REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI L'AQUILA composta dai Signori magistrati:
Dott.ssa Nicoletta Orlandi Presidente
Dott.ssa Carla Ciofani Consigliera
Dott. Andrea Dell'Orso Consigliere rel. ha emesso la seguente
SENTENZA nella causa civile in grado d'appello iscritta al n. 719/2023 R.G. trattenuta in decisione, ai sensi dell'art. 352 cpc, all'esito dell'udienza del 19 novembre 2024 sostituita dal deposito di note e vertente
TRA
(cf ) Parte_1 C.F._1 rappresentato e difeso dall'avv. Fabrizio ACRONZIO del foro di Teramo ed ivi elettivamente domiciliato presso il suo studio giusta procura in atti;

APPELLANTE
E
(cf Controparte_1
,) rappresentata e difesa dall'avv. Roberto M. DANESI DE LUCA del foro P.IVA_1
di Pescara ed ivi elettivamente domiciliata presso il suo studio giusta procura in atti;

APPELLATA

OGGETTO: appello proposto avverso sentenza n. 856/22 del Tribunale di L'Aquila del 28 dicembre
2022 in tema di responsabilità medica.
Conclusioni: i procuratori delle parti hanno concluso come in atti ed in particolare nelle note di trattazione scritta.
RAGIONI IN FATTO E IN DIRITTO DELLA DECISIONE

1.1.2.Il Tribunale di L'Aquila ha rigettato (con conseguente regolazione del regime delle spese di lite secondo il criterio della soccombenza) la domanda (successiva all'accertamento tecnico preventivo ex art 696 bis cpc) proposta da nei confronti dell' Parte_1 [...]
[...
[...] (di seguito, e per brevità, volta a Controparte_2 CP_3 conseguire il ristoro dei danni sofferti a seguito dell'intervento di nefrourectomia eseguito presso il nosocomio del Capoluogo in data 3 marzo 2015, nonché anche per ottenere il risarcimento del danno da lesione del consenso informato.

1.1.2. L'intervento chirurgico è giunto dopo un articolato iter clinico i cui passaggi salienti possono di seguito essere così sintetizzati:
- già a partire dall'anno 2009, l ha accusato episodi di ematurie, ma gli accertamenti svolti Parte_1
non hanno rilevato nulla di particolarmente significativo;

- a distanza di cinque anni circa, tuttavia, tali episodi si sono ripetuti ed allora il paziente è stato preso in cura presso il reparto di urologia dell'ospedale S. Salvatore di dove (dopo aver svolto CP_1
alcuni esami strumentali presso altre strutture come la TAC del settembre 2014) in data 18 novembre
2018 è stato sottoposto ad un primo intervento (mediante TURB) per la rimozione di una neoplasia
(della dimensione di 8 mm) uretrale destra con prelievo di liquido per esame citologico;

- nella descrizione della procedura chirurgica endoscopica, effettuata dal dott. è così Persona_1 riportato: “Previa pielografia ascendente ureterale dx che evidenzia un minus a livello del tratto lombare ed introduzione di guida si esegue ureteroscopia che mostra neoformazione peduncolata di circa 8 mm a base antero-mediale. Laser coagulazione della suddetta formazione. Si completa la
URS con raccolta di materiale per esecuzione di citologia selettiva (uretere dx e vescica)”;
- l'esame citologico ha rilevato liquido all'uretere destro con “Numerose emazie ed alcuni elementi uroteliali, isolati o in cluster, con alterazioni cellulari di tipo reattivo (ingrandimento nucleare e presenza di nucleoli); liquido vescicale: "Numerose emazie, alcuni elementi infiammatori e numerosi cluster di elementi uroteliali normali. Detriti cellulari”;
- poiché comunque nella circostanza è stato installato uno stent tra l'uretere ed il rene, a distanza di un mese è stato eseguito un secondo (e programmato) intervento per la rimozione dello stesso;

- il referto istologico sul campione biologico (identificato con il nr. 10946/14) prelevato ha evidenziato la presenza di un carcinoma in situ;

- il personale medico a seguito del quadro emerso ha consigliato un intervento di nefrourectomia) con conseguente rimozione del rene destro, dell'uretere e stacco in vescica, a cui l' è stato Parte_1
sottoposto in data 3 marzo 2015;
- il reperto prelevato è stato però oggetto di altri accertamenti istologi commissionati dall' Parte_1 presso altre strutture e così l in data 16 giugno 2015 ha rilevato una Controparte_4
“displasia uroteliale associata atipia uroteliale reattiva ed a flogosi cronica attiva”; sullo stesso reperto, anche se a distanza di tre anni circa (nel 2018), è stato eseguito un ulteriore esame istologico
2 presso il Policlinico Gemelli di Roma che ha concluso per una displasia lieve;
nello stesso anno anche l'Istituto San Raffale di Milano ha escluso la presenza di neoplasie sul reperto e sugli altri 32 preparati istologici (siglati 15/1798 perché riferiti all'operazione del marzo del 2015);
- ad onor del vero, anche la ha ripetuto (nel mese di marzo 2015) l'accertamento istologico CP_3 successivamente all'intervento di nefrourectomia;
sono stati eseguiti infatti prelievi di materiale anche all'altezza dell'uretere il cui esito è stato il seguente “Fibrosi e Flogosi acuta e cronica aspecifica extramurale;
Non evidenza di alterazioni neoplastiche”;

1.1.3. Secondo la prospettazione dell'Imperatore (supportata dalle risultanze di una perizia di parte) vi è stato un errore diagnostico consistente nell'aver (nel primo referto istologico) rilevato la presenza di un carcinoma in situ e comunque di una neoplasia a livello dell'uretere che ha quindi determinato l'intervento invasivo di asportazione del rene destro da cui sono derivati postumi invalidanti (peraltro CP_ accertati anche nel corso della visita a cui lo stesso è stato sottoposto presso l' che ne ha rilevato un grado di invalidità pari al 100%).

1.2. La struttura sanitaria pubblica ha fornito una diversa rappresentazione dei fatti assumendo che la sussistenza di una neoplasia a livello dell'uretere è destinata, secondo quanto stabilito peraltro dalla stessa letteratura scientifica, a diffondersi in altre forme tumorali interessanti, tra l'altro, il rene per tale ragione (di chiara prevenzione) si è reso indispensabile procedere all'intervento di nefrourectomia.

