REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE D'APPELLO DI VENEZIA
QUARTA SEZIONE CIVILE
La Corte D'Appello di Venezia, in persona dei magistrati: dott. Marco Campagnolo Presidente dott. Elena Rossi Consigliere dott. Gianluca Bordon Consigliere estensore ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di II grado iscritta al n. 869/2024 R.G. promossa da
(C.F. ), Parte_1 C.F._1 [...]
(c.f. ) Parte_2 C.F._2 [...]
(c.f. e Parte_3 C.F._3 Parte_4
(c.f. , tutti assistiti e difesi dagli avvocati C.F._4 domiciliatari MARTIN PLIEGER e GERHART GOSTNER, con studio in VIA
SERNESI n. 34/I, BOLZANO
PARTE APPELLANTE contro
Controparte_1
(C.F. ), assistita e difesa dall'Avvocato
[...] P.IVA_1 domiciliatario PAOLA GAZZI, con studio in VIA ORIOLI n. 1, TREVISO
PARTE APPELLATA
OGGETTO: appello avverso la sentenza del Tribunale di Verona 4 aprile 2024, n. 824
CONCLUSIONI DI PARTE APPELLANTE: in riforma della sentenza impugnata, accertare dichiarare la responsabilità della convenuta in persona del Controparte_1 legale rappresentante pro tempore, nella causazione della morte del signor per i motivi esposti negli scritti difensivi;
Parte_2 accertare e dichiarare che a causa della condotta dei sanitari
[...]
gli attori hanno subito i Controparte_1 danni dettagliati nell'atto di citazione;
di conseguenza condannare l' in persona del Controparte_1 legale rappresentante pro tempore, a pagare a titolo di danno iure proprio i seguenti importi: euro 336.500,00 a favore di Parte_1 euro 336.500,00 a favore di euro 336.500,00 a Parte_2 favore di euro 336.500,00 a favore di Parte_3 Parte_4 nonché a pagare a titolo di danno iure hereditario gli importi di
[...] euro 200.000,00 e di euro 252.000,00 a favore degli attori in solido ovvero quelle somme maggiori o minori che risulteranno accertate all'esito del giudizio ovvero liquidate ai sensi degli artt. 2056 e 1226
c.c., con rivalutazione e interessi dal dovuto al saldo;
con vittoria di spese competenze e onorari di entrambi i gradi del giudizio e condannare parte appellata a rimborsare a parte appellante l'importo di euro 58.199,37, di cui euro 2.834,30, a titolo di rimborso di spese CTU, pagati in adempimento a quanto stabilito dalla sentenza impugnata a titolo di spese legali. In via istruttoria: - si chiede che venga disposto il rinnovo della CTU per i motivi di cui al presente atto;
- si chiede che venga acquisita ex artt. 210 e 213 c.p.c. oppure direttamente dal CTU la documentazione relativa alle coronografie eseguite dall'ospedale di
Bolzano; insiste per l'ammissione dei capitoli di prova formulati nella memoria istruttoria di data 31.10.2023 con i testi indicati

