N. R.G. 3993/2021
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO di PESCARA
RESPONSABILITA' AQUILIANA E ALTRO CIVILE
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Rossana Villani ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 3993/2021 promossa da:
( , quale moglie del defunto;
Parte_1 C.F._1 Persona_1
( ), quale figlio del defunto Parte_2 C.F._2 Per_1
( ), quale figlia del defunto
[...] Parte_3 C.F._3
; nelle rispettiva qualità e quali eredi dell' ( Persona_1 Persona_1 [...]
) deceduto in data 07.01.2015; tutti rappresentati e difesi dall'Avv. C.F._4 [...]
( ) del Foro di Chieti, che agisce in proprio nonché in Parte_3 C.F._3
qualità di Procuratrice nella presente procedura, con Studio in San Giovanni TI (CH) alla via Molino n. 25( telefono e fax n. 085.810972 e indirizzo PEC
nonché dall'Avv. Roberto De Luca Email_1
( ), con Studio in Pescara alla via Teramo n. 13 e indirizzo PEC C.F._5
presso il quale dichiarano di eleggere domicilio Email_2
ATTORI contro
( c.f. e p. Iva Controparte_1 P.IVA_1
corrente in Pescara alla Via Paolini, 47 in persona del suo legale rappresentante pro-
pagina 1 di 38 tempore, il Direttore Generale Sig. Dott. nominato con deliberazione Controparte_2
di G.R.A. n. 372 del 6.7.2020, il quale elegge il proprio domicilio fisico in Pescara al Viale
G. D' Annunzio 229 e quello digitale, per ogni notifica, presso la casella di P.E.C. dell'
Avv. Roberto M. Danesi de Luca del Foro di Pescara ( c.f. , CodiceFiscale_6
P.E.C. , che la rappresenta e difende come da autorizzazione Email_3 all' incarico con delibera n. 1691 del 22.10.2021
CONVENUTA
Oggetto: risarcimento danni da colpa medica
Conclusioni: come da note fatte pervenire per l'udienza in trattazione scritta del 13/11/24, all'esito della quale la causa era trattenuta in decisione con concessione dei termini di cui all'art 190 cpc a far data dal 10/2/25.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO E MOTIVI DELLA DECISIONE

Esponevano gli attori nell'atto introduttivo quanto segue.
In data 19/03/2014 coniuge e padre degli attori, veniva sottoposto presso Persona_1 il P.O. Civile “Spirito Santo” di Pescara a intervento chirurgico di asportazione di neoplasia polmonare maligna (adenocarcinoma scarsamente differenziato) accertata a seguito di approfondimenti diagnostici, valutato alla data di dimissione del 26/03/2014 con esito
“guarito” (pp. 6 e 7 – All. 1). In effetti, a seguito di specifici esami, prima in data
17.12.2013 attraverso un esame RX torace (dott. e, in approfondimento, un Per_2
esame TAC del torace senza e con mdc eseguito in data 04.01.2014, la Parte_4 diagnosticava “…neoformazione a margine spiculati e con enhancement disomogeneo delle dimensioni assiali di cm. 4,9x3,9 e long. di cm 4,3… (omissis)” meritevole di approfondimento mediante broncoscopia, che veniva eseguita in data 11.01.14 sempre presso con referto “…a sx si reperta una duplice vegetazione, come da Parte_4
processo infiltrativo-proliferativo, a carico dei rami segmentari apicale ed antero-basale del tronco lobare inferiore. A livello di quest'ultimo si effettuano delle biopsie per una valutazione istologica…” (pp. 76-82/114 – All. 2). Dal che il sig. veniva Per_1 ricoverato presso il Presidio Ospedaliero di Pescara “Spirito Santo”, dove rimaneva degente pagina 2 di 38 dal 28.01.14 al 11.02.2014 per ulteriori accertamenti diagnostici. In tale sede, veniva sottoposto a diversi accertamenti tutti egualmente eseguiti in data 28.01.14 (RX torace (p.
42/114 – All. 2); TAC cranio senza e con MDC;
TAC torace senza e con mdc;
TAC addome senza e con mdc (p. 85/134 – All. 1) e, in ultimo, veniva effettuato esame bioptico del bronco lobare inferiore sinistro con prelievo in data 30.01.14 con referto in data
04.02.2014 “Neoplasia maligna epiteliomorfa a pattern solido-cribriforme (verosimili istotipi: carcinoma a cellule squamose. Adenocarcinoma) con necrosi tumorale.
Caratterizzazione istochimica della lesione: in corso, seguirà addendum”, all'esito del quale in data 13.02.14 veniva redatto referto aggiuntivo del seguente tenore “Reperti immuno- morfologici riferibili ad Adenocarcinoma” (p. 62/114 – All. 2) nonché lavaggio bronchiale del 30.01.2014 e referto citologico del 05.02.2014 “elementi cellulari…. suggestivi di malignità” (p. 65/114; All. 2). In data 04.02.2014 veniva sottoposto a studio PET/TC corporeo globale “indicativo per lesione eteroproliferativa polmonare e sospette localizzazioni secondarie surrenalica e scheletrica.” (p. 56/114 – All. 2) Seguivano ulteriori accertamenti diagnostici, nella fattispecie biopsia articolazione iliaca dx del 15.02.2014, con relativi esami citologico n. C/2014/369 (p. 68/114 – All. 2) refertato il 19.02.14 ed istologico n. I/2014/2289 (p. 66/114 – All. 2) refertato il 05.03.14. A seguito di quanto sopra veniva deciso per il detto intervento chirurgico, programmato come lobectomia e in realtà effettuato e convertito (per come si dirà più diffusamente in seguito) in pneumonectomia sinistra e linfoadenectomia ilo-mediastinica, eseguito il 19.03.2014, implicante un'ulteriore degenza dal 10.03.2014 al 26.03.2014, quando veniva dimesso con esito “guarito” e diagnosi di “neoplasia polmonare parailare sinistra del lobo inferiore coinvolgente il lobo superiore all'ilo ed associata a micronodulia polmonare basale bilaterale (in parte calcifica), iperaccumulo PET dell'ala iliaca destra ad istologia negativa per malignità ed iperaccumulo PET del surrene sinistro in corso di approfondimento diagnostico” (v. dette pp. 6 e 7 – All. 1). Successivamente all'intervento, precisamente in data 31.03.2014 veniva eseguita valutazione/approfondimento diagnostico della sospetta lesione surrenalica come evidenziata nella sopra detta TAC PET del 04.02.14, mediante studio TC addome senza e con M.D.C., che evidenziava un aumento volumetrico di entrambi i surreni stante la presenza di lesioni “compatibile(i) con secondarismi” bilaterali pagina 3 di 38 in corso come da referto del 01.04.2014 (p. 40/114 All. 2). A seguire, il paziente veniva sottoposto a chemioterapia di prima linea con CisplatinoGemcitabina per 5 cicli iniziata il
07/05/14 e conclusasi il 27/08/2014 (v. All. 3), nel corso della quale eseguiva il 02.07.2014
TC Total Body di controllo con referto del 05.07.2014 che riscontrava “sospetta tumefazione linfonodale patologica retrocrurale dx. Lesione focale epatica meritevole di caratterizzazione/approfondimento mediante esame RM. Ulteriore ingrandimento surrenalico bilaterale, anch'esso meritevole di completamento diagnostico mediante esame
RM e/o PET” (p. 75-76/133 – All. 3). Seguiva PET-TC globale corporea del 10.09.2014 con esito “studio PET indicativo per progressione metabolica di malattia” (p. 20/133 – All.
3), in assenza di ulteriore indicazione terapeutica (p. 6/133 All. 3) e presunta indicazione diagnostica di colonscopia prenotata per il 25.09.14 non eseguita (p. 4/102 – All. 4). In data
02.12.14, a causa di un improvviso malore, il sig. accedeva al PS dell'O.C. di Per_1
Pescara dove, eseguite TC cranio e consulenza neurochirurgica, venivano riscontrate in pari data “lesioni focali di aspetto rotondeggiante e debolmente iperdense soprattutto a livello cerebellare suggestive per lesioni secondarie” (Dott. v. p. 76/102 – All. 4); Persona_3
poi confermate da successiva TC Cranio senza e con mdc eseguita in data 11.12.14 e refertata il 13.12.14.
Veniva, pertanto, ricoverato d'urgenza presso il Reparto di Oncologia dove, a seguito della consulenza radioterapica del 04/12/2014, emergeva necessità di un trattamento radioterapico panencefalico previa valutazione con RMN con m.d.c., quest'ultima richiesta e non eseguita (p. 5/102 – All. 4). Stante l'inerzia della struttura sanitaria rispetto a tali indicazioni, in data 16.12.2014, su richiesta dei familiari, il paziente veniva dimesso dato il sensibile peggioramento del quadro clinico. Dal che il sig. si rivolgeva alla Per_1 [...]
dove il medesimo veniva sottoposto con urgenza – a far data dal 19.12.2014 - a Parte_5
nn. 5 sedute di radioterapia encefalica, dalla quale veniva dimesso in data 24.12.2014, con riscontro di miglioramento delle condizioni cliniche e conseguente progressiva remissione della sintomatologia manifestatasi ai primi di dicembre, e programma post-dimissione
Parte implicante presentazione presso la medesima - in data Controparte_3
08.01.2015 (stralcio - nn. 12 pp. cartella clinica - relativo alle fasi salienti del Parte_6
decorso clinico - All. 5). Ciononostante, le drammatiche condizioni cliniche del sig.
pagina 4 di 38 legate alla gravissima progressione della malattia neoplastica già da tempo in Per_1
atto come sopra riferito, esitavano dopo un ulteriore periodo di cure palliative ADI, nel di lui decesso in data 07/01/2015 (All. 6). Gli odierni attori, nella loro qualità come sopra, provvedevano a denunciare alla oggi convenuta, i fatti in atto a mezzo PEC CP_4
del 31.01.2019 (All. 8), contestualmente richiedendo il risarcimento dei danni tutti patiti dagli stessi jure proprio e jure hereditatis in conseguenza delle condotte occorse. La richiesta non aveva esito.
I Sulla responsabilità per erronea valutazione nella fase diagnostica pre-operatoria: omessa e/o errata e/o intempestiva diagnosi della natura della lesione surrenalica. Il sig. Per_1
veniva sottoposto a intervento chirurgico in data 19.03.2014, pur in presenza di
[...]
reperto PET non verificato pre-operatoriamente, di sospette ripetizioni metastatiche in sede surrenalica…. in totale spregio alle linee guida in materia sul punto della valutazione del criterio di operabilità, veniva sottoposta ad approfondimento diagnostico soltanto la lesione scheletrica, gravemente trascurando di ottemperare all'obbligo di diagnosi pre-operatoria circa la natura della sospetta lesione surrenalica;
nonché oltretutto gravemente omettendo di valutare la progressione della neoplasia polmonare. In mancanza di tale errore diagnostico i sanitari avrebbero dovuto determinarsi per l'esclusione di qualunque intervento chirurgico
(ivi comprendendo lobectomia e pneumonectomia), in ottemperanza delle linee guida. In particolare, l'errore dei medici sarebbe consistito nel ritenere il paziente operabile, stante il sospetto di metastasi in corso risultante dalla PET del 04.02.2014 e drammaticamente confermato successivamente (p. 40/114 All. 2) all'intervento chirurgico che, oltre ad essere inutile, finiva con il provocare l'aggravamento delle condizioni di salute del sig. Per_1
Il tutto, come documentato in sede di verbale di dimissioni del 26.03.2014 (p. 6 – All. 1), ove viene espressamente dato atto che dalla PET del 04.02.14 risulta un iper-accumulo di tracciante nel surrene sinistro di natura sospetta in corso di approfondimento. Laddove, differentemente, il sospetto di metastasi in ala iliaca emerso dalla medesima PET veniva verificato prima dell'intervento con esame istologico ad esito negativo. In effetti il dovuto accertamento e conseguente valutazione/approfondimento diagnostico della sospetta lesione surrenalica come evidenziata dalla detta PET, veniva del tutto inutilmente effettuato solo il 31.03.2014, addirittura cioè dopo le dimissioni, mediante studio TC addome senza e pagina 5 di 38 con mdc (p. 40/114 All. 2), che evidenziava drammaticamente un aumento volumetrico di entrambi i surreni, ossia confermava la presenza di metastasi surrenaliche, questa volta bilaterali, in corso. Il sig. veniva cioè sottoposto a intervento chirurgico come Per_1
sopra, pur in presenza di ripetizioni metastatiche in sede surrenalica, il cui sospetto emergeva già in data 04.02.14, ben un mese e mezzo prima dell'intervento!
