R E P U B B L I C A I T A L I A N A
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI NAPOLI
VIII sezione civile riunita in camera di consiglio in persona dei magistrati:
- dr. Alessandro Cocchiara - Presidente -
- dr. Antonio Quaranta - Consigliere -
- dr. Paola Mastroianni - Consigliere Relatore - ha pronunziato la seguente:
S E N T E N Z A nel processo civile d'appello iscritto al n. 2876/2021 del ruolo generale degli affari contenziosi, avverso la sentenza n. 4641/2021, emessa dal
Tribunale di Napoli a conclusione del procedimento iscritto al R.G. n.
24804/2015, assunto in decisione all'esito dell'udienza di discussione del 7.2.2025, pendente
TRA
(C.F.: ) rappresentata e difesa Parte_1 C.F._1
dall'avvocato Raffaele Di Monda (C.F.: ) in C.F._2
virtù di procura alle liti a margine dell'atto di citazione in primo grado
APPELLANTE
E
Controparte_1
(già
[...] Controparte_2
(C.F.: e P. Iva: ), in persona del
[...] P.IVA_1
legale rappresentante p.t., rappresentata e difesa dal prof. avvocato
Francesco Fasolino (C.F. ) in virtù di procura in C.F._3
calce alla comparsa di costituzione e di risposta in appello
APPELLATA
NONCHÈ

Controparte_1
[...] Controparte_3
(P. Iva: ) in persona
[...] P.IVA_2
del legale rappresentante p.t.,, rappresentata e difesa dall'avvocato
Annabella Bianchi (C.F.: che la rappresenta e C.F._4
difende in virtù di procura a margine della comparsa di costituzione in appello
APPELLATA
Oggetto: risarcimento danni conseguenti a colpa medica
Conclusioni: per l'appellante: “… chiede il rinnovo della consulenza tecnica d'ufficio e si riporta alle difese in atti. ”; per le appellate Controparte_1
e
[...] Controparte_3
: “… si oppongono alla richiesta di
[...]
rinnovazione della CTU”;
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
§ 1.
Con citazione notificata in data 8 - 12.10.15 conveniva, Parte_1
innanzi al Tribunale di Napoli, la Controparte_4
e l
[...] [...]
esponendo che: dopo una serie di visite e Controparte_5
esami specialistici, il 10/12/2010, essa istante effettuava una visita specialistica presso la (già Controparte_4 [...]
, nel corso della quale lo specialista in neurochirurgia, Dott. CP_6
, le prescriveva di effettuare una risonanza senza mezzo di Per_1
contrasto; effettuato tale esame specialistico, veniva diagnosticata la presenza di una “Cavità siringomielica da D11 a L2” e, in base a tale diagnosi, si susseguivano una serie di ricoveri tra i mesi di aprile e maggio 2011 presso l' Controparte_5
nel corso dei quali diversi esami e visite specialistiche
[...]
venivano eseguite presso la struttura dell'ex Centro Traumatologico
Ortopedico (ora ); in occasione di uno Controparte_4
dei predetti ricoveri, essa istante veniva sottoposta a trattamento chirurgico;
nonostante l'intervento eseguito, continuava a peggiorare quotidianamente, vivendo una grave compromissione delle più elementari attività per cui, in considerazione delle prescrizioni indicate dal Dott. intraprendeva un percorso riabilitativo attivo e Per_2
passivo presso l'Aias Onlus Avellino - Centro di Riabilitazione
Psicomotoria di Nusco (AV) durato per ben tre mesi (23/11/2012 -
23/02/2013); disperata per l'assenza di miglioramento delle proprie condizioni di salute, decideva di rivolgersi ad alcune strutture specializzate del nord Italia per cercare di risolvere la sua difficile situazione e proprio a seguito di una serie di esami ematici e specialistici, purtroppo, emergeva una: “vasta lesione espansiva intramidollare che si estende da C2 fino alla metà superiore del soma di
D6 dove ha caratteristiche parenchimatose disomogenee per la presenza di molteplici piccole formazioni cistiche che sono distribuite per tutta l'estensione della neoplasia. Dopo la somministrazione di mezzo di contrasto essa presenta diffuso enhancement che ne riflette la disomogeneità strutturale. Cranialmente a tale lesione la parte prossimale del midollo presenta alterazione di segnale”; veniva, quindi, effettuato un esame di risonanza magnetica con contrasto richiesto anche in occasione di una visita fisiatrica;
il 21/08/2013, essa istante veniva ricoverata, con diagnosi di “ependimoma olocord”, per essere sottoposta ad intervento chirurgico volto ad asportare la lesione estesa da C2 a D5; successivamente, iniziava un lungo, difficile e non poco sofferente percorso riabilitativo post-operatorio effettuato, con ricovero, presso la Fondazione Salvatore Maugeri - Istituto Scientifico di Pavia;
non essendo più necessaria la permanenza presso la Fondazione S. Maugeri, veniva dimessa con prescrizione di proseguire il percorso riabilitativo già intrapreso ma in modalità ambulatoriale, essendo possibile il ritorno presso il domicilio con assistenza dei familiari, e con l'ausilio, però, di girello per gli spostamenti negli ambienti domestici e carrozzina pieghevole per i percorsi lunghi fuori dal domicilio;
continuava il suo percorso riabilitativo anche presso l'U.O. di riabilitazione specialistica -
P.O. Ospedale Carlo Mira di Casorate, come comprovato dal CP_7
programma riabilitativo personalizzato); tali attività di controllo e recupero - insieme alla richiesta ed esecuzione di esami specialistici- proseguivano anche per i mesi successivi sia presso la già menzionata
Fondazione Maugeri sia presso altre strutture specializzate che comunque registravano una situazione di sofferente e difficile miglioramento.
Tanto rappresentato, la , ritemuta sussistente responsabilità Pt_1
professionale per negligenza e colpa grave nell'individuazione della diagnosi, del conseguente trattamento chirurgico ed assistenziale prestate dalle strutture sanitarie convenute, insisteva affinché venissero accolte le conclusioni seguenti: “… condannare l'
[...]
in via esclusiva o Controparte_8
solidalmente con l Controparte_9
. al risarcimento dei danni, in favore della IG.ra
[...] Parte_1
, così quantificati:
[...]
Danno biologico (80%) € 825.629,00
Aumento personalizzato (29%) € 206.407,00
Totale € 1.032.036,00 oltre spese mediche documentate …e non, per un importo complessivo di
€ 20.000,00, € 40.000,00 quale importo liquidato a titolo di risarcimento per il danno alla vita di relazione, nonché € 5.000,00 quale importo liquidato a titolo di risarcimento danni per informazioni inesatte ed inidonee ai fini del consenso informato o nella maggiore o minore somma che l'On.le Giudicante vorrà determinare, per un totale complessivo di € 1.097.036,00, oltre le successive da quantificarsi in corso di causa, oltre interessi legali e rivalutazione monetaria da calcolarsi dall'evento fino all'effettivo soddisfo …”.
Si costituiva la Controparte_4
che resisteva e chiedeva il rigetto della domanda
[...]
nonché di autorizzare la chiamata in causa della , Parte_2
perché la stessa venisse condannata a manlevare e/o garantire la convenuta da tutti i danni che eventualmente l'adito Giudice CP_1
dovesse ritenere di liquidare in favore di parte attrice.
Si costituiva quindi la e l' Parte_2 [...]
che, contestate le pretese, Controparte_5
chiedevano il rigetto della domanda.
Disposta la concessione dei termini ex art. 183⁶ c.p.c., veniva nominato quale CTU medico - legale il dottore specialista neurochirurgo
[...]
. Per_3
All'udienza di precisazione delle conclusioni del 29.01.2020 la causa veniva riservata per la decisione.
Con ordinanza del 29.06.2020 il Tribunale, in virtù delle osservazioni di parte attrice sviluppate nella memoria conclusionale, “… ritenendo opportuna la rinnovazione della perizia al fine di garantire piena serenità nella adesione ad una scelta tecnica” disponeva la rinnovazione della CTU nominando un collegio peritale.
Depositata la consulenza medica, all'udienza del 22.02.2021 la causa veniva introitata a sentenza.
All'esito, il Tribunale così statuiva: “1) Rigetta la domanda attorea;