CONCLUSIONI DI PARTE APPELLATA: dichiararsi l'intervenuta acquiescenza degli appellanti principali , Parte_1 Parte_2
pag. 2/31 , e alle statuizioni di Parte_2 Parte_3 Parte_4 rigetto delle istanze istruttorie rassegnate nel primo grado di giudizio ed aventi ad oggetto: i) l'istanza di esibizione ex art. 210 e 213 c.p.c. attinente la documentazione relativa alla coronaroventricolografia ed allo studio emodinamico eseguiti presso la sala operatoria dell' CP_2 di ii) la prova testimoniale. NEL MERITO: sull'impugnazione CP_1 principale: - rigettarsi l'appello proposto dai GN , Parte_1
, e Parte_2 Parte_3 Parte_4 avverso la sentenza n. 824/2024 emessa dal Tribunale di Verona, pubblicata il 04 aprile 2024 e notificata il 16 aprile 2024 nel giudizio RG
4450/2022, in quanto infondato per tutte le ragioni esposte in atti;
- in stretto subordine, ridursi le pretese tutte degli appellanti principali
GN , , Parte_1 Parte_2 Parte_3
e a quanto di diritto e di ragione. Sull'appello Parte_4 incidentale condizionato:- nella denegata ipotesi di accoglimento del gravame principale introdotto dai GN , Parte_1 Parte_2
, e , in riforma
[...] Parte_3 Parte_4 dell'appellata sentenza n. 824/2024 emessa dal Tribunale di Verona e pubblicata il 04 aprile 2024 e notificata il 16 aprile 2024 nel giudizio RG
4450/2022, accertarsi e dichiararsi l'inammissibilità dell'estensione della domanda attorea ai profili omissivi dedotti tardivamente a pag. 3 penultimo paragrafo della memoria dimessa ex art. 183 sesto comma n.
1 c.p.c. degli attori (omessa effettuazione e valutazione degli esami preparatori all'intervento chirurgico) e, per l'effetto, confermarsi comunque il rigetto della domanda risarcitoria introdotta dagli appellanti e dunque l'impugnata sentenza;
In ogni caso: con vittoria di spese ed onorari di entrambi i gradi di giudizio. IN VIA ISTRUTTORIA: con riferimento alle istanze istruttorie degli appellanti principali - rigettarsi la richiesta di rinnovazione della CTU, in quanto esplorativa per le ragioni pag. 3/31 indicate in atti;
- rigettarsi la richiesta di esibizione avanzata ex artt.
210 e 213 c.p.c. della documentazione relativa alle coronografie eseguite dall'Ospedale di Bolzano perché trattasi di acquisizione di nuova prova, non dedotta nel precedente grado di giudizio e proposta in violazione dell'art. 345 c.p.c. e, in ogni caso, dedotta con finalità meramente esplorativa;
- dichiararsi l'inammissibilità della richiesta prova testimoniale stante l'intervenuta acquiescenza alla statuizione di rigetto delle relativa istanza in primo grado;
in subordine, qualora l'Ecc.ma Corte dovesse ritenere legittimamente e correttamente introdotta l'istanza di prova testimoniale da parte degli appellanti principali , , Parte_1 Parte_2 Parte_3
e , si ribadisce l'opposizione alla suddetta prova
[...] Parte_4 per le motivazioni tutte esposte nella memoria ex art. 183 n. 3 c.p.c. dimessa dall'appellata nel giudizio di Controparte_1 primo grado (RG 4450/2022 Tribunale di Verona). - dichiararsi l'inammissibilità dei documenti prodotti dagli appellanti principali
, e Parte_1 Parte_2 Parte_3
in allegato alla memoria ex art. 183 n. 3 c.p.c. dimessa Parte_4 nel corso del giudizio di primo grado (RG 4450/2024 Tribunale di
Verona) in quanto tardivamente prodotti. Con riferimento alle istanze istruttorie Strettamente occorrendo, qualora codesta Parte_5
Ecc.ma Corte d'appello ritenga di dover esaminare l'appello principale in punto quantum, ordinarsi agli appellanti principali Parte_1
, e di Parte_2 Parte_3 Parte_4 esibire in giudizio ai sensi dell'art. 210 c.p.c. a ) le dichiarazioni dei redditi riferibili alle annualità 2017 (dichiarazione dei redditi 2018) e successive di ciascuno degli attori e ciò al fine di raffrontare l'ammontare dei redditi dagli stessi percepiti in proprio, rispetto a quelli dai medesimi percepiti in ragione dell'intervenuto decesso di Pt_3
pag. 4/31 a titolo di reversibilità e/o quali altre prestazioni erogate al Parte_2 coniuge e/o ai figli superstiti, ovvero, in assenza di presentazione della dichiarazione dei redditi, di copia della Certificazione Unica dei redditi relativi alle predette annualità; b) le attestazioni di iscrizione del dott. ad enti / casse previdenziali all'epoca del decesso;
c) i certificati Pt_3 di pensione, i prospetti di pensione, i Modelli ObisM attestanti i trattamenti pensionistici indiretti e di reversibilità erogati dall' ai CP_3 congiunti del de cuius dott. odierni appellanti Parte_2 principali, con estensione di tale istanza, ex art. 210 c.p.c. e/o 213
c.p.c., anche nei confronti dell' ; d) i certificati di pensione, i CP_3 prospetti di pensione e/o relativi ad altre prestazioni, attestanti le somme erogate ai congiunti del de cuius dott. odierni Parte_2 appellanti principali, e ciò con riferimento ad eventuali assegni vitalizi di reversibilità, trattamenti ai superstiti comunque denominati erogati dalla Camera dei Deputati del Parlamento Italiano, da altri Enti e/o casse previdenziali diverse da;
con estensione di tale istanza, ex CP_3 art. 210 c.p.c. e/o 213 c.p.c. anche alla Camera dei Deputati del
Parlamento Italiano e nei confronti degli Enti e/o delle casse previdenziali a cui risultasse iscritto il signor a seguito Parte_2 dell'esame della documentazione prodotta dagli attori e come richiesta sub b).In ogni caso: riproposte ex art. 346 c.p.c. tutte le deduzioni, difese, eccezioni ed istanze già formulate da negli atti del Parte_5 primo grado
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
1. Con sentenza 4 aprile 2024, n. 824/2024 il Tribunale di Verona ha rigettato la domanda di risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali proposta dalla moglie, e dai figli, Parte_1 Pt_2
pag. 5/31 , e di Parte_2 Parte_3 Parte_4 Parte_2 deceduto a seguito di un intervento di rivascolarizzazione coronarica a cui il paziente è stato sottoposto il giorno 1° agosto 2018 presso l' di (d'ora in poi Controparte_1 CP_1 di ). Il 28 luglio 2018 i medici dell'ospedale di Bolzano Pt_5 CP_1 diagnosticarono un infarto miocardico acuto con riscontro coronarografico di severa malattia coronarica. Dopo la stabilizzazione, il paziente fu trasferito presso l' di con l'indicazione di una Pt_5 CP_1 rivascolarizzazione delle coronarie ostruite. A seguito dell'intervento, quando fu movimentato per il trasferimento in terapia intensiva, si manifestò un'improvvisa ipotensione. I medici decisero di trasportare nuovamente in sala operatoria al fine di svolgere un Parte_2 intervento di revisione. A qualche ora di distanza dal secondo intervento il paziente cessò di vivere. Nel corso della causa l'attività istruttoria si è esaurita, rigettate le altre istanze istruttorie (v. ordinanza del G.I. 3 marzo 2023) in una CTU affidata al prof. (medico legale) e al Per_1 prof. (cardiochirurgo) dell'Università degli Studi di Pavia. Persona_2
1.1 Secondo la prospettazione attorea contenuta nell'atto di citazione
– spiega il giudice - “l'intervento avrebbe dovuto essere eseguito con un patrimonio arterioso che permettesse di non toccare l'aorta. … dalle immagini è visibile l'importante scocca di calcio circolare che avrebbe dovuto suggerire al personale medico di intervenire chirurgicamente mediante una “No Touch Tecnique”, al fine di evitare una migrazione di calcio a livello coronarie. … il personale medico avrebbe dovuto cambiare strategia di intervento … qualora l'intervento fosse stato eseguito in elezione, la mortalità sarebbe scesa all'1,87%, ovvero una sopravvivenza del 98,13%”. Con la prima memoria ex art. 183, comma
6, c.p.c., gli attori avevano dedotto che l'errore sarebbe consistito pag. 6/31 anche nel non aver eseguito e valutato gli esami preparatori e con le osservazioni alla CTU avevano fatto riferimento a errori esecutivi nel corso dell'operazione chirurgica prescelta, nella tempistica dell'intervento, nonché nella tecnica chirurgica del secondo intervento di revisione, effettuato a seguito della complicazione manifestatasi.
1.2 Con riferimento alle osservazioni secondo cui il decesso era dipeso anche da errori di carattere tecnico nell'esecuzione del primo intervento, nonché dall'errata scelta di eseguire una revisione chirurgica delle anastomosi dei grafts coronarci, dall'uso della circolazione extracorporea (CEC) e dalla somministrazione di ulteriore soluzione cardioplegica e, ancora, dalla tempistica complessiva, il Tribunale ha sostenuto che mutare la condotta descritta nell'atto di citazione significa per i diritti eterodeterminati mutare il fatto costitutivo della pretesa. Le osservazioni alla CTU costituivano inammissibili modifiche della domanda presentata in origine, introduttive di nuove pretese aventi un perimetro di indagine diverso e ulteriore rispetto a quello delineato dai primi scritti difensivi. Sebbene non sia richiesto che la parte identifichi in termini tecnici la condotta omissiva o commissiva del medico avente un'incidenza causale sul pregiudizio dedotto, è necessario che la parte nei primi scritti difensivi (atto di citazione e prima memoria ex art. 183, comma 6, c.p.c.) individui specificamente i fatti materiali idonei a determinare la condotta del sanitario che si pone astrattamente quale causa efficiente dell'evento lesivo.
1.3 La consulenza tecnica d'ufficio aveva spiegato che da un punto di vista probabilistico la morte potrebbe essere stata provocata da un diffuso embolismo del circolo coronarico o da una marcata alterazione del microcircolo coronarico in presenza di una malattia coronarica pag. 7/31 diffusa ed estesa alla periferia dei vasi epicardici. Sulla base della CTU, il Tribunale ha escluso che la morte si spieghi con l'embolismo coronarico perché:
- non compatibile con lo sviluppo temporale del quadro clinico. Nel corso d'interventi di cardiochirurgia i fenomeni embolici vengono riscontrati in occasione del posizionamento o della rimozione del clamp aortico. Nel caso di specie, invece, nel corso dell'intervento chirurgico la funzione cardiaca del paziente era risultata adeguata, tanto da consentire una progressiva ed agevole riduzione della circolazione extra-corporea sino alla sua completa sospensione. Inoltre, dopo il termine del supporto extra-corporeo, avvenuto venti minuti dopo la rimozione del clamp aortico, il cuore del paziente aveva sostenuto la circolazione ematica per quasi un'ora;
- non vi sono significativi riscontri in letteratura di casi di embolismo coronarico che sono seguiti ad una severa patologia aterosclerotica calcifica dell'aorta, qual è quella che interessava il paziente.
1.4 Pur non essendo possibile arrivare ad un giudizio di “ragionevole certezza”, il giudice ha ritenuto che la regola probatoria del “più probabile che non” induca a spiegare la morte con la seconda alternativa prospettata di consulenti: una disfunzione del microcircolo coronarico. Il giudice sottolinea che nella valutazione deve applicarsi il criterio della probabilità logica, che tiene conto delle circostanze di fatto e dell'evidenza probatoria del singolo caso, valorizzando eventuali altri elementi di conferma e considerando la eventuale esclusione di altre possibili cause alternative. La chirurgia cardiaca con utilizzo della CEC e dell'arresto cardioplegico è associata alla modifica della permeabilità e della reattività vascolare: queste alterazioni infiammatorie, come pag. 8/31 segnalato in letteratura scientifica, proprio nelle ore successive all'intervento, possono manifestarsi anche con trombosi del microcircolo coronarico. L'infiammazione intra e post-operatoria del microcircolo può scatenare l'attivazione dei leucociti, provocando la cascata coagulativa all'interno delle venule. In alternativa, può anche accadere che la cascata coagulativa a livello dei capillari riduca la superficie disponibile per la diffusione dei nutrienti e lo scambio dei gas e, in tal guisa, determinare la compromissione dell'omeostasi tissutale.
1.5 Nel prendere posizione rispetto alle osservazioni critiche alla CTU, il giudice evidenzia che l'infiammazione infra e post-operatoria del microcircolo coronarico successiva al primo intervento chirurgico è una spiegazione causale compatibile con il corso degli eventi (insorgenza dell'ipotensione nelle ore successive al primo intervento cardiaco) ed è una evenienza avversa all'intervento che trova un riscontro nella letteratura scientifica citata dal collegio peritale.
1.6 Accertato che il decesso si è verificato in conseguenza della tecnica di intervento a chirurgico cui il paziente è stato sottoposto, il
Tribunale ha ritenuto che non fossero praticabili, tenuto conto del quadro clinico del paziente, percorsi alternativi perché:
- la scelta dei medici del reparto di cardiochirurgia di sottoporre a intervento chirurgico di rivascolarizzazione Parte_2 miocardica era stata opportuna e in linea con le linee guida dell'epoca. Il grado elevato di complessità della patologia coronarica riconosce nella rivascolarizzazione chirurgica il trattamento ottimale;

- nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza elevazione del tratto ST l'intervento di rivascolarizzazione, l'angioplastica coronarica e pag. 9/31 il bypass aortocoronarico conferiscono un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto alla gestione farmacologica;

- è incontestato che il paziente necessitasse di una completa rivascolorarizzazione coronarica perché il livello di complessità della patologia coronarica era elevato. La tecnica di rivascolarizzazione a cuore battente ipotizzata dal CTP attoreo non era la più adatta. Pur offrendo alcuni vantaggi, tra cui quello di evitare il rischio di compromissione del microcircolo coronarico, comporta “una limitazione dell'estensione della rivascolarizzazione miocardica”. L'opzione non era accettabile perché, a fronte di una coronaropatia diffusa e severa, il primo obiettivo deve essere quello della rivascolarizzazione completa.
L'obiettivo era raggiungibile solo con la tecnica operatoria seguita dall'AUOI;
- la compromissione del microcircolo coronarico costituiva un evento possibile, ma remoto e, quindi, non concretamente prevedibile ex ante e prevenibile, come conferma anche il già basso livello percentuale di rischio operatorio di cui era gravato l'intervento di by-pass coronarico a carico del Willeit. Il parere del CTP attoreo è viziato da una valutazione della prevedibilità dell'evento avverso “col senno del poi”, senza compiere una prognosi ex ante, ponendosi nelle condizioni valutative in cui si trovavano i sanitari al tempo in cui il è stato operato. Pt_3
1.7 Deve essere parimenti esclusa una responsabilità dei medici per non aver svolto esami preparatori (TAC toracica) sull'aorta del paziente.
L'ipotesi formulata dalla difesa dei danneggiati è che una volta fosse risultato evidente lo stato calcificato dell'aorta, i medici avrebbero dovuto optare per una tecnica chirurgica diversa che non prevedesse il clampaggio dell'aorta. Sempre secondo i CTU, tuttavia, non vi erano indicazioni specifiche per eseguire quell'esame e nella maggior parte dei pag. 10/31 casi quella patologia viene diagnosticata in sede intraoperatoria. Il clampaggio del vaso non è eziologicamente rilevante perché la causa della morte è individuabile in una disfunzione del microcircolo coronarico. Non vi è evidenza alcuna che il paziente sia stato soggetto a fenomeni di embolismo cerebrale.
2. Gli appellanti , e Parte_1 Parte_2 Parte_3
chiedono che, in riforma della sentenza, sia accolta la domanda Pt_4 di risarcimento del danno.
2.1 Con il primo motivo, lamentano la falsa applicazione degli artt.
163 e 183 c.p.c. e l'omessa pronuncia su un fatto determinante ai fini dell'accertamento della responsabilità, non essendo stati presi in considerazione gli errori esecutivi del primo intervento, l'errata scelta di eseguire una revisione chirurgica delle anastomosi dei grafts coronarici, essendo preferibile un'angioplastica su vasi nativi e la tempistica complessiva dei due interventi chirurgici perché:
- in fatto, fin dall'atto introduttivo era stato sostenuto che anche le modalità con cui il primo intervento era stato eseguito rappresentavano fattori determinanti nel verificarsi del decesso;

