N. R. G. 226 / 2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI PERUGIA
SEZIONE CIVILE
Nelle persone dei seguenti magistrati:
Dott. Simone Salcerini Presidente
Dott. Paola de Lisio Consigliere estensore
Dott. Ombretta Paini Consigliere
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa civile iscritta al n. r. g. 226 / 2023 promossa da:
(C.F. ) e (C.F. Parte_1 C.F._1 Parte_2
), con il patrocinio degli avv.ti Gennaro Esibizione e C.F._2
Daria Esibizione, elettivamente domiciliati presso lo studio del primo, in
Foligno (PG), Via Mentana, 42
APPELLANTI
Contro
(P. IVA , con il Controparte_1 P.IVA_1 patrocinio dell'avv. Antonia Marucci, elettivamente domiciliata presso lo studio dei procuratori, in Spoleto, Via Cacciatori delle Alpi 1/A
APPELLATA

Avente ad OGGETTO: “Responsabilità professionale”
CONCLUSIONI DELLE PARTI: come in atti
RAGIONI IN FATTO E IN DIRITTO DELLA DECISIONE

1. Con atto di citazione in appello ritualmente notificato Parte_1
e hanno proposto impugnazione avverso la
[...] Parte_2 sentenza n. 151/2023, emessa dal Tribunale di Terni, in composizione monocratica, in data 05.03.2023, pubblicata il 06.03.2023, nella causa iscritta al n. r. g. 3041/2019, con la quale era stata rigettata la domanda di risarcimento del danno dai medesimi avanzata avverso la convenuta in ragione del decesso Controparte_1 intrauterino della piccola , occorso in data 26.04.2016, Persona_1
pagina 1 di 19 asseritamente ascrivibile all'erroneo all'omessa diagnosi di ipossia fetale ed al mancato, tempestivo, espletamento di parto cesareo.

2. L'appellante ha proposto appello mediante atto al quale si fa integrale rinvio, dolendosi: 1) dell'erronea attribuzione di pieno valore probatorio alla C.T. del Pubblico Ministero, nonostante la sua formazione non sia stata sottoposta al contraddittorio delle parti, costituisca prova atipica con valore meramente indiziario, sia improntata al differente criterio di accertamento del “al di là di ogni ragionevole dubbio” e sia, in concreto, inattendibile, in quanto non documenta sufficientemente l'esame autoptico eseguito sul feto;
2) dell'erronea adesione alle risultanze della
Consulenza tecnica medico-legale espletata nel primo grado di giudizio ed esclusione della prevedibilità ed evitabilità del decesso intrauterino del feto e, conseguentemente, dell'omesso accertamento della responsabilità da inadempimento dei sanitari preposti presso la struttura sanitaria per il decesso intrauterino del feto;
3) dell'omessa valutazione della doglianza circa la mancata ripetizione della flussimetria, altresì proponendo istanza di rinnovazione ovvero di integrazione della C.T.U. medico-legale.
In data 26.09.2023 si è costituita l'appellata, mediante comparsa di costituzione e risposta in appello alla quale si fa integrale rinvio, contestando integralmente le doglianze dell'appellante ed opponendosi all'istanza di rinnovazione ovvero di integrazione della C.T.U. medico- legale.

3. Con ordinanza del 23.11.2023 la Corte ha rigettato l'istanza di rinnovazione ovvero integrazione della C.T.U.
Con ordinanza del 07.08.2024 il Giudice istruttore ha fissato davanti a sé
l'udienza del 16.04.2025 destinata alla rimessione della causa in decisione assegnando alle parti i termini ex art. 352 c.p.c. e, alla predetta udienza, la causa è stata rimessa al collegio in decisione.

4. L'appello è infondato e deve essere rigettato per le ragioni che seguono.

4.1 Il primo motivo d'impugnazione è infondato e deve essere rigettato. La consulenza tecnica medico-legale espletata su incarico del Pubblico
Ministero costituisce, infatti, prova documentale atipica liberamente valutabile dal Giudice unitamente al complessivo compendio probatorio, ai sensi dell'art. 116 c.p.c., nonché in forza del principio iudex peritus peritorum vigente nel nostro ordinamento (ex multis, Cassazione civile, sez. II, 20/03/2017, n. 7086). I Consulenti tecnici del Pubblico Ministero, pagina 2 di 19 inoltre, pur nominati dall'organo dell'accusa, compartecipano del diritto/dovere di ricercare anche fonti a favore dell'indagato incombente sul P.M. ai sensi dell'art. 358 c.p.p. e, sono, dunque, soggetti ad un obbligo di ricerca della verità (Cass. Pen., sez. III, sent. n.
16458/2020). Le loro valutazioni, pertanto, ben possono essere utilizzate in sede civile, ferma la facoltà del giudice civile di utilizzare prove raccolte nel giudizio penale quali elementi indiziari liberamente valutabili dal giudice (ex multis, Cass. Civ., sez. III, sent. n.
12164/2021). Nel caso di specie, la perizia medico-legale redatta su incarico del P.M. dai Consulenti, Prof. , medico specialista Persona_2 in Medicina Legale e dott. medico specialista in Persona_3
Ginecologia e Ostetricia, è stata correttamente valutata dal Giudice di prime cure quale elemento indiziario, grave e preciso, idoneo a corroborare le concordi risultanze della C.T.U. medico-legale espletata nel primo grado di giudizio. Del pari, correttamente il Giudice di prime cure ha rilevato che la perizia è stata comunque sottoposta al contraddittorio delle parti, in quanto allegata dalla convenuta sin dalla comparsa di costituzione e risposta nel primo grado di giudizio. La perizia descrive, inoltre, dettagliatamente ed esaustivamente gli esiti dell'esame anatomo-patologico del feto e della placenta nonché il compendio istruttorio analizzato, con ciò consentendo alle parti ogni e più ampio contraddittorio. Le operazioni peritali si sono, peraltro, svolte alla presenza del dott. Persona_4
, Consulente tecnico di parte dei IG.ri e di
[...] Parte_1 Parte_2 talché il diritto al contraddittorio di parte attrice risulta soddisfatto pure in fase di formazione della perizia. Né, infine, il differente criterio di accertamento della responsabilità dei sanitari nel giudizio penale, “al di là di ogni ragionevole dubbio”, inficia la validità delle conclusioni rassegnate dai CC.TT.P.M. nel singolo caso di specie, pur improntandosi il giudizio civile al differente criterio del “più probabile che non”. Ciò in quanto, i CC.TT.P.M. non si sono limitati ad escludere la responsabilità dei sanitari preposti in quanto non provata “al di là di ogni ragionevole dubbio”, ma hanno dettagliatamente evidenziato l'insussistenza di elementi tali da ritenere che la gravidanza della IG.ra fosse a rischio, concludendo che “dal momento del ricovero, fino Parte_1 al pomeriggio del 26 aprile 2016 il trattamento somministrato alla partoriente fu tempestivo e adeguato, in quanto furono messi in atto i controlli da praticare in casi simili”. La ritenuta insussistenza di pagina 3 di 19 qualsivoglia condotta negligente dei sanitari cui ascrivere il decesso di consente, dunque, non solo di ritenerne non provata la Persona_1 responsabilità “al di là di ogni ragionevole dubbio”, ma anche secondo il più mite criterio civilistico del “più probabile che non”, come corroborato dalle concordi risultanze della C.T.U. medico-legale espletata nel corso del giudizio di primo grado.