2) Compensa le spese di lite tra tutte le parti in causa;

3) Pone tutte le spese di CTU definitivamente a carico di parte attrice”.
§ 2.
Avverso la suddetta sentenza, pubblicata il 18.05.2021 e notificata il
24.05.2021, con citazione notificata in data 22.06.2021 e, dunque, nel rispetto del termine di cui all'art. 325 c.p.c., interponeva Parte_1
appello - iscritto a ruolo il 25.06.2021 - per i motivi infra indicati, instando per l'accoglimento delle seguenti conclusioni: “… accertare e condannare l Controparte_4
… in via esclusiva o solidalmente con l
[...] [...]
… al risarcimento dei danni, Controparte_5
…, dell'importo di € 1.097.036,00 o nella misura maggiore o minore che l'On.le Collegio vorrà determinare;

2. Accertare e dichiarare la responsabilità della struttura sanitaria convenuta per omessa informazione nei confronti della IG.ra per un importo Parte_1
pari ad € 5.000,00 o nella somma maggiore o minore che l'On.le
Giudicante vorrà determinare in via equitativa;

3. Disporre la rinnovazione della consulenza tecnica d'ufficio, stante i motivi suesposti e la complessità e la delicatezza del caso in esame, con nomina di un collegio peritale composto da un medico legale e da uno specialista in chirurgia delle lesioni intramidollari, entrambi operanti fuori la Regione
…”. CP_1
Si costituivano l , Controparte_1 [...]
e l Controparte_1 [...]
resistendo al gravame e Controparte_3
chiedendone il rigetto.
Alla prima udienza di comparizione dell'11.03.2022 la causa veniva rinviata al 10.05.2024 per la precisazione delle conclusioni. Con decreto del 22.04.2024 veniva nominato quale relatore della causa un Giudice Ausiliare, così che all'esito della già disposta udienza del
10.05.2024, sulle conclusioni rassegnate in seno alle note depositate ai sensi dell'art. 127 ter c.p.c., la causa veniva riservata in decisione.
Parte appellante depositava comparsa conclusionale il 2.7.2024 e memoria di replica il 22.7.2024.
L Controparte_3
depositava comparsa conclusionale 15.7.2024 e memoria di
[...]
replica il 4.9.2024, mentre l Controparte_1
depositava comparsa conclusionale il 18.7.2024.
Scaduti i termini per il deposito di conclusionali e repliche e rilevato che il G.A.C.A. nominato non veniva confermato, la causa veniva riassegnata alla Consigliera scrivente e concesso alle parti ai sensi dell'art. 127 ter c.p.c. termine sino al 7.02.2025 ore 9,30 per il deposito di note contenenti solo istanze e conclusioni. A seguito di istanza presentata dal difensore di parte attorea, con provvedimento del
31.01.2025 veniva disposto che l'udienza del 7.02.2025 fosse celebrata in presenza. All'udienza del 7.02.2025, all'esito della discussione, la causa veniva riservata in decisione.
§ 3.
La gravata sentenza ha rigettato la domanda, con le seguenti motivazioni:
“… la prima consulenza tecnica espletata dal prof. , specialista Per_3
in neurochirurgia, aveva argomentato quanto segue:
- Nel caso della considerata la giovane età, la sostanziale Pt_1
negatività neurologica nel 2011, la presenza di una vasta cavità siringomielica intramidollare che contribuiva ai disturbi lamentati dalla era condivisibile una impostazione prudente (tenuto conto che tali Pt_1
neoplasie possono avere un andamento estremamente lento e la cui asportazione ha un costo elevatissimo per esito neurologico;
in tal senso depongono gli esiti importanti dell'intervento del 2013) con svuotamento della cavità siringomielica sotto tensione ed effettuazione di una derivazione siringo - subaracnoidea a livello di L2;
- La attività operatoria e la gestione del paziente attuate presso la SUN devono ritenersi condivisibili atteso che la correttezza della gestione palliativa è suffragata dai seguenti elementi:

