N. R.G. 184/2022
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI CAGLIARI
II sottosezione civile composta da:
Maria Teresa Spanu Presidente
Donatella Aru Consigliere
Grazia M. Bagella Consigliere rel.
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa iscritta al n.ro 184 del ruolo affari generali del contenzioso civile dell'anno 2022
promossa da:
, (CF: nato a [...] il [...], Parte_1 CodiceFiscale_1
, (CF: ), nata a [...] l'[...] e Parte_2 CodiceFiscale_2 Pt_3
, (CF: ), nato a [...] il [...], rappresentati e difesi,
[...] CodiceFiscale_3
in virtù di procura speciale a margine di atto di citazione in primo grado, dall'avv. Luigi Marcialis,
presso il quale sono elettivamente domiciliati in Cagliari, via Puccini n.70;
appellanti
CONTRO
(C.F. ), in persona del Direttore Generale Controparte_1 P.IVA_1
Dott. , con sede in Arezzo via Curtatone n.54, rappresentata e difesa dall'avv. CP_2
Pagina 1

Giuseppina Macrì del Foro di Arezzo ed elettivamente domiciliata presso lo studio dell'Avv. Ettore
Atzori, in Cagliari, via Tola n.21, in forza di procura allegata alla comparsa di costituzione e risposta in appello;

e già Controparte_3 [...]
, (C.F. e P.IVA , in persona del Direttore Generale legale Controparte_4 P.IVA_2
rappresentante dott.ssa con sede in Cagliari, Piazzale Ricchi n. 1, elettivamente CP_5
domiciliata in Cagliari, via Roma n. 74, presso lo studio dell'Avv. Renato Figari, che giusta delibera n. 966 del 17.08.2022, la rappresenta e difende in virtù di procura speciale in calce alla comparsa di costituzione e risposta in appello;

appellate
All'udienza del 13/12/2024 la causa è stata tenuta a decisione, con l'assegnazione dei termini di cui all'art. 190 cpc, sulle seguenti
CONCLUSIONI
Nell'interesse degli appellanti: “In via principale
A) accertare e dichiarare la responsabilità della per i fatti per cui è Parte_4
causa e, in particolare, l'inadempimento alle obbligazioni alla stessa e con la richiesta di assistenza medico-ospedaliera dalla stessa formulata e, in particolare, dichiarare l'inadempimento agli obblighi di informazione e di chiarimenti ai suoi eredi sulla vicenda per cui è causa;

B) dichiarare tenuta e condannare la - in dipendenza di tutte le Parte_4
azioni esperibili, contrattuali e/o da contatto sociale ovvero anche di natura extracontrattuale - al risarcimento di tutti i danni - patrimoniali e non patrimoniali, e, in particolare, di tutti i danni ai diritti della persona garantiti a livello normativo - costituzionale e/o legislativo - e, specificamente del danno per perdita della vita e dei danni non patrimoniali con riferimento alla componente
Pagina 2 “biologica”, alla vita di relazione, alla libertà di autodeterminazione, ai profili esistenziali,
parentali e morali per le sofferenze patite, derivati agli attori in conseguenza della vicenda per cui
è causa, sia quali eredi della signora sia in proprio, e, se del caso ed in subordine, Persona_1
anche sotto il profilo della perdita di “chances” di guarigione della decuius o di maggiore durata ovvero di migliore qualità della sua vita;

C) confermare la determinazione di detti danni nell'importo liquidato in primo grado nella somma di €.48.990,00 (euro quarantottomilanovecentonovanta) per i danni cagionati direttamente alla signora dalla e nei quali gli appellanti succedono Persona_1 Parte_4
ex art. 571 codice civile;

D) determinare i danni cagionati direttamente agli appellanti nell'ulteriore importo di
€.300.000,00 (euro trecentomila) per ciascuno degli appellanti signori e Parte_1 Pt_2
e di €.100.000,00= (euro centomila) per il signor , per un totale di ulteriori
[...] Parte_3
€.700.000,00* (euro settecentomila); ovvero in quegli altri importi maggiori o minori che saranno accertati in causa, se del caso anche con valutazione equitativa;

E) accertare e dichiarare l'inadempimento della appellata alle Controparte_4
obbligazioni di assistenza sanitaria della stessa verso la signora - anche sotto il Persona_1
profilo della perdita di “chances” di guarigione della decuius o di maggiore durata ovvero di migliore qualità della sua vita - e condannare la medesima appellata in favore degli appellanti al risarcimento dei danni, patrimoniali e non patrimoniali, di cui al precedente capo D, in solido con l' ovvero da sola;
Parte_4
F) con la rivalutazione monetaria e gli interessi legali ex art. 1284 IV comma codice che avrebbero dovuto essere corrisposti con riferimento alla data dell'illecito ovvero della citazione;

G) con la condanna delle convenute al rimborso delle spese processuali, comprese quelle relative alla consulenza tecnica di parte ed alla mediazione ex D.Lgs 28/2010”.
Nell'interesse dell'appellata : “Voglia la Corte di Parte_4
Appello di Cagliari: nel rito in via preliminare: dichiarare improcedibile e/o inammissibile l'atto di
Pagina 3 appello per le ragioni inerenti la sua genericità esposte in narrativa, con ogni conseguente provvedimento;
nel merito: disattesa ogni contraria istanza, rigettare in toto tutte le domande e richieste formulate dagli appellanti tanto in via principale che in via subordinata istruttoria, perché
inammissibili e/o infondate in fatto e in diritto, con conseguente conferma dell'impugnata sentenza.
Con vittoria di spese e compensi”.
Nell'interesse dell'appellata : “…affinché l'Ecc.ma Corte d'appello di Controparte_3
Cagliari, contrariis reiectis, voglia: in via preliminare e pregiudiziale dichiarare inammissibile l'appello ai sensi dell'art. 348 bis c.p.c.
Nel merito rigettare l'avverso gravame, anche nella parte e conclusioni in via subordinata istruttoria, in quanto infondato in fatto ed in diritto e, per l'effetto, confermare la sentenza del
Tribunale di Cagliari n. 316/2022.
In tutti i casi, condannare gli appellanti al pagamento delle spese e compensi anche del presente grado del giudizio, oltre rimborso delle spese forfettarie, IVA e CPA come per legge”.
Ragioni di fatto e di diritto
Con atto di citazione ritualmente notificato, e Parte_1 Parte_2 Parte_3
convennero in giudizio davanti al Tribunale di Cagliari l' e l' Parte_4 [...]
al fine di ottenere, sia iure proprio che iure hereditatis, il Controparte_6
risarcimento dei danni asseritamente dipesi dalle erronee prestazioni mediche rese dalle due strutture sanitarie in favore della figlia e sorella , nel periodo compreso tra l'inizio Persona_1
della degenza di quest'ultima presso l'Ospedale San Donato di Arezzo (18.10.2014) e il suo decesso avvenuto il 23.1.2015, durante la seconda degenza presso l'ospedale cagliaritano, quando la giovane aveva appena 27 anni.
Gli attori allegarono quanto segue.
- affetta da anoressia nervosa, nel 2014 si era rivolta ad un centro specializzato di Per_1
riabilitazione di Arezzo, dove il 12 giugno 2014 era stata ricoverata per sottoporsi ad un trattamento
Pagina 4 nutrizionale specifico, ottenendo, al termine di 15 settimane di soggiorno, sensibili miglioramenti,
passando da un peso di 32,3 kg ad uno di 37,1 kg;

- tuttavia, in data 8.10.2014, a causa della comparsa da circa una settimana di edemi doloranti agli arti inferiori, la ragazza si era rivolta al pronto soccorso dell'ospedale San Donato di Arezzo, dove era stata sottoposta ad accertamenti e dimessa in giornata;
all'esito di detti accertamenti la funzionalità renale di era apparsa assolutamente nella norma;
Per_1
- in seguito alla recrudescenza del quadro edematoso associato a disprotidemia, il 18.10.2014
si era rivolta nuovamente al pronto soccorso dello stesso ospedale, che ne aveva disposto il Per_1
ricovero presso il reparto di nefrologia ove le era stata diagnosticata una sospetta sindrome nefrosica associata a condizione di verosimile nefropatia diabetica;

- anche gli esami eseguiti il giorno del ricovero avevano evidenziato che la funzionalità renale era normale;

- in seguito alla riduzione degli edemi la giovane era stata trasferita dal reparto di nefrologia al reparto di medicina interna, dove, per approfondire il quadro diagnostico relativo alla sua condizione di anemia, in data 31.10.2014 era stata sottoposta a colonscopia, senza che sussistesse in realtà alcuna indicazione all'esame diagnostico in questione e previa assunzione di una doppia dose di lassativo Phospholax;

- fin dai giorni immediatamente successivi all'assunzione di tale farmaco e all'esecuzione dell'esame la funzionalità renale ed il valore della creatininemia, sino ad allora nella norma, erano andati incontro a un improvviso deterioramento;

- in data 8.11.2014, a causa della recrudescenza degli edemi e del deterioramento della funzionalità
renale con associato stato ipotensivo, era stata ritrasferita nel reparto di nefrologia;
Per_1
- in data 15.11.2014, nonostante presentasse una condizione di insufficienza renale cronica in IV
stadio, era stata dimessa dai sanitari dell'ospedale San Donato e lo stesso giorno era stata trasportata con un volo privato a Cagliari, dove era stata subito ricoverata presso l'ospedale ; CP_4
Pagina 5 - il 24.11.2014 i sanitari dell'ospedale di Cagliari avevano sottoposto la ragazza a una biopsia ipercutanea del rene, durante la quale era stata provocata una emorragia a partenza da un ramo distale dell'arteria renale, che aveva causato un ematoma perirenale e pararenale per il cui trattamento era stata eseguita una procedura di embolizzazione selettiva di alcuni rami dall'arteria polare inferiore del rene sinistro accompagnata da trasfusione di tre unità di sangue;

- era stata dimessa il 14.12.2014, ma il successivo 2.1.2015 era stata ricoverata presso lo Per_1
stesso ospedale per nausea, vomito e contrazione della diuresi;

- il 13.1.2015 la ragazza era stata inserita in emodialisi per la persistente alterazione della funzionalità renale e la presenza di una iposodiemia refrattaria alla correzione, per poi essere trasferita, il 21.1.2015, nel reparto di rianimazione a causa del peggioramento delle sue condizioni generali, della comparsa di un importante versamento pleurico di natura siero ematica e dell'impossibilità di sostenere la dialisi per insorgenza di grave ipotensione;

- le condizioni di avevano continuato a peggiorare e la giovane era purtroppo deceduta in Per_1
data 23.1.2015.
Gli attori sostennero che i danni e la morte patiti dalla loro congiunta fossero causalmente riconducibili al grave decadimento delle sue condizioni generali, rispetto al quale aveva avuto un ruolo determinante l'insorgenza dell'insufficienza renale, prima acuta e poi cronica, a sua volta causata sia dall'erronea scelta dei sanitari dell'ospedale San Donato di sottoporre la ragazza ad un'inutile e pericolosa indagine colonscopica, sia dalla erronea esecuzione di tale esame diagnostico, segnatamente dall'erronea previa somministrazione del phospholax, determinante l'esposizione dei reni di ad un agente tossico esogeno, ossia il fosfato dimono sodico, Per_1
quale principio attivo ad effetto lassativo contenuto nel farmaco, senza che, peraltro, la paziente fosse stata informata dei relativi rischi e potesse scegliere di rivolgersi ad altra struttura sanitaria.
In ordine alla posizione dei sanitari dell'ospedale di Cagliari, gli attori riconobbero che CP_4
costoro avevano dovuto affrontare una situazione indubbiamente delicata, considerato che Per_1
era stata dimessa dall'ospedale di Arezzo con una grave insufficienza renale cronica che aveva,
Pagina 6 conseguentemente, comportato la necessità d'introduzione del regime dialitico. Gli stessi attori motivarono la scelta di citare in giudizio anche la struttura sanitaria cagliaritana in ragione delle
“perplessità” evidenziate dal proprio consulente tecnico di parte nella relazione depositata a corredo della citazione (doc.1) secondo cui …possono avere contribuito anche eventi medici successivi occorsi durante il ricovero presso l'ospedale , in particolare la lesione arteriosa in corso di CP_4
biopsia renale, responsabile di importante sanguinamento con ripercussioni sia locali che sistemiche, e il versamento pleurico di natura siero-ematica (emorragia pleurica da CVC?)
diagnosticato il 21 gennaio e responsabile di un quadro disventilatorio.”.
Per quanto esposto gli attori chiesero la condanna delle due strutture convenute al risarcimento,
iure proprio, del danno da perdita del rapporto parentale (quantificato in euro 300.000,00 per ciascun genitore e in euro 100.000,00 per il fratello), e, iure hereditatis, del danno progressivamente patito dalla giovane a partire dal primo ricovero e fino al suo decesso. Per_1
Tempestivamente costituitasi in giudizio, l' chiese il rigetto della Controparte_4
domanda risarcitoria proposta dagli attori nei propri confronti allegando:
- già dalla esposizione dei fatti contenuta nella citazione degli attori, dalla cronologia degli accadimenti e dal contenuto dei documenti clinici prodotti dai medesimi era emersa la professionalità e correttezza dell'operato dei propri operatori sanitari che, sin dal primo contatto con la paziente, avevano agito in modo tempestivo, tecnicamente corretto ed adeguato alle obiettive condizioni in cui quest'ultima si trovava;

