REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO TRIBUNALE DI PALERMO
Sezione III civile – in composizione monocratica in persona del Giudice dott. Maura Cannella ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa iscritta al n. 3738 del Ruolo Generale degli Affari civili conten- ziosi dell'anno 2022 vertente
TRA
, nato a [...], in data [...] (C.F. Parte_1
); , nata a Palermo (PA), in [...] C.F._1 Controparte_1
16/08/1983 (C.F. ), entrambi in proprio e nella quali- C.F._2 tà di esercenti la responsabilità genitoriale, ai sensi dall'art. 320 c.c., sui figli minori , nato a [...] in data [...], (C.F. Persona_1 [...]
e , nata a [...], in data [...] C.F._3 Persona_2
(C.F. ) ed elettivamente domiciliati in Palermo, Via Li- C.F._4 bertà n. 171 presso lo studio dell'Avv. Saguto Giuseppe Salvatore che li rap- presenta e difende unitamente e disgiuntamente all'Avv. Stefano Vitrano per mandato in atti;

– parte attrice –
CONTRO
Controparte_2
(C.F.
[...]
, in persona del legale rappresentante pro tempore, elettiva- P.IVA_1 mente domiciliato in Palermo, Via Tripoli, n. 3 presso lo studio dell'Avv. Al- fredo IGillò Massara, che lo rappresenta e difende per mandato in atti;

– parte convenuta –
E
, nata a [...], in data [...] (C.F. Controparte_3
), elettivamente domiciliata in Palermo, Via Giovanni C.F._5
1

Campolo, n. 72, presso lo studio dell'Avv. Rancatore Filippo che la rappre- senta e difende per mandato in atti;

– parte convenuta –
OGGETTO: Lesione personale.
Conclusioni delle parti: all'udienza del 10/02/2025 svolta in modalità c.d. cartolare le parti concludevano come da note di trattazione scritta alle quali si rinvia.
MOTIVI DELLA DECISIONE IN FATTO ED IN DIRITTO
Il fatto e lo svolgimento del processo.
Con l'atto introduttivo del presente giudizio, e Parte_1 [...]
, entrambi in proprio e nella qualità di genitori esercenti la re- CP_1 sponsabilità genitoriale sui figli minori e , Persona_1 Persona_2 hanno chiesto la condanna della dell' Controparte_2 [...]
detto “ Controparte_2 [...]
(d'ora in avanti, per semplicità anche ) e CP_4 Controparte_2
al risarcimento dei danni patrimoniali e non patri- Controparte_3 moniali subiti in relazione ai postumi residuati in capo al loro figlio minore a causa dell'errata condotta professionale dei sanitari dell'Ospedale - Per_1 meglio specificata nella relazione di parte a firma del C.T.P. dott. Per_3
- nel periodo compreso tra il 13 e il 17 marzo 2015, data, quest'ultima, in cui il figlio era nato a [...] taglio cesareo eseguito in urgenza presso il re- parto di ostetricia e ginecologia della predetta struttura ospedaliera.
Segnatamente, gli attori hanno esposto che la IG.ra , Controparte_1 giunta alla 40^ settimana di una gravidanza normo decorsa e regolarmente monitorata, in data 13/03/2015, a seguito dell'insorgenza di contrazioni, si era recata presso il Pronto Soccorso dell' di Pa- Controparte_2 lermo, dove era stata sottoposta a visita ostetrica, nonché a cardiotocografia,
e successivamente dimessa.
In data 16/03/2015, alle ore 17:40, la gestante aveva nuovamente fatto accesso al Pronto Soccorso del medesimo Ospedale, dove era stata sottopo- sta a un'ulteriore visita ostetrica ed a cardiotocografia, successivamente con-
- 2 - trollata alle ore 20:30 e, infine, nuovamente dimessa alle ore 20:33.
Tuttavia, poche ore dopo, alle 02:17 del 17/03/2015, a seguito dell'insorgere di dolore e rottura delle membrane, l'odierna attrice si era re- cata nuovamente presso lo stesso Pronto Soccorso e, sottoposta a un'ennesima visita ostetrica e a cardiotocografia, era stata ricoverata presso il reparto di ostetricia e ginecologia del nosocomio.
Successivamente al ricovero, erano stati effettuati controlli ginecologici soltanto alle ore 5:50, 10:45 e 11:30 e, alle ore 19:57 del 17/03/2015, era stato eseguito l'intervento chirurgico di taglio cesareo in urgenza, in esito al quale era nato il piccolo . Persona_1
Dai tracciati cardiotocografici eseguiti nel corso del ricovero e nella fase di assistenza al travaglio erano emerse palesi alterazioni e anomalie indicative di sofferenza fetale già nel primo pomeriggio e, inequivocabilmente, dalle ore
15:50 in poi del 17/03/2015.
Nel pomeriggio del 17/03/2015 la IG.ra aveva assistito ad un liti- CP_1 gio tra ginecologa ed ostetrica presenti in reparto, nel corso del quale quest'ultima aveva rappresentato con veemenza la sussistenza di difficoltà nel parto spontaneo e la necessità di intervenire immediatamente con inter- vento di parto cesareo ed a seguito di ciò, la paziente aveva insistito affinché si procedesse all'intervento di taglio cesareo.
Il giorno successivo alla nascita di l'odierna attrice aveva appreso Per_1 dalla dott.ssa ginecologa che l'aveva seguita durante la Persona_4 gravidanza e che lavorava presso il reparto di ostetricia e ginecologia dell' che la difficoltà del parto era stata determinata dalla presenza CP_2 di diversi giri di funicolo attorno al feto.
Secondo la prospettazione attorea, supportata dalla relazione di parte a firma del dott. , le inadempienze e, comunque, la grave Persona_5 colpa dei sanitari della spedale Buc- Controparte_5 cheri La Ferla, tra i quali la convenuta dott.ssa , Controparte_3 avevano causato una condizione di sofferenza fetale con conseguente ipossia fetale e ischemia cerebrale del bambino.