- in diritto, perché (v. Cass., sez. 3, sent. n. 7072 del 2024) in caso di domanda di risarcimento per i danni di un intervento chirurgico con esito letale la domanda si fonda non solo “su specifici punti riguardanti
l'intervento” ma su tutto l'operato dei sanitari “da quello preparatorio a quello assistenziale successivo”.
2.2 Con il secondo motivo gli appellanti deducono che il Tribunale attribuisca la morte a una causa naturale (un'alterazione infiammatoria successiva all'intervento) nonostante per i CTU non possa stabilirsi con pag. 11/31 ragionevole certezza quale sia la causa della morte. Gli errori commessi consistono a) nel riferirsi a casi teorici riscontrati in letteratura e non al caso concreto perché i CTU avevano confermato di non aver trovato riscontri all'ipotesi; b) nel non aver spiegato perché il processo infiammatorio si è manifestato proprio nel momento in cui il paziente era stato movimentato per essere trasferito su un lettino trasportatore.
Il Tribunale aveva anche contraddetto i CTU, sostenendo che la scelta dell'intervento eseguito fosse la più adatta (i CTU avevano riconosciuto che esistevano strategie chirurgiche più protettive), per poi non saper spiegare perché un intervento che statisticamente avrebbe dovuto avere una probabilità logica di esito positivo del 98% si era rivelato letale. Secondo il CTP, i medici avrebbero dovuto cambiare nel corso dell'intervento la strategia passando a una “no touch tecnique” per la presenza di un'importante scocca di calcio circolare ed evitare una migrazione di calcio a livello delle coronarie. Avrebbero dovuto adottare una tecnica chirurgica diversa, più conservativa per consentire di evitare fenomeni tromboembolici. Nel caso concreto, invece, è pacifico che “tali esami”, quali una TAC toracica, non furono eseguiti. La diligenza del sanitario va valutata non già ex ante come sostenuto dal giudice ma ex post in relazione alla condotta tenuta (v. Cass., sez. 3, ord. n. 25772 del 2023). Dal momento che il giudice ritiene accertato il nesso tra l'intervento e il decesso del paziente, il processo infiammatorio sopravvenuto ai sensi dell'art. 41 c.p. è in grado di escludere il nesso e la responsabilità solo qualora risulti provato che il processo si era verificato autonomamente e non in dipendenza dell'intervento.
2.3 Con il terzo motivo gli appellanti sostengono che il giudice non ha erroneamente preso in considerazione, per la loro ritenuta inammissibilità, i profili di responsabilità attinenti all'attività
pag. 12/31 preoperatoria dei medici. Per i CTU i medici avevano eseguito l'intervento sulla base delle evenienze strumentali disponibili e non sulla base di tutti gli esami possibili. Avrebbero dovuto eseguire una TAC toracica così da non rimanere sorpresi durante l'operazione dalla presenza di una aorta ascendente totalmente calcificata. Il fatto che le indagini strumentali non avessero descritto un'aorta totalmente calcificata, aggrava la loro responsabilità, perché i sanitari non avevano eseguito tutti gli opportuni esami. Non li giustifica l'affermazione dei
CTU secondo cui un tale riscontro avviene in molti casi in sala operatoria, perché non avevano preso in considerazione tutti i rischi.
2.4 Con il quarto motivo gli appellanti lamentano che il giudice escluda l'embolismo coronarico sulla base di “teorici riferimenti bibliografici” e di “errate presunzioni”. Il dott. che ha Persona_3 redatto delle osservazioni alla CTU, afferma che, sulla base di un confronto delle coronografie eseguite prima e dopo l'intervento e del riscontro autoptico, “risulta evidente che i bypass siano stati mal confezionati” nel corso del primo intervento e per questo sono stati rifatti durante il secondo intervento. I CTU non lo evidenziano perché non hanno visionato la coronografia preoperatoria e quella postoperatoria. I CTU basano il loro giudizio sulla scorta della descrizione operatoria del dott. senza verificare le Per_4 coronarografie. Non è corretto che con la tecnica a cuore battente
(senza circolazione extracorporea e senza manipolare l'aorta) non si sarebbe potuta ottenere una rivascolarizzazione completa, in quanto sono note esperienze molteplici con graft solo arteriosi (o anche misti)
p.e. innestati su AMI (arteria mammaria). Non essendo state eseguite verifiche sulle coronografie, è necessario disporre una CTU con un diverso collegio peritale.
pag. 13/31 2.5 Con il quinto motivo gli appellanti deducono che il Tribunale non considera che la mancata possibilità di risalire alla causa della morte è dovuta al fatto che nel referto autoptico allegato alla cartella clinica non sono descritti i vasi coronarici e i graft, fornendo indicazioni più precise sull'eventuale presenza di embolismo. L'incompletezza della documentazione, evidenziata anche dai CTU, costituisce un elemento di fatto che induce a ritenere provato il nesso causale.

3. L' di ha chiesto di confermare la sentenza di primo Pt_5 CP_1 grado. In via di appello incidentale condizionato ha chiesto a) di rivalutare l'eccezione implicitamente rigettata inerente all'inammissibile mutatio libelli attorea avvenuta con memoria ex art. 183, comma 6, n.
1 c.p.c. e b) un'integrazione istruttoria relativa ai fini della quantificazione del danno. Ha altresì riproposto eccezioni rimaste assorbite sempre riguardanti il quantum e si è opposta alla richiesta di rinnovazione della CTU. Oltre a richiamare le argomentazioni del giudice di primo grado, ha dedotto:
3.1 che il dettato normativo di cui all'art. 342 c.p.c. esige che le questioni ed i punti della sentenza impugnata siano chiaramente enucleati e con essi le relative doglianze. Il vizio di violazione di legge è indicato in modo totalmente generico;

3.2 che il Giudice ha aderito alle considerazioni scientifiche dei propri ausiliari. Quattro dei cinque motivi di appello si rivolvono in una censura non tanto della sentenza quanto della consulenza tecnica d'ufficio;
pag. 14/31 3.3 che, valorizzando un'incompleta descrizione contenuta nel referto autoptico, il CT attoreo, con le osservazioni all'elaborato peritale, aveva invitato i CTU a svolgere una verifica dei vasi coronarici e dei grafts e ad acquisire la documentazione relativa alla coronaroventricolografia ed allo studio emodinamico eseguito in sala operatoria al momento del primo intervento. La richiesta era stata giustificata dall'ipotesi che la causa efficiente del decesso fosse collegata all'errata scelta di eseguire l'intervento di revisione delle anastomosi dei grafts coronarici, anziché mediante angioplastica dei vasi nativi e dalla tempistica complessiva con cui avrebbe operato l'equipe chirurgica. I CTU avevano escluso rilevanza alle immagini fotografiche dell'esame coronografico (una documentazione ulteriore rispetto ai referti, descritti in cartella clinica), sostenendo che “la documentazione clinica appare sufficiente per un'analisi dei fatti”;
3.4 che i CTU avevano condiviso la scelta temporale dell'intervento operata dai medici dell'ospedale di GO TO (Verona) e confermato che non è dimostrabile che l'adozione di tecniche chirurgiche differenti avrebbe potuto evitare il decesso del paziente;

3.5 che nel quarto motivo gli appellanti trascrivono integralmente le considerazioni tecniche del proprio nuovo C.T. dott. richiedendo Per_3 una rinnovazione della CTU. Si ricava l'impressione che il CTP attoreo abbia svolto le proprie considerazioni esaminando le coronografie, delle quali però nel giudizio di primo grado gli attori avevano richiesto l'acquisizione ex art. 210 c.p.c. precisando le conclusioni: o le immagini coronografiche erano a disposizione degli attori e del loro consulente già prima dello svolgimento delle operazioni peritali e allora gli attori avrebbero dovuto depositarle;
oppure il nuovo CTP attoreo ha mutato pag. 15/31 indirizzo rispetto al CTP, che aveva redatto la perizia di parte nella fase stragiudiziale;

3.6 che la difettosa tenuta di una cartella clinica può far ritenere provato il nesso di causa solo quando proprio l'incompletezza della cartella abbia reso impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno;

