N. R.G. 7027/2018
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL TRIBUNALE DI SALERNO
SEZIONE SECONDA CIVILE
Seconda Unità Operativa
In persona del Giudice Unico monocratico dott.sa Maria Stefania Picece ha emesso la seguente
SENTENZA
nella causa civile di primo grado, iscritta al n. 7027 del ruolo generale per gli affari contenziosi dell'anno 2018, trattenuta in decisione sulle conclusioni rassegnate dalle parti nel termine assegnato ex art. 127 ter CPC in sostituzione dell'udienza.
TRA
nato a [...] il [...], C.f. , in Parte_1 C.F._1
proprio e quale esercente la responsabilità genitoriale sulla minore Persona_1
nata a [...] il [...], C.f. , e nata C.F._2 Parte_2
a Benevento il 11.10.1977, C.F. , residente in [...](Sa), alla C.F._3
Via Genova n. 46, solo in qualità di esercente la responsabilità genitoriale sulla minore suddetta, rappresentati e difesi, anche disgiuntamente tra loro, dagli avv.ti Andrea
Romano del Foro di Roma (C.f. ed Enrico Saracini del Foro di C.F._4
pagina 1 di 24

Tivoli (C.f. ) ed elettivamente domiciliati presso il loro studio C.F._5
sito in Roma, alla via dell'Osteria del Finocchio n. 37, int. 5, che dichiarano di voler ricevere le comunicazioni a mezzo fax al n. 06.2071369 e quelle a mezzo pec all'indirizzo giusta procura alle liti rilasciata Email_1
ex art. 83 c.p.c.
ATTORI
E
(Codice Fiscale e Partita IVA Controparte_1
) in persona del legale rappresentante pro-tempore, con sede in P.IVA_1 CP_1
alla via Nizza n. 146 ed elettivamente domiciliata in Napoli alla via G. Porzio n. 4 –
Centro Direzionale Isola F4, presso lo studio dell'avv. Antonio Giordano (C.F.
; PEC: del Foro di Torre Annunziata, C.F._6 Email_2
da questi rappresentata e difesa, giusta procura a firma del Commissario Straordinario
p.t. rilasciata su foglio separato ex art. 83 comma III c.p.c. Ai sensi di legge è stato eletto quale domicilio digitale l'indirizzo di posta certificata Email_3
, nato il [...] a , ivi residente in [...] CP_1
8, C.F. , rappresentato, difeso ed assistito – in virtù di procura in C.F._7
calce alla comparsa di costituzione e risposta – dall'avv. Marco Ferrazzano C.F.:
– presso lo studio del quale, in Pontecagnano Faiano (SA), via C.F._8
C. Colombo n. 6, elettivamente domicilia. Ai sensi dell'art. 176, comma II c.p.c. e del D.
Legge 11 febbraio 2005 n. 68, l'avvocato Marco Ferrazzano dichiara di voler ricevere le comunicazioni e notifiche presso il numero di fax 0898455940, ovvero all'indirizzo
P.E.C.: .salerno.it. Email_4 CP_3
pagina 2 di 24 CONVENUTI
NONCHE'
, in persona del legale rapp. te p.t., contumace. Controparte_4
AVENTE AD OGGETTO
Azione di risarcimento dei danni derivanti da responsabilità professionale medica.
CONCLUSIONI DELLE PARTI
Come da note telematiche in atti, da intendersi qui integralmente riportate e trascritte.
SVOLGIMENTO DEL GIUDIZIO
Con atto di citazione regolarmente notificato ed iscritto a ruolo, gli odierni attori, nelle rispettive qualità di genero e nipote ex filia della sig. ra Persona_2
convenivano in giudizio il dott. e la affinché venisse CP_2 CP_5
accertata e dichiarata la responsabilità dei convenuti per la morte della sig.ra
[...]
- suocera del sig. madre della sig.ra Persona_2 Parte_1 [...]
e nonna della minore – e, di conseguenza, la condanna in Parte_2 Persona_1
solido e/o singolarmente secondo i diversi gradi di colpa al risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali subiti in conseguenza del decesso;
esponevano quindi gli attori che, in data 16.09.2013, la sig.ra veniva sottoposta ad intervento Per_2
chirurgico di colecistectomia presso l'Ospedale S. Maria della Speranza di Battipaglia a seguito del quale, riportata in reparto, andava in arresto cardiorespiratorio. Sottoposta a protocollo rianimatorio ACLS, veniva riscontrato uno stato di coma con punteggio GCS
3 che permaneva fino al 26.11.2013, data in cui si verificava l'exitus per “insufficienza cardiorespiratoria dovuta a complicanze infettive conseguenti allo stato di decadimento organico determinatosi in conseguenza dell'instaurarsi di uno stato vegetativo persistente”; regolarmente costituitisi in giudizio, la e il dott. CP_5 CP_2
pagina 3 di 24 contestavano gli addebiti di responsabilità mossi a loro carico, deducendo di aver agito nel rispetto dei protocolli e delle linee guida e adottando tutti i provvedimenti necessari a salvaguardare la salute della paziente;
il sanitario convenuto dott. chiedeva CP_2
l'autorizzazione all'evocazione in giudizio della propria compagnia assicuratrice, la quale – pur regolarmente citata – non si costituiva;
venivano espletate le prove testimoniali come richieste ed ammesse e disposta consulenza medica al fine di accertare l'operato dei sanitari e il nesso causale tra la morte della sig.ra e la condotta Per_2
degli odierni convenuti;
in seguito alla precisazione delle conclusioni, come da rispettive note di trattazione scritta, la causa veniva trattenuta in decisione, previa assegnazione dei termini per il deposito delle memorie conclusionali e di replica.
