RG. n. 133/2024
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI GENOVA
SEZIONE SECONDA
nelle persone dei magistrati: dott. CE BRUNO, Presidente dott.ssa Valeria ALBINO, ConSIliere relatore dott. Lorenzo FABRIS, ConSIliere riuniti in camera di conSIlio, ha pronunciato la seguente:
SENTENZA nella causa d'appello contro la sentenza n. 1634/2023 del Tribunale di Genova, pubblicata il giorno
04.07.2023, non notificata, promossa da:
(P.IVA ), in Parte_1 P.IVA_1 persona del suo legale rappresentante pro tempore dott. rappresentata e difesa dagli Parte_2
Avv.ti Sonia Selletti, Francesca Di Marco e Monica Bonzi, in forza di procura allegata all'atto di appello, ed elettivamente domiciliata presso lo studio di quest'ultima in Genova, via Malta n. 2/6 sc. sx APPELLANTE contro
(C.F. ) e (C.F. Controparte_1 C.F._1 Controparte_2
, rappresentati e difesi dall'Avv. Cesare Vernarecci di Fossombrone, in C.F._2 forza di procura in calce alla comparsa di costituzione in appello, ed elettivamente domiciliati presso il suo studio in Genova, Via Pastrengo n. 6/1 APPELLATI
e contro
(P.IVA ), in persona del Direttore Generale Controparte_3 P.IVA_2 pro tempore, Dott. rappresentato e difeso dall'Avv. Daniela Picasso, in forza Controparte_4 di procura in calce alla comparsa di costituzione in appello, ed elettivamente domiciliato presso il suo studio in Genova, Via Roma n. 4/1 APPELLATO
CONCLUSIONI DELLE PARTI
PER L'APPELLANTE
“Piaccia all'Ecc.ma Corte d'Appello di Genova, respinta ogni contraria istanza eccezione e deduzione, nonché qualsivoglia domanda azionata dalle controparti in danno alla TR, in
1

accoglimento della presente impugnativa ed in riforma della sentenza n. 1634/2023 resa dal
Tribunale di Genova, dott. La Mantia, pubblicata il 4.07.2023, non notificata, perché ingiusta in fatto
e in diritto per tutti i motivi d'appello sopra indicati, così statuire:
In via principale: in accoglimento del I e/o del II motivo d'impugnativa, riformare la sentenza n.
1634/2023 del Tribunale di Genova e, previo riconoscimento e dichiarazione di mancanza di una qualsivoglia responsabilità in capo a per il decesso della SI.ra , rigettare Pt_1 Per_1 integralmente per i motivi evidenziati la domanda risarcitoria promossa dagli attori nei confronti di
Iclas con totale sua assoluzione e, per l'effetto, condannare gli eredi della SI.ra a Per_1 restituire e/o rimborsare e/o rifondere Iclas di quanto dalla stessa ai medesimi già corrisposto a qualsivoglia titolo in esecuzione alla sentenza impugnata, nonché al pagamento delle spese di lite del presente grado di giudizio.
In via subordinata: nella denegata e non creduta ipotesi di rigetto, in tutto o in parte, dei predetti primi due motivi d'impugnativa, in accoglimento del III motivo d'impugnativa, riformare la sentenza
n. 1634/2023 del Tribunale di Genova in punto di quantum contenendo l'eventuale condanna di Pt_1 alla quota di sua propria stretta competenza alla luce dell'irrisorio e minoritario rilevo della condotta dei suoi sanitari nella determinazione del decesso della SI.ra e, per l'effetto, condannare Per_1 gli eredi della SI.ra a restituire e/o rimborsare e/o rifondere Iclas di quanto dalla stessa Per_1 ai medesimi già corrisposto a qualsivoglia titolo in esecuzione alla sentenza impugnata in eccesso
a quanto di sua propria competenza, nonché al pagamento delle spese di lite del presente grado di giudizio.
In ogni caso: in accoglimento del IV motivo d'impugnativa, rideterminare il danno sofferto in termini di perdita di chance e, previa riforma della sentenza in punto di quantum, condannare gli eredi della SI.ra a restituire e/o rimborsare e/o rifondere Iclas di quanto dalla stessa ai medesimi Per_1 già corrisposto a qualsivoglia titolo in esecuzione alla sentenza impugnata in eccesso a quanto di sua propria competenza
Sempre in ogni caso: con riferimento alla difesa dell'IRCCS, respingere qualsivoglia richiesta avversaria di pagamento delle spese di lite sostenute per la costituzione in giudizio.
Il tutto con vittoria di spese di lite di entrambi i gradi di giudizio.”