- 3 - Gli attori hanno dedotto che , fin dai primi mesi di vita, ave- Persona_1 va presentato un quadro morboso da severa encefalopatia ipossico- ischemica, con successiva insorgenza di Sindrome di West e persistenza di severi reliquati neuro-motori, neuro-psichici e cognitivo-intellettivi tipici dell'encefalopatia ed aveva subito numerosi ricoveri, era stato sottoposto a costantemente terapia neuro-riabilitativa (psicomotricità e logopedista), ri- sultando portatore di handicap in situazione di gravità ed invalido con ne- cessità di assistenza continua, non essendo in grado di compiere gli atti quo- tidiani della vita.
Dopo avere dedotto di avere invano richiesto, con a.r. del 28/01/2020, in- viata anche a mezzo pec in pari data, il risarcimento di tutti i danni, patri- moniali e non patrimoniali, subiti e subendi e di avere sodisfatto la condizio- ne di procedibilità della domanda mediante introduzione del procedimento di mediazione obbligatoria, conclusosi con esito negativo per mancata adesione e comparizione delle parti invitate, e , Parte_1 Controparte_1 entrambi in proprio e nella qualità di genitori esercenti la responsabilità ge- nitoriale sui figli minori e hanno, quindi, con- Persona_1 Persona_2 cluso chiedendo al Tribunale di «A) ritenere e dichiarare che i convenuti
[...]
dell' Controparte_6 Controparte_7
(titolare dell'Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli di Pa-
[...] lermo) e Dott.ssa sono solidalmente responsabili dei Controparte_3 danni subiti e subendi da , nonché da , Persona_1 Parte_1 [...]
e , per i comportamenti inadempienti e, comun- CP_1 Persona_2 que, gravemente colposi, meglio descritti nella superiore parte in fatto e nel superiore paragrafo “I” in diritto, posti in essere dalla predetta Dott.ssa
[...]
e dagli altri sanitari della Per_6 Parte_2 che si sono occupati della partoriente IG.ra
[...]
in data 17.3.2015; - B) ritenere e dichiarare, pertanto, Controparte_1 che entrambi i convenuti sono tenuti, in solido tra loro, a risarcire tutti i danni, meglio descritti nel superiore paragrafo “II” in diritto, cagionati a Per_1 Pt_3
[.
, nonché a , e , dalle Parte_1 Controparte_1 Persona_2
- 4 - condotte inadempienti e, comunque, gravemente colpose dei predetti sanitari;
-
C) conseguentemente, condannare la
[...]
(titolare Controparte_2 dell' di Palermo), in persona del Controparte_2 legale rappresentante pro tempore, e la Dott.ssa , in Controparte_3 solido tra loro: - a) a pagare a e , quali Parte_1 Controparte_1 rappresentanti legali del figlio minore l'importo di € Persona_1
1.500.000,00, ovvero il diverso importo che sarà accertato in corso di causa, a titolo di ristoro del danno non patrimoniale subìto e subendo dal predetto
[...]
; - b.1.) a costituire in favore di ed a pagare a Per_1 Persona_1 quest'ultimo a decorrere dal compimento del suo diciottesimo anno di età, a ti- tolo di ristoro del danno patrimoniale futuro derivante dalla perdita della sua capacità lavorativa e della corrispondente capacità reddituale, una rendita vi- talizia di importo non inferiore al triplo della pensione sociale, o nella diversa misura che sarà quantificata in corso di causa, da corrispondere mediante ra- te mensili entro il primo giorno di ciascun mese, disponendone l'aggiornamento annuale con applicazione dell'indice nazionale dei prezzi al consumo per fami- glie di operai e impiegati (indice ISTAT FOI) e prevedendo, in ogni caso, ade- guate cautele per l'adempimento futuro da parte dei convenuti ai sensi dell'art. 2057 c.c.; - b.2.) in subordine, a pagare a , a decorrere dal com- Persona_1 pimento del suo diciottesimo anno di età, a titolo di ristoro del danno patrimo- niale futuro derivante dalla perdita della sua capacità lavorativa e della corri- spondente capacità reddituale, l'importo che sarà ritenuto di giustizia, deter- minandone le modalità di corresponsione da parte dei convenuti in solido fra loro, disponendone l'aggiornamento annuale con applicazione dell'indice na- zionale dei prezzi al consumo per famiglie di operai e impiegati (indice ISTAT
FOI) e prevedendo, in ogni caso, adeguate cautele per l'adempimento futuro da parte dei convenuti ai sensi dell'art. 2057 c.c.; - c) a pagare a Parte_4 lo, a titolo di ristoro del danno non patrimoniale subìto e subendo iure proprio,
l'importo di € 336.000,00, ovvero il diverso importo che sarà accertato in corso di causa;
- d) a pagare ad , a titolo di ristoro del danno Controparte_1
- 5 - non patrimoniale subìto e subendo iure proprio, l'importo di € 336.000,00, ov- vero il diverso importo che sarà accertato in corso di causa;
- e) a pagare a
[...]
e , quali rappresentanti legali della figlia CP_8 Controparte_1 minore , a titolo di ristoro del danno non patrimoniale subìto e Persona_2 subendo iure proprio dalla predetta Aurora, l'importo di € 146.000,00, ovvero il diverso importo che sarà accertato in corso di causa;
- f) a pagare a Pt_1
, a titolo di risarcimento del danno patrimoniale, l'importo che sarà
[...] accertato in corso di causa (i) per le spese sostenute e da sostenersi per trat- tamenti, terapie, accertamenti specialistici, acquisto di presidi sanitari e per ogni altra spesa sanitaria cui si è sottoposto e si sottoporrà in futuro il figlio
, (ii) nonché per le spese future necessarie per l'assistenza sani- Persona_1 taria e per l'accudimento di;
- g) a rimborsare a Persona_1 Parte_5
[.
, a titolo di risarcimento del danno patrimoniale, l'importo che sarà accertato in corso di causa corrispondente alle spese e ai compensi dovuti ai professio- nisti che hanno assistito gli attori, nella vicenda che ci occupa, prima dell'avvio del presente giudizio;
il tutto oltre rivalutazione e interessi fino alla data della liquidazione e ulteriori interessi sulle complessive somme che saranno deter- minate in sentenza;
D) ritenere e dichiarare che la Controparte_2
dell' e la
[...] Controparte_2
Dott.ssa non hanno aderito senza giustificato motivo Controparte_3 al procedimento di mediazione introdotto dagli attori con istanza depositata il a 23.9.2020 e, desumere da tale mancata adesione argomenti di prova a favo- re delle ragioni poste dagli attori a fondamento della presente azione;
- E) con- dannare i convenuti, in solido tra loro, al pagamento delle spese e dei compen- si del presente giudizio».
