REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL TRIBUNALE DI ALESSANDRIA
Sezione Civile in composizione monocratica in persona del Giudice dott.ssa Alice AMBROSIO ha pronunciato la seguente:
SENTENZA nella causa civile iscritta al n. 2833/2020 R.G. promossa da:
e , rappresentati e difesi dall'Avv. ALEXIA Parte_1 Parte_2
CELLERINO ed elettivamente domiciliati presso il suo Studio in Alessandria, piazza Garibaldi n.13, in forza di procura speciale in calce al ricorso introduttivo;

-PARTE ATTRICE-

contro

:
, Controparte_1
in persona del Presidente del Consiglio di Amministrazione Dott. , Controparte_2
rappresentata e difesa dagli Avv.ti VINCENZO LAMASTRA, DANIELE RAITERI e BARBARA
BOERI ed elettivamente domiciliata all'indirizzo di posta elettronica in forza di procura speciale in calce alla comparsa di Email_1
costituzione e risposta;

-PARTE CONVENUTA-
e nel contradditorio con: in persona dei legali rappresentanti Dott. e Dott. Controparte_3 Controparte_4
, rappresentata e difesa dall'Avv. MASSIMO FOSSATI ed elettivamente domiciliata Controparte_5
presso il suo studio in Torino, Corso Galileo Ferraris n. 71, in forza di procura speciale in calce alla comparsa di costituzione e risposta;

-TERZA CHIAMATA-
pagina 1 di 27 e
, rappresentato e difeso dall'Avv. MASSIMO GRATTAROLA ed elettivamente CP_6
domiciliato presso il suo studio in Alessandria, Via Trotti 46, in forza di procura speciale in calce alla comparsa di costituzione e risposta;

-TERZO CHIAMATO-
ASSICURATRICE , in persona del legale rappresentante pro tempore Dr. CP_7 CP_8
rappresentata e difesa dagli Avv.ti ELISA RIGHI e STEFANO MACALUSO ed
[...] elettivamente domiciliata presso lo studio di quest'ultimo in Torino, Corso Inghilterra n. 17 bis, in forza di procura speciale in calce alla comparsa di costituzione e risposta;

-TERZA CHIAMATA- avente per oggetto: responsabilità medica;

CONCLUSIONI DELLE PARTI COSTITUITE
Per la parte attrice (come da note di pc telematiche):
“Piaccia al Tribunale Ill.mo, per tutte la ragioni di fatto e di diritto che emergono dalla documentazione in atti
e dall'istruttoria, accertare e dichiarare:
=) che i sanitari che decisero ed effettuarono l'intervento chirurgico al quale fu sottoposto il Signor Per_1 il 06.03.2017 presso la e si occuparono della fase successiva,
[...] Controparte_9 Par cagionarono la di morte per colpa consistita in negligenza, imprudenza ed imperizia e per l'effetto condannare la in persona del legale Controparte_10 rappresentante pro-tempore al risarcimento in favore di e del danno non Parte_1 Parte_2 patrimoniale, jure proprio, per la morte di rispettivamente loro marito e padre RS
(utilizzando i criteri e le Tabelle che riterrà più opportune), nonchè in favore di dei danni Parte_1 patrimoniali rappresentati dagli esborsi sostenuti e documentati;

=) che il defunto non fu informato secondo le linee guida, in particolare del rischio di Persona_1 complicanze di Embolia Polmonare e per l'effetto condannare la , ut supra, al Controparte_9 risarcimento, iure hereditatis, in favore dei conchiudenti dei danni sofferti dal proprio congiunto per avere subito l'intervento in assenza del previsto consenso nella misura meglio vista, occorrendo in via equitativa;

=) oltre gli interessi al tasso legale e la rivalutazione monetaria prodottasi medio tempore sui crediti di cui sopra dal giorno dell'evento al saldo;

=) vinte le spese e le competenze di causa.”
Per la parte convenuta (come da note di pc telematiche): Controparte_1
“Voglia l'Ill.mo Tribunale, disattesa ogni avversa istanza,
In via principale di merito: respingere la domanda degli attori, perché infondate in fatto ed in diritto e non provato il nesso di causa tra le prestazioni sanitarie ed il decesso.
pagina 2 di 27 In via subordinata di merito, in ipotesi di riconosciuta responsabilità del Controparte_11
condannare a manlevare, garantire e tenere indenne la
[...] Controparte_12 da ogni conseguenza pregiudizievole conseguente alla emananda sentenza con Controparte_1 condanna diretta al pagamento in favore dei ricorrenti ex art. 1917 II comma c.p.c.”
Per la terza chiamata come da note di pc telematiche): CP_3
“Voglia l'Ill.mo Tribunale adito, disattesa ogni contraria istanza, eccezione e deduzione
NEL MERITO
IN VIA PRINCIPALE
Respingere la domanda avanzata dai Signori e nei confronti del Parte_1 Parte_2 [...]
in quanto infondata in fatto e in diritto e, per l'effetto Controparte_11
Assolvere la conchiudente da ogni avversaria pretesa
Con vittoria di spese e compensi, oltre spese generali, IVA e CPA come per legge;

IN VIA SUBORDINATA
Nell'ipotesi di accoglimento totale o parziale delle domande avanzate dai Signori e Parte_1 Parte_2
[...]
Dato atto che la Polizza RCT n. 370339988, stipulata dal con Controparte_11 prevede una SIR - Self In-sured Retention di € 100.000,00, Controparte_3
Contenere l'onere di manleva posto a carico della conchiudente alle sole somme eccedenti tale importo e, comunque, entro i limiti stabili dal contratto assicurativo, mandando assolta da ogni Controparte_3 ulteriore pretesa;

Accertare la responsabilità, totale o parziale, ascrivibile al terzo chiamato Dott. , in relazione alle CP_6 richieste risarcitorie avanzate dai Signori e nei confronti del Pt_1 Pt_2 Controparte_11
e, conseguentemente
[...]
Dichiarare il Dott. tenuto a manlevare e tenere indenne in misura CP_6 Controparte_3 proporzionale alla quota, totale o parziale, di responsabilità posta a suo carico, rispetto alle somme che la conchiudente sia tenuta a corrispondere in forza del contratto assicurativo e, per l'effetto
Condannare il terzo chiamato Dott. al pagamento a favore di dei relativi CP_6 Controparte_3 importi.
Con vittoria di spese e compensi del giudizio, oltre IVA, CPA e rimborso forfettario.
IN OGNI CASO
Respingere, per le ragioni esposte in atti, la domanda di manleva avanzata in via riconvenzionale dal terzo chiamato Dott. Avossa nei confronti della con-chiudente, in quanto infondata in fatto e in diritto;
CP_6
Con vittoria di compensi professionali e spese di lite.”
Per il terzo chiamato (come da note di pc telematiche): CP_6
“Voglia il Tribunale Ill.mo, contrariis reiectis, pagina 3 di 27 IN VIA PRINCIPALE
Respingere tutte le domande proposte dai sig.ri e nei confronti delle parti resistenti in quanto Pt_1 Pt_2 nulle o infondate in fatto e diritto;

IN VIA SUBORDINATA
Nel caso di accoglimento della domanda di risarcimento del danno spiegata dai signori e Pt_1 Pt_2 dichiarare infondate le domande di manleva / rivalsa proposte dalla nei confronti del dott. Controparte_3
Avossa, e per effetto respingere le stesse;

IN VIA RICONVENZIONALE
Dichiarare tenuta a tenere indenne il conchiudente da ogni domanda contro di lui proposta;
Controparte_3
IN VIA DI ESTREMO SUBORDINE
Dichiarare la , in persona del suo legale rappresentante pro-tempore, a manlevare Parte_4 integralmente il dott. dalle pretese avanzate dalla , o da qualsiasi altra parte CP_6 Controparte_3 del presente processo , nei confronti dello stesso;
per l'effetto dichiarare tenuta e condannare la Parte_4
, in persona del suo legale rappresentante pro-tempore, a versare alla o alle
[...] Controparte_3 altre parti in causa le somme liquidate dal Tribunale a carico dell'esponente.
Con vittoria di spese e onorari di lite.”
Per la terza chiamata (come da note di pc telematiche): Parte_4
“Voglia l'Ill.mo Tribunale adito, in via principale, rigettare la domanda proposta dai sig.ri e per assenza di Parte_1 Parte_2 responsabilità medico e/o di danno causalmente collegato;
in subordine, rigettare la domanda di garanzia svolta dal Dr. nei confronti di CP_6 Parte_4 ai sensi dell'art. 16 n. 4 di polizza, non configurandosi una ipotesi di responsabilità gravemente colposa;

