REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI GENOVA
Sezione Seconda Civile
R.G. 527/2024
La Corte di Appello di Genova, Sezione Seconda Civile, in persona dei magistrati:
Dott. Marcello Bruno Presidente
Dott. Valeria Albino Consigliere
Dott. Paolo Gibelli Consigliere rel. ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di II grado avverso la sentenza n. 258/2024, pubbl. il 08/04/2024, del Tribunale Ordinario di Imperia tra
C.F. e (C.F. Parte_1 C.F._1 Parte_2
), quest'ultimo anche nella qualità di erede di C.F._2
, assistiti e difesi dall'Avv. Giulio Bettazzi come da Persona_1
mandato in atti appellanti
e
(P.IVA , Controparte_1 P.IVA_1
in persona del proprio legale rappresentante pro tempore, assistita e difesa dall'Avv. Massimo Botta
Appellata

*** CONCLUSIONI DELLE PARTI per MINERVA: Parte_1
“Piaccia alla Corte Ecc.ma, ogni contraria istanza, eccezione e deduzione disattesa, previa acquisizione del fascicolo d'ufficio relativo alla causa civile R.G. n. 727/2021, proposta innanzi al Tribunale di Imperia e decisa con sentenza n. 258/2024, pubblicata in data 08/04/2024 e notificata dalla presente parte appellante in pari data, in riforma di questa NEL MERITO: accertata la responsabilità dell CP_2
, in persona del legale rappresentante pro-tempore, in ordine all'evento meglio descritto in
[...] narrativa per fatto proprio e per fatto dei propri dipendenti ex artt. 1218, 1223 e 1176 comma 2 c.c., dichiarare tenuto e condannare l , in persona del legale rappresentante pro-tempore Controparte_2
a risarcire agli attori: a) quale danno iure proprio, il danno morale soggettivo da perdita del congiunto e da perdita parentale patito nella somma, (rimessa a valutazione equitativa di codesto Ill.mo NO Giudicante facendo riferimento ai parametri elaborati con le c.d. “tabelle Milanesi”), ricompresa comunque nella forbice di valori previsti per la perdita del marito/genitore ed, in ogni caso, nella somma meglio vista e ritenuta dal
Giudice. Somme da stimarsi all'attualità e maggiorate di interessi legali dalla data pronuncia al saldo definitivo;
b) quale danno iure haereditario a favore del solo NO , tanto il danno biologico Pt_2 quanto quello morale soggettivo patito dal de cuius nella somma rimessa a valutazione equitativa di codesto
Ill.mo NO Giudicante facendo riferimento ai parametri elaborati con le c.d. “tabelle Milanesi”, o comunque in quell'altro importo meglio visto e ritenuto dal Giudice. Con gli interessi compensativi sul dovuto al saggio legale dalla data del sinistro alla pronuncia sulla somma devalutata a tale data e poi via via rivalutata, ed interessi legali dalla statuizione sino al saldo definitivo. Con il favore di spese e competenze del giudizio e sentenza esecutiva ex lege”.
*** per CP_2
“Ogni contraria istanza, eccezione e deduzione respinta, Voglia l'Ecc.ma Corte di Appello, PREVIA acquisizione agli atti del presente giudizio del fascicolo relativo al procedimento di ATP n. 1864/2018 RG
Tribunale di Imperia e del fascicolo relativo al procedimento di Primo Grado n. 727/2021 RG Tribunale di Imperia PREVIA eventuale ammissione a prova, per interpello degli odierni Appellanti dei capitoli di prova di cui alla II Memoria ex art 183 cpc
CONFERMARE integralmente l'impugnata sentenza. Vinte le spese del presente Grado di giudizio”
***
pag. 2/20 RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
I signori e hanno convenuto in giudizio innanzi al Parte_1 Parte_2
Tribunale di Imperia la , esponendo quanto segue. Controparte_2
Essi sono rispettivamente moglie e figlio del signor , deceduto in data Persona_1
18-10-2016 alle 10:50 presso l'ospedale di Imperia. In precedenza, il signor Per_1
si era sottoposto nel settembre 2016 ad esami diagnostici lamentando dolore
[...]
alla schiena ed alla gamba destra. A seguito di un percorso diagnostico dettagliatamente descritto in atti gli era diagnosticato un aneurisma dell'arteria iliaca (con diametro di circa
5,9 cm), per cui gli era prescritto un intervento chirurgico, cui si era sottoposto in data
11-10-2016. Il decesso sopraggiungeva per un'insufficienza multiorgano (MOF) quale complicanza dell'intervento chirurgico.
Gli attori non deducono una malpractice esecutiva nel compimento dell'operazione chirurgica in sé, quanto l'assenza di un valido e consapevole consenso informato, con particolare riferimento alle prevedibili complicazioni effettivamente verificatesi e causali alla morte, ritenendo il difetto di consenso incompatibile con la legittimità dell'intervento,
e causa di responsabilità per ogni suo esito.
***
Sulla base di quanto sopra gli attori avevano pertanto richiesto, in primo grado, il risarcimento per i danni da lesione del rapporto parentale. Inoltre, a titolo ereditario, il solo chiedeva il risarcimento del diritto all'autodeterminazione del Parte_2
defunto nonché del danno biologico e del danno morale da sofferenza soggettiva.
Si è costituita negando ogni addebito e chiedendo il rigetto della Controparte_2
domanda.
Il Tribunale ha istruito la causa documentalmente con acquisizione del fascicolo del procedimento per accertamento tecnico preventivo esperito in precedenza, ed in particolare della consulenza tecnica medico-legale, così decidendo la vertenza:
“il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni altra istanza, eccezione, deduzione disattesa, così provvede:


1. rigetta la domanda attrice;

2. condanna gli attori alla rifusione, in favore della convenuta, delle spese di lite che si liquidano in complessivi € 4.237,00 per compenso di
pag. 3/20 avvocato, oltre rimborso spese generali, IVA e CPA come per legge;

3. spese di CT, così come liquidate con decreto reso all'estio dell'ATP, poste definitivamente a carico degli attori”.