MOTIVI DELLA DECISIONE
In ordine alla configurazione della responsabilità in capo alla struttura ospedaliera presso la quale fu sottoposta ai trattamenti sanitari come allegati la sig. ra Per_2
nonché relativamente ai generali principi di diritto da applicarsi nel caso di specie,
principi oggetto di approfondita analisi giurisprudenziale e dottrinale come evolutasi nel corso degli anni, si osserva quanto segue.
La Cassazione ha costantemente inquadrato la responsabilità dell'ente ospedaliero nella responsabilità contrattuale, sul rilievo che l'accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (v.
per es. Cass. n. 5939/1993; Cass. n. 4152/1995; Cass. n. 7336/1998; Cass. n. 589/1999;
Cass. n. 3492/2002; Cass. n. 11316/2003; Cass. n. 10297/2004, Cass. n. 9085/2006).
A fondamento di detta responsabilità contrattuale, parte della giurisprudenza più
risalente individuava un contratto avente il medesimo contenuto di quello stipulato con il pagina 4 di 24 professionista, pertanto un contratto d'opera professionale, con conseguente applicabilità del relativo regime (specialiter l'art.2236 CC).
Tale impostazione appariva, tuttavia, imprecisa (non ricorrendo in tale fattispecie il requisito della personalità proprio del contratto d'opera intellettuale) e comunque insufficiente a fotografare il complesso delle prestazioni alle quali è tenuta la struttura sanitaria per effetto del contratto con il paziente.
Ecco perché appariva preferibile l'orientamento più recente della giurisprudenza (già in nuce in Cass., Sez. Un., n. 9556/2002), che pone a fondamento della responsabilità della struttura sanitaria la figura del contratto atipico c.d. di spedalità o di assistenza sanitaria.
Si è, in particolare, affermato che “Il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura privata (o ente ospedaliero) ha fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, da cui, a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente,
dall'assicuratore, dal Servizio Sanitario Nazionale o da altro Ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell'ente), accanto a quelli di tipo “lato sensu” alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne consegue che la responsabilità della casa di cura (o dell'Ente) nei confronti del paziente ha natura contrattuale, e può conseguire, ai sensi dell'art. 1218 CC, all'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, ai sensi dell'art. 1228 CC, all'inadempimento della prestazione medico-
professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando pagina 5 di 24 in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche “di fiducia” dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto ” (Cass., n. 13066/2004; e negli stessi termini Cass. n. 2042/2005).
Alla stregua di tale orientamento, dunque, oggetto della obbligazione non è solo la prestazione del medico, ma una prestazione complessa definita di “assistenza sanitaria”,
fondata sul contratto atipico individuato dalla sentenza Cassazione n. 13066/2004 in base allo schema della “locatio operis”, con obbligazione di risultato;
unitario è il criterio della responsabilità, sia per la casa di cura privata che pubblica, non essendo possibile differenziare la responsabilità in base alla natura del soggetto danneggiante,
trattandosi di violazioni che incidono sul bene della salute, tutelato quale diritto fondamentale dalla nostra Carta costituzionale, senza possibilità di limitazioni di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura (pubblica o privata)
della struttura sanitaria, in entrambi i casi, dunque, troveranno applicazione le norme civilistiche di cui agli artt. 1176, 1218 e 2236 CC (cfr. Cass. n. 5939/1993 e negli stessi termini Cass. n. 4152/1995, Cass. n. 4058/2005); inoltre, è irrilevante, ai fini della responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, lo status giuridico del medico in relazione alla struttura ospedaliera nella quale è stato eseguito l'intervento o la prestazione: in ogni caso questi, nel momento in cui effettua la prestazione all'interno della struttura sanitaria, è considerato quale ausiliario necessario, sia in presenza che in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, sussistendo comunque un collegamento tra la prestazione medica e l'organizzazione aziendale;
tale collegamento permane anche se il sanitario risulti essere “di fiducia” del paziente (Cfr. in tal senso Cass. n. 10297/2004).
Acclarata la natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria, secondo l'orientamento attualmente prevalente, tale responsabilità si fonderà: sulla norma pagina 6 di 24 generale di cui all'art. 1218 CC per l'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico (responsabilità per fatto proprio); sulla previsione di cui all'art. 1228 CC, per i fatti dolosi e colposi dei terzi (sanitari, personale paramedico, ausiliario etc.) di cui si avvale la struttura sanitaria nell'adempimento dell'obbligazione (c.d. responsabilità oggettiva per fatto altrui).
In quest'ultimo caso, peraltro, la responsabilità sarà configurabile solamente nel caso in cui sia accertata la colpa del sanitario (oltre che il nesso di causalità tra la condotta del sanitario e il danno al paziente).
Alla stregua di quanto evidenziato sopra, le obbligazioni a carico della struttura sanitaria possono sintetizzarsi in:
1) prestazioni di diagnosi, cura e assistenza post-operatoria;
2) prestazioni di tipo organizzativo relative anche alla sicurezza e manutenzione delle attrezzature e dei macchinari in dotazione;

3) vigilanza e custodia dei pazienti;

4) prestazione di natura alberghiera (vitto-riscaldamento-alloggio).