Instaurato il contraddittorio, si è costituita in giudizio la
[...]
Controparte_9
e, in via preliminare, ha dihciarato di assumere su di sé
[...]
l'intera responsabilità del sinistro e, per l'effetto, di manlevare integralmente la dottoressa , sua dipendente, ai sensi dell'art.65 Controparte_3
c.2 del C.C.N.L. che prevede che il personale medico deb- Controparte_10
- 6 - ba essere tenuto indenne dalla struttura fatta eccezione per la ipotesi di do- lo, in relazione alla attività professionale svolta e tenuta indenne anche per le spese legali necessarie per la tutela giudiziaria.
Nel merito, nel rispetto del dolore della famiglia e delle sofferenze Per_1 del piccolo ha dedotto l'infondatezza delle pretese attoree, che ha con- Per_1 testato anche nel quantum, e delle quali ha invocato il rigetto.
In particolare, l'Ospedale ha dedotto che quanto patito dal piccolo non po- teva essere ascritto ai suoi sanitari ed era stato determinato da altre ragioni non imputabili alla convenuta, rilevando che subito dopo la nascita, Per_1 era stato sottoposto alle analisi di rito in esito alle quali era stato riscontrato
Ph fetale (prelievo arterioso) 7.4, Indice GA a 1 minuto 10; a 5 minuti 10 né risultava che il bambino avesse avuto necessità di rianimazione alla na- scita.
La convenuta ha, quindi, concluso chiedendo «che l'adito Tribunale di Pa- lermo Rigetti le domande attoree perché infondate, difettando qualsivoglia nesso causale tra la condotta dei sanitari ed i danni lamentati. Con vittoria di spese e di compensi di lite».
Si è, infine, costituita anche la dott. e, preso atto Controparte_3 ed accettata la manleva assunta dalla Provincia religiosa di San Pietro nell'atto di costituzione, ha dedotto, in primo luogo, la infondatezza dell'azione risarcitoria promossa nei suoi confronti, contestando qualsiasi re- sponsabilità in ordine alle patologie ed alle sofferenze del piccolo ed ha, Per_1 quindi, concluso chiedendo «che l'adito Tribunale di Palermo rigetti le doman- de attoree perché infondate, difettando qualsivoglia nesso causale tra la con- dotta della stessa e i danni lamentati. Con riserva di argomentare oltre, in memorie di rito, quanto alla infondatezza delle pretese spiegate in atto di cita- zione, sull'an e sul quantum. Con vittoria di spese e di compensi di lite».
Istruita la causa attraverso indagini medico – legali d'ufficio affidate al col- legio composto dai dott. Controparte_11 [...]
e e Controparte_12 Controparte_13
, Ginecologo e Direttore Sanitario Responsabile Casa di Cu- Controparte_14
- 7 - ra “Ospedale Internazionale” Consulente Scientifico Ufficio Legale CP_15
Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani (AOGOI), la causa è sta- ta posta in decisione all'udienza del 10/02/2025, svolta in modalità c.d. car- tolare, sulle conclusioni come sopra rassegnate e con assegnazione dei ter- mini di cui all'art. 190 cod. proc. civ.
In diritto. La natura della responsabilità della struttura sanitaria.
Sono opportune alcune brevi considerazioni sull'inquadramento giuridico della responsabilità della struttura sanitaria e sul riparto dell'onere probato- rio, non essendo applicabili ratione temporis alla fattispecie per cui è causa le norme di carattere sostanziale introdotte dalla legge 24/2017 di cui la Su- prema Corte (sent. 28994/2019) ha escluso, in mancanza di apposita disci- plina transitoria, l'applicazione retroattiva ai fatti accaduti anteriormente al- la sua entrata in vigore (1° aprile 2017).
È noto che, secondo l'orientamento della Suprema Corte di Cassazione – che si condivide – la responsabilità della struttura sanitaria ha fonte in ob- bligazioni in parte diverse da quelle la cui violazione genera la responsabilità del singolo medico, di cui tuttavia condivide l'intima natura.
La responsabilità della struttura, infatti, ha carattere contrattuale, avendo il rapporto tra il paziente e l'ente ospedaliero (o casa di cura) fonte in un ati- pico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, da cui insorgono obbligazioni di natura mista a carico dell'ente
(“l'accettazione del paziente in una struttura (pubblica o privata) deputata a fornire assistenza sanitario-ospedaliera, sia ai fini del ricovero che di una vi- sita ambulatoriale, comporta comunque la conclusione di un contratto di prestazione d'opera atipico di spedalità con la medesima: Cass. civ. n.
24791/2008): ossia quelle derivanti da un rapporto di carattere latu sensu alberghiero e quelle di organizzazione di strutture e di dotazioni, anche umane, con la conseguente messa a disposizione del personale medico ausi- liario e paramedico e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze (cfr., sul punto, an- che Cass. civ. n. 1698/2006 e n. 13066/2004).
- 8 - Da siffatta qualificazione discendono le conseguenze in punto di valuta- zione della diligenza e di ripartizione dell'onere probatorio, illustrate da nu- merosi recenti arresti della giurisprudenza di merito e di legittimità, alla luce del cd. principio di vicinanza della prova.
Prima della sentenza n. 13533/2001 della Corte di Cassazione a sezioni unite, era diffusa l'idea che la ripartizione dell'onere probatorio in caso di re- sponsabilità medica dovesse fondarsi principalmente sulla difficoltà della prestazione, in forza di una interpretazione che tendeva a sopravvalutare gli effetti dell'art. 2236 c.c. sulla finale allocazione della cd. alea terapeutica.
Questa regola interpretativa, in punto di prova dell'inadempimento, è stata tuttavia superata con la citata pronuncia del 2001, graniticamente seguita dalla giurisprudenza successiva, che ne ha fatto ampia applicazione in tema di responsabilità medica.
