N. R.G. 867/2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE D'APPELLO DI BARI
Terza Sezione Civile
La Corte d'Appello, in composizione collegiale, nelle persone dei seguenti Magistrati:
Dott. Salvatore Grillo Presidente
Dott. Antonello Vitale Consigliere
Dott.ssa Maristella Sardone Consigliere Relatore
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile in grado di appello, avente ad oggetto “Responsabilità professionale”, iscritta nel ruolo generale degli affari contenziosi sotto il numero d'ordine 867 dell'anno 2023, avverso la sentenza n. 1414/2023 emessa dal Tribunale di Foggia – II Sezione Civile, pubblicata il 22.05.2023
TRA
elettivamente domiciliata presso lo studio dell'Avv. Simona Coppola, che la Parte_1 rappresenta e difende giusta procura in atti
APPELLANTE
CONTRO
Controparte_1
, con sede in San Giovanni Rotondo, in persona del legale rappresentante pro tempore,
[...] elettivamente domiciliata presso lo studio dell'avv. Michele Mondelli, che la rappresenta e difende giusta procura in atti
APPELLATA
Conclusioni delle parti: come da note di trattazione scritta, ex art. 127 ter c.p.c., che qui devono intendersi riportate.
MOTIVI DELLA DECISIONE IN FATTO E IN DIRITTO adiva il Tribunale di Foggia onde ottenere dall' Parte_1 [...]
il risarcimento dei danni patiti a seguito di un Controparte_2 intervento di epidurolisi transacrale al quale era stata sottoposta il 26 febbraio 2014, presso l'Unità
Operativa di Terapia Antalgica della medesima struttura ospedaliera, all'esito del quale aveva patito sindrome a sella a maggiore espressività sinistra con incontinenza doppia (urinaria e fecale)
e monoparesi sensitiva motoria dell'arto inferiore sinistro, in conseguenza della quale non era più in grado di deambulare autonomamente ed aveva una deambulazione claudicante.
La struttura ospedaliera convenuta si costituiva in giudizio chiedendo il rigetto della domanda.
All'esito dell'istruttoria, il Tribunale, sulla scorta di una prima consulenza tecnica d'ufficio espletata dalla dott.ssa e dei chiarimenti dalla stessa resi nonché di una seconda Per_1 consulenza tecnica espletata dal dott. , con sentenza n. 1414/2023 del 22.5.2023 rigettava la Per_2 domanda e condannava l'attrice al pagamento delle spese di lite (€ 7.600,00), ponendo a suo carico
1 quelle di c.t.u., ritenendo non adeguatamente assolto, da parte dell'attrice, l'onere di allegare un inadempimento “qualificato” e di provare il nesso di causalità materiale tra la condizione patologica lamentata ed un inadempimento qualificato imputabile ai medici della struttura ospedaliera convenuta.
Avverso la sentenza del Tribunale di Foggia ha proposto appello con atto di Parte_1 citazione notificato a mezzo pec il 24 giugno 2023, chiedendo, previa sospensione della provvisoria esecutività ed in riforma della sentenza, l'accoglimento delle conclusioni formulate in primo grado;
in subordine, la parziale riforma della sentenza, per quanto attiene alle statuizioni sulla condanna alle spese dell'appellante derivante dalla soccombenza nel primo grado, con rigetto di tutte le eccezioni e difese sollevate in primo grado dall'appellata; con vittoria di spese e compensi oltre accessori, relativi ad entrambi i gradi di giudizio.
Si è costituita in giudizio la Controparte_1
, in persona del l.r.p.t., che ha chiesto di dichiarare inammissibile,
[...] ovvero rigettare l'appello proposto, con conferma dell'impugnata sentenza e del rigetto di ogni domanda formulata nei suoi confronti, con condanna dell'appellante al pagamento delle spese del grado di appello.
Con ordinanza del 15 novembre 2023 la Corte ha rigettato l'istanza di sospensione dell'efficacia esecutiva della sentenza.
A seguito di trattazione scritta ex art. 127 ter c.p.c., la causa è stata riservata per la decisione a norma dell'art. 281 sexies 3° co. c.p.c..
I.La preliminare eccezione di inammissibilità dei motivi di gravame formulata dalla difesa dell'appellata non è fondata poiché, come chiarito dalle SS.UU. con la nota pronuncia n.
27199/2017 (e successive tra le quali, ex multis Cass., ord. 1932/2024), l'appello non è soggetto a particolare rigore di forma e va esaminato nel merito purché contenga, come nel caso di specie, sufficientemente chiare e argomentate censure al provvedimento impugnato.
II.La difesa della ha formulato tre motivi di gravame così rubricati: Pt_1
1) Violazione, errata applicazione degli artt. 113-115-116 del c.p.c. e degli artt. 2697 e 1218
c.c.. Travisamento dei fatti ed erroneo convincimento. Omessa ed errata valutazione delle prove e delle risultanze istruttorie. Erronea, illogica, contradditoria e carente motivazione in ordine alla sussitenza dei presupposti e dei principi giuridici in materia di responsabilita' medica.
2) Erronea, insufficiente ed incongrua motivazione in ordine alla valutazione della consulenza medica e delle conclusioni della prima ctu. Nullita' ed inutilizzabilita' della seconda ctu per gravi inadempienze nella redazione della stessa. Violazione ed errata applicazione dell'art. 196 c.p.c.. Diniego istanza di rinnovazione ctu.
3) Violazione ed errata applicazione dell'art. 91 c.p.c.
1.1.Con il primo motivo l'appellante censura la sentenza nella parte in cui il giudice ritiene di aver “correttamente invocato ed applicato l'art. 1218 c.c. e i principi giuridici in materia di responsabilità contrattuale medica”, concludendo erroneamente che l'attrice non ha adeguatamente assolto l'onere, su di essa incombente, di allegare un inadempimento “qualificato” del professionista e di provare il nesso di causalità materiale tra la condotta del medico e l'evento dannoso lamentato per ottenere il risarcimento del danno.
2 In particolare, deduce l'appellante che “Secondo il Giudice di prime cure, in materia di responsabilità del professionista, il cliente è tenuto a provare non solo di aver sofferto un danno, ma anche che questo è stato causato dalla insufficiente o inadeguata attività del professionista e cioè dalla difettosa prestazione professionale. In sostanza, l'inadempimento rilevante nell'ambito dell'azione di responsabilità professionale non è qualunque inadempimento, ma solo quello che costituisce causa (o concausa) efficiente del danno. Ciò comporta che l'allegazione del creditore non può attenere ad un inadempimento, qualunque esso sia, ma ad un inadempimento, per così dire, “qualificato”, e cioè astrattamente efficiente alla produzione del danno”.