PER GLI APPELLATI e Controparte_1 CP_2
Piaccia all'Ecc.ma Corte d'Appello di Genova adita, contrariis rejectis e previe le pronunzie e declaratorie tutte del caso, in riforma dell'impugnata sentenza n° 1634/2023, emessa dal Tribunale di Genova in data 04.07.2023 al termine del giudizio di primo grado R.G. n° 15267/2019, non notificata all'appellante nel suo domicilio eletto, in accoglimento dei motivi di gravame proposti: nel merito: respingere integralmente per le ragioni in fatto ed in diritto meglio indicate in parte narrativa, il proposto appello e conseguentemente confermare, nella parte dispositiva, e dunque anche con eventuale diversa motivazione, sui punti ex adverso gravati, l'impugnata sentenza n°
2 1634/2023, emessa, tra le parti, dal Tribunale di Genova in data 04.07.2023 a definizione del giudizio
R.G. 15267/2019. sempre nel merito: si ripropongono, integralmente le domande già formulate in primo grado: 1) accertare e dichiarare che il danno subito dalla SInora nata a [...]_1
l'11.06.1963 e dal SI. nato a Genova il [...], in [...] nome e per loro conto Controparte_2 nonché in qualità di eredi della SI.ra , è riconducibile alla condotta della TR Persona_2 NI , in persona del suo legale rappresentante Parte_1 pro-tempore, con sede legale in Rapallo, via Cabruna n. 21 e dei sanitari che hanno operato in occasione del ricovero del 15/10/2013 e successive prestazioni secondo quanto esposte nel presente ricorso;
2) Accertare e qualificare il danno patrimoniale e non patrimoniale subito e domandato dalla SInora nata a [...] l'[...] e dal SI. Controparte_1 [...]
nato a Genova il [...], in [...] nome e per loro conto nonché in qualità di eredi della CP_2 SI.ra , per le causali in narrativa e nella prospettazione indicata e per l'effetto Persona_2 condannare la TR NI , in persona del suo legale Parte_1 rappresentante pro-tempore, con sede legale in Rapallo, via Cabruna n. 212, al risarcimento dei danni patrimoniali e non che verranno accertati e quantificati in corso di causa, oltre interessi e rivalutazione monetaria nella misura indicata o di quella diversa maggiore o minore che sarà ritenuta di giustizia;
3) condannare la TR NI , in Parte_1 persona del suo legale rappresentante pro-tempore, con sede legale in Rapallo, via Cabruna n. 21, al rimborso delle spese di ATP nella misura liquidata dal Magistrato, oltre al rimborso delle spese dei Consulenti Tecnici di parte a tenore delle prodotte parcelle dei consulenti.
In ogni caso: con vittoria di spese, e competenze del doppio grado di giudizio e distrazione delle stesse a favore del sottoscritto procuratore antistatario.
Sentenza esecutiva ex lege.
Salvis juribus.”
PER L'APPELLATO Controparte_3
“Piaccia all'Ecc.ma Corte di Appello adita confermare in ogni caso le statuizioni della sentenza impugnata relative all'assolvimento dell' da ogni Controparte_3 responsabilità e relative alla reiezione di ogni domanda nei confronti di quest'ultimo, confermando, altresì, le statuizioni in punto spese legali a favore del medesimo Controparte_3
.
[...]
Con vittoria di spese del presente grado di giudizio”.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con ricorso ex art. 702 bis c.p.c., e , anche in qualità di eredi Controparte_1 Controparte_2 della madre , chiedevano la condanna di Persona_2 Parte_1
di Rapallo, al risarcimento di tutti i danni, patrimoniali e non, da essi subiti a seguito del
[...] decesso, avvenuto il 19.04.2014, della propria congiunta, decesso riconducibile, secondo quanto
3 accertato in sede di ATP (R.G. n. 4909/2019), all'infezione conseguente all'errata esecuzione, in data 15.10.2013, di un clistere, praticato in vista dell'intervento cardio chirurgico a cui la madre dei ricorrenti avrebbe dovuto sottoporsi presso l convenuto, nonché in ordine alla mancata pronta Pt_1 identificazione da parte dei sanitari delle lesioni conseguenti a tale manovra dai medici dell' . Parte_1
Si costituiva in giudizio contestando gli assunti avversari, anche sotto il profilo del quantum, Parte_1
e rilevando, in particolare, che la causa della morte, avvenuta a distanza di mesi dal ricovero presso la propria TR, era attribuibile alla condotta dei sanitari dell , Controparte_3 presso cui la madre dei ricorrenti era stata trasferita a causa delle sopravvenute complicanze gastroenterologiche a decorrere dal 29.10.2013, dopo che il programmato intervento era stato annullato. Lo stesso convenuto chiedeva e otteneva di chiamare in causa il predetto , il CP_3 quale si costituiva instando per la reiezione delle domande avanzate nei propri confronti.
Disposta la trasformazione del rito, il Giudice provvedeva all'acquisizione del fascicolo dell'ATP, nonché all'integrazione della già espletata CTU al fine di stabilire se sussistesse una responsabilità concorrente (e se del caso, in quale percentuale) del nosocomio genovese in rapporto all'accertata responsabilità di Il supplemento di CTU veniva depositato in data 12.04.2022. Infine, Parte_1 all'udienza del 06.04.2023, le parti precisavano le rispettive conclusioni e la causa era trattenuta in decisione.
Il Tribunale di Genova, a definizione del giudizio, con la sentenza impugnata accoglieva la domanda dei ricorrenti nei confronti di , ritenuto responsabile Parte_1 del decesso della SI.ra , e lo condannava a pagare i seguenti importi: Persona_2
- € 208.630,00, oltre a rivalutazione monetaria ed interessi legali, a favore dell'attrice CP_1
;
[...]
- € 208.630,00, oltre a rivalutazione monetaria ed interessi legali, a favore dell'attore
[...]
; CP_2
- € 72.270,00, oltre a rivalutazione ed interessi al tasso legale, a favore di entrambi i citati attori, respingendo ogni altra domanda attorea.
