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Sentenza 13 giugno 2023
Sentenza 13 giugno 2023
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Sul provvedimento
| Citazione : | Cass. civ., sez. III, sentenza 13/06/2023, n. 16906 |
|---|---|
| Giurisdizione : | Corte di Cassazione |
| Numero : | 16906 |
| Data del deposito : | 13 giugno 2023 |
Testo completo
SENTENZA sul ricorso n. 21171 del 2021 proposto da: LI CA, in proprio e quale genitore esercente la responsabilità genitoriale sul figlio minore AN CA, legalmente domiciliati in Roma, Piazza Cavour, presso la Cancelleria della Corte di Cassazione, rappresentati e difesi dall’avvocato Stefania Comini;
- ricorrenti -
contro Allianz s.p.a., in persona del procuratore speciale, elettivamente domiciliata in Roma, Via Manlio di Veroli 2, presso lo studio dell’avvocato Ruggero Maria Gentile che la rappresenta e difende unitamente all’avvocato Carlo Vaira;
- controricorrente -
nonché contro RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE MEDICA. R.G. 21171/2021 Cron. Rep. U.P. 3/4/2023 Civile Sent. Sez. 3 Num. 16906 Anno 2023 Presidente: TRAVAGLINO GIACOMO Relatore: CIRILLO FRANCESCO MARIA Data pubblicazione: 13/06/2023 2 di 28 Azienda ospedaliero-universitaria “Città della Salute e della Scienza di Torino”, in persona del Direttore generale, ASL TO4 – Azienda Sanitaria Locale di Ciriè, Chivasso ed Ivrea, in persona del Direttore generale, e Secondo AV, tutti legalmente domiciliati in Roma, Piazza Cavour, presso la Cancelleria della Corte di Cassazione, rappresentati e difesi dall’avvocato Massimo Fossati;
- controricorrenti -
nonché contro GR SA e IP Assicurazioni s.p.a.
- intimati -
avverso la sentenza n. 604/2021 della CORTE D’APPELLO di TORINO, depositata il 31/05/2021; lette le conclusioni scritte del Sostituto Procuratore Generale LE PE, che ha concluso per l’accoglimento del secondo motivo di ricorso, con rigetto o assorbimento degli altri;
udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 03/04/2023 dal Consigliere FRANCESCO MARIA CIRILLO. FATTI DI CAUSA 1. LI CA, in proprio e quale genitore del figlio minore AN CA, convenne in giudizio, davanti al Tribunale di Ivrea, la dottoressa GR SA, il dott. Secondo AV, l’ASL Torino 4 e l’Azienda ospedaliera universitaria Città della salute e della scienza di Torino, chiedendo che fossero condannati al risarcimento dei danni conseguenti alla morte di SA NO, rispettivamente moglie e madre degli attori, dovuta ad una pluralità di errori asseritamente commessi nell’esercizio dell’attività medica. L’attore prospettò, a sostegno della domanda, che le responsabilità professionali dei convenuti dovevano essere così 3 di 28 delineate: 1) la dott.ssa SA, avendo sottoposto la NO (che era incinta), in data 29 luglio 2009, ad un’ecografia mammaria bilaterale e aveva diagnosticato la presenza di un fibroadenoma benigno, senza prescrivere alcun approfondimento e in tal modo omettendo di diagnosticare una sospetta neoplasia;
2) il dott. AV, avendo visitato la donna il successivo 17 settembre 2009, non aveva raccomandato alla paziente di effettuare ulteriori approfondimenti strumentali, con conseguente ulteriore ritardo nella diagnosi della neoplasia mammaria, avvenuta solo il successivo 4 novembre 2009 (grazie all’esecuzione di un ago aspirato disposto da un terzo medico, cioè il dott. SA); 3) i sanitari dell’ospedale di Ciriè (ASL TO4), avendo operato la NO in data 6 novembre 2009, non avevano adeguatamente informato la paziente della sua situazione, anche in ordine alle alternative chirurgiche e alla possibilità di interrompere la gravidanza, avevano omesso di compiere tutti gli accertamenti preoperatori necessari ed avevano erroneamente eseguito un intervento di tumorectomia, anziché quello, raccomandato dalla scienza medica in simili casi, di mastectomia radicale;
4) i sanitari dell’ospedale città della salute e della scienza di Torino, che avevano operato la NO nelle date del 10 maggio 2010 e del 27 luglio 2010, non avevano adeguatamente informato la paziente sulla sua situazione, avevano errato nella scelta delle modalità di esecuzione della mastectomia (il 10 maggio 2010) ed avevano omesso di eseguire gli accertamenti dovuti sulla stadiazione della malattia prima dell’intervento del 27 luglio 2010. Si costituirono in giudizio tutti i convenuti (tardivamente la dott.ssa SA), contestando in vario modo la prospettazione dei fatti della parte attrice e chiedendo comunque il rigetto delle domande. 4 di 28 Il Tribunale, disposto lo svolgimento di una c.t.u., rigettò integralmente la domanda, compensando le spese di lite e ponendo a carico dell’attore soltanto quelle della consulenza tecnica. 2. La sentenza è stata impugnata in via principale dal CA, in proprio e nella qualità, e in via incidentale dalla dottoressa SA, limitatamente al profilo della compensazione delle spese. La Corte d’appello di Torino, con sentenza del 31 maggio 2021, ha rigettato l’appello principale, ha accolto quello incidentale e, in parziale riforma della decisione del Tribunale, ha condannato il CA a rifondere alla dottoressa SA le spese del giudizio di primo grado, condannando l’appellante principale anche alla rifusione delle spese del giudizio di secondo grado in relazione a tutti gli appellati. La sentenza della Corte territoriale, resa con una tecnica motivazionale argomentativa “a domanda e risposta”, ha premesso che l’atto di appello, particolarmente esteso (137 pagine) e in alcune parti ripetitivo, rendeva di per sé difficile enucleare quali fossero le specifiche censure nei confronti della prima decisione. Ciò nonostante, la Corte d’appello ha ritenuto di poter individuare alcune “questioni di fondo” sulle quali si è analiticamente soffermata. 2.1. In relazione, innanzitutto, alla posizione della dott.ssa SA, la Corte ha ritenuto di condividere la decisione del Tribunale sotto il profilo della ritenuta inattendibilità degli esiti della c.t.u. disposta in primo grado, ritenendo viceversa maggiormente valide le conclusioni rese dai periti nominati dal P.M. nel corso del procedimento penale seguito alla morte della NO. A questo proposito, la Corte torinese ha affermato che le censure mosse dai consulenti tecnici all’operato della professionista – consistenti nel non avere sospettato, come si sarebbe dovuto, la possibile esistenza di un’altra e ben più grave patologia – erano apodittiche, perché non spiegavano le ragioni per le quali ella 5 di 28 avrebbe dovuto sospettare l’esistenza di una neoplasia. La perizia svolta in sede penale, al contrario, aveva ben descritto il risultato dell’ecografia mammaria espletata e da tale descrizione risultava che, secondo una valutazione ex ante, la scelta della dott.ssa SA era stata corretta, non dovendosi prescrivere ulteriori accertamenti ma solo controlli periodici preventivi. Dalla perizia penale era emerso, infatti, che le immagini ecografiche mostravano la presenza di una lesione «solida di aspetto benigno in una donna giovane», cioè una situazione che non dava indicazioni nel senso della necessità di eseguire una mammografia. Doveva quindi essere confermata l’assenza di un inadempimento da parte della dott.ssa SA. 2.2. In relazione alla posizione del dott. AV, la Corte di merito ha osservato che l’attore aveva rinunciato alla domanda nei suoi confronti e che tale rinuncia non era stata in alcun modo censurata, dovendosi quindi ritenere incontrovertibile. Tuttavia, poiché l’operato del dott. AV poteva avere implicazioni sulla responsabilità dell’ASL Torino 4, la Corte ne ha esaminato la posizione solo a tale scopo, confermando anche in relazione a detto professionista la correttezza della decisione del Tribunale in ordine alla necessità di disattendere le conclusioni rassegnate dalla consulenza tecnica svolta in sede civile. La sentenza ha ricordato che il dott. AV, in occasione della visita del 17 settembre, aveva consigliato alla NO un controllo ecografico da eseguire il successivo 21 settembre, controllo che la donna non aveva poi fatto, rivolgendosi ad un altro professionista e rendendo quindi impossibile «qualsiasi forma di ragionevole presa in carico» da parte del medico. Le critiche contenute nella c.t.u. – secondo cui il dott. AV, avendo riscontrato una cisti mammaria di 2-3 cm di diametro, avrebbe dovuto sottoporre la paziente ad ulteriori esami di immagine, con una certa urgenza – non sono apparse credibili alla Corte torinese. 6 di 28 La sentenza ha rilevato che le conclusioni della c.t.u. civile – secondo cui il dott. AV avrebbe dovuto sottoporre la paziente ad un accertamento istologico, vista la rapida crescita della cisti già esistente nel luglio precedente – non apparivano validamente argomentate, anche perché il medico aveva disposto l’acquisizione di un’immagine ecografica. Richiamando anche qui le conclusioni della perizia penale, la Corte ha ricordato che alla data della visita (17 settembre 2009) risultava solo la presenza di una formazione benigna, con una crescita relativamente contenuta e del tutto compatibile con lo stato di gravidanza, per cui «la prescrizione di un prelievo citologico non avrebbe dovuto avvenire con carattere di urgenza». È stato quindi escluso ogni inadempimento anche da parte del dott. AV. 2.3. La sentenza ha poi escluso che il Tribunale avrebbe dovuto esaminare anche la posizione del dott. SA, che aveva eseguito l’agoaspirato, non essendo stata avanzata alcuna pretesa risarcitoria nei suoi confronti. 