REPUBBLICA ITALIANA In nome del popolo italiano TRIBUNALE DI FIRENZE Sezione Seconda Civile
Il Giudice, dott. Massimo Maione Mannamo, ha pronunciato la seguente

SENTENZA
nel procedimento civile n. 5947/2023 R.G. Affari Contenziosi, avente ad oggetto: “Responsabilità danni iure proprio e Controparte_1
iure hereditatis-perdita rapporto parentale”
VERTENTE
TRA

rappresentati e Parte_1 Parte_2 Parte_3
a
-Attori- E

Controparte_2
-Convenuta-
pagina 1 di 23

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con ricorso depositato in data 16.10.2023, Parte_1 Parte_2
e evocavano in giudizio innanzi a questo Tribunale Parte_3
l' , Controparte_3
chiedendone la condanna al risarcimento dei danni non patrimoniali subiti sia iure proprio che iure hereditatis a causa del decesso della de cuius Persona_1
figlia di e e sorella di occorso il Parte_1 Parte_2 Parte_3
13 Agosto 2020 a causa di un arresto cardiaco avvenuto tre giorni dopo essere stata dimessa dall'ospedale di CP_2
Esponevano gli attori, a fondamento della loro pretesa, che era Persona_1
stata ricoverata in data 22 Luglio 2020 presso il reparto di Cardiochirurgia dell' per poi essere CP_3 Controparte_2
sottoposta, in data 23 Luglio 2020, ad intervento chirurgico di sostituzione dell'aorta ascendente e della valvola aortica con bioprotesi.
All'esito del predetto intervento era stata trasferita presso il reparto di e del medesimo ospedale, tuttavia, in data Controparte_4 Controparte_5
24 Luglio 2020, era stata di nuovo ricoverata presso il reparto di fino alla data del 31 Luglio 2020, per poi essere dimessa e Controparte_6
trasferita, in data 31 Luglio 2020, al reparto di riabilitazione cardiologica di
“Casa di Cura Ulivella e Glicini”.
In data 1 Agosto 2020, aveva subìto un arresto cardiaco con Persona_1
PEA e la stessa era stata rianimata dal personale sanitario per poi essere trasferita al dell' al fine di Controparte_2
essere sottoposta d'urgenza ad un altro intervento chirurgico per il trattamento del versamento pericardico tamponante. pagina 2 di 23 In seguito ad una breve degenza presso il reparto di Cardiochirurgia dal 3
Agosto 2020 al 10 Agosto 2020, la stessa era stata dimessa in data 10 Agosto
2020, con controllo post-operatorio ad un mese dalle dimissioni. era quindi deceduta in data 13 Agosto 2020 presso l'abitazione Persona_1
dei propri genitori.
Aggiungevano che in data 17 Agosto 2020, in qualità di prossimi congiunti e di eredi, avevano presentato un esposto presso gli Uffici della Stazione di
Carabinieri di Certaldo richiedendo con urgenza accertamento autoptico da cui era scaturito un procedimento penale a carico di ignoti, nell'ambito del quale il
Pubblico Ministero aveva disposto accertamento autoptico sulla persona di nominando, quali consulenti, il Prof. il Dott. Persona_1 Persona_2
e il Prof. Persona_3 Persona_4
Sostenevano, sulla scorta degli accertamenti eseguiti dai periti del PM, la sussistenza di evidenti, plurimi profili di responsabilità a carico dell' CP_3
nella causazione del decesso della congiunta Persona_1
Invero, dalla perizia disposta dalla Procura della Repubblica di Firenze era emerso che «la seconda dimissione della sia stata forse troppo precoce. Infatti […] Per_1
un prolungamento ulteriore del ricovero avrebbe permesso di intercettare un eventuale evento aritmico come quello che ha portato al decesso della Signora ed instaurare un Per_1
tempestivo trattamento che forse avrebbe potuto, in misura più probabile che non (secondo i ben noti criteri civilistici), scongiurare la morte della donna».
I consulenti tecnici avevano riscontrato, già nei giorni immediatamente successivi al primo intervento chirurgico del 23 Luglio 2020, un versamento pericardico ed episodi di aritmie maligne, nonché un quadro polmonare compromesso e la rimozione degli elettrodi epicardici, di cui tuttavia non vi era alcuna traccia documentata nelle cartelle cliniche.
Inoltre, da quanto affermato dal consulente di parte degli attori, Dott. , Per_5
tale circostanza era stata clinicamente sottovalutata e non adeguatamente monitorata, nonostante la sintomatologia lamentata dalla paziente. pagina 3 di 23 Un'adeguata considerazione avrebbe consentito, al contrario, una diagnosi più precoce della manifestazione del versamento pericardico, onde evitare il verificarsi dell'arresto cardiaco.
Anche nel secondo decorso post-operatorio erano stati rilevati importanti e gravi episodi aritmici, in particolare nei giorni 4, 5, 7 e 10 Agosto, quest'ultimo giorno delle dimissioni, e ciononostante la paziente era stata dimessa prescrivendo come terapia domiciliare la stessa terapia farmacologica a cui era stata sottoposta durante la degenza.
Per di più era presente un l'importante stato atelettasico polmonare che necessitava quantomeno di un supporto di ossigeno esterno, non prescritto dal personale sanitario prima che la paziente venisse dimessa, nonostante durante la degenza fosse sottoposta quotidianamente ad ossigenoterapia.
Osservavano come l'alterata condizione respiratoria non poteva che aver favorito quell'instaurarsi di una condizione di ipossiemia ingravescente tale da concorrere anch'essa all'instaurarsi di una aritmia fatale, rilevata dal consulente di parte, Dott. . Per_5
Inoltre, prima delle dimissioni non era stato eseguito alcun controllo radiografico del torace, esame il cui esito sarebbe potuto risultare quale ulteriore campanello di allarme.
Altresì, rilevante appariva il fatto che, all'esito del secondo intervento, la Per_1
dopo il decorso post-operatorio, era stata dimessa con terapia domiciliare, anziché essere ricoverata presso la Casa di Cura Ulivella e Glicini per la necessaria riabilitazione, come consigliato da buone pratiche cliniche- assistenziali.
Nel caso di specie, proseguivano gli attori, il ricovero in una struttura ad hoc per la riabilitazione sarebbe stato necessario, in quanto la paziente nel lasso temporale di sette giorni era stata sottoposta a ben due interventi cardiochirurgici di cui l'ultimo a seguito di un arresto cardiorespiratorio.
pagina 4 di 23 Il già fragile e delicato quadro clinico complessivo della prima di essere Per_1
sottoposta a suddetto intervento, derivante dal fatto che, dall'età di 23 anni, alla medesima era stata diagnostica la malattia Arterite di , avrebbe Per_6
richiesto necessariamente una maggiore prudenza e vigilanza nel trattamento complessivo della paziente.
Alla stregua delle predette risultanze, e Parte_1 Parte_2 Pt_3
in qualità rispettivamente di genitori e di fratello di
[...] Persona_1
avevano promosso procedimento per accertamento tecnico preventivo innanzi al Tribunale di Firenze, conclusosi con il deposito della Consulenza Tecnica di
Ufficio a firma del Prof. specialista in cardiochirurgia Persona_7
presso l'Ospedale Fermi di Rimini, e del Dott. specialista Persona_8
in medicina legale presso Inail di Rimini, il cui elaborato peritale si concludeva con l'affermazione secondo cui le dimissioni della erano state Per_1
premature.
Chiedevano pertanto la condanna dell'azienda ospedaliera al risarcimento del danno subito iure proprio a causa della perdita del rapporto parentale nonché di quello iure ereditario da perdita di chance.
Si costituiva l' Controparte_3
la quale, contestando quanto ed adverso dedotto, chiedeva il rigetto della