3.7 che sulla richiesta di chiamata a chiarimenti dei CTU il giudice con ordinanza 27 novembre 2023 aveva osservato che “la sinteticità dell'esame autoptico (esame oggi sostanzialmente irripetibile alla luce della distanza del decesso) non sembra aver complessivamente inficiato la possibilità di ricostruire la causa del decesso del paziente anche a cagione della completezza del secondo referto operatorio nel quale: si attesta che le anastomosi erano pervie e prive di segni di trombosi.
Inoltre, non vi è alcun segno documentale dell'embolia coronarica quale causa dell'insufficienza cardiaca ischemica”.
4. Con l'appello incidentale condizionato l' di ha dedotto, in Pt_5 CP_1 primo luogo, che anche il profilo di responsabilità omissiva relativo agli esami preoperatori introdotto con la prima memoria ex art. 183, comma
6, c.p.c. costituiva un'inammissibile estensione del fatto costitutivo della domanda. Nell'atto introduttivo l'inadempimento ascritto all'
[...]
riguardava una condotta attiva. In secondo luogo, con CP_4 ordinanza 3 marzo 2023 il giudice aveva erroneamente respinto l'istanza di esibizione di documenti necessari ad individuare, per il caso di accoglimento delle domande attoree, l'effettivo ammontare del danno pag. 16/31 patrimoniale da lucro cessante. L'approfondimento riguarda chi tra i famigliari percepisca trattamenti di reversibilità;
5. Il primo motivo di appello sull'errata applicazione degli artt.
163 e 183 c.p.c. e l'omesso esame di un fatto decisivo è inammissibile ex art. 342 c.p.c. per la sua genericità, non essendo comprensibile la sua rilevanza ai fini della decisione.
5.1 Gli appellanti fanno riferimento non a un fatto ma a un insieme doglianze (errori esecutivi del primo intervento, errata scelta di eseguire una revisione chirurgica delle anastomosi dei grafts coronarici e tempistica complessiva dei due interventi) senza specificare a) quali errori esecutivi del primo intervento fossero emersi nel corso della CTU;

b) quando sarebbe stata accertata una non appropriata revisione chirurgica delle anastomosi dei grafts coronarici e c) per quale motivo la scelta temporale dei due interventi sarebbe stata inadeguata.
5.2 Le premesse sono a) che la necessità che la prestazione del debitore corrisponda all'interesse del creditore esclude la possibilità
d'individuare in essa un contenuto del tutto predeterminato e specificamente individuato;
b) che la varietà delle inesattezze esecutive riscontrabili nella condotta inadempiente del debitore, specie nell'ambito di prestazioni composite, non corrisponde a diversi titoli di responsabilità, essendo univoco il giudizio di inadempimento, che presuppone esclusivamente il riscontro del mancato o non integrale soddisfacimento dell'interesse del creditore e c) che l'onere di allegazione in relazione alle azioni di responsabilità per inadempimento delle obbligazioni professionali, deve essere circoscritto ai fatti conosciuti e conoscibili dalla parte, in ragione delle informazioni ad essa pag. 17/31 accessibili ed alle cognizioni tecnico-scientifiche esigibili (v. Cass., sez.
3, ord. n. 7074, n. 2024). La valutazione di cosa sia una “inesattezza” della condotta comunque inadempiente e quali siano i “fatti conoscibili” dalla parte danneggiata non può tuttavia prescindere dall'esame della fattispecie concreta.
5.3 Stabilire quale sarebbe non la domanda ma la ragione posta a fondamento della domanda non esaminata dal giudice e decisiva ai fini dell'accertamento della responsabilità della struttura ospedaliera è fondamentale, ai fini di apprezzare la specificità del motivo, perché:
- non si comprende a quale specifico errore esecutivo del primo intervento chirurgico non preso in considerazione la difesa degli appellanti si riferisca;

- nel rispondere alle osservazioni alla consulenza, i CTU avevano dedotto che lo stato dei grafts confezionati è descritto nel secondo referto operatorio, ove si attesta che le anastomosi erano pervie e prive di segni di trombosi e che non è provato l'ipotizzato malfunzionamento dei grafts (v. relazione CTU, pag. 36 e 37);
- i CTU avevano anche escluso criticità in ordine ai tempi dell'intervento (opportunità di attendere la discesa della curva di rilascio dei marker di necrosi cardiaca). Nel periodo che ha preceduto l'intervento chirurgico si possono individuare due episodi di NSTEMI.
Mentre il primo era avvenuto nell'ospedale di Bolzano, il secondo episodio infartuale si era verificato proprio il giorno 30 luglio 2018. Era corretto sottoporre il paziente all'intervento chirurgico di rivascolarizzazione chirurgica nell'intervallo temporale di 24 – 72 ore dall'insorgenza della necrosi, caratterizzato dal minor rischio di mortalità come segnalato dagli stessi consulenti di parte. Non sarebbe stato invece ragionevole differire il trattamento della cardiopatia ischemica in pag. 18/31 considerazione degli episodi subentranti di NSTEMI in un paziente con coronaropatia diffusa e severa (v. relazione CTU, pag. 39).
6. Il secondo motivo di appello sulla carente motivazione o sull'omesso esame di un fatto decisivo ai fini dell'accertamento del nesso di causalità materiale è infondato.
6.1 Il giudice non fonda il proprio ragionamento su casi teorici tratti dalla letteratura scientifica ma sulle conclusioni a cui erano pervenuti i suoi ausiliari in una consulenza percipiente. Due avrebbero potuto essere le possibili cause di morte e per le ragion riportate nel paragrafo

