REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI ROMA
SEZIONE SESTA CIVILE così composta: dott.ssa Giulia Spadaro Presidente rel. dott.ssa Domenica Capezzera Consigliere dott. Luca Ponzillo Consigliere ha emesso ai sensi dell'art. 281-sexies c.p.c., la seguente
SENTENZA definitiva nella causa civile in grado d'appello iscritta al numero 5814 del ruolo generale degli affari contenziosi dell'anno 2018, vertente
TRA
(C.F.: rappresentata e difesa giusta procura in atti Parte_1 C.F._1 dall'avv. Maria Teresa Ciotti ed elettivamente domiciliata presso il suo studio in Latina Via G.B.
Vico n. 46
APPELLANTE
E
(c.f. ), rappresentato e difeso congiuntamente e CP_1 C.F._2 disgiuntamente, giusta procura in atti, dagli avv.ti Francesco Tafuro (c.f. ) e C.F._3
Simone Curasì (c.f. , ed elettivamente domiciliato presso il loro studio in C.F._4
Roma, via Orazio n. 3
APPELLATO
E
c.f. rappresentata e difesa, giusta procura in Controparte_2 P.IVA_1 atti, dagli avv.ti Pellegrini Andrea c.f. e Mariani Tiziano c.f. C.F._5
, con domicilio eletto presso lo studio di quest'ultimo a Roma in Via Cola di C.F._6
Rienzo n. 212
APPELLATA – APPELLANTE INCIDENTALE
E
(P.I. e (c.f. Controparte_3 P.IVA_2 Controparte_4
1 ), già , conferitaria del ramo di azienda assicurativo Direzione per P.IVA_3 Controparte_5
l'Italia per atto notaio di Milano del Controparte_6 Persona_1
28.06.2013 rep. 18.568/5.996 con effetto 01.07.2013, con sede legale in Mogliano Veneto (TV), Via
Marocchesa 14, elettivamente domiciliata in Roma, via di Santa Costanza n. 27, presso lo studio dell'avv. Lucia Marini (CF ) che le rappresenta e difende giusta procura in C.F._7 atti
APPELLATA
E
(C.F. ) rappresentata e difesa, giusta procura in atti, dall'avv. Controparte_7 P.IVA_4
Cristina Guerra ( - e dall'avv. Riccardo Szemere ( ed C.F._8 C.F._9 elettivamente domiciliata presso il loro studio in Roma via Girolamo da Carpi 6
APPELLATA
E
Controparte_8
APPELLATA CONTUMACE
E
Controparte_9
APPELLATA CONTUMACE
E
(C.F. Controparte_10
e P.I. ) quale cessionaria del ramo di azienda e del portafoglio assicurativo della P.IVA_5 rappresentanza generale per l'Italia di elettivamente domiciliata in CP_10 Controparte_11
Roma, via Giorgio Vasari n. 5, presso lo studio dell'avv. Raoul Rudel (C.F, C.F._10
) che la rappresenta e difende in giudizio, giusta procura in atti
[...]
APPELLATA
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
§ 1. — Con atto di citazione ritualmente notificato ha proposto appello Parte_1 avverso la sentenza definitiva del Tribunale ordinario di Roma n. 11905/2018, pubblicata in data
11.6.2018, resa nel giudizio tra le parti.
I fatti di causa sono esposti nella sentenza impugnata come qui di seguito viene riportato.
“Con atto di citazione ritualmente notificato, la sig.ra chiamava in giudizio dinanzi Parte_1
a questo Giudice il prof. l' e la CP_1 Controparte_12 CP_13
- e per quest'ultima la -, per sentirli condannare in solido al risarcimento
[...] Controparte_7 dei danni sofferti a causa di una infezione al ginocchio contratta in occasione degli interventi
2 chirurgici a cui era stata sottoposta dal prof. presso le predette strutture sanitarie. CP_1
Deduceva in particolare l'attrice che, a causa di problemi artrosici al ginocchio destro, si rivolgeva al dott. per sottoporsi a visita privata e ad esami diagnostici, all'esito dei quali il CP_1 dottore suggeriva alla di eseguire un impianto di ortoprotesi al ginocchio destro presso Parte_1 la di Roma, ove egli operava. Controparte_13
Con diagnosi di “Gene varo artrosico destro”, in data 29 marzo 2006, veniva eseguito, presso la
, dal dr. l'intervento consigliato, all'esito del quale venivano Controparte_13 CP_1 prescritte specifiche terapie mediche ed esercizi di chinesi attiva e passiva. Subito dopo le dimissioni,
l'attrice iniziava a presentare primi episodi di dolore, tumefazione e calore al ginocchio operato con progressiva limitazione funzionale, fino ad essere costretta all'immobilità, nonostante il ricovero presso l'Istituto Fisioterapico di Riabilitazione Clara CH di Sabaudia.
Rivoltasi al Prof. , costui affermava che era necessario procedere alla sostituzione della CP_1 protesi, disponendo all'uopo il ricovero dell'attrice presso l' S. Carlo di Nancy in Roma, CP_12 ove egli si era trasferito, ed eseguendo ivi, in data 08/11/2006, il secondo intervento chirurgico.
Nonostante il nuovo intervento, l'attrice continuava ad avvertire sintomi dolorosi, tanto che, su suggerimento del proprio medico curante, si ricoverava nuovamente presso l'Ospedale S. Carlo di
Nancy, ove veniva sottoposta a vari controlli e dimessa con diagnosi di “artroprotesi ginocchio destro dolorosa su base infiammatoria asettica”. Seguivano ulteriori interventi chirurgici cui la si sottoponeva, presso l'Istituto Ortopedico “Rizzoli” di Bologna, per espianto di protesi Parte_1 infetta del ginocchio destro, per posizionamento di fissatori esterni e di spaziatore antibiotato e per artrodesi del ginocchio destro. Dopo tali interventi l'attrice si ricoverava presso l'Istituto Clara
CH di Sabaudia per effettuare la riabilitazione e, nel dicembre del 2007, veniva ricoverata presso il Policlinico Tor Vergata di Roma con diagnosi di “osteomielite in sede di ortrodesi tibio- femorale destra” e veniva dimessa con la prescrizione di terapia antibiotica. A tale ricovero facevano seguito ulteriori cure riabilitative e farmacologiche, all'esito delle quali permanevano sintomi di dolore al ginocchio, e conseguente depressione, dolori alle anche e al ginocchio controlaterale oltre alla limitazione della possibilità di movimento.
Deduceva l'attrice la responsabilità contrattuale delle parti convenute, dal momento che, in occasione del primo intervento subito, ad opera del dott. , presso la , CP_1 Controparte_13 non erano stata attuata la sterilizzazione delle attrezzature e/o della sala operatoria - ragion per cui era insorta l'infezione al ginocchio - mentre, prima e durante il secondo intervento, ad opera del dott. , presso l non era stato posto in essere alcun prelievo CP_1 Controparte_12 intraoperatorio o esame per verificare la presenza di una osteomielite benché i sintomi presenti denunciassero la presenza di una infiammazione. Rilevava inoltre che, per entrambi gli interventi
3 chirurgici, non era stata correttamente informata dei rischi collegati agli interventi medesimi.
Chiedeva, pertanto, il risarcimento di tutti i danni sofferti, di natura non patrimoniale e patrimoniale, nella misura da provarsi in corso di causa o nella somma determinata in via equitativa, con vittoria di spese di lite.
Si costituiva in giudizio la Controparte_14
chiedendo il rigetto della domanda attorea in quanto infondata in fatto e in diritto e
[...]
Per_ domandando di essere autorizzata a chiamare in causa la propria compagnia assicurativa compagnia di assicurazioni e riassicurazioni S.p.A. a scopo di manleva.
Si costituiva in giudizio - quale gerente della - deducendo Controparte_7 Controparte_13
l'infondatezza della domanda proposta nei propri confronti. In particolare, con riferimento alla doglianza attorea relativa alla mancanza di sterilizzazione della sala operatoria e delle attrezzature in occasione dell'intervento chirurgico del 29.03.2006, rilevava come, viceversa, le sale operatorie e lo strumentario medico chirurgico era stato sottoposto a procedura di sterilizzazione - allegando i tabulati della sterilizzatrice datati 29.03.2006 - e rilevava come la paziente era stata sottoposta a regolare profilassi antibiotica;
deduceva altresì l'assenza di nesso causale tra l'intervento del marzo
2006 e l'infezione diagnosticata alla paziente circa 15 mesi dopo, potendo tale infezione essere insorta in un momento successivo a quello delle dimissioni dalla AS di cura . Deduceva CP_13 inoltre l'assenza di responsabilità della per fatto imputabile all'operato del medico che CP_13 aveva eseguito l'intervento, non essendo quest'ultimo legato alla AS di Cura da un rapporto di dipendenza. Chiedeva pertanto il rigetto della domanda attorea, domandando comunque di essere autorizzata a chiamare in causa le proprie compagnie assicurative , Controparte_3 [...]
, , e Controparte_8 Controparte_6 Controparte_9 Controparte_15
a scopo di manleva. Spiegava inoltre domanda di manleva nei confronti di
[...] CP_1
e dell' di quanto fosse tenuta a versare alla parte attrice.
[...] Controparte_12
Si costituiva in giudizio il dr. deducendo l'infondatezza della domanda attorea e CP_1 chiedendone il rigetto. In particolare rilevava come gli interventi chirurgici erano stati eseguiti, previa acquisizione del consenso informato della paziente, nel rispetto delle “leges artis” e che non vi era alcun prova che l'osteomielite successivamente insorta fosse addebitabile ai predetti interventi chirurgici. Evidenziava inoltre che, anche qualora fosse dimostrato che l'infezione era stata contratta nel corso degli interventi chirurgici, la responsabilità avrebbe dovuto essere addebitata alle strutture sanitarie, da cui chiedeva di essere tenuto indenne. Chiedeva inoltre di essere autorizzato a chiamare Con in causa la propria compagnia assicurativa GN di AZ , Controparte_2 oltre all e alla società a scopo di manleva. Controparte_12 CP_12 CP_7
Autorizzata la chiamata in causa, su impulso di si costituivano in giudizio CP_7 [...]
[...] , , e Controparte_16 Controparte_8 Controparte_9 Controparte_6
, richiamando i limiti di massimale e di franchigia, rilevando l'inoperatività della garanzia
[...]
Co assicurativa in favore del medico convenuto in quanto non dipendente della AS Cura, e chiedendo la graduazione delle responsabilità tra i convenuti, con l'accertamento del diritto di rivalsa nei confronti del . Nel merito contestavano la domanda attorea, chiedendone il CP_1 rigetto, stante l'assenza di ogni responsabilità della rispetto ai fatti oggetto Controparte_13 di causa.
Autorizzata la chiamata in causa, su impulso di si costituiva la , CP_7 Controparte_10 eccependo l'operatività a secondo rischio della garanzia assicurativa derivante dalla polizza convenzione AIOP n.209T9815 - e l'inoperatività della medesima polizza per l'attività svolta dai medici non dipendenti della , oltre alla limitazione della copertura assicurativa alla CP_13 sola quota di responsabilità dell'assicurato. Contestava inoltre la fondatezza della domanda attorea, nell' “an” e nel “quantum”, chiedendone il rigetto.
Autorizzata la chiamata in causa, su impulso del convenuto si costituiva in giudizio CP_1
, aderendo alle difese del proprio assicurato riguardo all'assenza di Controparte_2 responsabilità professionale e deducendo l'inoperatività della polizza in ordine alla questione dell'omessa raccolta del consenso informato, la responsabilità esclusiva delle strutture sanitarie per la dedotta infezione nosocomiale, il diritto del dott. a beneficiare delle polizze assicurative CP_1 contratte dalle medesime strutture sanitarie convenute e l'operatività a secondo rischio della polizza in essere con il oltre che la limitazione alla quota di responsabilità dell'assicurato. CP_1
Chiedeva inoltre, in surroga dei diritti dell'assicurato, la condanna delle strutture sanitarie convenute a manlevare e tenere indenne il . CP_1
La causa veniva istruita con l'acquisizione della documentazione prodotta dalle parti, con l'escussione testimoniale e con l'espletamento di CTU medico-legale.
All'udienza del 20.02.2013, stante l'ammissione della Controparte_14 [...] alla procedura di amministrazione straordinaria, veniva Controparte_14 dichiarata l'interruzione del giudizio.
Essendo stato il giudizio riassunto dalla parte attrice nei confronti di tutte le parti, all'udienza del

4.11.2014 veniva dichiarata l'improcedibilità della domanda svolta da parte attrice, dal convenuto e della convenuta nei confronti della Provincia Italiana della CP_1 CP_7
Congregazione dei Figli dell'Immacolata Concezione in amministrazione straordinaria”.
Il Tribunale ha definito la causa così statuendo:
“1) Accoglie la domanda attorea e condanna ed in persona del CP_1 Controparte_7 legale rappresentante, in solido tra loro, a pagare a la somma di euro 20.936,1, oltre Parte_1
5 interessi legali dalla data della pubblicazione della sentenza al saldo;

2) accerta la responsabilità dei convenuti soccombenti in misura pari al 70% in capo al e CP_1 al 30% in capo ad , relativamente al lato interno dell'obbligazione, con diritto di rivalsa CP_7 reciproco pro quota nell'ipotesi in cui ciascun convenuto abbia corrisposto a parte attrice l'intera somma stabilita dalla presente sentenza,
3) condanna e in persona come sopra, in solido tra loro, alla CP_1 Controparte_7 rifusione delle spese di lite sostenute da , che liquida in euro 4.800,00 per onorario, Parte_1 euro 385,00 per spese, oltre rimborso forfettario spese generali, Iva e Cpa;

4) pone le spese di Ctu definitivamente a carico di ed in solido CP_1 Controparte_7 tra loro;

5) dichiara il diritto di ad essere garantito, da , di quanto CP_1 Controparte_2 tenuto a pagare in esecuzione della presente sentenza, secondo le condizioni di polizza;

6) dichiara il diritto di ad essere garantita da Controparte_7 Controparte_3 [...]
e di quanto tenuta a Controparte_8 Controparte_9 Controparte_6 pagare in esecuzione della presente sentenza, secondo le condizioni di polizza;

