Pubblicato il 20/06/2025

N. 02375/2025 REG.PROV.COLL.

N. 00431/2023 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la BA

(Sezione Quinta)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 431 del 2023, integrato da motivi aggiunti, proposto da
Istituti Clinici di Pavia e Vigevano S.p.A., in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentati e difesi dagli avvocati Francesco Bellocchio, Maria Silvia Ciampoli e Alberto Cappellini, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

Regione BA, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dalle avvocate Sabrina Gallonetto, Annalisa Santagostino e Marianna Fraulini, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

Istituto Stomatologico Italiano Società Cooperativa Sociale - Onlus, non costituito in giudizio;
Agenzia di Tutela della Salute di Pavia, non costituita in giudizio;

per l'annullamento

A) per quanto riguarda il ricorso introduttivo:

- della D.G.R. della BA n. XI/7758 in data 28 dicembre 2022 (pubblicata sul B.U.R.L. S.O. n. 1 in data 5 gennaio 2023), recante “ Determinazioni in ordine agli indirizzi di programmazione per l’''anno 2023 ”, nelle parti in cui: a) quanto all’attività di ricovero e cura, stabilisce “ la determinazione del budget unico di struttura a partire dal valore finanziato per i ricoveri dell’anno 2019, pari al 100% del valore del finanziato 2019, incrementato in applicazione di quanto previsto dalle deliberazioni n. XI/3915, n. XI/4049 e n. XI/4061 (…)” (“ Attività di ricovero e cura ”, allegato 5 “ Negoziazione Area Sanitaria ” alla DGR n. XI/7758/2022, Sub Allegato A “ Schema di contratto ”, Sub Allegato B “ scheda di budget ” – doc. 1); b) prevede che, a decorrere dal 2023, la Regione BA provvederà alla sottoscrizione degli accordi bilaterali con le regioni confinanti per il governo della mobilità sanitaria interregionale, stabilendo – con riguardo alle prestazioni sia di ricovero sia ambulatoriali - che “ gli eventuali effetti economici previsti nei citati accordi ricadranno sulle strutture erogatrici delle prestazioni (…) eseguite a partire dall’anno 2023 nei confronti dei residenti nelle regioni oggetto degli stessi accordi (…)” (cfr. “ Attività di ricovero e cura ” e “ Prestazioni Ambulatoriali ” e Sub Allegato B “ scheda di budget ” dell’allegato 5 “ Negoziazione Area Sanitaria ” alla DGR n. XI/7758/2022 – doc. 1); c) definisce gli accordi da sottoscrivere con le regioni di confine per il governo della mobilità sanitaria interregionale, fissando dei tetti di sistema quanto a talune prestazioni (sia di ricovero, sia ambulatoriali) da erogare ai pazienti provenienti da tali regioni e disponendo che “ gli eventuali effetti economici dovuti agli abbattimenti sulle produzioni che tali accordi prevedono ricadranno sulle strutture erogatrici delle prestazioni ” (cfr. Allegato 17 alla D.G.R. n. XI/7758/2022 – doc. 1).

B) per quanto riguarda i motivi aggiunti depositati il 06/07/2023, per l’annullamento:

- degli atti e provvedimenti (di estremi e contenuto ignoti alla ricorrente) coi quali la Regione BA ha provveduto a determinare il budget di ricovero da assegnare per il 2023 alla ricorrente (sia per le prestazioni da erogarsi a cittadini lombardi, sia per le prestazioni da erogarsi a cittadini residenti in altre regioni) sulla base del “ finanziato 2019 ”, al netto degli illegittimi abbattimenti applicati alla ricorrente per effetto dell’applicazione dell’annullato tetto di sistema di cui alla D.G.R. n. XI/2013/2019 e D.G.R. n. XI/4061/2020;

- di tutti gli atti consequenziali, connessi e applicativi dei suddetti atti e provvedimenti regionali, fra cui, specificamente: i) la D.G.R. BA n. 406 del 5 giugno 2023 con la quale è stato differito al 30 giugno 2023 il termine per la stipula dei contratti; ii) l’atto (i cui estremi non sono noti) della ATS Pavia di approvazione dello “ schema di contratto ” anno 2023 trasmesso il 28 giugno 2023 per la sottoscrizione, nonché il relativo “ schema di contratto ”, nella parte in cui il budget di ricovero (sia per le prestazioni da erogarsi a cittadini lombardi, sia per le prestazioni da erogarsi a cittadini residenti in altre regioni) è stato determinato in base al “ finanziato 2019 ” al netto degli illegittimi abbattimenti applicati alla ricorrente per effetto dell’applicazione dell’annullato tetto di sistema di cui alla D.G.R. n. XI/2013/2019 e alla D.G.R. n. XI/4061/2020;

- degli atti e provvedimenti (di estremi e contenuto ignoti alla ricorrente) con i quali l’ATS Pavia e la Regione BA hanno stabilito che l’erogazione di un volume di prestazioni di ricovero e ambulatoriali in misura pari o superiore ai volumi erogati nel 2019 e nel 2022 costituisca condizione non solo per l’assegnazione delle risorse aggiuntive previste dalla D.G.R. n. XII/88/2023, ma anche per il riconoscimento delle quote “ obiettivo ” di budget contrattuale (7% ricovero e 10% ambulatoriale);

- di tutti gli atti consequenziali, connessi e applicativi, fra cui, specificamente, l’atto (i cui estremi non sono noti) di ATS Pavia di approvazione dello “ schema di contratto ” 2023, trasmesso alla ricorrente il 28.6.2023 per la sottoscrizione, nonché il relativo “ schema di contratto ”, nella parte in cui l’erogazione di un volume di prestazioni di ricovero e ambulatoriali in misura pari o superiore al maggior volume erogato nel 2019 e nel 2022 costituisce condizione per il riconoscimento delle quote “ obiettivo ” di budget contrattuale (7% ricovero e 10% ambulatoriale);

C) per quanto riguarda i motivi aggiunti depositati l’11/04/2024, per l’annullamento:

- della D.G.R. della BA n. XII/1827 in data 31 gennaio 2024 (pubblicata sul B.U.R.L. S.O. n. 6 in data 6 febbraio 2024), quanto alla disposizione di cui al paragrafo 3.5.2.8 dell’Allegato 3, ed atti preordinati, conseguenziali, connessi ed applicativi;

D) per quanto riguarda i motivi aggiunti depositati il 29\07\2024, per l’annullamento:

- degli atti con i quali la Regione BA e l’ATS Pavia hanno determinato il valorizzato riconoscibile alla società Istituti Clinici di Pavia e Vigevano per l’attività ambulatoriale erogata nel 2023, fra cui, in particolare, il Decreto del Direttore Generale della ATS Pavia n. 468 in data 25 giugno 2024 recante “ Prestazioni di specialistica ambulatoriale, screening rese da Strutture accreditate pubbliche e private a contratto. Liquidazione Saldo 2023 e residui anni precedenti ” (doc. 21), stabilendo il finanziato totale ambulatoriale riconosciuto nell’importo di € 688.711,94 per cittadini residenti fuori regione e in € 15.039.985,85 per residenti lombardi (cfr. tabella AMBULATORIALE allegata al Decreto di ATS Pavia n. 468/DGi in data 25 giugno 2024 - doc. 21), anziché il maggior importo spettante;

- per quant’occorrer possa, della nota prot. G.1.2023.0050293 del 15/12/2023 della D.G. Welfare (doc. 3 depositato dalla difesa della Regione BA in data 8 luglio 2024).