4.2. Il secondo motivo d'impugnazione – a mente del quale l'appellante si duole dell'erronea adesione alle risultanze della Consulenza tecnica medico-legale espletata nel primo grado di giudizio ed esclusione della prevedibilità ed evitabilità del decesso intrauterino del feto e, conseguentemente, dell'omesso accertamento della responsabilità da inadempimento dei sanitari preposti presso la struttura sanitaria – è infondato e deve essere rigettato. Fermo il principio iudex peritus peritorum vigente nel nostro ordinamento (ex multis, Cassazione civile, sez. II, 20/03/2017, n. 7086), il Giudice di prime cure ha, infatti, correttamente aderito alle conclusioni rassegnate dai Consulenti tecnici nominati nel primo grado di giudizio, Prof. Persona_5 medico specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, e Prof.
medico specialista in Ginecologia e Ostetricia, - in Persona_6 ragione della puntualità della dissertazione, della logicità, concludenza e aderenza alle risultanze istruttorie delle conclusioni complessivamente rassegnate, della corretta analisi della documentazione clinica in atti, dell'ampio richiamo a pertinente e coeva letteratura scientifica nonché della puntuale disamina e confutazione delle osservazioni svolte dai
Consulenti tecnici di parte convenuta, come pedissequamente richiamate nel corpo dell'atto di impugnazione. All'udienza del 02.05.2022, il Giudice istruttore nel primo grado di giudizio ha, peraltro, già incaricato i
Consulenti nominati di rendere integrazioni alla C.T.U. in risposta alle osservazioni critiche dei Consulenti tecnici di parte convenuta, Prof.
medico specialista in Ginecologia e Ostetricia, e Prof. Persona_7
medico specialista in Medicina Legale, in merito Persona_8 alla asserita incompatibilità della presenza di liquido amniotico fortemente tinto di IO e di bradicardia fetale con la sindrome da morte improvvisa intrauterina da causa ignota (SIUDS). Per converso, le conclusioni ed osservazioni critiche rassegnate dai Consulenti tecnici di parte attrice non sono condivisibili in quanto risultano improntate ad erronea prospettiva ex post e non già ex ante, non sono corroborate da pagina 4 di 19 opportuno supporto probatorio, non individuano specificatamente le condotte alternative omesse dai sanitari né il loro rilievo causale rispetto al decesso del feto. Da tanto consegue il rigetto dell'istanza di rinnovo ovvero integrazione della C.T.U.

4.3 Gli appellanti si dolgono dell'omesso accertamento della responsabilità da inadempimento dei sanitari preposti presso la struttura sanitaria in ragione dell'omessa valutazione di molteplici fattori di rischio della gravidanza della IG.ra – segnatamente, dell'età della paziente e Parte_1 dell'aumento ponderale di 14 kg, del rallentamento della crescita fetale negli ultimi 11 giorni della gravidanza, della ridotta quantità di liquido amniotico, dell'avanzato grado di maturità placentare, dell'ipertensione arteriosa riscontrata al momento del ricovero del 25.04.2016 e della proteinuria delle urine -, che avrebbero imposto una diagnosi di preeclampsia nella gestante e la classificazione della gravidanza come ad alto rischio. Ebbene, con riguardo all'età ed all'aumento ponderale della gestante, poiché i Consulenti non si sono espressamente pronunciati sul punto, il Giudice di prime cure ha correttamente aderito alle conclusioni rassegnate dal Consulente tecnico di parte convenuta nelle osservazioni critiche alla C.T.U. depositate in data 24.02.2022, in quanto debitamente argomentate e munite di opportuni riferimenti alle linee guida ed a letteratura scientifica, a mente delle quali l'età è considerata fattore di rischio, e non di alto rischio, se superiore a 40 anni, mentre un aumento di peso sino a 16 kg è del tutto fisiologico. Pertanto, considerato che la
IG.ra , al momento del parto, aveva appena compiuto 40 anni e che Parte_1 aveva riscontrato un aumento ponderale di 14 kg, mantenendo un indice di massa corporea pari a 22,66, compreso entro valori assolutamente ordinari, non può ritenersi che la gravidanza dovesse essere qualificata ad alto rischio in ragione di tali fattori.