Viene così esaltata, dalla dottrina e giurisprudenza più recenti, l'affermazione di una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria:
- non solo collegata all'intervento diagnostico e/o terapeutico dei medici, e all'attività strumentale ed accessoria del personale ausiliario, paramedico etc.;
- ma anche direttamente imputabile alla stessa struttura nel complesso, per i danni provocati dalla insufficiente organizzazione o dalla inefficienza dei servizi e delle attrezzature.
In definitiva, l'attività del medico all'interno della struttura sanitaria non è che un segmento della più complessa prestazione richiesta all'ente e può, quindi, sussistere una pagina 7 di 24 responsabilità della struttura sanitaria anche in mancanza di responsabilità del personale sanitario.
In termini più chiari, la struttura sanitaria risponderà del danno da disorganizzazione nell'ipotesi di violazione dell'obbligo accessorio, connesso alla prestazione principale, di non recare danno ingiusto al paziente per omissione di diligenza nel predisporre gli strumenti necessari all'esatto adempimento della prestazione sanitaria ex artt. 1175 e
1375 cod. civ.
In definitiva, mentre ai sensi dell'art.1218 CC sul creditore incombe l'onere di provare il titolo (contratto) dal quale scaturisce l'obbligazione e la scadenza del termine (se previsto) per l'adempimento, limitandosi ad allegare l'inadempimento (gravando ex adverso sul debitore l'onere della prova del fatto estintivo dell'obbligazione:
adempimento o impossibilità sopravvenuta della prestazione); nel caso di obbligazioni di mezzi, il creditore è altresì tenuto a provare l'inesatto adempimento.
Tale onere subisce, tuttavia, un temperamento nel caso di interventi operatori di routine o comunque di non difficile esecuzione ai quali consegua un risultato (inaspettatamente)
peggiorativo delle condizioni finali del paziente.
In tali casi, infatti, la Cassazione ha più volte affermato che “la dimostrazione da parte del paziente dell'aggravamento della sua situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie è idonea a fondare una presunzione semplice in ordine all'inadeguata o negligente prestazione, spettando all'obbligato fornire la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile” (Cass. n. 6141/1978; Cass. n.
6220/1988; Cass. n. 3492/2002).
Più specificamente, l'onere della prova è stato ripartito tra le parti nel senso che: pagina 8 di 24 - spetta al medico provare che il caso è di particolare difficoltà e al paziente l'inesatto adempimento del medico, ovvero le modalità di negligente esecuzione dell'intervento;
- ovvero spetta al paziente provare che si tratta di un intervento di routine o comunque di facile esecuzione dal quale è derivato un esito peggiorativo e al medico fornire la prova liberatoria dell'esatto adempimento o dell'impossibilità sopravvenuta della prestazione (sub specie di mancanza di colpa: cfr. su tutte Cass. n. 4852/1999 e
Cass. n. 1127/1998).
In quest'ultimo caso, alcuna parte della dottrina ha parlato di metamorfosi dell'obbligazione di mezzi in obbligazione di (quasi) risultato, anche al fine di sconfessare l'utilità della stessa distinzione tra i due tipi di obbligazione. Altra parte (e con essa la giurisprudenza prevalente), in modo più cauto, ha invece precisato che non si verifica alcuna metamorfosi sul piano sostanziale, ma opera più semplicemente sul piano processuale il principio res ipsa loquitur: vale a dire una presunzione relativa di responsabilità in tutti i casi in cui l'operato del medico presenti aspetti tali da rendere giuridicamente presumibile una negligenza professionale.
I risultati sopra riassunti sono stati riletti da una giurisprudenza più recente (specialiter
Cass. nn. 10297, 11488 e 9471 del 2004), alla luce del principio enunciato in termini generali dalle Sezioni Unite con la sentenza 30.10.01, n. 13533, in tema di onere della prova dell'inadempimento e dell'inesatto adempimento.
Le Sezioni Unite, nel risolvere un contrasto di giurisprudenza tra le sezioni semplici,
hanno enunciato il principio, secondo cui il creditore che agisce per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per l'adempimento, deve dare la prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi alla mera allegazione pagina 9 di 24 della circostanza dell'inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dall'onere della prova del fatto estintivo, costituito dall'avvenuto adempimento.
Analogo principio è stato enunciato con riguardo all'inesatto adempimento, rilevando che al creditore istante è sufficiente la mera allegazione dell'inesattezza dell'adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione, ovvero per mancata osservanza dell'obbligo di diligenza, o per difformità quantitative o qualitative dei beni), gravando ancora una volta sul debitore l'onere di dimostrare l'avvenuto, esatto, adempimento.
Applicando detti principi alla responsabilità della struttura sanitaria del medico, la
Cassazione inaugura un nuovo orientamento, secondo il quale “il paziente che agisce in giudizio deducendo deve provare il contratto e allegare l'inadempimento del sanitario restando a carico del debitore l'onere di provare l'esatto adempimento” (Cass.
n.10297/2004 e Cass. n.9085/2006).
Più precisamente, il paziente dovrà provare l'esistenza del contratto e l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento, restando a carico dell'ente ospedaliero la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile.
“La distinzione tra prestazione di facile esecuzione e prestazione implicante la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà non rileva dunque più quale criterio di distribuzione dell'onere della prova, ma dovrà essere apprezzata per la valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa, restando comunque a carico del sanitario la prova che la prestazione era di particolare difficoltà” (Cass. n.