[...] in ulteriore subordine, previa graduazione interne delle colpe, limitare la condanna in manleva di
[...] alla sola quota di danno imputabile in via diretta al Dr. . Escludere inoltre la copertura Parte_4 CP_6 assicurativa per i danni connessi alla assenza di idoneo consenso informato;
in via istruttoria, disporre la rinnovazione / integrazione delle operazioni peritali al fine di rispondere ai rilievi critici e ai quesiti indicati nel paragrafo b); con vittoria di spese ed onorari”.
MOTIVI IN FATTO ED IN DIRITTO DELLA DECISIONE
Con ricorso ex art. 702 bis c.p.c., e rispettivamente moglie e Parte_1 Parte_2
figlio del signor evocavano in giudizio il Persona_1 Controparte_11
per sentirne accertare la responsabilità nella causazione del decesso del loro congiunto, avvenuto
[...]
in data 20.03.2017, a seguito di un intervento chirurgico eseguito il 06.03.2017 dal Dott. CP_6
presso la , presidio della struttura convenuta.
[...] Controparte_13
pagina 4 di 27 Sulla scorta di una perizia medico-legale di parte redatta dal dott. con l'ausilio Persona_3
degli specialisti Prof. e dott. e delle conclusioni assunte dai CTU nominati dal Persona_4 Per_5
Tribunale nell'ambito di un procedimento di consulenza tecnica preventiva espletato ante causam, i ricorrenti censuravano vari profili di responsabilità dei sanitari intervenuti nella gestione clinica e terapeutica del signor a loro dire deceduto per un'embolia polmonare da correlarsi a una Pt_2 complicanza dell'intervento subito, contestando, altresì, la carenza di un valido consenso informato sulle conseguenze dell'intervento e delle cure mediche prestate al paziente.
Ravvisata, pertanto, la responsabilità ex artt. 1218 e 1228 c.c. del Controparte_11
nella determinazione del decesso del loro congiunto, i ricorrenti chiedevano la condanna
[...]
della struttura ospedaliera al ristoro del danno non patrimoniale jure proprio patito per la perdita del congiunto, del danno patrimoniale jure proprio per le spese funeratizie e di consulenza sostenute, nonché del danno non patrimoniale jure successionis derivato al de cuius per la lesione del diritto all'autodeterminazione dovuto alla invalidità del consenso informato prestato, il tutto “nella misura che sarà proposta in sede di precisazione delle conclusioni definitive e comunque nella maggiore o minore somma meglio vista".
Si costituiva in giudizio il , contestando ogni addebito di responsabilità Controparte_1
ascritto ai sanitari intervenuti e chiedendo il rigetto delle domande attoree. Nello specifico, la struttura convenuta contestava le conclusioni cui era giunto il Collegio peritale nominato in sede di AT, instando per il rinnovo della consulenza. Chiedeva, inoltre, di essere autorizzato a chiamare in causa per essere dalla stessa manlevato in caso di accoglimento della domanda proposta Controparte_3
dai ricorrenti.
Autorizzata la chiamata del terzo, si costituiva in giudizio nulla Controparte_3
opponendo circa la copertura assicurativa prestata a vantaggio del ma Controparte_1
chiedendo a sua volta di essere autorizzata a chiamare in causa il dott. medico che CP_6
aveva praticato l'intervento chirurgico eseguito sul paziente, e che in forza di contratto di collaborazione professionale stipulato con il si era espressamente obbligato a manlevare e CP_11
tenere indenne la struttura da ogni conseguenza pregiudizievole del proprio operato, al fine di promuovere, nella denegata e non creduta ipotesi di accoglimento delle domande attoree nei confronti del , in via surrogatoria, l'azione di manleva spettante alla propria assicurata. Controparte_1
In rito, eccepiva la nullità del ricorso introduttivo proposto dai ricorrenti per indeterminatezza delle domande risarcitorie avanzate, e, nel merito, deduceva l'inopponibilità nei suoi riguardi della CTU resa in sede di AT, per non essere stata evocata nel predetto procedimento, e comunque contestava le pagina 5 di 27 conclusioni raggiunte dal Collegio ivi nominato, evidenziandone profili di erroneità e chiedendo la rinnovazione delle operazioni peritali.
Autorizzata, con Ordinanza 12.11.2021, la chiamata in causa del medico, il dott. CP_6
si costituiva con comparsa del 06.04.2022, contestando fermamente ogni addebito di responsabilità nei propri confronti e criticando gli argomenti e le conclusioni di cui alla perizia depositata in sede di AT, di cui chiedeva la rinnovazione. Il medico contestava inoltre l'ammissibilità della domanda di manleva avanzata nei propri confronti da rilevando come ai sensi dell'art. 10 comma 1 Controparte_3 della L. n. 24/2017 gravasse piuttosto in capo a quest'ultima un obbligo di manleva in suo favore.
Chiedeva, infine, di essere autorizzato a chiamare in causa la con la Parte_4
quale deduceva di essere assicurato per la propria responsabilità professionale, affinché lo manlevasse dalle pretese di e/o di qualsiasi altra parte del processo. Controparte_3
Autorizzata, con Ordinanza 26.04.2022, la chiamata in causa di Parte_4 quest'ultima si costituiva eccependo i limiti e le condizioni di operatività della garanzia prestata, contestando, nel merito, la domanda dei ricorrenti, di cui chiedeva il rigetto, e associandosi, in via istruttoria, all'istanza di rinnovazione/integrazione della CTU già avanzata dalle altre parti in causa.
Instaurato il contraddittorio tra tutte le parti in causa, il Giudice disponeva il mutamento del rito e concedeva alle parti i termini di cui all'art. 183, 6° comma c.p.c.; all'esito, ritenendo necessaria un'integrazione della perizia resa in sede di AT, e riscontrata l'indisponibilità dei CTU designati in tale a provvedervi, il Giudice disponeva la rinnovazione totale delle operazioni peritali, nominando all'uopo un nuovo Collegio composto dalla dott.ssa medico-legale, dal dott. Persona_6
, specialista Chirurgo Vascolare, e dal dott. , specialista in Ematologia. Persona_7 Persona_8
Depositato l'elaborato peritale, ritenute superflue, inammissibili e irrilevanti le ulteriori istanze istruttorie delle parti, la causa veniva rinviata per precisazione delle conclusioni all'udienza del
18.10.2024.
A tale udienza, svoltasi con modalità scritta, il Giudice tratteneva la causa a Sentenza, concedendo alle parti i termini per il deposito delle comparse conclusionali e delle memorie di replica a norma dell'art. 190 c.p.c.
***
Premessa.
La causa viene in decisione dopo lo svolgimento di ben due accertamenti peritali che hanno indagato le piuttosto confuse e disarticolate allegazioni attoree circa gli inadempimenti qualificati ascritti ai sanitari che ebbero in cura il signor durante tutta la sua degenza presso la Casa di Pt_2
pagina 6 di 27 , ove lo stesso venne operato, in data 6.03.2017, per aneurisma dell'aorta Controparte_9
addominale sotto-renale e aneurisma delle arterie iliache.
Sebbene la prima consulenza espletata in sede di AT a cura del Collegio formato dai dottori e non presentasse profili di radicale nullità, la stessa si appalesava di Persona_9 Persona_10
ostica comprensione, e necessitava di alcuni chiarimenti anche resi doverosi dal fatto che l'accertamento era stato espletato senza il contradditorio di tutte le odierne parti processuali (in particolare, non era stata evocata e che il Collegio non aveva idoneamente replicato alle CP_3
osservazioni dei consulenti delle parti resistenti in relazione alla questione più controversa dell'operato dei sanitari, ovvero, come si vedrà, la gestione della profilassi della tromboembolia post-operatoria.
La manifestata indisponibilità del Collegio nominato in sede di AT ad effettuare l'integrazione di perizia richiesta dal Giudice nel corso del presente giudizio (cfr. Ordinanza 1.08.2023) ha pertanto imposto la sostituzione del Collegio e la rinnovazione totale delle operazioni peritali, anche in ragione delle difficoltà che un diverso Collegio avrebbe incontrato nel replicare ad osservazioni svolte dalle parti rispetto a conclusioni non dal medesimo formulate.
In corso di causa è stato quindi nominato un nuovo Collegio, composto dalla dott.ssa Per_6
medico-legale, dal dott. , specialista Chirurgo Vascolare, nonché dal dott.
[...] Persona_7
, specialista in Ematologia. Persona_8
La Relazione di consulenza tecnica dagli stessi depositata in data 5.09.2024, in quanto chiara e ben argomentata, anche con plurimi richiami alla letteratura scientifica di riferimento, perviene a conclusioni che questo Giudice ritiene preferibili a quelle del primo Collegio, e che pertanto vengono poste a fondamento della decisione che segue, non senza specificare i motivi per cui ci si discosta dalla prima Relazione.
I fatti.
Il caso in esame è relativo alla vicenda del signor , di anni 57 all'epoca dei fatti, Persona_1 deceduto in data 20.03.2017 presso l'Ospedale di Alessandria, ove accedeva alle ore 9:16 trasportato dal 118 per “shock emorragico in paziente recentemente operato per aneurisma aorto-bisiliaco”.
Dalla disamina della cartella clinica emerge che il era affetto da dislipidemia, pregressa Pt_2
TBC, pregresse emorragie gastrointestinali per ulcera peptica gastro-duodenale, chiusura del PFO per via percutanea con AT (ottobre 2014), cardiopatia ischemica sottoposta a rivascolarizzazione percutanea (gennaio 2015) in buon compenso (FE 60% - cfr. vis. Cadiologica del 1.03.2016).
In atti vengono prodotti plurimi esami ecocolordoppler dell'aorta addominale e degli assi iliaco- femorali (10.06.2010, 8.09.2011, 21.08.2012, 7.08.2013, 11.08.2014, 3.03.2016, 22.11.2016), che pagina 7 di 27 documentano la presenza di un aneurisma dell'aorta addominale sottorenale e dilatazione del calibro delle arterie iliache comuni.
In data 5.03.2017 il era ricoverato presso la Policlinico di Pt_2 Controparte_9 CP_1 per essere sottoposto al trattamento chirurgico dell'aneurisma suddetto.
In anamnesi patologica prossima era riportato “… aneurisma dell'arteria iliaca comune con diametro massimo di 2,7 cm a dx e di 2,5 cm a sin con dissezione dell'aorta addominale”.
Relativamente alla terapia assunta a domicilio in cartella era riportato “Pantoprazolo 20 mg, TO 20 mg, CA 1,25 g, IX 75 g stop 28.02.2017 sostituito con AP 0,6”.
L'intervento chirurgico era effettuato il 6.03.2017 dai sanitario dott. dott. e dott. CP_6 Per_11
ed era descritto in cartella clinica come “by-pass aorto-bisiliaco con protesi Intervascular 16x7 Per_12
mm. Incisione xifo-pubica. Esteriorizzazione del pacco intestinale. Incisione del retro peritoneo.
Esposizione dell'aorta addominale sottorenale. Isolamento parziale delle arterie renali e delle arterie iliache. Eparinizzazione 1 ml. Clampaggio dell'aorta addominale sovraregionale. Piccola dissezione di parete sull'aorta pre-terminale. Anastomosi prossimale termino laterale di protesi biforcata
Intervascular 16 x 7 in prolene 3/0. Anastomosi termino laterale delle branche della protesi con le arterie iliache comuni bilateralmente, in corrispondenza della biforcazione, mediante sutura continua in prolene 5/0. Declampaggio e controllo dell'emostasi. Chiusura del retroperitoneo. Riposizionamento del pacco intestinale. Sutura a strati della parete addominale. Cute con clips metalliche”.
Il decorso post operatorio era descritto come regolare (PAOS 130, FC 70 in RS, diuresi 3200,
Hb stabile 12-13, TC max 37,8°C) e il paziente era trasferito in terapia post intensiva.
In data 8.03.2017 nel diario clinico veniva annotato che il paziente riferiva “senso di peso addominale” in assenza di dolore alla palpazione, e all'emogasanalisi era riscontrato un valore di emoglobina pari a

