N. R.G. 2973/2019
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL TRIBUNALE ORDINARIO DI VENEZIA
SEZIONE SECONDA CIVILE
Il Tribunale di Venezia, in composizione monocratica, nella persona del Giudice dott. Matteo Del Vesco ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di primo grado iscritta al n. 2973/2019 R.G. promossa con ricorso da:

, C.F. , rappresentato e difeso dall'avv. Paolo Padovese, Parte_1 C.F._1 elettivamente domiciliato presso lo studio dello stesso in Chirignago (VE), via Serafin n. 11;
– attore – contro
, (C.F. ), in persona del Direttore Generale e legale Controparte_1 P.IVA_1 rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avv. Paola Gazzi, elettivamente domiciliata presso lo studio della stessa in San Donà di Piave Via Garibaldi n. 4,
– convenuta –
OGGETTO: domanda di risarcimento danni per responsabilità medica.
CONCLUSIONI
Il Procuratore dell'attore ha così concluso:
“Preliminarmente acquisirsi alla presente Causa di Merito la Consulenza Tecnica d' Ufficio, espletata quale A.T.P. , nella Procedura R.G. n° 8422 /
2017, di questo Tribunale, Giudice dr.ssa Silvia Barison, qui come doc. 10, ed i verbali di detta Procedura, qui prodotti in copia dal Ricorrente, previa declaratoria:
pagina 1 di 24 esser stata soddisfatta la condizione di procedibilità costituita dall' espletamento:
- sia della preventiva A.T.P. Medica, nel rispetto del contraddittorio con la Resistente assistita da propri Consulenti Medici di Controparte_1
Parte,
- sia del tentativo di conciliazione di cui all' art. 8 nn. 1 e 2 della Legge n° 24 / 17:
- sia durante l'A.T.P.:
- sia mediante l'invio alla detta Resistente, dei conteggi di Parte Ricorrente del dovuto, corredati da tutta la documentazione (doc. 11), comprovanti:
- sia le spese sostenute dal danneggiato per accertamenti, assistenza, e cure;

- sia delle spese da lui sostenute per la procedura di A.T.P., compreso il pagamento (doc. 13) delle somme liquidate dal Giudice a favore dei CC.TT.UU.,
- nonché di quelle sostenute, e da corrispondere, per i Consulenti Medici di Parte Ricorrente,
- e delle competenze spettanti al sott. Procuratore di Parte Ricorrente, proposta (doc. 11) rimasta priva di riscontro nel merito, (doc. 11 A) pari sorte avendo avuto il sollecito, con richiesta di riscontro alla proposta di definizione, entro la data del 20.01.2019 (doc. 12).
Atteso che:
1) il paziente non è stato tempestivamente inviato alla Neurochirurgia di VA, che lo aveva in cura da anni, e che conosceva: il caso, e il sistema di derivazione liquorale, ed era in grado di procedere ai trattamenti del caso, evitando infezioni, ed in particolare di procedere alla corretta taratura della valvola;

2) non fu effettuato un monitoraggio effettivo della pressione liquorale al fine di poter valutare quale fosse il suo andamento e di provvedere di conseguenza a una corretta taratura della valvola;

3) attesa la scelta di aver effettuato in data 31.10.2013 un intervento di revisione del sistema ventricolo peritoneale preesistente con la sola sostituzione del catetere distale e suo posizionamento nel peritoneo;

4) la completa sostituzione del sistema di derivazione era indicata in considerazione del fatto che i motivi del malfunzionamento non erano stati chiariti, la shuntgrafia effettuata durante il primo ricovero aveva mostrato una situazione anomala in sede periventricolare e che nonostante la esteriorizzazione del catetere distale vi era un difficile controllo dell'idrocefalo non giustificato solo da problemi di compliance del sistema ventricolare:
5) attese le numerose variazioni nella taratura della valvola in base alla situazione clinica e alle dimensioni del sistema ventricolare;

6) nonostante la derivazione ventricolare esterna un adeguato controllo della dilatazione ventricolare durante il ricovero all' Ospedale di TR non avvenne;

7) la scelta discutibile dei di TR durante il secondo ricovero per trattare l'evidente malfunzionamento del sistema di derivazione hanno CP_2 determinato ripetute variazioni di dimensioni del sistema ventricolare;
si sono ripetuti episodi di dilatazione ventricolare ( idrocefalo ) con compressione delle strutture nervose cerebrali con recidivanti episodi di alterazione dello stato di coscienza;

8) attese le numerose procedure effettuate sul sistema di derivazione con ripetute esteriorizzazioni con drenaggio esterno del liquor e sottrazioni liquorali dal reservoir hanno prodotto la comparsa di un quadro infiammatorio / infettivo resosi evidente già nei primi giorni del ricovero a VA.
9) Il quadro menomativo è riconducibile ad una situazione preesistente, ma anche ad un danno iatrogeno che ha condizionato una sofferenza cerebrale per idrocefalo non trattato correttamente,
e per situazione infiammatoria /infettiva, contratta presso l'Ospedale all'Angelo di TR.
* * *
In ordine al “ punctum dolens ” sostanziale e procedurale di questa causa, si chiede che il Giudice voglia, ex art. 116 ult. parte c.p.c. desumere argomenti di prova dal contegno della Convenuta nella “ NOTA PER UDIENZA CARTOLARE DEL 9.3.2023 ” depositata il 28.2.2023, da CP_1
, nella Nota di Replica per il Ricorrente scrivevamo: Controparte_1 pagina 2 di 24 “ In luogo di limitarsi alla - autorizzata - nomina dei propri Consulenti di Parte, la Convenuta, irritualmente, chiede Modifica nell' Ordinanza pronunciata il 16.1.2023 a seguito di scioglimento della riserva, ri proponendo domanda di esclusione del quesito sugli “ accertamenti sistematici in ordine alle colture del liquor attese le due infezioni che sono risultate
e se risulti somministrato cocktail di antibiotici e monitoraggio dei loro effetti”: chiediamo che detta richiesta di modifica dell' Ordinanza, sia dichiarata inammissibile, od in subordine, respinta, per 3 ragioni:
1) irritualità dell' Istanza, perché ospitata in atto autorizzato solo per la Nomina dei Consulenti di Parte;

2) il contraddittorio sulla estensione del quesito, si è già svolto e consumato alla udienza del 6.10.2022, e la discussione sul punto, chiusa con lo scioglimento della riserva;

3) la ( allora accolta ) estensione del quesito, ha legittimo fondamento ai punti 9 e 10 della “ Memoria di precisazione delle domande” regolarmente depositata dall' Attore. Avv. Paolo Padovese.”
* * *
IN VIA ISTRUTTORIA si chiede la nomina di altro Consulente d' Ufficio, affinché sia data risposta ai quesiti di cui ai punti 9 e 10 della prima Memoria del Ricorrente così formulati dal Giudice d.ssa Barison, che li ha accolti:
“““ Invita il C.T.U. a verificare ( … ) se risultino accertamenti sistematici in ordine alle colture del liquor attese le due infezioni che sono risultate e se risulti somministrato cocktail di antibiotici e monitoraggio dei loro effetti. ”””
Quesiti ai quali i CC. TT. UU. nominati, non hanno risposto: né nel primo loro elaborato, né a seguito delle Osservazioni scritte dei Consulenti di Parte Ricorrente alla C.T.U.:
* * * per l' accoglimento della presente Istanza Istruttoria il Ricorrente fa riferimento anche al VERBALE DI CAUSA dell' 8 febbraio 2024, i cui punti, che riteniamo decisivi, trascriviamo:
* * *
Il Proc. del Ricorrente
“ Rileva:
a) che l' atto introduttivo atteneva a ragioni di responsabilità dell' Ospedale di TR, mentre dalla consulenza d' ufficio emergerebbe che il thema decidendum fosse il confronto tra le neurochirurgie di TR e di VA;

b) che l' elaborato peritale viola il perimetro dell' indagine demandata agli stessi consulenti in quanto sono stati affrontate questioni che esulano dai quesiti assegnati in ordine ad ipotetiche responsabilità di aziende sanitarie diverse da quella di TR;

c) che i CC.TT.UU. hanno eluso il tenore dei quesiti affidati (in particolare di quelli formulati dal Giudice che riprendono i quesiti richiesti dagli Attori e nella specie i quesiti 3, 6 e 8 di cui all' Atto di Citazione - rectius : Ricorso n.d.r. );
d) che parte Attrice nei propri atti difensivi ha mosso all' ospedale di TR due critiche in ordine alla causa della infezione riscontrata e rispetto all' errato utilizzo della canula di uscita del liquor e sul punto la relazione peritale si limita a concludere che “quella era la zona più adatta ” ( pag. 51 della C.T.U.
), così limitandosi a richiedere al lettore un atto di fede nella condotta dei medici;