Sostiene che, esaminando la documentazione medica in atti e le risultanze dell'istruttoria espletata in primo grado, i fatti addotti dall'attrice a fondamento della domanda risarcitoria siano stati provati e cristallizzati nella ctu a firma della dott.ssa , che ha accertato il danno da Per_1 aggravamento dell'appellante derivante da errore medico, danno mai contestato dall'appellato e dal secondo ctu dott. ; in particolare, per il ctu dott.ssa , la complicanza insorta Per_2 Per_1 alla rappresentata da neuropatia post chirurgica e sindrome da cauda equina, e vescica Pt_1 neurologica, dopo intervento di epidurolisi transacrale del 26.2.2014, si configura in un peggioramento della condizione clinica preesistente e trova la sua collocazione dottrinaria e giurisprudenziale nel brocardo res ipsa loquitur, imponendo perciò il ristoro economico alla stregua di evento negativo imputabile ad un momento anomalo sanitario. Il primo Giudice, rigettando la domanda, ha travisato i fatti nella valutazione delle prove e delle risultanze istruttorie, atteso che per la dott.ssa anche il nesso causale tra evento di danno e Per_1 azione/omissione del medico esiste ed è provato, avendo ella parlato di situazione clinica connotata dall'aggravamento dello stato morboso preesistente concorrente o, meglio, un peggioramento della malattia primitiva, che ha determinato un mancato miglioramento clinico atteso dall'intervento chirurgico, derivante da irritazione delle radici nervose, danno ischemico per le manipolazioni durante la procedura di lisi aderenze o inserimento di catetere e da cui deriverebbe un maggior danno. Sostiene, perciò, che l'errore medico dei sanitari della struttura ospedaliera, invocato dalla per il danno subito in conseguenza dell'intervento di epidurolisi Pt_1 transacrale del 26.2.2014, è stato ampiamente provato, come da conclusioni della dott.ssa
, confermate dal ctp dott. che, nella consulenza allegata all'atto citazione in
Per_1 Per_3 primo grado e nelle osservazioni alla ctu del dott. , “abbraccia” le tesi e conclusioni della Per_2 dott.ssa , e sostiene che i sanitari avrebbero dovuto eseguire un altro tipo di procedura
Per_1 chirurgica, ossia una “epidurolisi transforaminale”, idonea per la patologia sofferta dall'attrice; in particolare, secondo il ctp dott. l'operato del personale sanitario è errato poiché “se la Per_3 procedura non fosse stata eseguita non si sarebbero verificate le conseguenze poi patite, in specie quelle sfinteriche”, mentre l'esito peggiorativo non è stato causato dalle già compromesse condizioni di salute della Il giudice di primo grado avrebbe dovuto porre a fondamento del suo Pt_1 convincimento la consulenza della dott.ssa , e non limitarsi a recepire le conclusioni del
Per_1 dott. , ignorando le eccezioni e censure di parte attrice ed affermando erroneamente che la Per_2 dott.ssa non era stata in grado di individuare specifici errori professionali imputabili ai
Per_1 medici della struttura ospedaliera e di indicare una specifica correlazione causale tra la condotta dei medici ed il riscontrato aggravamento clinico, avendo invece la ctu dott.ssa parlato
Per_1 di danno da aggravamento imputabile ad errore dei sanitari durante la procedura di lisi aderenze o per inserimento catetere. In definitiva, l'appellante, in ossequio ai principi enunciati dalla S.C., ha provato e dimostrato, attraverso la documentazione medica in atti, la ctu della dott.ssa
3 , la ctp e le osservazioni alla ctu del dott. il nesso causale tra l'intervento e il Per_1 Per_3 danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica dell'attrice, a differenza di parte convenuta, che non ha dimostrato la natura assorbente, e non meramente concorrente, della causa esterna e non ha fornito la prova liberatoria della non imputabilità alla struttura ospedaliera.

2.1. Con il secondo motivo di gravame, l'appellante lamenta che il Tribunale ha, con errata ed insufficiente motivazione, negato il nesso causale giuridico tra l'inadempimento sanitario riconosciuto dal primo ctu dott.ssa ed il danno da aggravamento, avvalorando la tesi Per_1 del secondo ctu dott. . Deduce che, poiché la prima consulenza della dott.ssa ha Per_2 Per_1 individuato l'errore professionale imputabile ai medici per le manipolazioni eseguite durante la procedura di lisi aderenze e per l'inserimento del catetere, oltre al nesso causale tra l'aggravamento dell'appellante e la condotta dei medici, l'impugnata sentenza deve essere riformata poichè fondata unicamente ed erroneamente sulla consulenza del dott. , Per_2 inutilizzabile ai fini della decisione, in quanto mancante della quantificazione del ristoro economico derivante dall'errore medico. Il primo giudice ha errato poiché il secondo ctu era stato nominato per determinare il quantum debeatur - e non l'an, già accertato – quesito al quale non ha mai risposto, avendo invece risposto ai quesiti posti dal giudice con l'ordinanza del 26.4.2017 alla dott.ssa ; lamenta altresì l'appellante che il dott. ha depositato l'elaborato peritale Per_1 Per_2 con notevole ritardo, oltre i termini concessi dal giudice, senza alcuna giustificazione, così ledendo il diritto di difesa dell'attrice. Lamenta infine che il primo giudice non ha minimamente preso in considerazione le censure mosse dall'appellante alla ctu del dott. , sia Per_2 relativamente all'omessa risposta al quesito di quantificazione del danno da aggravamento (per cui era stato nominato), sia per il risultato errato ed insoddisfacente delle indagini, per l'insufficienza e contraddittorietà delle risposte fornite ai quesiti, come rilevato nelle osservazioni a firma del dott. sia per la conclusione del suo elaborato peritale, divergente e Per_3 contrastante con quella della ctu a firma della dott.ssa . Dette doglianze, a detta Per_1 dell'appellante, giustificavano la rinnovazione della ctu, istanza disattesa dal Tribunale senza alcuna motivazione, e che l'appellante reitera con l'appello.
III.I motivi sub 1) e 2), in quanto strettamente connessi, vanno trattati congiuntamente e sono infondati.
Nel 2008 (con la sentenza n. 577) le Sezioni Unite civili della Corte di Cassazione hanno precisato che l'inadempimento rilevante nell'ambito dell'azione di responsabilità per il risarcimento del danno nelle obbligazioni di comportamento non può essere identificato in qualsiasi tipo di inadempimento, ma deve esserlo soltanto quello che costituisce causa o concausa efficiente del danno.In tali fattispecie l'inadempimento del debitore potrà rilevare soltanto nel caso in cui l'evento dannoso sia riconducibile dal punto di vista causale a detto inadempimento: quindi, il debitore sarà responsabile del danno subito dalla controparte solo qualora esso sia stato causato dall'inadempimento del debitore stesso.
In considerazione di ciò, nelle cause di responsabilità professionale medica, il paziente non si può limitare ad allegare un inadempimento qualsiasi, bensì deve individuare un inadempimento che sia astrattamente efficiente a produrre il danno che il medesimo ha subito. L'onere probatorio gravante sul paziente danneggiato impone a quest'ultimo di provare: la sussistenza di un contratto tra il medesimo e la struttura sanitaria o l'esercente la professione sanitaria, avente ad
4 oggetto una prestazione medica;
l'insorgenza di una nuova patologia o l'aggravamento di una patologia già in essere;
la sussistenza di qualificati inadempimenti della struttura e/o del sanitario che siano astrattamente idonei a porsi come causa o concausa della patologia.
Soltanto nel caso in cui il paziente danneggiato abbia fornito la prova di tutti tali elementi, il professionista sarà gravato dall'onere di provare di non avere posto in essere l'inadempimento addebitatogli oppure che, pur essendo configurabile un suo inesatto adempimento alla prestazione sanitaria, questo non ha avuto alcuna incidenza eziologica nella produzione del danno, il quale si è verificato quindi per fatti ad esso non imputabili.
La previsione dell'art. 1218 c.c. trova giustificazione nell'opportunità di far gravare sulla parte che si ritiene inadempiente o non esattamente adempiente l'onere di fornire la prova positiva dell'adempimento o della sua esattezza, sulla base del criterio della maggiore vicinanza della prova, secondo cui essa va posta a carico della parte che più agevolmente può fornirla.
Secondo un principio da tempo acquisito nella giurisprudenza della Suprema Corte, "in tema di inadempimento di obbligazioni di diligenza professionale sanitaria, il danno evento consta della lesione non dell'interesse strumentale alla cui soddisfazione è preposta l'obbligazione (perseguimento delle leges artis nella cura dell'interesse del creditore) ma del diritto alla salute (interesse primario presupposto a quello contrattualmente regolato); sicché, ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per
l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, la causa imprevedibile ed inevitabile dell'impossibilità dell'esatta esecuzione della prestazione" (Cass. 11/11/2019, nn. 28991 - 28992; v. anche, in precedenza, Cass. 26/07/2017, n. 18392).
Secondo la più recente giurisprudenza il paziente è tenuto a provare, anche attraverso presunzioni, non solo l'esistenza del rapporto contrattuale ma anche il nesso di causalità materiale tra condotta del medico in violazione delle regole di diligenza ed evento dannoso, consistente nella lesione della salute (ovvero nell'aggravamento della situazione patologica o nell'insorgenza di una nuova malattia), non essendo sufficiente la semplice allegazione dell'inadempimento del professionista (Cass. n. 13107/2023).
Il primo Giudice si è mosso correttamente nel solco tracciato da tale principio.
Nel caso che ci occupa deve innanzitutto rilevarsi che con l'atto introduttivo del giudizio di primo grado l'attrice si era limitata ad allegare, in modo estremamente generico, che “il 26 febbraio 2014 la ricorrente fu sottoposta ad epidurolisi transacrale nell'U.O. di Terapia Antalgica dell'Ospedale “
[...]