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visto l'atto di costituzione in giudizio della Regione BA;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 18 marzo 2025 la dott.ssa Concetta Plantamura e uditi per le parti i difensori, come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1) Con ricorso notificato il 24/02/2023 e depositato il successivo 17/03/2023 l’esponente, in qualità di Ente unico gestore dell’Istituto Clinico Città di Pavia di Pavia e dell’Istituto Clinico Beato Matteo di Vigevano, strutture sanitarie entrambe accreditate e convenzionate per l’erogazione di prestazioni sanitarie sia di ricovero e cura che di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale, ha chiesto l’annullamento della DGR BA n. XI/7758, del 28 dicembre 2022, recante le cd. regole di sistema dell'anno 2023, deducendone l’illegittimità sotto plurimi profili.

2) In particolare, la ricorrente ha contestato la DGR XI/7758 sia nella parte in cui provvede alla determinazione del budget agli erogatori privati basandosi sui valori di riferimento del finanziato dell’anno 2019, sia nella parte in cui provvede alla determinazione delle regole di negoziazione dell’attività sanitaria per le prestazioni da erogarsi a favore dei pazienti residenti in altre regioni, introducendo dei tetti di sistema regionali, aggiuntivi rispetto ai tetti preesistenti.

2.1) Sotto il primo profilo, vengono dedotti i seguenti tre motivi:

2.1.1) - eccesso di potere per erroneità dei presupposti, poiché il finanziato 2019 risentirebbe di illegittimi abbattimenti derivanti dall'applicazione di un tetto di sistema introdotto con la DGR n. XI/2013/2019, già annullata in sede giurisdizionale;

2.1.2) - eccesso di potere per illogicità e ingiustizia manifesta, violazione del principio di buon andamento, difetto d'istruttoria e violazione dei principi di corretta programmazione sanitaria, in ragione della storicizzazione di ingiusti abbattimenti subiti dalla ricorrente;

2.1.3) - illegittimità derivata ed eccesso di potere per carenza ed erroneità dei presupposti, ingiustizia manifesta e disparità di trattamento, perché il finanziato 2019 deriverebbe dalla storicizzazione di illegittimi tagli di spesa applicati a partire dal 2014.

2.2) Per quanto concerne le regole di negoziazione dell'attività sanitaria per le prestazioni destinate a pazienti non lombardi, la ricorrente ha dedotto, come motivo n. IV, il vizio di eccesso di potere per difetto di presupposti, violazione dei principi di correttezza nella programmazione dell'attività sanitaria e nella regolamentazione dei rapporti concessori, e irragionevolezza, poiché la Regione avrebbe introdotto molteplici tetti di spesa, variabili e inconciliabili, rendendo impossibile la programmazione dell'attività d'impresa da parte degli erogatori accreditati.

3) Con ricorso per motivi aggiunti notificato il 28/06/2023 e depositato il 6/07/2023, la società ha esteso l'impugnazione ad alcuni atti esecutivi della DGR n. XI/7758 del 2022. In particolare:

3.1) - con i primi tre motivi ha contestato gli atti di determinazione del budget individuale di struttura dell'anno 2023, per vizi sia propri sia derivati dal deliberato regionale;

3.2) - con il quarto motivo ha avversato l'atto dell'ATS di Pavia di approvazione dello schema di contratto per l'anno 2023, sempre in relazione all'indicazione del budget individuale;

3.3) - con il quinto motivo ha contestato l'atto di approvazione dello schema di contratto, laddove ha subordinato la remunerazione di quote di budget all'erogazione di un volume di prestazioni di ricovero e ambulatoriale superiore al volume erogato tra il 2019 e il 2022.

4) Si è costituita l’intimata Regione, controdeducendo alle censure avversarie e sollevando, altresì, eccezioni di inammissibilità per difetto d’interesse sia del IV motivo del ricorso principale sia del V motivo del ricorso per motivi aggiunti.

5) Con memoria depositata in vista dell'udienza di discussione, la Società ricorrente ha dichiarato il sopravvenuto difetto di interesse alla decisione del terzo motivo del ricorso introduttivo.

6) La difesa regionale ha eccepito la parziale improcedibilità del ricorso per sopravvenuta carenza di interesse in ragione della rideterminazione del finanziato relativo al 2019 conseguente all’ottemperanza dei giudicati di annullamento relativi alla DGR XI/2013/2019. Per il resto, con particolare riferimento alle regole di negoziazione dell’attività sanitaria per le prestazioni da erogare a favore dei pazienti residenti in altre regioni e alle “ quote obiettivo ”, il patrocinio della Regione ha prospettato dubbi sull’attualità dell’interesse alla relativa impugnazione in assenza di ogni indicazione, da parte ricorrente, delle concrete ricadute sul budget di struttura delle suindicate determinazioni.

7) Entrambe le parti hanno replicato.

8) Con un secondo ricorso per motivi aggiunti, notificato il 29/03/2024 e depositato l’11/04/2024, parte ricorrente ha esteso l’impugnazione alla DGR n. XII/1827 del 2024 (recante le “ Determinazioni in ordine agli indirizzi di programmazione del SSR per l’anno 2024 ”), paragrafo 3.5.2.8 dell’Allegato 3, recante le direttive per le ATS da applicare ai contratti sottoscritti con gli erogatori nel 2023, lamentandone l’illegittimità sotto tre distinti profili. Più in dettaglio:

8.1) - con il primo motivo, con cui si deduce l’eccesso di potere per contraddittorietà e carenza di motivazione, illogicità manifesta, violazione dei principi di correttezza e buon andamento e ingiustizia manifesta, si contesta la mancata utilizzazione del solo anno 2022 come unica base di calcolo per la valutazione del raggiungimento degli obbiettivi, facendosi invece genericamente riferimento a “ quanto negoziato con le differenti ATS ”;

8.2) – con il secondo motivo, con cui si deduce l’eccesso di potere sotto il profilo della violazione del principio di proporzionalità e dell’ingiustizia manifesta, si contesta la previsione riguardante la valutazione del grado di raggiungimento dell’obiettivo, siccome ancorata ad un criterio proporzionale alla numerosità delle prestazioni aggiuntive erogate;

8.3) – con il terzo motivo si contesta, infine, la previsione dell’incidenza sulla produzione lorda degli abbattimenti derivanti dal mancato raggiungimento degli obiettivi, deducendone la contraddittorietà estrinseca e l’irragionevolezza manifesta.