1. Grave estensione olocord del tumore (esteso a gran parte de midollo cfr RMN del 11/10/10);

2. Elevata incidenza di morbidità in relazione a tali lesioni (notevole rischio di gravi e permanenti danni neurologici nella stessa citazione di parte attrice;
sul punto cfr. amplius pagina 4 delle controdeduzioni ove nel testo inglese è chiarito che il 67,7% dei pazienti hanno evidenziato un peggioramento della situazione neurologica alla dimissione dall'ospedale) ( la stessa all'esito del secondo intervento ha avuto Pt_1
tetraparesi grave ed è stata tracheostomizzata per grave insufficienza respiratoria;
solo dopo 2 anni è riuscita a muovere le mani ed a deambulare con appoggio);

3. Sostanziale assenza di gravi deficit neurologici preoperatori al 2011;

4. Giovanissima età della paziente (gli studi di cui alle controdeduzioni fanno riferimento ad una età media di 45 anni (+- 15) nonostante il range di età sia complessivamente più ampio) e lunga durata pregressa della malattia (un anno dai primi sintomi) (altro fattore importante secondo la stessa letteratura richiamata nel segmento riportato nelle controdeduzioni);
- A riprova di quanto ritenuto dal perito, questi osserva come la Pt_1
era dimessa dalla clinica neurologica del SUN in buone condizioni neurologiche ed il controllo RMN della colonna mostrava la risoluzione della compressione ab intrinseco del midollo spinale causata dalla cavità siringomielica. Il CTU precisa poi come l'intervento maggiormente invasivo poteva essere effettuato successivamente in relazione ad un eventuale peggioramento del quadro clinico (cosa che poi è avvenuta a distanza di oltre due anni);
- In risposta ai chiarimenti richiesti il CTU evidenziava inoltre come la relazione alla RM del 11/10/10 era chiaramente suggestiva di una cavità siringomielica in olocord tumor e la relazione operatoria del 18/4/11 riporta espressamente la diagnosi di “cavità siringomielica cervico dorso lombare in probabile olocord tumor”; la relazione alla RM del
13/5/11 conferma la diagnosi di “cavità siringomielica cervico dorso lombare in probabile olocord tumor”.
Le valutazioni del primo perito militavano, dunque, nel senso che la rientrasse tra i soggetti per i quali la indicazione di GTR non Pt_1
fosse operante;
ciò primariamente a causa della estensione della patologia che era riferibile al midollo cervicale in toto dall'altezza del forame occipitale e causalmente fino all'altezza dello spazio D3D2; midollo che appariva tumefatto disomogeneo con una estesa cavità siringomielica che coinvolgeva tutto il segmento midollare dorsale.
Introitata la causa a sentenza in data 27/1/2020, la causa veniva tuttavia rimessa sul ruolo per ulteriori approfondimenti istruttori. Il Magistrato - vista la delicatezza estrema della fattispecie e la natura della valutazione (connotata da una interpretazione della letteratura medica richiamata) - nominava un nuovo collegio peritale composto dai consulenti dott. (neurochirurgo) e (medico Per_4 Persona_5
legale).
Il nuovo collegio evidenziava quanto segue:
- prima considerazione: la sig.na , all'atto del suo Parte_1
ricovero presso questa struttura sanitaria, ha un esame neurologico obiettivo normale (cfr. cartella clinica); - seconda considerazione: il disturbo neurologico anamnestico e subbiettivo è costituito dalla presenza di disturbi della sfera urinaria sotto forma di episodi di incontinenza;

- terza considerazione l'esame diagnostico da lei eseguito e dai sanitari curanti acquisito, accerta la sicura presenza di una cavità siringomielica a livello D1-L2 ed una probabile neoplasia intra- midollare a sede cervico-dorsale;
- quarta considerazione: il centro nervoso che regola la funzionalità dello sfintere urinario è allogato, appunto, nella stessa sede della cavità siringomielica;

- quinta considerazione: gli stessi operatori che eseguono l'intervento di derivazione sub-aracnoidea della cisti siringomielica, prima di descrivere l'atto chirurgico redigono la seguente prefazione: “la paziente è portatrice di una complessa lesione interessante il midollo in toto associata a cavità siringomielica estesa dalla regione cervicale alla regione lombare a livello L2, dove la cavità raggiunge le sue massime dimensioni. Poiché la paziente ha presentato recentemente disturbi minzionali ed alterazioni della sensibilità a livello perineo genitale, si è deciso di drenare la cavità siringomielica al livello neurologico congruo
(L2), corrispondente alla sua massima dimensione”;
Secondo i nuovi periti tutte queste obiettive considerazioni permettono di escludere la presenza di un comportamento censurabile dei sanitari della SUN in quanto essi hanno considerato opportuno, tenuto presente che “la più importante problematica della paziente fossero esclusivamente i suoi disturbi sfinterici e considerando che proprio al livello delle cavità siringomielica è presente il centro nervoso che regola appunto la funzionalità dello sfintere vescicale, trattare terapeuticamente il principale disturbo neurologico presente, tra l'altro congruo alla situazione anatomo-patologica presente. Anche i nuovi periti sottolineano che i sanitari hanno scelto di eseguire l'intervento di derivazione della cavità siringomielica, ritenendola, una valida procedura terapeutica in ragione all' evidente congruità tra tipo di disturbo neurologico sebbene subbiettivo accusato dalla paziente e sede anatomica della lesione (presenza del centro nervoso che controlla la funzionalità dell'attività degli sfinteri). Nel valutare se un eventuale comportamento professionale omissivo abbia potuto svolgere un fattore causale nel determinismo della grave sindrome neurologica deficitaria, residuata dopo la doverosa asportazione radicale della lesione tumorale intramidollare a sede cervico-dorsale, risultata essere istologicamente un ependimoma, del tipo holocord i periti hanno osservato quanto segue:
- se si tengono in massimo conto i descritti dati scientifici relativi ai risultati che seguono a tale delicata chirurgia, ci si accorge come i risultati chirurgici, essenzialmente, non sono in relazione con le effettive dimensioni della neoplasia, quanto alla estrema delicatezza anatomo- funzionale dello stesso parenchima midollare su cui le manovre chirurgiche, sebbene potenziate dall'impiego dei moderni presidi, tra i quali l'indispensabile impiego del costante monitoraggio neurofisiologico che le regolano e le indirizzano. In più, bisogna tenere in conto anche il concetto che per essere davvero efficace dal punto di vista terapeutico, tale delicata chirurgia deve essere assolutamente
“radicale” nel senso che deve rimuovere in toto la neoplasia, aumentando la percentuale dei suoi rischi;