È ormai pacifico, infatti, che spetta al paziente provare l'esistenza del con- tratto o del contatto sociale (allegandone la violazione) e l'evento dannoso – consistente nell'aggravamento (ovvero, in alcuni casi, nella inalterazione) del- la preesistente patologia, oppure nell'insorgenza di una nuova condizione pa- tologica, quale effetto dell'intervento – mentre a carico del sanitario, o della struttura, è lasciato l'onere di provare che la prestazione professionale sia stata eseguita secondo la migliore scienza ed esperienza medica e che l'evento infausto sia stato determinato da un evento imprevisto e imprevedi- bile (cfr. Cass. civ. n. 975/2009), ovvero causalmente estraneo al suo opera- to, ovvero che l'inadempimento, ove pur esistente, non sia stato la causa dell'evento dedotto, o comunque sia rimasto alieno alla sua sfera soggettiva di signoria, non essendo a lui imputabile (cfr. Cass. civ. n. 11488/2004).
In altri termini, “in tema di responsabilità contrattuale della struttura sani- taria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del
- 9 - debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante” (Cass. civ., sez. un., n.
577/2008).
Peraltro la giurisprudenza più recente della Suprema Corte ha precisato che: «sia nei giudizi di risarcimento del danno derivante da inadempimento contrattuale, sia in quelli di risarcimento del danno da fatto illecito, la condotta colposa del responsabile ed il nesso di causa tra questa ed il danno costitui- scono l'oggetto di due accertamenti concettualmente distinti;
la sussistenza della prima non dimostra, di per sé, anche la sussistenza del secondo, e vice- versa;
l'art. 1218 c.c. solleva il creditore della obbligazione che si afferma non adempiuta dall'onere di provare la colpa del debitore inadempiente, ma non dall'onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore ed il danno di cui domanda il risarcimento;
nei giudizi di risarcimento del danno da re- sponsabilità medica, è onere dell'attore, paziente danneggiato, dimostrare l'e- sistenza del nesso causale tra la condotta del medico e il danno di cui chiede il risarcimento;
tale onere va assolto dimostrando, con qualsiasi mezzo di prova, che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del "più probabile che non", la causa del danno;
se, al termine dell'istruttoria, non risulti provato il nesso tra condotta ed evento, per essere la causa del danno lamentato dal pa- ziente rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata» (in tal senso, il principio di diritto affermato da Cass. n.18392/2017 e n.
26824/2017).
Il rapporto di causalità.
Così precisati la natura della responsabilità e la ripartizione dell'onere del- la prova, è necessario chiarire quale debba essere il criterio alla stregua del quale accertare la sussistenza del rapporto di causalità tra la condotta del medico e il danno allegato dal paziente. In proposito, i giudici di legittimità hanno di recente affermato: “In tema di responsabilità civile, il nesso causale
è regolato dal principio di cui agli art. 40 e 41 c.p., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assen- za del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla
- 10 - base del quale, all'interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano – ad una valutazione "ex ante" – del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ra- gione dei differenti valori sottesi ai due processi: nel senso che, nell'accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della pre- ponderanza dell'evidenza o del "più probabile che non", mentre nel processo penale vige la regola della prova "oltre il ragionevole dubbio".
Ne consegue, con riguardo alla responsabilità professionale del medico, che, essendo quest'ultimo tenuto a espletare l'attività professionale secondo canoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice, accertata l'omissione di tale attività, può ritenere, in assenza di altri fattori alternativi, che tale omis- sione sia stata causa dell'evento lesivo e che, per converso, la condotta dove- rosa, se fosse stata tenuta, avrebbe impedito il verificarsi dell'evento stesso”
(Cass. civ. n. 16123/2010).
Come precisato da una precedente pronuncia della Suprema Corte: “In questo modo, il nesso causale diviene la misura della relazione probabilistica concreta (e svincolata da ogni riferimento soggettivo) tra comportamento e fatto dannoso (quel comportamento e quel fatto dannoso) da ricostruirsi anche sulla base dello scopo della norma violata, mentre tutto ciò che attiene alla sfera dei doveri di avvedutezza comportamentale (o, se si vuole, di previsione e preven- zione, attesa la funzione – anche – preventiva della responsabilità civile, che si estende sino alla previsione delle conseguenze a loro volta normalmente ipo- tizzabili in mancanza di tale avvedutezza) andrà più propriamente ad iscriver- si entro l'orbita soggettiva (la colpevolezza) dell'illecito” (così la citata Cass. civ. n. 21619/2007, in motivazione).
Il caso di specie.
Ebbene, nel caso di specie, giova osservare che è incontestata ed emerge dalla documentazione medica versata in atti l'instaurazione del rapporto contrattuale di parte attrice con la struttura sanitaria convenuta.
I consulenti tecnici d'ufficio incaricati nell'ambito del presente giudizio – esaminata la documentazione prodotta ed eseguiti, nel contraddittorio delle
- 11 - parti, gli accertamenti ritenuti necessari – hanno concluso affermando che
«l'analitica e dettagliata valutazione del caso, come precedentemente trascritta e medicolegalmente disquisita, consente di escludere, con criterio del più pro- babile che non, la sussistenza di nesso causale tra la patologia di cui è affetto il piccolo ed il travaglio/parto della sig.ra ; inoltre le Persona_1 Pt_6
'evidenze' bibliografiche riportate rilevano la circostanza che anche un even- tuale anticipato non avrebbe modificato, con criterio del più Parte_7 probabile che non, gli esiti menomativi evidenziati a distanza nel minore ». Per_1
In ordine al nesso causale, gli ausiliari hanno posto in rilevo che «la gravi- danza della sig.ra era una gravidanza a Basso Rischio Ostetrico Pt_6
(BRO)» e che «al momento del ricovero, la gestante era nella fase latente del primo stadio [periodo di tempo, non necessariamente continuativo, nel quale vi è la presenza di contrazioni uterine dolorose ed inizia qualche modifica cervicale ma con dilatazione < 4 cm n.b. nota del redattore], con una condi- zione associata di rottura delle membrane e presenza di liquido amniotico chiaro. Il travaglio veniva seguito, diligentemente e come raccomandato dalle
Linee Guida, attraverso una CTG quasi continuativa, fino all'espletamento del e si prescriveva antibioticoterapia». Parte_7
In ordine al valore probatorio del CTG ed alla possibilità che «la sua inter- pretazione rappresenti elemento documentale tale da assicurare un'analisi og- gettiva dei procedimenti penali e civili di pertinenza ostetrica», i CC.TT.UU. hanno rilevato che «non esistono prove consistenti di una diretta correlazione tra “pattern” CTG anormali e paralisi cerebrale ed anche studi di corte che cor- relano i CTG con altri indicatori indiretti (acidosi metabolica – GA – Encefa- lopatia Neonatale – ricovero in TIN) sono gravati da bassa specificità e scarso valore predittivo positivo per il danno neurologico a distanza, dal momento che questo può essere dovuto a cause diverse non ancora identificate».
