REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI VENEZIA
SEZIONE QUARTA CIVILE
La Corte di appello di Venezia composta dai magistrati dott. Guido Marzella Presidente dott.ssa Elena Rossi Consigliere relatore dott. Gianluca Bordon Consigliere ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile in grado di appello iscritta al n. 327 del Ruolo Generale dell'anno
2024, che porta riunita la causa R.G. n. 343/2024, promossa da
(partita IVA Parte_1
), P.IVA_1 rappresentata e difesa dall'avv. Giuseppe Poggi ed elettivamente domiciliata a
, via Sesini 9, presso lo studio del difensore;
Pt_1 appellante principale nei confronti di
(C.F. , Controparte_1 C.F._1 appellato – contumace di
(C.F. , Controparte_2 C.F._2 rappresentato e difeso dall'avvocato Lorenzo Locatelli ed elettivamente domiciliato a Padova, Galleria A. De Gasperi 4, presso lo studio del difensore;
appellato Pa
(C.F. ), Controparte_3 C.F._3
pagina 1 di 23 rappresentato e difeso dall'avv. Rossana Miotto ed elettivamente domiciliato a
Padova, via G. Zamboni 24, presso lo studio del difensore;
appellato di
(C.F. ), Parte_2 C.F._4
(C.F. , Parte_3 C.F._5
(C.F. ), Parte_4 C.F._6
(C.F , Parte_5 C.F._7 rappresentati e difesi dagli avv.ti Stefania Sterzi e Monica Caliaro ed elettivamente domiciliati a , via Tezone 4, presso lo studio della prima;
Pt_1 appellati di
Controparte_4
(partita IVA ), P.IVA_2 rappresentata e difesa dall'avv. Emanuela Pasetto ed elettivamente domiciliata a
, via Manin 5, presso lo studio del difensore;
Pt_1 appellante incidentale - appellata
Oggetto: appello avverso la sentenza n. 74/2024 del Tribunale di Verona
CONCLUSIONI
Per Parte_1
In via principale in riforma della sentenza impugnata:
1) in riforma della ordinanza/sentenza impugnata rigettarsi la domanda degli attori in primo grado come formulata e come accolta nella sentenza appellata.
2) rifusione integrale delle spese di lite.
Per dott. CP_2 Per_1
ALL'APPELLO R.G. 327/2024
[...]
IN VIA PRELIMINARE: accertare nell'ipotesi in cui venissero formulate domande aventi ad oggetto la posizione del dott. il passaggio in giudicato della sentenza del CP_2
Tribunale di Verona n. 74/2024, RG 8009/2020, notificata in data 29 gennaio
pagina 2 di 23 2024, nella parte in cui esclude qualsivoglia responsabilità a carico del dott.
; CP_2
NEL MERITO, IN VIA PRINCIPALE: respingersi ogni avversa domanda in quanto infondata in fatto e in diritto, mandandosi il dott. assolto da ogni contraria pretesa a qualsiasi titolo CP_2
e da chiunque evocata, confermando le favorevoli statuizioni della sentenza di primo grado nei confronti del dott. ; CP_2
NEL MERITO, IN VIA SUBORDINATA: nella denegata ipotesi di ritenuta responsabilità del dott. : CP_2
i) mantenersi l'obbligazione del dott. in via strettamente proporzionale CP_2 al grado, da accertarsi ad ogni fine, anche in concorso con gli altri soggetti convenuti, di propria responsabilità, anche ai sensi dell'art. 2236 c.c., ed ai reali danni ritenuti in collegamento causale al suo operato in relazione ai fatti oggetto di giudizio, elementi tutti da valutarsi con ricorso a criteri tecnici e di prova rigorosi;

ii) ridimensionarsi, comunque, le avverse pretese verso il dott. , anche CP_2 in ragione di quella parte di danno legata alla condotta di terzi o alla patologia di base del paziente, ovvero ad elementi non evitabili o prevenibili da parte del dott.
; CP_2
iii) accertarsi e dichiararsi la precisa misura della eventuale responsabilità e dell'obbligazione degli altri soggetti convenuti, riservando sin d'ora domanda di regresso nei confronti di questi ultimi laddove il dott. dovesse essere CP_2 chiamato, in ipotesi di concorso colposo, a corrispondere un importo eccedente la propria quota di responsabilità.
IN OGNI CASO: con vittoria di spese di lite;

IN VIA ISTRUTTORIA: ferme le premesse, si insiste per l'ammissione di tutte le istanze istruttorie formulate con la seconda memoria ex art. 183 VI comma c.p.c. Si chiede, in particolare, al Giudice di voler ordinare a parte attrice, ai sensi dell'art. 210 c.p.c.,
l'esibizione di tutta la documentazione inerente eventuali introiti incassati dalla
pagina 3 di 23 moglie del de cuius a titolo di pensione di reversibilità o ad altro titolo. Si chiede, inoltre, l'acquisizione del fascicolo di R.G. 9289/2014, Tribunale di Verona. CP_5
QUANTO ALL'APPELLO R.G. 343/2024:
IN VIA PRELIMINARE: accertare nell'ipotesi in cui venissero formulate domande aventi ad oggetto la posizione del dott. il passaggio in giudicato della sentenza del CP_2
Tribunale di Verona n. 74/2024, RG 8009/2020, notificata in data 29 gennaio
2024, nella parte in cui esclude qualsivoglia responsabilità a carico del dott.
; CP_2
NEL MERITO, IN VIA PRINCIPALE: respingersi ogni avversa domanda in quanto infondata in fatto e in diritto, mandandosi il dott. assolto da ogni contraria pretesa a qualsiasi titolo CP_2
e da chiunque evocata, confermando le favorevoli statuizioni della sentenza di primo grado nei confronti del dott. ; CP_2
NEL MERITO, IN VIA SUBORDINATA: nella denegata ipotesi di ritenuta responsabilità del dott. : CP_2
i) mantenersi l'obbligazione del dott. in via strettamente proporzionale CP_2 al grado, da accertarsi ad ogni fine, anche in concorso con gli altri soggetti convenuti, di propria responsabilità, anche ai sensi dell'art. 2236 c.c., ed ai reali danni ritenuti in collegamento causale al suo operato in relazione ai fatti oggetto di giudizio, elementi tutti da valutarsi con ricorso a criteri tecnici e di prova rigorosi;

ii) ridimensionarsi, comunque, le avverse pretese verso il dott. , anche CP_2 in ragione di quella parte di danno legata alla condotta di terzi o alla patologia di base del paziente, ovvero ad elementi non evitabili o prevenibili da parte del dott.
; CP_2
iii) accertarsi e dichiararsi la precisa misura della eventuale responsabilità e dell'obbligazione degli altri soggetti convenuti, riservando sin d'ora domanda di regresso nei confronti di questi ultimi laddove il dott. dovesse essere CP_2 chiamato, in ipotesi di concorso colposo, a corrispondere un importo eccedente la propria quota di responsabilità.
pagina 4 di 23 IN OGNI CASO: con vittoria di spese di lite;