2.4. La Corte d’appello è passata, quindi, ad esaminare la posizione dell’ASL Torino 4 in relazione al primo intervento chirurgico, svolto presso l’ospedale di Ciriè. A questo riguardo, la sentenza ha preso le mosse dalle critiche svolte nella c.t.u. all’operato dei sanitari. Secondo la c.t.u., le indagini preoperatorie erano state effettuate in maniera incompleta e, soprattutto, appariva censurabile la scelta dei sanitari operanti di non procedere alla radicale mastectomia, limitandosi ad un intervento di eliminazione del tumore e di linfoadenectomia di primo livello, con eliminazione di undici linfonodi, due dei quali risultati positivi alla malattia. Discutibile appariva ai consulenti tecnici la scelta di non effettuare una procedura di dissezione ascellare radicale, disponendo invece che all’intervento facesse seguito una chemioterapia. L’eliminazione del tumore, poi, sarebbe 7 di 28 avvenuta lasciando i margini “non puliti”, in tal modo non asportando del tutto la neoplasia e favorendone la successiva ripresa. La c.t.u. aveva concluso nel senso che un intervento più radicale non avrebbe potuto modificare la prognosi nefasta, data l’elevata malignità della neoplasia in questione, ma avrebbe almeno potuto migliorare la qualità della vita residua. Ciò premesso e dopo aver richiamato le linee guida relative al trattamento delle neoplasie mammarie in gravidanza, la sentenza ha osservato che la c.t.u. non conteneva spiegazioni appaganti rispetto alle conclusioni raggiunte. La Corte d’appello, ricordate le diverse e più attendibili conclusioni della perizia penale, ha rilevato che le stesse linee guida, pur indicando la mastectomia come intervento “di scelta”, non escludono la possibilità di un intervento meno demolitorio, purché affiancato da una successiva chemioterapia (com’era stato fatto). La scelta compiuta dai chirurghi dell’ospedale di Ciriè, dunque, è stata dalla Corte torinese ritenuta equivalente alla mastectomia «e comunque prudenziale sulla base di una valutazione ex ante»; soprattutto in considerazione della gravidanza della NO e della conseguente necessità di rinviare a dopo il parto la radioterapia, mentre la chemioterapia è compatibile con la gravidanza stessa. Il tutto tenendo presente la particolare malignità del tumore in questione, risultata poi dai successivi sviluppi della malattia. È stato perciò escluso l’inadempimento dei medici del primo intervento chirurgico. 2.5. In riferimento, poi, alla posizione dell’Azienda ospedaliera universitaria città della salute e della scienza di Torino, la Corte di merito ha escluso l’esistenza di un’omissione di pronuncia da parte del Tribunale, rilevando che tanto la c.t.u. espletata in primo grado quanto i periti nominati in sede penale avevano concordemente 8 di 28 escluso l’inadempimento della medesima. Il fatto che in occasione del successivo ricovero del 15 luglio 2010 fosse emersa una situazione ormai non più controllabile, data la presenza di numerose metastasi diffuse in tutto il corpo, non era conseguenza di cattiva prassi sanitaria, quanto dell’evidente particolare aggressività della neoplasia. 2.6. La Corte territoriale è passata, quindi, ad affrontare il problema del nesso di causalità e della possibile perdita delle chances di sopravvivenza a cinque anni dall’esordio della malattia. A questo proposito, la sentenza ha ricordato che l’appellante aveva messo in luce come, ferma restando la prognosi nefasta, un trattamento chirurgico più radicale avrebbe dato alla paziente circa il 60 per cento di possibilità di sopravvivenza fino a cinque anni. La censura, quindi, coinvolgeva la prospettata violazione delle regole sull’onere della prova, che la sentenza di primo grado avrebbe finito col capovolgere a carico dei danneggiati. Ciò premesso, la Corte ha dissentito, anche su questo punto, dalle conclusioni della c.t.u., ritenendo più attendibili quelle dei periti penali. Ha osservato la sentenza che il 60 per cento di possibilità di sopravvivenza fino a cinque anni non doveva essere calcolato – come aveva fatto la c.t.u. – considerando errati i comportamenti della dott.ssa SA e del dott. AV. Aver escluso la responsabilità di questi ultimi, infatti, implicava che le chances di sopravvivenza dovevano essere apprezzate a partire dalla data del 4 novembre 2009, momento nel quale era stata scoperta l’esistenza della neoplasia. Ma anche su questo punto la c.t.u. è stata considerata contraddittoria, perché da un lato aveva affermato che un intervento tempestivo e radicale avrebbe aumentato le possibilità di sopravvivenza a cinque anni, mentre, dall’altro, aveva anche riconosciuto che la particolare aggressività del tumore rendeva «aleatoria» qualsiasi prognosi sulla vita 9 di 28 residua. Com’era stato correttamente stabilito dalla perizia penale, la malattia era riaffiorata nel sottocute attorno all’escissione del tumore, per cui «probabilmente anche la mastectomia non sarebbe stata risolutiva in questo caso». Per tali ragioni la Corte torinese ha ritenuto di dover dissentire dalle conclusioni della c.t.u., affermando che tutti i rilievi dell’appellante circa una possibile malpractice medica erano da ritenere infondati. 2.7. In ultimo è stato affrontato il problema del consenso informato e della lesione del diritto all’autodeterminazione. Ha osservato la Corte che l’appellante aveva messo in luce come i sanitari curanti non avessero informato la paziente né sulla possibilità di interrompere la gravidanza né sull’esistenza di due diversi interventi chirurgici, uno dei quali più radicale dell’altro. Ciò posto, la sentenza ha rilevato innanzitutto «l’insanabile contraddizione» esistente tra la proposizione di una domanda iure proprio per il risarcimento del danno da privazione del rapporto parentale e la domanda di lesione del diritto all’autodeterminazione in relazione alla possibilità di interrompere la gravidanza. Senonché, dopo aver ricordato che le linee guida «non danno indicazione univoche in favore dell’interruzione della gravidanza nel secondo trimestre» (la prima diagnosi era avvenuta alla sedicesima settimana di gravidanza), la Corte torinese ha rilevato che le conclusioni dei periti nominati in sede penale erano chiare nel senso dell’equivalenza dei due possibili interventi chirurgici. L’intervento più conservativo, cioè quello eseguito, se affiancato da chemioterapia, era da ritenere equipollente a quello più radicale, per cui non era prospettabile la lesione del diritto alla salute. Quanto al diritto all’autodeterminazione, la Corte ha richiamato il memorandum che la NO aveva redatto prima di morire e da esso ha tratto la convinzione che la paziente aveva manifestato solo disappunto circa le spiegazioni evasive a lei fornite in ordine 10 di 28 alle recidive della malattia;
ma nulla lasciava intuire che ella, ove informata, avrebbe rifiutato l’intervento o avrebbe optato per un intervento più radicale. Per tali ragioni doveva essere rigettata anche la domanda risarcitoria avanzata in relazione a questo aspetto. 2.8. La sentenza si è poi occupata della liquidazione delle spese di lite. 3. Contro la sentenza della Corte d’appello di Torino propone ricorso LI CA, in proprio e nella qualità di padre di AN CA, con atto affidato a cinque motivi. Resistono con controricorso l’Allianz s.p.a. e con un altro unico controricorso l’Azienda ospedaliera universitaria città della salute e della scienza di Torino, l’ASL TO 4 e il dott. Secondo AV. Gli altri intimati non hanno svolto attività difensiva in questa sede. Le parti hanno depositato memorie e il Procuratore generale ha presentato conclusioni per iscritto, chiedendo l’accoglimento del secondo motivo di ricorso, rimanendo respinti o comunque assorbiti i restanti. RAGIONI DELLA DECISIONE 1. Con il primo motivo di ricorso si lamenta, in riferimento all’art. 360, primo comma, n. 4), cod. proc. civ., la violazione dell’art. 132 cod. proc. civ. e dell’art. 111 Cost., per essere la motivazione a sostegno del rigetto della domanda del tutto inidonea ad assolvere alla sua specifica funzione, in quanto fondata su affermazioni tra loro inconciliabili. Il ricorrente rileva che la sentenza non indica assolutamente per quali ragioni le conclusioni della consulenza tecnica espletata in sede civile non sarebbero da ritenere valide e non chiarisce perché, in caso di corretto trattamento chirurgico, la paziente non sarebbe sopravvissuta più a lungo e comunque con una qualità di vita migliore. La sentenza perviene erroneamente a stabilire che a 11 di 28 causa della grave patologia l’evento dannoso si sarebbe comunque verificato;
non compie alcuna indagine in termini di accertamento controfattuale per stabilire se una diversa condotta dei primi due medici avrebbe potuto condurre o meno a risultati migliori e non spiega per quale ragione l’intervento chirurgico di mastectomia non avrebbe potuto condurre ad una prospettiva migliore. In particolare, il motivo in esame prospetta una serie di vizi di motivazione che deriverebbero dalla non completa lettura della consulenza tecnica civile in confronto con la perizia svolta nel processo penale. Le contraddizioni riguardano, secondo il ricorrente, innanzitutto le responsabilità della dott.ssa SA e del dottor AV. La dottoressa SA si sarebbe erroneamente orientata verso una diagnosi benigna quando invece i dati ecografici avrebbero imposto diversi accertamenti finalizzati ad escludere patologie più gravi;
tanto che la sentenza avalla la tesi secondo cui, nel momento in cui il medico effettua una diagnosi plausibile, automaticamente è liberato dall’onere di effettuare una diagnosi differenziale. Il dott. AV, a sua volta, non avrebbe colto immediatamente la gravità della situazione, omettendo di richiedere alla paziente lo svolgimento dell’agoaspirato che avrebbe consentito di pervenire alla corretta diagnosi ben prima rispetto al novembre 2009. Da ciò consegue, secondo il ricorrente, che l’aggravamento della patologia tra il primo controllo del luglio 2009 e il secondo controllo di ottobre 2009 sarebbe da condurre a negligenza e imperizia dei due medici suindicati. Passando, poi, ad esaminare le responsabilità dei medici che hanno eseguito il primo intervento chirurgico, il ricorrente osserva che le contraddizioni contenute nella sentenza sarebbero ancora più gravi. Le censure si concentrano in modo specifico sulla scelta dell’intervento compiuto dai sanitari i quali avrebbero dovuto, seguendo le indicazioni della scienza medica, procedere 12 di 28 immediatamente ad una mastectomia radicale;
l’intervento eseguito, invece, non aveva eliminato il tumore in maniera completa, come risultava anche dal fatto che i margini in prossimità al punto dell’intervento non erano “puliti” e avevano favorito il rapido ripresentarsi della malattia. La sentenza, anziché rispondere alle puntuali osservazioni della consulenza tecnica, non avrebbe spiegato in modo adeguato perché, in presenza di un tumore di 5 cm, i medici avessero deciso di operare seguendo una tecnica più conservativa affiancata dalla chemioterapia;