e) che i Consulenti tecnici d' ufficio non si sono minimamente soffermati sul quesito peritale formulato a verbale dell'udienza del 16.01.2023 al quale non hanno risposto;

e nemmeno hanno adempiuto all' incarico di quantificazione del danno;

f) che a pagina 54 della C.T.U., a fronte del fatto che a VA avessero trovato due virus acquisiti a TR, i Consulenti escludono che ci possa essere pagina 3 di 24 stata una meningite a causa dei virus;
g) che conseguentemente, con ogni probabilità, i Consulenti hanno assunto che l' unica meningite possibile fosse quella purulenta e hanno escluso che l' Attore avesse contratto tale malattia, trascurando tuttavia che ogni virus che irrita la meninge diventa rilevante;

g) che, ancora, i Consulenti concludono che dagli esami del liquor nel paziente presso l' Ospedale di TR non emergerebbe alcun sospetto di meningite : senonché un esame del liquor presso il ridetto nosocomio non è mai stato fatto, salvo al momento dell' ingresso nella struttura sanitaria, e tale circostanza rappresenta un vizio negli accertamenti compiuti e un allarme circa la completezza scientifica delle risposte date;

h) che, infine, nulla è stato detto sulla ( omessa n.d.r. ) sostituzione della parte terminale del canale di espulsione del liquor.”
* * *
Voglia il Tribunale adito, disattesa ogni contraria istanza, eccezione e deduzione, provvedere come appresso: accertare, e dichiarare, che i disturbi e le conseguenze sul sig. sono dovute: Parte_1 alla violazione degli obblighi contrattualmente assunti dall' con i comportamenti colposi, errati quanto a Parte_2 diagnosi e cure somministrate, negligenti ed omissive testè descritte ai punti da 1 a 9; pertanto, si chiede condannarsi la Resistente, al risarcimento dei danni, patrimoniali e non patrimoniali, oltre gli interessi, e la rivalutazione monetaria, dal deposito del Ricorso per A.T.P. al saldo, in particolare:
I) Risarcimento del danno patrimoniale a titolo di invalidità temporanea;

II) Risarcimento a titolo di invalidità biologica permanente;

III) Risarcimento del danno non patrimoniale, rapportato alle invalidità temporanea e permanente;

IV) Rimborso delle spese sostenute per 3 anni, per viaggi del paziente e dei familiari, per l'assistenza anche notturna, e in ordine ai familiari, anche per soggiorni per circa 10 mesi nei pressi degli ospedali di Treviso e Motta di Livenza, compreso il costo dei locali presi in affitto, al logopedista, e per quelle prevedibili di assistenza;

V) oltre alle spese e competenze del legale, di consulenza medica di parte, e per la procedura di A.T.P., comprese quelle del Consulente di ufficio, e tutte quelle conseguenti alla instaurazione della causa di merito.
* * *
Definitiva precisazione dei danni, e spese, sulla base delle risultanze della espletata Consulenza Preventiva d' Ufficio (A.T.P., ns. doc. 10 ), che il
Ricorrente ritiene fondate anche alla luce delle Osservazioni alla C.T.U. di questa causa, dei propri Consulenti di Parte.
Tabella di riferimento : Tribunale di Milano 2018
Biologico permanente
Età del danneggiato alla data del sinistro 59 anni
Percentuale di invalidità permanente 50%
Punto base danno non patrimoniale € 9.422,29
Biologico temporaneo base I.T.T. € 147,00
Giorni di invalidità temporanea totale 180
Giorni di invalidità temporanea parziale al 75% 90
Giorni di invalidità temporanea parziale al 50% 90
Calcolo del danno biologico permanente
Da risarcibile è la invalidità tra il 26 e il 50 % € 334.491,00
Aumento personalizzato (max 25%) € 418.144,00 pagina 4 di 24 da cui va detratta la somma corrispondente alla invalidità pregressa, pari al 25 % € 93.000
418.144 - 93.0000 = € 325.144,00
Calcolo del danno biologico per invalidità temporanea
Invalidità temporanea totale € 26.460,00
Invalidità temporanea parziale al 75% € 9.922,50
Invalidità temporanea parziale al 50% € 6.615,00
Totale danno biologico temporaneo € 42.997,50
TOTALE DANNO BIOLOGICO € 368.141,50
* * *
S P E S E
Spese sostenute durante il percorso di cura e di riabilitazione
Totale € 37.728,42
Elenco Costo per il personale che ha prestato assistenza diurna e notturna € 12.390,00
Spese per la sedute domiciliari di fisioterapia € 15.740,00
Spese per visite/controlli medici a pagamento € 721,13
Spese per noleggio/acquisto ausili € 523,00 Spese vitto e alloggio sig.ra c/o Motta di Livenza € 5.409,29 Parte_3
Spese carburante /pedaggi autostradali per gli spostamenti € 2.945,00
TOTALE DANNO € 368.141,50 Parte_4
* * *
SPESE MEDICHE E DI ASSISTENZA € 37.728,42
TOTALE € 405.869,92
* * *
OLTRE ALLE
SPESE E COMPETENZE
DELLA PROCEDURA PER A.T.P.
ANTICIPAZIONI PER E NELLA PROCEDURA DI A.T.P. OTTENIMENTO CARTELLE CLINICHE € 420
COPIE DELLE MEDESIME PER I PROFESSIONISTI
E LA PROCEDURA € 600
CONTRIBUTO UNIFICATO € 843
VERSATE AL CTU € 3.050 VERSATE AL CTU 3.050 Persona_1 Persona_2
TOTALE € 7.583
* * *
Oltre al pagamento delle
Competenze dei Consulenti Medici di parte Ricorrente dr. e dr. Persona_3 Parte_5
€ 15.000 pagina 5 di 24 Competenze del legale secondo i Parametri di legge, valore controversia fino a € 520.000
Per attività extragiudiziale: di acquisizione e studio di tutti i documenti, inquadramento della fattispecie, ed incontri di approfondimento con i medici € 5.870
Attività giudiziale: redazione del Ricorso per A.T.P., disamina comparse e documenti avversari, udienze, attività coi Consulenti di parte, disamina delle osservazioni delle
Controparti e della C.T.U.
(fasi : studio 2.025 ; introd. 1.385; istruttoria 2.235) € 5.635
Totale € 11.505
* * *
Si chiede l' accoglimento delle domande di Merito ed Istruttorie del Ricorrente, anche con riferimento alle Osservazioni dei CC.TT.PP. di parte Ricorrente, alla C.T.U., nonché alla C.T.U. espletata in sede di A.T.P.
* * *
Con rifusione di spese e competenze sostenute nella presente causa, comprese le competenze dei ns. Consulenti di parte, dr. , e dr. Persona_3
, e delle competenze del sott. Procuratore.” Parte_5

Il Procuratore della parte convenuta ha così concluso: “Nel merito: rigettarsi per tutte le ragioni esposte in atti le domande attoree perché infondate in fatto ed in diritto o, in stretto subordine, ridursi le pretese avversarie a quanto di diritto e di ragione.
In ogni caso, con vittoria di spese e compensi professionali.”

RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
Con ricorso ex art. 702 bis, c.p.c., depositato in data 20.03.2019, , conveniva in giudizio, avanti Parte_1 il Tribunale di Venezia, l' per sentirla condannare al risarcimento di tutti Controparte_3
i danni patrimoniali e non patrimoniali che egli aveva subito in conseguenza della condotta tenuta dai sanitari del reparto di Neurochirurgia dell'Ospedale di nel periodo in cui si trovava ivi ricoverato per il Parte_2 riacutizzarsi della patologia idrocefalica di cui era affetto.
Esponeva il ricorrente:
-che ancora in data 09.04.2002 era stato ricoverato per idrocefalo nel reparto di neurochirurgia dell'Ospedale di VA e in seguito operato mediante inserimento di un drenaggio composto da un catetere ventricolare, una valvola ed un catetere peritoneale sottocutaneo che permetteva il deflusso del liquor dai ventricoli cerebrali alla cavità peritoneale dove viene poi riassorbito;

-che nella medesima occasione gli era stata diagnostica una piccola neoformazione al tronco encefalico che pagina 6 di 24 aveva reso necessario un ciclo di radioterapia;

-che per i successivi 12 anni aveva mantenuto buone condizioni di salute, riprendendo anche l'attività lavorativa;

-che nel mese di ottobre 2013 vi era stato un peggioramento del quadro clinico;

