Pubblicato il 03/10/2025

N. 02785/2025 REG.PROV.COLL.

N. 01132/2023 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Sicilia

sezione staccata di AT (Sezione Quarta)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 1132 del 2023, integrato da motivi aggiunti, proposto da: Il Cuore – diagnostica e prevenzione cardiovascolare Dott.ssa Carmelina Signorino & C. srl, Studio Cardiologico Garufi del Dott. S.M. Garufi e della Dottoressa Garufi, Cardionova srl, Odontomax sas di OM SI UD & C., ECAS srl del Dott. Polito, Studio Odontoiatrico di Dario Letterio Galletta & Co. sas, Studio Odontoiatrico Lo Giudice & C. sas, in persona dei rispettivi legali rappresentanti pro tempore , rappresentati e difesi dagli avvocati Nunziatina Starvaggi e Dario Gitto, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

l’ASP – Azienda sanitaria provinciale di Messina, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentato e difeso dall’avvocato Alessandra Franza, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

di: Laboratorio analisi cliniche Dr. Carmelo Saitta, non costituito in giudizio;

per l’annullamento,

per quanto riguarda il ricorso introduttivo:

1) del procedimento con cui l’ASP di Messina ha proceduto alla determinazione dei singoli budget delle strutture sanitarie ricorrenti e del conseguente contratto definitivo di attribuzione del budget per l’annualità 2022 sottoscritto dalle strutture ricorrenti, che riproduce integralmente gli schemi di contratto allegati ai relativi decreti assessoriali di determinazione degli aggregati di spesa per la branca a visita (DA n. 428/2022) e per la branca di odontostomatologia ( DA n. 431/2022), che si impugnano per illegittimità derivata, nella parte in cui tali accordi negoziali contengono clausole palesemente illegittime ed in particolare:

- art. 2 del contratto, laddove dispone che l’ammontare del budget attribuito alla struttura è “al lordo dei contributi previdenziali, laddove dovuti.”;

- art. 3, commi 1, 2 e 3, inerente i c.d. “flussi M”;

- art. 10, inerente la c.d. “clausola di salvaguardia”;

- art. 11, sulla sospensione dell’accreditamento nell’ipotesi di mancata emissione delle note di credito nei termini stabilite dall’art. 5 del contratto.

2) dei contratti per l’attribuzione del budget per l’annualità 2022 stipulati dalle strutture ricorrenti;

3) di ogni atto presupposto e conseguente (ivi compresa la nota con cui l’ASP di Messina ha proceduto alla assegnazione del budget provvisorio 2023);

nonché per il riconoscimento del diritto delle strutture sanitarie ricorrenti: a) ad ottenere il budget di propria pertinenza; b) a vedersi riconosciuto e comunicato un legittimo, chiaro ed inequivoco tetto di spesa al netto dei contributi previdenziali che devono gravare sull’ASP e non sulle strutture convenzionate ed ottenere il pagamento integrale delle prestazioni erogate nell’anno 2022, ad ottenere il pagamento delle prestazioni rese secondo le tariffe regionali previgenti il Tariffario Balduzzi, a seguito della scadenza del termine di legittimità dello stesso e/o riconosciute legittime a seguito della definizione dei ricorsi instaurati ed instaurandi, ancorché l’applicazione delle stesse comporti lo sforamento del budget assegnato;

nonché per la condanna dell’ASP intimata al risarcimento di tutti i danni patiti e patendi dalle strutture sanitarie ricorrente, in ragione dell’illegittimità degli atti impugnati nonché della condotta dell’Amministrazione resistente;

per quanto riguarda il ricorso per motivi aggiunti depositato il 4 dicembre 2023:

1) del procedimento con cui l’ASP di Messina ha proceduto alla determinazione dei singoli budget delle strutture sanitarie ricorrenti e del conseguente contratto definitivo di attribuzione del budget per l’annualità 2023 sottoscritto dalle strutture ricorrenti, che riproduce integralmente gli schemi di contratto allegati ai relativi decreti assessoriali di determinazione degli aggregati di spesa per la branca a visita (DA n. 428/2022) e per la branca di odontostomatologia ( DA n. 431/2022), che si impugnano per illegittimità derivata, nella parte in cui tali accordi negoziali non riconoscono per l’anno 2023 alle istanti un incremento del budget, nonché nella misura in cui gli stessi contengono delle clausole palesemente illegittime ed in particolare:

- art. 2 del contratto, laddove dispone che l’ammontare del budget attribuito alla struttura è “al lordo dei contributi previdenziali, laddove dovuti.”;

- art. 3, commi 1, 2 e 3, inerente i c.d. “flussi M”;

- art. 10, inerente la c.d. “clausola di salvaguardia”;

- art. 11, sulla sospensione dell’accreditamento nell’ipotesi di mancata emissione delle note di credito nei termini stabilite dall’art. 5 del contratto;

2) dei contratti per l’attribuzione del budget;

3) di ogni atto presupposto e conseguente (ivi compresa la nota con cui l’ASP di Messina ha

proceduto alla assegnazione del budget provvisorio 2023;

nonché per il riconoscimento del diritto delle strutture sanitarie ricorrenti: a) ad ottenere il budget di propria pertinenza; b) a vedersi riconosciuto e comunicato un legittimo, chiaro ed inequivoco tetto di spesa al netto dei contributi previdenziali che devono gravare sull’ASP e non sulle strutture convenzionate ed ottenere il pagamento integrale delle prestazioni erogate nell’anno 2023, ad ottenere il pagamento delle prestazioni rese secondo le tariffe regionali previgenti il Tariffario Balduzzi, a seguito della scadenza del termine di legittimità dello stesso e/o riconosciute legittime a seguito della definizione dei ricorsi instaurati ed instaurandi, ancorché l’applicazione delle stesse comporti lo sforamento del budget assegnato;

nonché per la condanna dell’ASP intimata al risarcimento di tutti i danni patiti e patendi dalle strutture sanitarie ricorrente, in ragione dell’illegittimità degli atti impugnati nonché della condotta dell’Amministrazione resistente.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visto l’atto di costituzione in giudizio dell’ASP di Messina;

Visti gli atti della causa;

Relatore nell’udienza pubblica del giorno 5 giugno 2025 il dott. Diego Spampinato e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO

Le strutture sanitarie ricorrenti espongono:

- di essere accreditate per l’erogazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale in favore degli assistiti del Servizio Sanitario Regionale nell’ambito territoriale dell’ASP di Messina;

- di essere state assegnatarie di un budget inferiore rispetto a quello spettante secondo la disciplina di riferimento.

In conseguenza, con il ricorso introduttivo, ritualmente notificato e depositato, impugnano i singoli contratti di attribuzione del budget per l’annualità 2022, affidando il ricorso ai seguenti motivi.

1. Illegittimità della procedura seguita dall’ASP di Messina nella determinazione dei singoli budget assegnati alle strutture ricorrenti – violazione e falsa applicazione della legge n. 241/90 e della legge regionale n. 10/91; consequenziale illegittimità della convocazione – violazione e/o falsa applicazione degli articoli 7, 8, 9 e 10 della legge n. 241/1990 – violazione dell’art. 5 comma 15 della legge regionale n. 9 del 2020; difetto di istruttoria e/o omessa motivazione sulla esternazione delle modalità di determinazione dei singoli budget. L’Azienda, prima di assegnare il budget per le annualità 2022 avrebbe dovuto comunicare l’avvio del procedimento nel rispetto di congrui termini e secondo quanto disposto dall’articolo 7 della L. 241/1990 e dall’articolo 8 della L.R. 10/91, al fine di consentire alle strutture di fornire osservazioni di cui all’articolo 10 delle leggi rubricate; né potrebbe ritenersi che la convocazione delle OO.SS., rappresenti atto di “avvio del procedimento”; la fase di negoziazione con le singole strutture nella fattispecie sarebbe mancata; nessuna negoziazione sarebbe stata avviata con le ricorrenti.

2. Eccesso di potere per contraddittorietà manifesta; difetto di istruttoria e di motivazione sulle modalità di determinazione del budget 2022 e di applicazione dei criteri dettati dai relativi DDAA di determinazione degli aggregati di spesa per ciascuna branca specialistica per gli anni 2020-2023 (da n. 428/2022 per la branca a visita, da n. 431 per la branca di odontostomatologia). Nella fattispecie, i contratti, predisposti unilateralmente dall’ASP intimata, sarebbero stati sottoscritti dalle strutture ricorrenti, malgrado alle stesse sia stato precluso di verificare le ragioni della decisione adottata dall’amministrazione e la correttezza dei calcoli nella determinazione del singolo budget; nella specie si contesta, altresì, la mancata indicazione dei criteri (anche matematici) utilizzati per la fissazione del budget e quindi dell’impossibilità di risalire al percorso logico che avrebbe portato l’ASP di Messina alla contestata assegnazione.