[...]
domanda di parte attrice in quanto infondata in fatto ed in diritto.
Sosteneva la correttezza dell'operato dei propri sanitari, riscontrata anche dalla
CTU espletata.
Deducevano, quanto alle asserite dimissioni premature, che il quadro clinico della non deponesse affatto per un prolungamento del suo ricovero e, in Per_1
ogni caso, evidenziavano la insussistenza del nesso di causalità tra la asserita condotta colposa e l'evento fatale.
La causa, documentalmente istruita, sulle conclusioni delle parti così come rassegnate a verbale, veniva trattenuta in decisione ai sensi dell'art. 281-sexies co III cpc, all'udienza del 10.12.2024. pagina 5 di 23 MOTIVI DELLA DECISIONE
La domanda di parte attrice, per i motivi che saranno di seguito illustrati, non merita accoglimento.
1) Sull'inquadramento della responsabilità dell'ente ospedaliero
In via preliminare, poiché parte attrice articola la domanda risarcitoria qualificando alternativamente la relativa responsabilità dell'ente ospedaliero come contrattuale (ex artt. 1218 e 1228 c.c.) o extracontrattuale (ex art. 2043
c.c.), occorre chiarire la natura della stessa.
La natura contrattuale della responsabilità in parola è predicabile solo limitatamente al risarcimento del danno richiesto dagli attori iure hereditatis e non anche in relazione al danno reclamato iure proprio.
Difatti, soltanto con riguardo ai pregiudizi che hanno attinto direttamente la sfera personale e giuridico-patrimoniale della vittima primaria trova copertura il contratto atipico c.d. di spedalità, concluso tra paziente ed ospedale, la cui violazione può produrre una responsabilità da inadempimento della struttura sanitaria.
In ossequio al sistema di responsabilità delineato dall'art. 1218 c.c., il paziente
(e con questi i suoi eredi), in qualità di creditore della prestazione terapeutica, è tenuto a dimostrare la conclusione del rapporto contrattuale e ad allegare l'inadempimento del debitore (Cass. Civ., Sez. Un., 30 ottobre 2001, n. 13533), il quale deve essere “qualificato”, ossia astrattamente idoneo alla produzione del danno (Cass. Civ., Sez. Un., 11 gennaio 2008, n. 577); spetta invece al debitore della prestazione, cioè alla struttura sanitaria, provare che l'inadempimento non v'è stato o che è dipeso da fatto ad essi non imputabile
(Cass. Civ., Sez. III, 20 ottobre 2015, n. 21177) ovvero che, pur esistendo, non pagina 6 di 23 è stato causa del danno (Cass. Civ., Sez. Un., 11 gennaio 2008, n. 577). Questi principi sono stati, tuttavia, oggetto di precisazione ad opera dalla prevalente giurisprudenza pronunciatasi in materia di responsabilità professionale e, in particolar modo, in tema di responsabilità sanitaria.
Senza rievocare la superata distinzione fra obbligazioni di mezzi e obbligazioni di risultato, la Suprema Corte ha tratteggiato un ulteriore distinguo fra obbligazioni a interesse finale e obbligazioni ad interesse strumentale. Nelle prime la soddisfazione dell'interesse creditorio finale è affidata alla prestazione dedotta in contratto e, pertanto, l'inadempimento risulta sempre lesivo dell'interesse protetto dall'obbligazione; ne deriva che, ancorché la causalità materiale tra condotta e inadempimento e tra condotta e danno evento siano teoricamente distinguibili alla luce della differenza fra eziologia e imputazione,
i decorsi causali non sono praticamente separabili. Pertanto, in ossequio all'art. 1218 c.c., compete al debitore provare di aver adempiuto e, dunque, che il danno evento non si è verificato;
sicché la causalità materiale rientra nel perimetro probatorio che incombe sul debitore.
Nelle seconde, invece, l'interesse creditorio finale si pone al di fuori della prestazione dovuta, poiché ingovernabile dal creditore e, dunque, da questi non pretendibile;
perciò, l'interesse del creditore alla prestazione (ad es., cure ad opera d'arte) è solo strumentale rispetto al suo interesse primario e finale
(ad es., miglioramento dello stato di salute). Il danno evento, in tal caso, è costituito dalla lesione dell'interesse presupposto a quello contrattualmente regolato e non consiste nella lesione dell'interesse strumentale che la prestazione era preposta a soddisfare. In questa categoria rientrano anzitutto le obbligazioni professionali, nell'ambito delle quali ricoprono un ruolo principe le prestazioni mediche.
Applicando i surrichiamati principi che governano la distribuzione dell'onere probatorio, la giurisprudenza di legittimità ha osservato che, poiché la causalità materiale fra inadempimento e danno evento rappresenta un elemento pagina 7 di 23 costitutivo della pretesa creditoria, deve incombere sul creditore l'onere di dimostrare, anche mediante presunzioni, la causalità materiale, sul piano meramente naturalistico, fra condotta del debitore e lesione dell'interesse primario (in tal caso la salute), permanendo fuori dal carico probatorio attoreo l'inadempimento, essendo questo oggetto di mera allegazione. Così la causalità materiale finisce per conoscere un doppio ciclo causale, quello della causalità estintiva, che l'art. 1218 c.c. pone a carico del debitore, e quello della causalità costitutiva della pretesa risarcitoria, di pertinenza probatoria del creditore.
Si è quindi affermato che «ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria per l'inesatto adempimento della prestazione sanitaria, è onere del danneggiato provare il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento) e l'azione o l'omissione dei sanitari, mentre è onere della parte debitrice provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile
l'esatta esecuzione della prestazione;
l'onere per la struttura sanitaria di provare
l'impossibilità sopravvenuta della prestazione per causa non imputabile sorge solo ove il danneggiato abbia provato il nesso di causalità fra la patologia e la condotta dei sanitari»
(Cass. Civ., Sez. III, 26 luglio 2017, n. 18392).
Pertanto, nel caso di specie, quanto alla pretesa iure hereditatis rientrante nell'ambito della responsabilità contrattuale, l'attore non soddisfa l'onere probatorio su di questo gravante allorché non dimostri che la lesione alla salute sia conseguenza della condotta dei sanitari (c.d. causalità costitutiva); mentre, la struttura ospedaliera potrà in ogni caso andare immune da responsabilità ove dimostri che le terapie e il trattamento sanitario in generale posto in essere sia stato eseguito nel pieno rispetto delle leges artis (c.d. causalità estintiva).
L'azione avanzata dagli attori ai fini del ristoro dei danni patiti iure proprio per la perdita del rapporto parentale va, invece, ricondotta alla responsabilità extracontrattuale di cui agli artt. 2049 e 2043 c.c., non essendo i prossimi congiunti della paziente defunta legati alla struttura sanitaria da alcun rapporto contrattuale (cfr. ex multis Cass. Civ., Sez. III, 15 febbraio 2022, n. 4904; Cass. pagina 8 di 23 Civ., Sez. III, 8 luglio 2020, n. 14258; Cass. Civ., Sez. III, ord. n. 21404 del