Respingeva, poi, le domande avanzate dall convenuto nei confronti del terzo chiamato Pt_1
. Controparte_3
Per quanto attiene al profilo dell'an debeatur, il Tribunale rilevava che la responsabilità del personale sanitario di che eseguì il citato trattamento, risultava adeguatamente dimostrata alla luce Parte_1 delle conclusioni cui erano pervenuti i CTU nell'ambito del procedimento di ATP. Il Tribunale, inoltre, escludeva la configurabilità di una responsabilità, sia pure concorrente, dell Controparte_3
, dove la madre degli attori venne ricoverata dal 30.10.2013 al 17.01.2014 e dal 30.03.2014
[...] al 19.04.2014 e dove avvenne il decesso, posto che i CTU nominati in sede di merito avevano escluso profili di colpa in capo ai sanitari della TR ospedaliera.
In relazione al quantum richiesto a titolo di danno non patrimoniale, il Tribunale riconosceva il diritto degli attori a ottenerne il risarcimento nella sua accezione di danno da perdita del rapporto parentale,
4 liquidando, sulla base dei parametri delle Tabelle di Milano 2022, le somme sopra indicate in favore di ciascuno dei figli. Respingeva, poi, le richieste degli attori di riconoscimento del danno cd. terminale e cd. catastrofale, nonché del danno patrimoniale da lucro cessante, riconoscendo iure hereditatis il risarcimento dell'ulteriore danno consistito nella riduzione della durata della vita subita dalla madre a seguito dell'errata prestazione NI in questione, avendo i CTU precisato che “in caso di doppia sostituzione valvolare (M.& A.) la mortalità si attestava al 4% (con sopravvivenza a
10 anni e a 20 anni rispettivamente nel 57% e 21% dei pazienti)”. In sostanza – affermava il
Tribunale - l'impossibilità per la SI.ra di sottoporsi al programmato intervento chirurgico Per_1
a causa dell'aggravamento delle condizioni di salute ascrivibile al trattamento del 15/10/2013 ha precluso alla paziente la permanenza in vita per circa quattro anni, in considerazione della durata media della vita delle donne in Italia nel 2013. Il pregiudizio riconoscibile iure hereditatis era quantificato in complessivi € 72.270,00 (ossia € 49,50 x 365 x 4). Veniva, infine, rigettata la domanda
– formulata soltanto “in via subordinata” – di risarcimento del danno da perdita di chance, configurabile solo allorché la condotta negligente del medico abbia privato il paziente non della salute o della vita, ma della possibilità di guarire o di non peggiorare la propria condizione di salute.
Avverso la predetta sentenza ha interposto appello Parte_1
al fine di ottenerne la riforma, rassegnando le conclusioni di cui in epigrafe e articolando i
[...] motivi di seguito indicati.
Si sono costituiti separatamente in giudizio e contestando l'appello di Controparte_1 CP_2 cui hanno chiesto il rigetto.
Si è costituito , dando atto che l'atto di appello avversario Controparte_3
è stato notificato al solo fine della regolare instaurazione del contraddittorio tra tutte le parti di primo grado e senza che in esso venga svolta domanda alcune né diretta né indiretta nei propri confronti.
Alla prima udienza di trattazione, con ordinanza del 19.06.2024, la Corte fissava udienza di rimessione della causa in decisione al giorno 04.02.2025, assegnando alle parti i termini ex art. 352
c.p.c. per la precisazione delle conclusioni e per il deposito di comparse conclusionali e note di replica. All'esito la causa è stata trattenuta in decisione, con riserva di riferire al Collegio.
MOTIVI DELLA DECISIONE

1.Col primo motivo l'appellante censura la sentenza impugnata nella parte in cui, richiamando le conclusioni dei CTU dell'ATP, ha affermato che dall'errata esecuzione della condotta dei sanitari è derivato, con criterio del più probabile che non, il decesso della paziente, nonché nella parte in cui ha riconosciuto assolto da parte degli attori il proprio onere probatorio in ragione della prova del nesso causale tra la condotta colposa del personale sanitario e l'evento dannoso, ma non l'adempimento da parte dell . L'esame della cartella clinica e il susseguirsi delle cure – afferma Pt_1
- evidenzia come non fu mai riscontrata la perforazione. Inoltre, se la fistola retto-vaginale fosse stata presente fin dal 15/10/2013, giorno successivo al clistere, non si comprende come la prima segnalazione di materiale fecale in vagina sia stata fatta dopo due settimane. fece quanto Parte_1
5 in suo potere per accertare l'origine di quanto occorso alla paziente. Lo stesso Tribunale, richiamando le conclusioni peritali, si pronuncia in termini di probabilità e non di certezza. I consulenti incaricati hanno evidenziato come i casi di perforazione iatrogena del retto indotti da clistere siano poco frequenti e come le predette lesioni si verifichino “più facilmente se esistono fattori predisponenti che abbiano indebolito la parete rettale”. Di tali fattori di rischio, individuati dagli stessi periti nell'età della paziente e nella sua alterata coagulazione conseguente alla terapia con dicumarolici (TAO), il Tribunale non ha tenuto conto limitandosi ad affermare l'insufficienza di elementi di prova per la sussistenza di cause di non imputabilità ex art. 1218 c.c.; “fattori” che se correttamente valutati, avrebbero portato al riconoscimento dell'assenza di responsabilità in capo all'appellante. Alla luce della stessa incertezza circa l'erroneità della condotta medica e in presenza di fattori predisponenti, il Tribunale non avrebbe dovuto ritenere assolto l'onere probatorio dalla parte attrice. L'applicazione del criterio del “più probabile che non” non si esaurisce nel mero rilievo della probabilità quantitativa della frequenza di un determinato evento, ma richiede che il Giudice ne accerti la validità nel caso concreto, secondo il principio della probabilità logica, che tiene conto delle circostanze di fatto e dell'evidenza probatoria del singolo caso, valorizzando eventuali ulteriori elementi di conferma e considerando l'eventuale esclusione di altre possibili cause alternative.

