N. R.G. 961/2022
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI FIRENZE
QUARTA SEZIONE CIVILE
La Corte di Appello di Firenze, Sezione Quarta Civile, in persona dei magistrati:
Dott.ssa Giulia Conte Presidente Estensore
Dott.ssa Paola Caporali Consigliere
Dott.ssa Ada Raffaella Mazzarelli Consigliere
Ha pronunciato la seguente
S E N T E N Z A nella causa civile di II Grado iscritta al n. r.g. 961/2022 promossa da:
(c.f. ), con il patrocinio dell'avv. ELISA Parte_1 C.F._1
SERANI, elettivamente domiciliato come da procura in atti
APPELLANTE contro
(c.f. ), con il Controparte_1 P.IVA_1 patrocinio dell'avv. ELISA FRANCESCHI e dell'avv. CARLA FIASCHI, elettivamente domiciliata come da procura in atti
APPELLATA
CONCLUSIONI
Per parte appellante:
“Piaccia all'Ecc.ma Corte d'Appello di Firenze, in accoglimento del presente appello e in riforma della sentenza impugnata:
- in tesi: dichiarare in fatto la responsabilità dell Controparte_2
, in persona del suo legale rappresentante pro tempore e per l'effetto condannarla
[...] al risarcimento di tutti i danni patiti dall'attore anche non patrimoniali, in particolare a titolo di danno biologico adeguatamente personalizzato o di danno morale, da
1 quantificarsi anche in via equitativa, nella somma che sarà ritenuta di giustizia, oltre interessi legali dal fatto al saldo effettivo e alla rivalutazione monetaria delle somme liquidate. Con vittoria di spese, competenze e onorari dei due gradi di giudizio;

- in ipotesi: comunque riformare il capo relativo alle spese in senso più favorevole all'appellante;
- in via istruttoria, si chiede l'ammissione delle istanze istruttorie rigettate in primo grado per tutte le ragioni esposte nella parte motiva dell'atto di appello e, nello specifico, la prova per testimoni sui seguenti capitoli:
1) DCV che in data 8 settembre 2014, mio fratello che era ricoverato in ospedale mi disse: “pensa a mia figlia, mi dispiace che tu debba vedere morire anche me dopo papà”
2) DCV che in data 8 settembre 2014, il mio compagno che era ricoverato in ospedale mi disse: “non ce la faccio, sento che non ce la farò, mi porteranno via incassato”.
3) DCV che l'11 settembre 2014 mentre entrava in sala operatoria il sig. Parte_1 le chiese di consegnargli il luttino del padre dicendo che avrebbe dovuto accompagnarlo in quell'ultimo viaggio.
4) DCV che il 10 settembre 2014 l'attore subiva un nuovo shock emorragico, prendeva dunque l'incarto degli omogeneizzati che gli avevano portato per pranzo e vi scriveva le sue ultime volontà che Le consegnava col compito di esaudirle.”
Per parte appellata:
“Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello di Firenze, disattesa ogni contraria domanda, istanza, deduzione ed eccezione:
- dichiarare inammissibile ex art. 345 c.p.c. l'appello proposto dal Sig. per tutti i Parte_1 motivi espressi in narrativa;

- rigettare nel merito l'appello ex adverso dispiegato in quanto infondato in fatto e in diritto per i motivi esposti in narrativa e per l'effetto confermare la sentenza n. 1525 del
23/11/2021 emessa dal Tribunale di Pisa;

- condannare l'appellante alla restituzione in favore di della somma complessiva di € CP_3
9.228,00 pagata dalla in esecuzione della sentenza n. 1525/2021 oltre interessi CP_3 dalla data dei singoli esborsi al saldo;

- in via subordinata ed in denegata ipotesi, in caso di accoglimento dell'appello proposto, ridurre l'importo risarcitorio richiesto a quanto strettamente provato, per le ragioni di fatto e diritto esposte in narrativa.
Con la condanna della controparte al pagamento delle spese sostenute per il doppio grado di giudizio, delle spese generali e del compenso ex D.M. n.55/2014 per il doppio grado del giudizio, compresi oneri previdenziali e assistenziali pari al 23,80%, oneri a carico dell'avvocato dipendente dell'Ente pubblico, come le sottoscritte, ritenuti
2 corrispondenti alle voci degli oneri accessori proprie dei legali liberi professionisti (cfr. cfr.
Corte d'Appello di Firenze n. 1870/2022; Corte d'Appello di Firenze sent. n. 1030/2021;
Tribunale di Pisa sent. n. 1039/2020; Giudice di Pace di Pisa sent. n. 271/2020; Giudice di Pace di Pisa sent. n. 558/2020; Corte d'Appello di Firenze sent. n. 1556/2018;Tar
Piemonte sent. n.1104/2017, Tar Emilia-Romagna sent. n.151/2016, Tar Emilia Romagna sent. n.3/2016)”.
Si reitera in questa sede l'opposizione all'ammissione della prova orale ex adverso formulata in primo grado e reiterata in appello atteso che i capitoli 1-2- 3-4 sono irrilevanti ed ininfluenti ai fini del presente giudizio oltre che valutativi e generici.”
OGGETTO: appello avverso la sentenza n. 1525/2021 del Tribunale di Pisa, in materia di responsabilità sanitaria.

MOTIVI DELLA DECISIONE


1. I fatti di causa e le domande proposte. conveniva davanti al Tribunale di Pisa l Parte_1 Controparte_1
ed esponeva che esso attore:
[...]
- in data 28.08.2014, colpito da una forma di emorragia digestiva massiva ricorrente, si recava al Pronto Soccorso della , dove veniva ricoverato e sottoposto ad una CP_4 serie di esami diagnostici, che tuttavia non davano alcun esito;

- a poche ore dalla dimissione, avvenuta in data 08.09.2014, a seguito di un nuovo episodio di crisi emorragica, si recava nuovamente presso il Pronto Soccorso della CP_4
e veniva ricoverato;

[...]
- solo in data 11.09.2014 veniva sottoposto d'urgenza ad intervento chirurgico di laparotomia esplorativa, all'esito del quale i sanitari individuavano la causa degli episodi emorragici in una fuoriuscita di sangue dall'aorta biliare;