2021; Cass. Civ., Sez. III, ord. n. 19188 del 2020). All'applicazione dello statuto aquiliano di responsabilità a questa ipotesi non può, peraltro, utilmente obiettarsi che l'efficacia del contratto di spedalità concluso tra ente ospedaliero e il paziente deceduto possa estendersi sino a proteggere i prossimi congiunti di quest'ultimo. Ciò in quanto l'estensione dell'efficacia soggettiva del contratto, che consente l'acquisizione per i terzi del diritto di credito prestazionale, è ammissibile solo ove il terzo sia legato da un rapporto particolarmente qualificato con una parte contrattuale e con questa condiva pienamente l'interesse prestazionale (c.d. simmetria o identità degli interessi), incidendo, ciò, sulla stessa causa del contratto. Alla luce della portata derogatoria della figura contrattuale rispetto al generale canone sancito dall'art. 1372 c.c., il contratto con effetti protettivi verso i terzi è stato ammesso dalla giurisprudenza di legittimità con estrema misura, limitatamente alla posizione del padre e del nascituro rispetto al contratto per la diagnosi prenatale concluso della gestante con l'ospedale, restando escluse ulteriori ipotesi (cfr., ex multis, Cass. Civ, Sez. III, 20 giugno 2024, n. 17113; Cass. Civ, Sez. III, 22 gennaio 2024, n. 2232; Cass. Civ, Sez. III, 18 luglio 2023, n. 20990; Cass. Civ,
Sez. III, 18 aprile 2019, n. 10812; Cass. Civ, Sez. III, 11 maggio 2009, n.
10741).
Pertanto, deve essere condiviso il principio affermato a più riprese dalla giurisprudenza assolutamente costante secondo cui «il rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura sanitaria o il medico non produce, di regola, effetti protettivi in favore dei terzi, perché, fatta eccezione per il circoscritto campo delle prestazioni sanitarie afferenti alla procreazione, trova applicazione il principio generale di cui all'art. 1372, comma 2, c.c., con la conseguenza che l'autonoma pretesa risarcitoria vantata dai congiunti del paziente per
i danni ad essi derivati dall'inadempimento dell'obbligazione sanitaria, rilevante nei loro confronti come illecito aquiliano, si colloca nell'ambito della responsabilità extracontrattuale»
(così, Cass. Civ, Sez. III, 07 aprile 2022, n. 11320). pagina 9 di 23 Il diritto vantato dai congiunti del de cuius nei confronti della struttura ospedaliera, per perdita del rapporto parentale, deve essere quindi qualificato come rientrante nell'alveo della responsabilità aquiliana, con conseguente onere della prova a carico degli attori medesimi riguardo al fatto doloso o colposo, al danno evento, al danno conseguenza e al nesso causale.
2)Sull'infondatezza della domanda iure proprio di risarcimento del danno da perdita del rapporto parentale: insussistenza di profili di colpa in capo agli operatori sanitari
Come anticipato, la pretesa risarcitoria iure proprio legata alla perdita del rapporto parentale deve essere riconnessa allo statuto aquiliano della responsabilità civile. In particolare, la forma di responsabilità che viene in rilievo in relazione alla struttura ospedaliera è quella delineata dall'art. 2049 c.c., il quale prevede un'ipotesi speciale di responsabilità oggettiva indiretta, per fatto altrui, e giustificata dal criterio di imputazione e di politica del diritto espresso dal brocardo cuius commoda, eius et incommoda.
La responsabilità del committente è, dunque, legata ineludibilmente ai danni arrecati dal fatto illecito dei commessi nell'esercizio delle loro incombenze
(cfr., ex plurimis, Cass. Civ., Sez. III, 14 novembre 2024, ord. n. 29448); pertanto, affinché operi la responsabilità oggettiva di cui all'art. 2049 c.c. per l'ente ospedaliero è necessario che il personale sanitario abbia integrato tutti gli elementi costitutivi di un fatto illecito, il quale, in assenza di disposizioni speciali, deve rispondere ai crismi scolpiti dall'art. 2043 c.c.
Tanto premesso, occorre vagliare l'accertamento tecnico peritale effettuato dal
Dott. e dal Prof. nell'ambito del Persona_8 Persona_7
procedimento per AT (anche a fini conciliativi, ex artt. 696 e 696-bis c.p.c.) e prodotto unitamente al ricorso.
pagina 10 di 23 Deve precisarsi, tuttavia, preliminarmente che si farà riferimento anche alla consulenza tecnica del collegio di esperti nominato dalla Procura della
Repubblica di Firenze, sia perché si ritiene che tale apporto tecnico sia utilizzabile nel processo civile come prova atipica ove vagliata nel contraddittorio delle parti (cfr. Cass. Civ., Sez. III, 28 febbraio 2023, ord. n.
5947; Corte d'Appello Firenze, Sez. IV, 9 luglio 2024, n. 1292), sia perché ampiamente richiamata e sostanzialmente fatta propria dai consulenti tecnici d'ufficio.
In estrema sintesi, i CTU hanno così ricostruito l'iter diagnostico-terapeutico che ha interessato con particolare riferimento ai mesi Persona_1
immediatamente precedenti la sua morte:
- dal 04.05.2020 al 06.07.2020 veniva sottoposta ad una pre- Persona_1
ospedalizzazione, propedeutica al ricovero presso il reparto di dell di Controparte_6 Controparte_2
Firenze;
- da successivi esami svolti il 15.06.2020 e il 2.07.2020, «risultava, in sintesi, che la paziente, nata il [...], era allergica ad antibiotico non determinato, moderata fumatrice fino a 2 anni prima, in passato trattata con estroprogestinici per polimenorrea
e menorragie. Dall'età di 23 anni astenica con artralgie e febbricola persistente, con diagnosi di arterite di Takayasu seguita al di Pisa, dove una TC addome ed una
PET Total Body evidenziavano iperattività dei tratti aortici toracico, addominale prossimale e della carotide sinistra, e l'angioRMN una asimmetria di flusso distale delle carotidi interne, per cui si escludeva l'indicazione chirurgica in fase attiva della malattia.
Veniva istituita una terapia immunosoppressiva di volta in volta con ciclofosfamide, metotrexate e infliximab. Nel 2011 veniva diagnosticata una cavità di natura tubercolare nel lobo polmonare superiore destro, e nel 2013 in seguito ad eritema nodoso si isolava il Micobatterio NO che richiedeva una terapia specifica. Nel 2015 incidente stradale con frattura del bacino e costale, complicate da insufficienza respiratoria, che richiedeva ventilazione non invasiva, e pneumotorace, che veniva aspirato pagina 11 di 23 con drenaggio chirurgico. Nel 2019 diagnosi di infezione fungina della cavità polmonare, trattata con isavuconazolo, scomparsa all'ultimo controllo TC, che mostrava la cavità detersa. Nel gennaio 2020 ascesso al seno destro, da stafilococco aureo, asportato chirurgicamente. Recente sintomatologia dispnoica in classe NYHA IIIII per severa insufficienza aortica e dilatazione ventricolare sinistra». Infine, «il 06.07.2020 un ecocolordoppler dei vasi del collo documentava un “…diffuso ispessimento a prevalente struttura fibrosa delle pareti dei vasi carotidei con impegno emodinamico bulbare sinistro…. Dati sovrapponibili ad esame eseguito nel dicembre 2017 in altra sede…”, mentre un ecocolordoppler degli arti inferiori mostrava alterazioni più contenute dei vasi arteriosi»;
- dal 22.07.2020 al 31.07.2020 si ricoverava presso il reparto di Persona_1
dell di Controparte_6 Controparte_2
Firenze, per intervento chirurgico. La paziente veniva sottoposta a visita e agli ultimi esami ematochimici preoperatori e ad angioTC di controllo dei vasi del collo ed intracranici e, successivamente, sottoposta ad intervento chirurgico di sostituzione protesica dell'aorta ascendente e della valvola aortica con una protesi tubulare in teflon da 32 mm, cui veniva suturata in estemporanea una protesi valvolare biologica Magna da 27 mm;

