Pubblicato il 29/05/2025

N. 00173/2025 REG.PROV.COLL.

N. 00030/2022 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il SE

(Sezione Prima)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

contro

-la Regione SE, il Commissario ad acta per l’attuazione del Piano di Rientro dal disavanzo finanziario del Settore Sanitario della Regione SE, il Sub Commissario ad acta , il Ministero dell'Economia e delle Finanze, il Ministero della Salute, la Presidenza del Consiglio dei Ministri, la Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome, in persona del rispettivo legale rappresentante pro tempore , rappresentati e difesi dall'Avvocatura Distrettuale dello Stato, domiciliataria ex lege in Campobasso, via Insorti D'Ungheria, n.74;
-l’Azienda Sanitaria Regionale per il SE - A.S.RE.M., in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato Michele Coromano, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

dell’Associazione Italiana Ospedalità Privata (Aiop) e del Centro Oculistico “Laurelli Dr. Francesco”, non costituiti in giudizio;

per l'annullamento

-del D.C.A. n. 108 del 9.11.2021, avente ad oggetto " Definizione dei limiti massimi di finanziamento per le prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale erogate dagli operatori privati accreditati, acquistabili dal Sistema Sanitario Regionale per l'anno 2021 ”;

- della nota dell’A.S.RE.M. n. prot. 139079 del 21.12.2021, avente ad oggetto “ Accordo contrattuale per l’erogazione di prestazioni di medicina specialistica ambulatoriale ed assistenza ospedaliera- ex art 8 quinquies D.lgs. 502/92 e s.m.i – Sottoscrizione accordo anno 2021 ”;

Visti il ricorso e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio delle Amministrazioni intimate;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 21 maggio 2025 il dott. Luigi Lalla e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. Viene all’odierno esame del Collegio una delle impugnative intraprese (sulla base di censure simili) dalle strutture private sanitarie regionali, autorizzate e accreditate ai sensi del D.Lgs. n. 502 del 1992, e contrattualizzate dall’ Azienda Sanitaria Regionale del SE (A.S.RE.M.), contro le determinazioni programmatorie del Commissario ad acta per l’attuazione del Piano di rientro dal disavanzo finanziario nel settore sanitario della Regione SE, segnatamente con riferimento all’imposizione dei tetti di spesa per l’acquisto di prestazioni sanitarie sul mercato degli operatori privati per l’anno 2021.

2. Va rammentato che in relazione al triennio 2016-2018 l’A.S.RE.M. ha acquistato dalle strutture sanitarie accreditate in questione delle prestazioni sanitarie per un budget complessivo, ripartito in specifiche voci e correlativi tetti di spesa.

La programmazione 2016-2018 si caratterizzava -senza qui entrare nel dettaglio delle sue previsioni- per la non sottoposizione a un invalicabile tetto di spesa delle prestazioni rese in favore dei pazienti extraregionali, siccome regolate da una clausola ( ex artt. 4 e 6) che condizionava, però, la loro remunerazione, da parte dell’Amministrazione regionale, all’effettivo conseguimento della relativa compensazione finanziaria in sede interregionale.

3. Alla scadenza del precedente contratto l’A.S.RE.M. con comunicazione n. 98198 del 24.12.2018, pur con l’avvertimento che il budget complessivo annuale avrebbe potuto subire variazioni, ha provveduto momentaneamente alla proroga della precedente disciplina, autorizzando “ in via provvisoria e fino all’adozione dei nuovi provvedimenti di fissazione dei tetti di spesa ed alla stipula degli accordi contrattuali per l’anno 2018, un volume di prestazioni mensili del valore pari ad 1/12 del limite di spesa dei contratti stipulati sulla base dei tetti di spesa indicati con D.C.A. n. 37 del 28/06/2017 e secondo le modalità di erogazione previste per la scorsa annualità ” (come rilevato da questo Tribunale con la sentenza n. 257 del 5 agosto 2024).

4. Nel 2020, tuttavia, il Commissario ad acta per l’attuazione del Piano di rientro dal disavanzo finanziario del Settore Sanitario della Regione SE, nell’espletamento dei suoi compiti di attuazione del Piano di rientro, decideva di modificare il descritto assetto regolatorio e negoziale, intraprendendo una politica di revisione degli equilibri contrattuali con l’apposizione di tetti di spesa rigidamente invalicabili. Questa definizione della consistenza delle diverse tipologie di prestazioni in acquisto perseguiva il risanamento economico attraverso la soppressione degli onerosi esborsi “extra budget”.