- a seguito del suddetto intervento, egli sviluppava una sepsi nosocomiale che, per essere adeguatamente curata, imponeva un prolungamento della degenza ospedaliera, posticipando la dimissione alla data del 13.10.2014;
- a seguito della vicenda sanitaria che lo aveva coinvolto, aveva sofferto un turbamento psichico profondo, strutturatosi in un vero e proprio Disturbo post-traumatico da stress.
L'attore aveva quindi chiesto il risarcimento del danno non patrimoniale - da correlare ad un 10% di danno biologico permanente, e ad un'invalidità temporanea di 30 giorni al
100%, 30 giorni al 50% e 90 giorni al 25% - e patrimoniale, derivante dalla propria ridotta capacità lavorativa.
3 L'azienda s'era costituita, contestando ogni profilo di responsabilità e che le condizioni di salute del fossero riconducibili all'operato dei sanitari. Parte_1
Veniva espletata una ctu medico-legale che evidenziava, in primo luogo, quanto all'emorragia, che il sanguinamento dell'anastomosi bilio-digestiva che aveva colpito il paziente era rara, ma una volta escluse le cause più frequenti del fenomeno emorragico avrebbe comunque dovuto essere presa in considerazione ed indagata a mezzo di una angio-TC, e che l'intervento che aveva finalmente consentito di chiarire l'origine dell'emorragia e quindi di intraprendere il trattamento terapeutico corretto e risolutivo era stato colposamente tardato;
precisava, tuttavia, altresì, che il comportamento assunto dai sanitari nel caso di specie non era censurabile in modo categorico, stante il carattere estremamente raro della patologia intervenuta nel caso di specie, ed anche considerando che l'attendismo rispetto all'esecuzione dell'intervento di laparotomia esplorativa era comprensibile, in considerazione della complessità e della rischiosità dell'operazione necessaria a correggere il sanguinamento dalla anastomosi bilio- digestiva, e non aveva comunque aggravato le condizioni del paziente né pregiudicato l'efficacia del trattamento chirurgico stesso;
aggiungeva che il ritardo di diagnosi non era computabile come danno biologico temporaneo, non avendo esso modificato in modo sostanzialmente apprezzabile il decorso clinico del paziente – peraltro già di per sé estremamente complesso.
In secondo luogo, quanto all'infezione nosocomiale, la ctu evidenziava che le linee guida in materia suggerivano, ancorché in modo non categorico e pur in assenza di dati inequivocabili, la necessità di una seconda somministrazione intraoperatoria della molecola antibiotica utilizzata in profilassi, invece omessa.
I ccttuu concludevano quindi che tanto l'imprudente dimissione che il ritardo nell'eseguire l'intervento chirurgico, quantificabile nell'ordine di alcuni giorni, si erano tradotti in un aggravamento soltanto transitorio delle condizioni del sig. che non avevano Parte_1 pregiudicato l'efficacia del trattamento chirurgico, e che l'infezione nosocomiale aveva determinato un mero allungamento dei tempi di guarigione e, dunque, un danno da invalidità temporanea, non anche postumi.
Il tribunale, con sentenza n. 1525/21, richiamati tali rilievi peritali, ha respinto la domanda rilevando che il caso di specie risultava essere caratterizzato dall'insorgenza di problemi tecnici di particolare difficoltà – consistenti nell'oggettiva difficoltà di diagnosticare la lesione emorragica, a causa delle sue peculiarità e della sua sede – tali da escludere la responsabilità professionale dei sanitari che avevano avuto in cura il sig.
non sussistendo gli estremi del dolo o della colpa grave a norma dell'art. 2236 Parte_1
c.c.; ha dunque condannato l'attore alle spese di lite.
4 ha appellato tale sentenza, facendo valere i seguenti motivi di censura: Parte_1
I Motivo. Errata applicazione dell'art. 2336 c.c.
Secondo l'appellante, era errata l'applicazione al caso in esame dell'art. 2236 c.c., posto, da un canto, che secondo il consolidato orientamento della S.C. tale norma operava solo con riferimento all'ipotesi di imperizia, con l'esclusione dunque delle condotte negligenti o imprudenti, e l'omessa diagnosi e il mancato approfondimento medico erano elementi caratterizzanti una condotta negligente e/o imprudente dei sanitari, e, dall'altro, che per quanto la patologia che affliggeva potesse dirsi rara, il caso sottoposto ai Parte_1 sanitari non era di particolare complessità dato che, una volta escluse le ipotesi di sanguinamento più comuni, i medici avrebbero dovuto prendere in considerazione le eziologie meno frequenti ed operare tutti gli accertamenti possibili, compresa l'opzione chirurgica, senza dimettere il paziente senza una diagnosi.
II Motivo. Errata applicazione dei principi sull'onere della prova in caso di infezioni nosocomiali.
Era stata poi quantomeno imprudente la mancata somministrazione della seconda dose di antibiotico in sede operatoria e, comunque, l'azienda non aveva assolto all'onere su di lei gravante di dimostrare di aver posto in essere le più idonee ed efficaci misure, attinenti specificamente (a titolo meramente esemplificativo e non esaustivo), all'attuazione (e non alla mera adozione) di protocolli relativi a disinfezione, disinfestazione, sterilizzazione di ambienti e materiali;
alle modalità di lavaggio delle mani da parte del personale;
all'uso dei dispositivi di protezione individuale;
alle modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria;
al sistema di smaltimento dei rifiuti solidi;
alla qualità dell'aria e degli impianti di condizionamento;
alla modalità di preparazione, conservazione ed uso dei disinfettanti;
all'organizzazione del servizio mensa e degli strumenti di distribuzione di cibi e bevande;
allo smaltimento dei liquami e alla pulizia di padelle e simili;
all'istituzione di un sistema di sorveglianza e notifica;
all'istituzione del Comitato Infezioni Ospedaliere ed alla relativa attività; ai criteri costruttivi strutturali atti a evitare le infezioni;
al controllo e alla limitazione dell'accesso dei visitatori;
al controllo dello stato di salute dei dipendenti e degli operatori;
all'adeguatezza del rapporto tra degenti e personale sanitario;
alla pianificazione ed attuazione di continui controlli sulle attività di cui sopra.
III Motivo. Errata valutazione dei danni patiti dal sig. con riferimento Parte_1 agli aspetti non patrimoniali.
Aveva, inoltre, errato il primo giudice nel concentrarsi unicamente sugli esiti permanenti, quando invece il ritardo della diagnosi della anastomosi bilio-digestiva aveva gettato l'attore in un calvario di paura e disperazione (portandolo alla convinzione dell'imminenza
5 della propria morte), che si sarebbe potuto evitare se la diagnosi e l'intervento fossero stati tempestivi, in occasione del primo ricovero, di talché andava riconosciuto un danno da invalidità temporanea adeguatamente personalizzato in ragione della sofferenza morale massima patita nei giorni in cui venne ritardato l'intervento.
Quanto alle conseguenze dell'infezione nosocomiale, i ccttuu avevano chiaramente ravvisato un danno da invalidità temporanea pari a 20 giorni di ITT, 30 giorni di ITP al
75% e 30 giorni di ITP al 50%, che avrebbe dovuto essere liquidato sulla base delle
Tabelle Milanesi nell'importo di € 5.692,50.
IV Motivo. Errata applicazione degli artt. 91 e 92 c.p.c. con riferimento alla condanna al pagamento delle spese processuali.
Infine, la sentenza era errata anche per aver condannato alle spese di lite il Parte_1 posto che alla luce di Corte Cost. 77/18 tali spese avrebbero dovuto essere compensate, stante la sussistenza di gravi ed eccezionali ragioni, da ravvisare nella complessità e difficoltà delle questioni trattate e nel fatto che, comunque, era stata accertata in sede di
CTU una condotta negligente dei medici che avevano avuto in cura l'attore.
L'azienda s'è costituita, contrastando i motivi d'appello ed eccependo l'inammissibilità della contestazione in punto di omessa applicazione di protocolli per prevenire le infezioni nosocomiali, posto che in primo grado l'attore le aveva imputato soltanto di non aver effettuato una corretta profilassi antibiotica.
Ha quindi chiesto la conferma della sentenza appellata e la condanna di a Parte_1 restituirle la somma di euro 9.228,00, che essa aveva dovuto pagare posto che l'appellante non aveva provveduto a pagare la ctu - integralmente posta a suo carico dalla sentenza di primo grado, di talché i consulenti si erano rivolti ad essa appellata in forza del principio di solidarietà (aggiungendo che non aveva provveduto Parte_1 neppure al pagamento di € 200,00 a titolo di imposta di registro della sentenza, che essa aveva dovuto anticipare).
Con ordinanza in data 23.1.2024 è stata respinta l'istanza dell'appellante ex art. 283
c.p.c. per mancanza del periculum in mora.
Ai sensi dell'art. 127 ter c.p.c., la causa è stata trattenuta in decisione con ordinanza
27.11.2024, a seguito di trattazione scritta dell'udienza di precisazione delle conclusioni del 19.11.2024.


2. Il perimetro del presente giudizio.
Il tribunale, oltre ad escludere una malpractice, ha anche espressamente escluso che dalla vicenda in esame, tanto per il protrarsi dell'emorragia quanto per la contrazione di un'infezione nosocomiale, potessero farsi discendere postumi permanenti, non essendo ravvisabile in capo al paziente di un disturbo psichico da stress post-traumatico.
6 In particolare, il primo giudice ha affermato: “È doveroso anzitutto evidenziare che risulta dalla documentazione in atti – in particolare, dai certificati medici prodotti dal dott. , specialista in Persona_1 psichiatria, che risultava aver seguito il sig. in regime libero-professionale – che Parte attrice era affetta da Parte_1 un disturbo bipolare.
Premessa tale rilevante contraddizione, va evidenziato – come emerge dalla c.t.u. – che il disturbo bipolare si radica su basi genetiche, con espressività eredo-familiare, e pertanto non ha interesse medico-legale, ad eccezione degli episodi maniacali che possono manifestarsi nel contesto del predetto disturbo. Pur potendosi qualificare la storia clinica del sig. alla stregua di un evento stressante, essendo la stessa caratterizzata da elementi di particolare gravità, Parte_1
i c.t.u. escludono la possibilità di attribuire un ruolo psicopatogeno esclusivo ad un prolungamento del periodo di degenza e di convalescenza. Inoltre, sulla base della documentazione psichiatrica prodotta, non sono ravvisabili a carico del sig. elementi clinici indicativi di un episodio maniacale. Tanto premesso, deve concludersi Parte_1 affermando che anche l'accertamento del nesso causale, necessario ai fini della determinazione degli elementi costitutivi della responsabilità professionale di Parte convenuta, riporta esito negativo, in quanto dalla condotta dei sanitari (che comunque non colposa come visto) non è derivata una lesione della salute e, conseguentemente nessuna conseguenza dannosa – in termini di sofferenza, compromissione della validità psicofisica, pregiudizi patrimoniali – si è prodotta.” non ha impugnato la sentenza di primo grado nella parte in cui ha escluso la Parte_1 sussistenza di un danno biologico psichico causalmente connesso all'operato dei sanitari della di talché tale capo della decisione è divenuto definitivo e nel presente grado CP_3 di giudizio si controverte unicamente della ravvisabilità di un danno biologico temporaneo e/o di un danno morale autonomo ricollegabile alla tardiva diagnosi del sanguinamento dell'anastomosi bilio-digestiva, nonché della ravvisabilità di un danno biologico temporaneo ricollegabile all'infezione della via biliare ad opera di germi nosocomiali.