10297/2004). pagina 10 di 24 Tali conclusioni, del resto, appaiono pienamente coerenti con i principi tradizionalmente posti alla base del riparto dell'onere probatorio:
- il principio di c.d. persistenza del diritto in capo al creditore, gravando sul debitore la prova contraria della sua estinzione;

- e di c.d. vicinanza o riferibilità della prova, inteso come apprezzamento dell'effettiva possibilità per l'una o per l'altra parte di offrirla.
Significativo è, con riferimento a quest'ultimo principio, il ragionamento di Cass.
21.0.04, n. 11488, la quale afferma che “la prova dell'incolpevolezza dell'inadempimento (ossia della impossibilità della prestazione per causa non imputabile al debitore) e della diligenza nell'adempimento è sempre riferibile alla sfera d'azione del debitore, in misura tanto più marcata quanto più l'esecuzione della prestazione consista nell'applicazione di regole tecniche, sconosciute al creditore in quanto estranee al bagaglio della comune esperienza e specificamente proprie di quello del debitore”.
E ancora, se nell'obbligazione di mezzi l'oggetto della prestazione è un comportamento diligente e, specularmente, l'inadempimento coincide con il difetto di diligenza nell'esecuzione della prestazione, “non vi è dubbio che la prova sia vicina a chi ha eseguito la prestazione, tanto più che trattandosi di obbligazione professionale il difetto di diligenza consiste nell'inosservanza delle regole tecniche che governano il tipo di attività alla quale il debitore è tenuto” (Cass. n. 10297/2004 cit.).
Quindi, per il principio di vicinanza della prova, compete alla struttura sanitaria, che è in possesso degli elementi utili per paralizzare la pretesa del creditore nonché del bagaglio conoscitivo necessario, provare l'esatto adempimento o l'incolpevole inadempimento.
pagina 11 di 24 Con la precisazione, peraltro, che la prova cui è tenuto la struttura sanitaria dell'assenza di colpa non va intesa come “prova negativa”, bensì come prova positiva del fatto contrario (ovvero che la prestazione è stata eseguita diligentemente).
Pertanto, la trasposizione della sentenza delle Sezioni Unite del 2001 si è tradotta in un ribaltamento dell'onere della prova in punto di inadempimento, essendo il creditore-
paziente tenuto solo ad allegarlo.
Il nesso causale, al di là e prima di qualsivoglia analisi di prevedibilità/evitabilità
soggettiva, è, puramente e semplicemente, la relazione esterna intercorrente tra comportamento ed evento, svincolata da qualsivoglia giudizio di prevedibilità soggettiva: la rigorosa oggettivazione del concetto di eziologia dell'evento consente di tenere irrinunciabilmente distinti i due piani di analisi strutturale dell'illecito, fungendo la colpa come limite alla oggettiva affermazione della responsabilità una volta accertata la relazione causale tra la condotta e l'evento.
Quanto al riparto dell'onus probandi, con specifico riferimento alla responsabilità medica, si afferma che: il positivo accertamento del nesso di causalità deve formare oggetto di prova da parte del danneggiato-paziente, in quanto elemento costitutivo della domanda risarcitoria;
la colpa medica, alla luce dell'orientamento ormai ampiamente condiviso, deve solo essere allegata dal paziente, gravando ex adverso sul medico la prova liberatoria dell'assenza della stessa (si v. anche Cassazione civile sez. III
12/09/2013 n. 20904: “Allorquando la responsabilità medica venga invocata a titolo contrattuale, cioè sul presupposto che fra il paziente ed il medico e/o la struttura sanitaria sia intercorso un rapporto contrattuale (o da "contatto"), la distribuzione,
“inter partes”, dell'onere probatorio riguardo al nesso causale deve tenere conto della circostanza che la responsabilità è invocata in forza di un rapporto obbligatorio pagina 12 di 24 corrente fra le parti ed è dunque finalizzata a far valere un inadempimento oggettivo.
Ne consegue che, per il paziente/danneggiato, l'onere probatorio in ordine alla ricorrenza del nesso di causalità materiale - quando l'impegno curativo sia stato assunto senza particolari limitazioni circa la sua funzionalizzazione a risolvere il problema che egli presentava - si sostanzia nella prova che l'esecuzione della prestazione si è inserita nella serie causale che ha condotto all'evento di danno, rappresentato o dalla persistenza della patologia per cui era stata richiesta la prestazione, o dal suo aggravamento, fino ad esiti finali costituiti dall'insorgenza di una nuova patologia o dal decesso del paziente”).
Tanto affermato e ribadito in via generale, deve rilevarsi come, nel caso di specie, la domanda proposta non possa essere accolta.
Dal punto di vista del fatto storico, la vicenda risulta scrupolosamente ricostruita in sede di relazione medico legale come dai componenti del collegio i quali hanno, dopo avere esaminato tutta la cartella clinica relativa al ricovero ed alla degenza della paziente presso la struttura sanitaria convenuta, concluso nel senso di seguito riportato: “…Il giorno 16/09/2013 la paziente, dopo appropriata preparazione, veniva trasferita in sala operatoria per essere sottoposta a colecistectomia laparoscopica video assistita con tecnica open. Dalla cartella anestesiologica risulta evidente che alla paziente, intubata per via orotracheale e ventilata meccanicamente ed inoltre correttamente monitorizzata,
venivano somministrati IP (Propofol) 150 mg e EN oltre ad una dose di
ER (curaro) da 50 mg alle ore 09,40. Una seconda dose di ER (riportata come ¼ di fiala ed in dosaggio 10 mg) veniva somministrata alle ore 10,15. Una infusione di soluzione fisiologica veniva mantenuta per tutta la durata dell'intervento.