Il Tribunale ha ritenuto sussistente il consenso informato del paziente all'intervento effettivamente praticatogli. Il giudice di prime cure ha formato il proprio convincimento su una particolare ricostruzione formale della sussistenza del negato consenso. E' stato in particolare valorizzato il fatto che la firma del paziente fosse stata apposta sul modulo corrispondente al tipo di intervento effettivamente praticatogli, e che fosse irrilevante la collocazione dell'unica firma apposta al di sotto del modulo di consenso alla trasfusione intraoperatoria di sangue o emoderivati invece che nel rigo seguente destinato al consenso informato all'intervento rappresentando quanto sopra un mero vizio formale, che non inficiava la sostanziale accettazione della pratica medica.
Il Giudice ha inoltre disatteso l'asserzione attorea secondo cui il paziente non aveva preso visione dell'intero documento (circostanza ostativa della piena contezza dei rischi e delle modalità operatorie), stante l'unica firma apposta nell'ultima pagina. Sul punto ha opinato che la firma doveva considerarsi apposta con riferimento all'intero documento, senza alcuna necessità di siglare ogni foglio.
***
Propongono appello e Parte_1 Parte_2
Con primo motivo di appello deducono errore di fatto del giudice di primo grado.
Osservano, innanzitutto, che la cartella clinica consta di due diversi moduli di consenso informato: uno di tre pagine riferito alla modalità operatoria open (effettivamente praticata), ed un altro di otto pagine riferito alla modalità endovascolare (EVAR), ove è presente la firma del paziente. A loro avviso, la diversa denominazione a piè di pagina dei due documenti (Consenso-AAA-OPEN.rtf e Consenso-EVAR.rtf) nonché la diversa numerazione delle pagine rivelano la discontinuità documentale di tali due allegati, sicché non era possibile sostenere che la firma in calce al secondo fosse presumibile come riferita anche alle prime tre pagine.
Gli appellanti contestano la contemporaneità delle controfirme del medico dott. in calce ai consensi suddetti, in quanto le sue sottoscrizioni sono presenti in Per_2
entrambi i moduli, circostanza non conciliabile con una firma congiunta col paziente, il pag. 4/20 quale ha – peraltro – errato rigo nel secondo modulo. Dal carattere asincrono della sottoscrizione gli appellanti deducono che il paziente non era stato adeguatamente informato dei rischi di intervento, non avendosi prova della presenza del medico alla firma, né che si fosse tenuto un colloquio sufficientemente approfondito tra i due.
Ancore gli appellanti deducono che la causa della morte, ovvero un'insufficienza multiorgano (MOF), era menzionata genericamente nei moduli prodotti, in modo da non dar contezza al paziente del “reale” rischio corso.
Quanto alla CT, gli attori contestano le conclusioni dei consulenti, laddove le stesse minimizzano le problematiche formali inerenti alla prestazione del consenso informato.
Con secondo motivo di appello ribadiscono l'insussistenza delle continuità documentale dei due moduli di consenso nell'ambito della cartella clinica.
Con terzo motivo di appello negano la necessità di querela di falso per sconfessare il contenuto della cartella clinica, come affermato dal primo giudice. Gli appellanti osservano che l'istituto della querela di falso non è pertinente al caso in esame, in quanto essi, in primo grado, non avevano in nessun caso contestato la genuinità dei documenti, né avevano asserito la sussistenza di artifici o manomissioni dell'integrità della cartella stessa. Diversamente, avevano sostenuto e sostengono, sulla base di quanto pacificamente risultante dal documento, la non sussistenza di un valido consenso informato.
Con quarto motivo di appello insistono nelle domande svolte in primo grado in merito al danno patito.
***
I primi tre motivi, in ordine alla sussistenza di responsabilità, meritano trattazione congiunta in ragione della loro stretta connessione logica e tematica.
La centrale questione di fatto attiene all'esistenza del consenso informato.
Il IG. si è sottoposto all'intervento chirurgico descritto in atti al fine di Pt_2 correggere un aneurisma dell'arteria iliaca, scoperto a seguito di esami diagnostici prescritti per dolori alla schiena e ad una gamba.
La sua morte è sopraggiunta in data 18-10-2016, ovvero circa una settimana dopo l'intervento del 11-10-2016. La causa del decesso è pacifica ed è stata individuata in una MOF, ovvero un'insufficienza multiorgano descritta dal CT come una complicanza propria di ogni intervento di chirurgia maggiore, aspecifica rispetto al tipo di intervento compiuto nel caso di pag. 5/20 specie e costituente un rischio incomprimibile, anche con una tecnica operatoria perfettamente adeguata e corretta.
La condotta chirurgica dei medici operanti è stata confermata come pienamente corretta, sia nella fase elettiva della tecnica, sia in quella esecutiva, tanto da non essere nemmeno oggetto del giudizio.
Altrettanto pacifico risulta che la MOF è stata determinata dalla reazione infiammatoria innescata dall'organismo del paziente dopo l'intervento (“Invero, la MOF e la CID
[coagulazione intravasale disseminata, ndr] sarebbero verosimilmente attribuibili ad un imprevedibile e non prevenibile stress biologico indotto dall'intervento, in grado di scatenare un'abnorme risposta infiammatoria.”, cfr. c.t.u. pag. 27), ed è – quindi – di natura iatrogena. A ben vedere, salvo quanto si dirà infra, lo stesso modulo del consenso informato versato in atti e intestato alla enuncia la MOF quale possibile CP_2 conseguenza mortale dell'intervento chirurgico.