3. L'iter della malattia dell'appellante dal punto di vista medico-legale.
Nel presente giudizio, poi, non sono controverse le considerazione strettamente medico- legali effettuate dal Collegio peritale di primo grado, ma piuttosto le letture che ciascuna delle parti ha inteso dare di tale perizia.
Può quindi essere utile ripercorrere preliminarmente, per sommi capi, la storia clinica del paziente (la sottolineatura è di questa Corte).
Come evidenziato dai CCTTUU, “La lunga e complessa storia clinica del sig. si Parte_1 articola attraverso due ricoveri ospedalieri ravvicinati: il primo dal 28.08.2014 al
08.09.2014, durante il quale il paziente rimase degente in tre diversi reparti (dal
28.08.2014 presso il reparto di Medicina, poi dal 02.09.2014 in Chirurgia e infine dal
06.09.2014 di nuovo in Medicina); ed il secondo dal 08.09.2014 (il paziente di fatto
7 rimase a domicilio solo poche ore), dapprima in Medicina d'Urgenza e poi dall'11.09.2014 in Chirurgia d'Urgenza, fino alla dimissione avvenuta il 13.10.2014.
Si trattava di un paziente con un'anamnesi importante per quanto riguarda il tratto digestivo superiore;
alla raccolta anamnestica effettuata in occasione del primo ricovero veniva infatti riportato: “colecistectomia nel 1987 per calcolosi del coledoco e colecisti.
Nel marzo 2009 intervento di epatico-digiunostomia e bonifica delle vie biliari. Il paziente era stato ricoverato per ittero ostruttivo per impietramento del coledoco e della VBI;
sottoposto a bonifica con ERCP con successiva pancreatite post ERCP. Fu sottoposto a bonifica della VB con epatico- digiunostomia su ansa alla Roux e posizionamento di catetere di Bracci per via trans anastomotica. Nel 2011 ricovero alle Molinette di Torino dove per recidivanti episodi di colangite ha eseguito ripetute colangiografie trans epatiche. Calcolosi della VBI senza significativo ostacolo al deflusso di bile: eseguita bilioplastica dell'ABD della papilla di Vater e della confluenza biliare dei dotti principali con successiva litotrissia. Il successivo controllo colangiografico evidenziava buon esito delle procedure precedenti ”.
Del massimo interesse, per quanto attiene alla discussione del caso di specie, è
l'intervento chirurgico che aveva alterato in modo importante la normale anatomia dell'apparato digestivo superiore. [...]
Va poi notato che questa situazione anatomica limitava fortemente le possibilità diagnostiche della gastroscopia;
meglio, la gastroscopia rimane un esame valido, anche in questi pazienti, per quanto attiene alla visualizzazione dello stomaco e del duodeno, al massimo dei primi centimetri del tenue distale al Treitz, ma non riesce a visualizzare né
l'anastomosi a piede d'ansa, né tantomeno l'anastomosi bilio-digestiva.
Anche l'enterostomia presenta limiti, potendo esplorare l'ansa digestiva (che di fatto fu esplorata) ma presentando grosse difficoltà tecniche nel ripercorrere l'ansa biliare.
Inoltre la situazione risultava ulteriormente complicata dallo stato di vascolarizzazione abnorme della zona pancreatica (probabile esito della pregressa pancreatite acuta riportata in anamnesi) nonché da un'occlusione del tripode celiaco, con la creazione di circoli peri-pancreatici per vicariare, attraverso l'arteria mesenterica superiore, la vascolarizzazione arteriosa del fegato e della milza. Questi circoli peri-pancreatici, con tutta verosimiglianza, ebbero un ruolo nella genesi stessa dell'emorragia nonché nella sua possibilità di arresto spontaneo.
Ciò premesso, il motivo del ricovero fu un'emorragia digestiva superiore importante, manifestatasi come ematemesi, dovuta (come si è detto) ad un sanguinamento dell'anastomosi bilio-digestiva, causa veramente rara, se non addirittura da considerarsi aneddotica.[...] Sempre nelle Linee Guida in questione si legge: “In circa l'80% dei casi
8 di emorragia del tratto digestivo superiore, il sanguinamento, soprattutto se secondario a gastrite erosiva, esofagite, sindrome di OR o a piccole lesioni ulcerative, ha una prognosi favorevole, in quanto tende ad arrestarsi spontaneamente e a non recidivare. In circa il 20% dei casi, il sanguinamento persiste o tende a ripresentarsi, con possibilità di una prognosi infausta. [...]
Come sopra riportato, il paziente fu ricoverato in Pronto Soccorso il 28.08.2014 alle ore
20:54. Già in sede di Pronto Soccorso, alle ore 00:20 del 29.08.2014, il paziente veniva sottoposto a esofagogastroduodenoscopia. Tale esame veniva inoltre ripetuto a distanza di poche ore, sempre in data 29.08, dopo che il paziente era stato ricoverato in Medicina.
Come risulta dalle stesse Linee Guida citate dai consulenti tecnici di parte attrice,
l'esecuzione di endoscopia in un lasso temporale compreso tra le 12 e le 24 ore dal momento dell'emorragia integra da parte dei sanitari dell convenuta una CP_1 condotta corretta e pienamente conforme alle raccomandazioni della letteratura in materia.
Del pari corretta fu la decisione di procedere all'esecuzione di una TC con mezzo di contrasto, anche se sarebbe stato preferibile procedere ad una angio-TC, per le maggiori probabilità che questa indagine aveva di identificare un eventuale focolaio di sanguinamento. Va peraltro detto che alla visione diretta degli esami non appaiono neanche immagini riferibili a blush (vale a dire allo spandimento di mezzo di contrasto, segno di sanguinamento attivo), per cui con ragionevole probabilità anche una angio-
TC non avrebbe evidenziato la sede del sanguinamento.[...]
L'iter diagnostico poi correttamente continuava con una colonscopia, risultata negativa, e con una enteroscopia, che consentiva di visualizzare l'anastomosi a piè d'ansa, senza identificare focolari emorragici.
A questo punto si decise per la dimissione del paziente. Tale dimissione deve essere giudicata, non solo ex post, ma anche in una prospettiva ex ante, imprudente, in quanto, a fronte di un'emorragia importante, che aveva determinato uno stato di shock del paziente, senza che fosse stato possibile identificarne la causa, sarebbe stato più corretto eseguire una angio-TC e, se del caso, altri accertamenti specialistici.
Ciò detto, però, per la sede del sanguinamento risulta difficile ipotizzare che tali esami, eseguiti non durante un sanguinamento attivo, avrebbero potuto portare ad una diagnosi di emorragia dalla anastomosi bilio-digestiva.
Se la dimissione del paziente deve essere giudicata imprudente, il fatto che lo stesso paziente si sia ripresentato in Pronto Soccorso poche ore dopo la dimissione rende le conseguenze di tale decisione di fatto irrilevanti.
9 Il secondo ricovero ebbe luogo dapprima presso la Medicina d'Urgenza e quindi presso la
Chirurgia; al momento della presentazione in Pronto Soccorso fu subito eseguito un esame endoscopico (gastroscopia), che parve evidenziare una lesione emorragica a livello del cardias, su cui fu posta una clip;
va però detto che questa lesione non poteva essere la causa dell'emorragia sia per la sua esiguità sia perché in occasione degli altri precedenti accertamenti endoscopici non si erano evidenziate lesioni a tale livello.
Dopo un periodo di sostanziale stabilizzazione, il 10.09.2014 si manifestò una nuova emorragia digestiva e fu pertanto eseguita una nuova endoscopia in urgenza, che identificò un coagulo fresco della parete posteriore del bulbo;
l'operatore, ancorché non avesse visualizzato correttamente la lesione, suppose potesse trattarsi di una ulcera e come tale la trattò, con iniezioni di adrenalina. Fu anche eseguita una TC addominale, che anche in questo caso non evidenziò reperti significativi.
Poche ore dopo l'effettuazione di questi esami, il paziente manifestò una nuova emorragia digestiva e questa volta, finalmente, dopo un'ulteriore esame endoscopico
(EGDS: “Conclusioni: non segni di sanguinamento a carico di esofago, stomaco, duodeno fino alla IV porzione”), fu trasferito nel reparto di Chirurgia e qui sottoposto (11.09.2014) ad intervento chirurgico. Come detto, l'intervento chirurgico chiarì definitivamente
l'origine dell'emorragia (sanguinamento dell'anastomosi bilio-digestiva), consentendo il trattamento corretto (emostasi diretta condotta sull'anastomosi bilio-digestiva) e risolutivo. Se si legge con attenzione il verbale operatorio si ha un'idea della complessità dell'intervento chirurgico, che correttamente esplorò il duodeno senza rilevare null'altro che un diverticolo (che probabilmente era stato interpretato come una lesione ulcerativa alla gastroscopia del 10.09 e come tale trattato), esplorò il tratto intestinale dell'ansa canalizzata e dell'ansa anastomizzata al coledoco e infine trovò la lesione responsabile dell'emorragia.
In conclusione, se è vero che nella condotta dei sanitari dell convenuta sono CP_1 ravvisabili alcune criticità (non aver sottoposto il paziente ad angio-TC in occasione del primo ricovero, non aver preso in considerazione più tempestivamente l'opzione chirurgica, aver dimesso il paziente in data 08.09.2014 senza identificazione della fonte del sanguinamento), è altrettanto vero che la peculiarità della lesione emorragica e la sua sede non solo ponevano oggettive difficoltà alla diagnosi (che anche per questo fu tardiva
e solo intraoperatoria), ma facevano sì che, con elevato grado di probabilità, solo un intervento chirurgico, pari a quello che fu eseguito in data 11.09.2014, avrebbe potuto portare alla risoluzione del problema clinico. In altre parole, un comportamento più aderente alle linee guida e più prudente avrebbe al massimo portato ad un anticipo di alcuni giorni dell'intervento chirurgico eseguito.
10 In ogni caso, né l'imprudente dimissione né il predetto ritardo nel sottoporre il paziente ad esplorazione chirurgica, quantificabile nell'ordine di alcuni giorni, determinarono una sostanziale modificazione della storia clinica del paziente, nel senso che tale ritardo di diagnosi e di trattamento non determinò un aggravamento se non transitorio delle condizioni del paziente e non pregiudicò l'efficacia del trattamento chirurgico del sanguinamento dall'anastomosi bilio-digestiva”.
Quanto all'infezione nosocomiale, i ccttuu hanno evidenziato che: “Il decorso postoperatorio fu complicato da uno stato infettivo dovuto a infezione biliare ed a raccolte intra addominali, che peraltro ebbero una risoluzione non operativa (furono trattate con sola terapia antibiotica), determinando indubbiamente un prolungamento dei tempi di guarigione post operatoria;
in assenza di complicanze, la dimissione dopo un intervento consimile si sarebbe potuta avere dopo 10-12 giorni, mentre il paziente fu dimesso dopo 32 giorni.
Sebbene sia stato acclarato – in occasione della discussione in contraddittorio con i consulenti tecnici delle parti – che il paziente sia stato operato dopo aver eseguito la profilassi antibiotica, che ancorché non annotata sulla cartella anestesiologica risulta riportata nella scheda unica di terapia, non c'è dubbio che le raccolte endoaddominali che hanno caratterizzato il decorso post- operatorio sono da considerarsi infezioni del sito chirurgico del tipo “organo spazio” e vanno pertanto catalogate, anche per il tipo di patogeni implicati, come infezioni nosocomiali.
Deve inoltre essere evidenziato che nella fattispecie, nonostante la durata dell'intervento
(iniziato alle ore 21:05 dell'11.09 e terminato alle ore 02:25 del giorno successivo), non venne praticata una secondo somministrazione intraoperatoria della molecola utilizzata in profilassi. Ancorché in modo non categorico (Sistema Nazionale Linee Guida.
Antibioticoprofilassi perioperatoria nell'adulto. Settembre 2011), la maggior parte delle
Linee Guida in materia suggerisce, pur in assenza di dati inequivocabili, di somministrare una dose intraoperatoria se l'operazione è ancora in corso dopo un tempo dall'inizio dell'intervento pari al doppio dell'emivita del farmaco impiegato (emivita che nella fattispecie era di circa due ore, mentre l'intervento ebbe una durata di oltre 5 ore).”
Si tratta dunque di verificare se per l'uno (emorragia) o per l'altro profilo (infezione) sia ravvisabile una responsabilità dell'azienda pisana e, in caso positivo, quali conseguenze dannose ne siano discese e come esse vadano risarcite.