9) Con memoria del 23-07-2024 parte ricorrente ha rappresentato che, a seguito del Decreto dell’ATS Pavia del 20-06-2024, adottato a seguito del Decreto della D.G. Welfare in data 21-12-2023 e dell’avvenuta rideterminazione del finanziato ricovero 2019, risulterebbe cessata la materia del contendere quanto alle contestazioni sollevate con il I ed il II motivo del ricorso introduttivo e con il I, II, III e IV motivo del primo atto di motivi aggiunti.

10) Con un terzo ricorso per motivi aggiunti, notificati il 26/07/2024 e depositati il 29/07/2024, l’impugnazione è stata estesa agli atti con i quali la Regione BA e l’ATS Pavia hanno determinato il valorizzato riconoscibile alla ricorrente per l’attività ambulatoriale erogata nel 2023, stabilendo il finanziato totale nell’importo di € 688.711,94 per cittadini residenti fuori regione e in € 15.039.985,85 per residenti lombardi, anziché nel maggior importo spettante. I motivi dedotti sono tre:

10.1) – con il primo, che si dirige contro gli atti di determinazione del finanziato ambulatoriale 2023, si deduce la illegittimità in via derivata, poiché l’applicazione della decurtazione derivante dal non integrale raggiungimento di taluni obiettivi ambulatoriali, operata sulla quota 97% del budget ambulatoriale contrattualmente assegnato (anziché sulla produzione lorda), sarebbe inficiata dalle medesime illegittimità già dedotte nel III motivo del secondo atto di motivi aggiunti avverso la DGR n. XII/1827 in data 31 gennaio 2024, stante lo stretto nesso di presupposizione e conseguenzialità che lega detti atti tra loro;

10.2) – ad ogni modo, le censure di eccesso di potere per contraddittorietà estrinseca, irragionevolezza e ingiustizia manifesta affliggerebbero le determinazioni impugnate anche come vizi propri;

10.3) – allo stesso modo, le censure di violazione del principio di irretroattività degli atti amministrativi, di difetto di legittimo presupposto, di violazione dei principi di correttezza e buona fede, di difetto di motivazione, perplessità, contraddittorietà, illogicità, ingiustizia manifesta e sviamento affliggerebbero come “vizi propri” la qui gravata nota del 15/12/2023 della D.G. Welfare.

11) Con ordinanza del 9.12.2024, n. 3553, la Sezione V, impregiudicata ogni statuizione sulle eccezioni sollevate dalla Regione BA, ha disposto « anche sulla base di quanto esposto nella sopra citata richiesta di trattazione congiunta della presente causa con le altre, vertenti in sostanza sulle medesime questioni, per le quali è già stata fissata l’udienza pubblica del 18/03/2025 … il rinvio della trattazione della causa all’udienza pubblica del 18 marzo 2025 [« posto peraltro che, allo stato, entrambe le parti non hanno escluso, trattandosi delle prime applicazioni del nuovo sistema di remunerazione (che prevede la previa stipula di un accordo interregionale), che, all’esito dei conteggi finali, potrebbe non concretizzarsi alcun pregiudizio alle rivendicazioni economiche della parte ricorrente »: così, tra le altre, TAR BA, Milano, V, 01-10-2024, n. 2529]».

12) In vista dell’udienza pubblica, con memoria del 13.02.2025, parte ricorrente ha rappresentato come l’interesse al ricorso permanga con esclusivo riguardo a: (x) la regola di negoziazione sanitaria per le prestazioni da erogare ai pazienti fuori regione, poiché passibile di determinare imprevisti, inevitabili e ingiusti abbattimenti a consuntivo (cfr. supra sub 2.2: IV motivo del ricorso introduttivo); (xx) l’imposizione dell’erogazione di volumi superiori alla maggior produzione 2019, anziché 2022, quale obiettivo contrattuale (cfr . supra , sub 3.3, 8.1 e 8.2: rispettivamente, V motivo del I atto di motivi aggiunti e I e II motivo del II atto di motivi aggiunti); (xxx) la previsione per cui la penalizzazione per mancato raggiungimento dell’obiettivo non sarà applicata sulla produzione lorda (come previsto dalla Circolare della D.G. Welfare del novembre 2023), ma riducendo il budget, senza pagare né le prestazioni erogate extra budget, né quelle erogate entro il budget contrattualizzato (cfr. supra sub 8.3 e 10.1, 10.2 e 10.3: rispettivamente, III motivo del II atto di motivi aggiunti; I, II e III motivo del III atto di motivi aggiunti).

13) La difesa della Regione ha chiarito che:

- già nel novembre 2022 (con DGR XI/7475/2022) era stato individuato un primo gruppo di dieci prestazioni ritenute rilevanti per la gestione dei tempi di attesa, cui nel dicembre 2022 (con DGR XI/7758/2022) sono state aggiunte altre prestazioni di diagnostica strumentale e per immagini;

- indi, a gennaio 2023 (con DGR XI/7819/2023) sono state individuate ulteriori prestazioni, sempre previste nel Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa (PNGLA).

Da ciò si ricaverebbe come la ricorrente fosse ben a conoscenza del novero delle prestazioni correlate alla gestione delle liste di attesa già, quantomeno, a fine 2022, per cui, quando ha sottoscritto il contratto, sarebbe stata perfettamente a conoscenza della tipologia di prestazioni oggetto delle misure de quibus , trattandosi di un erogatore esperto a cui, pertanto, non sarebbe dovuto sfuggire il contenuto del PNGLA. Il metodo scelto dalla Regione BA, inoltre, risulterebbe del tutto ragionevole, facendo riferimento ad una capacità produttiva già “ testata ” presso la struttura (con riferimento sia all’anno 2019 che all’anno 2022, quindi ad uno spettro temporale più ampio rispetto ad un solo esercizio). Quanto alla nota di novembre 2023, più volte invocata da parte ricorrente come “circolare” per giustificare il proprio incolpevole affidamento, la Regione ne ha ricostruito l’effettiva portata, ridimensionandola, dovendosi considerare la stessa quale mera nota interna, indirizzata alle AATS e non anche agli erogatori, e contenente una possibile interpretazione da valutare e, se del caso, recepire con atto formale, come esplicitato nella nota, di poco successiva (del 15/12/2023), con cui la stessa DGW ha comunicato che «(…) la stessa deve ritenersi operativa solo ad avvenuto passaggio con atto formale programmatorio da parte di questa Direzione ». Detto passaggio, in concreto realizzato con la DGR XII/1827 del 2024, avrebbe confermato gli indirizzi forniti nei chiarimenti del 18 settembre 2023, per cui nessun cambiamento di regole ad esercizio concluso si sarebbe realizzato, risultando, anche per tale via, confermata la irrilevanza dell’indicazione contenuta nella nota di novembre 2023, concernente un ipotetico metro di valutazione, mai approvato e formalizzato e, dunque, privo di ogni rilievo (senza contare, ha soggiunto il patrocinio medesimo, che il parametro di confronto dell’incremento delle prestazioni rispetto ai volumi maggiori tra l’erogato 2019 e l’erogato 2022 sarebbe stato già enucleato nella DGR XII/88 del 3 aprile 2023, mai contestata da controparte sotto tale specifico profilo).