Il Collegio peritale ha riferito che nel 2015 la
[...] ha proposto una Linea Guida per la CTG in Controparte_16 travaglio, nella quale è stato indicato il “management” per classe di monito- raggio, associato a “pattern” CTG specifici e precisato che «il CTG “normale”
- 12 - si ha in presenza di una linea di base tra 110-160 bpm, variabilità tra 5-25 bpm ed assenza di decelerazioni ripetitive;
ma se si ha la perdita di almeno una caratteristica di normalità, senza franchi aspetti patologici, il CTG diviene sospetto, cioè con bassa probabilità di avere ipossia/acidosi; il CTG diviene patologico se si ha una linea di base con una FCF < 100 bpm, una variabilità ridotta per un tempo superiore ai 50 minuti o una variabilità aumentata per un tempo > 30 minuti, in presenza di un “pattern” sinusoidale e in presenza di decelerazioni ripetitive o prolungate per un periodo di osservazione superiore a
30 minuti o inferiore a 20 minuti se associate a variabilità ridotta (FIGO Con- sensus Guidelines on Intrapartum Fetal Monitoring, 2015)».
Nel caso di specie, «l'analisi dei CTG eseguiti in corso del travaglio della ge- stante permette di identificare dei CTG “normali”, fino alle ore 17.50 circa, quando si viene a manifestare una decelerazione prolungata. La decelerazione si definisce prolungata se di durata compresa tra 2-10 minuti ed è caratteriz- zata da una rapida discesa della FCF e da un suo recupero più graduale. Do- po questa decelerazione prolungata il CTG si presentava con caratteristiche di normalità; era presente qualche decelerazione variabile ma non ripetitiva ed alle 19.30, circa, si manifestava una decelerazione variabile a W espressione, comunque, di uno stato di sufficiente ossigenazione fetale».
A parere dei Consulenti «Un CTG, con una fase precedente la decelerazione prolungata di normale variabilità è importante, in quanto predittivo di una normale ossigenazione fetale e, nel 95% dei casi, la decelerazione si risolve en- tro 9 minuti, non rendendo necessario un parto immediato;
al contrario se do- po la decelerazione è presente una fase di ridotta variabilità, nel 44% dei casi,
i feti risultano compromessi e quindi dovrebbe essere preso in considerazione il parto immediato (…). Nel caso di specie non sono descritte in cartella partico- lari manovre conservative ma il CTG presentava una regolare variabilità sia nella fase antecedente sia nella fase successiva la decelerazione prolungata, delle 17.50 circa».
Il Collegio ha, altresì, avvertito che «La medicina non è mai riuscita ad iden- tificare, esattamente, il momento in cui un feto ha ricevuto un danno irrepara-
- 13 - bile e l'errore più comune che facciamo quando interpretiamo la CTG in trava- glio è quello di attribuire a questo esame la capacità di fare una sorta di
“istantanea” delle condizioni ossigenative del feto in quel preciso momento.
Non dobbiamo dimenticare che la CTG non è in grado di diagnosticare uno sta- to di asfissia, intesa come presenza di acidosi metabolica significativa o soffe- renza fetale ma può mettere in evidenza solo una condizione di ipossia e la modalità con cui il feto sta reagendo a questo stato. Ciò significa che mentre un CTG normale è sempre indicativo di un feto in buona salute, un CTG anor- male non sempre si associa ad una sofferenza fetale. Quindi, la presenza di decelerazioni deve essere sempre interpretata tenendo conto del “pattern” car- diotocografico nel quale sono inserite, in termini di variabilità e presenza di ac- celerazioni, la relazione temporale con l'attività contrattile in termini di ricor- renza e lo stadio del travaglio nel quale queste modificazioni si realizzano» ed ha ribadito di non ritenere che, nella specie, fossero presenti segnali di al- larme, tali da rendere necessario l'anticipazione del taglio cesareo.
In merito a rilievo del C.T.P. secondo cui l'esecuzione, già nel primo pome- riggio, del taglio cesareo avrebbe evitato il protrarsi degli insulti ischemici ve- rosimilmente prodotti dal distacco placentare poi riscontrato in sede di inter- vento e delle gravi lesioni ipossico-ischemiche cerebrali subite dal bambino, il Collegio ha chiarito che «il Distacco Intempestivo di Placenta si associa, ge- neralmente, a specifici segni clinico/strumentali. La palpazione addominale permette di rilevare una consistenza “lignea” dell'utero per lo stato di ipertonia del viscere, con sanguinamento antepartale. Dal momento che, una parte delle gestanti con Distacco Intempestivo di Placenta non presenta sanguinamento vaginale, tale diagnosi andrebbe sospettata in caso di CTG non rassicurante associato a segni di irritabilità uterina al tocodinamometro. Il Distacco Intem- pestivo di Placenta è, quindi, diagnosticato per i segni clinici e non sono pre- senti “test” diagnostici altamente sensibili;
l'esame ecografico ha, difatti, una limitata sensibilità nell'identificare un'emorragia retro-placentare (…). Vi è una mancanza di evidenze scientifiche a riguardo del ruolo e della utilità del moni- toraggio CTG nelle gestanti che presentano uno stato emorragico “antepar-
- 14 - tum”. Un “management” di attesa è attuabile in presenza di un CTG normale e/o in gravide pretermine ma in presenza di anomalie CTG la nascita deve av- venire in tempi rapidi (…). Pertanto, è opinione degli esperti che in caso di dia- gnosi non chiara, sanguinamento minimo e stato materno/fetale rassicurante, la nascita può essere rimandata, continuando uno stretto monitoraggio (…)».
