da incarceramento di anse con congestione vascolare, trombosi venosa mesenterica ed emorragia intestinale con episodi ricorrenti di rettorragia da ulcere profonde del moncone residuo.
Era quindi disposto, a fronte della rettorragia con contestuale rilievo di importante versamento ascitico (trattata con paracentesi esplorativa), il ricovero presso l'U.O. di Clinica Chirurgica dove restava degente fino al 29/8 per poi essere trasferito presso l' Controparte_8
dove restava degente fino al 12/9/15.
[...]
Dalla lettera di dimissioni della Gastroenterologia del 12.9.15 si evince “trasferito dalla locale chirurgia per la gestione diagnostico-terapeutica di un quadro clinico di rettoragia, febbre e scompenso idrosalino in paziente affetto da RCU sottoposta a colectomia totale con residuo moncone rettale anastomizzato all'ileo terminale e da cirrosi epatica HCV correlata scompensata complicata da ipertensione portale con varici esofagee e pregressi episodi di sanguinamento acuto, ascite e trombosi della confluenza porto mesenterica. Gli esami ematochimici all'ammissione mostravano anemia normocitica e normocromica… ed indici di funzionalità epatica moderatamente conservati compatibili con MELD score pari a 12. All'ammissione il pz si presentava in discrete condizioni generali e lamentava diarrea (circa 10 evacuazioni die di feci liquide). Durante la degenza si è costantemente mantenuto buone condizioni generali ed è stato trattato mediante terapia diuretica, infusione di albumina ed esecuzione di paracentesi evacuativa con drenaggio di circa 5 litri di liquido ascitico giallo paglierino il cui esame chimico fisico e colturale risultava negativo. Si è impostata terapia topica con clima rettale a base di mesalazine e beclometasone. Per la definizione diagnostica dell'alvo multiplo sono state eseguite la ricerca delle tossine del c. difficile nelle feci e la coprocoltura risultate negative. L' ha mostrato varici Pt_3
F1F2 dell'esofago medio distale in esiti di pregresse legature associato a gastroscopia ipertensiva di grado moderato. La RMN addome ha mostrato la presenza di estasie dell'asse spleno portale con difetto di riempimento imputabile a trombosi a livello della confluenza porto mesenterica associato a colecisti litiasica con pareti ispessite. Alla dimissione il pz è in buone condizioni generali non lamenta disturbi di rilievo. Gli esami ematochimici mostrano leucopenia… e valori di
Hb pressoché stabili (10 g/dl). A domicilio… TO 40 mg 1 cp… RA 40 mg 1/4 cp mattina e
1/4 la sera, OB 300 mg 1 cp a colazione pranzo e cena, CL 6000 UI 1 iniezione al mattino e 1 la sera, AN, SI 25 mg 2cp al mattino, EN clima una applicazione usa sera,
TO clima 1 applicazione al mattino. Si consiglia emocromo fra una settimana. Rivediamo il paziente il 1 ottobre….”.
Considerazioni.
Venendo ad argomentare l'operato dei sanitari in corso di questo ricovero presso la Chirurgia occorre precisare che il rilievo di mucosa rettale friabile sanguinante ed ulcerata costituisce l'estrinsecazione clinica della ripresa della malattia ulcerosa sul residuo di mucosa rettale rimasto in esito alla seconda procedura chirurgica.
Quanto al contributo svolto dalla terapia con eparina frazionata (che il Sig. assumeva dal Per_1
2015 stante la trombosi della vena porta- come riportato nella certificazione di Bologna del
13.6.17) sul sanguinamento, a fronte del dosaggio documentato in atti è possibile ammettere che non vi sia una stretta correlazione causale con i documentati sanguinamenti: in altri termini la stessa RCU e l'ipertensione portale nota avevano autonomia eziopatogenetica del determinismo del sanguinamento, come del resto affermato anche nella predetta documentazione nella parte in cui si afferma “ritengo che il quadro di ipertensione portale associato alla trombosi parziale della vena porta insieme alla piastrinopenia rilevata possa essere un fattore di rischio per ulteriori episodi di rettorragia..”.
Quanto al ricovero in Gastroenterologia, a fronte delle condizioni cliniche in cui versava il paziente, in particolare il documentato aggravamento dell'ipertensione portale (vedi MELD), non risulta che sia stata presa in considerazione quale trattamento terapeutico dell'ipertensione l'applicazione di una TIPS ma solo un intervento conservativo di tipo farmacologico peraltro discutibile sul versante dell'anticoagulazione (6000 U di Eparina frazionata).
Una applicazione della TIPS in questo momento storico avrebbe potuto risolvere l'ipertensione portale anche se non avrebbe certamente modificato la tempistica di evoluzione della malattia degenerativa epatica.
Dal 2015 (come risulta documentato nella certificazione dell'ambulatorio patologico del S. Orsola del 13.6.17) il Sig. era in trattamento con eparina a basso peso molecolare per una Per_1
trombosi della vena porta riscontrata nel 2015.
Nel ricovero di novembre 2015 per ricorrenza di rettorragia con anemizzazioone era trasfuso con 6 sacche di GCR, piastrine e plasma e sospesa la terapia con eparina;
