N. R.G. 34145/2021
TRIBUNALE ORDINARIO di MILANO
PRIMA CIVILE
VERBALE DELLA CAUSA n. r.g. 34145/2021
tra
Parte_1
ATTORE/I e
.LE 41 Controparte_1
CONVENUTO/I

Oggi 28 marzo 2025 innanzi al dott. Angelo Claudio Ricciardi, sono comparsi:
Per 'avv. CARNIGLIA PATRIZIA Parte_1
Per .LE 41 Controparte_1
l'avv. MERCADANTE MAURO, oggi sostituito dall'avv. Paolo Bonizzoni
I difensori precisano le conclusioni come da fogli già depositati telematicamente e dichiarano di non accettare il contraddittorio su domande nuove o diverse
Il Giudice ascoltata la discussione orale dei difensori, si ritira in camera di consiglio.
Terminata la camera di consiglio, pronuncia la sentenza ex art.281 sexies c.p.c.
Il Giudice
dott. Angelo Claudio Ricciardi
pagina1 di 12 N. R.G. 34145/2021
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO di MILANO
PRIMA CIVILE
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Angelo Claudio Ricciardi ha pronunciato ex art. 281 sexies c.p.c. la seguente

SENTENZA
nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 34145/2021 promossa da:
(C.F. ), con il patrocinio dell'avv. CARNIGLIA Parte_1 C.F._1
PATRIZIA, elettivamente domiciliato in VIA TIZIANO, 15 20032 CORMANO presso il difensore avv. CARNIGLIA PATRIZIA
ATTORE
contro
.LE 41 Controparte_1
(C.F. ), con il patrocinio dell'avv. MERCADANTE MAURO, elettivamente domiciliato in P.IVA_1
VIA LARGA, 16 20122 presso il difensore avv. MERCADANTE MAURO CP_1
CONVENUTO

CONCLUSIONI
Le parti hanno concluso come da verbale d'udienza del 28 marzo 2025

pagina2 di 12 MOTIVI DELLA DECISIONE
Il Tribunale rilevato che:
-le domande risarcitorie proposte a titolo contrattuale da nato il [...], nei Parte_1 confronti della per la dei sanitari dell' Controparte_1 CP_2 non meritano accoglimento
[...] Persona_1
-la responsabilità è stata prospettata in ordine agli interventi chirurgici eseguiti sul neonato il 24 dicembre 1995 e il 19 gennaio 1996
-il primo intervento era consistito nella correzione del tratto digiunale con anastomosi digiuno-ileale latero-laterale, mentre il secondo aveva comportato la resezione del sigma e della precedente anastomosi con la ricostituzione della continuità intestinale mediante anastomosi duodeno-digiunale e colocolica
-la difesa della ha preliminarmente eccepito la prescrizione decennale Controparte_1 del diritto attoreo al risarcimento, tenuto conto del tempo intercorso tra gli interventi in esame e la prima contestazione del 5 giugno 2017 (doc.6 att.)
-l'attore ha invece sostenuto di aver raggiunto la consapevolezza della colpevole condotta dei sanitari dell' solo in occasione della visita specialistica effettuata nel 2017 Controparte_2 Persona_1 dal dott. Persona_2
[.. danneggiato ha sostenuto, in particolare, di aver richiesto al professionista una valutazione clinica del proprio stato di salute e un parere in ordine alla possibilità di un trattamento chirurgico adeguato alla complessa patologia addominale di cui è portatore
-in quell'occasione, il dott. avrebbe invece ipotizzato la responsabilità della struttura Persona_2 convenuta e il paziente si sarebbe così deciso ad intraprendere le conseguenti iniziative giudiziarie
-in realtà, dalla lettura della consulenza di parte si evince che il paziente aveva invece espressamente richiesto un parere sull'eventuale responsabilità dei sanitari per i trattamenti chirurgici e terapeutici somministrati fino a quel momento presso l' Controparte_3
, alla luce dell'eccezione di prescrizione sollevata dalla convenuta, era onere dell'attore
[...] dimostrare, in termini rigorosi e documentali, che la sua inerzia – protrattasi tra l'ultimo ricovero presso tale struttura (18-28 luglio 2005) ed il primo contatto con il dott. (2017) -- era Persona_2 giustificata dal fatto che egli, solo a seguito del contatto occasionale con il professionista, aveva acquisito la consapevolezza della responsabilità dell CP_2
-in realtà, l'attore non ha in alcun modo dimostrato l'occasionalità di questa circostanza
-non è stata infatti prodotta alcuna idonea documentazione (prescrizione di una normale visita specialistica, ecc.) attestante che il contatto con il dott. era avvenuto per una finalità Persona_2 diversa dall'incarico di elaborare il parere medico-leg responsabilità dell'Ospedale CP_4
-non può dunque ragionevolmente escludersi che l'attore avesse già ipotizzato la responsabilità della struttura sulla base di altre circostanze, ma si fosse tardivamente attivato per la tutela dei propri diritti e, cioè, oltre il termine decennale dall'ultimo intervento
-dall'altro canto, pur a fronte di una condizione personale eccezionalmente grave e problematica, l'idea che la propria patologia potesse essere riconducibile ad una condotta imperita dei sanitari dell' CP_3 ben avrebbe potuto formarsi in capo al paziente già prima della maturazione del termine di
[...] prescrizione pagina3 di 12 -ad esempio, il paziente, sottoposto nel tempo a numerosi trattamenti sanitari, era stato ricoverato il 18 maggio 2015 presso il Presidio Ospedaliero Policlinico di per un sanguinamento massivo in CP_1 ulcera a valle dell'anastomosi gastro-digiunale e ivi sottoposto a un intervento d'urgenza
-tenuto conto, pertanto, dell'interlocuzione con strutture sanitarie diverse da quella convenuta, appare del tutto improbabile che il paziente non si fosse mai interrogato sull'eventuale responsabilità dell' fino al 2017 e, cioè, fino al contatto con il proprio consulente di parte CP_3
-in conclusione, il diritto attoreo al risarcimento per i danni contestati a titolo di responsabilità contrattuale deve ritenersi definitivamente prescritto
°°°
-nel merito, i consulenti medico-legali hanno comunque escluso la responsabilità dei sanitari dell' Controparte_2 Persona_1
-prima di esaminare le argomentazioni contenute nella relazione peritale, occorre soffermarsi sulla questione dell'eccepita carenza della documentazione sanitaria fornita dalla
[...]