6.3 della motivazione della sentenza appellata e riassunte nel paragrafo

1.3 della presente motivazione, è stato escluso che la morte potesse essere dipesa da un embolismo coronarico. Nel compiere tale valutazione il giudice ha necessariamente valorizzato l'apporto derivante dalle conoscenze tecnico-scientifiche dei propri ausiliari: a) la complicanza non si era verificata in occasione del posizionamento o della rimozione dei clamp aortici;
b) il cuore aveva sostenuto la circolazione ematica anche per quasi un'ora dal termine del supporto extracorporeo;
c) non vi sono in letteratura significativi riscontri di embolismo coronarico seguiti a una severa patologia aterosclerotica calcifica dell'aorta. La critica secondo cui il ragionamento non avrebbe tenuto conto delle circostanze del caso concreto (v. atto di appello, pag.
16) non può essere accolta. Il giudice non ha fondato la propria decisione su una presunzione (v. atto di appello, pag. 16) ma su una valutazione tecnica di esperti della materia. Delle due alternative cause della morte, dovendosi escludere la prima, non restava che la seconda, costituita da una marcata alterazione del microcircolo coronarico in presenza di una malattia coronarica diffusa. Quanto al momento pag. 19/31 dell'insorgenza della complicanza, i CTU avevano spiegato che l'infiammazione post-operatoria “temporalmente sembra meglio rispondere al succedersi degli eventi al termine del primo intervento” (v. relazione CTU, pag. 24), e quindi vi è compatibilità tra la causa di morte individuata dagli ausiliari e il momento in cui la complicanza sia è manifestata.
6.2 Privo di pregio è l'argomento secondo cui il giudice avrebbe contraddetto i CTU sostenendo che la scelta chirurgica scelta dai sanitari fosse la più adeguata (v. atto di appello, pag. 17). Il giudice ha proprio seguito le conclusioni dei propri ausiliari:
- nelle condizioni in cui versava il paziente (coronaropatia diffusa e severa) occorreva una rivascolarizzazione completa, comportante la necessità di circolazione extracorporea e arresto cardioplegico (v. relazione CTU, pag. 38);
- era stata appropriata la revisione dei by-pass (v. relazione CTU, pag.
36). L'esecuzione di interventi di angioplastica sul territorio nativo
(procedura non indicata prima dell'intervento di rivascolarizzazione miocardica chirurgica per la diffusione e la severità delle stenosi) non lo era ugualmente nel frangente dell'arresto cardiaco. Avrebbe infatti potuto comportare solo una limitata rivascolarizzazione.
6.3 Non è corretto che il giudice non ha saputo spiegare perché
l'intervento abbia avuto un esito mortale. Il giudizio conclusivo dei CTU era stato che “la concomitante presenza di altre serie patologie, l'età avanzata e il quadro perdurante di ischemia miocardica provocato dalla diffusa patologia coronarica hanno rappresentato una serie di concause che hanno avuto un ruolo determinante nell'imprevedibile exitus del paziente sottoposto a un intervento condotto correttamente sulla base
pag. 20/31 delle evenienze strumentali disponibili” (v. relazione CTU, pag. 33). I
CTU hanno ritenuto non dimostrabile che differenti tecniche chirurgiche avrebbero potuto evitare la morte (v. relazione CTU, pag. 33). Quando
è stato chiesto di prendere posizione su una vascolarizzazione miocardica a cuore battente, hanno aggiunto che la tecnica indicata dal
CTP non era adatta alla coronaropatia diffusa e severa del paziente e che la compromissione del microcircolo coronarico non era prevedibile
(v. relazione CTU, pag. 38), affermazione che va più correttamente intesa nel senso che la compromissione del microcircolo coronarico era prevedibile ma non prevenibile. Gli operatori avrebbero potuto anche prevedere la possibilità della complicanza ma la tecnica operatoria utilizzata continua a rimanere quella preferibile, date le condizioni del paziente. Che l'intervento potesse avere le probabilità di successo indicate dall'appellante non risulta dalla relazione dei consulenti tecnici d'ufficio.
6.4 La giurisprudenza citata dalla parte appellante (Cass., sez. 3, ord.
n. 25772 del 2023) sostiene che “la responsabilità del medico non può essere esclusa per il sol fatto che egli fosse addetto a un reparto diverso
e che il paziente non gli fosse stato affidato, dovendo la sua diligenza essere valutata non già "ex ante" in astratto, in base al suo mansionario, bensì "ex post" in relazione alla condotta concretamente tenuta, comparando le istruzioni terapeutiche da lui impartite con quelle suggerite dalle "leges artis" e concretamente esigibili, avuto riguardo alle specializzazioni possedute ed alle circostanze del caso concreto”. Il principio resta perfettamente compatibile con l'affermazione del giudice di primo grado secondo cui la condotta esigibile, nel senso di diligente, prudente e perita, deve essere valutata ex ante ponendosi nelle condizioni in cui il medico si trovava quando è intervenuto. Una cosa è
pag. 21/31 sostenere che la valutazione va compiuta tenendo conto di tutte le circostanze del caso concreto conosciute e conoscibili dall'operatore sanitario;
altro che la valutazione debba essere compiuta ex post. Una valutazione ex post rileva ai fini dell'accertamento del nesso causale e non per stabilire se fosse esigibile una condotta alternativa del sanitario.
Nelle argomentazioni della difesa dell'appellante (v. atto di appello, pag.
20) si confondono il piano causale con quello della colpevolezza. Non è condivisibile l'affermazione che “in sede civile prevale la valutazione dell'operato dei sanitari con il criterio dell'ex post” (v. atto di appello, pag. 20). Non è in discussione che in qualsiasi sede processuale, sia nel processo civile che nel processo penale, la condotta deve essere esaminata tenendo conto di tutte le circostanze del caso concreto.
6.5 È corretto che – avvalendosi delle conclusioni della CTU - il giudice abbia ritenuto accertato il nesso causale tra l'intervento e il decesso del paziente. Non lo è altrettanto il riferimento all'art. 41 c.p. perché il giudice non ha escluso la responsabilità per la sussistenza di una causa sopravvenuta da sola sufficiente a determinare l'evento. Il rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura sanitaria o il medico non produce, di regola, effetti protettivi in favore dei terzi, perché, fatta eccezione per il circoscritto campo delle prestazioni sanitarie afferenti alla procreazione, trova applicazione il principio generale di cui all'art. 1372, comma 2, c.c., con la conseguenza che l'autonoma pretesa risarcitoria vantata dai congiunti del paziente per i danni ad essi derivati dall'inadempimento dell'obbligazione sanitaria, rilevante nei loro confronti come illecito aquiliano, si colloca nell'ambito della responsabilità extracontrattuale (Cass., sez. 3, sent. n. 11320 del