-che in data 16.10.2013 si era recato al Pronto Soccorso dell'Ospedale di Mirano per un problema agli occhi;

-che aveva fatto nuovamente accesso al Pronto Soccorso del suddetto Ospedale il 20.10.2013;
-che in esito ad una TAC che aveva mostrato una dilatazione del sistema ventricolare di derivazione liquorale era stato trasferito presso il reparto di neurochirurgia dell'Ospedale di TR dove, dopo 4 giorni di ricovero, all'esito di un intervento di taratura della valvola per il drenaggio del liquor celebrale, era stato dimesso in data 24.10.2013;
-che il giorno seguente era nuovamente tornato al Pronto Soccorso dell'Ospedale di TR per il manifestarsi di vertigini e sopore;

-che durante i 40 giorni successivi era rimasto ricoverato presso l'Ospedale di TR;

-che durante tale lasso temporale i medici e sanitari della struttura non erano stati in grado di gestire adeguatamente la problematica relativa al drenaggio celebrale;

-che era stato sottoposto ad interventi di esternalizzazione del catetere addominale togliendolo dal peritoneo ma il quadro clinico, per gli incongrui trattamenti, era peggiorato;

-che aveva finanche contratto sia il batterio di propionibacterium s.p., sia il batterio di pseudomonas Aeruginosa;
-che le sue condizioni di salute erano peggiorate a tal punto che trascorsi 40 giorni era stato trasferito, su richiesta dei familiari, presso la neurochirurgia dell'Ospedale di VA;

- che erano state necessarie cure per oltre 30 giorni presso il suddetto nosocomio per debellare l'infezione che aveva contratto all'Ospedale di TR;