Parte_2
-richiamando le doglianze già espresse dal proprio consulente di parte durante le operazioni peritali, la difesa attorea ha infatti evidenziato le seguenti carenze della cartella clinica n.11547 del 1995 (cfr. nota conclusiva del 14 maggio 2024):
“…a) tutte le Radiografie pertinenti il clisma eseguito in data 23/12/1995 ed il referto scritto dal Radiologo, compresa la documentazione attestante la richiesta di effettuazione del suddetto clisma, la metodica attuata e il tipo di apparecchiatura utilizzata.
b) tutte le Radiografie pertinenti il clisma eseguito in data 18/01/1995, compresa la documentazione attestante la richiesta di effettuazione del clisma, la metodica attuata e l'apparecchiatura utilizzata.
c) copia del registro di sala operatoria nel quale siano regolarmente descritti gli interventi chirurgici del 24-12-1995 e del 19-01-1996.
La copia del registro infatti deve contenere anche parte dello storico precedente e successivo al fine di accertare quale sia stata la metodica di verbalizzazione e conservazione dei registri utilizzata.
e) ogni documentazione di pertinenza della sala operatoria riguardante gli atti compiuti dal personale infermieristico ed ausiliario.
f) i pezzi operatori e/o la documentazione fotografica dei medesimi, descritti nel referto istologico riportato a pag. 159 della cartella clinica, e comunque tutta la documentazione anatomopatologica, ovvero pezzi anatomici, vetrini, documentazione fotografica, copia delle richieste di esame e referti attestanti la effettuazione di quanto di competenza del Servizio di Anatomia Patologica, ovvero ogni documento o pezzo anatomico coerente con quanto asportato in occasione degli interventi chirurgici del 24-12-1995 e 19-01-1996 …”
-la difesa ha inoltre sostenuto che la cartella clinica, presente in una duplice versione, potrebbe essere stata soggetta ad alterazioni
-ora, la questione della rilevanza dei referti e della documentazione sanitaria sopra analiticamente descritti non è stata mai sottoposta all'attenzione del Tribunale ai sensi dell'art.92 disp. att. c.p.c.
-è noto che l'acquisizione di documenti diversi da quelli prodotti può essere effettuata dai consulenti d'ufficio, previa valutazione della loro rilevanza, solo sulla base del consenso di tutti i difensori
-in mancanza di questo consenso, spetta invece alla parte interessata sottoporre al Tribunale ogni questione attinente ai poteri dei consulenti d'ufficio, ove questi ultimi non ne abbiano informato il Giudice
-nella specie, il Tribunale non è mai stato investito della questione né dai consulenti d'ufficio né dalla difesa attorea pagina4 di 12 -ora, secondo il consolidato orientamento giurisprudenziale (cfr. Cass. ord. n. 16737 del 17 giugno 2024)
In tema di responsabilità professionale sanitaria, l'eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causale tra l'operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto quando proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico ed il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno
-l'incompletezza della cartella clinica può ricomprendere anche i referti idonei a documentare l'attività sanitaria espletata e ciò al fine di consentirne la relativa ricostruzione nelle controversie attinenti alla responsabilità di una struttura ospedaliera
-nella specie, però, l'asserita incompletezza della documentazione a corredo della cartella clinica non è stata in alcun modo allegata nell'atto introduttivo del presente giudizio né nei successivi atti processuali di parte attrice
-in particolare, la difesa, con la memoria n.2 ex art.183, sesto comma, c.p.c., non ha richiesto al Tribunale di ordinare alla controparte l'esibizione dei referti e della documentazione mancante
-questa richiesta, inoltre, non era mai stata formulata ante causam con ricorso ex art.700 c.p.c.