” di San Giovanni Rotondo (Fg). A tale intervento però non solo non sono derivati Controparte_1 gli effetti auspicati dal soggetto e assicurati dai sanitari sotto l'aspetto antalgico ma, vieppiù, si è procurata sindrome a sella a maggiore espressività sinistra con incontinenza doppia (urinaria e fecale) e monoparesi sensitiva e motoria dell'arto inferiore sinistro. In data 15 aprile 12015, la signora si sottoponeva a Pt_1 visita medico-legale presso lo studio del Dottor di Brindisi, il quale evidenziava la Persona_4 responsabilità medica ed il nesso eziologico tra l'intervento di cui sopra e i danni subiti da parte attrice. In particolare dalla relazione in atti emerge un “quadro polisindromico che complessivamente concretizza un danno biologico permanente del 60%....”, che “in data 18.12.2015 la signora si sottoponeva a visita Pt_1 fisiatrica che, fra l'altro, ha evidenziato “vescica neurologica e paraipostenia a seguito di interventi chirurgici al tratto lombare e di epidurolisi , nonché “denervazione grave a S1 sin. E4 moderata As1dx e
5 L5sin”, e che “…Nel caso di specie, come si evince dalla relazione medica del dott. si sono Per_3 verificati grossolani errori ed incongruenze nelle manovre chirurgiche, nella manualità, nella tecnica, nello strumentario e/o prodotti merceologici usati durante l'intervento di epidurolisi”.
L'attrice, pure sulla scorta del richiamato parere medico-legale del dott. non Per_3 individuava uno specifico, qualificato inadempimento dei medici che ponevano in essere l'intervento di epidurolisi, che si ponesse in rapporto di causalità con i danni lamentati, essendosi limitata ad ipotizzare gli ipotetici, svariati, errori che potevano, in astratto, essere realizzati (in generale) durante un intervento di epidurolisi.
Tale genericità assertiva che connota l'atto introduttivo non può ritenersi colmata e sanata neanche dalla pur richiamata consulenza di parte redatta dal dott. allegata all'atto di Per_3 citazione che, pure, non individuava uno specifico e qualificato inadempimento, imputabile ai medici della che si ponesse in rapporto causale con i danni lamentati dalla CP_3
non avendo in alcun modo specificato in cosa, esattamente, i sanitari della Pt_1 CP_1 avessero errato nell'esecuzione dell'intervento, né lo stesso esponeva valutazioni contrarie in merito all'indicazione del disposto trattamento di epidurolisi transacrale, per far fronte alle problematiche che, epoca, affliggevano la Al riguardo, solo con l'atto di appello la Pt_1 Pt_1 deduce che i sanitari avrebbero dovuto eseguire un altro tipo di procedura chirurgica, ossia una
“epidurolisi transforaminale”, laddove, in primo grado, né l'attrice, né il proprio ctp, nella consulenza allegata all'atto introduttivo, avevano mai dedotto la contrarietà all'indicazione dell'intervento di epidurolisi transacrale;
peraltro, entrambi i ctu nominati in primo grado, dott.
e dott. , hanno ritenuto che l'epidurolisi transacrale fosse il trattamento indicato Per_1 Per_2 per tentare si risolvere le problematiche che affliggevano la non avendo evidenziato Pt_1 contrarie indicazioni al riguardo, né prospettato alternative terapeutiche idonee.
Va premesso che, dalla documentazione medica versata in atti, risulta che la già affetta Pt_1 da plurime patologie, nel marzo 2011 veniva sottoposta a visita neurochirurgica perché affetta da lombosciatalgia sinistra;
l'esame obiettivo evidenziava “ipoestesie emisoma sinistro più evidente in
L5, dolore all'abduzione dell'anca sinistra, Lasègue + a sinistra, ipoestesia arto superiore sinistro”, e la successiva RMN, datata 5.04.11, del rachide lombosacrale mostrava: “[…] Osteocondrosi delle limitanti somatiche con viraggio osteocondritico di quelle giustapposte allo spazio L4-L5. Eventi disidratativi su base degenerativa dei dischi intervertebrali con riduzione in altezza dello spazio L4- L5, dove è apprezzabile protrusione erniaria globale e prevalente espressione a sede mediana paramediana sinistra;
obliterato il recesso ipsilaterale. a sede mediana paramediana tra D12- L1. Tra L3-L4 e 1- CP_4


5-S1 modesta protrusioni circonferenziali. Ai limiti inferiori della norma i diametri dello speco vertebrale.
Normale il segnale del cono midollare e della cauda”. Sulla scorta dei risultati degli esami strumentali, veniva posta indicazione chirurgica per la voluminosa ernia L4-L5 a sinistra con importante degenerazione osteocondrale a carico dei somi di L4 ed L5: l'intervento chirurgico veniva eseguito presso l'U.O. del P.O. in data 10.05.11, e Controparte_5 Controparte_6 consisteva nella “Discectomia microchirurgica per via interlaminare sinistra L4- L5; posizionamento di protesi interspinosa (BacJac) a tale livello”.
Nel mese di ottobre 2011, tuttavia, veniva certificata la “scarsa efficacia” dell'intervento chirurgico e la persistenza di lombosciatalgia sinistra con addormentamento alla gamba omolaterale e riscontro obiettivo di ipoestesia superficiale laterale dell'arto inferiore sinistro; Parte nel mese di settembre 2012, a seguito di visita neurochirurgica, la evidenziava: “[…] Artrosi
6 intersomatica ed interapofisaria con osteofitosi somato-marginale anteriore prevalente in L4-L5.
Osteocondrosi delle limitanti somatiche esaminate, con viraggio osteocondritico di quelle giustapposte allo spazio L4-L5. Eventi disidratativi su base degenerativa dei dischi intersomatici, con riduzione in altezza dello spazio L4-L5. Al medesimo livello protrusione erniaria circonferenziale, a prevalente sviluppo sul versante paramediano sinistro, dove il recesso ipsilaterale risulta pressoché totalmente obliterato. Tra i processi spinosi L4-L5 è apprezzabile area ipointensa, da riferire a distanziatore metallico;
scar fibro- cicatriziale limitrofa. Tra D12-L1 modesta protrusione asede mediana paramediana. Tra L3-L4 e L5-S1 lievi protrusioni con morfologia ad ampio raggio, che tendono ad impregnare i recessi laterali. Normale il segnale del cono midollare e della cauda. Conclusioni: le discopatie risultano sostanzialmente sovrapponibili alle precedenti indagini del 2011”.
Nel mese di settembre 2013 veniva posta indicazione al trattamento con epidurolisi per via trans sacrale, poi effettuato presso l' nel mese di ottobre 2013, CP_2 Controparte_1
a seguito del quale veniva certificato un miglioramento temporaneo della sintomatologia dolorosa e dell'attività fisica e consigliata visita di controllo dopo due mesi “per valutare ripetizione della procedura effettuata”. La medesima procedura veniva poi ripetuta nel febbraio 2014, così descritta nella cartella clinica: “con accesso attraverso lo jato sacrale si posiziona tramite ago di Racz catetere epimed tun-l-xl con punta fino alla limitante sup. di L5 sin non potendo procedere oltre. Dopo mdc si visualizza minus al di sopra di L5. Ben evidente la radice di L5 ed S1 sin, si inietta ropivacaina ed a seguire soluz. ipertonica 8%. A distanza si inietta di nuovo il contrasto con maggiore distribuzione, ma sempre presente il minus al di sopra di L5. Rimosso l'ago si fissa il catetere transsacrale e si collega infusione peridurale di ipertonica per 6 ore”. Alle ore 12:30: “ha terminato la procedura ben tollerata, infusione epidurale di (farmaco) per 6 h., tempo previsto fine perfusione h. 19,00. Al termine chiudere cateterino epidurale. Può alimentarsi”.