IN VIA ISTRUTTORIA: ferme le premesse, si insiste per l'ammissione di tutte le istanze istruttorie formulate con la seconda memoria ex art. 183 VI comma c.p.c. Si chiede, in particolare, al Giudice di voler ordinare a parte attrice, ai sensi dell'art. 210 c.p.c.,
l'esibizione di tutta la documentazione inerente eventuali introiti incassati dalla moglie del de cuius a titolo di pensione di reversibilità o ad altro titolo. Si chiede, inoltre, l'acquisizione del fascicolo di R.G. 9289/2014, Tribunale di Verona. CP_5
Per dott. CP_3 CP_3
Nel merito: attesa la mancata impugnazione dei capi di sentenza relativi alla posizione del dott. , dichiarare l'avvenuto passaggio in giudicato Controparte_3 della sentenza n. 74/2024 emessa dal Tribunale di Verona, pronunciata nella causa n. 8809/2020 RG, pubblicata in data 11.1.2024, con riferimento ai capi che coinvolgono l'appellato stesso.
In ogni caso: con vittoria di spese e compensi del grado.
Per , , , Parte_2 Parte_3 Parte_4 Parte_5

[...]
IN VIA PRINCIPALE E NEL MERITO


1. Dichiararsi inammissibile e/o comunque respingersi l'appello e le domande tutte promosse dall' , in Parte_1 persona del legale rappresentante protempore e/o dalla
[...]
con unico socio, siglabile Controparte_4
in persona del legale rappresentante Controparte_4 protempore, nei rispettivi atti di citazione in appello, perché infondati in fatto ed in diritto, per tutti i motivi di cui alle comparse di costituzione e risposta, entrambe datate 20.05.2024, con conferma integrale della sentenza di primo grado n. 74/2024 emessa dal Tribunale di Verona, IV sez. Civile, in data
10.01.2024 e pubblicata il giorno 11.01.2024, e con ogni conseguente statuizione, anche in punto di spese di lite e di CTU.


2. Con vittoria di spese, diritti e onorari relativi al giudizio di secondo grado.
pagina 5 di 23 Per Controparte_4
[...]
1) In via principale, in accoglimento dei motivi di cui ai punti I, II e III dell'atto di citazione d'appello, rigettarsi ogni domanda di parte attrice nei confronti del dottor e ritenersi che alcun importo è dovuto, né iure proprio, né iure CP_1 hereditatis, ai signori , , e Parte_2 Parte_3 Parte_4
e conseguentemente nulla è dovuto alle parti attrici a titolo di Parte_5 rimborso delle spese legali e di CTU, liquidate sia per la fase dell'ATP che per il giudizio di merito.
Per l'effetto dichiararsi assorbita la domanda di garanzia proposta dal dottor nei confronti di con condanna delle parti attrici, a CP_1 Controparte_4 favore della stessa, alla rifusione delle spese di lite, di entrambi i gradi di giudizio,
e di CTU.
2) In via subordinata ed in accoglimento del IV motivo di impugnazione, ridursi gli importi liquidati a favore delle parti attrici in misura non inferiore ai 2/3, o nella diversa misura che sarà ritenuta di giustizia, riducendo conseguentemente gli importi liquidati a favore delle stesse a titolo di spese legali, sia nell'ambito del procedimento di ATP che del giudizio di merito.
Di conseguenza limitarsi l'obbligo di garanzia di a favore del dottor CP_4 agli importi che venissero riliquidati. CP_1
3) Respingersi la richiesta di rifusione delle spese di lite avanzata dal dottor
e dal dottor , atteso che la notifica agli stessi Controparte_3 Controparte_2 dell'atto di impugnazione consisteva in una mera litis denuntiatio, con la conseguenza che nulla spetta loro a titolo di ristoro delle spese di lite (vedasi, tra le altre Cass. Civ. sez. VI, 15.11.2021 n. 34174; Conf. Cass. Civ. n. 5508/2016).
Svolgimento del processo
, , e , Parte_2 Parte_3 Parte_4 Parte_5 rispettivamente moglie e figli di , dopo aver esperito un CP_6 procedimento di accertamento tecnico preventivo nei confronti dell'
[...]
e del dott. e, all'esito Parte_1 CP_1 dello stesso, la procedura di mediazione anche nei confronti del dott. CP_3
pagina 6 di 23 e del dott. , convenivano in giudizio tutti i predetti CP_3 Controparte_2 soggetti, chiedendo, sia iure proprio, sia iure hereditatis, il risarcimento di tutti i danni, patrimoniali e non patrimoniali, subiti, anche a titolo di perdita di chance, a causa del comportamento imperito, negligente e/o imprudente tenuto dai sanitari nei confronti di , deceduto il 15 maggio 2013, dopo una diagnosi di CP_6 adenocarcinoma del sigma intervenuta in occasione di un'endoscopia effettuata il
30 marzo 2011 dal dott. presso l'Unità Operativa di Endoscopia Digestiva CP_1 dell' di , cui erano seguiti un intervento di Controparte_7 Pt_1 emicolectomia sinistra laparoscopica e trattamenti chemioterapici, l'uno e gli altri eseguiti presso l' di Milano. Controparte_8
Riferivano gli attori che:
- il 7 aprile 2010, su prescrizione del dott. del 22 gennaio 2010, CP_3 CP_6
si era sottoposto a una colonscopia, attraverso la quale era stata
[...] accertata la presenza di una voluminosa vegetazione polipoide del sigma, risultata all'analisi istologica compiuta dal dott. un adenoma CP_2 tubulare del grosso intestino con displasia moderata degli epiteli ghiandolari;