-che, inoltre, per stabilizzare le problematiche correlate alla sintomatologia e per porre argine ai danni provocati dagli inadeguati interventi del personale medico dell'Ospedale di TR erano stati necessari ulteriori interventi chirurgici nonché 18 mesi di ricoveri anche presso altri presidi ospedalieri per trattamenti neuro-riabilitativi;
-che al fine di individuare i profili esatti di responsabilità ascrivibili all'Ospedale di TR ed ai sanitari aveva promosso ricorso per accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c.;
- che la CTU aveva concluso ritenendo sussistenti profili di colpa nella condotta medica dei sanitari dell'Ospedale di TR che avevano avuto in cura esso attore;
che ne era conseguito un danno biologico temporaneo quantificato al 100% per 6 mesi, al 75% per tre mesi, al 50% per ulteriori tre mesi;
un danno pagina 7 di 24 biologico permanente pari al 50% da calcolarsi su una preesistente situazione di invalidità (a fronte della pregressa malattia) pari al 25%;
-che, pertanto, era sua volontà agire in giudizio per ottenere il ristoro di tutti i danni subiti.
L' costituitasi in giudizio, eccepiva preliminarmente l'improcedibilità del ricorso Controparte_1 ex art. 702-bis c.p.c. e l'inutilizzabilità delle risultanze della CTU espletata nel procedimento per ATP.
Deduceva sul punto che il ricorso introduttivo del presente giudizio era stato depositato in violazione di quanto disposto dall'art. 8 della legge n. 24/2017, ovverosia oltre i 90 giorni dalla scadenza del termine perentorio di sei mesi dall'avvenuto deposito del ricorso per accertamento tecnico preventivo. Nel merito, la convenuta contestava l'esistenza di profili di responsabilità medica ascrivibili alla nonché Controparte_3 all'operato dei medici della struttura, ritenendo in ogni caso gli esiti della CTU depositata nel procedimento ex art. 696-bis c.p.c., al di là della dedotta inutilizzabilità, non condivisibili perché fondati su valutazioni approssimative e generiche, inidonee a comprovare una malpractice sanitaria in relazione alla gestione delle problematiche del paziente. Censurava inoltre la quantificazione dei danni operata dalla parte attrice in quanto arbitraria ed eccessiva.
Concludeva, pertanto, chiedendo, in via pregiudiziale di rito, la declaratoria di improcedibilità del procedimento e/o di inutilizzabilità delle risultanze dell'espletato procedimento ex art. 696-bis c.p.c.; nel merito il rigetto della domanda avversaria perché infondata in fatto e in diritto.
All'esito dell'udienza cartolare del 28.01.2021, con ordinanza di data 29.06.2021, il giudice, pronunciandosi sulla eccezione di improcedibilità sollevata dalla convenuta, evidenziava che “la perentorietà del termine di 90 giorni posto dall'art. 8 legge n. 24/2017 deve essere intesa nel senso che il rispetto del termine sia funzionale esclusivamente a preservare gli effetti sostanziali e processuali della domanda introdotta con il ricorso per
ATP e non per rendere procedibile la domanda di merito;
che dunque, se depositato oltre la scadenza del termine di 90 giorni, il ricorso deve ritenersi procedibile ma può produrre solo ex novo i suoi effetti sostanziali e processuali, sicché dal momento che nel caso di specie non era stato rispettato il termine di 90 giorni, ogni effetto – processuale e sostanziale – della precedente CTU risultava posto nel nulla ed il procedimento andava nuovamente istruito”.
Sulla scorta di tali rilievi, il giudice disponeva il mutamento del rito e fissava udienza ex art. 183 sesto comma,
c.p.c.
Disposto lo scambio delle memorie, la causa veniva istruita mediante l'espletamento di una nuova CTU medico-legale.
Quindi, all'esito dell'udienza cartolare del 08.10.2024, sulle conclusioni trascritte in epigrafe, la causa, con pagina 8 di 24 decreto del giudice di data 06.11.2024, è stata trattenuta in decisione previa assegnazione dei termini per il deposito degli scritti finali ex art. 190 c.p.c.
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La domanda formulata da è infondata e va rigettata per le ragioni appresso evidenziate. Parte_1
In via preliminare mette conto osservare che la presente controversia involge una problematica da responsabilità sanitaria in relazione alla gestione del caso clinico dell'attore per il tempo in cui il predetto si è trovato ricoverato presso la struttura ospedaliera di TR a causa di problematiche correlate alla dilatazione del sistema ventricolare di derivazione liquorale di cui il paziente era portatore sin dal 2002 per una lesione espansiva mesencefalica.
Come noto, a seguito dell'entrata in vigore della legge n. 24/2017, recante “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, la responsabilità civile in ambito sanitario ha mutato le proprie vesti, in tal senso delineando un punto di cesura rispetto alla previgente disciplina. Con la legge in menzione, infatti, per mezzo della disposizione di cui all'art. 7, è stata superata la concezione unitaria della responsabilità di medici e strutture sanitarie – così come delineata per lungo tempo dalla giurisprudenza – introducendo un regime a c.d. doppio binario che profila responsabilità autonome e distinte.
Invero, l'esercente la professione sanitaria risponde del proprio operato ai sensi dell'articolo 2043 c.c., salvo che abbia agito nell'adempimento di un'obbligazione contrattuale assunta con il paziente, mentre la responsabilità della struttura sanitaria è di tipo contrattuale, fondata sulla presenza di un contratto atipico di spedialità ed a prestazioni corrispettive, che si conclude all'atto dell'accettazione del paziente presso la struttura e in forza del quale, a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo, la struttura sanitaria si obbliga a fornire una complessa prestazione di assistenza sanitaria (consistente nella somministrazione di vitto ed alloggio nell'ambito di prestazioni latu sensu alberghiere, nella predisposizione degli spazi necessari, nella messa a disposizione di personale sanitario sufficiente ed efficiente e nell'apprestamento di attrezzature e macchinari adeguati anche a fronteggiare eventuali complicazioni o emergenze).
La struttura sanitaria risponde quindi, in via contrattuale, non solo dell'inadempimento o inesatto adempimento delle obbligazioni direttamente poste a proprio carico (configurandosi in tal caso il c.d. danno da disorganizzazione), ma anche dell'opera svolta dagli esercenti la professione sanitaria (in termini di condotte colpose o dolose), anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 c.c..
La responsabilità contrattuale può dunque essere ascritta alla struttura: pagina 9 di 24 (a) per fatto proprio, derivante dal rapporto che si instaura in maniera diretta con il paziente, nel caso in cui il danno al paziente sia derivato da disfunzioni e carenze strutturali o organizzative inerenti alla struttura stessa
(dal punto di vista degli spazi, o del personale o delle attrezzature);
(ii) per fatto proprio del personale sanitario, nei termini in cui l'ente risponde direttamente della negligenza ed imperizia del personale dipendente nell'ambito dell'esecuzione della prestazione medica.
La qualificazione della responsabilità civile della struttura sanitaria come contrattuale comporta l'applicazione delle regole sulla distribuzione degli oneri di allegazione e prova previste dalla disciplina della responsabilità contrattuale.
In particolare, secondo l'ormai costante insegnamento della Suprema Corte, deve ritenersi che gravi sull'attore-danneggiato, che agisce per il risarcimento del danno, l'onere della prova – secondo il criterio del più probabile che non – dell'esistenza della causalità materiale, cioè del nesso causale tra l'azione o l'omissione dei sanitari e l'evento di danno – in termini aggravamento della patologia esistente o insorgenza di una nuova malattia – (Cass. n. 28991/2019; ma sul punto appaiono determinanti le notazioni contenute in Cass. n.