-in definitiva, la richiesta formulata dal consulente di parte solo nel corso delle operazioni peritali, oltre a non essere stata sottoposta al Giudicante ai sensi del citato art.92 disp. att. c.p.c., è del tutto tardiva
-a monte, però, assume rilievo assolutamente dirimente il fatto che all'atto dell'instaurazione del presente giudizio la responsabilità contrattuale della struttura convenuta sia stata prospettata dall'attore esclusivamente sulla base dell'originaria documentazione sanitaria in suo possesso e delle relative consulenze di parte
-ora, poiché l'invalicabile perimetro processuale e di merito della controversia è quello disegnato dalla difesa del danneggiato nell'atto di citazione e nelle consulenze di parte ad esso allegate (docc. 4 e 5 att.), è evidente che l'accertamento medico-legale degli ausiliari del Tribunale rimane circoscritto entro tali confini
-in altri termini, se la responsabilità sanitaria della struttura è stata ab origine configurata dal paziente sulla base della documentazione medica in suo possesso (ritenuta all'epoca sufficiente dagli stessi consulenti di parte nei sintetici pareri redatti il 23 febbraio 2017 e il 9 aprile 2021), l'esito degli accertamenti peritali d'ufficio non può essere contrastato lamentando tardivamente l'alterazione e/o l'incompletezza della cartella clinica e dei relativi referti
-in quest'ottica, gli stessi consulenti d'ufficio hanno evidenziato che: Per_
“…dopo l'invio alle parti della sopra esposta relazione di C.T.U. è pervenuta da parte del dott. , consulente tecnico di parte ricorrente, inizialmente una “istanza” per il reperimento di part documentazione clinica, quindi, dopo risposta da parte dei C.T.U., tramite Pec, che ormai era raggiunta la fase di compimento della relazione d'ufficio, sono pervenute osservazioni critiche.
Si allegano entrambi gli elaborati, con relativa risposta al primo inoltro della “istanza”.
Il CTP ricorrente afferma che la documentazione clinica in atti è insufficiente per giungere alle conclusioni a cui sono giunti i C.T.U., in particolare relativamente alla mancanza della copia del registro operatorio, delle immagini radiografiche, in particolare del clisma opaco del 23/12/1995, la mancata indicazione del tipo di apparecchiatura radiografica utilizzato, con il nominativo e gli atti svolti dal tecnico radiologo, “la presenza in turno del personale medico ed infermieristico del reparto”, alla mancanza dei pezzi operatori e/o documentazione fotografica dei medesimi, relativi alla “membrana intrinseca” in occasione del secondo intervento.
Tali richieste vengono ribadite nelle osservazioni alla relazione di C.T.U.
pagina5 di 12 Si osserva che il CTP ricorrente, che ha formulato le Sue basi e considerazioni tecniche per iniziare il procedimento e le richieste risarcitorie, era a conoscenza fin dall'inizio di quella che è la documentazione relativa ad un ricovero di 25 anni fa, quando non esisteva l'informatizzazione dei dati, che erano cartacei ed anche le Radiografie erano documentate su pellicola.
La documentazione, fornita dalla stessa parte ricorrente, evidentemente era stata ritenuta sufficiente per iniziare una causa, con contestazioni tecniche ben precise, ossia che il primo intervento è stato eseguito in maniera scorretta perché avrebbe dovuto prevedere e comprendere anche la resezione intestinale a livello distale (colon) anziché solo a livello prossimale (digiuno).
Ciò a causa di uno studio preoperatorio insufficiente e una ispezione della cavità addominale incompleta in occasione dell'intervento (come emerge dalla relazione medico legale pregiudiziale in atti del 9/4/2021). Sempre nella relazione pregiudiziale si proseguiva affermando che l'attesa per il secondo intervento è stata “inspiegabilmente protratta oltre ogni limite razionale coerente con la pratica chirurgica di base, durante la quale solo tardivamente si procedette ad un corretto studio dell'ultimo tratto dell'intestino”, per cui si giunse al secondo intervento “esitato di necessità anche nell'asportazione della prima anastomosi gravemente compromessa dalla lunga attesa”. Per_
Nella relazione pregiudiziale in atti (considerazioni medico legali) del dott. è riportato: “L'analisi documentale consente di affermare quanto segue.
