N. R. G. 41 / 2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI PERUGIA
SEZIONE CIVILE
Nelle persone dei seguenti magistrati:
Dott. Claudia Matteini Presidente
Dott. Simone Salcerini Consigliere
Dott. Paola de Lisio Consigliere estensore
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa civile iscritta al n. r. g. 41 / 2023 promossa da:
(C.F. ) e (C.F. Parte_1 C.F._1 Parte_2
), in proprio ed in qualità di esercenti la responsabilità C.F._2 genitoriale sul minore, con il patrocinio degli avv.ti Parte_3
Marco Barbatelli e Enrico d'Angerio, elettivamente domiciliati presso lo studio dell'avv. Pierluigi Vossi, in Perugia, Via Baldeschi, 9
APPELLANTI
Contro
(P. IVA , in persona Controparte_1 P.IVA_1 del legale rappresentante p.t., con il patrocinio dell'avv. Riccardo Rossi, elettivamente domiciliata presso l'indirizzo di posta elettronica certificata del procuratore, Email_1
APPELLATA
E contro
(C.F. , con il patrocinio DEGLI AVV.TO Carlo CP_2 C.F._3
Augusto Angelini e Valentina Eresia, elettivamente domiciliata presso lo studio di quest'ultima, in Spoleto (PG), Via San Benedetto, 83
APPELLATA
E nei confronti di
(P. IVA , in persona del Controparte_3 P.IVA_2 procuratore ad negotia, con il patrocinio dell'avv. Lietta Calzoni, elettivamente domiciliata lo studio del procuratore, in Perugia, Via Luigi
Bonazzi, 9
APPELLATA
Avente ad OGGETTO: “Responsabilità professionale” pagina 1 di 29 CONCLUSIONI DELLE PARTI: come in atti

RAGIONI IN FATTO E IN DIRITTO DELLA DECISIONE

1. Con atto di citazione in appello ritualmente notificato Parte_1
e in proprio ed in qualità di esercenti la
[...] Parte_2 responsabilità genitoriale sul minore, hanno proposto Parte_3 impugnazione avverso la sentenza n. 854/2022, emessa dal Tribunale di
Spoleto, in composizione monocratica, in data 12.12.2022, pubblicata il
14.12.2022, nella causa iscritta al n. r. g. 2083/2018, con la quale era stata rigettata la domanda di risarcimento del danno patrimoniale e non patrimoniale dai medesimi avanzata avverso la convenuta
[...] nonché della Ginecologa di fiducia, dott.ssa Controparte_1 [...]
, in ragione della distocia di spalla e della conseguente lesione CP_2 del plesso brachiale sofferta da al momento della nascita. Parte_3
Il Tribunale di Spoleto, con la sentenza impugnata, ha così statuito: “1) respinge le domande attoree;
2) compensa tra tutte le parti le spese di lite;
3) pone definitivamente a carico di tutte le parti le spese di
c.t.u., liquidate con separato provvedimento”.

2. L'appellante ha proposto appello mediante atto al quale si fa integrale rinvio, dolendosi dell'erronea esclusione della responsabilità della dott.ssa e dell'omessa adesione alle Conclusioni dei CC.TT.UU. CP_2 sul punto, dell'erronea esclusione della responsabilità della struttura sanitaria, dell'omessa pronuncia circa la mancanza di consenso informato della gestante all'espletamento di parto naturale, dell'erronea compensazione delle spese di lite del giudizio di primo grado, reiterando le domande risarcitorie già avanzate e domandando la rinnovazione ovvero l'integrazione della consulenza tecnica espletata nel primo grado di giudizio nella parte in cui ha escluso la responsabilità della dott.ssa relativamente alla negligente esecuzione di accertamenti ecografici CP_2 nonché la responsabilità della struttura sanitaria.
In data 09.05.2023 si è costituita l'appellata, mediante CP_2 comparsa di costituzione e risposta in appello alla quale si fa integrale rinvio, contestando integralmente le doglianze dell'appellante ed opponendosi all'istanza di rinnovazione della C.T.U.
In data 19.05.2023 si è costituita l'appellata, Controparte_3
, mediante comparsa di costituzione e risposta in appello alla quale
[...] pagina 2 di 29 si fa integrale rinvio, contestando integralmente le doglianze dell'appellante ovvero in subordine domandando la rinnovazione della C.T.U. nella sola parte in cui ha accertato la negligente condotta della dott.ssa nonché l'accoglimento della domanda di manleva azionata CP_2 dall'assicurata, dott.ssa alle condizioni ed entro tutti i limiti CP_2 contrattualmente previsti.
In data 19.05.2023 si è costituita l'appellata, Controparte_1
mediante comparsa di costituzione e risposta in appello
[...] alla quale si fa integrale rinvio, contestando integralmente le doglianze dell'appellante ed opponendosi all'istanza di rinnovazione della C.T.U.

3. Con ordinanza del 08.06.2023 la Corte ha rigettato l'istanza di rinnovo della C.T.U.
Con ordinanza del 12.09.2024 la Corte ha trattenuto la causa in decisione assegnando alle parti i termini per il deposito delle comparse conclusionali e repliche ex art. 190 c.p.c.

4. L'appello è fondato e deve essere accolto per le ragioni che seguono.
Il primo motivo d'impugnazione è parzialmente fondato e deve essere accolto, limitatamente all'omesso accertamento del nesso di causalità materiale fra l'omessa prescrizione di terapia insulinica nonostante l'accertato diabete gestazionale della madre, la macrosomia fetale e la distocia di spalla sofferta da al momento della nascita. Parte_3
In materia di responsabilità per attività sanitaria, l'accertamento del nesso causale in caso di condotta omissiva va compiuto secondo un criterio di probabilità logica, stabilendo se il comportamento doveroso omesso sarebbe stato in grado di impedire, o meno, l'evento lesivo, tenuto conto di tutte le risultanze del caso concreto, in base ad un giudizio ancorato non solo alla determinazione quantitativo-statistica delle frequenze di eventi, ma anche agli elementi di conferma e all'esclusione di quelli alternativi, disponibili nel caso concreto;
non si tratta, dunque, di un criterio probatorio diverso da quello del più probabile che non, utilizzato nel giudizio civile, quanto piuttosto espressione di un accertamento di natura sostanziale del nesso di causalità materiale
(Cassazione civile , sez. III , 11/06/2024 , n. 16199). In tema di responsabilità civile (sia essa legata alle conseguenze dell'inadempimento di obbligazioni o di un fatto illecito aquiliano), la verifica del nesso causale tra la condotta omissiva e il fatto dannoso si sostanzia nell'accertamento della probabilità (positiva o negativa) del conseguimento pagina 3 di 29 del risultato idoneo ad evitare il rischio specifico di danno, riconosciuta alla condotta omessa, da compiersi mediante un giudizio contro fattuale, che pone al posto dell'omissione il comportamento dovuto. Tale giudizio deve essere effettuato sulla scorta del criterio del più probabile che non, conformandosi a uno standard di certezza probabilistica, che, in materia civile, non può essere ancorato alla determinazione quantitativa - statistica delle frequenze di classi di eventi
(cd. probabilità quantitativa o pascaliana), la quale potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato riconducendone il grado di fondatezza all'ambito degli elementi di conferma (e, nel contempo, di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili nel caso concreto
(cd. probabilità logica o baconiana) (Cassazione civile , sez. III ,
14/03/2022 , n. 8114; Cassazione civile , sez. III , 08/04/2020 , n. 7760).
Applicati nella verifica del nesso causale tra la condotta illecita ed il danno i criteri posti dagli artt. 40 e 41 c.p., e fermo restando il diverso regime probatorio tra il processo penale, ove vige la regola della prova oltre il ragionevole dubbio, e quello civile, in cui opera la regola della preponderanza dell'evidenza o del più probabile che non, lo standard di cd. certezza probabilistica in materia civile non può essere legato esclusivamente alla probabilità quantitativa della frequenza di un determinato evento, che potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato, secondo la probabilità logica, nell'ambito degli elementi di conferma, e, nel contempo, nell'esclusione di quelli alternativi, disponibili in relazione al caso concreto (Cassazione civile , sez. I ,
30/06/2021 , n. 18584). La verifica del nesso causale tra la condotta omissiva e il fatto dannoso si sostanzia, dunque, nell'accertamento della probabilità (positiva o negativa) del conseguimento del risultato idoneo ad evitare il rischio specifico di danno, riconosciuta alla condotta omessa, da compiersi mediante un giudizio controfattuale, che pone al posto dell'omissione il comportamento dovuto. Tale giudizio deve essere effettuato sulla scorta del criterio del “più probabile che non”, conformandosi a uno standard di certezza probabilistica, che non può essere ancorato alla determinazione quantitativo-statistica delle frequenze di classi di eventi (c.d. probabilità quantitativa o pascaliana), la quale potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificata riconducendone il grado di fondatezza all'ambito degli elementi di conferma pagina 4 di 29 (e, nel contempo, di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili nel caso concreto (c.d. probabilità logica o baconiana).
Il Giudice di prime cure ha, pertanto, erroneamente operato un giudizio di mera probabilità statistica, impropriamente desumendo dalla riferita imprevedibilità statistica della verificazione di distocia di spalla,
l'imprevedibilità - e, dunque, la non prevenibilità - della stessa nel singolo caso di specie. Al contrario, nel singolo caso concreto risulta comprovato che il diabete gestazione della madre fu correttamente diagnosticato e che nondimeno fu approntata sola terapia dietetica;
che, nonostante i valori di glucosio si siano mantenuti sempre oltre i limiti superiori della norma, la ginecologa curante omise di prescrivere opportuna terapia insulinica;
che l'omessa prescrizione di idonea terapia insulinica a fronte del perdurante mantenimento di livelli di glucosio nel sangue oltre i limiti superiori della norma e dell'accertato diabete gestazionale della madre (fattore di rischio conosciuto) ha determinato l'incremento ponderale del feto, in condizioni prossime alla franca macrosomia;
che la scienza medica dell'epoca aveva già individuato la correlazione fra diabete gestazionale non debitamente curato e macrosomia fetale e fra quest'ultima e la distocia di spalla;
che il diabete gestazionale della madre ha cagionato la distocia di spalla e la lesione del plesso brachiale del feto nonostante le corrette manovre degli operatori sanitari durante il travaglio di parto;
che, dunque, la macrosomia fetale e la distocia di spalla configurano ipotesi di verificazione di rischio ampiamente prevedibile e prevenibile.