Conseguentementel, l’A.S.RE.M. ha sostituito al precedente accordo 2016-2018 dei nuovi schemi contrattuali, conformati alla nuova impostazione programmatoria commissariale.

Le strutture private accreditate, vedendo di conseguenza contrarsi il volume delle loro prestazioni remunerabili, hanno allora impugnato le relative determinazioni regolatorie di volta in volta susseguitesi, agendo in giudizio ai fini della conservazione dello status quo ante .

Nel dettaglio, la nuova impostazione regolatoria commissariale è stata attuata mediante:

- la previsione di un budget leggermente ridotto e, soprattutto, invalicabile;

- la sottoposizione, quindi, anche delle prestazioni rese per l’utenza extraregionale a un tetto massimo invalicabile;

- l’eliminazione dello specifico budget precedentemente previsto per le prestazioni “integrative”.

5. Con riguardo alla disciplina da applicare per le prestazioni dell’anno 2019, il Commissario ad acta adottava (ora per allora) il decreto n. 10 del 5.02.2020, avente appunto ad oggetto la “ Definizione dei limiti massimi di finanziamento per le prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale erogate dagli operatori privati accreditati, acquistabili dal Sistema Sanitario Regionale per l’anno 2019 ”, unitamente al decreto n. 11 dello stesso giorno, recante “ Approvazione dello schema di contratto per l’acquisto dalle strutture private operanti in regime di accreditamento di prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale per l’anno 2019 ”.

Tali provvedimenti commissariali, a suo tempo impugnati anche dalla struttura ricorrente, sono stati annullati dal T.A.R. SE con la sentenza n. 97 del 2021 (confermata dal Consiglio di Stato, sez. III, con sentenza n. 4378 del 30 maggio 2022).

L’annullamento dei decreti commissariali nn. 10 e 11 del 5.02.2020 è dipeso principalmente dalla carente istruttoria e dalla tardività dell’avvento della nuova disciplina dei tetti di spesa, introdotti ad esercizio 2019 ormai chiuso, e pertanto in via completamente retroattiva.

6. Per le prestazioni sanitarie del successivo anno 2020 sono stati peraltro poi assunti dei decreti commissariali dai contenuti analoghi a quelli dei decreti nn. 10 e 11/2020, e segnatamente il n. 56 del 30.9.2020 e il n. 60 del 8.10.2020, anch’essi impugnati dall’odierna ricorrente (con censure pressoché identiche a quelle che sarebbero state indi riproposte con l’odierno ricorso) con il ricorso n. 329/2020 R.G.: gravame che la sentenza n. 257 del 5 agosto 2024 di questo Tribunale ha dichiarato improcedibile per sopravvenuto difetto di interesse in ragione dell’acquiescenza poi manifestata dall’interessata con la sottoscrizione del relativo contratto (successiva, in quel caso, alla proposizione del gravame) con accettazione, quindi, della clausola di salvaguardia, ivi contenuta, di rinuncia alle impugnazioni già intraprese avverso i provvedimenti presupposti a base del contratto stesso.

7. Con l’odierno ricorso, notificato il 24 gennaio 2022 alle Amministrazioni intimate, la struttura sanitaria in epigrafe ha infine impugnato le successive determinazioni amministrative di apposizione dei tetti di spesa relativi al 2021, affidandosi ai seguenti motivi di ricorso, così rubricati:

I- « Violazione e falsa applicazione della legge 833/1978. Violazione e falsa applicazione del d.lgs 502/1992 e s.m. e i. Violazione e falsa applicazione del contratto per l'acquisto di prestazioni sanitarie ASREM/Medical Center e sue proroghe. Violazione e falsa applicazione delle linee di sviluppo del Patto per la Salute 2018-2021. Violazione e falsa applicazione della legge 208/15. Violazione e falsa applicazione dl 73/2021 e della legge di conversione 106/2021 come prorogata dalla L. 234/2021. Violazione e falsa applicazione L.R. 9/2005. Violazione e falsa applicazione della legge 241/1990 e s.m. e i. Violazione e falsa applicazione degli artt. 3, 32, 97, 113 Costituzione. Violazione dei principi di universalità, uguaglianza ed equità del SSN e del conseguente principio di libertà dell’utente nella scelta della struttura presso la quale fruire dell’assistenza sanitaria. Violazione del principio della concorrenza nel mercato. Violazione dei principi di buon andamento e imparzialità dell'amministrazione. Eccesso di potere per sviamento, omessa istruttoria, contraddittorietà rispetto a propri precedenti atti, disparità di trattamento, travisamento delle risultanze di fatto, ingiustizia manifesta. Violazione e falsa applicazione della legge 241/1990 artt. 7, 9 e 10 per mancata comunicazione alla società ricorrente dell'avvio del procedimento amministrativo con invito alla sua partecipazione »;