3. Erronea determinazione del budget 2022 (e 2023) derivata dalla errata determinazione del budget 2019; violazione dei principi espressi dal giudice amministrativo sulla illegittimità del DA n. 2087/2018, con le sentenze n. 970/2021 e n. 994/2021, in merito alla illegittimità dei criteri di determinazione del budget per le annualità 2018 e 2019; violazione del principio di affidamento e di irretroattività dell’azione amministrativa. L’ASP intimata (verosimilmente), per l’anno 2022 - in attuazione delle indicazioni dell’amministrazione regionale - avrebbe utilizzato quale parametro di riferimento per la determinazione dei singoli tetti di spesa, il budget assegnato a ciascuna struttura nell’anno 2019; però, la quantificazione del budget 2019 è disciplinata dal DA n. 2087/2018, che sarebbe stato parzialmente annullato con sentenze del giudice amministrativo, passate in giudicato, sul presupposto che siano stati usati, quali parametri per l’attribuzione dei singoli budget, il criterio della spesa storica; ne discenderebbe, dunque, per le ASP siciliane, l’obbligo di confermare agli operatori privati il budget contrattualizzato per l’anno 2018.

4. Illogicità ed irrazionalità del criterio di determinazione del budget 2022, determinato in misura del 50% sulla base del “fabbisogno di distretto” e del criterio della spesa storica per il restante 50%. I criteri usati (fabbisogno distrettuale” e “spesa storica”) ai fini della determinazione del budget sarebbero irrazionali poiché: a) all’interno del DA non vi sarebbe traccia di alcun riferimento al fabbisogno distrettuale; non essendo stato codificato tale criterio ci si chiede, dunque, come l’Assessorato abbia potuto utilizzarlo ai fini di una corretta ed equa distribuzione dei budget in capo alle strutture sanitarie; tale criterio, difatti, violerebbe l’art. 32 della Costituzione; l’Assessorato, difatti, avrebbe dovuto utilizzare, quantomeno, il criterio del “fabbisogno provinciale” anziché distrettuale; b) in secondo luogo, l’Assessorato, avendo utilizzato il criterio della “spesa storica” ai fini della determinazione del budget, avrebbe violato i principi e le regole dettate dal Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione Siciliana; c) il decreto assessoriale impugnato (e per l’effetto l’azione amministrativa della ASP intimata) risulterebbe illegittimo nella parte in cui, nel determinare i criteri per l’assegnazione del budget per le annualità 2022-2023 - come ribadito dall’Autorità garante del mercato e dalla concorrenza e dalla giurisprudenza amministrativa - non terrebbe contro di una pluralità di fattori (quali la capacità erogativa delle prestazioni delle singole strutture sanitarie) idonei a premiare le strutture sanitarie più efficienti.

5. Sulla illegittimità delle diverse clausole negoziali: illegittimità dell’art 2 del contratto di attribuzione del budget, laddove disporrebbe che l’ammontare del budget attribuito alle strutture sarebbe “al lordo dei contributi previdenziali, laddove dovuti”; violazione e/o errata applicazione dell’art 1, commi 39 e 40, della legge 243/2004. Il contratto di determinazione del budget assegnerebbe allo specialista un importo “al lordo degli oneri fiscali e previdenziali” in violazione dell’art. 1, commi 39 e 40, della legge 243/2004, atteso che gli oneri accessori costituirebbero un ulteriore esborso, connesso ex lege all’importo della spesa.

6. Illegittimità dell’art. 3, comma 1, 2 e 3 del contratto, inerente ai c.d. flussi M – violazione dell’art. 50, comma 3, e dell’art. 18 della LR n. 6 del 1981. L’Assessorato richiederebbe la trasmissione di dati statistici che, per essere compatibili con i dettami del decreto assessoriale, dovrebbero necessariamente essere ridotti e, dunque, le strutture sanitarie si troverebbero nell’assurda condizione di dover “falsificare” i dati in possesso, in modo da renderli compatibili con le previsioni del DA ed evitare, altresì, la sospensione delle liquidazioni che comunque sono stato determinate in maniera inesatta, con una totale assenza di corrispondenza scientifica con le prestazioni rese annualmente da tutte le strutture.

7. Illegittimità dell’art. 10 del contratto, inerente la “clausola di salvaguardia”; legittimità ad agire in giudizio delle strutture sanitarie. Si ritiene che la clausola, seppur riconosciuta da una granitica giurisprudenza come legittima, non possa essere, nel caso odierno, considerata tale, posto che tutta la procedura inerente alla determinazione, prima degli aggregati e dopo dei budget, risulterebbe essere viziata ed elusiva del principio di confronto e concertazione previsto dalla legge. Sarebbe stato più opportuno, certamente, utilizzare tale clausola solo dopo il raggiungimento di un accordo tra le strutture, i sindacati e le P.A.

8. Illegittima fissazione di un budget inferiore al fatturato; violazione del principio di affidamento; ritardata fissazione dei tetti di spesa. Gli atti impugnati, relativi all’assegnazione dei budget 2022 sarebbero stati adottati ad esercizio finanziario concluso, quando le strutture ricorrenti avrebbero già erogato le prestazioni; la tardiva adozione degli atti impugnati si tradurrebbe in un meccanismo di pregiudizio sia nel caso in cui il budget assegnato risultasse inferiore al fatturato sia nel caso in cui risultasse maggiore, non potendo le strutture usufruire dell’incremento comunicato ad esercizio finanziario completato; ne conseguirebbe che l’eventuale extrabudget maturato dalla ricorrente andrebbe riconosciuto alla stessa quantomeno a titolo extracontrattuale, sul piano risarcitorio, ex art. 2043 c.c., così come potrebbe essere riconosciuta un ulteriore somma a titolo di indennità per l’impossibilità delle strutture di programmarsi in modo da poter raggiungere il budget assegnato.

9. Illegittimità dell’art. 11 del contratto per l’attribuzione del budget, che disporrebbe la sospensione dell’accreditamento nell’ipotesi di mancata emissione delle note di credito nei termini stabiliti all’art. 5 del contratto. La clausola contenuta nel contratto impugnato, relativa alla sospensione automatica dell’accreditamento, nell’ipotesi di mancata emissione delle note di credito entro i termini stabiliti all’art. 5 “Flussi Finanziari”, punto 3, sarebbe palesemente illogica ed irrazionale, in violazione delle disposizioni dettate dalla legge 241/90.

10. Illegittimità derivata: impugnazione DA n. 428/2022, di determinazione degli aggregati di spesa per la branca a visita; impugnazione DA n. 431/2022, di determinazione degli aggregati di spesa per la branca di odontostomatologia; l’impatto del DA n. 366 del 9 maggio 2022 e del DA n. 409 del 27 maggio 2022. Il procedimento per la assegnazione dei singoli budget e del conseguente contratto odiernamente gravati richiamano in premessa il DA n. 431/2022 e 428/2022, di determinazione degli aggregati di spesa per la branca di Odontostomatologia e branca a visita. Il DA n. 431/2022 sarebbe stato impugnato dal C.R.O.A.T. (Coordinamento Regionale Odontoiatria Ambulatoriale di Territorio), rappresentativa delle strutture specialistiche ambulatoriali accreditate e contrattualizzate, operanti in regime di convenzionamento con le AA.SS.PP. della Regione Sicilia per la branca di Odontoiatria, con ricorso iscritto al Tar Palermo al numero di registro generale 1091 del 2022; il DA n. 428 del 6.06.2022 dell’Assessorato della salute della Regione Siciliana di determinazione degli aggregati di spesa per l’assistenza specialistica da privato - anni 2020-2023 “Branche a visita” sarebbe stato gravato dalle strutture ricorrenti con ricorso iscritto al n. 01095/2022 RG del TAR Palermo e n. 01090/2022 RG con ricorso proposto da SB (Sindacato Branche Visita), in seno al quale sarebbe stato impugnato anche il DA 9.5.2022 n. 366, così come rettificato dal DA 27.5.2022, n. 409, nella parte in cui l’aggregato regionale per le “prestazioni ambulatoriali”, con esclusione delle branche di nefrologia, radioterapia, laboratori di analisi e radiologia, viene determinato per l’anno 2020 nella misura del 95% dell’aggregato di spesa dell’anno 2019. L’esito del giudizio, in quanto atti presupposti, ha evidenti ricadute sul contratto gravato e sull’importo del budget assegnato.

Parte ricorrente articola poi domanda risarcitoria per responsabilità in capo alla P.A. in termini di danno emergente e lucro cessante. Nella prospettazione di parte ricorrente, risulterebbero integrati tutti gli elementi per ritenere sussistente la responsabilità della P.A. in ordine ai danni subiti e subendi dalle strutture ricorrenti, sia in termini di danno emergente che di lucro cessante, attenendo la domanda risarcitoria al danno subito dalle strutture accreditate in base ad un contegno posto dall’Amministrazione in violazione delle regole che tutelerebbero il legittimo affidamento delle parti in relazione al comportamento che l’amministrazione dovrebbe tenere nell’esercizio della propria azione amministrativa; nella fattispecie, il comportamento serbato dall’ASP intimata, per la mancata attivazione del procedimento di distribuzione risorse ex art. 7 del DA n. 2336/15 nonché della contrattazione dei budget 2023 (e dei precedenti anni) con mancata, errata ed illegittima applicazione della normativa; oltre quanto sopra, andrebbe precisato che nella fattispecie la colpa e l’illegittimità della P.A. si sarebbe trasfusa nell’assegnazione dei budget 2020-2023; le ricorrenti avrebbero fatto pieno affidamento su tale contratto e solo a causa della violazione dei relativi obblighi sarebbero state assegnate risorse insufficienti e rimaste impagate le restanti prestazioni erogate per l’anno 2020 e 2021 a carico del S.S.R, con il rischio che tale illegittimità venga perpetuata anche per il 2022 e 2023.