1.3. Le principali argomentazioni poste a fondamento della decisione di primo grado possono essere di seguito così riportate:
- il rapporto tra il paziente e la struttura sanitaria ha natura contrattuale integrando gli estremi della fattispecie negoziale atipica del contratto di spedalità;
- la giurisprudenza di legittimità oramai consolidata ha enunciato i principi in tema di riparto dell'onere della prova e pertanto al paziente compete unicamente fornire la dimostrazione dell'esistenza del citato contratto e ad allegare l'altrui inadempimento;

- il quadro documentale (costituito essenzialmente dalla certificazione medica) deve ritenersi idoneo e sufficiente ai fini della dimostrazione del contratto di spedalità;
- la valutazione del merito non può prescindere dalle risultanze della TU (anche del supplemento disposto in corso di causa) espletata che devono essere integralmente condivise;

-in particolare, secondo il collegio peritale dall'esame eseguito sul vetrino n.10946/2014 non risultava una diagnosi di “carcinoma in situ”, bensì la presenza di una lesione di alto grado, comunque positiva
3 per “displasia moderata versus severa”, stante il suo posizionamento, così da potersi considerare quali lesioni istologico - patologico sostanzialmente coincidenti a fini terapeutici;

- il differente esito degli esami istologici è dipeso unicamente dalla diversa ubicazione anatomica dei campioni prelevati ed esaminati;

- ed allora la diagnosi di carcinoma in situ ha giustificato l'asportazione del rene destro risultando altamente probabile (anche alla luce dei dati statistici elaborati dalla letteratura di settore) la propagazione della neoplasia anche a tale organo;

- nella fattispecie, poi, sono stati evidenziati ulteriori fattori che valgono a corroborare la fondatezza di tale opzione operatoria;
il pregresso episodio di ematurie, il passato da fumatore del paziente e, non da ultimo, la familiarità del paziente con questa patologia, essendo stato suo fratello interessato da un analogo episodio;

- la ulteriore domanda risarcitoria relativa al consenso informato non può trovare accoglimento non avendo ravvisato gli esperti (che hanno composto il Collegio peritale) elementi o comunque condotte del personale medico degne di rilievo e comunque tali da aver inciso direttamente sull'adesione agli interventi operatori.

1.4. La pronunzia del Giudice aquilano è stata tempestivamente e ritualmente impugnata dall' attraverso l'articolazione di quattro motivi. Parte_1
La prima doglianza ha riguardato la nullità della TU per violazione del contraddittorio nella fase di acquisizione dei campioni di materiale prelevato nel corso dell'operazione del 18 dicembre 2014 presso l'Ospedale di CP_1
Con il secondo motivo, invece, l'appellante ha censurato il capo della sentenza che ha erroneamente valutato la condotta tenuta dalla struttura sanitaria ritenendo l'insussistenza di profili di responsabilità.
Gli ultimi due motivi, strettamente connessi fra loro, si sono appuntati sul consenso informato.
Secondo, infatti, la prospettazione dell'appellante la decisione di primo grado, si è rivelata sul punto del tutto immotivata essendosi basata unicamente sulle conclusioni della TU e la documentazione prodotta (trattasi nello specifico dei moduli sottoscritti in occasione degli interventi chirurgici) non può rivelarsi sufficiente a soddisfare i requisiti richiesti dall'art. 3 L. 219/17.
La ha preliminarmente eccepito l'inammissibilità del gravame deducendone l'infondatezza CP_3
nel merito.
Il giudizio di appello è stato istruito mediante l'acquisizione delle produzioni documentali offerte dalle parti e del fascicolo d'ufficio del primo grado.
4 All'esito dell'udienza del 19 novembre 2024, sostituita dal deposito di note, la causa, dopo che le parti hanno usufruito dei termini di cui all'art. 352 cpc (trattandosi di controversia assoggettabile al nuovo rito introdotto dal d.lvo 149/22), è stata trattenuta in decisione.

2. La questione, sollevata dalle appellate sull'inammissibilità, ai sensi dell'art. 348 bis cpc, dell'impugnazione è infondata e di conseguenza non può trovare accoglimento.
La norma, come noto, nella sua formulazione successiva all'entrata in vigore della c.d. riforma
Cartabia, e diversamente da quanto stabilito in precedenza, ha inteso unificare (prevedendo un'unica modalità decisoria) le ipotesi dell'inammissibilità ex art. 342 cpc e quella invece disciplinata dall'art. 348 bis.
Ai fini tuttavia dell'operatività dell'istituto, pur in difetto di precedenti giurisprudenziali (attesa la assoluta novità del testo normativo), è pacificamente possibile attingere ai principi elaborati in precedenza.
Di conseguenza, ai fini della declaratoria di inammissibilità occorre la manifesta infondatezza del gravame oppure l'assenza di adeguata motivazione riguardo ai motivi proposti.
Orbene, nella fattispecie deve escludersi la sussistenza tanto dell'uno quanto dell'altro requisito.
Per quanto concerne la manifesta infondatezza occorre operare una valutazione sul versante della prognosi negativa dell'impugnazione che nel caso in esame deve escludersi per il solo fatto che risulta aperta la questione dell'estensione della domanda attorea nei confronti della compagnia di assicurazione.
Con riguardo, invece, al secondo aspetto, costituisce principio oramai largamente condiviso che “Ai fini della specificità dei motivi d'appello richiesta dall'art. 342 cod. proc. civ., l'esposizione delle ragioni di fatto e di diritto, invocate a sostegno del gravame, può sostanziarsi anche nella prospettazione delle medesime ragioni addotte nel giudizio di primo grado;
non è necessaria, pertanto, l'allegazione di profili fattuali e giuridici aggiuntivi, purché ciò determini una critica adeguata e specifica della decisione impugnata e consenta al giudice del gravame di percepire con certezza il contenuto delle censure, in riferimento alle statuizioni adottate dal primo giudice” (cfr
Cass Civ, Sez I, 10.4.2024 n. 9727).
L'appellante ha adeguatamente indicato le ragioni poste a fondamento dell'impugnazione
(riproponendo il tema della nullità della TU, ma soprattutto esplicitando le ragioni per le quali si è al cospetto di un errore diagnostico e sulla violazione del consenso che certamente verranno meglio chiarite nelle pagine che seguono) sicché deve escludersi ogni ulteriore profilo di inammissibilità.
Venendo al merito, è possibile affermare quanto segue.
5 3.1. L'appello proposto dall è fondato e deve, di conseguenza trovare accoglimento per Parte_1
le ragioni di seguito meglio illustrate.