4.4 Con riguardo all'asserita restrizione della crescita fetale, i
Consulenti nominati nel primo grado di giudizio hanno escluso che vi sia stato un rallentamento della crescita fetale riscontrabile negli ultimi undici giorni della gravidanza, imputando la divergenza fra il peso stimato dal curante in data 15.04.2016 ed il peso stimato al momento del ricovero ospedaliero, pari ad 870 grammi, ad un errore di stima per eccesso del primo: ciò sul presupposto per cui “la restrizione di crescita può portare al massimo all'appiattimento della curva, ma non alla perdita di oltre 870 grammi di peso”. Le conclusioni sono assolutamente condivise dalla Corte. pagina 5 di 19 Ciò in quanto anche Consulenti nominati dal Pubblico Ministero, pur ritenendo che la stima ponderale effettuata durante la precedente ecografia fosse corretta, hanno evidenziato che “un bambino che non solo ha una restrizione/arresto, ma addirittura un dimagrimento in utero, dovrebbe mostrare costantemente dei segni clinici e strumentali. I segni clinici sono costituiti da una notevole riduzione dei movimenti attivi fetali
(MAF). I Segno strumentali tipici sono costituiti dalla riduzione della variabilità della frequenza cardiaca fetale, spesso associata ad una serie di decelerazioni ripetute fuori travaglio, rilevabili con la cardiotocografia (CTG). Inoltre, esistono segni ecografici/flussimetrici che consistono nella modificazione degli indici di pulsatilità/resistenza a livello dei vasi funicolari (arteria ombelicale) con comparsa prima di
Reduced End Diastolic Flow e poi di Absent/reverse End Diastolic Flow. Nel caso di specie tutti i segni appena descritti erano assenti: non risulta una riduzione o un'assenza dei MAF neppure da quanto riferito dalla gestante nella denuncia di querela;
la flussimetria, effettuata dal dott.
all'ingresso del 25 aprile 2016, rilevò reperti di normalità Per_9 sull'arteria ombelicale;
le numero cardiotocografie non evidenziarono mai una riduzione della variabilità di FCF del tipo di quella appena sopra descritta. Inoltre, l'esame istologico della placenta non ha rilevato i segni tipici di una senescenza patologica, tipicamente correlata ad un feto con restrizione di crescita fetale (FGR) così severa come quella ipotizzata nel caso di specie, quali aree infartuali diffuse o trombosi diffuse dei villi. Infine, l'ipertensione gestazionale riportata nella diagnosi di accettazione non era certamente di entità tale da giustificare simile evento, in quanto soltanto qualche valore pressorio fu ai limiti della fisiologia;
anche la somministrazione farmacologica antipertensiva fu particolarmente limitata nella quantità e nella durata”. Nel difetto di qualsivoglia dato clinico idoneo a corroborare l'ipotizzata restrizione di crescita, occorre, dunque, ritenersi più probabile che non che il divario ponderale riscontrato sia ascrivibile ad un errore di stima per eccesso eseguito dal curante durante l'ecografia del 15.04.2016.

4.5 Con riguardo alla riferita presenza di oligodramnios e di grado avanzato di maturità placentare, quali ulteriori fattori di rischio della gravidanza, i Consulenti hanno ribadito che non vi era una scarsità di liquido amniotico tale da essere qualificata come oligodramnios e rappresentare un fattore di rischio. Ciò in quanto, come condiviso dal pagina 6 di 19 medesimo C.T. di parte attrice, al momento del ricovero i sanitari ebbero a riscontrare ecograficamente una quantità di liquido amniotico ai limiti inferiori della norma e, non già, al di sotto dei limiti. Pertanto, correttamente ragionando “in un'ottica ex ante, ovvero considerando quali fossero gli elementi in possesso dei sanitari afferenti alla convenuta
[...] nella erogazione delle prestazioni assistenziali sulla persona Pt_3 della IGnora ”, considerato che “la quantità di liquido amniotico Parte_1 era valutata “ai limiti” della norma e non “oligoidramnios”, come riportato dai CCTT di parte attorea, e la maturità placentare era di 3°grado; entrambi i dati erano dunque compatibili con una gravidanza a termine”, correttamente i sanitari dell'Ospedale di Foligno non considerarono tali fattori quali fattori di rischio.