Quanto, poi, alla censura in ordine all’abbattimento operato sulla produzione contrattualizzata e a budget anziché su quella lorda, la Regione ha ribadito come, nella fattispecie in esame, si abbia a che fare con un obiettivo legato al contratto, per cui la identificata « quota » del 10% sarebbe senz’altro correlata al budget e al raggiungimento degli obiettivi assegnati, in coerenza con l’intento dell’Autorità sanitaria di orientare la produzione degli erogatori nella direzione della riduzione delle liste d’attesa, a cui l’erogatore si impegna con la sottoscrizione del contratto, per cui il mancato raggiungimento degli obiettivi si configura come inadempimento contrattuale. In tal senso si spiega, sempre secondo la difesa regionale, la previsione delle pertinenti “ Regole ”, recepite nel contratto, per cui la « quota obiettivi » è “ un di cui ” della valorizzazione di budget sottoscritto (pari al 10% del valore più alto tra l’erogato nell’anno 2019 e l’erogato nell’anno 2022), così congegnato al precipuo scopo di soddisfare l’esigenza di ridurre le liste di attesa per specifiche prestazioni ambulatoriali mediante la canalizzazione della produzione degli erogatori verso determinate prestazioni.

14) La difesa della ricorrente ha ribadito la propria impostazione e le proprie conclusioni, con particolare riguardo alla illegittimità degli atti impugnati nella parte in cui avrebbero stabilito di abbattere, per parziale mancato raggiungimento degli obiettivi, i riconoscimenti alla struttura, senza operare neppure in parte compensazioni con la iperproduzione extra budget erogata dalla struttura stessa e non remunerata. Sugli abbattimenti per il doppio tetto, poi, si ribadisce l’interesse all’impugnazione, rappresentando come, allo stato, la Regione non avrebbe ancora comunicato l’esito dei conteggi finali di liquidazione delle prestazioni erogate ai pazienti fuori regione.

15) La difesa regionale, dal canto suo, ha ribadito l’eccezione di inammissibilità del IV motivo del ricorso introduttivo, per carenza d’interesse concreto e attuale ad esso.

16) All’udienza pubblica del 18 marzo 2025 la causa, chiamata congiuntamente alle cause nn. 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9 e 10 del ruolo, è stata trattenuta in decisione.

17) Con riferimento alle determinazioni (impugnate con i primi tre motivi del ricorso introduttivo e con i primi quattro motivi del primo ricorso per motivi aggiunti) afferenti alla fissazione del budget sanitario del 2023, occorre dichiarare l'improcedibilità del gravame per sopravvenuto difetto d'interesse, in luogo della richiesta declaratoria di parziale cessazione della materia del contendere e parziale improcedibilità. Infatti, la pronuncia di cessazione della materia del contendere, di cui all'art. 34, comma 5, cod. proc. amm., presuppone che, in ragione di sopravvenienze processuali, la situazione soggettiva fatta valere in giudizio sia rimasta integralmente soddisfatta, mentre nel caso di specie residuano profili di contenzioso sugli atti impugnati, permanendo, perciò, una parziale insoddisfazione dell'unitario interesse legittimo azionato in giudizio, ossia quello alla corretta programmazione dell'attività sanitaria (cfr. TAR BA, Milano, V, 14-12-2023, n. 3041; id., 15-05-2024, n. 1453; id., 28-05-2024, n. 1620).

18) Per il resto, principiando dal ricorso introduttivo, residua da analizzare il quarto motivo, con cui si avversano le regole di negoziazione dell'attività sanitaria per le prestazioni destinate a pazienti non lombardi, lamentando l'eccesso di potere per difetto di istruttoria, violazione dei principi di correttezza e irragionevolezza.

18.1) Al riguardo, il Collegio ritiene fondata l’eccezione di inammissibilità, in parte qua , del ricorso, per carenza d’interesse, ex art. 35, comma 1, lettera b) c.p.a., come sopra sollevata da parte resistente (cfr., in tema, da ultimo, TAR BA, Milano, V, 17-06-2025, n. 2315).

Invero, come costantemente ribadito dalla giurisprudenza amministrativa, « l'interesse individuale che legittima alla proposizione del ricorso, ex art. 100 cod. proc. civ., non solo non va confuso con un'astratta aspirazione al ripristino della legalità che si assume violata, ma neppure va letto come possibilità, del tutto ipotetica ed astratta, di eventualmente ottenere una qualche utilità dal suo accoglimento » (così, Cons. Stato, VI, 14-01-2019, n. 343).

Pertanto, l'interesse a ricorrere, quale species dell'interesse ad agire ex art. 100 c.p.c. (norma applicabile anche al processo amministrativo in virtù del rinvio esterno di cui all’art. 39 c.p.a.), deve avere le caratteristiche della concretezza e attualità e deve consistere in una utilità pratica, diretta ed immediata, che l'interessato può ottenere con il provvedimento richiesto al giudice, « sicché il provvedimento giudiziale a cui si aspira mediante la proposizione del ricorso amministrativo deve essere idoneo ad assicurare, direttamente ed immediatamente, l'utilità che la parte ricorrente assume esserle sottratta o negata o disconosciuta, non essendo a tal fine sufficiente il mero riferimento alla generica pretesa al rispetto di norme, svincolate dalla prospettazione di vizi dell'atto che incidono sulla sfera giuridica del ricorrente. In un’ottica comparatistica – che valorizzi l’osmosi tra le giurisdizioni superiori su questioni di rilievo comune – la soluzione secondo cui l’interesse che sorregge il ricorso debba necessariamente rilevare in chiave concreta, e non astratto-ipotetica, si evince, a contrario, dalla previsione di cui all’art. 366 bis c.p.c, che sanziona con l’inammissibilità il motivo di ricorso per cassazione “ il cui quesito di diritto si risolva in un'enunciazione di carattere generale ed astratto, priva di qualunque indicazione sul tipo della controversia e sulla sua riconducibilità alla fattispecie in esame (non potendosi, peraltro, desumere il quesito dal contenuto del motivo) o che si riveli una tautologia o un interrogativo circolare, che già presuppone la risposta ovvero la cui risposta non consenta di risolvere il caso sub iudice ” (Cass. civ. V, 11.5.2017, n. 11646)» (così, Cons. Stato, III, 20-02-2025, n. 1419).

18.2) Applicando le suesposte coordinate ermeneutiche alla fattispecie in esame, rileva il Collegio come nella specie non siano state affatto allegate le ripercussioni che, in concreto e nell’attualità, le contestate previsioni sulla negoziazione delle prestazioni da erogare in favore dei pazienti residenti in altre regioni abbiano provocato nella sfera giuridica della Società ricorrente. Invero, come riconosciuto dalla stessa esponente, allo stato non risulta essersi concretizzato alcun pregiudizio alle rivendicazioni economiche della ricorrente riconducibile alle ridette previsioni, oggetto qui d’impugnazione.