4.1 A tal proposito, deve integralmente aderirsi alle conclusioni rassegnate dai Consulenti tecnici nominati, dott.ssa Persona_1
e Prof. - in ragione della puntualità della dissertazione, Persona_2 della logicità, concludenza ed aderenza al tenore delle risultanze istruttorie delle conclusioni complessivamente rassegnate, della corretta analisi della documentazione clinica in atti nonché della puntuale disamina e confutazione delle osservazioni svolte dai Consulenti tecnici di parte convenuta. Da tanto consegue il rigetto delle istanze di rinnovazione della
C.T.U. Peculiarmente, i Consulenti hanno esaustivamente premesso trattazione scientifica relativa alla diagnosi di macrosomia fetale, al trattamento del diabete gestazionale, al rischio di verificazione di distocia di spalla e di paralisi del plesso brachiale, alle modalità di prevenzione di siffatte complicanze in caso di diabete gestazionale o meno, pagina 5 di 29 opportunamente richiamando copiosa bibliografia scientifica antecedente all'epoca dei fatti e peculiarmente, le Linee Guida AOGOI, Associazione
Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani, in materia di “Macrosomia fetale” del 2007 che, a loro volta, sono sostanziate, fra l'altro, dall'

Controparte_4 Controparte_5
ACOG Practice Bulletin No. 22. Washington, D.C.: American College of
Obstetricians and November 2000” – contenenti, dunque, CP_4 conoscenze scientifiche ampiamente diffuse all'epoca della gravidanza -, le
Linee Guida SIEOG, Società italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica,
Edizione 2006, le Linee Guida ADM- SID – Diabete Italia: Standard Italiani per la cura del diabete mellito, Linee-guida e raccomandazioni, 2007, configuranti anch'esse un compendio di conoscenze scientifiche ampiamente note e diffuse all'epoca della gravidanza. Peculiarmente, i Consulenti hanno esaustivamente premesso che “La frequenza di distocie dinamiche e meccaniche come pure la frequenza di traumi neonatali e materni è proporzionale al peso neonatale. Sotto il profilo clinico la più rilevante complicazione del parto è rappresentata dalla distocia di spalla che può comportare importanti lesioni traumatiche a carico del neonato. Di queste quella di maggiore rilevanza clinica è rappresentata dalla Paralisi
Ostetrica”; che “Viene definito come macrosoma un neonato che presenta un peso superiore a 4500 grammi o superiore a 10 libbre, ciò che equivale a
4530 grammi”, nonostante “con notevole frequenza è dato di osservare che le casistiche riportate si riferiscono arbitrariamente a classi di peso comprese tra 4000 e 4500 grammi”; che “la soglia dei 4500 grammi, o più, meglio rifletta le problematiche relative alla gestione clinica della macrosomia in vista soprattutto del fatto che un aumento significativo delle complicazioni, sia feto-neonatali che materne, si rileva soprattutto in questi casi”; che “i meccanismi che regolano l'accrescimento fetale sono molteplici” e, fra questi “l'insulina può essere considerata il vero ormone della crescita fetale” mentre il diabete mellito materno è un fattore secondario di accrescimento fetale anormale in eccesso;
che “Rappresentate secondo una graduatoria di crescente severità, le complicazioni della macrosomia fetale possono essere così indicate:

1.Sproporzione cefalo- pelvica;

2. Distocia di spalla;

3. Trauma: Paralisi Ostetrica (PO); 4.
Encefalopatia ipossico-ischemica”; che la distocia di spalla è la complicanza “maggiormente frequente in caso di macrosomia fetale, ma osservabile anche in assenza di macrosomia ed anche per pesi neonatali pagina 6 di 29 inferiori a 4000 grammi”. Con particolare riguardo alla distocia di spalla,
i Consulenti hanno spiegato che “la circostanza più temibile è rappresentata dall'arresto della o delle spalle al disopra dell'ingresso della pelvi. Tale condizione è unanimemente indicata come “ad insorgenza improvvisa, scarsamente prevedibile e che richiede tempestive manovre per essere risolta al fine di evitare l'instaurarsi della ben più temibile sofferenza cerebrale ipossico/anossica. Da un punto di vista clinico la distocia di spalla si caratterizza con il fatto che dopo l'espulsione della testa non si manifesta il movimento di restituzione o di rotazione esterna
e la progressione si arresta“; che fra i fattori di rischio della distocia di spalla antepartali rientrano il diabete e la multiparità, mentre fra i fattori intrapartali rientra il parto operativo vaginale;
che “La sequela neonatale più rilevante sotto il profilo clinico è rappresentata dalla paralisi ostetrica da stiramento o lesione del plesso brachiale”. I
Consulenti hanno, inoltre, puntualmente chiarito che “Il rischio di complicazioni in caso di macrosomia fetale aumenta significativamente in caso di diabete materno” in quanto “La eccessiva deposizione di tessuto adiposo a livello delle spalle e del tronco aumenta il rischio di traumi da parto a parità di peso fetale in caso di diabete” e che, pertanto, “Il diabete gestazionale non diagnosticato e, quindi, non trattato, comporta rischi rilevanti sia per la madre (complicazioni ipertensive, più frequente necessità di ricorso al parto cesareo, ecc.), sia per il feto e il neonato
(aumentata incidenza di macrosomia, iperbilirubinemia, ipocalcemia, policitemia, ipoglicemia)”. Con riguardo alla prevenzione della distocia di spalla, i Consulenti hanno evidenziato che, “nelle donne con diabete gestazionale la terapia insulinica deve essere iniziata prontamente se gli obiettivi glicemici non sono raggiunti entro 2 settimane di trattamento con sola dieta. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)“, mentre con riguardo al parto, in generale, “Tutti [gli studi] concordano nel fatto che il numero di cesarei necessari per evitare anche un solo caso di distocia di spalla o di PO in caso di macrosomia fetale sarebbe così elevato, che il travaglio di prova viene suggerito anche per pesi fetali stimati superiori a 4500 grammi ed inferiori a 5000 grammi in assenza di diabete materno” di talché “Secondo l'ACOG, il cesareo elettivo può venir preso in considerazione per pesi stimati superiori a 5000 grammi in assenza di diabete e di 4500 grammi in caso di diabete”.
pagina 7 di 29 4.2 Tanto premesso, con riguardo all'assistenza prestata alla SI.ra Pt_2 durante la gravidanza, i Consulenti hanno evidenziato che “a) Sin dalle prime fasi della gravidanza le indagini ematochimiche documentarono una iperglicemia“, di talché dalla 21° settimana di gestazione, in occasione della visita ostetrica del 12.12.2007, la Dr.ssa pose correttamente CP_2 diagnosi di diabete gestazionale, considerando la gravidanza della paziente come gravidanza a rischio;
che, “la specialista adottò la sola dieta ipoglucidica quale strategia terapeutica per il trattamento del diabete gestazionale. Quanto all'adeguatezza di detto trattamento, […] e tenuto conto dello stato di normopeso della paziente, nonché il fatto che in occasione della precedente gravidanza era nata una bambina di g 3820 in presenza di diabete gestazionale trattato con dieta ipocalorica, è da ritenere che la scelta della terapia dietetica quale primo approccio terapeutico fu congrua e appropriata rispetto agli indirizzi forniti dalle linee guida dell'epoca e alle specificità del caso concreto”; che, nondimeno, come indicato nelle medesime linee guida, “se gli obiettivi glicemici non vengono raggiunti dopo 2 settimane di dieta seguita correttamente, deve essere iniziata terapia insulinica”. Pertanto, “posta la diagnosi di diabete gestazionale in data 12/12/2007 e considerato il mancato raggiungimento dei valori glicemici target con la dieta ipocalorica, come evidenziato dagli esami ematochimici del 11.01.2008,
03.03.2008 e 26.03.2008 allorquando il parametro glicemico era pari rispettivamente a 122mg/dl con Hb glicata di 6,1%, 128mg/dl con Hb glicata di 6,3%, ed a 116mg/dl, sarebbe stata opportuna la successiva prescrizione di trattamento insulinico al fine di minimizzare i possibili rischi che ne conseguono, come noto in letteratura: “Il diabete gestazionale non diagnosticato e, quindi, non trattato, comporta rischi rilevanti sia per la madre (complicazioni ipertensive, più frequente necessità di ricorso al parto cesareo, ecc.), sia per il feto e il neonato (aumentata incidenza di macrosomia, iperbilirubinemia, ipocalcemia, policitemia, ipoglicemia)”.
Quanto alla correlazione tra diabete gestazionale e accrescimento fetale, i
Consulenti hanno rilevato che “I fattori che determinano l'accrescimento fetale anormale in eccesso possono essere distinti in primari e secondari.