8.8 g/dl. Nella tarda serata era richiesta in regime di reperibilità una TAC senza mezzo di contrasto, che evidenziava “ematoma periprotesico di notevole entità”.
Il chirurgo intervenuto (Dr. – cfr. diario infermieristico) diagnosticava un quadro di Per_13 subocclusione intestinale da ileo paralitico secondario all'ematoma retroperitoneale e proponeva “SNG, terapia idroelettrolitica ad hoc, flebo 250 + levopraid 1 f + Bepanten 1 f mattino e pomeriggio, controlli seriati delle dirette addome (in ortostatismo)”.
In data 9.03.2017 veniva sospesa la terapia anticoagulante.
Il valore dell'emoglobina era 8,0 g/dl, pertanto erano richieste due unità di emazie concentrate ed era data indicazione dal dott. ad effettuare emogasanalisi ogni 3 ore (cfr. diario CP_6
infermieristico del 9.03.2017) e controllo della diuresi.
pagina 8 di 27 In data 10.03.2017 nel diario clinico era riportato “non anemizzazione con trasfusione di una unità”. L'emoglobina era pari a 7.5 g/dl, per cui era trasfusa altra unità di emazie concentrate.
Su prescrizione del dott. erano somministrati lassativi con risoluzione del quadro CP_6
subocclusivo (cfr. diario clinico del 10.03: “ore 14:00 alvo ++, feci normocromiche”). Nel diario infermieristico veniva riportato “si è mobilizzato sulla sedia”.
In data 11.03.2017 il quadro clinico era descritto come emodinamicamente stabile, apiretico con diuresi attiva. Effettuava trasfusione di una sacca di emazie concentrate.
In data 12.03.2017 agli ematochimici il valore dell'Hb era in risalita, pari a 8.8 g/dl; nel diario infermieristico veniva riportato “si mobilizza”.
In data 14.03.2017 era segnalato dolore in sede inguinale sinistra, con riscontro di ernia intramurale riducibile, suscettibile di trattamento chirurgico differibile. Era effettuata urinocoltura ed emocoltura per il riscontro di lieve ipertermia, risultate negative.
Nei giorni successivi il quadro clinico era descritto come stazionario.
In data 17.03.2017 il paziente era dimesso a domicilio con i seguenti valori agli ematochimici con prescrizione della seguente terapia “mepral 20 mg 1 cp a colazione e cena, plavix 75 mg 1 cp dopo pranzo, cardicor 1,25 mg 1 cp a pranzo, movicol 1 bustina la mattina per 7-10 giorni, deursil 225 mg 1 cp a pranzo e cena da rivalutare nei prossimi giorni con i controlli ematochimici, totalip 20 mg 1 cp ore 22 (da riprendere tra 15 giorni)” ed era data indicazione ad effettuare controllo degli ematochimici a distanza di 7 giorni, ecodoppler a distanza di un mese e controllo dei fattori di rischio cardiovascolare.
In data 20.03.2017 il giungeva tramite 118 all'ospedale di Alessandria (arrivo alle ore Pt_2
9:16) per comparsa di dispnea con successivo arresto cardiorespiratorio. Nonostante le manovre rianimatorie effettuate e la somministrazione di due sacche di emazie concentrate, alle ore 10:20 era constatato il suo decesso. In diagnosi era riportato “shock emarragico in paziente recentemente operato per aneurisma oarto-bisiliaco”.
Era richiesto riscontro diagnostico, effettuato dal dott. in data 22.03.2017, il quale Per_14 accertava come causa della morte “embolia polmonare massiva bilaterale”.
Le censure attoree all'operato dei sanitari e le conclusioni della CTU svolta in sede di AT.
Dinanzi a questi fatti, gli attori, rispettivamente moglie e figlio del signor radicavano Pt_2
un procedimento per accertamento tecnico preventivo nei confronti della Controparte_9
, lamentando, sulla base della Consulenza tecnica di parte a firma del dott.
[...] Persona_3
otto profili di negligenza, imprudenza ed imperizia nell'operato dei sanitari che avevano
[...]
pagina 9 di 27 sottoposto il sig. all'intervento di “By-pass aorto-bisiliaco con protesi Intervascular biforcata Pt_2
16x7 mm” e che lo avevano avuto in cura nei giorni seguenti, fino alle dimissioni del 17.03.2017.
In particolare, contestavano ai sanitari:
a) di aver eseguito l'intervento in uno stadio della patologia per il quale l'intervento non era necessario;

b) di non aver raccolto un idoneo consenso informato, non informando il paziente sui rischi trombotici dell'intervento;
c) di aver utilizzato una metodica chirurgica non adeguata al caso concreto;

d) di aver proceduto all'intervento benché sapessero che presso la Struttura non vi erano sacche di sangue disponibili, aggiungendo che a fine intervento sarebbe stato opportuno effettuare almeno una trasfusione per integrare la perdita ematica;

e) di aver tardivamente trattato l'anemia insorta in sede di intervento con trasfusioni rivelatesi comunque insufficienti;

f) di non aver rimosso chirurgicamente lo spandimento ematico formatosi a livello addominale nei giorni seguenti l'intervento;
g) di aver omesso una corretta profilassi della tromboembolia, quale complicanza nota ed evitabile dell'intervento eseguito;

h) di non aver effettuato il test del D-Dimero.
Gli stessi profili di negligenza, imprudenza ed imperizia sono stati riproposti dagli attori nel ricorso ex art. 702 bis c.p.c. con cui è stata radicata la presente causa di merito, unitamente al seguente stralcio delle conclusioni dei Consulenti tecnici nominati in sede di AT (Dott. e Dott. : Per_9 Per_10
“I Consulenti dell'Ufficio hanno ritenuto che la causa di morte certa sia da ascrivere a “Embolia polmonare massiva bilaterale”; hanno poi precisato che nell'operato del dott. , medico che CP_6 procedette all'intervento, emergono “elementi di inesatta condotta nella fase di diagnosi…nella fase di prognosi…e nella fase di scelta ed esecuzione della terapia della necessaria profilassi anti trombo- embolica...”. I Consulenti concludono nei seguenti termini: “sussiste pertanto nesso di causa tra la condotta sanitaria in parola e la morte del Paziente con il criterio del <>”.
Dinanzi a simili allegazioni occorre anzitutto rilevare come, in realtà, già i Consulenti tecnici nominati in sede di AT non avessero confermato tutti gli elementi di censura allegati dagli attori.
In particolare, il dott. e il dott. avevano ritenuto che l'intervento di “by-pass Per_9 Per_10 aorto-bisiliaco” fosse indicato alla luce della patologia in atto, e non avevano ravvisato erroneità tecniche nell'esecuzione dello stesso, né errori nella gestione della complicanza emorragica insorta due giorni dopo l'operazione. I due Consulenti avevano ravvisato elementi di colpa medica soltanto per pagina 10 di 27 quanto riguarda la gestione della profilassi tromboembolica pre/post operatoria, a loro dire causalmente correlata all'embolia polmonare insorta il 20.03.2017, e in particolare:
− errore di diagnosi in relazione alla mancata esatta interpretazione del ruolo dei fattori di rischio di cui il paziente era portatore, e alla omessa verifica ecografica venosa post-operatoria di eventuali trombi agli arti inferiori e bacino dopo la forzata sospensione eparinica;