Il piccolo presentava la nascita un corredo patologico caratterizzato da atresie Parte_1 digiunali multiple associate ad una stenosi sigmoidea da membrana intrinseca”. Quindi si dava per acquisita la diagnosi, del tutto corretta (membrana intrinseca compresa), che poi nel corso della CTU il consulente medesimo è andato a contestare in vario modo. Per_
Così concludeva il dott. , in merito alla motivazione del danno alla persona, sempre nella Sua relazione pregiudiziale in atti: “Gli eventi successivi sono solamente la conseguenza del comportamento tenuto dai sanitari che ebbero in cura il paziente in occasione del primo ricovero”; e ancora: “Uno studio preoperatorio adeguato ed una corretta ispezione della cavità addominale avrebbero consentito la effettuazione di un solo intervento chirurgico comportante la escissione dei tratti intestinali patologici con un risultato brillante ed una prognosi certamente fausta” …”
°°°
-in realtà, già l'originaria documentazione sanitaria -- a suo tempo reputata idonea a radicare il presente giudizio di responsabilità in base alla valutazione medico-legale dei consulenti di parte (docc.n.4 e 5) – impedisce di ascrivere ai sanitari dell' la consumazione di condotte Persona_3 chirurgiche colpevoli in occasione d bre 1995 e del 19 gennaio 1996
i consulenti d'ufficio hanno accertato che: Per_4
“…1. Le condizioni cliniche di , al momento del primo intervento effettuato presso Parte_1 l' in data 24/12/ ata di vita, corrispondevano a quelle di un neonato CP_3 prematuro (1800 gr di peso alla nascita), con grave distress cardiorespiratorio alla nascita, in rianimazione cardio-polmonare, con sospetta atresia duodeno-digiunale, diagnosi formulata sulla base dei dati prenatali, sulla sintomatologia e sull'indagine radiografica. In questo contesto si è proceduto ad intervento di resezione di multiple atresie digiunali, rilevate e precisate in corso di intervento, con confezionamento di anastomosi duodeno-digiunale.

2. Le condizioni cliniche di , al momento del secondo intervento in data 19/1/1996, al Parte_1
29^ giorno di vita, in condizioni generali respiratorie migliorate, corrispondevano a quelle di mancata canalizzazione del colon distale, post-operatoria, per atresia anche a tale livello dell'intestino. La diagnosi è stata ottenuta dopo una fase di attesa successiva al primo intervento di ricanalizzazione alta e dopo esame radiografico di Clisma opaco.

3. Non vi erano alternative diagnostiche relativamente all'indicazione di entrambi gli interventi. Pur se in quel contesto clinico la ripresa della canalizzazione intestinale è sempre molto lenta, come lenta e pagina6 di 12 tardiva è la ripresa dell'alimentazione, obiettivamente i tempi del secondo intervento potevano essere anticipati di 10-12 giorni.

4. Le suddette prestazioni sanitarie chirurgiche non rientravano tra quelle di speciale difficoltà, ai sensi delle indicazioni della Corte di Cassazione inerenti l'applicazione dell'art. 2236 c.c. Peraltro nelle scelte terapeutiche da parte dei medici, è necessario tenere conto dell'eccezionalità dell'associazione delle due atresie (digiunale e colica), nonché dell'assoluta mancanza di linee guida in proposito

5. Entrambi gli interventi sono stati correttamente indicati ed eseguiti, senza complicanze, permettendo di ottenere una soddisfacente, benché lenta, canalizzazione intestinale. La sindrome aderenziale, manifestata la prima volta nel febbraio 1999 e quindi confermata negli anni successivi, condizionante ulteriori ricoveri ed interventi, rappresenta l'esito cicatriziale, noto, individualmente sempre possibile ma non prevenibile, intrinseco a qualsiasi intervento addominale, in nesso causale materiale con la chirurgia ripetuta, ma non per questo di natura colposa. Peraltro, nell'ambito della malformazione intestinale congenita, grave e complessa, rilevata alla nascita, la sussistenza di una concomitante componente disfunzionale è innegabile.

6. L'unico danno alla persona individuabile, correlato al verosimile ritardo di alcuni giorni nell'esecuzione del Clisma opaco e quindi nell'esecuzione del secondo intervento, è rappresentato da un periodo di inabilità temporanea totale di 10-12 giorni, da intendere in senso biologico, corrispondente al prolungamento della degenza ospedaliera …”
-nella replica alle osservazioni critiche dei consulenti di parte attrice, gli ausiliari del Tribunale hanno affermato, con argomentazioni analitiche e puntuali, che:
“…entrando nel merito degli argomenti specifici contenuti nelle osservazioni pervenute, relativamente al Rx Clisma opaco del 23/12/1995 non corrisponde al vero che sia stato effettuato in assenza del medico specialista radiologo;
in cartella clinica è infatti indicato: “D'accordo con i colleghi (Dott. e Dott. ) si esegue Rx Clisma opaco”; da ciò si evince che Controparte_5 Per_5 Per_6
l'esame non sia stato condotto autonomamente dai chirurghi bensì verosimilmente in presenza anche del radiologo. Peraltro, in merito a questo tipo di esame, come già sottolineato, si ribadisce che è stato eseguito nei primi giorni di vita mentre il neonato si trovava in terapia intensiva neonatale, in condizioni cliniche che non ne consentivano il trasferimento in radiologia.
Come già sottolineato questa è la “prassi” in uso in tutti i centri: si utilizza un'apparecchiatura radiologica portatile che non consente la scopia ma solo la grafia, quindi sono possibili solo singoli scatti statici, quindi con tutte le limitazioni diagnostiche immaginabili, il chirurgo si affida all'esperienza per avere un minimo di elementi su cui basare le proprie valutazioni. La mancanza dei referti separati in cartella non è stata segnalata in quanto in questi casi non esistono referti, gli esami sono stati riportati sul diario clinico, anche questa è prassi comune per questo tipo di esami nelle condizioni in cui si trovava il neonato. Diversa è la valutazione della Rx torace, esame statico, eseguito sempre con tale apparecchiatura in patologia neonatale dal tecnico radiologo che successivamente il medico radiologo referta;
ciò non avviene di regola per gli esami con mezzo di contrasto.
