N. R.G. 650/2022
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI MILANO
Sezione seconda civile nelle persone dei seguenti magistrati:
Dott. Cesira D'Anella Presidente rel.
Dott. Elena Mara Grazioli ConSIliere
Dott. Manuela Andretta ConSIliere
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa iscritta al n. r.g. 650/2022 promossa in grado d'appello
DA
(C.F. ), elettivamente domiciliata Parte_1 C.F._1
in Roma, via Cesare Beccaria 16 presso lo studio dell'avv. MILITERNI GIANLUCA, che la rappresenta e difende come da procura speciale alle liti in atti
APPELLANTE
CONTRO
(C.F. ), elettivamente domiciliato in VIA Controparte_1 P.IVA_1
LUIGI RAZZA, 3 20124 MILANO presso lo studio dell'avv. BONO ANNA PAOLA, che lo rappresenta e difende come da procura speciale alle liti in atti pagina 1 di 12 APPELLATA
CONCLUSIONI DELLE PARTIP
Per Parte_1
- Accertare e dichiarare la responsabilità civile ex art. 1218 cc della Controparte_1
, in persona del legale rapp.te p.t., in ordine alla lesione iatrogena
[...] P.IVA_1
ed alla causazione dei fatti come meglio esposti in narrativa e per l'effetto;
- condannare la convenuta, congiuntamente e solidalmente alla Compagnia di
Assicurazione eventualmente chiamata in causa, al risarcimento dei danni non patrimoniali, da valutarsi equitativamente ex art. 1226 e 2056 cc, in favore della SI.ra ed all'uopo quantificati in euro 496.761,00 Parte_1
(quattrocentonovantaseimilasettecentosessantuno/00) od a quella maggiore o minore somma che, sarà ritenuta di Giustizia, oltre interessi legali e rivalutazione monetaria dall'evento sino al soddisfo;

- condannare la convenuta, congiuntamente e solidalmente alla Compagnia di
Assicurazione eventualmente chiamata in causa, al risarcimento dei danni patrimoniali in favore della SI.ra ed all'uopo quantificati in euro 20.000,00 od a Parte_1
quella maggiore o minor somma che sarà ritenuta di Giustizia, oltre interessi legali e rivalutazione monetaria dall'evento sino al soddisfo;

– condannare la convenuta congiuntamente e solidalmente alla Compagnia di
Assicurazione eventualmente chiamata in causa, al pagamento delle spese e competenze professionali del doppio grado di giudizio, nonché al rimborso delle spese generali nella misura del 15%, oltre IVA e CPA, come per legge, con clausola di attribuzione allo scrivente avvocato antistatario, che ne ha fatto anticipo.
Per Controparte_1
pagina 2 di 12 Voglia la Corte d'Appello Ecc.ma, previe le declaratorie del caso, contrariis rejectis:
• dichiarare inammissibile l'atto di citazione in appello della SI.ra ; Parte_1
rigettare, altrimenti, l'appello della SI.ra , avverso la sentenza del Parte_1
Tribunale di Milano n. 7070/2021 in data 2.9.2021, corretta con ordinanza dello stesso
Giudice in data 16.6.2022, in quanto infondato in fatto e in diritto;

• in ogni caso, condannare l'appellante alla rifusione delle spese di lite della
[...]
anche del presente grado di giudizio, con gli accessori di legge, ivi Controparte_1
compreso il rimborso forfettario delle spese
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con citazione notificata in data 13.4.2018 conveniva in giudizio Parte_1
davanti al Tribunale di Milano la chiedendo di accertare la Controparte_1
responsabilità della convenuta con conseguente condanna al risarcimento dei danni patiti in relazione alle cure prestate durante il ricovero dell'ottobre 2014.
A fondamento della domanda così esponeva i fatti oggetto di causa.
L'attrice, soffrendo di una grave patologia a livello di midollo osseo plurioperata, avendo sviluppato nel 2014 una recidiva, veniva ricoverata in data 28.10.2014 presso la per essere sottoposta ad intervento di asportazione parziale di lipoma Controparte_1
intramidollare cervicodorsale.
Prima dell'intervento venivano eseguiti i seguenti esami: TAC alla colonna vertebrale;