II- « Violazione e falsa applicazione del contratto per l'acquisto di prestazioni sanitarie stipulato tra ASREM e la ricorrente. Eccesso di potere per contraddittorietà con precedenti atti della stessa amministrazione. Violazione e falsa applicazione dell’art. 8 quinquies d.lgs. 502/1992. Violazione del principio di affidamento, di buona fede e lealtà nei rapporti tra privati e Pubblica Amministrazione, del principio di certezza dei rapporti giuridici, di buon andamento dell’amministrazione, di imparzialità, proporzionalità, ragionevolezza e di pianificazione preventiva della spesa sanitaria. Eccesso di potere per la portata retroattiva degli atti impugnati ».

7. Nella sostanza, la ricorrente si è doluta del fatto che la Struttura commissariale, trascurando l’effettivo fabbisogno sanitario e la relativa domanda storica di prestazioni, abbia:

- violato i diritti partecipativi degli operatori interessati, nonché il loro affidamento;

- assegnato un budget annuale complessivamente ridotto;

- modificato l’assetto negoziale rispetto al 2018, introducendo un limite di spesa invalicabile anche per le prestazioni erogate in favore di pazienti extraregionali, con la conseguente indebita locupletazione da parte della Regione SE (che ne avrebbe tratto comunque un utile, continuando a riportare in sede di compensazione interregionale le voci di costo sostenute per le cure dei pazienti di altre Regioni somministrate al di là del tetto di spesa fissato, senza però più riconoscerne la remunerazione alle strutture sanitarie erogatrici);

- mancato la riproporre alcune specifiche voci di budget per “prestazioni integrative”.

8. Le Amministrazioni intimate, costituitesi in giudizio in resistenza all’impugnativa, dopo aver sollevato svariate eccezioni di inammissibilità del ricorso ne hanno dedotto anche l’infondatezza nel merito.

9. Le varie parti costituite hanno depositato nel prosieguo del giudizio plurime e articolate memorie, insieme a cospicue produzioni documentali.

In particolare l’Avvocatura Distrettuale dello Stato, con la produzione in giudizio del 9 aprile 2025, ha depositato la copia del contratto di budget per l’anno 2021 sottoscritto dalla struttura ricorrente in data 3 gennaio 2022, con il quale la stessa avrebbe accettato anche la clausola di salvaguardia di cui all’art. 12 della convenzione, implicante tuttavia la rinuncia, da parte sua, alle azioni/impugnazioni già intraprese avverso i provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa, come pure ai futuri contenziosi instaurabili contro i provvedimenti già adottati e conoscibili: clausola la cui approvazione ha indotto la difesa erariale a dedurre l’improcedibilità del ricorso.

10. Le argomentate posizioni delle parti sono state da ultimo precisate in vista dell’udienza pubblica del 21 maggio 2025, al cui esito, dopo la discussione, la causa è passata in decisione.

11. Il ricorso è inammissibile, in quanto la struttura ricorrente, prima di proporlo, aveva manifestato preventiva acquiescenza, in occasione della sottoscrizione del contratto di budget per lo stesso anno 2021, agli atti amministrativi poi invece impugnati.

12. La ricorrente ha difatti manifestato la propria acquiescenza con la sottoscrizione del relativo contratto di budget per l’anno 2021, il quale recava all’art. 12 un’apposita “ clausola di salvaguardia ” implicante un’accettazione espressa degli atti amministrativi in questa sede gravati, con annessa rinuncia alle azioni giurisdizionali eventualmente già intraprese avverso gli stessi.

12.1. In dettaglio, dalla produzione della difesa erariale del 9 aprile 2025 si desume che il legale rappresentante p.t. della struttura sanitaria ricorrente ha sottoscritto il contratto per gli acquisti relativi al 2021 in data 3 gennaio 2022 (cfr. all. n. 1 della detta produzione documentale).