1. Fattori primari: - Sindrome di Beckwith-Wiedemann - Tumori -
Nesidioblastosi - Sindrome di Sotos - Sindrome di Weaver - Trasposizione dei grossi vasi - Iperinsulinemia congenita - Sindrome di Simpson-Golabi-
Behmel.

2. Fattori secondari: - Diabete mellito materno”. Pertanto, i pagina 8 di 29 Consulenti hanno evidenziato che, “nel caso di specie, potendosi ragionevolmente escludere i fattori primari, è possibile affermare che è più probabile che non che l'aumentato accrescimento fetale sia da ritenere riconducibile al diabete mellito materno e al suo omesso trattamento”.
Quanto, infine, alla configurabilità del grado di accrescimento fetale rilevato alla nascita (peso alla nascita pari a g4460) quale ipotesi di macrosomia fetale, i Consulenti hanno condivisibilmente ritenuto che, benché “per la diagnosi di macrosomia occorre che il peso alla nascita sia uguale/superiore a g4500 [..] secondo una interpretazione del dato di letteratura più funzionale alla valutazione clinica del caso, è possibile rilevare che l'aumentato accrescimento fetale ha rappresentato una condizione prossima allo stato di feto macrosomico, potendosi riconoscere nell'aumento del peso un aumento del rischio di complicazioni [avuto riguardo al concomitante diabete gestazionale della madre], come evidenziato dalle Linee Guida: “Il rischio di complicazioni in caso di macrosomia fetale aumenta significativamente in caso di diabete materno. La eccessiva deposizione di tessuto adiposo a livello delle spalle e del tronco aumenta il rischio di traumi da parto a parità di peso fetale in caso di diabete”. Di fatto, nella stessa lettera di dimissione dall'Unità di Terapia Intensiva Neonatale era indicato stato di “macrosomia”. Ciò posto, è da ritenere che il grado di accrescimento fetale nel caso de quo abbia determinato una condizione di significativo rischio di complicazioni del travaglio e del neonato”. Pertanto, i Consulenti hanno validamente accertato il nesso di causalità materiale fra l'omessa prescrizione di dovuta terapia insulinica a fronte dell'accertato diabete gestazionale della madre, la condizione prossima alla macrosomia fetale del neonato, e la conseguente verificazione del rischio, ampiamente prevedibile – in quanto copiosamente descritto in letteratura – e prevenibile - mediante prescrizione di opportuna terapia insulinica alla gestante – di distocia di spalla e lesione del plesso brachiale, correttamente calando il dato statistico nel singolo caso di specie ed operando un giudizio di probabilità logica, opportunamente escludendo la sussistenza di fattori causali alternativi dell'anormale accrescimento fetale.
Conclusivamente, dunque, i Consulenti hanno validamente ritenuto che: “In occasione della visita ostetrica del 12.12.2007, la specialista ginecologa che ha avuto in carico la gravidanza pose correttamente diagnosi di diabete gestazionale (punto 1a) e correttamente indicò, quale primo approccio, la pagina 9 di 29 terapia dietetica (punto 1b). Considerato il mancato raggiungimento dei valori glicemici target con la dieta ipocalorica sarebbe stata opportuna la successiva prescrizione di trattamento insulinico (punto 1b), la cui omissione è da ritenere in correlazione con l'aumentato accrescimento fetale (punto 1c) che, secondo una interpretazione letterale, non è ascrivibile a macrosomia fetale, potendosi egualmente riconoscere nel peso del piccolo una condizione di significativo rischio di Parte_3 complicazioni del travaglio e del neonato (punto 1d). In merito al verificarsi di distocia di spalla e alla sua correlazione con l'aumentato accrescimento fetale, è più probabile che non che alla condizione di aumentato accrescimento fetale sia seguito il verificarsi di distocia di spalla (punto 1d). Quanto alla correlazione tra il verificarsi di distocia di spalla che rese necessaria l'esecuzione di manovre ostetriche per il disimpegno e di paralisi ostetrica con lesione del plesso brachiale sinistro e severa denervazione da C5 a C8, sono da ritenere soddisfatti i requisiti per la prova del nesso causale (punto 1d). Sono emersi in sintesi profili di responsabilità professionale sanitaria con riferimento alla gestione clinico-assistenziale della gravidanza, concretizzatisi nell'omissione della necessaria terapia insulinica, cui è più probabile che non che sia seguito l'aumentato accrescimento fetale, la distocia di spalla
e la paralisi ostetrica con lesione del plesso brachiale sinistro e severa denervazione da C5 a C8 fra i fattori di rischio della distocia di spalla antepartali rientrano il diabete e la multiparità”.