L'intervento terminava, con buon risultato chirurgico, alle ore 11,15. Nelle note veniva pagina 13 di 24 evidenziata la decurarizzazione con ON (suggamadex) 150 mg ragionevolmente a fine procedura per permettere lo spiazzamento completo del curaro e favorire il risveglio (quindi ore 11,20). Al risveglio completo, essendo i parametri vitali nella norma, la signora veniva trasferita presso il reparto di degenza alle ore Per_2
12,00 completamente cosciente. All'arrivo in reparto alle ore 12,15, repentinamente si verificava un arresto cardio-respiratorio con grave ipotensione. Veniva
immediatamente allertato il rianimatore che prontamente interveniva constatando un arresto cardiorespiratorio con midriasi ed areflessia. Dopo le manovre rianimatorie,
alla ripresa del ritmo cardiaco e della respirazione con intubazione oro-tracheale e ventilazione meccanica, la paziente veniva trasferita in rianimazione ove veniva giudicata in coma con punteggio GS 3 e con lesioni cerebrali, dovute alla ipossia cerebrale da arresto cardio-circolatorio, che successivamente si rivelavano essere permanenti. La storia clinica successiva è fatta di un progressivo decadimento clinico ed organico con la costante problematica neurologica. In sostanza l'ipossia cerebrale ha condotto la paziente ad una vita vegetativa il cui epilogo non poteva che essere il decesso per le complicanze che normalmente si verificano in questi pazienti….Nel caso di specie l'intervento era indicato in quanto la paziente presentava una sintomatologia algica incoercibile ed una grave infiammazione della colecisti. Durante il predetto trattamento la paziente fu intubata per via orotracheale e ventilata meccanicamente ed inoltre correttamente monitorizzata. Venivano somministrati IP (Propofol) 150
mg e EN oltre ad una dose di ER (curaro) da 50 mg alle ore 09,40. Una
seconda dose di ER (riportata come ¼ di fiala ed in dosaggio 10 mg) era somministrata alle ore 10,15. Una infusione di soluzione fisiologica veniva mantenuta per tutta la durata dell'intervento. L'intervento terminava, con buon risultato pagina 14 di 24 chirurgico, alle ore 11,15. Nelle note veniva evidenziata la decurarizzazione con
ON (suggamadex) 150 mg. Appare evidente che la storia clinica che ha condotto al decesso la signora dipende completamente dall'arresto cardio-respiratorio Per_2
accaduto successivamente all'intervento chirurgico. Il caso peraltro era oggetto di un procedimento penale presso il Tribunale di Salerno (RG 9880/2013) per cui venne eseguito un esame autoptico e la successiva consulenza del PM eseguita dai Prof. Per_3
ed concludeva che il decesso era dovuto a “insufficienza cardiorespiratoria CP_6
dovuta a complicanze infettive conseguenti allo stato di decadimento organico determinatosi in conseguenza dell'instaurarsi, in data 16/09/2013 di uno stato vegetativo persistente che perdurava fino al 26/11/2013 quando si verificava l'exitus”.
E su questo i sottoscritti CTU appaiono pienamente concordi. Mancando una monitorizzazione fissa in questa paziente, cosa usuale negli interventi chirurgici di questo tipo dopo il rientro in reparto, non è possibile stabilire se il “primum movens” dell'arresto cardiorespiratorio sia stato cardiaco o respiratorio. È noto che un arresto cardiaco condiziona la immediata sospensione di tutte le altre funzioni, incluso quella respiratoria mentre un arresto respiratorio provoca arresto cardiaco al verificarsi di severa ipossia a carico di tutti gli organi, in primis il cervello (quindi un paio di minuti dopo la sospensione del respiro); in sostanza un arresto respiratorio dà un paio di minuti in più per poter intervenire ma l'epilogo, in casi simili, è identico. Come correttamente evidenziato dai suddetti CTPM nel processo penale l'arresto può essere stato primitivamente provocato da: - Cause respiratorie: laringospasmo, edema polmonare, crisi asmatica prolungata e, come ipotizzato in questo caso, blocco neuromuscolare che meccanicamente non permette la ventilazione. - Cause cardiache:
cardiopatia ischemica e/o aritmie maligne, cause di arresto cardiaco in assoluto più pagina 15 di 24 frequenti, o altre, tipo cardiopatia dilatativa, cardiomiopatie, cardiopatie valvolari etc.