Il 27.02.14 la paziente veniva dimessa dall' con la CP_2 Controparte_1 diagnosi “sindrome postchirurgica della colonna lombare. Trattamento: epidurolisi transacrale esami strumentali e chimici….. Visita di controllo tra 2 mesi”. Il 17.03.14 la veniva visitata presso il Pt_1
“Città di Lecce Hospital” accusando “da circa 1 mese lombosciatalgia sinistra in fase acuta”; la RM lombosacrale del 25.03.2014 non mostrava variazioni rispetto al precedente esame del 21/09/2012, ad eccezione dei fenomeni osteocondritici delle limitanti somatiche L4-L5, che risultavano pressoché completamente risolti;
il 25.07.14 la si sottoponeva a visita neurochirurgica Pt_1 presso l'Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata in Verona, all'esito della quale si osservava che il quadro clinico-neurologico lamentato dalla paziente era più correlato con gli esiti dei pregressi trattamenti di epidurolisi trans sacrale e si escludeva la necessità di un ulteriore intervento chirurgico, indicazione confermata dalla successiva consulenza neurochirurgica del
06.09.14, che così concludeva: “Storia nota di dolore cronico in “failed back surgery” (esiti di radicolopatia compressiva da ED L4-L5 sinistra, già sottoposta a trattamento chirurgico nel maggio 2011 di discectomia L4-L5 per via interlaminare sinistra e posizionamento a tale livello di protesi interspinosa
BacJac). Storia clinica attuale esordita subito dopo il trattamento di epidurolisi transacrale (febbraio 2014) eseguito presso i terapia antalgica e caratterizzata da deficit motorio-sensitivo a carico della regione CP_7 perineale e dell'arto inferiore di sinistra, incontinenza urinaria, limitazione funzionale nel mantenere la stazione eretta e nella deambulazione. Quadro clinico-neurologico ingravescente e farmaco-resistente.
Obiettività neurologica attuale = segni di irritazione radicolare e monoparesi acarico dell'arto inferiore di sinistra, ipo/disestesie nel territorio di distribuzione del dolore, ROT rotuleo vivace a sinistra (assenza di
7 dono), ROT achilleo ipovalido a sinistra;
emi-anestesia a sella sinistra;
disturbi degli sfinteri (in corso studi di urodinamica). Presa visione di studio radiologiconeurofisiologico (esame RM del rachide lombo-sacrale, marzo 2014; EMGneurografia AA.II., maggio 2014). Al momento si escludono ulteriori indicazioni chirurgiche”.
Risulta, dunque, che l'intervento di discectomia eseguito il 10.5.2011 presso l'Ospedale di CP_6
Brindisi non solo non era risolutivo avendo avuto scarsa efficacia, ma provocava una radicolopatia compressiva da ED L4 e L5 sinistra e, come rilevato alla visita neurologica del 13.10.2011 e a quelle successive, anche dopo detto intervento la aveva lombosciatalgia con addormentamento Pt_1 alla gamba sinistra ed ipoestesia superficie laterale arto inferiore sinistro, che progressivamente peggioravano, e già registrava claudicatio.
In particolare, all'esito della visita del 30.9.2013 presso l'U.O. di Terapia Antalgica, si legge:
“30.09.13 Visita U.O. di Terapia Antalgica: “Diagnosi: Lombalgia con radicolopatia cronica L4-L5 sin in postchirurgica della colonna vertebrale. Anamnesi ed esame clinico: Verosimile a trattamento di nucleoplastica ed in seguito di ozonoterapia a Taranto nel 2006 con riferiti scarsi benefici in seguito per progressivo peggioramento di lombosciatalgia L45 sin. Si è sottoposta a trattamento di microdiscectomia L4-L5 con posizionamento di interspinoso L4-L5 nel 2011. Riferisce benefici per circa 2 mesi, poi progressivamente ricaduta della stessa sintomatologia dolorosa. Alla visita presente lombalgia, localmente si evoca dolore su pregresso intervento e riferisce radicolopatia continua cronica a distribuzione
L45 sin. Presente claudicatio per brevi distanze. Alla RMN presente artrosi interapofisaria diffusa con riduzione dello spazio intervertebrale. In anamnesi ipertensione, asma bronchiale e obesità. Osteoporosi, s. ansioso, depressiva. Si consiglia: Trattamento di epidurolisi per via tran sacrale”.
Tanto premesso, priva di pregio è la doglianza dell'appellante, secondo la quale il primo Giudice ha fondato la decisione unicamente ed erroneamente sulla base della sola ctu del dott. , Per_2 mentre avrebbe dovuto porre a fondamento del suo convincimento la consulenza della dott.ssa e, comunque, non limitarsi a recepire le conclusioni dell'elaborato peritale del dott. Per_1
. Per_2
Da una piana lettura della sentenza risulta che il primo Giudice ha posto a fondamento della decisione la complessiva valutazione di entrambi gli elaborati peritali, richiamando anche le conclusioni della dott.ssa che, a ben vedere, e ad una serena ed obiettiva lettura, non Per_1 consentono, diversamente da quanto pretende parte appellante, di individuare un errore medico nell'esecuzione dell'intervento di epidurolisi, atteso che giunge a ritenere sussistente il nesso causale e la responsabilità dei sanitari, sulla base del solo criterio cronologico e del richiamo, inaccettabile, al brocardo res ipsa loquitur, facendo riferimento ad un momento anomalo sanitario che, tuttavia, nella specie non individua.
Contrariamente a quanto deduce l'appellante, la discordanza tra la ctu della dott.ssa e Per_1 quella del dott. è più apparente che reale, ove si consideri che, come detto, neanche la Per_2 dott.ssa è riuscita ad individuare un inadempimento qualificato, e dunque la violazione Per_1 di leges artis, dei medici della struttura appellata, che si ponga in rapporto causale con il danno alla salute della Come esattamente rilevato dal primo giudice, anche la dott.ssa Pt_1 Per_1 non è stata in grado di individuare specifici errori professionali imputabili ai medici della struttura ospedaliera, e di indicare una specifica correlazione causale tra la condotta dei medici ed il riscontrato aggravamento dello stato clinico, essendosi limitata ad evidenziare che il danno da aggravamento è imputabile ad un errore medico (non meglio individuato), durante (il che
8 evidenzia che è stato dato rilievo al solo dato temporale -criterio cronologico) la procedura di lisi delle aderenze o per inserimento catetere.
Nella relazione della dott.ssa si legge invero che “la complicanza insorta alla Per_1 Pt_1 rappresentata da Neuropatia post chirurgica e sindrome cauda equina (Paralisi arto inferiore sinistro, deambulazione claudicante con doppio appoggio) e vescica neurologica, dopo intervento di epidurolisi transacrale del 26.02.2014, si configura in un peggioramento della condizione clinica preesistente (paziente con difficoltà della deambulazione, doppia incontinenza) e trova la sua collazione dottrinaria e giurisprudenziale civilistica nel brocardo res ipsa loquitur, imponendo pertanto il ristoro economico alla stregua di evento negativo imputabile ad un momento anomalo sanitario….In altre parole, ci troviamo di fronte ad una situazione clinica connotata dall'aggravamento dello stato morboso preesistente concorrente
o meglio un peggioramento della malattia primitiva che ha determinato un mancato miglioramento clinico atteso dall'intervento chirurgico (probabilmente per irritazione radici nervose, danno ischemico per le manipolazioni durante procedura di lisi aderenze o inserimento catetere) comunque necessario, e da cui ne deriverebbe un “maggior danno”. Nella relazione peritale integrativa, lo stesso c.t.u. ha ulteriormente osservato e precisato che “…l'assenza di descrizione di un esame obiettivo all'ingresso - pre-intervento di epidurolisi: -non permette di affermare che a seguito dell'intervento chiurgico vi sarebbero stato danni neurolgici o algo-disfunzionali in maniera maggiore e/o differente rispetto alla evoluzione della patologia che affliggeva la in quanto non è possibile prevedere la velocità di evoluzione della Pt_1 patologia stessa, specie in assenza di un riscontro obiettivo -ma permette di affermare che vi è stato un aggravamento della patologia, come quello che si è verificato dopo l'intervento di epidurolisi transacrale del
26.02.2014. Si ribadisce che la Signora lamentava dolore lombare ma non avesse problemi della deambulazione come da cartella clinica dell'Ospedale di San Giovanni Rotondo prima del 26.02.2014”.
A parte il rilievo che quest'ultimo assunto è smentito dalla documentazione medica in atti, sopra richiamata - dalla quale emerge che dopo l'intervento eseguito a Brindisi nel 2011, e prima del trattamento di epidurolisi, la presentava già claudicatio, oltre che addormentamento della Pt_1 gamba sinistra, ipoestesia e disestesia in L5 a sinistra- il CTU dott. , sempre in sede di Per_1 chiarimenti alla prima ctu, concludeva che “se tale peggioramento clinico sia dovuto ad un intervento non correttamente eseguito, probabilmente a causa di: per irritazione radici nervose, per danno ischemico per le manipolazioni durante procedura di lisi aderenze o inserimento catetere, non è possibile dirlo. Ma la condizione clinica connotata dall'aggravamento dello stato morboso preesistente concorrente o meglio un peggioramento della malattia primitiva che ha determinato un mancato miglioramento clinico atteso dall'intervento chirurgico, ha determinato un “maggior danno””.