4. Il primo motivo d'appello (e la prima parte del terzo motivo): l'emorragia.
Partendo dalla vicenda a monte, dell'emorragia, col primo motivo d'impugnazione l'appellante ha sostenuto che fosse errata l'applicazione al caso in esame dell'art. 2236
c.c., posto, da un canto, che secondo il consolidato orientamento della S.C. tale norma
11 operava solo con riferimento all'ipotesi di imperizia, con l'esclusione dunque delle condotte negligenti o imprudenti, e l'omessa diagnosi e il mancato approfondimento medico erano elementi caratterizzanti una condotta negligente e/o imprudente dei sanitari, e, dall'altro, che per quanto la patologia che affliggeva potesse dirsi Parte_1 rara, il caso sottoposto ai sanitari non era di particolare complessità dato che, una volta escluse le ipotesi di sanguinamento più comuni, i medici avrebbero dovuto prendere in considerazione le eziologie meno frequenti ed operare tutti gli accertamenti possibili, compresa l'opzione chirurgica, senza dimettere il paziente senza una diagnosi.
Sul punto, la sentenza di primo grado aveva così motivato: “L'equipe medica che aveva preso in cura il sig. eseguiva quindi una pluralità di esami diagnostici i quali, tuttavia, non consentivano di individuare Parte_1 la genesi del sanguinamento. Soltanto l'intervento chirurgico di laparotomia esplorativa, eseguito in occasione del secondo ricovero del sig. consentiva di individuare il motivo del sanguinamento, consistente – come Parte_1 affermato dai c.t.u. – in una importante emorragia digestiva superiore, manifestatasi come ematemesi, dovuta ad un sanguinamento dell'anastomosi bilio-digestiva. Trattasi, come rilevano i c.t.u., di una causa estremamente rara rispetto al fenomeno delle emorragie digestive, non citata tra le possibili cause nemmeno nelle Linee Guida di settore. Tra le molteplici cause che possono provocare fenomeni di emorragie acute del tratto digestivo superiore, infatti, il sanguinamento dell'anastomosi bilio-digestiva si colloca all'interno del 6%-14% circa di “altre cause”. Inoltre – precisano i c.t.u. – tale causa non è nemmeno riportata tra quelle di sanguinamento c.d. “oscuro”, ovvero tra le cause che sfuggono alla diagnosi gastroscopica. Concludendo i c.t.u. nel senso della rarità della causa del fenomeno emorragico intervenuta nel caso di specie, deve ritenersi in definitiva che il ritardo nella diagnosi, che tra l'altro non ha comportato esiti permanenti, sia ampiamente giustificato.
Peraltro, la difficoltà di effettuare una diagnosi celere risultava essere nel caso di specie complicata da due fattori specifici, ovvero la peculiarità della lesione emorragica e la sua sede: come risulta dalla c.t.u., infatti, durante l'esecuzione del complesso intervento chirurgico è soltanto a seguito di una improvvisa fuoriuscita di sangue dal drenaggio di che l'equipe chirurgica è riuscita ad indentificare il tramite sanguinante, consistente in una Pt_2
“millimetrica soluzione di continuo perianastomotica in assenza di alterazioni organiche della mucosa sovrastante”. Ciò detto, per la sede del sanguinamento i c.t.u. ritengono difficile ipotizzare che gli esami diagnostici ai quali era stato sottoposto il sig. eseguiti non durante un sanguinamento attivo, avrebbero potuto portare ad una diagnosi di Parte_1 emorragia dalla anastomosi bilio-digestiva.
In definitiva, ritengono i c.t.u. che, con elevato grado di probabilità, soltanto attraverso un intervento chirurgico pari a quello che fu eseguito in data 11.09.2014 avrebbe potuto essere individuata la lesione emorragica.
12 Tanto premesso, il caso di specie risulta essere caratterizzato dall'insorgenza di problemi tecnici di particolare difficoltà – consistenti nell'oggettiva difficoltà di diagnosticare la lesione emorragica, a causa delle sue peculiarità e della sua sede – tali da escludere la responsabilità professionale dei sanitari che ebbero in cura il sig. non Parte_1 sussistendo gli estremi del dolo o della colpa a norma dell'art. 2236 c.c.
Il parametro della diligenza professionale fissato dalla regola generale dell'art. 1176, secondo comma, c.c. – che vincola il medico ad adempiere la propria prestazione professionale a rispettare gli accorgimenti e le regole tecniche obiettivamente connesse all'esercizio della professione (Cass., 1 febbraio 2011, n. 2334) – deve essere infatti valutato alla luce di quanto previsto dall'art. 2236 c.c., che delimita la responsabilità professionale al dolo o alla colpa grave quando la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà (Cass., 15 gennaio 2001, n. 499).
Questi ultimi ricomprendono, a titolo meramente esemplificativo, i problemi che trascendono dalla preparazione medica o che non sono ancora stati sufficientemente studiati ovvero che sono dibattuti con riguardo ai metodi da adottare
(Cass., 13 gennaio 2005, n. 583).
Le condotte dei sanitari, allegate da Parte attrice quali elementi costitutivi della responsabilità professionale di Parte convenuta, non sono idonee ad integrare l'elemento soggettivo della colpa grave ai sensi dell'art. 2236 c.c.
Ed invero, la condotta dei sanitari, in un caso complicato ed urgente, ha comunque condotto in pochi giorni alla corretta diagnosi e risoluzione chirurgica senza esiti permanenti e questa è la considerazione assorbente che deve condurre al totale rigetto della domanda”.
La deduzione dell'appellante, che nel caso in esame la colpa dei sanitari sarebbe da qualificarsi in termini d'imprudenza e, quindi, al caso in esame non sarebbe possibile applicare l'art. 2236 c.c., non è condivisibile.
E' vero che, secondo il consolidato orientamento della Suprema Corte (v. da ultimo Cass.
34516/2023), la limitazione della responsabilità professionale del medico ai soli casi di dolo o colpa grave, di cui all'art. 2236 c.c., non opera nelle ipotesi di imprudenza, ma solo per imperizia (sul punto v. anche Corte Cost. n. 295/2013 e l'art. 6 della L. 24/17 per quanto attiene alla responsabilità penale), ma nel caso in esame ciò di cui può concretamente dolersi il è, appunto, un'imperizia diagnostica, non anche Parte_1 un'imprudenza.
L'unico contegno astrattamente qualificabile come imprudenza, infatti, è l'aver dimesso il paziente l'8/9/2014 senza aver trovato una spiegazione del suo sanguinamento, e dunque senza alcuna certezza che il problema non si sarebbe ripresentato.
Tuttavia, come ben chiarito dai CCTTUU, il fatto che lo stesso paziente si sia ripresentato in Pronto Soccorso poche ore dopo la dimissione rende le conseguenze di tale decisione di fatto irrilevanti. Neppure è a dirsi che l'emorragia avvenuta nel pomeriggio
13 dell'8/9/2014 (appena dimesso) ove il paziente fosse stato ancora in ospedale non si sarebbe verificata, o sarebbe stata trattata diversamente.
Il fatto, invece, che i sanitari pisani non siano riusciti a diagnosticare prima dell'11.9.2014 la problematica che affliggeva il sig. è dovuto, in ipotesi, ad Parte_1 un'imperizia, ovvero al non aver applicato la regola scientifica per una sintomatologia quale quella che affliggeva il paziente, evidentemente ignorandola, o comunque mal valutando il caso che avevano davanti;
l'imperizia altro non è che una colpa addebitabile all'insufficiente preparazione di colui che opera: il medico non si disinteressa, non è superficiale, fa del suo meglio, ma il suo contegno non coincide con la condotta che al suo posto avrebbe tenuto il professionista modello.