- dopo l'intervento cardiochirurgico, dal 23.07.2020 al 24.07.2020 la paziente veniva trasferita dalla sala operatoria al reparto intensivo di Cardioanestesia dello stesso ospedale. Pervenuta alle 13:27 con normale terapia farmacologica e buona risposta degli scambi polmonari, veniva constatata l'assenza di sanguinamento dai drenaggi. Già dopo cinque ore veniva desedata e estubata. La radiografia del torace era compatibile con buon decorso. Dopo una notte priva di eventi di rilievo e con valori relativamente normali degli esami, il mattino successivo veniva dimessa dall'ambiente intensivo e trasferita presso la Cardiochirurgia Degenze, dove permaneva dal 24.07.2020 al 31.07.2020. Oltre i comuni esami postoperatori, sono di rilievo il controllo ecocardiografico ed il rilievo pagina 12 di 23 radiografico di versamento pleurico bilaterale del 25.07.2020, il controllo ecocolordoppler arterioso degli arti superiori per edema a sinistra del
27.07.2020, ed il controllo ecocardiografico del 30.07.2020 con reperto di versamento pericardico fino a 9 mm non tamponante. Il 31.07.2020 la paziente veniva quindi dimessa, in maniera protetta, inviandola alla
Riabilitazione Cardiologica Villa I Glicini con dettagliata e ampia lettera di dimissione;