- il 18 maggio 2010 il dott. aveva proceduto a rettosigmoidoscopia e CP_1 polipectomia, demolendo quasi completamente la vegetazione irregolare ed effettuando prelievi bioptici sulla base d'impianto, e il conseguente esame istologico del dott. aveva confermato la precedente diagnosi;
CP_2
- il 28 giugno 2010 il dott. aveva completato la demolizione della CP_1 vegetazione residua, senza inviare alcun campione al laboratorio di istologia.
Gli attori evidenziavano, quindi, gli errori e le omissioni compiute dai sanitari, in particolare:
- il dott. aveva prescritto la colonscopia senza indicare l'urgenza della CP_3 sua esecuzione, malgrado l'esistenza di familiarità positiva per neoplasie dell'intestino, e non aveva prescritto un nuovo controllo dopo sei mesi dall'intervento del giugno 2010;
- il dott. aveva inviato materiale bioptico insufficiente a un'analisi CP_1 completa sia in occasione della prima colonscopia, sia a seguito della rettosigmoidoscopia e polipectomia del 18 maggio 2010, e non aveva fatto pagina 7 di 23 eseguire alcun esame istologico in occasione del terzo intervento nel giugno
2010; inoltre, in corso di causa, a seguito del deposito dell'integrazione della
CTU, gli attori lamentavano la mancata esecuzione di un intervento di completa eradicazione della vegetazione polipoide;

- il dott. non aveva provveduto a più seriazioni, e non aveva valutato CP_2 in maniera corretta il preparato istologico relativo alla procedura endoscopica del 7 aprile 2010.
Secondo gli attori, senza tali errori e/o omissioni, sarebbe stato possibile individuare lo stato di formazione neoplastica ben prima del marzo 2011 e le cure cui il sarebbe stato sottoposto gli avrebbero consentito un livello di vita Pt_3 sostanzialmente soddisfacente se non addirittura accettabile;
il ritardo nella diagnosi avrebbe, inoltre, sottratto al dott. rilevanti chance di Pt_3 sopravvivenza, ovvero comunque la possibilità di beneficiare di cure e trattamenti più precoci, che avrebbero potuto ritardare il verificarsi di sintomi invalidanti e un rallentamento della progressione della malattia.
I convenuti e quest'ultima chiamata in causa dal Controparte_4 dott. contestavano la fondatezza delle censure mosse dagli attori CP_1 all'operato dei vari sanitari e chiedevano il rigetto delle domande.
Disposta l'integrazione della CTU espletata nell'ATP, con sentenza n. 74/2024, il
Tribunale di Verona accoglieva le domande subordinate formulate dagli attori.
In particolare, per quello che rileva nel presente giudizio, esclusa la responsabilità del dott. e dell'anatomo patologo dott. ed escluso che CP_3 CP_2
l'identificazione di focolai sospetti di displasia grave nei prelievi della prima biopsia avrebbe portato al riscontro dell'adenocarcinoma, il Tribunale, richiamati gli esiti dell'integrazione della CTU, dove era stato rilevato che in ipotesi di polipectomia effettuata in più riprese, è prevista una sorveglianza endoscopica più stringente, con un primo controllo ravvicinato rispetto al momento dell'ultimazione dell'operazione di eradicazione, rilevava che nel caso di specie, dopo la terza colonscopia del giugno 2010, avrebbero dovuto essere programmati, approfondimenti con cadenza più precoce di quanto fatto. Infatti, le dott.sse e avevano quantificano orientativamente in tre mesi il Parte_6 Pt_7
pagina 8 di 23 ritardo del controllo sulla base delle previsioni delle Linee Guida dell'American
Cancer Society and US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer del 2010 e delle Linee Guida AIOM del 2010.
Pertanto, il Tribunale, richiamata la sentenza (n. 28993/2019) della Suprema
Corte,
- escludeva che la condotta tenuta dal sanitario avesse cagionato la morte del paziente, atteso che il dott. era affetto da un adenocarcinoma Pt_3 caratterizzato da cellule ad anello con castone, forma molto rara di adenocarcinoma intestinale (1% delle diagnosi di carcinoma del colon), estremamente aggressiva, e con prognosi altamente sfavorevole, indipendentemente dallo stadio di presentazione clinica (il Collegio peritale aveva riferito che i dati di letteratura indicano che i tumori caratterizzati da cellule ad anello con castone hanno praticamente sempre prognosi infausta);
- escludeva che il ritardo diagnostico avesse comportato un peggioramento della qualità di vita del dott. in quanto i trattamenti cui egli avrebbe dovuto Pt_3 sottoporsi sarebbe stati, in ogni caso, i medesimi (e cioè intervento chirurgico e chemioterapia), e, semplicemente, essi sarebbero stati anticipati di qualche mese;