Per questi casi può dunque trovare applicazione, in astratto, l'art. 2236 c.c., che costituisce peraltro specificazione (in fondo superflua) del secondo comma dell'art. 1176
c.c., posto che, appunto, il contegno esigibile va determinato con riguardo alla natura della prestazione e quindi anche, in ipotesi, alla sua particolare complessità.
L'applicazione di tale norma, poi, non è affatto limitata agli errori esecutivi, come parrebbe suppore l'appellante, anche se spesso è proprio in sede di intervento chirurgico che si possono prospettare situazioni di particolare difficoltà.
Si tratta, allora, di capire se il caso del sig. potesse veramente considerarsi di Parte_1 una difficoltà così particolare da escludere una responsabilità dei sanitari, con la precisazione che tale peculiarità viene normalmente ravvisata quando il caso richieda un impegno intellettuale e una preparazione professionale superiori a quelli del professionista medio, e dunque quando si presenti come eccezionale e straordinario, per non essere ancora stato adeguatamente studiato nella scienza e sperimentato nella pratica, ovvero per essere oggetto di dibattiti scientifici con sperimentazione di sistemi diagnostici, terapeutici e di tecnica chirurgica diversi o incompatibili.
Ma, andando per gradi, si deve intanto chiarire che, come evidenziato dai CCTTUU, la mancata effettuazione di un'angio-tac, che sarebbe stata esigibile e conforme alle buone regole, non ha inciso sul ritardo diagnostico, posto che per la sede del sanguinamento risulta difficile ipotizzare che tali esami, eseguiti non durante un sanguinamento attivo, avrebbero potuto portare ad una diagnosi di emorragia dalla anastomosi bilio-digestiva.
Tutto, dunque, si concentra sulla ritardata effettuazione dell'ìntervento chirurgico laparoscopico che, in ultima analisi, era l'unico strumento in grado d'evidenziare la causa del problema.
Sul punto, i CCTTUU hanno dato indicazioni di non facilissima lettura (che infatti sono state interpretate dalle parti in modo diametralmente opposto) nel senso che hanno affermato che l'ipotesi di un sanguinamento dalla anastomosi bilio-digestiva andava
14 presa in considerazione, ma poiché la sua correzione comportava (come si dimostrò poi nel ricovero successivo) un intervento assai complesso, rischioso e delicato, la prudenza dei medici era almeno in parte comprensibile e condivisibile, anche a scapito di qualche giorno di attesa.
Posto che la locuzione “almeno in parte” è imprecisa e foriera di dubbi, si deve però rilevare che i ccttuu hanno anche fornito elementi fattuali idonei a meglio stabilire se l'attesa sia stata o non corretta.
Essi hanno infatti chiarito che al momento del secondo ricovero (l'8.9.2014) fu eseguita una gastroscopia, che parve evidenziare una lesione a livello del cardias, su cui fu posta una clip, e che però non poteva essere quella la causa dell'emorragia sia per la sua esiguità sia perché in occasione degli altri precedenti accertamenti endoscopici non si erano evidenziate lesioni a tale livello.
Dunque, già a quel momento si era in presenza di un ripetersi dell'emorragia che portava ad escludere che la causa di essa - che restava ignota - si fosse spontaneamente risolta.
Quantomeno da tale fase, l'atteggiamento attendista perde dunque di giustificazione: il problema è ancora in corso e l'unico modo per comprenderlo, onde evitare ulteriori emorragie, è l'intervento laparoscopico.
E' vero che tale intervento era complesso, ma è vero anche che, non essendo i medici riusciti con tutti i vari esami eseguiti a comprendere le cause degli episodi emorragici né ad evitare che si ripresentassero, la via chirurgica pareva dovuta.
Il non averla praticata ha significato, in concreto, che il 10.09.2014 si manifestò una nuova emorragia digestiva, a cui ancora una volta gli esami strumentali eseguiti non seppero dare risposta risolutiva.
Poche ore dopo l'effettuazione di questi esami, il paziente manifestò una ulteriore nuova emorragia digestiva e questa volta, finalmente, dopo l'ennesimo esame endoscopico
(EGDS: “Conclusioni: non segni di sanguinamento a carico di esofago, stomaco, duodeno fino alla IV porzione”), fu trasferito nel reparto di Chirurgia e qui sottoposto (11.09.2014) ad intervento chirurgico, che chiarì definitivamente l'origine dell'emorragia
(sanguinamento dell'anastomosi bilio-digestiva), consentendo il trattamento corretto
(emostasi diretta condotta sull'anastomosi bilio-digestiva) e risolutivo.
Non è in dubbio che, come evidenziato dai ccttuu, se si legge con attenzione il verbale operatorio si ha un'idea della complessità dell'intervento chirurgico, che correttamente esplorò il duodeno senza rilevare null'altro che un diverticolo (che probabilmente era stato interpretato come una lesione ulcerativa alla gastroscopia del 10.09 e come tale trattato), esplorò il tratto intestinale dell'ansa canalizzata e dell'ansa anastomizzata al coledoco e infine trovò la lesione responsabile dell'emorragia; tuttavia, come alla fine
15 chiarito dagli stessi periti, “un comportamento più aderente alle linee guida e più prudente avrebbe al massimo portato ad un anticipo di alcuni giorni dell'intervento chirurgico eseguito”.
D'altro canto, al rilievo dei ct di parte attrice, secondo cui le linee guida per la diagnosi e cura della emorragie digestive del 2011 riportavano che nei casi di fallimento della terapia endoscopica quando il sanguinamento non era controllabile, e nel caso di recidive di sanguinamento, l'intervento chirurgico rimaneva l'unica opzione terapeutica, così come nei casi di sanguinamento persistente e in assenza di lesioni emorragiche identificate, i ccttuu hanno replicato che il modesto (quantificabile nell'ordine di alcuni giorni) ritardo nel sottoporre il paziente ad esplorazione chirurgica non aveva determinato una sostanziale modificazione della storia clinica del paziente, né un aggravamento (se non meramente transitorio) delle condizioni del paziente e non aveva pregiudicato l'efficacia del trattamento chirurgico del sanguinamento dall'anastomosi bilio-digestiva, e che non era ravvisabile neppure un danno biologico temporaneo correlato al predetto ritardo di diagnosi, perché “tale ritardo di diagnosi, inserendosi nel contesto di una storia clinica di estrema complessità, non ne modificò in modo sostanzialmente apprezzabile il decorso e non può pertanto integrare, secondo il criterio probabilistico proprio della responsabilità civile, una voce autonoma di danno”.
Tuttavia, fermo restando che tale ultimo giudizio ha natura giuridica ed è di pertinenza non già dei ccttuu, ma di questa Corte, si deve concludere che in ultima analisi gli stessi consulenti del tribunale qualche giorno di ritardo nell'effettuazione dell'intervento l'hanno rilevato.
Certo, si comprende che a fronte di un caso complesso, che non ha determinato gravi conseguenze, i ccttuu indugino a stigmatizzare il contegno dei sanitari, che alla fine, a ben vedere, salvarono la vita del E però, la necessità di effettuare l'intervento Parte_1 laparoscopico a partire dalla sera dell'8 settembre appare indubbia, sulla base degli elementi forniti dal Collegio peritale, ed anche un ritardo di tre giorni che non determini postumi permanenti può tuttavia determinare un danno temporaneo, specie qualora in quei tre giorni la sintomatologia sia grave.
Dunque, riassuntivamente, è senz'altro vero che al primo ricovero la diagnosi era di particolare difficoltà, stante la rarità della patologia che affliggeva il anche per Parte_1 medici di indubbio livello quali quelli dell'azienda universitaria pisana.