− errore di prognosi in relazione alla mancata esigibile previsione della elevata probabilità di manifestazioni tromboemboliche post-operatorie, anche in assenza di sintomatologia clinica, attese le caratteristiche del soggetto;

− errore di scelta ed esecuzione della terapia per la profilassi tromboembolica, effettuata con tempi scorretti e farmaco non adatto, in particolare per aver prescritto il IX – farmaco antiaggregante piastrinico già assunto dal paziente pre-operatoriamente, ma a loro dire avente efficacia in 4-5 giorni dall'inizio della sua somministrazione – dal 13.03, all'accertato stazionamento dell'ematoma, in luogo di eparina calcica, più indicata per la profilassi postoperatoria della TEV
(trombosi venosa profonda) e della TEP (embolia polmonare), e per aver pertanto lasciato verosimilmente scoperto il paziente dall'attività di farmaci antiaggreganti dall'8.03.17 (data in cui venne sospesa, per la scoperta di un sanguinamento all'addome, la somministrazione di eparina con cui era stata impostata la cd. terapia ponte) al 18.03.17, per circa 10 giorni.
Ebbene, quest'ultimo profilo di responsabilità è stato fortemente contestato dalla difesa della e da quella del dott. che hanno in particolare evidenziato la contraddittorietà delle CP_9 CP_6 conclusioni dei Consulenti d'ufficio in punto necessità di somministrare eparina dal 13.03 rispetto a quanto dagli stessi affermato circa il fatto che proprio lo spandimento ematico post-operatorio realizzasse ipso facto la controindicazione principale proprio all'utilizzo dell'eparina.
Secondo le difese della e del dott. fino alla certezza di fine sanguinamento CP_9 CP_6
il paziente non poteva essere anticoagulato, cioè fino al 13.3.2017, ovvero per 5 giorni;
alla raggiunta certezza di risoluzione del sanguinamento, la prudenza suggeriva di riprendere la protezione del paziente per gli stent coronarici, mediante terapia antiaggregante, e infatti il giorno 13.3.2017, come descritto in cartella, veniva ripresa la somministrazione di IX, già assunto preoperatoriamente;
nei giorni successivi il paziente non rimase 'scoperto' dalla funzione di farmaci antiaggreganti, in quanto il
IX – farmaco a base di clopidogrel - raggiungerebbe la massima concentrazione plasmatica in soli
45 minuti ed inizierebbe pertanto ad agire immediatamente;
la sua azione sarebbe piuttosto
“progressiva”, nel senso che il farmaco raggiungerebbe l'efficacia “massima” in 4-5 giorni;
un'azione più rapida del clopidogrel pagina 11 di 27 – indotta ad esempio con somministrazione endovena – non sarebbe stata comunque indicata nel caso concreto, proprio perché il sanguinamento verificatosi rappresentava, in quel momento, la maggiore condizione di rischio rispetto a complicanze trombotiche.
La specificità di tali rilievi, in quanto non opportunamente confutati dal Collegio peritale nominato in sede di AT (il quale peraltro ometteva del tutto la disamina delle osservazioni dei consulenti di parte della resistente), ha reso necessario l'approfondimento istruttorio che CP_9
ha poi portato, come si è detto, alla nomina di un nuovo Collegio e alla rinnovazione integrale delle operazioni peritali.
Ovviamente, per completezza di istruttoria, al nuovo Collegio è stato sottoposto il caso nella sua interezza, quantomeno per i profili di negligenza, imprudenza ed imperizia ritenuti avere rilevanza causale, o concausale, secondo la prospettazione attorea, rispetto al decesso del signor (cfr. Pt_2
Ordinanza 1.08.2023).
Le conclusioni della CTU collegiale svolta in corso di causa.
Dalla disamina delle immagini TAC post-operatorie prodotte in atti, il Collegio formato dai dottori e ha innanzitutto rilevato - per la prima Persona_6 Persona_7 Persona_8 volta dopo gli accertamenti dei vari Consulenti di parte e d'ufficio chiamati ad esprimersi sul caso - come l'intervento chirurgico eseguito sul signor il 6.3.2017 presso la Pt_2 Controparte_9
fu in realtà un “innesto aorto-bisiliaco” e non, come riportato in cartella, un “intervento
[...] chirurgico bypass aorto-bisiliaco”.
Secondo il Collegio, il bypass aorto-bisiliaco è effettuato solitamente nelle patologie ostruttive
(es. sindrome di Leriche) e non per le patologie dilatative, come gli aneurismi, per i quali, appunto, si effettua un innesto aorto-bisiliaco e non un by-pass.
Si tratterebbe comunque di due interventi simili per quanto riguarda la tecnica chirurgica
“open” ed i correlati rischi chirurgici: “entrambi gli interventi prevedono una incisione chirurgica addominale, un isolamento dell'aorta e dei vasi iliaci, l'utilizzo di una protesi sintetica, l'esecuzione di anastomosi tra protesi ed aorta e tra protesi ed assi iliaci”; l'annotazione in cartella clinica di
“intervento chirurgico di bypass aorto-bisiliaco” sarebbe dunque un mero “errore materiale” e rappresenterebbe “una violazione del diritto di informazione del paziente” che tuttavia non avrebbe avuto conseguenze dannose sulla salute dello stesso, proprio perché l'intervento concretamente eseguito era comunque indicato sulla base delle misurazioni desumibili dall'esame TAC pre-intervento e dell'andamento dell'aneurisma nel tempo, lo stesso venne condotto con tecnica adeguata, ed i rischi chirurgici non si differenziavano da quelli del bypass aorto-bisiliaco erroneamente prospettato al paziente nel modulo del consenso informato (cfr. pagg. 47 e ss. CTU).
pagina 12 di 27 Tali conclusioni si ritengono condivisibili nonostante i rilievi critici sollevati dalla difesa attorea in comparsa conclusionale: l'accertamento dell'avvenuta esecuzione di un diverso intervento rispetto a quello riportato in cartella clinica e nel foglio del consenso informato integra un fatto costitutivo non ritualmente introdotto in causa dagli attori, rispetto al quale non possono ritenersi ammissibili contestazioni del tutto nuove, come quelle sulla preferibilità del trattamento alternativo con tecnica endovascolare, che è allegazione mai prima dedotta dagli attori, e come tale da ritenersi tardiva ed inammissibile.
Non resta dunque che prendere atto della diversità dell'intervento chirurgico concretamente eseguito sul paziente, da ritenersi tuttavia quello corretto per la patologia dilatativa (aneurisma) in atto.
Come accertato dal Collegio, infatti, l'intervento chirurgico era indicato e lo stesso fu eseguito a regola d'arte: “Le immagini dell'angio-TC addome pre-operatoria del 08.02.2017 evidenziavano un aneurisma dell'aorta addominale di 35 mm di diametro massimo, associato ad aneurismi delle iliache comuni rispettivamente di 30.1 mm a destra e 22.4 mm a sinistra (cfr. consulenza radiologica dott.
. Le Linee Guida SICVE del 2016 e le Linee Guida Europee (ESVS 2011) raccomandano il Per_15 trattamento chirurgico di riparazione in elezione in caso di aneurisma dell'aorta addominale sottorenale fusiforme di calibro ≥5,5 cm e/o aneurisma iliaco ≥3 cm (Classe I Livello A). Si può dunque affermare che l'indicazione all'intervento chirurgico è stata rispettata secondo quanto dettato dalle Linee Guida dell'epoca e che l'intervento sia stato effettuato a regola d'arte, ovvero un innesto aorto-bisiliaco con sutura in termino terminale (T-T) a livello prossimale (aorta) e in termino terminale (T-T) a livello distale (iliache), con ribaltamento della “coccia aneurismatica” sulla protesi.
Per quanto riguarda la protesi vascolare utilizzata, risulta essere quella conforme al tipo di intervento, ossia protesi in poliestere intrecciato con diametro di 16 x 8 mm (come da etichetta della protesi applicata nel registro n° cartella 1347/17)” (cfr. pag. 60 e 61 CTU).
Secondo il Collegio, l'intervento era indicato non solo per quanto misurava l'aneurisma, ma anche per la coesistenza di aneurisma iliaco e di aneurisma aortico-addominale, nonché per il fatto che il diametro vasale dello stesso, piuttosto stabile dal 2009, era invece sensibilmente aumentato proprio nel corso dell'ultimo anno, come documentato dalle immagini ecografiche e TAC in atti (cfr. pagg. 44
e ss. CTU).
La necessità di effettuare una rilettura delle immagini TAC pre-operatoria per trarne le misurazioni dei diametri arteriosi tramite l'ausiliario radiologo dott. è stata condivisa tra tutte Per_15
le parti in causa nel corso delle operazioni peritali, alla luce del fatto che il referto della TAC presente in cartella clinica riportava le misurazioni del piano “sagitale” e non “standard” (ovvero, non il pagina 13 di 27 diametro massimo), e della ineludibile necessità di indagare - per porre giudizio di indicazione o meno all'intervento – anche la forma e la morfologia dell'aneurisma (cfr. pagg. 8 e ss. – 44 e ss. CTU).
Posto che le immagini TAC costituiscono parte integrante nella cartella clinica, si deve ritenere corretta la scelta del Collegio di procedere ad una autonoma rilettura delle stesse, rilettura che ha portato i Consulenti a condividere la scelta interventista effettuata nel 2017 dai sanitari della CP_9
convenuta.
[...]
Per quanto concerne il trattamento effettuato per l'anemizzazione, il Collegio non ha rilevato problematicità nell'operato dei sanitari, ritenendo lo stesso conforme alle Linee Guida per il
Programma di Patient Blood Management (cfr. pag. 51 della relazione – “Trattamento dell'anemizzazione”) emanato il 27.10.2016 Dall' Controparte_14
che suggerisce di trasfondere una sacca di emazie concentrate alla volta, e di ripetere,
[...]
eventualmente, il trattamento, soltanto dopo attenta rivalutazione clinica.
Scrive al riguardo il Collegio: “il paziente era cardiopatico (pregresso impianto di stent coronarici) e presentava un recente sanguinamento (documentato alla TC e alla riduzione dei valori di
Hb); in via teorica poteva essere consigliata l'effettuazione di trasfusioni di sangue più tempestive e ravvicinate, atte a determinare una risalita più rapida dei valori di emoglobina. Di fatto però, nel caso di specie, la condotta prudente nella somministrazione di trasfusioni di emazie concentrate è stata anche determinata dalla presenza di congestione degli ili polmonari, dimostrata nella radiografia del giorno 8.03.2017, che sarebbe potuta peggiorare con un approccio trasfusionale più aggressivo per il sovraccarico di volume. Tale atteggiamento si è dimostrato appropriato, poiché ha portato ad un lento incremento del patrimonio emoglobinico con il ritorno a valori di 9.5 gr/dl il giorno 15.03.2017, senza aver causato eventi ipossici o ischemici rilevanti clinicamente.” (pag. 53 CTU).
Su tale punto della Relazione non ci sono state osservazioni particolari da parte dei consulenti attorei;
peraltro, si deve rilevare come anche il precedente Collegio nominato in sede di AT non avesse riscontrato alcuna criticità nella gestione dell'anemizzazione post-operatoria (cfr. pag. 38 e ss.
CTU a firma dei dottori e . Per_9 Per_10
Il Collegio, ancora, non ha rilevato criticità nella gestione, da parte dei sanitari, della complicanza emorragica insorta l'8.3.2017, ossia due giorni dopo l'intervento.
Si legge nella Relazione definitiva che le opzioni terapeutiche che possono essere intraprese in caso di sanguinamento post-chirurgico sono fondamentalmente due:
1) quella di sospendere i farmaci che favoriscono il sanguinamento (antiaggreganti e anticoagulanti), trasfondere il paziente e valutare nel tempo se il sanguinamento si estingue spontaneamente;