Sicché, va ribadito come il ricorso risulti, in parte qua , inammissibile per carenza d’interesse, ex art. 35, comma 1, lettera b) c.p.a.

18.3) In ogni caso, per mera completezza, giova osservare come le censure di eccesso di potere con cui, nel quarto motivo del ricorso introduttivo, si contesta la previsione del « tetto di sistema » (conseguente alla “ sottoscrizione degli accordi bilaterali tra le regioni per il governo della mobilità sanitaria interregionale ”, ex art. 1, comma 492 della L. n. 178 del 2020), in aggiunta al « tetto di struttura », per la remunerazione delle prestazioni da erogarsi ai pazienti residenti in altre regioni si rivelino, in assenza allo stato di una loro applicazione concreta, generiche e, in linea di principio, infondate.

In tal senso, preme notare come – in astratto - la fissazione del predetto « tetto di sistema » non sia affatto irragionevole, trattandosi di un meccanismo volto a “spalmare” su tutti gli operatori accreditati le decurtazioni necessarie per finanziare le prestazioni extra budget complessivamente erogate, in modo da assicurare il rispetto del tetto regionale di spesa sanitaria, tenuto conto dei noti limiti nazionali alla spesa in questione (cfr., in tema, l’orientamento di questo Tribunale sulle regressioni « di sistema », espresso, fra l’altro, nelle sentenze della Sezione V, 11-10-2023, n. 2290; 8-03-2024, n. 672; nonché, della Sezione III, 17-03-2022, n. 623; id., 24-01-2022, n. 159; id., 26-10-2021, nn. 2357 e 2358).

In termini generali, quindi, il « tetto di sistema » risulta coerente con il risultato imposto dal legislatore, che deve essere complessivo e, cioè, deve riguardare l'intero ammontare della spesa sanitaria annua sostenuta dalle regioni; ciò che giustifica la previsione di una regressione delle remunerazioni alle strutture accreditate correlata allo sforamento complessivo del budget di spesa. Al meccanismo delle regressioni di sistema si correla, poi, inevitabilmente, il rischio che gli operatori economici subiscano una decurtazione tariffaria indipendentemente dal contributo individuale al superamento del tetto di spesa complessivo annuale. Trattasi, tuttavia, di un rischio ragionevole e proporzionato al preminente interesse al contenimento della spesa pubblica, cui non è estraneo lo stesso operatore privato (cfr., in specie, sotto quest’ultimo profilo, Cons. Stato, III, 2-11-2022 n. 9455, per cui « chi intende operare nell'ambito della sanità pubblica deve accettare i limiti in cui la stessa è costretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, pur in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore valore quale i livelli essenziali relativi al diritto alla salute. In alternativa, agli operatori resta la scelta di agire come privati nel privato »).

Del resto, come più volte evidenziato, sempre in giurisprudenza, in materia sanitaria « in considerazione della complessità delle situazioni coinvolte – per gli aspetti organizzativi, operativi, tecnologici, sociali, relativi alla disponibilità delle indispensabili risorse economiche ed alla tutela del diritto fondamentale alla salute - la Pubblica Amministrazione è titolare del potere valutativo ampiamente discrezionale in ordine alle modalità ritenute maggiormente confacenti al perseguimento dell’interesse generale. Tale potere è influito da cognizioni tecnico-scientifiche e da dati di esperienza, i quali orientano l’esame delle situazioni e la ponderazione delle scelte ritenute preferibili, tra le diverse possibili soluzioni » (così, da ultimo, TAR Campania, Napoli, I, 11-04-2023, n. 2205, che poi aggiunge: « A fronte dell’esercizio di siffatta discrezionalità, il sindacato del giudice può individuare profili di manifesta illogicità o incoerenza della scelta - non potendo invece sostituire il proprio convincimento a quello della pubblica amministrazione - mentre l’interessato deve a sua volta fornire adeguati elementi di prova che valgano a sconfessare la scelta amministrativa »).

In tale contesto, è stato ulteriormente affermato che, « quando difettano parametri normativi a priori che possano fungere da premessa del ragionamento sillogistico, il giudice non ‘deduce’ ma ‘valuta’ se la decisione pubblica rientri o meno nella (ristretta) gamma delle risposte maggiormente plausibili e convincenti alla luce delle scienze rilevanti e di tutti gli altri elementi del caso concreto. È ben possibile per l’interessato ‒ oltre a far valere il rispetto delle garanzie formali e procedimentali strumentali alla tutela della propria posizione giuridica e gli indici di eccesso di potere ‒ contestare ab intrinseco il nucleo dell’apprezzamento complesso, ma in tal caso egli ha l’onere di metterne seriamente in discussione l’attendibilità tecnico-scientifica. Se questo onere non viene assolto e si fronteggiano soltanto opinioni divergenti, tutte parimenti plausibili, il giudice deve dare prevalenza alla posizione espressa dall’organo istituzionalmente investito (dalle fonti del diritto e, quindi, nelle forme democratiche) della competenza ad adottare decisione collettive, rispetto alla prospettazione individuale dell’interessato. Non si tratta dunque di garantire all’Amministrazione un privilegio di insindacabilità, ma di dare seguito, sul piano del processo, alla scelta legislativa di non disciplinare il conflitto di interessi ma di apprestare solo i modi e i procedimenti per la sua risoluzione » (così, Cons. Stato, VI, 5-12-2022, n. 10624).

Ebbene, nella specie, le valutazioni di parte ricorrente risultano sfornite di adeguata prova circa la consistenza dei propri assunti, risolvendosi nella mera non condivisione dei criteri adottati da parte resistente, in assenza allo stato di una verifica in concreto della loro irragionevolezza, illogicità e incoerenza.

18.4) Per quanto precede, quindi, il ricorso introduttivo va dichiarato in parte (motivi da I a III) improcedibile per sopravvenuto difetto d'interesse, ex art. 35, comma 1, lettera c) del c.p.a. e, per il resto (motivo IV) inammissibile per carenza d’interesse, ex art. 35, comma 1, lettera b) del c.p.a.

19) Passando allo scrutinio dei restanti motivi sui quali l’esponente ha riferito di coltivare tuttora l’interesse alla decisione, il Collegio osserva quanto segue.

Si tratta, nello specifico, del V motivo del primo ricorso per motivi aggiunti e dei motivi rubricati nei restanti due ricorsi per motivi aggiunti, i quali tutti si accentrano sulle previsioni (e le conseguenti disposizioni attuative) che hanno imposto agli erogatori privati accreditati e convenzionati e, fra essi, alla ricorrente, l’erogazione nel 2023 di un volume di prestazioni, sia di ricovero che ambulatoriali, superiore al maggior volume erogato fra l’anno 2019 e il 2022, quale condizione, oltre che per l’erogazione delle risorse aggiuntive per la riduzione dei tempi di attesa, anche per il riconoscimento della pertinente « quota obiettivi ».