A questo punto si rende necessario esaminare in dettaglio le due possibili cause,
applicate al nostro caso:

1. l'arresto respiratorio da “coda di curarizzazione” dovuta ad una prolungata emivita del RO ed una relativa inefficacia del Il Parte_3
RO, bloccante neuromuscolare non depolarizzante, ampiamente usato in anestesia, ha una farmacocinetica specifica. Dallo stesso foglietto illustrativo del farmaco si apprende come il dosaggio per l'induzione dell'anestesia ordinariamente sia di 1 mg/Kg in bolo;
il tempo di degradazione totale del farmaco è, in media, di 73 (66-
80) minuti per il 100%. Dopo 50 minuti, si ha il 90% del recupero totale e solo in somministrazione ad alte dosi (2 mg/Kg) si possono raggiungere tempi di eliminazione più lunghi, pari a 110 minuti. Una interessante ed esaustiva rassegna sostanzialmente riporta le stesse indicazioni (JP Haberer EMC - Anestesia-Rianimazione 1 Volume 22
n◦ 4 novembre 2017) Nel caso in specie, la somministrazione di 50 mg di RO all'induzione (ore 09,40) evidenziava come la dose fosse stata inferiore a quella minima consigliata (0,7 mg/Kg), forse in considerazione dell'anestesia con Sevorane, anestetico volatile alogenato, che potenzia gli effetti del blocco neuromuscolare del RO
bromuro. Tuttavia, questo potenziamento diventa clinicamente rilevante nel corso dell'anestesia, quando le sostanze volatili hanno raggiunto le concentrazioni tissutali necessarie a questa interazione. Di conseguenza, l'aggiustamento con RO bromuro deve essere effettuato somministrando dosi di mantenimento inferiori a intervalli meno frequenti o utilizzando velocità di infusione più basse in caso di interventi di lunga durata (oltre 1 ora) in anestesia inalatoria” (dal foglietto illustrativo del . Pertanto, una dose di mantenimento, (10 mg), veniva Parte_4
somministrata alle 10,15 corrispondente a 0,07-0,1 mg/Kg, in linea con le indicazioni pagina 16 di 24 del farmaco. Pur volendo non considerare la successiva somministrazione di
è evidente come, per un arresto cardio-respiratorio avvenuto alle 12,15, Parte_3
quindi 120 minuti dopo l'ultima somministrazione, si è certamente al di fuori del tempo massimo di reversione del farmaco che, come abbiamo visto, sarebbe di 110 minuti ove fosse stata somministrata la dose massima, che corrisponderebbe a 140 mg di RO
e non a 50 come accaduto nel caso in esame!. Pertanto, una persistenza di curarizzazione dopo così lungo tempo dalla ultima somministrazione, peraltro a basse dosi, è un effetto poco probabile. Inoltre, alla vicenda si aggiunge un importante elemento;
alla fine dell'intervento sono stati somministrati 150 mg di DE
(ON). Il DE, disponibile dal 2008, è il primo ed unico antagonista selettivo dei bloccanti neuromuscolari aminosteroidei (RO e vecuronio).
si è dimostrato in grado di assicurare, con un peculiare meccanismo di Parte_3
azione un reversal rapido, efficace, sicuro, completo e prevedibile dal blocco profondo anche in pazienti di difficile gestione (tipicamente obesi e quelli affetti da patologie neuromuscolari) e/o, più genericamente, in presenza di vie aeree difficili prevedibili. Da
una recente Cochrane review emerge che, rispetto alla neostigmina, può Parte_3
garantire un reversal dal blocco neuromuscolare RO-indotto fino ad oltre 15
volte più rapido, indipendentemente dal livello di profondità del blocco. Inoltre, il profilo di sicurezza di appare migliore, con una riduzione del 40% circa di Parte_3
eventi avversi cumulativamente considerati;
in particolare, la riduzione di segni correlabili a paralisi residua post-operatoria è stimata al 60%. Nell'analisi Cochrane
sono stati valutati i dosaggi approvati di sugammadex per il reversal ordinario (2 mg/kg dal blocco moderato e 4 mg/kg dal blocco profondo versus neostigmina 0.05 mg/kg). La
somministrazione di dosi inferiori di sugammadex, spesso motivata dalla volontà di pagina 17 di 24 ridurne i costi, espone al rischio di ricomparsa repentina del blocco dopo un reversal immediatamente efficace, ma che si rileva appunto temporaneo in conseguenza di variazioni del gradiente di biodisponibilità del miorilassante: in altri termini e in accordo con attendibili modelli farmacodinamici, una dose di sugammadex inappropriata per difetto è sufficiente per antagonizzare/inattivare il bloccante muscolare legato ai recettori post-sinaptici, ma insufficiente a contrastare il successivo rapido aumento di molecole libere del miorilassante in conseguenza della loro ridistribuzione, Analogamente, se il reversal non è guidato dal monitoraggio quantitativo della trasmissione neuromuscolare, è sempre possibile la OR
(postoperative residual curarization) per sottodosaggio di sugammadex. Di fatto la pratica di basse dosi di sugammadex come potenziale strategia cost_saving resta discutibile e comunque azzardata. In definitiva le indicazioni SIAARTI concludono: •
l'impiego dei farmaci miorilassanti facilita l'intubazione orotracheale, la ventilazione meccanica e le manovre chirurgiche;
• il recupero dal blocco neuromuscolare può essere accelerato con l'impiego di farmaci decurarizzanti;
• il recupero completo dal blocco neuromuscolare, idealmente accertato con monitoraggio quantitativo, è
necessario per minimizzare il rischio di OR e della morbilità correlata. Nel caso in esame riteniamo che una dose di DE di 150 mg sia stata appropriata;
non si trattava di blocco neuromuscolare profondo, le dosi di RO erano inferiori a quelle minime consigliate per una paziente di 70 Kg e la dose di Parte_3
somministrata era appropriata (2 mg/Kg come da indicazioni per il farmaco). Infatti, il risveglio della paziente con la ripresa muscolare era stato clinicamente evidente.