TAC alla colonna dorsale, RMN cervicale e dorsale;
quindi il 29.10.2014 la SI.,ra veniva sottoposta all'intervento chirurgico programmato. Parte_1
Successivamente allo stesso veniva eseguita RMN cervicale e dorsale (il 30 10 2014) dalla quale emergeva una sfumata alterazione di segnale nella apate del midollo spinale immediatamente caudale al residuo lipoma;

pagina 3 di 12 il decorso post operatorio veniva inoltre complicato da una fuoriuscita di liquor che rendeva necessario un ulteriore intervento di evacuazione del liquor, eseguito in data
10.11.2014.
A seguito dei due interventi si sviluppava un peggioramento della stenia degli arti inferiori fino ad un quadro di franca paraplegia con riduzione pressochè completa di autonomia nel movimento, ipoestesia agli arti superiori, incontinenza urinaria oltre ad un grave stato depressivo.
Sulla base di tali presupposti l'attrice ravvisava la responsabilità della struttura sanitaria, nell'ambito della quale aveva operato il dott. rilevando come una consulenza CP_2
medico legale di parte aveva evidenziato l'assenza di monitoraggio intraoperatorio, viceversa indicato per le operazioni quali quella cui la attrice era stata sottoposta nonché un profilo di colpa nella esecuzione dell'intervento, con assottigliamento del midollo spinale nella sede operata tanto da renderlo attratto verso la breccia chirurgica con conseguente grave sofferenza che aveva determinato poi l'aggravamento della compromissione neurologica già esistente.
Lamentava altresì la mancata informazione della paziente in ordine ai rischi ed ai benefici dell'intervento programmato tenuto conto della genericità del modulo pre stampato sottoscritto dalla paziente ed allegato alla cartella clinica.
In conclusione, chiedeva il risarcimento dei danni consistenti nel danno biologico permanente (nella misura del 35% in aumento rispetto alla compromissione già presente in ragione della patologia portata dalla paziente) per euro 181,409,00, con aumento per personalizzazione del danno del 25%, oltre al danno morale per il “turbamento psico transitorio e soggettivo conseguente” per euro 70.000,0 e al danno da “ingiusta violazione dei valori essenziali costituzionalmente tutelati della persona” che ne avevano determinato una modifica peggiorativa della personalità e delle relazioni (richiamando la categoria del danno esistenziale); chiedeva infine il risarcimento dei danni patrimoniali pagina 4 di 12 per le spese mediche sostenute e da sostenersi in futuro indicate in via forfettaria in euro
20.000,00.
Si costituiva in giudizio la convenuta , contestando l'avversa domanda Controparte_1
e rilevando come la gravità della patologia della attrice e la precedente sottoposizione ad altri interventi in sede avevano determinato una particolare difficoltà nella esecuzione dell'intervento e che le conseguenze dannose evidenziate non potevano considerarsi conseguenza diretta ed immediata della condotta posta in essere dal sanitario nel corso dell'intervento chirurgico, perché riconducibili alla patologia già presente ed alla situazione in concreto presentata dalla paziente.
Evidenziava che l'obiettivo posto dall'intervento, e cioè quello di effettuare una decompressione, era stato raggiunto e che l'utilizzo di strumenti di controllo intraoperatori quali i potenziali evocati non era indicato.
Quanto al profilo del consenso informato eccepiva che la paziente si era già sottoposta ad altri tre precedenti interventi simili di tal chè la conoscenza dei possibili rischi e complicanze doveva comunque ritenersi sussistente.
Con la pronuncia impugnata il Tribunale respingeva la domanda, condannando Parte_1
alla rifusione delle spese processuali di parte avversa.
[...]
In particolare il Giudice di prime cure, sulla scorta delle conclusioni cui era pervenuto il collegio peritale, osservava che l'indicazione chirurgica ad un nuovo intervento di asportazione della massa tumorale era corretta, in quanto i lipomi midollari, pur essendo entità benigne, con il loro patologico accrescimento possono determinare nel tempo danni neurologici ingravescenti ed invalidanti.