7) compensa integralmente le spese di lite in ordine alla compagnia assicurativa terza chiamata
”. Controparte_10
Il Tribunale ha motivato la decisione come di seguito (per quanto qui rilevante).
“Preliminarmente si osserva che, a seguito della dichiarazione di improcedibilità della domanda attorea nei confronti della convenuta, l'oggetto del giudizio appare circoscritto alla CP_14 domanda azionata nei confronti degli altri due convenuti.
Nel merito la domanda attorea appare fondata e va accolta nei limiti esposti a seguire.
Giova premettere che ai fini della configurabilità della responsabilità invocata da parte attrice a sostegno dell'avanzata pretesa risarcitoria è necessario dimostrare che il professionista ovvero la clinica ove questi ha operato non abbiano rispettato il dovere di diligenza su loro incombente in relazione alle specifiche obbligazioni ex art 1176 comma 2 c.c.
[…].
In particolare il paziente deve provare l'esistenza del contatto e allegare l'inadempimento consistente nell'insorgenza della situazione patologica lamentata per l'effetto dell'intervento, ovvero il nesso causale;
mentre resta a carico del presidio sanitario la prova della diligenza della prestazione e che gli eventuali esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile, non evitabile anche avendo osservato le regole tecniche e precauzionali del caso. (Cass. n. 10297/04).
Orbene nel caso in esame l'attrice ha dimostrato per tabulas il titolo da cui emerge l'obbligazione dei convenuti, ovvero la circostanza degli interventi subiti presso le strutture sanitarie convenute in
6 giudizio.
L'attrice ha allegato inoltre le patologie insorte e dunque il danno conseguente ai suddetti interventi, ossia l'insorgenza di dolore al ginocchio, di depressione di carattere reattivo, di dolori alle anche e al ginocchio controlaterale e limitazione alla possibilità di movimento.
Ora, come specificato nella consulenza tecnica d'ufficio, espletata dai CTU dott. Persona_3
e dott. , depositata il 17.09.2014, che appare logica nel percorso argomentativo Persona_4 seguito - pertanto integralmente condivisibile nelle conclusioni rassegnate - l'intervento di artroprotesi al ginocchio destro eseguito dal convenuto presso la casa di Cura Quisisana, CP_1 oltre ad essere l'unico intervento praticabile per la patologia della paziente, è stato eseguito in modo tecnicamente corretto.
Tuttavia hanno rilevato i CTU che: “...mentre l'intervento di atroprotesi è stato correttamente eseguito, sia per quanto riguarda l'equipe chirurgica che per il protocollo di sterilizzazione, come si evince dalla documentazione presente negli atti, il comportamento successivo è censurabile in quanto i sanitari curanti hanno sottostimato la sintomatologia e gli esami, che pur aspecifici, comunque deponevano per uno stato prolungato di flogosi articolare, non valutando l'ipotesi di una possibile infezione in fieri, ritardando quindi l'inizio di una terapia antibiotica, se pur ad ampio spettro, ma soprattutto, l'errore censurabile è stato, all'intervento di sostituzione della componente tibiale, quello di non fare un prelievo per ricerca di germi, cercando nel film periprotesico e nell'osso spongioso, laddove sappiamo si possono annidare i germi, prima di dare una infezione franca.
Questo fatto non ha permesso il trattamento con l'iter terapeutico previsto in caso di infezione della protesi, provocando quindi la progressione della stessa con ulteriori mesi di sofferenza della paziente, fino a quando la paziente si è rivolta ad altra sede, iniziando un iter terapeutico tardivo...”
(pag. 8 della CTU).
Nei chiarimenti forniti su richiesta del giudice, i CTU hanno specificato quanto segue: “in data 22 giugno la periziata si recava presso la casa di cura per un controllo clinico poiché da CP_13 qualche giorno accusava febbricola;
anche gli esami di laboratorio effettuati in quei giorni evidenziavano valori alterati degli indici di flogosi (VES e PRC). I suddetti sintomi non sono stati valutati in modo adeguato, infatti solo in data 31 agosto veniva eseguito un esame scintigrafico con leucociti marcati che documentava un processo flogistico granulocitario mediato a livello del ginocchio destro. In data 8 novembre 2006, presso l'ospedale S. Carlo di Nancy, veniva eseguito intervento chirurgico di revisione della protesi. Durante l'intervento non è stato eseguito il prelievo bioptico per la ricerca di germi comuni.
Tale grave omissione era indispensabile per un tempestivo e specifico trattamento terapeutico.
Tali considerazioni inducono a ritenere certamente fondata la domanda di responsabilità avanzata
7 nei confronti del medico e di avendo rinvenuto i CTU un duplice profilo di Controparte_7 negligenza nel comportamento dei medici operanti presso le strutture sanitarie convenute, i quali, per un verso, hanno omesso, a fronte di un quadro clinico e strumentale manifestatosi già nel mese di giugno del 2006 che deponeva per la presenza di una infezione - sopravvenuta malgrado fossero state adottate tutte le misure necessarie per prevenire l'insorgenza di infezioni nosocomiali - di effettuare gli opportuni approfondimenti diagnostici, e, per altro verso, in misura maggiormente colposa, hanno omesso, nel corso del secondo intervento eseguito dal , di effettuare un CP_1 prelievo bioptico che avrebbe consentito di individuare l'agente patogeno e quindi l'instaurazione di un appropriato e tempestivo trattamento farmacologico.
Per quanto riguarda la responsabilità della , e, per la stessa, di , Controparte_13 CP_7 si osserva che, come affermato dalla Suprema Corte con orientamento consolidato, “il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura ha la sua fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, da cui, a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo, insorgono a carico della casa di cura, accanto a quelli di tipo "lato sensu" alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne consegue che la responsabilità della casa di cura nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell'art. 1218 cod. civ., all'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell'art. 1228 cod. civ., all'inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale. ».(cfr. Cass. n.13953/07, Cass.n.
8826/07, Cass. n.1620/12). Ne consegue che la clinica convenuta è chiamata a rispondere sia dei pregiudizi eziologicamente ricollegabili alle proprie inadempienze specifiche che a quelle eventualmente imputabili all'operato del sanitario che al suo interno ha operato.
Si osserva inoltre, sul punto, che, in assenza dell'opera professionale del personale medico, sia pure non legato alla AS di Cura da un rapporto di lavoro di carattere subordinato, la AS di Cura sarebbe impossibilitata a svolgere la propria attività di assistenza di carattere sanitario.
Si rileva altresì che pur essendo stato avvalorato dai CTU quanto sostenuto dalla convenuta riguardo all'adozione dei protocolli di sterilizzazione e di tutte le misure di prevenzione CP_7 per la prevenzione delle infezioni nel corso dell'intervento del 29.03.2006, tuttavia gli stessi CTU hanno evidenziato un aspetto di negligenza nell'operato posto in essere dal sanitario operante presso la in occasione della visita di controllo della paziente effettuata in data Controparte_13
22.06.2006.
8 Per quanto concerne il lato interno dell'obbligazione di risarcimento - gravante in via solidale su entrambi i convenuti - la responsabilità per i postumi accertati deve attribuirsi in misura pari al 70% al - in quanto maggiormente responsabile alla luce dei profili di negligenza evidenziati dai CP_1
CTU, in particolare per la mancata esecuzione del prelievo nel corso del secondo intervento -, e per la restante quota del 30% alla AS - e, per la stessa, ad . Controparte_13 CP_7
Ciò premesso, ai fini della liquidazione del danno i Ctu - con valutazione congrua - , premesso che
“i postumi riportati dalla periziata dall'infezione della protesi (artrodesi di ginocchio) sono quelli possibili nel caso di una infezione di atroprotesi” ( pag.12 della CTU) e che “ per quanto riguarda l'insorgenza dell'infezione ...al momento dell'intervento sono state prese, sia dalla clinica CP_13 che dai medici operatori, tutte le misure di prevenzione per gli interventi di questo tipo” (vedasi chiarimenti dei CTU) hanno accertato che “nel caso di specie c'è stato ed è residuata una situazione di sofferenza psico-fisica, che può essere valutata nella percentuale del 5% ( cinque per cento) della totale validità, intesa come maggior danno subito” ( pag.12 CTU). I CTU hanno poi riconosciuto un'inabilità temporanea assoluta, a titolo di maggior danno, di giorni 180.
Ai fini della liquidazione del danno, viene in esame l'art. 3, comma 3, della legge n. 189/2012 di conversione del D.L. 158/12, secondo cui “il danno biologico conseguente all'attività dell'esercente della professione sanitaria è risarcito sulla base delle tabelle di cui agli artt. 138 e 139 del decreto legislativo 7.9.2005 n. 209...”
Tale norma si ritiene applicabile alla fattispecie in oggetto (attesa l'esistenza delle sole tabelle relative alle ipotesi di ITA inferiore al 9%), in ragione della natura di norma sostanziale vigente al momento della liquidazione del risarcimento.
Pertanto, visto l'art. 139 del D.Lgvo n. 209/2005, considerato l'aggiornamento contenuto nel D.M. , deve riconoscersi dovuto all'attrice, a titolo di Inabilità Temporanea Assoluta l'importo di euro
8438,4, nonché a titolo di Invalidità Permanente al 5% considerata l'età dell'attrice all'epoca degli interventi (63) l'importo di euro 4430,89, per un totale complessivo di euro 12.869,29.
Il danno non patrimoniale così calcolato deve essere personalizzato in ossequio all'insegnamento ultimo della Corte di Cassazione che, con la pronuncia a Sezioni Unite n. 26972\08, ha inteso - superando definitivamente la nozione di danno morale soggettivo transeunte automaticamente legato al pregiudizio alla salute - ricondurre ad un'unitaria voce di danno tutti i pregiudizi non patrimoniali connessi alla lesione dell'integrità psicofisica del soggetto vittima di un illecito- sulla scorta dell'apprezzamento delle sofferenze concrete, valutate anche dal punto di vista relazionale ed esistenziale, patite da parte attrice;
si ritiene equo quindi maggiorare nel caso in esame il danno biologico complessivo, in misura pari al 10%, ossia secondo il livello medio all'interno dello scaglione di riferimento nelle tabelle in uso presso questo tribunale, per un totale pari ad euro
9 1.286,92.
Nulla può essere riconosciuto a parte attrice a titolo di lesione della capacità lavorativa, dal momento che, per un verso, non sono state dimostrate le circostanze addotte in citazione - riguardo alla cessazione dell'attività lavorativa svolta a causa dei fatti di causa - , mentre, per altro verso, i
CTU nella relazione hanno affermato che “i postumi (intesi come sofferenza psico-fisica) non influiscono comunque su tale attività” escludendo la lesione della capacità lavorativa della periziata.
Spetta poi a parte attrice, a titolo di danno patrimoniale, il rimborso delle spese mediche effettuate, documentate in atti in misura pari ad euro 2281,33, che si attualizzano, in ragione del tempo decorso dall'esborso, equitativamente in euro 2.500,00.
L'importo complessivamente dovuto, derivante dalla somma delle voci risarcitorie indicate, è pari ad euro 16.437,54.
Oltre alla rivalutazione del credito, già determinato nel suo complessivo ammontare ai valori attuali
è dovuto il danno da lucro cessante (dovendosi in tal senso interpretare la domanda relativa agli interessi sulla somma capitale rivalutata) conseguente alla mancata disponibilità della somma dovuta per il periodo intercorso dalla data del fatto lesivo (giugno 2006) alla presente decisione, consistente nella perdita di frutti civili che il danneggiato avrebbe potuto ritrarre - ove la somma fosse stata corrisposta tempestivamente - dall'impiego dell'equivalente monetario del valore economico del bene perduto, con l'attribuzione di interessi a un tasso non necessariamente coincidente con quello legale (Cass. S.U. n. 1712\95, Cass. n. 10300\01; Cass. n.18445\05).
Tale danno deve essere liquidato applicando i criteri di cui alla sentenza della Corte di legittimità per cui posto che la prova del lucro cessante può essere ritenuta anche sulla base di criteri presuntivi ed equitativi, è “consentito calcolare gli interessi con riferimento ai singoli momenti (da determinarsi in concreto, secondo le circostanze del caso) con riguardo ai quali la somma equivalente al bene perduto si incrementa nominalmente, in base agli indici prescelti di rivalutazione monetaria, ovvero mediante un indice medio”.
A tal fine si riconosce, in via necessariamente equitativa ex art. 2056, comma 2, c.c., un ulteriore 2,5
% annuo - applicando il tasso medio del rendimento dei titoli di Stato (usuale modalità di impiego del risparmio da parte delle famiglie italiane), poiché nel periodo in questione (fatto-decisione) il rendimento medio di tali investimenti è stato superiore a quello medio degli interessi legali nello stesso periodo (cfr. Cass. SSUU 16\7\08 n. 19499), assumendo come base la semisomma tra il valore del bene perduto al tempo dell'illecito ossia al giugno 2006 (ottenuto devalutando l'importo del risarcimento complessivamente liquidato e pari ad euro), e il valore rivalutato ad oggi, per un importo ulteriore di euro 4.498,56 (€ 14.061,19 + 16.437,54=30498,73:2=15.249,36, poi 2,5% annuo).
10 Alla luce di quanto sopra deve essere disposta la condanna dei convenuti, in solido, al pagamento, in favore della della somma di euro 20.936,1, oltre interessi legali dalla pronuncia della Parte_1 presente sentenza all'effettivo pagamento.
Per quanto concerne la domanda del convenuto di accertamento del diritto di manleva — CP_1 più propriamente da qualificarsi come regresso - nei confronti di , atteso che, come sopra CP_7 motivato, dell'inadempimento all'obbligo professionale medico-chirurgico devono rispondere solidalmente entrambi i convenuti, in misura pari al 70% per il e al 30% per CP_1 CP_7 per quanto concerne il lato interno dell'obbligazione risarcitoria, si riconosce - per l'ipotesi in cui il abbia corrisposto a parte attrice l'intera somma stabilita dalla presente sentenza - il diritto CP_1 di regresso dello stesso nei confronti di per la somma corrispondente alla quota di CP_7 responsabilità attribuita a quest'ultima.
Ugualmente, per quanto concerne la domanda della convenuta di accertamento del CP_7 diritto di manleva — più propriamente da qualificarsi come regresso - nei confronti del , CP_1 per le medesime ragioni relative alla ripartizione della responsabilità per quanto concerne il lato interno dell'obbligazione risarcitoria, si riconosce - per l'ipotesi in cui la convenuta CP_7 abbia corrisposto a parte attrice l'intera somma stabilita dalla presente sentenza - il diritto di regresso della stessa nei confronti del per la somma corrispondente alla quota di CP_1 responsabilità attribuita a quest'ultimo.
La domanda di manleva proposta dal nei confronti di appare CP_1 Controparte_2 fondata e deve essere accolta, nei limiti delle condizioni di polizza.
Prive di pregio risultano le eccezioni sollevate dalla riguardo all'operatività Controparte_2
a secondo rischio della polizza, dal momento che, in base a quanto previsto dalle polizze stipulate da
(Convenzione AIOP n.127100 e appendice n.127131 all'art.1 lett. d) e art.3 delle CP_7 condizioni generali;
polizza n.209T9815 all'art. 1 lett. d) e art. 3) prodotte in atti, la garanzia assicurativa contratta non operava per i medici non dipendenti della AS , ragion per cui CP_13 non sussiste, nel caso di specie, una polizza operante a primo rischio per il . CP_1
Pertanto la predetta compagnia assicurativa sarà tenuta a tenere indenne il di quanto lo CP_1 stesso sia tenuto a versare alla parte attrice per effetto della presente sentenza.
La domanda di manleva proposta da nei confronti di , CP_7 Controparte_3 [...]
e appare fondata e Controparte_8 Controparte_9 Controparte_6 deve essere accolta, alle condizioni e con l'applicazione della franchigia (pari al 20% per ciascun sinistro con un minimo di euro 5.000,00 ed un massimo di euro 50.000,00 applicabile in base alle condizioni vigenti all'epoca dei fatti) previste dalla polizza. Pertanto le predette compagnie assicurative saranno tenute, secondo le quote previste nel regime di coassicurazione, a tenere
11 indenne di quanto la stessa sia tenuta a versare alla parte attrice per effetto della presente CP_7 sentenza.
La domanda di manleva proposta da nei confronti di e CP_7 Controparte_3 [...]
appare fondata e deve essere accolta. Deve rilevarsi però l'operatività a secondo CP_10 rischio della polizza AIOP n.209T9815 contratta con le predette compagnie, ragion per cui, considerato che l'entità del risarcimento riconosciuto alla parte attrice è inferiore al massimale operante per la garanzia valevole a primo rischio, da ciò consegue che le sole compagnie Con Contr assicurative Milano, e in regime di coassicurazione saranno tenute Controparte_6
a tenere indenne , come già sopra disposto. CP_7
In base al criterio della soccombenza, i convenuti sono tenuti, in solido, a rimborsare a parte attrice le spese di lite, liquidate come da dispositivo.
Le spese di CTU, liquidate come da decreto in atti, devono porsi definitivamente ed integralmente a carico dei convenuti in solido.
Poiché la chiamata della compagnia giudizio è stata esclusivamente Controparte_10 finalizzata a tenere indenni la parte convenuta dalle pretese attoree, le relative spese CP_7 processuali devono essere compensate tra le parti”.
Con l'atto di appello ha formulato le seguenti conclusioni: “Voglia l'Ecc.ma Corte, Parte_1 contrariis reiectis, in accoglimento del gravame, in via preliminare/istruttoria, disporre la rinnovazione della CTU espletata in primo grado per i motivi esposti nominando se del caso un CTU non iscritto all'Albo tenuto presso il Tribunale di Roma, ai sensi dell'art. 22 disp. att. cpc.
Nel merito, riformare integralmente la sentenza di primo grado per tutti i motivi esposti, qui da ritenersi integralmente richiamati.
Con il favore delle spese del doppio grado da liquidarsi in favore del sottoscritto avvocato che si dichiara antistatario”.
L'appellato costituitosi con comparsa depositata in data 16.11.2018, ha rassegnato CP_1 le seguenti conclusioni: “Voglia l'Ill.mo Corte d'Appello adita, disattesa ogni diversa istanza, eccezione o deduzione: accertare e dichiarare l'inammissibilità e/o comunque l'infondatezza dell'appello proposto dalla difesa della sig.ra per tutti i motivi meglio illustrati nella narrativa del presente atto, Parte_1 cui si rinvia espressamente e per l'effetto comunque rigettare l'appello proposto confermando la sentenza n. 1190S/2018 del 11/06/2018 della XIII Sezione Civile del Tribunale di Roma nella persona della Dr.ssa Larosa, comunque confermando e/o accogliendo la domanda di garanzia avanzata dal
Prof. Dr. nei confronti della propria compagnia assicuratrice ( CP_1 CP_2
) per i fatti per i quali è causa, già accolta dalla sentenza di primo grado.
[...]
12 Con vittoria di spese, spese generali, competenze e accessori di legge.”
L , costituitasi con comparsa depositata in data 15.11.2018, ha chiesto il Controparte_2 rigetto dell'appello e proposto appello incidentale, formulando le seguenti conclusioni: “Piaccia all'Ecc.ma Corte, nel merito della vicenda clinica, in ordine ai cinque motivi di appello proposti dalla Sig.ra (stralcio delle due fotografie e delle note dattiloscritte depositate all'udienza Parte_1 di precisazione delle conclusioni, rinnovo della c.t.u., mancanza di consenso informato, liquidazione delle spese mediche, quantificazioni dei postumi invalidanti), dare atto che la scrivente GN si rimette alle deduzioni del Dott. CP_1
a titolo di appello incidentale, in parziale riforma della sentenza emanata dal Tribunale di Roma, pubblicata l'11/6/2018 col n. 11905/2018 e notificata il 5/7/2018, per i motivi dedotti nella parte espositiva, ricostruite le garanzie assicurative, in via principale accertare e dichiarare la illegittimità della condanna di a manlevare il Dott. dalla sua condanna Controparte_2 CP_1 risarcitoria, stante l'assenza di insolvenza della AS di Cura, respingendo la richiesta dell'Assicurato; in ogni caso, per la denegata ipotesi in cui l'Ecc.ma Corte ritenesse di accogliere l'appello proposto dalla Sig.ra in ordine alla mancanza di consenso informato, e/o eventuali appelli Parte_1 incidentali svolti da altre parti sul punto, tali da prevedere la sussistenza di un obbligo risarcitorio in capo al Dott. accertare e dichiarare che in mancanza di quel documento non può essere CP_1 attivata la copertura assicurativa;
con restituzione della somma pagata a seguito della sentenza di primo grado e nelle more del giudizio di € 19.455,57; con condanna al pagamento di spese, competenze ed onorari di entrambi i gradi di giudizio, oltre alle spese generali, c.p.a. ed i.v.a. come per legge.”
e , costituitesi con comparsa depositata in data Controparte_3 Controparte_4
15.11.2018, hanno così concluso: “Voglia l'Ecc.ma Corte adita, ogni contraria istanza disattesa, respingere integralmente l'appello della sig.ra con conferma della sentenza del Parte_1
Tribunale di Roma n. 11905/2018, con vittoria del compenso professionale, delle spese di lite, del rimborso delle spese forfettarie, oltre imposte di legge.
In subordine, ai sensi dell'art. 346 c.p.c., applicare – per quanto riguarda il rapporto assicurativo con - le eccezioni già formulate in primo grado e riproposte in grado di appello, per CP_7
l'effetto:
In relazione alla Convenzione A.I.O.P. n. 127100 con certificato di applicazione n. 127131, appendice n. 1, con effetto dal 31.12.2005 al 31.12.2006:
1) applicare la copertura assicurativa entro il limite massimo di € 1.000.000,00 per ogni periodo
13 assicurativo annuo con il limite di € 1.000.000,00 per ogni persona;