18372/2020, nonché in Cass. n. 5128/2020; Cass. n. 10050/2022), ma non quello di allegazione e prova della condotta negligente del sanitario (Cass. nn. 26907/2020; 26700/2018; e Cass. Sez. Un. 13533/2001).
Spetta infatti alla struttura l'onere dimostrativo relativo alla impossibilità di adempiere, attraverso la prova che l'inesatto adempimento sia dipeso da causa non imputabile o che abbia impedito l'adempimento diligente (ex multis: Cass. n. 28992/2019; Cass. n. 26770/2018; Cass. n. 20812/2018; Cass. n. 18392/2017), con l'ulteriore precisazione che è il sanitario (e la struttura presso cui ha operato) ad essere gravato dall'obbligo di specifica documentazione delle prestazioni eseguite e delle modalità attuative applicate (Cass. n. 26907/2020; Cass. n.
26700/2018).
È stato inoltre chiarito che nel campo della responsabilità sanitaria, quanto al principio di allegazione della condotta inadempiente, ritenuta fonte di danno, l'allegazione del paziente - creditore non può attenere ad un inadempimento, qualunque esso sia, o comunque genericamente dedotto, ma (necessariamente) ad un inadempimento, per così dire, qualificato, e cioè “astrattamente efficiente alla produzione del danno” in concreto lamentato (così Cass. n. 577/2008), sebbene tale onere non si spinga fino alla necessità di enucleazione e indicazione di specifici e peculiari aspetti tecnici di responsabilità professionale, conosciuti e conoscibili soltanto agli esperti del settore, essendo sufficiente la contestazione dell'aspetto colposo dell'attività medica secondo quelle che si ritengono essere, in un dato momento storico, le cognizioni ordinarie di un non professionista che, espletando la professione di avvocato, conosca comunque (o debba conoscere) l'attuale stato dei profili di responsabilità del sanitario (v. Cass. n. 9471/2004). pagina 10 di 24 Ciò posto, data la specificità della materia e per l'insopprimibile componente percipiente della consulenza tecnica d'ufficio in ambito sanitario (v. Cass. n. 200/2021), l'esame delle questioni poste deve partire dalla relazione peritale depositata nel presente giudizio dai CCTTUU, il cui contenuto deve intendersi interamente recepito, perché basato su argomentazioni scevre da incoerenze narrative, tanto più che gli stessi ausiliari si sono fatti carico di replicare puntualmente ed esaustivamente alle osservazioni dei consulenti di parte.
Prima ancora di esaminare il contenuto dell'elaborato peritale va ricostruita, alla luce della documentazione clinica in atti, la vicenda medica dell'attore, stante la complessità della stessa.
Ancora nel 2002 al sig. allora ricoverato presso il reparto di Neurochirurgia dell'Ospedale di Parte_1
VA, venne diagnosticata una ipertensione endocranica dovuta ad idrocefalo triventricolare da lesione neoplastica cistica al tronco encefalico.
Per consentire il deflusso del liquor al sig. fu posizionato un sistema di derivazione ventricolo- Pt_1 peritoneale con valvola programmabile.
In altre parole, gli fu inserito uno “shunt” composto da un catetere ventricolare, una valvola ed un catetere peritoneale sottocutaneo che consente il deflusso del liquor dai ventricoli cerebrali alla cavità peritoneale dove poi viene riassorbito.
Trascorsi oltre 10 anni dall'intervento, in data 16.10.2013, a seguito di un episodio di diplopia, il sig. si Pt_1 recava presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di Mirano dove veniva sottoposto ad una TAC cerebrale che risultava nella norma, e successivamente dimesso.
L'attore, tuttavia, si recava nuovamente in data 20.10.2013 al Pronto Soccorso dell'Ospedale di Mirano, lamentando stato confusionale, e veniva quindi sottoposto nuovamente a TAC cerebrale che refertava una dilatazione triventricolare.
Il paziente, quindi, veniva trasferito presso il reparto di neurochirurgia dell'Ospedale di TR dove, all'esito di una shuntgrafia, la valvola di derivazione veniva regolata per favorire il drenaggio del liquor.
A seguito del miglioramento delle sue condizioni, il sig. veniva dimesso in data 24.10.2013 per poi Pt_1 essere nuovamente ricoverato il giorno successivo a seguito del manifestarsi di vertigini e sopore.
La TAC cerebrale a cui veniva nuovamente sottoposto rilevava un incremento del sistema ventricolare.
La valvola veniva pertanto ritarata e l'attore veniva sottoposto ad intervento di esternalizzazione del catetere addominale che veniva connesso a sacca di drenaggio.
Il giorno 31.10.2013, a fronte dell'evoluzione positiva delle condizioni del paziente, i sanitari sottoponevano ad un nuovo intervento l'attore per ripristinare il sistema di derivazione ventricolo peritoneale, posizionando un nuovo catetere addominale, collegato con la valvola ed il catetere ventricolare preesistenti. pagina 11 di 24 In data 04.11.2013 una nuova TAC cerebrale evidenziava “ventricoli iperdrenanti” e nei giorni successivi la valvola veniva tarata più volte.
Il 15.11.2013 al paziente veniva eseguita una nuova TAC cerebrale che evidenziava una dilatazione delle cavità ventricolari e un'ulteriore TAC nella stessa giornata che rilevava che le dimensioni dei ventricoli rimanevano invariate.
Il giorno seguente (16.11.2013) i sanitari intervenivano eseguendo la puntura del serbatoio della derivazione per drenare il liquor e l'attore veniva sottoposto ad un nuovo intervento di esteriorizzazione del catetere distale prima situato in peritoneo.
In data 25.11.2013, su richiesta dei familiari il sig. veniva dimesso per essere poi ricoverato presso il Pt_1 reparto di Neurochirurgia dell'Ospedale di VA.
Seguivano poi successivi periodi di degenza presso il reparto di Geriatria dell'Ospedale di Dolo e presso il reparto di Riabilitazione dell'Ospedale di Treviso e di Motta di Livenza a scopo riabilitativo, che tuttavia esulano dall'oggetto del presente giudizio.
Secondo la prospettazione dell'odierno attore la responsabilità della struttura ospedaliera di TR discenderebbe:
a) dal fatto che durante il ricovero presso il suddetto nosocomio (dal 20.10 al 25.11.2013) i sanitari non hanno ritenuto di disporre il tempestivo trasferimento del paziente presso la Neurochirurgia di
VA, che lo aveva in cura da anni, e che conosceva il sistema di derivazione liquorale, ed era perciò in grado di procedere ai trattamenti del caso, evitando infezioni, ed in particolare di procedere alla corretta taratura della valvola;

b) dal fatto che non sarebbe stato effettuato sul paziente un monitoraggio effettivo della pressione liquorale al fine di poter valutare quale fosse il suo andamento e di provvedere di conseguenza ad una corretta taratura della valvola;

c) dall'errata scelta con cui il personale medico ha deciso in data 31.10.2013 di effettuare un intervento di revisione del sistema ventricolo peritoneale preesistente con la sola sostituzione del catetere distale e suo posizionamento in peritoneo, invece di provvedere alla completa sostituzione del sistema di derivazione, indicata in considerazione del fatto “che i motivi del malfunzionamento non erano stati chiariti, la shuntgrafia effettuata durante il primo ricovero aveva mostrato una situazione anomala in sede periventricolare e che nonostante la esteriorizzazione del catetere distale vi era un difficile controllo dell'idrocefalo non giustificato solo da problemi di compliance del sistema ventricolare”;
d) da un mancato adeguato controllo della dilatazione ventricolare durante il ricovero nonché pagina 12 di 24 dall'erronea scelta assunta dai sanitari della struttura ospedaliera per trattare l'evidente malfunzionamento del sistema di derivazione che hanno determinato ripetute variazioni di dimensioni del sistema ventricolare, dai quali sono derivati ripetuti episodi di dilatazione ventricolare (idrocefalo) con compressione delle strutture nervose cerebrali, con recidivanti episodi di alterazione dello stato di coscienza;