la rettoscopia evidenziava abbondante sangue rosso vivo dal moncone rettale senza lesioni a carico dell'ileo anastomizzato;
alla erano rilevate varici esofagee a basso rischio di sanguinamento;
era eseguita Pt_3
rettoscopia che mostrava un quadro di erosioni ed iperemia del moncone rettale in assenza di lesioni a carico del reservoir e dell'ansa afferente;
all'ecodoppler era confermata la presenza di epatomegalia con segni di evoluzione cirrotica e marcata splenomegalia con vena porta marcatamente ectasica con parziale trombosi a livello della confluenza spleno-portale con flusso mantenuto fino ai rami intraepatici di sx e dx.
Era valutato che il quadro di ipertensione portale associato a trombosi parziale della vena porta insieme alla piastrinopenia rilevata potesse essere un fattore di rischio per ulteriori episodi di rettorragia per cui non era ritenuto indicata la ripresa della terapia anticoagulante con eparina ma proposta la rivalutazione con angioTC al fine di decidere se opportuno il posizionamento di un
TIPS finalizzato alla riduzione del rischio di progressione della trombosi porta ed alla riduzione del sanguinamento intestinale.
Considerazioni.
Per quanto attiene il ricovero presso il S. orsola si ritiene che le scelte terapeutiche attuate siano state appropriate al caso in esame e certamente supportate da una specialistica conoscenza della materia.
In data 9 dicembre 2015 il Sig. era sottoposto a posizionamento di TIPS con riduzione del Per_1
gradiente porto-sistemico da 29 mmHg a 9 mmHg;
le condizioni generali erano molto buone;
era segnalata la stenosi associata dello sbocco delle vene sovraepatiche.
Seguivano ulteriori controlli presso l'ambulatorio patologico in data 20.1.16 (minimo edema importabile alle gambe… inizia terapia antivirale), 14.3.16 (edemi declivi di discreta entità soprattutto a dx), 11.4.16 (lieve miglioramento edema soprattutto a sx), 10.5.16 (TIPS pervia), 8.6.16 (persiste prurito specie agli arti inferiori… edematosi arrossati caldi con segni di trattamento), 28.7.16 (lamenta astenia… riferisce 5-6 evacuazioni/die), 27.9.16 (sta bene, esami in miglioramento), 7.12.16 (peso corporeo 104 in incremento… TIPS pervia e con flusso normale…… si consiglia ripresa della terapia marziale ev, la lieve anemizzazione con aumento della bilirubina indiretta potrebbero essere legati ad una minima quota di emolisi intra TIPS), 13.6.17 (ricovero ad aprile 2017 presso chirurgia generale di fermo per subocclusione intestinale risoltasi con terapia idroelettrolitica. TIPS pervia con flusso normale… quadro patologico stabile in buon compenso funzionale senza segni di malfunzionamento della TIPSS).
Considerazioni.
Venendo ad analizzare la scelta del posizionamento della TIPS come si evince dalla riduzione del gradiente pressorio del sistema portale post esecuzione è inequivocabilmente valutabile come appropriata.
L'introduzione della TIPS ed il trattamento medico finalizzato alla RCU hanno arrestato il sanguinamento rettale.
Di fatto la malattia di base ovvero la cirrosi epatica conclamata e scompensata ha proseguito nella sua evoluzione conducendo ad un graduale aggravamento della condizione clinica dello Per_1
Conclusioni
Venendo quindi ad analizzare, a fronte delle considerazioni sopra espresse in occasione del ricovero-intervento del febbraio 2013, il fatto che non fosse stata eseguita una delle due opzioni sopra richiamate, ha condizionato la ripresa della RCU con sanguinamenti del moncone rettale fino al settembre 2015.
Tale lasso temporale (Febbraio 2013-settembre 2015), con esclusione dei ricoveri correlati alla comparsa del primo laparocele e la successiva sua recidiva (febbraio 2014 e agosto 2015), sono da considerare come danno biologico temporaneo al 50%.
Non si ravvisa, quindi, per le argomentazioni esposte, la sussistenza di un danno biologico permanente.
A tal proposito non si rileva quanto segnalato dal CTP dr. a pag. 10 della propria Per_2
relazione nella parte in cui lo stesso cita la resasi necessaria conversione dell'intervento in laparotomia per rottura improvvisa di un vaso arterioso in corso di intervento (non in atti). Non documentato neanche il danno di natura psichica conseguente in nessuna certificazione specialistica (a tal proposito in atti è documentata in occasione del primo ricovero l'assunzione saltuaria di EN a domicilio). Inoltre, per completezza espositiva, si rappresenta che in virtù della cirrosi epatica, e dell'oggettiva difficoltà tecnica nell' eseguire una delle due opzioni chirurgiche dette sopra, certamente poteva essere fortemente sconsigliata la procedura di ricanalizzazione che invece è stata eseguita e ha comportato la sequenza degli eventi così come documentati in atti.
Inoltre, in occasione della terza dimissione ovvero alla ripresa del transito pouch rettale sarebbe stato opportuno riprendere la terapia specifica per il trattamento della RCU in quanto presente il residuo, anche se, alla luce del complesso quadro clinico, non si può esprimere alcun parere di certezza su quanto questa avrebbe potuto concretamente incidere in termini di outcome.