3.1.1.A tale risultato è possibile pervenire nonostante l'infondatezza del primo motivo relativo alla nullità della TU per violazione del principio del contraddittorio.
L'assunto sostenuto dall' è riferito alla consegna del blocchetto di paraffina corrispondente Parte_1
al campione n.10946/14 avvenuta direttamente dalla al centro specializzato Roma (trattasi CP_3
del Laboratorio Artemisia) che gli esperti avevano individuato per l'effettuazione di ulteriori esami istologici.
Il corposo materiale documentale ha consentito di ricostruire i termini esatti della vicenda e quindi che:
- Il campione n. 10946/14 (costituito dal referto biologico del 18 dicembre 2014) è stato sempre nella disponibilità dell' (i successivi, e già citati esami istologi ripetuti presso centri Parte_1
specializzati diversi, ne rappresentano la conferma ulteriore);
- Il blocchetto in paraffina corrispondente è stato consegnato al suddetto centro in data 8 novembre 2021 e nella circostanza è risultato presente, per conto dell'attore, il dott. Per_2
ed infatti, dal verbale delle operazioni peritali dell'8.11.2021, risulta specificato che "alle ore
15.30, a seguito della PEC inviata dal Collegio nominato alle parti, si sono riuniti la dr.ssa
ed il Dott. per l'attore; tale incontro esclusivamente dedicato alla Per_3 CP_6
consegna del blocchetto n. 10946/14 dalla al Controparte_7
Laboratorio Artemisia, sito in Via Velletri n. 10 in Roma, come da autorizzazione del G.I. e finalizzato alla processazione di tale referto per la colorazione immuno-istochimica CK20 congiuntamente decisa dal collegio con i CTP. È sato altresì confrontato il blocchetto con il vetrino in EE, che verrà presentato dalla parte attorea e le valutazioni sull'esito della nuova colorazione su indicata, si concorda la data del 16/11/21 per l'ultimo incontro peritale del collegio con i ctp delle parti alle ore 16.00";
- All'incontro, poi svoltosi il 18.11.2021 è emerso che risultano "presenti il Collegio peritale,
Per_ per la il Dott. ed il Dott. per l'attore il Dott. Si procede Controparte_7 Per_4 CP_6
con l'esame del vetrino CK20, e quello in E-E n. 10946/14. Si valutano le colorazioni, la CK20
è risultata negativa sull'esigua sezione del vetrino esaminato (n. 3 di piccole dimensioni) di comune accordo dei CTP e Collegio, in merito alla diagnosi si raggiunge il parere comune di displasia presente nei vetrini. Il Dott. ribadisce che il carcinoma in situ non sia CP_6
presente ma solo displasia di grado lieve;
mentre il Dott. esprime un parere di Per_4
diagnosi di displasia di grado severo. Si discute sui criteri del ca in situ istologici e tipici
6 delle neoplasie la morfologia e la citologia escludendo la diagnosi di ca in situ. Il materiale del blocchetto esaminato è stato adeguatamente conservato ed è risultato idoneo per la processazione e valutazione”;
Tanto basta per escludere possibili ipotesi di violazione delle prerogative difensive delle parti sicché il motivo è infondato.
La nullità della TU (che rappresenta comunque ed in ogni caso una sorta di extrema ratio) può essere pronunziata (secondo la oramai pacifica posizione assunta dalla giurisprudenza) unicamente in ipotesi di gravi violazioni delle prerogative difensive delle parti che nella fattispecie e per le ragioni a cui si è fatto, non si possono individuare nel caso di specie.

3.2.1.La disamina del secondo profilo di doglianza involge più direttamente il merito della controversia e segnatamente l'an della domanda di risarcimento danni da errata diagnosi.
A tal riguardo, occorre richiamare sinteticamente i principi largamente codificati dalla giurisprudenza in tema di riparto dell'onere della prova in situazioni analoghe a quella che ci occupa.
Ed allora è possibile affermare che:
- “Nei giudizi aventi ad oggetto la richiesta di risarcimento danni da responsabilità medica, ai fini della dimostrazione del nesso eziologico si configura un doppio ciclo causale: anzitutto il paziente danneggiato deve provare il nesso tra l'insorgenza o l'aggravamento della patologia e la condotta del sanitario;
di poi il medico danneggiante deve provare che la prestazione non è stata adempiuta a causa di un evento imprevedibile ed inevitabile, a lui non imputabile” (cfr Corte Appello Genova, Sez II, 10.1.2022 n. 22);
- Trattasi, a ben vedere, della proiezione plastica di un principio enunciato dalla giurisprudenza di legittimità a partire con la nota pronunzia n. 18392/17 e ribadita anche in altre decisione di segno sostanzialmente identico tra cui la n. 28991 dell'11 novembre 2019 (una delle sentenze del c.d. decalogo di San Martino) secondo cui “Ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie,
e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l'esatta esecuzione della prestazione”;
- Alla base di tale opzione interpretativa (che contenendo un principio di portata generale ben può ritenersi esteso anche al caso in cui la pretesa risarcitoria sia avanzata nei confronti di una
7 struttura sanitaria) vi è la scissione della causalità (da valutarsi sempre secondo i parametri di cui all'art. 40 cod. pen. e secondo il criterio del più probabile che non) in materiale e giuridica;