pagina 14 di 27 2) quella di sospendere i farmaci che favoriscono il sanguinamento (antiaggreganti e anticoagulanti), trasfondere il paziente e riportarlo in sala operatoria per trovare la fonte del sanguinamento e arrestarla chirurgicamente.
La scelta, secondo il Collegio, dipende dalle condizioni cliniche del paziente, dai rischi/benefici che ci sono nel riportare il paziente in sala operatoria e dalla possibilità, in base alle condizioni cliniche, che il paziente possa attendere prima di sottoporsi ad un eventuale secondo intervento.
Secondo i Consulenti, che ricordano come non vi siano Linee Guida in relazione al trattamento di tale complicanza, che definiscono “prevedibile e non prevenibile”, la decisione deve necessariamente tener conto delle condizioni cliniche del paziente nel caso concreto e del fatto che un re-intervento non sempre è esente da rischi operatori (nella Relazione si riporta letteratura scientifica secondo cui i re-interventi entro 30 giorni dall'intervento principale hanno un tasso di mortalità 12 volte più elevato rispetto ad un intervento di riparazione di aneurisma con tecnica open o con tecnica endovascolare).
Nel caso specifico, scrive il Collegio, la scelta dei curanti di optare per un trattamento conservativo, ossia di non riportare il paziente in sala operatoria per drenare l'ematoma ed estinguere l'eventuale fonte di sanguinamento, è da ritenersi corretta proprio in virtù della situazione concreta e delle condizioni del paziente - reduce da un intervento di riparazione di aneurisma a cielo aperto e affetto da comorbidità - tenuto conto che lo stesso era stabile emodinamicamente e che la TAC effettuata nei giorni successivi non evidenziava la presenza di sanguinamenti attivi, come confermato anche dal dott. alla lettura della TAC post-operatoria. Il “rapporto rischio/beneficio di Per_15 riportare il paziente in sala operatoria”, secondo il Collegio, giustificò dunque la scelta di una condotta attendista da parte dei sanitari, confermata poi dal fatto che il paziente nei giorni successivi presentò un lento e progressivo autonomo miglioramento, con risoluzione dell'anemizzazione (cfr.86 e ss. CTU).
Anche riguardo a tale punto della Relazione non vi sono state osservazioni particolari da parte dei Consulenti attorei;
peraltro, anche il precedente Collegio nominato in sede di AT non aveva riscontrato criticità nella gestione di tale complicanza, ritenendo corretta la scelta conservativa operata dai sanitari di non riportare il paziente in sala operatoria per l'evacuazione dell'ematoma “non rifornito” (cfr. pag. 38 e ss. CTU a firma dei dottori e . Per_9 Per_10
Venendo, infine, alla gestione terapeutica per la prevenzione della tromboembolia polmonare, il
Collegio non ha ravvisato le criticità lamentate dagli attori, confutando le conclusioni sia dei
Consulenti di parte attrice che dei Consulenti d'ufficio nominati in sede di AT circa la dedotta scorrettezza – anche cronologica – della cd. terapia-ponte impostata dai sanitari.
pagina 15 di 27 Al riguardo, i Consulenti hanno innanzitutto ben chiarito che cosa si intenda per embolia polmonare: “L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi (trombosi venosa profonda -
TVP).
Una volta sviluppata la TVP, i trombi si possono distaccare e migrare attraverso l'albero venoso e il cuore destro fino a incunearsi a livello delle arterie polmonari, dove occludono parzialmente o totalmente uno o più vasi. Le conseguenze dipendono dalle dimensioni e dal numero degli emboli, dalle condizioni dei polmoni, dal corretto funzionamento del ventricolo destro e dalla capacità del sistema trombolitico intrinseco dell'organismo di dissolvere il coagulo. Il decesso, quando si verifica, è spesso dovuto ad una insufficienza ventricolare destra.
Il rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare comprende condizioni che ostacolano il ritorno venoso, tra cui l'allettamento, condizioni che causano danno o disfunzione endoteliale, come traumi o interventi chirurgici, disturbi correlati all'ipercoagulabilità (trombofilia) come il cancro o i disturbi primitivi della coagulazione.
La terapia anticoagulante è il cardine della terapia dell'embolia polmonare.
La trombosi venosa profonda (TVP) è una delle complicanze più comuni e prevenibili della chirurgia.”
(cfr. pagg. 55 e ss. CTU).
Nel caso specifico, secondo il Collegio, i sanitari attuarono una profilassi antitrombotica corretta alla luce delle condizioni del paziente (già in cura con farmaci antitrombotici) e delle circostanze del caso concreto (necessità di sottoporsi ad intervento chirurgico, con correlati rischi emorragici propri dell'operazione, ed ematoma post-chirurgico effettivamente insorto due giorni dopo l'operazione).
Si ricava, in particolare, dalla lettura della Relazione, che la profilassi antitrombotica venne impostata dai sanitari con le seguenti modalità e tempistiche (pagg. 55 e ss. CTU):
- in data 28.02.2017, in previsione dell'intervento chirurgico e dei correlati rischi emorragici, venne sospeso il IX, antiaggregante piastrinico antitrombotico con cui il era già in cura da Pt_2
tempo, e venne introdotta la proxaparina (enoxaparina) per effettuare la cd. terapia ponte;