- Per tali considerazioni i periti hanno affermato “siamo del parere che non esista rapporto causale tra il comportamento omissivo dei sanitari e l'entità della sindrome neurologica residuata”.
Dal sin qui detto deriva il rigetto integrale delle domande attoree per assenza di condotta colposa imputabile ai convenuti. In relazione alle spese di lite, si osserva come la pesantissima vicenda umana della attrice, le sue attuali condizioni di salute, la complessità dell'iter processuale che solo dopo due consulenze tecniche ha consentito alla scrivente di emettere un giudizio ponderato, integrano le eccezionali ragioni idonee a compensare ex art. 92 c.p.c. applicabile ratione temporis. Del pari la collocazione temporale della vicenda (a ridosso della variazione della riferibilità giuridica delle condotte) e la partecipazione anche se residuale della alla vicenda medica CP_4
integra le eccezionali ragioni idonee a compensare ex art. 92 c.p.c.
(nella formulazione applicabile ratione temporis) le spese di lite anche tra le altre parti processuali
Letti gli articoli 177 c.p.c. e art. 15 II comma del Dlgs n. 150 del 2011 si dà atto che la scrivente non può intervenire sul contenuto del decreto di liquidazione degli onorari peritali”.
§ 4.
Con il primo motivo l'appellante lamenta il mancato riconoscimento della colpa professionale dell'equipe medica che effettuò l'intervento di svuotamento della cavità siringomielica, omettendo di formulare la diagnosi di lesione intramidollare di cui la medesima era affetta.
A sostegno, deduce che secondo il ctu, Prof. i Sanitari della Per_3
SUN hanno formulato corretta diagnosi, cioè di cavità siringomielica cervico-dorso-lombare in olocord tumor (tumore esteso del midollo), ma tale assunto non risponde alla realtà dei fatti, perché la diagnosi di uscita, riportata in cartella clinica della AOU Seconda Università degli studi di non è quella citata dal CTU, bensì: “Cavità siringomielica da CP_5
D11 a L2”, senza alcuna menzione della presenza del tumore, perché la diagnosi intraoperatoria del 18.04.2011 è di: “cavità siringomielica cervico-dorso-lombare in probabile olocord t.”, e perché la dott.ssa scriveva sul referto dell'esame RMN praticato in data Persona_6 29.04.2011: “indispensabile, il completamento dell'esame RM spinale e cerebrale, anche con contrasto paramagnetico ev, onde confermare l'ipotesi diagnostica di processo espansivo midollare”; “probabilità” ed
“ipotesi diagnostica” non corrispondono affatto alla “corretta diagnosi” cui fa riferimento il CTU.; evidenzia che il CTU si era impegnato a verificare se il referto della con mezzo di contrasto, Parte_3
“indispensabile onde confermare l'ipotesi di processo espansivo midollare”, eseguita in data 13.05.201 fosse stato omesso nella copia della cartella clinica versata in atti (ipotesi questa avanzata dai
CC.TT.PP. delle parti convenute); infatti il referto di tale esame praticato il 13.05.2011 non è presente in cartella clinica e l'omissione da parte dei sanitari si pone a sostegno della tesi secondo la quale la diagnosi del tumore, che poteva essere posta il 13.05.2011, è stata invece procrastinata al luglio 2013, con inevitabile crescita della massa tumorale e notevole riduzione delle possibilità terapeutiche;
essa appellante è stata trattata chirurgicamente, in base alla sola diagnosi formulata dai sanitari di siringomielite, con il conseguente svuotamento della cavità interessata, mentre il cancro non è stato in alcun modo diagnosticato se non dopo l'intervento e con l'ausilio degli esami Rm del
29/04/2011 e del 13/05/2011 e comunque non è stato gestito nemmeno in un momento successivo;
l'individuazione del tumore avrebbe comportato la necessaria adozione di un trattamento chirurgico molto più invasivo del semplice svuotamento messo in atti dai sanitari, come comprovato anche dalla letteratura scientifica riportata dallo stesso ctu;
pertanto, l'omissione diagnostica ha comportato un'evoluzione della patologia oncologica non curata tempestivamente;
l'imperizia e la negligenza dei sanitari si riscontrano anche nella mancata adozione di una modulistica relativa al consenso informato della paziente, che, nel caso di specie, risulta obbligatorio e riscontrabile nella cartella clinica;
lo stesso CTU ritiene “condivisibile un atteggiamento prudente del chirurgo in prima istanza, potendo programmare una procedura chirurgica invasiva e rischiosa (asportazione del tumore intramidollare) in un secondo momento e comunque in relazione all'evoluzione clinica”;
l'atteggiamento “prudente” sarebbe stato legittimo se, formulata la diagnosi ed informata la paziente della patologia della quale era affetta, i sanitari avessero previsto di agire dapprima per ridurre il quadro sintomatologico, programmando quindi l'intervento risolutivo in tempi brevi, onde evitare la progressione della malattia tumorale ma ciò non è avvenuto perché la diagnosi non è mai stata posta;
avendo avuto contezza della presenza di un tumore intramidollare operabile, chiunque avrebbe ravvisato la necessità della rimozione dello stesso nel più breve tempo possibile;
il ctu si è affidato alla letteratura scientifica straniera, errando, però la traduzione della stessa;
ed invero, l'unica voce bibliografica citata dal CTU - “Spinal Ependimomas” Per_7