- non sussisteva alcun nesso causale tra l'aggravarsi delle condizioni di e la sua successiva Per_1
morte, da una parte, e qualsivoglia condotta commissiva od omissiva colposamente imputabile ad essa struttura convenuta, dall'altra;
- a fronte dal grave stato di malnutrizione dovuto alla patologia di anoressia mentale di cui la ragazza soffriva da circa 9 anni, gli stessi sanitari del durante il secondo ricovero avevano CP_4
anche contattato delle strutture specialistiche della penisola, segnatamente l'ospedale San Raffaele e
Pagina 7 l'ospedale Niguarda che, al pari della struttura Villa dei Pini di Firenze, non avevano offerto la loro disponibilità ad accogliere la paziente.
Quanto alle mere perplessità genericamente manifestate dagli attori in citazione, l'Azienda
sostenne che: la biopsia renale era stata correttamente eseguita quale esame diagnostico imprescindibile e solo accidentalmente aveva determinato il verificarsi della complicanza consistita in una perforazione arteriosa renale con conseguente ematoma perirenale, complicanza, peraltro,
tempestivamente ed adeguatamente riconosciuta e trattata con relativa risoluzione del problema;
il successivo peggioramento delle condizioni di e la sua morte non avevano avuto alcuna Per_1
correlazione causale, neppure parziale, con l'ematoma perirenale in questione;

- il versamento pleurico verificatosi durante il secondo ricovero del gennaio 2015, nel corso degli ultimissimi giorni di vita della giovane, era riconducibile esclusivamente alle condizioni gravemente defedate in cui la stessa versava, ed era stato, peraltro, tempestivamente evidenziato e trattato senza che i medici avessero potuto fare alcunché per salvare la vita della ragazza.
L contestò, inoltre, l'entità dei danni lamentati dagli attori. CP_4
Tempestivamente costituitasi in giudizio, l' chiese il rigetto delle Parte_4
avverse domande rilevando che:
- al momento in cui era stata ricoverata presso l'ospedale San Donato di Arezzo, in data 18.10.2014,
era affetta da diabete mellito insulino-dipendente dall'età di 11 anni e da una grave Persona_1
forma di anoressia mentale fin dall'età di circa 20 anni, caratterizzata da un grave stato di malnutrizione, disturbi comportamentali e di relazione;

- il ricovero era dipeso dalla manifestazione di edemi importanti agli arti inferiori con disprotidemia, scadimento delle condizioni generali, stato di denutrizione marcatamente compromesso, ipotrofia muscolare e ipertensione arteriosa;

- il 24.10.2014 la paziente era stata trasferita presso il locale reparto di medicina per il riscontro della marcata anemizzazione, tanto che era stata programmata ed eseguita indagine colonscopica e gastroscopica al fine di escludere sanguinamento del tratto gastrointestinale;

Pagina 8 - di seguito si era assistito al peggioramento della sua funzionalità renale, con quadro metabolico complicato dal grave diabete non adeguatamente controllato dall'infusione di insulina auto-assistita,
ragione per cui la paziente in data 8.11.2014 era stata nuovamente trasferita presso il reparto di nefrologia;

- in accordo con i genitori della ragazza, al fine di meglio gestire il quadro clinico nell'eventuale necessità di dover praticare un trattamento dialitico in struttura più vicina al domicilio e previ accordi telefonici con i sanitari del reparto di nefrologia dell'ospedale di Cagliari, CP_4 Per_1
era stata ivi trasferita in data 15.11.2015;
- dimessa all'ospedale cagliaritano in data 13.12.2014 dopo il miglioramento e la stabilizzazione della funzionalità renale, la giovane aveva eseguito dei controlli in regime di day hospital presso l'Ospedale BR, che avevano evidenziato una funzionalità renale stabile;

- il 31.12.2014 era stata nuovamente ricoverata presso il reparto di nefrologia dell'ospedale Per_1
di Cagliari dove era stata cateterizzata per monitorare la funzionalità renale e le era stata somministrata alimentazione per via parenterale a causa del suo grave stato di denutrizione, essendo peraltro emerso che, nonostante la ragazza nel corso delle visite in day hospital avesse riferito benessere e apporto nutrizionale, in realtà nel periodo trascorso presso il suo domicilio non si era affatto alimentata;

- il 13.1.2015, persistendo le gravi condizioni generali con impossibilità di praticare una corretta nutrizione, per l'insufficienza renale e le gravi alterazioni metaboliche, i sanitari dell'Ospedale
BR avevano deciso di iniziare il trattamento emodialitico, mentre la paziente rifiutava il sondino naso gastrico quale presidio per provvedere al supporto nutrizionale;

- dopo essere stata trasferita nel reparto di rianimazione in data 21.1.2015 a causa dell'aggravarsi delle condizioni generali con marcata ipotensione che rendeva impossibile l'esecuzione del trattamento dialitico e per grave distress respiratorio, la ragazza era deceduta in data 23.1.2015.
Ripercorsa così la storia clinica degli ultimi mesi di vita della paziente, la struttura sanitaria di
Arezzo contestò la propria responsabilità sostenendo che: - il complesso quadro clinico presente al
Pagina 9 momento dal ricovero presso l'ospedale San Donato aveva richiesto un inquadramento diagnostico che comprendesse indagini endoscopiche per escludere un sanguinamento gastro intestinale;
- al momento della somministrazione del Phospholax non sussistevano controindicazioni all'utilizzo di tale farmaco, il cui impiego risultava in quel contesto razionale, opportuno e corretto, come corretto era stato il dosaggio praticato;
- la preparazione intestinale non era stata in alcun modo responsabile dell'aggravamento della insufficienza renale della ragazza che, peraltro, alla data delle dimissioni dall'ospedale di Arezzo del 15.11.2014 era in miglioramento;
- l'evento mortale sopraggiunto era dipeso dal decadimento organico e dall'aggravarsi repentino delle condizioni generali conseguenti alla malattia da cui era affetta la paziente, la quale, peraltro, dopo le dimissioni del 13.12.2014
aveva sostanzialmente smesso di alimentarsi, e di conseguenza, il decesso non era causalmente imputabile ad alcuna delle condotte ascritte ai propri sanitari.
Con memorie assertive gli attori precisarono quanto già contenuto in una relazione integrativa del proprio consulente medico legale in ordine all'operato dei sanitari dell'ospedale San Donato di
Arezzo rilevando, rispetto all'operato dei medici dall'ospedale , che “non risulta chiara CP_4
l'eziopatogenesi del versamento pleurico che, data la natura siero-ematica, potrebbe essere derivato da una incongrua gestione del catetere venoso centrale di cui era portatrice. Tale Per_1
aspetto appare meritevole di accertamento in quanto è stato alla base dell'insorgenza di un quadro disventilatorio che ha certamente contribuito al verificarsi dell'evento morte. Per quanto detto si ritiene che la gestione clinica dei sanitari dell'azienda ospedaliera non possa ritenersi CP_4
esente da profili di censurabilità”. Tale assunto fu immediatamente contestato dall'
[...]
. Controparte_4
La causa venne istruita con produzioni documentali e con l'espletamento di una consulenza tecnica d'ufficio -affidata ad un collegio peritale composto dal dott. , specialista in Persona_2
medicina legale, e dal prof. specialista in chirurgia interna e vascolare cui fu Persona_3
aggiunto nel prosieguo un terzo componente, lo specialista in nefrologia Dott. - Persona_4
volta ad accertare:
Pagina 10 - “quali fossero le condizioni di salute di al momento del ricovero presso Persona_1
l'ospedale San Donato di Arezzo e prima di essere sottoposta all'intervento oggetto di causa
(indagine endoscopica) e se, in ragione delle sue condizioni e patologie, sussistevano controindicazioni, alla luce dei protocolli e delle linee guida in materia e, comunque, della miglior scienza ed esperienza del momento, alla sottoposizione della paziente all'intervento stesso
(compresa ovviamente la fase preparatoria mediante assunzione di phospholax);
- “se le diagnosi, l'intervento e le cure praticate alla paziente immediatamente dopo l'intervento siano state corrette e tempestive secondo i criteri indicati al punto precedente”;
- “gli stessi accertamenti in ordine alle diagnosi e agli interventi e cure dei sanitari dell'ospedale
, presso il quale era stata successivamente ricoverata”; CP_4 Persona_1
- “in caso errori diagnostici, degli interventi o delle cure successive, se le lesioni riportate dalla paziente e i loro esiti, sfociati nel decesso della medesima, siano causalmente riconducibili agli errori stessi ovvero ad altre cause esclusive o concorrenti (indicando in tal caso in che percentuale)”;
- “se dunque il decesso abbia rappresentato l'esito di complicanze riconducibili agli interventi e cure dell'ospedale San Donato e/o dell'ospedale o al corso delle pregresse condizioni della CP_4
paziente, ma non dipendenti da errori commessi dal personale sanitario intervenuto anche nelle fasi successive all'intervento”;
- “quali sarebbero state le condizioni di salute della paziente qualora diagnosi, interventi e cure non fossero stati eseguiti o fossero stati eseguiti correttamente e tempestivamente, e, in particolare,
se la medesima avrebbe avuto (e in che termini) maggiori chances di sopravvivenza”.
Il Tribunale di Cagliari, con sentenza n. 316/2022, decise nei seguenti termini: “… :

1. rigetta le domande proposte dagli attori contro l' ;

2. condanna la Controparte_4 [...]
a pagare agli attori la somma di euro 48.990,00, oltre interessi dalla sentenza al Parte_4
saldo;

3. rigetta le altre domande delle parti;

4. compensa le spese del giudizio in misura pari a 1/3
tra parte attrice e l' e condanna i primi a rifondere alla seconda la Controparte_4
Pagina 11 restante parte delle spese, che si liquida in euro 13.000,00 per compenso al difensore, oltre spese generali, cpa ed iva, dovuti come per legge;

4. Compensa le spese del giudizio tra attori e
[...]
in misura pari a 1/3 e condanna quest'ultima a rifondere ai primi la restante Parte_4
parte delle spese, che si liquida in euro 5.000,00 per compenso al difensore ed euro 559,61 per spese, oltre spese generali, cpa ed iva, dovuti come per legge;