sarebbe stato necessario, invece, un adeguato esame istologico intraoperatorio con immediata mastectomia radicale. 2. Con il secondo motivo di ricorso si lamenta, in riferimento all’art. 360, primo comma, n. 3), cod. proc. civ., la violazione e falsa applicazione degli artt. 1218, 2043 e 2697 cod. civ., oltre che degli artt. 40 e 41 cod. pen., per errata applicazione del principio giuridico del più probabile che non. La censura osserva, innanzitutto, che la sentenza impugnata avrebbe erroneamente privilegiato la perizia svolta nel processo penale rispetto alla consulenza tecnica espletata in primo grado, applicando nel caso di specie le regole della causalità previste per il processo penale che sono ben diverse da quelle che valgono nel processo civile. La sentenza avrebbe omesso, in pratica, un esame adeguato delle risultanze processuali, dalle quali emergevano le ragioni di responsabilità dei vari sanitari curanti. In particolare la censura, riprendendo argomentazioni già sviluppate nel primo motivo, pone in luce che gli accertamenti iniziali avrebbero dovuto essere più approfonditi;
che il nodulo maligno era rapidamente cresciuto in poco tempo, il che avrebbe imposto l’esecuzione di altre indagini da parte della dott.ssa SA e dell’agoaspirato da parte del dott. AV;
che gli esami preoperatori e intraoperatori eseguiti a Ciriè non erano stati adeguati;
che la scelta dell’intervento meno demolitorio seguito dalla chemioterapia non 13 di 28 poteva ritenersi un corretto approccio alla gravità della malattia. Tali errori avevano poi condotto, come inevitabile conseguenza, all’aggravamento della situazione, ripercuotendosi anche sui successivi ulteriori interventi chirurgici. Viene sottolineato, poi, come sia la consulenza resa in sede civile che la perizia penale siano concordi nell’indicare la responsabilità del dott. AV per non aver avviato la paziente all’esecuzione dell’agoaspirato e nell’indicare nel 60 per cento o più le probabilità di sopravvivenza a cinque anni per i pazienti affetti dalla stessa malattia della NO. 3. Con il terzo motivo di ricorso si lamenta, in riferimento all’art. 360, primo comma, n. 3), cod. proc. civ., la violazione e falsa applicazione degli artt. 1218, 1223 e 2697 cod. civ., per errata applicazione dei principi in tema di responsabilità sanitaria e di onere della prova sul danno da autodeterminazione. Il ricorrente, ribadite le argomentazioni già contenute nei motivi precedenti, osserva che la paziente non fu informata né sulla possibilità di interrompere la gravidanza né su quella di un intervento chirurgico diverso. Le censure si appuntano anche sui medici che eseguirono il secondo intervento chirurgico nel maggio 2010; essi, infatti, optarono per una mastectomia con skin espander anziché svolgere l’intervento più radicale con svuotamento dei linfonodi ascellari. Il ricorrente lamenta, in particolare: assenza di informazione sulla possibilità di interrompere la gravidanza, posto che la malattia si era manifestata nel primo trimestre;
mancata discussione con la paziente circa la scelta tra una chirurgia più demolitoria e una più conservativa;
errore nelle scelte chirurgiche, con conseguente riduzione della vita e della qualità della stessa;
omessa considerazione, da parte della Corte d’appello, del memorandum redatto dalla paziente prima della morte, dal quale risultava come nessuno dei sanitari l’avesse adeguatamente informata della 14 di 28 situazione e delle scelte possibili. Richiamata la giurisprudenza di legittimità, il ricorrente rileva che la lesione dell’art. 1223 cit. deriva dal fatto che la paziente non aveva ricevuto un’adeguata informazione al fine di consentirle di compiere una scelta il più possibile libera e consapevole, come previsto anche dalle linee guida nella terapia delle malattie oncologiche. Aggiunge che la diagnosi corretta è da far risalire all’agoaspirato del 13 ottobre 2009, momento in cui la gravidanza era ancora entro il terzo mese, per cui vi era la pacifica possibilità di decidere l’interruzione volontaria della medesima. 4. Con il quarto motivo di ricorso si lamenta, in riferimento all’art. 360, primo comma, n. 4), cod. proc. civ., la violazione e falsa applicazione dell’art. 132 cod. proc. civ. e dell’art. 111 Cost., per errore nella definizione della posizione del dott. SA. Il ricorrente ricorda che, non essendoci stata alcuna impugnazione sulla posizione di quest’ultimo, la Corte d’appello non avrebbe dovuto rilevare l’infondatezza della relativa domanda, il che aveva esplicato conseguenze anche in ordine alla condanna alle spese. 5. Con il quinto motivo di ricorso si lamenta, in riferimento all’art. 360, primo comma, n. 3), cod. proc. civ., la violazione e falsa applicazione degli artt. 91, 92 e 331 cod. proc. civ., vizio di motivazione e motivazione apparente in relazione alla condanna alle spese. Le censure mosse sul punto possono essere così riassunte. La dott.ssa SA si era costituita in primo grado solo nella fase conclusiva;
per cui, non avendo preso parte alla fase istruttoria, la liquidazione della somma di euro 23.937 per il solo primo grado sarebbe eccessiva. Quanto al dott. AV, la condanna alle spese è stata estesa anche a favore delle due società di assicurazione dal medesimo chiamate in garanzia. In effetti, gli attori avevano rinunciato alla domanda nei suoi confronti e la sentenza di primo 15 di 28 grado aveva compensato le spese tra tutte le parti;
né il dott. AV né le società assicuratrici avevano proposto appello sul punto, per cui il ricorrente non poteva essere condannato alle spese del giudizio di appello, tantomeno per i terzi chiamati dal medico stesso. In relazione, infine, alle altre condanne, il ricorrente lamenta l’eccessività dell’aumento del 30 per cento in favore delle Aziende appellate, posto che esse avevano ribadito le stesse osservazioni svolte in primo grado. 6. La Corte ritiene che i primi tre motivi di ricorso, benché tra loro diversi, possano essere trattati congiuntamente, in considerazione dell’evidente stretta connessione che li unisce e della parziale coincidenza delle tesi ivi sostenute. 6.1. Va innanzitutto rilevato che il caso sul quale questa Corte è chiamata a pronunciarsi è di indubbia difficoltà e non solo dal punto di vista giuridico ma anche, e forse soprattutto, per la vicenda umana che ne è sottesa. La morte di una donna così giovane, colpita da una malattia tanto grave e anche particolarmente aggressiva, che le ha consentito soltanto di arrivare a mettere al mondo il proprio figlio senza permetterle di crescerlo, è, di per sé, un evento drammatico e il Collegio ne è perfettamente consapevole. È altrettanto vero, però, che il processo ha le sue leggi e che il compito di “fare giustizia” – che in situazioni di questo genere è davvero gravoso – impone di valutare i fatti nella massima obiettività, rispettando tutto il lavoro svolto nei gradi merito. E va subito detto, a questo proposito, che la sentenza impugnata si distingue per lo scrupolo, la precisione e il rigore espositivo con i quali ha affrontato il delicato compito che ai giudici era stato affidato. La Corte rileva, quindi, che la censura formulata nella parte iniziale del primo motivo di ricorso è infondata, perché muovere ad una sentenza come quella pronunciata dalla Corte d’appello di 16 di 28 Torino in questa vicenda l’accusa di contenere una motivazione «del tutto inidonea ad assolvere alla sua funzione specifica, nonché costituzionalmente garantita, di esplicitare e rendere comprensibili le ragioni del decisum» equivale a formulare una valutazione che non trova alcun riscontro obiettivo. La sentenza, come si è detto, è accuratamente motivata e affronta analiticamente tutte le questioni proposte dall’atto di appello senza ricorrere ad indebite semplificazioni. 6.2. Ciò premesso, il Collegio osserva che una prima censura, che emerge in più punti nei tre motivi di ricorso è, in sostanza, quella di aver ritenuto più attendibile, ai fini della ricostruzione delle rispettive responsabilità, la perizia penale rispetto alla c.t.u. civile;
contestazione che, assunta in sé e per sé, è manifestamente infondata, posto che la motivazione della sentenza impugnata ha dato conto punto per punto delle ragioni di questa scelta, richiamando le conclusioni dell’una perizia e dell’altra e illustrando con ampiezza di argomenti il perché delle valutazioni compiute. Ed è appena il caso di osservare che sulla scelta compiuta, com’è evidente, in questa sede non è lecito interloquire se non sotto il profilo delle valutazioni giuridiche che la Corte di merito ha tratto dagli elaborati dei tecnici chiamati ad esaminare il caso (si vedano, tra le altre, le recenti ordinanze 3 dicembre 2020, n. 27702, e 25 ottobre 2022, n. 31511); punto sul quale si tornerà in seguito, a proposito del problema delle chances di sopravvivenza. La sentenza impugnata resiste alle censure proposte, in relazione all’operato di tutti i sanitari coinvolti. Ed invero, senza necessità di ripercorrere analiticamente tutti i passaggi della motivazione, la Corte d’appello ha escluso ogni responsabilità della dottoressa SA – che fu il primo medico ad occuparsi del caso – evidenziando come fosse del tutto generica l’osservazione della c.t.u. secondo cui ella aveva «sottovalutato» il caso. Rispetto a tale conclusione è apparsa più credibile alla Corte 17 di 28 d’appello quella della perizia penale, la quale aveva, invece, messo in luce che la formazione rilevata in sede ecografica era tale, per forma, dimensioni e profilo, da avere una percentuale di malignità pari virtualmente a zero o comunque inferiore al 2 per cento;