6.I Ctu hanno anche esaminato le osservazioni del consulente di parte appellante esponendo quanto segue:
“Dopo una ricostruzione della vicenda clinica del tutto sovrapponibile a quella già riportata dallo stesso nella relazione di parte disponibile in atti e del tutto in linea con la ricostruzione effettuata dai CTU e riportata nella prima parte della bozza, il dr. esordisce a pagina 3 asserendo di Per_2 discordare “su alcuni elementi clinici ed aspetti medico legali in ordine alla graduazione del periodo di malattia iatrogeno ed alla quantificazione degli esiti permanenti”.
Lo stesso prosegue nelle argomentazioni non seguendo una puntuale contestazione alle diverse parti della bozza che, in linea con i quesiti posti dal Giudice, è stata improntata con una specifica analisi dei singoli ricoveri-trattamenti avvenuti fra il 2012 ed il 2015.
Lo stesso richiama subito dopo a pag 3 la parte della bozza in cui i CTU si sono espressi sulla modalità esecutiva dell'intervento eseguito in corso del ricovero di febbraio 2013 e subito dopo la parte conclusiva delle considerazioni medico legali dei CTU laddove si pone l'attenzione sula sconsigliata procedura di ricanalizzazione ed il richiamo alla terza dimissione alla ripresa della specifica terapia per il trattamento della RCU in quanto presente il residuo pur non potendosi esprimere in termini di certezza su quanto questa avrebbe potuto incidere in termini di outcome a fronte del complesso quadro clinico.
A questo punto, in linea con quanto sostenuto nella bozza di CTU (riconoscimento di un DBT e non di un DBP) il dr. afferma di essere in linea con quanto sostenuto dai CTU (cfr pag 4): Per_2 ovvero: 1) l'inoppotunità dell'intervento di ricanalizzazione;
2) il ritardo nell'esecuzione della
TIPS, 3) la riacutizzazione della RCU sul moncone e la non ripresa di adeguata terapia.
Quanto al punto 1) ci si richiama integralmente a quanto espresso nella bozza avendo spiegato chiaramente che tale procedura ha condizionato la ripresa della RCU con sanguinamenti del moncone rettale sino a settembre 2015. Quanto ad una maggiore tempestività nell'applicazione della TIPS si è detto nella bozza di CTU che anche ad agosto 2015 avrebbe potuto risolvere l'ipertensione portale anche se non avrebbe certamente modificato la tempistica di evoluzione della malattia degenerativa epatica;
quanto alla considerazione non motivata espressa dal CTP sull'anticipo dell'applicazione della TIPS nel 2012 non risulta che all'epoca vi fossero le condizioni che lo imponessero (vi era infatti una moderata ectasia dell'asse spleno-portale e lieve versamento endoperitoneale).
In ultimo, la riacutizzazione della RCU sul moncone e la non ripresa di adeguata terapia come anche esplicitato nella bozza non si hanno certezze di come questo avrebbe potuto incidere concretamente in termini di outcome a fronte delle gravi condizioni cliniche in cui versava il paziente e strettamente correlate alle cirrosi epatica conclamata e scompensata (con ascite, varici esofagee, ipertensione arteriosa, gastropatia ipertensiva) ed alla contestuale RCU che hanno avuto ruolo autonomo nel graduale aggravamento della condizione clinica dello Per_1
Il CTP non motiva nelle successive argomentazioni in che termini (ovvero come/quando e quanto) a suo parere si sia concretizzato un danno biologico permanente.
I CTU si richiamano a quanto espresso nella bozza di CTU sul perché non si ravvisa la sussistenza di un danno biologico permanente.
Quanto al danno biologico temporaneo espresso nella bozza di CTU graduato al 50% nel lasso temporale febbraio 2013-settembre 2015 (fatta eccezione il periodo dei ricoveri correlato al laparocele e recidiva ovvero febbraio 2014 agosto 2015) il CTP non pone alcuna osservazione circa l'arco temporale: egli contesta la percentuale del 50% suggerendo un 75% motivandolo genericamente perché sarebbe “in modo adeguato e più conforme alla gravità delle manifestazioni cliniche”.
A tale riguardo va detto che la validità del Sig. a fronte della importante patologia di base Per_1
e delle manifestazioni cliniche ad essa correlate era certamente ridotta già della metà: ecco quindi come non si ritiene possibile poter ammettere una percentuale di DBT superiore al 50% nel periodo sopra indicato e correlabile alle conseguenze del trattamento chirurgico praticato nel febbraio 2012.
A questo punto il CTP si esprime in modo generico e non motivato (non vi è alcuna citazione di letteratura di merito) sul fatto che il decesso del sig. sia stato anticipato: peraltro lo stesso Per_1
prima afferma che questo anticipo sia stimabile in 12-18 mesi (pag. 5) e nella stessa pagina ultima riga in 24 mesi.
I CTU a tale riguardo affermano che non sussiste un quesito specifico in merito al decesso e che comunque la malattia di base ovvero la cirrosi epatica conclamata e scompensata ha proseguito nella sua evoluzione conducendo ad un graduale aggravamento delle condizioni cliniche del soggetto.
Infine, quanto all'asserito danno di natura psichica ci si richiama a quanto espresso nella bozza: non risulta alcuna documentazione in atti che lo attesti ed inoltre al momento del primo ricovero è documentata l'assunzione di EN a domicilio. In altre parole sussisteva uno stato anteriore già allora di natura psichica tale per cui era indicato un trattamento farmacologico specifico.
Sulla scorta di quanto detto i CTU si richiamano integralmente a quanto espresso nella bozza”.