Evidenziava poi che i consulenti avevano ben spiegato che il monitoraggio intraoperatorio non avrebbe portato alcuna apprezzabile efficacia nell'evitare l'aggravamento della compromissione neurologica già in atto, a causa della difficoltà
pagina 5 di 12 nella percezione del segnale in ragione delle peculiari compromissioni già in atto e nella impossibilità di modificare l'atto chirurgico che aveva quale necessario obiettivo la decompressione (profilo effettivamente raggiunto).
Respingeva, infine, la domanda di risarcimento dei danni per violazione del consenso informato per difetto di allegazione e prova.
ha interposto appello avverso tale sentenza per i motivi che saranno Parte_1
di seguito esaminati e ha concluso chiedendo, in sua integrale riforma, l'accoglimento della domanda svolta nel giudizio di primo grado.
Parte appellata si è costituita in giudizio insistendo per il rigetto dell'avverso gravame.
All'udienza di precisazione delle conclusioni 12.7.2022 la Corte ha trattenuto la causa in decisione, assegnando alle parti i termini per il deposito degli scritti conclusionali.
Con ordinanza in data 9 novembre 2022 la Corte ha rimesso la causa in istruttoria al fine di disporre la rinnovazione della CTU medico-legale.
Espletato l'incombente, la causa è stata nuovamente posta in decisione all'udienza di precisazione delle conclusioni del 17 settembre 2024, previa assegnazione alle parti dei termini di giorni 50 per il deposito delle comparse conclusionali e di giorni 20 per le repliche.
MOTIVI DELLA DECISIONE
Con il primo motivo l'appellante ha censurato la sentenza nella parte in cui ha respinto la domanda di risarcimento dei danni per violazione del consenso informato.
Sostiene al riguardo che la SI.ra si limitò solo alla sottoscrizione di un Pt_1
generico modulo prestampato e non ebbe alcuna spiegazione, né dal dott. né dal CP_2
personale della circa l'intervento chirurgico da effettuare, Controparte_1
l'insorgenza di eventuali complicanze sulla patologia preesistente all'operazione,
pagina 6 di 12 nonché sull'indispensabilità dell'intervento e sul lungo percorso riabilitativo neuromotorio a cui la paziente si sarebbe dovuta sottoporre.
Ritiene la Corte che il motivo sia inammissibile, perché generico.
Invero il Giudice di prime cure, dopo aver premesso che il modulo di consenso informato sottoscritto dalla paziente era generico, perché rimandava ad un separato colloquio, il cui contenuto non era provato, ha tuttavia ricordato che “… la risarcibilità della lesione del diritto alla autodeterminazione non costituisce danno evento in sé, atteso che la giurisprudenza della Corte di Cassazione ne subordina la risarcibilità alla prova dell'ulteriore profilo di danno quale conseguenza pregiudizievole apprezzabile in capo all'attore … Nel caso di specie l'allegazione della parte risulta del tutto carente” e ha quindi concluso che “la mera lesione del diritto di scelta consapevole non è di per sé sola risarcibile, essendo al contrario necessaria la rappresentazione delle conseguenze pregiudizievoli che il paziente ha subito per non aver potuto decidere in piena autonomia …” (così pagg. 15-16 sentenza impugnata).
Orbene, l'appellante non ha specificatamente censurato tale passaggio della sentenza, con la quale il primo Giudice ha ricordato che è onere dell'attore allegare e provare le conseguenze pregiudizievoli derivanti dalla lesione del diritto all'autodeterminazione, ma si è limitato a richiamare i principi generali in tema di violazione del consenso informato, svolgendo così censure inammissibili in sede di gravame.
Si osserva, inoltre, che l'appellante neppure ha censurato la sentenza nella parte in cui ha affermato che “Inoltre neppure risulta allegato … che l'attore, se fosse stato correttamente informato…, avrebbe rifiutato di sottoporsi all'intervento”.
Da ciò consegue l'inammissibilità delle censure svolte con il primo motivo d'appello.
Con il secondo motivo l'appellante ha censurato la pronuncia, ribadendo che l'intervento non era stato eseguito secondo le linee guida della scienza medica.