tanto più che la NO era in gravidanza. Il che ha condotto ad escludere che la dottoressa SA avesse tenuto un comportamento trascurato o non rispettoso delle regole dell’arte medica, non essendo la situazione della paziente tale da imporre l’esecuzione di un’immediata mammografia, ma, tutt’al più, un controllo dopo 4-6 mesi. Nessun vizio di motivazione e nessuna violazione di legge può essere addebitata alla sentenza, dunque, in relazione alla valutazione dell’operato della citata dottoressa. Più complesso, ma identico nel risultato finale, è il giudizio sull’operato del dott. AV, secondo medico chiamato ad esaminare la paziente NO. La Corte di merito, ponendo ancora a confronto le valutazioni della c.t.u. civile con quelle della perizia penale, ha rilevato innanzitutto che la paziente era stata invitata da quel medico a ripresentarsi pochi giorni dopo per svolgere un’ecografia e che la paziente non aveva seguito tale indicazione, in tal modo impedendo «una qualsiasi ragionevole presa in carico da parte del dott. AV e interrompendo il nesso di causalità tra la visita e il successivo decorso della malattia». Quest’osservazione, che è del tutto logica e condivisibile, è stata poi corroborata dalla sentenza in esame sulla base di altre considerazioni, tra le quali, soprattutto, il fatto che la NO fosse in gravidanza (fatto che, com’è noto, stimola a tutti i livelli una crescita ormonale che, in sé, è del tutto normale) e che la crescita della formazione era da ritenere «relativamente contenuta»; per cui non sussisteva alcuna ragione medica che consigliasse un prelievo citologico urgente. Anche in riferimento al dott. AV è evidente che non sussiste alcun vizio di motivazione né alcuna violazione di legge, ma soltanto un tentativo 18 di 28 di ottenere in questa sede un diverso e non consentito esame del merito. La Corte torinese si è poi lungamente soffermata sulla posizione dei medici curanti dell’ospedale di Ciriè e sulla scelta da loro compiuta per un intervento chirurgico meno demolitorio seguito dalla chemioterapia anziché uno più demolitorio (mastectomia) seguito da radioterapia (notoriamente impraticabile in gravidanza). Le censure dell’appellante, che ritornano nei tre motivi di ricorso che si stanno esaminando, hanno indotto la Corte d’appello ad esaminare ex professo tutte le fasi della complessa vicenda sanitaria, dalle indagini preoperatorie, alla scelta dell’intervento, alle modalità di svolgimento dello stesso e, soprattutto, al problema delle possibilità di vita residua (punto, questo, sul quale si tornerà tra poco). Il Collegio osserva che, analogamente a quanto si è detto a proposito dei due precedenti medici, le censure mosse dal ricorrente sono in larga misura di merito. La Corte torinese, infatti, ha accuratamente esaminato tutti i problemi suindicati ed è pervenuta, con un motivato giudizio espresso da peritus peritorum sul quale non è consentito a questa Corte alcun ulteriore intervento, se non quello che attiene al piano logico-giuridico del ragionamento probatorio, alle seguenti conclusioni: 1) l’intervento era stato eseguito correttamente;
2) non era vero che la recidiva era stata causata dal fatto che l’intervento avesse lasciato dei margini “sporchi”; 3) la massa tumorale era stata rimossa integralmente, ivi compresi i due linfonodi risultati positivi;
4) la scelta chirurgica, pur non potendo essere considerata una scelta «di elezione» in relazione alla patologia specifica, era comunque conforme alle linee guida all’epoca esistenti ed era da ritenere equivalente alla mastectomia, proprio in quanto all’intervento era stata fatta seguire la chemioterapia. 19 di 28 Consegue da tali accertamenti in fatto – che esprimono motivati giudizi di merito insindacabili in sede di legittimità – che sono infondate tutte le censure mosse all’operato dei sanitari dell’ospedale di Ciriè. Quanto ai due successivi interventi, ai quali la paziente fu sottoposta in data 11 maggio e 27 luglio 2010, non vi sono particolari specifiche censure nei motivi di ricorso in esame;
l’impugnata sentenza, d’altra parte, dà conto in modo dolorosamente chiaro di come la malattia tumorale, giunti a quel punto, fosse ormai fuori controllo, e ciò non per una malpratice medica esclusa anche dalla c.t.u. civile, quanto piuttosto per la «particolare aggressività» della neoplasia (p. 36). 6.3. Una specifica attenzione deve essere rivolta alla censura, contenuta sia nel primo che nel secondo motivo di ricorso, secondo la quale la maggiore attendibilità riconosciuta dalla Corte d’appello alle conclusioni della perizia penale rispetto a quelle della c.t.u. civile avrebbe indotto la Corte in errore, data la diversità dell’atteggiarsi delle regole della causalità nel processo civile e in quello penale. Questo problema si intreccia con l’altro, pure molto delicato, relativo alle possibili chances di sopravvivenza evidenziate dalla c.t.u. civile come conseguenza di una diversa scelta operatoria. È indubbio – come ha posto in luce anche la requisitoria scritta del Procuratore generale – che le regole della causalità si atteggiano in modo ben diverso nel processo penale rispetto al processo civile. Senza che sia necessario ripercorrere in questa sede i noti approdi della giurisprudenza – che nell’un caso esige la certezza oltre ogni ragionevole dubbio e nell’altro applica la regola del c.d. più probabile che non – occorre tuttavia soffermarsi sul punto, molto delicato, delle probabilità di sopravvivenza futura. La sentenza impugnata, infatti, ha richiamato le conclusioni della c.t.u. civile secondo cui una patologia come quella che ha colpito la 20 di 28 sfortunata vittima prevede margini di sopravvivenza pari al 60 per cento a cinque anni;
ed ha richiamato l’ulteriore passaggio della c.t.u. in base al quale la mancanza di un intervento chirurgico radicale (mastectomia) «non avrebbe certamente modificato la prognosi quoad vitam, ma sicuramente avrebbe potuto migliorare la qualità della vita residua della NO». Da tale ricostruzione il Procuratore generale ha tratto la conclusione che il secondo motivo di ricorso sarebbe fondato, dato appunto il diverso atteggiarsi delle regole sulla causalità nel processo civile. Osserva la Corte che, com’è noto, in tema di lesione del diritto alla salute da responsabilità sanitaria, la perdita di chance a carattere non patrimoniale consiste nella privazione della possibilità di un miglior risultato sperato, incerto ed eventuale (la possibile maggiore durata della vita o la sopportazione di minori sofferenze) conseguente, secondo gli ordinari criteri di derivazione eziologica, alla condotta colposa del sanitario ed integra un evento di danno risarcibile (da liquidare in via equitativa) soltanto ove la perduta possibilità sia apprezzabile, seria e consistente (sentenze 11 novembre 2019, n. 28993, e 2 settembre 2022, n. 25886). È stato parimenti affermato in più occasioni, con riguardo alla responsabilità professionale del medico, che, essendo quest’ultimo tenuto ad espletare l’attività professionale secondo canoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice, accertata l’omissione di tale attività, può ritenere, in assenza di altri fattori alternativi, che tale omissione sia stata causa dell’evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta, avrebbe impedito il verificarsi dell’evento stesso (così la sentenza 8 luglio 2010, n. 16123, nonché la sentenze 13 ottobre 2017, n. 24073; si veda pure la sentenza 27 luglio 2021, n. 21530, in tema di responsabilità omissiva del sanitario curante e di verifica controfattuale finalizzata a stabilire se il comportamento doveroso 21 di 28 che l’agente avrebbe dovuto tenere sarebbe stato in grado di impedire o meno l’evento lesivo). Il giudice di merito, quindi, è chiamato a stabilire, attraverso il c.d. giudizio controfattuale, se e in quale misura un diverso comportamento da parte dei sanitari avrebbe potuto o impedire l’evento dannoso (in questo caso, la morte) o, almeno, allontanarlo nel tempo in una misura significativa o rendere migliore la qualità della vita residua. Giudizio, questo – è bene ribadirlo – che deve essere compiuto anche in un caso come quello odierno, nel quale la prognosi di medio-lungo periodo era comunque certamente sfavorevole per la paziente (nel senso che, purtroppo, non aveva senso parlare di possibile guarigione, ma solo di rallentamento nella progressione della malattia mortale). Questo essendo il corretto quadro giuridico entro cui valutare la fattispecie, il Collegio osserva che la Corte torinese ha affrontato e risolto anche questo problema con argomentazioni che resistono alle censure. Nella motivazione (pp. 37-39), infatti, la Corte torinese ha evidenziato due elementi decisivi: da un lato, il fatto che le considerazioni critiche mosse dalla c.t.u. civile si fondavano su una premessa errata, e cioè che le probabilità di sopravvivenza della NO (60 per cento a cinque anni) dovessero essere calcolate «tenendo conto anche del ritardo diagnostico ascritto alla dottoressa SA e al dott. AV» (circostanza smentita, come sopra si è detto); da un altro lato, poi, la sentenza, nel trascrivere le conclusioni della c.t.u. civile, ne ha riportato anche il passaggio (p. 31) ove si dice che gli elementi a disposizione deponevano «per una patologia ad elevata malignità», di talché appariva «riduttivo e semplicistico fare ipotesi di guarigione o calcolare probabilità di lunga sopravvivenza». E da queste considerazioni la Corte di merito ha tratto la conclusione, in sé del tutto ragionevole, per cui la c.t.u. era intimamente contraddittoria;
sicché è stata ritenuta più 22 di 28 credibile l’ipotesi formulata dalla perizia penale secondo cui «probabilmente anche la mastectomia non sarebbe stata risolutiva in questo caso». Queste osservazioni inducono ad affermare che neppure la citata consulenza abbia davvero ipotizzato concrete chances di sopravvivenza della paziente per un periodo medio-lungo o, almeno, significativo. Ragione per cui non può condividersi l’argomento del Procuratore generale in base al quale la sentenza non avrebbe valutato «un ritardo potenzialmente rilevante». E non possono nemmeno condividersi le ulteriori considerazioni della citata requisitoria scritta là dove ipotizzano che la sentenza avrebbe rovesciato, e quindi violato, le regole sull’onere della prova. La Corte d’appello, infatti, ha positivamente ricostruito la dinamica degli eventi ed ha concluso, con un accertamento di merito ampiamente motivato, nel senso che non fosse ipotizzabile alcuna responsabilità in capo ai medici curanti. 6.4. Bisogna soffermarsi, adesso, sul problema, posto specificamente nel terzo motivo di ricorso, della lesione del diritto all’autodeterminazione della paziente (consenso informato) e del diritto all’interruzione volontaria della gravidanza. Il ricorrente, infatti, ipotizza una non adeguata informazione della NO sulla sua effettiva situazione, sicché ella non sarebbe stata messa in condizioni di scegliere tra l’intervento meno demolitorio concretamente eseguito e quello più demolitorio, né di valutare l’eventualità dell’interruzione anticipata della gravidanza. La Corte osserva, innanzitutto, che è corretta l’osservazione della Corte piemontese secondo cui vi è «un’insanabile contraddizione» tra la proposizione di una domanda risarcitoria del danno patito iure proprio dalla paziente «per la privazione del rapporto parentale» e quella di lesione del diritto all’autodeterminazione quanto all’interruzione anticipata della gravidanza. 