- Nel giudizio civile, in tema di responsabilità civile, la verifica del nesso causale tra condotta
(commissiva e/o omissiva) e fatto dannoso, regolato in forza dell'applicazione della teoria condizionalistica, temperata dalla teoria della c.d. regolarità o adeguatezza causale, deve compiersi sulla scorta del criterio (o regola di funzione o, altrimenti detta, regola probatoria) del "più probabile che non", “conformandosi ad uno standard di certezza probabilistica, che, in materia civile, non può essere ancorato alla determinazione quantitativa-statistica delle frequenze di classi di eventi (cd. probabilità quantitativa o pascaliana), la quale potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato riconducendone il grado di fondatezza all'ambito degli elementi di conferma (nonché di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili nel caso concreto (cd. probabilità logica o baconiana)” (Cassazione civile sez. III,
08/04/2020, n.7760; Cassazione civile sez. III, 27/09/2018, n.23197; Cassazione civile, sez.
Cassazione civile sez. un., 11/01/2008, n.576).
- In questo quadro (che focalizza l'attenzione essenzialmente sul perimetro dell'onere della prova) deve tenersi conto dell'ulteriore corollario secondo cui “Il giudice che abbia disposto una consulenza tecnica cd. percipiente può anche disattenderne le risultanze, ma solo ove motivi in ordine agli elementi di valutazione adottati e a quelli probatori utilizzati per addivenire alla decisione, specificando le ragioni per le quali ha ritenuto di discostarsi dalle conclusioni del TU” (cfr Cass Civ, Sez III, 11.1.2021 n. 200).

3.2.2. Tratteggiata in tal modo la cornice in diritto, in punto di fatto deve osservarsi quanto segue.
La TU espletata in corso di causa (a cui necessariamente occorre far riferimento) ha accertato le seguenti circostanze (sulle quali invero non vi è stata neppure contestazione tra le parti):
- Sul reperto acquisito (trattasi del blocchetto di paraffina corrispondente a quello catalogato
10946/14 riferibile all'intervento del dicembre 2014) sono stati svolti accertamenti immunoistochimici;

- “La reazione immunoistochimica CK 20 seppur limitatamente negativa, circa l'evidente assenza di ca in situ, ha evidenziato comunque aspetti di elementi di displasia di grado moderato versus severo” (cfr pag 10 del supplemento di TU in corso di causa);
- Ed ancora “La displasia moderata versus severa, stante il suo porsi al confine con il ca in situ, ha tutti i titoli per essere considerata “stretta parente“ del carcinoma in situ e ciò tanto più che può essere unita a quest'ultimo per formare il gruppo della cosiddetta neoplasia intraepiteliale a due gradi (displasia atipica e carcinoma in situ). Pur potendo ammettere che
8 in alcuni casi si formi d'emblè, vi è una stretta correlazione cronologica e morfogenetica tra la presenza di displasia e l'insorgenza di carcinoma in situ” (cfr pag. 20);
- “Superando il dilemma tra fare troppo o troppo poco, è lecito affermare che proporre al paziente l'intervento aveva una sua ratio tenuto conto del contesto complessivo, vale a dire paziente con familiarità positiva per neoplasia urinaria, ex buon fumatore, con tre pregressi episodi di ematuria, fattori tutti contemplati come fattori di rischio ed il rilievo istologico di non benignità al di là delle interpretazioni” (cfr pag 20);
- “Il differente esito degli esami istologici condotti prima e dopo l'operazione del 3.3.15
(nefrouretectomia), dipende dalla diversa ubicazione anatomica dei campioni prelevati ed esaminati, in quanto il primo prelievo bioptico del 2014 corrisponde a biopsia uretere dx (
22.12.2014) con reperto di aree di ca in situ, mentre i prelievi successivi dell'intervento corrispondono al rene dx, uretere dx e pastiglia vescicale , oltre linfonodo iliaco esterno dx con diagnosi di non evidenza di alterazioni neoplastiche. Inoltre si precisa che “ il carcinoma” citato al punto a dei quesiti, non si era esteso ad altre zone, e quindi tutti i vetrini
n.ri 1798/2015 corrispondenti ai prelievi effettuati nell'intervento del 2015 sono esenti dal
“carcinoma”; solo il vetrino n. 10946/2014 corrispondente alla biopsia, va tenuto in considerazione quale reperto non francamente indicativo per carcinoma in situ, ma , ciò non di meno, positivo per displasia moderata versus” (cfr pagg 21-22);
- “….va considerato che l'impiego del laser, pur compatibile con le circostanze date, può determinare fenomeni di disidratazione e di condensazione, marcata acidofilia, sì da riflettersi in chiave di dettagli nucleo citoplasmatici e che l'utilizzo di tale tecnologia è sconsigliabile ai fini di valutare i margini di resezione” (cfr pag 22);
Le citate considerazioni, però (dovendosi in tal modo condividere integralmente le argomentazioni svolte dall'appellante invero già in sede di osservazioni alla TU) non possono essere condivise in quanto:
- Gli stessi esperti (cfr pag 19), ma invero ancor prima anche lo stesso (cfr. pag 14 Parte_1 dell'atto di citazione sul timing della biopsia uretrale), hanno evidenziato, qualificandolo come una scelta terapeutica poco diligente e poco prudente, l'assenza di un necessario ed indispensabile prelievo biologico prima di effettuare l'intervento di rimozione della neoformazione e di aver in quella circostanza provveduto unicamente ad una asportazione di liquido da destinare ad un accertamento citologico;

- Nel verbale del 18 novembre 2021 (nella fase degli accertamenti iniziali dei CCTTUU) risulta specificato “..sono presenti il Collegio peritale, per la il Dott. ed il Controparte_7 Per_4
Per_ Dott. per l'attore il Dott. Si procede con l'esame del vetrino CK20, e quello CP_6
9 in E-E n. 10946/14. Si valutano le colorazioni, la CK20 è risultata negativa sull'esigua sezione del vetrino esaminato (n. 3 di piccole dimensioni) di comune accordo dei CTP e Collegio, in merito alla diagnosi si raggiunge il parere comune di displasia presente nei vetrini. Il Dott. ribadisce che il carcinoma in situ non sia presente ma solo displasia di grado lieve;
CP_6
mentre il Dott. esprime un parere di diagnosi di displasia di grado severo. Si discute Per_4
sui criteri del ca in situ istologici e tipici delle neoplasie la morfologia e la citologia escludendo la diagnosi di ca in situ. Il materiale del blocchetto esaminato è stato adeguatamente conservato ed è risultato idoneo per la processazione e valutazione”;
- L'affermazione relativa alla stretta parentela genetica e biologica tra la displasia severa ed il carcinoma in situ non è stata adeguatamente supportata;