Come evidenziato nella relazione peritale, la anastomosi bilio-digestiva era una causa di sanguinamento “veramente rara, se non addirittura da considerarsi aneddotica” .
Pertanto, fino all'8.9.2024 l'atteggiamento attendista, data la difficoltà d'ipotizzare la rara patologia, e l'invasività e complessità dell'intervento che, solo, avrebbe potuto condurre
16 alla giusta diagnosi, era da ritenersi corretta (anche se la dimissione “al buio”, senza una diagnosi, come già evidenziato invece non lo era, sebbene non fu in sé considerata fonte di danno).
Al ripresentarsi dell'emorragia dell'8/9/2014, però, non potendosi fare corretto affidamento sull'ipotesi che la complessiva problematica fosse da imputare ad una lesione emorragica a livello del cardias, su cui pure fu posta una clip, i sanitari avrebbero dovuto procedere con l'intervento che, invece, effettuarono solo tre giorni dopo.
Indubbiamente il ritardo fu contenuto nel tempo, e privo di conseguenze sulla risoluzione della malattia, e tuttavia espose il sig. a due ulteriori emorragie che molto Parte_1 spaventarono il paziente.
Anche senza espletare le prove orali da lui chieste, a ben vedere superflue (tanto più alla luce delle limitazioni risarcitorie ex art. 139 cod. ass. di cui si andrà a breve a dare conto), si può ritenere che secondo l'id quod plerumque accidit vi fu certamente scoramento e paura di morire in capo al paziente.
Ciò detto, ciò che appare imputabile ai sanitari è l'aver protratto lo stato di forte paura - iniziato con l'episodio emorragico dell'8 settembre, non ancora addebitabile ai sanitari, ma rinforzato poi da due ulteriori emorragie che avrebbero invece dovuto essere evitate
- per tre giorni.
Contrariamente a quanto ritenuto dai ccttuu (con giudizio non di loro pertinenza, come già evidenziato), tale lasso di tempo è sufficiente a determinare un danno, sia per il prolungamento dell'invalidità temporanea, sia per il protrarsi e l'acuirsi del danno morale, con ogni evidenza particolarmente elevato nel caso di specie.
Il vero punctum pruriens, però, è come liquidare tale danno.
E' noto, infatti, che nel caso di errore medico che causi un danno permanente non superiore al 9% deve trovare applicazione l'art. 139 cod. ass.; solo in caso di macropermanenti (non essendo ancora intervenuto il decreto attuativo dell'art. 138 cod. ass.) è possibile applicare la tabella milanese.
Il caso in esame è ancor più lieve di quello previsto dall'art. 139, posto che alcun danno permanente è ravvisabile, e l'unica conseguenza dannosa del ritardo dei sanitari consiste nel prolungarsi per tre giorni della malattia.
Ebbene, sarebbe davvero illogico e in contrasto con l'art. 3 della Costituzione applicare nel caso di lesioni con postumi dell'1% la tabella ministeriale, e nel caso di postumi dello
0%, e danni solo temporanei, la tabella milanese.
Una lettura sistematica e costituzionalmente orientata impone invero di liquidare quei tre giorni sulla base della diaria di euro 55,24 prevista dal decreto attualmente vigente (D.M.
16/7/2024).
17 A differenza della tabella milanese che già comprende nella diaria, come risarcimento standard all'interno del complessivo danno non patrimoniale, anche il danno morale, la tabella ex art. 139 c.p.c. liquida soltanto la lesione dell'integrità psico-fisica, consentendo di valorizzare ogni aspetto ulteriore, sia in termini di sofferenza fisica e di patema d'animo, sia in termini dell'eventuale peculiare impatto sulla vita del danneggiato, nei limiti dell'aumento di un quinto.
In particolare, come chiarito dalla Suprema Corte (v. Cass. 12408/11), con orientamento poi avallato dalla stessa Corte Costituzionale, nella nota pronuncia 235/14, l'art. 139, comma 2, cod. assic., stabilendo che "per danno biologico si intende la lesione temporanea o permanente all'integrità psicofisica della persona suscettibile di accertamento medico-legale che esplica un'incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato ...", ha avuto riguardo ad una concezione del danno biologico anteriore alle citate sentenze del 2008, nel quale il limite della personalizzazione - costituente la modalità attraverso la quale, secondo le Sezioni unite, è possibile riconoscere le varie "voci del danno biologico nel suo aspetto dinamico"
- è fissato dalla legge: e lo è in misura non superiore ad un quinto. Quante volte, dunque, la lesione derivi dalla circolazione di veicoli a motore e di natanti, il danno non patrimoniale da micropermanente non potrà che essere liquidato, per tutti i pregiudizi areddituali che derivino dalla lesione del diritto alla salute, entro i limiti stabiliti dalla legge mediante il rinvio al decreto annualmente emanato dal Ministro delle attività produttive (ex art. 139, comma 5), salvo l'aumento da parte del giudice, "in misura non superiore ad un quinto, con equo e motivato apprezzamento delle condizioni soggettive del danneggiato" (art. 139, comma 3).
Solo entro tali limiti il collegio ritiene di poter condividere il principio enunciato da Cass.
17 settembre 2010, n. 19816, che ha accolto il ricorso in un caso nel quale il risarcimento del danno "morale" era stato negato sul presupposto che la tabella normativa non ne prevede la liquidazione”.
Poiché, dunque, tale norma consente un aumento nella misura di un quinto anche per dar conto della sofferenza psico-fisica, se di particolare intensità, e poiché, nel caso concreto, la sofferenza a carico del danneggiato è stato certamente di notevole rilievo, stante il manifestarsi di due gravi emorragie che hanno fatto temere il paziente (non senza fondamento) per la propria vita, si deve riconoscere la personalizzazione massima, aumentando la diaria nella misura del 20%, per un totale di euro 198,84 (66,28 x 3).
Nonostante si percepisca che i margini di liquidazione imposti dalla tabella ministeriale al riconoscimento del danno morale sono angusti, non appare tuttavia possibile liquidare tale danno prescindendo da essi.
18 Invero, anche qualora si volesse ritenere che la domanda proposta dall'appellante in questo grado, di riconoscimento di un danno morale in via autonoma, (pur non essendo stata esplicitata in primo grado) sia ammissibile, si dovrebbe, da un canto, rilevare che essa è stata proposta come alternativa all'accoglimento di quella volta ad ottenere la personalizzazione massima del danno biologico temporaneo (che seppur nei limiti di legge è stata accolta) e, dall'altro, affermare che configurare il danno morale come svincolato da quello biologico contrasterebbe con l'effettiva natura dei pregiudizi lamentati.
Benvero, nel caso in esame il danno morale patito dal paziente ontologicamente non è affatto autonomo dalla lesione del bene salute (come potrebbe ipotizzarsi, ad esempio, nel caso del sanitario che tenga un comportamento offensivo o aggressivo). La paura ed il patema provato dal sig. sono, infatti, la conseguenza diretta della sua Parte_1 malattia e del breve ritardo nel diagnosticarla e risolverla, e dipendono strettamente dalla lesione della sua integrità psico-fisica, non da altro.
Dunque, dato un credito risarcitorio già attualizzato di euro 198,84, trattandosi di credito di valore esso dev'essere incrementato degli interessi compensativi, da calcolare sulla somma devalutata al momento del fatto e rivalutata anno per anno, per complessivi euro
219,87.