6. pone definitivamente le spese della consulenza tecnica d'ufficio a carico degli attori n misura pari alla metà e a carico della
[...]
in misura pari alla restante metà, condannando la parte che non le ha Parte_4
anticipate a rifonderle alla parte che le ha anticipate”.
È opportuno, al fine di assicurare una piena comprensione dell'approfondito iter posto a fondamento della decisione del Tribunale, riportarne i fondamentali passaggi, non consentendo, una sintesi, di rappresentare efficacemente lo sviluppo logico giuridico delle ragioni svolte sulla base delle articolate risultanze della perizia medico legale espletata.
In detti termini si esprime il Tribunale: “Il collegio peritale […], ha innanzitutto ripercorso l'iter degli accertamenti diagnostici e degli interventi terapeutici oggetto di causa, evidenziando quali erano le già alquanto compromesse condizioni di salute psico fisica in cui si trovava la giovane
. La ragazza all'epoca aveva 27 anni e soffriva da circa 8 anni di una grave forma Persona_1
di anoressia nervosa, malattia in fase avanzata con palesi complicanze mediche (grave stato di denutrizione, sospetta sindrome nefrosica, nefropatia diabetica che andavano ad associarsi ad uno stato preesistente di diabete di tipo I insulinodipendente fin da quando aveva circa 11 Per_1
anni).
Rimandando al dettagliato contenuto della prima relazione peritale, comprendente le risposte alle osservazioni dei consulenti tecnici delle parti, deve notarsi che i periti nominati dal tribunale hanno sostanzialmente sostenuto l'assenza di un rapporto di causalità diretta tra il decesso della ragazza e gli accertamenti diagnostici e i trattamenti medici cui la medesima era stata sottoposta dai sanitari dell'ospedale San Donato, prima, e dell'ospedale , poi, nonostante gli erronei CP_4
interventi eseguiti dai medici della prima struttura sanitaria. In particolare, premessa l'assoluta
Pagina 12 genericità ed inadeguatezza del contenuto del foglio informativo sottoscritto dalla paziente (c.d.
modulo di consenso informato) in ordine alle procedure endoscopiche e alle sue possibili complicanze, i periti hanno sottolineato l'erroneità della stessa scelta dei medici del San Donato di sottoporre la ragazza all'esame diagnostico in parola, che nel caso di specie non era affatto indicato, considerato che era stato eseguito a seguito della comparsa di una anemia normocromica normocitica senza evidenza alcuna di emorragie in atto che lo giustificassero. Altrettanto erronea era stata la somministrazione del purgante ad azione osmotica “Phospho-Lax” (sodio-fosfato acido monoidrato-disodiofosfato eptaidrato), considerate le evidenti condizioni della paziente;
farmaco il cui uso era stato foriero di un quadro clinico e laboratoristico di insufficienza renale acuta da nefropatia da fosfati (AKI, Acute Kidney Injury), con aumento della fosfatemia, senza alcun dubbio favorita dallo stato quo ante di disidratazione della paziente e precipitato dalla insufficiente introduzione di liquidi per os insieme al lassativo. In sostanza, in base alle principali linee guida di quel momento storico inerenti le indicazioni agli esami endoscopici, nel caso in oggetto l'esecuzione della colonscopia non era affatto consigliato, ed era stato inoltre sottovalutato l'effetto potenzialmente pericoloso della assunzione del catartico osmotico in un soggetto denutrito e disidratato del peso di 37 kg. I periti hanno peraltro evidenziato che l'insufficienza renale acuta,
poi cronicizzatasi, aveva ovviamente indebolito ulteriormente l'organismo di , ma era stata Per_1
successivamente trattata in maniera efficace e al momento delle dimissioni dall'ospedale le CP_4
condizioni della paziente si erano stabilizzate, senza che l'insufficienza renale cronica abbia poi avuto un concreto apporto causale rispetto al peggioramento delle condizioni della ragazza e al suo decesso. Stesso nesso causale è stato escluso in ordine alle condotte dei sanitari del sia CP_4
nel corso del primo, che nel corso del secondo ricovero. In particolare, quanto alla agobiopsia renale sinistra eseguita il 24.11.2014, complicata da voluminoso ematoma da lesione vascolare di ramo di arteria polare inferiore, i periti hanno confermato come la stessa fosse assolutamente indicata (la circostanza non è stata in realtà mai contestata da alcuno), anche se, in assenza di descrizione in cartella delle sue modalità di esecuzione, gli stessi hanno precisato in un primo
Pagina 13 momento di non essere in grado di accertare se l'esame fosse stato eseguito, come di regola, su guida ecografica (la guida ecografica consente di scegliere il sito ove effettuare il prelievo - polo inferiore, area poco vascolarizzata all'ECD, non presenza di strutture vascolari evidenti),
minimizzando le complicanze, ed in particolare quelle emorragiche. In ogni caso, i periti hanno precisato che la successiva esecuzione di una procedura angiografica di emostasi per embolizzazione e di emotrasfusioni aveva risolto favorevolmente la complicanza e i trattamenti successivamente praticati nel corso del ricovero fino alle dimissioni del 14/12/2014 avevano portato ad un miglioramento delle condizioni generali di , compatibilmente con le gravi Per_1
comorbilità presenti, e ad un significativo recupero della funzione renale. Nessuna censura è stata inoltre mossa agli interventi e alle cure eseguiti dai medici del nel corso del secondo CP_4
ricovero di . Per_1
Pur escludendo il nesso causale in questione, i CCTTUU hanno ritenuto che gli elementi appena esaminati avevano concorso a ridurre la resistenza di un organismo già debilitato riducendone ulteriormente le possibilità di sopravvivenza: “Il decesso non è direttamente riconducibile ai trattamenti effettuati presso le due strutture Sanitarie né alle complicanze verificatesi a seguito delle incongrue manovre diagnostiche ma non v'è dubbio che esse contribuirono al peggioramento del precario stato generale determinato dalle pregresse condizioni patologiche della paziente”.
Ha poi specificato il Tribunale, con il seguente, fondamentale passaggio descrittivo e argomentativo: “… Le incertezze dipendenti dalle conclusioni apparentemente contraddittorie dei periti nominati dall'ufficio, in uno con la loro affermazione dell'impossibilità di stabilire se e in che termini la paziente avrebbe avuto maggiori chances di sopravvivenza ipotizzando l'assenza degli errori commessi dai medici del San Donato e della emorragia iatrogena conseguente alla biopsia renale (le condizioni generali della paziente erano già gravi ab initio e la patologia da cui era affetta era gravata da un tasso di mortalità fino al 30% nel primo anno dall'esordio della malattia con aumento statisticamente significativo nei primi 15 anni dall'esordio; poiché nel caso de quo la diagnosi risale al 2006, non risulta scientificamente possibile stabilire quali fossero le chances di
Pagina 14 sopravvivenza all'epoca dei fatti a causa delle comorbilità (e soprattutto del rifiuto ostinato ad alimentarsi) e quindi conseguentemente quantificare il decremento delle stesse chances indotto dall'azione delle procedure incongrue sopra censurate che intervennero (episodio di insufficienza renale acuta su stato di insufficienza renale cronica ed emorragia iatrogena su stato anemico) sullo stato generale molto compromesso della paziente), hanno indotto il tribunale a chiedere ai periti dei chiarimenti e degli approfondimenti di indagine attraverso l'ausilio di uno specialista in nefrologia [appunto, lo specialista Dott. . Ha quindi osservato il giudicante, a Persona_4
fronte della eccezione sollevata da parte attrice (solo) all'esito delle risultanze della relazione [“…
Al riguardo, gli attori hanno eccepito la nullità della c.t.u., sostenendo l'incompatibilità del dott.
in ragione del fatto che il medesimo si sarebbe in precedenza occupato della vicenda o Per_4
avesse rapporti con uno dei consulenti di parte tale da determinarne la incompatibilità a rivestire la qualità di collaboratore dei CCTTUU”], come l'eccezione, oltre che tardiva fosse totalmente infondata atteso che il coinvolgimento del dott. nella vicenda era stato marginale e Per_4
indiretto, precisando: “…considerato che le gravi condizioni in cui versava dipendevano Per_1
prevalentemente dalla gravità del suo disturbo alimentare, il dott. d'intesa coi genitori della Per_5
ragazza, aveva cercato una struttura ospedaliera specializzata nel trattamento dei disturbi alimentari che potesse prenderla in carico e nell'ambito di tale ricerca, il dott. Per_6
considerata la patologia renale della paziente, aveva semplicemente a sua volta contattato il dott.
nella sua veste di nefrologo, per sapere se costui fosse disponibile a prendere in carico la Per_4
ragazza riguardo al trattamento dialitico”. Alla luce, poi, di quanto esposto dallo specialista nefrologo il Giudice ha limpidamente concluso: “(…) L'integrazione peritale ha consentito di fugare i dubbi non risolti dalla prima stesura della perizia.
Il dott. ha innanzitutto ripercorso la storia clinico-patologica di e l'iter Per_4 Persona_1
diagnostico e terapeutico seguito nel periodo oggetto di causa, e si è poi correttamente soffermato,
in primo luogo, sulla questione della indicazione e della esecuzione dell'esame colonscopico eseguito dai sanitari dell'ospedale San Donato di Arezzo. Al riguardo, il perito così si è espresso: -
Pagina 15 Vi è un nesso incontrovertibile tra la somministrazione del Phospho Lax in preparazione alla colonscopia e la successiva insufficienza renale. Tale nesso ha avuto conferma istologica con la biopsia renale successiva. Le linee guida in uso al tempo dei fatti (si allegano quelle della Società
Europea di Endoscopia Gastrointestinale del 2013, Doc. 1) sconsigliavano esplicitamente l'uso del sodio fosfato nella preparazione a colonscopia, segnalando espressamente il rischi di indurre nefropatia da fosfato (pg 145). Peraltro le stesse linee guida affermano che il prodotto può essere considerato “in casi selezionati che non possono essere gestiti con altri prodotti” (pg 145). Non
esiste comunque relazione tra questo episodio di insufficienza renale e il successivo exitus dell'interessata: l'episodio clinico è da ritenersi concluso in data 13 Dicembre con la dimissione in buone condizioni di dal e la causa di morte è indipendente dall'episodio (vedi Per_1 CP_4
oltre). Ne residua sicuramente una riduzione della funzione d'organo, che può eventualmente essere quantizzata per una stima di danno permanente alla persona. A tale riguardo, va comunque tenuto presente che la funzione renale iniziale era probabilmente già compromessa (considerata la creatininemia di 1.12 del 30 Ottobre e la diagnosi certa di nefropatia diabetica), e che il contesto di nefropatia diabetica lasciava prevedere di per sé un futuro progressivo deterioramento della funzione renale (con un ritmo generalmente stimato di circa 6 ml/min/anno) (si allega una autorevole storica pubblicazione al proposito, Doc. 2). E' vero quanto affermato dal consulente di parte attrice (Prof. ) che l'insufficienza renale acuta e cronica comportano maggior rischio Per_7
di mortalità, ma questo rischio si evidenzia nel lungo termine (anni) e si misura in frazioni centesimali. Nel breve termine, solo specifici eventi, riconoscibili come comunemente associati all'insufficienza renale, possono essere causa diretta di morte, come ad esempio l'iperpotassiemia o l'edema polmonare acuto, che non sono intervenuti in questo caso … La residua insufficienza renale dopo la dimissione del 13 dicembre 2014 di non può quindi essere ragionevolmente Per_1
considerata causa diretta dell'exitus dopo poco più di un mese dalla dimissione, anche e soprattutto alla luce degli eventi (vedi oltre). In ordine alla biopsia renale eseguita presso l'Ospedale BR e alle sue complicanze, il perito ha escluso la sussistenza di qualsivoglia
Pagina 16 elemento di censura imputabile ai medici che lo avevano eseguito: “L'indicazione era perentoria, e di fatto l'esito ha finalmente permesso una corretta interpretazione di tutto il contesto clinico.
Indipendentemente da come sia stata eseguita (con o senza controllo ecografico), la sede di prelievo è stata corretta (polo inferiore del rene sin), come documentato dall'arteriografia che ha localizzato lì la sede del sanguinamento. Non è peraltro plausibile ipotizzare la sua esecuzione alla cieca, come pare ipotizzato dai periti di parte attrice: non esiste più in Italia da almeno 30 anni alcun Ospedale dove si pratichi biopsia renale senza guida ecografica in real time. Va precisato che l'emorragia post-bioptica non è legata a puntura accidentale di un ramo arterioso di grosso calibro, come ipotizzano i consulenti di parte attrice, ma a mancata vasocostrizione e formazione di plug piastrinico da parte del microcircolo renale lungo la superficie di taglio. Questo si verifica per motivi indipendenti dalla procedura, è esperienza di tutti i reparti Nefrologici del mondo che l'ecoguida, pur riducendone l'incidenza, non mette completamente al riparo da questa complicanza. Una aumentata lassità della capsula renale (che mettendosi in tensione al formarsi dell'ematoma contribuisce a bloccare l'inevitabile sanguinamento in sede bioptica) può aver facilitato in questo caso il proseguire dello stillicidio ed il continuo rifornimento dell'ematoma. Va
anche sottolineato che la gestione della complicanza con embolizzazione mirata è stata appropriata ed efficace. Nel complesso, penso che la gestione del ricovero presso l'Ospedale BR dal 15
Novembre al 13 Dicembre sia da considerare appropriata e competente, nonché premiata da un risultato sostanzialmente positivo (recupero della funzione renale ad un livello tale da mantenere l'interessata libera da dialisi, se pur a livelli inferiori rispetto ai valori precedenti il 30 Ottobre). In
termini nefrologici, la dimissione del 13 Dicembre può essere considerata come conclusione dell'evento iniziato il 30 Ottobre 2014; in termini strettamente nefrologici la necessità futura di interventi specialistici era prevedibilmente limitata a verifiche periodiche (2-3 volte/anno)
dell'andamento della funzione renale, della proteinuria, degli elettroliti, dell'emometria come richiesto dal livello attuale di funzione renale (stimabile come CKD allo stadio 3b). Sussisteva una necessità apparentemente più impegnativa per il controllo del diabete e del disturbo alimentare”.
Pagina 17 In ordine al secondo ricovero presso l'ospedale , conclusosi con il decesso di , il CP_4 Per_1
dott. si è così espresso: “Restano da interpretare i fatti finali della vicenda e soprattutto la Per_4
causa di morte. Quando si ripresenta al PS dell'Ospedale BR il 31 Dicembre 2014 per Per_1
prostrazione e riferito vomito la sua funzione renale è sostanzialmente sovrapponibile a quella in dimissione (creatininemia 1.9 vs 1.7 precedente); ha perso 1 Kg rispetto alla dimissione, a posteriori sarà evidenziato che nel periodo intercorso l'alimentazione era stata ampiamente carente. Compare però un secondo episodio di insufficienza renale acuta con oliguria, che fa porre indicazione alla terapia dialitica, iniziata il 13 Gennaio 2015. In data 16 gennaio viene evidenziata radiograficamente una broncopolmonite alla base polmonare sin, che il 19 Gennaio si estende anche alla base dx. Gli eventi finali dal 21 al 23 gennaio riproducono le varie fasi di uno shock settico: LA si ipotende, desatura, è ipotermica, compaiono i segni di ipoperfusione d'organo,
aritmie minacciose, deterioramento dello stato di coscienza, infine l'exitus. Ipotizzo che l'infezione
(polmonite) possa rendere ragione di tutti questi eventi;
l'infezione può dare anche ragione del rapido declino della funzione renale che ha portato alla dialisi, è ben noto che la sepsi è la prima causa di insufficienza renale acuta. E' comune che in persone defedate eventi infettivi siano paucisintomatici e non accompagnati da febbre. Andrebbe comunque rivista la documentazione clinica per evidenziare elementi indiretti di conferma (aumento degli indici infiammatori, colture,
radiografia di ingresso, ecc), o viceversa di smentita. E' poco dubitabile comunque che l'infezione polmonare sia stata la causa finale della morte, come ripetutamente documentato dalle radiografie e dal decorso degli eventi. Complessivamente, credo che gli eventi che hanno caratterizzato l'ultimo ricovero al non abbiano alcun nesso causale con la storia precedente, in CP_4
particolare la causa di morte (infezione e shock settico) è da considerare ragionevolmente un nuovo evento che non ha ovviamente alcun nesso causale con la complicanza post-colonscopia, la complicanza bioptica, l'insufficienza renale residua dalla pregressa IRA”. Alla luce delle già di per sé chiare risposte offerte dallo specialista nefrologo, i periti e hanno dato Per_2 Per_3
definitiva risposta ai quesiti postigli, in uno coi chiarimenti loro richiesti dopo il deposito della
Pagina 18 prima versione della perizia. In particolare, quanto alle prestazioni sanitarie rese dai medici dell'ospedale San Donato, i periti hanno confermato e precisato che: - “Il consenso informato alle procedure endoscopiche è risultato del tutto generico, senza esplicitazione delle possibili complicanze;
tale procedura (colonscopia), effettuate a seguito della comparsa di una anemia normocromica normocitica e senza evidenza alcuna di emorragie in atto che la giustificassero (es.
esame del sangue occulto nelle feci), non era indicata;
la somministrazione del purgante ad azione osmotica “Phospho-Lax” (sodio-fosfato acido monoidratodisodiofosfato eptaidrato) in diluizione opportuna al peso corporeo (per quanto difficoltosa in individuo che assume minime quantità di alimenti e liquidi) fu errata e foriera di un quadro clinico e laboratoristico di insufficienza renale acuta come da nefropatia da fosfati (AKI, Acute Kidney Injury), con aumento della fosfatemia,
senza alcun dubbio favorita dallo stato quo ante di disidratazione della paziente e precipitato dalla insufficiente introduzione di liquidi per os insieme al lassativo. Infatti, le principali linee guida sulle indicazioni agli esami endoscopici (Appropriate use of gastrointestinal endoscopy.
[...]
6:831,2000; : Diagnostic yield of open access Controparte_7 CP_8
colonoscopy according to appropriateness. Gastrointest Endosc 54:175,2001; Froelich F:
Performance of panel-based criteria to evaluate the appropriateness of colonscopy: a prospective study. Gastrointest Endosc 48:128, 1998) non avrebbero suggerito, nel caso in oggetto,
l'esecuzione della colonscopia e fu sottovalutato l'effetto potenzialmente pericoloso della assunzione del catartico osmotico in un soggetto denutrito e disidratato del peso di 37 kg”.
- In ordine alla comparsa dell'insufficienza renale acuta successiva alla somministrazione di lassativo a base di fosfati, nella ctu depositata non si è escluso il nesso causale con il temporaneo peggioramento delle condizioni generali ma invece quello diretto con l'infausto evento;
in altri termini la insufficienza renale acuta comporta un maggiore rischio di mortalità nel breve termine solo nei casi in cui compaiano contestualmente segni di iperpotassiemia o di edema polmonare acuto, assenti invece nel caso specifico ove invece la funzione renale dopo l'evento fu parzialmente recuperata;
Il Consulente Ausiliario Specialista in Nefrologia ha ritenuto che tale episodio di
Pagina 19 insufficienza renale acuta, iniziato il 30 ottobre, si concluse in data 13 dicembre (dimissioni in buone condizioni generali) con una riduzione della funzione renale da valutare in ambito di danno permanente negando comunque una relazione causale tra detto episodio acuto ed il successivo exitus”; - l'episodio di insufficienza renale acuta da incauto uso del purgante fosfatico fu temporalmente circoscritto in ordine alla prosecuzione della storia clinica ma al contempo fu responsabile di un decremento permanente della funzione renale;
- i CTU, avvalendosi della formula di Cockroft hanno determinato un valore di volume del filtrato glomerulare (GFR) di circa
44 ml/min pre-procedura endoscopica e di circa 29 ml/min alla dimissione dall'Ospedale BR;