- Il carcinoma in situ è una neoplasia di alto grado di cellule uroteliali maligne localizzate nello spessore dell'epitelio, senza formare papille e che superano la membrana basale;
queste neoplasie sono a rischio di recidiva e di progressione di carcinoma invasivo, mentre le displasie sono atipie di grado minore del carcinoma in situ che non progrediscono quasi mai e prevedono come terapia un follow up nel tempo ad impatto prognostico e terapeutico minore rispetto al carcinoma in situ;

- Come evidenziato dall'appellante, in sede di osservazioni le linee guida del 2013 (certamente più prossime a quelle menzionate nella consulenza) escludono interventi di tipo demolitorio anche in presenza di lesioni uroteliali ed anche laddove fosse presente un'ipotesi di carcinoma in situ;

- Nella TU risulta essere espressamente esclusa l'eventualità che possa trattarsi di un carcinoma in situ così evidenziando una contraddizione rispetto alle conclusioni successivamente rassegnate;

- Nei vari referti istologici sullo stesso campione (il n.10946/14) è stata ribadita costantemente l'esistenza di una semplice displasia peraltro lieve e neppure di particolare gravità;
- Secondo la letteratura scientifica displasia e carcinoma in situ indicano fenomeni diversi tra loro;
la prima, difatti, qualifica una alterazione delle cellule di un tessuto nel numero, dimensioni, forma provocata da fenomeni infiammatori (flogosi menzionata in alcuni dei reperti istologici prodotti in atti e quindi pienamente utilizzabili ai fini della decisione); il secondo, invece, rappresenta già di per sé (a differenza della prima) una forma tumorale che però non ha interessato l'interno della cellula. Un'ulteriore differenza (che peraltro rappresenta un fatto notorio perché ampiamente evidenziato nella letteratura scientifica) è data dal fatto che la displasia costituisce un fattore reversibile;
anche nella sua manifestazione severa (quella a cui ha fatto il TU senza però fornire alcuna spiegazione atteso che non ve
10 ne è traccia nei vari referti istologici), la displasia si caratterizza per l'elevato numero di cellule;

- Nelle risposte alle osservazioni, i consulenti si sono limitati a richiamare studi che hanno evidenziato un'incidenza percentuale tra displasia e carcinoma senza però prendere compiuta posizione sulle considerazioni svolte dai periti di parte in ordine alle linee guida del 2013 e richiamando la posizione della giurisprudenza sulla rilevanza ai fini dell'accertamento delle responsabilità delle linee guida omettendo a tale riguardo di rilevare che quella stessa giurisprudenza (trattasi della pronunzia della S.C. n. 30998/2018) è riferita all'incidenza dell'osservanza delle stesse sull'esito positivo del suddetto accertamento;

- In questo quadro, quindi, i soli fattori di rischio (a cui anche il primo giudice conferisce particolare rilievo) non possono valere a giustificare la scelta di compiere un intervento di rimozione del rene;

- L'appellante, in definitiva, ha certamente assolto all'onere probatorio posto a suo carico avendo provato il rapporto contrattuale e soprattutto avendo fornito l'ulteriore dimostrazione dell'aggravamento del proprio stato di salute;

- A fronte, quindi, di queste considerazioni ed anche in applicazione dei principi enunciati dalla giurisprudenza di legittimità, la avrebbe dovuto offrire la prova che l'errata diagnosi CP_3
e quindi il proprio inadempimento è stato conseguenza di un fattore imprevedibile;

- In altri termini si vuol significare che: a) nessuna censura è stata mossa sul trattamento operatorio eseguito in data 3 marzo 2015; b) l'errore posto a fondamento della domanda ha riguardato l'esame diagnostico;
c) gli accertamenti immunoistochimici sugli stessi reperti (a cui hanno provveduto i consulenti) hanno evidenziato colorazioni nel senso di una displasia moderata;
d) l'esame istologico sul reperto n. 10946/14 riporta la presenza di “minutissimi frammenti “ e la presenza di un “carcinoma in situ” senza però fornire elementi ulteriori per giustificare una tale diagnosi;
e) la non ha preso compiuta posizione su questo CP_3 aspetto della lite;
f) vi è un'obiettiva incompatibilità (prima ancora logica) tra la displasia moderata e quella severa che rappresentano (sempre secondo la letteratura scientifica) una forma di tale fenomeno al pari anche di quella lieve e quindi una displasia non può essere allo stesso tempo moderata e severa;
g) deve escludersi infine che l'attività richiesta al personale medico fosse connotata da profili di particolare difficoltà esigendo quindi il ricorso ad una diligenza ulteriore e maggiormente qualificata rispetto a quella che professionisti del settore si presume debbano avere.
Alla luce, quindi, delle considerazioni svolte, il secondo motivo di gravame deve essere accolto.
11 3.3.1. L'asse del discorso si sposta sul versante del quantum debeatur ed investe, in definitiva, tre aspetti;
il primo, riguardante le voci di danno suscettibili di riconoscimento;
un secondo, le percentuali di invalidità da assumere a riferimento ed in ultimo, il criterio scelto per procedere alla liquidazione del danno sofferto.
a) Procedendo con ordine, l'appellante ha sostanzialmente chiesto il ristoro del danno non patrimoniale (ritenendo di poter operare una scissione tra i postumi invalidanti e il pregiudizio psicologico sofferto) e del danno emergente costituito dalle spese sostenute e documentate nel corso del giudizio.
Con riguardo a tale ultimo aspetto, merita osservare quanto segue.
Le fatture depositate afferiscono in effetti alla vicenda che ci occupa trattandosi di pagamenti sostenuti per effettuare esami, per visite specialistiche, per le relazioni commissionate ai periti di parte
(sia in ambito più strettamente medico legale che psichico che rientrano nel novero delle spese sostenute laddove siano afferenti alla lite e soprattutto non esorbitanti).
Il rimborso, inoltre, deve ritenersi anche esteso alle spese di carburante sostenute (e documentate per un ammontare complessivo di € 500,00) per recarsi a Roma e Milano dal luogo di residenza.
Ne consegue, pertanto, che l'importo complessivamente dovuto all' a titolo di danno Parte_1 emergente deve stimarsi pari ad € 7.305,90.
Vanno escluse invece le spese di TU già liquidate nel corso del primo grado e regolate nel presente giudizio separatamente e secondo il principio della soccombenza.
Su tale importo trattandosi di un debito di valore (cfr Cass Civ S.U. 17.02.1995 n. 1712), le debenze da riconoscersi alla parte appellante comprenderanno anche gli interessi legali dalla domanda sulla somma mano a mano rivalutata sino al soddisfo.
b) Maggiori questioni si pongono invece con riguardo al danno non patrimoniale poiché l'appellante ha insistito per il riconoscimento di una percentuale di invalidità permanente (in termini di danno biologico) sia per le lesioni subite (e quindi per l'asportazione del rene) che per pregiudizio psichico
(corroborando su tale ultimo aspetto le proprie doglianze con una perizia di parte del dott. . Per_6
Di contro, la TU (che sul punto deve essere integralmente condivisa) ha stimato l'invalidità permanente nel 20%, l'inabilità temporanea totale giorni 20 e quella parziale al 50% 15 giorni.
Queste, in estrema sintesi, le principali argomentazioni che devono ragionevolmente indurre a preferire la valutazione operata dagli esperti piuttosto che le conclusioni dei periti di parte:
- Con riguardo ai postumi invalidanti eziologicamente ascrivibili all'intervento del marzo 2015
(per l'inabilità temporanea la ctp medico legale non ha indicato elementi ulteriori per ritenere
12 tale soluzione preferibile) lo stesso perito di parte, dott. ha individuato una Per_7
percentuale di base del 15% suscettibile di essere aumentata in ragione della specificità del caso;