e) dal fatto che le numerose procedure effettuate sul sistema di derivazione con ripetute esteriorizzazioni, con drenaggio esterno del liquor e sottrazioni liquorali dal reservoir, hanno prodotto la comparsa di un quadro infiammatorio / infettivo resosi evidente già nei primi giorni del ricovero a
VA;
f) dall'erronea somministrazione della terapia antibiotica per far fronte (anche) al quadro clinico infettivo manifestato dal paziente.
Nel sollevare le censure riportate ai punti che precedono l'attore ha in larga parte recepito il contenuto delle conclusioni formulate nella CTU espletata nel procedimento per accertamento tecnico preventivo, la quale, tuttavia, è inutilizzabile nel presente giudizio secondo quanto già argomentato da questo Tribunale con ordinanza di data 29.06.2021 (la quale deve intendersi qui richiamata).
Senonché le suddette doglianze risultano tutte infondate, dacché non trovano riscontro alcuno nella CTU disposta nel presente giudizio di merito che ha escluso l'esistenza di una malpractice sanitaria in relazione alla gestione delle problematiche del paziente sulla scorta di valutazioni e argomentazioni che (per quanto si dirà infra) risultano persuasive e condivisibili, diversamente da quelle poste alla base della consulenza della fase cautelare e fatte proprie dall'odierno attore anche sotto forma di osservazioni critiche avverso la rinnovata consulenza tecnica.
In primo luogo, mette conto osservare che i Consulenti tecnici nominati nella presenta fase di merito hanno evidenziato che, allorquando nell'ottobre del 2013 si era posta per l'attore, all'epoca ricoverato a Mirano per disturbi conseguenti a malfunzionamento della derivazione liquorale ventricolo peritoneale di cui era portatore dal 2002, la necessità di un trasferimento presso un centro neurochirurgico, ove potesse essere valutata la funzionalità della valvola, era stato consultato il reparto specialistico di neurochirurgia dell'Ospedale di VA, che aveva già gestito il paziente nel 2002, il quale però ha ritenuto che il sig. Pt_1 dovesse essere trasferito presso la NCH più vicina, per evitare complicanze per strada.
Emerge pertanto dalla documentazione medica agli atti che l'attore è stato trasferito a TR per esplicita indicazione di VA, il che rende priva di pregio la critica agitata dal resistente di cui al punto sub a) che precede. pagina 13 di 24 Risulta invero dalla cartella clinica che i sanitari del nosocomio di Mirano contattarono i colleghi dell'Ospedale di VA e che furono costoro a dare l'indicazione di trasferire il paziente presso il più vicino reparto di neurochirurgia e quindi, all'Ospedale di TR (cfr. doc. 7 fasc. convenuta, cartella clinica, pag. 8, annotazione del diario clinico del 20.10.2013: “si contatta VA e si parla con il Dr. che ritiene di doverlo Per_4 trasferire presso la NCH più vicina per evitare complicanze per strada. Si avvisano quindi i familiari e la NCH di TR e si attiva il trasporto”; e così si legge nella CTU: “Il p. non è stato quindi trasferito a TR per iniziativa di quei chirurghi, ma per esplicita indicazione da VA...in atti è ben documentato che il p. è stato inviato a TR su indicazione di VA” - pag. 51).
In secondo luogo, i CCTTUU hanno osservato che all'esito del primo breve ricovero presso il presidio ospedaliero di TR, dopo la taratura della valvola, vi era stata una completa regressione dell'idrocefalo manifestatosi e un tanto è comprovato dall'esito della TAC eseguita in data 22.10.2013, sicché la condotta medica – come peraltro affermato anche dai periti nominati dal Tribunale nella fase cautelare ex art. 696-bis c.p.c. – deve ritenersi immune da ogni profilo di critica.
In relazione poi al successivo nuovo ricovero presso il nosocomio di TR avvenuto in data 25.10.2013, dipeso dall'incremento del volume dei ventricoli cerebrali, la relazione peritale dà conto di come, dal punto di visto medico, non sia censurabile – poiché corretta – la scelta del personale sanitario di eseguire una manovra di estrazione dell'estremità peritoneale del catetere, previa riapertura della ferita addominale, con successiva amputazione della sua parte terminale, mediante collegamento del catetere medesimo ad una sacca di raccolta, ovviamente sterile, a livello addominale.
Secondo quanto accertato dai consulenti tecnici risulta: i) che “i controlli colturali e chimico fisici avevano mostrato un liquor normale in assenza di segni di infezione”; ii) che “nei giorni seguenti, dopo che le condizioni di vigilanza del sig. Pt_1 erano migliorate ed una volta verificata la funzionalità della parte cranica della derivazione, il personale sanitario aveva provveduto a collegare il catetere addominale residuo ad una nuova parte terminale che è stata poi reinserita in peritoneo in data
31.10”; iii) che, pertanto, non vi sono elementi che possano indurre a ritenere che tale manovra – che comunque non richiedeva particolari difficoltà – “sia stata eseguita in assenza dei necessari requisiti di sterilità”; iv) che a riprova della correttezza dell'intervento soccorre il fatto che la “derivazione esterna aveva funzionato efficacemente e il volume ventricolare era rimasto invariato”, come dimostrato dai controlli neuroradiologici ai quali il paziente era stato sottoposto in data 04.11 e 14.11.2013, sino alla data del 15.11.2013.
Alle pagine 58 e 59 dell'elaborato peritale viene inoltre specificato che: “la bontà della decisione, di procedere inizialmente con un intervento di minima, lasciando in sede il catetere ventricolare e facendo defluire il liquor all'esterno in una sacca di raccolta dal catetere distale rimosso dal peritoneo, è stata confermata dall'evidenza, in quel momento, del buon pagina 14 di 24 funzionamento del catetere ventricolare. Ciò ha consentito, il 31.10, il reinserimento in peritoneo di un nuovo catetere distale, lasciando immodificata la situazione a livello del cranio. Il buon funzionamento del sistema di derivazione è testimoniato da una serie di esami TC (cui si rinvia per esame diretto) sino al giorno 15.11 …”; e tale rilievi dei CCTTUU scartano con forza le critiche prospettate dall'attore e sintetizzate ai punti che precedono sub b), c) e d) secondo cui andava sostituto l'intero sistema di derivazione e non solo la parte terminale.
Per quanto osservato, la scelta di agire sulla derivazione con un intervento minimamente invasivo si è rivelata corretta a fronte del ripristino di un corretto volume ventricolare e un miglioramento delle condizioni del paziente: come correttamente evidenziato dalla difesa della parte convenuta, che ha fatto proprie le valutazione dei consulenti tecnici nominati, “non vi erano quindi indicazioni obiettive per procedere alla sostituzione dell'intero sistema distale, intervento invasivo che avrebbe sottoposto certamente il paziente a notevoli maggiori rischi, peraltro senza avere la certezza di ottenere dei benefici”. Tale ultima considerazione, peraltro, circa le criticità correlate ad un intervento maggiormente invasivo, obliterano anche la tesi avallata dai consulenti nominati in sede di procedimento per ATP, alla quale si richiama l'attore nei propri atti difensivi – a mente della quale “seppur con drenaggio liquorale funzionante” era opportuna una completa sostituzione della derivazione “a fronte del fatto che i motivi di malfunzionamento della valvola non erano stati chiariti”.
In disparte il fatto che il ragionamento dei consulenti fatto proprio dall'attore si riduce ad una mera asserzione di principio, poiché fondata più su una supposizione che su riscontri obiettivi e scientifici e adeguatamente supportati da una valutazione eziopatogenetica della condizione del paziente, la stessa conclusione è smentita, non solo dalle considerazioni dei CCTTUU nominati nel presente giudizio, ma anche dai consulenti tecnici di parte della convenuta struttura sanitaria (dott. e dott.ssa , laddove, con argomentazione ad Per_5 Per_6 avviso di questo giudice immune da incoerenze, hanno dedotto: che allorché vi sia un malfunzionamento e, quindi, una ostruzione del catetere ventricolare o della valvola, non si ha il passaggio del liquido in peritoneo con aumento della pressione liquorale;
che, al fine verificare tali anomalie, il paziente viene usualmente sottoposto a shuntgrafia: “se v'è una ostruzione, il mezzo di contrasto iniettato nel serbatoio valvolare non consente la visione del contrasto nei ventricoli e/o la fuoriuscita dello stesso in peritoneo”; che la shuntgrafia a cui il sig. è stato Pt_1 sottoposto il 20.10.2013 aveva invece confermato “il buon funzionamento della valvola con contrasto ben veicolato in ventricolo (la presenza di una minima quantità di mezzo di contrasto appena fuori del ventricolo va infatti interpretata come un minimo reflusso per capillarità attraverso il catetere ventricolare) ma non del catetere distale (il mezzo fluiva meno prontamente in peritoneo)”; che, in altre parole, tale disfunzione era un chiaro indice che avrebbe potuto esserci un problema a livello del catetere peritoneale, la qual cosa suffragava la decisione dei sanitari di procedere alla sua sostituzione senza però intervenire sull'intero sistema;
che, quindi, la scelta dei sanitari era pienamente pagina 15 di 24 giustificata (cfr. osservazioni svolte in sede di ATP e richiamate dalla parte convenuta negli atti difensivi di questo giudizio di merito).
D'altro canto, a fronte di tali precisazioni non sono state offerte valide repliche (né da parte dei consulenti tecnici della fase cautelare) né, soprattutto, da parte dell'odierno attore.
Per giunta, il costante monitoraggio delle condizioni del paziente e gli interventi di rimozione e riposizionamento del funzionamento del sistema di derivazione attestano, inoltre, che la condotta dei sanitari
è sempre stata prudente ed adeguata per far fronte alla complessità delle condizioni cliniche dell'attore.
Con specifico riguardo poi al monitoraggio della pressione liquorale, invero, nel corso del ricovero presso l'Ospedale di TR dal 25.10.2013 al 25.11.2013 i sanitari, per quanto concluso dai CCTTUU (cfr. pag. 52 della relazione peritale), hanno controllato ripetutamente il sistema liquorale e la relativa pressione, provvedendo ad effettuare ri-tarature della valvola, e sottoponendo l'attore a plurimi accertamenti ed esami diagnostici (TAC celebrali), sicché non vi sono evidenze che il malfunzionamento del sistema di derivazione e gli interventi di revisione dello stesso che ne sono conseguiti siano derivati da una condotta imperita dei medici – circostanza radicalmente esclusa dagli ausiliari del giudice –; essendo piuttosto conseguenza – non sussistendo elementi per discostarsi dall'elaborato peritale sul punto – della gravità della patologia cerebrale che affligge il sig. , “di per sé gravata da una serie impressionante di possibili complicanze” (cfr. pag. 61 rel. cit.). Pt_1
Tanto è vero che emerge dalla documentazione medica in atti che il sistema di derivazione ventricolare successivamente al suo posizionamento avvenuto nel 2002 è stato sottoposto nel corso del tempo a multipli interventi di revisione (come attestato anche dallo stesso CTP di parte attrice) così come presso l'Ospedale di
VA, ove il sig. è stato trasferito in esito al ricovero presso il nosocomio di TR. Pt_1
Anche rispetto alla successiva evoluzione delle condizioni di salute del paziente i consulenti tecnici nominati hanno escluso che “a TR la gestione … sia stata inadeguata alla situazione ovvero intempestiva”.
Occorre osservare, a tal ultimo proposito, che dalla documentazione dimessa in giudizio si evince che il sistema di derivazione reinserito in peritoneo in data 31.10.2013 ha funzionato correttamente sino al
15.11.2013, quando si è verificato un peggioramento dello stato di coscienza del paziente;
che dopo tentativi di aspirazione del liquor tramite puntura diretta del serbatoio collegato alla valvola, si è nuovamente provveduto a trasformare la derivazione peritoneale in una derivazione esterna;
che inizialmente il provvedimento è stato efficace (TAC del 21.11.2013) con un miglioramento delle condizioni del paziente, ma il 24.11.2013 vi era stato ancora un incremento del volume ventricolare e un conseguente nuovo peggioramento, ma sempre con il catetere ventricolare correttamente inserito in cavità (TAC del 24.11.2013); che a quel punto, su richiesta dei familiari, il sig. è stato trasferito a VA. Pt_1 pagina 16 di 24 Parte attrice (cfr. punto sub. d) che precede) lamenta che presso l'Ospedale di TR si sarebbe verificata l'insorgenza di un quadro infiammatorio e infettivo – asseritamente confermato dal peggioramento del quadro clinico del paziente – poi manifestatosi durante i primi giorni di ricovero presso il nosocomio di
VA. Ma anche tale censura si rivela priva di pregio.
Come osservato dai CCTTUU se la tesi attorea in merito alla necessità di procedere sin dall'inizio alla completa sostituzione del sistema di derivazione, anche quindi della parte craniale, fosse stata corretta “ci si sarebbe dovuti attendere una rapida rimozione della parte craniale della derivazione ed una sua sostituzione con un nuovo catetere ventricolare” non appena il paziente avesse fatto ingresso presso l'Ospedale di VA. Ma un tanto non si è verificato, posto che i medici di VA hanno mantenuto la derivazione liquorale esterna effettuata a TR ancora in data 16.11 e sino al 04.12, ed hanno altresì proseguito con la medesima copertura antibiotica precedentemente somministrata” (cfr. pag. 63
CTU).
I CCTTUU hanno poi evidenziato che il mantenimento della derivazione esterna a VA (sino al
04.12.2013) non è in alcun dipeso dal fatto che la derivazione stessa fosse infetta e che, prima di poter provvedere alla sua sostituzione/rimozione, fosse necessario procedere alla sua sterilizzazione. Ed infatti, non vi sono elementi documentali che indichino che il paziente fosse infetto, contrariamente a quanto opinato dall'attore.
Si legge nella relazione peritale (pagg. 53-55):
-che non risulta che a VA il catetere ventricolare sia stato mantenuto in sede sino ad ottenere la sua sterilizzazione per poi sostituirlo con un nuovo catetere sterile;
non risulta che vi fosse una meningite instaurata ancora durante il ricovero presso TR;