Dalla grave omissione in questione proveniva l'erronea individuazione del percorso terapeutico, che si sostanziava da un lato in un intervento chirurgico che non avrebbe dovuto essere eseguito, e dall'altro, nella mancata attuazione delle buone pratiche clinico assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida dell' per casi clinici Pt_7
analoghi a quello in cui versava il sig. Il tutto, oltremodo rilevante anche in Per_1
termini di conseguente libertà di autodeterminazione del paziente rispetto al quale l'operazione chirurgica veniva prospettata quale unica opzione terapeutica, come meglio articolato di seguito.
II Sulla responsabilità per errata indicazione terapeutica: intervento chirurgico inutile e/o dannoso nonché effettuato in assenza di valido consenso.
II. A. Dall'omessa o comunque erronea valutazione pre-operatoria del paziente e dal contegno gravemente colpevole dei sanitari assunto nel trattamento come sopra, per di più consistito nell'aver gravemente omesso le dovute indagini pre-operatorie e comunque nell'averne trascurato ed erroneamente valutato gli esiti, conseguiva l'errata opzione chirurgica posta in essere. La responsabilità dei sanitari si appalesa tanto più grave alla luce delle linee guida vigenti all'epoca (come ad oggi) che, oltre ad indicare come Pt_7
operabili esclusivamente i pazienti non metastatici, elencano tra le sedi di metastatizzazione elettiva delle neoplasie polmonari maligne proprio quella surrenalica, rispetto all'individuazione della quale la “PET è accurata …. (sensibilità dal 93% al 100%, specificità dall'80% al 100%, accuratezza dal 92% al 100%) … e la biopsia di lesione critiche ai fini della stadiazione operativa resa tutt'ora obbligatoria.” (cfr. p.19 linee guida
AIOM- All. 12). Ebbene l'intervento chirurgico veniva effettuato in aperto contrasto con le dette linee guida e oltretutto in assenza di qualsiasi possibilità di guarigione chirurgica che, nel caso di specie, non appariva purtroppo in alcun modo perseguibile. Il sig. Per_1
veniva pertanto sottoposto ad un intervento chirurgico inutile, non scevro da pericoli e pagina 6 di 38 dannoso sul piano della speranza di sopravvivenza e dell'aspettativa di vita. La tipologia della neoplasia non lasciava prevedere una fondata ipotesi di guarigione mentre l'approccio terapeutico posto in essere causava una repentina evoluzione in peius del quadro clinico e prognostico sia quoad vitam sia quoad valetudinem. Si desume, pertanto, che il paziente veniva sottoposto a percorsi diagnostico-terapeutico, oltreché in palese violazione delle guide AIOM, del tutto erronei dato il sospetto di malattia metastatica non verificato pre- operatoriamente ed emerso, peraltro drammaticamente, in 13ma giornata post-operatoria, sospetto che avrebbe dovuto escludere l'intervento chirurgico in atto in favore di un alternativo percorso terapeutico come di seguito.
II. B. Il consenso all'intervento chirurgico di lobectomia risulta inoltre palesemente viziato, siccome rilasciato sulla scorretta, fuorviante ed erronea prospettazione consistente in ciò, che lo stesso veniva considerato dai sanitari e prospettato al paziente quale unica opzione terapeutica, tantoché alla pag. 95/134 cartella clinica si legge “l'affezione Parte_8 riscontratami è una neoplasia polmonare per la quale è previsto l'intervento chirurgico”
(cfr. All. 1), laddove l'intervento chirurgico doveva essere escluso per tutto quanto sopra, in favore della diversa opzione terapeutica della cito-riduzione che, dunque, non fu mai e in alcun modo prospettata, come da documentazione. L'intervento chirurgico veniva pertanto eseguito in assenza del necessario valido consenso informato. Pertanto, dalla omissione delle pur dovute indagini pre-operatorie in presenza di sospetta metastasi, e comunque dall'averne trascurato ed erroneamente valutato gli esiti, discendeva l'erronea opzione dell'intervento chirurgico che, oltreché inutile e dannoso, veniva considerato e prospettato come unica opzione terapeutica. I medici, cioè, sostenevano che l'unica cura fosse l'intervento, trattamento da applicare in via esclusiva, omettendo l'indicazione delle uniche opzioni terapeutiche previste dalle linee guida come meglio illustrate di seguito, mai prospettate dai sanitari. A maggior riprova, si osservava che il consenso sarebbe risultato viziato anche qualora l'intervento chirurgico fosse stato praticabile, perché in tale ipotesi una corretta informativa avrebbe dovuto implicare l'indicazione al paziente che l'intervento si sarebbe svolto in mancanza - ben nota ai sanitari - degli esiti delle indagini sulla presenza di metastasi in corso (arrivati solo il 31 di marzo) che, qualora fosse stata confermata (come fu) avrebbe dovuto escludere l'intervento chirurgico che oltretutto non avrebbe comportato pagina 7 di 38 guarigione. Ciò stante, se tale informativa fosse stata così correttamente prospettata, il sig. non avrebbe prestato consenso all'intervento del 19 marzo dannoso e inutile nel Per_1
dubbio di essere un paziente metastatico, in quanto comportante una mutilazione così grave pure con il rischio di non poter con tale intervento guarire. Pertanto, avrebbe certamente optato quantomeno per un differimento o per l'opzione terapeutica come sopra mai prospettata che, oltretutto si dimostrò essere successivamente l'unica opzione percorribile anche alla luce delle linee guida. Emerge inoltre l'incompletezza dell'informativa per mancanza di indicazioni circa la natura maligna o benigna della lesione, come desumibile oltretutto dalla documentazione versata agli atti (fgl.95/134 – All. 1) dalla quale emerge la totale omissione. Il consenso non veniva rilasciato correttamente neanche relativamente alle dovute autorizzazioni di cui alla pag. 93/134 della cartella clinica suindicata, che non risultano siglate. Inoltre, si appalesa un grave vizio nel rilascio del consenso che, in effetti, avveniva da parte del paziente al solo intervento di lobectomia;
tantoché alla successiva correzione con indicazione sulla casella dell'intervento di Pneumectomia, non corrispondeva, né risulta, l'apposizione della dovuta controfirma del paziente (pag. 95/134
– All. 1).
III) Sull'erronea indicazione terapeutica: omissione della corretta strategia terapeutica attuabile. L'omessa o comunque errata verifica del sospetto di metastasi surrenalica in corso come evidenziata già in PET del 04.02.2014, se da un lato avrebbe imposto di escludere l'operazione chirurgica come sopra, dall'altro ha impedito l'adozione della diversa, corretta strategia terapeutica attuabile nel caso, basata sull'impiego di schemi chemio-radioterapici subito dopo la diagnosi iniziale di malattia. In effetti, e per converso, un corretto approccio terapeutico avrebbe dovuto prevedere secondo le ridette linee guida la esclusiva esecuzione di trattamento radio-chemioterapico al fine della riduzione Pt_7
della significativa massa tumorale (cfr. Linee guida - All. 12). Pt_7
IV) Sull'errata gestione post - operatoria. In via ulteriore il contegno dei sanitari della
[...]
appare censurabile e rilevante ai fini di responsabilità finanche nella successiva CP_4
fase di gestione post-chirurgica. In effetti a seguito dell'intervento in atto il paziente veniva sottoposto solamente a chemioterapia di prima linea iniziata il 07/05/14 e conclusasi il 27 agosto 2014. Orbene, nonostante la rivalutazione PET/TC del 10.09.2014 (p. 20/133 – All.
pagina 8 di 38 3) indicativa di progressione della malattia, che avrebbe consigliato l'attuazione di specifiche indagini diagnostiche nonché indicazioni terapeutiche, consistite di fatto nella sola colonscopia mai eseguita, peraltro del tutto ininfluente sotto tale profilo e nel caso che ci occupa. In effetti, sotto il profilo diagnostico terapeutico, i sanitari omettevano di intraprendere la necessaria chemioterapia di seconda linea come indicato dalle Linee Guida
e conseguente monitoraggio del relativo quadro clinico, che avrebbero consentito di individuare la presenza di malattia metastatica cerebrale quando ancora asintomatica e, verosimilmente, oligometastatica/operabile o, comunque, avrebbe consentito di intraprendere un trattamento radioterapico panencefalico per la riduzione del numero/dimensioni delle lesioni encefaliche (cfr. p. 43-49 linee guida AIOM - All. 12). Al contrario, il sig. nel venire congedato dai sanitari del DH Oncologico, veniva Per_1
letteralmente abbandonato a sé stesso in mancanza assoluta di alcuna indicazione terapeutica, come da documentazione allegata A causa di un improvviso malore in data
02.12.14 il sig. accedeva al PS dell'O.C. di Pescara dove a seguito di TC cranio Per_1
e consulenza neurochirurgica, venivano riscontrate lesioni cerebellari bilaterali suggestive per metastasi multiple non operabili. Veniva, pertanto, ricoverato d'urgenza presso il
Reparto di Oncologia dove, a seguito della consulenza radioterapica datata 04/12/2014, emergeva necessità di un trattamento radioterapico panencefalico, previa valutazione con
RDM con m.d.c. Tuttavia, alla data del 16/12/2014, in mancanza assoluta sia del dovuto studio RMN encefalico che del necessario trattamento radioterapico, dato il progressivo sensibile peggioramento del quadro clinico, i familiari vedevansi costretti a far richiesta di dimissioni del sig. ed a rivolgersi alla AUSL di Chieti dove il medesimo veniva Per_1
sottoposto con urgenza – a far data dal 18.12.2014 - a nn. 5 sedute di radioterapia encefalica effettuate anche in assenza di preliminare valutazione con RNM, dalla quale veniva dimesso in data 24/12/2014 con valutazione di miglioramento delle condizioni cliniche e conseguente progressiva remissione della severa sintomatologia manifestatasi ai primi di dicembre (cfr. All. 5).
V) Valutazione dei Danni. I sanitari alla luce di quanto sopra, impostavano erroneamente l'iter terapeutico, in conseguenza di una grave omissione nella preordinata sede diagnostica, che determinava un inutile e dannoso intervento chirurgico, in luogo della pagina 9 di 38 scelta corretta alla luce delle linee guida che avrebbe implicato piuttosto cicli radio- Pt_7
chemioterapici. I sanitari si sono resi inadempienti avendo prospettato l'intervento quale unica scelta terapeutica e avendo omesso di informare il paziente della corretta terapia.