Tuttavia, a parere del Collegio, nel caso di specie, «la gestante non aveva alcuna sintomatologia specifica associata ad una condizione di emorragia “an- tepartum” e non vi erano alterazioni CTG che deponessero per una condizione di sofferenza fetale acuta;
altresì non veniva segnalata dal toco dinamometro una condizione di ipertono uterino».
In ordine alle condizioni cliniche del bambino dopo la nascita i CC.TT.UU. hanno premesso che «L'American Academy of Pediatrics nella “Committee
Opinion” (…) ha stabilito come il punteggio di GA continua a provvedere principalmente per la capacità di obiettivare, in un semplice dato numerico, la valutazione clinica del neonato e dell'eventuale risposta alle manovre di riani- mazione cardio-polmonare».
Inoltre, a parere del Collegio «La buona pratica ostetrica raccomanda l'esecuzione del prelievo dal sangue dell'arteria ombelicale o, qualora, possibi- le sia dalla vena che dall'arteria (…). In linea generale un pH normale nell'arteria ombelicale è compreso tra 7.05-7.38 (valore medio 7.22), mentre i valori della vena ombelicale mostrano un pH più alto che nell'arteria, compreso tra 7.17-7.48. Il “deficit” di basi è, invece, simile nei due vasi e questo parame- tro rappresenta di fatto il grado di acidosi metabolica alla quale il neonato è stato esposto durante il travaglio;
il valore critico si ha per un valore di eccesso di basi > -12 mmol/l (…). L'acido lattico è un prodotto di scarto del metaboli- smo che si produce in grandi quantità in caso di acidosi metabolica. La quota di lattato è un parametro oramai utilizzato di “routine” durante il prelievo del sangue del cordone e, dato che attraversa con difficoltà la placenta, rappre- senta un parametro quasi interamente di origine fetale (…). Utilizzando i dati ottenuti da più di 19.000 nascite, il limite minimo di pH normale nel neonato variava da 7.04 a 7.10; molti feti sono in grado di tollerare l'acidemia intra-
- 15 - parto, fino a valori di pH di 7.0, senza andare incontro a disfunzioni neurologi- che (…)».
Nel caso di specie, alla nascita il piccolo «aveva un regolare punteggio Per_1 di GA (10/10) ma soprattutto normali valori emo-gas-analitici cordonali, in- dice di assenza di asfissia/acidosi metabolica fetale».
Ancora, in ordine alle cause della attuale condizione clinica di il Col- Per_1 legio ha osservato che «Dati sempre più consistenti suggeriscono infatti che l'infezione intra-uterina possa in buona parte dei casi coinvolgere primaria- mente il feto ed innescare una risposta infiammatoria a partenza fetale (FIRS) responsabile di un vero e proprio danno fetale multiorgano, destinato a mani- festarsi alla nascita con severe complicanze precoci».
Nel caso di specie, «era ben nota la positività al tampone vaginorettale per lo Streptococco Beta Emolitico che per via ascendente avrebbe potuto innesca- re la FIRS ma senza evidenze di corionamnionite clinica materna. L'esame isto-patologico della placenta avrebbe potuto confermare tale etiopatogenesi».
Un altro aspetto da considerare secondo i CC.TT.UU. «come riportato dal
CTP, riguarda i risultati di un “test” genetico effettuato in data 12.06.2017 “la ricerca dei riarrangiamenti genomici ha evidenziato la presenza di delezione parziale del braccio corto di un cromosoma 2…………la variante criptica ri- scontrata non sembra correlata al fenotipo del piccolo ..”. In vero la Per_7 sindrome da delezione del cromosoma 2 è una patologia cromosomica dalla prognosi assai variabile, soprattutto per le delezioni del braccio lungo del cro- mosoma 2 e la malattia può manifestarsi in modo molto differente anche in pazienti che hanno un simile danno al DNA;
solo le micro-delezioni di piccole dimensioni possono essere considerate una variante priva di significato pato- genetico».
Invece, la Sindrome Neurologica che accompagna un serio evento ipossico- ischemico peripartale «deve associarsi a: 1) evidenza di “distress” fetale e/o rischio fetale per ipossi-ischemia, 2) necessità di manovre rianimative intensi- ve e/o basso indice di GA e 3) comparsa entro poche ore di vita di una sin- tomatologia neurologica. La classificazione dell'esame neurologico utilizza lo
- 16 - “scoring systems” sviluppato da stadio 1) caratterizzato da iperallerta CP_17
– effetti simpatici e normale elettroencefalogramma, stadio 2) caratterizzato da obnubilamento, ipotonia, flessione delle estremità distali e convulsio- ni/alterazioni elettroencefalografiche e stadio 3) caratterizzato da flaccidità, soppressione delle funzioni autonome e stato soporoso. In caso di evoluzione di una Sindrome Neurologica compaiono, a poche ore di vita l'irregolarità respi- ratoria, con alternanza di ipoventilazione/apnea, movimenti degli occhi non coniugati, diffusa ipotonia e convulsioni a circa 6-12 ore dalla nascita».
Tuttavia, nel caso di specie, i Consulenti hanno dedotto che «non si aveva alcun rilievo di una Sindrome Neurologica, alla nascita ma il quadro neurologi- co di ipertono all'arto superiore e gli episodi convulsivi comparivano, a più di 6 mesi di distanza dall'evento parto».
Sulla base di siffatte considerazioni, i CC.TT.UU. sono giunti alla conclu- sione che non sussista alcun nesso causale tra le condotte poste in essere dai sanitari del nosocomio convenuto e la condizione clinica in cui versa il piccolo . Persona_1
A seguito della trasmissione delle osservazioni redatte dal C.T.P. degli at- tori, i CC.TT.UU. hanno provveduto ad esaminare e replicare ai rilievi ivi con- tenuti.