- escludeva, sulla base delle risultanze delle CTU, che il ritardo della diagnosi avesse comportato, con certezza, una riduzione della durata della vita del dott.
Pt_3
- affermava che, nella fattispecie, si verteva in una ipotesi di insanabile incertezza rispetto all'eventualità di una maggiore durata di vita, e che l'indagine doveva proseguire sul piano della sussistenza di una chance, e segnatamente della possibilità di conseguire, non la guarigione, avendo il tumore accertato sempre prognosi infausta, bensì una maggiore durata di vita.
Richiamato lo studio citato nella prima consulenza collegiale (“Mucinous and signet-ring cell colorectal cancers differ from classical adenocarcinomas in tumor biology and prognosis”), pur se riguardante un campione limitato di pazienti con adenocarcinoma del colon a cellule ad anello con castone, dove veniva attestata una sopravvivenza media a cinque anni dall'intervento chirurgico con una pagina 9 di 23 percentuale del 21% e le cui tabelle allegate evidenziavano che le aspettative di sopravvivenza variano a seconda dello stato in cui la malattia si trova al momento della diagnosi, diminuendo drasticamente nel caso di tumore allo stadio UICC III,
e peggiorando ulteriormente nel caso di tumore allo stadio UICC IV, il Tribunale riteneva che l'eventualità di una maggiore durata di vita si presentasse, seria, consistente e apprezzabile, e che la perdita di tale possibilità fosse legata eziologicamente al ritardo diagnostico, anche in considerazione del fatto che la prescrizione di controlli endoscopici periodici, con tempistica particolarmente stringente in casi quali quello oggetto di causa, è dettata proprio al fine di anticipare il più possibile i trattamenti (chirurgici e/o chemio o radioterapici) che dovessero rendersi eventualmente necessari.
A ciò conseguiva il diritto degli attori di essere risarciti, iure hereditatis, della perdita da parte del loro congiunto della possibilità di una maggiore durata di vita,
e, iure proprio, della perdita della possibilità di fruire per un maggiore periodo di tempo della presenza del proprio congiunto. Il Tribunale provvedeva, quindi, a liquidare tali danni in via equitativa (euro 50.000,00 iure hereditatis, nonché, iure proprio, euro 40.000,00 in favore della moglie di ed euro 35.000,00 CP_6 in favore di ciascuno dei figli), condannando l' e il Parte_1 CP_1
e accogliendo la domanda di manleva formulata da quest'ultimo nei CP_1 confronti della sua Compagnia di assicurazione.
Con atto di citazione in appello l' ha Parte_1 impugnato la sentenza di primo grado censurandola in base al motivo di seguito illustrato e formulando le conclusioni di cui in epigrafe.
Con separato atto di impugnazione (R.G. n. 343/2024)
[...] ha proposto appello avverso la Controparte_4 sentenza del Tribunale di Verona e la causa è stata riunita alla presente con provvedimento del 17 giugno 2024.
Si sono costituiti in giudizio e , rilevando che Controparte_2 Controparte_3 con gli atti di appello nessuna domanda è stata proposta nei loro confronti, nonché , , e Parte_2 Parte_3 Parte_4 Parte_5
, i quali si sono opposti all'accoglimento dei gravami.
[...]
pagina 10 di 23 Disposta la sospensione della efficacia esecutiva della sentenza impugnata, all'udienza del 18 dicembre 2024 la causa è stata trattenuta in decisione (art. 352
c.p.c.).
Motivi della decisione
L'appellante principale, , con un unico articolato motivo Parte_1 lamenta che il Tribunale si sia discostato immotivatamente dalle conclusioni delle due CTU svolte, dando per provata una perdita di chance che invece tutti i CTU, sia quelli dell'ATP, sia quelli della causa di merito, non avevano riconosciuto.
Chiare sarebbe le conclusioni dei consulenti di ufficio nel procedimento di ATP, al pari di quelle formulate nel supplemento disposto nel corso del giudizio di primo grado dove la dott.ssa aveva precisato di non essere in grado di dire Parte_6 se il avrebbe avuto chance maggiori di sopravvivenza (pag. 47 della CTU Pt_3
) con una diagnosi anticipata, anche perché la forma tumorale che Parte_6 aveva colpito il dott. era molto aggressiva e non lasciava scampo. Pt_3
Nella fattispecie la prima CTU non aveva individuato un ritardo diagnostico e la seconda, pur individuando un ritardo diagnostico del tumore di circa tre mesi, aveva precisato che non vi erano elementi per poter stabilire se anche anticipando la diagnosi di tre mesi, e quindi individuando il tumore in una fase meno estesa, il dott. avrebbe avuto concrete chance di sopravvivenza. A Pt_3 fronte di tale estrema indeterminatezza, il danno da perdita di chance, dovendo la perdita di chance essere significativa, concreta e seria, e non meramente ipotetica e astratta, non potrebbe essere riconosciuto. Non sarebbe dato comprendere il fondamento del convincimento espresso dal Tribunale, contrastante con le conclusioni dei CTU. Inoltre, dallo studio citato nella prima consulenza (Mucinous and signet-ring cell colorectal cancers differ from classical adenocarcinomas in tumor biology and prognosis) il Tribunale avrebbe tratto delle conclusioni non presenti nelle CTU.
Con l'appello incidentale lamenta: Controparte_4
1) l'errata applicazione dei criteri che governano le condizioni per il riconoscimento dei requisiti idonei a ritenere sussistente il danno da perdita di chance nell'ambito della responsabilità sanitaria. Secondo l'appellante incidentale pagina 11 di 23 non sussistono nel caso di specie le condizioni per riconoscere nella condotta omissiva del dott. la sussistenza della perdita di chance per la mancanza CP_1 del nesso causale fra tale condotta e l'affermata perdita di chance alla luce delle conclusioni della CTU dove le Consulenti avevano precisato di non essere in grado di oggettivare, con sufficiente supporto scientifico, quale fosse la dimensione di sopravvivenza differenziale tra lo stadio IIIB e lo stadio IIIC. Lo studio valorizzato dal Tribunale, pur riportato in bibliografia nell'ambito della CTU redatta nell'ATP, non era stato ritenuto significativo dai Consulenti e, comunque, tale studio non potrebbe essere considerato idoneo a provare una concreta possibilità di sopravvivenza del dott. in quanto: 1) l'articolo richiamato riguarda 3479 Pt_3 pazienti operati per tumore primario del colon retto e di questi solo 30 casi (lo
0,9%) riguardavano il tumore a cellule ad anello con castone;
2) la sopravvivenza a 5 anni di coloro che erano affetti da adenocarcinoma ad anello con castone (30 pazienti) era stata indicata del 21 ± 8% e l'interpretazione del Giudice sarebbe erronea poiché il 21 ± 8% non è il tasso puro di sopravvivenza ma solo l'indicazione dei pazienti sopravvissuti a 5 anni: su 30 pazienti, 5-6 soggetti, con la conseguenza che tale campione non potrebbe essere considerato un numero sufficiente per parlare di perdita di chance;
3) in assenza di altri elementi scientifici e clinici, stanti le caratteristiche di aggressività della patologia, sarebbe impossibile stabilire, secondo il criterio logico del “più probabile che non”, se il dott. avrebbe fatto parte di questi 5-6 sopravvissuti a 5 anni;
4) Pt_3
l'interpretazione del Giudice sarebbe ulteriormente viziata in quanto lo studio non specifica lo stadio della neoplasia dei 30 pazienti, né i trattamenti cui erano stati sottoposti. I CTU non si sono espressi nemmeno in linea ipotetica su un'eventuale sussistenza di una chance di sopravvivenza, ben consapevoli che tale chance debba assurgere ad un qualche livello di serietà ed apprezzabilità rispetto al caso concreto, essendo necessario fornire elementi che consentano di apprezzare tali requisiti. Pertanto, al contrario di quanto ritenuto dal Tribunale di Verona, la chance non sarebbe apprezzabile, seria e consistente poiché, risulterebbe talmente labile e ipotetica da non poter essere neppure determinabile in termini probabilistici. Non sussisterebbe, inoltre, un nesso eziologico rilevante tra le pagina 12 di 23 condotte contestate e la perdita di chance, non potendosi validamente sostenere che in presenza di una diversa condotta, il decorso della patologia sarebbe stato diverso, altrimenti si attribuirebbe rilevanza causale al ritardo diagnostico in sé e per sé considerato, in assenza di prova di conseguenze deteriori sulla vita o sulla qualità di vita del paziente.
2) violazione di legge per essersi il Giudice discostato dalle conclusioni della CTU in assenza delle condizioni legittimanti tale discostamento. Secondo l'appellante incidentale, nonostante le CTU dott.ssa e dott.ssa avessero Parte_6 Pt_7 riferito di non essere in grado di rispondere in merito alla sopravvivenza differenziale fra lo stadio IIIB (tempo della diagnosi anticipabile) e lo stadio IIIC
(tempo della diagnosi effettiva), affermando di non avere reperito letteratura che riportasse tale valutazione, anche in ragione della rarità della forma, il Tribunale di Verona avrebbe disatteso le conclusioni delle due specialiste, senza un'adeguata motivazione, dando rilievo a uno studio la cui irrilevanza sarebbe confermata anche dalla circostanza che neppure le parti attrici avevano invocato tale studio a conforto della loro richiesta di danno da perdita di chance, e senza criticare in alcuna parte la CTU, e dovendosi escludere che il Giudice avesse
“personali cognizioni tecniche” su un argomento così complesso che solo uno specialista medico è in grado di trattare e interpretare;