pagina 7 di 12 Ha evidenziato a tale riguardo che l'intervento chirurgico effettuato aveva determinato un netto e gravissimo peggioramento delle condizioni neurologiche preesistenti, insorto immediatamente dopo l'operazione, come segnalato sia nel diario clinico, sia nella lettera di dimissione del centro di riabilitazione della Casa di Cura Privata del
Policlinico del 15.05.2015; da ciò si desume lo stretto e diretto nesso di causalità tra l'intervento chirurgico e il peggioramento delle condizioni neurologiche dell'attrice.
Ribadisce poi che il personale sanitario aveva tenuto una condotta gravemente negligente e imperita, in quanto aveva omesso di effettuare il monitoraggio intraoperatorio, che “nella chirurgia dei tumori intra midollari è diventato pressoché obbligatorio, a causa della possibilità di evitare lesioni a carico dei fasci nervosi che attraversano il midollo spinale, soprattutto in quelle condizioni in cui siano prevedibili lesioni sia sensoriali, sia motorie, anche a causa di manovre di trazione sul midollo spinale (Sala et al 2007)” (così pag. 19 atto d'appello).
In relazione a tali doglianze la Corte osserva quanto segue.
Il collegio peritale, che ha svolto la CTU nel giudizio di primo grado, ha osservato che
“Secondo le moderne raccomandazioni internazionali / linee guida, le indicazioni per il monitoraggio MEP includono qualsiasi intervento chirurgico che rischi di danneggiare il sistema motorio, a livello sia cerebrale che spinale. Tuttavia, è improbabile che i pazienti con paralisi cronica e nessuna funzione utile possano trarne beneficio (Sala et al., 2006; NA et al., 2007)”.
Ha quindi affermato, alla luce delle raccomandazioni sopra riportate, che l'utilizzo del monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio fosse indicato come misura di maggior cautela proprio per tentare di ridurre il rischio di determinare dei danni neurologici.
Nel contempo il collegio peritale ha sottolineato che “sia per la compromissione neurologica della SI.ra , già marcata ancor prima dell'atto operatorio, sia per Pt_1
le caratteristiche della massa tumorale indissociabile, sia per il fatto che si trattava del pagina 8 di 12 4° atto operatorio sul medesimo sito patologico con gli esiti delle precedenti cruentazioni ed un marcato assottigliamento del tessuto nervoso residuo, anche qualora fosse stato utilizzato il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio, il rischio di nuovi deficit neurologici postoperatori sarebbe stato assai elevato” (così pag. 27 relazione peritale).
Anche il secondo collegio peritale, incaricato dalla Corte, ha confermato che l'aggravamento della patologia non può essere attribuito ad elementi di colpa professionale, “poiché non sono emersi eventi o circostanze che configurino errori tecnici o inosservanza a linee guida o a buone pratiche”, dovendosi considerare quanto accaduto un “evento prevedibile ma non prevenibile” (così pag. 14 relazione peritale).
Con particolare riguardo al monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio il collegio peritale ha chiarito che “Non si riscontrano in Letteratura, né viene riportata da parte attrice alcuna voce di centri di eccellenza per il trattamento della patologia in esame sulla raccomandazione di monitoraggi intraoperatori per queste lesioni intramidollari.
Ovvero i monitoraggi elettrofisiologici intraoperatori non sono stati mai definiti come
“necessari” per prevenire un danno midollare o per ottenere un migliore risultato post- chirurgico in caso di lesioni intramidollari” (così pag. 11).
Ha infine evidenziato che “la paziente al risveglio, dopo l'intervento chirurgico, ha presentato un quadro neurologico registrato nel diario clinico come invariato rispetto al preoperatorio. Ciò vale a dire, che anche nelle migliori condizioni di integrità anatomica e neurologica, il peggioramento che si è verificato a partire dai giorni successivi all'intervento, non sarebbe stato possibile “prevenirlo” o “predirlo” con un monitoraggio intraoperatorio che – come l'obiettività clinica – non avrebbe dato segnali di “immediata” sofferenza durante la manipolazione chirurgica del tumore intramidollare. Per tali motivazioni non si ravvedono elementi di censura per non aver
pagina 9 di 12 utilizzato il monitoraggio intraoperatori in occasione degli interventi chirurgici a cui è stata sottoposta la SI.ra ”. Pt_1