12.2. La menzionata clausola di salvaguardia presente in tale contratto ha il seguente tenore:

“ 1. Con la sottoscrizione del presente contratto la struttura accetta espressamente, completamente ed incondizionatamente il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa, di determinazione delle tariffe e ogni altro atto agli stessi collegato o presupposto, modificativo o integrativo, anche qualora intervenuto successivamente alla sottoscrizione del presente in quanto atti che determinano il contenuto del contratto. 2. In considerazione dell'accettazione dei provvedimenti indicati sub comma 1 (ossia i provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa, delle tariffe ed ogni altro atto agli stessi collegato o presupposto) con la sottoscrizione del presente contratto, la struttura privata rinuncia alle azioni e impugnazioni già intraprese avverso i predetti provvedimenti ovvero ai contenziosi instaurabili contro i provvedimenti già adottati e conoscibili. 3. In caso di emanazione di norme legislative incidenti sul contenuto del contratto stipulato, lo stesso deve ritenersi automaticamente modificato ed integrato. ” (così l’art. 12 del contratto sottoscritto in data antecedente alla proposizione dell’odierna impugnativa).

12.3. Ciò posto, il Collegio deve subito sottolineare che il decreto commissariale impugnato, emesso il 9 novembre 2021, era stato adottato prima della firma, apposta il 3 gennaio 2022, al contratto di budget per il 2021, e si trovava in questo menzionato e recepito come base determinativa del suo contenuto economico essenziale.

Tale evidenza emerge: i) dalle premesse del contratto (costituenti, ai sensi del suo art. 1, “ parte integrante e sostanziale ” del contratto medesimo), in cui il decreto commissariale viene espressamente richiamato; ii) dal suo art. 6 (“ Modalità di esecuzione delle prestazioni ”), comma 2, che recita: “ Dovranno essere emesse fatture distinte per le prestazioni rese in favore di pazienti residenti nella regione SE e per le prestazioni rese in favore di pazienti provenienti da altre Regioni italiane … nonché, distinte fatture in relazione alle tipologie e setting assistenziali previsti, esclusivamente nei limiti del budget assegnato, in virtù del fatto che non possono essere riconosciute prestazioni extra budget ”.

Al medesimo decreto commissariale in epigrafe rinviano poi indirettamente tutte le altre clausole contrattuali che si riferiscono alle “tariffe vigenti”. Significativo è, poi, l’incipit dell’art. 4, comma 1, secondo il quale “ il Committente … acquista dall'Erogatore le prestazioni descritte all'art. 2, che con l’applicazione delle tariffe vigenti, al momento della sottoscrizione del presente contratto [cioè quelle stabilite con decorrenza 1° gennaio 2021 dal D.C.A. n. 108/2021 gravato], richiamate in premessa…. determinano il valore del contratto (budget) ”.

Da questi richiami si desume, dunque, che il decreto commissariale impugnato ha costituito un presupposto fondamentale del menzionato contratto, in quanto ha contribuito a definire un suo elemento essenziale, quello del valore/corrispettivo delle prestazioni che venivano complessivamente acquistate dall’A.S.RE.M..

Detto decreto, poi, risultava conosciuto, o comunque ampiamente conoscibile, dalla ricorrente, atteso che esso non solo era già entrato in vigore prima della sottoscrizione del contratto, ma vi era stato inequivocabilmente richiamato quale premessa fondamentale del relativo testo negoziale.

Su queste basi, deve allora ritenersi che la controversia in esame rientri senz’altro nell’ambito di applicazione delle previsioni della clausola di salvaguardia dell’art. 12 del contratto di budget, in quanto: i) il presente ricorso è diretto a censurare proprio quei “ provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa, di determinazione delle tariffe… che determinano il contenuto del contratto ”, i quali poco prima erano invece stati oggetto di accettazione espressa da parte della stessa struttura privata (cfr. art. 12 comma 1); ii) e l’impugnativa della ricorrente, “ intrapresa…avverso i predetti provvedimenti…già adottati e conoscibili ”, aveva formato oggetto, attraverso la detta clausola, di una preventiva rinuncia espressa (cfr. art. 12 comma 2).

13. Le conclusioni derivanti dall’interpretazione logico-letterale delle riferite previsioni contrattuali sono corroborate dalla loro interpretazione funzionale, dal momento che le clausole di salvaguardia sono intese proprio ad arginare il proliferare dei contenziosi e porre termine a quelli già insorti.