Dunque la CTU, pur avendo accertato l'aggravamento delle condizioni di salute della Pt_1 tuttavia non era in grado di dire se ciò fosse stato determinato da un intervento non correttamente eseguito. Pur elencando quelle che, in astratto, potevano essere cause di errore medico nell'esecuzione dell'intervento, non era in grado di sostenere quale fosse stata, nel caso specifico, la causa del peggioramento delle condizioni della non ravvisava profili di negligenza o Pt_1 imperizia che si ponessero in rapporto di causalità con il peggioramento delle condizioni di salute. L'omesso rilievo, nella cartella clinica (evidenziato dalla dott.ssa ), dell'esame Per_1 obiettivo, è privo di efficienza causale rispetto al danno prospettato. In ogni caso, non si riscontra alcuna carenza nella cartella clinica n. 11696007, relativa al ricovero dal 25.02.14 al 27.02.2014, dove si legge: “S. post chirurgica lombare. Anamnesi: già conosciuta al reparto per lombalgia con radicolopatia cronica L4-L5 sin da sindrome post-chirurgica della colonna lombare;
ha eseguito
9 nucleoplastica ed ozonoterapia nel 2006 e successivamente sottoposta a microdiscectomia L4-L5 con laminectomia e posizionamento di interspinoso L4-L5 nel 2011. Ha eseguito procedura di epidurolisi transacrale a fine ottobre 2013 con un miglioramento solo temporaneo della sintomatologia dolorosa con ricomparsa della radicolopatia. In anamnesi ipertensione arteriosa, asma bronchiale, obesità, sindrome ansioso-depressiva in terapia (farmaci). Nega allergia a farmaci. Si ricovera per eseguire procedura di epidurolisi tran sacrale”.
Alla luce delle perplesse ed apodittiche conclusioni della dott.ssa , correttamente il Per_1
Tribunale ha tenuto conto degli accertamenti e delle più lineari conclusioni alle quali è pervenuto il secondo ctu nominato, dott. , che anche questa Corte condivide perché complete e Per_2 sorrette da dati scientifici approfonditi, tratti dalle linee guida della migliore scienza, vigenti all'epoca dei fatti.
Non coglie nel segno l'eccepita inutilizzabilità, ai fini della decisione, della consulenza del dott.
che, nominato ed incaricato solo al fine di quantificare il danno da aggravamento, ha Per_2 omesso di rispondere al detto quesito, rispondendo invece a quelli, già posti alla dott.ssa
, involgenti l'an della responsabilità. Per_1
Sotto un primo profilo, deve osservarsi che, al fine di valutare un danno differenziale (da aggravamento) eziologicamente riconducibile ad una asserita responsabilità sanitaria, il ctu non poteva non accertare nuovamente se, ed in che misura, fosse ravvisabile tale responsabilità; nel contempo, avendo escluso profili di responsabilità a carico dei sanitari ha, conseguenzialmente, omesso di quantificare il relativo danno.
Come chiarito dalle SSUU, in materia di consulenza tecnica d'ufficio, il consulente nominato dal giudice, nei limiti delle indagini commessegli e nell'osservanza del contraddittorio delle parti, può accertare tutti i fatti inerenti all'oggetto della lite, il cui esame si renda necessario al fine di rispondere ai quesiti sottopostigli, a condizione che non si tratti dei fatti principali che è onere delle parti allegare a fondamento della domanda o delle eccezioni e salvo, quanto a queste ultime, che non si tratti di fatti principali rilevabili d'ufficio (Cass. Sez. U, Sentenza n. 3086 del 01/02/2022, conf., da ultimo, Cassazione civile sez. II, 02/07/2024, n.18108).
Sotto altro profilo, quanto al censurato ampliamento dell'indagine tecnica oltre i limiti delineati dal giudice, deve osservarsi che, nella valutazione delle risultanze istruttorie, legittimamente acquisite al giudizio nel contraddittorio delle parti, il giudice, in ossequio ai principi del libero convincimento di cui all'art. 116 c.p.c. e di acquisizione processuale (secondo il quale le risultanze istruttorie comunque ottenute, e quale che sia la parte ad iniziativa o ad istanza della quale siano formate, concorrono tutte indistintamente alla formazione del convincimento del giudice;
cfr.
Cassazione civile sez. II, 04/06/2018, n.14284), è libero di porre a fondamento della decisione ogni mezzo di prova. Peraltro, nell'ordinamento processuale italiano manca una norma di chiusura sulla tassatività dei mezzi di prova, sicchè il giudice civile può avvalersi anche di prove atipiche, da porre a base del proprio convincimento, se tali prove siano idonee ad offrire sufficienti elementi di giudizio.
Del tutto irrilevante, poi, ai fini della eccepita nullità/inutilizzabilità della ctu del dott. , è il Per_2 ritardo con il quale è stato depositato l'elaborato peritale, rilevando tale profilo solo ai fini della quantificazione del compenso da liquidare al consulente, non essendo invece prevista dalla legge alcuna diversa sanzione.
10 Peraltro, affinché si possa parlare di nullità sostanziale della CTU è necessario che vi siano state violazioni, accertate in concreto, del principio del contraddittorio e del diritto alla difesa: circostanze neppure specificamente dedotte nel caso di specie e, comunque, insussistenti.
Da ultimo, in tema di consulenza tecnica d'ufficio, il giudice di merito non è tenuto, anche a fronte di una esplicita richiesta di parte, a disporre una nuova ctu, atteso che il rinnovo dell'indagine tecnica rientra tra i poteri discrezionali del giudice di merito, sicché non è neppure necessaria una espressa pronunzia sul punto (Cassazione civile sez. III, 29/09/2017, n.22799).