3) all'accoglimento dei primi due motivi di appello dovrebbe conseguire anche la riforma della sentenza in punto condanna alle spese, sia legali che di ATP;

4) l'eccessiva valutazione del danno da perdita di chance e mancata motivazione in merito ai criteri liquidativi;

Gli appellati nel costituirsi, rilevano che il Giudice in sentenza Controparte_9 abbia ravvisato quell'insanabile incertezza non di una possibile guarigione, ma solo di una maggiore durata della vita del dott. Il Giudice avrebbe Pt_3 avvallato e si sarebbe conformato alle conclusioni cui erano giunti sia il primo
Collegio peritale (quello in ATP), sia le due dottoresse incaricate in corso di causa.
Inoltre, lo studio citato dal Tribunale era stato riportato nella prima CTU dove i
Consulenti, rispondendo alle osservazioni del CTP attoreo dott. avevano Per_2 allegato e richiamato un grafico che riportava le curve di mortalità per le diverse pagina 13 di 23 forme di adenocarcinoma, citando tale studio. Pur essendo vero che il campione analizzato nello studio andasse ad analizzare solo 30 casi di pazienti con SRCC, e che quindi che tale campione costituisca meno dell'1% di tutti i casi analizzati, sarebbe, comunque, rappresentativo della rarità dello stesso fenotipo.
La curva rossa del grafico, che identifica “SC” (carcinoma con cellule ad anello con castone) crolla inesorabilmente con il passare dei primi mesi e da ciò si evincerebbe che la tempestività della diagnosi avrebbe garantito una maggiore durata della vita.
Tanto premesso in ordine alle argomentazioni svolte dalle parti, ritiene il Collegio che entrambi gli appelli siano fondati e debbano essere accolti.
I presupposti per il risarcimento della chance non patrimoniale sono ormai stati definiti dalla giurisprudenza di legittimità, e in questa prospettiva possono richiamarsi le sentenze n. 5641/2018 e 28993/2019 della Corte di cassazione, evidenziando che per integrare gli estremi del danno risarcibile la possibilità persa deve attingere ai parametri della apprezzabilità, serietà, consistenza, rispetto ai quali il valore statistico percentuale, se in concreto accertabile, può costituire al più criterio orientativo, in considerazione della infungibile specificità del caso concreto, onde distinguere la concreta possibilità dalla mera speranza.
L'attività del giudice deve muovere dalla previa disamina della condotta (e della sua colpevolezza) e dall'accertamento della relazione causale tra tale condotta e l'evento di danno (la possibilità perduta, ovverossia il sacrificio della possibilità di conseguire un risultato migliore), senza che i concetti di probabilità causale e di possibilità (e cioè di incertezza) del risultato realizzabile possano legittimamente sovrapporsi, elidersi o fondersi insieme: la dimostrazione di una apprezzabile possibilità di giungere al risultato migliore sul piano dell'evento di danno non equivale, in altri termini, alla prova della probabilità che la condotta dell'agente abbia cagionato il danno da perdita di chance sul piano causale.
La chance si sostanzia, in definitiva, nell'incertezza del risultato, la cui perdita, ossia l'evento di danno, è il precipitato di una chimica di insuperabile incertezza, predicabile alla luce delle conoscenze scientifiche e delle metodologie di cura del tempo rapportate alle condizioni soggettive del danneggiato.
pagina 14 di 23 Tale evento di danno è risarcibile a seguito della lesione di una situazione soggettiva rilevante, che pur sempre attiene al bene salute, sempre che esso sia stato allegato e provato in giudizio nella sua già ricordata dimensione di apprezzabilità, serietà, consistenza, e non già soltanto in base alla pura e semplice relazione causale tra condotta ed evento, in guisa di danno in re ipsa.
Orbene, da quanto sopra esposto, consegue che non sussiste, nella fattispecie, alcun margine di apprezzabilità di perdita di chance.
Occorre riportare gli esiti degli accertamenti delegati ai Consulenti di ufficio nel procedimento per ATP.
In risposta ai quesiti loro formulati il dott. il dott. Persona_3 Persona_4
e il dott. concludevano affermando che:
[...] Persona_5
- il mancato invio per esame istologico dei campioni biologici asportati nel corso della terza procedura endoscopica non consentiva di valutare quale fosse lo stato di malattia all'atto di tale procedura endoscopica;

- pur non essendo possibile escludere che tali prelievi avrebbero consentito una diagnosi di adenocarcinoma, tale eventualità era da considerarsi poco probabile;