Con ricorso per motivi aggiunti, le strutture sanitarie ricorrenti impugnano i contratti di assegnazione del budget per l’anno 2023, affidando il ricorso ai seguenti motivi, sulla falsariga di quelli già articolati con il ricorso introduttivo.

1. Illegittimità della procedura seguita dall’ASP di Messina nella determinazione dei singoli budget assegnati alle strutture ricorrenti – violazione e falsa applicazione della legge n. 241/90 e della legge regionale n. 10/91; consequenziale illegittimità della convocazione – violazione e/o falsa applicazione degli articoli 7, 8, 9 e 10 della legge n. 241/1990 – violazione dell’art. 5 comma 15 della legge regionale n. 9 del 2020; difetto di istruttoria e/o omessa motivazione sulla esternazione delle modalità di determinazione dei singoli budget. L’Azienda, prima di assegnare il budget per le annualità 2022 e 2023 avrebbe dovuto comunicare l’avvio del procedimento nel rispetto di congrui termini e secondo quanto disposto dall’articolo 7 della L. 241/1990 e dall’articolo 8 della L.R. 10/91, al fine di consentire alle strutture di fornire osservazioni di cui all’articolo 10 delle leggi rubricate; né potrebbe ritenersi che la convocazione delle OO.SS., rappresenti atto di “avvio del procedimento”; la fase di negoziazione con le singole strutture nella fattispecie sarebbe mancata; nessuna negoziazione sarebbe stata avviata con le ricorrenti.

2. Eccesso di potere per contraddittorietà manifesta; difetto di istruttoria e di motivazione sulle modalità di determinazione del budget 2023 e di applicazione dei criteri dettati dai relativi DDAA di determinazione degli aggregati di spesa per ciascuna branca specialistica per gli anni 2020-2023 (da n. 428/2022 per la branca a visita, da n. 431 per la branca di odontostomatologia). Nella fattispecie, i contratti, predisposti unilateralmente dall’ASP intimata, sarebbero stati sottoscritti dalle strutture ricorrenti, malgrado alle stesse sia stato precluso di verificare le ragioni della decisione adottata dall’amministrazione e la correttezza dei calcoli nella determinazione del singolo budget; nella specie si contesta, altresì, la mancata indicazione dei criteri (anche matematici) utilizzati per la fissazione del budget e quindi dell’impossibilità di risalire al percorso logico che avrebbe portato l’ASP di Messina alla contestata assegnazione.

3. Erronea determinazione del budget 2022 (e 2023) derivata dalla errata determinazione del budget 2019; violazione dei principi espressi dal giudice amministrativo sulla illegittimità del DA n. 2087/2018, con le sentenze n. 970/2021 e n. 994/2021, in merito alla illegittimità dei criteri di determinazione del budget per le annualità 2018 e 2019; violazione del principio di affidamento e di irretroattività dell’azione amministrativa. L’ASP intimata (verosimilmente), per l’anno 2023 - in attuazione delle indicazioni dell’amministrazione regionale - avrebbe utilizzato quale parametro di riferimento per la determinazione dei singoli tetti di spesa, il budget assegnato a ciascuna struttura nell’anno 2019; però, la quantificazione del budget 2019 è disciplinata dal DA n. 2087/2018, che sarebbe stato parzialmente annullato con sentenze del giudice amministrativo, passate in giudicato, sul presupposto che siano stati usati, quali parametri per l’attribuzione dei singoli budget, il criterio della spesa storica; ne discenderebbe, dunque, per le ASP siciliane, l’obbligo di confermare agli operatori privati il budget contrattualizzato per l’anno 2018.

4. Illogicità ed irrazionalità del criterio di determinazione anche del budget 2023, determinato in misura del 50% sulla base del “fabbisogno di distretto” e del criterio della spesa storica per il restante 50%. I criteri usati (fabbisogno distrettuale” e “spesa storica”) ai fini della determinazione del budget sarebbero irrazionali poiché: a) all’interno del DA non vi sarebbe traccia di alcun riferimento al fabbisogno distrettuale; non essendo stato codificato tale criterio ci si chiede, dunque, come l’Assessorato abbia potuto utilizzarlo ai fini di una corretta ed equa distribuzione dei budget in capo alle strutture sanitarie; tale criterio, difatti, violerebbe l’art. 32 della Costituzione; l’Assessorato, difatti, avrebbe dovuto utilizzare, quantomeno, il criterio del “fabbisogno provinciale” anziché distrettuale; b) in secondo luogo, l’Assessorato, avendo utilizzato il criterio della “spesa storica” ai fini della determinazione del budget, avrebbe violato i principi e le regole dettate dal Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione Siciliana; c) il decreto assessoriale impugnato (e per l’effetto l’azione amministrativa della ASP intimata) risulterebbe illegittimo nella parte in cui, nel determinare i criteri per l’assegnazione del budget per le annualità 2022-2023 - come ribadito dall’Autorità garante del mercato e dalla concorrenza e dalla giurisprudenza amministrativa - non terrebbe contro di una pluralità di fattori (quali la capacità erogativa delle prestazioni delle singole strutture sanitarie) idonei a premiare le strutture sanitarie più efficienti.

5. Sulla illegittimità delle diverse clausole negoziali: illegittimità dell’art 2 del contratto di attribuzione del budget, laddove disporrebbe che l’ammontare del budget attribuito alle strutture sarebbe “al lordo dei contributi previdenziali, laddove dovuti”; violazione e/o errata applicazione dell’art 1, commi 39 e 40, della legge 243/2004. Il contratto di determinazione del budget assegnerebbe allo specialista un importo “al lordo degli oneri fiscali e previdenziali” in violazione dell’art. 1, commi 39 e 40, della legge 243/2004, atteso che gli oneri accessori costituirebbero un ulteriore esborso, connesso ex lege all’importo della spesa.

6. Illegittimità dell’art. 3, comma 1, 2 e 3 del contratto, inerente ai c.d. flussi M – violazione dell’art. 50, comma 3, e dell’art. 18 della LR n. 6 del 1981. L’Assessorato richiederebbe la trasmissione di dati statistici che, per essere compatibili con i dettami del decreto assessoriale, dovrebbero necessariamente essere ridotti e, dunque, le strutture sanitarie si troverebbero nell’assurda condizione di dover “falsificare” i dati in possesso, in modo da renderli compatibili con le previsioni del DA ed evitare, altresì, la sospensione delle liquidazioni che comunque sono stato determinate in maniera inesatta, con una totale assenza di corrispondenza scientifica con le prestazioni rese annualmente da tutte le strutture.

7. Illegittimità dell’art. 10 del contratto, inerente la “clausola di salvaguardia”; legittimità ad agire in giudizio delle strutture sanitarie. Si ritiene che la clausola, seppur riconosciuta da una granitica giurisprudenza come legittima, non possa essere, nel caso odierno, considerata tale, posto che tutta la procedura inerente alla determinazione, prima degli aggregati e dopo dei budget, risulterebbe essere viziata ed elusiva del principio di confronto e concertazione previsto dalla legge. Sarebbe stato più opportuno, certamente, utilizzare tale clausola solo dopo il raggiungimento di un accordo tra le strutture, i sindacati e le P.A.

8. Illegittima fissazione di un budget inferiore al fatturato; violazione del principio di affidamento; ritardata fissazione dei tetti di spesa. Gli atti impugnati sarebbero stati adottati ad esercizio finanziario concluso, quando le strutture ricorrenti avrebbero già erogato le prestazioni; la tardiva adozione degli atti impugnati si tradurrebbe in un meccanismo di pregiudizio sia nel caso in cui il budget assegnato risultasse inferiore al fatturato sia nel caso in cui risultasse maggiore, non potendo le strutture usufruire dell’incremento comunicato ad esercizio finanziario completato; ne conseguirebbe che l’eventuale extrabudget maturato dalla ricorrente andrebbe riconosciuto alla stessa quantomeno a titolo extracontrattuale, sul piano risarcitorio, ex art. 2043 c.c., così come potrebbe essere riconosciuta un ulteriore somma a titolo di indennità per l’impossibilità delle strutture di programmarsi in modo da poter raggiungere il budget assegnato.

9. Illegittimità dell’art. 11 del contratto per l’attribuzione del budget, che disporrebbe la sospensione dell’accreditamento nell’ipotesi di mancata emissione delle note di credito nei termini stabiliti all’art. 5 del contratto. La clausola contenuta nel contratto impugnato, relativa alla sospensione automatica dell’accreditamento, nell’ipotesi di mancata emissione delle note di credito entro i termini stabiliti all’art. 5 “Flussi Finanziari”, punto 3, sarebbe palesemente illogica ed irrazionale, in violazione delle disposizioni dettate dalla legge 241/90.