23 di 28 Ma, anche a prescindere da questa osservazione – che ha una valenza più umana che giuridica e che rimane comunque sullo sfondo – il Collegio rileva che sono decisive le argomentazioni contenute nella sentenza. Ed invero la Corte d’appello, richiamando la sentenza del Tribunale (v. p. 42), ha messo in luce, in relazione alla prospettata lesione del diritto all’autodeterminazione, come anche dalla lettura del c.d. memorandum redatto dalla paziente non risultasse alcun elemento idoneo a lasciar supporre che ella «si sarebbe determinata diversamente in presenza di un adeguato consenso» oppure che «si sarebbe rifiutata di sottoporsi ad un determinato intervento o ad alcuna delle cure che le sono state proposte nel corso della sua patologia». Da quel memorandum, invece, traspariva «piuttosto il disappunto della donna per il fatto che i sanitari avessero fornito spiegazioni “evasive” in merito al verificarsi delle numerose recidive»; ma non vi era traccia né di un dissenso rispetto alle cure praticate né di una presunzione che la paziente, ove diversamente informata, avrebbe optato «per interventi più radicali di quelli attuati». Tale affermazione, che contiene una valutazione di merito sulla quale questa Corte non può interloquire, non è adeguatamente contrastata nel ricorso, nel quale ci si limita ad insistere sul fatto che la NO era una donna giovane, desiderosa di diventare madre e che avrebbe sicuramente scelto la strada terapeutica che le potesse dare maggiori probabilità, se non di guarigione, almeno di una vita residua più lunga e con una migliore qualità. Considerazioni, queste, certamente esatte e del tutto comprensibili, ma che non sono idonee a scalfire la motivazione della sentenza impugnata. GI ricordare che questa Corte, pronunciandosi sull’argomento qui in discussione, ha chiarito che, in tema di attività medico chirurgica, la violazione, da parte del medico, del dovere di informare il paziente, può causare due diversi tipi di 24 di 28 danni: un danno alla salute, sussistente quando sia ragionevole ritenere che il paziente, su cui grava il relativo onere probatorio, se correttamente informato, avrebbe evitato di sottoporsi all’intervento e di subirne le conseguenze invalidanti;
nonché un danno da lesione del diritto all’autodeterminazione, rinvenibile quando, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subìto un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute. Pertanto, nell’ipotesi di omissione od inadeguatezza diagnostica che non abbia cagionato danno alla salute ma che abbia impedito l’accesso ad altri più accurati accertamenti, la lesione del diritto all’autodeterminazione sarà risarcibile ove siano derivate conseguenze dannose di natura non patrimoniale, quali sofferenze soggettive e limitazione della libertà di disporre di sé stessi, salva la possibilità della prova contraria (così la sentenza 11 novembre 2019, n. 28985, in linea con le precedenti sentenze 9 febbraio 2010, n. 2847, e 16 maggio 2013, n. 11950; si veda pure, anche se in relazione ad un caso diverso, la recente sentenza 31 gennaio 2023, n. 2798). Applicando tale principio al caso di specie, risulta evidente che la non piena informazione circa la scelta tra i due possibili diversi interventi chirurgici – ammesso che sia stata tale, posto che la sentenza non la dà affatto per dimostrata, né il ricorso prova in modo certo il contrario – appare irrilevante una volta che, alla luce di tutto quello che si è detto in precedenza, non sia stata provata la sicura preferibilità dell’una o dell’altra strada chirurgica in termini di probabilità di sopravvivenza. Manifestamente infondato è, poi, il terzo motivo di ricorso nella parte in cui pone la questione della lesione del diritto all’interruzione anticipata della gravidanza. Ed invero, si deve innanzitutto osservare come sia del tutto irrilevante stabilire se, nel momento in cui alla NO fu fatta la 25 di 28 prognosi sfavorevole, la gravidanza fosse nel primo o nel secondo trimestre, posto che, com’è noto, l’art. 6, lettera a), della legge 22 maggio 1978, n. 194, consente l’interruzione della gestazione anche dopo i primi novanta giorni «quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna». L’infondatezza risulta dal semplice rilievo che lo stesso ricorso si limita ad una serie di considerazioni del tutto generiche, senza indicare alcun elemento, in ipotesi trascurato dalla Corte d’appello, dal quale si sarebbe dovuto dedurre che la giovane donna avrebbe optato per l’aborto allo scopo di tutelare la propria salute, se informata in modo diverso. 6.5. Dal complesso di tutte le argomentazioni svolte fin qui deriva l’infondatezza dei primi tre motivi di ricorso. 7. Il quarto motivo di ricorso è infondato. La Corte d’appello, infatti, ha osservato che il dott. SA non era parte del giudizio, per cui il suo comportamento non doveva essere scrutinato;
gli eventuali inadempimenti del medesimo assumevano rilievo, però, nell’ambito della complessa prestazione resa dalla ASL TO4 della quale egli faceva parte. Ne consegue che la sentenza doveva comunque occuparsi del comportamento complessivo dei medici che avevano svolto il primo intervento e nessun danno è derivato agli odierni ricorrenti in termini di condanna alle spese, posto che la condanna alla rifusione delle stesse nei confronti della ASL TO4 deriva dal rigetto della domanda avanzata contro quest’ultima, senza che assuma alcun rilievo il comportamento del dott. SA. 8. Rimane da scrutinare, in ultimo, la censura relativa alla liquidazione delle spese di giudizio, che va divisa in tre parti. 8.1. La prima parte riguarda la condanna alle spese – e, in particolare, l’entità della stessa – in favore della dottoressa SA. Il ricorrente lamenta che la Corte d’appello, accogliendo l’appello incidentale della stessa, l’abbia condannato al pagamento 26 di 28 anche delle spese del giudizio di primo grado, che il Tribunale aveva invece compensato. Lamenta, poi, che, essendosi la citata dottoressa costituita solo nella fase finale del giudizio di primo grado, la condanna sarebbe del tutto eccessiva (esemplare) sia quanto a quel giudizio che a quello di appello. Questa parte della censura non è fondata. La Corte torinese, dimostrando anche in questo l’estremo scrupolo col quale ha affrontato l’intera vicenda, ha infatti avuto cura di precisare, in relazione alla liquidazione delle spese del giudizio di primo grado, che esse non potevano essere compensate, considerando la totale estraneità della dottoressa SA rispetto alle prospettate ragioni di inadempimento e ricordando che neppure la c.t.u. espletata in sede civile aveva contestato alcunché alla predetta professionista;
di talché la soccombenza dell’attore era completa (circostanza innegabile). Quanto all’entità della condanna, poi, la Corte d’appello ha correttamente liquidato le spese tenendo presente il valore della controversia (scaglione tra euro 520.000 ed euro 1.000.000), contenendo nei minimi la condanna relativa alla fase di trattazione e di istruttoria, «a fronte della costituzione della dottoressa SA ad istruttoria quasi ultimata», ed escludendo gli aumenti di cui all’art. 4, commi 2 e 8, del d.m. 10 marzo 2014, n. 55. La liquidazione appare, quindi, del tutto corretta. 8.2. La seconda parte del motivo in esame riguarda, invece, la condanna alle spese in favore anche del dott. AV e delle due società di assicurazioni da questo chiamate in causa. Questa parte del motivo in esame, invece, è fondata. Risulta pacificamente dalla stessa sentenza impugnata, infatti, che la parte attrice aveva rinunciato alla domanda risarcitoria nei confronti del dott. AV fin dal primo grado di giudizio (p. 25); tant’è che sia il Tribunale che la Corte d’appello hanno dato conto di dover esaminare la condotta di quel medico solo perché aveva 27 di 28 agito quale dipendente della ASL TO4; e la sentenza d’appello ha aggiunto che la rinuncia non era stata oggetto di censura da parte di nessuno, ragione per cui doveva ritenersi ormai incontrovertibile. Se ciò è vero – e non può ragionevolmente essere messo in discussione – consegue che gli appellanti non avevano alcun interesse a proporre appello anche nei confronti del dott. AV e che quest’ultimo, a sua volta, non aveva alcuna ragione giuridica per chiamare in causa le due società di assicurazioni IP e Allianz. Non può essere condivisa, d’altra parte, la motivazione della sentenza impugnata là dove sembra sostenere che gli appellanti avrebbero, inizialmente, rivolto le loro domande anche nei confronti delle società di assicurazioni, posto che la circostanza non contestata della rinuncia fa sì che la notifica dell’atto di appello anche al dott. AV e alle due assicurazioni sia da considerare compiuta ai sensi dell’art. 331 cod. proc. civ., trattandosi di litisconsorzio processuale. Consegue da ciò che il capo di sentenza col quale gli appellanti sono stati condannati a rifondere le spese del giudizio di secondo grado nei confronti del dott. AV e delle due citate società assicuratrici deve essere cassato. E, non essendo necessari ulteriori accertamenti di fatto, alla cassazione parziale può seguire la decisione nel merito, nel senso della compensazione integrale delle spese del giudizio di appello tra il CA e le tre parti ora ricordate. 8.3. Infondata, infine, è la terza censura contenuta nel quinto motivo di ricorso – peraltro proposta in modo assai generico – relativa all’aumento del 30 per cento compiuta dalla Corte d’appello in relazione alla condanna nei confronti delle due diverse Aziende appellate. La Corte torinese, infatti, ha rilevato correttamente che le due difese, benché affidate entrambe all’avv. Massimo Fossati, non potevano considerarsi «compiutamente sovrapponibili»; e rispetto 28 di 28 a tale valutazione il motivo di ricorso non contiene, in effetti, alcuna valida censura. 9. In conclusione, sono rigettati i motivi primo, secondo, terzo e quarto del ricorso;
è accolto il quinto, nei limitati sensi di cui in motivazione. La sentenza impugnata è cassata in relazione e, non essendo necessari ulteriori accertamenti di fatto, la causa può essere decisa nel merito, compensando integralmente le spese del giudizio di appello tra gli odierni ricorrenti, il dott. AV e le società di assicurazioni IP e Allianz. L’accoglimento, anche se in minima parte, del ricorso giustifica l’integrale compensazione delle spese del giudizio di cassazione tra tutte le parti.
P.Q.M.