7.Le richiamate considerazioni medico-legali appaiono esaurire il contenzioso devoluto in appello il cui contenuto costituisce una sostanziale reiterazione delle ragioni esposte e disattese in primo grado.
L'analisi compiuta dai Ctu è stata scrupolosa anche nell'esame critico delle tesi di parte appellante e segnatamente:
• sulla dedotta mancata e superficiale giustificazione dell'uso di eparina in paziente affetto da plurimi e ripetuti episodi di sanguinamento i Ctu hanno escluso ogni collegamento :
”Quanto al contributo svolto dalla terapia con eparina frazionata (che il Sig. Per_1
assumeva dal 2015 stante la trombosi della vena porta- come riportato nella certificazione di Bologna del 13.6.17) sul sanguinamento, a fronte del dosaggio documentato in atti è possibile ammettere che non vi sia una stretta correlazione causale con i documentati sanguinamenti: in altri termini la stessa RCU e l'ipertensione portale nota avevano autonomia eziopatogenetica del determinismo del sanguinamento, come del resto affermato anche nella predetta documentazione nella parte in cui si afferma “ritengo che il quadro di ipertensione portale associato alla trombosi parziale della venaporta insieme alla piastrinopenia rilevata possa essere un fattore di rischio per ulteriori episodi di rettorragia..”.
• sulla dedotta mancata e superficiale giustificazione del ritardato posizionamento della TIPS,
i CTU hanno chiarito che l'applicazione della TIPS non avrebbe modificato la tempistica di evoluzione della malattia degenerativa epatica sancendone in tal modo l'irrilevanza causale
(ed è noto che la prova del nesso causale tra attività medica e lesione del bene salute grava sul paziente).