Va anche chiarito che nell'ambito della chirurgia neonatale l'utilizzo di questo tipo di esame (Rx Clisma opaco) ha un significato anche di test terapeutico spesso utile, in quanto l'immissione del mezzo di contrasto (clisma) talora è sufficiente per liberare il lume intestinale, effetto che evidentemente fornisce anche una risposta diagnostica che non può essere immediata.
Va ribadito ancora quello che era il contesto clinico generale.
Il giorno precedente l'esecuzione del Clisma opaco, 22/12/95, si era verificata importante cianosi generalizzata, calo della frequenza cardiaca, ipotonia +++ e la Rx Torace segnalava ipoespansibilità del campo polmonare destro con lieve velatura in sede lobare superiore sinistra, indicative di possibili problematiche polmonari (basta vedere quanti controlli radiografici del torace sono stati eseguiti in quei giorni), in un neonato già depresso, di cui era già nota la sussistenza di una malformazione a livello sotto duodenale.
pagina7 di 12 Il 24/12/1995 la Radiografia dell'addome di controllo, precedentemente prevista, non è stata effettuata in quanto lo stesso giorno si è proceduto direttamente con l'intervento, peraltro in condizioni di urgenza, sulla malformazione intestinale nota ed incompatibile con la sopravvivenza.
L'intervento è stato eseguito appena ragionevolmente possibile in una situazione di rischio e neppure lo si sarebbe potuto procrastinare per eseguire ulteriori indagini di Rx Clisma opaco o altro allo scopo di verificare il tratto intestinale più a valle;
che l'alvo fosse chiuso o non chiaramente aperto in quel momento era già ampiamente giustificato dall'atresia digiunale, peraltro l'intestino conteneva ancora solo meconio, prodotto ancora durante la vita intrauterina, come descritto durante l'intervento. Ad addome aperto il chirurgo, ispezionando “de visu” l'intestino, aveva a disposizione elementi visivi certamente più ragguardevoli rispetto a ciò che possono fornire le immagini radiografiche, anche relativamente alla distribuzione dell'aria dei vari segmenti intestinali.
L'intervento, che ha individuato atresie digiunali multiple, è stato eseguito correttamente, con descritto lavaggio dell'intestino a valle e progressione del meconio fino al colon, tratto intestinale che quindi è stato visivamente ispezionato all'esterno e che non presentava anomalie riconoscibili.
Relativamente alla contestazione del CTP ricorrente in merito alla Rx transito del 7/2/1996, quindi successiva al secondo intervento (pag.6 delle osservazioni), i C.T.U. non possono che confermare di non averne riscontrato l'esito in cartella clinica, non è certo possibile verificare se l'esame sia stato effettuato o meno (probabilmente no), peraltro in quella fase clinica risulta che il bambino tollerava l'alimentazione e si scaricava.
Il 6/3/1996 il paziente è stato dimesso e successivamente non abbiamo alcun dato clinico fino al ricovero da 12/2/1999 al 26/3/1999 per subocclusione intestinale (dopo tre anni) condizionata da sindrome aderenziale. Francamente non si comprende che cosa di diverso avrebbe potuto condizionare il decorso clinico avere a disposizione l'esito della Rx sopra menzionata (tre anni prima), invocata dal consulente di parte ricorrente.
Inoltre, si contesta assolutamente l'affermazione del CTP in merito alle condizioni generali del neonato all'epoca del primo intervento rispetto al secondo intervento e del bilancio rischio/beneficio in occasione dei due interventi. Operare su un neonato prematuro al 4° giorno di vita con una malformazione grave, rispetto ad un bimbo di un mese di vita, che nel frattempo aveva risolto i problemi respiratori (e rianimatori) presenti all'inizio, comporta certamente un maggior rischio operatorio ed è assurda l'affermazione che in occasione del secondo intervento le condizioni del neonato fossero “decisamente più compromesse”, senza alcun supporto documentale in tal senso.
Al momento del secondo intervento il neonato era occluso, gestito con sondino naso-gastrico, intubato e nutrito con nutrizione parenterale tramite catetere venoso centrale, coperto da antibiotici, ma non era in condizioni decisamente compromesse. Il diario clinico tra il primo ed il secondo intervento riporta più volte “condizioni generali buone, addome piano, trattabile, non dolente”, era presente l'ittero neonatale in progressiva regressione, comune in gran parte di neonati anche non patologici, nei primi giorni dopo la nascita. Il peso del neonato in data 18/1/1996, il giorno precedente il secondo intervento, era migliorato (gr.

2.100 rispetto a gr.

1.800 alla nascita e ai circa gr 1.600 dei primi giorni successivi alla nascita per la fisiologica perdita ponderale del neonato). I valori della crasi ematica in data 12/1/1996 (pochi giorni prima del secondo intervento) erano del tutto accettabili per il contesto clinico.