- tuttavia, il 01.08.2020 veniva effettuato il ritrasferimento urgente alla
Cardiochirurgia del “Careggi” di in quanto alle ora 8:15 Persona_1
risultava in arresto cardio-respiratorio; le veniva prontamente effettuata
RCP, con ripristino del polso, e veniva trasportata in ambulanza al Pronto
Soccorso dell'ospedale di ove, appena accettata, veniva inviata in CP_2
sala cardiochirurgica e sottoposta ad intervento di revisione sternale per tamponamento;

- terminato l'intervento, la paziente veniva trasferita presso la Terapia
Intensiva, dove permaneva dall' 01.08.2020 al 03.08.2020;
- La radiografia del torace mostrava la riduzione dell'ombra cardiaca e la risoluzione del versamento pleurico destro e la costanza dell'opacamento basale sinistro. Il giorno successivo, in stazionarietà clinica, l'ecografia transtoracica mostrava uno scollamento pericardico anteriore di 0,5 cm, segno di modesto versamento residuo. I drenaggi venivano rimossi il
03.08.2020 e la paziente veniva trasferita alle Controparte_8
dove rimaneva fino al 10.08.2020. Lo stesso giorno 03.08.2020, la radiografia del torace mostrava la costanza del versamento pleurico destro ed un lieve aumento del sinistro. L'ecografia cardiaca mostrava una raccolta iperdensa a livello della radice aortica ed un versamento pericardico circonferenziale di circa 1 cm massimo con aspetti di organizzazione soprattutto a livello anteriore, privo di segni di compromissione pagina 13 di 23 emodinamica. I cardiochirurghi decidevano un approccio conservativo con monitoraggio clinico e strumentale delle raccolte descritte;

- il giorno 06.08.2020 le condizioni apparivano in miglioramento;

- il giorno 07.08.2020 risultava alle ore 10:46 in telemetria una breve run di tachicardia sopraventricolare;

- il giorno 08.08.2020 si caratterizzava per dolore toracico somatico senza eventi in telemetria;

- il giorno 09.08.2020 risultava asintomatica dopo FANS, con ripresa a distanza del dolore;