- una diagnosi più precoce avrebbe consentito di intervenire in uno stadio meno avanzato della malattia, determinando una aspettativa di vita a medio termine migliore, pur non modificando il percorso terapeutico, né la prognosi infausta della malattia, ma, nel caso in esame alla luce degli elementi acquisiti, un ritardo di diagnosi appariva poco probabile;

- anche qualora la diagnosi fosse stata effettuata a far tempo dal primo esame, in relazione all'aspetto qualitativo della spettanza di vita, il trattamento sia di tipo chirurgico, che oncologico, non sarebbe stato sostanzialmente diverso in caso di anticipo diagnostico a far tempo dal primo esame;

- indipendentemente dall'eventuale più precoce diagnosi, la malattia avrebbe, comunque, avuto decorso infausto, trattandosi di malattia estremamente aggressiva, come evidente anche dalla storia clinica del paziente e presentando la neoplasia resecata tutti i caratteri diagnostici più sfavorevoli
(stadio TNM della neoplasia resecata: pT4a, pN2b, 47 linfonodi metastatici su pagina 15 di 23 50, G3, R1, L1, presenza di angioinvasione, linfoinvasione e neuroinvasione, budding di alto grado e presenza di cellule ad anello con castone);
- in ordine alla qualità della vita, in considerazione del poco probabile ritardo di diagnosi e dell'iter terapeutico ed esito comunque non differente, non appariva valutabile un eventuale differente livello di benessere psico-fisico nel caso in questione.
A fronte di tali conclusioni il Tribunale, sciogliendo la riserva assunta all'udienza del 1° dicembre 2021, con decreto del 10 gennaio 2022, così provvedeva:
“Ritenuto che la relazione di consulenza già esperita in sede di accertamento tecnico preventivo debba essere integrata in relazione ad un unico punto, di seguito specificato: se l'accertamento della presenza di aree focali di displasia grave nel contesto di un quadro di displasia media, pur non comportando una modifica del comportamento terapeutico seguito, avrebbe suggerito, alla luce delle linee guida o comunque della buona pratica medica, il compimento di ulteriori approfondimenti diagnostici”.
Con successivo provvedimento del 14 febbraio 2022 il Tribunale riteneva che il suddetto quesito dovesse essere integrato, “...nel senso che, laddove venga verificato che l'accertamento della presenza di aree focali di displasia grave nel contesto di un quadro di displasia media avrebbe suggerito, alla luce delle linee guida o comunque della buona pratica medica, il compimento di ulteriori approfondimenti diagnostici, occorra altresì accertare se la condotta omissiva dei sanitari abbia inciso, ed in quale misura, sulle chances di sopravvivenza del sig.
(rectius , e/o sulla durata e la qualità di vita dello stesso”. Pt_2 Pt_3
Il consulente incaricato, dott.ssa , e l'ausiliario, dott.ssa Parte_6 Persona_6 dopo avere esaminato gli atti di causa e la documentazione sanitaria e riportato i verbali delle operazioni peritali svoltesi nel contraddittorio con i CTP, rispondendo al quesito, evidenziavano che nel caso del dott. dopo la terza colonscopia Pt_3 del giugno 2010, non era seguito alcun esame per verificare lo stato di clean colon e ritenevano che nel caso in esame si sarebbero dovuti programmare degli approfondimenti, ovvero verifiche successive all'esito della “piecemeal pagina 16 di 23 polipectomy” (=polipectomia in più riprese), con cadenza più precoce di quanto fatto.
In particolare, rilevavano che, se la colonscopia fosse stata programmata ed effettuata qualche mese in anticipo, la diagnosi di adenocarcinoma a cellule ad anello con castone sarebbe stata anticipata di tale analoga tempistica ma che la difficoltà del quesito non era quella di definire l'entità temporale dell'anticipazione diagnostica, quanto la dimensione delle sue potenziali conseguenze biologiche, come il quesito richiedeva nella parte che chiedeva ai CTU di determinare la ricaduta del comportamento professionale “… sulle chances di sopravvivenza del sig. e/o sulla durata e la qualità di vita dello stesso”. Pt_2
Concludevano, pertanto, affermando: “Ora, è noto che all'atto della chirurgia la malattia risultava essere in stadio: pT4apN2M0 G3 R1 L1, con 47/50 linfonodi locoregionali positivi.
Con tutte le cautele insite nel ragionamento controfattuale applicato su un caso oncologico ad alta malignità, si ritiene che con qualche mese di anticipo la malattia avrebbe potuto essere un po' meno estesa a livello di parete intestinale
e/o linfonodale. Nel tentativo di determinare tale variazione di condizione oncologica, le scriventi prospettano come verosimile un passaggio dallo stadio
IIIB (tempo della diagnosi anticipabile) ad uno stadio IIIC (tempo della diagnosi effettiva).
Per quanto le Scriventi si siano sforzino di stimare la credibile variazione di stadio correlata ad un più protettivo atteggiamento di follow up del paziente, le Stesse non sono in grado di oggettivare, con sufficiente supporto scientifico, quale sia la dimensione di sopravvivenza differenziale tra lo stadio IIIB e lo stadio IIIC, poiché per questo istotipo non si è reperita letteratura che riporti tali valutazioni (anche in ragione della rarità della forma).
Si possono offrire nulla più che le seguenti riflessioni. La forma istologica da cui risultava affetto il paziente era una forma rara (1% delle diagnosi di carcinoma del colon), con prognosi altamente sfavorevole, indipendentemente dallo stadio di presentazione clinica.
pagina 17 di 23 La rarità della patologia rende molto scarsa la letteratura a disposizione da cui trarre informazioni prognostiche attendibili.
Tutta la letteratura esaminata è tuttavia concorde nel ribadire come le forme ad anello con castone abbiano un'aggressività molto maggiore rispetto ai classici adenocarcinomi intestinali, legata ad una biologia intrinseca più sfavorevole
(perdita di eterozigosi, metilazioni aberranti, mutazioni di BRAF e KRAS) con curve di sopravvivenza decisamente peggiori”.
Osserva, pertanto, il Collegio che, sebbene le Consulenti abbiano rilevato un ritardo diagnostico e si siano sforzate di stimare la credibile variazione di stadio, correlata a un più protettivo atteggiamento di follow up del paziente, ipotizzando che una diagnosi anticipata avrebbe potuto accertare la malattia a uno stadio
IIIB, invece che IIIC, le stesse non siano state in grado, sulla base di dati scientifici, di determinare la ricaduta del comportamento professionale sulle chance di sopravvivenza del dott. e/o sulla durata e la qualità di vita dello Pt_3 stesso, e, in particolare, quale fosse la dimensione di sopravvivenza differenziale tra lo stadio IIIB e lo stadio IIIC, non avendo reperito, per questo istotipo, letteratura che riportasse tali valutazioni. Le Consulenti hanno precisato che la forma istologica da cui risultava affetto il paziente era una forma rara (1% delle diagnosi di carcinoma del colon), con prognosi altamente sfavorevole, indipendentemente dallo stadio di presentazione clinica e che la rarità della patologia rende molto scarsa la letteratura a disposizione da cui trarre informazioni prognostiche attendibili.
Di tali conclusioni il Tribunale ha dato atto, riconoscendo che la scarsità degli studi riguardanti la specifica malattia sofferta dal dott. le sue Pt_3 caratteristiche di spiccata aggressività e di progressione non lineare, e l'impossibilità di stabilire con sufficiente attendibilità lo stadio della malattia che avrebbe potuto essere riscontrato nel caso di controllo endoscopico tempestivo, non consentivano di ritenere che il ritardo della diagnosi avesse comportato, con certezza, una riduzione della durata della vita del predetto.
Secondo il Tribunale si verteva, quindi, in ipotesi di insanabile incertezza rispetto all'eventualità di una maggiore durata di vita, sì che l'indagine doveva proseguire pagina 18 di 23 sul piano della sussistenza di una chance, e segnatamente della possibilità di conseguire, non la guarigione, bensì una maggiore durata di vita.
Pertanto, il Tribunale, richiamato lo studio citato nella consulenza collegiale, resa nel procedimento di ATP (“Mucinous and signet-ring cell colorectal cancers differ from classical adenocarcinomas in tumor biology and prognosis”), che attestava una sopravvivenza media a cinque anni dall'intervento chirurgico con una percentuale del 21% e che le tabelle allegate a tale studio evidenziavano che le aspettative di sopravvivenza variano a seconda dello stato in cui la malattia si trova al momento della diagnosi, diminuendo drasticamente nel caso di tumore allo stadio UICC III, e peggiorando ulteriormente nel caso di tumore allo stadio