- in data 9.03.2017 venne sospesa la terapia anticoagulante con eparina a causa della scoperta del sanguinamento all'addome;
- in data 13.03.2017, all'accertata stabilizzazione del sanguinamento, con un paziente non più allettato, ma autonomo e deambulante - ed in assenza qualsivoglia evidenza di sintomatologia clinica di trombosi- venne reintrodotta la terapia antiaggregante con il IX già assunto pre- operatoriamente pagina 16 di 27 Secondo i Consulenti, la scelta, ante operazione, di sostituire il IX 75 mg con enoxaparina, ovvero un'eparina a basso peso molecolare (finalizzata a ridurre il rischio di tromboembolismo venoso) può ragionevolmente ritenersi “il frutto di un'attenta valutazione”, da parte dei sanitari intervenuti,
“del rapporto rischio/beneficio” tra complicanze trombotiche o complicanze emorragiche.
Infatti, mentre la presenza dello stent coronarico posizionato da più di un anno conduceva ad un rischio relativamente basso di complicanze trombotiche, l'imminente intervento chirurgico rendeva il rischio di trombosi venosa “prevalente”.
La profilassi con enoxaparina iniziata il 6.03.2017 venne tuttavia interrotta il 9.03.2017, proprio per l'evidenza di sanguinamento attivo a livello addominale, poiché la sua prosecuzione avrebbe contribuito in modo sostanziale a peggiorare l'entità del sanguinamento. Il sanguinamento in atto, scrive il Collegio, “rappresenta infatti una delle poche controindicazioni assolute all'esecuzione della tromboprofilassi farmacologica”.
Secondo il Collegio, che al riguardo richiama i dati della cartella clinica, a partire dal giorno
10.03.2017, il paziente si sarebbe progressivamente mobilizzato in sedia e successivamente sarebbe stato descritto come “autonomo”.
Nei giorni successivi non ricevette eparina o antiaggreganti, proprio per minimizzare il rischio di ulteriore sanguinamento intra-addominale - in quel momento maggiore - e dal 13.03, in relazione all'iniziale risalita dell'emoglobina ed alla mobilizzazione efficace, gli venne poi correttamente somministrato il IX, necessario a ridurre il rischio trombotico a livello dello stent coronarico.
Secondo il Collegio, che su tale punto si discosta dalle conclusioni dei Consulenti di parte attrice e da quelle formulate dal dott. e dal dott. non vi sarebbe stata alcuna Per_9 Per_10
“scopertura” dalla funzione dei farmaci antitrombotici, in quanto il IX avrebbe efficacia immediata.
Tale conclusione viene corroborata dai Consulenti con uno stralcio di quanto indicato nella scheda tecnica del farmaco, ove si legge che “Dosi ripetute di 75 mg al giorno hanno prodotto una notevole inibizione dell'aggregazione piastrinica ADP-indotta già dal primo giorno;
l'inibizione è aumentata progressivamente fino a stabilizzarsi tra il terzo ed il settimo giorno… omissis”.
Secondo i Consulenti, la somministrazione del IX a partire dal 13.03 sarebbe anche giustificata dal fatto che precedentemente all'operazione il paziente era stato ritenuto “ad elevato rischio di sanguinamento gastrointestinale”, tanto che il cardiologo curante aveva sostituito il
NE (analogo antiaggregante dell'aspirina) proprio con il IX, per la sua minor gastrolesività.
I Consulenti concludono ritenendo pertanto corretta la gestione della profilassi antitrombotica adottata, alla luce di tutte le circostanze del caso concreto: l'utilizzo di eparina nel periodo post- operatorio non sarebbe stato eseguito proprio perché i clinici valutarono costantemente il rapporto pagina 17 di 27 rischio/beneficio dell'utilizzo di tale farmaco, pesando i rischi trombotici con i rischi emorragici in quel momento ben più pregnanti;
prevalendo, in quel momento, il rischio emorragico, secondo il Collegio i sanitari si astennero giustamente dalla somministrazione di enoxaparina, e dal 13.03, in relazione all'iniziale risalita dell'emoglobina ed alla mobilizzazione efficace del paziente, reintrodussero il
IX, idoneo a ridurre il rischio trombotico a livello dello stent coronarico ed immediatamente efficace (cfr. pag. 64 e ss. CTU).
Il Collegio ben spiega, inoltre, perché non vi fossero indicazioni all'utilizzo del filtro cavale, anche in questo caso richiamando letteratura scientifica di riferimento: “Il filtro cavale rappresenta una misura a lungo indagata per ridurre la probabilità in pazienti con trombosi venosa profonda a carico degli arti inferiori ed a oggi, le indicazioni condivise al suo posizionamento sono essenzialmente due:
- trattamento acuto in presenza di tromboembolismo acuto in pazienti con controindicazione assoluta ad eseguire la terapia anticoagulante;

- trattamento in aggiunta alla terapia anticoagulante, quando si assiste ad una progressione del trombo nonostante la somministrazione di una corretta terapia anticoagulante.
Le prove che l'utilizzo del filtro cavale sia utile per la profilassi dell'embolia polmonare in assenza di trombosi degli arti inferiori sono insufficienti a supportarne l'uso in questa condizione clinica. Le linee guida ACCP, AHA, BCSH, ESC non raccomandano il posizionamento del filtro cavale in questa circostanza clinica.” (cfr. pag. 57 CTU, le sottolineature sono di chi scrive).
Nel caso in esame, in assenza di trombosi degli arti inferiori (dalla cartella clinica non risulta alcun riscontro diagnostico in tal senso), e con un paziente che dal 10.03 era indicato come mobilizzato e autonomo, l'utilizzo del filtro cavale non sarebbe stato, dunque, indicato.
Al contempo, non sarebbe stato indicato nemmeno il CPI (Compressione Pneumatica
Intermittente) tramite gambali: il loro utilizzo avrebbe infatti costretto all'immobilizzazione a letto del paziente, laddove invece è proprio “la precoce mobilizzazione” a rappresentare “un elemento essenziale per ridurre il rischio trombotico post-chirurgico” (cfr. pag. 92 CTU).
Infine, il Collegio confuta anche ogni dubbio sulla rilevanza del test del D-Dimero, ritenuto avere un bassissimo valore predittivo, soprattutto nei casi, come quello del sig. di numerose Pt_2
condizioni cliniche che avrebbero potuto inficiare sul risultato, rendendolo estremamente aspecifico.
Scrivono pertanto i Cosulenti, citando e allegando le Linee Guida di riferimento, che “l'assenza di un dato in cartella clinica (sia positivo che negativo), di fatto, non ha modificato l'evoluzione della patologia e non avrebbe fornito informazioni sostanziali per un possibile quadro di TVP/TEP, in assenza di una sintomatologia/segni clinici indicativi per una TVP/TEP (dolore arti inferiori, edema arti inferiori, tachicardia, tachipnea, dolore toracico, etc.)” (cfr. pag. 93 CTU).
pagina 18 di 27 In conclusione, secondo il Collegio, la successione cronologica della terapia antiaggregante e anticoagulante somministrata sarebbe stata conforme alle Linee Guida e alle buone pratiche clinico- assistenziali accreditate all'epoca dei fatti, valutate in considerazione delle circostanze del caso concreto, e l'insorgenza dell'embolia polmonare verificatasi il 20.03.2017 sarebbe dunque da ascrivere ad una complicanza prevedibile, ma non prevenibile, dell'intervento chirurgico subito dal Pt_2
“L'embolia polmonare massiva, causa della morte del sig. rappresenta una complicanza Pt_2
prevedibile in soggetti sottoposti a chirurgia. La profilassi di tale prevedibile complicanza è stata attuata nei modi e nei tempi corretti nel rispetto delle Linee Guida, in considerazione del fatto che trattavasi di paziente cardiopatico che necessitava di terapia antiaggregante per ridurre il rischio trombotico a livello dello stent coronarico e paziente post-chirurgico con riscontro di complicanza emorragica, in cui è controindicazione assoluta la somministrazione di tromboprofilassi farmacologica.” (cfr. pag. 66 e 67 CTU).
Il Tribunale ritiene di condividere le conclusioni dei Consulenti d'ufficio, in quanto supportate da ampia letteratura scientifica di riferimento (a differenza di quelle dei Consulenti di parte attrice e dei
Consulenti nominati in sede di AT), soprattutto per quanto riguarda l'immediata efficacia del farmaco antiaggregante oggetto di discussione, il IX, il cui richiamo alla scheda tecnica confuta chiaramente la doglianza attorea circa il fatto che vi sarebbe stato un periodo di scopertura di circa 10 gg. dall'efficacia di farmaci antitrombotici da porsi in nesso causale con l'insorgenza dell'embolia polmonare poi verificatasi.
In diritto si osserva che, con il termine “complicanza”, la medicina clinica e la medicina legale designano solitamente un evento patologico insorto nel corso dell'iter terapeutico che, pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile, come rilevato dalla statistica sanitaria.
Come più volte chiarito dalla giurisprudenza di legittimità, la nozione di complicanza è tuttavia priva di rilievo giuridico, atteso che, quando nel corso dell'esecuzione di un intervento o dopo la conclusione di esso si verifica un peggioramento delle condizioni del paziente, o tale peggioramento era prevedibile ed evitabile, ed in tal caso esso va ascritto a colpa del medico, a nulla rilevando che la statistica clinica lo annoveri in linea teorica tra le “complicanze”, ovvero tale peggioramento non era prevedibile, oppure non era evitabile, ed in tal caso esso integra gli estremi della “causa non imputabile” di cui all'art. 1218 c.c. ed il medico andrà esente da responsabilità (cfr. Cass. Civ., sez. III,
30.6.2015, n. 13328, poi ripresa da Cass. Civ,. sez. VI, 29.11.2022, n. 35024).
Secondo la Corte, l'accertamento della prevedibilità ed evitabilità della complicanza va compiuto in concreto e non in astratto, in quanto la circostanza che un evento indesiderato sia qualificato dalla clinica come “complicanza” non basta a farne di per sé una “causa non imputabile” ai pagina 19 di 27 sensi dell'art. 1218 c.c., all'opposto, eventi non qualificabili come complicanze possono teoricamente costituire casi fortuiti che escludono la colpa del medico.
Nel caso di specie, secondo quanto accertato dal Collegio peritale, la morte del sarebbe Pt_2
correlabile ad una complicanza (l'embolia polmonare) non imprevedibile ma inevitabile dell'intervento, in quanto del tutto estranea alla condotta dei sanitari della struttura ospedaliera convenuta, che tennero una condotta conforme a diligenza e protocolli medici.
Trattandosi di complicanza prevedibile ma inevitabile, tale da integrare gli estremi di una
“causa non imputabile” ai sensi e per gli effetti dell'art. 1218 c.c., ogni addebito di responsabilità a carico dei sanitari della convenuta deve perciò essere respinto. CP_9
Ne consegue che le domande attoree, in punto accertamento della responsabilità medica, devono essere rigettate.
La dedotta violazione del consenso informato.
Gli attori hanno invocato il diritto al risarcimento del danno anche sotto un ulteriore e distinto profilo, quello della lesione del diritto all'autodeterminazione del paziente, deducendo che nel modulo di consenso informato da quest'ultimo sottoscritto non sarebbe stato esplicitato alcunchè circa l'eventualità di trombosi/tromboembolia e conseguenti rischi correlati;
gli attori hanno in particolare addotto che, se l'informazione del chirurgo fosse stata corretta e completa, il avrebbe potuto Pt_2 decidere di rinunciare all'intervento, ovvero di rivolgersi ad una struttura ed a un medico che offrissero maggiori garanzie.
La condotta colposa ascritta ai sanitari è dunque l'omessa informazione del paziente non già rispetto alle alternative terapeutiche con metodica endovascolare (allegazione dedotta per la prima volta in comparsa conclusionale, e dunque da ritenersi tardiva e come tale inammissibile) bensì riguardo al rischio di complicanza trombotica legata all'intervento da eseguirsi.
In proposito è doveroso premettere il richiamo ai principi ormai consolidati nella giurisprudenza di legittimità, che ha affermato l'autonoma rilevanza, ai fini di una eventuale responsabilità risarcitoria, della mancata prestazione del consenso da parte del paziente al trattamento medico, e ha peraltro anche definito condizioni e limiti di tale responsabilità per omesso o insufficiente consenso informato.
Come più volte chiarito dalla Suprema Corte, l'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente può assumere diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute.
Nel primo caso, l'omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia ex se una relazione causale diretta con la compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario.
pagina 20 di 27 Nel secondo, l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell'atto terapeutico correttamente eseguito dipende, invece, dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile, di regola, in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l'allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta
La violazione degli obblighi informativi dovuti al paziente può quindi essere dedotta sia in relazione eziologica rispetto all'evento di danno rappresentato dalla lesione del diritto alla salute, sia in relazione all'evento di danno rappresentato dalla violazione del diritto all'autodeterminazione, sia, contemporaneamente, in relazione ad entrambi.
In parte diversi, nei due casi, gli oneri di allegazione e prova.
Laddove il deficit informativo venga dedotto come lesivo del diritto alla salute, risarcibile non sarà, in sé, la lesione dell'integrità psico-fisica, ma le conseguenze pregiudizievoli da questa derivanti
(danno patrimoniale - danno biologico - danno morale) nei termini fissati dalla giurisprudenza e che non è necessario in questa sede richiamare. In tal caso, tuttavia, l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell'atto terapeutico correttamente eseguito dipende indissolubilmente dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato: in caso, infatti, di presunto consenso, l'inadempimento dell'obbligo informativo, pur esistente, risulta privo di incidenza deterministica sul risultato infausto dell'intervento correttamente eseguito, in quanto comunque voluto dal paziente;
diversamente, in caso di presunto dissenso, detto inadempimento assume invece efficienza causale sul risultato pregiudizievole, in quanto l'intervento terapeutico non sarebbe stato eseguito - e l'esito infausto non si sarebbe verificato - non essendo stato voluto dal paziente.
L'allegazione (e la verifica giudiziale) dei fatti dimostrativi dell'opzione "a monte" che il paziente avrebbe esercitato viene, tuttavia, a costituire elemento integrante del nesso eziologico (da provarsi ovviamente da parte della parte attrice ex art. 2697 c.c.) tra l'inadempimento e l'evento dannoso (v. Cass. n. 28985 del 2019, cit., e, ivi richiamata, Cass. n. 19199 del 19/07/2018, in motivazione).
Ove il deficit informativo venga invece dedotto come lesivo del diritto alla autodeterminazione, occorrerà sempre allegare e provare - oltre alla violazione dell'obbligo informativo - anche che, se correttamente informato, il paziente avrebbe rifiutato di sottoporsi all'intervento. È poi di converso anche ipotizzabile che, pur nel caso in cui possa presumersi che il paziente avrebbe prestato il consenso
(o in cui comunque non v'è prova del contrario, come nella specie), egli non sia stato messo nelle condizioni di autonomamente determinarsi ed affrontarle consapevolmente (Cass. n. 7248 del 2018;
pagina 21 di 27 Cass. n. 28895 del 2019); anche in tale caso, la violazione dell'obbligo informativo determina comunque la lesione del diritto all'autodeterminazione.
In entrambi i casi, il danno da lesione del diritto all'autodeterminazione sarà risarcibile (quale danno-conseguenza, diverso dal danno-evento, non ammettendo il nostro ordinamento la risarcibilità di un danno in re ipsa) soltanto laddove risultino specificamente allegati e provati, sia pure a mezzo di presunzioni, gli altri pregiudizi, patrimoniale e non patrimoniali (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, che il danneggiato lamenti di aver subito.
Come ha avuto modo di specificare recentemente la Corte, “in relazione all'intrecciarsi, con riferimento alla medesima fattispecie, di allegazioni riguardanti l'esecuzione - inadempiente (ex art.
1218 c.c.) o colposa (ex art. 2043 c.c.) - della prestazione sanitaria e la violazione dell'obbligo informativo, quest'ultima in relazione sia alla lesione del diritto all'autodeterminazione sia alla lesione del diritto alla salute, possono verificarsi le seguenti ipotesi:
I) ricorrono: a) il consenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe comunque prestato il suo consenso); b) il danno AT (l'intervento ha determinato un peggioramento delle condizioni di salute preesistenti); c) ciò a causa della condotta inadempiente o colposa del medico - in tal caso sarà risarcibile il solo danno alla salute del paziente, nella sua duplice componente relazionale e morale, conseguente alla non corretta esecuzione, inadempiente o colposa, della prestazione sanitaria;