- il giorno 10.08.2020 dopo la verifica della costanza dei reperti ecocardiografici e nuovo riscontro di “discomfort urente” parasternale bilaterale, responsivo al Brufen;
in telemetria risultava altro breve run di
TPSV nel contesto di ritmo sinusale tachicardico. Alle 14:50 veniva dimessa con la seguente relazione: «…In degenza rapido miglioramento clinico. Una Angio
TC non ha evidenziato sanguinamenti attivi. Iniziale presenza di versamento lieve residuo pericardico e versamento pleurico in rapida regressione. Attualmente deambulante sintomatica soltanto per dolore da sternotomia. Alla telemetria RS stabile. Sat O2 97
% AA. All'ecocardio protesi aortica normofunzionante…», veniva poi indicata la terapia farmacologica da seguire, consigliato controllo ecocardiografico dopo 15 giorni e controllo post-operatorio dopo circa 1 mese dalla dimissione.
- Il giorno 13.08.2020, tuttavia, decedeva presso il proprio Persona_1
domicilio dopo tre giorni dalla dimissione dall'ospedale; la relazione medica del servizio 118 della regione Toscana riportava «…Paziente in ACR testimoniato dai genitori…Al mio arrivo BLSD… Si constatava il decesso alle ore
01:00…».
Così compiutamente ricostruiti i fatti, i CTU hanno risposto ai quesiti affermando che «[…] non si ritiene sussistessero controindicazioni all'effettuazione dell'intervento cardiochirurgico di sostituzione valvolare aortica, stanti una pagina 14 di 23 risultata insufficienza valvolare aortica (di grado severo e con dilatazione ventricolare sinistra) sintomatica per difficoltà respiratoria (Classe NYHA II-III), in una paziente affetta da arterite di che si trovava in un momento di apparente quiescenza di Per_6
malattia, fino ad allora trattata con farmaci citostatici, che avevano aiutato a contrastare le complicanze infettive della stessa. Si ritiene puntuale l'aggiornamento delle indagini clinico- strumentali preoperatorie e corretta l'esecuzione dell'intervento cardio-chirurgico eseguito in data 23/07/2020 presso la di Firenze: Controparte_9
“Sostituzione dell'aorta ascendente e della valvola aortica secondo Bentall con Bioprotesi
Inspiris Resilia n. 27 Magna e tubo retto in dacron n. 32”; si ritiene regolare anche il decorso post-operatorio fino alla dimissione del 31/07/2020 (8° giornata post-operatoria) con contestuale trasferimento presso il reparto di Riabilitazione della CP_10 [...]
dove veniva visitata dal personale Sanitario, dove eseguiva Controparte_11
ECG e dove veniva confermata la prosecuzione della terapia iniziata presso la
di Dopo circa un solo giorno dal trasferimento presso il Centro di Controparte_6 CP_2
Riabilitazione, la paziente aveva un arresto cardiorespiratorio, prontamente trattato con manovre di rianimazione consistenti in massaggio cardiaco esterno e assistenza ventilatoria con pallone Ambu, fino a ripristino della pulsazione arteriosa valida e ripresa dello stato di coscienza. Veniva tempestivamente formulata diagnosi di tamponamento cardiaco e ritrasferita d'urgenza, con ambulanza attrezzata e con medico, al per il necessario CP_2
intervento chirurgico di decompressione del cavo pericardico. Nel giro di circa un'ora Per_1
afferiva quindi in regime d'emergenza alla sala operatoria di , dove
[...] Controparte_6
veniva inizialmente tentato un drenaggio chiuso, mediante inserimento di catetere che falliva
l'evacuazione del versamento per verosimile malposizionamento intraparietale del sondino.
Subito dopo si procedeva a riapertura chirurgica della sternotomia, dando esito ad un versamento di circa 400 ml di versamento fortemente ematico, misto a coaguli. Alla revisione chirurgica non risultavano macroscopicamente punti di sanguinamento attivo. Si procedeva alla rimozione del catetere inizialmente inserito, che aveva una posizione anatomicamente intracardiaca e se ne suturava la soluzione di continuo provocata sulla parete. Si procedeva con ulteriore emostasi chirurgica, si inserivano nuovi drenaggi e si richiudeva a strati il torace pagina 15 di 23 In ordine alla causazione del tamponamento cardiaco si può rilevare che la modalità di estrazione degli elettrodi è quella di prassi utilizzata;
in assenza di ulteriori elementi a supporto della causazione del tamponamento non sono ravvisabili elementi di censura in ordine al versamento;
pur potendo non condividere l'approccio mininvasivo iniziale relativo al trattamento del tamponamento, si può evidenziare la corretta indicazione ed esecuzione della sternotomia successiva in assenza di aggravamenti intraoperatori;
si sottolinea l'altresì la non evidenziabilità di un nesso causale con l'evento decesso successivo di alcuni giorni».
Pertanto, in forza delle risultanze della espletata CTU va esclusa ogni censura nell'operato dei sanitari nella gestione chirurgica, farmacologica e terapeutica in generale di Persona_1
Sotto tale profilo, quindi, non hanno trovato conferma le plurime inadempienze del personale sanitario allegate dagli attori, poiché è stato escluso 1) che il tamponamento cardiaco verificatosi su sia Persona_1
avvenuto per una rimozione degli elettrodi mal effettuata da parte dei sanitari e
2) che vi fosse la necessità di dimettere la paziente con trattamento di ossigenoterapia, rimanendo quindi tale argomentazione difensiva fondata una asserzione del consulente di parte che non ha trovato riscontro negli atti di causa.
Tanto precisato, l'accertamento si appunta sulla causa del decesso extraospedaliero della e, conseguentemente, sulla evitabilità dell'evento Per_1
mortale secondo le leges artis mediche.
I CTU, precisando che dalla loro indagine tecnica non sono emersi dati ulteriori rispetto a quelli presi in considerazione dai tre CT del Pubblico
Ministero, aderiscono a quanto da questi sostenuto, e dunque evidenziano che
«al riscontro autoptico non risultavano reperti eclatanti che potevano evocare una compressione meccanica dell'azione cardiaca, nello specifico non si repertavano significativi versamenti pericardici, ma solo modeste quantità di coaguli del volume complessivo di circa
200 cc, la cui presenza era già descritta negli ultimi ecocardiogrammi e che nel corso della pagina 16 di 23 sezione cadaverica non apparivano avere un effetto tamponante ed erano rimasti stabili nel corso dei vari esami. In una paziente operata di recente, e che nel periodo postoperatorio ha avuto un episodio grave di tamponamento cardiaco da versamento ematico, il rilievo autoptico di un versamento pericardico che non appare emodinamicamente significativo, esclude di fatto che la causa di morte vada ricercata in una recidiva della compressione estrinseca dell'organo cardiaco. Per cui, per quanto dimostrabile, in considerazione che tra i reperti autoptici, correlati con l'intervento cardiochirurgico, a nostro avviso, nessuno appare verosimilmente assurgere ad univoca causa di morte e basandosi sulla esperienza autoptica e cardiochirurgica, siamo portati a considerare il decesso di come conseguente ad una condizione Persona_1
intercorrente che non ha lasciato tracce e che non ha tratto la sua ragione fisiopatologica in una compressione meccanica estrinseca. Tra le possibili condizioni responsabili di un quadro anatomo-patologico simile, quella che potrebbe apparire la più probabile consiste in un evento aritmico che ha causato un improvviso arresto cardiocircolatorio nella donna. In particolare, la morte della paziente sarebbe stata conseguenza di una tachiaritmia (cosa che, tra l'altro, non manca anamnesticamente nel decorso postoperatorio), che ha portato all'instaurarsi di una morte cardiaca improvvisa su base elettrica».
Dopodiché, i consulenti tecnici si sono espressi sulla correttezza, alla stregua della diligenza, prudenza e perizia medica, delle dimissioni di del Persona_1
10 Agosto 2020.
Ebbene, i CT del Pubblico Ministero- le cui conclusioni sono state recepite dai
CTU- hanno ritenuto che «la seconda dimissione della sia stata forse troppo Per_1
precoce», atteso che «un prolungamento ulteriore del ricovero avrebbe permesso di intercettare un eventuale evento aritmico come quello che ha portato al decesso la signora ed instaurare un tempestivo trattamento che forse avrebbe potuto, in misura più Per_1