Tanto premesso, il dott. , sulla scorta dell'esame della documentazione medica e degli Per_2 accertamenti effettuati, ha osservato che: “La sig.ra ha avuto un esito negativo Parte_1 dell'intervento chirurgico di discectomia L4-L5 per via interlaminare sinistra e posizionamento di protesi interspinosa eseguito nel 2011, noto come “failed back surgery”. L'International Association for the Study of Pain definisce la sindrome da intervento chirurgico alla schiena fallito (FBSS) come: dolore spinale lombare di origine sconosciuta che persiste nonostante l'intervento chirurgico o compare dopo l'intervento chirurgico per dolore spinale originariamente nella stessa posizione topografica. I pazienti con FBSS hanno sofferto di mal di schiena cronico di lunga data, con o senza sintomi riferiti o radicolari e hanno subito uno
o più interventi chirurgici che non sono riusciti a trattare il dolore. Sfortunatamente, questo accade in percentuale che varia dal 20% al 40%. Una recente revisione sistematica della letteratura sulle discectomie per ernia del disco lombare in pazienti di età inferiore ai 70 anni ha dimostrato una gamma di recidive o dolore alle gambe nel 5%-36% dei pazienti dopo 2 anni. L'approccio verso la FBSS prevede una gestione conservativa che ha seguito prima procedure minimamente invasive, comprese le iniezioni, e infine opzioni chirurgiche come terapia di ultima linea. In generale, gli interventi di revisione non sono associati a miglioramenti e hanno un più alto tasso di comorbidità tra cui aumento del sanguinamento, infezioni, sindrome da distress respiratorio acuto e degenze ospedaliere più lunghe e hanno persino tassi di mortalità più elevati rispetto agli interventi chirurgici primari. Le iniezioni epidurali di steroidi (ESI) sono la procedura più comunemente eseguita nelle cliniche del dolore di tutto il mondo. Possono essere somministrate principalmente con tre approcci: transforaminale, interlaminare o caudale e sono indicate per i sintomi della radicolopatia. I sintomi radicolari nel paziente con mal di schiena possono essere dovuti
a una moltitudine di ragioni tra cui ernia del disco, aderenze postoperatorie, un ispessimento del legamento giallo, spondilolistesi, formazione di osteofiti da artropatia delle faccette o altre alterazioni degenerative che possono portare a o stenosi transforaminale. Nel caso in esame la causa è stata evidenziata con la RMN ed
è imputabile alla presenza di tessuto fibro-cicatriziale. La formazione di cicatrici postoperatorie è una parte naturale della guarigione dei tessuti dopo qualsiasi intervento chirurgico. Naturalmente, la chirurgia della colonna vertebrale porterà alla formazione di aderenze fibrotiche all'interno dello spazio epidurale. Queste aderenze possono causare dolore alla schiena e alle gambe comprimendo le radici nervose, diminuendo la gamma di movimento nella schiena e inducendo dolore con il movimento. Le aderenze possono contribuire
o causare il 20%-36% dei casi di FBSS. Con il termine peridurolisi o lisi delle aderenze per via peridurale si definisce una procedura antalgica che consiste nella introduzione attraverso lo hiatus sacralis (una piccola apertura nella parete ossea del sacro) di un catetere particolare, che viene fatto procedere nello spazio epidurale sotto controllo radiologico, fino nella zona della infiammazione delle strutture nervose;
una volta raggiunta tale zona viene somministrata una miscela di farmaci (ialuronidasi, cortisonico a lento rilascio, anestetico locale e soluzione fisiologica) per ottenere la riduzione della infiammazione locale ed uno
“sbrigliamento” funzionale delle radici nervose compresse o stirate in seguito ad un pregresso intervento chirurgico sul rachide (ad esempio per ernia discale) o da aderenze insorte in seguito a patologie
11 infiammatorie o degenerative del rachide (ernia discale, stenosi del canale). Tali aderenze cicatriziali infatti, stirando o comprimendo la radice nervosa, contribuiscono a sostenere l'infiammazione ed il dolore. La metodica può avvalersi anche della possibilità di aumentare la precisione nella localizzazione della radice nervosa infiammata utilizzando una stimolazione elettrica che il paziente percepisce come un “formicolio” nella zona interessata dal dolore La epidurolisi è indicata nei seguenti quadri dolorosi:• Dolore persistente post-intervento di chirurgia vertebrale (noto come Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) • Stenosi lombare• Dolore persistente lombare da spondiloartrosi • Lombosciatalgia ricorrente. Il paziente viene trasferito dal letto curvo alla barella e, verificata l'assenza di effetti avversi, viene riportato in reparto. Al termine della procedura il catetere viene lasciato in sede per le successive somministrazioni di ialuronidasi
e cortisonico a lento rilascio. In terza giornata il catetere viene rimosso ed il paziente viene reinviato a domicilio. Solitamente il beneficio può essere percepito gradualmente dal primo giorno postoperatorio al trentesimo e permane per diversi mesi (da 3 a 6 o più) in base alla gravità del quadro. La metodica può eventualmente essere ripetuta ma non prima di 3 mesi.
Le linee guida SIOT (Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia) riconoscono all'epidurale una raccomandazione di tipo A per il trattamento della sintomatologia dolorosa nella radicolopatia da ernia discale lombare. Le possibili complicanze della peridurale sacrale sono rare. Tra esse ricordiamo l'iniezione intravascolare o intraossea, la puntura durale, la perforazione del retto, le infezioni, la ritenzione urinaria
o l'incontinenza urinaria, l'iniezione sottocutanea, l'ematoma. Recenti sono le segnalazioni di eventi neurologici avversi in seguito alla iniezione epidurale di steroidi. In ogni caso, in numerosi studi la terapia dell'epidurale sacrale nella lombosciatalgia acuta si è dimostrata significativamente efficace sia a breve che
a lungo termine, indipendentemente dalla miscela iniettata con una significativa riduzione dell'intensità del dolore e con un miglioramento della qualità di vita in termini di Karnofsky Performance Status.
Traslando al caso specifico quanto fin qui considerato, è documentalmente provato che l'evoluzione peggiorativa del quadro clinico della sig.ra rispetto allo stato anteriore sia cronologicamente Pt_1 successivo alla seconda procedura di epidurolisi transacrale effettuata nel febbraio 2014. Occorre tuttavia anche accertare se, oltre al mero rapporto cronologico tra i due eventi, sia configurabile anche una condotta censurabile da parte dei sanitari che eseguirono la procedura. Abbiamo già ricordato che tra le possibili complicanze della epidurolisi trans-sacrale vi sono l'iniezione intravascolare o intraossea, la puntura durale, la perforazione del retto, le infezioni, la ritenzione urinaria o l'incontinenza urinaria, l'iniezione sottocutanea, l'ematoma ed gli eventi neurologici avversi in seguito alla iniezione epidurale di steroidi.
Analizzando il caso clinico della sig.ra dall'esame della documentazione sanitaria in nostro Pt_1 possesso non emerge alcune delle complicanze note o che comunque siano evidenziabili con tali accertamenti. Unico dato verificabile è che la miscela di farmaci utilizzati è quella comunemente utilizzata per tali trattamenti (cfr.: CI A. Acral epidural iniection in low back pain:…). La descrizione dell'intervento praticata alla paziente è del tutto conforme alla procedura riportata nella letteratura di settore: “accesso attraverso lo jato sacrale si posiziona tramite ago di Racz catetere epimed tun-l-xl con punta fino alla limitante sup. di L5 sin non potendo procedere oltre. Dopo mdc si visualizza minus al di sopra di L5. Ben evidente la radice di L5 ed S1 sin, si inietta ropivacaina ed a seguire soluz. Ipertonica 8%.
A distanza si inietta di nuovo il contrasto con maggiore distribuzione, ma sempre presente il minus al di sopra di L5. Rimosso l'ago si fissa il catetere trans-sacrale e si collega infusione peridurale di ipertonica per
6 ore. H. 12.30 ha terminato la procedura ben tollerata, infusione epidurale di (farmaco) per 6 h., tempo previsto fine perfusione h. 19,00. Al termine chiudere cateterino epidurale”. Se si confrontano la RMN post-intervento del 25.03.2014 con quella pre-procedura del 21.9.2012, si rileva che l'iconografia descritta
12 dal radiologo è sostanzialmente invariata ed anzi con risoluzione pressoché completa dei fenomeni osteocondritici delle limitanti somatiche L4-L5. In conclusione, l'esito infausto del trattamento praticato alla sig.ra di epidurolisi trans-sacrale non risulta riconducibile ad una Pt_1 condotta sanitaria non conforme a linee guida e buone pratiche clinico-assistenziali, bensì ad una complicanza che, sebbene rara, è purtroppo nota e risulta segnalata da numerosi Autori”. È, come detto, evidente che tali complicanze siano insorte dopo l'intervento di epidurolisi, ma tra
i due eventi vi è un rapporto esclusivamente cronologico. Ciò non consente – salvo cadere nel banale criterio del post hoc ergo propter hoc – di ascrivere la complicanza insorta ad una condotta illecita del personale sanitario che praticò l'intervento”.
Pertanto, sulla base delle esposte, motivate e puntuali considerazioni, il CTU ha così concluso:
“La sindrome a sella con incontinenza doppia e monoparesi sensitiva e motoria dell'arto inferiore sinistra non è eziologicamente riconducibile a profili di negligenza, imprudenza o imperizia nell'esecuzione dell'intervento di epidurolisi trans-sacrale eseguito presso la struttura sanitaria convenuta il 26.02.2014.
Si tratta di una complicanza che, sia pure rara, è nota e frequentemente segnalata nella letteratura scientifica di settore che è stata in precedenza richiamata. Il tipo di intervento praticato era indicato per tentare di risolvere la lombosciatalgia cronica che da anni la paziente accusava e che non aveva trovato soluzione nell'intervento chirurgico di discectomia praticato né nella procedura di epidurolisi trans-sacrale effettuata pochi mesi prima. L'epidurolosi trans-sacrale è una procedura ideata negli anni 80', che non implica la soluzione di problemi di speciale difficoltà. La sofferenza algico-disfunzionale da cui era affetta la sig.ra prima di sottoporsi alla procedura di epidurolosi era sostanzialmente causata da un quadro Pt_1 spondilodiscoartrosico con ernia del disco già sottoposto ad intervento chirurgico di discectomia ed esitato in una failed-back-syndrome sostenuta principalmente da tessuto fibro-cicatriziale creatosi tra i processi spinosi L4-L5 e attorno al distanziatore metallico. Non è possibile stabilire se la patologia da cui era affetta la sig.ra sarebbe esitata comunque nel quadro clinico che di fatto si è avuto dopo la procedura di Pt_1 epidurolosi. Si può affermare che l'evoluzione sarebbe stata ragionevolmente più lenta con riferimento al deficit motorio (l'elettromiografia dell'8.05.14 rivela aspetti di sofferenza muscolare neurogena cronica S1 di grado moderato-severo con denervazione in atto, L4, L5 sin di grado moderato) e verosimilmente non si sarebbe verificato, almeno in tempi così brevi, il disturbo sfinterico con vescica neurologica che rientra nel quadro della sindrome a sella. Gli esiti attualmente accertati non sono attribuibili a condotte negligenti da parte del personale sanitario che ebbe in cura la paziente presso l'ospedale di Controparte_1
San Giovanni Rotondo”.