4.3 Con riguardo alle osservazioni critiche dei Consulenti di parte convenuta, la circostanza che la SI.ra avesse appena partorito altra bambina con peso di 3800 g, nonostante la diagnosi di diabete gestazionale anche nella precedente gravidanza e la correzione dello stesso con la sola terapia dietetica non è affatto idonea ad escludere la negligenza della
Ginecologa curante. È ben possibile, infatti, che nel corso della precedente gravidanza la sola dieta ipoglucidica sia stata sufficiente a contenere i valori di glucosio nel sangue entro i livelli superiori della norma e che, per converso, il comprovato omesso contenimento di tali valori entro i limiti superiori della norma nella successiva gravidanza abbia determinato la macrosomia fetale e la correlata distocia di spalla e lesione del plesso brachiale. Se del caso, la circostanza comprova, dunque, che la SI.ra , con statura e peso nella norma, ben potesse dare alla Pt_2 luce neonato di peso ordinario, laddove il diabete gestazionale di cui pagina 10 di 29 soffriva fosse stato correttamente trattato. La letteratura scientifica citata dai Consulenti comprova, inoltre, che la multiparità - sussistente solo nel caso della successiva gravidanza - rappresenta ulteriore fattore di rischio della distocia di spalla antepartale unitamente al diabete gestazionale della madre.
In risposta alle osservazioni del Consulente tecnico di
[...]
dott. i Consulenti hanno, inoltre, Controparte_3 Persona_3 condivisibilmente chiarito che “il neonato che per 40grammi non poteva considerarsi francamente patologico, era di fatto caratterizzato da un aumentato accrescimento fetale in presenza di diabete materno, potendosi riconoscere in questa condizione un aumento del rischio di complicazioni, come evidenziato dalle Linee Guida: “Il rischio di complicazioni in caso di macrosomia fetale aumenta significativamente in caso di diabete materno. La eccessiva deposizione di tessuto adiposo a livello delle spalle e del tronco aumenta il rischio di traumi da parto a parità di peso fetale in caso di diabete” e che l'efficacia della terapia insulinica nella riduzione dell'accrescimento fetale nel 2007 era stata già ampiamente riconosciuta dalla comunità scientifica. Inoltre, i Consulenti hanno evidenziato l'erronea confusione operata dal C.T.P. – poi erroneamente condivisa dal
Giudice di prime cure- fra l'imprevedibilità statistica della verificazione della distocia di spalla e l'imprevedibilità logica nel singolo caso di specie, evidenziando come dalla mera circostanza che la distocia di spalla possa verificarsi in molteplici ed imprevedibili casi, anche in assenza di macrosomia fetale, non sia possibile desumere l'imprevedibilità della complicanza nel singolo caso di specie, in cui, al contrario, la macrosomia fetale correlata al diabete gestazionale della madre ed all'omessa somministrazione di dovuta terapia insulinica – in uno con l'accumulo di adipe principalmente nella zona del tronco e delle spalle – e la conseguente distocia di spalla erano ampiamente prevedibili e, dunque, prevenibili e, per converso, non risultano comprovati fattori causali alternativi e indipendenti cui imputare la macrosomia fetale. I Consulenti hanno, infine, evidenziato che “Pare dunque evidentemente irragionevole
l'interpretazione del CTP secondo cui era indifferente trattare o meno lo specifico fattore di rischio, che peraltro era unico nel caso in esame e quindi evidentemente significativo nella genesi della complicanza”, in quanto “Laddove il fattore di rischio (diabete gestazionale) per la patologia in questione (distocia di spalla) è noto al medico che ha in cura pagina 11 di 29 una gestante e il sanitario non pone in atto il necessario trattamento volto a minimizzare o eliminare il fattore di rischio, si concretizza un profilo di censura. Se a valle dell'omissione, poi, si verifica proprio
l'evento avverso (distocia di spalla) notoriamente favorito dalla condizione patologica (diabete gestazionale, in quanto correlato ad aumentato accrescimento fetale), è lapalissiana l'affermazione per cui è più probabile che non che tale evento avverso si sia verificato per quella determinata e nota condizione favorente, piuttosto che per una imprevedibile ed imprevenibile condizione ignota”.
Del pari, in risposta alle osservazioni del Consulente tecnico della
Ginecologa di fiducia, dott. i Consulenti hanno Persona_4 esaustivamente chiarito di essersi avvalsi di bibliografia scientifica coeva ovvero antecedente all'epoca dei fatti, involgente il trattamento del diabete gestazionale e doverosamente nota a tutti gli ostetrici-ginecologi,
a sua volta fondata su fonti di letteratura scientifica antecedenti all'epoca dei fatti e costituente valido compendio degli standard di cura vigenti all'epoca; che gli obiettivi glicemici delle donne affette da diabete gestazionale assunti come parametro di riferimento erano ben noti alla scienza medica dell'epoca ed erano ampiamente inferiori rispetto a quelli evidenziati nel corso della gravidanza della SI.ra , come pure Pt_2 il trattamento farmacologico mediante insulina, richiamando ulteriore bibliografia scientifica (American Diabetes Association, Gestational diabetese mellitus, Diabetes Care, 2003 Jan) a mente della quale
“l'insulina è la terapia farmacologica che ha dimostrato in modo più consistente di ridurre la morbilità fetale quando viene aggiunta alla terapia dietetica. La selezione delle gravidanze per terapia insulinica può basarsi su misure di glicemia materna con o senza valutazione della crescita fetale” ed espressamente previdente i limiti superiori della norma
– tutti superati nel caso concreto - dinanzi ai quali era raccomandato prescrivere terapia insulinica. Tanto premesso, i Consulenti hanno ribadito che ”La macrosomia, oltre agli squilibri glicemici alla nascita, è una fattispecie patologica a carico del feto che risulta sensibilmente ridotta con la somministrazione della terapia insulinica in caso di diabete gestazionale non adeguatamente controllato con la terapia dietetica.
L'omessa somministrazione terapeutica ha esposto il feto della SI.ra Pt_2 al rischio di macrosomia (cosa che avvenne, verificandosi di fatto un aumentato accrescimento fetale nel corso della gravidanza prossimo alla pagina 12 di 29 condizione di macrosomia per soli 40g) e alla sequela di eventi che condussero alla lesione del plesso brachiale. […] Ancora, come già esposto, la lesione del plesso brachiale non è imputabile ad un errore dei sanitari che ebbero in cura la SI.ra al momento dell'espletamento Pt_2 del parto, ma è una complicanza nota in casi di distocia di spalla che, a sua volta, è una fattispecie maggiormente associata a macrosomia fetale”.
Tanto premesso, il primo motivo d'impugnazione deve essere accolto relativamente all'omesso accertamento della responsabilità da inadempimento della convenuta, dott.ssa per aver omesso di correttamente CP_2 trattare il diabete gestazionale materno mediante somministrazione di opportuna terapia insulinica, aver conseguentemente cagionato la macrosomia fetale del neonato, la distocia di spalla e la conseguente lesione del plesso brachiale.

4.4 Per converso, il Giudice di prime cure ha correttamente escluso il nesso di causalità materiale fra l'omessa esecuzione di più approfonditi accertamenti ecografici e l'omessa esecuzione di parto cesareo idoneo a scongiurare il rischio di distocia di spalla, come invocato dagli attori.
Pur avendo ritenuto che gli accertamenti ecografici eseguiti dalla dott.ssa non siano stati eseguiti con la doverosa perizia richiesta CP_2 dalla scienza medica in considerazione dell'omessa puntuale valutazione della circonferenza cranica ed addominale – elementi particolarmente rilevanti che avrebbero, più probabilmente che non, consentito la diagnosi di macrosomia fetale e che avrebbero in ogni caso dovuto indurre la
Ginecologa curante alla pronta somministrazione di terapia insulinica -, i medesimi Consulenti hanno evidenziato che “nel caso specifico, non sussisteva indicazione all'esecuzione del taglio cesareo elettivo”. Ciò in quanto “Tutti [gli studi] concordano nel fatto che il numero di cesarei necessari per evitare anche un solo caso di distocia di spalla o di PO in caso di macrosomia fetale sarebbe così elevato, che il travaglio di prova viene suggerito anche per pesi fetali stimati superiori a 4500 grammi ed inferiori a 5000 grammi in assenza di diabete materno” e “Secondo l'ACOG, il cesareo elettivo può venir preso in considerazione per pesi stimati superiori a 5000 grammi in assenza di diabete e di 4500 grammi in caso di diabete”. Pertanto, anche allorquando la sostanziale macrosomia fetale fosse stata correttamente diagnosticata, le buone pratiche mediche avrebbero comunque suggerito il travaglio di prova. Tanto premesso, non risulta comprovato che la pur accertata omessa diagnosi di macrosomia pagina 13 di 29 fetale abbia inciso sulla distocia di spalla sofferta da Parte_3 al momento della nascita.