La Corte rigetta i motivi primo, secondo terzo e quarto del ricorso;
accoglie il quinto nei sensi di cui in motivazione;
cassa la sentenza impugnata in relazione e, decidendo nel merito, compensa integralmente le spese del giudizio di appello tra gli odierni ricorrenti, il dott. AV e le società di assicurazioni IP s.p.a. e Allianz s.p.a.; conferma nel resto il capo sulle spese della sentenza impugnata;
compensa integralmente le spese del giudizio di cassazione tra tutte le parti. Così deciso in Roma, nella camera di consiglio della Terza
- ricorrenti -
contro Allianz s.p.a., in persona del procuratore speciale, elettivamente domiciliata in Roma, Via Manlio di Veroli 2, presso lo studio dell’avvocato Ruggero Maria Gentile che la rappresenta e difende unitamente all’avvocato Carlo Vaira;
- controricorrente -
nonché contro RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE MEDICA. R.G. 21171/2021 Cron. Rep. U.P. 3/4/2023 Civile Sent. Sez. 3 Num. 16906 Anno 2023 Presidente: TRAVAGLINO GIACOMO Relatore: CIRILLO FRANCESCO MARIA Data pubblicazione: 13/06/2023 2 di 28 Azienda ospedaliero-universitaria “Città della Salute e della Scienza di Torino”, in persona del Direttore generale, ASL TO4 – Azienda Sanitaria Locale di Ciriè, Chivasso ed Ivrea, in persona del Direttore generale, e Secondo AV, tutti legalmente domiciliati in Roma, Piazza Cavour, presso la Cancelleria della Corte di Cassazione, rappresentati e difesi dall’avvocato Massimo Fossati;
- controricorrenti -
nonché contro GR SA e IP Assicurazioni s.p.a.
- intimati -
avverso la sentenza n. 604/2021 della CORTE D’APPELLO di TORINO, depositata il 31/05/2021; lette le conclusioni scritte del Sostituto Procuratore Generale LE PE, che ha concluso per l’accoglimento del secondo motivo di ricorso, con rigetto o assorbimento degli altri;
udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 03/04/2023 dal Consigliere FRANCESCO MARIA CIRILLO. FATTI DI CAUSA 1. LI CA, in proprio e quale genitore del figlio minore AN CA, convenne in giudizio, davanti al Tribunale di Ivrea, la dottoressa GR SA, il dott. Secondo AV, l’ASL Torino 4 e l’Azienda ospedaliera universitaria Città della salute e della scienza di Torino, chiedendo che fossero condannati al risarcimento dei danni conseguenti alla morte di SA NO, rispettivamente moglie e madre degli attori, dovuta ad una pluralità di errori asseritamente commessi nell’esercizio dell’attività medica. L’attore prospettò, a sostegno della domanda, che le responsabilità professionali dei convenuti dovevano essere così 3 di 28 delineate: 1) la dott.ssa SA, avendo sottoposto la NO (che era incinta), in data 29 luglio 2009, ad un’ecografia mammaria bilaterale e aveva diagnosticato la presenza di un fibroadenoma benigno, senza prescrivere alcun approfondimento e in tal modo omettendo di diagnosticare una sospetta neoplasia;
2) il dott. AV, avendo visitato la donna il successivo 17 settembre 2009, non aveva raccomandato alla paziente di effettuare ulteriori approfondimenti strumentali, con conseguente ulteriore ritardo nella diagnosi della neoplasia mammaria, avvenuta solo il successivo 4 novembre 2009 (grazie all’esecuzione di un ago aspirato disposto da un terzo medico, cioè il dott. SA); 3) i sanitari dell’ospedale di Ciriè (ASL TO4), avendo operato la NO in data 6 novembre 2009, non avevano adeguatamente informato la paziente della sua situazione, anche in ordine alle alternative chirurgiche e alla possibilità di interrompere la gravidanza, avevano omesso di compiere tutti gli accertamenti preoperatori necessari ed avevano erroneamente eseguito un intervento di tumorectomia, anziché quello, raccomandato dalla scienza medica in simili casi, di mastectomia radicale;
4) i sanitari dell’ospedale città della salute e della scienza di Torino, che avevano operato la NO nelle date del 10 maggio 2010 e del 27 luglio 2010, non avevano adeguatamente informato la paziente sulla sua situazione, avevano errato nella scelta delle modalità di esecuzione della mastectomia (il 10 maggio 2010) ed avevano omesso di eseguire gli accertamenti dovuti sulla stadiazione della malattia prima dell’intervento del 27 luglio 2010. Si costituirono in giudizio tutti i convenuti (tardivamente la dott.ssa SA), contestando in vario modo la prospettazione dei fatti della parte attrice e chiedendo comunque il rigetto delle domande. 4 di 28 Il Tribunale, disposto lo svolgimento di una c.t.u., rigettò integralmente la domanda, compensando le spese di lite e ponendo a carico dell’attore soltanto quelle della consulenza tecnica. 2. La sentenza è stata impugnata in via principale dal CA, in proprio e nella qualità, e in via incidentale dalla dottoressa SA, limitatamente al profilo della compensazione delle spese. La Corte d’appello di Torino, con sentenza del 31 maggio 2021, ha rigettato l’appello principale, ha accolto quello incidentale e, in parziale riforma della decisione del Tribunale, ha condannato il CA a rifondere alla dottoressa SA le spese del giudizio di primo grado, condannando l’appellante principale anche alla rifusione delle spese del giudizio di secondo grado in relazione a tutti gli appellati. La sentenza della Corte territoriale, resa con una tecnica motivazionale argomentativa “a domanda e risposta”, ha premesso che l’atto di appello, particolarmente esteso (137 pagine) e in alcune parti ripetitivo, rendeva di per sé difficile enucleare quali fossero le specifiche censure nei confronti della prima decisione. Ciò nonostante, la Corte d’appello ha ritenuto di poter individuare alcune “questioni di fondo” sulle quali si è analiticamente soffermata. 2.1. In relazione, innanzitutto, alla posizione della dott.ssa SA, la Corte ha ritenuto di condividere la decisione del Tribunale sotto il profilo della ritenuta inattendibilità degli esiti della c.t.u. disposta in primo grado, ritenendo viceversa maggiormente valide le conclusioni rese dai periti nominati dal P.M. nel corso del procedimento penale seguito alla morte della NO. A questo proposito, la Corte torinese ha affermato che le censure mosse dai consulenti tecnici all’operato della professionista – consistenti nel non avere sospettato, come si sarebbe dovuto, la possibile esistenza di un’altra e ben più grave patologia – erano apodittiche, perché non spiegavano le ragioni per le quali ella 5 di 28 avrebbe dovuto sospettare l’esistenza di una neoplasia. La perizia svolta in sede penale, al contrario, aveva ben descritto il risultato dell’ecografia mammaria espletata e da tale descrizione risultava che, secondo una valutazione ex ante, la scelta della dott.ssa SA era stata corretta, non dovendosi prescrivere ulteriori accertamenti ma solo controlli periodici preventivi. Dalla perizia penale era emerso, infatti, che le immagini ecografiche mostravano la presenza di una lesione «solida di aspetto benigno in una donna giovane», cioè una situazione che non dava indicazioni nel senso della necessità di eseguire una mammografia. Doveva quindi essere confermata l’assenza di un inadempimento da parte della dott.ssa SA. 2.2. In relazione alla posizione del dott. AV, la Corte di merito ha osservato che l’attore aveva rinunciato alla domanda nei suoi confronti e che tale rinuncia non era stata in alcun modo censurata, dovendosi quindi ritenere incontrovertibile. Tuttavia, poiché l’operato del dott. AV poteva avere implicazioni sulla responsabilità dell’ASL Torino 4, la Corte ne ha esaminato la posizione solo a tale scopo, confermando anche in relazione a detto professionista la correttezza della decisione del Tribunale in ordine alla necessità di disattendere le conclusioni rassegnate dalla consulenza tecnica svolta in sede civile. La sentenza ha ricordato che il dott. AV, in occasione della visita del 17 settembre, aveva consigliato alla NO un controllo ecografico da eseguire il successivo 21 settembre, controllo che la donna non aveva poi fatto, rivolgendosi ad un altro professionista e rendendo quindi impossibile «qualsiasi forma di ragionevole presa in carico» da parte del medico. Le critiche contenute nella c.t.u. – secondo cui il dott. AV, avendo riscontrato una cisti mammaria di 2-3 cm di diametro, avrebbe dovuto sottoporre la paziente ad ulteriori esami di immagine, con una certa urgenza – non sono apparse credibili alla Corte torinese. 6 di 28 La sentenza ha rilevato che le conclusioni della c.t.u. civile – secondo cui il dott. AV avrebbe dovuto sottoporre la paziente ad un accertamento istologico, vista la rapida crescita della cisti già esistente nel luglio precedente – non apparivano validamente argomentate, anche perché il medico aveva disposto l’acquisizione di un’immagine ecografica. Richiamando anche qui le conclusioni della perizia penale, la Corte ha ricordato che alla data della visita (17 settembre 2009) risultava solo la presenza di una formazione benigna, con una crescita relativamente contenuta e del tutto compatibile con lo stato di gravidanza, per cui «la prescrizione di un prelievo citologico non avrebbe dovuto avvenire con carattere di urgenza». È stato quindi escluso ogni inadempimento anche da parte del dott. AV. 2.3. La sentenza ha poi escluso che il Tribunale avrebbe dovuto esaminare anche la posizione del dott. SA, che aveva eseguito l’agoaspirato, non essendo stata avanzata alcuna pretesa risarcitoria nei suoi confronti. 2.4. La Corte d’appello è passata, quindi, ad esaminare la posizione dell’ASL Torino 4 in relazione al primo intervento chirurgico, svolto presso l’ospedale di Ciriè. A questo riguardo, la sentenza ha preso le mosse dalle critiche svolte nella c.t.u. all’operato dei sanitari. Secondo la c.t.u., le indagini preoperatorie erano state effettuate in maniera incompleta e, soprattutto, appariva censurabile la scelta dei sanitari operanti di non procedere alla radicale mastectomia, limitandosi ad un intervento di eliminazione del tumore e di linfoadenectomia di primo livello, con eliminazione di undici linfonodi, due dei quali risultati positivi alla malattia. Discutibile appariva ai consulenti tecnici la scelta di non effettuare una procedura di dissezione ascellare radicale, disponendo invece che all’intervento facesse seguito una chemioterapia. L’eliminazione del tumore, poi, sarebbe 7 di 28 avvenuta lasciando i margini “non puliti”, in tal modo non asportando del tutto la neoplasia e favorendone la successiva ripresa. La c.t.u. aveva concluso nel senso che un intervento più radicale non avrebbe potuto modificare la prognosi nefasta, data l’elevata malignità della neoplasia in questione, ma avrebbe almeno potuto migliorare la qualità della vita residua. Ciò premesso e dopo aver richiamato le linee guida relative al trattamento delle neoplasie mammarie in gravidanza, la sentenza ha osservato che la c.t.u. non conteneva spiegazioni appaganti rispetto alle conclusioni raggiunte. La Corte d’appello, ricordate le diverse e più attendibili conclusioni della perizia penale, ha rilevato che le stesse linee guida, pur indicando la mastectomia come intervento “di scelta”, non escludono la possibilità di un intervento meno demolitorio, purché affiancato da una successiva chemioterapia (com’era stato fatto). La scelta compiuta dai chirurghi dell’ospedale di Ciriè, dunque, è stata dalla Corte torinese ritenuta equivalente alla mastectomia «e comunque prudenziale sulla base di una valutazione ex ante»; soprattutto in considerazione della gravidanza della NO e della conseguente necessità di rinviare a dopo il parto la radioterapia, mentre la chemioterapia è compatibile con la gravidanza stessa. Il tutto tenendo presente la particolare malignità del tumore in questione, risultata poi dai successivi sviluppi della malattia. È stato perciò escluso l’inadempimento dei medici del primo intervento chirurgico. 