10. Illegittimità derivata: impugnazione DA n. 428/2022, di determinazione degli aggregati di spesa per la branca a visita; impugnazione DA n. 431/2022, di determinazione degli aggregati di spesa per la branca di odontostomatologia; l’impatto del DA n. 366 del 9 maggio 2022 e del DA n. 409 del 27 maggio 2022. Il procedimento per la assegnazione dei singoli budget e del conseguente contratto odiernamente gravati richiamano in premessa il DA n. 431/2022 e 428/2022, di determinazione degli aggregati di spesa per la branca di Odontostomatologia e branca a visita. Il DA n. 431/2022 sarebbe stato impugnato dal C.R.O.A.T. (Coordinamento Regionale Odontoiatria Ambulatoriale di Territorio), rappresentativa delle strutture specialistiche ambulatoriali accreditate e contrattualizzate, operanti in regime di convenzionamento con le AA.SS.PP. della Regione Sicilia per la branca di Odontoiatria, con ricorso iscritto al Tar Palermo al numero di registro generale 1091 del 2022; il DA n. 428 del 6.06.2022 dell'Assessorato della salute della Regione Siciliana di determinazione degli aggregati di spesa per l'assistenza specialistica da privato - anni 2020-2023 “Branche a visita” sarebbe stato gravato dalle strutture ricorrenti con ricorso iscritto al n. 01095/2022 RG del TAR Palermo e n. 01090/2022 RG con ricorso proposto da SB (Sindacato Branche Visita), in seno al quale sarebbe stato impugnato anche il DA 9.5.2022 n. 366, così come rettificato dal DA 27.5.2022, n. 409, nella parte in cui l'aggregato regionale per le “prestazioni ambulatoriali”, con esclusione delle branche di nefrologia, radioterapia, laboratori di analisi e radiologia, viene determinato per l'anno 2020 nella misura del 95% dell'aggregato di spesa dell'anno 2019. L’esito del giudizio, in quanto atti presupposti, ha evidenti ricadute sul contratto gravato e sull’importo del budget assegnato.

Parte ricorrente articola poi domanda risarcitoria per responsabilità in capo alla P.A. in termini di danno emergente e lucro cessante. Nella prospettazione di parte ricorrente, risulterebbero integrati tutti gli elementi per ritenere sussistente la responsabilità della P.A. in ordine ai danni subiti e subendi dalle strutture ricorrenti, sia in termini di danno emergente che di lucro cessante, attenendo la domanda risarcitoria al danno subito dalle strutture accreditate in base ad un contegno posto dall'Amministrazione in violazione delle regole che tutelerebbero il legittimo affidamento delle parti in relazione al comportamento che l’amministrazione dovrebbe tenere nell’esercizio della propria azione amministrativa; nella fattispecie, il comportamento serbato dall’ASP intimata, per la mancata attivazione del procedimento di distribuzione risorse ex art. 7 del DA n. 2336/15 nonché della contrattazione dei budget 2023 (e dei precedenti anni) con mancata, errata ed illegittima applicazione della normativa; oltre quanto sopra, andrebbe precisato che nella fattispecie la colpa e l’illegittimità della P.A. si sarebbe trasfusa nell’assegnazione dei budget 2020-2023; la ricorrente avrebbe fatto pieno affidamento su tale contratto e solo a causa della violazione dei relativi obblighi sarebbero state assegnate risorse insufficienti e rimaste impagate le restanti prestazioni erogate per l’anno 2020 e 2021 a carico del S.S.R, con il rischio che tale illegittimità venga perpetuata anche per il 2022 e 2023.

L’ASP intimata si è costituita, spiegando difese sintetizzabili come a seguire.

a) Inammissibilità dei ricorsi perché parte ricorrente – impugnando i procedimenti per la contrattazione dei budget relativi agli anni 2022 e 2023 e, sostanzialmente, contestando sia il modello negoziale predisposto dall'Assessorato Regionale della salute ed espressamente previsto quale allegato dei pertinenti DD.AA. nn. 428/2022 e 431/2022, pedissequamente riprodotti nelle relative scritture private formalizzate tra le parti per i rispettivi esercizi finanziari, sia le disposizioni generali e specifiche degli stessi Decreti Assessoriali, in parte espressamente citate nella narrativa del ricorso introduttivo e del ricorso per motivi aggiunti, nonché i criteri di distribuzione del competente aggregato provinciale di spesa negli stessi contesti prescritti – avrebbe dovuto incardinare il presente giudizio non solo nei confronti dell’Azienda sanitaria resistente ma anche nei confronti dell’Assessorato Regionale della salute, quale litisconsorte necessario, dinanzi al TAR di Palermo; inoltre, se da un lato parte ricorrente dichiara in epigrafe del ricorso di “voler impugnare i DD.AA. 428/2022 e 431/2022 anche in tale sede per illegittimità derivata” dall’altro, nel corpo dell’atto dichiara che i suddetti Decreti Assessoriali sono stati impugnati con autonomi ricorsi; stante l’esperita autonoma impugnazione da parte delle strutture ricorrenti, l’impugnazione del procedimento per la contrattazione del budget e del conseguente contratto definitivo di attribuzione dei budget per le annualità 2022 e 2023, che hanno dato origine al presente giudizio, avrebbe dovuto formare oggetto di ricorso per motivi aggiunti nell’ambito dei procedimenti incardinati per l’impugnazione dei suddetti DD.AA.; b) ciò premesso, la questione sarebbe comunque stata superata posto che, nelle more del presente giudizio il TAR Palermo, con sentenza n. 2958/2024, avrebbe integralmente rigettato i citati ricorsi; c) mirando il ricorso introduttivo e quello per motivi aggiunti ad incrementare in maniera rilevante i budget delle strutture ricorrenti, l'eventuale accoglimento della tesi da esse prospettate comporterebbe un'incidenza negativa altrettanto proporzionale su tutti gli altri convenzionati esterni della branca, atteso che il finanziamento previsto e dunque il limite massimo di spesa disponibile per questa Azienda resterebbe quello già fissato dal citato decreto e, quindi, la redistribuzione delle pertinenti somme genererebbe la riduzione corrispondente dei valori degli altri contratti;

d) nel merito:

d1) sui primi due motivi del ricorso introduttivo e di quello per motivi aggiunti, i principi della partecipazione amministrativa sono stati rispettati in procedura, in particolare laddove sono stati dettati i vincoli di previa interlocuzione con le associazioni sindacali di categoria, sia in sede regionale, in funzione della determinazione degli aggregati di spesa per le singole branche, sia in sede locale, in funzione della redistribuzione dello stesso aggregato a favore di ciascuno degli aventi diritto; infatti la procedura ha seguito l'iter ordinario, che prevede il doppio livello di negoziazione, pubblico e privato, il primo dei quali in sede regionale con le parti istituzionali coinvolte, ivi incluse le Organizzazioni Sindacali, e il secondo dei quali in sede provinciale, a sua volta con le Sigle Sindacali operanti in loco, attraverso l'insediamento e il rapporto con le cosiddette Commissioni Intersindacali.

d2) sul terzo motivo del ricorso introduttivo e di quello per motivi aggiunti: la doglianza di controparte secondo cui il budget 2020 sarebbe derivato dall'applicazione del D.A. n. 2087/2018, parzialmente annullato in forza della Sentenza del CGA n. 994/2021, pronunciatosi in esito all’impugnazione della Sentenza del TAR Palermo n. 2967/2020, per cui si sarebbe dovuto produrre un effetto “da efficacia vincolante per la futura attività amministrativa per l’Assessorato Regionale della Salute”, sarebbe infondata, atteso che il D.A. n. 429/2022 si sarebbe uniformato alla sopra citata sentenza del TAR Palermo e avrebbe determinato i tetti di spesa dismettendo, in sede programmatoria, il parametro del costo storico e sostituendolo con altri elementi soggettivi e oggettivi (riconoscendo a ciascuna struttura un budget composto da una quota pari al 50% dei singoli budget assegnati all’anno 2019 e una quota pari al 50% del valore complessivo determinato dall’applicazione del punto “b” per le branche a visita o “c” per i laboratori); al riguardo, il TAR Palermo, con la recente sentenza n. 376 del 17 Febbraio 2025, ha fra l’altro ritenuto non sindacabili, in questa sede, le valutazioni compiute dall’Amministrazione, nel pieno esercizio dei suoi poteri discrezionali, che, nel passare dal criterio di assegnazione del budget storico a un criterio più corrispondente ai bisogni del territorio, l’hanno indotta a optare per scelte iniziali prudenti e graduali al fine di garantire la continuità assistenziale;