2.Col secondo motivo l'appellante censura la sentenza nella parte in cui il Tribunale ha fondato la propria decisione soltanto sulle risultanze emerse dalla consulenza svolta in sede di ATP, omettendo di dare un qualsiasi rilevo a quanto accertato nella consulenza integrativa resa nel giudizio di primo grado nella quale i consulenti, oltre a valutare la condotta dell , hanno preso Controparte_3 posizione sull'infezione occorsa alla paziente a seguito della lesione traumatica della parete anteriore del retto causata dal proprio personale. In tale ultimo elaborato, i CTU hanno affermato che lo stato settico possa aver avuto un ruolo al massimo di occasione, ossia di circostanza al più favorente, ma non certo necessaria e sufficiente a causare il decesso, un ruolo assolutamente ancillare e minoritario. Da tale elaborati si evince – prosegue l'appellante - che il decesso della IG.
risultava causato non dall'infezione, bensì piuttosto dal quadro clinico irreversibile in cui Per_1 la stessa si trovava, rappresentato dal grave deficit pleurico e dall'insufficienza respiratoria. E' evidente l'errore in cui sarebbe incorso il Tribunale per non aver dato il dovuto rilievo all'elaborato integrativo nella sua interezza, quanto ai profili relativi alla posizione dell'appellante, dal momento che la perizia offre la prova di circostanze di tale portata da invalidare, con un giudizio di certezza e non di mera probabilità, l'efficacia delle altre risultanze istruttorie che hanno invece determinato il convincimento del Giudice di merito, facendo in modo che la ratio decidendi dell'impugnata sentenza risulti priva di fondamento. Stante l'assenza della prova del nesso causale, la domanda attorea doveva essere respinta.

3.Con il terzo motivo l'appellante chiede, in via subordinata, in caso di rigetto dei due precedenti motivi di gravame, la riforma della sentenza laddove il Tribunale lo ha condannato al risarcimento dell'intero danno in favore degli attori/appellati quando avrebbe dovuto limitare la condanna alla sola
6 percentuale di aggravamento della situazione clinica preesistente della paziente. Lamenta che il
Tribunale abbia totalmente omesso di considerare quello che era il quadro clinico gravemente compromesso della madre degli appellati così come accertato e documentato all'esito dell'istruttoria.
Il Tribunale, nella sentenza impugnata, non attribuisce alcun rilevo alle “scadenti condizioni” in cui si trovava la paziente nella determinazione del danno, così erroneamente condannando l'appellante all'intero risarcimento e non alla sola parte del danno allo stesso effettivamente da addebitare in ragione dell'asserita errata condotta del proprio personale medico. Una volta accertato il nesso di causalità materiale tra la condotta illecita e l'evento lesivo, occorre verificare l'efficienza causale delle varie cause sul piano della causalità giuridica al fine di stabilire la misura del risarcimento e poter ascrivere all'autore della condotta, responsabile sul piano della causalità materiale, un obbligo risarcitorio che escluda le conseguenze dannose non riconducibili eziologicamente all'evento di danno, e riconducibili a negligenza, imprudenza e imperizia del danneggiante.

4.Con tale motivo l'appellante lamenta l'errata liquidazione da parte del Tribunale del danno iure proprio e iure hereditatis, e l'errore del Tribunale nel liquidare il danno da decesso puro, quando avrebbe dovuto riconoscere al massimo un danno da perdita da chance, alla luce della incertezza della durata della vita nell'ambito del pregresso quadro clinico della paziente. Dall'errata qualificazione del danno conseguirebbe, secondo l'appellante, l'errore del Tribunale per avere effettuato la relativa liquidazione in base ai parametri delle Tabelle di Milano 2022 quando, invece, avrebbe dovuto procedere in via equitativa. Per quanto attiene al danno iure hereditatis, vi sarebbe stata, poi, l'errata determinazione da parte del Tribunale del danno da perdita del rapporto parentale in caso di morte;

I primi due motivi possono essere esaminati congiuntamente fra loro, in quanto attinenti alla questione inerente l'accertamento della responsabilità dell'Istituto appellante sotto il profilo del nesso causale e dell'adempimento della TR convenuta alla prestazione NI.
Essi sono infondati.
Il Tribunale, aderendo alle conclusioni peritali dei CTU nominati in ATP, ha ritenuto condivisibilmente sussistere il nesso causale tra il decesso della IG. con le modalità e nei tempi in cui Per_1 avvenne e le condotte ed omissioni poste in essere dai sanitari dell'istituto appellante (in particolare:
1)l'errore nell'esecuzione del clistere effettuato sulla stessa il 15/10/2013 in vista dell'intervento cardiochirurgico di doppia sostituzione della valvola mitrale e aortica, che ha inizialmente determinato la formazione di un ematoma del setto retto-vaginale; 2) il mancato riconoscimento ed approfondimento dei sintomi manifestati dalla paziente dopo la suddetta manovra da parte dei sanitari), errori ed omissioni da individuarsi quali cause iniziali di un decorso clinico peggiorativo per la paziente esitato, appunto, nella morte della stessa.