Per effetto di tali previsioni, spiega ancora l’esponente come la stessa risulterebbe esposta al rischio di subire pesanti decurtazioni del budget per mancato raggiungimento dei predetti obiettivi, poiché, pur avendo erogato nel 2023 prestazioni di ricovero e ambulatoriali per volumi superiori al budget, non avrebbe raggiunto la produzione 2019 per le prestazioni rientranti nelle ridette “ quote ”.

Sul punto, il Collegio ritiene utile richiamare le osservazioni già svolte, sulla medesima questione delle “ quote obiettivi ” sollevata in relazione alla medesima DGR XI/7758, nelle recenti sentenze della V Sezione, n. 1437, del 24-04-2025; n. 1453, del 15-05-2024; n. 1437, del 14-05-2024; n. 1374, del 7-05-2024).

20) In tal senso, con riguardo alle censure con cui si contesta la previsione, apposta nello schema di contratto predisposto dall'ATS competente, in esecuzione della DGR n. XI/7758 del 2022, in forza della quale la struttura è chiamata ad incrementare talune prestazioni di ricovero onde ottenere, oltre alle remunerazioni aggiuntive, stanziate con apposita DGR n. XII/88 del 2023, per la riduzione dei tempi di attesa, il riconoscimento del 40% della quota di budget “ obiettivi ricovero 2023 (quota 7%) ” (V motivo del I ricorso per motivi aggiunti), il Collegio osserva quanto segue.

20.1) La cd. quota obiettivo è un segmento del budget di spesa riconosciuto a una struttura per una determinata attività (nel caso di specie e per quanto d’interesse, quella di ricovero), la cui erogazione è subordinata, per l'appunto, al raggiungimento di determinati obiettivi stabiliti in sede di programmazione regionale.

La disciplina generale della quota obiettivo del budget per l'attività di ricovero si ricava dall'analisi della DGR n. XI/7758 del 2022 e della DGR n. XII/88 del 2023. In particolare, nell’Allegato 5 (« negoziazione area sanitaria »), sub a (« schema di contratto sanitario 2023» ) e sub b (« scheda allegato contratto sanitario 2023 ») della DGR n. XI/7758 del 2022 viene previsto che una quota, pari al 7% del budget relativo all'attività di ricovero e cura, è correlata al raggiungimento di obiettivi specifici di recupero delle liste di attesa: una « quota destinata alla definizione di obiettivi specifici per di reindirizzare il mix di erogazione delle strutture al fine del recupero delle liste di attesa (7% del finanziato di ricovero 2019 per cittadini lombardi, compresi stranieri assimilati ai lombardi) », determinata per un « importo pari al 7% del tetto per cittadini lombardi per prestazioni di ricovero e cura 2023, pari al finanziato 2019 incrementato in applicazione a quanto previsto dalle DGR N. XI/3915/2020, DGR N. XI/4049/2020 e DGR N. XI/4061/2020 ».

Con la DGR n. XII/88 del 2023 la Regione ha, poi, provveduto a individuare i volumi delle varie prestazioni sanitarie bisognevoli di incremento per la riduzione delle liste di attesa, dando « mandato alle ATS, nell'ambito delle attività di negoziazione con gli Erogatori privati, di individuare i volumi dedicati alle prestazioni di ricovero garantendo un'offerta che interessi sia i ricoveri di area oncologica, ma anche quelli ortopedici, cardiovascolari e gli interventi minori individuando il case mix sulla base delle necessita territoriali rilevate, con particolare riferimento al contenimento dei tempi di attesa ».

Sulla scorta di tali indicazioni, con DGR n. XII/511 del 26 giugno 2023 sono stati approvati, previa interlocuzione con gli erogatori pubblici e privati, il « Piano operativo regionale per il contenimento dei tempi di attesa in attuazione della DGR n. XII/88/23, allegato n. 1 “Piano operativo regionale” e il sub allegato n. 1A “Screening” », ove si leggono, fra l’altro, le prestazioni aggiuntive di ricovero richieste agli enti erogatori privati accreditati, nel periodo d’interesse, ripartite fra le ATS di riferimento.

Si giunge, così, allo schema di contratto oggetto di contestazione, predisposto dall'ATS di Pavia, ove è presente, nell’allegato denominato " Obiettivi sui contratti 2023 ”, in corrispondenza di ciascuno degli obiettivi ivi riportati, l’indicazione delle prestazioni che la ricorrente è onerata di rendere per ottenere il riconoscimento della corrispondente “ quota ”.

Al riguardo, come appunto osservato dalla Sezione nei casi analoghi oggetto delle succitate pronunce, il Collegio deve ribadire come la subordinazione dell'erogazione di una percentuale della remunerazione corrispondente al budget individuale al conseguimento, da parte dell'operatore convenzionato, di determinati risultati costituisca un meccanismo incentivante, strumentale al miglioramento dell'offerta sanitaria.

In particolare, la quota obiettivo in analisi mira a correggere una delle più gravi problematiche del sistema sanitario, ossia la lunghezza delle liste di attesa. Il meccanismo, perseguendo evidenti finalità di interesse generale funzionali alla tutela del diritto alla salute (art. 32 Cost.), deve considerarsi legittimo, a condizione che non addossi sproporzionati sacrifici agli operatori convenzionati con il servizio sanitario.

Deve, infatti, considerarsi che, in una situazione di scarsità di risorse pubbliche come quella che caratterizza il sistema sanitario, coloro che operano nel settore possono essere chiamati a sostenere degli sforzi discendenti dall'esigenza di preservare interessi superiori, afferenti a valori costituzionalmente garantiti, in caso contrario essendo, comunque, liberi di svincolarsi dal sistema e operare privatamente, a favore dei soli utenti solventi: « chi intende operare nell'ambito della sanità pubblica deve pur accettare i limiti in cui la stessa sanità pubblica è costretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, persino in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore rango quali i livelli essenziali relativi al diritto alla salute. Le strutture private, che operano e cooperano in regime di accreditamento all'erogazione del servizio sanitario, non possono ignorare questa fondamentale esigenza pubblica, di preminente valore costituzionale perché implicante un difficile equilibrio tra la preservazione del diritto alla salute (art. 32 Cost.), nel suo nucleo irriducibile, e le esigenze di contenimento della spesa nel settore della sanità pubblica in una fase sfavorevole del ciclo economico (art. 81 Cost., come sostituito dalla l. cost. n. 1 del 2012) » (Cons. Stato, Sez. III, 21 luglio 2017, n. 3617).

Nel caso di specie, il bilanciamento di interessi insito nel meccanismo incentivante delle quote obiettivo non si disallinea dai generali principi di ragionevolezza e proporzionalità.