probabile che non (secondo i ben noti criteri civilistici), scongiurare la morte della donna».
I CTU evidenziano, più diffusamente, che «si ritengono condivisibili le misure terapeutiche indicate alla dimissione, in particolare, dati gli episodi aritmici di tipo tachicardico sopraventricolare;
si ritiene appropriata la prescrizione di betabloccante;
non si pagina 17 di 23 ritiene necessaria la prescrizione di O2 terapia, né di antiaritmici specifici. Tenuto conto della complessità del quadro clinico ed in particolare dell'evidenza strumentale atelettasica, ovvero di un quadro TC indicativo di versamento pleurico bilaterale maggiormente rappresentato a sinistra (spessore massimo a sede basale di circa 4 cm), che con paziente decubito supino, raggiungeva l'apice polmonare e concomitante addensamento atelettasico totale del lobo inferiore di sinistra ed addensamento atelettasico subpleurico del lobo superiore di sinistra e del lobo inferiore di destra, si ritiene apparire opportuno, in ragioni di prudenza,
a fronte del quadro clinico in essere, differire la dimissione della Sig.ra Tale Per_1
considerazione, appare in coerenza con le conclusioni cui giungevano in CT del PM», aggiungendo alle conclusioni di questi ultimi che «altresì appariva giustificabile una prosecuzione di terapia riabilitativa, anche alla luce del percorso di questo tipo, avviato dopo il primo intervento».
Pertanto, in risposta a quesiti formulati, hanno concluso «che gli operatori sanitari, in coerenza con buone prassi medico-assistenziali, avrebbero potuto differire il ricovero ovvero indirizzare ad ambiente idoneo in regime di ricovero ordinario ai fini di completare la stabilizzazione clinica sino al raggiungimento di quella ottimale, ritenendo tali prassi comunemente adottate e conosciute al momento dei fatti per cui è causa. Le considerazioni di cui sopra emergono da una valutazione di esperienza clinica, anche in considerazione della complessità del caso in esame e della necessità di valutazioni che gli scriventi ritengono siano valutabili ad hoc per ciascun caso. […] Premesso quanto sopra rilevato, si ritiene che, in risposta al relativo quesito, ove posta in essere la condotta di cui sopra, si sarebbe potuta ridurre la possibilità di accadimento dell'evento letale, senza tuttavia poter procedere, in maniera più precisa, a quantificazioni della restrizione di chances correlata, anche in ragione della evidente differenza di tempestività ed efficacia di prestazioni in relazione alla tipologia di ambiente nosocomiale (alta o bassa intensità di cure)».
Gli accertamenti svolti dai CTU e dai CT del PM sono da condividersi quanto alla ricostruzione tecnica dei fatti, atteso che gli elaborati si presentano esaustivi, chiari, congrui, ampiamente argomentati, ben motivati ed immuni da vizi logici, oltreché fra loro concordi;
tuttavia, non può riconoscersi bontà alle pagina 18 di 23 affermazioni di natura giuridica espresse in punto di responsabilità del personale sanitario, per le ragioni che si andranno ad esporre.
Deve anzitutto chiarirsi come nelle citate consulenze, e in particolare nella
CTU, non sia stata dimostrata con rigore critico e scientifico la sicura causa del decesso di Si afferma, infatti, genericamente che la causa «più Persona_1
probabile consiste in un evento aritmico che ha causato un improvviso arresto cardiocircolatorio», tanto che in sede di risposta alle osservazioni pervenute dal
CTP di parte resistente, i CTU correttamente hanno osservato che «si condivide coi colleghi CTP che la diagnosi di morte elettrica risulta una diagnosi di esclusione, mancando tutti i requisiti macro e microscopici per ascrivere la stessa ad altra causa, che altresì la morte della paziente possa essere dovuta ad una tachiaritmia è un' ipotesi che peraltro non esclude altre possibili cause aritmiche, ricordando quanto pocanzi evidenziato, ovvero che quella che potrebbe apparire la più probabile (tra le possibili condizioni responsabili di un quadro anatomo-patologico simile) consiste in un evento aritmico che ha causato un improvviso arresto cardiocircolatorio nella donna».
Inoltre, anche a ritenere provato per esclusione di ulteriori cause tale decorso fatale, risulta comunque sguarnito- come si vedrà- di seria prova il nesso causale fra la (asserita) colposa condotta omissiva dei sanitari e l'evento mortale.
Poiché la responsabilità in esame è chiaramente omissiva, e poiché le condotte omissive abbisognano, per rilevare nel mondo giuridico, di una norma d'azione, la cui violazione selezioni le mere inerzie naturalistiche, è di centrale importanza l'individuazione di una regola cautelare che imponesse ai sanitari di prolungare il ricovero e, quindi, di impedire l'evento o, comunque, di ridurne significativamente le probabilità di verificazione.
Quanto alla possibile rilevanza colposa della condotta dei medici della struttura sanitaria, giova rilevare che, nonostante le sollecitazioni tecniche sul punto espresse dal CTP di parte ricorrente, i CTU hanno a più riprese ribadito che il pagina 19 di 23 prolungamento del ricovero apparisse meramente opportuno, per ragioni di prudenza.
Sempre i CTU, infatti, hanno sostenuto che «gli operatori sanitari, in coerenza con buone prassi medico-assistenziali, avrebbero potuto differire il ricovero ovvero indirizzare ad ambiente idoneo in regime di ricovero ordinario ai fini di completare la stabilizzazione clinica sino al raggiungimento di quella ottimale».
Tuttavia, gli esperti 1) non chiariscono le fonti da cui traggono tali buone prassi clinico-assistenziali, 2) né sono in grado di affermare per quanto tempo il ricovero, anche in struttura extraospedaliera, avrebbe dovuto essere prolungato.
Inoltre, è sintomatico dell'assenza di una chiara regola cautelare sul punto l'utilizzo del verbo “potere” in luogo del verbo “dovere” nella descrizione di ciò che suddette prassi avrebbero prescritto ai medici.
In altre parole, i consulenti affermano che «gli operatori sanitari, in coerenza con buone prassi medico-assistenziali, avrebbero potuto», ma non sostengono mai che questi avrebbe dovuto differire il ricovero: e tanto si traduce in una mera asserzione senza alcun riferimento alla norma o alla regola cautelare violata.
Medesime considerazioni valgano per il riferimento che i CTU fanno circa la mera opportunità del differimento delle dimissioni.
Con ogni evidenza, i CTU non hanno impiegato un lessico espressivo di maggior doverosità proprio in quanto il prolungamento del ricovero veniva suggerito solo da vaghe regole precauzionali, non già da autentiche regole cautelari rilevanti ai fini della configurabilità della colpa.
Non sorprende, allora, la formulazione dubitativa espressa dai CT del Pubblico
Ministero, i quali in ordine alla regolarità delle dimissioni si sono limitati ad affermare che «la seconda dimissione della sia stata forse troppo precoce». Per_1
La colpa dei sanitari e, con questa, il nesso causale omissivo devono quindi essere esclusi.
pagina 20 di 23 A ciò si aggiunge quanto affermato nelle stesse relazioni peritali dei CTU e dei
CT del PM, ove si apprende che «l'evoluzione del quadro postdimissione appare essere stata improvvisa» e che le aritmie documentate non mostrassero un valore chiaramente prognostico. Anche in virtù di tali rilievi risulta impedito muovere alcun rimprovero colposo nei riguardi dei sanitari.
Giova, ancora, sottolineare che la possibilità evocata dagli esperti di intercettare l'evento aritmico, che forse ha cagionato la morte di Persona_1
e la ulteriormente subordinata possibilità di salvarle la vita ove effettivamente intercettato, non possono condurre a configurare una condotta omissiva colposa dei medici.
In altri termini, non è certa la causa della morte, non è certo che il prolungamento del ricovero avrebbe consentito di avvedersi della possibile causa del decesso e non è certo che, anche ove individuata, sarebbe stato possibile salvare la vita di Persona_1
Tanto comporta il rigetto della domanda proposta iure proprio.