2) applicare lo scoperto del 20% per ciascun sinistro con il minimo di euro 5.000,00 e un massimo di euro 50.000,00;
3) applicare la condizione contrattale di cui all'art. 3 delle Condizioni particolari di polizza
(Convenzione A.I.O.P. n. 127100), che stabilisce l'inoperatività (nei rapporti tra le Compagnie ed il medico) della copertura assicurativa nei confronti del Prof. , rispetto al quale CP_1
(anche eventualmente a prescindere dalla graduazione delle singole responsabilità) le concludenti si riservano di agire in regresso nella denegata ipotesi in cui dovessero essere condannate a manlevare la con il pagamento dell'indennizzo assicurativo per le responsabilità ascritte al Controparte_7 medico convenuto;

4) In ogni caso, ai sensi dell'art. 2055 c.c – 1298 c.c., accertare come per legge il singolo grado di responsabilità delle parti convenute e, nella specie, confermare l'accertamento della sentenza del
Tribunale di Roma sul maggior grado di responsabilità in capo al Prof. nella CP_1 misura non inferiore al 70%, statuendo, altresì, sul diritto di regresso delle Compagnie deducenti, anche in surroga dei diritti della assicurata . CP_7
4) Sempre in via subordinata: accertare la non operatività della garanzia assicurativa per l'eventuale e denegato vizio del c.d. consenso informato (art. 4 lett. g condizioni generali di assicurazione);
5) In ulteriore subordine, accertare e dichiarare che, secondo la menzionata Convenzione A.I.O.P.
n. 127100, l'assicurazione è ripartita per quote, ai sensi dell'art. 1911 c.c., senza vincolo di solidarietà, come segue:
40% Controparte_3
40% (già e già ; Controparte_17 CP_18 CP_19
10% (già ); Controparte_20 Controparte_21
10% (già ). Controparte_4 Controparte_22
6) Pur sempre nella denegata ipotesi di soccombenza, accertare il danno effettivamente patito dall'attrice ai sensi dell'art. 1910 c.c.
7) Quanto alla copertura assicurativa a secondo rischio di cui alla polizza Convenzione A.I.O.P. n.
209T9815 accertare e dichiarare che detta polizza opera soltanto a secondo rischio e che tra
[...]
e il rischio è ripartito per la quota dell'85% a carico di Controparte_15 Controparte_23
e per la quota del 15% a carico di senza vincolo di solidarietà tra le CP_10 Controparte_23 coassicuratrici, ai sensi dell'art. 1911 c.c., e che anche tale polizza non opera per la garanzia del medico libero professionista”.
costituitasi con comparsa depositata in data 20.11.2018, ha formulato le seguenti Controparte_7 conclusioni: “Si chiede quindi il rigetto dell'appello della signora con vittoria delle spese Parte_1
14 di lite del grado;
in via di estremo subordine si chiede che la Corte d'appello voglia condannare la la le la Controparte_3 Controparte_8 Controparte_6 Controparte_9
e la a rimborsare alla tutti gli importi che quest'ultima
[...] Controparte_10 Controparte_7 fosse condannata a pagare alla signora . Parte_1
, nel costituirsi con comparsa depositata in data 20.11.2018, ha formulato le Controparte_10 seguenti conclusioni: “Voglia la Corte di appello adita, contrariis reiectis, decidere secondo giustizia sulle domande formulate dalla sig.ra con l'atto di appello. Voglia in ogni caso Parte_1 confermare la statuizione di insussistenza dei presupposti per la operatività della convenzione AIOP
n. 209T9815 in favore della e di chiunque altro ne invocasse la concreta operatività CP_7 rigettando quindi ogni eventuale domanda al riguardo e confermando quindi, sul punto, la statuizione del primo Giudice. Spese e compensi rifusi."
All'udienza dell'11.12.2018 è stata dichiarata la contumacia di e della Controparte_8 [...]
, che non si sono costituiti nonostante rituale notificazione. Controparte_9
Durante la fase istruttoria è stata disposta la rinnovazione della CTU.
§ 2. — All'udienza del 17.6.2025 i difensori delle parti hanno precisato le conclusioni, rinviando agli scritti difensivi, e hanno discusso la causa che è stata posta in decisione ai sensi dell'art. 281 sexies c.p.c..
§ 3. — Innanzitutto per quanto attiene alla richiesta formulata dal nelle note CP_1 conclusionali di rimessione in termini circa le osservazioni alla CTU, non essendo chiaro nell'ordinanza del 18.12.2024 se le osservazioni dei CTP dovevano essere depositate o inviate ai
CTU, va osservato come, al di là di qualsiasi questione, le parti possono formulare rilievi alla CTU sino all'udienza di conclusioni, e quindi sicuramente entro il termine fossato per note conclusionali in vista dell'udienza ex art. 281 sexies c.p.c.. Ne consegue che tali osservazioni devono essere ritenute ammissibili.
§ 4. — L ha eccepito l'inammissibilità dell'appello principale ai sensi Controparte_7 dell'art. 342 c.p.c., non essendo specificate le domande.
Nelle conclusioni l'appellante chiede la riforma della sentenza di primo grado sulla base dei motivi di cui all'atto di appello. Nei motivi d'appello vengono sviluppate le ragioni per le quali viene censurato quanto ritenuto da parte del giudice di primo grado in punto di an e di quantum nei confronti del e della . Pertanto possono ritenersi sufficientemente specificati CP_1 Controparte_13 sia i destinatari della domanda sia i punti sui quali si chiede la riforma della sentenza e le ragioni per le quali è chiesta. Pertanto l'eccezione di inammissibilità dell'appello è infondata (cfr. Cass. SU n.
36481/2022, secondo la quale “gli artt. 342 e 434 c.p.c., nel testo formulato dal d.l. n. 83 del 2012,
15 conv. con modif. dalla l. n. 134 del 2012, vanno interpretati nel senso che l'impugnazione deve contenere, a pena di inammissibilità, una chiara individuazione delle questioni e dei punti contestati della sentenza impugnata e, con essi, delle relative doglianze, affiancando alla parte volitiva una parte argomentativa che confuti e contrasti le ragioni addotte dal primo giudice, senza che occorra l'utilizzo di particolari forme sacramentali o la redazione di un progetto alternativo di decisione da contrapporre a quella di primo grado, tenuto conto della permanente natura di "revisio prioris instantiae" del giudizio di appello, il quale mantiene la sua diversità rispetto alle impugnazioni a critica vincolata”).
Del pari è infondata l'eccezione d'inammissibilità dell'appello sempre ex art. 342 c.p.c. per mancata indicazione le parti della sentenza che essa intende impugnare. Appare sul punto sufficiente richiamare l'orientamento del Supremo Collegio secondo il quale ai sensi dell'art. 342 c.p.c.
l'impugnazione deve contenere, a pena di inammissibilità, una chiara individuazione delle questioni e dei punti contestati della sentenza impugnata e, con essi, delle relative doglianze, affiancando alla parte volitiva una parte argomentativa che confuti e contrasti le ragioni addotte dal primo giudice, precisando, però, che non occorre all'uopo l'utilizzo di particolari forme sacramentali o la redazione di un progetto alternativo di decisione da contrapporre a quella di primo grado, tenuto conto della permanente natura di revisio prioris instantiae del giudizio di appello, il quale mantiene la sua diversità rispetto alle impugnazioni a critica vincolata (cfr. Cass. Sez. I n. 7081/2022). Nel caso di specie l'appello contiene una chiara descrizione delle parti contestate, delle relative doglianze e delle soluzioni prospettate in alternativa a quelle adottate dal giudice di primo grado.
§ 5. — L'appello principale è articolato in cinque motivi.
§ 5.1. — Con il primo motivo d'appello l'appellante censura la sentenza per “violazione e falsa applicazione degli artt. 112 – 115 cpc in relazione allo “stralcio” delle due fotografie depositate all'udienza di precisazione delle conclusioni del 18/07/18, nonché delle conclusioni dattiloscritte depositate alla stessa udienza”. In particolare parte appellante censura quanto ritenuto da parte del giudice di primo grado in ordine allo stralcio di due fotografie depositate all'udienza di precisazione delle conclusioni, trattandosi di fotografie rilevanti dirette a colmare l'espletata CTU che aveva omesso qualsiasi corredo fotografico alla relazione. Erroneamente inoltre il giudice di primo grado ha ritenuto inammissibili le conclusioni scritte depositate all'udienza di precisazione delle conclusioni.
Per quanto attiene alla inammissibilità della produzione di due fotografie all'udienza di precisazione delle conclusioni, ritenuta da parte del giudice di primo grado, va osservato come la produzione documentale trova il limite delle preclusioni istruttorie di cui all'art. 183 VI c.p.c., potendo successivamente essere prodotti unicamente documenti sopravvenuti o che la parte dimostra di non
16 aver potuto produrre precedentemente, operando in tale ipotesi la rimessione in termini. E tale regime di preclusioni prescinde dalla rilevanza del documento ai fini della decisione. Questo vale ad escludere che la parte possa produrre documenti per sopperire ad eventuali lacune della CTU ovvero per censurare quanto ritenuto da parte del CTU. Anche in appello, in seguito alla modifica dell'art. 345 c.p.c., sussiste il divieto di ammissione di nuovi mezzi di prova e documenti, salvo che si tratti di documenti sopravvenuti o in relazione ai quali la parte dimostri di non avere potuto proporli o produrre in primo grado per causa non imputabile, non potendo il giudizio di ammissibilità del documento fondarsi sulla rilevanza del documento come nel sistema previgente. E sul punto va evidenziato come parte appellante richiama sentenze del Supremo Collegio relative alla formulazione del previgente art. 342 c.p.c.. Rilevato che parte appellante non allega né documenta che si tratti di produzione documentale tempestiva, la censura è infondata. Correttamente il giudice di primo grado non ha ammesso la produzione tardiva, che è inammissibile in appello ex art. 345 c.p.c..
La censura relativa alla ritenuta inammissibilità di un foglio scritto di precisazione delle conclusioni deve ritenersi inammissibile. Infatti parte appellante si limita ad affermare l'inammissibilità di quanto ritenuto dal giudice di primo grado, senza tuttavia in alcun modo indicare in quale modo abbia subito un pregiudizio, pur avendone l'onere ex art. 342 c.p.c., donde l'inammissibilità della censura de qua.
Con il secondo motivo d'appello l'appellante censura la sentenza per “violazione e falsa applicazione degli artt. 196 – 115 – 116 c.p.c. – omessa e/o vizio di motivazione della sentenza”, chiedendo il rinnovo della CTU. In particolare l'appellante evidenzia come già in primo grado era stata chiesta la rinnovazione della CTU, che aveva ignorato dati obiettivi evidenziati dall'attrice/appellante sia in punto di an della responsabilità sia in relazione al quantum del danno.
Con il terzo motivo d'appello l'appellante censura la sentenza per “omesso esame della esistenza e/o validità del consenso informato in ordine al primo ed al secondo intervento – assoluta assenza di motivazione sul punto che si risolve nella violazione dell'art. 112 cpc.”. Con memoria del 26.11.2024 parte appellante ha rinunciato al motivo di appello.
Con il quarto motivo d'appello l'appellante censura la sentenza per “omessa liquidazione delle spese mediche come effettivamente sostenute, ed erroneità della decisione impugnata in relazione all'assenza di eventuali spese future – omesso esame della documentazione depositata con conseguente violazione degli artt. 115-116 cpc”.
Con il quinto motivo d'appello l'appellante censura la sentenza per “errata quantificazione dei postumi invalidanti globalmente intesi sia come invalidità permanente che come invalidità temporanea totale e parziale – erronea applicazione delle tabelle di Milano – omesso esame della documentazione depositata che si risolve nella violazione degli artt. 115 e 116 cpc”. In particolare l'appellante ha chiesto il riconoscimento dell'ITT per 11 anni e 7 mesi applicando le tabelle del
17 Tribunale di Milano e comunque la massima personalizzazione delle Tabelle.
§ 5.2. — Il secondo, quarto e quinto motivo possono essere esaminati congiuntamente in quanto strettamente connessi.
Premesso che l'appellante ha chiesto il risarcimento in ordine ad una infezione nosocomiale, il giudice di primo grado, sulla base della CTU espletata ha escluso una responsabilità in ordine al sorgere dell'infezione, ritenendo poi la responsabilità del e della in relazione CP_1 Controparte_13 al fatto che questi, a fronte di un quadro clinico che sin dal 22 giugno 2006 (data in cui si recava presso la struttura per effettuare una visita stante la presenza di febbre e dolori al ginocchio) deponeva per la presenza di una infezione, omettevano di effettuare gli opportuni approfondimenti e poi omettevano di effettuare nel corso del secondo intervento, effettuato nel novembre 2006, un prelievo bioptico, che avrebbe consentito di individuare l'agente patogeno.
Va sul punto osservato come tali appellate (né le rispettive compagnie di assicurazioni, tranne la di cui al prosieguo) non hanno proposto appello incidentale, sicchè del tutto Controparte_2 inconferenti sono i rilievi di (e della sua GN di Assicurazione) secondo cui la CP_7 consulenza espletata in grado d'appello porta ad escludere profili di responsabilità a suo carico. Del pari inconferenti sono i rilievi del circa la consulenza espletata in appello (con riferimento CP_1 alla letteratura scientifica richiamata).