Neurosurg Focus, 39(2): E6, 2015-, riporta conclusioni antitetiche rispetto a quelle dall'ausiliario prospettate, ovvero: “il migliore trattamento per gli ependimomi intramidollari è quello chirurgico. La resezione completa è la cura indicata per la stragrande maggioranza di questi pazienti. La chirurgia deve essere eseguita precocemente da neurochirurghi che si occupano abitualmente di queste lesioni per ottenere alti tassi di GTR” (gross-total resection)”; in virtù di tale errore di interpretazione è stata richiesta la rinnovazione della ctu, con allegazione di una traduzione giurata atta a dimostrare l'erronea traduzione dell'estratto scientifico;
la traduzione giurata dell'estratto della letteratura scientifica indicata dal ctu, Prof. Persona_3
confermava quanto già osservato, ovvero, che: “Gli ependimomi intramidollari sono tumori da trattare chirurgicamente. Una resezione completa rappresenta il trattamento per la stragrande maggioranza di questi pazienti. Gli interventi chirurgici devono essere eseguiti tempestivamente da neurochirurghi che si occupano abitualmente di questo tipo di lesioni, in modo da raggiungere elevati tassi di GTR. La chirurgia dovrebbe essere eseguita in anticipo dai neurochirurghi che trattano queste lesioni su base regolare per ottenere elevati livelli di resezione macroscopica completa. La morbilità chirurgica permanente varia notevolmente a seconda della localizzazione del tumore e dell'età del paziente”; per converso, il CTU traduceva lo stesso estratto, interpretando che: “l'incidenza di complicanze per la chirurgia degli ependimomi midollari ed in particolare in quelli della regione toracica,
è, come si vede, estremamente significativa. Tale chirurgia va pertanto valutata con estrema attenzione e ritagliata per il singolo paziente. A conferma di ciò l'intervento “maggiore”, eseguito ben 2 anni e 4 mesi dal primo, (periodo nel quale la non riferisce un significativo Pt_1
deterioramento neurologico) ha presentato un decorso postoperatorio estremamente complicato”; dalla traduzione appare evidente che i sanitari avrebbero dovuto intervenire chirurgicamente con immediatezza.
Con il secondo motivo l'appellante formula doglianze in ordine al mancato riconoscimento della colpa professionale dell'equipe medica da parte del Collegio Peritale, il quale, pur riconoscendo la presenza di un percorso diagnostico incompleto, esclude il nesso di causalità tra la condotta del personale medico e le lesioni riportate dalla stessa;
sostiene che le note controdeduttive del proprio ctp alle osservazioni riportate dai successivi consulenti tecnici d'ufficio incaricati sono state completamente ignorate dal Giudice di prime cure.
L'appellante ribadisce che l'omessa diagnosi riconducibile alla negligenza professionale del personale medico della struttura ospedaliera di relativa al ricovero dell'aprile 2011 ed il conseguente CP_3 CP_5 errato intervento di “cavità siringomielica da D11 ad L2” hanno irrimediabilmente favorito l'espansione della patologia oncologica, comportando un progressivo e celere degrado della capacità deambulatoria della paziente, atteso che risulta patrimonio di conoscenza scientifica universalmente riconosciuto la tesi secondo cui l'intervento chirurgico di aggressione diretta del tumore Ependimoma rappresenti l'unico ed efficace strumento per impedire la diffusione al rachide con conseguente irreversibile tetraparesi.
La sostiene che il collegio peritale, se da un lato, ha esplicitamente Pt_1
riconosciuto la circostanza secondo cui i medici delle strutture ospedaliere convenuta “hanno espletato un “planning diagnostico pre operatorio incompleto”, dall'altro lato, ha sviluppato un ragionamento medico-legale nonché neurologico ictu oculi illogico e inconferente con quanto sostenuto dalla letteratura scientifica neurologica-oncologica universalmente riconosciuta ed applicata;
sebbene il Collegio Peritale ha riconosciuto nell'intervento di radicale asportazione del tumore, l'unica soluzione efficace al trattamento della patologia, dimostrando, quindi, di essere consapevoli che tale trattamento è stato eseguito a distanza di oltre due anni dall'errato intervento chirurgico eseguito nell'aprile 2011 presso il C.T.O. di quindi tardivamente, ha, tuttavia, affermato CP_5
che seppure il tumore fosse stato radicalmente eliminato a tempo debito, vale a dire ad aprile 2011 anziché nell'anno 2013, la condizione patologia della paziente sarebbe stata identica, osservando, quindi, che il ritardo diagnostico nonché l'intempestivo intervento chirurgico di radicale asportazione del tumore sarebbero clinicamente ininfluenti sulla condizione attuale della paziente;
non si comprende come dinanzi alla riscontrata omessa/errata diagnosi ed alla conseguente mancata esecuzione tempestiva e radicale asportazione del tumore, i nominati
CTU escludano che, se fosse stata correttamente formulata la diagnosi nell'anno 2011 - alla quale sarebbe seguita la tempestiva esecuzione dell'idoneo trattamento chirurgico - essa appellante non avrebbe avuto un miglioramento dell'attuale condizione patologica;
i medesimi
CCTTUU riportano che “i dati scientifici esistenti nella letteratura internazionale relativi alla procedura terapeutica chirurgica, affermano che la sua exeresi totale (il GTR degli autori inglesi) è possibile solo in una percentuale variabile dal 77% al 87% dei casi e che è una chirurgia gravata da una morbilità neurologica post chirurgica che varia dal 27% al 45%.
La evidenzia che il Collegio peritale fa riferimento alla seguente Pt_1
letteratura scientifica estera: 1) Q W Xu et alla: “Aggressive Surgery for
Intrameullary Tumor of Cervical Spinal Cord. “Surg Neurol 1996 Oct;