4.6 Con riguardo all'omessa diagnosi di preeclampsia in ragione dell'ipertensione arteriosa riscontrata al ricovero della gestante e della proteinuria, i Consulenti hanno chiarito che, al momento del ricovero del
25.04.2016, la gestante presentava piuttosto un effetto ipertensivo transitorio, tempestivamente diagnosticato e trattato con opportuna terapia farmacologica, che la lieve proteinuria è stata correttamente diagnosticata mediante esame delle urine nelle 24 ore, completato successivamente all'espletamento del parto cesareo, che i valori riscontrati nel singolo caso di specie non consentivano una diagnosi di preeclampsia e non costitutivano, in ottica ex ante, un fattore di allarme idoneo a qualificare la gravidanza come a rischio. I Consulenti hanno, infatti, chiarito che “Sulla base delle emergenze provenienti dalla cartella clinica
e dagli atti depositati, riteniamo, altresì, che la gravidanza fosse da considerare, all'atto del ricovero del 25.4.2016, a basso rischio per morte fetale, non dovendosi considerare quale indice di rischio elevato il valore pressorio di 140/95 rilevato al primo controllo della pressione arteriosa materna. Successivamente, il valore estemporaneo della proteinuria di 50 mg/dl raccomandava la raccolta della diuresi delle 24 ore per fare diagnosi di proteinuria, prescritta per il giorno dopo. Infatti, essa può essere effettuata su campione di urine random mediante stick urinario o mediante rapporto proteinuria: creatininuria o rapporto albuminuria/creatininuria o mediante raccolta delle urine delle 24 ore, che e sempre stata considerata il gold standard. […] La diagnosi di disturbo ipertensivo in gravidanza, meritevole di terapia antiipertensiva, era riconosciuto alla misurazione della P.A. delle ore 12:00 del 25 aprile [“ore 12:00 PA 150/90 avvisato MDG pagina 7 di 19 che prescrive terapia antipertensiva”] e l'OM era somministrato alle ore 13:45”. In risposta alle osservazioni critiche dei Consulenti di parte attrice, i CC.TT.UU. hanno osservato che “gli elementi emergenti dalla documentazione in atti, in una corretta ottica ex ante, […] non erano tali da indurre un giudizio di gravidanza a rischio elevato ed ad un conseguente più stretto monitoraggio”. Ciò in quanto “Al ricovero la gravidanza risultava essere decorsa in modo apparentemente fisiologico, l'obiettività clinica era negativa per ipotesi di sofferenza fetale, era presente soltanto il valore della pressione arteriosa diastolica superiore di 5 mmHg rispetto al livello superiore del range preso in considerazione, essendo di
95 mmHg, quando il limite e 90 mmHg. I sanitari, intervenuti in modo precauzionale e condivisibile, non prevedevano l'induzione del travaglio di parto e richiedevano tempestivi accertamenti, anche se, nel frattempo, il valore pressorio si era normalizzato. Veniva eseguito un esame ecografico, che evidenziava un accrescimento valutabile al 50°centile, con peso stimato di grammi 3180, un diametro biparietale di millimetri 92,1, circonferenza cranica di millimetri 329,1, circonferenza addominale di millimetri 335, lunghezza del femore di millimetri 71; ciò in presenza di attività cardiaca regolare e movimenti fetali attivi. La placenta, con localizzazione fundica, era di grado terzo, il liquido amniotico, come precedentemente detto, ai limiti. Era eseguita la flussimetria fetale a livello dell'arteria ombelicale e dell'arteria cerebrale media, con valori nella norma, che deponevano per una normale ossigenazione del feto. La medesima ecografia evidenziava due aspetti che non costituivano elementi patologici: la quantità di liquido amniotico era valutata “ai limiti” della norma e non
“oligoidramnios”, come riportato dai CCTT di parte attorea, e la maturità placentare era di 3°grado; entrambi i dati erano dunque compatibili con una gravidanza a termine. Seguendo le Linee guida nazionali ed internazionali, al dato parziale di presenza di proteinuria (riscontrata nell'esame delle urine del primo giorno di ricovero), i sanitari afferenti alla convenuta prescrivevano, per il giorno seguente, la raccolta delle Parte_3 urine delle 24 ore, che avrebbe dato un valore di 310/mg/24ore. Le Linee guida dell'Istituto superiore di sanità (ISS), approvate da tutte le società scientifiche italiane (Disordini ipertensivi in gravidanza - marzo
2016) affermano che “la proteinuria e definita significativa in caso di: >
0,3 g, ossia 300 mg, in una raccolta urinaria completa delle 24 h”. Orbene, nel caso in esame risulterà un valore appena superiore di 10 mg al limite pagina 8 di 19 fisiologico. La gravidanza, al ricovero, presentava un “effetto ipertensivo transitorio”, definito come la condizione in cui i valori pressori sono superiori o uguali a 140/90 millimetri Hg, ma non vengono confermati dopo riposo o alle misurazioni successive in occasione dello stesso controllo medico o di controlli successivi. Quando ad ulteriore controllo la pressione arteriosa sistolica era di 150 mmHg, i sanitari decidevano, condivisibilmente, per la prescrizione di un farmaco antipertensivo
(OM). Ciò dimostra come, contrariamente a quanto ritenuto dai CCTT di parte attrice nel loro elaborato di osservazioni alla bozza di CTU, fu effettuata una valutazione del rischio materno-fetale in follow-up, ovvero non soltanto all'accesso in Ospedale, ma anche durante la evoluzione del travaglio. Fin dal ricovero, era stato stabilito, prudenzialmente, un protocollo assistenziale da gravidanza potenzialmente a rischio (concetto ben differente da quello di gravidanza a rischio elevato), con controlli ripetuti della pressione arteriosa e monitoraggi cardiotocografici giornalieri, ripetuti mediante apparecchiatura elettronica SONICAID”. I
Consulenti hanno, dunque, correttamente concluso che “la gestante non presentava problematiche patologiche tali da poter definire la gravidanza come a rischio elevato, per cui nulla imponeva un monitoraggio del benessere materno-fetale che esulasse dai normali protocolli. La IGnora presentava una lieve ipertensione ed una lieve Parte_1 proteinuria, che furono correttamente approcciate con idonei e tempestivi presidi diagnostico-terapeutici. Tali problematiche non erano tali da destare allarme clinico e da dover indurre un differente monitoraggio della gravidanza. È assai improbabile che la problematica relativa alla pressione arteriosa, per il suo modesto rialzo, possa essere stata correlata al decesso del feto in utero. Non sussiste nesso causale tra l'operato dei sanitari afferenti alla convenuta e la morte del feto in Parte_3 utero”.

4.7 Ad analoghe conclusioni sono pervenuti i CC.TT.P.M., i quali hanno evidenziato che “gli esami ematici effettuati al ricovero risultano nella norma. L'esame delle urine presenta minima proteinuria, con valore proteico di 50 mg/dL (vn 0-20). La proteinuria in gravidanza, tuttavia, dovrebbe essere valutata attraverso una raccolta urinaria delle 24 ore;
nel caso di specie era stata richiesta. Viene effettuata anche ecografia transaddominale che evidenzia “feto in presentazione cefalica- occipito posteriore – diametro biparietale di 92 mm (50); circonferenza cranica di pagina 9 di 19 329 20 mm;
circonferenza addominale di 335 mm 40; lunghezza del femore di
71 mm 30; attività cardiaca regolare;
presenza di movimenti attivi;
peso presunto 3180 ± 150 gr;
percentile d'accrescimento al 50°; placenta fundica;
grado di maturità 3; liquido amniotico ai limiti e PI in arteria ombelicale e arteria cerebrale media nella norma”, concludendo che “tutti i dati e parametri sopra esposti non modificano il rischio gravidico che rimane basso”. Pertanto, come già correttamente ritenuto dal Giudice di prime cure, l'età della gestante, in uno con l'ordinario aumento ponderale,
l'insussistenza di un effettivo rallentamento della crescita fetale, la presenza di liquido amniotico non già, al di sotto, quanto ai limiti inferiori della norma e di grado di maturazione placentare perfettamente compatibili con la fase terminale della gravidanza, il riscontro di lieve ipertensione e proteinuria, inidonei a giustificare una diagnosi di preeclampsia al momento del ricovero e, in ogni caso, tempestivamente diagnosticati e trattati, non consentono di ritenere che la gravidanza della IG.ra dovesse essere qualificata come a rischio al momento Parte_1 del ricovero e conseguentemente sottoposta a differente monitoraggio del benessere materno-fetale.