3) Sull'infondatezza della domanda iure hereditatis di risarcimento del danno da perdita di chance

I ricorrenti hanno, altresì, chiesto, la condanna dell' al risarcimento del CP_3
danno iure hereditatis in quanto «all'esito della riuscita dell'intervento Persona_1
cardiochirurgico a cui era stata sottoposta, avrebbe visto migliorarne la qualità di vita e quindi la durata della stessa».
La domanda è stata impostata come risarcimento del danno da perdita di chance, ma risulta infondata.
E' stato affermato dalla giurisprudenza di legittimità che «in tema di lesione del diritto alla salute da responsabilità sanitaria, la perdita di chance a carattere non patrimoniale consiste nella privazione della possibilità di un miglior risultato sperato, incerto ed eventuale (la maggiore durata della vita o la sopportazione di minori pagina 21 di 23 sofferenze) conseguente - secondo gli ordinari criteri di derivazione eziologica - alla condotta colposa del sanitario ed integra evento di danno risarcibile (da liquidare in via equitativa) soltanto ove la perduta possibilità sia apprezzabile, seria e consistente»(Cass. n.
28993/2019).
La chance non patrimoniale, quindi, si caratterizza per l'incertezza del risultato sperato(appunto, una maggiore durata della vita o la sopportazione di minori sofferenze), la cui condotta colpevole del sanitario ne ha determinato la definitiva perdita(perdita che costituisce l'evento di danno risarcibile); quando, per contro, la medesima condotto colpevole abbia, con certezza dimostrabile sul piano eventistico, cagionato l'evento fatale, allora non di perdita di chance sarà lecito discettare ma di perdita del rapporto parentale tout court, posto che in tal caso l'evento di danno è rappresentato dalla perdita anticipata della vita e non dalla incerta possibilità(perduta) di conseguire un determinato risultato(la chance, appunto).
Nel caso in questione gli attori hanno agito proponendo una domanda risarcitoria iure hereditatis, qualificata come perdita di chance, con la quale tuttavia hanno fatto valere quale evento di danno esattamente la perdita anticipata della vita della tanto da rapportarne e commisurarne il Per_1
risarcimento ponendo quale base di calcolo la durata stimata della vita media di una donna prevista dall'Istat, 86 anni e, su tali basi, quantificare il danno risarcibile.
Tuttavia, come si è visto supra, difetta il nesso causale tra le dimissioni anticipate della ed il suo decesso e, ancora prima, non sono ravvisabili Per_1
profili di colpa in capo ai sanitari.
Anche tale domanda va, di conseguenza, rigettata.
4) Sulle spese di lite.
pagina 22 di 23 Si ritiene che le spese processuali, alla stregua della non facile lettura delle perizie del Pubblico Ministero e della CTU espletata nell'ambito del procedimento di istruzione preventiva, possano essere compensate, ricorrendo, per le ragioni esposte, anche in considerazione della complessità dell'intera vicenda affrontata, quei gravi ed eccezionali motivi idonei per la compensazione delle spese di lite.



P.Q.M.


Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni diversa domanda, eccezione e difesa disattese, rigetta le domande proposte da Parte_1 Pt_2
e nei confronti dell'
[...] Parte_3 [...]
e compensa tra le parti le spese processuali. Controparte_2
Firenze, 1.IV.2025
Il Giudice
-dott. Massimo Maione Mannamo-
Provvedimento redatto con la collaborazione del MOT, dott. Andrea Matteoni
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