In definitiva, nella fattispecie in scrutinio viene in rilievo lo schema tipico dell'acquiescenza, in quanto la struttura ricorrente, con la sottoscrizione del relativo contratto e l’approvazione specifica anche del suo art. 12, compiuta ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del cod.civ., ha mostrato in maniera inequivocabile, attraverso manifestazione espressa, la propria intenzione di rinunciare, sul piano sostanziale, alla posizione giuridica (ipoteticamente) lesa dal provvedimento, e, sul piano processuale, al correlativo diritto a ricorrere.

13.1. La legittimità generale delle clausole di salvaguardia è, del resto, ormai riconosciuta dal costante insegnamento giurisprudenziale (cfr. ex plurimis Cons. St., III, nn. 7479/2019, 2075/2019, 787/2019, 5039/2018; 4936/2018, n. 138/2018).

E’ stato, invero, condivisibilmente evidenziato che gli operatori privati, in quanto impegnati, insieme alle strutture pubbliche, a garantire l'essenziale interesse pubblico alla corretta e appropriata fornitura del primario servizio della salute, non possono considerarsi estranei ai vincoli oggettivi e agli stati di necessità propri del Piano di rientro, al cui rispetto la Regione è obbligata. Chi intenda operare nell'ambito della sanità pubblica deve difatti accettare i limiti cui la stessa è astretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, pur in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore valore, quale i livelli essenziali relativi al diritto alla salute. In alternativa, agli operatori resta pur sempre, come già anticipato, la scelta di agire, quali privati, nel solo settore privato (cfr. ex multis Cons. St., III, n. 3744/2022; id., III, n. 8879/2019).

La legittimità delle clausole di salvaguardia è stata più volte riconosciuta anche sotto il profilo che dette pattuizioni sono essenzialmente funzionali alla tutela stessa del diritto alla salute quale bene superiore costituzionalmente garantito, e, per converso, nient’affatto foriere di una indebita compressione del diritto di agire in giudizio dell'operatore privato, il quale ben può valutare il proprio interesse a coltivare il contenzioso in atto e, quindi, a non sottoscrivere il contratto munito della clausola in discussione; fermo restando, infine, che, anche sottoscrivendo la clausola, il privato manterrebbe intatto il proprio diritto d’azione in giudizio, costituzionalmente garantito, in relazione alle sopravvenienze (cfr. ex multis Cons. St., II, n. 8676/2021; id. III, n. 6662/2019; III, 10 maggio 2023, n. 4715).

La manifestazione di volontà abdicativa che si esprime nell'adesione al contratto che contempli le clausole in questione costituisce, quindi, il frutto di una valutazione di convenienza della parte privata che, sebbene di fatto non integralmente “libera”, non si presenta però certo connotata da profili di condizionamento trasmodanti i fisiologici limiti che si manifestano anche nei rapporti tra privati (dotati, eventualmente, di non identica forza contrattuale) (cfr. Cons. St., III, n. 8318/2019).

D’altra parte, le clausole di salvaguardia possono essere reputate meramente ricognitive dell'effetto preclusivo/rinunciatorio dell'iniziativa impugnatoria che normalmente si produce, per generale opinione giurisprudenziale, nei casi in cui il soggetto pregiudicato da un dato provvedimento ponga comunque in essere atti, comportamenti o dichiarazioni univoci, che dimostrino la sua chiara e incondizionata volontà di accettarne comunque gli effetti e l'operatività (cfr. ex multis Cons. St., III, n. 8318/2019; id., nn. 6279/2021, 5529/2020, 2075/2019, 5039/2018, 4936/2018, 3617/2017).

Non vi è dubbio, infatti, che l'assenso alla stipulazione di un accordo - che, come nella specie, assuma a proprio inequivocabile presupposto un provvedimento ipoteticamente lesivo - si atteggi quale comportamento univocamente indicativo della volontà del privato stipulante di accettarne gli effetti, tanto da acquisire i diritti e assumere gli obblighi, in maniera ugualmente volontaria, che si riconnettono -e sono funzionali- all'esecuzione della prestazione alle condizioni economiche predeterminate dall'Amministrazione nell'esercizio del suo potere programmatorio in materia sanitaria (cfr. Cons. St., III, n. 4157/2022).

In tutti questi casi viene in rilievo un prevalente interesse pubblico, munito di rango costituzionale, che si riporta al valore del pur difficile equilibrio tra la preservazione del diritto alla salute, nel suo nucleo irriducibile, e le esigenze di contenimento della spesa nel settore della sanità pubblica in una fase sfavorevole del ciclo economico (art. 81 Cost., come sostituito dalla l. cost. n. 1/2012).