2.5. In riferimento, poi, alla posizione dell’Azienda ospedaliera universitaria città della salute e della scienza di Torino, la Corte di merito ha escluso l’esistenza di un’omissione di pronuncia da parte del Tribunale, rilevando che tanto la c.t.u. espletata in primo grado quanto i periti nominati in sede penale avevano concordemente 8 di 28 escluso l’inadempimento della medesima. Il fatto che in occasione del successivo ricovero del 15 luglio 2010 fosse emersa una situazione ormai non più controllabile, data la presenza di numerose metastasi diffuse in tutto il corpo, non era conseguenza di cattiva prassi sanitaria, quanto dell’evidente particolare aggressività della neoplasia. 2.6. La Corte territoriale è passata, quindi, ad affrontare il problema del nesso di causalità e della possibile perdita delle chances di sopravvivenza a cinque anni dall’esordio della malattia. A questo proposito, la sentenza ha ricordato che l’appellante aveva messo in luce come, ferma restando la prognosi nefasta, un trattamento chirurgico più radicale avrebbe dato alla paziente circa il 60 per cento di possibilità di sopravvivenza fino a cinque anni. La censura, quindi, coinvolgeva la prospettata violazione delle regole sull’onere della prova, che la sentenza di primo grado avrebbe finito col capovolgere a carico dei danneggiati. Ciò premesso, la Corte ha dissentito, anche su questo punto, dalle conclusioni della c.t.u., ritenendo più attendibili quelle dei periti penali. Ha osservato la sentenza che il 60 per cento di possibilità di sopravvivenza fino a cinque anni non doveva essere calcolato – come aveva fatto la c.t.u. – considerando errati i comportamenti della dott.ssa SA e del dott. AV. Aver escluso la responsabilità di questi ultimi, infatti, implicava che le chances di sopravvivenza dovevano essere apprezzate a partire dalla data del 4 novembre 2009, momento nel quale era stata scoperta l’esistenza della neoplasia. Ma anche su questo punto la c.t.u. è stata considerata contraddittoria, perché da un lato aveva affermato che un intervento tempestivo e radicale avrebbe aumentato le possibilità di sopravvivenza a cinque anni, mentre, dall’altro, aveva anche riconosciuto che la particolare aggressività del tumore rendeva «aleatoria» qualsiasi prognosi sulla vita 9 di 28 residua. Com’era stato correttamente stabilito dalla perizia penale, la malattia era riaffiorata nel sottocute attorno all’escissione del tumore, per cui «probabilmente anche la mastectomia non sarebbe stata risolutiva in questo caso». Per tali ragioni la Corte torinese ha ritenuto di dover dissentire dalle conclusioni della c.t.u., affermando che tutti i rilievi dell’appellante circa una possibile malpractice medica erano da ritenere infondati. 2.7. In ultimo è stato affrontato il problema del consenso informato e della lesione del diritto all’autodeterminazione. Ha osservato la Corte che l’appellante aveva messo in luce come i sanitari curanti non avessero informato la paziente né sulla possibilità di interrompere la gravidanza né sull’esistenza di due diversi interventi chirurgici, uno dei quali più radicale dell’altro. Ciò posto, la sentenza ha rilevato innanzitutto «l’insanabile contraddizione» esistente tra la proposizione di una domanda iure proprio per il risarcimento del danno da privazione del rapporto parentale e la domanda di lesione del diritto all’autodeterminazione in relazione alla possibilità di interrompere la gravidanza. Senonché, dopo aver ricordato che le linee guida «non danno indicazione univoche in favore dell’interruzione della gravidanza nel secondo trimestre» (la prima diagnosi era avvenuta alla sedicesima settimana di gravidanza), la Corte torinese ha rilevato che le conclusioni dei periti nominati in sede penale erano chiare nel senso dell’equivalenza dei due possibili interventi chirurgici. L’intervento più conservativo, cioè quello eseguito, se affiancato da chemioterapia, era da ritenere equipollente a quello più radicale, per cui non era prospettabile la lesione del diritto alla salute. Quanto al diritto all’autodeterminazione, la Corte ha richiamato il memorandum che la NO aveva redatto prima di morire e da esso ha tratto la convinzione che la paziente aveva manifestato solo disappunto circa le spiegazioni evasive a lei fornite in ordine 10 di 28 alle recidive della malattia;
ma nulla lasciava intuire che ella, ove informata, avrebbe rifiutato l’intervento o avrebbe optato per un intervento più radicale. Per tali ragioni doveva essere rigettata anche la domanda risarcitoria avanzata in relazione a questo aspetto. 2.8. La sentenza si è poi occupata della liquidazione delle spese di lite. 3. Contro la sentenza della Corte d’appello di Torino propone ricorso LI CA, in proprio e nella qualità di padre di AN CA, con atto affidato a cinque motivi. Resistono con controricorso l’Allianz s.p.a. e con un altro unico controricorso l’Azienda ospedaliera universitaria città della salute e della scienza di Torino, l’ASL TO 4 e il dott. Secondo AV. Gli altri intimati non hanno svolto attività difensiva in questa sede. Le parti hanno depositato memorie e il Procuratore generale ha presentato conclusioni per iscritto, chiedendo l’accoglimento del secondo motivo di ricorso, rimanendo respinti o comunque assorbiti i restanti. RAGIONI DELLA DECISIONE 1. Con il primo motivo di ricorso si lamenta, in riferimento all’art. 360, primo comma, n. 4), cod. proc. civ., la violazione dell’art. 132 cod. proc. civ. e dell’art. 111 Cost., per essere la motivazione a sostegno del rigetto della domanda del tutto inidonea ad assolvere alla sua specifica funzione, in quanto fondata su affermazioni tra loro inconciliabili. Il ricorrente rileva che la sentenza non indica assolutamente per quali ragioni le conclusioni della consulenza tecnica espletata in sede civile non sarebbero da ritenere valide e non chiarisce perché, in caso di corretto trattamento chirurgico, la paziente non sarebbe sopravvissuta più a lungo e comunque con una qualità di vita migliore. La sentenza perviene erroneamente a stabilire che a 11 di 28 causa della grave patologia l’evento dannoso si sarebbe comunque verificato;
non compie alcuna indagine in termini di accertamento controfattuale per stabilire se una diversa condotta dei primi due medici avrebbe potuto condurre o meno a risultati migliori e non spiega per quale ragione l’intervento chirurgico di mastectomia non avrebbe potuto condurre ad una prospettiva migliore. In particolare, il motivo in esame prospetta una serie di vizi di motivazione che deriverebbero dalla non completa lettura della consulenza tecnica civile in confronto con la perizia svolta nel processo penale. Le contraddizioni riguardano, secondo il ricorrente, innanzitutto le responsabilità della dott.ssa SA e del dottor AV. La dottoressa SA si sarebbe erroneamente orientata verso una diagnosi benigna quando invece i dati ecografici avrebbero imposto diversi accertamenti finalizzati ad escludere patologie più gravi;
tanto che la sentenza avalla la tesi secondo cui, nel momento in cui il medico effettua una diagnosi plausibile, automaticamente è liberato dall’onere di effettuare una diagnosi differenziale. Il dott. AV, a sua volta, non avrebbe colto immediatamente la gravità della situazione, omettendo di richiedere alla paziente lo svolgimento dell’agoaspirato che avrebbe consentito di pervenire alla corretta diagnosi ben prima rispetto al novembre 2009. Da ciò consegue, secondo il ricorrente, che l’aggravamento della patologia tra il primo controllo del luglio 2009 e il secondo controllo di ottobre 2009 sarebbe da condurre a negligenza e imperizia dei due medici suindicati. Passando, poi, ad esaminare le responsabilità dei medici che hanno eseguito il primo intervento chirurgico, il ricorrente osserva che le contraddizioni contenute nella sentenza sarebbero ancora più gravi. Le censure si concentrano in modo specifico sulla scelta dell’intervento compiuto dai sanitari i quali avrebbero dovuto, seguendo le indicazioni della scienza medica, procedere 12 di 28 immediatamente ad una mastectomia radicale;
l’intervento eseguito, invece, non aveva eliminato il tumore in maniera completa, come risultava anche dal fatto che i margini in prossimità al punto dell’intervento non erano “puliti” e avevano favorito il rapido ripresentarsi della malattia. La sentenza, anziché rispondere alle puntuali osservazioni della consulenza tecnica, non avrebbe spiegato in modo adeguato perché, in presenza di un tumore di 5 cm, i medici avessero deciso di operare seguendo una tecnica più conservativa affiancata dalla chemioterapia;
sarebbe stato necessario, invece, un adeguato esame istologico intraoperatorio con immediata mastectomia radicale. 2. Con il secondo motivo di ricorso si lamenta, in riferimento all’art. 360, primo comma, n. 3), cod. proc. civ., la violazione e falsa applicazione degli artt. 1218, 2043 e 2697 cod. civ., oltre che degli artt. 40 e 41 cod. pen., per errata applicazione del principio giuridico del più probabile che non. La censura osserva, innanzitutto, che la sentenza impugnata avrebbe erroneamente privilegiato la perizia svolta nel processo penale rispetto alla consulenza tecnica espletata in primo grado, applicando nel caso di specie le regole della causalità previste per il processo penale che sono ben diverse da quelle che valgono nel processo civile. La sentenza avrebbe omesso, in pratica, un esame adeguato delle risultanze processuali, dalle quali emergevano le ragioni di responsabilità dei vari sanitari curanti. In particolare la censura, riprendendo argomentazioni già sviluppate nel primo motivo, pone in luce che gli accertamenti iniziali avrebbero dovuto essere più approfonditi;