II) ricorrono: a) il dissenso presunto (ossia: può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe rifiutato di sottoporsi all'atto terapeutico); b) il danno AT (l'intervento ha determinato un peggioramento delle condizioni di salute preesistenti); c) la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria - in tal caso sarà risarcibile sia, per intero, il danno, biologico e morale, da lesione del diritto alla salute, sia il danno da lesione del diritto all'autodeterminazione del paziente, ossia le conseguenze dannose, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, che siano allegate e provate, sia pure per presunzioni;

III) ricorrono sia il dissenso presunto che il danno AT ma non la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria (l'intervento è stato correttamente eseguito): in tal caso il risarcimento sarà liquidato con riferimento alla violazione del diritto all'autodeterminazione (sul piano puramente equitativo), mentre la lesione della salute - da considerarsi comunque in relazione causale con la condotta, poiché, in presenza di adeguata informazione, l'intervento non sarebbe stato eseguito - andrà valutata in relazione alla eventuale situazione "differenziale" tra il maggiore danno biologico conseguente all'intervento ed il preesistente stato patologico invalidante del soggetto;

pagina 22 di 27 IV) ricorre il consenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe comunque prestato il suo consenso) e non vi è alcun danno derivante dall'intervento: in tal caso nessun risarcimento sarà dovuto;