La giurisprudenza della Corte Costituzionale ha peraltro riconosciuto che il diritto fondamentale alla tutela giurisdizionale può ben essere limitato in presenza di un interesse pubblico riconoscibile come potenzialmente preminente sul principio di cui all'art. 24 Cost. (cfr. C. Cost. n. 238/2014), quali quelli del rispetto dei livelli essenziali di assistenza, e, in un periodo di stringenti restrizioni finanziarie, del controllo della spesa sanitaria, che costituisce una condicio sine qua non al fine di garantire la tutela dell'essenziale interesse pubblico alla corretta e appropriata fornitura del primario servizio della salute alla popolazione.

13.2. Inoltre, la giurisprudenza amministrativa ha costantemente qualificato come “ legittimo […] l’inserimento nei contratti di clausole che contemplino l’accettazione incondizionata dei tetti di spesa fissati e delle tariffe, nonché la relativa rinuncia alle azioni, dovendosi necessariamente evitare che il rispetto dei vincoli finanziari, attuato con la sottoscrizione di accordi compatibili con le risorse disponibili, rimanga esposto ad iniziative in sede giurisdizionale in grado di compromettere o porre in pericolo gli obiettivi perseguiti ” (cfr. T.A.R. Calabria, Catanzaro, Sez. II, sentenze n. 518 del 7 marzo 2019 e n. 440 del 6 marzo 2020; Consiglio di Stato, Sez. III, sentenze nn. 3617 del 21 luglio 2017 e n. 836 del 22 febbraio 2017).

E anche il Consiglio di Stato ha avuto modo di chiarire, in ipotesi analoghe a quella in esame, che viene in rilievo lo schema tipico dell’acquiescenza, in quanto il soggetto privato aderente esprime così in maniera inequivocabile, attraverso manifestazioni espresse, la sua intenzione di rinunciare, sul piano sostanziale, alla posizione giuridica (asseritamente) lesa dal provvedimento, rinunciando altresì, sul piano processuale, al proprio diritto a ricorrere (Consiglio di Stato, Sez. III, 10 maggio 2023, n. 4715).

Né, secondo la giurisprudenza amministrativa, può essere negata l’esistenza, in una Regione sottoposta a Piano di rientro, di un interesse pubblico prevalente a prevedere, nella contrattazione con gli operatori privati, una tale tipologia di clausola, che risponde alla duplice finalità di garantire il necessario contenimento della spesa sanitaria nelle Regioni che presentino un deficit economico –finanziario, e di evitare che il rispetto dei vincoli finanziari, attuato con la sottoscrizione di accordi contrattuali compatibili con le risorse regionali disponibili, possa essere esposto a iniziative in sede giurisdizionale in grado di compromettere o porre in pericolo gli obiettivi perseguiti dalla Regione.

D’altra parte, “ chi intende operare nell’ambito della sanità pubblica deve pur accettare i limiti in cui la stessa sanità pubblica è costretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, persino in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore rango quali i livelli essenziali relativi al diritto alla salute. Le strutture private, che operano e cooperano in regime di accreditamento all’erogazione del servizio sanitario, non possono ignorare questa fondamentale esigenza pubblica, di preminente valore costituzionale perché implicante un difficile equilibrio tra la preservazione del diritto alla salute (art. 32 Cost.), nel suo nucleo irriducibile, e le esigenze di contenimento della spesa nel settore della sanità pubblica in una fase sfavorevole del ciclo economico (art. 81 Cost., come sostituito dalla l. cost. n.1 del 2012).

Tale esigenza pubblica è sottesa alla previsione sia di stringenti tetti di spesa che, parimenti, delle clausole di salvaguardia con le quali le Regioni sottoposte a piano di rientro dal disavanzo nel settore sanitario tendono a favorire – non già ad imporre – la rinuncia ai relativi contenziosi da parte delle strutture accreditate ” (cfr. Consiglio di Stato, Sez. III, 21 luglio 2017, n. 3617; si veda anche, più di recente, Sez. III, 24 settembre 2020 n. 5559).

La parte pubblica, infatti, in difetto di una valida e incondizionata accettazione della clausola di salvaguardia non avrebbe interesse alla conclusione del singolo contratto, non potendo essa programmare efficacemente la spesa sanitaria nella permanenza e il continuo rischio di contestazioni giudiziali sui presupposti tetti di spesa.