Né, d’altro canto, parte ricorrente ha argomentato in che modo la suindicata previsione, tenuto anche conto dei volumi di prestazioni aggiuntive richiesti (di cui alla sopra citata DGR n. XII/511/2023) e dei chiarimenti forniti dalla DGW in ordine alla base di calcolo delle prestazioni aggiuntive (allegati e documentati da parte resistente), induca la struttura ad una iperproduzione e ad un inevitabile sforamento del budget complessivo. Infatti, l'incremento prestazionale si riferisce soltanto a specifici interventi afferenti l'attività di ricovero e cura. Il meccanismo è, quindi, strutturato in modo da sollecitare l'operatore a concentrare la propria produzione su operazioni, reputate più impellenti, eventualmente ricalibrando la produzione di altre prestazioni, onde mantenere il volume totale della produzione in materia di ricovero e cura entro il tetto di spesa ad essa correlato: quello che si richiede alla struttura non è una iperproduzione, ma la canalizzazione della stessa verso determinate attività. Non è, dunque, corretta l'equivalenza, su cui poggia l'impostazione della ricorrente, tra raggiungimento dei volumi aggiuntivi funzionali al soddisfacimento della quota obiettivo e sforamento del budget complessivo. Così come non è corretto ritenere che eventuali prestazioni extra budget (quand'anche compulsate dal meccanismo in analisi) siano gratuite, dovendosi considerare, per un verso, che alcune attività specialistiche, ancorché convenzionate, sono oggetto di compartecipazione a carico dell'utenza, attraverso il cd. ticket sanitario, e, per altro verso, che, attraverso la DGR n. XII/88/2023, la Regione ha correlato al raggiungimento dell'obiettivo della riduzione delle liste di attesa anche il riconoscimento di remunerazioni aggiuntive rispetto a quelle standard derivanti dall'attribuzione dei budget individuali.

20.2) Il motivo in esame risulta, dunque, infondato.

20.3) Il primo ricorso per motivi aggiunti risulta, pertanto, in parte (motivi da I a IV) improcedibile e, per il resto (V motivo), da respingere.

21) Passando all’esame del secondo ricorso per motivi aggiunti, con cui si contesta l’individuazione nel 2019 dell’« anno di riferimento » per la valutazione degli obiettivi (I motivo), il criterio (proporzionale) di valutazione del « grado di raggiungimento » degli obiettivi (II motivo) e l’incidenza sulla « produzione lorda » del mancato raggiungimento degli obiettivi (III motivo), il Collegio osserva quanto segue.

21.1) L’esponente fonda le censure di eccesso di potere dedotte nei predetti motivi facendo leva sul contenuto di una nota, depositata in copia dalla stessa ricorrente - di cui non si evince la data ma che la stessa ricorrente ha collocato temporalmente, senza contestazioni sul punto delle controparti, a fine novembre 2023 -, recante ad “ oggetto: ulteriori precisazioni in merito alla nota prot. G1.2023.0039820 del 03.10.2023 ”. Con essa, per quanto qui d’interesse, il Direttore della DGW della Regione BA, rivolgendosi – come destinatari – esclusivamente « ai direttori generali delle ATS », ha scritto quanto segue: « Con riferimento a quanto contenuto nella nota in oggetto si precisa che l’anno di riferimento per la valutazione degli obiettivi è il 2022. (…)

Si precisa inoltre che l’effetto economico del mancato raggiungimento dell’obiettivo verrà applicato sulla produzione lorda (…)».

Orbene, stando alla prospettazione attorea, se l’Amministrazione anziché disattendere quanto riportato nella detta nota l’avesse rispettata, la ricorrente, pur non riuscendo comunque a raggiungere tutti gli obiettivi assegnati, avrebbe subito minori abbattimenti, poiché, per un verso, i volumi di produzione 2022 sarebbero stati più vicini alla capacità produttiva della ricorrente nel 2023, e, per altro verso, l’incidenza delle decurtazioni derivanti dal mancato raggiungimento di tutti o parte degli obiettivi sulla produzione lorda complessivamente erogata le avrebbe permesso di compensare tale effetto con la maggior produzione erogata con riguardo ad altre prestazioni.

Sennonché, il Collegio ritiene che, sulla base di quanto allegato e documentato da parte resistente, la suesposta prospettazione risulta del tutto infondata.

Difatti, preme anzitutto chiarire come la nota richiamata nella succitata comunicazione di fine novembre 2023, recante prot. G1.2023.0039820, del 03.10.2023 (pure depositata in atti da parte ricorrente), contenga una comunicazione, sempre del Direttore della DGW della Regione BA, che, rivolgendosi ai Direttori delle ATS del territorio di riferimento, trasmette loro « le precisazioni oggetto della nota richiamata e concernenti la delibera n. XII/511 del 26 giugno 2023 (…) con richiesta di applicarne le direttive nei territori di propria competenza ». Segue l’allegato, avente ad « oggetto: contratti 2023 », con cui il Direttore generale della DGW, rivolgendosi alla rappresentanza sindacale degli erogatori e a conclusione degli incontri svoltisi in Regione con riguardo alla DGR XII/511/2023, ha fornito « le seguenti precisazioni : (…)

Si precisa che la valutazione del grado di raggiungimento dell’obiettivo sarà proporzionale alla

numerosità delle prestazioni aggiuntive erogate in coerenza con quanto negoziato con le differenti ATS, (…). la base di calcolo sarà al netto dei volumi di prestazioni erogate e finanziate con i contratti di scopo, fermo restando il volume delle prestazioni aggiuntive negoziate per l’anno 2023.

(…) eventuali spostamenti dal budget delle prestazioni di ricoveri al budget delle prestazioni ambulatoriali non saranno considerati nella base di calcolo del budget dell’anno successivo, in caso siano stati trasferiti per coprire la produzione superiore al 106% nell’anno 2022 (…)».

Indi, con ulteriore nota del 15 dicembre 2023, il Direttore generale della DGW ha comunicato ai Direttori delle ATS, « con riferimento alla nota 3 ottobre 2023, protocollo n. G1.2023.0039820, recante “Chiarimenti forniti a erogatori privati con nota protocollo n. G1.2023.0036476 del 18 settembre 2023”, (…) che la stessa deve ritenersi operativa solo ad avvenuto passaggio con atto formale programmatorio da parte di questa Direzione » (cfr. doc. 3 dei depositi della resistente dell’8/07/2024).

L’atto programmatorio successivo è stato adottato con DGR XII/1827, del 31/01/2024, sopracitata, che, all’Allegato 3, § 3.5.2.8, recante « Ulteriori precisazioni in merito alla delibera n. XII/511 del 26 giugno 2023 ad oggetto “Approvazione del Piano operativo regionale per il contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e di ricovero previste nel PNGLA e ulteriori azioni sull’appropriatezza prescrittiva” », ha fornito « le seguenti precisazioni per i contratti sottoscritti con gli erogatori nel 2023 », dando « mandato alle ATS di applicarne le direttive nei territori di propria competenza:

• la valutazione del grado di raggiungimento dell’obiettivo sarà proporzionale alla numerosità delle prestazioni aggiuntive erogate in coerenza con quanto negoziato con le differenti ATS;

• la base di calcolo sarà al netto dei volumi di prestazioni erogate e finanziate con i contratti di scopo, fermo restando il volume delle prestazioni aggiuntive negoziate per l’anno 2023;

• eventuali spostamenti dal budget delle prestazioni di ricoveri al budget delle prestazioni ambulatoriali non saranno considerati nella base di calcolo del budget dell’anno successivo, in caso siano stati trasferiti per coprire la produzione superiore al 106% nell’anno 2022. (…)».