-che i dati dell'esame citochimico del liquor eseguito a VA non hanno mai supportato il sospetto di un quadro infettivo da meningite;

-che i dati dell'esame colturale eseguito in data 27.11.2013 hanno mostrato la presenza di un Propionibacterium non rinvenuto nel successivo esame del 28.11.2013;
-che contestualmente all'esame del 27.11.2013 è stata segnalata la presenza di aria nel sistema di derivazione che avrebbe dovuto essere a tenuta stagna, quindi con un segno indiretto di possibile contaminazione;

- che il 29.11.2013 è stata rilevata invece la presenza di un diverso microorganismo, lo DO, contestualmente al manifestarsi di una infezione urinaria, con iperpiressia, il 30.11;
- che a quel punto, se vi fosse stata una infezione a livello del sistema di derivazione, gli esami colturali avrebbero dovuto dare riscontro evidente di un pesante quadro infettivo mentre all'esame del 04.12.2013 il catetere di derivazione era risultato sterile;
pagina 17 di 24 -che un tanto è la riprova dell'assenza di tracce di una meningite;
conclusione quest'ultima suffragata anche dalle valutazioni dello specialista infettivologo dell'Ospedale di VA che è giunto ad escludere la presenza di uno stato settico (“agli esiti dell'esame colturale del 27.11.2013 il ridetto specialista ha refertato:” esami del liquor non suggeriscono infezione liquorale in atto, analogamente gli esami ematochimici del pz. Sono nei limiti di norma ed è apirettico”).
Proseguono poi i CCTTUU (pagg. 54 e 55) deducendo: “Se effettivamente vi fosse stata un'infezione o un'ipotesi di infezione, ancor più cogente sarebbe stata l'indicazione alla rimozione della derivazione infetta, essendo praticamente impossibile ottenere una sua sterilizzazione in situ. Il motivo è ben noto: sia il Propionibacterium che lo DO provocano la formazione di biofilm sulla superficie dei materiali protesici. I biofilm batterici sono costituiti da un aggregato di microrganismi, tenuto assieme ed ancorato saldamente ad una superficie grazie al supporto di una matrice polimerica, costituita da proteine, polisaccaridi e materiale genetico. I biofilm rappresentano uno scudo di protezione per i batteri, che diventano così molto più resistenti agli antibiotici. La rimozione dei materiali estranei è parte fondamentale delle procedure terapeutiche, in questi casi (Thi
MTT, Wibowo D, RehmBHA. Int J Mol Sci. 2020 Nov 17; 21 (22): 8671. doi: Controparte_4
. PMID: 33212950; PMCID: PMC7698413.; HolmbergA, LoodR, MörgelinM, SöderquistB, CodiceFiscale_2
HolstE, CollinM, ChristenssonB, RasmussenM. Biofilmformation by Propionibacterium acnes is a characteristic of invasive isolates. 2009Aug;15(8):787-95;doi: 469 0691.2009.02747.x. Epub2009 Apr23. Controparte_5 Numero_1
PMID: 19392888.).
Quindi è nozione comune che, nel caso di un reale sospetto d'infezione di un sistema di derivazione liquorale, la sua rimozione è una tappa urgente nel trattamento terapeutico.
E quindi la tesi che a VA abbiano ritardato la rimozione del sistema di derivazione per attendere la sterilizzazione del liquor è irricevibile, per due motivi: in primis l'assenza di prove dell'infezione liquorale;
in secundis, il fatto che un tale sospetto avrebbe, anzi, dovuto imporre l'immediata rimozione del materiale contaminato, poiché non sarebbe stato possibile in alcun modo ottenere la sterilizzazione senza la rimozione del sistema di derivazione e la sua completa sostituzione. Ciò è stato fatto solo il 04.12, ma sino a quella data è evidente come a VA abbiano continuato con la stessa linea di condotta impostata a TR”.
Può dunque concludersi che non vi era nessuna infezione e la presenza temporanea del Propionibacterium era dovuta alla contaminazione dell'aria, mentre la presenza del batterio DO non era riconducibile al sistema di derivazione (che era risultato sterile) bensì ad una infezione urinaria rapidamente risolta (pag. 60
CTU).
Vero è che il paziente è stato poi sottoposto a VA a plurimi interventi effettuati sul sistema di derivazione pagina 18 di 24 a cavallo tra dicembre e gennaio (il 04.12.2013 all'attore è stato applicato un nuovo catetere a sistema derivativo chiuso esterno;
il 16.12.2013 è stato sottoposto a tracheostomia;
il 23.12.2013 i medici hanno espiantato la derivazione esterna destra oggetto dell'intervento del 04.12 ed eseguito una nuova derivazione a sinistra mediante esecuzione di un “nuovo foro frontale e introduzione di catetere ventricolare e introduzione in peritoneo a cielo coperto paraombelicale sin”; in data 24.12.2013 è stato sottoposto a intervento di rimozione della parte cranica della derivazione con la sua sostituzione, con collegamento allo stesso catetere peritoneale;
il 02.01.2013 è stato eseguito ancora un intervento di espianto di catetere ventricolare sinistro e sua sostituzione con collegamento allo stesso catetere peritoneale) e che al momento del suo rientro in NCH in data 14.01.2013, dopo un periodo in terapia intensiva, presentava un quadro di “insufficienza polmonare successiva a trauma o a intervento chirurgico – sepsi” con presenza di batterio DO nel broncoaspirato, ma non vi è il benché minimo elemento che consenta anche solo di presumere che tale infezione sia in qualche modo causalmente attribuibile alla condotta dei sanitari di TR, considerato l'intervallo di tempo decorso tra le dimissioni da TR e il manifestarsi dell'infezione respiratoria, e tenuto conto dei plurimi interventi effettuati durante il ricovero presso VA, fra cui anche l'esecuzione di una tracheotomia per gestire l'assistenza respiratoria post-operatoria.
Per il complesso dei rilievi che precedono non sono stati riscontrati dai CCTTUU i profili di censura – e quindi di colpa – che parte attrice pretende di ascrivere alla condotta dei sanitari, dovendo escludersi conseguentemente la sussistenza di un nesso causale con riferimento al danno iatrogeno lamentato: “...la gestione del paziente effettuata a TR è stata prudente ed adeguata alla situazione, non presentando elementi identificabili come errori tecnici;
ancor meno, inadempienze tecniche che abbiano influito sugli esiti della vicenda e sulle attuali condizioni del periziando riconducibili semmai ad una patologia complessa, di per sé gravata da una serie impressionante di possibili complicanze” (cfr. pagg. 60 e 61 CTU).
In sintesi, secondo quanto argomentato dai consulenti tecnici nominati d'ufficio – e per quanto sopra esposto
– va ritenuto che:
- la scelta di trasferire l'attore da Mirano presso il presidio Ospedaliero a TR in data 25.10.2013
è dipesa da una precisa indicazione della neurochirurgia di VA;

- immune dai profili di doglianza denunciati è stata la scelta dei sanitari di TR di non procedere alla rimozione completa del catetere ventricolare dall'area cerebrale del paziente, ma di lasciarlo in sede, facendo invece defluire il liquor all'esterno in una sacca di raccolta dal catetere distale rimosso dal peritoneo, considerato che vi era evidenza medica e documentale del buon funzionamento del catetere ventricolare (quanto meno sino al giorno 24.11.2013) e comunque del suo corretto pagina 19 di 24 inserimento dello stesso come da immagini radiologiche (TAC), sicché la sostituzione completa del sistema della valvola non era indicata alla luce del quadro clinico e dei potenziali rischi correlati ad un intervento ben più invasivo. Gli stessi medici di VA dall'arrivo del paziente (25.11.2013) sino al
(04.12.2013) non hanno provveduto alla sostituzione del sistema di derivazione;
ed in ogni caso non può trascurarsi di considerare che nemmeno l'intervento di sostituzione DVP con DVE del
04.12.2013 si è mostrato risolutivo, tanto è vero che i sanitari di VA in data 23.12.2013 hanno espiantato il sistema di derivazione a destra, provvedendo ad impiantare una derivazione a sinistra, che poi è stata sostituita il giorno seguente quando il paziente è stato sottoposto a rimozione della parte cranica della derivazione ed a sua sostituzione, con collegamento allo stesso catetere peritoneale;

e nuovamente modificata il 02.01.2014 con espianto del catetere ventricolare sinistro e sua sostituzione con collegamento al catetere peritoneale. Preme peraltro evidenziare che alla critica mossa dal CTP attoreo (nella parte in cui è stata contestata “ ... la scelta chirurgica di lasciare in derivazione esterna dall'addome per quasi un mese il paziente, non ponendola in derivazione esterna (DVE) dal capo come le Linee
Guida all'epoca dei fatti prevedevano ... “) i CCTTUU hanno puntualmente replicato osservando che: “non vi è sostanziale differenza tra una derivazione liquorale esterna con catetere che fuoriesce da una ferita del cranio oppure attraverso un catetere che decorre nel sottocutaneo del collo, del torace e dell'addome ove fuoriesce e raggiunge a questo livello la sacca di raccolta: i rischi infettivi sono uguali, e la pressione di svuotamento dei ventricoli è controllata modificando l'altezza della sacca di raccolta in relazione ai ventricoli”; d'altro canto, non vi sono evidenze di alcun tipo che il citato intervento di estrazione dell'estremità peritoneale del catetere con amputazione della sua parte terminale e collegamento a una sacca di raccolta sia avvenuto in assenza dei requisiti necessari di sterilità, stante l'assenza di segni di infezione a livello di controlli colturali e chimico-fisici che mostravano un liquor normale;

- vi è stato un corretto e comunque adeguato monitoraggio del funzionamento del sistema di derivazione ventricolare del liquor e delle condizioni del paziente;

- gli esami di laboratorio effettuati sull'attore non hanno mai mostrato significative alterazioni ed escludono che il paziente abbia contratto una meningite, così come altra infezione: si legge nella CTU
“… non è tuttavia documentato (anzi, è documentato il contrario) che il p. fosse infetto… tutta una serie di esami colturali del liquor e della valvola testimoniano la loro sterilità e, a fronte dei risultati delle colture liquorali, lo specialista infettivologo aveva posto in dubbio la presenza di una infezione” (p. 60) …; il fatto poi che agli esami colturali del liquor eseguiti in data 27.11.2013 sia stata riscontrata la presenza di crescita di
Propionibacterium invece non più rilevata in data 28.11 e 29.11.2013 costituisce elemento decisivo per pagina 20 di 24 negare la sussistenza di un quadro infettivo (anche a fronte del mancato riscontro del batterio nell'esame del catetere del 04.12 risultato sterile) e per ritenere che la ragione più probabile e verosimile della riscontrata presenza del batterio fosse dipesa “da una contaminazione del campione del liquor al momento del prelievo” (p. 64);
- lo stato infettivo riscontrato a VA all'esito degli esami del 29.11.2013 è riconducibile ad una infezione urinaria da batterio del DO non correlabile ad una contaminazione del sistema di derivazione, e prontamente risolta dal personale medico della suddetta struttura sanitaria;