Peraltro, sempre secondo il Consiglio di Stato, la clausola di salvaguardia non comprime indebitamente il diritto di agire in giudizio, dal momento che il privato può decidere di non accettare la clausola e non sottoscrivere il contratto, fermo restando che anche sottoscrivendo la clausola manterrebbe comunque inalterato il diritto di adire l’Amministrazione in giudizio in relazione alle eventuali sopravvenienze erogate (cfr. Consiglio di Stato, Sez. III, 10 maggio 2023, n. 4715).

13.3. Né vi sono elementi che inducano a ritenere che la “clausola di salvaguardia” non si applicherebbe al caso di specie. Nel contratto firmato dalla ricorrente era chiaramente indicato il budget assegnato alla struttura privata: sicché la medesima, se l’avesse ritenuto non congruo o comunque non coerente, avrebbe potuto non sottoscrivere il contratto, ed eventualmente far valere in giudizio le proprie ragioni. Invece, acconsentendo alla stipulazione del contratto, essa ne ha accettato gli effetti (anche ove per qualche aspetto eventualmente non soddisfacenti).

Conseguentemente la ricorrente non può, una volta accettati gli effetti della quantificazione del budget di sua pertinenza, pretendere di poter nondimeno intraprendere l’impugnativa di atti che del contratto da essa sottoscritto costituivano il presupposto e definivano il contenuto.

Ammettere una simile possibilità significherebbe infatti rimettere in discussione, per altra via, lo stesso budget che si è dichiarato di voler accettare, frustrando integralmente gli effetti giuridici della clausola di salvaguardia e svuotandola di ogni utilità.

14. Né, del resto, rileva la “riserva” apposta dal privato all’atto della sottoscrizione del contratto: in proposito, il Consiglio di Stato ha chiarito, invero, che la formulazione, da parte delle strutture sanitarie, di dichiarazioni di riserva con le quali si afferma di sottoscrivere i contratti al solo scopo di non incorrere nella sospensione del rapporto di accreditamento, ma riservandosi tuttavia ogni più ampia tutela, se non contemplata nello stesso modello contrattuale, non è idonea a impedire la formazione dell’accordo (cfr. Consiglio di Stato, Sez. III, 10 maggio 2023, n. 4715).

Va quindi, sul punto, data continuità all’orientamento giurisprudenziale secondo il quale “ l'eventuale apposizione di riserve a siffatte clausole - come avvenuto nel caso di specie - non è consentita e le eventuali riserve vanno intese come per non apposte, in quanto finiscono per contraddire l'atto di adesione manifestato (Cons. St., sez. III, 28 marzo 2019 n. 2075) ” (cfr. T.A.R. Puglia, Sez. II, 31gennaio 2020, n. 120).

Già da tempo, del resto, il Consiglio di Stato ha chiarito al riguardo che, “ Non essendo la facoltà di sottoscrizione con riserva del contratto … contemplata dal modello di riferimento, le dichiarazioni di riserva manifestate in via aggiuntiva devono intendersi come non apposte e, dunque, come tali, non sono idonee a impedire la formazione dell'accordo (cfr. da ultimo CdS, Sezione prima numero 00241/2019; CdS, Terza sezione, n. 321 del 18/1/2018,). Questa Sezione ha già riconosciuto la piena legittimità delle c.d. clausole di salvaguardia (cfr. ad es. sentenza n. 5039 del 23.8.2018; n. 4936 del 13/08/2018; sentenze dell'11.1.2018, nn. 137 e 138, nonché del 18/1/2018, n. 321; 5511 del 25.9.2018; sentenza 1.2.2017 n. 430; cfr. anche CdS, Sezione prima numero 00241/2019), con la conseguenza che la sottoscrizione delle stesse priva le strutture accreditate della legittimazione a impugnare gli atti di determinazione dei tetti di spesa che le riguardano e con l'ulteriore conseguenza dell'inammissibilità delle impugnative eventualmente proposte ” (cfr. Consiglio di Stato, Sez. III, 28 marzo 2019, n.2075).