L'attività medico-chirurgica rappresenta certamente un'attività lecita rischiosa, la cui legittimità dipende dalla consapevole assunzione del rischio stesso da parte del titolare del diritto posto in pericolo. Al di là delle valutazioni di natura tecnico-medica in tema di rischiosità di una terapia, delle probabilità di riuscita o di insuccesso, o delle possibili conseguenze peggiorative, la decisione e – quindi – l'assunzione del relativo rischio è posta nell'esclusivo arbitrio del paziente. Esso è unico giudice dei propri interessi, e unico titolare della propria salute: la prestazione del consenso informato conferisce al medico l'autorizzazione a compiere pratiche immediatamente lesive dell'integrità fisica del paziente nel tentativo di procurare l'effetto sperato, sia esso risolutivo o migliorativo della condizione patologica. (Cassazione civile, sez. III, 25/06/2021, n. 18283),
La lesività “strumentale” alla cura richiede la prestazione di un consenso che abbia attraversato una fase di conoscenza della propria condizione, dei rischi di questa in assenza di trattamento, delle caratteristiche della terapia scelta dal professionista, e delle possibili conseguenze (positive o negative), con relative ponderazioni probabilistiche.
Premesse tali conoscenze, il paziente dovrà bilanciare liberamente secondo il proprio sentire le informazioni e decidere se sottoporsi alla terapia e accedere al rischio implicato dalla stessa, oppure no.
pag. 6/20 La conoscenza del rischio consente l'accettazione dello stesso e questa, a sua volta, conferisce liceità alla lesione chirurgica e al decorso post-operatorio naturale (sia esso fausto o infausto).
Lo schema così delineato pone al di fuori del lecito qualsiasi pratica medica che non sia preceduta da pieno consenso informato, a nulla rilevando la correttezza e la perizia della terapia, la pericolosità della situazione patologica pregressa del paziente, l'atteso buon esito della terapia o la scarsa probabilità di complicanze.
La prestazione del consenso informato deve necessariamente avere carattere esplicito. La
Suprema Corte ha invero ripetutamente affermato che il consenso del paziente, oltre che informato, dev'essere consapevole, completo (deve riguardare cioè tutti i rischi prevedibili, compresi quelli statisticamente meno probabili, con esclusione solo di quelli assolutamente eccezionali ed altamente improbabili) e globale (deve coprire non solo l'intervento nel suo complesso, ma anche ogni singola fase dello stesso), dall'altro, esso deve essere esplicito e non meramente presunto o tacito (anche se presuntiva, per contro, può essere la prova, da darsi dal medico, che un consenso informato sia stato prestato effettivamente ed in modo esplicito (cfr. Cass. 16633/2023, cita Cass. 20984/ 2012; Cass. 26827/2017; Cass. 7248/2018;
Cass. 9053/2018; Cass. 9807/2018; Cass. 9179/2018; Cass. 16336/2018; Cass. 3992/2019).
La forma inderogabilmente espressa del consenso informato è prescritta anche dall'art. 1, comma 4, della l. 219/2017, che reca “Il consenso informato, acquisito nei modi e con gli strumenti più consoni alle condizioni del paziente, è documentato in forma scritta o attraverso videoregistrazioni o, per la persona con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di comunicare”. Oltre alla più frequente forma scritta è sempre richiesta, quindi, una traccia documentale di tale consenso: la previsione di supporti alternativi alla scrittura indica l'essenziale funzione di sopravvivenza del consenso. Deve, infatti, essere possibile verificare a posteriori e – in ipotesi infausta – senza la presenza del paziente la pienezza e la validità del consenso prestato prima della terapia.
Venendo al caso di specie, ha prodotto in primo grado la cartella clinica del CP_2
paziente. In essa sono inseriti, per quanto qui in rilievo, un modulo di consenso al trattamento dei dati personali regolarmente firmato da in data 28-09- Persona_1
pag. 7/20 2016 (prod. 4 ASL1 - p. 104-105), e due moduli di consenso informato relativi ad un intervento chirurgico (prod. 4 ASL1 - p. 106 e ss.).
Ad avviso della Corte non sono pertinenti le considerazioni in merito alla natura di atto pubblico della cartella clinica, atteso che l'oggetto della domanda non è l'autenticità della stessa, bensì il valore legale del suo contenuto, pacifico tra le parti. Per lo stesso motivo non v'è alcuna necessità di proporre querela di falso.
Il primo modulo di consenso all'operazione chirurgica è intitolato “dichiarazione di consenso informato relativa ad intervento chirurgico per aneurisma dell'aorta addominale e/o delle iliache”, è un documento cartaceo scansionato, si compone di tre pagine (numerate da 1/3 a 3/3), indica le generalità del paziente e l'intervento programmato quale consistente in “innesto aoarto bisi iliaco o femorale destro”. Il documento espone in termini divulgativi cosa è un aneurisma, i rischi di tale patologia, le modalità dell'intervento in chirurgia tradizionale open e le possibili complicanze (tra cui figura la MOF, descritta come grave e talvolta mortale insufficienza multiorgano). In calce è presente un riquadro adibito alle sottoscrizioni: un primo paragrafo reca il consenso alle trasfusioni di sangue o emoderivati durante l'operazione chirurgica, un secondo reca la presa visione ed il consenso al trattamento descritto nel documento.
Nessuno di questi campi è sottoscritto dal paziente.
L'unica firma presente è del medico dott. il quale risulta, quindi, aver Per_2
controfirmato il consenso in bianco.
L'appellante fa notare che a piè di pagina del modulo in esame è presente la dicitura
“Consenso AAA-OPEN.rtf”, indicante evidentemente il nome del file digitale da cui è stato stampato il modulo per la firma analogica, successivamente scansionato e inserito nella cartella clinica.