In assenza di appelli incidentali è preclusa inoltre qualsiasi modifica in ordine alle quote interne come accertate.
Per quanto attiene alla responsabilità dei sanitari in ordine all'insorgere dell'infezione, va osservato come la struttura sanitaria è tenuta, in adempimento del contratto stipulato con il paziente, una volta che questo è stato ricoverato, ad adottare un modello organizzativo e di prevenzione finalizzato ad evitare, o perlomeno ridurre, il rischio di insorgenza di infezioni di tipo nosocomiale, per tutta la durata del ricovero e ad apprestare cure prestate e trattamenti terapeutici adeguati al contagio.
All'ente, quindi, spetta dimostrare di aver adottato e rispettato tutte le procedure per una adeguata asepsi (misure di prevenzione e di profilassi), così da far escludere la sussistenza di alcun profilo di colpa e ricondurre l'infezione de qua all'interno di quella percentuale di casi non evitabili e rientranti nel c.d. rischio consentito. L'onere della prova è a carico della struttura sanitaria (ex plurimis, Cass.
Sez. Un. 577/08; Cass. Sez. Un. N. 13533/01 in tema di responsabilità contrattuale e Cass. 28991-
2/19, secondo cui 'Ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica, o l'insorgenza di nuove patologie, e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una
18 causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l'esatta esecuzione della prestazione' (Cass.
28991-2019). Sicchè solo una volta che la struttura sanitaria abbia assolto tale onere, qualora vi sia l'infezione, si dovrà ritenere che questa si collega a quella percentuale prevedibile ma non prevenibile delle infezioni nosocomiali.
Innanzitutto infondata è l'eccezione del di nullità della consulenza espletata in appello per CP_1 violazione del contraddittorio in ordine alle osservazioni del proprio CTP, atteso che la consulenza ha dato conto di tali osservazioni, rispondendo ai rilievi.
Per quanto attiene poi all'eccezione formulata dal relativa all'acquisizione da parte del CTU CP_1 di documentazione non depositata tempestivamente, essa è del tutto generica non risultando specificati i documenti a cui si riferisce.
Ciò premesso, in linea di fatto, come compiutamente dato conto dalla consulenza espletata in appello, in data 29.03.2006 la paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico presso la casa di cura per sostituzione con artroprotesi del ginocchio destro, a causa di “gonartrosi destra, con CP_13 impianto di tibia small, femore small e spessore di 8 mm previo posizionamento di gel osteoinduttivo”.
Alle dimissioni si leggeva: “…La paziente deambula con due bastoni canadesi” e veniva consigliato
“Potenziamento muscolare quadricipite e glutei. Chinesi attiva e passiva”, con fisioterapia che doveva avvenire in sede domiciliare.
Il benessere era solo “apparente”; la protesi impiantata è apparsa subito causa di problemi e già durante il trattamento presso il Centro di Riabilitazione Clara CH di Sabaudia veniva rilevato: alla dimissione 1-6-2006 persiste un insistente dolore, con “modesto edema locale” (31-5-
2006) e limitazione funzionale del ginocchio “flessione limitata a 80°” (31-5-2006).
Al termine del ciclo di riabilitazione erano presenti i sintomi più comuni di problemi protesici: versamento articolare, gonfiore, rigidità, dolore persistente a riposo e ridotta articolarità.
L'esito dell'ecotomografia ginocchio destro, eseguita il 18.05.2006, veniva evidenziato “un versamento sia sotto il vasto mediale che laterale”. Cont La problematica infiammatoria emerse nella scintigrafia del 31.8.2006 eseguita presso la di
Latina in cui si legge: “presenza di processo flogistico granulocito mediato nella sede sopra descritta...la scintigrafia ossea total body ... documenta in corrispondenza del ginocchio dx sede di impianto protesico: incremento della vascolarizzazione, blood pool e fissazione tardiva del radiofarmaco osteotropo nel piatto tibiale, condilo femorale esterno, rotula come per flogosi.
L'acquisizione total body documenta, inoltre incremento della fissazione del radiofarmaco nel rachide, ginocchio dx ed articolazioni degli arti superiori da verosimile patologia osteodegenerativa”.
Per tale motivo fu eseguito un secondo intervento presso l'Ospedale S. Carlo di Nancy dallo stesso
19 medico l'8/11/2006 per micromobilizzazione dello stelo tibiale in cui si legge “... si reperta sinovite reattiva e si procede a sinoviectomia. Si reperta mobilizzazione della componente tibiale che viene asportata. Si procede a revisione dello stelo con componente cementata small. Rimozione fascia, emostasi, lavaggi, sutura per piani, radon, medicazione”.
Sulle dimissioni si legge la terapia prescritta: “Clexane 4000, Aulin bustine Nexium ...oltre la crioterapia locale”, con fisioterapia. Il trattamento antibiotico viene cancellato alla dimissione.
Dopo tale intervento, la sintomatologia non migliorò, anzi avvenne l'esplosione della problematica.
Fu eseguito un nuovo ricovero all'Ospedale S. Carlo di Nancy di 5 giorni in cui i Sanitari diagnosticavano: “artroprotesi ginocchio destro dolorosa su base infiammatoria asettica di probabile origine allergica”. A conferma di questa scelta dei sanitari che alla base della problematica ci fosse una allergia è il certificato del 28.02.2007 rilasciato a firma dal dott. Tafuro presso Arthro Surgery
Group in cui si legge “allergia artroprotesi ginocchio dx. si prescrive Medrol 4 mg cpr, 2 cpr x2 al dì per 5 gg, poi 1 cpr x2 al dì per 5 gg, poi a giorni alterni 1 cpr e 2 cpr per 4 gg. Ciproxin 200 mg 1 flx2 per 10 gg., Flubason 1 applicazione al dì per 10 gg”. CP_25
La successiva agoaspirazione del 7.03.2007, avvenuta presso la casa di cura Addominale Eur del liquido sinoviale ginocchio destro, è stata negativa.
Dopo ulteriori accertamenti la paziente si rivolse agli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna ove venne ricoverata per “sepsi protesi gin dx. Revisione chirurgica” il 10/5/2007 e sottoposta ad intervento di espianto di protesi infetta del ginocchio destro, posizionamento di fissatori esterni e di spaziatore antibiotato, con positività nella ricerca di batteri aerobi (stafiloccus epidermidis) sul tessuto periprotesico.
A questo seguirono altri interventi, il cui esito finale è stato un'artrodesi del ginocchio, con arto accorciato di 5 centimetri che alla visita appare recurvato posteriormente di 12° e di volume aumentato rispetto al controlaterale di circa 20 centimetri, a cui si associa una evidente e importante cicatrice (vedi esame obiettivo) e una problematica neurologica per deficit E.L.A. ed atteggiamento in intrarotazione del piede che appare cadente con evidente deficit SPE, che obbliga la paziente a vivere su una sedia a rotelle con impossibilità a sostenere la posizione eretta.
Secondo la consulenza espletata in grado d'appello, in conformità alla consulenza in primo grado, la diagnosi iniziale effettuata per l'intervento del 29.3.2009 è stata corretta e l'intervento è stato eseguito in conformità con le metodiche medicochirurgiche che il caso richiedeva.
Per quanto attiene al sorgere dell'infezione, come rilevato dalla consulenza di primo grado,
l'infezione è intervenuta probabilmente durante l'intervento chirurgico o nel periodo immediatamente successivo. La struttura ha prodotto documentazione relativa al protocollo di sterilizzazione e la documentazione relativa alla sterilizzazione il giorno dell'intervento. Tale documentazione ha trovato
20 poi riscontro nelle dichiarazioni testimoniali, in particolare nella dichiarazione della caposala Vagoni che ha confermato l'esecuzione nel giorno dell'intervento del protocollo di sterilizzazione. Alla luce di tali prove il giudice di primo grado, in conformità alla CTU, ha escluso una responsabilità dei sanitari in ordine all'insorgenza dell'infezione, trattandosi quindi di una conseguenza non prevenibile con l'ordinaria diligenza. Il profilo attinente alla sterilizzazione non è oggetto di specifica censura da parte dell'appellante.
Pertanto deve ritenersi la non prevenibilità dell'infezione nosocomiale, in conformità a quanto ritenuto dal giudice di primo grado, ponendosi eventualmente un problema di ritardata diagnosi e di errore nell'esecuzione dei successivi interventi.
Secondo la consulenza espletata in grado di appello non risulta che siano stati posti in essere gli accertamenti specialistici idonei a valutare la condizione successiva della paziente e il secondo intervento è stato eseguito sottovalutando la reale situazione della paziente. E' ravvisabile una criticità per quanto attiene alla valutazione pre-operatoria rispetto al secondo intervento. Valutazione che secondo i consulenti “questa rappresenta il punto chiave di tutto l'iter chirurgico: consta di valutazioni cliniche e strumentali finalizzate a definire la causa del fallimento dell'impianto. Oltre alle radiografie standard in a-p e laterale, sono necessari un esame sotto carico su lastra lunga ed una proiezione assiale di rotula anche sotto carico… Nei casi di instabilità, è utile la valutazione sotto amplificatore di brillanza degli stress in varo e valgo;
questo accertamento permette chiaramente di distinguere tra instabilità vera (deficit “legamentoso” importante) e pseudo instabilità (affondamento delle componenti). A completamento dell'analisi radiografica un esame TC può diventare dirimente per la valutazione delle rotazioni delle componenti e dell'osteolisi periprotesica. Gli esami ematochimici per la valutazione degli indici infiammatori devono essere sempre eseguiti ed un esame scintigrafico è consigliabile in tutti i casi anche con leucociti marcati in sospetto di infezione, che in questi casi deve sempre essere preso in considerazione.
Un'artrocentesi con esame colturale del liquido articolare deve essere sempre eseguita, in assenza di terapia antibiotica in atto…”. (da: e altri 2009 che prende spunto da articoli di Barrack Tes_1
RL e altri del 1997)”.
Dopo tale intervento la sintomatologia non migliorò, anzi avvenne l'esplosione della problematica.
Fu eseguito un nuovo ricovero all'Ospedale S. Carlo di di 5 giorni in cui i sanitari CP_12 diagnosticavano: “artroprotesi ginocchio destro dolorosa su base infiammatoria asettica di probabile origine allergica”.
Secondo la consulenza “si legge sempre dall'articolo di : “…Un problema emergente la cui Tes_1 entità clinica non è ancora chiaramente stabilita è quello dell'allergia alle componenti protesiche in metallo (che prende spunto dall'articolo di e altri del 2001); in particolare non è ancora Per_5
21 accertato se un'eventuale reazione allergica possa essere causa unicamente di protesi dolorosa o anche di scollamento/mobilizzazione della stessa. In entrambi i casi la revisione deve tenere conto della necessità di utilizzare componenti anallergiche”.
A conferma della scelta dei sanitari che alla base della problematica ci fosse una allergia è il certificato del 28.02.2007 rilasciato a firma dal Dott. Tafuro presso Arthro Surgery Group in cui si legge
“allergia artroprotesi ginocchio dx. si prescrive Medrol 4 mg cpr, 2 cpr x2 al dì per 5 gg, poi 1 cpr x2 al dì per 5 gg, poi a giorni alterni 1 cpr e 2 cpr per 4 gg. Ciproxin 200 mg 1 flx2 per 10 gg., Flubason
1 applicazione al dì per 10 gg”. CP_25
Secondo la consulenza se la problematica constatata era ipotizzata su base allergica non si comprende perché è stato rimosso solo lo stelo e non usata una nuova protesi anallergica, e “soprattutto perché il Dott. non ha tenuto in considerazione la Scintigrafia leucociti marcati del 23.02.2007 CP_1 effettuata presso l'Ospedale Cristo Re in cui si legge: “...in fase vascolare si osserva relativo aumento del flusso sanguigno in corrispondenza del ginocchio destro. In fase tardiva si osserva quanto attinente aumento di captazione nella regione periprotesica del ginocchio destro, indice di infezione”?”.
Sempre secondo la CTU, la successiva agoaspirazione del 7.03.2007 avvenuta presso la casa di cura
Addominale Eur del liquido sinoviale ginocchio destro, non poteva che essere negativa (atteso che,
“poiché queste infezioni sono caratterizzate dal fatto che i batteri che aderiscono alle superfici dell'impianto creano un biofilm per cui sono meno suscettibili all'uccisione/eliminazione da parte del sistema immunitario come si può leggere nell'articolo di del 2011 che prende spunto da un Per_6 altro articolo dello stesso autore del 2004”). Inoltre “la bibliografia mostra che alcuni tipi di batteri possono sopravvivere sulle superfici implantari e sviluppare biofilm che riducono l'effetto degli agenti antimicrobici determinando una colonizzazione persistente che conferisce loro uno “status di inclusione nel biofilm” rendendo talora inutili le artrocentesi.
Questo significa che il liquido sterile in realtà non lo era e non risulta eseguito un esame sulle caratteristiche biochimiche del liquido. Qui nacque l'errore prescrittivo di farmacoterapia rilasciata dopo il ricovero presso la AS di cura Addominale Eur: “Contramal gtt + Multicentrum cp”, del
23.03.2007, che ha peggiorato il quadro clinico”.
Secondo la consulenza i sanitari non tennero assolutamente in considerazione l'esito della scintigrafia, sottovalutando l'instaurarsi di una infezione che dopo poco tempo si concretizzerà.