E un simile orientamento è stato anche da ultimo confermato dallo stesso Consiglio di Stato, secondo il quale “ Questa Sezione si è ripetutamente occupata della cosiddetta clausola di salvaguardia che è contenuta anche nell'accordo in esame sottoscritto dalle appellanti (articolo 14), ritenendo la piena validità della suddetta clausola, in quanto comporta l'acquiescenza, manifestata in modo espresso e inequivocabile, alle determinazioni dell'amministrazione, che la coinvolgono, avendo l'operato economico dichiarato di rinunciare, sul piano sostanziale, alla posizione giuridica ritenuta in via assertiva come lesa e, sul correlato piano processuale, al proprio diritto a ricorrere (cfr. Cons. St., sez. III, 25 settembre 2018 n. 5511; Cons. St., sez. III, 23 agosto 2018 n. 5039; Cons. St., sez. III, 13 agosto 2018 n. 4936; Cons. St., sez. III, 18 gennaio 2018 n. 321; Cons. St., sez. III, 1 gennaio 2018 n. 137 e n. 138; Cons. St., sez. III, 1 febbraio 2017 n. 430).

Tale clausola è, invero, presente in numerosi schemi-tipo di contratto, ai sensi dell'art. 8-quinquies del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, predisposti da diverse Regioni, già soggette a piano di rientro. Questa Sezione ha ripetutamente affermato che l'eventuale apposizione di riserve a siffatte clausole non è consentita, e le eventuali riserve vanno intese come per non apposte, in quanto finiscono per contraddire l'atto di adesione manifestato (Cons. St., sez. III, 28 marzo 2019 n. 2075), sempreché le strutture accreditate non preferiscano prescinderne e operare come semplici strutture private ” (cfr. Consiglio di Stato, Sez. III, 24 febbraio 2025, n. 1540).

15. Non è superfluo ribadire, infine, su di un piano più generale, che la presenza della clausola di salvaguardia non pregiudica la libera formazione della volontà negoziale delle strutture sanitarie, in quanto queste ultime possono liberamente optare per l’accettazione delle condizioni contrattuali che la contemplano, o per la rinuncia alla stipulazione. A tale stregua, le valutazioni che le strutture sanitarie sono chiamate a fare non differiscono dalle valutazioni di convenienza che ciascun contraente compie per decidere se sottoscrivere o meno pressoché qualunque accordo negoziale (cfr. in tal senso ex multis Cons. St., III, n. 3744/2022; T.A.R. SE, sentenza n. 141 del 2.05.2023).

Ben si può quindi dire che l’adesione volontaria della odierna ricorrente agli accordi di budget , alla cui stipula essa non era affatto costretta, ha suggellato la priorità dell’esigenza di contenimento della spesa pubblica, funzionale alla continuità dell’erogazione delle prestazioni sanitarie. La ricorrente, infatti, qualora avesse ritenuto insostenibili i tetti di spesa stabiliti con i D.C.A. impugnati, avrebbero potuto allora ben scegliere di operare in regime di libera concorrenza, accettando il rischio d’impresa connesso alle normali dinamiche competitive del mercato, in luogo di optare per un regime protetto da riserva e sostenuto dal finanziamento pubblico.

16. In conclusione, il ricorso va dunque ritenuto inammissibile a motivo della ricomprensione della relativa controversia entro l’ambito operativo della clausola di salvaguardia prevista dall’art. 12 del contratto di budget per il 2021, per avere la struttura ricorrente, con la sottoscrizione -prima dell’instaurazione del giudizio- di tale contratto, manifestato oggettivamente la propria intenzione di rinunciare, sul piano sostanziale, alla posizione giuridica potenzialmente incisa dai provvedimenti in questa sede poi impugnati, e, sul piano processuale, al suo relativo diritto a ricorrere.

17. E solo per completezza si aggiunge che il gravame sarebbe comunque infondato nel merito, come questo Tribunale ha avuto modo di concludere dinanzi a censure altrui particolarmente simili a quelle veicolate dall’odierno ricorso: cfr. le sentenze nn. 272/23, 273/2023, 275/23, 276/23 e 277/2023 (quest’ultima resa nei confronti di un altro centro radiologico).

18. La radice pattizia della ragione che impone la definizione in rito della controversia giustifica, infine, l'integrale compensazione delle spese di lite inter partes .

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il SE (Sezione Prima), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo dichiara inammissibile.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Campobasso nella camera di consiglio del giorno 21 maggio 2025 con l'intervento dei magistrati:

Nicola Gaviano, Presidente

Luigi Lalla, Referendario, Estensore

Sergio Occhionero, Referendario

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Luigi Lalla	Nicola Gaviano

IL SEGRETARIO