46(4):322-8. 2) Q Zu et all. “Microsurgery if Intramedulla Cervical
Cord Tumor. 1996Oct;109(10):756-61. 3) M Hoshimaru et CP_10
all “Results of Microsurgical Treatment for Intramedullary Spinal Cord
Ependymomas; Analysis of 36 cases. Neusurgery1999 Feb;
44(2):264-
9”. 4) H AK et all: “Intramedullary Clear Cell Ependymomas in the
Cervical Spinal Cord. “Neurosurgery 2000 Dec;
47(6)1434-7”e riporta la seguente traduzione dei medesimi articoli : Xu, Q W;
Bao, W M;
Mao,
R L;
Yang, G Y. Aggressive surgery for intramedullary tumor of cervical spinal cord. Surg Neurol;
46(4): 322-8, 1996 Oct. […] Sfondo: I tumori intramidollari del midollo spinale cervicale sono comuni e molti credono che siano suscettibili di un approccio aggressivo. Tuttavia, la rimozione chirurgica dei tumori intramidollari del midollo spinale cervicale è ancora controversa a causa del grande rischio di disfunzione respiratoria o tetraplegia o di entrambi dopo la resezione del tumore.
Metodi: Presentiamo una serie consecutiva di 58 pazienti sottoposti a trattamento chirurgico per tumori intramidollari del midollo spinale cervicale. I risultati chirurgici vengono analizzati per affinare le nostre indicazioni per la chirurgia e la sua tempistica. Vengono discussi i ruoli della radioterapia preoperatoria e l'aspetto e la funzione del cordone post-terapeutico. Risultati: I tumori sono stati asportati totalmente in 50
(86,2%), in sette e parzialmente in un paziente. Quarantacinque (77,6%) pazienti avevano migliorato lo stato neurologico dopo l'intervento. I tumori intramidollari nell'area cervicale hanno risultati migliori dalla chirurgia rispetto ai tumori intramidollari in altri livelli della colonna vertebrale. I pazienti con deficit neurologici moderati possono riprendersi notevolmente bene dopo la rimozione totale del tumore. La chirurgia laser è particolarmente utile per il lipoma. La radioterapia preoperatoria dovrebbe essere evitata perché è associata a un intervento chirurgico difficile e ad un risultato clinico scadente. Il sottile midollo spinale può funzionare sorprendentemente bene. Conclusioni:
Concludiamo che i tumori intramidollari del midollo spinale cervicale sono suscettibili di rimozione chirurgica totale. La chirurgia è adatta quando un paziente si presenta con un moderato deficit neurologico. Per ottenere buoni risultati è necessaria una tecnica chirurgica competente per la resezione totale del tumore. La radioterapia preoperatoria contribuisce a interventi chirurgici difficili e prognosi infausta e non è raccomandata. Q Xu, W Bao, R Mao Microsurgery of intramedullary cervical cord tumor Chin Med J (Engl), 1996 Oct;
109(10):756-61 […]
Obiettivo: valutare se il tumore intramidollare del midollo spinale cervicale sia suscettibile di chirurgia aggressiva e chiarire i tempi chirurgici e i punti importanti per la rimozione del tumore. Pazienti e metodi: Cinquantotto pazienti con tumore intramidollare del midollo spinale cervicale sono stati esaminati mediante risonanza magnetica e trattati mediante microchirurgia nell'ospedale di Huashan tra maggio
1988 e dicembre 1994. I risultati sono stati analizzati mediante test F o
Chi quadrato. Risultati: I tumori sono stati asportati totalmente in 50 casi (86,2%), asportati subtotalmente in 7 e parzialmente resecati in 1.
Quarantacinque (77,6%) pazienti hanno avuto un miglioramento dello stato neurologico dopo l'intervento. La maggior parte dei pazienti con deficit neurologico moderato può riprendersi notevolmente dopo la rimozione totale del tumore. La chirurgia laser è particolarmente utile per il trattamento del lipoma. Conclusioni: il tumore intramidollare del midollo spinale cervicale è suscettibile di rimozione totale del tumore.
L'operazione è adatta quando un paziente presenta un moderato deficit neurologico. Una tecnica chirurgica competente e gli standard per la resezione totale del tumore sono essenziali per ottenere buoni risultati.
La radioterapia preoperatoria contribuisce a interventi chirurgici difficili e prognosi infausta, e non è raccomandata. M , Per_8 [...]
, H Results of microsurgical treatment for Per_9 Per_10 Per_11
intramedullary spinal cord ependymomas: analysis of 36 cases
Neurosurgery, 1999 Feb;
44(2):264-9 […] Obiettivo: sebbene gli ependimomi intramidollari del midollo spinale siano suscettibili di resezione chirurgica totale, alcuni ependimomi sono stati associati a grave morbilità chirurgica. Lo scopo di questo studio è determinare quali fattori influenzano la morbilità chirurgica. Metodi: Trentasei pazienti consecutivi sottoposti a rimozione chirurgica di un ependimoma del midollo spinale intramidollare tra settembre 1980 e giugno 1998 sono stati studiati retrospettivamente. Questa serie include 19 donne e
17 uomini di età compresa tra 12 e 67 anni (età media, 41,2 anni). La localizzazione dei tumori era cervicale in 24 casi, cervicotoracica in 3 casi, toracica in 7 casi e cono in 2 casi. Durante l'intervento chirurgico, la rimozione completa è stata ottenuta in 34 pazienti e la rimozione del totale parziale nei restanti 2. Risultati: non si è verificata alcuna recidiva del tumore in nessun paziente tranne uno che aveva un ependimoma anaplastico dopo un periodo medio di follow-up di 56 mesi. L'intervento ha migliorato lo stato neurologico in 14 dei 36 pazienti
(39%). Tuttavia, cinque pazienti (14%) hanno sperimentato deterioramenti persistenti del grado clinico causati dalla chirurgia.
Quattro dei cinque pazienti presentavano ependimomi benigni nel cordone toracico e mostravano caratteristicamente cicatrici aracnoidee e atrofia del cordone durante l'intervento, indicando che i tumori erano presenti da molto tempo. Conclusione: la rimozione chirurgica degli ependimomi intramidollari è vantaggiosa per i pazienti. Tuttavia, il cavo toracico può essere suscettibile a manipolazioni chirurgiche per ependimomi intramidollari. Inoltre, i reperti intraoperatori di cicatrici aracnoidee e atrofia del midollo sono minacciosi per la morbilità chirurgica. H , , A A Per_12 Per_13 Per_14 Per_15 Per_16
Intramedullary clear cell ependymoma in the cervical spinal cord: case report Neurosurgery, 2000 Dec;
47(6):1434-7; discussion 1437-8 […]