Il secondo modulo di consenso è ugualmente intitolato “dichiarazione di consenso informato relativa ad intervento chirurgico per aneurisma dell'aorta addominale e/o delle iliache”, è un documento cartaceo scansionato, consta di otto pagine (numerate da
1/8 a 8/8), reca le generalità del paziente e indica che il consenso è “relativo all'effettuazione di un intervento chirurgico per aneurisma dell'aorta addominale e (che pag. 8/20 il paziente dichiara, ndr) di prestare il proprio consenso a sottoporsi ad accertamenti per la patologia suddetta: aneurisma iliaco isolato”.
Anche in questo caso il contenuto dell'informativa comprende nozioni a carattere divulgativo circa l'aneurisma aortico, la pericolosità di tale condizione se non trattata, i possibili trattamenti, una descrizione delle modalità e dei rischi della tecnica tradizionale open, la descrizione dell'alternativa modalità operatoria endovascolare EVAR, ed i relativi rischi.
Come nel precedente, in calce al documento è presente il riquadro per le sottoscrizioni avente i medesimi campi del primo.
Il modulo risulta sottoscritto dal paziente nella sola parte del consenso relativo alle trasfusioni intraoperatorie di sangue o emoderivati, ma non è sottoscritto il campo di consenso all'operazione chirurgica. Come nel modulo precedente, il medico ha controfirmato nello spazio apposito.
Anche in questo caso, vi è a piè di pagina la denominazione del file di origine, che reca
“Consenso AAA-EVAR.rtf”.
Dall'esame complessivo dei documenti in atti la Corte non ritiene prestato da Per_1 alcun consenso informato all'operazione chirurgica del 11-10-2016.
[...]
Il Tribunale pare aver errato nel ritenere un mero vizio di forma l'apposizione della firma nel campo errato, così motivando: “Il (preteso) difetto (di sottoscrizione) rilevato dagli attori (non è dunque formale, ma) è meramente formalistico e come tale irrilevante perché, come giustamente rilevato dal CT (prof. ) in fase di ATP, la firma del paziente era Per_3 stata apposta “… al di sotto di alcune righe relative all'accettazione dell'eventuale terapia trasfusionale durante il periodo perioperatorio. La stessa tuttavia risulta inclusa all'interno della dichiarazione di Consenso Informato all'intervento chirurgico che comprende
l'informativa elaborata, prodotta e raccomandata dalla
[...]
”; d'altra parte, al di là dei profili meramente Controparte_3 formalistici (quali quelli evidenziati dagli attori), “… nel consenso alle trasfusioni (firmato dal Paziente) appare estremamente chiaro il riferimento ad attività sanitarie invasive chirurgiche (si noti che il IG. apponeva la firma subito al di sotto di un paragrafo Pt_2 in cui si fa chiaro riferimento all'intervento operatorio). D'altro canto, appare alquanto contraddittorio approvare una terapia emotrasfusionale in esiti di trattamento chirurgico
pag. 9/20 senza accettare l'espletamento dello stesso ed approvare l'informativa in oggetto” (vd., doc.
2 fasc. convenuta, pp. 31/32)” (cfr. sentenza primo grado, p. 5).
Innanzitutto va osservato che la CT non può avere ad oggetto la delibazione di questioni di diritto, di esclusiva attribuzione del giudicante e conseguentemente la motivazione si indebolisce nel momento in cui rinvia ad una fonte esterna sul punto impropria.
La valutazione circa la riferibilità di una sottoscrizione ad una dichiarazione esula sicuramente dalla scienza medica, ancorché in tema di consenso informato. Le valutazioni compiute dal CT erano quindi ultronee rispetto al quesito posto dal Tribunale, il quale chiedeva solo di verificare se il paziente fosse stato adeguatamente informato. Il quesito, infatti, recitava “Dica il Consulente Tecnico d'Ufficio, esaminata la cartella clinica e la documentazione prodotta dalle parti (omissis) se, sulla base di quanto risultante dalla cartella clinica, egli sia stato adeguatamente informato sulle caratteristiche dell'intervento e sui motivi che potevano portare a scegliere un tipo di intervento piuttosto che un altro” (cfr. CT, pag. 1,2). Il Consulente era, quindi, chiamato a valutare il merito tecnico del contenuto informativo del modulo alla luce di criteri di correttezza, completezza e di chiarezza, non invece a fornire proprie valutazioni circa la validità e la riferibilità giuridica della firma apposta.
Prescindendo dalla impropria influenza della consulenza tecnica, emerge con chiarezza che non è possibile ridurre il vizio denunciato ad un mero formalismo, poiché una simile conclusione si porrebbe in tensione con il principio di completezza e globalità del consenso informato. Ritenere che il consenso prestato per la trasfusione intraoperatoria determini automaticamente il consenso all'intervento, per il solo fatto che la trasfusione stessa postula l'esistenza dell'operazione chirurgica, è un ragionamento allo stato non sostenibile e molto forzato.
La necessaria ponderazione del consenso ad un intervento chirurgico, potenzialmente mortale, ben può determinare nel paziente momenti di indugio e ripensamento, che permangono nel foro interiore dello stesso fino all'esternazione del consenso mediante la sottoscrizione del relativo documento. In questo contesto, sottoscrivere nel frattempo dell'indugio i campi non necessari, quale l'informativa sui dati personali ed il consenso alle trasfusioni ben può rappresentare un momento di riflessione del paziente, il quale potrebbe non prestare il definitivo consenso, lasciando parzialmente compilati alcuni campi.
pag. 10/20 Nessun senso avrebbe, altrimenti, prevedere più sottoscrizioni per più contenuti autorizzativi, potendosi apporre un'unica sottoscrizione con riferimento a tutti i diversi aspetti. Al contrario, dovrebbe sostenersi che una volta sottoscritto il modulo in qualsiasi parte non essenziale il paziente sia da ritenere senz'altro consenziente al trattamento sanitario completo.