Infatti – osserva la Corte – sotto il profilo del nesso causale, i CTU hanno affermato che “è quanto mai probabile che la IG.ra abbia subito una lesione traumatica della parete Persona_2 anteriore del retto arrecata dall'introduzione della sonda rettale la quale, dato anche il
7 concomitante stato ipocoagulativo, correlato alla pregressa TAO cronica con AD (v. Tempo di Quick = 55%; 15/10/2013), pure sospesa in previsione dell'intervento cardiochirurgico, ha inizialmente determinato la formazione di un ematoma del setto retto-vaginale. Che non si sia verificata immediatamente una perforazione rettale è confermato dal fatto che solo dopo circa due settimane si è verificato il drenaggio spontaneo di materiale fecaloide/purulento per via vaginale”
(pag. 14 CTU).
Hanno aggiunto i CTU che “Tale ematoma, se tempestivamente riconosciuto, avrebbe richiesto un trattamento conservativo con sospensione della dieta per os, supporto nutrizionale parenterale e antibioticoterapia;
sono stati, invece, praticati ulteriori clisteri evacuativi e somministrati procinetici e lassativi per os, che hanno ulteriormente compromesso lo stato locale fin quando l'ematoma, ascessualizzato, ha trovato un drenaggio spontaneo per via vaginale con formazione di una fistola retto-vaginale sintomatica, drenante materiale fecaloide/purulento, ben documentata all'atto del ricovero c/o di Genova, a circa due settimane dal trauma iniziale. Tale fistola è CP_3 CP_3 stata quindi più che verosimilmente determinata da un'imperita esecuzione del clisma evacuativo da parte del Personale Infermieristico costituendo, pertanto, una vera e propria lesione iatrogena”
(pag. 15 CTU).
Oltre all'imperita esecuzione del clistere evacuativo praticato il 14/10/2013, i CTU hanno, pertanto, evidenziato che “Benché il danno arrecato alla parete rettale fosse sintomatico, con proctorragia insorta immediatamente a seguito dell'esecuzione del clistere evacuativo, il problema non è stato adeguatamente approfondito, p.e. mediante con ano-rettoscopia, venendo prescritta esclusivamente terapia anti-emorroidaria, pur non venendo dimostrata la presenza di gavoccioli emorroidari congesti né esterni né interni in Pz. con sangue sul dito esploratore. E' stata, infatti, formulata diagnosi clinica di micro-sanguinamento emorroidario, nonostante l'assenza di un sanguinamento dimostrabile dal plesso emorroidario, visto che vi erano solo gli esiti di pregresse emorroidi esterne (marische) non rifornite e non è stata segnalata in alcun modo la presenza obiettiva di emorroidi interne congeste.
Hanno quindi concluso “…Di qui l'insorgenza di uno stato settico latente, la necessità di sospendere il previsto e necessario intervento cardiochirurgico per la stenosi mitro-aortica severa con inesorabile peggioramento delle condizioni cardio-respiratorie della Pz. nonostante la correttezza dei trattamenti farmacologici instaurati, fino all'insorgenza di uno scompenso cardiaco irreversibile che ha condotto all'exitus la IG.ra in data 19/4/2014, senza soluzione di continuità.” (pag. 16 CTU). Persona_2
Diversamente da quanto afferma l'appellante i CTU hanno esaminato l'esistenza di fattori predisponenti della paziente al momento dell'esecuzione del clistere, giungendo ad escludere la loro rilevanza causale, posto che “ certamente, l'alterata coagulazione conseguente alla terapia con dicumarolici (TAO) ha costituito un fattore predisponente – come già indicato nella pre-relazione - che, tuttavia, doveva imporre non solo una particolare cautela nell'esecuzione della manovra ma, anche, sollevare ulteriori ipotesi diagnostiche differenziali, al di là di quella di un micro-
8 sanguinamento emorroidario, pur in assenza di emorroidi interne e/o esterne obiettivabili alla visita”
(pag. 20 CTU). Parimenti, con riferimento alle condizioni della paziente e dell'età hanno affermato che “Quanto alla cardiopatia sottostante, costituita da una stenosi valvolare aortica e da una steno- insufficienza mitralica, sfugge il nesso etio-patogenetico con la lesione endo-rettale provocata dal clisma” (pag. 20 CTU). Ed ancora, “Degno di nota che tale lesione della parete rettale si è verificata in assenza di condizioni patologiche documentate della parete rettale predisponenti, come rilevabile alla visita chirurgica del 15/10/2013 e del 29/10/2013 (eseguite c/o di Rapallo); alla visita Pt_1 chirurgica del 30/10/2013; alla rettoscopia del 31/10/2013; alla TC del 6/11/2013 e alla successiva rettoscopia del 12/11/2013, eseguite c/o IRCCS San Martino-IST di Genova” (pag. 15 CTU in ATP).
Le suddette valutazioni consentono di ritenere soddisfatti i requisiti richiesti dalla giurisprudenza civile della Corte Suprema ai fini dell'affermazione della sussistenza del nesso causale in termini di preponderanza dell'evidenza e/o del “più probabile che non”, inteso nel senso che l'evento verificatosi, in tal caso il decesso, può ritenersi con ragionevole probabilità — superiore alla probabilità dell'evento contrario - effetto conseguenza di quel determinato fatto ((Cass. S.U. n.