d3) sul quarto motivo del ricorso introduttivo e di quello per motivi aggiunti: con il quarto motivo la ricorrente ha dedotto l’illogicità del criterio di determinazione del 50% del budget sulla base del fabbisogno di distretto e del criterio della spesa storica per il restante 50%; la censura è infondata atteso che la scelta discrezionale del superamento, seppure in misura percentuale, dell’utilizzo del criterio del c.d. “costo storico” quale unico parametro per la ripartizione del budget di spesa sanitaria mediante l’introduzione del criterio del “fabbisogno standard di distretto da privato”, che occupa il 50% del budget, risulta coerente con i principi richiamati dalla citata giurisprudenza amministrativa (cfr. TAR Palermo n. 376/2025 del 17.02.2025);

d4) sul quinto motivo del ricorso introduttivo e di quello per motivi aggiunti: preliminarmente si evidenzia che la questione inerente la contribuzione è stata già ampiamente decisa con sentenze del CG (una fra tutte, CG n. 149 del 03/03/2025) che hanno sostanzialmente cristallizzato il principio per il quale inserire i contributi in questione negli aggregati provinciali costituisce limite invalicabile di spesa assunto legittimamente dalla Regione nell'esercizio dei propri poteri autoritativi; pertanto, l'inclusione dei contributi previdenziali negli aggregati di spesa rappresenta una conseguenza tecnica insuperabile del fatto che aggregati economici e budget sono limiti di spesa, entro i quali devono contenersi i costi complessivi che gravano sul SSN;

d5) sul sesto motivo del ricorso introduttivo e di quello per motivi aggiunti: anche questa questione, sollevata in ricorsi aventi ad oggetto analoghe questioni, è stata ritenuta infondata e il relativo ricorso è stato rigettato dal CG con la citata sentenza n. 149 del 03/03/2025 ed in altre analoghe; per mero scrupolo si ribadisce che gli schemi di contratto, già da diversi anni, prevedono l'obbligo per le strutture di garantire l'allineamento del fatturato alle prestazioni effettivamente riconosciute ed economicamente liquidabili, ovvero alle prestazioni la cui valorizzazione concorre a determinare il dodicesimo del budget assegnato, fermo restando tutto quanto previsto in materia di controlli di regolarità delle prestazioni erogate; ne consegue che è onere delle strutture private contrattualizzate dalle Aziende sanitarie provinciali fatturare mensilmente, a titolo di acconto, le suddette prestazioni erogate e rendicontate e, quindi, ove si avesse una produzione pario superiore a tale importo, nella misura di un dodicesimo dell'intero budget assegnato, mentre in caso di produzione inferiore al dodicesimo del budget, nella medesima misura delle prestazioni erogate; operando in tal modo, l’eventuale minore produzione che si dovesse verificare in taluni mesi rispetto al dodicesimo liquidabile troverà compensazione, entro l'anno, nella quota di corrispettivo non liquidata in quei mesi nei quali si dovesse verificare una eventuale maggiore produzione rispetto al predetto dodicesimo liquidabile;

d6) sul settimo motivo del ricorso introduttivo e di quello per motivi aggiunti: premesso che sulla questione si è già profusamente espresso il Consiglio di Stato, da ultimo con sentenza n. 1540/2025, ritenendo la piena validità della suddetta clausola, in quanto comporta l'acquiescenza, manifestata in modo espresso e inequivocabile, alle determinazioni dell'amministrazione, la parte pubblica sottoscrittrice del contratto, in difetto di una valida e incondizionata accettazione della clausola di salvaguardia de qua da parte dell'altro contraente, non avrebbe interesse alla conclusione dell'accordo, non potendo essa programmare efficacemente la spesa sanitaria, stante la permanenza di contestazioni giudiziali sui tetti di spesa.

d7) sull’ottavo motivo del ricorso introduttivo e di quello per motivi aggiunti: con tale motivo le strutture ricorrenti si dolgono della "illegittima fissazione di un budget inferiore al fatturato, violazione del principio di affidamento, ritardata fissazione dei tetti di spesa"; tutti e tre ì presunti vizi sono stati già vagliati dalla giurisprudenza amministrativa, con esito in maniera del tutto opposta rispetto alla tesi prospettata dal ricorrente; premesso che la nozione di budget per definizione è ben diversa di quella di produzione e quindi del fatturato, in coerenza con indefettibili ragioni economiche e di necessario controllo della spesa, appare irragionevole oltrechè illogico ipotizzare che ogni singolo soggetto privato possa beneficiare ad libitum di corrispettivi che eccedano il volume economico delle prestazioni negoziali, a pena di default del sistema; inoltre, sulla ritardata fissazione dei tetti di spesa, giurisprudenza consolidata conferma che trattasi di una prassi e comunque di un'azione amministrativa perfettamente legittima, anche perché agli stessi privati viene garantita la continuità del rapporto attraverso l'assegnazione del budget provvisorio e resta sempre la libertà di non accettare le condizioni prestabilite o già disciplinate convenzionalmente, recedendo dalla stessa senza penalità; è infondata anche l’affermazione di parte ricorrente secondo la quale la tardiva adozione degli atti impugnati si ripercuoterebbe sull’eventuale extra-budget maturato dalla ricorrente che, secondo quest’ultima, le dovrebbe essere riconosciuto almeno a titolo extracontrattuale ai sensi dell’art. 2043 c.c.; al riguardo, l’art. 6, comma 1, del D.A., disciplina l’eventuale assegnazione di extra-budget, prevedendo, in relazione alla maggiore domanda di prestazioni specialistiche, di destinare per gli anni 2022 e 2023 percentualmente le eventuali economie discendenti dalla minore produzione di prestazioni rispetto al budget assegnato alle singole strutture per la branca dei laboratori di analisi, previa stipula con le Aziende sanitarie provinciali di appositi accordi integrativi, senza che questo influenzi o determini automatismi nella definizione del budget per l’anno successivo; pertanto, la pretesa delle strutture ricorrenti è infondata dal momento che l’extra-budget non può diventare titolo giustificativo di rimborso fuori contratto, ma solo motivo per l’eventuale redistribuzione delle economie residuate dopo i corrispettivi negoziali, previsti per l’intera categoria dei laboratori convenzionati; ne consegue che, contrariamente a quanto sostenuto dalla ricorrente, certamente non può sussistere un’aspettativa per i maggiori incassi;

d8) sul nono motivo del ricorso introduttivo e di quello per motivi aggiunti: è altresì infondato il successivo nono motivo con il quale le strutture ricorrenti deducono l’illegittimità della clausola prevista dall'art. 11 “clausola di sospensione dell’accreditamento” dello schema di contratto allegato, ossia della previsione della sospensione dell'accreditamento in caso di mancata emissione delle note di credito, essendo noto che la sospensione dell’accreditamento è stata espressamente prevista dal comma 2-quinquies dell'art. 8-quinquies del d.lgs. n. 502 del 1992 “in caso di mancata stipula degli accordi di cui al presente articolo, l'accreditamento istituzionale di cui all'articolo 8-quater delle strutture e dei professionisti eroganti prestazioni per conto del Servizio sanitario nazionale interessati è sospeso”;

d9) sul decimo motivo del ricorso introduttivo e di quello per motivi aggiunti: con il decimo motivo di ricorso, riproposto con i motivi aggiunti, le ricorrenti deducono illegittimità derivata; sul punto in via preliminare occorre evidenziare che: 1) con sentenza n. 301 del 6 febbraio 2025 il TAR Palermo si è espresso sulla questione introdotta con il ricorso citato ex adverso n. 1014/2022 con il quale sono stati impugnati il D.A. n. 366/2022 relativo alla determinazione aggregati regionali di spesa per l’assistenza specialistica da privato anni 2020-2023, e il D.A. n. 409/2022, quale atto consequenziale, mediante cui è stato rettificato l’aggregato di spesa per l’assistenza specialistica da privato per l’anno 2020; in tale sede il TAR adito, nel rigettare il ricorso, ha espressamente richiamato copiosa e recente giurisprudenza amministrativa compendiata nelle sentenze n. 3019/2024, 3020/2024, 3031/2024, 3032/2024, 1877/2024, 1880/2024, all’interno delle quali si richiama, in particolare, anche il parere n. 151/2024 del CG; 2) con riferimento alla dedotta impugnazione del D.A. n. 428/2022 con ricorso dinanzi al TAR Palermo iscritto al n. R.G. 1090/2022, l’adito Tribunale Amministrativo, con sentenza n. 2958 del 28.10.2024 ha dichiarato “il ricorso come integrato dai motivi aggiunti, improcedibile per sopravvenuta carenza di interesse e, quanto al complessivo ricorso promosso dalle intervenienti ad VA , in parte lo respinge e, per il resto, lo dichiara improcedibile per sopravvenuta carenza di interesse; per ovvi motivi, conseguentemente, deve essere rigettata la censura di illegittimità derivata proposta ex adverso ;

d10) sulla domanda risarcitoria: al riguardo, si ritiene che l’infondatezza dell’istanza caducatoria comporta quella dell’istanza risarcitoria per difetto del presupposto fondamentale dell’illiceità e della illegittimità della condotta dell’ASP resistente per tutti i motivi argomentati.