Peraltro, la firma apposta in calce al secondo modulo nemmeno può essere riferita all'intervento chirurgico compiuto con modalità tradizionali open effettivamente eseguito. Il secondo modulo (quello impropriamente sottoscritto) reca esclusivamente un'informativa circa la patologia da cui era affetto il e le due possibili soluzioni Pt_2
chirurgiche (open ed EVAR). Non risulta in alcun modo quale gli fosse stata indicata delle due, né tantomeno a quale delle due intendesse prestare consenso.
Il modulo che contiene la descrizione specifica (e selettiva) dell'operazione da compiersi
è il primo, composto da tre pagine, e non sottoscritto in alcuna parte dal Pt_2
Il Tribunale ha omesso di considerare che i moduli del consenso informato sono due, argomentando esclusivamente in ordine all'unicità del secondo modulo al fine di sostenere che la firma nell'ultima pagina dello stesso era da considerare riferita all'intero documento. In realtà, gli allora attori, odierni appellanti, hanno protestato con ragione l'esistenza di due moduli disgiunti.
La Corte osserva che la diversa numerazione delle pagine ed il diverso nome a piè di pagina dei due documenti, indicanti la provenienza da due file informatici diversi, denotano la netta diversità dei due moduli.

Considerato che

sono stati sicuramente stampati in supporto cartaceo, e successivamente scansionati per essere allegati alla cartella clinica digitalizzata, la “continuità documentale” degli stessi non sussiste affatto.
L'unico elemento a favore di questa tesi è, infatti, l'allegazione dell'uno di seguito all'altro nella cartella stessa. Tuttavia, tale operazione è logicamente e materialmente successiva alla stampa in formato cartaceo, e non può in alcun modo affermarsi che i due documenti cartacei siano stati “tenuti uniti” anche all'atto dell'esibizione al paziente.
In ogni caso la tese della “estensione ad allegato dell'oggetto della sottoscrizione” è insostenibile per un atto di disposizione così rilevante e senza supporto presuntivo.
pag. 11/20 Nessun rilievo, infine, ha la circostanza che entrambi i documenti sono stati controfirmati dal dott. Nessuna data è indicata a margine delle sottoscrizioni e nemmeno la Per_2
firma apposta dal al consenso per le trasfusioni è datata. Pt_2
Sotto il profilo contenutistico poi i due moduli non sono in alcun modo interfungibili, dovendo escludere che la firma già indicata come del tutto imperfetta di quello relativo alla operazione non realizzata, sia estensibile a quello, del tutto in bianco, dell'operazione realizzata.
Il consenso informato non è mai stato prestato in alcuna forma.
Al netto della correttezza della scelta del metodo open dal punto di vista clinico (come concluso dal CT) che non ha rilievo in questa sede ai fini della prestazione del consenso informato e, quindi, della consapevole accettazione di un rischio, la Corte osserva che l'unica informazione che il paziente certamente aveva al momento dell'ipotetico consenso era una maggiore mortalità della tecnica open rispetto alla tecnica EVAR. Egli, infatti, pur non avendo espresso il consenso aveva ragionevolmente letto il secondo modulo (Consenso , da lui impropriamente sottoscritto), il quale reca: “il Per_4
trattamento endovascolare è sicuramente meno traumatizzante per il paziente della chirurgia tradizionale e risulta vantaggioso, in quanto riduce la severità dell'intervento chirurgico ed
i rischi connessi con l'apertura dell'addome e favorisce una più rapida degenza. ma non può essere sempre eseguito perché richiede alcune caratteristiche di forma dell'aneurisma e dei vasi vicini sui cui la protesi deve essere ancorata o fissata e dei vasi utilizzati per introdurre la protesi. Tale trattamento è gravato da una mortalità inferiore a quella del trattamento in chirurgia aperta, anche se questa non è stata ancora esattamente quantificata, ma aumenta Cont proporzionalmente con l'aumentare dei fattori di rischio” (cfr. prod. 4 1, p. 113).
Alle superiori considerazioni va aggiunto che la condizione patologica del paziente era certamente seria e rischiosa, ma non inesorabilmente mortale, né caratterizzata da segnali di “attuazione del rischio” come confermato dal CT:
“l'ipotetico mancato trattamento chirurgico della patologia aneurismatica avrebbe implicato un rischio notevole di rottura vascolare, atteso un elevato diametro della dilatazione dell'arteria iliaca destra (pari a circa 6 cm). Difatti, oltre i 5 cm di diametro trasversale il rischio di rottura degli aneurismi aortici aumenta in modo drammatico,
pag. 12/20 superiore al 10% all'anno. Secondo le attuali conoscenze scientifiche, la possibilità di lacerazione della parete vasale per diametro inferiore a 4,5 cm è del 9% a 5 anni, del 35% per diametro fra 4,5 e 7 cm e del 75% per aneurismi maggiori di 7 cm di diametro. Tenuto conto del fatto che mediamente un'aorta addominale normale presenta un diametro all'incirca doppio rispetto a quello di un'arteria iliaca, per quanto i criteri di evolutività ed il relativo rischio di rottura siamo meno studiati in merito al distretto iliaco rispetto a quello aortico, è assolutamente plausibile ipotizzare che un aneurisma iliaco con diametro di quasi
6 cm, quale quello del P, presenti una probabilità di rottura a medio termine molto elevata.
In altri termini, è assolutamente condivisibile l'idea di attribuire ad un aneurisma iliaco di 6 cm di diametro una categoria di rischio di rottura analoga a quella degli aneurismi dell'aorta addominale di diametro ≥ 7 cm.” (cfr. CT, p. 28). Il paziente (il cui aneurisma dell'arteria iliaca aveva un diametro di circa 5,9 cm) aveva, quindi, un'apprezzabile possibilità di sopravvivere anche senza sottoporsi all'intervento.
Quanto sopra impedisce anche di constatare, con certezza, che se correttamente informato il paziente avrebbe certamente acconsentito all'operazione in chirurgia tradizionale (open).