Sempre per rimanere alle contestazioni in merito alla descrizione del primo intervento del 24/12/1995, i C.T.U. hanno debitamente riportato quanto indicato a pag.30 della cartella clinica, come
“descrizione intervento del 24/12/1995” (sottolineato). Indipendentemente da dove sia stata inserita tale descrizione (che è l'unica reperibile in cartella clinica), questa è da ritenere il corrispondente del verbale operatorio. Dalla descrizione dell'intervento si evince che è stata confezionata una anastomosi duodeno-digiunale laterolaterale, in considerazione della dilatazione del duodeno e del digiuno prossimale. I tratti atresici erano oltre il legamento di EI e quindi tutto ciò che sta a monte si dilata, compreso il duodeno e lo stomaco (come descritto): quindi ciò che è stato eseguito è la resezione dei pagina8 di 12 tratti atresici, dei tratti dilatati a monte (duodeno e digiuno prossimale) ed infine l'anastomosi duodeno- digiunale. Come conseguenza della resezione del legamento di EI le anse digiunali si dispongono di necessità in addome a destra, questo spiega anche perché nei successivi interventi si descrive un quadro di malrotazione dell'intestino. La disposizione delle anse intestinali è secondaria all'intervento e non può essere evitata.
Se il duodeno è eccessivamente dilatato a causa delle atresie a valle, la parte dilatata va rimossa o modellata, secondo la preferenza del chirurgo, e quindi anastomizzata al digiuno sano, e non dilatato, a valle. Il “fallimento della sutura anastomotica” invocata dal CTP non è assolutamente dimostrata;
il bambino non si è canalizzato a causa di una ulteriore, rarissima, malformazione a valle diagnosticata successivamente, ma non per la qualità della prima anastomosi. è stato rioperato per la Pt_1 persistenza di uno stato occlusivo non peritonitico.
Viene contestato inoltre ai C.T.U. di non avere riportato che al termine della descrizione dell'intervento non era stato posizionato alcun drenaggio (“non drenaggio”). A parte il fatto che non segnalare che non è stato posizionato un drenaggio non è un errore descrittivo o omissivo da parte dei C.T.U. (semmai sarebbe stato un errore segnalare che era stato posizionato), va comunque chiarito che non c'è alcun obbligo da parte del chirurgo inserire o meno al termine di questo intervento, come di altri, un tubo di drenaggio, posto che l'intervento risultava eseguito evidentemente in una situazione locale di asepsi e che neppure si sono verificate complicanze emorragiche. Va chiarito, inoltre, che in chirurgia neonatale di prassi non si utilizzano drenaggi, ad eccezione di interventi eseguiti in presenza di peritoniti neonatali, in quanto ritenuti inutili e fastidiosi per il bambino e fonti di possibili infezioni.
Nel caso in esame nel post-intervento non sono emersi elementi clinici suggestivi di una peritonite acuta e/o di versamento peritoneale, o di una componente emorragica in corso di intervento, per cui le supposizioni del consulente di parte in merito al non inserimento di un tubo di drenaggio restano tali. I concetti che il CTP riporta sono quelli del chirurgo generale dell'adulto che non trovano riscontro in età pediatrica ed in particolare in chirurgia neonatale.
Il consulente di parte divaga anche (al punto 6) sulla non esatta corrispondenza tra la diagnosi clinica, che effettivamente emerge ed è descritta come dato clinico, con ciò che è riportato in merito ai codici diagnostici che vengono trascritti alla dimissione sul frontespizio della cartella per i DRG, i quali spesso non collimano esattamente con la clinica trattandosi di codici relativi a gruppi omogenei di patologie atti a definire il rimborso da parte del SSN, ma che certo non possono sostituire la realtà clinico- diagnostico-terapeutica di ogni singolo caso.
Il è stato rioperato per una occlusione intestinale, quindi il codice 560.9 è corretto ed è quello Pt_1 che in tutta Italia si utilizza. Il codice 751.2 è la causa (atresia colica) e va riportato in codifica come secondo codice. Quindi il primo codice che indica il motivo per cui il paziente è ritornato in sala operatoria è il 560.9, l'occlusione intestinale.
Il codice ICD 9:751.1 si riferisce ad “Atresia e stenosi dell'intestino tenue”, è una grande famiglia che codifica per tutto. Chi ha scritto le codifiche (cioè atresia digiuno-ileale o atresie digiunali multiple) è stato semplicemente impreciso, ma nella sostanza non cambia nulla. Così come l'annotazione nella quale si scrive anastomosi digiuno-ileale, da interpretare evidentemente come un refuso di chi scrisse, ma non determinante. Si tratta di codici atti ai rimborsi per le prestazioni sanitarie, non possono sostituire la clinica.