All’udienza pubblica del 5 giugno 2025 la causa è stata trattenuta in decisione, nessuno presente fisicamente, avendo entrambe le parti chiesto, con separati atti depositati in data 4 giugno 2025, di spedire la causa in decisione.

DIRITTO

il Collegio procede all’esame congiunto dei motivi di ricorso proposti con il ricorso introduttivo del giudizio e con il ricorso per motivi aggiunti, stante la sostanziale identicità delle censure prospettate da parte ricorrente.

Entrambi i ricorsi non sono meritevoli di accoglimento, ragion per cui si ritiene di poter prescindere dall’esame delle ulteriori eccezioni in rito formulate dall’Amministrazione resistente, salvo per quanto si vedrà in sede di delibazione dei singoli motivi di ricorso.

Col primo motivo del ricorso introduttivo (coincidente col primo motivo del ricorso per motivi aggiunti), parte ricorrente deduce che l’Azienda intimata, prima di determinare il budget da assegnare alla singola struttura, avrebbe dovuto comunicare l’avvio del procedimento ed instaurare il contraddittorio procedimentale con la parte interessata.

La censura è priva di pregio.

Come più volte chiarito dalla giurisprudenza amministrativa:

- “la programmazione sanitaria è connotata da precipui vincoli di natura finanziaria, che si riverberano sulla conseguente contrattazione con le strutture private interessate: “il principio cardine della programmazione generale di che trattasi risiede nel riconoscimento del potere-dovere della Regione di determinare in conformità delle previsioni di legge e delle risorse sussistenti, gli aggregati di spesa per i singoli settori di intervento, in ordine sia al loro ammontare complessivo, sia alla loro ripartizione provinciale, nonché i tetti di spesa fissati: l’obiettivo primario di tale programmazione, in atto, è quello di procedere alla drastica riduzione della spesa sanitaria in ossequio alle norme e ai principi nazionali e eurocomunitari, secondo una visione di “governo” (come tale inevitabilmente sottratta al sindacato giurisdizionale) volta al mantenimento dell’equilibrio finanziario dell’intero sistema pur garantendo livelli sufficienti di assistenza e cura per i cittadini, senza che ciò possa determinare alcuna violazione del principio dell’affidamento” (ex multis, cfr. Cons. Stato, Ad. plen., n. 4 del 2012; CGA, 8 giugno 2021, n. 515; id. 14 giugno 2021, n. 531)”;

- “sempre la giurisprudenza, in considerazione delle limitazioni (direttive regionali e vincoli di bilancio) che il legislatore ha previsto, l’attività di cui all’art. 8-quinquies del d.lgs. n. 502/1992 e s.m.i. in termini diversi da quelli di una libera contrattazione privatistica tra soggetti operanti su un mercato concorrenziale, ritenendo che la partecipazione procedimentale sia quella svolta dalle associazioni di categoria nella c.d. negoziazione preventiva; che non necessariamente deve sfociare in un accordo, potendosi anche risolvere nella constatazione del suo mancato raggiungimento senza che ciò precluda alla parte pubblica di determinare autoritativamente il budget generale e specifico, per branca e singole strutture (CGA, 20 novembre 2012, n. 187; TAR Sicilia-Palermo, Sez. III, n. 2084/2017; Cons. Stato, sez. III, 19 luglio 2016, n. 3202)”” (TAR Sicilia - Palermo, Sez. I, 17 febbraio 2025, n. 376).

Nel caso di specie, l’adozione dei decreti sulla cui base sono stati determinati i singoli budgets è stata preceduta dal confronto con le associazioni di categoria (al riguardo, l’ASP ha depositato in data 22 aprile 2025 verbali delle riunioni).

Tanto è sufficiente a respingere la doglianza inerente alla violazione delle norme sulla partecipazione procedimentale nella fase dell’attribuzione dei budgets alle singole strutture (cfr. TAR Sicilia - Palermo, Sez. I, 31 ottobre 2022, n. 3053).

Né le ricorrenti esplicitano il contributo che avrebbero potuto apportare, tenuto conto del contenuto vincolante dei predetti DD.AA. (cfr. CG, Sez. giurisdizionale, 20 gennaio 2023, n. 81).

Al riguardo, il Collegio non ravvisa infatti motivo per discostarsi dall’insegnamento del Giudice di appello che, recentemente, ha avuto modo di affermare che «…va, preliminarmente, ribadito quanto ripetutamente affermato da questo Consiglio nel respingere analoghe censure, ricordando, anzitutto, che la giurisprudenza del Consiglio di Stato (cfr. sez. V, 27 maggio 2008, n. 4076) attribuisce alla funzione programmatoria regionale carattere autoritativo, vincolante e di imprescindibilità, atteso che la fissazione dei limiti di spesa rappresenta per le regioni l'adempimento di un preciso e ineludibile obbligo, dettato da insopprimibili esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica (cfr. Cons. Stato, sez. III, n. 1582/2014), in modo da assicurare l'esigenza che i vari soggetti operanti nel sistema sanitario possano svolgere la loro attività in coerenza e nell'ambito di una programmazione finanziaria rigorosa [...] nell’esercizio della c.d. funzione programmatoria, costituente espressione del potere di determinare la politica sanitaria (e dunque espressione di vera e propria attività politica), l’Assessore della Sanità non ha alcun obbligo di attribuire valore preferenziale o prevalente alla cura (né, comunque, di tener conto) degli interessi privati e delle aspirazioni lucrative dei titolari delle Case di Cura, essendo la sua azione di governo rivolta alla scelta di soluzioni atte a contemperare l’esigenza di migliorare (o quantomeno di assicurare) l’efficienza dell’Amministrazione nell’erogazione del servizio sanitario con l’esigenza di contrarre la spesa pubblica (o di evitare spese inutili rispetto al conseguimento di risultati utili…» (CG, Sez. giurisdizionale, 2 gennaio 2025, n. 6).

In ogni caso, dagli atti prodotti nel presente procedimento si evince che, non solo, in sede regionale sia stata rispettata l’interlocuzione istituzionale con i rappresentanti sindacali di categoria, ma anche in sede locale, nell’ambito dell’iter applicativo dei rispettivi pertinenti decreti assessoriali, si sia regolarmente insediata presso l’ASP di Messina la c.d. Commissione Intersindacale, composta anche dai rappresentanti sindacali messinesi.

Con riferimento al secondo motivo di ricorso del ricorso introduttivo (coincidente col secondo motivo del ricorso per motivi aggiunti), destituiti di fondamento sono i profili di asserita illegittimità dei provvedimenti impugnati per difetto d’istruttoria e di motivazione, non avendo l’Amministrazione indicato, nell’atto di convocazione per la sottoscrizione del contratto, le modalità di calcolo applicate per l’individuazione del budget.

A tal riguardo, giova precisare che, una volta che si sia preso atto delle esigenze di contenimento e rientro della spesa sanitaria regionale, non occorre alcuna motivazione nell’esternazione dei calcoli posti a base della riduzione del budget, trattandosi dell’applicazione di parametri automatici di riduzione, necessaria per garantire la copertura finanziaria delle prestazioni erogate (cfr. CG, Sez. giurisdizionale, 2 gennaio 2025, n. 5; CG, Sez. giurisdizionale, 4 novembre 2022, n. 1145; CG, Sez. riun., 16 aprile 2013 n. 377; CG, Sez. riun., 12 aprile 2017, n. 295).

Col terzo motivo del ricorso introduttivo (coincidente col terzo motivo del ricorso per motivi aggiunti), le ricorrenti sostengono che l’ASP di Messina, in attuazione delle indicazioni dell’Assessorato Regionale, avrebbe utilizzato il criterio della spesa storica per la determinazione dei singoli tetti di spesa, nonostante il giudice amministrativo ne abbia dichiarato l’illegittimità, annullando in parte qua il D.A. n. 2087/2018, che ne faceva applicazione.

La censura è inammissibile, riguardando le scelte compiute dall’Amministrazione regionale con l’adozione del D.A. n. 366/2022, di cui i contratti impugnati in questa sede costituiscono attuazione.

In ogni caso, la doglianza è infondata; questa Sezione IV ha avuto modo di precisare recentemente, non ravvisando il Collegio motivi per discostarsi da tale affermazione, che «…il D.A. n. 366/2022 ha superato, seppure in misura percentuale, il criterio del c.d. “costo storico”, quale unico parametro per la ripartizione del budget di spesa sanitaria, e ha introdotto il criterio del “fabbisogno standard di distretto da privato”, che occupa il 50% del budget…» (sentenza 19 maggio 2025, n. 1609, resa in un contenzioso analogo).

Col quarto motivo del ricorso introduttivo (coincidente col quarto motivo del ricorso per motivi aggiunti), le ricorrenti contestano i due criteri - della spesa storica e del fabbisogno distrettuale - utilizzati ai fini della determinazione dei budgets.