5. Il secondo motivo d'impugnazione è infondato e deve essere rigettato.
Correttamente, il Giudice di prime cure ha aderito alle risultanze della
Consulenza tecnica svolta e ritenuto la piena correttezza dell'operato dei sanitari che seguirono l'espletamento del parto. I Consulenti hanno, infatti, accertato che “In merito all'assistenza prestata alla sig.ra Pt_2 al momento della presa in carico da parte dell'Ospedale come paziente esterna, la medesima in data 09.04, 15.04 e 19.04 era sottoposta a registrazioni cardiotocografiche che attestavano un sostanziale benessere fetale. Occorre in proposito rilevare che la buona pratica clinica in merito non richiedeva ulteriori approfondimenti diagnostici stante
l'apparente benessere fetale che, di fatto, si confermò sino al momento della nascita. Relativamente alla valutazione della storia clinic a della gestante, all'ingresso in ospedale risultano essere stati accuratamente valutati i fattori di rischio della gestante. Era infatti evidenziata la presenza di anamnesi familiare positiva per diabete mellito non insulino- dipendente, di precedente parto spontaneo nel 2007 da cui veniva alla luce una bambina del peso di 3820g, di diabete gestazionale insorto precocemente durante la gestazione e gestito con terapia dietetica nonostante la persistente iperglicemia. Erano poi valutati gli esami ematochimici ed urinari del 03/04/2008 che risultavano nella norma fatta eccezione per
l'iperglicemia (116 mg/dl), era valutato inoltre il tampone vagino-rettale del 31/03/2008 (negativo), nonché l'ecografia ostetrica del terzo trimestre attestante l'accrescimento fetale al 55°centile. Risultano altresì allegati in cartella clinica i vari accertamenti clinico-laboratoristici-strumentali eseguiti dalla sig.ra nel corso della gravidanza. Relativamente alla Pt_2 presunta omissione, durante il ricovero della paziente, di una ecografia fetale al fine di stimare il peso del nascituro preliminarmente al parto, occorre rilevare che non rappresenta una prassi consolidata quella di eseguire una ecografia ostetrica per la stima del peso fetale al momento del ricovero avvenuto per travaglio di parto spontaneo in atto, non potendo questo costituire un elemento di censura dell'operato dei sanitari anche solo per il breve tempo intercorso tra il ricovero (h. 23.41 del
21/04/2008) e il parto (h. 02.10 del 22/04/2008). Posto tutto quanto sopra
è da ritenere che l'assistenza ospedaliera offerta alla gestante nel periodo pre-parto prima del ricovero e all'atto del ricovero fu adeguata pagina 14 di 29 con riferimento alle Linee Guida e alle buone pratiche in uso all'epoca dei fatti”. In merito alla scelta di non sottoporre la SI.ra a parto Pt_2 tramite taglio cesareo, i Consulenti hanno ribadito “quanto indicato dalle linee guida dell'epoca: “Secondo l'ACOG, il cesareo elettivo può venir preso in considerazione per pesi stimati superiori a 5000 grammi in assenza di diabete e di 4500 grammi in caso di diabete. … Una soglia di peso stimato di 4500 grammi o più è considerata ragionevole per proporre il cesareo elettivo” e nelle successive raccomandazioni “5. Il parto cesareo elettivo può essere una strategia ragionevole per le gravide diabetiche con peso fetale stimato >4250 grammi. Raccomandazione tipo C (ACOG-B)” concludendo che “Tenuto conto della appropriata valutazione dei fattori di rischio, posto che non era stato stimato un peso superiore a 4250g (soglia oltre la quale il cesareo non era comunque indicato, potendo essere ritenuto solo “ragionevole” e pertanto da considerare quale opzione plausibile e giustificabile in termini clinici), nonché considerato il debole grado di forza rappresentato dai predetti indirizzi contenuti nelle
Linee Guida, la scelta di non procedere al parto cesareo elettivo è da ritenere adeguata tenuto conto delle specificità del caso concreto”. Ciò in quanto “secondo prova controfattuale, anche laddove fosse stato stimato il peso del bambino con un riferimento più prossimo a quello risultato alla nascita, tenuto conto di quelle che erano le conoscenze, gli indirizzi operativi di cui alle Linee Guida e le buone pratiche in uso all'epoca dei fatti che ritenevano solo “ragionevole” un cesareo elettivo al fine di evitare complicanze del travaglio in caso di peso stimato superiore al cut off, la scelta di un travaglio di prova sarebbe comunque risultata non meritevole di censura”. Mentre, in merito all'ipotesi di un taglio cesareo in emergenza, “l'assenza di ritardo nella discesa della parte presentata non suggeriva il sospetto diagnostico di elevato peso alla nascita e i tracciati cardiotocografici documentavano un sostanziale benessere fetale, non paventandosi ex-ante circostanze che inducessero a ritenere necessario il cesareo in emergenza”. Con riguardo alle manovre eseguite durante l'espletamento del parto, pur accertando l'ascrivibilità causale della lesione del plesso brachiale sinistro e della severa denervazione da C5 a
C8 alle manovre eseguite dal personale medico e ostetrico, i Consulenti hanno accertato che le manovre ostetriche descritte per il disimpegno furono corrette, soggiungendo che “Il fatto che le medesime siano state ripetute dalle due équipe che si sono succedute al momento del parto, per pagina 15 di 29 quanto anomalo, non costituisce profilo di censura per i sanitari ospedalieri né suggerisce la loro presunta inadeguata “preparazione ed esperienza” evidenziando piuttosto, visto il ripetuto insuccesso nell'esecuzione delle manovre ostetriche meno rischiose, la necessità di procedere a manovre di disimpegno delle spalle a maggior rischio per il nascituro, comportanti possibili paralisi ostetriche o fratture”. Pertanto, in merito all'ipotesi che la paralisi ostetrica sia attribuibile a profili di responsabilità professionale sanitaria per presunta esecuzione impropria delle manovre di disimpegno per eccessiva energia, i Consulenti hanno evidenziato che l'addotta erroneità delle manovre di disimpegno non può essere desunta dal verificarsi della complicanza neurologica, escludendo profili di negligenza in capo ai sanitari che prestarono assistenza in occasione della nascita di . Parte_3

6. Il terzo motivo d'impugnazione – involgente l'omessa pronuncia circa la domanda di risarcimento del danno da mancata acquisizione del consenso informato della gestante all'espletamento del parto per via naturale - è infondato e deve essere rigettato.
Il parto per le vie naturali è considerato il motivo stesso per il quale la gestante si rivolge alla struttura sanitaria e per il quale la paziente viene sottoposta a ricovero ospedaliero, di talché non può ravvisarsi alcuna lesione del diritto al consenso informato della paziente allorquando il personale sanitario proceda, ordinariamente, all'espletamento del parto per vie naturali. Per converso, il ricorso diretto al parto cesareo, date le complicanze ordinariamente connesse allo stesso, deve avvenire solo allorché strettamente necessario ed è rimesso al prudente apprezzamento del sanitario, che può legittimamente rifiutarne l'esecuzione qualora non ricorrano circostanze idonee a fondare siffatta opzione. Le doglianze dell'appellante, a mente della quale la gestante, allorquando correttamente informata dei rischi correlati all'espletamento del parto naturale,
“avrebbe potuto diversamente orientare le proprie scelte” risultano, dunque, infondate. La gestante non gode, infatti, di un diritto di scelta delle modalità di espletamento del parto, allorquando le nozioni della scienza medica impongano l'espletamento del parto naturale, né è tenuta a sottoscrivere consenso informato in forma scritta allorquando si presenti in ospedale in travaglio di parto e richieda, dunque, assistenza nell'espletamento dello stesso. I Consulenti hanno, dunque, anche in tal caso correttamente evidenziato che “Per gli atti routinariamente eseguiti pagina 16 di 29 per esigenze di diagnosi, cura ed assistenza in occasione di ricovero, fatta eccezione per i casi in cui è prevista la firma del consenso informato, l'obbligo informativo si ritiene assolto oralmente, non rimanendo evidentemente traccia scritta dello stesso. Nel caso specifico, inoltre, la donna accedeva in reparto alle ore 23.30 del 21.04.2008 per travaglio spontaneo, cui seguiva parto operativo per insorgenza di distocia di spalla;
pertanto, non risultano essere state eseguite procedure necessitanti l'acquisizione di uno specifico consenso informato, posta la già acclarata necessità di informazione della paziente. Quanto alla possibilità di “orientare diversamente le proprie scelte” qualora la sig.ra
fosse stata resa edotta dei rischi del parto in relazione ai Pt_2 molteplici fattori di rischio, l'affermazione pare difficilmente attagliabile al caso concreto. È da ritenere infatti inappropriato paventare l'ipotesi che sia la paziente ad orientare la scelta sulla modalità del parto, laddove l'alternativa al parto spontaneo avrebbe previsto una sicura lesione dell'integrità fisica della donna tramite un intervento chirurgico gravato da complicanze generali e specifiche, a fronte di un incerto vantaggio per il nascituro e per la gestante, come evidenziato dalle Linee Guida dell'epoca, che indicavano pertanto la possibilità di prendere in considerazione il parto cesareo elettivo solo in caso di peso stimato di almeno g4250. Solo in quel caso sarebbe dunque stato ragionevole considerare l'opzione del parto cesareo la cui eventuale scelta, pur tenendo in considerazione la determinazione della paziente, sarebbe stata comunque fortemente orientata dalle competenze, dall'esperienza e dalla valutazione clinica dello specialista al fine di offrirle la miglior assistenza possibile”. Chiarito, dunque, che il parto cesareo non era necessariamente indicato, ex ante, nel singolo caso di specie e che l'opzione fra il parto naturale ed il parto cesareo non è rimessa alla volontà della gestante, non risulta, dunque, accertata, alcuna lesione del diritto al consenso informato della paziente.