Ciò posto, reputa il Collegio che, anche ammesso che la comunicazione di fine novembre 2023 possa essere catalogata alla stregua di una “ circolare ” (così come genericamente affermato da parte ricorrente), nondimeno il modus operandi dell’Amministrazione ad essa successivo e con essa, in tesi, contrastante non appare idoneo a rivelare alcun indice sintomatico di eccesso di potere.

In tal senso, preme notare come l’Amministrazione abbia legittimamente operato sulla base di quanto indicato, da ultimo, nella DGR XII/1827, del 31/01/2024, atteso che, stando alla legge regionale della BA 30/12/2009, n. 33, spetta alla Giunta regionale la programmazione del finanziamento del servizio sanitario e sociosanitario (ai sensi dell’art. 27 della legge citata), essendo, al riguardo, attribuito alle ATS un compito di attuazione degli indirizzi regionali (ex art. 6, comma 3, lettera h) legge citata).

Ne consegue che, del tutto legittimamente l’ATS ha operato sulla base della DGR XII/1827, la quale, a ben vedere, è coerente con la precedente disciplina della “ quota obiettivo ”, rispetto alla quale l’unica nota dissonante è, per vero, rappresentata proprio dalla comunicazione di fine novembre 2023, invocata da parte ricorrente a proprio favore.

Sennonché, come chiarito dalla giurisprudenza in tema di circolari, per gli organi destinatari le circolari sono vincolanti solo se legittime, potendo essere disapplicate qualora siano contra legem (cfr. TAR Emilia Romagna, Bologna, II, 3-01-2022, n. 4, per cui: «… le indicazioni di una circolare disallineate rispetto a una fonte del diritto legislativa e regolamentare non possono interferire con quest'ultima, vero punto di riferimento dell'azione amministrativa vincolata e doverosa, stante l'obbligo di disapplicazione della circolare "contra legem" (T.A.R. Emilia Romagna Bologna, sez. I - 7/12/2020 n. 808; sez. II - 23/2/2021 n. 135) »).

Invero, le deliberazioni di Giunta che, a partire dalla n. XI/7758 del 2022, si sono occupate del recupero delle liste di attesa per il 2023, hanno costantemente fatto riferimento, per il calcolo del volume aggiuntivo, all’anno 2019, mentre la ratio stessa del meccanismo incentivante esclude che si possa applicare la decurtazione per mancato raggiungimento dell’obiettivo sulla produzione lorda, ovvero, extra budget , del singolo erogatore privato. E, ciò, proprio per la ragione evidenziata dallo stesso patrocinio ricorrente, laddove ha rimarcato che, operando la decurtazione sulla produzione lorda, gli effetti della stessa sarebbero neutralizzati dalla “ iperproduzione ”.

Sennonché, giova ribadire come l’interesse generale sotteso al meccanismo incentivante in questione non vada identificato nella erogazione di prestazioni sanitarie purchessiano, quasi fosse rilevante in via esclusiva il profilo quantitativo delle prestazioni erogate, ma nell’erogazione delle prestazioni per le quali l’Autorità competente, ravvisandone la maggiore urgenza sotto il profilo delle liste di attesa, ha reputato necessario concentrare le risorse, notoriamente limitate, a disposizione del sistema sanitario regionale.

Nessun interesse è, poi, ravvisabile a sostegno della contestazione genericamente svolta contro la previsione contrattuale per cui « la valutazione del grado di raggiungimento dell’obiettivo sarà proporzionale alla numerosità delle prestazioni aggiuntive erogate in coerenza con quanto negoziato con le differenti ATS », poi riprodotta anche nell’Allegato 3, § 3.5.2.8 della DGR XII/1827 del 31/01/2024, pure oggetto qui d’impugnazione. Invero, più che il criterio in sé, l’esponente tenta qui di contestare l’applicazione che di esso è stata fatta in concreto, attraverso la scelta di una determinata base di riferimento, sia temporale ( sub specie di « anno di riferimento ») che economica ( sub specie di « produzione lorda »), base che, tuttavia, per quanto già detto scrutinando i motivi I e III, risulta immune dalle suesposte censure.

21.2) Il secondo ricorso per motivi aggiunti va, quindi, respinto.

22) Sull’ultimo ricorso per motivi aggiunti, infine, va rilevato come le conclusioni sin qui raggiunte denotino l’infondatezza tanto del vizio di illegittimità derivata, asseritamente promanante da quella dedotta nel III motivo del secondo ricorso per motivi aggiunti, dedotta come I motivo, quanto dei restanti motivi II e III, che ripropongono come « vizi propri » degli atti di « liquidazione saldo 2023 » le censure già scrutinate ( supra, sub 21 e ss.) e ritenute infondate.

22.1) Il terzo ricorso per motivi aggiunti va, pertanto, respinto.

23) Conclusivamente, quindi:

- il ricorso introduttivo risulta in parte improcedibile per sopravvenuto difetto d'interesse e in parte inammissibile per carenza d’interesse;

- il primo ricorso per motivi aggiunti risulta in parte improcedibile per sopravvenuto difetto d'interesse e in parte da respingere.

- il secondo e il terzo ricorso per motivi aggiunti vanno respinti.

24) Le questioni appena vagliate esauriscono la vicenda sottoposta al Collegio, essendo stati toccati tutti gli aspetti rilevanti a norma dell’art. 112 c.p.c., in aderenza al principio sostanziale di corrispondenza tra il chiesto e pronunciato (come chiarito dalla giurisprudenza costante, ex plurimis , per le affermazioni più risalenti, Cass. Civ., II, 22 marzo 1995, n. 3260 e, per quelle più recenti, Consiglio di Stato, II, 30 marzo 2022, n. 2328; VI, 22 marzo 2022, n. 2072; VI, 20 gennaio 2022, n. 358). Gli argomenti di doglianza non espressamente esaminati sono stati dal Collegio ritenuti non rilevanti ai fini della decisione e comunque inidonei a supportare una conclusione di tipo diverso.

25) Avuto riguardo alle ragioni della decisione e alle peculiarità della controversia, le spese di giudizio possono essere integralmente compensate tra le parti.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la BA (Sezione Quinta), definitivamente pronunciando sul ricorso e i motivi aggiunti, come in epigrafe proposti, dichiara in parte improcedibile e in parte inammissibile il ricorso introduttivo; dichiara in parte improcedibile e per il resto respinge il primo ricorso per motivi aggiunti; respinge il secondo e il terzo ricorso per motivi aggiunti.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Milano nelle camere di consiglio dei giorni 18 marzo 2025 e 13 maggio 2025, con l'intervento dei magistrati:

Daniele Dongiovanni, Presidente

Silvana Bini, Consigliere

Concetta Plantamura, Consigliere, Estensore

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Concetta Plantamura	Daniele Dongiovanni

IL SEGRETARIO