Dopo ulteriori accertamenti la paziente si rivolse agli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna ove venne ricoverata per “sepsi protesi gin dx. Revisione chirurgica” il 10/5/2007 e sottoposta ad intervento di espianto di protesi infetta del ginocchio destro, posizionamento di fissatori esterni e di spaziatore antibiotato, con positività nella ricerca di batteri aerobi (stafiloccus epidermidis) sul tessuto
22 periprotesico.
A questo seguirono altri interventi, il cui esito finale è stato un'artrodesi del ginocchio, con arto accorciato di 5 centimetri che alla visita appare recurvato posteriormente di 12° e di volume aumentato rispetto al controlaterale di circa 20 centimetri, a cui si associa una evidente e importante cicatrice (vedi esame obiettivo) e una problematica neurologica per deficit E.L.A. ed atteggiamento in intrarotazione del piede che appare cadente con evidente deficit SPE, che obbliga la paziente a vivere su una sedia a rotelle con impossibilità a sostenere la posizione eretta.
Secondo la consulenza espletata in appello se non è possibile individuare in modo certo quando è insorto il riscontrato stato infettivo alla protesi, che è stato individuato solo a maggio 2007, in ogni caso la persistenza e addirittura l'aumento di dolore dopo 1 mese dall'intervento, doveva esser un campanello di allarme di qualche problematica. Il dolore descritto dalla paziente era una sensazione di bruciore costante, diverso da quello che è conseguenza di un normale decorso post-operatorio.
A fonte tale sintomatologia, una VES a 62 (che si mantiene con piccoli discostamenti da tale valore fino alla dimissione dal centro fisioterapico) e una PCR a 6,4 il 19.5.2006 (ma poi regredita ma con valori tendenti al rialzo alla dimissione) e non più ripetute nella documentazione in visione, portano a ritenere plausibile che già in questo momento sia stato presente un iniziale stato infettivo che nella classificazione delle infezioni post-operatorie si può catalogare come “infezione ritardata”. Queste infezioni sono caratterizzate dal dolore e dalla suppurazione che insorgono quando la ferita chirurgica
è già cicatrizzata, ovvero dopo il primo mese dall'intervento. L'esame colturale rivela che le
“infezioni ritardate” sono prevalentemente causate dai commensali della cute e dagli stafilococchi coagulasinegativi a bassa virulenza: ciò spiega il tempo necessario per produrre l'infezione sintomatica (ZA L e altri 2003) come nel caso (in esame).
Inoltre secondo la consulenza “è fondamentale valutare la condizione clinica e una serie - ripetuta nel tempo - di esami ematici (formula leucocitaria, VES, PCR ad esempio) per stabilire se sia il caso di adottare un approccio chirurgico e quale sia la tecnica più adatta a risolvere la situazione del paziente.
La revisione chirurgica di una protesi di ginocchio è indicata quando la fonte del dolore è chiaramente identificata e il paziente è un buon candidato in termini di tolleranza, riserva ossea e condizione medica. Il punto chiave che spero di aver “stressato” in questo capitolo è la necessità di aver determinato la causa del fallimento e una pianificazione accurata dell'intervento di revisione,
l'improvvisazione è garanzia di nuovo fallimento.” (dr ”. Per_7
Secondo la consulenza la causa della problematica lamentata dopo il primo intervento non è stata correttamente approfondita e la revisione è stata effettuata con un intervento poco preparato e studiato e quindi destinato al fallimento. Sul punto secondo la CTU “prima dell'intervento di revisione
23 occorre avere una serie di radiografie complete, un esame di tutto l'arto inferiore, una scintigrafia ossea, spesso una TAC per gestire il malallineamento, per capire la necessità di eventuali innesti ossei o protesi con steli per gestire il difetto osseo e sempre visitare il paziente perché davanti ad un'instabilità clinica importante può essere necessario avere a disposizione protesi vincolate”. (dr
. Per_7
La mancanza di immagini, relative al periodo che appare “incriminato” per le conseguenze avvenute a posteriori, è una lacuna importante nella documentazione esaminata. Appare difficile stabilire se effettivamente la protesi fosse solo mobilizzata, non vengono in aiuto neppure i radiologi che refertano una protesi in buona posizione senza specificare altro. Ciononostante ci sono elementi evidenziati che fanno ritenere che tra il primo e il secondo intervento il Dott. abbia CP_1 trascurato alcune avvisaglie di problematiche importanti.
A supporto di tale affermazione quanto scritto nel documento di indirizzo regionale delle “infezioni di protesi articolari: percorso diagnostico e indicazioni per la profilassi antibiotica della regione
Emilia Romagna” in caso di “infezione protesica ritardata”. Infatti alla pagina 17-18 si legge: “Il percorso diagnostico parte dalla sintomatologia riferita dal paziente, e in tal senso si intende fare riferimento al concetto che – a fronte di una protesi dolorosa – l'infezione è un evento che deve sempre essere preso in considerazione prioritariamente. Vanno escluse, in primis, le cause di fallimento asettico, dovute spesso a problematiche di natura meccanica che sono apprezzabili anche a una semplice radiografia del ginocchio... In secondo luogo, nella diagnosi differenziale vanno considerate le cosiddette “protesi dolenti idiopatiche”; esse rappresentano una nebulosa clinica di difficile interpretazione, che possono essere prese in considerazione solo dopo che un intenso lavoro di screening ha permesso di escludere eventi infettivi. Le modalità di comparsa del dolore, il suo andamento nel corso di mesi e il trend degli indici di flogosi rappresentano gli elementi diagnostici di riferimento. Il successivo step diagnostico si basa sull'esame obiettivo e sulla valutazione degli indici di flogosi in particolare VES e PCR. In presenza di attivazione di questi indici la suggestione diagnostica aumenta. Tuttavia anche se gli indici di flogosi sono normali, in presenza di elementi clinici (esame obiettivo) o anamnestici (fattori di rischio riconosciuti) o radiologici (mobilizzazione dell'impianto prima dei 5 anni di vita) si procede al secondo step, basato su esame del liquido sinoviale e scintigrafia ossea.
Sul liquido sinoviale vengono svolte tutte le seguenti indagini: • esame colturale”, come abbiamo già analizzato la cui negatività non esclude l'infezione, “• esame chimico-fisico con valutazione dei parametri citati (BRANNAN, JERRARD, 2006; LORENZINI ET AL., 2008; SHMERLING ET AL.,
1990; TERCIC, BOZIC, 2001)… Il terzo step diagnostico, ristretto al solo ambito delle protesi di ginocchio, fa riferimento all'indagine bioptica della sinovia, CT scan guidata, prelevando un
24 campione per esame colturale e un campione per esame istologico… Nel caso in cui il paziente sia candidato comunque alla revisione chirurgica o all'espianto laddove il dolore fosse causa di gravi limitazioni funzionali e di scadente qualità di vita, sarà l'esame istologico in estemporanea (conta dei granulociti neutrofili) a fornire l'ulteriore dato sulla presenza di una possibile infezione e a guidare la scelta tra reimpianto di protesi one stage versus approccio gestionale di protesi infetta.
Come da indicazioni presenti in letteratura (BORI ET AL., 2011), i prelievi dovrebbero essere eseguiti all'interfaccia tra osso e protesi, ovvero nelle zone dove è dimostrato sia più facile individuare il patogeno responsabile del processo infettivo...”.
La consulenza ha altresì precisato, rispondendo ai rilievi della consulenza di parte, di aver preso in considerazione unicamente le linee guida sulla infezione di protesi al ginocchio esistenti all'epoca, evidenziando come “i protocolli di allora erano diversi da quelli attuali, per cui il liquido articolare prelevato dopo l'esecuzione dell'artrocentesi è stato studiato in maniera colpevolmente insufficiente.
E' comunque da sottolineare che esisteva un tragitto fistoloso di comunicazione tra la protesi e la raccolta sottocutanea, riscontrato nell'intervento di revisione, per cui il criterio “b” era soddisfatto rientrando quindi nella definizione di infezioneprotesica secondo il “II International Consensus
Meeting on Periprothetic Joint Infection” citato dal Dr nelle osservazioni”. Per_8
Secondo la consulenza le precedenti visite cliniche effettuate sono state erroneamente finalizzate ad una diagnosi di allergia dell'artroprotesi senza far sottoporre la paziente a riscontri idonei ad individuare la reale condizione clinica;
inoltre è peraltro incomprensibile è il motivo per il quale a seguito del ricovero del gennaio 2007 e della scintigrafia del febbraio 2007 il sanitario che aveva in cura la paziente non sia subito intervenuto per risolvere la problematica, che stava diventando sempre più palese, e si è rifugiato in una diagnosi di allergia che l'impianto del chiodo per artrodesi al Rizzoli ha confermato non esserci.
In particolare, secondo la consulenza espletata in appello, la migliori scienza all'epoca dei fatti
(articolo di del 2009 che prende spunto da articoli di Barrack del 1997) imponeva di Tes_1 eseguire prima del secondo interventoalmeno un esame TAC o RX dinamiche nel pre-operatorio per valutare la rotazione delle componenti e l'osteolisi periprotesica prima del secondo intervento;
durante lo stesso intervento l'esame colturale del liquido infiammatorio drenato e della componente Con della protesi (piatto tibiale) rimossa al momento dell'intervento presso il . CP_12
Quest'ultimo accorgimento era importante per valutare la presenza di biofilm sulla protesi asportata e correggere una eventuale negatività del liquido infiammatorio in articolazione. Inoltre “tale condotta avrebbe sicuramente permesso ai Sanitari di prevenire le molteplici conseguenze infauste che si sono prodotte sull'articolazione, ponendo la paziente sotto specifica terapia antibiotica e prevenire l'errore diagnostico, successivamente formulato dopo gli ulteriori cinque gg. di ricovero
25 presso il di allergia ai mezzi di sintesi. A tal proposito ancora meno Controparte_12 comprensibile è apparsa la conclusione di non essere intervenuti, se la causa della problematica fosse stata di tipo allergico, sui componenti del mezzo di sintesi. In questo caso era indicato rimuovere la protesi e sostituirla con un'altra realizzata con materiali diversi anallergici. Soprattutto la revisione sarebbe stata consigliata dopo la scintigrafia del 23.02.2007 che dimostrava una ipercaptazione in sede periprotesica, che era già di per sé indice di infezione. Il mancato esame colturale al momento della sostituzione del mezzo di sintesi e l'assenza di tempestiva e completa valutazione alla comparsa della positività agli esami ha comportato che il non abbia CP_26 applicato uno spaziatore in cemento antibiodato e successivamente una protesi di revisione che avrebbero potuto evitare le conseguenze rilevate. La paziente avrebbe dovuto essere sottoposta ad un tempestivo intervento di espianto della protesi ed uno di eventuale riprotesizzazione;
in quel caso non si sarebbero prodotte le disastrose conseguenze dovute al ritardo nell'esecuzione di questo trattamento come invece è avvenuto nel caso in esame”.
L'assunto del secondo cui la CTU ha considerato solamente degli articoli non tiene conto di CP_1 quanto analizzato compiutamente dal CTU, in ordine alla lettura scientifica dell'epoca (come sopra evidenziato).
Relativamente poi ai rilievi secondo cui la CTU ha errato, atteso che quanto al primo profilo gli esami sono stati eseguiti, e quanto al secondo gli esami ematici erano nella norma e non deponevano per una infezione in atto, non tengono conto del fatto che dalla documentazione in atti risulta effettuata unicamente una RX al ginocchio (dalla quale risulta una protesi in bua posizione senza alcuna ulteriore specificazione), mentre la consulenza ha sottolineato come “prima dell'intervento di revisione occorre avere una serie di radiografie complete, un esame di tutto l'arto inferiore, una scintigrafia ossea, spesso una TAC per gestire il malallineamento”. Quanto poi all'esame colturale
(pacificamente non effettuato), anche in questo caso non si tiene conto della sintomatologia della paziente e del fatto che, come peraltro rilevato in sentenza, “in data 22 giugno la periziata si recava presso la casa di cura per un controllo clinico poiché da qualche giorno accusava febbricola;
CP_13 anche gli esami di laboratorio effettuati in quei giorni evidenziavano valori alterati degli indici di flogosi (VES e PRC)” e “in data 31 agosto veniva eseguito un esame scintigrafico con leucociti marcati che documentava un processo flogistico granulocitario mediato a livello del ginocchio destro”. Pertanto vi erano chiari segnali che imponevano l'effettuazione di un esame colturale.
Le conclusioni cui è pervenuta la consulenza espletata in appello sono conformi a quelle ritenute da parte della consulenza in primo grado secondo cui dopo il primo intervento non è stato correttamente valutato il post operatorio e il preoperatorio (del secondo intervento), atteso che i sanitari hanno sottostimato la sintomatologia di flogosi articolare non valutando una possibile infezione in fieri;