Pertanto, alla gravissima responsabilità in fase pre-operatoria derivavano non solo danni in termini di lesioni fisiche (menomazioni gravi) e psichiche ma anche di sofferenza morale, oltreché di aggravamento delle condizioni di salute e ritardo nell'accesso alle uniche cure indicate come maggiormente benefiche nell'ambito dei percorsi terapeutici nei pazienti con carcinoma polmonare metastatico - rilevanti anche in termini di perdita di chances e correlato al decesso prematuro del sig. Per_1
Sulla base di queste premesse gli attori elaboravano la richiesta di risarcimento danni operando la relativa quantificazione
DANNI JURE HAEREDITATIS 1. DANNO BIOLOGICO DIRETTO DA INGIUSTO
INTERVENTO CHIRURGICO: INUTILE DANNOSO E NON AUTORIZZATO
Il sig. veniva sottoposto ad una mutilazione inutile e dannosa configurante una Per_1 grave lesione dell'integrità fisica, riguardo all'esecuzione della quale non sussistevano né i presupposti clinico-terapeutici né, per come detto, alcun permesso giuridicamente valido. I postumi invalidanti macropermanenti derivanti dall'ingiusta suddetta gravissima menomazione subita, consistita nell'asportazione del polmone e conseguente grave insufficienza respiratoria sarebbero quantificabili nella percentuale di invalidità permanente del 60%. A cui vanno aggiunti quegli altri per invalidità temporanea: invalidità totale x 60 gg.; invalidità parziale al 50% x 60 gg.; nonché i conseguenti danni morali per le sofferenze ingiustamente patite a seguito dell'evento in atto da quantificarsi nella percentuale del 50%.
Secondo le Tabelle milanesi 2021, in considerazione dell'età del danneggiato (68 anni) a una tale percentuale corrisponde una quantificazione pari ad € 287.880 a titolo di danno biologico;
€ 143.940 a titolo di incremento di sofferenza (+ 50%), e così la complessiva somma per danno non patrimoniale risarcibile permanente pari ad € 431.821,00. Tenuto conto della personalizzazione massima (max. 25% del danno biologico), l'importo complessivo è pari ad euro 503.791,00. Per l'invalidità temporanea va quantificato l'importo complessivo di € 13.410,00, di cui € 8.940,00 per invalidità temporanea totale ed pagina 10 di 38 € 4.470,00 per invalidità temporanea parziale al 50%. E così complessivamente per il danno biologico patito va risarcita la somma con personalizzazione massima di € 517.201,00.

2. PERDITA DI CHANCES DI MIGLIORE QUALITA' E ASPETTATIVA DI VITA.
L'intervento chirurgico ha determinato, in uno con la mancata attuazione della corretta terapia, un peggioramento delle condizioni di salute e di conseguenza una riduzione della probabilità di sopravvivenza globale. L'accelerazione della malattia o comunque il mancato rallentamento della stessa in uno con l'accorciamento della possibile durata della vita o comunque la privazione di opportunità di migliore qualità di vita sottoponendosi a cure idonee e per una più lunga aspettativa di esistenza rappresenta un'entità risarcibile a sé, giuridicamente ed economicamente valutabile in quanto l' per effetto dei ritardi Per_1 degli approfondimenti e dell'intervento chirurgico di cui sopra, perdeva la chance di conservare una migliore qualità di vita nonché la possibilità di vivere più a lungo di quanto poi effettivamente vissuto. Non è revocabile in dubbio in effetti, che l'impatto di un grave intervento quale quello subìto implicante in ultimo l'asportazione di un polmone e, propedeuticamente a quello, gli altri strumentali altamente invasivi, su un soggetto già gravemente debilitato in quanto metastatico, abbia comportato un'accelerazione nella causazione dell'evento morte nonché un peggioramento della qualità della vita. Dall'altro canto, vieppiù rilevanti in termini di perdita di chances, l'omissione della diagnosi del processo morboso terminale determinava la tardiva esecuzione delle terapie dovute e più adeguate e per effetto del ritardo, faceva perdere la chance di conservare una migliore qualità di vita nonché ridurne l'aspettativa secondo una percentuale di sopravvivenza e di vita quantificabile nella misura non inferiore a 24 mesi (indicato al 23% dei casi - Lung
Cancer Survival Rates for Non Small Cell Lung Cancer Stage IVA– American Cancer
Society) in ragione della diagnosi iniziale di malattia e della metastasi surrenalica in corso e in considerazione della presumibile risposta alle corrette strategie terapeutiche, anche tenendo conto della evoluzione della storia clinica del Sig. da valutarsi in via Per_1 equitativa. D'altro canto, provato per presunzione risulta il nesso tra l'intervento chirurgico e le conseguenze pregiudizievoli sopra riferite nella misura in cui veniva eseguita in sfacciata violazione delle indicazioni di cui alle Linee Guida e linee guida Pt_7
internazionali, una inutile e dannosa menomazione su soggetto metastatico.
pagina 11 di 38 3. LESIONE DEL DIRITTO ALL'AUTODETERMINAZIONE E ALLA SALUTE. Va inoltre considerata meritevole di risarcimento la lesione del diritto all'autodeterminazione nonché alla salute del paziente che non veniva messo nelle condizioni di esercitare il diritto ad una scelta consapevole. Il tutto da liquidarsi in via equitativa in considerazione della grave entità del vulnus arrecato al diritto come sopra leso e da risarcire, che consideri: 1.
l'entità delle ricadute sul bene-salute del danneggiato del trattamento sanitario non preceduto da idoneo consenso informato (grave entità e irreversibilità delle conseguenze del trattamento, sofferenza nocicettiva patita in conseguenza del trattamento);

2. caratteristiche dell'intervento e dei trattamenti terapeutici, ivi compresi invasività, rischiosità del trattamento sanitario non preceduto da idoneo consenso informato in uno alla luce delle dovute alternative terapeutiche.

3. caratteristiche dell'inadempimento al dovere informativo (informazione mancante per uno o più trattamenti, informazione fornita ma con gravi carenze nonché riguardante diverso trattamento).
DANNI JURE PROPRIO 1. DANNO DA LESIONE DEL RAPPORTO PARENTALE –
PER PERDITA CHANCES E SOFFERENZA DEL PROSSIMO CONGIUNTO. Quanto a tale posta risarcitoria il danno da perdita o lesione del rapporto parentale riconoscibile jure proprio in capo ai congiunti di paziente vittima di malpractice sanitaria, preliminarmente veniva precisato che esso è configurabile anche in caso “…di mera lesione del rapporto parentale derivante da lesioni invalidanti del prossimo congiunto tali da incidere di riflesso sui diversi interessi predetti” (cfr. da ultimo Cass. N. 3723/2019) ovvero “nel caso di diminuzione della chance di sopravvivenza” (cfr. Trib. di Treviso sez. I- Sent. del
21.01.2016, Trib. di Rieti Sent. 82/2020). Sussistono nel caso che ci occupa tutti i presupposti di fatto e diritto necessari a sostenere la richiesta attorea in riferimento alla verifica dell'effettiva lesione del rapporto parentale. In effetti, di lapalissiana evidenza appare la ricorrenza del nesso causale, tra la condotta colposa dei sanitari e la perdita della possibilità per il sig. di vivere per un tempo maggiore per come sopra Per_1
individuato. Egualmente sussiste il nesso tra le condotte dei sanitari ed il peggioramento della vita residua tenuto conto della gravissima ingiusta menomazione subìta implicante l'asportazione di un polmone in un soggetto metastatico. In via ulteriore considerando il decorso clinico del de cuius, estremamente doloroso per lo stesso il quale risentiva sia sul pagina 12 di 38 piano psichico sia su quello fisico della malattia. In altre parole, la condotta colposa dei sanitari ha comportato, sulla base del ragionamento in chiave probabilistica del “più probabile che non”, la perdita del rapporto con il congiunto per un periodo di ulteriori circa
24 mesi, periodo che è stato caratterizzato tanto per il de cuius, quanto per i prossimi congiunti, dalle estreme sofferenze dallo stesso patite, tanto sotto il profilo fisico quanto psicologico. Tali peculiarità impongono, in un'ottica equitativa, di riconoscere l'avvenuta lesione del rapporto parentale per effetto della condotta dei sanitari;
dall'altro, tenendo conto dei caratteri di tale lesione in punto di durata e di qualità della vita che andrebbero quantificate in via risarcitoria secondo le indicazioni delle tabelle del Tribunale di Milano in riferimento alla voce danno da perdita del rapporto parentale, con le dovute gradazioni tenuto conto di ciò che le stesse fanno riferimento all'evento morte. Alla luce di quanto sopra, si quantificava il danno come di seguito: quanto alla coniuge superstite convivente, sig.ra in base alle Tabelle di Parte_1
Milano del 2021, tenuto conto del grado di parentela, dell'età della vittima, dell'età della coniuge, della convivenza, ove la malpractice medica avesse determinato la morte del de cuius, il risarcimento sarebbe ammontato ad € 168.250,00. Orbene preso tale parametro a riferimento, tenuto conto dell'aspettativa media individuata dall'ISTAT per genere e regione risalente agli accadimenti, l'aspettativa di vita media del de cuius, sarebbe stata pari ad 80,2 anni;
il che significa che considerato il decesso intervenuto all'età di 68 anni, la misura del risarcimento riconoscibile alla coniuge su base annuale in riferimento alla detta
Tabella è pari ad € 13.791,00 (€ 168.250 :12). Ciò consentirebbe, nella predetta logica equitativa di individuare in € 27.582,00 la misura del risarcimento relativo al periodo di 24 mesi (di maggiore durata esistenziale); quanto al figlio con il Parte_2 medesimo all'epoca convivente: in base alle Tabelle di Milano del 2021, tenuto conto del grado di parentela, dell'età della vittima, dell'età della coniuge, della convivenza, ove la malpractice medica avesse determinato la morte del de cuius, il risarcimento sarebbe ammontato ad € 168.250,00. Orbene preso tale parametro a riferimento, tenuto conto dell'aspettativa media individuata dall'ISTAT per genere e regione risalente agli accadimenti, l'aspettativa di vita media del de cuius, sarebbe stata pari ad 80,2 anni;
il che significa che considerato il decesso intervenuto all'età di 68 anni, la misura del risarcimento pagina 13 di 38 riconoscibile alla coniuge su base annuale in riferimento alla detta Tabella è pari ad €
13.791,00 (€ 168.250 :12). Ciò consentirebbe, nella predetta logica equitativa di individuare in € 27.582,00 la misura del risarcimento relativo al periodo di 24 mesi (di maggiore durata esistenziale); quanto alla figlia non convivente in base alle Tabelle di Parte_3
Milano del 2021, tenuto conto del grado di parentela, dell'età della vittima, dell'età della coniuge, della convivenza, ove la malpractice medica avesse determinato la morte del de cuius, il risarcimento sarebbe ammontato ad € 168.250,00. Orbene preso tale parametro a riferimento, tenuto conto dell'aspettativa media individuata dall'ISTAT per genere e regione risalente agli accadimenti, l'aspettativa di vita media del de cuius, sarebbe stata pari ad 80,2 anni;
il che significa che considerato il decesso intervenuto all'età di 68 anni, la misura del risarcimento riconoscibile alla coniuge su base annuale in riferimento alla detta
Tabella è pari ad € 13.791,00 (€ 168.250 :12). Ciò consentirebbe, nella predetta logica equitativa di individuare in € 27.582,00 la misura del risarcimento relativo al periodo di 24 mesi (di maggiore durata esistenziale). Considerata la non convivenza con il de cuius si chiedeva il Giudice operasse la decurtazione che riterrà equa rispetto al danno liquidato alla moglie e al figlio del de cuius.