5. L'appellante asserisce, altresì, che al momento del ricovero la gestante fosse in fase di travaglio di parto attivo, di talché avrebbe dovuto essere sottoposta a differente monitoraggio del benessere materno-fetale, anche in ragione del risultato anomalo del tracciato cardiotocografico eseguito alle ore 15:51, circostanze che avrebbe consentito, più probabilmente che non, di diagnosticare tempestivamente la bradicardia fetale e scongiurare il decesso intrauterino del feto. Ebbene, a tale riguardo i Consulenti nominati hanno, dapprima, esaustivamente spiegato che la fase latente del travaglio di parto comprende la presenza di contrazioni uterine dolorose
Cont regolari e che le linee guida concordano nell'assumere la soglia di dilatazione cervicale di 5 cm come punto di riferimento per l'inizio della fase attiva della prima fase del travaglio, hanno osservato che “La signora non ha mai raggiunto la fase attiva del travaglio di Parte_1 parto, secondo le definizioni ampiamente trattate nelle nozioni sopra riportate, perché non ha raggiunto la dilatazione della cervice uterina ≥ 4 cm e al momento della scoperta della sofferenza fetale, ore 22:30 circa, era in assenza di contrazioni uterine”. Pertanto, alcun addebito può muoversi ai sanitari dell'Ospedale di Foligno per non aver condotto la paziente in sala parto e non averla sottoposta a monitoraggio costante, pagina 10 di 19 avendo al contrario improntato la propria condotta alle linee guida in materia, non essendo mai stata raggiunta la fase di travaglio di parto attiva. La circostanza è stata correttamente evidenziata anche dai
CC.TT.P.M., i quali hanno rilevato che “il ricovero del 25 aprile 2016 non fu giustificato con la diagnosi di travaglio di parto, ma per ipertensione gestazionale e contrazioni uterine” e che, nonostante la sensazione dolorosa lamentata, la gestante non fosse in travaglio “poiché non erano presenti le modifiche specifiche del collo uterino o gli altri segni obiettivi, caratteristici del travaglio di parto”, trovandosi, al contrario, nella condizione di falso travaglio.

5.1 Inoltre, con riguardo all'asserito, erroneo, monitoraggio della paziente, i Consulenti hanno evidenziato che “L'ultima Cardiotocografia
(CTG) NST ottenuta con apparecchiatura Sonicaid FetalCare col nome e cognome dell'Attrice, era eseguita martedi 26 Aprile 2016 con inizio alle ore 15:51. Il tracciato computerizzato ha una durata complessiva di 36 minuti fino alle ore 16:27, quando erano soddisfatti i criteri di benessere fetale secondo . In particolare, la perdita di segnale risulta Persona_10 scarsa, che sta a significare tecnicamente un tracciato corretto, sono registrate 8 contrazioni uterine e 3 movimenti fetali. La frequenza cardiaca fetale di base riportata e di 107 bpm con 6 accelerazioni minori e
8 maggiori;
sono presenti 3 decelerazioni minori e assenti le decelerazioni maggiori;
gli episodi di alta variabilità sono 1 mentre sono assenti episodi di bassa variabilità. La variazione a breve termine (STV) e di 12 msec. La CTG con alta probabilità era eseguita e valutata da due operatori sanitari. Il successivo controllo della frequenza cardiaca fetale era eseguito alle ore 19:00, durante la visita ostetrica (Ore 19 la paziente accusa delle contrazioni uterine. VO: collo quasi centrale raccorciato 70%,
Cont tre cm, sacco amniotico integro. percepito regolare 136 bpm. PP cefalica adagiata). L'ultimo controllo del battito fetale era eseguito alle ore 22:30 ed era riscontrata una bradicardia in assenza di contrazioni uterine. Alle ore 22:46 nasceva un feto di sesso femminile in asistolia refrattaria alle manovre di rianimazione neonatale”. In relazione alla osservazione del Consulente tecnico di parte attrice in merito al carattere sospetto della cardiotocografia eseguita alle ore 16:27, i Consulenti hanno evidenziato che “l'ultimo monitoraggio del 26 aprile, terminato alle ore
16:27 in automatico, perché erano stati soddisfatti, dopo 36 minuti, i criteri di Dawes/Redman, mostrava parametri che deponevano per uno stato di pagina 11 di 19 benessere fetale ed escludeva ipotesi di sofferenza. Era presente un solo parametro, “la linea di base della frequenza cardiaca fetale modificata per andamento insolito”. Giova qui ricordare che la letteratura specializzata riporta che una frequenza leggermente inferiore a 110 battiti per minuto possa essere accettabile. Nel caso concreto si trattava di 3 battiti per minuto dal momento che il valore registrato era 107. A distanza di circa due ore e mezza, al controllo delle 19:00, la frequenza cardiaca fetale di base era risalita a valori normali (136 battiti/minuto) e l'esame obiettivo ostetrico escludeva ancora la fase attiva del travaglio, essendo il collo quasi centralizzato, raccorciato al 70%, dilatato 3 cm, con il sacco amniotico integro e la parte presentata adagiata, non impegnata. Tale riscontro di una frequenza nella norma dopo circa due ore, ovviamente, interrompeva qualsivoglia continuità fenomenologica con il riscontro precedente, di 107 bpm, non destando, condivisibilmente, alcun allarme clinico che imponesse un differente monitoraggio. L'assenza della fase attiva del travaglio, secondo linee guida, non richiedeva e non richiede, ad oggi, il monitoraggio continuo cardiotocografico del benessere fetale, ma solo quello intermittente, che, correttamente, era programmato a distanza di 3 ore e mezza (ore 22:30), se il travaglio non fosse entrato nella fase attiva. Alle ore 22:30, in assenza di attività contrattile uterina (fuori travaglio) e di perdite dai genitali esterni, all'auscultazione del Battito cardiaco fetale, l'ostetrica rilevava la bradicardia, confermata all'ecografia prontamente eseguita. Non rileva che la bradicardia sia stata intercettata come rilievo occasionale nel corso del “giro di routine”, poiché, in mancanza di altre indicazioni, in un'ottica ex ante, ciò appare pienamente accettabile. E pare davvero non condivisibile affermare che la paziente venne “abbandonata a se stessa”, perché tale affermazione si discosta notevolmente da una corretta ed oggettiva interpretazione dei fatti emergenti dall'esame documentale e appare influenzata da una non condivisibile interpretazione dei fatti in ottica ex post”. I Consulenti tecnici incaricati hanno, dunque, dettagliatamente analizzato il tracciato cardiotocografico eseguito alle ore 16:26 del giorno 26.04.2016 ed evidenziato che, nonostante il macchinario avesse restituito una linea di base con andamento insolito, la frequenza cardiaca fetale di 107 per minuto si collocava appena al di sotto dei limiti inferiori della norma, pari a 110 battiti per minuto, valore assolutamente accettabile secondo la letteratura scientifica in materia;
pagina 12 di 19 che tale anomalia risultava, in ogni caso, assorbita dal rilievo di frequenza cardiaca fetale pari a 136 battiti per minuto, perfettamente nella norma, eseguito alle ore 19:00 del medesimo giorno;
che, in assenza di una fase attiva di travaglio, non è richiesto il monitoraggio cardiotocografico costante del benessere fetale;
che, il monitoraggio intermittente a distanza di tre ore e mezza era assolutamente corretto in quanto la paziente non è mai entrata in fase attiva di travaglio. Nello stesso senso, i CC.TT.P.M. hanno ritenuto che “da tale tracciato non emergevano indicazioni per trattamenti clinico-terapeutici diversi da quelli messi in atto dal personale sanitario”.