Segnatamente, secondo il Consulente Tecnico di Parte “le criticità a carico della sig.ra (...) diventavano ancora più evidenti nella giornata del CP_1
17/03/2015 (…) si aggiungevano le chiare decelerazioni prolungate al CTG
(…) cioè con significato patologico già alle ore 17.50 (…) che si mantenevano per alcune ore e che poi rendevano necessario l'intervento di Parte_7
(…) erano presenti segni di una sofferenza fetale e per la quale veniva appunto eseguito l'intervento di taglio cesareo anche se con eccessivo ritardo rispetto a quanto poteva essere espletato”.
A tale proposito i CC.TT.UU. hanno osservato che «La presenza di decele- razioni variabili deve essere sempre interpretata tenendo conto di quattro aspetti imprescindibili l'uno dall'altro: a) il “pattern” cardiotocografico (CTG) nel quale sono inserite, in termini di variabilità e presenza di accelerazioni, b)
- 17 - la durata del “pattern” CTG nel quale sono presenti, c) la relazione temporale con l'attività contrattile uterina in termini di ricorrenza e d) lo stadio del trava- glio nel quale queste modificazioni si realizzano. Un CTG, con una fase prece- dente la decelerazione prolungata di normale variabilità è importante, in quan- to predittivo di una normale ossigenazione fetale e, nel 95% dei casi, la decele- razione si risolve entro 9 minuti, non rendendo necessario un parto immediato;
al contrario se dopo la decelerazione è presente una fase di ridotta variabilità,
i feti risultano compromessi e quindi dovrebbe essere preso in considerazione il parto immediato. Nel caso di specie alle ore 17.50 si verificava, nel contesto di un “pattern” CTG “normale”, una decelerazione variabile prolungata della durata < ai 10 minuti. Il travaglio era nel periodo dilatante (dal partogramma è rilevata una dilatazione di 6 cm. alle 17.10 e di 8 cm. alle 18.15), senza se- gnalazione di eventi “sentinella” particolari. Ribadiamo come, in questa fase del travaglio, la presenza di decelerazioni significative ma che non sono pre- senti nel 50% delle contrazioni, per un periodo di un'ora di osservazione, ri- chiede l'osservazione ed il monitoraggio. La presenza di un insulto ipossico comporta, difatti, degli adattamenti del feto, in quanto questo, primariamente, mantiene il flusso miocardico, rispetto al flusso cerebrale e quindi la successi- va alterazione della CTG è rappresentata dall'assenza di variabilità, segnale di compromissione del sistema nervoso autonomo fetale, non evidente nel caso di specie. Quindi, la risposta medica ad una decelerazione prolungata non de- ve essere, inevitabilmente, rappresentata dall'immediato espletamento del parto».
Ancora, il C.T.P. ha chiesto ai Consulenti di chiarire il perché è stato deci- so di eseguire improvvisamente l'intervento di cesareo.
Il Collegio ha risposto facendo rilevare che «Alle ore 19.00 veniva raggiunta la dilatazione completa ed iniziava il periodo espulsivo. Durante questa fase si verificano i cosiddetti fenomeni meccanici e plastici del parto;
il feto modifica il suo atteggiamento, si muove nel canale del parto, progredisce, ruota e la testa si modella sotto l'effetto della pressione uterina e dei premiti materni. Alle ore
19.30, al CTG è presente una decelerazione a W. Queste sono indicative di
- 18 - uno stato di sufficiente ossigenazione fetale e sono determinate, generalmente, dalla compressione del cordone ombelicale, cui consegue una stimolazione va- gale barocettore mediata. Il contesto clinico nel quale ci si muove nel secondo stadio è peculiare e diverso da quello della fase dilatante. Durante il travaglio di parto si verificano frequentemente episodi di transitoria riduzione dell'ossigenazione fetale e la maggior parte dei feti è in grado di tollerare bene questi momenti. La fase espulsiva è il momento in cui questi fenomeni diven- gono più frequenti e se durante la fase dilatante del travaglio, un eventuale segnale di allarme al CTG ci mette di fronte a due opzioni, caratterizzate dal continuare il travaglio o virare verso un taglio cesareo, viceversa, le caratteri- stiche intrinseche della fase espulsiva ci pongono di fronte ad una scelta più complessa: a) attesa, b) taglio cesareo e c) Parto Operativo Vaginale. Nel caso di specie, dal momento che la circolazione utero-placentare poteva essere com- promessa dalle ripetute manovre di Valsalva che accompagnano le spinte ma- terne, potendo interferire con l'ossigenazione materna si optava per il taglio cesareo».
Quanto alla encefalopatia, il C.T.P. ha chiesto ai consulenti di chiarire sul- la base di quali elementi hanno ritenuto che questa potesse essere messa in relazione con la delezione parziale del braccio corto del cromosoma 2 o con l'infezione da streptococco Beta Emolitico.
A tale proposito il Collegio ha ribadito che «la Sindrome Neurologica che ac- compagna un serio evento ipossico-ischemico peripartale deve associarsi a: 1) evidenza di “distress” fetale e/o rischio fetale per ipossi-ischemia, 2) necessità di manovre rianimative intensive e/o basso indice di GA e 3) comparsa en- tro poche ore di vita di una sintomatologia neurologica. Nel caso di specie, alla nascita si aveva un regolare punteggio di GA (10/10) ma soprattutto nor- mali valori emo-gas-analitici cordonali, indice di assenza di asfissia/acidosi metabolica fetale. In caso di evoluzione di una Sindrome Neurologica si sareb- be dovuta, inoltre, avere la comparsa, a poche ore di vita di irregolarità respi- ratoria, con alternanza di ipoventilazione/apnea, movimenti degli occhi non coniugati, diffusa ipotonia e convulsioni a circa 6-12 ore dalla nascita».
- 19 - Tuttavia, nella specie, «non si aveva alcun rilievo di una Sindrome Neurolo- gica, alla nascita e/o alla dimissione “GA 10/10………in adattamen- to…………epicrisi decorso regolare………diagnosi alla dimissione normale adattamento” e dall'anamnesi raccolta dalla sig.ra (madre) si rileva CP_1 primo episodio convulsivo del neonato al 6° mese di vita (novembre 2015)».