L'altra causa possibile di arresto cardio-respiratorio potrebbe essere stato un evento ischemico coronarico provocante una aritmia maggiore. In effetti la causa più frequente pagina 18 di 24 di arresto cardiaco è la fibrillazione ventricolare (aritmia maggiore) causata da un evento ischemico (occlusione anche temporanea di un ramo coronarico) o l'arresto cardiaco senza aritmie, sempre per lo stesso motivo. Non sono noti in questo caso i fattori di rischio propri della paziente, eccetto l'ipertensione arteriosa di grado moderato da cui era affetta. La paziente avrebbe potuto essere affetta da cardiopatia ischemica che si è espressa subito dopo l'intervento chirurgico con l'episodio di arresto: un'occlusione di un ramo coronarico, anche periferico, avrebbe potuto causare una aritmia maggiore con conseguente arresto cardiaco. Venivano effettuate immediatamente dopo l'episodio un elettrocardiogramma ed i prelievi ematici. Il primo dosaggio della Troponinemia I (alta sensibilità) era negativo ma il prelievo veniva effettuato immediatamente dopo l'episodio di arresto cardio-respiratorio (ore 13,00). E' bene evidenziare che la troponinemia ha un tempo di latenza per essere riscontrata in elevazione nel siero;
difatti il tempo di insorgenza e rilevabilità iniziale va da 1 a 3 ore.
Pertanto il tempo intercorso tra l'arresto ed il prelievo ematico non è stato sufficientemente lungo da permettere una rilevazione diagnostica ed affermare, come è
stato fatto, una negatività diagnostica. Di converso una elevata troponinemia nelle analisi successive è di normale riscontro dopo un arresto cardiaco, a causa del danno miocardico provocato dall'arresto, e non ci permette di ascriverla con certezza ad un evento primitivamente ischemico. L'elettrocardiogramma registrato subito dopo l'evento (ore 12,33) evidenzia una ischemia della parete antero-laterale; anche in questo caso però, dopo un arresto cardiaco possono permanere segni di ischemia miocardica dovuta proprio all'ipossiemia da arresto cardiaco, pertanto, non è possibile affermare che l'evento ischemico riportato in ECG possa essere stato primitivo. Ancora
l'ECG della signora mostra una evoluzione;
infatti, l'ECG preoperatorio Per_2 pagina 19 di 24 evidenzia un emiblocco di branca sinistra con incremento del QTc e l'aspetto di QS in
V1- 3. Il primo ECG del 16/09/23 eseguito subito dopo l'arresto cardiaco (ore 12,33)
evidenzauna chiara ischemia anterolaterale che può essere dovuta all'arresto stesso.
L'ECG eseguito il 01/10/23, lontano quindi dall'episodio acuto, rivela la persistenza di una ischemia (AVL, V2-3) in antero-settale di dubbia interpretazione. Diversa è la considerazione sulla monitorizzazione della paziente nel postoperatorio;
riportiamo di seguito quanto indicato dalle “buone pratiche SIAARTI”: Le indicazioni evidence-based della SIAARTI sul monitoraggio perioperatorio della trasmissione neuromuscolare sono ovviamente in linea con quanto emerge dalla vasta letteratura disponibile sul tema. In
particolare, si segnalano le conclusioni di un panel internazionale di esperti raccolte in una specifica Consensus Statement di recente pubblicazione. In sintesi, per il panel: • il monitoraggio della TNM è necessario ogni volta che si somministra un bloccante neuromuscolare;
• il monitoraggio ideale è quello quantitativo (obiettivo) con stimolazione dei muscoli della mano non di quelli facciali – Se la mano non è accessibile, si può utilizzare la stimolazione dei nervi facciali (orbicolare dell'occhio, corrugatore del sopracciglio), essendo tuttavia consapevoli (è uno degli obiettivi formativi indicati dal panel) che essi sono più resistenti all'azione dei bloccanti non depolarizzanti: in pratica, una conta di risposta TOF (TOFC) alla faccia pari a 4
correla con una TOFC pari a 1 o l'assenza di risposta alla mano;
• la valutazione soggettiva della risposta alla stimolazione TOF deve essere abbandonata al pari, ovviamente, dei “tradizionali” test clinici di recupero dalla miorisoluzione
(sollevamento della testa per almeno 5 secondi/ 5-second head lift, stretta di mano sostenuta, protrusione della lingua, apertura degli occhi, etc.) – Si ribadisce nel contempo la inattendibilità nell'escludere la OR dell'apprezzamento soggettivo pagina 20 di 24 visivo-tattile della contrazione muscolare e della sua efficacia (forza e fade/affaticamento) in risposta alla stimolazione TOF. La scarsa sensibilità degli specialisti per le problematiche correlate a miorisoluzione e monitoraggio neuromuscolare appare quindi globalmente diffusa. Per l'Italia i dati disponibili
(indagine 2012 su circa 1.500 specialisti) indicano: a) che la maggior parte degli anestesisti fa ancora affidamento sui segni clinici di recupero, di fatto sottovalutandone l'inattendibilità; b) che soltanto il 50% utilizza di routine il TOF;
c) che poco più del
30% indica correttamente in ≥ 0.9 il TOF-R per poter procedere in sicurezza all'estubazione. In definitiva la monitorizzazione strumentale della risoluzione del blocco neuro-muscolare, che non è riportata nella cartella clinica della paziente ma non
è escluso che sia stata effettuata, era, negli anni a cui il nostro caso si riferisce, poco usata dalla maggioranza degli ospedali italiani (anche a causa degli elevati costi).