5.2 L'appellante si duole, altresì, dell'erronea ascrizione della morte a sindrome della morte intrauterina improvvisa e inaspettata (SIUDS), quale circostanza non prevedibile e non prevenibile, e, non già, ad ipossia fetale dovuta a schiacciamento del funicolo sottile durante travaglio di parto in fase attiva, asseritamente comprovata dall'atelettasia polmonare evidenziata dall'esame anatomo-patologico dei polmoni del feto. Le doglianze sono infondate. Correttamente, infatti, i Consulenti nominati nel giudizio di primo grado hanno rilevato che “l'autopsia del feto e l'esame istopatologico placentare non sono stati dirimenti nella individuazione delle cause di morte del feto”, spiegando che “esistono e sono descritte in letteratura numerose situazioni e problematiche che determinano un decesso in utero senza che dello stesso possano essere rinvenute le cause. Si parla in generale di Sudden Intrauterine Unexplained Death (morte intrauterina improvvisa da causa ignota)” e concluso che “nel caso di specie, in particolare, si trattò di una morte improvvisa, evento non prevedibile sulla base del monitoraggio della gravidanza correttamente condotto dai sanitari della in quanto “la gestante non presentava Parte_3 problematiche patologiche tali da poter definire la gravidanza come a rischio elevato, per cui nulla imponeva un monitoraggio del benessere materno-fetale che esulasse dai normali protocolli”. Pertanto, alla luce degli esiti non risolutivi dell'autopsia del feto e dell'esame istopatologico placentare, della regolarità del decorso clinico della gestante sino all'improvvisa comparsa di bradicardia fetale ed al tempestivo espletamento di parto cesareo d'urgenza nonché dell'insussistenza di qualsivoglia condotta negligente dei sanitari dell'Ospedale di Foligno, il decesso intrauterino del feto deve essere ricondotto a sindrome da morte intrauterina improvvisa da causa ignota pagina 13 di 19 (SIUDS). Le conclusioni dei CC.TT.UU. risultano, inoltre, assolutamente corroborate dalle concordi conclusioni rassegnate dai Consulenti tecnici del Pubblico Ministero, i quali, pur segnalando ipotesi causali alternative, come la Restrizione della crescita fetale (da escludersi per le anzidette ragioni, nel difetto di qualsivoglia ulteriore segnale clinico) ovvero anomalie cromosomiche o geniche, hanno ritenuto che
“un'altra ipotesi non escludibile è la Sudden Intrauterine Unexplained
Death (SIUD), corrispettivo in utero della sindrome della c.d. “morte improvvisa infantile” (Sudden Infant Death Syndrome o SIDS). In parole più chiare è noto alla scienza medica che in analogia a quello che può accadere ai neonati (cosiddetta “morte in culla”) un simile evento può capitare in utero. Sarebbe una morte inspiegabile. Si definiscono così quelle morti del feto che non trovano un riscontro oggettivo come quando l'esame autoptico del feto e l'esame anatomopatologico della placenta non evidenziano alcuna anomalia significativa”, come occorso nel caso di specie.
Per converso, la morte per ipossia fetale derivante da ripetute compressioni del funicolo sottile nel corso del travaglio di parto in fase attiva risulta contraddetta dalle risultanze istruttorie. In primo luogo, infatti, l'asserita atelettasia polmonare non è, idonea a corroborare la morte per ipossia fetale da schiacciamento del funicolo, costituendo, al contrario, circostanza assolutamente ordinaria e fisiologica, in quanto il feto non ha mai compiuto il primo atto respiratorio, essendo nato morto.
Inoltre, l'accertata insussistenza di anomalie della placenta ovvero del funicolo, in uno con la circostanza che la paziente non è mai entrata in fase attiva di travaglio di parto sino all'espletamento del parto cesareo d'urgenza alla comparsa di bradicardia fetale, smentiscono la causa di morte ipotizzata dai Consulenti di parte attrice. A tale riguardo, i
Consulenti nominati hanno, infatti, spiegato che “il liquido amniotico colorato con IO ) si verifica nel 5% delle gravidanze prima della CP_4
37a settimana di gestazione, nel 25% delle nascite a termine e fino al 52% nelle gravidanze post-termine]” e che “Nel caso concreto il IO è stato trovato solo al momento della nascita e riportato nella descrizione dell'intervento di taglio cesareo, mentre non è e stato descritto all'esame istologico della placenta, delle membrane e del cordone ombelicale, come invece sarebbe stato atteso se la morte non fosse stata improvvisa, con interruzione della circolazione sanguigna fetale”. Né, peraltro, la ricostruzione dei Consulenti di parte attrice sarebbe, di per sé, idonea a pagina 14 di 19 fondare un giudizio di responsabilità a carico dei sanitari dell
[...]
nel difetto di prova di qualsivoglia omissione diagnostica CP_5 ovvero terapeutica loro imputabile. Dall'asserita crisi ipossica del feto non può, infatti, desumersi automaticamente la responsabilità risarcitoria dell dovendo vagliarsi l'efficienza causale della Controparte_1 condotta dei sanitari dell'Ospedale di Foligno rispetto al decesso del feto secondo giudizio prognostico in prospettiva ex ante e, non già, ex post, in applicazione del criterio della condicio sine qua non temperato da quello della regolarità causale ex artt. 40 e 41 c.p., avuto riguardo ai dati clinici disponibili che, come detto, non consentivano di qualificare la gravidanza come a rischio e non imponevano un monitoraggio costante del paziente.