indi hanno ritenuto di poter convertire tale decremento di funzione renale secondo quanto suggerito dalla “Guida alla valutazione medicolegale dell'invalidità permanente” AA. Ronchi et al.
Ed. Giuffrè 2015, in un danno biologico permanente differenziale quantizzabile al 22% con valore punto dal 25% al 47% (valori di invalidità permanente pre e post procedura)”. Quanto alla biopsia renale, i periti hanno condiviso e riportato quanto evidenziato dal dott. ”. Per_4
In ordine a tale esame diagnostico (biopsia renale), il Tribunale ha affermato la non condivisibilità
dell'assunto di parte attrice secondo cui, alla luce dei noti principi elaborati dalla giurisprudenza della Suprema Corte in tema di carente tenuta e compilazione della cartella clinica, “… nel caso di specie dovrebbe concludersi nel senso che la biopsia era stata eseguita erroneamente senza guida ecografica”, come pure ha evidenziato la non pertinenza al caso di specie del “richiamo ai noti e condivisi principi richiamati dagli attori in ordine alle conseguenze processuali della carente tenuta e compilazione delle cartelle cliniche”. In proposito ha infatti osservato come,”… se è vero che la biopsia renale, senz'altro indicata, non risulta descritta nelle sue modalità esecutive, è
altrettanto vero che sul punto la descrizione era stata omessa in quanto palesemente superflua in ragione del fatto che, come spiegato dallo specialista, l'esecuzione della biopsia era stata sicuramente coadiuvata da guida ecografica in quanto semplicemente “non esiste più in Italia da almeno 30 anni alcun Ospedale dove si pratichi biopsia renale senza guida ecografica in real time”, concludendo che “la specificazione in cartella del fatto che la biopsia era stata eseguita con
Pagina 20 guida ecografica era stata omessa in quanto del tutto ovvia e quindi superflua, non esistendo sostanzialmente altro modo di eseguirla. La questione è peraltro irrilevante, considerato che, come precisato dai periti e dal dott. in primo luogo la biopsia era stata comunque praticata nel Per_4
punto corretto (polo inferiore del rene), come dimostrato dalla successiva arteriografia, ed in secondo luogo la complicanza emorragica verificatasi era stata prontamente fronteggiata e risolta mediante procedura angiografica di emostasi per embolizzazione e successivamente di emotrasfusioni, senza che fossero residuati postumi invalidanti o effetti incidenti sulle complessive condizioni della ragazza tali da incidere sul successivo decorso causale che aveva portato al decesso di ”. Per_1
Da ultimo il Tribunale ha condiviso le conclusioni dei periti in ordine alla causa del decesso di
OR “confortati dalla puntuale relazione nefrologica allegata, [avevano Persona_1
definitivamente affermato] che non è possibile individuare un nesso di causa tra gli eventi occorsi
(colonscopia e biopsia renale) ed il decesso di avvenuto rispettivamente 3 e 2 mesi dopo a Per_1
causa di nuovo ed indipendente evento (polmonite e sepsi)”, precisando che “durante tale periodo temporale il peggioramento delle condizioni generali non fu progressivo ma registrò episodi circostanziati caratterizzati da insufficienza renale acuta di cui il primo, successivo alla somministrazione del purgante fosfatico, venne a risoluzione quasi completa (residuò un certo grado di insufficienza renale cronica) ed il secondo, più grave (impose la dialisi), innescato dall'infezione polmonare e successiva sepsi con shock settico (cause del decesso)”. In ordine al supposto mancato supporto nutrizionale fornito alla paziente il Tribunale ha osservato come i periti avessero “ripercorso l'iter del secondo ricovero, escludendo che i sanitari del si fossero resi CP_4
responsabili di condotte commissive od omissive errate (il 31-12-14: “Inizia nutrizione per via parenterale vista la pressoché nulla introduzione di cibo per os (su sua stessa ammissione durante il periodo trascorso a casa non si era alimentata). Si appura che in realtà anche a casa non si alimentava visto il noto disturbo comportamentale. Dalla diaria e fogli di terapia della cartella clinica: il 9-1-15 venne posizionato sondino nasogastrico e somministrata “Osmolite” +
Pagina 21 “IV”. Pare quindi ovvio che al “IV” (che è un preparato da somministrare endovena)
già in terapia, fu aggiunto “Osmolite” per via enterale (previo posizionamento di sondino nasogastrico). -dopo la autonoma rimozione del sondino venne meno l'apporto enterale ma proseguì quello endovena tramite CVC (catetere venoso centrale) fino a quando si rese necessaria l'emodialisi ovvero al 19-1-15. -in tale data il “IV” venne sostituito con il “Smofkabiven” che
è un preparato nutrizionale adatto per essere somministrato durante la seduta emodialitica”). In
ordine all'infezione polmonare, il Tribunale ha poi rilevato come i periti avessero parimenti “…
escluso che [questa], tempestivamente riconosciuta e trattata, e la successiva sepsi con shock settico fossero dipese da cause colposamente imputabili alla struttura sanitaria , CP_4
evidenziando come le condizioni di fossero ormai irrimediabilmente precipitate e Per_1
compromesse fin dal suo ingresso in ospedale il 31.1.2014.”. Segnatamente, i periti al riguardo avevano osservato come un ruolo cruciale avesse “sostanzialmente avuto l'atteggiamento autolesivo della ragazza determinato dalla anoressia nervosa che ha posto ostacoli insormontabili per una sua adeguata nutrizione: “In particolare, nel corso dell'ultimo ricovero presso l'Ospedale
BR (dal 2/1/2015 al 23/1/2015, data del decesso) le condizioni generali di si erano Per_1
aggravate per la presenza di uno stato cachettico, che non è stato possibile correggere (peso kg.
31), né con alimentazione enterale (la paziente rifiutava il posizionamento di sondino naso-
digiunale) né parenterale. La paziente è andata incontro a complicanze complessivamente mortali del suo stato di denutrizione: insufficienza renale (eseguita emodialisi), broncopolmonite,
versamento pleurico, insufficienza cardiorespiratoria. In questa fase, terminale, della degenza, di difficilissima gestione, non vengono rilevate criticità”.
Il Tribunale ha quindi fatto proprie le argomentazioni poste dai Consulenti a supporto delle conclusioni raggiunte, ritenendo di dover decidere la causa sulla base delle stesse e, pertanto:
- con riferimento all'ospedale , non ravvisabili condotte omissive o commissive colpose CP_4
imputabili alla struttura sanitaria, con la conseguenza che tutte le domande spiegate dagli attori nei suoi confronti dovevano essere rigettate [… In particolare, la biopsia renale era assolutamente
Pagina 22 indicata ed era stata eseguita correttamente. Peraltro, se anche si fosse potuto sostenere diversamente, le relative conseguenze dannose erano state prontamente ed efficacemente risolte,
senza che le stesse possano avere avuto alcun rilievo causale sul successivo precipitare delle condizioni di , esitato nel decesso della medesima. Allo stesso modo, nessuna condotta Per_1
commissiva od omissiva colposa causalmente efficiente rispetto al decesso della ragazza è
imputabile alla struttura convenuta in parola relativamente al secondo ricovero, ove la paziente era giunta in condizioni gravissime ed era andata incontro a inevitabili complicanze dovute al suo stato di malnutrizione e conseguente cachessia;

- con riferimento ai sanitari dell'ospedale San Donato, che “gli errori commessi in ordine alla scelta diagnostica e all'esecuzione della colonscopia avevano avuto efficienza causale solo relativamente alla insufficienza renale acuta patita dalla paziente e alle relative conseguenze dannose,
identificabili con la riduzione permanente (dovuta alla cronicizzazione dell'insufficienza renale)
della sua funzionalità renale. Tuttavia, l'iter causale in parola era stato sostanzialmente interrotto dal recupero, seppure parziale, e dalla conseguente stabilizzazione della funzionalità renale,
nonché dalla stabilizzazione delle condizioni generali di , che per tali motivi era stata Per_1
dimessa dall'ospedale il 13.12.2014. Tanto è più vero se si tiene presente che la funzionalità CP_4
renale era risultata stabile anche nel corso delle successive visite di controllo cui la ragazza era stata sottoposta in regime di day hospital;
”, che, inoltre, seppur dimessa, la giovane fosse
“senz'altro fisicamente e psicologicamente provata da ben due mesi consecutivi di ricovero
(peraltro, iniziato per problemi legati all'anoressia e agli edemi che l'affliggevano)”, tuttavia rilevava il fatto che le sue condizioni generali si erano stabilizzate ed erano complessivamente buone e che la sua ridotta funzionalità renale (ossia quella residuata all'esito dell'IRA e dei trattamenti iniziati presso il San Donato e proseguiti presso il per farvi fronte) non aveva in CP_4
realtà avuto alcuna efficienza causale sul successivo peggioramento e decesso della paziente”.
Piuttosto, il peggioramento e il decesso della paziente erano da ricollegare al fatto che, una volta dimessa e tornata a casa, non aveva ripreso le cure e i trattamenti contro l'anoressia ed Per_1
Pagina 23 aveva smesso di alimentarsi, così aggravando il suo già cronico stato di malnutrizione. La ragazza era rimasta praticamente senza alimentarsi per ben circa 18 giorni di seguito. Questa era stata la effettiva e concreta causa dello stato di cachessia in cui la ragazza era giunta presso l'ospedale
, senza che i sanitari della struttura in parola avessero potuto fare nulla per evitare CP_4
l'inesorabile, quanto inevitabile, decorso della sua malattia, fino al decesso”;
- conseguentemente, non essendo predicabile il nesso causale tra l'evento morte di Persona_1
e le condotte ascritte ai sanitari dell'ospedale San Donato, le domande formulate dagli attori per ottenere il risarcimento del danno da perdita del rapporto parentale nei confronti dell'
[...]
non potevano essere accolte;
Parte_4
- doveva, peraltro, essere riconosciuto agli attori, iure successionis, il risarcimento del danno alla persona che aveva patito in proprio a causa della prestazione sanitaria Persona_1
erroneamente eseguita dall'ospedale San Donato, così accertato e identificato dai periti in termini di decremento permanente della funzione renale che secondo quanto suggerito dalla “Guida alla valutazione medicolegale dell'invalidità permanente AA. et al. Ed. Giuffrè 2015, poteva CP_9
identificarsi in un danno biologico permanente differenziale quantizzabile al 22% con valore punto dal 25% al 47% (valori di invalidità permanente pre e post procedura)”.
Nel valutare l'entità di tale danno il Tribunale ha fatto ricorso alle tabelle milanesi aggiornate e richiamati i principi espressi dalla giurisprudenza di legittimità con riguardo alle diverse figure di danno elaborate nel tempo, ha ritenuto corretto procedere ad una liquidazione del danno biologico patito dalla giovane tenendo che questo “… si fosse cristallizzato nella sua irreversibilità il
13.12.2021, data delle sue dimissioni, così assumendo le vesti di un vero e proprio danno da invalidità permanente non suscettibile di guarigione o miglioramento e al contempo considerando l' evento morte intervenuto prima della liquidazione stessa. Il tribunale ha quindi proceduto tenendo conto dei criteri della liquidazione del danno in siffatte ipotesi introdotti dalle citate tabelle, applicando, ai valori ottenuti, una efficace personalizzazione.
Pagina 24 Inoltre, considerato che tutta l'attività preparatoria all'esame non era stata preceduta da una adeguata informazione, il Tribunale ha riconosciuto un risarcimento per la lesione dell'esercizio consapevole del diritto di autodeterminazione, dell'importo di euro 10.000,00, comprensivo di rivalutazione e interessi.
Da ultimo ha ritenuto la domanda del tutto nuova e quindi inammissibile quella, formulata in comparsa conclusionale, con cui gli attori avevano chiesto di “dare atto della irregolare tenuta delle cartelle cliniche della degenza ospedaliera della signora presso l'Ospedale Persona_1
G. BR e, in particolare, della irregolare annotazione (a pagina 7 - secondo rigo - della cartella clinica dell'Ospedale BR relativa al ricovero dal 2 al 23 gennaio 2015), della frase “La pz.
esprime diniego”, che risulta di grafia molto diversa da quella di chi compilò il paragrafo in cui è
inserita e che supera notevolmente il limite della riga verticale della pagina”.
***
e hanno proposto appello avverso la sentenza Parte_1 Parte_2 Parte_3
formulando le censure appresso illustrate.