Dette conclusioni sono state argomentatamente confermate dal CTU, anche a seguito delle osservazioni mosse dal CTP di parte attrice, riproposte con l'atto di appello, al quale il dott. Per_2 ha così replicato: “non bisogna correre il rischio di confondere il rapporto cronologico tra intervento chirurgico ed evoluzione peggiorativa del quadro clinico con la correlazione causale tra condotta sanitaria
e conseguenza lesiva… tra le possibili complicanze della epidurolisi trans-sacrale vi sono l'iniezione intravascolare o intraossea, la puntura durale, la perforazione del retto, le infezioni, la ritenzione urinaria
o l'incontinenza urinaria, l'iniezione sottocutanea, l'ematoma ed gli eventi neurologici avversi in seguito alla iniezione epidurale di steroidi. Nessuna di queste complicanze è stata riscontrata nel caso in questione.
La condotta sanitaria deve essere valutata avuto riguardo del perimetro entro il quale la procedura eseguita poteva considerare l'errore tecnico: sul punto, si è detto che 1) la miscela di farmaci utilizzati è quella comunemente utilizzata per tali trattamenti;
2) la descrizione dell'intervento praticata alla paziente è del tutto conforme alla procedura riportata nella letteratura di settore;
3) la RMN post-intervento del
13 25.03.2014 e quella preprocedura del 21.9.2012 esprimono dati sostanzialmente sovrapponibili ed anzi con risoluzione pressoché completa dei fenomeni osteocondritici delle limitanti somatiche L4-L5 nella RM del
25.3.14. Questi dati, come detto, escludono che l'esito infausto del trattamento di epidurolisi trans-sacrale sia riconducibile ad una condotta sanitaria non conforme a linee guida e buone pratiche clinico-assistenziali piuttosto che ad una complicanza che, sebbene rara, è purtroppo nota e risulta segnalata da numerosi
Autori. Le ampie argomentazioni del dott. non offrono spunti tecnici sufficienti a superare o Per_3 modificare in senso alternativo questa ricostruzione causale, che pertanto viene ulteriormente confermata.
Il tipo di intervento praticato era indicato per tentare di risolvere la lombosciatalgia cronica che da anni la paziente accusava e che non aveva trovato soluzione nell'intervento chirurgico di discectomia praticato né nella procedura di epidurolisi trans-sacrale effettuata pochi mesi prima. È evidente che la valutazione medico legale del caso in questione sfugga ad ogni criterio di valutazione del nesso causale, poiché manca la dimostrazione, anche in via presuntiva e di calcolo probabilistico, dell'esistenza di una condotta sanitaria gravata da errore tecnico o di indicazione. Prima di procedere all'accertamento di un danno è preliminare e necessaria l'indagine sul nesso causale tra la condotta e l'evento. In caso in questione non segue né la regola causale civilistica del “più probabile che non” (che riguarda l'analisi del nesso causale), né il risarcimento del danno da perdita di chance…”.
Quanto alla questione relativa all'erronea indicazione del trattamento di epidurolisi transacrale, in luogo della epidurolisi transforaminale, deve ribadirsi che non solo il dott. (e l'attrice, Per_3 nell'allegazione dell'inadempimento) in primo grado non aveva mai prospettato tale profilo di inadempimento, ma neanche la dott.ssa ha mai evidenziato l'inadeguatezza di tale Per_1 opzione terapeutica nell'esecuzione del trattamento, la cui correttezza è stata confermata anche dal dott. ; invero, all'esito di entrambe le ctu, è emerso che l'indicazione al trattamento di Per_2 epidurolisi transacrale da parte dei sanitari della , non era contraria alla migliore CP_3 prassi medica ed alle linee guida dell'epoca.
Questa Corte ritiene fondatamente di condividere le argomentazioni puntuali con le quali il CTU dott. ha escluso la ravvisabilità di qualsivoglia profilo di responsabilità nel Per_2 comportamento dei sanitari della struttura appellata che ebbero in cura la e, più in Pt_1 generale, nel complessivo approccio terapeutico prescelto dai sanitari.
Pertanto, non può che apprezzarsi la correttezza della sentenza impugnata, laddove si legge che
“il primo c.t.u., pur dando atto di un documentato peggioramento della condizione clinica dell'attrice a seguito dell'intervento di epidurolisi trans sacrale eseguito presso l Controparte_2
– intervento che lo stesso c.t.u. ha definito “comunque necessario” -, non è stato in grado di individuare specifici errori professionali imputabili ai medici della struttura ospedaliera e di indicare una specifica correlazione causale tra la condotta dei medici ed il riscontrato aggravamento dello stato clinico. Allo stesso modo, e con ulteriori e più esaustive argomentazioni corroborate da puntuali richiami alla letteratura scientifica di settore, il secondo c.t.u. ha spiegato e chiarito che sussiste un mero “rapporto cronologico” tra
l'accertato aggravamento dello stato clinico della paziente e l'intervento di epidurolisi trans sacrale, non risultando invece ravvisabile una diretta correlazione causale tra detto aggravamento e specifici errori tecnici imputabili ai medici che hanno eseguito l'intervento. In particolare, il c.t.u. ha osservato che il tipo di intervento praticato è tra quelli comunemente suggeriti dalla letteratura scientifica di settore per la cura delle pregresse patologie sofferte dalla che “la miscela di farmaci utilizzati è quella comunemente Pt_1 utilizzata” per quel tipo di trattamento;
che la procedura seguita è del tutto conforme alla prassi suggerita dalla più accreditata scienza medica. Si tratta di conclusioni fondate sulla scrupolosa analisi della
14 documentazione clinica disponibile, analiticamente motivate anche medianti puntuali richiami alla letteratura scientifica di riferimento e complete di esaustiva risposta alle osservazioni critiche di parte”.
Deve dunque rilevarsi il raggiungimento della prova della cd. causa di esonero da parte della struttura che ebbe in cura la Nel complesso, invero, pur sussistendo nesso di causalità Pt_1 materiale tra il trattamento sanitario (in termini di procedura posta in essere) e l'insorgenza della patologia lamentata dall'appellante, può concludersi che: -non sono emersi profili di inadempienza e non è stata riscontrata la violazione delle leges artis e, in generale, delle regole cautelari all'uopo necessarie, non essendo le condotte tenute dai sanitari in alcun modo connotate da negligenza, imprudenza o imperizia;
- vi era piena indicazione allo svolgimento della procedura, essendo stata la già sottoposta ad intervento chirurgico presso l'Ospedale di Pt_1
Brindisi, con esito di FBBS, e non essendoci alternative sanitarie.
In definitiva, non è ravvisabile alcun inadempimento ovvero di mancanza di perizia o diligenza nella condotta dei medici della struttura appellata, tanto con riguardo al profilo della indicazione terapeutica (corretta in quanto conforme alle linee guida e, peraltro, già eseguita in precedenza presso la medesima struttura), quanto con riguardo all'esecuzione del trattamento. Si trattò di conseguenze e rischi connessi al tipo di intervento, prevedibili ma non evitabili ancorchè eseguito correttamente e con l'adozione di ogni prescritta cautela.
Il dott. ha ritenuto che, in occasione dell'intervento di epidurolisi, fosse sopravvenuta una Per_2 complicanza, non addebitabile però ad una scorretta esecuzione da parte dei sanitari.
Dovendosi ricondurre l'esito peggiorativo a complicanze non altrimenti evitabili, note in letteratura medico scientifica, il trattamento sanitario è da considerarsi come l'occasione che le ha cagionate.
In proposito deve osservarsi che, come la S.C. ha già più volte chiarito (v. Cass. 30/06/2015, n.