5.3 I Consulenti nominati, hanno, infine, già esaustivamente confutato le ulteriori osservazioni critiche dei Consulenti di parte attrice, ivi ampiamente reiterate dagli appellanti, circa l'incompatibilità della bradicardia fetale e della presenza liquido amniotico fortemente tinto di IO rilevata al momento della nascita con l'ipotesi di SIUDS nonché circa l'omessa esecuzione di diagnosi di esclusione per giungere alla diagnosi di SIUDS. Ebbene, in primo luogo i CC.TT.UU. hanno spiegato che, secondo la letteratura scientifica puntualmente citata, la definizione di
SIUDS (“Sudden Intrauterine Unexpected Death Syndromes”) non postula la
“morte improvvisa intesa come istantanea, quanto la morte inaspettata ed inspiegabile, che, tradotto in termini medico legali e giuridici, significa non prevenibile. Il verificarsi di morte inaspettata, infatti, ben collima con il rilievo, alla flussimetria, di una emodinamica feto-placentare con valori nel range della norma. Ciò a sottolineare come, nel caso della
IGnora , i segni e sintomi presenti, in un'ottica ex ante, non Parte_1 fossero tali da destare allarme e/o da indurre ad ulteriori approfondimenti diagnostici. Oltretutto, nel caso di specie, tra l'ultimo controllo, delle ore 19 e la registrazione della mancanza di BCF coincidente con il decesso delle 22:30, passarono 3 ore e mezza, tempo durante il quale, come detto, non erano indicati nuovi controlli, ma che era più che sufficiente al realizzarsi di un decesso inaspettato e da causa ignota, ma non talmente improvviso da non poter determinare bradicardia ed emissione di IO, specialmente in una gestante giunta quasi alla 40esima settimana di gravidanza [È stato dimostrato che il liquido amniotico colorato con IO (MSAF) si verifica nel 5% delle gravidanze prima della 37a pagina 15 di 19 settimana di gestazione, nel 25% delle nascite a termine e fino al 52% nelle gravidanze post-termine]. Nel caso concreto il IO è stato trovato solo al momento della nascita e riportato nella descrizione dell'intervento di taglio cesareo, mentre non è e stato descritto all'esame istologico della placenta, delle membrane e del cordone ombelicale, come invece sarebbe stato atteso se la morte non fosse stata improvvisa, con interruzione della circolazione sanguigna fetale”. Concludendo che “Per tali motivi si ritiene che il decesso avvenuto debba considerarsi quale
SIUD e ciò risulta compatibile, nel caso specifico, sia con la emissione di IO, che con il verificarsi di bradicardia”. Del pari, con riguardo all'asserita omessa esecuzione di diagnosi di esclusione per giungere alla diagnosi di SIUD, i Consulenti hanno spiegato che “Non è affatto vero che nel caso di specie nulla sia stato fatto per giungere, per esclusione, ad una diagnosi di SIUD. Infatti, proprio questa è una delle ipotesi più accreditate anche dai CCTT della Procura della Repubblica, la cui relazione
è in atti nel procedimento civile. Essi hanno condotto un approfondito esame autoptico sulla placenta e sul feto, dal quale non è emersa alcuna anomalia. Dunque, anche se è vero che non sono state condotte specifiche indagini microbiologiche e genetiche, nulla faceva pensare ad una infezione, della quale non vi erano sintomi e segni e nulla ad anomalie genetiche, dato che il feto era completamente formato e tutti gli organi ed
i tessuti, analizzati anche dal punto di vista istopatologico, non dimostravano alcuna anomalia, con una biometria perfettamente normale per
l'età gestazionale. Nè venivano repertate altre anomalie, giri di funicolo, patologie del funicolo o altro;
nè vi erano distacchi di placenta;
nè vi erano segni di sofferenza feto-placentare cronica, che potessero indirizzare verso una misconosciuta patologia presente da tempo. Non a caso
i CCTT del PM ritenevano, all'esito di tutte le indagini espletate, che la
SIUD fosse una delle ipotesi da tenere in maggiore considerazione. E' dunque ben possibile fare riferimento, nel caso di specie, a tale diagnosi, che, come ricorda il Prof , è spesso una diagnosi di esclusione, Per_7 proprio perché nel caso oggetto della presente indagine sono state condotte indagini specialistiche post-mortem, che non hanno portato ad individuazione di cause alternative per il decesso del feto. Proprio per questo, all'esito di approfonditi esami, in assenza di qualsivoglia condizione di rilievo patologico, senza alcun segno di sofferenza cronica, pare logico o, meglio, “più probabile che non”, rapportare il decesso in pagina 16 di 19 utero a una morte inattesa ed imprevedibile, perché senza causa apparente,
e improvvisa, in quanto iperacuta e senza segni di cronica patologia”.