7. Acclarata, dunque, la sola responsabilità da inadempimento della
Ginecologa curante, dott.ssa la domanda di risarcimento del CP_2 danno da invalidità transitoria e permanente avanzata dal danneggiato,
è fondata e deve essere accolta relativamente alla sola Parte_3 responsabilità della Ginecologa di fiducia. Peculiarmente, “tenuto conto dei ricoveri e dei trattamenti operativi resi necessari per il trattamento della lesione del plesso brachiale, dei numerosi accertamenti strumentali e pagina 17 di 29 delle frequenti visite specialistiche cui è stato sottoposto, nonché della ripetuta apposizione di apparecchio gessato, della consistente terapia riabilitativa eseguita e dei tempi di recupero necessari in esito ai menzionati trattamenti chirurgici”, i Consulenti hanno quantificato 60 giorni di inabilità temporanea totale, 12 giorni di inabilità temporanea parziale al 75% e 180 giorni di inabilità temporanea parziale al 50%. A tal proposito, deve evidenziarsi l'errore materiale nel quale sono incorsi i
Consulenti i quali, pur aderendo alla valutazione del Consulente tecnico di parte attrice, Prof. hanno trascritto soli 12 giorni di Persona_5 invalidità transitoria al 75% in luogo dei 120 giorni indicati dal
Consulente tecnico di parte attrice. Nondimeno, l'iter clinico riabilitativo seguito da successivamente ai molteplici Parte_3 trattamenti operativi comprova la sussistenza di un periodo di inabilità parziale al 75% di 120 giorni e, non già, di soli 12 giorni. La quantificazione operata dal C.T.P. risulta, inoltre, maggiormente congruente con l'estensione degli altri periodi di inabilità e con l'andamento crescente del periodo di inabilità temporanea in senso inversamente proporzionale alla sua intensità. Pertanto, risulta comprovato che in conseguenza della distocia di spalla e della lesione del plesso brachiale ha sofferto 360 giorni di invalidità Parte_3 transitoria, dei quali giorni 60 di invalidità transitoria totale, giorni
120 di invalidità transitoria al 75% e giorni 180 di invalidità transitoria parziale al 50%. In merito al danno biologico permanente, i Consulenti hanno osservato “esiti di triplice trattamento chirurgico di transfer tendinei e sezione del frenulo linguale (15/07/2011), di revisione di transfer tendineo braccio sinistro (22/09/2015) e di demolizione della coracoide eseguiti per lesione del plesso brachiale sinistro in destrimane, con residua menomazione anatomico-funzionale complessa dell'intero arto superiore sinistro e con pregiudizio estetico complessivo di grado lieve, tali da configurare una menomazione della validità globale dell'individuo da intendersi quale danno biologico permanente quantificabile in 27 punti percentuali” specificando che “dette menomazioni sono da ritenere non suscettibili di ulteriore miglioramento o peggioramento”.
La liquidazione del danno non patrimoniale deve essere effettuata assumendo a parametro di riferimento i valori standard previsti dalle Tabelle di
Milano in materia di liquidazione del danno non patrimoniale da lesione dell'integrità psicofisica, permanente e transitorio, in quanto considerate pagina 18 di 29 dalla giurisprudenza di legittimità come parametro unico di riferimento nella valutazione equitativa del danno, a garanzia di uniforme applicazione del diritto sul territorio dello Stato (Corte Cass., sez. III, sent. N.
12408/ 2011), fermo restandone il carattere solo para-normativo e non vincolante per il giudice di merito delle medesime (come recentemente ribadito da Corte Cass., sent. N. 22859/ 2020), e fondate sul parametro dell'aspettativa di vita del soggetto leso in base all' età del medesimo al momento della verificazione dell'evento di danno, nel cd. sistema del punto variabile ancorato alle fasce d'età. La liquidazione deve, inoltre, debitamente tenere conto non solo del pregiudizio dinamico-esistenziale ordinariamente correlato alla lesione invalidante, ma anche della componente morale del danno non patrimoniale, da ritenersi provata in forza del criterio logico-presuntivo fondato sulla massima di esperienza per la quale ad un certo tipo di lesione corrispondono, secondo l'id quod plerumque accidit, determinate menomazioni dinamico-relazionali ordinarie, funzionali all'accertamento del danno morale quale autonoma componente del danno alla salute, su una base di proporzionalità diretta della gravità della lesione rispetto all'insorgere di una sofferenza soggettiva
(Cassazione civile sez. III - 12/07/2023, n. 19922) e della conseguente presumibile sofferenza morale correlata alla motilità ridotta dell'arto superiore sinistro.

7.1 Al contrario, non sono state allegate né provate ulteriori conseguenze pregiudizievoli dinamico-esistenziali idonee a fondare una personalizzazione in aumento dei suddetti valori tabellari. Il giudice, infatti, può operare una personalizzazione del danno, mediante una variazione in aumento del valore standard del risarcimento, solo qualora siano stati allegati e provati ulteriori pregiudizi morali e dinamico- relazioni, specifici e peculiari del caso concreto, eccezionali e non ricomprendibili entro le ordinarie conseguenze di ciascuna lesione invalidante, già equitativamente considerate nella liquidazione tabellare del danno (Corte di Cass., sez. III, sent. n. 25164/ 2020). La circostanza che necessiti dell'ausilio dei genitori per poter Parte_3 espletare talune attività ordinarie della vita quotidiana (vestirsi, lavarsi, tagliare alcuni cibi) ovvero che soffra di limitazione nell'attività motoria scolastica e che, per tale ragione, provi sentimenti di tristezza e di vergogna, rientrano, infatti, pienamente entro le ordinarie conseguenze della lesione invalidante e non sono idonee a pagina 19 di 29 giustificare una personalizzazione in aumento del parametro tabellare. Le istanze di personalizzazione del danno da lesione dell'integrità psicofisica non possono, dunque, trovare accoglimento, in quanto fondate sulla generica affermazione del nocumento psicofisico sofferto dall'attore e, pertanto, sulle ordinarie conseguenze della lesione invalidante, già assunte a fondamento del valore standard del risarcimento previsto dalle summenzionate Tabelle.

7.2 Tanto premesso, la convenuta, dott.ssa dev'essere CP_2 condannata al risarcimento del danno non patrimoniale da lesione dell'integrità psicofisica correlato all'invalidità, transitoria e permanente, nella duplice componente, morale e dinamico-relazionale, sofferta dal danneggiato, da liquidarsi, rispettivamente: Parte_3 in complessivi € 27.600,00 a ristoro dell'invalidità transitoria (dei quali
€ 6.900,00 a ristoro dell'invalidità transitoria totale, € 10.350,00 a ristoro dell'invalidità transitoria parziale al 75%, € 10.350,00 a ristoro dell'invalidità transitoria parziale al 50%) ed € 179.472,00 a ristoro dell'invalidità permanente, già considerata la rivalutazione monetaria, oltre interessi legali dal fatto al saldo.

8. Anche la domanda di risarcimento del danno patrimoniale futuro da riduzione della capacità di guadagno è fondata e deve essere accolta.
Recentemente ed in caso analogo a quello di specie, la Suprema ha ribadito che il danno patrimoniale da futura riduzione della capacità di guadagno subito da un minore non percettore di reddito può essere accertato attraverso il ricorso alla prova presuntiva e liquidato in via equitativa, allorquando, in considerazione della elevata percentuale di invalidità permanente riportata, sia altamente probabile, se non certo, che egli percepirà in futuro un reddito inferiore a quello che avrebbe conseguito in assenza dell'evento lesivo (Cassazione civile sez. III - 22/10/2024, n.
27353). Nella specie, la S.C. ha cassato con rinvio la sentenza di merito che, a fronte di un'invalidità permanente del 25%, estrinsecantesi in un deficit di sviluppo dell'arto sinistro, aveva rigettato la domanda risarcitoria per carenza di prova "rigorosa" della compromissione della capacità di guadagno, trascurando il rilevantissimo valore presuntivo del danno biologico. Nei casi in cui l'elevata percentuale di invalidità permanente rende altamente probabile, se non addirittura certa, la menomazione della capacità lavorativa ed il danno che necessariamente da essa consegue, il giudice può, dunque, procedere all'accertamento pagina 20 di 29 presuntivo della predetta perdita patrimoniale, liquidando questa specifica voce di danno con criteri equitativi. La liquidazione di detto danno può avvenire attraverso il ricorso alla prova presuntiva, allorché possa ritenersi ragionevolmente probabile che in futuro la vittima percepirà un reddito inferiore a quello che avrebbe altrimenti conseguito in assenza dell'infortunio (ex aliis, Cass. 14/11/2013, n. 25634; Cass. 23/09/2014, n.
20003; Cass. 08/02/2019, n.3724; Cass. 20/12/2023, n. 35663; Cass.
24/07/2024, n. 20661). In un altro caso assimilabile a quello in esame, la
Corte di legittimità ha affermato che il danno da riduzione della capacità di guadagno subìto da un minore in età scolare, in conseguenza della lesione dell'integrità psico-fisica, può essere valutato attraverso il ricorso alla prova presuntiva allorché possa ritenersi ragionevolmente probabile che in futuro il danneggiato percepirà un reddito inferiore a quello che avrebbe altrimenti conseguito in assenza dell'evento lesivo, tenendo conto delle sue condizioni economico-sociali, di quelle della sua famiglia e di ogni altra circostanza del caso concreto (Cass. 15/05/2018,
n. 11750). Pertanto, ove l'elevata percentuale di invalidità permanente renda altamente probabile, se non certa, la menomazione della capacità lavorativa ed il danno ad essa conseguente, il giudice può accertare in via presuntiva la perdita patrimoniale occorsa alla vittima e procedere alla sua valutazione in via equitativa.

8.1 Ebbene, nel singolo caso di specie la natura e l'entità della lesione invalidante consentono di accertare in via presuntiva che la vittima ha sofferto un parziale detrimento delle capacità di guadagno future. Con riguardo all'incidenza dei postumi invalidanti rispetto a future attività lavorative, i Consulenti incaricati hanno peraltro accertato che: “le menomazioni residuate all'arto superiore sinistro in soggetto con dominanza destra limitino significativamente le attività che può e Parte_3 potrà svolgere nella vita adulta, con particolare riferimento a tutte quelle che implicano lo svolgimento di attività semplici o complesse che richiedono l'utilizzo anche o unicamente dell'arto superiore sinistro, particolarmente nei movimenti che presuppongono un più ampio arco di movimento della spalla e l'esecuzione di movimenti fini e grossolani con la mano a sinistra”. Peraltro, avuto riguardo all'attività lavorativa concretamente svolta dai genitori del danneggiato, titolari di azienda agricola, deve certamente desumersi che l'entità del pregiudizio sofferto determini l'impossibilità ovvero la maggior difficoltà di attendere alle pagina 21 di 29 mansioni ad essa ordinariamente correlate e, conseguentemente, un pregiudizio patrimoniale futuro in capo al danneggiato. D'altra parte, deve premettersi il principio, del pari concordemente enunciato dalla giurisprudenza di merito e di legittimità, per cui il grado di invalidità determinato da una lesione all'integrità psico-fisica non si riflette automaticamente, né tantomeno nella stessa misura, sulla riduzione percentuale della capacità lavorativa specifica, variando piuttosto in ragione dell'attività lavorativa concretamente svolta dal danneggiato e dell'effettivo pregiudizio patrimoniale che dall'invalidità sia derivato e possa derivare a suddetta attività lavorativa, (ex multis, Corte di Cass., sez. III, sent. n. 14517/2015). Orbene, ferma l'impossibilità di vagliare l'attività lavorativa svolta nel singolo caso di specie, la circostanza che il danneggiato sia comunque destrimane e la perdurante possibilità di svolgere qualsivoglia professione intellettuale consente di ritenere che la lesione invalidante incida sulla capacità lavorativa futura del danneggiato in misura quantificabile in 15 punti percentuali.