In conclusione, il paziente è stato sottoposto ad un intervento con maggiore rischio intrinseco di morte senza la relativa prestazione di consenso. Tale rischio non è stato consapevolmente accettato dal paziente, per cui la relativa lesione chirurgica è illecita, così come la concretizzazione del rischio che ne è derivata.
La sentenza del Tribunale è riformata sul punto e le conseguenze della morte per cui è causa sono potenzialmente ascritte, nella misura che in seguito sarà meglio specificata, alla convenuta CP_2
*** La Corte procede ora all'esame delle ulteriori domande che il Tribunale aveva ritenuto assorbite dal rigetto in punto di responsabilità, domande riproposte col quarto motivo di appello.
Gli appellanti e chiedono: (i) il riconoscimento del danno Parte_1 Parte_2
iure proprio - non patrimoniale - da lesione del rapporto parentale con Persona_1
rispettivamente loro marito e padre;
nonché (ii) il riconoscimento del danno - non patrimoniale- patito dal de cuius nella componente del danno Persona_1
biologico e del danno morale soggettivo a favore del solo iure hereditatis. Parte_2
pag. 13/20 In premessa, va ricordato che la giurisprudenza ha elencato distinte ipotesi di danno che possono verificarsi quando sussiste l'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato.
Nell'ambito della responsabilità medico-chirurgica, ai fini della risarcibilità del danno inferto sia alla salute (per inadempiente esecuzione della prestazione sanitaria), sia al diritto all'autodeterminazione (per violazione degli obblighi informativi) possono verificarsi distinte ipotesi, per il caso di mancanza assoluta o difetto del consenso informato si è ormai formato un ampio panorama giurisprudenziale del quale si citano le anche recentissime evoluzioni…
Cass. Civ., sez. III, 03/02/2025, n. 2562 – sulla inidoneità del consenso ad incidere sul tema della inadempienza all'obbligo di ottimizzazione delle cure -;
Cass. Civ. sez. III, 21/01/2025, n. 1443 - sugli oneri della prova per i casi di difetto di consenso o di informazione antecedente al consenso -;
Cass. Civ., sez. III, 02/01/2025, n. 38 – sulla necessità di contenuto concreto del danno non patrimoniale da lesione dell'autodeterminazione;
Cass. Civ., sez. III, 07/11/2023, n. 31026 – sull'inidoneità a esprimere consenso di modulo generico -;
Cass. Civ., sez. III, 05/09/2022, n. 26104 – sulla autonomia relativa dei danni da lesione e da restrizione dell'autodeterminazione –
Cass. Civ., sez. III, 12/06/2023, n. 16633 -espressiva della sistematizzazione che segue.
Come appena cennato è possibile ritenere una certo condivisibile assestamento della giurisprudenza sulle linee che seguono
I) se, pur in difetto del consenso reale, ricorrono a) il consenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe comunque prestato il suo consenso), b) il danno iatrogeno (l'intervento ha determinato un peggioramento delle condizioni di salute preesistenti), c) la condotta inadempiente del medico, è risarcibile, il solo danno alla salute del paziente, come in caso ordinario, nella sua duplice componente relazionale e morale, conseguente alla non corretta esecuzione, inadempiente o colposa, della prestazione sanitaria;

II) se ricorrono a) il dissenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe rifiutato di sottoporsi all'atto terapeutico), b) il danno iatrogeno (l'intervento ha determinato un peggioramento delle condizioni di salute preesistenti), c) la condotta inadempiente del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria, sono risarcibile sia, per intero, il danno, biologico e morale, da lesione del diritto alla salute, sia il danno da lesione del diritto all'autodeterminazione del pag. 14/20 paziente, cioè le conseguenze dannose, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, allegate e provate (anche per presunzioni);
III) se ricorrono sia il dissenso presunto, sia il danno iatrogeno, ma non la condotta inadempiente del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria (cioè, l'intervento è stato correttamente eseguito), è risarcibile pienamente la violazione del diritto all'autodeterminazione (sul piano puramente equitativo), mentre la lesione della salute - da considerarsi comunque in relazione causale con la condotta, poiché, in presenza di adeguata informazione, l'intervento non sarebbe stato eseguito – dev'essere valutata in relazione alla eventuale situazione "differenziale" tra il maggiore danno biologico conseguente all'intervento ed il preesistente stato patologico invalidante del soggetto;

IV) se ricorre il consenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe comunque prestato il suo consenso) e non vi è alcun danno derivante dall'intervento, non è dovuto alcun risarcimento;
V) se ricorrono il consenso presunto e il danno iatrogeno, ma non la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria (cioè,
l'intervento è stato correttamente eseguito), il danno da lesione del diritto, costituzionalmente tutelato, all'autodeterminazione è risarcibile qualora il paziente alleghi e provi che dalla omessa, inadeguata o insufficiente informazione gli siano comunque derivate conseguenze dannose, di natura non patrimoniale, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente
Il caso di specie rientra nella terza ipotesi perché in assenza di consenso informato sussiste il danno iatrogeno, ma non la condotta colposa del medico nell'esecuzione della prestazione.
La lesione dell'autodeterminazione è nel caso insita nel fatto che al paziente non è stata data l'opportunità di valutare liberamente se sottoporsi o meno all'intervento chirurgico.