- Nel prosieguo della relazione, il medesimo perito ha qualificato la condizione dell'altro rene
(essendo evidente che in futuro sarà possibile un aumento del grado di invalidità qualora si verifichi una maggiore assenza di funzionalità dell'organo rimasto) come “moderatamente ridotta”;
- Ha altresì fatto cenno all'aumento di alcuni valori degli esami ematochimici (per creatinina ed uricemia attribuibili fondatamente alla nefrourectomia), tuttavia nel percorso argomentativo non sono stati individuati fattori ulteriori e comunque tali da giustificare l'indicazione di una percentuale di danno biologico del 35%;
- Per quanto concerne la perizia del dott. deve anzitutto evidenziarsi che le conclusioni Per_6 in essa rassegnate (circa l'esistenza di un disturbo depressivo permanente) non sono state accompagnate dalla somministrazione di test specifici;

- Certamente, risulta in logica, prima ancora che in diritto, ragionevole ritenere che le vicissitudini sofferte dall' abbiano comportato un pregiudizio che ben può trovare Parte_1
ristoro (in forza delle argomentazioni che verranno meglio sviluppate nelle pagine che seguono) in sede di liquidazione del danno;

c) Ed allora, ai fini della quantificazione del pregiudizio sofferto dall'appellante vanno applicate le
Tabelle del Tribunale di Milano.
Secondo infatti la più recente giurisprudenza di legittimità, “Nella liquidazione del danno biologico, quando manchino criteri stabiliti dalla legge, l'adozione della regola equitativa di cui all'art. 1226
c.c., deve garantire non solo una adeguata valutazione delle circostanze del caso concreto, ma anche
l'uniformità di giudizio a fronte di casi analoghi, non essendo rispondente ad equità che danni identici possano essere liquidati in misura diversa sol perché esaminati da differenti Uffici giudiziali;
il riferimento al criterio di liquidazione, predisposto dal Tribunale di Milano ed ampiamente diffuso sul territorio nazionale, garantisce tale uniformità di trattamento, in quanto questa Corte, in applicazione dell'art. 3 Cost., riconosce ad esso la valenza, in linea generale, di parametro di conformità della valutazione equitativa del danno biologico alle disposizioni di cui agli artt. 1226 e
2056 c.c., salvo che non sussistano in concreto circostanze idonee a giustificarne l'abbandono. Il valore delle tabelle milanesi va inteso non già nel senso che le dette tabelle ed i loro adeguamenti siano divenute esse stesse in via diretta una normativa di diritto, bensì nel senso che esse forniscono gli elementi per concretare il concetto elastico previsto nella norma dell'art. 1226 c.c. (norma questa
13 che necessariamente viene in rilievo allorquando debba liquidarsi il danno non patrimoniale, che per definizione non si presta ad essere "provato nel suo preciso ammontare") (cfr Cass Civ, Sez III,
16.7.2024 n. 19506).
Ed ancora, “La liquidazione equitativa consiste in un giudizio di prudente contemperamento dei vari fattori di probabile incidenza sul danno, e cioè in un giudizio di mediazione tra le probabilità positive
e le probabilità negative del danno effettivo nel caso concreto. Pur giocandovi un ruolo rilevante il potere discrezionale del giudice, essa non può tradursi, pertanto, in una valutazione arbitraria, in quanto il giudice è chiamato a compiere un ragionevole apprezzamento di tutte le circostanze che nel caso concreto abbiano potuto avere incidenza positiva o negativa sull'ammontare del pregiudizio
e a dare conto, in motivazione, del peso specifico attribuito a ciascuna di esse, in modo da rendere evidente il percorso logico seguito nella propria determinazione e consentire il sindacato del rispetto dei principi del danno effettivo e dell'integralità del risarcimento. In coerenza con questi principi il giudice, qualora proceda alla liquidazione equitativa del danno non patrimoniale in applicazione delle tabelle predisposte dal Tribunale di Milano, è tenuto ad esplicitare, in motivazione, se e come abbia considerato tutte le circostanze del caso concreto per assicurare un risarcimento integrale del pregiudizio subìto da ciascun danneggiato” (cfr Cass Civ, Sez. I, 4.4.2024 n. 8880).
Ed allora, è possibile affermare quanto segue:
- deve farsi riferimento alle Tabelle approvate nel 2024 (sicché il danno liquidato deve ritenersi già rivalutato all'attualità);
- tali tabelle, come noto, prevedono per ciascun punto di invalidità, in ragione dell'età del danneggiato al momento del fatto, un importo (derivante dall'applicazione di un coefficiente predeterminato); in tal modo è previsto tanto un danno biologico che, in una visione unitaria, quello morale con la possibilità di una personalizzazione (nell'ordine del 36% del danno biologico);
- per quanto concerne l'inabilità, invece, vi è l'attribuzione di una somma di € 115,00 per ciascun punto di invalidità;
- a titolo di danno biologico deve quindi riconoscersi la somma di € 52.575,00;
- parimenti deve ritenersi dovuta non solo l'ulteriore somma di danno morale (per €
18.926,00), in quanto ricorrono certamente le condizioni della personalizzazione nella misura massima come sopra indicato;