5. Il secondo motivo d'appello: l'infezione nosocomiale.
Passando all'esame dell'ulteriore malpractice imputata ai sanitari - relativa alla contrazione di un'infezione nosocomiale - l'appellante ha rilevato, da un canto, che era stata quantomeno imprudente la mancata somministrazione della seconda dose di antibiotico in sede operatoria e, dall'altro, che comunque, l'azienda non aveva assolto all'onere su di lei gravante di dimostrare di aver posto in essere le più idonee ed efficaci misure, attinenti all'attuazione (e non alla mera adozione) di protocolli relativi a disinfezione, disinfestazione, sterilizzazione di ambienti e materiali;
alle modalità di lavaggio delle mani da parte del personale;
all'uso dei dispositivi di protezione individuale;
alle modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria;
al sistema di smaltimento dei rifiuti solidi;
alla qualità dell'aria e degli impianti di condizionamento;
alla modalità di preparazione, conservazione ed uso dei disinfettanti;
all'organizzazione del servizio mensa e degli strumenti di distribuzione di cibi e bevande;
allo smaltimento dei liquami e alla pulizia di padelle e simili;
al controllo e alla limitazione dell'accesso dei visitatori;
al controllo dello stato di salute dei dipendenti e degli operatori;
all'adeguatezza del rapporto tra degenti e personale sanitario ecc.
Sul punto, il tribunale aveva escluso la responsabilità dei sanitari anche per l'infezione così motivando: “Ed anche la circostanza che il decorso postoperatorio di Parte attrice sia stato complicato
19 dall'insorgenza di uno stato infettivo dovuto a infezione biliare ed a raccolte intra addominali non è riconducibile a colpa e non ha prodotto esiti permanenti.
È intanto pacifico – secondo le risultanze della c.t.u. – che il sig. sia stato operato dopo aver eseguito la Parte_1 profilassi antibiotica e che le raccolte endoaddominali caratterizzanti il decorso post-operatorio devono essere catalogate come infezioni nosocomiali, in quanto infezioni del sito chirurgico del tipo “organo spazio”.
Le Linee Guida di settore suggeriscono in modo non categorico di somministrare una seconda dose intraoperatoria della molecola utilizzata in profilassi quando – come nel caso di specie, essendo l'intervento chirurgico eseguito sulla persona del sig. durato oltre cinque ore – l'operazione è ancora in corso dopo tempo dall'inizio dell'intervento Parte_1 pari al doppio dell'emivita del farmaco impiegato (emivita che nella fattispecie era di circa due ore). Il verificarsi di uno stato settico comunque non determinò un pregiudizio permanente alla salute del sig. ma soltanto un Parte_1 prolungamento della degenza, stimato dai c.t.u. orientativamente nella misura di venti giorni, rispetto a quanto sarebbe avvenuto in assenza dei predetti episodi infettivi. L'infezione biliare e le raccolte intra addominali, infatti, furono trattate con sola terapia antibiotica.
Pertanto, anche atteso il carattere non imperativo delle indicazioni fornite dalle Linee Guida di settore, considerate la corretta esecuzione dell'intervento chirurgico e l'insussistenza di postumi permanenti a carico del sig. a Parte_1 seguito dell'evento infettivo in questione, non è possibile ravvisare elementi di colpa nella condotta tenuta dai sanitari neppure in punto di profilassi antibiotica”.
Indubbiamente, il primo giudice sovrappone in modo incomprensibile il profilo della colpa con quello delle conseguenze dell'infezione, posto che, se anche l'infezione determinò soltanto un'invalidità temporanea, non solo per questo può dirsi lecita e non solo per questo per questo il relativo danno, temporaneo, è irrisarcibile.
Si tratta, allora, di valutare se sia ravvisabile un contegno colposo determinante tale ulteriore danno.
Al riguardo, si deve intanto concordare con l'appellata circa l'assoluta novità della deduzione di una colpa dell'azienda per non aver adottato le misura generali di prevenzione delle infezioni lato sensu ambientali.
Invero, nel proprio atto di citazione in primo grado l'attore aveva lamentato unicamente che “non veniva somministrata idonea terapia antibiotica preventiva tanto che il sviluppava una sepsi nosocomiale che lo costringeva ad una ulteriore degenza Parte_1 ospedaliera”. Tale linea difensiva l'attore l'ha mantenuto per tutto il corso del giudizio di primo grado, anche negli scritti conclusivi ex art. 190 c.p.c.
La Suprema Corte ha di recente ripetutamente affrontato (v. Cass. 10901/24, 7074/2024
e 2719/23) il tema del se e in che misura le specificazioni della condotta medica
20 asseritamente colposa, inizialmente indicate dall'attore nell'atto introduttivo del giudizio di primo grado, possano avere portata preclusiva e quanto sia invece consentito all'attore mutare il tiro, e ciò ha fatto mostrando una certa apertura per il caso in cui nella comparsa conclusionale di primo grado il paziente danneggiato valorizzi profili d'inadempimento della struttura sanitaria diversi, rispetto a quelli già allegati, emersi dalla ctu, giustificando tale possibilità con la peculiarità delle cause di responsabilità medica, in cui vi è l'inesigibilità della individuazione ex ante di specifici elementi tecnico- scientifici, attesa la normale mancanza di conoscenze scientifiche da parte del danneggiato, e dovendosi considerare il fatto costitutivo, idoneo a delimitare l'ambito dell'indagine, nella sua essenzialità materiale, senza che le specificazioni della condotta, inizialmente allegate dall'attore, possano avere portata preclusiva (anche considerato che, in fondo, il fatto costitutivo del diritto azionato è la difformità tra il risultato che era ragionevole attendere dalla prestazione contrattuale eseguita correttamente e quello in concreto verificatosi).
Tuttavia, nel caso in esame ciò che si va ad imputare all'azienda è un profilo completamente nuovo e diverso, che più che essere tecnico-scientifico appare giuridico - perché individua nuovi contegni da adottare che non sono affatto emersi dalla ctu ma, per stessa ammissione dell'appellante, dalla disamina della giurisprudenza di legittimità -
e che per di più non è stato neppure speso nella comparsa conclusionale di primo grado.
Consentirne l'ingresso in questa fase, significherebbe spiazzare l'appellata, che nulla ha provato né offerto di provare rispetto all'adozione di quelle cautele - perché non onerata di farlo sulla base delle specifiche allegazioni dell'attore - e che in queste sede non potrebbe proporre nuove istanze istruttorie né depositare nuovi documenti, ex art. 345
c.p.c.
Peraltro, “Il divieto di "nova" sancito dall'art. 345 c.p.c. per il giudizio d'appello, applicabile anche nel giudizio di rinvio, riguarda non soltanto le domande e le eccezioni in senso stretto, ma altresì le contestazioni in punto di fatto non esplicate in primo grado, poiché l'ammissione di simili contestazioni in secondo grado trasformerebbe il giudizio
d'appello da mera "revisio prioris instantiae" in "iudicium novum", modello quest'ultimo estraneo al vigente ordinamento processuale” (cfr. Cass. 22/03/2022 n. 9211 e
01/02/2018 n. 2529).
Del resto, un'analoga questione è stata affrontata dalla S.C. nella pronuncia n.
19259/2023: il ricorrente, che in primo grado aveva imputata all'Azienda un'infezione discendente da una trasfusione, in appello aveva invece dedotto l'insufficiente sterilizzazione degli strumenti chirurgici;
i giudici di legittimità hanno escluso la legittimità di tale mutamento (richiamando anche Cass. 30/01/2023, n. 2719) rilevando
21 che “la domanda con la quale si invoca, in giudizio, il risarcimento del danno conseguenza di un illecito civile, e, dunque, anche la domanda di risarcimento danni per responsabilità sanitaria (sia che si riferisca a condotte illecite avvenute prima dell'entrata in vigore della legge n. 24 del 2017, sia in epoca successiva), ha ad oggetto un diritto
c.d. eterodeterminato, per cui si richiede all'attore di allegare i fatti materiali sui quali quel diritto viene a fondarsi, così da consentire l'individuazione specifica delle “ragioni della domanda” (ossia della causa petendi)”.
Ciò detto, si deve verificare se la mancata somministrazione di una seconda dose di antibiotico nel corso dell'intervento sia stata colpevole e causa dell'infezione.
Al riguardo, i ccttuu hanno così argomentato: “Il decorso postoperatorio fu complicato da uno stato infettivo dovuto a infezione biliare ed a raccolte intra addominali, che peraltro ebbero una risoluzione non operativa (furono trattate con sola terapia antibiotica), determinando indubbiamente un prolungamento dei tempi di guarigione post operatoria;
in assenza di complicanze, la dimissione dopo un intervento consimile si sarebbe potuta avere dopo 10-12 giorni, mentre il paziente fu dimesso dopo 32 giorni.
Sebbene sia stato acclarato – in occasione della discussione in contraddittorio con i consulenti tecnici delle parti – che il paziente sia stato operato dopo aver eseguito la profilassi antibiotica, che ancorché non annotata sulla cartella anestesiologica risulta riportata nella scheda unica di terapia, non c'è dubbio che le raccolte endoaddominali che hanno caratterizzato il decorso post- operatorio sono da considerarsi infezioni del sito chirurgico del tipo “organo spazio” e vanno pertanto catalogate, anche per il tipo di patogeni implicato, come infezioni nosocomiali.
Deve inoltre essere evidenziato che nella fattispecie, nonostante la durata dell'intervento
(iniziato alle ore 21:05 dell'11.09 e terminato alle ore 02:25 del giorno successivo), non venne praticata una secondo somministrazione intraoperatoria della molecola utilizzata in profilassi. Ancorché in modo non categorico (Sistema Nazionale Linee Guida.
Antibioticoprofilassi perioperatoria nell'adulto. Settembre 2011), la maggior parte delle
Linee Guida in materia suggerisce, pur in assenza di dati inequivocabili, di somministrare una dose intraoperatoria se l'operazione è ancora in corso dopo un tempo dall'inizio dell'intervento pari al doppio dell'emivita del farmaco impiegato (emivita che nella fattispecie era di circa due ore, mentre l'intervento ebbe una durata di oltre 5 ore).
Ebbene, come correttamente rilevato dall'appellata, e non contestato dall'appellante (che ha puntato la propria difesa principalmente sulla mancata adozione dei protocolli di sterilizzazione ambientale), nelle stesse Linee Guida citate dai CCTTUU si dà conto che
“Dalla strategia di ricerca utilizzata nello sviluppo di questa linea guida (vedi pagg. 31-
32) non sono emerse prove definitive a favore o contro la somministrazione di dosi
22 addizionali di antibiotici nel corso dell'intervento. I pochi studi disponibili sono metodologicamente discutibili in quanto non appositamente disegnati per contribuire alla soluzione di tale problema oppure, se disegnati ad hoc, di scarsa qualità metodologica”.
Censurare in un caso del genere la scelta dei sanitari di non somministrare tale dose significherebbe attribuire ad un'opinione controversa gli stessi effetti di un giudizio scientifico condiviso e dunque vincolante, così finendo per sopprimere quella invero imprescindibile autonomia di valutazione del caso concreto da parte dei sanitari.
Non solo: proprio la mancanza di evidenza scientifica circa l'efficacia di tale seconda dose d'antibiotico impedisce di attribuire, in sede di ragionamento controfattuale, un'effettiva efficacia causale a tale omissione, non potendosi affermare che “più probabilmente che non” ove tale seconda dose fosse stata somministrata l'infezione non si sarebbe sviluppata.