Gli attori svolgevano le seguenti conclusioni:
- Accertare e dichiarare la responsabilità della per tutti gli inadempimenti CP_4
e comunque per tutte le condotte mediche commissive ed omissive illegittime, imperite, negligenti, imprudenti e illecite descritte in narrativa compiute dai sanitari dipendenti
Part della stessa nonché nella causazione di tutti i danni patrimoniali e non, come sopra esposti derivati agli attori jure proprio e jure hereditatis dalle prestazioni medico- sanitarie per cui è causa, eseguite sul sig. presso il presidio Ospedaliero Persona_1
Part Santo Spirito di Pescara della convenuta;
- per l'effetto, condannare la medesima
in persona del suo legale rapp.te p.t. nella propria relativa qualità in Parte_9
atto, a Voler risarcire tutti i danni patrimoniali e non derivati agli attori jure proprio e jure hereditatis nella misura delle rispettive qualità familiari e ai sensi di legge, a seguito degli illegittimi e illeciti comportamenti, dei fatti, degli inadempimenti di cui in narrativa, da accertarsi e liquidarsi in corso di causa nella misura complessiva di € 599.947,00 o quell'altra maggiore o minore accertata in Giudizio da liquidarsi occorrendo anche in via pagina 14 di 38 equitativa, oltre, ancora a quelle altre somme da doversi valutare in via equitativa, il tutto con interessi legali e rivalutazione monetaria dall'evento al saldo, e come di seguito precisate.ICondannare la convenuta nella propria qualità come sopra, in favore degli eredi
a titolo di danno biologico e morale jure hereditatis la somma di € 517.201,00 o quell'altra maggiore o minore accertata in Giudizio, da liquidarsi occorrendo anche in via equitativa, il tutto con interessi legali e rivalutazione monetaria dall'evento al saldo.II Condannare la convenuta nella propria qualità come sopra, in favore degli eredi jure hereditatis a titolo di danno da perdita di chances di sopravvivenza e di conservazione di una migliore qualità di vita da valutarsi in via equitativa ai sensi e per gli effetti degli artt. 2056 c.c. e 1226 c.c..
IIICondannare la convenuta nella propria qualità come sopra, in favore degli eredi jure hereditatis a titolo di danno da lesione del diritto all'autodeterminazione e alla salute da valutarsi in via equitativa ai sensi e per gli effetti degli artt. 2056 c.c. e 1226 c.c.;
IVCondannare la convenuta nella propria qualità come sopra, in favore degli eredi jure proprio a titolo di danno da lesione del rapporto parentale – per perdita chances e sofferenza del prossimo congiunto pari a complessivi € 82.746,00 o quell'altra maggiore o minore accertata in Giudizio, da liquidarsi occorrendo anche in via equitativa, il tutto con interessi legali e rivalutazione monetaria dall'evento al saldo. In ogni caso con vittoria di spese e competenze di lite.
Si costituiva la , che, nell' impugnare e contestare le avverse deduzioni Parte_9
e pretese siccome tutte infondate in fatto ed in diritto oltre che non provate, segnalava che grava sugli attori l' onere della prova, allo stato non fornita, della sussistenza del nesso causale, sia materiale che giuridico, tra le condotte censurate e l' evento lamentato. Sul punto la Suprema Corte ha affermato il seguente principio di diritto: “In tema di responsabilità dell' ente ospedaliero per inesatto adempimento della prestazione Sanitaria, inquadrabile nella responsabilità contrattuale, è a carico del danneggiato la prova dell' esistenza del contratto e dell' aggravamento della situazione patologica (o dell' insorgenza di nuove patologie), nonché del relativo nesso di causalità con l ' azione o l ' omissione dei
Sanitari, restando a carico di questi ultimi la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto pagina 15 di 38 ed imprevedibile … ” (Cass. Civ., Sez. II, 24.5.2006 n. 12362). Anche secondo il più recente orientamento della giurisprudenza di legittimità, il preteso danneggiato da responsabilità professionale sanitaria deve provare non solo il danno che lamenta avere subì to ma anche il nesso causale tra lo stesso e la condotta commissiva o omissiva. Dunque, non solo il danno (causalità giuridica) ma anche la sua eziologia (causalità materiale) è parte del fatto costitutivo che l' attore deve provare. Ed invero, se si ascrive un danno ad una condotta, la riconducibilità in via causale del danno a quella condotta non può non essere provata da colui che allega tale ascrizione (v., inoltre, ex plurimis, Cass. 7.12.2017,
n. 29315; Cass. 4.11.2017, n. 26824; Cass. 26.7.2017, n. 18392; Cass. 20.10.2015, n.
21177; Cass. 30.9.2014, n. 20547; Cass. 26.2.2013, n. 4792; Cass. 9.10.2012, n. 17143 ;
Cass. 16.1.2009, n. 975). Ed ancora più di recente la S.C. ha confermato che “Non comporta automaticamente il riconoscimento della responsabilità del medico agente il mancato assolvimento dell' onere di dimostrare l ' esattezza della prestazione medica e l' assenza di incidenza causale dell' inadempimento della prestazione sanitaria sulla produzione dei danni subiti da un paziente, poiché è necessario accertare previamente l' ottemperamento dell' onere probatorio attoreo che consiste nel dimostrare la condotta colposa del responsabile, il nesso di causa tra quest' ultima ed il danno sofferto, elementi che pertanto costituiscono accertamenti distinti.” (Cass. Civ. , sez. III , 20.11.2018, n.
29853).
Inoltre “Nel giudizio avente ad oggetto il risarcimento del danno da attività medico- chirurgica, l' attore deve provare l' esistenza del contratto (o il contatto sociale) ed allegare l' insorgenza (o l' aggravamento) della patologia e l' inadempimento qualificato del debitore, astrattamente idoneo a provocare (quale causa o concausa efficiente) il danno lamentato, rimanendo a carico del medico convenuto dimostrare che tale inadempimento non vi è stato, ovvero che, pur esistendo, esso non è stato causa del danno. Ne consegue che se, all' esito del giudizio, permanga incertezza sull'esistenza del nesso causale tra condotta del medico e danno, tale incertezza ricade sul paziente e non sul medico” (già citata
Cassazione Civ. Sez. III, 26.2.2013, n. 4792). Ancora sullo stato di incertezza nell' ambito del nesso causale: “Nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l'esistenza del nesso causale, provando che la condotta del pagina 16 di 38 è stata, secondo il criterio del "più probabile che non", causa del danno, sicchè, CP_5 ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata .”
(Tribunale di Udine, sez. I , 27.7.2018 , n. 954).
Da ultimo è nuovamente intervenuta la S. C., confermando il precedente orientamento:
“Ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del per l ' inadempimento della CP_5
prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l ' aggravamento della situazione patologica, o l ' insorgenza di nuove patologie, e la condotta del Sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l' esatta esecuzione della prestazione” (Cass. civ., 11.11.2019 n. 28991).
Inoltre la responsabilità invocata dagli attori per i danni subì ti iure proprio in via mediata per il fatto del terzo, ricadente in via immediata sul loro congiunto, è di natura extracontrattuale in quanto nessun contratto è ripassato tra di essi e l' Controparte_1 convenuta: “Ove un terzo chieda il risarcimento del danno non patrimoniale da se stesso subito a causa dell' inadempimento della casa di cura nei confronti del proprio congiunto, l' ambito risarcitorio nel quale la domanda deve essere inquadrata è necessariamente di natura extracontrattuale, con conseguente onere per l' attore di provare il comportamento colposo della struttura” (Cass. Civ. Sez. III, 8.5.2012, n. 6914).
Ed ancora: “… Il rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura sanitaria o il medico esplica i suoi effetti tra le sole parti del contratto, sicché l' inadempimento della struttura o del professionista genera responsabilità contrattuale esclusivamente nei confronti dell' assistito, che può essere fatta valere dai suoi congiunti "iure hereditario", senza che questi ultimi, invece, possano agire a titolo contrattuale "iure proprio" per i danni da loro patiti. In particolare, non è configurabile, in linea generale, in favore di detti congiunti, un contratto con effetti protettivi del terzo, ipotesi che va circoscritta al contratto concluso dalla gestante con riferimento alle prestazioni sanitarie afferenti alla procreazione che, per la peculiarità dell' oggetto, è idoneo ad incidere in modo diretto sulla posizione del nascituro e del padre, sì da farne scaturire una tutela estesa a tali soggetti. (Nella specie, la S.C. ha escluso la spettanza dell' azione contrattuale "iure proprio" agli eredi di un soggetto ammalatosi e poi pagina 17 di 38 deceduto a causa di infezione da HCV contratta a seguito di emotrasfusioni eseguite presso un ospedale, precisando che essi avrebbero potuto eventualmente beneficiare della tutela aquiliana per i danni da loro stessi subiti). …” (Cassazione civile sez. III, 09/07/2020, n.
14615).
Alla luce di ciò parte attrice dovrà dimostrare: la sussistenza della condotta oggetto di specifico addebito e del danno lamentato;
l ' esistenza di rapporto di causalità materiale tra il danno -evento lamentato e la condotta della comparente oggetto di specifico addebito secondo gli artt. 40 e 41 c.p.; l ' esistenza di rapporto di causalità giuridica tra il danno - conseguenza lamentato e la condotta della comparente oggetto di specifico addebito secondo l ' art. 1223 c.c..; per quanto attiene alla pretesa a titolo extra contrattuale tutti gli elementi del fatto illecito lamentato, compreso l ' elemento soggettivo.
Sempre con riferimento all' an debeatur, in via principale e nel merito l' CP_1
impugnava in particolare la relazione del C.T.P. Dott. Prof. in quanto non Per_4 redatta all ' esito di contraddittorio che l' abbia coinvolta e pertanto non dotata della necessaria obiettività né di valenza probatoria trattandosi di “… mere allegazioni difensive a contenuto tecnico prive di autonomo valore probatorio che, se non esplicitamente confutate, devono per implicito essere ritenute disattese …”
In ogni caso, anche nella denegata ipotesi in cui venisse accertata l' esistenza di un ritardo colposo nella diagnosi, è da escludersi che in caso di diagnosi tempestiva si sarebbero potute evitare le conseguenze lamentate in termini di danno, essendo di gran lunga «più probabile che non» l' ininfluenza del ritardo diagnostico. È infatti impossibile stabilire un nesso causale apprezzabile fra un eventuale ritardo diagnostico e le conseguenze lamentate dagli attori, dovendosi dunque escludersi anche in astratto la possibile sussistenza del nesso causale fra la ipotetica condotta omissiva dei sanitari e il pregiudizio allegato da parte avversa. Qualora, infatti, fosse stata ipotizzata una diagnosi iniziale di malattia avanzata e, quindi, il Sig. fosse stato candidato sin dall' inizio ad un trattamento esclusivo Per_1
chemio-radioterapico, la sopravvivenza a lungo termine sarebbe stata comunque valutata, nella più ottimistica delle previsioni, intorno ai 10 - 12 mesi. Ciò vale a dire che il paziente
(che riceveva la diagnosi di neoplasia del polmone nel gennaio del 2014) avrebbe avuto una pagina 18 di 38 aspettativa di vita di circa un anno del tutto sovrapponibile, a posteriori, alla sopravvivenza effettiva, considerando il decesso del gennaio 2015.