- in effetti, dal quadro probatorio risultano i fattori idonei alla personalizzazione del danno da individuarsi nelle seguenti circostanze: l'asportazione del rene è condotta idonea ad incidere nel futuro (e quindi con il trascorrere degli anni) sulle abitudini di vita dell'Imperatore; certamente, la situazione clinica rende indispensabile effettuare controlli e monitorare il
14 quadro clinico;
nel volgere di pochi mesi, l'odierno appellante è stato costretto a subire tre interventi chirurgici;
successivamente all'intervento di nefrourectomia sono iniziati i consulti
e le visite specialistiche peraltro in diverse zone d'Italia per avere certezza dell'esito del referto istologico;
seppur non documentato in atti, comunque il dott. nell'elaborato a Per_6 sua firma ha riferito degli incontri che l' ha sostenuto presso il CSM di Giulianova;
Parte_1

3.3.2. In conclusione, si reputa equo riconoscere all' a titolo di danno non patrimoniale Parte_1 sofferto a seguito dell'intervento di nefrourectomia, la somma complessiva (già rivalutata all'attualità) di € 95.167,50 così determinata: € 52.575,00 per danno biologico, € 18.926,00 per danno morale;
aumento per la personalizzazione nella misura del 36% del danno biologico, € 3.162,50 a titolo di inabilità temporanea (totale e parziale).
Su tale importo devono applicarsi gli interessi al tasso legale dalla domanda sino al soddisfo.

4.1.1. Devono, a questo punto, essere vagliati gli ultimi due motivi di impugnazione che, come accennato, hanno riguardato il consenso informato e che pertanto, essendo strettamente connessi fra loro, ben possono essere trattati congiuntamente.
Ai fini di un corretto inquadramento del tema merita in estrema sintesi osservare che:
- La doglianza dell'appellante può ritenersi circoscritta unicamente al consenso firmato in occasione dell'intervento chirurgico del 3 marzo 2015;
- Dalla disamina, infatti, della documentazione prodotta in atti, il modello riporta una descrizione dell'intervento operatorio (“Neoplasia pelvi rene dx”) che, anche alla luce delle argomentazioni sin qui svolte non può ritenersi corretta;

- Per quanto concerne invece gli altri due consensi debitamente sottoscritti dall'Imperatore prima di sottoporsi ai precedenti interventi del 18 novembre e del 18 dicembre 2014 devono escludersi profili di responsabilità in capo alla struttura;
ed infatti, nel primo caso (nonostante il medico che ha firmato il documento, dott. sia diverso rispetto a quello che ha poi Tes_1
materialmente ha operato) vi è una descrizione del tipo di attività che sarebbe stata svolta, nonché delle possibili complicanze (indicate in emorragia, infezioni, lesione dell'uretere); nel secondo, invece, è chiarito che si trattava di una ureteroscopia;

- Sul punto può rivelarsi utile considerare che secondo la giurisprudenza di legittimità “In tema di responsabilità per attività medico-chirurgica, al fine di permettere al paziente l'espressione di un consenso informato al trattamento sanitario, il medico deve fornire informazioni dettagliate in merito alla natura, portata ed estensione dell'intervento, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative, che ben possono essere contenute
15 in un modulo prestampato, la cui idoneità, ai fini della completezza ed effettività del consenso, va, invece, esclusa ove il contenuto del modulo sia generico” (cfr Cass Civ, Sez III, 7.11.2023
n. 31026);
- L'appellante non ha offerto anche nel corso del presente giudizio elementi in grado di consentire un diverso inquadramento dei fatti;

- La sentenza di primo grado (aderendo alle conclusioni della TU) ha escluso censure sull'operato dei sanitari;

- Di recente, la giurisprudenza di legittimità ha fissato alcuni principi a cui attenersi nell'ipotesi di domanda risarcitoria fondata sul consenso informato in cui la ragione di tutela è rappresentata esclusivamente dal diritto all'autodeterminazione dando seguito a quanto già previsto in una delle sentenze del decalogo di San Martino dell'11 novembre 2019 (sentenza n. 28985). In particolare, è stato chiarito che: a) il consenso deve essere consapevole, completo, globale ed esplicito (così escludendo l'eventualità di quello presunto); b) la tutela del diritto alla consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico (che ha trovato un suo riconoscimento normativo con l'entrata in vigore della L. 219/17) ha trovato accesso in ambito giurisprudenziale da diverso tempo ad iniziare con la decisione della Corte
Costituzionale n. 438/08 ed anche a livello di convenzioni internazionali e di norme comunitarie;
c) allo stesso tempo, all'interno della casistica giurisprudenziale possono verificarsi diverse ipotesi ed una di queste (che deve poi ritenersi sostanzialmente identica a quanto verificatosi nel caso di specie) è rappresentata dal dissenso presunto (il paziente, in pratica, ove correttamente informato non avrebbe acconsentito all'asportazione del rene), dall'esistenza di un danno iatrogeno (derivante dall'intervento di rimozione dell'organo), dall'assenza tuttavia di profili di inadempimento in capo al sanitario che ha materialmente eseguito l'operazione (che pertanto deve ritenersi correttamente eseguita); c) in simili casi, “è risarcibile la sola violazione del diritto all'autodeterminazione (sul piano puramente equitativo)” (cfr Cass Civ. Sez III, 18.9.2024 n. 25126; Cass Civ, Sez III, 12.6.2023 n. 16623);