576/2008; Cass. n. 16581/2019). A differenza del processo penale, in cui vige la regola della prova
“oltre ogni ragionevole dubbio” - in materia civile vige la regola della preponderanza dell'evidenza o del “più probabile che non” (ex plurimis: Cass. Civ., sez. III, n. 28985/2019; sez. VI, n. 21939/2019; sez. III, n. 8461/2019; sez. III, n. 29853/2018; Corte Cass. Sez. 3, Sentenza n. 10285 del 05/05/2009;
Sez. 3, Sentenza n. 10741 del 11/05/2009; Sez. 3, Sentenza n. 15991 del 21/07/2011; Sez. 3,
Sentenza n. 13214 del 26/07/2012; Sez. 3, Sentenza n. 21255 del 17/09/2013).
Parte appellante attribuisce rilievo determinante ai fini di inficiare la validità della ricostruzione del nesso causale effettuata dal primo giudice all'affermazione dei CTU nominati nel giudizio di merito, in risposta alle osservazioni dell appellante, per la quale “lo stato settico possa aver svolto Pt_1 un ruolo al massimo di occasione, laddove debba intendersi con ciò una circostanza al più favorente ma non certo necessaria e non sufficiente alla produzione dell'evento exitus, nei tempi e con le modalità con cui si verificò. A tale condizione si può al più dare un ruolo assolutamente ancillare e minoritario, rispetto al quadro involutivo ed irreversibile di deficit cardio-respiratorio” (pag. 55 CTU fase di merito).
Così non è. Ed invero nella suddetta consulenza, licenziata dal Tribunale nel giudizio di merito in cui l'odierna appellante ha chiamato in causa , presso cui la Controparte_3
IG. è stata ricoverata il 30/10/2013, al fine di valutare tra l'altro la eventuale condotta Per_1 inadempiente dei sanitari nel predetto ospedale (condotta esclusa dai CTU), i CTU hanno inserito la sopra citata affermazione nell'ambito di una conclusione di più ampio respiro per cui “ll decesso della
IG.ra avvenne, malgrado tutte le terapie eseguite sec. le Leges Artis (n.d.r. dell Per_1 [...]
), ma purtroppo la duplice valvulopatia mitro-aortica (non operata per la subentrata CP_3 lesione iatrogena rettale), con le complicanze cardiopolmonari correlate - in primis il grave scompenso cardiaco con versamento pleurico bilaterale - ed il quadro settico derivato dalla a
9 fistola rettovaginale insorta dopo la perforazione iatrogena del retto, hanno reso vane tutte le terapie determinando l'exitus della Paziente il 19/04/2014.”.
In sostanza, viene confermato anche nella CTU licenziata nel giudizio di merito il giudizio espresso nella prima CTU in ATP per cui “in risposta a quanto sopra e per i motivi suesposti, si deve rispondere affermativamente, riconoscendo che il decesso della paziente con le modalità e nei tempi in cui avvenne riconosce rapporto causale trova come causa iniziale le manchevolezze, i vizi ed errori commessi nella TR di Rapallo, dove si provocò la lesione sopra citata”, rilevando Pt_1 questi “errori” e “manchevolezze” al tempo stesso come inadempimenti della prestazione NI
(per i quali la CTU ha escluso la natura di complicanze inevitabili e imprevedibili, pag. 14 CTU in
ATP) e come causa prima (il primum movens) della vicenda clinica della IG. che ha Per_1 determinato l'impossibilità di eseguire l'intervento cardiochirurgico che con elevatissima probabilità ne avrebbe determinato la sopravvivenza, come si vedrà infra. Il processo settico si è inserito nel processo causale non quale causa sopravvenuta autonoma (cfr. SS.UU. 11.1.2008, n.576).
3 e 4. Possono essere esaminati congiuntamente il motivo 3 il 4 nella parte in cui parte appellante invoca, in via subordinata, il danno da perdita di chance. Essi ad avviso della Corte sono infondati, posto che, come si è sopra chiarito e come affermato condivisibilmente dal Tribunale, l 'evento di danno conseguito all'inadempimento della TR è costituito dalla morte della paziente e non dalla perdita di chance di sopravvivenza, danni fra loro ben diversi, essendo emerso con ragionevole certezza o, in ogni caso, con criterio di preponderante probabilità, sul piano eventistico, che la condotta inadempiente ha cagionato la morte e/o l'anticipazione dell'evento fatale della IG.
. In risposta al quesito del Tribunale su quali fossero le aspettative di sopravvivenza della Per_1
IG.ra in assenza dell'errore già evidenziato nella relazione del 15/11/2019, nonché Persona_2 degli eventuali ulteriori errori riscontrati a carico dei sanitari dell' , i CTU hanno CP_3 CP_3 risposto: “si ritiene che:


1. in assenza dell'errore già accertato (perforazione iatrogena del retto) la IG.ra sarebbe Per_1 stata operata con un tasso di mortalità, calcolato con Euroscore II atteso intorno al 2.94% (se NYHA
II) - 3.53% (se NYHA III) (19).