1. Con una prima generale censura (paragrafo III “PARTI NON CONDIVISE DELLA SENTENZA
DI PRIMO GRADO DI CUI SI CHIEDE LA MODIFICA”), gli appellanti lamentano che il giudice di primo grado avrebbe recepito, senza un'adeguata valutazione critica, la relazione dei CCTTUU,
in quanto, pur non essendosi limitato ad un mero rinvio ad essa, ne avrebbe sposato pedissequamente gli esiti, “…anche quando i CCTTU formulano accertamenti non rispondenti alle risultanze processuali ovvero formulano conclusioni non accettabili ed in contrasto con gli accertamenti fattuali.”. Su tale assunto viene contestata la conclusione secondo cui l'insufficienza renale acuta, poi cronicizzatasi, non avrebbe avuto un ruolo determinante nel peggioramento delle condizioni della paziente che avevano portato al suo decesso. La sentenza, inoltre, sarebbe censurabile nella parte in cui esclude il nesso causale tra la morte della paziente e le condotte dei medici dell'Ospedale BR, con particolare riferimento a:
Pagina 25 A) l'agobiopsia renale eseguita il 24.11.2014, complicata da voluminoso ematoma da lesione vascolare di ramo arteria polare inferiore, la quale non potrebbe ritenersi eseguita correttamente,
risultando assente nella cartella clinica la descrizione delle sue modalità di esecuzione, come doveroso;

B) le complicanze insorte dopo il 26 novembre 2014, tra cui il versamento pleurico, derivante dal catetere venoso sistemato alla paziente, l'infezione polmonare e la sepsi, le quali sarebbero state contratte in ospedale, senza alcuna prova dell'adozione di adeguate misure di prevenzione delle infezioni nosocomiali.
II. Con una seconda e più dettagliata censura (paragrafo IV “CENSURE ALL'OPERATO
DELL'OSPEDALE SAN DONATO NESSO CAUSALE CON IL DECESSO DELLA PAZIENTE”),
gli appellanti fanno rilevare come la pur chiedendo il rigetto di tutte le Parte_5
domande, non abbia contestato le risultanze della c.t.u., laddove ravvisa precise e gravi responsabilità dei sanitari per danni causati alla paziente in dipendenza della Persona_1
esecuzione della colonscopia e della somministrazione del farmaco Phospholax. Prima ancora che dalla c.t.u., la responsabilità dell'ospedale emergerebbe dalla documentazione sanitaria prodotta in causa, attestante il fatto che era “entrata con le sue gambe” all'Ospedale San Donato e, in Per_1
gravi condizioni, era stata dimessa e trasferita all'Ospedale BR con volo privato, a causa del grave deterioramento della funzionalità renale ed una grave invalidità permanente.
Gli errori sanitari avrebbero - contrariamente a quanto sostenuto nella sentenza impugnata - causato il decesso della paziente, rispetto al quale avrebbe avuto un ruolo determinante l'insorgenza di un'insufficienza renale, prima acuta e poi cronica, con necessità di trattamento dialitico, mal tollerato dalla stessa. Infatti, nonostante il diabete mellito di tipo 1 e l'anoressia, all'epoca del ricovero presso l'Ospedale di Arezzo, la funzionalità renale di era normale, come Per_1
documentato dagli esami di laboratorio, fino al 31 ottobre 2014. Solo successivamente sarebbe insorta l'insufficienza renale acuta (AKI), causata dall'esposizione del rene ad un agente tossico esogeno, il fosfato dimono sodico, principio attivo ad effetto lassativo contenuto nel farmaco
Pagina 26 Phospho Lax. Diversi elementi clinici permetterebbero “di inquadrare con certezza il quadro di insufficienza renale, prima acuta poi cronica, cui è andata incontro in quello tipico della Per_1
nefropatia da fosfati da ingestione di Phospholax: A) La piena conservazione della funzionalità
renale sino all'esecuzione della colonscopia e il suo successivo improvviso deterioramento sino all'IRC in stadio IV;
B) lo stretto rapporto cronologico tra l'assunzione da parte di del Per_1
lassativo e l'insorgenza dell'AKI, dato colto anche dai Sanitari dell'Ospedale nella CP_4
relazione clinica a firma del Dott. C) il rilievo sierologico nelle giornate Persona_8
immediatamente successive alla colonscopia di un eccesso di fosfato;
D) gli elementi emersi dall'esame bioptico dei reni: sebbene non si abbia a disposizione il referto anatomopatologico,
nella documentazione sanitaria dell'Ospedale BR sono presenti fondamentali riferimenti descrittivi della biopsia ossia il riscontro della necrosi tubulare acuta e della nefrocalcinosi;
E)
l'aspetto ecografico dei reni di , normale sino alla colonscopia, caratterizzato Per_1
successivamente da marcata iperecogenicità corticale e differenziazione cortico-pielica”. Invero,
altri elementi clinici potenzialmente in grado di determinare un danno renale nel caso specifico sarebbero da escludere “sulla base dell'evidenza di conservazione della funzionalità renale sino alla colonscopia e al fatto che nel caso specifico si sia determinato un danno renale iperacuto,
come documentato dalla repentina insorgenza di un'AKI severa.”.
Dalla disamina del caso emergerebbe con chiarezza una completa assenza di indicazione medica all'esecuzione della colonscopia del 31.10.2014, effettuata per comprendere la causa dell'anemia, la quale era facilmente inquadrabile in un quadro carenziale. Peraltro, nessun esame strumentale effettuato nel corso del ricovero aveva posto il sospetto dell'esistenza di una lesione del colon potenziale fonte di sanguinamento cronico. La colonscopia, non necessaria, avrebbe esposto a rischi non giustificati. Per di più, era stata eseguita in assenza di consenso della paziente Per_1
stessa, che - se debitamente informata - si sarebbe rivolta ad altra struttura sanitaria più qualificata dell'Ospedale San Donato. Anche la preparazione alla colonscopia sarebbe stata eseguita in modo inadeguato, senza l'adeguato apporto idrico di protezione.
Pagina 27 La responsabilità dei sanitari di Arezzo per l'insufficienza renale e la successiva dialisi apparirebbe pertanto evidente, contribuendo alla morte di con errori diagnostici e terapeutici Per_1
documentati.
Secondo il CT di parte attrice, Prof. la censurabile condotta dei sanitari di Persona_9
Arezzo sarebbe con certezza responsabile dell'insorgenza dell'IRA (insufficienza renale acuta),
evoluta in IRC (insufficienza renale cronica), con conseguente necessità di introduzione di regime dialitico presso l'Ospedale BR di Cagliari, e successiva costante ospedalizzazione,
compromettendo così certamente lo stato generale e psichico della paziente. Alla base dell'evento morte andrebbe posta quindi l'insufficienza renale cagionata dalla condotta dei sanitari di Arezzo,
che avrebbe svolto certamente un ruolo quantomeno concausale nel determinare la grave compromissione dello stato generale e il successivo decesso.
I CC.TT.UU, pur avendo formalmente negato il nesso causale tra le incongrue manovre diagnostiche del San Donato ed il decesso della paziente, avrebbero in realtà assunto anche un atteggiamento possibilista se non contraddittorio nell'affermare che “esse contribuirono al peggioramento del precario stato generale determinato dalle pregresse condizioni patologiche della paziente” e che “non risulta scientificamente possibile stabilire quali fossero le chances di sopravvivenza all'epoca dei fatti … e conseguentemente quantificare il decremento delle stesse chances indotto dall'azione delle procedure incongrue sopra censurate”.
Si tratterebbe, secondo la ricostruzione del CTP Dott. “di un decesso indissolubilmente Per_7
legato agli errori medici … nel senso che l'errata indicazione alla colonscopia e concomitante sciagurata somministrazione di purgante fosfatico ha innescato la catena di eventi,
indissolubilmente legati fra loro, che ha condotto la paziente all'exitus (…)”. Avrebbe inoltre contribuito all'aggravamento del quadro la “biopsia tecnicamente mal eseguita che ha determinato l'ematoma renale e peri/pararenale che ha richiesto come pratica salvavita l'embolizzazione del vaso renale interessato. Anche la grave anemizzazione conseguente [avrebbe] giocato un ruolo
Pagina 28 nell'ulteriore defedamento dell'organismo e senza questi gravissimi danni renali la paziente non sarebbe scuramente deceduta”.
Sarebbe dunque processualmente indiscutibile la presenza di una serie di concause della morte, tra cui anche le preesistenti patologie da cui la giovane era affetta, dovendosi ricordare che la Per_1
giovane era stata ricoverata presso l'Ospedale San Donato in condizioni generali non gravi. Le
considerazioni dei CCTTU sarebbero da interpretare come una valutazione secondo cui le cause principali del decesso dovrebbero essere le patologie da cui era affetta la paziente, ma detta valutazione - secondo il pacifico orientamento giurisprudenziale di cui appresso - non esclude affatto la responsabilità della struttura sanitaria.
Le risultanze processuali condurrebbero, dunque, alla affermazione della piena responsabilità delle due strutture sanitarie convenute per il decesso della giovane quantomeno in Persona_1
termini di “concausa”, posto che “in materia di responsabilità professionale in sede civile, l'attore deve fornire la prova dell'esistenza del rapporto di assistenza e allegare il danno subito e, a questo punto, sorge l'onere per il convenuto di dimostrare di aver correttamente svolto le sue obbligazioni. Dimostrata la responsabilità - anche minima - della struttura sanitaria, la figura giuridica del concorso causale (o concausa) diventa poi decisiva.”. Sul punto, secondo le chiare indicazioni della Suprema Corte (in proposito richiamandosi Cass. n. 15991/2011 nonché Cass. n.
11903/2008) in caso di concorso di cause non si potrebbe invocare alcuna riduzione di responsabilità ove una causa è imputabile all'azione umana e l'altra è naturale non imputabile.
III. Con la terza censura (paragrafo V “CENSURE ALL'OPERATO DELL'OSPEDALE
BROTZU NESSO CAUSALE CON IL DECESSO DELLA PAZIENTE”), gli appellanti lamentano che la sentenza avrebbe erroneamente escluso la responsabilità dell' per il decesso di _1
. L'ospedale dovrebbe invece essere ritenuto responsabile:

1. per la grave Persona_1 CP_4
lesione iatrogena di un'arteria durante una biopsia renale la cui esecuzione non sarebbe adeguatamente documentata dalla cartella clinica;

2. Per l'alimentazione inadeguata della paziente;

Pagina 29 3. per l'insorgenza di un'infezione e di una sepsi, per la quale, nonostante le condizioni di particolare fragilità della giovane, non sarebbe stata adottata alcuna doverosa precauzione.
Assumono gli appellanti che il Tribunale “sembra peraltro richiamare la prima relazione peritale,
ma non considera correttamente le affermazioni svolte nella relazione del CTU nefrologo Dr.
in data 29 settembre 2019, che, al quesito n.5 del Giudice, afferma che la causa Persona_4
della morte è riconducibile a polmonite e sepsi e non a mancata alimentazione e non parla della anoressia”. Pertanto, ferma restando “la possibilità per il Giudice - quale “peritus peritorum” - di discostarsi dalle indicazioni dei CCTTU, nel caso in esame non sembra però corretto sostenere che i CCTTU abbiano escluso che l'infezione polmonare e la successiva sepsi con shock settico siano dipesi da cause imputabili alla ”. Piuttosto, la polmonite, diagnosticata dopo due _1
settimane di ricovero, sarebbe stata chiaramente di origine nosocomiale e il decesso solamente favorito dalla fragilità della paziente. Di conseguenza opererebbe il principio secondo cui: “… in caso di infezione ospedaliera la responsabilità della struttura sanitaria per i danni cagionati ai pazienti ricoverati è infatti quasi automatica, salvo che la struttura stessa (Cassazione Civile, sez.
III, Sentenza n. 4864 del 23 febbraio 2021): A) provi di aver adottato tutte le cautele prescritte dalle vigenti normative e dalle leges artis, al fine di prevenire l'insorgenza di patologie infettive;
B)
dimostri di aver applicato i protocolli di prevenzione delle infezioni nel caso specifico.”,
precauzioni che, nella specie, l' non avrebbe neppure allegato di avere assunto al fine _1
di scongiurare le infezioni nosocomiali a fronte delle espresse precisazioni attoree (… prima memoria ex art. 183 cpc 31 luglio 2017 - pagina 1) volte a censurare l'operato delle strutture sanitarie con riguardo a “tutte le modalità dell'assistenza sanitaria prestata alla signora Per_1
sia presso l'Ospedale San Donato di Arezzo sia presso l'Ospedale BR di Cagliari)”.
[...]
Da ultimo gli appellanti deducono che se la giovane non fosse effettivamente “deceduta per gli accertati errori sanitari …”attribuendosi rilevanza alla anoressia, i medici avrebbero dovuto provvedere all'alimentazione per via parenterale quando la paziente non sopportava più il doloroso sondino nasogastrico, concludendo: “In altre parole, se avesse voluto veramente Persona_1
Pagina 30 “suicidarsi” per l'anoressia, si sarebbe fatta dimettere e non avrebbe invece continuato a chiedere l'assistenza dei sanitari rimanendo ricoverata sotto la responsabilità dei medici, che peraltro nella cartella clinica non indicano mai il rischio del decesso per mancata alimentazione.”.
IV. Con una quarta censura (paragrafo VI “DETERMINAZIONE DEI DANNI - QUANTUM
DEBEATUR CRITERI DI VALUTAZIONE DEI DANNI”) gli appellanti ribadiscono che i danni di cui chiedono il risarcimento sono “sia quelli relativi al danno biologico cagionato alla giovane
, sia alle sofferenze terminali alla stessa derivate, sia quelli relativi alla violazione Persona_1
del diritto alla autodeterminazione, per i quali il Tribunale ha riconosciuto il diritto degli attori jure hereditatis, sia quelli parentali derivati ai signori posto che è pacifico in causa Persona_10
che la famiglia della signora costituiva un nucleo con legami affettivi Persona_1
particolarmente sentiti”. Segnatamente, senza censurare la determinazione e quantificazione giudiziale del risarcimento loro attribuito jure hereditatis a titolo di danno da premorienza e da lesione dell'autodeterminazione in ordine al trattamento sanitario ricevuto, gli appellanti si dolgono del mancato riconoscimento in loro capo del danno parentale (che indicano in euro 300.000,00 per ciascuno dei genitori ed € 100.000,00 per il fratello), rimettendo “al giudice la valutazione sulla base delle Tabelle di Milano 2021.
V. Con la quinta censura (paragrafo VII “VIOLAZIONE NORMATIVA REDAZIONE CARTELLA
CLINICA”) gli appellanti, sulla premessa che la corretta e tempestiva compilazione della cartella clinica è un obbligo della struttura sanitaria, la cui violazione comporta conseguenze processuali sfavorevoli alla stessa, fanno rilevare che la mancata indicazione e descrizione in cartella di un'attività medica, specialmente se produttrice di un esito negativo, impedirebbe di ritenerla eseguita correttamente e non consentirebbe di provare, ex art. 1218 c.c., che il danno esitato non sia imputabile alla struttura.
La mancata descrizione nella cartella clinica dell'Ospedale BR della biopsia renale eseguita,
dunque, fonte di lesione arteriosa in una paziente “fragile”, avrebbe comportato che detto intervento non possa ritenersi eseguito correttamente. Sul punto, l'affermazione dei Consulenti d'ufficio - in
Pagina 31 particolare del Dott. a pagina 3 della sua consulenza - secondo cui “non esiste più Persona_4
in Italia da almeno trenta anni alcun ospedale dove si pratichi biopsia renale senza guida ecografica”, sarebbe una “considerazione priva di rilievo giuridico posto che, pacificamente, nulla viene riportato in tal senso in cartella clinica e quindi, fino a prova contraria, si è verificata una lesione vascolare relativamente alla quale il Consulente nefrologo nulla spiega e, inoltre, pone altra ipotesi che sembra scontrarsi con gli esami ematochimici coevi.”. A supportare in termini obiettivi la carenza di “credibilità” della cartella clinica in questione, militerebbero alcune annotazioni riscontrate nella stessa e definite “irrituali”: “… la “stranezza” a pag.