26 erroneamente poi si è proceduto all'intervento di sostituzione della componente tibiale senza fare un prelievo per la ricerca dei germi.
In tal senso il giudice di primo grado ha evidenziato come alla luce della consulenza espletata “mentre l'intervento di atroprotesi è stato correttamente eseguito, sia per quanto riguarda l'equipe chirurgica che per il protocollo di sterilizzazione, come si evince dalla documentazione presente negli atti, il comportamento successivo è censurabile in quanto i sanitari curanti hanno sottostimato la sintomatologia e gli esami, che pur aspecifici, comunque deponevano per uno stato prolungato di flogosi articolare, non valutando l'ipotesi di una possibile infezione in fieri, ritardando quindi l'inizio di una terapia antibiotica, se pur ad ampio spettro, ma soprattutto, l'errore censurabile è stato, all'intervento di sostituzione della componente tibiale, quello di non fare un prelievo per ricerca di germi, cercando nel film periprotesico e nell'osso spongioso, laddove sappiamo si possono annidare i germi, prima di dare una infezione franca….Nei chiarimenti forniti su richiesta del giudice, i CTU hanno specificato quanto segue: “in data 22 giugno la periziata si recava presso la casa di cura per un controllo clinico poiché da qualche giorno accusava febbricola;
anche gli esami di CP_13 laboratorio effettuati in quei giorni evidenziavano valori alterati degli indici di flogosi (VES e PRC).
I suddetti sintomi non sono stati valutati in modo adeguato, infatti solo in data 31 agosto veniva eseguito un esame scintigrafico con leucociti marcati che documentava un processo flogistico granulocitario mediato a livello del ginocchio destro. In data 8 novembre 2006, presso l'ospedale S.
Carlo di Nancy, veniva eseguito intervento chirurgico di revisione della protesi. Durante l'intervento non è stato eseguito il prelievo bioptico per la ricerca di germi comuni.
Tale grave omissione era indispensabile per un tempestivo e specifico trattamento terapeutico”.
Pertanto entrambe le consulenze espletate portano a ritenere che dopo il primo intervento, eseguito correttamente e con adeguato protocollo di sterilizzazione, la protesi si è infettata e vi è una omessa diagnosi in ordine a tale infezione, pur a fronte di elementi che dovevano portare quanto meno ad eseguire accertamenti;
questo a partire dalla visita di controllo del 22 giugno. Inoltre si è proceduto ad eseguire il secondo intervento senza effettuare accertamenti.
In tal senso il giudice di primo grado ha evidenziato come i consulenti hanno rinvenuto un duplice profilo di negligenza nel comportamento dei medici operanti presso le strutture sanitarie convenute,
i quali, per un verso, hanno omesso, a fronte di un quadro clinico e strumentale manifestatosi già nel mese di giugno del 2006 che deponeva per la presenza di una infezione - sopravvenuta malgrado fossero state adottate tutte le misure necessarie per prevenire l'insorgenza di infezioni nosocomiali - di effettuare gli opportuni approfondimenti diagnostici, e, per altro verso, in misura maggiormente colposa, hanno omesso, nel corso del secondo intervento eseguito dal di effettuare un CP_1 prelievo bioptico che avrebbe consentito di individuare l'agente patogeno e quindi l'instaurazione di
27 un appropriato e tempestivo trattamento farmacologico. Sul punto la consulenza espletata in grado di appello (in vero come quella in primo grado) ha sottolineato come la tempestività nelle infezioni è essenziale.
Il che peraltro assorbe qualsiasi questione sollevata dal in punto di responsabilità, non avendo CP_1 proposto appello incidentale avverso la sentenza di primo grado che ha ritenuto la responsabilità in relazione a tali profili.
Diverse sono le conseguenze ritenute dalla consulenza di primo e di secondo grado.
Secondo la consulenza espletata in primo grado – e in conformità la sentenza – “premesso che “i postumi riportati dalla periziata dall'infezione della protesi (artrodesi di ginocchio) sono quelli possibili nel caso di una infezione di atroprotesi” in conseguenza della ritardata diagnosi dell'infezione è residuata una situazione di sofferenza psico-fisica, che può essere valutata nella percentuale del 5% (cinque per cento) della totale validità, intesa come maggior danno subito.
Diversa è la valutazione effettuata dalla consulenza espletata in sede di appello secondo cui “la natura degli esiti attualmente in disamina sono da imputarsi ad una cattiva gestione delle fasi successive al primo intervento, con visite in cui il chirurgo operatore, a detta della paziente, era sempre presente associato da un apparente (in base a ciò che è depositato) incompleto studio preoperatorio al momento che si è capito che la protesi si era mobilizzata”. Inoltre secondo la consulenza è ravvisabile CP_ CP_ la responsabilità del “in esito al primo intervento effettuato ( di ), a CP_1 CP_13 seguito dei gravi disturbi insorti a carico del ginocchio dx, non essendo dimostrata ancora strumentalmente la presenza di un'infezione, ma ritenendola inizialmente dovuta ad una mobilizzazione della protesi e successivamente, al reiterarsi della sintomatologia, ad un'allergia dei componenti modulari della stessa, ha deciso di continuare ad eseguire interventi non confacenti”.
Inoltre “la responsabilità dell'operatore dott. non solo quale chirurgo della paziente ma CP_1 soprattutto come medico che l'ha assistita successivamente e non ha valutato la correttezza delle tecniche operatorie messe in essere e che hanno richiesto ben ulteriori otto interventi operatori oltre a svariati mesi di trattamenti fisioterapici tra un intervento e l'altro. Il dover ritrattare la sede dell'intervento per un così considerevole numero di volte ha determinato la necessità di dover intervenire radicalmente sulla funzionalità dell'arto, tanto da rendere la paziente inidonea alla deambulazione autonoma”. Peraltro secondo la consulenza è incomprensibile è il motivo per il quale a seguito del ricovero del gennaio 2007 e della scintigrafia del febbraio 2007 il sanitario che aveva in cura la paziente non sia subito intervenuto per risolvere la problematica, che stava diventando sempre più palese, e si è rifugiato in una diagnosi di allergia che l'impianto del chiodo per artrodesi al Rizzoli ha confermato non esserci. L'errore di diagnosi (allergia al mezzo di sintesi) che non ha tenuto in considerazione l'esito delle scintigrafie ha ulteriormente ritardato l'intervento riparativo,
28 trasformandolo in un intervento demolitivo.
La consulenza espletata in grado d'appello ha con motivazione logico scientifica, che si ritiene di condividere, evidenziato come una più pronta diagnosi e successivo intervento avrebbero potuto scongiurare i risultati devastanti attuali, come il deficit dello SPE. Con la precisazione che “Lo S.P.E.
è un nervo “suscettibile” e un insulto anche apparentemente insignificante può scatenare la sua reazione, con il risultato di avere un piede NT (Prof , l'intervento di alta Parte_2 demolizione ossea per rimuovere la osteointegrazione della protesi infetta, impianto di uno spaziatore antibiodato e i successivi per creare una artrodesi che permettesse alla paziente, anche perdendo una articolarità importante, di eliminare l'infezione, sono collegabili all'errore diagnostico iniziale che ha richiesto una serie di interventi a posteriori che sono residuati nello stato articolare attuale in cui si ha una anchilosi con importante recurvato posteriore del ginocchio con evidente deficit neurologico”. Questo tenendo conto che la tempestività nelle infezioni è essenziale.
A fronte del fatto che il consulente ha accertato un deficit dello SPE, non oggetto di specifica contestazione, l'assunto dell'appellante secondo cui i consulenti non spiegano la riferibilità causale alla condotta del medico è privo di fondamento, avendo i consulenti chiaramente ricondotto tale esito all'operato del medico. Né in senso contrario rileva il fatto che essa non era presente prima del ricovero agli Istituti Rizzoli di Bologna, trattandosi chiaramente di un esito connesso al dovuto intervento di demolizione per la protesi infetta. I rilievi del secondo cui i consulenti non CP_1 hanno tenuto conto delle condotte successive non tiene conto del fatto che nell'ipotesi in cui il danno sia conseguenza della condotta di diverse persone, tutte ne rispondono solidalmente ex art. 2055 c.c..
Considerato lo stato attuale dell'appellante, che non è in grado di deambulare autonomamente
(risultando bloccata in sede a rotelle), gli esiti permanenti sono stati dal CTU quantificati nella misura dell'80%, venendo quantificato il maggior danno nella misura del 65% (quantificando nel 15% gli esiti di un buon risultato di un intervento di protesizzazione al ginocchio).
Sul punto i consulenti hanno precisato come tale valutazione tiene conto della perdita totale di capacità al sostegno dell'arto inferiore destro (così come evidenziato in obiettività) e di una evidente condizione depressiva che configura, così come espresso nel DSM-5, una sindrome psico- traumatizzante da disturbo dell'adattamento la cui forma inquadrabile in “complicata”, secondo i riferimenti SIMLA, è quantificabile tra l'11% e il 15%. Tale sindrome è ampiamente dimostrata dagli accertamenti psichiatrici effettuati durante i ricoveri ospedalieri. Quanto alla perdita della capacità di sostegno dell'arto, i consulenti hanno evidenziato come secondo il barème SIMLA la perdita anatomica di un arto inferiore a qualsiasi livello di coscia è valutabile tra il 45-60% in rapporto alla possibilità di applicazione di protesi efficace alla deambulazione;
ha non ha questa Parte_1 possibilità in quanto gli esiti dei molteplici interventi eseguiti non solo le impedisce la deambulazione
29 autonoma, ma la relega all'uso perpetuo di una sedia a rotelle e della necessità di avere continuamente una persona vicina che la assista per tutte le incombenze della vita;
appare quindi la menomazione ben peggiore di una amputazione protesizzabile. La CTU ha sottolineato come la vita della paziente
è stata completamente stravolta rispetto al suo modo di vivere precedente al suo essere sottoposta all'intervento di protesi al ginocchio, creandosi un totale sovvertimento anche sotto il versante psicologico. La valutazione, in questo caso, non è relativa solo ad una protesi di ginocchio eseguita con evidenti risvolti di malpractice sanitaria, ma alla diretta conseguenza che ha determinato, da quel momento, la sua impossibilità non solo alla deambulazione ma a dover essere soggetta alla permanenza su sedia a rotelle in ciò procurando un nocumento psicologico di consistente rilevanza e che, in sede medico legale, deve trovare il suo corretto riconoscimento;
con una protesi avrebbe potuto effettuare molti atti della vita quotidiana che da allora le sono stati preclusi. Sul punto non paiono fondati i rilievi del che non tengono conto di quanto puntualmente evidenziato dai CTU e CP_1 che tiene conto della situazione complessiva della paziente (impossibilità di una protesi e preclusione alla possibilità di camminare con relativi risvolti anche di natura psicologica). In particolare, a fronte non solo dell'impossibilità di una protesi (che comunque porterebbe al riconoscimento di una percentuale del 60% secondo il barème SIMLA) ma anche della impossibilità di deambulare in qualche modo (a prescindere quindi da una protesi) congruamente è stata riconosciuta una invalidità superiore al 60% pervenendosi a 80%, tenuto conto anche del rilevante danno psichico.
Il fatto che la paziente avesse 63 anni non può chiaramente portare ad escludere uno sconvolgimento di vita per l'età avanzata, non essendovi elementi per ritenere che per l'età aveva delle limitazioni nelle normali attività quotidiane. Se i consulenti hanno fatto riferimento anche ad uno stravolgimento di vita anche lavorativa, pur essendo la paziente casalinga, appare evidente che tale valutazione è stata effettuata nell'ambito della valutazione della capacità generica, che persiste anche nel caso di persone che non lavorano.
Per quanto attiene alla quantificazione degli esiti nella misura dell'80%, l'assunto del medico secondo cui i consulenti hanno considerato anche altre patologie è infondato, atteso che nel valutare che l'appellante è seduta in sedia a rotelle i consulenti hanno valutato unicamente gli esiti complessivi riconducibili alla fattispecie in esame, come confermato nei chiarimenti in cui i consulenti hanno precisato come “non si sono riscontrati elementi esterni che abbiano potuto influire sulla patologia della Sig.ra e che tutta la condizione psico-fisica in cui versa la Pz. è riconducibile Parte_1 all'errato approccio clinico conseguente all'errata conduzione dell'intervento di protesi di ginocchio dx”. Né è dato comprendere a quali diverse patologie si riferisce il medico.
La durata dell'inabilità assoluta imputabile alla ritardata diagnosi è stata quantificata in due anni, mentre non si è ritenuta sussistere una inabilità parziale.
30 Pertanto va determinato il danno non patrimoniale tenuto conto del biologico come accertato dai consulenti e scomputati gli esiti che comunque sarebbero residuati. Va sul punto richiamato l'insegnamento della S.C. secondo cui “in tema di responsabilità medica, allorché un paziente, già affetto da una situazione di compromissione dell'integrità fisica, sia sottoposto ad un intervento che, per la sua cattiva esecuzione, determini un esito di compromissione ulteriore rispetto alla percentuale che sarebbe comunque residuata anche in caso di ottimale esecuzione dell'intervento stesso, ai fini della liquidazione del danno con il sistema tabellare, deve assumersi come percentuale di invalidità quella effettivamente risultante, alla quale va sottratto quanto monetariamente indicato in tabella per la percentuale di invalidità comunque ineliminabile, e perciò non riconducibile alla responsabilità del sanitario” (Cass. n. 6342/2014). Tali esiti possono essere quantificati nella misura del 15%, considerando che l'infezione non è imputabile ai sanitari, atteso che una diagnosi tempestiva dell'infezione avrebbe comunque garantito un buon esito dell'intervento di protesizzazione al ginocchio, con l'effettuazione di un intervento meramente riparativo.
A tal fine è necessario procedere, nella quantificazione del dovuto, alla stima, in punti percentuali, dell'invalidità complessiva dell'individuo, convertendola in denaro, e stimare in punti percentuali l'invalidità che in ogni caso sarebbe residuata dal sinistro, convertendola in denaro, e procedere, quindi, alla sottrazione del secondo di tali importi dal primo di essi (Cass. n. 28986/2019).
Applicando, quindi, le tabelle di Milano 2024 per la quantificazione del danno permanente commisurato agli esiti come accertati nell'appellante, considerando la massima personalizzazione per il danno morale, tenuto conto delle sofferenze subite, e senza alcuna ulteriore personalizzazione essendo gli esiti (e le relative conseguenze sotto il profilo della vita di relazione) già compiutamente valutati nella invalidità permanente riconosciuta, si perviene alla quantificazione del danno come da prospetto che segue:
Età del danneggiato alla data del sinistro 63 anni
Percentuale di invalidità permanente 80%
Punto danno biologico € 9.376,77
Incremento per sofferenza soggettiva (+ 50%) € 4.688,39
Punto danno non patrimoniale € 14.065,16