Obiettivo e importanza: l'ependimoma a cellule chiare del midollo spinale non è stato riportato in letteratura, sebbene sia stato descritto l'ependimoma negli emisferi cerebrale e cerebellare. Presentiamo il primo caso clinico di questo raro tipo istologico di ependimoma insorto nel midollo spinale cervicale e sottolineiamo l'importanza di riconoscere questa entità istologica. Presentazione clinica: una donna di
42 anni presentava intorpidimento sia agli arti superiori che all'andatura spastica. La risonanza magnetica ha rivelato un tumore intramidollare a livello C6-T1 con siringomielia. Intervento: il tumore è stato completamente rimosso. L'analisi istologica ha rivelato che il tumore era composto da cellule rotonde con aloni perinucleari simili a quelli osservati nell'oligodendroglioma. Tuttavia, abbiamo diagnosticato un ependimoma a cellule chiare perché queste cellule tumorali mostravano caratteristiche epiteliali e rosette ependimali all'esame microscopico. Conclusione: la diagnosi istologica è stata cruciale per determinare se eseguire la terapia adiuvante postoperatoria in questo paziente. I neurochirurghi dovrebbero essere consapevoli della possibilità di questa entità istologica tra i tumori del midollo spinale intramidollare. “I tumori intramidollari del midollo spinale cervicale sono suscettibili di rimozione chirurgica totale. La chirurgia è adatta quando un paziente si presenta con un moderato deficit neurologico”
(conclusioni sovrapponibili per i primi due articoli, pubblicati dagli stessi autori). “La rimozione chirurgica degli ependimomi intramidollari
è vantaggiosa per i pazienti”. “La diagnosi istologica è stata cruciale per determinare se eseguire la terapia adiuvante postoperatoria in questo paziente” (non attinente al caso in esame)”.
Parte appellante conclude che i riferimenti scientifici menzionati dai
CCTTUU, al contrario di quanto erroneamente dedotto dai testi in lingua straniera, concordano nel senso della necessità di trattare chirurgicamente sugli ependimomi spinali, così come comprovato dagli ulteriori testi di seguito riportati: Parte_4 Persona_17
Outcome of surgery for intramedullary spinal Parte_5
ependymoma Ann 2008 Mar-Apr; 28(2): 109-113 […] In CP_11
conclusione, una resezione totale sicura rimane il gold standard nella gestione degli ependimomi spinali intramidollari. I recenti progressi nelle tecniche neurochirurgiche hanno contribuito a raggiungere questo obiettivo nella maggior parte dei casi. Lo stato neurologico preoperatorio è il singolo più importante indicatore prognostico di un esito neurologico favorevole. La diagnosi precoce e l'invio a un centro specializzato darebbero ai pazienti le migliori possibilità di buoni risultati. Sebbene non sia stato dimostrato in questo studio, l'uso di moderni accessori chirurgici come le tecniche microchirurgiche e il monitoraggio intraoperatorio possono fornire ulteriori misure di sicurezza e aiutare a ottenere una migliore resezione del tumore. LO L ME, EE GA Spinal cord tumors: new views and future directions Neurol Clin, 2013 Feb;
31(1):241-68. Spinal cord tumors are uncommon neoplasms that, without treatment, can cause significant neurologic morbidity and mortality. I tumori del midollo spinale sono neoplasie non comuni che, senza trattamento, possono causare una significativa morbilità e mortalità neurologica. CP_12
, and Controparte_13 Persona_18 CP_14 CP_15
Intramedullary Spinal Cord Tumors: Part I-Epidemiology,
[...]
Pathophysiology, and Diagnosis Global Spine J. 2015 Oct. 5(5): 425-
435. […] “… La corretta diagnosi di IMSCT è essenziale per fornire il miglior trattamento e ottenere il risultato ottimale. Lo stato funzionale preoperatorio, l'istologia del tumore e il grado di invasione del tumore determinano i risultati postoperatori. Pertanto, sono essenziali una diagnosi e un intervento tempestivi”.
Pertanto, secondo l'appellante, la consulenza tecnica redatta dal collegio peritale risulta viziata da manifesta illogicità in quanto contenente palesi difformità rispetto agli estratti in lingua inglese che dovrebbero suffragare la valutazione peritali.
§ 6.
Sono inammissibili i motivi di gravame su trascritti, entrambi finalizzati a sostenere la responsabilità delle strutture sanitarie convenute per il dedotto ritardo di diagnosi di lesione tumorale intramidollare a sede cervico-dorsale –ependimoma holocord-, ritardo che avrebbe inciso sulle chance di guarigione e, dunque, rappresenterebbe la causa della situazione neurologica residuata a seguito dell'intervento chirurgico di asportazione radicale della detta lesione.
Entrambi i motivi riproducono pedissequamente le osservazioni formulate dal ctp dell'odierna appellante. Dopo le osservazioni formulate rispetto alle conclusioni del CTU prof.
e riproposte con il primo motivo, il Tribunale ha disposto la Per_3
rinnovazione della consulenza nominando un collegio peritale, valutando, poi, la fondatezza della domanda proposta alla luce della seconda consulenza. Ne consegue che il motivo in questione è inammissibile siccome non investe la ratio decidendi dell'impugnata sentenza.
Il secondo motivo di gravame, parimenti, riproduce le note critiche formulate dai ctp dell'odierna appellante all'elaborato redatto dal collegio peritale, cui questo ha risposto specificatamente, come si evince dalla relazione, nei seguenti termini: < … la bibliografia da noi riportata afferma davvero, che la “ migliore terapia per tali neoplasie è quella chirurgica che prevede la resezione totale della lesione, …
Tuttavia, … questa bibliografia è stata da noi riportata proprio ed esclusivamente, proprio per confermare l'importanza che ha lo stato neurologico pre- operatorio del paziente nella decisione di procedere a tale terapia chirurgica. Infatti in tutti questi dati bibliografici, è riportato che la scelta terapeutica ottimale è quella della radicalità chirurgica della lesione, ma è anche stabilito che il fattore condizionante tale scelta è lo stato neurologico del paziente, il quale deve necessariamente comportare la presenza di deficit neurologi anche moderati e/o lievi per prospettare la corretta terapia chirurgica.
..., i dati oggettivi presenti in questa vicenda sanitaria …sono:
* che la IG.na , si ricovera presso la struttura sanitaria Parte_1
oggetto di questa controversia, per risolvere i suoi disturbi urinari;
* che il suo esame neurologico, presente in cartella clinica, attesta l'assenza obiettiva di deficit neurologici di moto ai quattro arti;