8.In tal modo resta confermato che le cure mediche prestate allo salva l'eccezione di cui si Per_1
dirà subito appresso, sono state adeguate e conformi alla scienza medica e che i pregiudizi alla salute lamentati sono causalmente riconducibili non all'attività dei sanitari che l'ebbero in cura bensì al decorso naturale delle molteplici patologie che lo affliggevano.
Fa eccezione l'errore medico riscontrato nelle modalità operative, in parte errate, del secondo intervento chirurgico.
In conseguenza di tale errore medico si sono avute delle complicanze e delle sofferenze ulteriori per il paziente che tuttavia non hanno avuto incidenza causale sul decorso e sull'exitus finale della patologia. In tal modo esse sono risarcibili solo come danno biologico temporaneo.
La determinazione temporale e quantitativa del risarcimento è stata correttamente compiuta dal
Tribunale.

9.In particolare deve osservarsi che, limitatamente al periodo in questione, il Tribunale ha adottato una liquidazione tabellare per giorno di temporanea (al 50%) con personalizzazione al 33% in ciò dovendo necessariamente comprendersi, secondo la rinnovata valutazione di merito di questa Corte, anche il danno non patrimoniale conseguente all'impossibilità di realizzare complessivamente la persona sul piano sessuale.
10.Quanto alla mancata liquidazione del danno patrimoniale, di cui si dolgono gli appellanti, va detto che il rigetto di tale capo di domanda consegue necessariamente al mancato accertamento di un danno permanente ed al difetto di prova di un nesso di derivazione causale tra il pregiudizio effettivamente risarcito (invalidità temporanea) e la cessazione dell'attività lavorativa.
11.In tal modo restano disattesi tutti i motivi di appello che attengono all'accertamento del merito della pretesa.
12.Da ultimo va scrutinato il motivo di appello con cui è censurata la compensazione delle spese di lite operata dal Tribunale.
Il motivo è infondato perché : (a) come correttamente esposto dal primo giudicante, vi è enorme sproporzione tra il danno liquidato (poco meno di 35.000,00 euro oltre accessori) e quello invocato
(oltre 500.000,00 euro oltre accessori), (b) è risultata infondata la maggior parte dei gravi addebiti di parte appellante per le diverse attività medico-chirurgiche prestate ( capi di domanda che sono stati dunque disattesi) mentre il pregiudizio è stato riconosciuto solo per un errore medico di limitata entità esitato in una parziale (50%) invalidità temporanea. 13.L'appello è respinto.
Le spese di lite del grado seguono la soccombenza, liquidate come da dispositivo
Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, va dato atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte dell'appellante dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per l'impugnativa, a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis se dovuto.

PQM

LA CORTE DI APPELLO DI ANCONA definitivamente pronunziando , ogni ulteriore o difforme istanza assorbita o disattesa, così provvede:

1-respinge l'appello;

2-condanna gli appellanti in solido a rifondere all' appellata le spese del presente grado di giudizio liquidate in euro 9991,00 per compensi professionali oltre magg. spese forfett., cap e iva come per legge;

3-ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte dell'appellante dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per l'impugnazione, a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis se dovuto.
Così deciso in Ancona nella Camera di consiglio della Prima Sezione Civile della Corte di Appello in data 1° aprile 2025.
IL PRESIDENTE
Dott. Gianmichele Marcelli
IL CONSIGLIERE ESTENSORE
Dr. Pier Giorgio Palestini