Danno biologico risarcibile € 517.598,00
Danno non patrimoniale risarcibile € 776.397,00
Totale € 776.397,00
Applicando, poi sempre le tabelle di Milano 2024 per la quantificazione del danno biologico che l'appellante avrebbe, comunque, patito se la condotta dei sanitari fosse stata, si perviene alla somma come da prospetto che segue:
31 Età del danneggiato alla data del sinistro 63 anni
Percentuale di invalidità permanente 15%
Punto danno biologico € 3.211,51
Incremento per sofferenza soggettiva (+ 31%) € 995,57
Punto danno non patrimoniale € 4.207,08
Danno biologico risarcibile € 33.239,00
Danno non patrimoniale risarcibile € 43.543,00
Totale € 43.543,00
Pertanto, sottraendo quest'ultima somma alla prima, si perviene ad € 732.854,00.
Inoltre applicando le tabelle di Milano all'invalidità temporanea assoluta ritenuta in due anni, si perviene ad una temporanea di € 83.950,00.
Pertanto il danno non patrimoniale all'attualità è pari a € 816.804,00.
L'appellante ha ulteriormente censurato le spese mediche come riconosciute dal giudice di primo grado, evidenziando di avere documentato spese per un importo ben superiore a quello riconosciuto
(di € 2.500).
Va osservato come parte appellante rinvia del tutto genericamente alla documentazione prodotta in primo grado senza indicare nell'atto di appello a quale numero dell'indice del proprio fascicolo di parte del giudizio di primo grado corrisponderebbero i documenti, tempestivamente depositati, dai quali si desumerebbe l'erroneità di quanto ritenuto dal giudice di primo grado. Da ciò
l'inammissibilità della censura, non rispondendo ai requisiti di specificità richiesti dall'art. 342 c.p.c.
e in considerazione del fatto che il giudice d'appello non ha alcun onere di reperire da sé la documentazione genericamente invocata a sostegno dei motivi di gravame, laddove l'appellante non abbia indicato in modo specifico la fase in cui è stata prodotta (costituzione in giudizio, primo, secondo o terzo termine di cui all'art. 183 c.p.c., comma 6) e la relativa indicizzazione (Cass. 6 luglio
2020, n. 13861). Sull'argomento la giurisprudenza di legittimità ha, infatti, affermato che «La mera produzione di un documento in appello […] non comporta automaticamente che il contenuto del documento rientri nell'ambito di quanto, in ossequio al principio devolutivo, il giudice d'appello è tenuto ad esaminare, occorrendo che alla produzione si accompagni la necessaria attività di allegazione diretta ad evidenziare il contenuto del documento ed il suo significato ai fini di integrazione della ingiustizia della sentenza di primo grado impugnata» (Cass. 7 aprile 2009, n. 8377); diversamente opinando, si legge in un'altra pronuncia, «la controparte è nell'impossibilità di controdedurre e, conseguentemente, per lo stesso giudice resta impedita la valutazione di quei documenti ai fini della decisione» (Cass. 29 maggio 2003, n. 8599); si è, così, per questa via ritenuto che «L'art. 342 cod. proc. civ., nella parte in cui prescrive la specificità dei motivi dell'appello,
32 comporta altresì, laddove tali motivi siano argomentati mediante il richiamo alla documentazione prodotta, l'indicazione puntuale e non generica dei documenti ai quali è affidato il gravame, con la compiuta illustrazione delle ragioni, illegittimamente trascurate dal primo giudice, per le quali il contenuto di essi giustifica la tesi sostenuta dall'appellante» (Cass. 20 ottobre 2005, n. 20287; Cass.
29 gennaio 2019, n. 2461; Cass. 6 luglio 2020, n. 13861). Né a fine può sopperire la CTU, che si è limitata a valutare le spese a cui si è referita l'appellante, senza valutare la tempestività del deposito.
Infine va evidenziato come il mancato riconoscimento del danno patrimoniale per lesione della capacità lavorativa – escluso da parte del giudice di primo grado atteso che non è stata dimostrata la cessazione dell'attività lavorativa svolta a causa dei fatti di causa e che i consulenti hanno escluso tale incidenza – non è stato oggetto di cesura da parte appellante, non potendo quindi essere oggetto di diversa valutazione.
In definitiva quindi in accoglimento dell'appello, la somma da riconoscere all'appellante, oltre alle spese come riconosciute in sentenza, è pari all'attualità ad € 816.804,00. Su tale somma sono dovuti alla pubblicazione della presente sentenza al saldo gli interessi legali.
Non spettano gli interessi anteriori. Invero, «l'obbligazione risarcitoria da illecito aquiliano costituisce un debito di valore che deve essere liquidato tenendo conto non solo dell'esigenza di reintegrare il patrimonio del creditore danneggiato di una somma che equivalga al danno a suo tempo subito, ma anche di ristorarlo della mancata disponibilità della stessa nel tempo intercorso tra il sinistro e la liquidazione;
pertanto, oltre alla rivalutazione, potranno essere liquidati gli interessi cd.
"compensativi", la determinazione dei quali non è però automatica, né presunta "iuris et de iure", occorrendo che il danneggiato provi, anche in via presuntiva, il mancato guadagno derivatogli dal ritardato pagamento, analogamente a quanto richiesto, sul piano probatorio, per la dimostrazione del maggior danno nelle obbligazioni di valuta, ma secondo criteri differenti» (Cass. 8-11-2016, n.
22607). «Nella obbligazione risarcitoria da fatto illecito, che costituisce tipico debito di valore, è possibile che la mera rivalutazione monetaria dell'importo liquidato in relazione all'epoca dell'illecito, ovvero la diretta liquidazione in valori monetari attuali, non valgano a reintegrare pienamente il creditore il quale va posto nella stessa condizione economica nella quale si sarebbe trovato se il pagamento fosse stato tempestivo. In tal caso, è onere del creditore provare, anche in base a criteri presuntivi, che la somma rivalutata (o liquidata in moneta attuale) sia inferiore a quella di cui avrebbe disposto, alla stessa data della sentenza, se il pagamento della somma originariamente dovuta fosse stato tempestivo. Tale effetto dipende prevalentemente, dal rapporto tra remuneratività media del denaro e tasso di svalutazione nel periodo in considerazione, essendo ovvio che in tutti i casi in cui il primo sia inferiore al secondo, un danno da ritardo non è normalmente configurabile. Ne consegue, per un verso che gli interessi cosiddetti compensativi costituiscono una mera modalità liquidatoria
33 del danno da ritardo nei debiti di valore;
per altro verso che non sia configurabile alcun automatismo nel riconoscimento degli stessi» (Cass. 13-7-2018, n. 18564; anche Cass. n. 19063/2023). «Nei debiti di valore il riconoscimento dei cd. interessi compensativi costituisce una mera modalità liquidatoria del possibile danno da lucro cessante, cui è consentito al giudice di far ricorso, con il limite costituito dall'impossibilità di calcolare gli interessi sulle somme integralmente rivalutate dalla data dell'illecito, senza che sia tenuto a motivarne il mancato riconoscimento, salvo non sia stato espressamente sollecitato mediante l'allegazione della insufficienza della rivalutazione ai fini del ristoro del danno da ritardo» (Cass. 20-1-2020, n. 1111). Nella specie, l'attrice/appellante non ha assolto gli oneri di allegazione e prova a suo carico.
Pertanto al pagamento di tali somme sono dovute in via solidale, come accertato la sentenza di primo grado, il e (rimanendo ferme anche le rispettive quote di responsabilità, non CP_1 Controparte_7 oggetto di appello).
§ 6. — Va quindi esaminato l'appello incidentale della . Controparte_2
In primo luogo va respinta l'eccezione di tardività dell'appello incidentale, con il quale è stato censurato il capo relativo alla domanda di garanzia proposta dal fondata sul fatto che questo CP_1 avrebbe dovuto essere proposto entro 30 gg dalla notifica della sentenza.
Infatti secondo l'insegnamento della S.C. in base al principio dell'interesse all'impugnazione,
l'impugnazione incidentale tardiva è ammissibile, a tutela della reale utilità della parte che la propone, tutte le volte in cui l'impugnazione principale mette in discussione l'assetto di interessi derivante dalla sentenza alla quale la parte aveva inizialmente prestato acquiescenza;
conseguentemente, è ammissibile, sia quando riveste la forma della controimpugnazione rivolta contro il ricorrente principale, sia quando assume le forme dell'impugnazione adesiva rivolta contro la parte investita dell'impugnazione principale” (Cass. n. 10477/2024, in una fattispecie in cui ha confermato sul punto la decisione di merito che, in un procedimento formato da tre giudizi riuniti con pluralità di parti, aveva ritenuto ammissibile l'impugnazione incidentale tardiva della compagnia assicuratrice della responsabilità civile che, pur non essendo parte dei due giudizi aventi ad oggetto l'accertamento della responsabilità dell'assicurata, avrebbe potuto subire un aggravamento della propria responsabilità indennitaria dall'accoglimento dell'appello principale). Inoltre “l'impugnazione incidentale tardiva è ammissibile anche se riguarda un capo della decisione diverso da quello oggetto del gravame principale, o se investe lo stesso capo per motivi diversi da quelli già fatti valere, dovendosi consentire alla parte che avrebbe di per sé accettato la decisione di contrastare l'iniziativa della controparte, volta a rimettere in discussione l'assetto di interessi derivante dalla pronuncia impugnata, in coerenza con il principio della cd. parità delle armi tra le parti ed al fine di evitare una proliferazione dei processi di impugnazione” (Cass. n. 26139/2022).
34 Nel caso di specie l'atto di appello principale è diretto a modificare l'assetto degli interessi come determinati nella sentenza di primo grado, con la richiesta di condanna al pagamento di una somma ben più significativa di quella oggetto di condanna, con evidenti conseguenze per la compagnia di assicurazione.
§ 6.1. — L'appello incidentale della è articolato in due motivi. Controparte_2
§ 6.1.1. — Con il primo motivo di appello incidentale viene censurata la sentenza per “vizio di omessa pronuncia ex art. 112 c.p.c., violazione e falsa applicazione degli artt. 1370 e 1372 c.c., in relazione all'art. 16 punto 2 di polizza, con riferimento al capo della sentenza che ha condannato a tenere indenne il dott. dalla sua condanna risarcitoria, pur in Controparte_2 CP_1 mancanza di insolvenza della ”. Controparte_27
In particolare l'appellante evidenzia che nel caso di prestazione medica svolta all'interno di una struttura sanitaria tenuta in responsabilità, come nel caso di specie, l'art. 16 n. 2 della polizza subordina la operatività della copertura assicurativa ad un duplice e concorrente presupposto: che la non abbia stipulato alcuna polizza operante anche in favore del medico e che la stessa CP_13 sia divenuta insolvente (salva la garanzia per l'azione di rivalsa per colpa grave). CP_13
Erroneamente quindi secondo l'appellante il giudice, in violazione degli artt. 1370 e 1372 c.c., ha ritenuto l'operatività della polizza in questione, atteso che anche in assenza di polizza della struttura, la garanzia assicurativa invocata dal medico è dovuta unicamente nel caso di insolvenza della , CP_27 situazione, questa, che non ricorre nel caso di specie. L'omessa valutazione di tale eccezione comporta la violazione dell'art. 112 c.p.c..
Tale motivo d'appello è fondato nei limiti che seguono.
L'art. 16 della polizza prevede che “…La Società si obbliga a tenere indenne l' di ogni Parte_3 somma che questi sia tenuto a pagare quale civilmente responsabile ai sensi di legge a titolo di risarcimento (capitale, interessi, spese, oltre alle spese di difesa nei limiti di cui agli artt. 1, 2, 3 4 e
5 della polizza Tutela Giudiziaria) di danni da esso , o da persone delle quali o con le Parte_3 quali debba rispondere, involontariamente cagionati per negligenza, imprudenza o imperizia, lievi o gravi, nell'esercizio dell'attività dichiarata in polizza ai clienti o ai pazienti”; n. 1 "l'assicurazione vale solo per la quota di responsabilità diretta dell'assicurato con esclusione di ogni responsabilità derivantegli in via solidale": n. 2 “qualora l'attività del Medico assicurato sia svolta all'interno di
AS di Cura, Ente ospedaliero, o altra Struttura Sanitaria, tenuti egualmente in CP_24 responsabilità, la presente garanzia si intende operante in secondo rischio, anche per l'attività svolta in regime di intramoenia per l'ipotesi in cui l'Assicurato abbia dichiarato che tale attività sia coperta dalla polizza stipulata dell' o dall'Ente ospedaliero di appartenenza, oltre il massimale CP_24 assicurato dall'ente stesso ovvero, in mancanza di copertura assicurativa dell'ente, per la sola ipotesi
35 di insolvenza del medesimo ente”.
Pertanto nell'ipotesi di attività svolta presso una AS di Cura, tenuta ugualmente in responsabilità, come nel caso di specie, essendo stata accertata una responsabilità anche della struttura , CP_7 la polizza opera in secondo rischio nel caso di copertura assicurativa dell'ente per il medico ovvero, in assenza di polizza, opera solo in caso di insolvenza dell'ente.
Ne consegue che in assenza di altra polizza operante a primo rischio, è da escludere l'operatività della polizza nel caso di solvenza dell'ente tenuto ugualmente in responsabilità.
Va sul punto richiamata la recente sentenza della Cass. n. 25772/2023, che, nell'esaminare analoghe clausole contenute in contratti stipulati da con altri assicurati (nelle quali Controparte_2 le parti, hanno così pattuito: “1) l'assicurazione vale per la sola quota di responsabilità diretta dell'assicurato con esclusione di ogni responsabilità derivantegli invia solidale;
2) qualora l'attività Cont del medico assicurato sia svolta in regime di dipendenza e/o intramoenia allargata all'interno di casa di cura, ente ospedaliero o altra struttura sanitaria, tenuti egualmente in responsabilità, la presente garanzia si intende operante in secondo rischio, oltre il massimale assicurato dall'ente stesso ovvero, in mancanza di copertura assicurativa dell'ente, per la sola ipotesi di insolvenza del medesimo ente”), ha evidenziato come “La clausola appena trascritta stabiliva dunque quale fosse il rischio coperto, ed a quali condizioni operasse la copertura. Il rischio coperto era, nel caso di illeciti causati da più persone, la sola quota di corresponsabilità gravante sull'assicurato. L'operatività di tale garanzia, nel caso di corresponsabilità tra medico e clinica, era poi subordinata a due condizioni: a) che la clinica non avesse stipulato una polizza a copertura della r.c. dei medici in essa operanti
(diversamente, la polizza sarebbe stata operante “a secondo rischio”); b) che, in mancanza di assicurazione stipulata dalla clinica, quest'ultima fosse insolvente. Questa clausola prevedeva dunque due limiti all'operatività della garanzia”.
Muovendo da tale considerazione, la S.C. ha ritenuto non condivisibile l'interpretazione delle suddette clausole fornita dalla Corte d'appello, secondo cui la , se la clinica Controparte_2 fosse stata insolvente, avrebbe dovuto garantire il medico per l'intero, mentre avrebbe dovuto garantirlo solo per la quota virile dell'obbligazione solidale (nella specie, la metà) nella diversa ipotesi di solvibilità della stessa, e ha a riguardo evidenziato come “Questa interpretazione tuttavia non è rispettosa dei criteri stabiliti dagli artt. 1363 e 1367 c.c.