2022). Sia per il danno da rottura del rapporto parentale sia per il danno patrimoniale da lucro cessante, gli unici danni tempestivamente pag. 22/31 allegati dagli attori (v. atto di citazione di primo grado, pag. 7-9), la struttura sanitaria risponde verso i famigliari della persona deceduta a titolo extracontrattuale. Se gli operatori sanitari non erano riusciti, pur eseguendo correttamente un intervento indicato, a impedire il decesso, non è ravvisabile una condotta colpevole degli ausiliari della struttura medica e quindi ai sensi dell'art. 1228 c.c. della stessa struttura medica.
Anche qualora si ravvisasse – ma non è questo il caso perché non sono fatti valere danni acquisiti dal paziente e trasmessi iure hereditatis agli eredi – un ulteriore profilo di responsabilità contrattuale, dovrebbe ritenersi che l'inadempimento è dipeso ai sensi dell'art. 1218 c.c. da causa non imputabile.
7. Il terzo motivo di appello sul mancato esame dei profili di responsabilità attinenti all'attività preoperatoria dei medici non è accoglibile.
7.1 Non fondato, in primo luogo, sostenere che vi sarebbe stato un mancato esame della circostanza da parte del giudice di primo. Il motivo di appello fa rifermento alla TAC toracica, esaminata nei paragrafi 8.1 e 8.2 a pag. 13 della motivazione della sentenza impugnata. Il giudice ha utilizzato anche un argomento dirimente: le condizioni dell'aorta non hanno probabilmente influito sullo sviluppo degli eventi che ha determinato la morte del paziente. I CTU non hanno mai sostenuto che sarebbe stata necessaria o suggerita una TAC toracica e, tenuto delle condizioni del paziente, hanno giudicato corretta la scelta di entrambi gli interventi (v. relazione CTU, pag. 36 e 38).
L'affermazione secondo cui i medici sarebbe rimasti sorpresi da un'aorta totalmente calcificata e sarebbero apparsi impreparati rispetto a una pag. 23/31 situazione imprevista non trova riscontro nella consulenza tecnica d'ufficio.
7.2 Nel motivo vengono svolte ulteriori considerazioni o del tutto generiche o che non hanno a che vedere con l'attività preoperatoria dei medici (v. atto di appello, pag. 23). Non si comprende in cosa si sarebbe concretizzata la mancata valutazione del rischio cardiaco e quali sarebbero gli esami adeguati (non compiuti) ulteriori rispetto alla
TAC toracica. La correttezza della scelta dell'intervento è stata esaminata con il secondo motivo. Gli errori tecnici dell'intervento non sono chiariti e ovviamente nulla hanno a che vedere con l'attività preoperatoria.
8. Il quarto motivo di appello sulla violazione degli artt. 2727 c.c. e
116 c.p.c., sull'errata interpretazione delle risultanze di causa e l'erroneità della motivazione con riferimento all'accertamento del nesso causale è infondato.
8.1 La ripetizione di un argomento difensivo utilizzato nel secondo motivo di appello (l'embolismo coronarico sarebbe stato escluso per errate presunzioni o astratti riferimenti bibliografici) costituisce unicamente la premessa per introdurre una nuova consulenza del cardiologo cardiochirurgo dott. “… che ha riesaminato il Persona_3 caso e redatto le osservazioni alla perizia di ufficio allegate al presente atto come documento n. 45 sulla base di un confronto delle coronografie eseguite prima e dopo l'intervento e del riscontro autoptico” (v. atto di appello, pag. 24).
pag. 24/31 8.2 La consulenza di parte costituisce un'allegazione difensiva, priva di autonomo valore probatorio, la cui produzione, regolata dalle norme che disciplinano gli atti difensivi, non ricade nel divieto dell'art. 345
c.p.c. (Cass., sez. 2, sent. n. 1614 del 2022). Non può però essere considerata mera allegazione difensiva una relazione che faccia riferimento a documentazione (immagini delle coronografie) non depositata nel giudizio di primo perché essa contiene valutazioni su documenti che non hanno formato oggetto del contraddittorio tecnico e, più in generale, del contraddittorio processuale. Una cosa è affermare che l'art. 195, comma 3, c.p.c. non contiene termini perentori (cfr.
Cass., s.u., sent. n. 5624 del 2022); altra, che le parti possono introdurre in qualsiasi stato e grado del processo di merito, in violazione delle preclusioni istruttorie, nuove consulenze che facciano riferimento a documenti non acquisiti. I rilievi critici nei confronti della consulenza non possono avvenire attraverso la produzione di nuovi mezzi istruttori
(Cass., sez. 3, ord. n. 2625 del 2024), salvo che si rientri nei limiti dell'art. 345, comma 3, c.p.c.. Il nuovo consulente di parte non specifica quali siano i documenti tempestivamente prodotti che prende in esame
(v. atto di appello, pag. 24, dove si parla genericamente di
“documentazione medica in atti e in particolare le coronografie”). Il difensore non spiega perché nella conclusione del giudizio di primo grado avesse chiesto di acquisire la documentazione “relativa alla coronaroventricolografia e allo studio emodinamico eseguito in sala operatoria, conservata dalla struttura circolare ex Circolare 19.12.86, n.
900 e D.M. 14.2.97” (v. conclusioni depositate il 12 dicembre 2023 nel giudizio di primo grado), se la documentazione - sono parole della difesa – era già “in atti”. Non si comprende nemmeno, in assenza di uno specifico motivo di gravame sul rigetto delle istanze ex art. 210 c.p.c., perché l'atto di appello si concluda con richieste istruttorie pag. 25/31 comprendenti l'acquisizione della “… documentazione relativa alle coronografie eseguite dall'Ospedale di Bolzano” (v. atto di appello, pag.
40), richiesta diversa da quella formulata in sede di precisazione delle conclusioni del giudizio di primo grado. La richiesta riguarda immagini nella disponibilità non dell' di GO TO ma di quello di CP_2
Bolzano e quindi non della parte ma di un terzo. Si aggiunga che la memoria istruttoria ex art. 183, comma 6, n. 2 c.p.c. non contiene istanze ex art. 210 c.p.c. e che la difesa non spiega di aver tempestivamente chiesto all' di e all'Azienda sanitaria della Pt_5 CP_1
Provincia autonoma di Bolzano, ottenendo un rifiuto anche implicito
(con la conseguente necessità di ricorrere al giudice con un'istanza di esibizione), le immagini delle coronografie ritenute rilevanti. L'ordine di esibizione, subordinato alle molteplici condizioni di ammissibilità di cui agli artt. 118, 119 c.p.c. e 94 disp. att. c.p.c., costituisce uno strumento istruttorio residuale, che può essere utilizzato soltanto in caso di impossibilità di acquisire la prova dei fatti con altri mezzi e non per supplire al mancato assolvimento, nel rispetto delle preclusioni istruttorie del giudizio di primo grado, dell'onere probatorio a carico dell'istante (cfr. Cass., sez. 2, ord. n. 31251 del 2021).
8.3 Il motivo prosegue trascrivendo, almeno per quanto si comprende, da pag. 24 a pag. 30 le considerazioni del nuovo consulente in palese violazione dell'art. 342 c.p.c. sulla formulazione dei motivi di appello. Appare evidente che il nuovo consulente argomenti sulla base di un confronto fra una coronografia preoperatoria e una coronografia postoperatoria non prodotte e pertanto non utilizzabili perché non suscettibili di verifica nel contraddittorio delle parti. Il consulente di parte sostiene che i CTU sono contraddetti da “emergenze documentali” solo da lui esaminate e pertanto non svolge delle semplici pag. 26/31 argomentazioni difensive di contenuto tecnico ma una