7 - secondo rigo
- della cartella clinica dell'Ospedale BR 3 al ricovero dal 2 al 23 gennaio 2015 (doc. 29) in cui si dà atto del posizionamento del sondino nasogastrico.”. Segnatamente, la frase: “La pz. esprime diniego” risulterebbe “infatti di grafia ben diversa da quella di chi compilò il paragrafo in cui è
inserita e supera abbondantemente, inoltre, il limite della riga verticale della pagina”. Si
tratterebbe altresì, di valutazione che, se effettivamente espressa dalla paziente, avrebbe dovuto essere sottoscritta dall'interessata.”. La correttezza di detta annotazione apparirebbe, “… a dir poco, molto discutibile e la circostanza era stata segnalata per i legittimi dubbi che ingenera in merito alla “gestione” del caso e soprattutto, per evidenziare e far riconoscere spontaneamente che la circostanza che la paziente avesse rifiutato il sondino nasogastrico era del tutto indimostrata senza dover ricorrere a querele di falso e denunzie penali, peraltro molto semplici quando si è
presenza di annotazioni che, contrariamente alle regole, non avvengono contestualmente al loro verificarsi e che sono pesantemente sanzionate, persino qualora fossero mere correzioni di errori materiali ovvero persino quando effettuate per ristabilire la verità.”. Segnalata tale irregolarità, la controparte avrebbe evitato di rispondere nel merito, limitandosi a eccepire una “mutatio libelli”
senza spiegare la “irritualità” dell'annotazione. Sul punto gli appellanti richiamano, infine,
l'orientamento della Suprema Corte (Cassazione Civile sentenza n. 6209 del 31 marzo 2016) in ordine “alle conseguenze ed alle sanzioni processuali - e penali …- per il soggetto tenuto alla redazione della cartella clinica.”.
Pagina 32 VI. Con la sesta censura (paragrafo VIII RINNOVO DELLA CONSULENZA TECNICA
D'UFFICIO MANCATA AMMMISSIONE DELLA PROVA TESTIMONIALE) gli appellanti lamentano la mancata rinnovazione della consulenza tecnica d'ufficio e la mancata ammissione della prova testimoniale dedotta nella memoria istruttoria 14 marzo 2017, limitatamente al capo 23
(volto ad accertare che “I signori e accompagnavano la figlia Parte_1 Parte_2
nelle visite presso i medici dai quali era seguita per la sua anoressia, trascorrevano il loro Per_1
tempo libero con la predetta figlia e, durante la degenza della stessa nel giugno 2014 Per_1
presso il Centro Auryn di Arezzo e poi presso l'Ospedale San Donato di Arezzo, i signori Parte_1
e si trasferirono ad Arezzo in una abitazione presa in locazione e si recarono
[...] Parte_2
ogni giorno a visitare la figlia ricoverata”). Il Tribunale non avrebbe, infatti, fornito una risposta puntuale in merito alle richieste istruttorie, limitandosi a ritenere esaustiva la relazione – invece non condivisibile – dei consulenti tecnici. Il mancato accoglimento delle predette istanze istruttorie attrici potrebbe giustificarsi solo ritenendo pienamente provate - sia documentalmente sia per mancata, specifica contestazione ex art.115 cpc - le allegazioni oggetto di prova testimoniale. Di tal che, pur comprendendosi le difficoltà del giudice a discostarsi da valutazioni tecniche apparentemente univoche, esisterebbero “gravi motivi”, ex art. 196 c.p.c., per disporre la rinnovazione della consulenza e la sostituzione dei CCTTUU.
VII. Con l'ultima censura ( paragrafo IX: REGOLAMENTO DELLE SPESE PROCESSUALI) gli appellanti lamentano che il Tribunale aveva disposto la compensazione per un terzo delle spese processuali nei confronti dell'ospedale , ponendo ingiustamente a loro carico la restante CP_4
parte, nonostante la complessità tecnica della causa e la difficoltà degli accertamenti. Tale
situazione avrebbe invece giustificato l'integrale compensazione delle spese. Difatti, oltre alle ipotesi testuali di compensazione previste dal disposto dell'art. 92, comma 2, c.p.c., la Corte
Costituzionale (sent. n. 77/2018) ha esteso tale possibilità all'ipotesi di gravi ed eccezionali ragioni,
quali sarebbero, certamente quelle ricorrenti nel caso esaminato.
***
Pagina 33 si è costituita in giudizio contestando ed impugnando integralmente la Controparte_3
fondatezza dell'atto d'appello, nelle parti in cui è stato censurato il suo operato, segnatamente facendo ampio richiamo ai passaggi della relazione integrativa del dottor e a quella finale Per_4
dei C.T.U. che avrebbero escluso qualsiasi apporto causale o concausale dei medici del i CP_4
quali, avevano 1. gestito appropriatamente la complicanza post colonscopica, 2. eseguito correttamente la -imprescindibile- agobiopsia renale gestendone poi la complicanza, non ascrivibile a loro colpa, 3. provveduto correttamente all'alimentazione della paziente per via parenterale,
poiché rifiutava il sondino nasogastrico, 4. riconosciuto l'origine non ospedaliera dell'infezione e della sepsi, dovuta alla totale carenza di difese immunitarie della paziente, come, d'altra parte,
riconosciuto dallo stesso C.T.P. degli attori, dottor secondo il quale “la ridotta attività delle Per_7
cellule immunitarie aveva comportato uno stato di immunodepressione con aumentata tendenza alle infezioni … nonché… Questa elementare considerazione spiega la polmonite che ha condotto all'exitus”. In ogni caso, anche a volere per assurdo ipotizzare un'infezione contratta in ambiente ospedaliero, l' e i suoi sanitari avevano affrontato concretamente la problematica _1
infettiva attraverso la somministrazione di una copertura antibatterica ad ampio spettro, con una gestione appropriata e competente fino all'exitus finale non causalmente riconducibile al loro operato. In proposito l'appellata ha sottolineando come, dal 1993, l' era riconosciuta quale Pt_4
struttura di rilievo nazionale e alta specializzazione, aveva adottato rigorosi codici di comportamento per prevenire le infezioni ospedaliere ed istituito, altresì, fin dagli anni '90, la
Commissione per le Infezioni Ospedaliere. L'infezione contratta dalla giovane non avrebbe potuto,
pertanto, essere attribuita a carenze organizzative o igienico-sanitarie dell'ospedale e, stante la non perseguibilità in assoluto del “rischio zero” in tema di infezioni, avrebbe dovuto considerarsi “del tutto fortuita e, dunque, inevitabile e rientrante nel novero delle infezioni nosocomiali e non ragionevolmente prevedibile né altrimenti evitabile”. Il decesso, come rilevato dagli gli stessi
C.T.U, sarebbe stato, dunque, “un evento indipendente dalla condotta dei sanitari e tantomeno da inadempimento della struttura che aveva approntato ed attuato tutte le misure di sanificazione e
Pagina 34 prevenzione delle infezioni ospedaliere”. D'altra parte, proprio gli attori nell'atto introduttivo del giudizio avevano posto “alla base dell'evento morte l'insufficienza renale cagionata dalla condotta dei sanitari della ” (capo 49 pag. 14), mentre nei confronti dei sanitari del gli Parte_5 CP_4
attori non avevano mosso alcuna censura, limitandosi a nutrire solo qualche perplessità in ordine alla possibilità di un contributo causale derivante dalla lesione arteriosa in corso di biopsia renale,
responsabile di importante sanguinamento con ripercussioni sia locali che sistemiche, e il versamento pleurico di natura siero-ematica responsabile di un quadro disventilatorio” e di aver,
conseguentemente, “dispiegato le proprie difese e allegazioni sulla base del contenuto dell'atto di citazione”.
L'appellata ha contestato, inoltre, l'infondatezza del motivo di cui al paragrafo VI, precisando che laddove fosse stata riconosciuta una sua qualche corresponsabilità, il quantum debeatur dovrà
essere riconosciuto nei limiti e nella misura che verrà accertata in giudizio, … mentre con riguardo alla censura relativa alla violazione normativa concernente la redazione cartella clinica, precisato che gli appellanti avevano espressamente dichiarato di non voler impugnare la pronuncia del
Tribunale in relazione alla statuizione di inammissibilità della domanda, per mero scrupolo difensivo hanno ribadito che “la cartella clinica era stata regolarmente compilata e la frase “la paz. esprime diniego”, ex adverso incriminata, era stata legittimamente registrata dal medico di turno in quel momento. Infatti la paziente, per le sue peculiari condizioni di salute, era assistita h.
24 per cui si è trattato di una normale annotazione di competenza del sanitario di turno, che non doveva essere sottoscritta dall'interessata.”.
L a sua volta, nel contestare preliminarmente la genericità Parte_4
dell'appello, siccome privo dell' indicazione degli specifici motivi che consentano di individuare i capi della sentenza oggetto della richiesta, essendosi gli appellanti limitati a riproporre genericamente le difese svolte in primo grado, ha sostenuto “che il decesso non [era] direttamente riconducibile ai trattamenti effettuati presso le due strutture sanitarie né alle complicanze verificatesi a seguito delle incongrue manovre diagnostiche”. Con specifico riferimento all'operato
Pagina 35 dei sanitari dell'Ospedale San Donato, correttamente il giudice di primo grado avrebbe recepito quanto affermato dai consulenti di ufficio a pag.31 della relazione di CTU in risposta al quesito n.5, nonché a pag.5 del supplemento di relazione alla CTU, fornendo ampia motivazione, così da escludere qualunque contributo causale al decesso della signora da parte dell'operato di Per_1
entrambe le strutture non rilevando e non essendo applicabili al caso in esame le deduzioni di controparte circa il concorso causale alle pagine 27, 28 e 29 dell'atto di appello, attinente a tutt'altra fattispecie giuridica cui i fatti di causa non sono riconducibili, come è stato accertato sulla base della documentazione prodotta e della consulenza tecnica d'ufficio.
Anche la domanda subordinata relativa alla perdita di chances sarebbe stata correttamente rigettata,
considerato quanto affermato dai CCTTUU a tal proposito.
***