V) ricorrono il consenso presunto e il danno AT, ma non la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria (l'intervento è stato correttamente eseguito): in tal caso, il danno da lesione del diritto, costituzionalmente tutelato, all'autodeterminazione sarà risarcibile qualora il paziente alleghi e provi che, dalla omessa, inadeguata o insufficiente informazione, gli siano comunque derivate conseguenze dannose, di natura non patrimoniale, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente (v. Cass. n. 28985 del 2019, cit.) (Cass. civ.
12.06.2023, n. 16633).
Ciò posto, nella specie non si ritiene innanzitutto verificatosi alcun deficit informativo a danno del paziente: nel modulo del consenso anestesiologico dell'intervento, tra gli effetti collaterali e le complicanze comuni del trattamento, si fa riferimento a “coaguli e trombi nelle gambe”, dicitura che certamente consente di capire anche ai non operatori del settore il rischio trombotico legato all'operazione (cfr. cartella clinica, doc. 1 parte convenuta, pagg. 16 e ss.).
Nel modulo del consenso chirurgico, poi, il paziente dichiarava di essere stato informato “sulla presenza o meno di caratteristiche ricavate dalla storia della mia malattia, dall'obiettività clinica, dagli esami di laboratorio e strumentali, che possono rappresentare fattori di rischio per complicanze post-operatorie” ed altresì del fatto che “durante il trattamento e/o nel corso dell'intervento chirurgico/procedura potrebbero rendersi necessarie procedure addizionali o diverse da quelle che mi sono state preliminarmente illustrate, e ciò a causa dell'accertamento nel corso dell'intervento della presenza di patologia addizionali rispetto a quelle inizialmente riscontrate, nonché a causa del verificarsi di complicanze e/o potenziali rischi associati a procedure interventistiche diagnostiche e terapeutiche” (cfr. cartella clinica, doc. 1 parte convenuta, pagg. 16 e ss.).
Tali conclusioni valgono anche a voler considerare il diverso intervento di “innesto aorto- bisiliaco” concretamente effettuato, in luogo di quello di “bypass aorto-bisiliaco” annotato in cartella e nel modulo di consenso informato.
Come si è detto, infatti, soltanto nel corso delle indagini peritali rinnovate nel presente giudizio
è emerso che l'intervento in realtà eseguito sul paziente fu un “innesto”, e non un “bypass” aorto- bisiliaco, come erroneamente riportato in cartella.
Sennonché, il Collegio ha precisato come proprio l'”innesto” fosse l'intervento di elezione per la patologia di aneurisma in atto, e come l'errata informazione circa la tipologia di intervento da pagina 23 di 27 eseguirsi non esplicò alcuna concreta conseguenza sul piano della lesione del diritto all'autodeterminazione del paziente, essendo l'innesto e il bypass aorto-bisiliaco due interventi del tutto simili, sia in riferimento alla tecnica chirurgica “open” che in riferimento ai rischi chirurgici correlati
(cfr. CTU pag. 81).
Se ne deve desumere, dunque, che i rischi trombotici segnalati in un consenso informato rilasciato per “innesto” aorto-bisiliaco sarebbero stati identici a quelli contenuti nel consenso in atti.
L'allegazione, avanzata per la prima volta dagli attori soltanto in comparsa conclusionale, circa il fatto che l'intervento di innesto non fu mai prospettato al paziente, e fu quindi eseguito in totale assenza di consenso informato, vertendo su un fatto costitutivo emerso per la prima volta nel corso delle operazioni peritali e mai prima ritualmente prospettato in giudizio, deve ritenersi ormai tardiva e come tale inammissibile.
La diversa denominazione dell'intervento segnato in cartella è circostanza che deve dunque ritenersi priva di rilevanza concreta ai fini risarcitori.
In ogni caso, gli attori non hanno in alcun modo provato che in presenza di una più adeguata informazione sui rischi trombotici, il avrebbe comunque rifiutato di sottoporsi all'intervento Pt_5
prospettatogli, o che avrebbe scelto di rivolgersi ad un centro in grado di offrire (non meglio precisate) garanzie.
Al contrario, l'improvviso aumento di diametro di un aneurisma che il teneva sotto Pt_2
controllo dal 2009, e che sino al marzo del 2016 era sempre stato stabile, consente di presumere il contrario, ovvero che, anche laddove informato sul rischio trombotico dell'operazione, lo stesso avrebbe comunque scelto di sottoporsi all'intervento chirurgico e di scongiurare, così, il rischio - ben più concreto in quel momento - di rottura improvvisa dell'aneurisma.
In mancanza di un deficit informativo concretamente verificatosi circa i rischi trombotici dell'intervento subito, e in difetto, comunque, di adeguata prova della diversa opzione terapeutica che il paziente avrebbe esercitato laddove fosse stato (più) idoneamente informato, la domanda risarcitoria per lesione del diritto all'autodeterminazione svolta deve dunque essere rigettata.
Conclusioni.
L'acclarata assenza di responsabilità in capo ai sanitari della convenuta assorbe e CP_9 rende superfluo l'esame delle domande risarcitorie proposte dagli attori, oltre che delle domande di garanzia e manleva formulate tra convenuta e terzi chiamati.
Ai soli fini della ripartizione delle spese ed in ottica puramente virtuale si rileva come nessuna delle Compagnie chiamate in garanzia abbia sollevato eccezioni di inoperatività delle polizze assicutative.
pagina 24 di 27 Quanto all'azione surrogatoria svolta da nei confronti del terzo chiamato Controparte_3
dott. Avossa, se ne evidenzia la totale ammissibilità.
Secondo consolidato orientamento giurisprudenziale, infatti, l'assicuratore convenuto in giudizio dall'assicurato per il pagamento dell'indennità assicurativa, in virtù del principio di economia processuale, può agire nella medesima sede a tutela del proprio diritto di surrogazione, anche in difetto del previo pagamento di detta indennità, chiamando in causa il terzo responsabile (o anche corresponsabile) del danno, al fine di ottenere, nei confronti di questo, una sentenza condizionale di condanna alla rivalsa di quanto sarà condannato a pagare all'assicurato a titolo di indennità (Cass. civ. sez. I, 19.07.2018, n. 19320).
Per converso, il caso oggetto del presente giudizio (intervento e decesso sono del marzo 2017) non rientra nel campo di applicazione della Legge Gelli (Legge 8 marzo 2017 n. 24, in vigore dal 1° aprile 2017) sicché non può riconoscersi alcun obbligo della struttura convenuta di assicurare il medico non dipendente della struttura ex art. 10 comma 1 Legge 24/2017.
***
Le spese di lite seguono i generali principi della soccombenza e della causalità, e devono quindi essere poste integralmente a carico degli attori anche per quanto riguarda i terzi chiamati in garanzia.
In caso di rigetto della domanda principale, infatti, le spese di giudizio sostenute dal terzo chiamato in garanzia vanno infatti poste a carico della parte che, rimasta soccombente, abbia provocato e giustificato la chiamata in garanzia (cfr., recentemente, Cass. civ. ord. 17 settembre 2019, n. 23123), anche se l'attore soccombente non abbia formulato alcuna domanda nei confronti del terzo (Cass. civ.
19181/03) e salvo che l'iniziativa del chiamante si riveli palesemente arbitraria (Cass. civ. 8363/10).
Tali spese sono liquidate alla luce dei parametri generali per la determinazione dei compensi in sede giudiziale previsti dall'art. 4 del citato D.M. 10.03.2014 n. 55 (e, in particolare, della natura, della difficoltà e del valore dell'affare), Tabella 2) allegata al predetto Regolamento, valori medi di liquidazione previsti nello scaglione “da Euro 26.000,01 ad Euro 52.000,01”, trattandosi di procedimento di “valore indeterminabile” (tenuto conto dell'art. 5, comma 6, D.M. 10.03.2014 n. 55, ai sensi del quale “Le cause di valore indeterminabile si considerano di regola di valore non inferiore ad euro 26.000,00 e non superiore ad euro 260.000,00, tenuto conto dell'oggetto e della complessità della controversia”), e così per:
Euro 1.701,00 per la fase di studio della controversia;

Euro 1.204,00 per la fase introduttiva del giudizio;

Euro 5.670,00 per la fase istruttoria;

Euro 4.253,00 per la fase decisionale;

pagina 25 di 27 oltre l'aumento del 30% per l'assistenza contro più parti processuali, per un totale di Euro 11.385,92, oltre alle spese documentate, al rimborso spese forfettarie nella misura del 15% del compenso totale della prestazione ed oltre ad I.V.A. e C.P.A. come per legge.
Per la stessa ragione, le spese di CTU, già liquidate dal Giudice Istruttore con separato Decreto, sono definitivamente poste a carico degli attori.
Sussistono invece ragioni per compensare integralmente le spese di lite del giudizio di AT tra tutte le parti ivi costituitesi (peraltro non espressamente richieste da alcuna delle odierne parti in causa) alla luce del fatto che la CTU ivi espletata è stata poi totalmente disattesa in corso di causa.


P.Q.M.


Il TRIBUNALE DI ALESSANDRIA, Sezione Civile, in composizione monocratica, ogni diversa istanza, eccezione e deduzione disattesa e definitivamente pronunziando nella causa iscritta al n.
2833/2020 R.G. promossa da e (parte attrice) contro Parte_1 Parte_2
(parte convenuta), Controparte_11 [...]
(terza chiamata), (terzo chiamato) e CP_3 CP_6 [...]
terzo chiamato) nel contraddittorio delle parti: Parte_4
1) Rigetta le domande attoree nei confronti del Controparte_11
[...]
2) Dichiara tenuti e condanna e , in solido tra loro, Parte_1 Parte_2
a rimborsare al le spese processuali, Controparte_11
liquidate in complessivi Euro 11.385,92, oltre al rimborso spese forfettarie nella misura del 15% del compenso totale della prestazione, oltre ad I.V.A. e C.P.A. come per legge, nonché le spese di registrazione della presente sentenza e successive occorrende;

3) Dichiara tenuti e condanna e , in solido tra loro, Parte_1 Parte_2
a rimborsare a le spese processuali, liquidate in complessivi Euro Controparte_3
11.385,92, oltre al rimborso spese forfettarie nella misura del 15% del compenso totale della prestazione, oltre ad I.V.A. e C.P.A. come per legge;

4) Dichiara tenuti e condanna e , in solido tra loro, Parte_1 Parte_2
a rimborsare a le spese processuali, liquidate in complessivi Euro 11.385,92, oltre CP_6
al rimborso spese forfettarie nella misura del 15% del compenso totale della prestazione, oltre ad I.V.A.
e C.P.A. come per legge;

5) Dichiara tenuti e condanna e , in solido tra loro, Parte_1 Parte_2
a rimborsare a le spese processuali, liquidate in complessivi Parte_4
pagina 26 di 27 Euro 11.385,92, oltre al rimborso spese forfettarie nella misura del 15% del compenso totale della prestazione, oltre ad I.V.A. e C.P.A. come per legge;

6) Pone le spese di CTU, già liquidate dal Giudice Istruttore con separato Decreto, definitivamente a carico di e;
Parte_1 Parte_2
7) Compensa integralmente le spese legali del procedimento di AT R.G. 197/2019 tra le parti ivi costituitesi.
Si precisa che, in relazione ad eventuali dati sensibili contenuti nel provvedimento, in caso di riproduzione del provvedimento non andrà riportata l'indicazione delle generalità e di altri dati identificativi della/e parte/i cui i dati sensibili si riferiscono nei termini di cui alle Linee Guida del
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Così deciso in Alessandria, lì 27.03.2025
IL GIUDICE
Dott.ssa Alice AMBROSIO
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