In questa ottica va considerata anche la diagnosi di dimissione riportata nella 2^ pagina della cartella clinica (e riportata fedelmente in C.T.U. a pag.8 nella elencazione della documentazione – non si tratta di assemblaggio) dove è indicato: “Diagnosi principale Prematurità, Complicanza morbosa principale Atresia duodeno-digiunale, altre condizioni patologiche occlusione sigmoidea da membrana intrinseca”. Chi ha compilato ha erroneamente scritto atresia duodeno-digiunale anziché atresia digiunale, ma ciò Per_ non rappresenta un errore di tipo clinico (la clinica è molto chiara e riscontrata anche dal Dott. nella Sua relazione pregiudiziale), è solo un refuso con implicazione esclusivamente amministrativa.
pagina9 di 12 Nel caso di specie è appurato documentalmente che si è trattato di atresie digiunali multiple, come confermato dalla descrizione dell'intervento, nonché dai pezzi operatori inviati e rilevati in anatomia patologica. L'intervento eseguito ha previsto la resezione del digiuno e parte del duodeno, perché era dilatato (come sopra illustrato) e l'anastomosi tra il duodeno ed il tratto digiunale residuato.
Questo è quanto descritto e motivato nell'analisi documentale, e conseguenti considerazioni medico legali, contenute nella relazione di C.T.U.
Per concludere il C.T.P. ricorrente, nell'ambito della Sua estesa, prolungata e minuziosa disapprovazione-contestazione di quasi tutto, non entra però, a nostro avviso, nel merito dell'aspetto più rilevante di tutta la vicenda, ossia nel come identificare dal punto di vista eziologico biologico la natura del danno.
Nella serie di errori, inadempienze e carenze di ogni genere descritte, il danno è identificato dalla parte ricorrente nel quadro aderenziale che si è verificato a causa del primo intervento effettuato ed a cascata da tutti gli interventi successivi, eseguiti anche in altre sedi. In sostanza le aderenze, poi evolute nel tempo, sarebbero di natura colposa da addebitare esclusivamente al primo (o ai primi due interventi) oggetto di causa.
Come già motivato a pag.24 della relazione di C.T.U. le aderenze che si formano dopo uno o più interventi rappresentano un evento ben noto e prevedibile per qualsiasi intervento addominale (anche il CTP ricorrente a pag.29 della Sua relazione di osservazioni lo ammette), evento che in realtà non è prevenibile;
l'unico modo per prevenire le aderenze sarebbe non eseguire l'intervento.
La natura colposa della formazione di aderenze solitamente può essere identificata, posto che sussista l'indicazione all'intervento come nel caso in esame, nei casi in cui si verifica una complicanza intraoperatoria settica o emorragica o una peritonite acuta con versamento peritoneale, correlata a manovre chirurgiche inadeguate. Nel caso in esame nulla di ciò è documentato.
In sostanza da parte ricorrente si afferma che se si fosse intervenuti già in corso del primo intervento anche sulla parte distale dell'intestino a livello dell'atresia sul colon, aderenze non se ne sarebbero prodotte.
Ma all'apertura dell'addome in occasione del secondo intervento sul neonato, le aderenze sono già descritte;
come si fa a sostenere, anche nel senso del più probabile che non, che se fosse stato eseguito un intervento evidentemente più ampio inizialmente, il quadro aderenziale a distanza non si sarebbe verificato o comunque sarebbe stato più lieve e che negli anni tutto sarebbe proceduto in modo favorevole senza altre successive future problematiche disfunzionali intestinali e digestive. È evidentemente una congettura.
Le aderenze si formano sempre e fanno parte dei processi cicatriziali all'interno della cavità addominale, la loro entità è effettivamente correlata al numero di interventi che si effettuano sulla stessa sede, ma è anche soprattutto individuale, non ripetibile allo stesso modo per ogni caso. Certamente esiste il nesso causale materiale tra intervento e/o interventi ripetuti e aderenze, ma ciò non collima con la colpa, che deve necessariamente derivare, come già detto, dall'accertamento di censure nell'esecuzione dell'intervento in merito ad eventuali complicanze intraoperatorie emorragiche, settiche o anche flogistiche acute. Anche volendo ipoteticamente ammettere che, nel caso in esame, si fosse eseguita una sola seduta operatoria, anziché due, non abbiamo elementi tecnici sufficienti per comprovare la colpa.
È questo il punto essenziale su cui ha difettato fin dall'inizio la tesi di parte ricorrente: in occasione del primo intervento non si sono verificate complicanze intraoperatorie tali da favorire una situazione aderenziale locale abnorme rispetto a quanto attendibile per quel tipo di intervento;
la revisione dell'anastomosi duodeno-digiunale effettuata quando è stato eseguito il secondo intervento di resezione a livello del colon, si è resa necessaria a scopo precauzionale, come descritto, l'anastomosi è stata
“ripresa” a garanzia di sicurezza. Certamente la sutura anastomotica in quel momento si trovava sotto pagina10 di 12 tensione per la mancata canalizzazione a valle, ma non è documentato il suo cedimento e neppure una peritonite conseguente.
Come già spiegato alla pag. 22 della relazione di C.T.U., il termine peritonite plastica rilevabile dalla diagnosi in occasione del ricovero del 1999, è sinonimo di consolidamento di tenaci aderenze peritoneali, ma non significa che nel 1996 si sia verificata una peritonite e tanto meno che il ricorrente sia stato dimesso con una peritonite in atto, che certamente avrebbe fornito manifestazioni ben prima dei 3 anni trascorsi.