- non vi sono dati documentali o elementi che possano indurre a ritenere che l'infezione respiratoria riscontrata il 14.01.2014 presso l'Ospedale di VA sia correlabile eziologicamente alle condotte dei sanitari di TR.
Non colgono peraltro nel segno le osservazioni critiche mosse dall'attore all'elaborato peritale come dedotte a verbale dell'udienza del 08.02.2024 e riproposte successivamente in sede di precisazione delle conclusioni e negli scritti finali.
In primo luogo, viene eccepita dall'attore la nullità della CTU adducendo che i consulenti nominati avrebbero violato il perimetro dell'indagine ad essi demandata in quanto sarebbero state affrontate questioni che esulano dai quesiti assegnati in ordine ad ipotetiche responsabilità di aziende sanitarie diverse da quella di TR e sostenendo che i CCTTUU avrebbero effettuato un (non consentito) confronto tra le neurochirurgie di
TR e di VA.
L'eccezione è destituita di ogni fondamento. È appena sufficiente osservare che le doglianze attoree e i profili di responsabilità ascritti sul piano dell'allegazione dei fatti ai medici di TR richiedevano giocoforza una attenta analisi dell'intera vicenda clinica del paziente, anche esaminando quanto verificatosi durante il ricovero presso la neurochirurgia di VA. Basti pensare al fatto che l'attore ha lamentato l'esistenza di un quadro infiammatorio/infettivo emerso nei primi giorni del ricovero presso VA ma che, a suo dire (per quanto detto), sarebbe riconducibile alle condotte e interventi posti in essere dal personale medico di TR (come per la infezione nosocomiale asseritamente contratta proprio a TR). Non si ravvisano pertanto vizi metodologici della CTU ovvero lo sconfinamento della stessa a temi di indagini non pertinenti ai fini di causa, dacché strettamente necessario ai fini della risposta completa ai quesiti assegnati era l'esame della intero iter clinico del paziente.
D'altro canto, è principio giurisprudenziale consolidato quello per cui “il consulente nominato dal giudice, nei limiti delle indagini commessegli e nell'osservanza del contraddittorio delle parti, può accertare tutti i fatti inerenti all'oggetto della lite il cui accertamento si rende necessario al fine di rispondere ai quesiti sottopostigli, a condizione che non si tratti dei fatti principali pagina 21 di 24 che è onere delle parti allegare a fondamento della domanda o delle eccezioni e salvo, quanto a queste ultime, che non si tratti fatti principali rilevabili d'ufficio” (Cass. Sez. Un. n. 3086/2022).
In secondo luogo, l'attore denuncia l'elusione da parte dei CCTTUU ai quesiti/punti 3, 6, e 8 richiamati nell'atto di citazione introduttivo del giudizio.
Anche questo profilo di critica tuttavia non coglie nel segno. Con i suddetti punti il ha lamentato, da Pt_1 un lato, l'erroneità della scelta dell' intervento di revisione del sistema di derivazione liquorale effettuato solo con la sostituzione della parte terminale del catetere e, dall'altro lato, l'omesso controllo della dilatazione ventricolare (con conseguente determinazione di un quadro infiammatorio/infettivo riscontrato), tutti aspetti ampiamente esaminati e valutati dai consulenti tecnici come si è dato conto nella parte motiva della presente decisione.
Priva di spessore è anche la terza critica agitata secondo cui i CCTTUU non avrebbero risposto alle censure prospettate con riferimento alla causa della infezione, alla sostituzione solo della parte terminale del canale di espulsione del liquor, ed all'errato utilizzo di essa. Anche su tali profili, infatti, il collegio peritale si è diffusamente soffermato avendo escluso, per le considerazioni già evidenziate, sia che i dati clinici rinvenuti nella documentazione medico-sanitaria fossero indicativi della sussistenza di uno stato infettivo del paziente durante il ricovero presso TR, sia che la scelta di derivazione esterna del liquor fosse scorretta.
La quarta critica, che investe il profilo dell'omessa risposta al quesito peritale relativo alla quantificazione/determinazione del danno, si infrange sulla semplice considerazione per cui, a fronte dell'accertata insussistenza di una malpractice medica dei sanitari di TR nella gestione del paziente, non vi era ragione da parte dei consulenti di soffermarsi sui profili del danno lamentato.
Rispetto infine all'ultima difesa sollevata da parte attrice, relativamente al fatto che i consulenti avrebbero escluso l'esistenza di una infezione nosocomiale o di uno stato di sospetta meningite, pur non essendo stato mai fatto un esame del liquor nel corso del ricovero a TR, effettuato solo al momento dell'ingresso in struttura (e non più successivamente), vanno richiamate le considerazione di cui all'elaborato peritale laddove sono state puntualmente chiarite le ragioni a fondamento della insussistenza di prove di una infezione liquorale (anche a fronte degli esami di laboratorio eseguiti, che non hanno mostrato significative alterazioni ne significativi rialzi termici o leucocitosi quali segni di possibile infezione).
L'assenza di evidenze scientifiche, documentali e cliniche di un quadro infettivo acuto nel paziente contratto durante il ricovero a TR rendono inoltre prive di consistenza le ulteriori doglianze articolate con la memoria di replica circa l'asserita necessità di sottoporre il paziente con derivazione ventricolare esterna ad un controllo specifico del liquor ogni 48 ore. pagina 22 di 24 Ed infatti, anche a voler seguire in astratto la tesi attorea di una non corretta gestione del paziente avuto riguardo al tipo di esami colturali da svolgere a fronte di un rischio infettivologico correlato all' utilizzo della
DVE, tale condotta asseritamente contraria ai protocolli operativi non ha cagionato alcun danno al paziente stante l'assenza di prove dell'infezione liquorale per quanto già argomentato (e considerati anche gli esiti colturali effettuati a VA).
Riguardo, infine, la critica in merito ad una supposta errata somministrazione di terapia antibiotica da parte del personale medico di TR, la considerazione è smentita dalla relazione peritale, là dove la dott.ssa e il Prof. rilevano la correttezza dell'operato dei sanitari affermando che era stata Per_7 Per_8 somministrata adeguata copertura antibiotica al paziente (p. 59 CTU); circostanza suffragata anche dal fatto che la stessa terapia veniva mantenuta anche durante i primi giorni di ricovero a VA (cfr. pag. 53).
Per tutte le considerazioni che precedono, va in definitiva escluso, alla luce degli esiti della CTU espletata in corso di causa, che sussistano profili di colpa professionale ascrivibili alla condotta dei medici dell'Ospedale di
TR (invero non emersi).
A questa stregua, la domanda formulata da parte attrice non merita accoglimento, perché infondata nel merito, non essendo stata fornita la prova dell'inadempimento della prestazione di diligenza professionale per come allegato in atti, così come del nesso causale tra l'azione o l'omissione dei sanitari e l'evento di danno lamentato in termini aggravamento della patologia esistente e conseguente danno iatrogeno.
Per quanto concerne la regolamentazione delle spese processuali, totalmente soccombente in forza della regola di cui all'art. 91 c.p.c. la parte attrice va condannata alla rifusione delle stesse, sia della fase relative al procedimento per ATP, sia del presente giudizio, a favore della convenuta . Controparte_3
Dette spese vanno liquidate come da dispositivo, sulla base dei parametri ministeriali vigenti, avuto riguardo alle controversie di valore corrispondente allo scaglione di riferimento (da euro 260.001 a euro 520.000 secondo il criterio del disputatum), facendo applicazione in relazione al procedimento ex art. 696-bis c.p.c. di valori medi tabellari per le sole fasi di studio e introduttiva, e in relazione al presente giudizio sempre di valori medi per tutte le fasi, tenuto conto della complessità della causa, del numero e della natura delle questioni trattate nonché del pregio dell'attività difensiva svolta.
Seguono la regola della soccombenza anche le spese della CTU espletata in corso di causa che vanno pertanto addossate alla parte attrice.


P.Q.M.


Il Tribunale di Venezia, definitivamente pronunciando nella causa n. 2973/2019 R.G. promossa da Pt_1
nei confronti dell' , ogni altra difesa, eccezione e istanza disattesa,
[...] Controparte_3 pagina 23 di 24 così provvede:
-rigetta nel merito la domanda giudiziale formulata dall'attore;
-condanna l'attore alla rifusione, in favore della parte convenuta, delle spese processuali che si liquidano: a) quanto al procedimento ex art. 696-bis c.p.c. in euro 3.580,00 per compensi professionali, oltre rimborso spese generali al 15%, oltre Iva e Cpa, se dovute, come per legge;
b) quanto al presente grado di giudizio in euro 22.457,00 per compensi professionali, oltre rimborso spese generali al 15%, oltre Iva e Cpa, se dovute, come per legge;

-pone le spese della CTU espletata nel presente grado di giudizio, liquidate come da decreto di data
15.05.2024, a definitivo carico dell'attore.
Venezia, così deciso in data 20.05.2025.
Il Giudice dott. Matteo Del Vesco

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