A tal proposito: “La sussistenza di una privazione di chance di sopravvivenza, quale evento di danno distinto dalla prospettiva dell' anticipazione dell' evento fatale (ossia della riduzione della durata della sua vita), può essere fondatamente esclusa, qualora la possibilità per il paziente di sopravvivere alla situazione ingravescente risulti talmente labile e teorica da non poter essere determinata neppure in termini statistici e scientifici probabilistici e, ancor meno, equitativamente quantificata, fermo restando che il valore statistico/percentuale –se in concreto accertabile – può costituire al più un criterio orientativo, in considerazione della infungibile specificità del caso concreto, onde distinguere la concreta possibilità dalla mera speranza.” (Cassazione civile, sez. III ,
11/11/2Ø19 , n. 28993). In ogni caso, l ' essere stato il paziente sottoposto a trattamento chirurgico anziché chemioterapico non ha comportato un aggravamento della malattia, né un peggioramento della qualità della vita. Con riguardo all' elemento soggettivo, i Sanitari che hanno tenuto in cura il Sig. si sono scrupolosamente attenuti alle linee guida Per_1
ed ai protocolli previsti per casi consimili, opportunamente adeguandoli a quello in esame secondo la migliore pratica medica;
hanno quindi tempestivamente formulato la corretta diagnosi, secondo quelle che erano le evidenze cliniche, posto in essere con la massima diligenza e perizia ogni azione utile a preservare la salute del paziente e fornito a quest' ultimo corretta e tempestiva informativa . A tal proposito, la convenuto impugnava e contestava la ricostruzione in punto di fatto operata da parte avversa in quanto del tutto fuorviante. Ed infatti ed a ben vedere, il modulo del consenso informato sottoscritto dal paziente in data 18.3.2014 risulta regolarmente vidimato in corrispondenza dell' intervento di “PNEUMONECTOMIA” (cfr. pag. 93 della cartella e pagine successive;
segnalandosi che le pagine del consenso informato all' atto chirurgico della cartella clinica in atti sono invertite, presentandosi dapprima la pagina recante la firma del paziente e, poi, le precedenti). Del tutto infondata e finanche avventata la tesi della “successiva correzione” priva “della dovuta controfirma del paziente” (v. pag. 8 atto di citazione); circostanza d' altro canto appena sussurrata dalla controparte senza effettivamente negare che la correzione sia stata apposta in presenza del paziente e senza negare che quest' ultimo abbia pagina 19 di 38 sottoscritto, in ogni caso, il consenso informato già recante la spunta sulla casella relativa all' intervento di ”. Si consideri inoltre, ad ulteriore conferma dell' Parte_10 intervento programmato, che nella documentazione clinica in atti è presente un “modulo di richiesta per referto ECG urgente” con motivazione “pneumonectomia sin.” (cfr. pagg. 33 della cartella clinica in atti), esame poi eseguito in data 10.3.2014 (cfr. pagine successive); ciò vale a dire che l' intervento programmato era sin dall' origine un intervento di pneumonectomia e non di lobectomia. In ogni caso, nella denegata ipotesi in cui le controparti riuscissero a fornire la prova del nesso causale materiale e della riconducibilità alla condotta dei medici, sempre che presenti profili di colpa, di un evento dannoso effettivo, la responsabilità dell' esponente dovrà essere limitata in ragione del solo apporto causale della condotta antidoverosa dei sanitari suoi dipendenti, escludendo pertanto le sequele attribuibili a concause naturali o comunque ad altri fattori causali.
Veniva anche contestato il quantum debeatur poiché la quantificazione svolta sarebbe comunque spropositata, dato che proprio alla stregua dei principali barèmes in uso ( Per_5
), sarebbe da contenersi in una percentuale di DB permanente Per_6 Per_7 Per_8
ed in un periodo di invalidità temporanea di gran lunga inferiore. Sul punto la parte ampiamente argomentava.
La causa veniva istruita attraverso ctu medico legale collegiale, volta, come da quesiti : all'elencazione della documentazione esaminata ed alla descrizione della storia clinica dell' , con particolare riferimento alle cure prestategli presso l'Ospedale Persona_1
Civile di Pescara a far data dal 28-1-2014 ed all'intervento chirurgico ivi eseguito in data
19-3-2014, fino alla sua morte avvenuta il 7-1-2015; all'accertamento della causa della morte;
al riscontro della tempestività e, con il richiamo delle linee guida della scienza medica o, in loro assenza, delle buone pratiche, della correttezza delle diagnosi, delle terapie e degli interventi effettuati, in specie l'intervento chirurgico del 19-3-2014; all'accertamento se tali terapie ed interventi siano stati preceduti da un'adeguata informazione del paziente, nel senso che al medesimo siano state fornite, espressamente ed esaustivamente, tutte le informazioni scientificamente possibili riguardanti le cure e gli interventi che sarebbero stati eseguiti, in specie l'intervento chirurgico del 19-3-2014, con
pagina 20 di 38 le relative modalità ed eventuali conseguenze, sia pure infrequenti, col solo limite dei rischi imprevedibili;
all'accertamento se la morte sia, o meno, da porsi in nesso di causalità materiale con le diagnosi, le terapie e gli interventi di cui sopra;
alla specificazione degli eventuali profili di errore e di colpa imputabili ai sanitari operanti nell'Ospedale Civile di
Pescara, evidenziando se le prestazioni d'opera comportavano una speciale difficoltà in relazione alla complessità tecnica, proporzionata allo specifico livello di competenza dei sanitari, tenuto conto delle condizioni del paziente;
alla specificazione della necessità di diverse terapie e diversi interventi, e dunque se l'opera dei sanitari suddetti, ove correttamente e prontamente prestata, avrebbe avuto, attraverso un criterio anche solo probabilistico espresso in termini percentuali, serie ed apprezzabili possibilità di evitare il danno verificato, considerato questo anche quale eventuale accelerazione dell'evento morte, in tale ultimo caso determinando lo scarto temporale tra la durata della sopravvivenza effettiva e quella della sopravvivenza possibile in caso di terapie ed interventi corretti;
alla specificazione se la morte sia sopraggiunta dopo un decorso nel quale il quadro clinico, in nesso causale con il trattamento sanitario ricevuto, ha configurato menomazione anatomofunzionale del paziente, questa quantificando secondo i criteri della medicina legale.
Occorre pertanto riprendere i punti fondamentali della ricostruzione e valutazione dei Ctu
…La causa della morte è da riferire unicamente alla disseminazione neoplastica del tumore polmonare (primitivo)…
Il trattamento offerto al Pz fu tempestivo ed adeguato. Ricordiamo che l'esordio clinico della malattia si caratterizzò con tosse ed emoftoe, fu quindi diagnosticata una neoplasia infiltrante l'ilo del polmone sinistro con stenosi del bronco lobare inferiore ed infiltrazione del lobo superiore. Per la presenza di una lesione ossea non meglio definita fu eseguita una biopsia che escluse la presenza di malignità. La verifica della lesione surrenalica fu rimandata a dopo l'intervento sul polmone come da lettera di dimissione del 26.03.2014 che fissava un appuntamento per le ore 15 del 31.03.2014 per eseguire una TC addome con successiva valutazione presso la Chirurgia III (Dottor
). Quindi la successione degli atti terapeutici appare corretta e priva di Persona_9 errori, in particolare si poteva eseguire l'accertamento sulla tumefazione surrenalica pagina 21 di 38 prima della pneumonectomia, ma anche in tal caso poco cambiava nell'iter clinico.
Infatti si rendeva necessario ed imperativo “in primis” il trattamento della lesione polmonare già sintomatica ed a prevedibile evoluzione negativa “quoad vitam”. Da ciò si deduce che il percorso terapeutico stabilito fu corretto, ovvero prima la chirurgia (surrene
+ polmone;
ma essendo la patologia polmonare grave e sintomatica aveva la precedenza di trattamento) e poi chemioterapia.
( “all'accertamento se tali terapie ed interventi siano stati preceduti da un'adeguata informazione del paziente, nel senso che al medesimo siano state fornite, espressamente ed esaustivamente, tutte le informazioni scientificamente possibili riguardanti le cure e gli interventi che sarebbero stati eseguiti, in specie l'intervento chirurgico del 19-3- 2014, con le relative modalità ed eventuali conseguenze, sia pure infrequenti, col solo limite dei rischi imprevedibili”) Relativamente a tale quesito risulta dalla cartella clinica una checklist preoperatoria (verifiche infermiere dell'O.O. prima dell'invio del paziente in sala operatoria) da cui risulta che l' il giorno precedente aveva firmato il consenso Per_1 informato all'intervento e all'anestesia; si trova allegato in cartella clinica depositata in atti il consenso all'anestesia datato e firmato dal medico e dal paziente. E' altresì allegato consenso alla trasfusione mentre riguardo al consenso alla terapia chirurgica è presente in cartella solo la prima e la seconda pagina e non l'ultima pagina con data e firma di medico e paziente. Non è pertanto possibile stabilire con certezza se il Pz avesse firmato il consenso, anche se appare molto verosimile che fosse stato adeguatamente informato sull'intervento e che quindi abbia firmato il modulo pur non presente nella cartella clinica agli atti. Da rilevare che parte attrice non ha sollevato problematiche rispetto alla firma del consenso.
(4° quesito: “all'accertamento se la morte sia, o meno, da porsi in nesso di causalità materiale con le diagnosi, le terapie e gli interventi di cui sopra” )La morte è da riferire unicamente alla disseminazione neoplastica polidistrettuale.
(5° quesito ).Non sono stati riscontrati errori nella pratica chirurgica pur presentando la prestazione d'opera speciale difficoltà in relazione alla complessità tecnica, ma comunque proporzionata allo specifico livello di competenza dei sanitari. La pneumonectomia fu eseguita in relazione alla risposta della TAC (04.01.2017 e 28.01.2014)
pagina 22 di 38 e della broncoscopia con biopsia che accertavano la presenza di una neoplasia infiltrante l'ilo con stenosi del bronco lobare inferiore ed infiltrazione del lobo superiore: tale intervento fu eseguito a regola d'arte e non diede luogo a complicanze. L'intervento previsto era una lobectomia inferiore sinistra, ma la presenza di infiltrazione ilare e del lobo superiore costrinse i chirurghi ad una pneumonectomia: su tale scelta non si evidenziano errori o criticità.
(6° quesito) :La programmazione terapeutica scelta dai sanitari di Pescara appare corretta e condivisibile: diagnosi della neoplasia polmonare + verifica istologica della lesione ossea + trattamento chirurgico della lesione polmonare sintomatica + verifica e trattamento della lesione surrenalica + chemioterapia. La grave affezione polmonare poneva indicazione
“in primis” ad un trattamento chirurgico;
ricordiamo che il Pz presentava tosse ed emoftoe con stenosi del bronco lobare inferiore coinvolgente il lobo superiore: tale condizione avrebbe rappresentato una controindicazione o comunque un evidente limite al solo trattamento chemioterapico che nei suoi effetti collaterali poteva essere causa di complicanze anche gravi come la polmonite (da immunodeficienza) o
l'insufficienza respiratoria. La chemioterapia come sola procedura terapeutica trovava nell'affezione polmonare in atto un evidente ostacolo.
(7° quesito )“ L'exitus va riferito unicamente alla disseminazione neoplastica in diversi organi della neoplasia polmonare e questo nonostante un adeguato trattamento sanitario. Si sottolinea che le metastasi multiple si svilupparono nonostante fosse in corso la chemioterapia a riprova dello stadio avanzato della malattia: molto probabilmente al momento dell'intervento o della prima diagnosi era già in atto una disseminazione anche se ancora non evidenziabile con le metodiche (micrometastasi).