4.1.2. L'insieme delle considerazioni svolte va trasfuso all'interno della vicenda che ci occupa comportando la soluzione del caso.
L'Imperatore (a tale conclusione ben può pervenirsi anche mediante il ricorso a criteri presuntivi che sono pacificamente ammessi allorquando si tratta di fornire la prova del danno da consenso informato) non avrebbe certamente dato il proprio consenso all'intervento chirurgico di nefrourectomia qualora avesse avuto esatta contezza del proprio quadro clinico e quindi dell'assenza
16 di una (anche soltanto potenziale) situazione di radicamento di una forma tumorale (in quanto riscontrata in situ).
La principale argomentazione agevolmente spendibile in tal senso è rappresentata dal fatto che l'operazione ha comportato la perdita di un organo con conseguenze certamente negative (e peraltro anche ben evidenziate nel verbale dell' per il riconoscimento dell'invalidità nella misura del CP_5
100%) anche nel meglio e lungo periodo per il paziente (peraltro non più giovanissimo) risultando sin troppo notorio che un solo rene può comportare problemi di salute oltre che ostacolare la soluzione di altre patologie.

4.2. Sul versante della quantificazione del danno, poi, sempre facendo buon governo dei principi di diritto citati, deve farsi applicazione del criterio equitativo.
A tale riguardo, deve farsi applicazione di quanto stabilito nelle Tabelle del Tribunale di Milano dell'anno 2021.
Per la giurisprudenza di legittimità, “In tema di danno da lesione del diritto all'autodeterminazione, ai fini della liquidazione equitativa, le tabelle predisposte dal Tribunale di Milano, non avendo valore normativo, non vincolano il giudice al rispetto degli importi ivi indicati;
esse, tuttavia, costituiscono un valido parametro di riferimento per una valutazione che sia il più possibile conformata al caso concreto” (cfr Cass Civ, Sez. III, 26.1.2024 n. 2539).
Muovendo da tale premessa, sono state individuate quattro ipotesi di danno all'autodeterminazione e nella fattispecie (proprio in ragione del danno conseguenza derivante per il paziente, della invasività
e dell'impossibilità di porvi rimedio) ricorre la previsione del danno di eccezionale gravità per la quale si reputa equo liquidare in favore dell'appellante la somma di € 20.000,00.
Su tale importo trattandosi di un debito di valore (cfr Cass Civ S.U. 17.02.1995 n. 1712), le debenze da riconoscersi alla parte appellante comprenderanno anche gli interessi legali dalla domanda sulla somma mano a mano rivalutata sino al soddisfo.

5. In definitiva, quindi, in accoglimento dell'appello e della (parziale) domanda proposta, CP_3
deve essere condannata al pagamento, in favore di , della somma Parte_1 complessiva di € 122.473,40 (così composta € 95.167,50 a titolo di danno non patrimoniale, €
7.305,90 per danno emergente ed € 20.000,00 per danno da lesione del consenso informato) oltre interessi e rivalutazione su ciascuna delle somme costituenti l'intero come indicato in parte motiva.

6.1. L'esito del giudizio è destinato a riverberare conseguenze sul regime delle spese di lite del primo grado che devono seguire la soccombenza per essere liquidate come di seguito indicato.
17 Considerato che, alla luce delle nuove disposizioni in materia il compenso del professionista è determinato con riferimento ai seguenti parametri generali:
- valore e natura della pratica;

- importanza, difficoltà, complessità della pratica;

- condizioni di urgenza per l'espletamento dell'incarico;
- risultati e vantaggi, anche non economici, ottenuti dal cliente;

- pregio dell'opera prestata;

Tenuto conto dell'opera prestata e delle attività svolte dall'avvocato, si reputa congruo liquidare in favore di la somma di € 759,00 per spese e di € 14.103,00 per Parte_1
compensi professionali attenendosi ai valori medi di liquidazione (valore della controversia da €
52.001,00 ad € 260.000) oltre al 15%, calcolato su detto importo, dovuto per spese forfetarie così come espressamente previsto dal citato decreto.

6.2. Analogamente, seguono la soccombenza le spese del presente grado liquidate come da dispositivo applicando il medesimo scaglione, valori medi, fase di trattazione ed istruttoria esclusa in quanto non dovuta.

6.3. Le spese di TU (ivi comprese quella dell'atp) vanno definitivamente poste a carico di . CP_8
La sentenza è provvisoriamente esecutiva come per legge.


P.Q.M.


La Corte di Appello di L'Aquila, sezione civile, definitivamente pronunciando sull'appello come sopra proposto avverso la sentenza n. 856/22 del Tribunale di L'Aquila così decide nel contraddittorio delle parti:
a) accoglie, per le causali di cui in motivazione l'appello, e per l'effetto condanna al CP_3 pagamento, in favore di della somma complessiva di € Parte_1
122.473,40 ( così composta € 95.167,50 a titolo di danno non patrimoniale, € 7.305,90 per danno emergente ed € 20.000,00 per danno da lesione del consenso informato) oltre interessi e rivalutazione su ciascuna delle somme costituenti l'intero come indicato in parte motiva;

b) condanna alla rifusione in favore di delle spese CP_3 Parte_1 di lite del primo grado che liquida in € 759,00 per spese ed in € 14.103,00 per compensi professionali oltre al 15%, calcolato su detto importo, dovuto per spese forfetarie, IVA e CPA dovuti come per legge;

18 c) condanna alla rifusione in favore di delle spese CP_3 Parte_1 di lite del presente grado che liquida in € 1.138,50 per spese ed in € 9.991,00 per compensi professionali oltre al 15%, calcolato su detto importo, dovuto per spese forfetarie, IVA e CPA dovuti come per legge;

d) pone le spese di TU (ivi compresa quella dell'atp) definitivamente a carico di;
CP_3
e) in caso di diffusione del presente provvedimento si omettano le generalità e gli altri dati identificativi a norma del d.lvo 196 del 2003, art 52.
La sentenza è provvisoriamente esecutiva come per legge.
Così deciso in L'Aquila nella camera di consiglio del 3 dicembre 2024
Il Consigliere estensore dott. Andrea Dell'Orso La Presidente dott.ssa Nicoletta Orlandi

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