UICC IV, riteneva, che nella fattispecie l'eventualità di una maggiore durata di vita si presentasse, pertanto, seria, consistente e apprezzabile. Riteneva, inoltre, che la perdita di tale possibilità fosse legata eziologicamente al ritardo diagnostico in considerazione del fatto che la prescrizione di controlli endoscopici periodici, con tempistica particolarmente stringente in casi analoghi a quello esaminato, è dettata proprio al fine di anticipare il più possibile i trattamenti (chirurgici e/o chemio o radioterapici) che dovessero rendersi eventualmente necessari.
Le conclusioni a cui è giunto il Tribunale non possono essere condivise: la sentenza appare non congruamente motivata, non conforme ai risultati delle disposte consulenze, nonché contraddittoria e contrastante con il contenuto effettivo dello studio citato.
In primo luogo, già all'esito della prima consulenza svolta nel procedimento per
ATP, seppur i Consulenti si fossero limitati a ritenere poco probabile un ritardo diagnostico, si era già con certezza accertato che anche indipendentemente dall'eventuale più precoce diagnosi, la malattia avrebbe, comunque, avuto decorso infausto e che, quindi, anche un ritardo diagnostico non avrebbe causato la riduzione della perdita della vita del dott. Pt_3
L'integrazione del quesito era volta ad accertare se si dovesse procedere al compimento di ulteriori approfondimenti diagnostici e se la condotta omissiva dei sanitari avesse inciso, e in quale misura, sulle chance di sopravvivenza del sig.
(rectius , e/o sulla durata e la qualità di vita dello stesso. Pt_2 Pt_3
pagina 19 di 23 A tale quesito le Consulenti hanno risposto con estrema chiarezza escludendo non solo che vi fosse stata una riduzione della durata della vita ma anche di poter ipotizzare la perdita di chance di sopravvivenza.
Il Tribunale ha interpretato i risultati di detta consulenza come se il quesito formulato fosse finalizzato soltanto ad accertare se la condotta omissiva dei sanitari avesse inciso sulla durata e sulla qualità di vita del dott. senza Pt_3 considerare che alla dott. e alla dott.ssa era stato demandato Parte_6 Pt_7 soprattutto il compito di accertare se la condotta omissiva avesse inciso sulle chance di sopravvivenza.
Della impossibilità dedotta dalle Consulenti di non poter accertare se vi fosse stata una perdita di chance di sopravvivenza il Tribunale non ha tenuto conto e ha ritenuto, senza fornire adeguata motivazione, di discostarsi da tali conclusioni, richiamate soltanto al fine di escludere che si potesse parlare di riduzione della durata della vita, e ha ritenuto, citando lo studio sopra indicato, pur se riguardante un campione limitato di pazienti con SC (adenocarcinoma del colon a cellule ad anello con castone), che l'eventualità di una maggiore durata di vita si presentasse, seria, consistente e apprezzabile.
Occorre, però, rilevare che tale studio non era stato riportato nella integrazione della CTU, volta ad accertare la sussistenza della perdita di chance, bensì nella prima consulenza dove i CTU, lo avevano citato, in nota, all'esclusivo fine di smentire la “sconcertante” affermazione del dott. (CTP Per_2 Controparte_9 secondo cui l'aggressività del AC (cellule con anello con castone) è pari a quella delle altre forme istologiche, affermando: “...Affermazione che dimostra una assoluta mancanza delle elementari conoscenze anatomopatologiche e oncologiche a riguardo. É cosa nota che il AC è un tumore estremamente aggressivo con una prognosi di gran lunga peggiore rispetto alle altre forme istologiche. La sopravvivenza è nettamente inferiore a quella delle altre forme, come si può evincere dalla allegata figura che descrive le curve di mortalità per le diverse forme di adenocarcinoma (3). Il fenotipo a cellule ad anello con castone è un fattore prognosticamente sfavorevole indipendente, alle analisi statistiche multivariate”.
pagina 20 di 23 Quindi, lo studio, peraltro riportato parzialmente, non era stato indicato dai CTU per valutare la sopravvivenza media a cinque anni dall'intervento chirurgico, ma soltanto per evidenziare la differente aggressività del tumore riscontrato nel dott. rispetto alle altre tipologie di tumore (comune adenocarcinoma AC;
Pt_3 adenocarcinoma mucinoso MC).
Inoltre, il Tribunale, nel motivare la sussistenza della possibilità di una maggiore durata di vita del dott. da per accertata una circostanza che, in realtà, Pt_3 non lo era stata, precisamente quale potesse essere lo stadio del tumore se il controllo fosse stato eseguito tre mesi prima, nonostante nell'integrazione della
CTU le Consulenti avessero formulato una mera ipotesi e come lo stesso Tribunale avesse riconosciuto (sentenza pag. 14) l'impossibilità di stabilire con sufficiente attendibilità lo stadio della malattia che avrebbe potuto essere riscontrato nel caso di controllo endoscopico tempestivo.
Ciò appare di particolare rilievo atteso che la tabella, riportata nella CTU collegiale
(pag. 28), dove sarebbe attestata una sopravvivenza media a cinque anni dall'intervento chirurgico, con una percentuale del 21% è relativa a tutti i pazienti
(All Patients) e riepilogativa di tutti gli stadi dei vari tumori.
Per contro, nelle successive tabelle, citate dal Tribunale ma non esaminate, in particolare nella tabella 4, si specifica che i tassi di sopravvivenza dei pazienti con
SC degli stadi I e II dell'UICC non sono rappresentativi perché sono stati rilevati solo 2 pazienti per ciascuna di queste fasi, e dall'esame delle successive quattro tabelle, dove vengono rappresentate le curve di sopravvivenza per i quattro stadi, risulta che relativamente allo stadio III UICC la percentuale scende al 15% per arrivare a 0 nello stadio IV.
Peraltro, non può non evidenziarsi che dei 14 pazienti che presentavano uno stadio UICC III soltanto due, dopo 48 mesi, erano ancora in vita e che per SC la sopravvivenza causa-specifica mediana veniva indicata in 10 mesi.
A fronte dell'impossibilità di stabilire con sufficiente attendibilità lo stadio della malattia che avrebbe potuto essere riscontrato nel caso di controllo endoscopico anticipato di tre mesi, delle conclusioni chiare sul punto risultanti dalla CTU, dell'effettivo contenuto dello studio valorizzato dal Tribunale e tenuto conto della pagina 21 di 23 rarità della malattia, della gravità della stessa (la neoplasia resecata presentava tutti i caratteri diagnostici più sfavorevoli: pT4a, pN2b, 47 linfonodi metastatici su
50, G3, R1, L1, presenza di angioinvasione, linfoinvasione e neuroinvasione, budding di alto grado e presenza di cellule ad anello con castone), della prognosi sempre negativa e della mancanza di statistiche cliniche attendibili, alla luce delle conoscenze scientifiche e delle metodologie di cura del tempo, appare chiaro che la possibilità del dott. di sopravvivere ulteriori tre anni, anche nel caso in Pt_3 cui il controllo fosse stato anticipato, è talmente labile e teorica da non poter essere determinata neppure in termini statistici e scientifici probabilistici e ancor meno, equitativamente quantificata.
Privo di pregio è il riferimento, contenuto nella comparsa conclusionale depositata dagli appellati allo studio olandese “Colorectal signet-ring cell Controparte_9 carcinoma: benefit from adjuvant chemotherapy but a poor prognostic factor”, sempre citato in nota nella consulenza resa nel procedimento per ATP ai fini già sopra riportati, il quale era finalizzato ad analizzare l'impatto prognostico dell'SRCC e a determinare se i pazienti con SRCC del colon traessero beneficio dalla chemioterapia adiuvante in egual modo rispetto ai pazienti con MC e AC.
Peraltro, si tratta di un riassunto dello studio, e non dello studio completo, dove si dava rilievo alla scarsa sopravvivenza relativa a cinque anni dei pazienti con
SRCC, rispetto a quelli con AC, e si rilevava che tale differenza di sopravvivenza era stata riscontrata nello stadio II, ma era più evidente nello stadio III.
Alla luce della riforma della sentenza impugnata occorre procedere a una nuova statuizione sul regime delle spese processuali, anche di primo grado, che seguono la soccombenza degli appellati nei confronti dell' Controparte_9 [...]
Controparte_10 Controparte_4
e sono liquidate, come in dispositivo, secondo il valore della causa
[...]
(scaglione da euro 52.001,00 a euro 260.000,00, secondo parametri medi, senza fase istruttoria per il presente grado).
Compensa le spese di lite tra le appellanti e gli appellati e , CP_3 CP_2 citati ai soli fini della litis denuntiatio e senza che nei loro confronti siano state formulate domande.
pagina 22 di 23 Le spese di ATP e di CTU devono essere poste a carico degli appellati CP_11
[...]