Infatti la grossolana ripetizione polmonare era già di per sé indicativa di una avvenuta metastatizzazione a distanza della neoplasia. La PET-TAC del 10.09.2014 mostrò una malattia disseminata e il 16.12.2014 vennero diagnosticate le metastasi cerebellari. Le terapie a cui il Pz fu sottoposto non modificarono negativamente l'iter clinico.
pagina 23 di 38 Non vi è motivo di discostarsi dalle valutazioni svolte dai Ctu, per come ribadite ed esplicate anche all'esito delle note critiche di parte attrice che di seguito si riportano nei punti principali.
Sarebbe stata indispensabile la verifica istologica della lesione surrenalica per stabilire il piano terapeutico ottimale, sempre sulla scorta di opportune linee guida, che, notoriamente, si basa sulla precisa individuazione della primitività della neoplasia.
Circa la risposta n. 2 al quesito: I CTU dichiarano che “Il trattamento offerto al Pz fu tempestivo ed adeguato”. La conclusione alla quale pervengono i CTU di “adeguatezza” del trattamento, in mancanza di indicazione delle linee guida o delle buone pratiche a supporto che – se considerate - avrebbero condotto a una conclusione differente, è priva di qualsiasi fondamento scientifico, così apparendo arbitraria, e non risponde compiutamente al quesito del Giudice. Secondo le linee guida AIOM del 2014 “lo standard terapeutico nei
NSCLC localmente avanzati”, in particolare riferimento al IV stadio di malattia, ossia quello caratterizzato dalla presenza di metastasi a distanza, è rappresentato dalla chemio- radioterapia (p. 23 – Linee Guida Polmone – All. 12), mentre “la chirurgia rappresenta il trattamento elettivo nel NSCLC in stadio I, II, e IIIa minimo” (p. 23)… caso del Sig.
la PET del 04.02.2014 aveva evidenziato una lesione surrenalica sinistra Per_1 sospetta/critica che, tuttavia, non fu mai bioptizzata, nonostante sussistesse l'obbligo come da linee guida. Le linee guida sottolineano, inoltre, l'importanza del sistema Pt_7 classificativo TNM quale “mezzo universalmente accettato per stimare la prognosi e per definire la terapia più adatta” (par.

3.4 linee guida 2014 – All. 12), che “trova Pt_7
attualmente consenso universale, è routinariamente applicato nella pratica clinica ed è stato aggiornato con un importante lavoro dell'International Association for the Study of
Lung Cancer (IASLC), pubblicato a cura dell'International Staging Committee nel 2009”
(pag. 22 linee guida 2014). Questo sistema classificativo definisce al IV (ed ultimo) Pt_7 stadio di malattia i pazienti “M1” ossia i pazienti con “metastasi a distanza” (v. Tab. pag.
22 linee guida 2014), ossia i pazienti NON CON MALATTIA INIZIALE vale a dire Pt_7
pazienti il piú delle volte oncologicamente non operabili. Le linee guida 2014 Pt_7
precisano, infine, che i risultati di studi randomizzati di confronto tra chemio-radioterapia versus trattamento trimodale (ossia comprendente la chirurgia associata a chemio e
pagina 24 di 38 radioterapia) non hanno evidenziato alcun vantaggio a favore dell'impiego della chirurgia.
La chemio-radioterapia deve pertanto rappresentare lo standard terapeutico nei NSCLC localmente avanzati (pag. 23 linee guida AIOM 2014). Sulla base di quanto previsto dalle linee guida 2014, pertanto, la stadiazione preoperatoria obbligava i Sanitari Pt_7 dell'Ospedale Civile di Pescara ad un approfondimento diagnostico della lesione surrenalica PET-captante (e perciò “critica” secondo le stesse linee guida) perché, se tale approfondimento diagnostico ne avesse confermato la natura metastatica, avrebbe configurato uno stadio IV di malattia, non operabile, completamente modificando il percorso terapeutico. La disseminazione metastatica probabile è divenuta certezza con la
TC effettuata solo una decina di giorni dopo l'intervento chirurgico (TC del 31.03.2014)…
I Sanitari si limitarono a programmare esclusivamente una biopsia della lesione
PETcaptante della articolazione sacro-iliaca destra che escluse la presenza di malignità nel materiale prelevato. Perciò aderirono solo parzialmente a quanto previsto dalle linee guida, così programmando un intervento chirurgico che non doveva essere eseguito
.. n merito alla risposta n. 3 al quesito: “all'accertamento se tali terapie ed interventi siano stati preceduti da un'adeguata informazione del paziente, nel senso che al medesimo siano state fornite, espressamente ed esaustivamente, tutte le informazioni scientificamente possibili riguardanti le cure e gli interventi che sarebbero stati eseguiti, in specie
l'intervento chirurgico del 19-3-2014, con le relative modalità ed eventuali conseguenze, sia pure infrequenti, col solo limite dei rischi imprevedibili;
” Si osserva che, contrariamente a quanto affermato dai CTU, nella cartella clinica depositata in atti, il modulo del consenso alla terapia chirurgica di 3 pagine totali numerate risulta integralmente presente in ogni sua parte alle pagine 93, 94, 95/134 della cartella clinica
Part allegata (All. 1) benché collocate in ordine invertito in sede di copia da parte della e, nell'ambito dell'allegato, posto tra il modulo del consenso all'anestesia e quell'altro alla trasfusioni come richiamati dai CTU. Pertanto, pur essendo nelle condizioni di poter compiutamente adempiere al relativo mandato, il CTU non ha risposto al quesito del
Giudice sull'adeguata informazione del paziente che avrebbe dovuto precedere terapie e interventi considerando che l'apposizione materiale della firma da parte del paziente non
pagina 25 di 38 risulta oggetto di contestazione, fondata invece su altri diversi critici rilievi come da scritti difensivi di parte attrice a cui si rinvia
…CTU dichiarano che “la pneumonectomia fu eseguita in relazione alla risposta della
TAC (04.01.2014 e 28.01.2014) e della broncoscopia con biopsia che accertavano la presenza di una neoplasia infiltrante l'ilo con stenosi del bronco lobare inferiore ed infiltrazione del lobo superiore”, sottolineando come l'estensione in TAC della neoplasia
(evidente già oltre 2 mesi prima dell'intervento) necessariamente avrebbe comportato
l'asportazione di un intero polmone. Si osserva che i CTU, immediatamente dopo tale affermazione, si contraddicono dichiarando che l'intervento previsto era un intervento di
“lobectomia inferiore sinistra” come anche risulterebbe dalla cancellatura riportata sul consenso informato (v. p. 95/134 - All. 1), ma che a causa della “presenza di infiltrazione ilare e del lobo superiore” i chirurghi furono costretti ad una pneumonectomia.
… I CTU affermano, senza riferimento alcuno alle evidenze scientifiche, che “la programmazione terapeutica scelta dai appare corretta e Controparte_1 condivisibile” e che “la grave affezione polmonare poneva indicazione in primis ad un trattamento chirurgico”. I CTU affermano che la tosse, l'emoftoe e la stenosi del bronco lobare inferiore coinvolgente il lobo superiore rappresentavano una controindicazione o comunque un evidente limite al solo “trattamento chemioterapico che nei suoi effetti collaterali poteva essere causa di complicanze anche gravi come la polmonite (da immunodeficienza) o l'insufficienza respiratoria” e che “la chemioterapia come sola procedura terapeutica trovava nell'affezione polmonare in atto un evidente ostacolo”.
Secondo le linee guida 2014 relativamente al trattamento della malattia avanzata Pt_7
(Cap. 7 da pag. 43 a pag. 49): “per i pazienti in stadio IV vanno prese in considerazione la chemioterapia e la terapia di supporto, comprensiva della radioterapia ad intento palliativo. Il trattamento chemioterapico di prima linea va riservato a pazienti ambulatoriali, senza considerevole calo ponderale ed in buone condizioni generali (qualità dell'evidenza SIGN: A;
forza della raccomandazione clinica: positiva forte)”. Inoltre “in presenza di N2 avanzato, con coinvolgimento di più stazioni linfonodali ad interessamento extracapsulare” (v. referto istologico pag. 74/134 – All. 1) “la chirurgia NON TROVA indicazione”. In altre parole emerge quanto sia di fondamentale importanza anche la pagina 26 di 38 stadiazione endoscopica preoperatoria del parametro “N”, indipendente dalla presenza o meno di metastasi a distanza, che al Sig. non fu mai proposta, ma che avrebbe di Per_1 per sé controindicato l'intervento chirurgico. “In questi pazienti, qualora le condizioni cliniche lo consentano, il maggiore beneficio deriva dall'associazione di radioterapia e chemioterapia…” che “aumenta la sopravvivenza se paragonata al solo trattamento chemioterapico e dovrebbe quindi essere utilizzata come prima modalità di trattamento”.
“La chemioterapia riveste oggi un ruolo piuttosto importante e alquanto diverso rispetto ai decenni precedenti... Mentre in passato la chemioterapia era posta in discussione come trattamento della fase avanzata rispetto ad un trattamento puramente sintomatico, attualmente essa ha assunto un ruolo importante nella maggioranza delle situazioni cliniche. Fattori prognostici quali il performance status e la perdita di peso rivestono un'importanza critica nel predire il risultato della terapia. Pazienti con performance status
> 2 secondo la scala dell'ECOG hanno una probabilità significativamente maggiore di manifestare effetti tossici di grado severo correlati al trattamento e rispondono meno frequentemente alla terapia …. Nel caso di pazienti con caratteristiche prognostiche meno favorevoli (performance status scaduto, calo ponderale) può essere considerata una mono- chemioterapia oppure una combinazione a basso profilo di tossicità, o ancora l'opzione del solo trattamento sintomatico”…. quanto più volte dichiarato nelle lettere di dimissioni dagli stessi Sanitari il paziente versava in buone condizioni generali e non si faceva alcun riferimento a un performance status scaduto (> 2 sec. scala ECOG), all'eventuale calo ponderale (> del 5% nei tre mesi precedenti la diagnosi di neoplasia polmonare, come specificato dalle linee guida AIOM) e, in alcun modo, ad insufficienza respiratoria. Si precisa che con il termine di “insufficienza respiratoria (IR)” si intende l'incapacità del sistema respiratorio di assicurare un'adeguata ossigenazione del sangue arterioso e/o di assicurare un efficiente wash-out dell'anidride carbonica (CO2) nell'ambiente esterno…
….il trattamento sanitario a cui fu sottoposto il paziente NON fu conforme alle linee guida
AIOM del tempo in quanto inficiato da una inadeguata valutazione preoperatoria dello stadio di malattia che doveva essere effettuata obbligatoriamente ed indipendentemente dalle condizioni cliniche del paziente che, in ogni caso, da quanto già ripetutamente osservato, versava in buone condizioni generali. Valutazione preoperatoria che laddove
pagina 27 di 38 correttamente eseguita e ottemperata avrebbe comportato la non resecabilità. I CTU sottolineano che “le metastasi multiple si svilupparono nonostante fosse in corso la chemioterapia a riprova dello stadio avanzato della malattia” precisando ulteriormente che: “molto probabilmente al momento dell'intervento o della prima diagnosi era già in atto una disseminazione anche se non ancora evidenziabile con le metodiche
(micrometastasi). Infatti la grossolana ripetizione polmonare era già di per sé indicativa di una avvenuta metastatizzazione a distanza della neoplasia”. Sembra dunque evidente che gli stessi CTU, considerino verosimile che già al momento della diagnosi il paziente fosse in uno stadio IV di malattia (non operabile secondo le linee guida AIOM 2014 – All. 12).