3.6. L'art. 1363 c.c. è stato violato per le ragioni che seguono. Si è già visto (supra, § 3.2) che il contratto di assicurazione delimitava il rischio oggettivamente, stabilendo che nel caso di responsabilità solidale l'assicuratore assumeva l'obbligo di garantire l'assicurato non per tutti i danni causati a terzi, ma solo per la quota di danno corrispondente alla sua quota di corresponsabilità. Così si esprime l'art. 16, secondo capoverso, n.
(1) delle condizioni generali. Anche questa (ridotta) garanzia prestata dall'assicuratore non era
36 tuttavia incondizionata. La clausola 16, secondo capoverso, n. (2) delle condizioni generali di contratto subordinava infatti il diritto all'indennizzo a due ulteriori circostanze;

a) se l'ospedale avesse stipulato una polizza a copertura della responsabilità dei propri medici, la garanzia era operante a secondo rischio;

b) se l'ospedale non avesse stipulato una polizza a copertura della responsabilità dei medici, la garanzia era operante “per la sola ipotesi di insolvenza del medesimo ente”.
A fronte di tali patti, la Corte d'appello ha condannato l'assicuratore a tenere indenne l'assicurato nei limiti della quota di corresponsabilità a lui ascrivibile.
Questa interpretazione tuttavia, come anticipato, non è rispettosa dell'art. 1363 c.c..
Come già visto, l'art. 16, secondo capoverso, n. (1) della polizza già stabiliva di per sé che oggetto della copertura fosse la sola quota virile dell'obbligazione solidale.
La Corte d'appello invece, trascurando questa previsione, si è concentrata soltanto sul n. (2) del secondo capoverso dell'art. 16 delle condizioni generali, interpretandolo nel senso che il riferimento alla “insolvenza dell'ospedale”, dovesse intendersi nel modo seguente: a) se l'ospedale è solvente,
l'assicuratore deve tenere indenne l'assicurato soltanto della sua quota di corresponsabilità; b) se l'ospedale è insolvente, l'assicuratore deve tenere indenne l'assicurato dell'intera obbligazione solidale.
Così giudicando, la sentenza impugnata è pervenuta al risultato di adottare una interpretazione incoerente delle due previsioni contenute rispettivamente ai nn. (1) e (2) del secondo capoverso dell'art. 16: e cioè ritenere che, ai sensi del n. (2) cit., almeno in un caso l'assicuratore doveva tenere indenne l'assicurato della quota di danno “attribuita alla struttura” (vale a dire nell'ipotesi di insolvenza di questa”), nonostante ai sensi del n. (1) cit. la polizza fu stipulata “con esclusione di ogni responsabilità derivante [all'assicurato] in via solidale”.

3.7. L'art. 1367 c.c. è stato violato per le ragioni che seguono.
L'art. 16, secondo capoverso, n. (1) della polizza prevedeva la copertura della sola quota di corresponsabilità gravante sull'assicurato.
Ciò vuol dire che se [il medico] fosse stato escusso dal terzo danneggiato anche per la quota di obbligazione gravante sulla clinica, l'eventuale pagamento integrale da questi effettuato nelle mani del terzo non avrebbe beneficiato, per quella quota, della copertura assicurativa.
Ma se il pagamento, da parte dell'assicurato, della quota di debito altrui non era coperto dall'assicurazione, era giuridicamente impossibile l'affermazione del Tribunale (condivisa dalla
Corte d'appello) secondo cui il contratto si doveva interpretare nel senso che:
a) la doveva tenere indenne sempre e comunque l'assicurato della quota di Controparte_2 danno da lui causata;

37 b) la doveva tenere indenne l'assicurato della quota di danno “attribuita alla Controparte_2 struttura solo nell'ipotesi di insolvenza di questa”.
L'ipotesi (b), infatti, non si sarebbe mai potuta verificare, poiché l'art. 16, secondo capoverso, n. (1) della polizza escludeva dalla copertura la quota virile dell'obbligazione solidale gravante sulla clinica.

3.8. Reputa utile questa Corte non astenersi dal rilevare la singolarità della inusitata polizza che la
Corte d'appello si è trovata a dover interpretare.
Ed infatti:
a) se l'ospedale avesse assicurato la r.c. dei propri medici, la polizza sarebbe stata operante a secondo rischio;

b) se l'ospedale non avesse assicurato la r.c. dei propri medici, ma fosse stato solvibile, la polizza non sarebbe stata operante;

c) se l'ospedale non avesse assicurato la r.c. dei propri medici, ma fosse divenuto insolvente, la polizza avrebbe coperto solo la quota di corresponsabilità dell'assicurato.
Ciò vuol dire, in sostanza, che nell'ipotesi sub (c) la polizza, più che la responsabilità del medico verso i terzi, di fatto copriva il rischio di insolvenza dell'ospedale rispetto all'azione di regresso di cui all'art. 1299 c.c. proposta dall'assicurato che, escusso dal terzo, avesse dovuto risarcirlo integralmente. Dunque nella sostanza fu, per questa parte, un'assicurazione del credito, più che un'assicurazione di responsabilità civile”.
Ne consegue che non risultando una polizza che copre il medico – operando in tal caso la polizza a secondo rischio - né l'insolvenza della ( deve ritenersi la non Controparte_13 CP_7 operatività della polizza. Né chiaramente viene in rilievo il punto 3 dell'art. 16, non essendo stata esercitata la rivalsa per colpa grave.
A ciò si aggiunga che l'inciso di cui alla clausola in esame “per l'ipotesi in cui l' abbia Parte_3 dichiarato che tale attività sia coperta dalla polizza stipulata dell' o dall'Ente ospedaliero di CP_24 appartenenza” attiene alla prima parte della clausola e quindi all'ipotesi cui vi sia polizza dell'ente di appartenenza, non riguardando l'ipotesi in cui non sussista una polizza.
Va tuttavia osservato come è stata accertata la responsabilità della in relazione Controparte_13 alla visita di controllo effettuata alla paziente in data 22.6.2006 nonché la responsabilità del CP_1 anche in relazione al secondo intervento effettuato non presso tale ma presso l'ospedale CP_13
S. Carlo di Nancy, attribuendo nel lato interno il 30% di responsabilità alla struttura (che CP_13 necessariamente si avvale dell'attività dei sanitari) e il 70% al CP_1
Ne consegue che la polizza per quanto invocata dall'Assicurazione può valere unicamente per la condotta del attinente alla prima fase (di controllo dopo il primo intervento effettuato CP_1
38 dall'equipe del , atteso che solamente in relazione a tale attività del medico può ritenersi la CP_1
tenuta in responsabilità. Nessuna responsabilità è stata riconosciuta a tale Controparte_13 struttura (né può esserlo) in relazione alla successiva attività. Questo chiaramente considerando che l'operatività della polizza va valutata nei rapporti interni tra le parti e quindi in relazione alle relative quote di responsabilità.
Per quanto attiene all'attività del nella fase successiva, in particolare in relazione al secondo CP_1 intervento svoltosi presso l'ospedale S. , precisato che questo era stato convenuto in CP_12 giudizio e poi la domanda è stata dichiarata improcedibile essendo stata la (titolare CP_14 dell'ospedale) ammessa alla procedura di amministrazione straordinaria, va osservato come la clausola in questione limita l'operatività della polizza alle ipotesi di responsabilità della struttura (la clausola fa riferimento ad enti “tenuti egualmente in responsabilità”) che, al di là di qualsiasi questione, non è stata ritenuta, essendo stata imputata l'intera responsabilità per il secondo intervento al Peraltro va evidenziato come si rientrerebbe in un'ipotesi di insolvenza della struttura per CP_1 cui opererebbe la polizza.
Pertanto la polizza in esame deve ritenersi operativa in relazione alla attività posta dal medico assicurato nel secondo intervento.
Al è stata imputata complessivamente una responsabilità pari al 70%, che è comprensiva sia CP_1 della prima fase, per la quale risponde unitamente alla , che della seconda fase Controparte_13 per la quale risponde in via esclusiva. Alla in relazione alla prima fase è stata Controparte_13 riconosciuta una responsabilità pari al 30%.
Dovendo essere scomputata dalla quota di responsabilità del (pari complessivamente al 70%) CP_1 la quota relativa al primo intervento per cui non opera la polizza, questa quota può essere ritenuta pari a quella della struttura proprio per tale prima fase (riconosciuta nel 30%). Sul punto può essere richiamata la giurisprudenza della S.C di pari responsabilità tra struttura e sanitario, cfr. Cass. n.
34516/2023.
Ne consegue che la quota di responsabilità del in relazione al primo intervento può essere CP_1 ritenuta quindi pari al 30% della quota complessiva di sua responsabilità del 70%.
Pertanto l'appello incidentale è fondato nei limiti di tale quota, dovendo essere il medico garantito nei limiti del restante 40% della propria quota complessiva.
§ 6.1.2. — Con il secondo motivo d'appello vengono riproposte le difese già svolte in primo grado nel caso di accoglimento dell'appello principale in ordine al consenso informato (o a eventuali appelli incidentali sul punto).
La rinuncia del motivo di appello principale sul consenso informato assorbe tale motivo di appello.
Né vi sono appelli incidentali sul punto.
39 § 6.1.3. — Stante l'accoglimento solo parziale dell'appello incidentale non può essere accolta la domanda di restituzione delle somme corrisposte alla in esecuzione della sentenza di Parte_1 primo grado.
§ 7. — Spese.
Ferme le spese di primo grado non oggetto di censura nei rapporti tra l'appellante principale, CP_1
e le spese del grado tra queste parti seguono la soccombenza e sono
[...] Controparte_7 liquidate come da dispositivo ai sensi del DM 55/2014 come modificato dal DM 147/2022 (valore della causa sino ad € 1.000.000, tabella sesta con incremento del 20% ai sensi dell'art. 4 e con aumento del 10% per il numero delle controparti condannate, valori medi), con condanna solidale ex art. 97 c.p.c., stante l'interesse comune.
Per quanto ai rapporti tra il e l' all'accoglimento parziale CP_1 Controparte_28 dell'appello incidentale consegue una complessiva regolamentazione delle spese dei due gradi.
Considerati i dubbi interpretativi delle clausole contrattuali e che la S.C. si è pronunciata solo in corso di causa, paiono sussistere giusti motivi di compensazione per entrambi i gradi di giudizio.
In relazione ai rapporti con e , non essendo contestato in appello la Controparte_3 Controparte_4 operatività della polizza come ritenuta dal giudice di primo grado, sussistono giusti motivi di compensazione delle spese.
Per quanto attiene alla , tenuto conto che l'accoglimento dell'appello non Controparte_10 consegue l'operatività della relativa polizza (non essendo stato superato il massimale di cui alla polizza della Convenzione A.I.O.P. n. 127100), sussistono giusti motivi di compensazione delle spese del grado.

P. Q. M.

La Corte, definitivamente pronunciando sull'appello principale proposto e Parte_1 sull'appello incidentale proposto dalla avverso la sentenza definitiva del Controparte_2
Tribunale ordinario di Roma n. 11905/2018, così provvede: accoglie parzialmente l'appello principale e incidentale e per l'effetto, in parziale riforma della sentenza di primo grado che per il rimanente conferma, condanna e dell' CP_1 CP_7
in via solidale al pagamento a favore di per danni non patrimoniali della somma
[...] Parte_1 di € 816.804,00, oltre interessi legali dalla pubblicazione della presente sentenza al saldo, detratta la somma eventualmente corrisposta in esecuzione della sentenza di primo grado;
dichiara il diritto di ad essere garantito da , di quanto tenuto a pagare in CP_1 Controparte_2 esecuzione della presente sentenza, secondo le condizioni di polizza, nei limiti del 40% della propria quota (pari complessivamente al 70%); compensa le spese di primo grado tra e CP_1
; Controparte_2
40 condanna e l' in via solidale alla refusione a favore di CP_1 Controparte_7 [...] delle spese di secondo grado che liquida complessivamente in € 26.557,08 per compensi, Parte_1 oltre spese generali (al 15%), IVA e CPA, oltre spese di CTU, con distrazione a favore dell'avv. Ciotti antistatario;
compensa le spese del grado nei rapporti tra , e Controparte_3 Controparte_6 Controparte_10
;
[...] compensa le spese del grado nei rapporti tra e CP_1 Controparte_2
Roma, così deciso nella camera di consiglio del 17.6.2025
Il presidente est.
Giulia Spadaro
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