Non può affermarsi che lo stesso avrebbe comunque scelto il diverso metodo EVAR, in quanto trattasi di tecnica non adatta al caso clinico di specie, che i medici non avrebbero ragionevolmente effettuato. Si può invece affermare che il paziente avrebbe liberamente potuto rifiutare il trattamento chirurgico in sé, rinviare l'intervento, richiedere ulteriori informative. Vi fu quindi una lesione rilevante e la consapevolezza, per almeno qualche giorno da parte del paziente di una qualche complicanza dell'intervento appare un indice fattuale significativo del carattere non innocuo di tale lesione. Non di meno la scelta di procrastinare sarebbe risultata comunque foriera di un concreto rischio di morte o lesione grave per la rottura spontanea dell'arteria; questa circostanza, unita al fatto che il paziente pag. 15/20 avvertiva sintomi tali da indurlo a rivolgersi ai medici di per la loro risoluzione, tale CP_2 da rivelare un atteggiamento psicologico non così lontano dall'accettazione del rischio operatorio, induce la Corte a ritenere la lesione all'autodeterminazione di modesta entità.
La liquidazione di tale danno, mancando del tutto coefficienti oggettivi a cui ancorare il dato fattuale, è essenzialmente equitativa.
Per le esposte ragioni la Corte, con valutazione ancorata alla standard tipico della valutazione equitativa pura (area di giudizio equitativo del G.di P.) riconosce la somma di € 2.000,00 (duemila) a titolo di danno non patrimoniale da lesione del diritto all'autodeterminazione.
Quanto alla componente biologica del danno non patrimoniale subito dal sig. Parte_3
i postumi operatori sono certamente compresi tra le conseguenze dirette della lesione
[...]
chirurgica, e va riconosciuto un risarcimento da lesione del diritto alla salute differenziale per il breve periodo intercorrente tra l'operazione e la morte, quindi dal 11-10-2016 al 18-10-2016 in misura pari all'invalidità totale temporanea per giorni 7. Altro non può riconoscersi in quota di danno morale soggettivo in ragione della mancanza totale di prove in merito.
Considerati i parametri di cui alle Tabelle di Milano 2024 per il danno non patrimoniale si riconosce a titolo di danno non patrimoniale nella componente biologica la somma di
€ 805,00 (Punto base ITT x 7 giorni).
L'intero ammontare del danno non patrimoniale da riconoscersi agli eredi di Per_1
iure heredidatis è pari ad € 2.805,00.
[...]
Gli appellanti hanno espressamente dichiarato di agire entrambi in proprio ed il solo nella qualità di erede del defunto. Il vincolo di parentela è provato in Parte_2
quanto affermato dai titolari in premessa alla domanda, rinvenibile dalla cartella clinica nella menzione degli stretti congiunti, e dalla non contestazione della controparte (al riguardo, ai fini della mancata contestazione, lo stato di famiglia è conoscibile perché registrato allo stato civile e quindi dato non estraneo alla controparte). Tuttavia, se da un lato è nota la presenza di due parenti che sono beneficiari di successione legittima (moglie e figlio), dall'altro v'è contezza dell'intenzione del solo figlio di avanzare la domanda in via ereditaria. La compresenza di queste due informazioni, in mancanza di elementi forieri di una diversa disciplina della successione di (ad esempio, un Persona_1 testamento o una rinuncia all'eredità da parte della moglie sig.ra , autorizza la Parte_1
pag. 16/20 Corte – in ossequio al principio di corrispondenza tra il richiesto ed il pronunciato – a riconoscere al figlio di solo quanto di spettanza per la sua quota di Parte_2
successione legittima ai sensi dell'art. 581 c.c., ovvero metà, pari ad € 1.402,50.
Il danno iure proprio è riconosciuto per via della perdita del rapporto parentale.
In questo caso, essendo i danneggiati terzi rispetto al rapporto contrattuale intercorrente tra il de cuius e la struttura sanitaria, la domanda va qualificata ai sensi dell'art. 2043 c.c..
La Corte osserva che gli appellanti hanno raggiunto la prova del fatto illecito come evento storico, ma sono onerati anche della prova del danno come pregiudizio risarcibile e, nella specie, non hanno dedotto alcun elemento che consenta di apprezzare l'intensità del rapporto umano esistente con la vittima primaria, tanto da non consentire una liquidazione superiore al minimo tabellare.
L'unico elemento che può dirsi presunto sulla base di quanto allegato e dimostrato è la convivenza tra e in quanto coniugi non separati e Parte_1 Persona_1
perché entrambi abitanti in Taggia, Lungo Argentina n. 19. Le ragioni che portano a presumere la coabitazione tra i due coniugi non consentono la stessa conclusione per il figlio della coppia, egli ha solo allegato di dimorare col padre senza Parte_2
dimostrarlo con adeguate prove;
nondimeno, l'età di anni 35 al momento del fatto non consente di presumere la convivenza con i genitori.
Seguendo i parametri contenuti nelle Tabelle di Milano del 2024 per la perdita del rapporto parentale, si liquidano virtualmente i seguenti importi:
- per coniuge di anni 68 al momento del fatto, considerata la Parte_1
convivenza con la vittima primaria deceduta ad anni 76 di età, considerata la sopravvivenza di 1 familiare del medesimo nucleo ( , Parte_2
riconoscendo 0 punti per la qualità del rapporto:
Valore del Punto Base: € 3.911,00
Punti in base all'età del congiunto: 16
Punti in base all'età della vittima: 12
Punti per convivenza tra congiunto e vittima: 16
Punti in base al numero di familiari nel nucleo primario: 14
Punti per qualità/intensità della relazione (valore minimo): 0
Punti totali riconosciuti: 58
Totale € 226.838,00
pag. 17/20 - per figlio di anni 35 al momento del fatto, esclusa la convivenza con la Parte_2 vittima primaria deceduta ad anni 76 di età, considerata la sopravvivenza di 1 familiare del medesimo nucleo , riconoscendo 0 punti per la qualità del rapporto: Parte_1
Valore del Punto Base: € 3.911,00
Punti in base all'età del congiunto: 22
Punti in base all'età della vittima: 12
Punti in base al numero di familiari nel nucleo primario: 14
Punti per qualità/intensità della relazione (valore minimo): 0
Punti totali riconosciuti: 48
Totale € 187.728,00.