2. In caso di doppia sostituzione valvolare (M.& A.) la mortalità si attestava al 4% con sopravvivenza
10 ed a 20 anni rispettivamente nel 57% e 21% dei pazienti. Nella malattia della valvola aortica e mitrale combinata, la funzione miocardica preoperatoria è il principale fattore predittivo di sopravvivenza a lungo termine. I bassi tassi di mortalità operatoria e il buon esito tardivo rendono obbligatoria la sostituzione della valvola prima che si verifichi un deterioramento della funzione miocardica” (pag. 37 CTU).
Ne consegue che, in difetto degli errori intervenuti poco prima del previsto intervento cardiochirurgico, la paziente sarebbe sopravvissuta con elevatissima percentuale di probabilità.
Non si tratta del caso in cui la condotta colpevole del sanitario ha prodotto una incertezza del risultato sperato, ma del mancato risultato stesso. Non si tratta di “chance” perduta, bensì di altro e
10 diverso evento di danno, in ambito sanitario, ossia la perdita anticipata della vita, rigorosamente accertata come conseguenza sul piano causale dell'evitabile errata manovra nell'esecuzione del clistere e omesso riconoscimento degli effetti di essa. La condotta colpevole e/o inadempiente ha cagionato la morte della paziente, mentre la condotta doverosa avrebbe consentito alla IG.
di proseguire il suo percorso terapeutico, interrotto anticipatamente. Come affermato dai Per_1
CTU (pag. 16 CTU in ATP) “Di qui l'insorgenza di uno stato settico latente, la necessità di sospendere il previsto e necessario intervento cardiochirurgico per la stenosi mitro-aortica severa con inesorabile peggioramento delle condizioni cardio-respiratorie della Pz. nonostante la correttezza dei trattamenti farmacologici instaurati, fino all'insorgenza di uno scompenso cardiaco irreversibile che ha condotto all'exitus la IG.ra in data 19/4/2014, senza soluzione Persona_2 di continuità”
Non può parlarsi di perdita di chances ove sia certo (ovviamente anche in base al principio della preponderanza dell'evidenza) e dimostrabile sul piano eventistico, che la condotta illecita abbia cagionato l'anticipazione dell'evento fatale, poiché in tale ipotesi, giova ribadire, l'evento di danno è costituito dalla perdita anticipata della vita. Ciò in quanto, l'indagine sul nesso causale tra la condotta e l'evento, secondo il criterio civilistico del "più probabile che non", conduce all'identificazione dell'evento di danno nella morte della paziente, in presenza del quale non si ravvisa una "chance" perduta, ma un altro e diverso danno. Come affermato dalla Corte Suprema il nesso di causalità materiale tra illecito (o prestazione contrattuale) ed evento dannoso “deve ritenersi sussistente (a prescindere dalla esistenza ed entità delle pregresse situazioni patologiche aventi valore concausale, e come tali prive di efficacia interruttiva del rapporto etiologico ex art. 41 c.p.) ovvero insussistente, qualora le cause naturali di valenza liberatoria dimostrino efficacia esclusiva nella verificazione dell'evento”. Nel caso in esame, le emergenze istruttorie depongono univocamente nel senso che la condizione patologica pregressa non abbia avuto efficacia causale nella verificazione dell'evento morte della IG. , occorso il 19/5/2014, ma che esso sia riconducibile alla Per_1 necessità di sospendere il necessario e previsto intervento cardiochirurgico per l'insorgenza dello stato settico derivante dagli errori/omissione di cui è causa. E' quindi questo il danno evento, ossia la morte della paziente. Nel caso di specie, neppure può, ad avviso della Corte procedersi, alla valutazione del danno, sulla base dei fattori patologici naturali pregressi della paziente affetta da
“Stenosi valvolare aortica fibrocalcifica di grado severo (…). Steno-insufficienza mitralica a prevalente componente stenotica di grado severo. Ipertensione polmonare severa”, sul diverso piano della causalità giuridica, (cfr. Cass. N. 15991/2011), posto che, sulla base di quanto emerso e già sopra riferito, lo stato di invalidità pregresso della danneggiata non era di per sé idoneo a produrre esiti mortali in caso di tempestivo e necessario intervento, per il quale la paziente era già ricoverata, intervento reso vano dall'inadempienza dei sanitari della parte appellante, di tal chè non può effettuarsi alcuna riduzione nel riconoscimento del danno iure proprio ai congiunti. La gravità della condizione clinica della IG. , pur costituendo un elevato fattore invalidante, non è Per_1
11 stata ritenuta dai CTU di per sè tale da determinare da sola il decesso della paziente, ossia, in particolare, il decesso verificatosi nel giorno in cui è avvenuto, ossia il 19/4/2014 la cui causa iniziale
è stata dai consulenti chiaramente indicata e circoscritta nelle condotte sopra specificate, e soprattutto nel fatto che le stesse erano evitabili dalla TR ospedaliera.
A diversa conclusione ritiene, invece, la Corte di pervenire con riferimento al quantum dei pregiudizi risarcibili iure hereditatis, non condividendo la Corte il riconoscimento “iure hereditatis” agli originari attori del danno da riduzione della durata della vita subita dalla madre a seguito della prestazione NI, quantificato in euro 72.270,00 (euro 49,50 x 365 x 4) quale danno spettante alla IG.
per i quattro anni in cui, in caso di corretta prestazione NI, avrebbe potuto vivere Per_1 in considerazione della vita media delle donne.