8.2 Il danno da riduzione della capacità di lavoro conseguente ad errata prestazione sanitaria, a carico di soggetto che non è mai stato percettore di reddito, va risarcito a titolo di danno patrimoniale futuro, pur non potendosi fare riferimento alla capacità di lavoro specifica, e non
(soltanto) di danno biologico e può essere liquidato, in assenza di un ragionevole parametro di riferimento, con il criterio, residuale, del triplo della pensione sociale (Cassazione civile sez. III - 13/06/2023, n.
16844). Acclarata, dunque, la riduzione della capacità lavorativa futura del danneggiato in misura pari a 15 punti percentuali, occorre assumere quale parametro di riferimento il criterio residuale del triplo della pensione sociale e moltiplicare il reddito annuo presumibile (pari ad €
6.947,33 x 3 = 20.841,99) per un coefficiente di capitalizzazione che tenga conto dell'età del danneggiato al momento della lesione invalidante, degli anni residui sino al raggiungimento dell'età pensionabile nonché della corresponsione anticipata dell'importo(ex multis, Cassazione civile, sez.
III, sent. n. 2463/ 2020). A tale riguardo devono utilizzarsi i nuovi
Criteri per la capitalizzazione anticipata di una rendita elaborati dall'Osservatorio della Giustizia civile del Tribunale di Milano nel 2023 in considerazione della corresponsione anticipata del danno futuro, - ferma l'inadeguatezza delle tabelle INAIL emanate con R.D. n. 1403/1922 in quanto ancorate ad un'aspettativa di vita media fortemente ridotta e a tassi pagina 22 di 29 d'interesse notevolmente maggiori rispetto a quelli attuali, come ritenuto da Cass. Civ., sez. III, sent. n. 9002/2022. Ebbene, avuto riguardo all'età del danneggiato ed al numero di anni per cui verrà perso il reddito da lavoro, pari all'intera vita lavorativa dello stesso (42 anni, sino al raggiungimento dell'età pensionabile), le Tabelle di Milano propongono un coefficiente di capitalizzazione pari a 51,28. Pertanto, la dott.ssa
[...]
dev'essere condannata al risarcimento del danno patrimoniale futuro CP_2 da mancato guadagno correlato all'invalidità permanente sofferta dal danneggiato, che si liquida in € 160.316,59, oltre Parte_3 interessi legali dal fatto al saldo, pari al 15% della somma (€
1.068.777,25) ottenuta moltiplicando il reddito presumibile annuo pari al triplo della pensione sociale (€ 20.841,99) per il coefficiente di capitalizzazione tabellare (51,28).