Invero la metastatizzazione, verosimile date le dimensioni della neoplasia polmonare, era già presente al momento della diagnosi, come sospettato dalla PET relativamente alla ben visibile lesione surrenalica (che non era una lesione microscopica o micrometastasi, come affermato dai CTU) e come mai definitivamente chiarito prima dell'intervento, che sarebbe stato, peraltro, controindicato dalla presenza delle stesse metastasi. La situazione è ulteriormente peggiorata a causa del ritardo con cui il paziente è stato sottoposto a chemioterapia, ritardo attribuibile ai lunghi tempi necessari per espletare un intervento chirurgico inutile e deleterio, in quanto oltretutto implicante almeno un mese di ritardo necessario alla “guarigione chirurgica”. I CTU dichiarano che “le terapie a cui il paziente fu sottoposto non modificarono negativamente l'iter clinico”già metastatico (ossia al IV ed ultimo stadio di malattia), come oltretutto riconosciuto dagli stessi CTU (p. 36).
Ciò che avrebbe dovuto condurre ad escludere l'intervento chirurgico e ad adottare le terapie chemio/radioterapiche a mente delle Linee guida 2014 (All. 12). Il sig. Pt_7 subiva pertanto un'ingiusta asportazione del polmone con ciò che ne consegue Per_1
in termini di danno biologico per la grave menomazione subita. Dal trattamento sanitario ricevuto, inutile, dannoso e non scevro di pericolo derivava, inoltre, un danno nell'aspettativa di vita sia in termini di riduzioni di chances che di qualità della vita. A tal proposito si rileva che il Collegio Peritale non ha risposto esaustivamente al quesito posto dal G.I. dato che omette la valutazione della menomazione anatomo-funzionale del paziente e la pur dovuta quantificazione della stessa secondo i criteri della medicina legale
pagina 28 di 38 I CC.TT.UU. In merito alla risposta n. 1 al quesito , i CTU la Per_10 Per_10
natura primitiva o secondaria della lesione polmonare e di quella surrenalica anche in considerazione dell'istotipo tumorale, come emerso dagli esami istologici, ed il comportamento biologico degli adenocarcinomi scarsamente differenziati polmonari, anche in termini di modalità e sedi di metastatizzazione. In merito alla risposta n. 2 al quesito Chiariscano, i CTU quale fosse lo stadio clinico di malattia del Sig. Per_1 prima dell'intervento chirurgico in base alle indicazioni delle linee guida del tempo, con particolare riferimento all'estensione di malattia intratoracica (anche linfonodale) ed extratoracica (metastasi a distanza, anche solo probabili). Chiariscano, i CTU, elencando dettagliatamente e con precisione gli esami diagnostici e di stadiazione previsti dalle linee guida del 2014, in particolare riferimento ai pazienti con neoplasia accertata, e da quali linee guida emerge che “il percorso terapeutico stabilito fu corretto” in riferimento allo stadio di malattia, precisando i passaggi in cui si rileva che il corretto percorso terapeutico di un paziente con carcinoma polmonare al IV stadio o COMUNQUE NON
SOTTOPOSTO A TUTTI GLI ESAMI DIAGNOSTICI E DI STADIAZIONE NECESSARI, preveda “prima la chirurgia (surrene + polmone) e poi la chemioterapia”. Chiariscano i
CTU se, prima di procedere all'asportazione del surrene, sarebbe stato comunque necessario stabilire la natura maligna della neoformazione surrenalica stessa mediante esame istologico su materiale bioptico. Chiariscano i CTU se il concetto di malattia polmonare oligometastatica, è stato introdotto nelle linee guida successive all'anno 2014.
In merito alla risposta n. 5 al quesito Chiariscano i CTU il tipo di intervento a cui il paziente doveva essere sottoposto e quale intervento chirurgico fu prospettato al paziente il giorno 18.03.2014 al momento del rilascio del consenso informato. In merito alla risposta
n. 6 al quesito Chiariscano i CTU in quali casi (e stadi di malattia) si pone indicazione in primis all'intervento chirurgico secondo le linee guida di riferimento. Chiariscano i CTU le possibili conseguenze dell'intervento di pneumonectomia, secondo gli stessi effettuato in un soggetto con grave insufficienza respiratoria, in termini di funzionalità respiratoria residua e di immunodepressione.
pagina 29 di 38 Ebbene, risulta esaustiva e dirimente la risposta data ai suddetti chiarimenti che si riporta nei punti essenziali:
…si ringrazia la Dr.sa per l'ampia dissertazione sulle Linee Guida sul tumore Per_11
polmonare peraltro già ampiamente esaminate dai CCTTUU;
tali Linee sono però poco applicabili al caso in esame a causa della sua specificità e particolarità che, ovviamente, non possono trovare riscontro in Linee Guida generali. E' evidente il refuso che ovviamente in bozza definitiva verrà corretto: la causa di morte è riferibile a disseminazione neoplastica del tumore polmonare (primitivo) Da una attenta analisi delle
Linee Guida si evince che un caso come quello in esame non è contemplato, in quanto aldilà del T, dell'N e dell'M quello che andava risolto senza esitazione era il grave problema respiratorio del Pz che avrebbe impedito o fortemente ostacolato qualsiasi terapia alternativa, in particolare la chemioterapia. Infatti una possibile improvvisa emorragia, già rappresentata e anticipata dall'emoftoe, avrebbe portato il Pz ad un auto-soffocamento con probabile exitus. Tale aspetto non viene preso in alcuna considerazione nella relazione di parte attrice per cui il lungo elenco di dati, affermazioni, Linee Guida presentato risulta inapplicabile al caso in esame. Si ricorda che la lesione polmonare era nota (vedi lettera di dimissione del 03.02.2014 che segnala anche l'iperaccumulo osseo e del surrene indicati proprio come “possibili secondarismi”) e sotto osservazione, ma l'aumento delle sue dimensioni indusse ad ulteriori accertamenti diagnostici perfettamente aderenti a quanto indicato dalle Linee Guida. In particolare fu la comparsa di gravi sintomi specifici come tosse (in data 15.03: “tosse persistente”) ed emoftoe ad indurre i chirurghi ad intervenire al più presto rimandando ad un secondo tempo l'accertamento della lesione surrenalica certamente meno problematica. In pratica era presente un rischio quoad vitam …..come una impellente necessità legata alla comparsa di grave sintomatologia (peraltro ben giustificata e documentata dal riscontro broncoscopico).
Riteniamo che i chirurghi della , che rappresenta il Parte_11
centro di Riferimento Regionale per le Tecniche Miniinvasive toraciche, non erano così sprovveduti da eseguire un intervento così complesso e demolitivo senza aver valutato attentamente le condizioni in atto e le possibili opzioni. In cartella viene anche ben identificato lo stadio III A ed il TNM (T2b – N 2 – M0). Valutiamo pertanto che il
pagina 30 di 38 Centro di Chirurgia Toracica di Pescara abbia affrontato correttamente la patologia in atto eseguendo un intervento di pneumonectomia difficile (“massa delle dimensioni di un pompelmo”) e con esito privo di complicanze…Mancando un preciso dato sulla patologia surrenalica (metastasi o altro?) non è possibile definire con precisione lo stadio della malattia mancando l'M (M0 o M1?) è un III o IV stadio?.In ogni caso anche in presenza di una metastasi surrenalica l'indicazione all'intervento polmonare trovava una sua valida indicazione in relazione alla grave sintomatologia in atto (tosse ed emoftoe da qualche mese!), anche se parte attrice la definisce “lieve” forse non avendo esperienza di casi analoghi. Tale aspetto non è riscontrabile nelle Linee Guida, ma fa parte delle buone pratiche, delle Leges Artis e del bagaglio culturale di Centri esperti di chirurgia, in particolare toracica.
La domanda che va posta è la seguente: anche in presenza di una metastasi surrenalica confermata, sarebbe stato possibile sottoporre il Pz a cicli di chemioterapia con un polmone affetto da così grave patologia? Probabilmente ogni oncologo avrebbe iniziato una chemioterapia con grandi perplessità e con notevoli rischi di complicanze: fu proprio la pneumonectomia a permettere una chemioterapia
“sicura” anche se purtroppo inefficace. Infatti un ulteriore elemento da prendere in considerazione è la probabile presenza di micrometastasi occulte (cerebrali) già al momento dell'intervento. Si conferma pertanto quanto già indicato nella bozza di CTU.

Ebbene, le risultanze di cui sopra vanno opportunamente valutate tenendo presenti i principi elaborati dalla giurisprudenza nell'ambito dell'accertamento della responsabilità medica.
Anzitutto, è pacifico che il paziente che intende ottenere il risarcimento dei danni asseritamente subiti per responsabilità medica, deve dimostrare il nesso causale tra la condotta del sanitario e l'evento dannoso subito. Non è invece tenuto a provare la violazione delle leges artis durante l'esecuzione della prestazione sanitaria. Questo onere ricade sulla struttura sanitaria o sul professionista, che devono contestare la domanda di risarcimento dimostrando la correttezza della prestazione o che l'inadempimento è dovuto a una causa non imputabile. Questo principio è stato ribadito dalla Corte di Cassazione con pagina 31 di 38 l'ordinanza 5 marzo 2024, n. 5922, nella quale è stata sottolineata l'importanza della corretta ripartizione dell'onere della prova tra paziente e struttura sanitaria. In particolare, è stato evidenziato che il paziente non è tenuto a dimostrare l'inadempimento del sanitario, ma solo il nesso causale tra la condotta e il danno subito. Ciò implica che il paziente deve fornire prove sufficienti per dimostrare che il danno è una conseguenza diretta della condotta sanitaria. Non è sufficiente, infatti, affermare che vi sia stato un danno, ma è necessario collegarlo chiaramente alla specifica azione o omissione del sanitario. Una volta che il paziente ha dimostrato il nesso causale, l'onere di provare l'esatto adempimento ricade sulla struttura sanitaria. La struttura deve dimostrare che la prestazione sanitaria è stata eseguita correttamente e in conformità con le leges artis, ovvero le regole della buona pratica medica. Se l'inadempimento è imputabile a cause non dipendenti dalla struttura (ad esempio, un evento imprevedibile e inevitabile), la struttura deve fornire prove di tali circostanze per essere esonerata dalla responsabilità. La Cassazione chiarisce anche la differenza tra nesso causale e inadempimento. Il nesso causale è la relazione tra la condotta del sanitario e il danno subito dal paziente. È un concetto relazionale che identifica l'azione del sanitario come causa diretta del danno. L'inadempimento, invece, si riferisce alla mancata esecuzione o all'errata esecuzione della prestazione sanitaria secondo le regole della buona pratica medica. Mentre il paziente deve dimostrare il nesso causale, è compito della struttura sanitaria dimostrare che non vi è stato inadempimento o che questo è dovuto a cause non imputabili alla struttura stessa. Secondo l'insegnamento della Corte, pertanto, in ambito di responsabilità sanitaria, il nesso causale non è una mera circostanza di fatto, ma un concetto relazionale che identifica una relazione tra due eventi, dove uno è la conseguenza dell'altro. La regola probatoria per l'accertamento del nesso causale, si specifica poi in due criteri distinti, quella del "più probabile che non" secondo cui il giudice valuta se una certa condotta è causa di un evento dannoso basandosi sulla probabilità maggiore che l'evento sia conseguenza della condotta piuttosto che no, l'altra del criterio della prevalenza relativa, secondo cui il giudice valuta se la probabilità che una condotta sia la causa di un evento dannoso prevale sulle probabilità delle altre cause alternative o concause esistenti Conseguentemente, qualora l'evento dannoso sia ipoteticamente riconducibile ad una pluralità di cause, in applicazione progressiva dei due criteri, il giudice pagina 32 di 38 di merito deve prima eliminare le ipotesi meno probabili, analizzare quelle rimanenti più probabili e scegliere quella con il maggior grado di conferma, basandosi su un ragionamento inferenziale. Inoltre, il giudice, in applicazione di entrambi i criteri, nell'effettuare il ragionamento inferenziale probatorio, tiene conto, nell'esercizio del potere di libero apprezzamento della qualità, quantità, attendibilità e coerenza delle prove disponibili per determinare il grado di conferma necessario per ritenere provati i fatti allegati e formulare un giudizio La decisione chiarisce che la mancata dimostrazione, da parte del paziente, di elementi fattuali facilmente provabili non pregiudica necessariamente l'esito del giudizio. Non spetta, infatti, al paziente dimostrare l'errore medico.