Seppure non possa inquadrarsi come perdita di chances, occorre ricordare che, come affermato dalla Corte Suprema (cfr. di recente Cass. n. 26851/2023) “se la vittima è già deceduta al momento dell'introduzione della lite da parte degli eredi non è concepibile un “danno da perdita anticipata della vita trasmissibile iure successionis (Cass., 04/03/2004, n. 4400, Cass. 5641 del 2018, cit. e Cass.,
Sez. U., n. 15350 del 2015, cit.), non essendo predicabile, nell'attuale sistema della responsabilità civile, la risarcibilità del danno tanatologico”. Ed ancora “In conclusione, nell'ipotesi di un paziente che, al momento dell'introduzione della lite, sia già deceduto, sono, di regola, alternativamente concepibili e risarcibili jure hereditario, se allegati e provati, i danni conseguenti: a) alla condotta del medico che abbia causato la perdita anticipata della vita del paziente (determinata nell'an e nel quantum), come danno biologico differenziale (peggiore qualità della vita effettivamente vissuta), considerato nella sua oggettività, e come danno morale da lucida consapevolezza della anticipazione della propria morte, eventualmente predicabile soltanto a far data dall'altrettanto eventuale acquisizione di tale consapevolezza in vita;
b) alla condotta del medico che abbia causato la perdita della possibilità di vivere più a lungo (non determinata né nell'an né nel quantum), come danno da perdita di chances di sopravvivenza. In nessun caso sarà risarcibile iure haereditario, e tanto meno cumulabile con i pregiudizi di cui sopra, un danno da “perdita anticipata della vita” con riferimento al periodo di vita non vissuta dal paziente.”.
Ne consegue che tale voce di danno va riconsiderata riconoscendo, in coerenza con l'originaria domanda della parte attrice, il danno biologico differenziale per la peggiore qualità di vita effettivamente vissuta. Tenuto conto che dalla data dell'esecuzione del clistere (15/10/2023) alla data della morte (29/4/2013) sono trascorsi 196 giorni, valutata la diaria giornaliera nell'importo di euro 115,00 secondo le tabelle di Milano del 2024, la Corte ritiene di riconoscere la maggior diaria di euro 172,50 al giorno (operata la personalizzazione massima del 50%) quale danno differenziale in considerazione della penosità e della sofferenza provocata nel periodo in questione anche per la necessità dell'intervento di rettoscopia diagnostica e colostomia presso l'ospedale . Il CP_3 danno può, quindi, liquidarsi in via equitativa ex art. 1226 c.c. in euro 33.810,00 ( euro 172,50 x 196
- euro 33.810,00).
12 Tale importo va devalutato secondo quanto stabilito dal Tribunale, e maggiorato di interessi e rivalutazione, tenendo conto che tale somma viene liquidata secondo le tabelle di Milano 2024.
In tal senso la sentenza va parzialmente riformata, mediante la riduzione dell'importo riconosciuto dal Tribunale agli appellati a titolo di danno iure hereditatis nell'importo di cui sopra. Nel resto la sentenza va invece confermata.
Venendo alle spese di lite, pur essendo l'appello in tale limitatissima parte fondato, l'appellante rimane sostanzialmente soccombente. Come affermato dalla Corte Suprema a Sezioni Unite (cfr.
Cass. n. 32061/2022), in tema di spese processuali, l'accoglimento in misura ridotta, anche sensibile, di una domanda articolata in un unico capo ( quale deve intendersi quella risarcitoria proposta) non dà luogo a reciproca soccombenza, che è configurabile esclusivamente in presenza di una pluralità di domande contrapposte.
Ne consegue che, ferma la quantificazione delle spese come liquidate dal Tribunale per il giudizio di primo grado, le spese di lite del presente procedimento di appello gravano sulla parte appellante,
e sono liquidate ex DM n. 55/2014 secondo il medesimo scaglione applicato dal Tribunale, in misura minima, come affermato dal Tribunale in considerazione del numero e questioni trattate, esclusa la fase istruttoria.
La Corte ravvisa le ragioni per compensare integralmente le spese del grado fra l'appellante, gli appellati e e , tenuto Controparte_1 Controparte_2 Controparte_5 conto che nessuna domanda è stata proposta contro quest'ultimo citato da parte appellante ai soli fini della regolarità del contraddittorio, e la cui costituzione in giudizio è stata rimessa alla sua libera scelta.


P.Q.M.

definitivamente pronunciando nella causa d'appello contro la sentenza n. 1634/2023 del Tribunale di Genova, pubblicata il giorno 04.07.2023 la Corte così provvede:
-in parziale accoglimento dell'appello ed in parziale riforma della sentenza impugnata, Pt_3
l'importo del risarcimento del danno non patrimoniale riconosciuto agli originari attori, odierni appellati e , a titolo di danno iure hereditatis nell'importo di Controparte_1 Controparte_2 euro 33.810,00 (in luogo di quello di euro 72.270,00 riconosciuto dal Tribunale a tale titolo);
-conferma nel resto la sentenza impugnata;

-condanna al pagamento delle Parte_1 spese di lite del grado in favore di e , che liquida Controparte_1 Controparte_2 in euro 7.120,00, oltre spese forfetizzate, iva e cpa da corrispondersi in favore del procuratore antistatario;

-compensa integralmente le spese del grado fra Parte_1
, e e
[...] Controparte_1 Controparte_2 Controparte_3
.
[...]
Genova, 6/2/2025
13 IL CONSIGLIERE ESTENSORE
Dott.ssa Valeria Albino
IL PRESIDENTE
Dott. CE BR
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