6. Le spese di lite.
La riforma della decisione impugnata, che determina la caducazione della pronuncia inclusa quella accessoria sulle spese, impone al giudice di appello di liquidare nuovamente le spese del doppio grado di giudizio, sulla base dell'esito finale della lite.
Secondo il costante indirizzo della Cassazione, infatti, il giudice di appello, allorché riformi in tutto o in parte la sentenza impugnata, deve procedere d'ufficio, quale conseguenza della pronuncia di merito adottata, ad un nuovo regolamento delle spese processuali, il cui onere va attribuito e ripartito tenendo presente l'esito complessivo della lite, poiché la valutazione della soccombenza opera, ai fini della liquidazione delle spese, in base ad un criterio unitario o globale;
esclusivamente in caso di conferma della sentenza impugnata, la decisione sulle spese può essere modificata soltanto se il relativo capo della sentenza abbia costituito oggetto di specifico motivo d'impugnazione (cfr., ex multis: Cass., Sez. 3
- , Ordinanza n. 9064 del 12/04/2018; Sez. 6 - 3, Ordinanza n. 1775 del 24/01/2017;
Sez. L, Sentenza n. 11423 del 01/06/2016).
Nel regolare tali spese, si deve muovere dalla premessa che, pur essendo l'appello stato parzialmente accolto, all'esito del giudizio le voci risarcitorie di maggior peso economico sono tutte state respinte, ed anche la voce accolta è stata liquidata secondo parametri diversi da quelli rivendicati dal danneggiato, ciò che giustifica l'integrale compensazione delle spese dei due gradi.
Parimenti, le spese di ctu debbono essere poste in via definitiva a carico di ciascuna delle parti nella misura di un mezzo ciascuna, di talché la domanda avanzata dall'azienda appellata, di restituzione di quanto pagato al collegio peritale, dev'essere accolta nei limiti della metà.


P.Q.M.


23 La Corte di Appello di Firenze, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da avverso la sentenza 1525/21 del Tribunale di Parte_1
Pisa, ogni altra domanda, istanza, eccezione, deduzione disattesa od assorbita, così provvede: in parziale accoglimento dell'appello, condanna l'appellata a corrispondere all'appellante la somma di euro 219,87, oltre interessi legali dalla sentenza al saldo;
compensa integralmente le spese di lite dei due gradi, ponendo le spese di ctu a carico di ciascuna delle parti al 50%, e condanna l'appellante a rifondere all'appellata la propria quota parte di tali spese, da lei anticipata, pari ad euro
4.614,00, oltre interessi legali dalla data dell'esborso.
Così deciso in Firenze, nella camera di consiglio del 3.2.2025.
Il Presidente estensore
dott.ssa Giulia Conte

Nota
La divulgazione del presente provvedimento, al di fuori dell'ambito strettamente processuale, è condizionata all'eliminazione di tutti i dati sensibili in esso contenuti ai sensi della normativa sulla privacy ex D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni e integrazioni.

24