L'ammontare degli importi così ricavati deve essere adeguato al concreto pregiudizio subito dai danneggiati per via del fatto illecito della struttura sanitaria, secondo lo schema differenziale già menzionato. Le condizioni di salute del sig. al Persona_1
momento immediatamente precedente al fatto erano concretamente compromesse, tanto da generare un elevato rischio di morte nei successivi 5 anni.
Richiamando quanto osservato dal CT nella propria perizia, l'aneurisma da cui era affetto il aveva un diametro e una collocazione anatomica tale da comportare un Pt_2
rischio di lacerazione (evento fatale) del 75% in 5 anni (“la possibilità di lacerazione della parete vasale [è] del 75% per aneurismi [addominali] maggiori di 7 cm di diametro”; “è assolutamente condivisibile l'idea di attribuire ad un aneurisma iliaco di 6 cm di diametro una categoria di rischio di rottura analoga a quella degli aneurismi dell'aorta addominale di diametro ≥ 7 cm.” cfr. CT, p. 28).
In altre parole, il fatto illecito ha solo concretizzato e reso attuale un rischio già sussistente e non dipendente dal fatto dei medici, sicché gli importi poc'anzi virtualmente calcolati, che sono parametrati alla perdita di un congiunto sano e con piena aspettativa di vita, devono essere ridotti in ragione della limitata probabilità di sopravvivenza all'ipotetico rifiuto all'intervento, in termini di danno differenziale.
Tanto premesso, la Corte ritiene equo riconoscere il 25% dei suddetti importi a titolo di danno differenziale da perdita del rapporto parentale, così liquidando a Parte_1
l'importo di € 56.709,50, ed a l'importo di € 46.932,00. Parte_2
Le somme riconosciute devono tutte essere oggetto di attualizzazione del valore della moneta, trattandosi di debito di valore. Devono essere devalutate alla data del sinistro
(11-10-2016), e sulle risultanti deve applicarsi la rivalutazione con applicazione di pag. 18/20 interessi legali sulla somma via via rivalutata dalla data del sinistro alla data dell'odierna liquidazione secondo l'insegnamento della nota sentenza Cass. SS.UU. 1712/1995.
***
Le spese legali seguono la soccombenza, e devono essere riconosciute per entrambi i gradi di giudizio e per la fase di istruzione preventiva, in riforma della sentenza gravata.
La Corte osserva che le difese degli appellanti sono consistite principalmente nell'argomentazione in punto an del danno, tralasciando in modo rilevante le argomentazioni sul quantum. Ciò assume rilievo ai sensi dell'art. 4 D.M. 55/2014, per cui ai fini della liquidazione del compenso si tiene conto delle caratteristiche, dell'urgenza e del pregio dell'attività prestata, dell'importanza, della natura,
della difficoltà e del valore dell'affare, delle condizioni soggettive del cliente, dei risultati conseguiti, del numero e della complessità delle questioni giuridiche e di fatto trattate. Per tali ragioni, i compensi professionali per entrambi i gradi devono essere riconosciuti nella misura minima, e liquidati come segue:
Competenza: procedimenti di istruzione preventiva
Valore della causa: da € 52.001 a € 260.000
Fase Compenso
Fase di studio della controversia, valore minimo: € 567,00
Fase introduttiva del giudizio, valore minimo: € 496,00
Fase istruttoria, valore minimo: € 851,00
Compenso tabellare (valori minimi) € 1.914,00
Competenza: giudizi di cognizione innanzi al tribunale
Valore della causa: da € 52.001 a € 260.000
Fase Compenso
Fase di studio della controversia, valore minimo: € 1.276,00
Fase introduttiva del giudizio, valore minimo: € 814,00
Fase decisionale, valore minimo: € 2.127,00
Compenso tabellare (valori minimi) € 4.217,00
Competenza: corte d' appello
Valore della causa: da € 52.001 a € 260.000
Fase Compenso
Fase di studio della controversia, valore minimo: € 1.489,00
Fase introduttiva del giudizio, valore minimo: € 956,00
Fase decisionale, valore minimo: € 2.552,00
Compenso tabellare (valori minimi) € 4.997,00
Per le stesse ragioni di soccombenza le spese di CT devono essere poste a carico di
[...]
. CP_2
pag. 19/20

P.Q.M.


LA CORTE DI APPELLO
Definitivamente pronunciando sull'appello proposto da e Parte_1 [...]
nelle rispettive qualità, nei confronti di in persona del legale Pt_2 Controparte_2
rappresentante pro tempore, in riforma della gravata sentenza
- condanna al pagamento in favore di della Controparte_2 Parte_2 somma di € 1.402,50, oltre rivalutazione ed interessi dalla data del fatto ad oggi,
a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale iure hereditatis, oltre interessi legali dalla data odierna al saldo;

- condanna al pagamento in favore di della Controparte_2 Parte_2 somma di € 46.932,00, oltre rivalutazione ed interessi dalla data del fatto ad oggi,
a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale iure proprio, oltre interessi legali dalla data odierna al saldo;

- condanna al pagamento in favore di della Controparte_2 Parte_1 somma di € 56.709,50, oltre rivalutazione ed interessi dalla data del fatto ad oggi,
a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale iure proprio, oltre interessi legali dalla data odierna al saldo;

- condanna al rimborso delle spese processuali per entrambi i Controparte_2
gradi nonché per la fase di istruzione preventiva in favore degli appellanti, liquidate complessivamente in € 11.128,00 per compensi, oltre accessori di legge, ed € 382,50 per esborsi;

- pone a carico di le spese di CT. Controparte_2
Così deciso in Genova, li mercoledì 16 aprile del 2025
Il Consigliere estensore Il Presidente Dott. Paolo Gibelli Dott. Marcello Bruno
Cooperazione redazione motivi AUPP dr. Matteo Laganaro.
pag. 20/20