6. L'appellante ha, infine, genericamente impugnato il capo della sentenza di primo grado (3.8) che ha escluso la sussistenza di qualsivoglia ritardo nel trasferimento in sala parto e nell'espletamento del parto cesareo alla rilevata presenza di bradicardia, omettendo, tuttavia, qualsivoglia specifica contestazione sul punto. Nondimeno, correttamente, il Giudice di prime cure ha aderito alle risultanze della Consulenza tecnica medico- legale ed escluso la responsabilità dei sanitari anche con riguardo alla fase finale di espletamento del parto cesareo, con motivazione che qui integralmente si richiama: “Nemmeno nella fase terminale del ricovero possono rinvenirsi profili di negligenza, imprudenza o imperizia dei sanitari intervenuti. La paziente è stata, infatti, controllata da un'ostetrica alle ore 22:30 della medesima giornata, con riscontro di “BCF fortemente bradicardico”, accertamento al quale è seguita un'immediata esecuzione di controllo ecografico, confermante l'estrema bradicardia fetale e ricovero d'urgenza per parto mediante taglio cesareo, eseguito pochi minuti dopo, alle ore 22:45. Alle ore 22:46 è nato un feto di sesso femminile in asistolia refrattaria alle manovre di rianimazione neonatale.
Pertanto, può dirsi che, a seguito del rilievo della bradicardia del feto, riscontrata alle ore 22:30, l'intervento chirurgico, sia pur caratterizzato da un esito infausto, è stato evidentemente tempestivo, posto che alle
22:46 era stato già effettuato il taglio cesareo ed estratto il feto.
Peraltro, come condivisibilmente affermato dal CTU “non rileva che la bradicardia sia stata intercettata come rilievo occasionale nel corso del
“giro di routine”, poiché, in mancanza di altre indicazioni, in un'ottica ex ante, ciò appare pienamente accettabile. E pare davvero non condivisibile affermare che la paziente venne “abbandonata a se stessa”, perché tale affermazione si discosta notevolmente da una corretta ed oggettiva interpretazione dei fatti emergenti dall'esame documentale e appare influenzata da una non condivisibile interpretazione dei fatti in ottica ex post” (cfr. p. 49 della perizia)”.
Tanto premesso, con motivazione integralmente condivisa dalla Corte, correttamente il Giudice di prime cure ha escluso la responsabilità della convenuta per il decesso della piccola Controparte_1 Per_1
.
[...]
pagina 17 di 19 7. Il terzo motivo d'impugnazione è infondato e deve essere rigettato. Il
Giudice di prime cure ha, infatti, già correttamente valutato la doglianza al capo 3.9 della sentenza impugnata. Nel merito, nuovamente, con erronea ottica ex post, gli appellanti censurano l'operato dei sanitari per non aver eseguito ulteriore flussimetria rispetto a quella eseguita alle ore
09:53 del giorno 25.04.2016, ritenendo che il valore della frequenza cardiaca fetale riscontrato alla CTG delle ore 16:26 del 26.04.2016 avrebbe giustificato la ripetizione dell'esame e che tale ripetizione avrebbe consentito di diagnosticare tempestivamente l'asserita ipossia fetale da schiacciamento del funicolo durante il travaglio di parto. Nondimeno, in primo luogo occorre ribadire che la causa della morte ipotizzata dagli appellanti risulta smentita dalle risultanze istruttorie, data l'insussistenza di anomalie della placenta ovvero del funicolo, in uno con la circostanza che la paziente non è mai entrata in fase attiva di travaglio di parto. In secondo luogo, il valore della frequenza cardiaca fetale, di 107 battiti per minuto, si collocava appena al di sotto dei limiti inferiori della norma, pari a 110 battiti per minuto, risultando, dunque, accettabile secondo la letteratura scientifica in materia e non giustificava una ripetizione della flussimetria fetale, eseguita il giorno precedente “a livello dell'arteria ombelicale e dell'arteria cerebrale media, con valori nella norma, che deponevano per una normale ossigenazione del feto”. Infine, la regolarità del battito cardiaco fetale, pari a 136 battiti per minuto, riscontrata al controllo delle ore 19:00 del medesimo giorno non consente di ritenere che vi fosse indicazione alla ripetizione della flussimetria ovvero che, anche allorquando la flussimetria fosse stata nuovamente eseguita successivamente alla cardiotocografia delle ore
16:27, avrebbe consentito di apprezzare l'alterazione dell'ossigenazione fetale. Tali circostanze, dunque, consentono di ritenere che, in ottica ex ante, i sanitari dovessero procedere alla ripetizione dell'esame e che la ripetizione dell'esame avrebbe scongiurato il decesso del feto.
Conclusivamente, l'appello è infondato e deve essere rigettato.

8. Le spese di lite seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo, nei valori medi dei parametri forensi di cui al D.M. 55/2014, come da ultimo aggiornato, avuto riguardo al valore indeterminato della controversia ed alla complessità media delle questioni trattate. La peculiarità delle questioni giuridiche e medico-legali trattate giustifica la compensazione delle spese di lite per la metà. pagina 18 di 19

P.Q.M.


La Corte, respinta ogni contraria domanda, istanza ed eccezione, così decide:

1. Rigetta l'appello e, per l'effetto, conferma integralmente la sentenza n. 151/2023, emessa dal Tribunale di Terni, in composizione monocratica, in data 05.03.2023, pubblicata il 06.03.2023, nella causa iscritta al n. r. g. 3041/2019;

2. Condanna e , in solido tra loro, al Parte_1 Parte_2 pagamento delle spese di lite in favore Controparte_1
che si liquidano nella somma di € 8.470,00, oltre accessori
[...] di legge, da compensarsi per la metà;

3. Dichiara che, ai sensi dell'art. 13, comma 1-quater, d.P.R. 115/2002, sussistono i presupposti per l'obbligo al pagamento di un ulteriore importo pari al contributo unificato a carico di e Parte_1
. Parte_2
Perugia, così deciso nella camera di consiglio del 23.04.2025
Il Consigliere est. Il Presidente
Paola de Lisio Simone Salcerini
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