Inoltre, la paziente non presentava fattori di rischio maggiori, non era obesa o di grande superficie corporea e non evidenziava sofferenza d'organo (ASA II). Secondo le raccomandazioni SIAARTI il monitoraggio clinico del grado di risoluzione del blocco neuromuscolare deve essere effettuato in tutti i pazienti trattati con bloccanti neuro-
muscolari di tipo non depolarizzante. In questo caso la paziente veniva osservata in ambiente idoneo (sala operatoria), per un tempo congruo (45 minuti dalla fine dell'intervento e 105 minuti dall'ultima dose di RO) ed il risveglio risultava soddisfacente come testimoniato dal colloquio con la figlia. Dall'esame della cartella clinica, della vicenda in oggetto e del risultato autoptico, oltre che dalle considerazioni dei consulenti del procedimento penale, riteniamo che: Sulla base di quanto riferito in precedenza è impossibile pertanto affermare con certezza che il primum movens dell'arresto cardio-respiratorio della paziente sia stato dovuto ad una “coda di pagina 21 di 24 curarizzazione”. Le dosi di sono stata appropriate, i tempi soddisfacenti e la Parte_4
somministrazione di antagonista corretta. La testimonianza del risveglio completo fornita dalla figlia in assoluta onestà deve essere considerata valida e bisogna considerare come una paziente in coda di curarizzazione possa difficilmente comunicare, ed anche in maniera orientata, con altre persone. Ovviamente potremmo trovarci in quei casi di straordinarietà per cui la anomala risposta ai farmaci potrebbe aver determinato un rembound di curarizzazione (cosa assolutamente atipica per i curari non depolarizzanti trattati con ma in questo caso sarebbe stato Parte_3
pressoché impossibile da prevedere. Inoltre, sono evidenti i segni di ischemia cardiaca rilevati immediatamente dopo l'arresto e non si può categoricamente escludere che sia stata proprio l'ischemia a provocare arresto;
né la pervietà delle arterie coronarie maggiori all'autopsia testimonia per l'assenza di cardiopatia ischemica (le lesionipossono essere periferiche e, anche di importanza meno rilevante, possono, in acuto, causare arresto cardiaco). Riguardo alla sorveglianza post operatoria bisogna ricordare che le raccomandazioni ministeriali del 2009 (epoca vicina a quella dei fatti)
al punto 9 recitano testualmente: La sorveglianza idonea e temporanea da parte di personale medico ed infermieristico specializzato in un'area che può essere la stessa sala operatoria oppure un ambiente adeguato e appositamente attrezzato è necessaria per la sicurezza dei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici. • L'Azienda sanitaria deve formalizzare una procedura aziendale sulla corretta gestione del risveglio e del controllo post-operatorio che includa anche i tempi di osservazione, le modalità di dimissione e di trasferimento dei pazienti dal blocco operatorio ai reparti e la prevenzione delle cadute. • L'osservazione temporanea del paziente consta di un monitoraggio clinico (respiratoria, cardiocircolatoria, neurologica, neuromuscolare, pagina 22 di 24 colorita cute e temperatura corporea) e, ove le condizioni del paziente lo richiedano, di uno strumentale (pulsossimetria, elettrocardiogramma, pressione arteriosa cruenta ed incruenta, impiego di devices attivi e passivi per garantire la normotermia). • Un report verrà redatto durante tutto il tempo di osservazione. Questi dati possono essere annotati sulla cartella di anestesia oppure su una scheda apposita da allegare alla cartella clinica del paziente. Deve essere incoraggiato l'uso di appropriati sistemi a punteggio
(tipo Alderete) al momento della dimissione. • La dimissione dall'area di risveglio viene decisa dall'anestesista dopo aver verificato le condizioni del paziente. In definitiva non
è chiaro a cosa sia dovuta la assoluta certezza dei precedenti CTU sulle cause dell'arresto cardio-circolatorio. A nostro parere vi è buona probabilità che l'exitus sia stato causato un da un danno ischemico o un aritmia primitiva (anche troppo breve il tempo di intervento del rianimatore dopo l'arresto per produrre danni cerebrali permanenti in caso di arresto primitivamente respiratorio) che ha condotto all'arresto cardiaco rispetto alla coda di curarizzazione, improbabile visti i corretti dosaggi farmacologici, la valutazione del termine dell'anestesia, i tempi di sorveglianza e la capacità di interagire della paziente poco prima dell'arresto. Per quanto riguarda la monitorizzazione, visto il punteggio ASA e le valutazioni intercorrenti dell'anestesista prima della dimissione verso il reparto, riteniamo siano in linea con quanto regolarmente si eseguiva in quel contesto storico e locale. Pertanto, a nostro parere,
non emergono in conclusione condotte omissive e/o commissive né profili di colpa grave da parte dei sanitari intervenuti nella vicenda. Si ritiene la relazione causale dell'arresto cardio-respiratorio della sig.ra attribuibile ad un Parte_5
evento di straordinaria eccezionalità. Riteniamo che siano stati osservati tutti i principi della buona pratica in tutte le fasi dell'intervento chirurgico in questione”. pagina 23 di 24 Alla luce delle conclusioni cui sono giunti i nominati componenti del collegio medico legale, conclusioni che – alla luce della documentazione allegata agli atti di causa e della istruttoria orale come espletata – il tribunale ritiene di condividere in toto e in adesione al noto criterio del più probabile che non, l'operato dei sanitari deve andare esente da colpa.
Le spese di lite possono essere integralmente compensate fra le parti, attesa la non manifesta infondatezza della domanda e la necessità di un approfondita istruttoria;
le spese di CML, come liquidate in separato decreto, sono poste a definitivo carico degli attori.

P.Q.M.

Il Tribunale, definitivamente pronunciando:
- Rigetta la domanda come proposta dagli attori.
- Compensa integralmente le spese di lite;
pone a definitivo carico degli attori le spese di
CML come liquidate in separato decreto.
Così deciso in Salerno, lì 26 febbraio 2025.
Il giudice dott. sa Maria Stefania Picece
pagina 24 di 24