Ritiene il Collegio che il motivo sia:

- inammissibile, in quanto attinente ai DD.AA. presupposti, e non essendo stata intimata l’Amministrazione regionale emittente tali decreti assessoriali;

- comunque infondato, richiamata la condivisibile giurisprudenza secondo cui «…la scelta discrezionale del superamento, seppure in misura percentuale, dell’utilizzo del criterio del c.d. “costo storico”, quale unico parametro per la ripartizione del budget di spesa sanitaria, mediante l’introduzione del criterio del “fabbisogno standard di distretto da privato”, che occupa il 50% del budget, appare coerente con i principi richiamati dalla giurisprudenza di questo Tribunale (v. sentenza n. 2967 del 22 dicembre 2020)…» (TAR Sicilia - Palermo, Sez. I, 6 febbraio 2025, n. 301), e secondo cui «...Sin dalle sentenze della Sez. III, 7 marzo 2012, nn. 1289 e 1291, nonché 30 novembre 2012, n. 6136 (pure richiamate nella sentenza già menzionata del TAR Catanzaro), il Consiglio di Stato ha ritenuto del tutto legittimo la sostituzione del criterio del “fatturato storico” con una molteplicità di elementi: - sia di carattere oggettivo, come la potenzialità dei singoli distretti, determinata dalla popolazione residente e dalle prestazioni richieste (è il caso di specie); - sia di carattere soggettivo, con la ripartizione delle risorse secondo apposite griglie di valutazione che tengono conto di molteplici fattori qualitativi come dotazioni; unità di personale e tipologia del rapporto di lavoro; collegamento al CUP; accessibilità della struttura; correttezza del rapporto con l’utenza; rispetto degli istituti contrattuali; ulteriori standard finalizzati all’accoglienza, quali sale d’attesa, biglietto elimina code, riscaldamento e climatizzazione, apertura al sabato e misura degli spazi…» (TAR Sicilia - Palermo, Sez. I, 22 dicembre 2020, n. 2967).

Peraltro, trattandosi di valutazioni di merito afferenti alle scelte di opportunità e convenienza riservate all’Amministrazione, esse sono sottratte al sindacato del giudice amministrativo, salvo che risultino viziate da illogicità, irragionevolezza, arbitrarietà o travisamento del fatto, circostanze quest’ultime non riscontrabili nella fattispecie in esame.

Né parte ricorrente può lamentare la lesione di legittime aspettative, costituendo il procedimento e il provvedimento di assegnazione definitiva del budget che ha portato le strutture ricorrenti alla sottoscrizione del contratto con l’ASP attività vincolata attuativa delle disposizioni assessoriali che hanno determinato in via definitiva gli aggregati provinciali di spesa inerenti alle prestazioni sanitarie da erogarsi e fissato i parametri in applicazione dei quali l’Azienda ha poi proceduto al calcolo dei singoli budget (al riguardo, CG, Sez. giurisdizionale, 11 giugno 2021, n. 527).

A ciò aggiungasi che «…Le Case di cura private accreditate non sono obbligate a stipulare accordi con le Aziende sanitarie locali, qualora non reputino remunerativi o economicamente congrui i budget assegnati, potendo continuare a operare sul mercato come liberi operatori economici. La determinazione dei limiti e delle condizioni delle prestazioni che l’Azienda sanitaria è disposta ad acquistare costituisce un vincolo contrattuale che il soggetto accreditato può liberamente accettare o rifiutare. In tale contesto, “non sussiste possibilità alcuna per costringere uno dei contraenti (nella specie, l’Azienda sanitaria) a rinegoziare somme superiori rispetto alle risorse già accettate e assegnate” (T.A.R. Sicilia - Palermo, sez. III, 5 dicembre 2019, n. 2807)…» (TAR Sicilia - AT, Sez. IV, 4 gennaio 2024, n. 67).

Col quinto motivo del ricorso introduttivo (coincidente col quinto motivo del ricorso per motivi aggiunti), le ricorrenti sostengono l’illegittimità dell’art. 2 del contratto sottoscritto, nella parte in cui assegna allo specialista un importo calcolato “al lordo degli oneri fiscali e previdenziali”.

La doglianza è infondata, non ravvisando il Collegio motivo per discostarsi dall’insegnamento del Giudice di appello che, recentemente, ha avuto modo di affermare che «…Sulla base dei superiori principi, autorevolmente enunciati dall’Adunanza Plenaria, nella giurisprudenza successiva si è consolidata la massima, correttamente evocata nella sentenza di primo grado, che gli aggregati di spesa determinati dalla Regione costituiscono limite invalicabile per l’Amministrazione e, conseguentemente, per il privato accreditato; detti aggregati non possono pertanto essere incrementati con oneri ulteriori, anche se integranti spese obbligatorie perché previste dalla legge o da altre fonti normative. Con il corollario che il tetto di spesa delle prestazioni sanitarie erogabili dai soggetti accreditati deve intendersi al lordo degli oneri accessori, ivi comprese le prestazioni previdenziali, quali i contributi ENPAM…» (CG, Sez. giurisdizionale, 27 febbraio 2025, n. 133).

Col sesto motivo del ricorso introduttivo (coincidente col sesto motivo del ricorso per motivi aggiunti), le ricorrenti censurano l’art. 3 del contratto di attribuzione del budget, inerente ai flussi informativi, in quanto:

- sarebbe richiesto alle strutture la trasmissione dei dati relativi al fatturato e al flusso M (prestazioni erogate nel privato) in tempi stringenti, pena la sospensione del pagamento delle prestazioni effettuate;

- in particolare, sarebbe richiesto alle strutture interessate di “ridurre” i dati relativi al fatturato, al fine di garantirne l’allineamento al numero di prestazioni effettivamente riconosciute e liquidabili (occultando, dunque, il numero di prestazione rese nella realtà, di gran lunga più elevate rispetto a quelle comunicate con i previsti riepiloghi statistici).

Il motivo è infondato; questa Sezione IV ha avuto modo di precisare recentemente, in relazione ad analoga censura, non ravvisando il Collegio motivi per discostarsi da tale affermazione, che «…trattasi di previsione legittima, essendo la tracciabilità delle prestazioni erogate dai singoli convenzionati necessaria per consentire all’ASP la verifica di congruità tecnico-formale. In caso analogo, è stato, altresì, osservato che “la difesa del Dipartimento regionale ha evidenziato come la formulazione di detto articolo sia sostanzialmente “identica a quella contenuta negli omologhi schemi di contratto allegati ai decreti di determinazione degli aggregati di spesa assunti dalla Regione negli anni precedenti, per questo profilo mai gravati, che almeno fin dal 2014 (D.A. n. 1535 del 26 settembre 2014, G.U.R.S. 10 ottobre 2014, parte I, n. 43) hanno previsto l’obbligo dello specialista e/o della struttura specialistica di trasmettere all’ASP la fatturazione ed il Flusso “M”, entro il decimo giorno successivo al mese di riferimento, garantendo l’allineamento del fatturato alle prestazioni effettivamente riconosciute ed economicamente liquidabili, prevedendo, anche, che il rispetto della tempistica di invio dei dati e il loro allineamento sono condizioni vincolanti per la liquidazione delle prestazioni”. Inoltre, tale disposizione va letta in combinato disposto con l’art. 5, rubricato “Flussi finanziari”, che prevede che, a fronte delle prestazioni erogate, rendicontate e fatturate, l’ASP corrisponderà alla struttura privata mensilmente un importo non superiore a 1/12 del budget assegnato, previa effettuazione di tutte le verifiche previste dalle norme vigenti ai fini della liquidazione, prevedendo che il diritto al pagamento dei suddetti importi maturerà entro sessanta giorni dalla fine del mese a cui si riferiscono o, se successivi, dalla data di avvenuta acquisizione da parte dell’ASP dei flussi delle prestazioni e delle relative fatture. Pertanto, gli schemi di contratto, già da diversi anni, prevedono l’obbligo per le strutture di garantire l’allineamento del fatturato alle prestazioni effettivamente riconosciute ed economicamente liquidabili, ovvero alle prestazioni la cui valorizzazione concorre a determinare il dodicesimo del budget assegnato, fermo restando tutto quanto previsto in materia di controlli di regolarità delle prestazioni erogate. Ne consegue che è onere delle strutture private contrattualizzate dalle Aziende sanitarie provinciali fatturare mensilmente, a titolo di acconto, le suddette prestazioni erogate e rendicontate e, quindi, ove si avesse una produzione pari o superiore a tale importo, nella misura di un dodicesimo dell’intero budget assegnato, mentre in caso di produzione inferiore al dodicesimo del budget, nella medesima misura delle prestazioni erogate. L’amministrazione spiega in modo convincente che operando in tal modo, l’eventuale minore produzione che si dovesse verificare in taluni mesi rispetto al dodicesimo liquidabile troverà compensazione, entro l’anno, nella quota di corrispettivo non liquidata in quei mesi nei quali si dovesse verificare una eventuale maggiore produzione rispetto al predetto dodicesimo liquidabile. Inoltre, si prevede che ciascuna struttura privata, oltre a inviare mensilmente i flussi comprendenti tutte le prestazioni erogate e le fatture emesse secondo le predette modalità, sia tenuta anche a comunicare all’ASP competente l’importo delle prestazioni erogate oltre il dodicesimo fatturato (differenza tra i flussi complessivi e l’importo della fattura). E ciò perché al momento dei conguagli infra annuali o annuali, che dovranno essere effettuati su tutte le prestazioni comprese nei flussi e non soltanto su quelle fatturate, si potranno operare le necessarie compensazioni scaturenti dall’eventuale disallineamento verificatosi tra le fatturazioni/liquidazioni mensili e le prestazioni erogate, rendicontate e riconosciute, sempre nei limiti massimi del tetto di spesa/budget assegnato a ciascuna struttura nell’anno e, conseguentemente, le strutture private emetteranno i documenti contabili corrispondenti agli eventuali saldi da liquidare” (TAR Sicilia - Palermo, Sez. I, 4 novembre 2024, n. 3020)...» (sentenza 19 maggio 2025, n. 1609).