1. La prima censura, con cui è confutata l'adesione del giudice di primo grado alle conclusioni della consulenza tecnica d'ufficio siccome asseritamente priva di un'adeguata valutazione critica e in contrasto con le risultanze processuali, è infondata.
Va subito precisato, che gli appellanti non hanno indicato in maniera specifica né argomentato in ordine alle presunte carenze della consulenza tecnica d'ufficio, essendosi, piuttosto, limitati ad affermare genericamente che la perizia conterrebbe accertamenti “non rispondenti alle risultanze processuali” e che le conclusioni sarebbero “inaccettabili e in contrasto con gli accertamenti fattuali”, senza tuttavia individuare in modo preciso le parti della relazione peritale affette da errori e senza offrire elementi probatori e valutativi seri, idonei a confutare le conclusioni peritali.
Ebbene, la giurisprudenza di legittimità ha ribadito più volte che, quando il giudice non possiede le necessarie cognizioni tecnico-scientifiche per ricostruire e comprendere la fattispecie concreta nella sua determinazione ed evoluzione, pur essendo “peritus peritorum”, deve necessariamente fare ricorso ad una consulenza tecnica di tipo percipiente, quale fonte oggettiva di prova, sulla base delle cui risultanze è tenuto a dare atto dei risultati conseguiti e di quelli viceversa non conseguiti o non
Pagina 36 conseguibili, in ogni caso argomentando su basi tecnico-scientifiche e logiche (Cass. Ord. n.
31251/2023).
Nel caso esaminato, i Consulenti tecnici hanno indubbiamente seguito un rigoroso iter logico-
scientifico, applicando correttamente i principi della materia e giungendo a conclusioni fondate su dati oggettivi e ampi riscontri fattuali. Né il Giudice ha recepito le conclusioni peritali senza un'adeguata valutazione critica e in contrasto con le risultanze processuali, contrariamente all'assunto, privo di plausibili basi scientifiche e giuridiche, portato avanti nell'interesse degli appellanti. Piuttosto, l'articolata motivazione di cui, per le finalità sopra esplicitate sono stati riportati ampi stralci, evidenzia una approfondita e corretta analisi da parte del primo Giudice, delle risultanze processuali, tradottasi in una motivazione chiara ed esaustiva delle ragioni su cui si fonda il recepimento delle conclusioni cui sono pervenuti i Consulenti. Appare altresì doveroso sottolineare l'approccio particolarmente attento del Tribunale in fase di affidamento dell'incarico,
con la scelta di un collegio peritale ancorché i fatti fossero di gran lunga anteriori all'entrata in vigore della legge , che all'art. 15 stabilisce che, nei procedimenti civili e penali relativi CP_11
alla responsabilità sanitaria, l'autorità giudiziaria debba nominare un medico specializzato in medicina legale e a uno o più specialisti nella disciplina che abbiano specifica e pratica conoscenza di quanto oggetto del procedimento. Proprio per garantire un approfondito ed esaustivo esame del caso, invero, data la sua delicatezza e specificità, il giudice ha nominato uno specialista in medicina legale ed uno in chirurgia vascolare, successivamente integrando il collegio con la nomina di uno specialista in nefrologia e urologia. Tutti medici individuati nella penisola, onde assicurare non solo la massima competenza nella delicata valutazione, ma, altresì, la piena terzietà ed imparzialità.
La consulenza tecnica e il successivo supplemento sono, a ben vedere, pienamente condivisibili,
anche all'esito dei rilievi dei Consulenti di parte, cui è stata data completa e convincente risposta. A
tal riguardo, val la pena di precisare che il giudice che ritenga di aderire alle conclusioni del perito,
in difformità da quelle del consulente di parte, non può essere gravato dell'obbligo di fornire autonoma dimostrazione dell'esattezza scientifica delle prime e dell'erroneità delle seconde,
Pagina 37 dovendosi al contrario considerare sufficiente che egli dimostri di avere comunque valutato le conclusioni del perito, senza ignorare le argomentazioni del consulente di parte (Cass. n.
18975/2017). Segnatamente, secondo quanto chiarito dai giudici di legittimità (C. Cass. n.
21504/2018), il giudice del merito, quando “… aderisce alle conclusioni del consulente tecnico che nella relazione abbia tenuto conto, replicandovi, dei rilievi dei consulenti di parte, esaurisce l'obbligo della motivazione con l'indicazione delle fonti del suo convincimento;
non è, quindi,
necessario che egli si soffermi anche sulle contrarie allegazioni dei consulenti tecnici di parte che,
seppur non espressamente confutate, restano implicitamente disattese perché incompatibili con le conclusioni tratte. In tal caso, le critiche di parte, che tendano al riesame degli elementi di giudizio già valutati dal consulente tecnico, si risolvono in mere argomentazioni difensive, che non possono configurare il vizio di motivazione previsto dall'art. 360 c.p.c., n. 5 (Sez. 1, Sentenza n. 282 del
09/01/2009; conf. Sez. 6 - 3, Ordinanza n. 1815 del 02/02/2015) e men che meno il vizio di violazione di legge”.
Si rimanda, per le ulteriori questioni introdotte dalla censura, ma sviluppate successivamente
(esclusione del nesso causale tra la morte del paziente e le condotte dei medici dell'Ospedale
BR), all'esame della terza censura.

2. Con la seconda censura, gli appellanti hanno contestato l'esclusione del nesso causale tra l'operato dei sanitari dell'ospedale San Donato e la morte della giovane Per_1
Si ricorda che i Consulenti hanno riconosciuto la scorrettezza delle procedure endoscopiche eseguite dai sanitari di quel nosocomio. Infatti, come ampiamente riportato dalla sentenza impugnata, “… tali procedure effettuate a seguito della comparsa di una anemia normocromica normocitica senza evidenza alcuna di emorragie in atto che le giustificassero, non erano indicate;

la somministrazione del purgante ad azione osmotica “Phospho-Lax” (sodio-fosfato acido monoidrato-disodiofosfato eptaidrato) in diluizione opportuna al peso corporeo (per quanto difficoltosa in individuo che assume minime quantità di alimenti e liquidi) fu errata e foriera di un quadro clinico e laboratoristico di insufficienza renale acuta come da nefropatia da fosfati (AKI,
Pagina 38 Acute Kidney Injury), con aumento della fosfatemia, senza alcun dubbio favorita dallo stato quo ante di disidratazione della paziente e precipitato dalla insufficiente introduzione di liquidi per os insieme al lassativo. Infatti, le principali linee guida sulle indicazioni agli esami endoscopici (…)
non avrebbero suggerito, nel caso in oggetto, l'esecuzione della colonscopia e fu sottovalutato l'effetto potenzialmente pericoloso della assunzione del catartico osmotico in un soggetto denutrito e disidratato del peso di 37 kg” (risposta quesito a) della relazione).
Con riguardo al decesso della giovane, i Consulenti hanno escluso fosse in relazione causale con la colonscopia e i trattamenti preparatori, essendo la morte sopravvenuta a causa di un nuovo ed indipendente evento (polmonite e sepsi). A tal proposito hanno precisato che: “In ordine alla comparsa dell'insufficienza renale acuta successiva alla somministrazione di lassativo a base di fosfati, nella ctu depositata non si è escluso il nesso causale con il temporaneo peggioramento delle condizioni generali, ma invece quello diretto con l'infausto evento;
in altri termini, l'insufficienza renale acuta comporta un maggiore rischio di mortalità nel breve termine solo nei casi in cui compaiano contestualmente segni di iperpotassiemia o di edema polmonare acuto, assenti invece nel caso specifico, dove la funzione renale dopo l'evento fu parzialmente recuperata. Il Consulente
Ausiliario Specialista in Nefrologia ha ritenuto che tale episodio di insufficienza renale acuta,
iniziato il 30 ottobre, si concluse in data 13 dicembre (dimissioni in buone condizioni generali), con una riduzione della funzione renale da valutare in ambito di danno permanente, negando comunque una relazione causale tra detto episodio acuto e il successivo exitus” (c.t.u., risposta al quesito c).
Pertanto, l'esecuzione non indicata della colonscopia così come la somministrazione erronea del trattamento preparatorio ad essa, non possono essere considerati causa diretta del decesso.
Nè può essere ritenuta contraddittoria – contrariamente a quanto asserito dalla parte appellante –
l'affermazione secondo cui, da un lato, “Il decesso non è direttamente riconducibile ai trattamenti effettuati presso le due strutture sanitarie né alle complicanze verificatesi a seguito delle incongrue manovre diagnostiche” e, dall'altro, “non v'è dubbio che esse contribuirono al peggioramento del
Pagina 39 precario stato generale determinato dalle pregresse condizioni patologiche della paziente”,
peggioramento che, come di seguito chiarito, ha giustificato il riconoscimento di un danno permanente alla persona - peraltro non posto in rapporto di causalità rispetto al decesso -
congruamente incrementato e debitamente personalizzato, tenuto conto di tutta quella serie di elementi dettagliatamente indicati nella sentenza di primo grado.
Il dottor nelle considerazioni specifiche della sua relazione, ha in proposito, limpidamente Per_4
affermato che “Vi è un nesso incontrovertibile tra la somministrazione del Phospho-Lax in preparazione alla colonscopia e la successiva insufficienza renale. Tale nesso ha avuto conferma istologica con la biopsia renale successiva. Le linee guida in uso al tempo dei fatti (si allegano quelle della Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale del 2013, Doc. 1) sconsigliavano esplicitamente l'uso del sodio fosfato nella preparazione a colonscopia, segnalando espressamente i rischi di indurre nefropatia da fosfato […]. Non esiste comunque relazione tra questo episodio di insufficienza renale e il successivo exitus dell'interessata: l'episodio clinico è da ritenersi concluso in data 13 dicembre con la dimissione in buone condizioni di dal e la causa di Per_1 CP_4
morte è indipendente dall'episodio (vedi oltre). Ne residua sicuramente una riduzione della funzione d'organo, che può eventualmente essere quantizzata per una stima di danno permanente alla persona.”. Significativamente, poi, lo specialista nefrologo ha chiarito “A tale riguardo, va comunque tenuto presente che la funzione renale iniziale era probabilmente già compromessa
(considerata la creatininemia di 1.12 del 30 ottobre e la diagnosi certa di nefropatia diabetica), e che il contesto di nefropatia diabetica lasciava prevedere di per sé un futuro progressivo deterioramento della funzione renale (con un ritmo generalmente stimato di circa 6 ml/min/anno)
(…). E' vero quanto affermato dal consulente di parte attrice (Prof. ) che l'insufficienza Per_7
renale acuta e cronica comportano maggior rischio di mortalità, ma questo rischio si evidenzia nel lungo termine (anni) e si misura in frazioni centesimali. Nel breve termine, solo specifici eventi,
riconoscibili come comunemente associati all'insufficienza renale, possono essere causa diretta di morte, come ad esempio l'iperpotassiemia o l'edema polmonare acuto, che non sono intervenuti in
Pagina 40 questo caso. (…) La residua insufficienza renale dopo la dimissione del 13 dicembre 2014 di non può quindi essere ragionevolmente considerata causa diretta dell'exitus dopo poco più Per_1
di un mese dalla dimissione, anche e soprattutto alla luce degli eventi”.

3. Con riferimento alla censura riguardante l'operato dei sanitari dell'ospedale , va premesso CP_4
che, effettivamente gli attori, avevano inizialmente allegato che i sanitari coinvolti avevano dovuto gestire una situazione indubbiamente delicata, essendo stata dimessa dall'ospedale di Arezzo con una grave insufficienza renale cronica, che aveva reso necessaria l'introduzione di un regime dialitico.

3.1. Va poi ulteriormente dato atto che i signori avevano inizialmente sollevato delle Parte_6
perplessità solo in ordine alla possibilità di un contributo causale derivante dalla lesione arteriosa durante la biopsia renale, che aveva causato un importante sanguinamento con ripercussioni sia locali che sistemiche, nonché un versamento pleurico di natura siero-ematica responsabile di un quadro disventilatorio, sui quali, infatti, si è concentrata anche la relazione peritale.
Come accennato nella discussione riportata nell'espositiva, tuttavia, gli Ausiliari hanno escluso qualsiasi nesso di causalità tra le condotte dei sanitari del e il decesso di In CP_4 Per_1
particolare, il dottor non ha riscontrato elementi di censura relativamente alla biopsia renale Per_4
eseguita presso l'ospedale e alle sue complicanze. Egli, infatti, nelle “considerazioni CP_4
specifiche” della sua relazione, ha affermato, come già considerato dal primo giudice e non efficacemente confutato dagli appellanti, che “L'indicazione era perentoria, e di fatto l'esito ha finalmente permesso una corretta interpretazione di tutto il contesto clinico. Indipendentemente da come sia stata eseguita (con o senza controllo ecografico), la sede di prelievo è stata corretta (polo inferiore del rene sin), come documentato dall'arteriografia che ha localizzato lì la sede del sanguinamento. Non è peraltro plausibile ipotizzare la sua esecuzione alla cieca, come pare ipotizzato dai periti di parte attrice: non esiste più in Italia da almeno 30 anni alcun Ospedale dove si pratichi biopsia renale senza guida ecografica in real time.”. Lo specialista ha quindi soggiunto,
in via dirimente: “Va precisato che l'emorragia post-bioptica non è legata a puntura accidentale di
Pagina 41 un ramo arterioso di grosso calibro, come ipotizzano i consulenti di parte attrice, ma a mancata vasocostrizione e formazione di plug piastrinico da parte del microcircolo renale lungo la superficie di taglio. Questo si verifica per motivi indipendenti dalla procedura, è esperienza di tutti i reparti Nefrologici del mondo che l'ecoguida, pur riducendone l'incidenza, non mette completamente al riparo da questa complicanza. Una aumentata lassità della capsula renale (che mettendosi in tensione al formarsi dell'ematoma contribuisce a bloccare l'inevitabile sanguinamento in sede bioptica) può aver facilitato in questo caso il proseguire dello stillicidio ed il continuo rifornimento dell'ematoma. Va anche sottolineato che la gestione della complicanza con embolizzazione mirata è stata appropriata ed efficace.”, sottolineando di ritenere “… che la gestione del ricovero presso l'Ospedale BR dal 15 Novembre al 13 Dicembre sia da considerare appropriata e competente, nonché premiata da un risultato sostanzialmente positivo
(recupero della funzione renale ad un livello tale da mantenere l'interessata libera da dialisi, se pur a livelli inferiori rispetto ai valori precedenti il 30 Ottobre)” e precisando che “… la dimissione del 13 Dicembre può essere considerata come conclusione dell'evento iniziato il 30
Ottobre 2014; in termini strettamente nefrologici la necessità futura di interventi specialistici era prevedibilmente limitata a verifiche periodiche (2-3 volte/anno) dell'andamento della funzione renale, della proteinuria, degli elettroliti, dell'emometria come richiesto dal livello attuale di funzione renale (stimabile come CKD allo stadio 3b). Sussisteva una necessità apparentemente più
impegnativa per il controllo del diabete e del disturbo alimentare.”. Concludendo, il dottor Per_4
ha affermato che “L'indicazione bioptica posta all'Ospedale BR è stata corretta ed utile ad inquadrare correttamente il contesto clinico, non vi sono elementi fattuali (sede del prelievo bioptico) che facciano considerare l'effettuazione della procedura censurabile, la gestione della complicanza emorragica è stata appropriata ed efficace”.