* che la
RMN portata in visione accerta la presenza di una cavità siringomielica estesa D12 al L2; * che in ottemperanza di una perfetta concordanza e congruità clinico- neuroradiologica, viene sottoposta all'intervento di derivazione siringo-sub-durale;… * che dopo circa due anni, ella, alla comparsa degli indispensabili deficit neurologici, è sottoposta all'exeresi radicale della lesione holocord di cui era affetta;
* che il suo decorso post-operatorio, come è la regola in simili patologie, è stato caratterizzato della sua lunga degenza in rianimazione seguita da una analoga lunga degenza in centro di rieducazione motoria.
Alla luce di tali dati oggettivi, considerare, come sostenuto dal CTP “ negligente il comportamento professionale dei sanitari della SUN di i quali hanno ottemperato una scelta terapeutica corretta e CP_5
concorde alla situazione clinico-radiologica presente per non aver proceduto ad eseguire la radicalità chirurgica del processo espansivo holocord cervico-midollare, in assenza di alcun segno neurologico deficitario evocante la sua presenza, da noi non è condivisile perché è in contrasto con la buona regola dell'esercizio della pratica medica>>.
Ciò posto, l'art. 342 c.p.c. esige che nell'atto di appello alle argomentazioni svolte nella sentenza impugnata vengano contrapposte altre, volte ad incrinarne il fondamento logico giuridico e ciò va valutato alla luce del principio di simmetria, raffrontando la motivazione del provvedimento appellato e la formulazione dell'atto di gravame, nel senso che quanto più approfondite e dettagliate risultino le argomentazioni del primo, tanto più puntuali devono profilarsi quelle utilizzate nel secondo per confutare l'impianto motivazionale del giudice di prime cure;
ciò anche nell'ipotesi in cui si censurino le risultanze peritali fatte proprie dal Tribunale. Ed invero, secondo la Suprema Corte
(cfr. Cassazione civile sez. VI, 04/01/2019, n.97) ove la sentenza abbia recepito la CTU, senza valutare le deduzioni contrarie e senza neanche riportarsi alle definitive conclusioni del CTU che abbia tenuto conto delle eventuali osservazioni formate dal ctp, per concretarsi l'art. 342 c.p.c., è sufficiente il richiamo alle contestazioni svolte in primo grado.
Laddove alle critiche dei ctp il CTU abbia congruamente risposto e il
Tribunale abbia richiamato anche sinteticamente le considerazioni espresse in risposta alla richiesta di chiarimenti, la mera reiterazione delle difese già valutate comporta l'inammissibilità dell'interposto gravame. Insomma, la mera reiterazione delle osservazioni alla CTU, già superate dalla stessa consulenza condivisa dal giudice di primo grado, non integra specificità della contestazione ai sensi dell' art. 342 c.p.c.
Il Collegio peritale, dopo le osservazioni critiche predette, ha concluso
<< … abbiamo “ stigmatizzato “ il comportamento professionale non corretto dei sanitari che l'avevano in cura, i quali, non avevano perfezionato la sua completa ed esatta diagnosi della intera patologia neurochirurgica;
… abbiamo sottolineato come avessero, correttamente,
“ trattato terapeuticamente “ soltanto quella parte della sua patologia neurochirurgica ( la cavità siringomielica D12-L2 ) che in quella fase evolutiva di malattia, costituiva la sola patologia di pertinenza midollare sintomatica, dal momento che erano assenti i segni neurologici evocativi della lesione intra-midollare cervico-dorsale; … ed abbiamo anche sostenuto come tale colposo comportamento professionale non abbia potuto avere rapporto causale con il danno neurologico residuato, dal momento che una tale chirurgia di per sé è gravata da una alta percentuale di deficit neurologici post-chirurgici, i quali non sarebbero in relazione alle dimensioni della neoplasia quanto, invece sarebbero in stretta relazione con la delicatezza delle strutture nervose su cui sono condotte le manovre chirurgiche. Queste nostre conclusioni, infine, sono state supportate da una serie di dati bibliografici esistenti in letteratura.>>.
Alle su trascritte conclusioni si è rifatta l'impugnata sentenza, sicché, alla stregua dei criteri interpretativi su citati, parte appellante non poteva limitarsi a riproporre le osservazioni formulate in primo grado, con conseguente inammissibilità del proposto gravame.
§ 7.
In definitiva, per quanto dinanzi esposto, l'appello interposto è inammissibile.
Le spese di lite del presente grado di giudizio, stante la soccombenza, vanno poste a carico di parte appellante ai sensi dell'art. 91 c.p.c. e liquidate come in dispositivo, a norma del D.M. n. 55/14, come aggiornato con D.M. n. 147/2022, con applicazione dei compensi tabellari, ridotti del 50%, ai sensi dell'art. 4 co. 9 del medesimo D.M.
55/14, secondo lo scaglione relativo alle controversie di valore indeterminabile, nel quale risulta compreso il disputatum.
Ritiene, infine, la Corte che ricorrono i presupposti per il versamento, a carico di parte appellante, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato ex art. 13 comma 1 quater T.U. n. 115/02, come modificato dall'art. 1 comma 17 L. 228/12.

P.Q.M.

La Corte d'Appello, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da con citazione notificata in data 22.06.2021, avverso Parte_1
la sentenza in epigrafe indicata, così provvede:
a) dichiara l'appello inammissibile;

b) condanna parte appellante al pagamento, in favore dell'
[...]
, delle Controparte_1
spese del grado di appello, che liquida in € 4.995,50 per compenso, oltre rimborso forfettario per spese generali nella misura del 15%, IVA e CPA come per legge;

c) condanna parte appellante al pagamento, in favore dell'
[...]
, che liquida in € 4.995,50 per Controparte_3 compenso, oltre rimborso forfettario per spese generali nella misura del 15%,
IVA e CPA come per legge;

d) la Corte dà atto della sussistenza dei presupposti dell'obbligo di parte appellante a versare un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per l'impugnazione, ai sensi dell'art. 13, co. 1 quater, d.p.r. n.
115/02.
Così deciso nella camera di consiglio, in data 13.2.2025
Il Consigliere relatore Il Presidente
dr. Paola Mastroianni dr. Alessandro Cocchiara
Documento firmato digitalmente CP_1
Alla redazione dello svolgimento del processo ha collaborato il Funzionario dr.
. Persona_19