9. Non può, al contrario, accogliersi l'eccezione di compensatio lucri cum damno avanzata dalla terza chiamata in garanzia, Controparte_3
, ed ivi riproposta, con riguardo alle somme percepite dal
[...] danneggiato, a titolo di indennità di accompagnamento, Parte_3 asseritamente da decurtarsi dalle somme liquidate a ristoro del danno patrimoniale da perdita della capacità lavorativa specifica. Da tale somma devono essere, infatti, defalcate, operando dovuta compensatio lucri cum damno, le sole somme erogate da a titolo di pensione di invalidità, e CP_6 non già, anche, le somme percepite a titolo di indennità di accompagnamento, in quanto, pur avendo medesimo carattere patrimoniale, sono connotate da differente finalità e sono preposte a ristorare il danneggiato non della capacità lavorativa perduta, quanto delle spese che è tenuto a sopportare in considerazione della propria condizione di invalidità per garantirsi assistenza continua domestica. Ebbene, tale pregiudizio economico non è stato neppure oggetto di domanda risarcitoria nel presente giudizio. Presupposto indefettibile per l'applicabilità della compensatio lucri cum damno è, infatti, il collegamento funzionale fra l'indennizzo percepito dal danneggiato ed il risarcimento del danno, in quanto entrambi derivanti dal medesimo fatto illecito, nonostante la possibile difformità dei titoli, e diretti a porre rimedio al medesimo pregiudizio. In differente caso, Cassazione civile, Sez. Un. - 22/05/2018,
n. 12567 ha riconosciuto l'applicabilità dello “scomputo da compensatio, con la sottrazione, dall'ammontare del risarcimento del danno, del valore capitalizzato della indennità di accompagnamento”, sulla base del pagina 23 di 29 presupposto per cui “l'indennità di accompagnamento prevista dalla legge ed erogata in favore del danneggiato in conseguenza della minorazione invalidante, è rivolta a fronteggiare e a compensare direttamente - e non mediatamente - il medesimo pregiudizio patrimoniale causato dall'illecito: appunto, quello consistente nella necessità di dover retribuire un collaboratore od assistente per le necessità della vita quotidiana del minore reso disabile per negligenza al parto”. Ciò in quanto prima condizione per procedersi alla compensatio lucri cum damno è che “il vantaggio abbia la funzione di rimuovere le conseguenze prodottesi nel patrimonio del danneggiato per effetto dell'illecito”. Ebbene, nel caso di specie, il vantaggio economico costituito dalla percezione di indennità di accompagnamento erogata dall pur derivando dal medesimo evento CP_6 lesivo, non ha alcun collegamento funzionale con il differente danno patrimoniale futuro consistente nella porzione di reddito da lavoro che il danneggiato non potrà percepire in conseguenza dell'evento lesivo, in quanto piuttosto diretto a far fronte alla necessità che il danneggiato sia assistito da taluno nell'espletamento della propria vita quotidiana – e pertanto, passibile di scomputo dalle somme astrattamente dovute dai danneggianti a titolo di indennità di accompagnamento, qualora oggetto di precipua domanda risarcitoria.
10. Deve, infine, accogliersi la domanda di risarcimento del danno patrimoniale sofferto dal danneggiato relativamente alle spese per
Consulenza medico-legale di parte ante causam nonché agli incarichi conferiti a Consulente tecnico di parte nel corso delle operazioni peritali
(pari ad € 6.770,00), in quanto correttamente allegate e provate mediante produzione di fattura quietanzata (all.ti 11 e 11 bis parte attrice) con condanna della convenuta, dott.ssa alla refusione delle CP_2 stesse in favore di oltre rivalutazione monetaria e Parte_3 interessi legali dal fatto al saldo.
11. La domanda di risarcimento del danno da lesione dell'integrità psicofisica avanzata iure proprio dalla madre, è Pt_2 Parte_2 infondata e deve essere rigettata. Ferma la correttezza dell'operato dei sanitari che coadiuvarono la gestante nell'espletamento del parto naturale,
i Consulenti hanno accertato che “Ella presenta ad oggi esito cicatriziale
a livello della forchetta di lieve evidenza, ben consolidato. Tali postumi sono da ritenere in nesso causale diretto con il trattamento di episiotomia eseguito durante il parto, espletato per le vie naturali in data 22/04/2008 pagina 24 di 29 e non sono diversi da quelli normalmente ricollegabili al trattamento correttamente praticato. Come già esposto, la procedura chirurgica che è stata causa di tale esito permanente è risultata necessaria e congrua, non rilevandosi in tal senso profili di censura nell'operato dei sanitari. Per quanto attiene alla presenza di incontinenza urinaria […] Tenuto conto degli elementi valutativi del caso, pur rilevandosi astrattamente la compatibilità sotto il profilo topografico e di idoneità lesiva dei disturbi urologici con le vicende collegate al parto del piccolo
[...]
, desta perplessità il fatto che non vi sia rilievo documentale Parte_3 degli stessi prima del dicembre 2013. Sotto tale profilo, tenuto conto del fatto che analoga tipologia di disturbi insorge anche nella popolazione femminile generale in assenza di parto operativo vaginale, considerato
l'ampio intervallo di tempo intercorso tra la prima diagnosi clinica di incontinenza urinaria da stress e la nascita del piccolo Parte_3 il nesso di causalità è da ritenere non adeguatamente provato con riferimento al criterio cronologico e di esclusione di altre cause”. Non risulta, dunque, comprovato il nesso di causalità materiale fra la condotta del ginecologo curante, dott.ssa ovvero dei medici che espletarono CP_2 il parto ed i pregiudizi sofferti dalla paziente. L'esito cicatriziale a livello della forchetta è, infatti, ordinariamente correlato all'espletamento del parto naturale – che sarebbe stato espletato anche allorquando fosse stata previamente diagnosticata la macrosomia fetale ovvero allorquando fosse stata correttamente somministrata terapia insulinica ed il bambino avesse raggiunto dimensioni ridotte - mentre l'incontinenza urinaria non risulta neppure ascrivibile alla gravidanza de quo.
12. La domanda di risarcimento del danno da lesione del rapporto parentale avanzata iure proprio dai genitori, e , è Parte_2 Parte_1 fondata e deve essere accolta.
Il danno cd. da perdita (ovvero da lesione) del rapporto parentale subito iure proprio dai familiari è, infatti, un danno diretto che può manifestarsi in termini di sofferenza interiore ovvero di contrazione delle abitudini di vita. La perdita improvvisa di una persona fa presumere da sola, ex art. 2727 c.c., una conseguente sofferenza morale determinata dalla consapevolezza della perdita del rapporto parentale in capo ai familiari avvinti da profondo legame affettivo con la vittima (Cassazione civile, sez. VI, 25/05/2021, n. 14422). Un danno ulteriore rispetto alla pagina 25 di 29 sofferenza morale, non può peraltro ritenersi sussistente per il solo fatto che il familiare lamenti la perdita di abitudini quotidiane, ma esige la dimostrazione di fondamentali e radicali cambiamenti dello stile di vita, che è onere dell'attore allegare e provare in modo circostanziato, non potendo risolversi in mere enunciazioni generiche, astratte o ipotetiche
(cfr. Cass. n. 21060/2016; Cass. n. 169992/2015). Peraltro, in sede di valutazione equitativa del danno mediante il parametro tabellare, il giudice, nell'effettuare la necessaria personalizzazione del danno da perdita del rapporto parentale in base alle circostanze del caso concreto, può superare i limiti minimi e massimi degli ordinari parametri previsti dalle Tabelle di Milano quando la specifica situazione presa in considerazione si caratterizzi per la presenza di circostanze di cui il parametro tabellare non possa aver già tenuto conto, in quanto elaborato in astratto in base all'oscillazione ipotizzabile in ragione delle diverse situazioni ordinariamente configurabili secondo l'"id quod plerumque accidit", dando adeguatamente conto in motivazione di tali circostanze e di come esse siano state considerate (Cassazione civile sez. III, 20/10/2020,
n. 22859). Ebbene, nel singolo caso di specie, gli attori hanno correttamente allegato il dolore dell'animo ed il pregiudizio dinamico- esistenziale correlato alla lesione invalidante sofferta dal figlio e, peculiarmente, la necessità di coadiuvarlo nella quotidiana vestizione, nelle pulizie personali nonché durante i pasti. Tali circostanze sono state, peraltro, confermate dai testi escussi all'udienza del 04.05.2019,
SI.ri e L'intensità del rapporto Parte_4 Testimone_1 familiare considerato e la realtà dei rapporti di convivenza consente, dunque, di ritenere comprovati i pregiudizi allegati. Occorre, tuttavia, procedere ad una liquidazione notevolmente inferiore ai minimi tabellarmente previsti a ristoro del danno da perdita del rapporto parentale. Ciò in quanto: le tabelle milanesi riguardano la ben più grave ipotesi di perdita del rapporto parentale, e, non già, meramente di lesione dello stesso;
l'invalidità sofferta dal danneggiato ha, in ogni caso, carattere moderato, consentendogli la deambulazione autonoma e non pregiudicando in alcun modo le sue facoltà intellettive, di talché il rapporto affettivo con i genitori risulta leso solo in minima parte;
non risulta provato uno stravolgimento dell'esistenza dei genitori, ma taluni moderati pregiudizi nell'espletamento delle attività di vita quotidiane ovvero negli oneri di cura ordinariamente incombenti sui genitori. Da tanto pagina 26 di 29 consegue che, avuto riguardo alle suddette precipue circostanze del caso concreto, la dott.ssa deve essere condannata al pagamento di € CP_2
30.000,00, ciascuno, già considerata la rivalutazione monetaria, oltre interessi legali dalla domanda al saldo, in favore di e Parte_1
a ristoro del danno da lesione del rapporto parentale Parte_2 sofferto dagli attori.
13. Nel difetto di qualsivoglia puntuale allegazione e prova delle spese concretamente sostenute, la domanda di risarcimento del danno patrimoniale asseritamente sofferto dai genitori per le spese di mantenimento del figlio e correlate alla lesione dell'integrità psicofisica dal medesimo sofferta è infondata e deve essere rigettata.
14. Deve, infine, accogliersi la domanda di manleva azionata dalla dott.ssa nei confronti dell'assicuratrice in forza di polizza CP_2 assicurativa della responsabilità professionale n. 10327/122/42468027, con condanna di a tenere indenne l'assicurata di Controparte_3 quanto dovuto in favore di e Parte_3 Parte_2 [...]
, ampiamente contenuto entro il limite del massimale di polizza Parte_1 contrattualmente previsto (€ 1.050.000,05). Né può applicazioni lo scoperto del 10% con franchigia di € 250,00 per ogni sinistro previsto dal punto 4.6 delle condizioni di polizza – come invocato dall'assicuratrice – in quanto espressamente limitato alle ipotesi di danno alle cose.
14.1 Non può, al contrario, accogliersi la domanda di refusione delle spese di lite avanzata dalla medesima assicurata nei confronti dell'assicuratrice, in quanto la dott.ssa ha autonomamente nominati CP_2
i propri legali di fiducia, in violazione del disposto di cui all'art.

2.2. delle condizioni di polizza, espressamente previdente che “la società non riconosce spese incontrate dall'Assicurato per legali o tecnici che non siano da essa designati”.
13. Il sostanziale accoglimento delle pretese di parte attrice giustifica la riforma delle spese di lite del primo grado di giudizio, che sono poste a carico della convenuta, dott.ssa e liquidate come da CP_2 dispositivo.
14. Le spese di lite del presente grado di giudizio seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo, avuto riguardo ai parametri forensi di cui al D.M. 55/2014, come da ultimo aggiornato.



P.Q.M.

pagina 27 di 29 Respinta ogni diversa domanda, istanza ed eccezione, così decide:

1. Accoglie l'appello e, per l'effetto, riforma la sentenza impugnata, n.
854/2022, emessa dal Tribunale di Spoleto, in composizione monocratica, in data 12.12.2022, pubblicata il 14.12.2022, nella causa iscritta al n. r. g. 2083/2018;

2. Condanna al risarcimento del danno non patrimoniale da CP_2 invalidità transitoria e permanente in favore di Parte_3 liquidato in complessivi € 207.702,00, già considerata la rivalutazione monetaria, oltre agli interessi legali dal fatto al saldo;

3. Condanna al risarcimento del danno patrimoniale da CP_2 perdita della capacità lavorativa specifica in favore di
[...]
, liquidato in complessivi € 160.316,59, oltre interessi Parte_3 legali dal fatto al saldo;

4. Condanna al risarcimento delle spese di Consulenza CP_2 tecnica di parte in favore di liquidate in Parte_3 complessivi € 6.770,00, oltre rivalutazione monetaria e interessi legali dall'esborso al saldo;

5. Condanna al risarcimento del danno non patrimoniale da CP_2 lesione del rapporto parentale in favore di e Parte_1 [...]
liquidato in € 30.000,00 ciascuno, già considerata la Parte_2 rivalutazione monetaria, oltre interessi legali dal fatto al saldo;

6. Rigetta le ulteriori domande avanzate da parte attrice;

7. Condanna a manlevare l'assicurata, Controparte_3 [...]
, delle somme dovute in favore di CP_2 Parte_3 [...]
e in forza di polizza assicurativa della Parte_1 Parte_2 responsabilità professionale n. 10327/122/42468027;

8. Condanna alla refusione delle spese di lite del primo CP_2 grado di giudizio in favore di parte attrice, liquidate in € 22.470,00 oltre accessori di legge;

9. Condanna alla refusione delle spese di lite del presente CP_2 grado di giudizio in favore di parte appellante, liquidate in €
14.239,00 oltre accessori di legge;

10 Condanna parte appellante alla refusione delle spese di lite del presente grado di giudizio in favore di Controparte_1
liquidate in € 14.239,00 oltre accessori di legge.
[...]
pagina 28 di 29 11.Compensa le spese di lite del presente grado fra parte appellante e
Controparte_3
Perugia, così deciso nella camera di consiglio del 12.12.2024
Il Consigliere est. Il Presidente
Paola de Lisio Claudia Matteini
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