Quanto sopra si raccorda anche alla considerazione che sul paziente-danneggiato incombe l'onere probatorio alla stregua del primo comma dell'art. 2697 c.c., secondo cui “chi vuol far valere un diritto in giudizio deve provare i fatti che ne costituiscono il fondamento”. Chi lamenta il danno deve dunque provare il fatto lamentato, le conseguenze che ne sono derivate e anche il nesso causale tra fatto e pregiudizio. Non solo quindi il danno, ma anche la sua eziologia è parte del fatto costitutivo che incombe all'attore provare;
quand'anche si discuta di responsabilità contrattuale, la previsione dell'art. 1218 c.c. solleva infatti il creditore dell'obbligazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall'onere di provare la colpa del debitore, ma non dall'onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui domanda il risarcimento. La previsione dell'art. 1218 c.c. trova giustificazione nella opportunità di far gravare sulla parte che si assume inadempiente o non esattamente adempiente l'onere di fornire la prova positiva dell'avvenuto adempimento o dell'esattezza dell'adempimento, sulla base del criterio della maggiore vicinanza della prova, secondo cui essa va posta a carico della parte che più agevolmente può fornirla (cfr. Cass. S.U. n. 13533/2001), ma tale maggiore vicinanza del debitore non sussiste in relazione al nesso causale fra la condotta dell'obbligato e il danno lamentato dal creditore, rispetto al quale non ha dunque ragion d'essere l'inversione dell'onere prevista dall'art. 1218 c.c. e non può che valere il già richiamato principio generale sancito dall'art. 2697 c.c. Anche nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, pertanto, è onere del paziente danneggiato dimostrare l'esistenza del nesso causale tra la condotta del medico e il danno di cui chiede il risarcimento. Su questo pagina 33 di 38 aspetto, va rammentato che una delle teorie del nesso causale che si riscontra nell'ordinamento giuridico è quella della “regolarità causale”, per la quale un danno è conseguenza di un fatto qualora ne costituisca un effetto normale. Va però anche ricordato che, almeno a partire dal 2008, è stata accolta con favore la teoria della “preponderanza dell'evidenza”, altrimenti detta del “è più probabile che non”. La Cassazione a Sezioni
Unite, infatti, ha affermato che in assenza di norme civili che specificamente regolino il rapporto causale, occorre fare riferimento ai principi generali di cui agli artt. 40 e 41 c.p.: un evento, quindi, è da considerare causato da un altro se, ferme restandole altre condizioni, il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo (cosiddetta teoria della condicio sine qua non) (Cass. Sez. Un. 11.01.2008, n. 581). Infine, occorre ricordare che il nesso causale è escluso quando interviene una causa autonoma e successiva che si inserisce nel processo causale in maniera eccezionale ed imprevedibile interrompendolo e non quando si verifica una causa successiva, che abbia soltanto accelerato un evento che si sarebbe comunque verificato, secondo una valutazione caratterizzata da un elevato grado di probabilità logica. Per tale motivo, si è ritenuto, ad esempio, che il nesso di causalità sussista nel caso di ritardata diagnosi di tumore anche quando la morte del paziente fosse certa: perché non va considerata soltanto la morte del paziente ma anche il suo diritto di sopravvivenza per un tempo significativo dopo la morte e va considerata anche la perdita di chance terapeutiche dovute alla ritardata diagnosi (Cass. 50975/2017).
Tenuto conto di questi principi- e senza necessità di dover affrontare la problematica della responsabilità extracontrattuale cui dovrebbero rapportarsi le pretese risarcitorie iure proprio svolte dagli attori -si perviene al rigetto della domanda, non essendo state anzitutto riscontrate condotte incongrue ovvero errori dei sanitari;
ed anche sotto il profilo della mancanza, in ogni caso, di nesso causale tra le scelte svolte dai sanitari, l'intervento a cui il
Pz fu sottoposto e l'iter clinico del paziente neppure in termini di anticipazione dell'evento morte e quant'altro oggetto di specifico quesito. Egualmente mancano gli elementi per poter ritenere la sussistenza di menomazione anatomo funzionale del paziente in nesso causale con il trattamento sanitario ricevuto, che pertanto i Ctu non hanno provveduto a quantificare secondo i criteri della medicina legale.
pagina 34 di 38 Quanto alle doglianze che il paziente non sarebbe stato messo al corrente delle possibili conseguenze negative derivanti dall'attuazione della scelta chirurgica effettuata e più in generale circa la lesione del diritto all'autodeterminazione delle scelte terapeutiche, appare opportuno premettere brevi cenni in merito al tema relativo al consenso informato.
Il consenso informato costituisce, di norma, legittimazione e fondamento del trattamento sanitario. Senza il consenso informato l'intervento del medico è - al di fuori dei casi di trattamento sanitario per legge obbligatorio o in cui ricorra uno stato di necessità - sicuramente illecito, anche quando sia nell'interesse del paziente.
La responsabilità del sanitario per violazione dell'obbligo del consenso informato discende a) dalla condotta omissiva tenuta in relazione all'adempimento dell'obbligo di informazione in ordine alle prevedibili conseguenze del trattamento cui il paziente sia sottoposto b) dal verificarsi - in conseguenza dell'esecuzione del trattamento stesso, e, quindi, in forza di un nesso di causalità con essa - di un aggravamento delle condizioni di salute del paziente.
Non assume, invece, alcuna influenza, ai fini della sussistenza dell'illecito per violazione del consenso informato, se il trattamento sia stato eseguito correttamente o meno. Ciò perché, sotto questo profilo, ciò che rileva è che il paziente, a causa del deficit di informazione, non sia stato messo in condizione di assentire al trattamento sanitario con una volontà consapevole delle sue implicazioni, consumandosi, nei suoi confronti, una lesione di quella dignità che connota l'esistenza nei momenti cruciali della sofferenza, fisica e psichica (v. anche Cass. 28-7-2011 n. 16543).
Il medico dunque è tenuto, in via generale, ad informare il paziente dei benefici, delle modalità di intervento, dell'eventuale scelta tra tecniche diverse, dei rischi prevedibili.
Le conseguenze dannose che possono discendere dalla violazione dell'obbligo informativo possono ledere due distinti tipi di diritti: a) un danno alla salute, quando sia ragionevole ritenere che il paziente - sul quale grava il relativo onere probatorio - se correttamente informato, avrebbe rifiutato di sottoporsi all'intervento (onde non subirne le conseguenze invalidanti); b) un danno da lesione del diritto all'autodeterminazione, predicabile se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio,
pagina 35 di 38 patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute (ex multis Cass. 2854/2015; 24220/2015; Cass.
24074/2017; Cass. 16503/2017; Cass. 7248/2018).
Nel caso in cui viene lamentata la lesione del diritto all'autodeterminazione, è indispensabile allegare e provare specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, il danneggiato abbia subito ( Cassazione civile sez. III -
12/06/2023, n. 16633 ).
Anche in tal caso, il fatto costitutivo del credito risarcitorio richiede la presenza dei seguenti elementi:
a) la condotta lesiva (ovvero l'omissione o l'incompletezza delle informazioni rese al paziente);
b) l'evento di danno (che può essere rappresentato dalla violazione del diritto all'autodeterminazione, legato al primo da nesso di causalità materiale);
c) il danno-conseguenza, ossia le concrete conseguenze pregiudizievoli, derivanti, secondo nesso di causalità giuridica ex art. 1223 c.c., dall'evento di danno, queste sole costituendo danno risarcibile nel vigente ordinamento che non ammette la risarcibilità di un danno in re ipsa (v. Cass. Sez. U. 11/01/2008, nn. 576, 582, 581, 582, 584; Id. 11/11/2008, nn. 26972 - 26975; ma v. già Cass. 15/10/1999, n. 11629 e, in seguito, Cass. 21/07/2011, n.
15991; v. anche Corte Cost. 27 ottobre 1994, n. 372; v. anche, da ultimo, sia pure con riferimento al diverso e specifico tema del danno patrimoniale da occupazione illegittima,
Cass. Sez. U. n. 33645 del 15/11/2022).
Nel caso di deficit informativo dedotto come lesivo del diritto alla autodeterminazione, le considerazioni da fare riguarderanno il terzo elemento dello schema concettuale, ossia i pregiudizi risarcibili.
Quanto al fatto lesivo, invero, se, di regola, occorre allegare e provare, oltre alla violazione dell'obbligo informativo, anche che, se correttamente informato, il paziente avrebbe rifiutato di sottoporsi all'intervento, è di converso ipotizzabile che, pur nel caso in cui possa presumersi che questi avrebbe prestato il consenso egli non sia stato messo nelle condizioni di autonomamente determinarsi ed affrontarle consapevolmente (Cass. n. 7248 del 2018; Cass. n. 28895 del 2019).
pagina 36 di 38 Anche in tale ipotesi, dunque, la violazione dell'obbligo informativo determina comunque la lesione del diritto all'autodeterminazione.
Con ciò, però, si rimane pur sempre sul piano dell'evento lesivo (o danno-evento), il quale non costituisce ex se, come detto, danno risarcibile.
Va dunque ribadito che un danno risarcibile da lesione del diritto all'autodeterminazione
è predicabile se e solo se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente, da allegarsi specificamente e da provarsi concretamente, sia pure a mezzo di presunzioni.
Nel caso di specie, si evincono delle anomalie dalla lettura delle schede del consenso informato. Ciò quanto meno con riferimento alla cancellazione della voce lobectomia e evidenziazione di quella diversa di pneumonectomia, oltre che per quanto riguarda la mancanza di indicazioni sulla natura della neoplasia ( natura benigna o maligna ).
In ogni caso, poiché i CTU hanno spiegato le ragioni che resero necessarie la pneumonectomia e le ragioni che nel caso concreto sorreggono la scelta di sottoporre il paziente ad intervento come scelta da preferire alla chemioterapia, non vi sono gli estremi per ritenere che l'eventuale incompletezza delle informative abbia prodotto un danno alla salute;
ma neppure emergono elementi per ritenere la sussistenza di danno conseguenza, correlato alla violazione del principio di autodeterminazione.
Alla luce di quanto sin qui osservato, considerati sia le criticità specificamente rilevate in relazione al consenso informato, sia il fatto che, più in generale le doglianze di parte attrice erano basate sulle valutazioni di un ctp e che solo un'indagine approfondita ha portato ad escludere che l'operato dei sanitari sia stato frutto di una ingiustificata violazione delle linee guida, s'impone la compensazione delle spese, con sole spese di ctu a carico di parte attrice.


P.Q.M.


Il Tribunale, rigetta la domanda compensando le spese tra le parti. pagina 37 di 38 Pone le spese di Ctu definitivamente a carico di parte attrice.
Pescara, 15 maggio 2025
Il Giudice
dott. Rossana Villani
pagina 38 di 38