A riguardo al punto 7 della Sua relazione, il CTP ricorrente parla di fallimento dell'anastomosi duodeno-digiunale riconfezionata in occasione del secondo intervento del 19/1/1996. Ciò si fonderebbe sul rilievo radiografico del 5/3/1999.
Francamente sostenere che l'arco di tempo di oltre tre anni sia da ritenere breve e dimostrativo di fallimento dell'anastomosi suscita non poche perplessità sui criteri valutativi del CTP, soprattutto quando afferma anche che “il nesso causale tra il non valido confezionamento della anastomosi ed il suo fallimento” è dimostrato dal fatto che nei tre anni trascorsi non sono documentati altri eventi. A nostro avviso è esattamente il contrario: proprio perché manca qualsiasi elemento clinico di continuità tra l'intervento e ciò che si è verificato a ragguardevole distanza di tempo (tre anni) non permette di ammettere alcun nesso causale.
Anche la dissertazione, da parte del CTP, sul “modellamento” nel confezionamento dell'anastomosi duodeno-digiunale (perché questa è stata l'anastomosi) non ha alcuna base ragionevole.
Posto che il termine corretto è modellaggio di un'ansa intestinale (duodeno, digiuno, ileo e anche colon a volte), e rappresenta la fase chirurgica che è prassi comune in presenza di sproporzioni di calibro tra le parti da anastomizzare, nello specifico il chirurgo ha modellato il duodeno, ne ha ridotto il calibro per renderlo il più simile possibile a quello a valle di calibro più piccolo, ha poi verificato la pervietà dell'anastomosi iniettando soluzione fisiologica e pur essendo pervia, a garanzia di sicurezza, ha eseguito una resezione e riconfezionato l'anastomosi. Il ha poi avuto un decorso favorevole, Pt_1 come già detto, non vi era alcuna peritonite.
Anche in replica alle osservazioni al punto 8 (pag.18 della relazione del CTP) merita ribadire che nel primo intervento è stata eseguita un'anastomosi duodeno-digiunale, ciò significa che il EI è stato resecato con il digiuno sino ai tratti atresici. Quindi nel pezzo operatorio del secondo intervento del 19/1/1996 vi era solo l'anastomosi. La lunghezza di circa 4 cm del pezzo operatorio è plausibile in un neonato.
Per ciò che riguarda la “membrana interna” di cui si è già discusso a pag.20 della C.T.U., si conferma che si è trattato di un diaframma sottilissimo (spesso è un velo) all'interno del lume intestinale, istologicamente identico alla mucosa e sottomucosa della parete (motivo per cui può essere sfuggito all'anatomo patologo), a supporto del quale c'è il dato radiologico e intraoperatorio.
Ancora al punto 11 della relazione del CTP, con relativa contestazione, si precisa che il termine di intestino disfunzionale da noi utilizzato nella relazione tecnica si riferisce al fatto che il è nato Pt_1 con prematurità e quindi immaturità intestinale e un problema malformativo compless estino. La disfunzionalità è da riferire a tutto ciò. Tutto questo non ha nulla a che vedere con la PIPO di cui si è già parlato (Pag.22-23 della CTU).
Non esiste alcuna contraddizione tra le due affermazioni.
Il secondo intervento è stato eseguito in tempo utile e, anche se probabilmente avrebbe potuto essere anticipato di qualche giorno, non abbiamo alcun elemento tecnico per affermare che la situazione finale sarebbe stata significativamente diversa. Il quadro aderenziale derivato non può essere attribuito a comportamenti clinici colposi attivi o omissivi.
Per concludere, la documentazione clinica fornita, anche se effettivamente talora male assettata e forse poco precisa, a causa dei 25 anni trascorsi, è da ritenere sufficiente per delineare la vicenda clinica, soprattutto in relazione alle conoscenze ed esperienze in chirurgia pediatrica neonatale, e non si pagina11 di 12 possono che ribadire, al termine di quanto sopra argomentato, le conclusioni della consulenza d'ufficio di questo caso …”
-in conclusione, ferma restando la natura assorbente dell'eccezione di prescrizione sollevata dalla difesa della convenuta, le superiori argomentazioni medico-legale consentono di escludere nel merito la presenza di profili di responsabilità contrattuale dei sanitari dell Persona_3
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-le spese processuali seguono la soccombenza e si liquidano come da dispositivo con applicazione dei valori previsti dalle Tabelle dei compensi con riferimento a ciascuna fase processuale effettivamente esperita

P.Q.M.


Il Tribunale, definitivamente pronunciando ex art.281 sexies c.p.c., così dispone:
1) dichiara la prescrizione del diritto al risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali azionato da nei confronti della Parte_1 Controparte_1
2) condanna l'attore alla rifusione, in favore della convenuta, delle spese processuali che si liquidano in complessivi € 3.809,00 per compenso, oltre alle spese di CTU e di CTP su fatture quietanzate, a CPA, spese generali ed IVA se dovuta.
Milano, 28 marzo 2025
Il Giudice
dott. Angelo Claudio Ricciardi
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