P.Q.M.


La Corte di appello di Venezia, definitivamente decidendo nella causa d'appello avverso la sentenza n. 74/2024 del Tribunale di Verona, così pronuncia:
- in accoglimento degli appelli proposti dall' Parte_1
e da
[...] Controparte_4
e, in riforma della sentenza impugnata, rigetta le
[...] domande formulate dagli attori , , Parte_2 Parte_3 [...]
e nel giudizio di primo grado;
Parte_4 Parte_5
- condanna , , e Parte_2 Parte_3 Parte_4 [...]
alla rifusione in favore dell' Parte_5 Parte_1
delle spese di lite, liquidate quanto al primo grado in euro
[...]
14.103,00 per compensi e quanto al presente grado in euro 9.991,00 per compensi, il tutto con rimborso forfettario delle spese generali (15%), IVA e
CPA;
- condanna , , e Parte_2 Parte_3 Parte_4 [...]
alla rifusione in favore della Parte_5 [...] delle spese di lite, liquidate quanto al Controparte_4 primo grado in euro 14.103,00 per compensi e quanto al presente grado in euro 9.991,00 per compensi, il tutto con rimborso forfettario delle spese generali (15%), IVA e CPA;

- pone a carico di , , e Parte_2 Parte_3 Parte_4
le spese di ATP e di CTU;
Parte_5
- compensa integralmente le spese di lite tra le appellanti e Controparte_2
e tra le appellanti e . Controparte_3
Venezia, così deciso nella camera di consiglio dell'8 gennaio 2025
Il Presidente
Guido Marzella
Il Consigliere estensore
Elena Rossi
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