Con il settimo motivo del ricorso introduttivo (coincidente col settimo motivo del ricorso per motivi aggiunti), le ricorrenti sostengono l’illegittimità della c.d. clausola di salvaguardia, inserita all’art. 10 del contratto di assegnazione del budget, implicante la rinuncia a qualsiasi azione proposta o proponibile per contestare il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione del tetto di spesa.

È noto al Collegio che il CG, con sentenza 1 agosto 2025, n. 650 (resa in sede di appello avverso la sentenza del TAR Sicilia – Palermo, Sez. I, 20 giugno 2022, n. 2002, avente ad oggetto i decreti assessoriali con cui l’Amministrazione regionale siciliana ha determinato alcuni aggregati provinciali, nonché il relativo schema di contratto ed atti presupposti o connessi), ha avuto modo di affermare, con riferimento alla c.d. clausola di salvaguardia, che «…la clausola di salvaguardia in esame deve ritenersi nulla per contrasto con norme imperative, ossia con gli artt. 24 e 113 Cost., e che la condotta dell’Amministrazione volta a imporre (mediante l’inserimento nello schema di un atto generale) la rinuncia ai contenziosi pendenti e futuri sugli atti amministrativi determinanti (anche) i prezzi delle prestazioni sanitarie in convenzione è illegittima per palese eccesso di potere…» .

Al riguardo, il Collegio ritiene di non discostarsi dal consolidato orientamento giurisprudenziale, anche di questo Tribunale, che ritiene legittime le clausole di salvaguardia inserite nei contratti stipulati dalle strutture private con le Aziende ( ex plurimis , recentemente, Cons. Stato, Sez. III, 3 settembre 2025, n. 7178, nonché Cons. Stato, Sez. III, 24 febbraio 2025, n. 1540, anche per richiami di giurisprudenza).

Peraltro, con stretto riferimento al caso di specie, l’eventuale illegittimità della clausola non avrebbe alcuna refluenza sull’odierna controversia, avendo parte ricorrente proposto gli odierni ricorsi nonché articolato ampie argomentazioni defensionali, che sono state esaminate in questa sede, così non risultando la clausola di salvaguardia inserita nei contratti oggetto dell’odierna controversia aver limitato, nel caso di specie, il suo diritto di difesa.

Con l’ottavo motivo del ricorso introduttivo (coincidente con l’ottavo motivo del ricorso per motivi aggiunti), le ricorrenti lamentano il ritardo nella determinazione dei tetti di spesa e la violazione del principio d’irretroattività nella determinazione dei budgets.

Sul punto, è sufficiente richiamare il consolidato orientamento giurisprudenziale secondo cui: «…la determinazione tardiva del budget, come affermato dall’Adunanza Plenaria nella sentenza n. 3/2012, non valga, di per sé, a inficiare la legittimità dell’assegnazione del limite di spesa sopravvenuta nel corso dell’anno (Cons. Stato, sez. III, 12 aprile 2018, n. 2213), in considerazione tanto del momento di assegnazione della quota di bilancio che dei tempi di interlocuzione con le organizzazioni sindacali rappresentative di strutture sanitarie e professionisti accreditati […] la retroattività dell’atto di determinazione dei tetti di spesa non impedisce agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività, atteso che, in un sistema in cui è fisiologica la sopravvenienza del provvedimento determinativo della spesa in epoca successiva all’inizio dell’erogazione del servizio, i medesimi possono aver riguardo, sinché non intervenga il provvedimento, all’entità delle somme contemplate nell’anno precedente, diminuite della riduzione della spesa sanitaria prevista dalle norme finanziarie dell’anno in corso (CG, Sez. riun., 18 ottobre 2016, n. 1069/2015 e ivi ampi richiami a partire da Cons. Stato, AP 2 maggio 2006, n. 8)” (cfr. CG, parere n. 132/2018, Adunanza delle Sezioni riunite del 14 novembre 2017; v. anche Cons. Stato, sez. III, 1 febbraio 2019, n. 807; nello stesso senso, TAR per la Sicilia, sede di Palermo, sez. III, 13 aprile 2018, n. 879)...” (cfr. CG, parere n. 151/2024 cit., punto 9.3)…» (TAR Sicilia - Palermo, Sez. I, 6 novembre 2024, n. 3032).

Né, contrariamente a quanto sostenuto da parte ricorrente, la tardiva adozione delle suddette determinazioni potrebbe costituire titolo giustificativo di rimborsi fuori contratto, anche a titolo extracontrattuale, posto che «…l’extra-budget non può diventare titolo giustificativo di rimborso fuori contratto, ma solo motivo per l’eventuale redistribuzione delle economie residuate dopo i corrispettivi negoziali, previsti per l’intera categoria dei laboratori convenzionati e previa valutazione discrezionale dell’amministrazione…» (TAR Sicilia - Palermo, Sez. I, 4 novembre 2024, n. 3020).

Col nono motivo del ricorso introduttivo (coincidente col nono motivo del ricorso per motivi aggiunti), le ricorrenti lamentano l’illegittimità della previsione di cui all’art. 11 del contratto, inerente alla sospensione dell’accreditamento in caso di mancata emissione delle note di credito.

Ritiene il Collegio che la doglianza sia infondata in quanto «…ferma la possibilità per il privato di ricorrere alla tutela giurisdizionale - la previsione della sospensione a fronte dell’inadempienza del privato risponde ad un’opportuna esigenza di regolamentazione puntuale del rapporto economico tra le parti e della regolarità contabile con riguardo alla liquidazione del saldo annuale cui le note di credito si riferiscono; e tanto, anche considerando che tale regolamentazione attiene specificamente alle note di rettifica richieste dall’Azienda a seguito dei risultati dei controlli di regolarità delle prestazioni rese nell’anno di riferimento (v. art. 5 del contratto, cui rinvia l’art. 10, corrispondenti agli stessi articoli dello schema di contratto)…» (TAR Sicilia - Palermo, Sez. I, 22 novembre 2024, n. 3249).

Con il decimo motivo del ricorso introduttivo (coincidente col decimo motivo del ricorso per motivi aggiunti), le ricorrenti contestano il budget assegnato, essendo stato determinato sull’aggregato stanziato con DD.AA. impugnati in altre controversie.

La censura non è fondata, atteso che nessuna delle impugnative proposte in altre sedi giudiziarie avverso i suddetti DD.AA., richiamate da parte ricorrente, risulta essere stata accolta.

Infatti: a) il giudizio registrato al n. 1091/2022 è stato definito con decreto presidenziale 23 dicembre 2024, n. 475, con cui è stata dichiarata l’improcedibilità del ricorso per sopravvenuta carenza di interesse; b) il giudizio registrato al n. 1095/2022 è stato definito con sentenza 23 maggio 2025, n. 1138, con cui è stata dichiarata l’improcedibilità del ricorso per sopravvenuta carenza di interesse; c) il giudizio registrato al n. 1090/2022 è stato definito con sentenza 28 ottobre 2024, n. 2958, con cui è stata dichiarata l’improcedibilità di uno dei ricorsi proposti per sopravvenuta carenza di interesse, mentre altro ricorso è stato in parte respinto ed in parte dichiarato improcedibile per sopravvenuta carenza di interesse.

In definitiva, per le ragioni esposte, la domanda annullatoria contenuta nei ricorsi deve essere rigettata.

All’accertata legittimità dell’attività amministrativa consegue l’infondatezza della domanda risarcitoria proposta.

Le spese di lite seguono la soccombenza, venendo liquidate in dispositivo.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Sicilia, Sezione staccata di AT (Sezione IV), definitivamente pronunciando sui ricorsi, come in epigrafe proposti: a) li rigetta; b) condanna parte ricorrente al pagamento, in favore dell’ASP resistente, delle spese di lite, determinate in via equitativa in euro 4.500,00 (quattromilacinquecento/00), oltre accessori come per legge.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.

Così deciso in AT nelle camere di consiglio del giorno 5 giugno 2025 e del giorno 11 settembre 2025 con l’intervento dei magistrati:

Giuseppa Leggio, Presidente

Diego Spampinato, Consigliere, Estensore

Manuela Bucca, Referendario

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Diego Spampinato	Giuseppa Leggio

IL SEGRETARIO