13328; Cass. 11/11/2019, n. 28985), il lemma "complicanza" - con il quale la medicina clinica e la medicina legale designano solitamente un evento dannoso, insorto nel corso dell'iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile - è di per sé inutile nel campo giuridico.
Ciò perché, quando, nel corso dell'esecuzione di un intervento o dopo la sua conclusione, si verifichi un peggioramento delle condizioni del paziente, delle due l'una:- o tale peggioramento era prevedibile ed evitabile, ed in tal caso esso va ascritto a colpa del medico, a nulla rilevando che la statistica clinica lo annoveri in linea teorica tra le "complicanze";- ovvero tale peggioramento non era prevedibile oppure non era evitabile, ed in tal caso esso integra gli estremi della "causa non imputabile" di cui all'art. 1218 c.c., a nulla rilevando che la statistica clinica non lo annoveri in linea teorica tra le "complicanze".
Al diritto non interessa se l'evento dannoso non voluto dal medico rientri o no nella classificazione clinica delle complicanze. Interessa solo se quell'evento integri gli estremi della
"causa non imputabile": ma è evidente che tale accertamento va compiuto in concreto e non in astratto (così, in motivazione, Cass. n. 13328 del 2015, cit. e, più di recente, Cassazione civile sez.
VI, 29/11/2022, n.35024 e Cass. n. 9198/2024: “Nel giudizio di responsabilità medica, per superare la presunzione di cui all'art. 1218 c.c. non è sufficiente dimostrare che l'evento dannoso per il paziente costituisca una "complicanza", rilevabile nella statistica sanitaria, dovendosi ritenere tale nozione - indicativa nella letteratura medica di un evento, insorto nel corso dell'iter terapeutico, astrattamente prevedibile ma non evitabile - priva di rilievo sul piano giuridico, nel cui ambito il peggioramento delle
15 condizioni del paziente può solo ricondursi ad un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile, sì da integrare gli estremi della causa non imputabile. (In applicazione del principio, la S.C. ha confermato la decisione di merito, la quale aveva escluso la responsabilità del medico per la paresi dei nervi laringei e per una transitoria ipocalcemia sofferte dal paziente in esito ad un intervento di tiroidectomia, perché dall'accertamento compiuto era emerso che i menzionati esiti peggiorativi, seppur prevedibili, non erano evitabili, a nulla rilevando la loro teorica classificazione clinica - irrilevante sotto il profilo giuridico - come complicanze)”).
Secondo la Corte di legittimità, ove il medico abbia usato l'ordinaria diligenza, causa non imputabile è l'evento non prevedibile "o" non evitabile, nel senso che resta non imputabile, ai sensi e per gli effetti dell'art. 1218 c.c., anche la causa bensì prevedibile (come, per definizione, è la complicanza nota nella casistica e letteratura scientifica), ma tuttavia non evitabile, se non mediante la rinuncia a priori all'intervento che, pure, (come nella specie) deve invece ritenersi necessario, correttamente prescritto ed eseguito.
Particolarmente chiara sul punto è Cass. n. 13328/2015 che, nel riferirsi ai caratteri della imprevedibilità e inevitabilità che la causa di impossibilità dell'adempimento o dell'esatto adempimento deve presentare perché possa dirsi non imputabile al debitore, usa la congiunzione
"oppure" (conf. Cass. 35024/2022, cit.).
Facendo applicazione delle suddette coordinate ermeneutiche, nel caso di specie, risulta provato che: 1) l'intervento si è conformato alle leges artis applicabili al caso clinico del paziente;
2) il personale della struttura sanitaria ha tenuto una condotta indenne da qualsiasi addebito di scarsa diligenza o di imperizia;
3) le complicanze occorse, pur essendo astrattamente prevedibili, non erano evitabili.
In definitiva, nel caso concreto, il peggioramento delle condizioni di salute della fu Pt_1 dovuto ad una causa non evitabile e non a responsabilità dei sanitari dell'appellata.
3.1. Con il terzo motivo l'appellante censura la sentenza nella parte relativa alla condanna alle spese, deducendo che il primo giudice si è limitato ad applicare alla lettera di principio della soccombenza, secondo i parametri previsti dal D.M. 147/2022, ledendo la ratio sottesa al diritto di difesa, ossia che il ricorso all'autorità giudiziaria non deve tornare a danno di chi vuol far valere e vedersi riconosciuto un diritto, senza valutare la complessiva situazione sostanziale e le circostanze del caso concreto ed in particolare la situazione economica non abbiente della Pt_1 ammessa al patrocinio a spese dello Stato nel giudizio di primo grado;
aggiunge che, nella condanna alle spese inflitta, vi sono esborsi inopportuni e superflui, come quelli derivanti dalla
CTU del dott. , ed i compensi sono esorbitanti, atteso che l'attività difensiva non è stata Per_2 impegnativa né complessa, svolta principalmente in via telematica, con attività istruttoria limitata alle consulenze tecniche. Chiede, pertanto, in caso di conferma della sentenza impugnata, la modifica della pronuncia sulle spese di lite.
3.2. Il motivo è privo di pregio.
Il primo giudice, atteso il rigetto della domanda, ha correttamente applicato il principio di soccombenza di cui all'art. 91 c.p.c., nella formulazione applicabile ratione temporis, non ricorrendo alcuna delle specifiche ipotesi che consentono, in deroga a detto principio, la facoltà di compensazione delle spese, ex art. 92 c.p.c. (soccombenza reciproca, assoluta novità della questione, mutamento della giurisprudenza rispetto a questioni dirimenti o altre analoghe gravi ed eccezionali ragioni), tra le quali non rientrano le condizioni economiche della parte, alla quale
16 l'ordinamento accorda, in caso di sussistenza delle condizioni reddituali, al fine di garantire la tutela dei propri diritti, il patrocinio a spese dello Stato.
Il principio della soccombenza impone che l'appellante sia condannata a pagare le spese di lite in favore di parte appellata, atteso che il “Il patrocinio a spese dello Stato nel processo civile, ex art. 74, comma 2, del D.P.R. n. 115 del 2002, non vale ad addossare all'Erario anche le spese che la parte ammessa sia condannata a pagare all'altra risultata vittoriosa”.(cfr. Cass. civ., ord. n. 25653 del
13/11/2020; Cass. civ. 19/06/2012, n. 10053).
La doglianza è priva di pregio anche relativamente all'importo liquidato dal primo giudice a titolo di compensi (€ 7.600,00) che, tenuto conto del valore indeterminato della controversia, di complessità media, dell'oggetto del giudizio e dell'attività espletata, si appalesa del tutto congruo, in quanto inferiore ai valori medi (totale € 10.860,00) dello scaglione applicabile, di cui al D.M. 147/2022; né il primo giudice ha liquidato spese superflue, attesa la necessità di nominare il secondo CTU.
L'appello va pertanto rigettato, con integrale conferma della sentenza di primo grado.
In virtù del principio della soccombenza, anche le spese del presente grado di giudizio vanno poste a carico dell'appellante, nella misura indicata in dispositivo, secondo i parametri minimi di cui al D.M. 147/2022, per le cause di valore indeterminabile di complessità media, tenuto conto dell'attività effettivamente espletata e della natura della controversia.
In caso di ammissione a gratuito patrocinio di una parte, con conseguente prenotazione a debito delle spese, la soccombenza non determina l'obbligo di versamento dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato previsto dal d.p.r. n. 115 del 2002 all'art. 13 comma 1-quater (Cassazione civile sez. trib., 09/08/2024, n.22662).


P.Q.M.


La Corte di Appello di Bari, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da Pt_1
nei confronti della
[...] Controparte_1
, in persona del legale rappresentante pro tempore, avverso la
[...] sentenza n. 1414/2023 emessa dal Tribunale di Bari in data 22 maggio 2023, ogni altra istanza, deduzione, ed eccezione disattesa o assorbita, così provvede:

1. rigetta l'appello e, per l'effetto, conferma la sentenza impugnata;

2. condanna l'appellante alla rifusione, in favore dell'appellata, delle spese del presente grado di giudizio, che liquida in € 7.160,00 per compensi professionali, oltre rimborso delle spese forfettarie nella misura del 15%, I.V.A. e C.A.P., come per legge;

Così deciso in Bari, nella Camera di Consiglio della Terza Sezione Civile in data 21 maggio 2025.
Il Consigliere Estensore
Dott.ssa Maristella Sardone
Il Presidente
Dott. Salvatore Grillo
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