A parere del C.T.P. “risulta falsa la rappresentazione che la sindrome neu- rologica del bambino sia comparsa a mesi di distanza,…….già ai primi di no- vembre era evidente mediante esame ecografico trans-fontanellare la presenza di un'alterazione del parenchima periventricolare……..”.
I CC.TT.UU. a tale proposito hanno risposto che «Nella raccolta anamnesti- ca la madre stessa dichiarava come i primi episodi si manifestavano intorno al
6° mese di vita, motivo per il quale ci si attivava per eseguire ecografia cere- brale il 04/11/2015 che evidenziava “ampia zona di alterazione ecostruttura- le parenchimale periventricolare sinistra a carattere cistico- leucomalacico……………” e, successivamente si eseguiva RMN Encefalo del
21/12/2015 “apprezzabile area leucomalacica a carattere cistico in sede peri- ventricolare sinistro……………”. Ribadiamo, quanto già espresso nella Consu- lenza Tecnica di Ufficio e cioè come circa il 15% dei neonati a termine con un quadro di Encefalopatia Ipossico-Ischemica presentano una lesione che coin- volge anche la sostanza bianca profonda con un quadro per neuro-immagini simile alla leucomalacia periventricolare (tipica del pretermine) ma di tipo non- cistica ed alla base di questa condizione vi sarebbe una instabilità emodina- mica cronica cerebrale Viceversa, se il danno ipossico si verifica in epoche an- tecedenti l'encefalopatia si manifesta con un danno esclusivo della sostanza bianca, tipo leucomalacia periventricolare di tipo cistico ed in tale caso sono da considerare elementi etiopatogenetici del danno sia episodi ipossico-ischemici intra-uterini sia processi di infezione/infiammazione sistemica, che nelle forme più severe comportano necrosi focali macroscopiche che evolvono in una disso- luzione del tessuto con trasformazione cistica».
Secondo il C.T.P. i Consulenti avrebbero sottovalutato l'importanza del di- stacco di placenta sulla genesi degli eventuali insulti ipossi-ischemici subiti
- 20 - dal feto nelle ore precedenti il taglio cesareo.
Il Collegio ha ribadito «come è opinione degli scriventi la totale assenza di alterazioni CTG ipossiche continuative che perduravano dalle ore 17.50. Non vi
è stato, inoltre alcun evento sentinella di eventuale emorragia “antepartale da distacco di placenta e laddove questo si veniva a verificare in maniera “occul- ta”, oltre a dare la presenza di continue e persistenti decelerazioni al CTG, avrebbe comportato per l'irritabilità uterina secondaria alla formazione dell'ematoma retro-placentare con ipertono al tocodinamometro (sonda cel CTG che misura lo stato di contrazione uterina) ed evidenza di un utero di consi- stenza “duro-lignea” alla valutazione obiettiva».
Alla luce di ciò, i CC.TT.UU. hanno confermato la valutazione precedente- mente espressa.
Alle conclusioni rassegnate dai CC.TT.UU. questo giudice ritiene di doversi uniformare, essendo le stesse supportate, oltre che dai necessari rilievi di competenza specifica, da un percorso argomentativo lineare e rigoroso.
Va quindi confermata in questa sede l'ordinanza istruttoria riservata del
27/02/2024 nella parte in cui ha disatteso le istanze istruttorie formulate dalle parti ed alle cui motivazioni si rinvia integralmente.
Risulta, quindi, infondata la domanda risarcitoria spiegata dalla parte at- trice nei confronti della
[...]
detto “ Controparte_18 CP_19
e della dott.ssa .
[...] Controparte_3
Le spese di lite.
Infine, in ossequio al principio di soccombenza di cui all'art. 91 c.p.c., la parte attrice deve essere condannata al pagamento delle spese di lite soste- nute dalla Provincia Religiosa di dell'Ordine CP_2 [...]
detto “ e dalla Controparte_2 Controparte_2 dott.ssa . Controparte_3
Le spese vengono liquidate – come in dispositivo – secondo i parametri in- trodotti dal D.M. Giustizia 55/2014 (attuativo dell'art. 13, sesto comma, L.
247/2012), nella formulazione conseguente alle modificazioni apportate con
- 21 - D.M. n. 147 del 13/08/2022, tenuto conto dell'attività svolta in relazione al valore della domanda (indeterminabile bassa complessità) mediante l'applicazione dei valori medi per tutte le fasi ad eccezione di quella istrutto- ria, esauritasi nell'espletamento delle indagini medico legali, per la quale va applicato il valore minimo.
Le spese occorse per la C.T.U. vanno poste definitivamente a carico di par- te attrice.

P.Q.M.

Il Tribunale, disattesa ogni diversa domanda, eccezione e difesa, definiti- vamente pronunciando così provvede: rigetta le domande formulate da e , Parte_1 Controparte_1 entrambi in proprio e nella qualità di genitori esercenti la responsabilità ge- nitoriale sui figli minori e nei confronti della Persona_1 Persona_2
dell' Controparte_2 Controparte_2
detto “ , in persona del le-
[...] Controparte_2 gale rappresentante pro tempore e di;
Controparte_3 condanna parte attrice al pagamento delle spese di lite in favore della
[...]
Controparte_20
in persona del legale
[...] rappresentante pro tempore e di che liquida in € Controparte_3
6.713,00, per ciascuna parte, oltre rimborso spese forfettarie, I.V.A. e C.P.A.; pone le spese della consulenza tecnica d'ufficio definitivamente a carico di parte attrice.
Manda la cancelleria per gli adempimenti di competenza.
Così deciso a Palermo, lì 06/06/2025.
Il presente provvedimento, redatto su documento informatico, viene sottoscritto con firma digitale dal Giudice
Dott. Maura Cannella, in conformità alle prescrizioni del combinato disposto dell'art. 4 del D.L. 29/12/2009, n.
193, conv. con modifiche dalla L. 22/2/2010, n. 24, e del d.lgs. 7/3/2005, n. 82, e succ. mod. e nel rispetto delle regole tecniche sancite dal decreto del Ministro della Giustizia 21/2/2011, n. 44.
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