Nel rispondere poi ai rilievi critici svolti dal legale di parte attrice, il collegio peritale ha precisato che “Nell'immediato post-operatorio (29.10.2014) invece la paziente è rimasta sostanzialmente invariata per quanto riguarda gli arti superiori mentre purtroppo è comparso danno gravissimo degli arti inferiori con residuo accenno a movimento dell'alluce sinistro che qualche giorno dopo (07.11.2014) è scomparso lasciando una paraplegia completa”.
In considerazione delle circostanze del caso, il monitoraggio “non aveva motivo di essere allestito in sala operatoria perché non sarebbe stato di alcun ausilio nel prevenire eventuale danni da manipolazione chirurgica del midollo spinale in quanto nel paziente sussistevano già gravi compromissioni della conduzione degli impulsi nervosi. In altre parole … se le vie intramidollari sensitivo-motorie non permettono un corretto passaggio degli impulsi dal cervello agli arti e viceversa non ha valore
“affidabile” testarle intraoperatoriamente” (così pag. 5 replica alla CTU).
In definitiva il collegio peritale ha concluso che “difficilmente il monitoraggio intraoperatorio avrebbe dato segnali utili di allarme se poi al risveglio il quadro neurologico non è stato così SInificativo da compromettere anche gli arti superiori e neppure completamente gli arti inferiori (dove l'accenno ai movimenti dell'alluce sinistro si è preso nei giorni successivi all'intervento)”(così pag. 5 replica alla CTU).
Le conclusioni cui è giunto il collegio peritale incaricato dalla Corte consentono di confermare, pertanto, quanto già evidenziato nel giudizio di primo grado, ovvero che il pagina 10 di 12 monitoraggio intraoperatorio non sarebbe stato in grado – se posto in essere – di evitare l'evento dannoso lamentato.
Deve conseguentemente ritenersi che nessun addebito di colpa può essere mosso ai sanitari che effettuarono l'intervento, in quanto l'aggravamento della patologia è stato determinato da un fatto inevitabile con l'ordinaria diligenza.
Non essendo ravvisabile la responsabilità della struttura sanitaria, deve essere respinto il terzo motivo d'appello, rubricato “sulla lesione iatrogena e sul risarcimento danni” con il quale l'appellante ha insistito nella domanda di risarcimento dei danni di natura patrimoniale e non patrimoniale, assumendo che gli stessi sarebbero conseguenti alla condotta di mal practice del personale sanitario della Controparte_1
Le considerazioni che precedono conducono al rigetto dell'appello e alla conseguente conferma della pronuncia impugnata.
Il pagamento delle spese del grado segue la soccombenza.
Tali spese sono liquidate come da dispositivo, in applicazione del D.M. n. 147/2022, secondo i valori medi dello scaglione di riferimento (indeterminabile di media complessità).
Pone le spese della CTU, liquidate con separato decreto, definitivamente a carico di parte appellante.
La Corte dà atto della sussistenza dei presupposti per il pagamento dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato da parte dell'appellante, pari a quello dovuto per l'impugnazione, a norma del comma 1 quater dell'art. 13 del DPR 115/2002, introdotto dalla legge 24.12.2012 n. 228.


P.Q.M.


pagina 11 di 12 La Corte, definitivamente pronunciando, ogni diversa domanda, eccezione e deduzione disattesa, così provvede:

1. Respinge l'appello e, per l'effetto, conferma la sentenza del Tribunale di Milano
n. 7070/2021, resa in data 1 settembre 2021 e pubblicato il 2 settembre 2021;

2. Condanna alla rifusione delle spese del grado, liquidate in Parte_1
euro 12.156,00 per compensi, oltre al rimborso forfettario 15% spese generali,
IVA e CPA come per legge;

3. Pone le spese della CTU definitivamente a carico di parte appellante;

4. Dà atto della sussistenza dei presupposti per il pagamento dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato da parte dell'appellante, pari a quello dovuto per l'impugnazione, a norma del comma 1 quater dell'art. 13 del DPR 115/2002, introdotto dalla legge 24.12.2012 n. 228.
Così deciso in Milano, in camera di conSIlio, il 4 dicembre 2024
Il Presidente est.
Cesira D'Anella
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