3.2. Per quanto riguarda l'asserita malagestione dell'alimentazione di supporto durante il ricovero presso il , il dottor ha ritenuto condivisibile la dichiarazione del dottor CP_4 Per_4 Per_8
allegata alle Note Autorizzate nell'interesse dell' dell'Avv. Figari del 10
[...] CP_12
Pagina 42 gennaio 2019. Questi aveva definito del tutto errata e smentita dalla cartella clinica l'affermazione del Consulente di parte, professor secondo cui i sanitari dell'ospedale non Per_9 CP_4
avessero compiuto quanto necessario per garantire un corretto apporto nutrizionale a Per_1
Per_
. Parimenti corretta è stata ritenuta dall'Ausiliare l'osservazione del dottor secondo cui
[...]
“… è evidente dalla diaria della cartella clinica e dai fogli di terapia (già in possesso dei legali e periti della PO , dei CTU e del Giudice) che la paziente è stata sottoposta dall'08.01.15 Per_1
a terapia nutrizionale endovena con IV e in aggiunta dal 09.01.15 dopo posizionamento di
SNG, con Osmolite per via enterale. Perciò gli atti documentali dimostrano inconfutabilmente che entrambe le due vie di nutrizione consentite in natura sono state utilizzate per nutrire la PO
. Dopo pochi giorni la paziente si è rimossa di sua volontà il SNG (sondino) impedendo di Per_1
fatto la nutrizione enterale, che non è mai stata sospesa e quindi la paziente ha proseguito la nutrizione parenterale per via endovenosa con catetere venoso centrale fino al giorno 19.01.15,
quando le sue condizioni si sono aggravate pesantemente e la nutrizione endovena è stata proseguita con un altro preparato nutrizionale che si chiama , adatto per essere CP_13
somministrato (sempre a scopo nutrizionale) durante le sedute emodialitiche a cui la paziente è
stata sottoposta per l'anuria (assenza di diuresi) e peggioramento della funzione renale. Tutto ciò
è ben riportato in cartella (diario clinico) e nei fogli di terapia allegati, perciò documentali e già in possesso dei legali e periti della PO , dei CTU e del Giudice. Perciò quando il Per_1
Professor Dr scrive testuale “….somministrata Osmolite + IV (nutrizione Per_9
enterale)” conferma lui stesso la contemporaneità della somministrazione (+) ma aggiunge tra parentesi (nutrizione enterale) un'affermazione errata perché il IV (come suggerisce la parola stessa (“….VEN”) è un preparato nutrizionale ad alto contenuto calorico completo di aminoacidi,
lipidi, glucosio, vitamine e elementi essenziali esclusivamente prodotto per la somministrazione endovena.”. Non può dunque non convenirsi con lo specialista C.T.U laddove conclude: “Perciò
non si capisce a quale altra forma di nutrizione il Professor Dr si riferisca. La Per_9
nutrizione endovena è iniziata l'08.01.15 e non è stata più interrotta fino alla morte della PO
Pagina 43 , avvenuta in rianimazione. (…) scrivere IV (nutrizione enterale) da parte del Per_1
Professor Dr è gravemente erroneo perché il IV ha una unica formulazione Per_9
endovena, indicato da scheda tecnica “quando la nutrizione orale o enterale non è possibile, è
insufficiente o controindicata” (tutte condizioni presenti in ) e “infusione endovenosa Per_1
solamente attraverso vena periferica o centrale (come in )…fino a quando è richiesto dalle Per_1
condizioni cliniche del paziente (come in )”. Sul punto, i Consulenti hanno ripercorso Per_1
quanto avvenuto con riferimento alla nutrizione di “i. Relazione clinica in ingresso presso Per_1
l'Ospedale BR il 31-12-14: “Inizia nutrizione per via parenterale vista la pressoché nulla introduzione di cibo per os (su sua stessa ammissione durante il periodo trascorso a casa non si era alimentata). Si appura che in realtà anche a casa non si alimentava visto il noto disturbo comportamentale”. ii. Dalla diaria e fogli di terapia della cartella clinica: -il 9-1-15 venne posizionato sondino nasogastrico e somministrata “Osmolite” + “IV”. Pare quindi ovvio che al “IV” (che è un preparato da somministrare endovena) già in terapia, fu aggiunto
“Osmolite” per via enterale (previo posizionamento di sondino nasogastrico). Dopo la autonoma rimozione del sondino venne meno l'apporto enterale ma proseguì quello endovena tramite CVC
(catetere venoso centrale) fino a quando si rese necessaria l'emodialisi ovvero al 19-1-15. In tale data il “IV” venne sostituito con il “Smofkabiven” che è un preparato nutrizionale adatto per essere somministrato durante la seduta emodialitica”.

3.3. Gli appellanti, sempre in relazione alla condotta dei sanitari del , sostengono che la CP_4
polmonite contratta da fosse chiaramente di origine nosocomiale, lamentando, inoltre, che Per_1
l' non avrebbe preso le dovute precauzioni per prevenire tali infezioni. Tuttavia, il _1
dottor ha inequivocabilmente ricondotto la polmonite alle condizioni pregresse della Per_4
paziente, ipotizzando che “l'infezione (polmonite) possa rendere ragione di tutti questi eventi;

l'infezione può dare anche ragione del rapido declino della funzione renale che ha portato alla dialisi, è ben noto che la sepsi è la prima causa di insufficienza renale acuta. E' comune che in persone defedate eventi infettivi siano paucisintomatici e non accompagnati da febbre. Andrebbe
Pagina 44 comunque rivista la documentazione clinica per evidenziare elementi indiretti di conferma
(aumento degli indici infiammatori, colture, radiografia di ingresso, ecc.), o viceversa di smentita.
E' poco dubitabile comunque che l'infezione polmonare sia stata la causa finale della morte, come ripetutamente documentato dalle radiografie e dal decorso degli eventi.”. Anche in tal caso il
Consulente ha precisato, in via dirimente: “Complessivamente, credo che gli eventi che hanno caratterizzato l'ultimo ricovero al non abbiano alcun nesso causale con la storia CP_4
precedente, in particolare la causa di morte (infezione e shock settico) è da considerare ragionevolmente un nuovo evento che non ha ovviamente alcun nesso causale con la complicanza post-colonscopia, la complicanza bioptica, l'insufficienza renale residua dalla pregressa IRA”.
Alla luce di tali, esaustivi quanto competenti chiarimenti, si ritiene pienamente condivisibile la conclusione cui è pervenuto il giudice di primo grado, che ha escluso che “l'infezione polmonare,
tempestivamente riconosciuta e trattata, e la successiva sepsi con shock settico fossero dipese da cause colposamente imputabili alla struttura sanitaria , evidenziando come le condizioni di CP_4
fossero ormai irrimediabilmente precipitate e compromesse fin dal suo ingresso in Per_1
ospedale il 31.1.2014”, ponendo in evidenza come l'atteggiamento autolesivo della paziente,
determinato dalla sua anoressia nervosa, avesse “posto ostacoli insormontabili per una sua adeguata nutrizione: “In particolare, nel corso dell'ultimo ricovero presso l'Ospedale BR (dal
2/1/2015 al 23/1/2015, data del decesso) le condizioni generali di si erano aggravate per Per_1
la presenza di uno stato cachettico, che non è stato possibile correggere (peso kg. 31), né con alimentazione enterale (la paziente rifiutava il posizionamento di sondino naso-digiunale) né
parenterale. La paziente è andata incontro a complicanze complessivamente mortali del suo stato di denutrizione: insufficienza renale (eseguita emodialisi), broncopolmonite, versamento pleurico,
insufficienza cardiorespiratoria. In questa fase, terminale, della degenza, di difficilissima gestione,
non vengono rilevate criticità”.
Si deve infine sottolineare che, secondo il principio consolidato dalla Suprema Corte (Cass. n.
549/2023), in tema di risarcimento dei danni subiti in conseguenza di infezione cd. nosocomiale,
Pagina 45 grava sul soggetto danneggiato la prova della diretta riconducibilità causale dell'infezione alla prestazione sanitaria;
una volta assolto dal paziente, anche a mezzo di presunzioni, l'onere probatorio relativo al nesso causale, incombe, allora, sulla struttura sanitaria, al fine di esimersi da ogni responsabilità per i danni patiti dal paziente, l'onere di fornire la prova della specifica causa imprevedibile e inevitabile dell'impossibilità dell'esatta esecuzione della prestazione, intesa,
quest'ultima, non già, riduttivamente, quale mera astratta predisposizione di presidi sanitari potenzialmente idonei a scongiurare il rischio di infezioni nosocomiali a carico dei pazienti, bensì
come impossibilità in concreto dell'esatta esecuzione della prestazione di protezione direttamente e immediatamente riferibile al singolo paziente interessato.
Nel caso esaminato i signori non hanno assolto a tale onere, non avendo dapprima Parte_6
puntualmente allegato né successivamente provato che fosse deceduta a causa di Persona_1
un'infezione contratta in ospedale, ma anzi essendo emerso esattamente il contrario.
Si deve pertanto escludere qualsiasi nesso di causalità tra l'attività dell'ospedale e il decesso CP_4
di Per_1

4. La quarta censura, relativa alla determinazione dei danni (circoscritti peraltro al solo riconoscimento del danno parentale), resta assorbita dal rigetto delle precedenti censure concernenti l'an debeatur.

5. Con riferimento all'asserita, carente compilazione delle cartelle cliniche da parte dell'ospedale
, il Collegio ribadisce quanto già argomentato sul punto dal giudice di primo grado, non CP_4
confutato efficacemente dagli appellanti, il quale aveva correttamente ritenuto tale richiesta inammissibile, trattandosi di una domanda totalmente nuova, pur doverosamente richiamando quanto precisato dal Dott. in ordine alla corretta esecuzione della biopsia renale e alla Per_4
esecuzione di tutto quanto possibile e necessario per garantire un corretto apporto nutrizionale,
anche per via parenterale.

6. Con la sesta censura gli appellanti hanno lamentato il mancato rinnovo della consulenza tecnica d'ufficio e la mancata ammissione della prova testimoniale.
Pagina 46 La consulenza tecnica, come già ampiamente osservato, si è svolta regolarmente, nel pieno rispetto del contradditorio e delle norme vigenti, fornendo un'istruttoria completa e delineando un quadro esaustivo oltre che fondato su competenti valutazioni, di tal che deve escludersi la ricorrenza dei presupposti di una sua rinnovazione.
Giova, in proposito richiamare il principio consolidato espresso dalla Suprema Corte, “In tema di consulenza tecnica d'ufficio, il giudice di merito non è tenuto, anche a fronte di una esplicita richiesta di parte, a disporre una nuova ctu, atteso che il rinnovo dell'indagine tecnica rientra tra i poteri discrezionali del giudice di merito, sicché non è neppure necessaria una espressa pronunzia sul punto” (Cass, Sez. III, n. 22799/2017).
Né risulta errata la mancata ammissione della prova testimoniale, dovendosi, anche sul punto concordare con il giudizio di superfluità espresso dal tribunale (in particolare sul capo 23, attinente,
ai rapporti familiari con la congiunta, rilevanti, semmai, in punto di quantum debeatur, che dà per risolto affermativamente, diversamente da quanto occorso nel caso in esame, il profilo concernente l'an).

7. Da ultimo deve ritenersi corretta la decisione assunta dal giudice di primo grado in ordine al regolamento delle spese processuali. Il tribunale ha, invero, adeguatamente tenuto conto della complessità degli accertamenti, della particolare difficoltà tecnica del caso e della totale soccombenza dei signori rispetto a tutte le domande avanzate nei confronti del Parte_6
. Tanto più detta statuizione deve ritenersi equilibrata e tale da meritare conferma avuto CP_4
riguardo all'atto di appello, che ha rimesso in discussione le responsabilità del sotto CP_4
molteplici profili, che potevano ritenersi ormai esaustivamente risolti.
Per tutto quanto sopra esposto, l'appello deve essere rigettato.
Le spese del grado seguono la soccombenza (valore indeterminabile, complessità media, parametro medio, esclusa la fase istruttoria, non tenutasi).
Pagina 47 Sussistono i presupposti previsti dall'art. 13 DPR 115/2002, come modificato dall'art. 1, comma 17,
L. n 228/2012, per il pagamento, da parte degli appellanti, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato.

P.Q.M.

La Corte d'Appello, disattesa ogni contraria domanda, istanza ed eccezione, definitivamente decidendo:
1) rigetta l'appello proposto da , e avverso la sentenza Parte_1 Parte_2 Parte_3
n. 316/2022 del Tribunale di Cagliari;

2) condanna , e in solido fra loro, alla rifusione, in Parte_1 Parte_2 Parte_3
favore di e , delle spese processuali del presente grado di Parte_4 _1
giudizio, che liquida in favore di ciascuna, in € 8.066,00 per compensi di avvocato, oltre spese forfettarie e accessori di legge;

3) dichiara che sussistono i presupposti previsti dall'art. 13 DPR 115/2002, come modificato dall'art. 1, comma 17, L. n 228/2012, per il pagamento, da parte degli appellanti, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato.
Così deciso in Cagliari nella Camera di consiglio della Corte d'Appello il 27 marzo 2024.
Il Consigliere estensore dott.ssa Grazia M. Bagella Il Presidente
dott.ssa Maria Teresa Spanu
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