contro

- consulenza su potenziale materiale probatorio non preso in esame dagli ausiliari. Il consulente di parte sostiene che i CTU dimostrano di non aver visionato le coronarografie (i CTU non avrebbero prodotto neanche un frame), confondendo il ruolo delle parti rispetto alle produzioni documentali con quello dei CTU, e fa riferimento a bibliografia scientifica non depositata e rispetto alla quale non vi è stato un confronto con gli ausiliari. Mentre spetta alle parti individuare e produrre tutti i documenti ritenuti rilevanti rispetto alle allegazioni difensive, i CTU possono segnalare al giudice la necessità di acquisire documenti ritenuti indispensabili per rispondere al quesito non presenti nel fascicolo processuale.
8.4 Occorre ricordare che, nel rispondere alle osservazioni del precedente consulente di parte attoreo, i CTU avevano sostenuto che lo stato dei grafts confezionati è descritto nel secondo referto operatorio, ove si attesta che le anastomosi erano pervie e prive di segni di trombosi. Il referto operatorio è un documento utilizzabile e, fino a prova contraria, attesta quanto è avvenuto ed è stato accertato dagli operatori nel corso dell'intervento. Non si può partire dal presupposto che gli operatori abbiano voluto nascondere propri precedenti errori.
Non vi era alcun segno documentale dell'embolia coronarica quale causa dell'insufficienza cardiaca ischemica (v. relazione CTU, pag. 35),
l'asserito malfunzionamento dei grafts non era provato e nel secondo intervento non è descritta alcuna trombosi a carico dei vasi coronarici
(v. relazione CTU, pag. 36 e 37). Sempre nel contraddittorio tecnico, i
CTU avevano spiegato che la necessità di porre il paziente in circolazione extracorporea non era dipesa dalla necessità di eseguire una revisione chirurgica dei by-pass, quanto dal tentativo estremo di pag. 27/31 salvare la vita al paziente in arresto cardiaco. Non è logico ritenere che l'ostacolo al flusso si sia realizzato in egual misura su entrambi i by- pass per ragioni trombotiche e/o emboliche. È invece ragionevole ipotizzare che l'assenza di flusso ematico sia dipeso da un circolo non pulsatile, generato dalla circolazione extracorporea, in presenza di un'ostruzione alla circolazione. La revisione chirurgica dimostrava che l'assenza di flusso non era determinata da cause di natura tecnica, come errori di confezionamento delle anastomosi (le anastomosi erano pervie e prive di segni di trombosi). L'esecuzione di interventi di angioplastica sul territorio nativo non era indicata né prima dell'intervento di rivascolarizzazione miocardica chirurgica per la diffusione e la severità delle stenosi né nel frangente dell'arresto cardiaco perché l'angioplastica dei vasi nativi avrebbe necessariamente comportato una limitata rivascolarizzazione coronarica rispetto ai by- pass, fattore decisivo in un cuore già sofferente. Era stato appropriato l'operato dei sanitari che, nell'eseguire la revisione dei by-pass confezionati, senza peraltro riscontrare errori tecnici, intendevano assicurare la miglior perfusione possibile a un organo già compromesso dal punto di vista funzionale. Il cuore non si contraeva già prima dell'arresto cardioplegico. Non può sostenersi che l'ulteriore periodo di clampaggio aortico abbia comportato “ … una depressione ulteriore della funzione cardiaca” (v. relazione CTU, pag. 36 - 38).
8.5 La richiesta di rinnovare la CTU deve pertanto essere respinta perché la difesa dell'appellante non dimostra l'esistenza di significativi errori metodologici o risposte incomplete nella consulenza svolta nel giudizio di primo grado. Gli ausiliari sono stati in grado di replicare con considerazioni motivate alle osservazioni del consulente di parte e il nuovo consulente di parte svolge delle critiche in spregio ai principi del pag. 28/31 contraddittorio. Non si esclude che i CTU possano acquisire, eventualmente richiedendo l'intervento del giudice, documentazione ritenuta necessaria. Nel caso in esame, tuttavia, i CTU hanno spiegato che la documentazione posta a disposizione dalle parti era sufficiente per esaminare il caso (v. relazione CTU, pag. 25). Nel confrontarsi con il
CTP, gli ausiliari, oltre a riferire perché delle due probabili cause di morte ritenessero di escludere l'embolismo coronarico (v. relazione
CTU, pag. 23), avevano spiegato:
-che il referto autoptico non aveva descritto lo stato dei vasi coronarici e dei graft ma che la loro mancata dettagliata descrizione è dovuta al fatto che l'esame era stato eseguito da un anatomopatologo con finalità cliniche, in assenza di una richiesta di autopsia medico-legale. Occorre precisare che i famigliari di una persona deceduta possono chiedere, ai sensi dell'art. 37, comma 2 bis d.p.r. n. 285 del 1990, la presenza di un medico di fiducia al riscontro diagnostico;

- che le oltre dodici ore di perfusione extracorporea possono aver contribuito all'alterata perfusione del miocardio, indipendentemente dalla pervietà del circolo coronarico;

- che il referto del secondo intervento non riporta segnalazioni di Parte_ problemi a livello delle anastomosi coronariche, della pervietà dell' e riscontra la presenza per un tratto di pochi millimetri di trombosi vascolare.
9. Non è accoglibile nemmeno il quinto motivo di appello, con cui si chiede che, in forza della difettosa tenuta della cartella clinica, sia ritenuto provato un collegamento causale fra la condotta colposa dei sanitari e il danno. Posto che il contenuto del referto autoptico non ha impedito ai CTU di ricostruire i fatti, che la sinteticità del referto si spiega senza ipotizzare l'occultamento volontario o colposo di evidenze pag. 29/31 utili e che gli ausiliari hanno ragionevolmente chiarito perché non ritengano che la morte del paziente si spieghi con i comportamenti dei sanitari indicati dagli appellanti, non possono trovare applicazione le presunzioni giurisprudenziali connesse a cartelle cliniche gravemente lacunose. L'eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causale tra l'operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto (cfr. Cass., sez.3, sent. n. 27651 del 2017 e Cass., sez. 3, ord. n. 16737 del 2024) quando proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico.
10. L'appello principale dei danneggiati deve essere respinto con la conseguenza che l'appello incidentale condizionato della struttura ospedaliera rimane assorbito. Le spese processuali, liquidate sulla base del d.m. 10 marzo 2014, n. 55, seguono la soccombenza di
[...]
, e Pt_1 Parte_2 Parte_3 Parte_4
Considerando le tre fasi svolte, il compenso è determinabile nella somma di euro 18.511,00 nel rispetto dei parametri medi (euro
5.706,00 + euro 3.318,00 + euro 9.487,00) dello scaglione applicabile
(valore della causa superiore a euro 520.000,00) indicato dalla difesa degli appellanti (v. atto di appello, pag. 40).
11. Deve darsi atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, da parte della parte appellante, di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per il gravame, se dovuto.


P.Q.M.


pag. 30/31 La Corte d'Appello, definitivamente pronunciando sull'appello principale proposto da , Parte_1 Parte_2
e nei confronti Parte_3 Parte_4 dell' Controparte_1 avverso la sentenza del Tribunale di Verona 4 aprile 2024 n. 824/2024, ritenuto assorbito l'appello incidentale condizionato dell'
[...]
, così provvede: Controparte_1
1) rigetta l'appello, confermando la sentenza impugnata;

2) condanna gli appellanti Parte_1 Parte_2
, e al
[...] Parte_3 Parte_4 pagamento, in favore dell' Controparte_1
delle spese del presente grado di giudizio,
[...] liquidate nella somma di euro 18.511,00 per compensi, oltre spese generali (15%), i.v.a. e c.p.a.;
3) Parte_1 Parte_2 [...]
e sono obbligati a versare un Parte_3 Parte_4 ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per l'appello ai sensi dell'art. 13, comma 1 quater, D.P.R. 30.5.02, n. 115.
Venezia, 19 dicembre 2024
Il Consigliere estensore Il Presidente dott. Gianluca Bordon dott. Marco Campagnolo
pag. 31/31