che il nodulo maligno era rapidamente cresciuto in poco tempo, il che avrebbe imposto l’esecuzione di altre indagini da parte della dott.ssa SA e dell’agoaspirato da parte del dott. AV;
che gli esami preoperatori e intraoperatori eseguiti a Ciriè non erano stati adeguati;
che la scelta dell’intervento meno demolitorio seguito dalla chemioterapia non 13 di 28 poteva ritenersi un corretto approccio alla gravità della malattia. Tali errori avevano poi condotto, come inevitabile conseguenza, all’aggravamento della situazione, ripercuotendosi anche sui successivi ulteriori interventi chirurgici. Viene sottolineato, poi, come sia la consulenza resa in sede civile che la perizia penale siano concordi nell’indicare la responsabilità del dott. AV per non aver avviato la paziente all’esecuzione dell’agoaspirato e nell’indicare nel 60 per cento o più le probabilità di sopravvivenza a cinque anni per i pazienti affetti dalla stessa malattia della NO. 3. Con il terzo motivo di ricorso si lamenta, in riferimento all’art. 360, primo comma, n. 3), cod. proc. civ., la violazione e falsa applicazione degli artt. 1218, 1223 e 2697 cod. civ., per errata applicazione dei principi in tema di responsabilità sanitaria e di onere della prova sul danno da autodeterminazione. Il ricorrente, ribadite le argomentazioni già contenute nei motivi precedenti, osserva che la paziente non fu informata né sulla possibilità di interrompere la gravidanza né su quella di un intervento chirurgico diverso. Le censure si appuntano anche sui medici che eseguirono il secondo intervento chirurgico nel maggio 2010; essi, infatti, optarono per una mastectomia con skin espander anziché svolgere l’intervento più radicale con svuotamento dei linfonodi ascellari. Il ricorrente lamenta, in particolare: assenza di informazione sulla possibilità di interrompere la gravidanza, posto che la malattia si era manifestata nel primo trimestre;
mancata discussione con la paziente circa la scelta tra una chirurgia più demolitoria e una più conservativa;
errore nelle scelte chirurgiche, con conseguente riduzione della vita e della qualità della stessa;
omessa considerazione, da parte della Corte d’appello, del memorandum redatto dalla paziente prima della morte, dal quale risultava come nessuno dei sanitari l’avesse adeguatamente informata della 14 di 28 situazione e delle scelte possibili. Richiamata la giurisprudenza di legittimità, il ricorrente rileva che la lesione dell’art. 1223 cit. deriva dal fatto che la paziente non aveva ricevuto un’adeguata informazione al fine di consentirle di compiere una scelta il più possibile libera e consapevole, come previsto anche dalle linee guida nella terapia delle malattie oncologiche. Aggiunge che la diagnosi corretta è da far risalire all’agoaspirato del 13 ottobre 2009, momento in cui la gravidanza era ancora entro il terzo mese, per cui vi era la pacifica possibilità di decidere l’interruzione volontaria della medesima. 4. Con il quarto motivo di ricorso si lamenta, in riferimento all’art. 360, primo comma, n. 4), cod. proc. civ., la violazione e falsa applicazione dell’art. 132 cod. proc. civ. e dell’art. 111 Cost., per errore nella definizione della posizione del dott. SA. Il ricorrente ricorda che, non essendoci stata alcuna impugnazione sulla posizione di quest’ultimo, la Corte d’appello non avrebbe dovuto rilevare l’infondatezza della relativa domanda, il che aveva esplicato conseguenze anche in ordine alla condanna alle spese. 5. Con il quinto motivo di ricorso si lamenta, in riferimento all’art. 360, primo comma, n. 3), cod. proc. civ., la violazione e falsa applicazione degli artt. 91, 92 e 331 cod. proc. civ., vizio di motivazione e motivazione apparente in relazione alla condanna alle spese. Le censure mosse sul punto possono essere così riassunte. La dott.ssa SA si era costituita in primo grado solo nella fase conclusiva;
per cui, non avendo preso parte alla fase istruttoria, la liquidazione della somma di euro 23.937 per il solo primo grado sarebbe eccessiva. Quanto al dott. AV, la condanna alle spese è stata estesa anche a favore delle due società di assicurazione dal medesimo chiamate in garanzia. In effetti, gli attori avevano rinunciato alla domanda nei suoi confronti e la sentenza di primo 15 di 28 grado aveva compensato le spese tra tutte le parti;
né il dott. AV né le società assicuratrici avevano proposto appello sul punto, per cui il ricorrente non poteva essere condannato alle spese del giudizio di appello, tantomeno per i terzi chiamati dal medico stesso. In relazione, infine, alle altre condanne, il ricorrente lamenta l’eccessività dell’aumento del 30 per cento in favore delle Aziende appellate, posto che esse avevano ribadito le stesse osservazioni svolte in primo grado. 6. La Corte ritiene che i primi tre motivi di ricorso, benché tra loro diversi, possano essere trattati congiuntamente, in considerazione dell’evidente stretta connessione che li unisce e della parziale coincidenza delle tesi ivi sostenute. 6.1. Va innanzitutto rilevato che il caso sul quale questa Corte è chiamata a pronunciarsi è di indubbia difficoltà e non solo dal punto di vista giuridico ma anche, e forse soprattutto, per la vicenda umana che ne è sottesa. La morte di una donna così giovane, colpita da una malattia tanto grave e anche particolarmente aggressiva, che le ha consentito soltanto di arrivare a mettere al mondo il proprio figlio senza permetterle di crescerlo, è, di per sé, un evento drammatico e il Collegio ne è perfettamente consapevole. È altrettanto vero, però, che il processo ha le sue leggi e che il compito di “fare giustizia” – che in situazioni di questo genere è davvero gravoso – impone di valutare i fatti nella massima obiettività, rispettando tutto il lavoro svolto nei gradi merito. E va subito detto, a questo proposito, che la sentenza impugnata si distingue per lo scrupolo, la precisione e il rigore espositivo con i quali ha affrontato il delicato compito che ai giudici era stato affidato. La Corte rileva, quindi, che la censura formulata nella parte iniziale del primo motivo di ricorso è infondata, perché muovere ad una sentenza come quella pronunciata dalla Corte d’appello di 16 di 28 Torino in questa vicenda l’accusa di contenere una motivazione «del tutto inidonea ad assolvere alla sua funzione specifica, nonché costituzionalmente garantita, di esplicitare e rendere comprensibili le ragioni del decisum» equivale a formulare una valutazione che non trova alcun riscontro obiettivo. La sentenza, come si è detto, è accuratamente motivata e affronta analiticamente tutte le questioni proposte dall’atto di appello senza ricorrere ad indebite semplificazioni. 6.2. Ciò premesso, il Collegio osserva che una prima censura, che emerge in più punti nei tre motivi di ricorso è, in sostanza, quella di aver ritenuto più attendibile, ai fini della ricostruzione delle rispettive responsabilità, la perizia penale rispetto alla c.t.u. civile;
contestazione che, assunta in sé e per sé, è manifestamente infondata, posto che la motivazione della sentenza impugnata ha dato conto punto per punto delle ragioni di questa scelta, richiamando le conclusioni dell’una perizia e dell’altra e illustrando con ampiezza di argomenti il perché delle valutazioni compiute. Ed è appena il caso di osservare che sulla scelta compiuta, com’è evidente, in questa sede non è lecito interloquire se non sotto il profilo delle valutazioni giuridiche che la Corte di merito ha tratto dagli elaborati dei tecnici chiamati ad esaminare il caso (si vedano, tra le altre, le recenti ordinanze 3 dicembre 2020, n. 27702, e 25 ottobre 2022, n. 31511); punto sul quale si tornerà in seguito, a proposito del problema delle chances di sopravvivenza. La sentenza impugnata resiste alle censure proposte, in relazione all’operato di tutti i sanitari coinvolti. Ed invero, senza necessità di ripercorrere analiticamente tutti i passaggi della motivazione, la Corte d’appello ha escluso ogni responsabilità della dottoressa SA – che fu il primo medico ad occuparsi del caso – evidenziando come fosse del tutto generica l’osservazione della c.t.u. secondo cui ella aveva «sottovalutato» il caso. Rispetto a tale conclusione è apparsa più credibile alla Corte 17 di 28 d’appello quella della perizia penale, la quale aveva, invece, messo in luce che la formazione rilevata in sede ecografica era tale, per forma, dimensioni e profilo, da avere una percentuale di malignità pari virtualmente a zero o comunque inferiore al 2 per cento;
tanto più che la NO era in gravidanza. Il che ha condotto ad escludere che la dottoressa SA avesse tenuto un comportamento trascurato o non rispettoso delle regole dell’arte medica, non essendo la situazione della paziente tale da imporre l’esecuzione di un’immediata mammografia, ma, tutt’al più, un controllo dopo 4-6 mesi. Nessun vizio di motivazione e nessuna violazione di legge può essere addebitata alla sentenza, dunque, in relazione alla valutazione dell’operato della citata dottoressa. Più complesso, ma identico nel risultato finale, è il giudizio sull’operato del dott. AV, secondo medico chiamato ad esaminare la paziente NO. La Corte di merito, ponendo ancora a confronto le valutazioni della c.t.u. civile con quelle della perizia penale, ha rilevato innanzitutto che la paziente era stata invitata da quel medico a ripresentarsi pochi giorni dopo per svolgere un’ecografia e che la paziente non aveva seguito tale indicazione, in tal modo impedendo «una qualsiasi ragionevole presa in carico da parte del dott. AV e interrompendo il nesso di causalità tra la visita e il successivo decorso della malattia». Quest’osservazione, che è del tutto logica e condivisibile, è stata poi corroborata dalla sentenza in esame sulla base di altre considerazioni, tra le quali, soprattutto, il fatto che la NO fosse in gravidanza (fatto che, com’è noto, stimola a tutti i livelli una crescita ormonale che, in sé, è del tutto normale) e che la crescita della formazione era da ritenere «relativamente contenuta»; per cui non sussisteva alcuna ragione medica che consigliasse un prelievo citologico urgente. Anche in riferimento al dott. AV è evidente che non sussiste alcun vizio di motivazione né alcuna violazione di legge, ma soltanto un tentativo 18 di 28 di ottenere in questa sede un diverso e non consentito esame del merito. La Corte torinese si è poi lungamente soffermata sulla posizione dei medici curanti dell’ospedale di Ciriè e sulla scelta da loro compiuta per un intervento chirurgico meno demolitorio seguito dalla chemioterapia anziché uno più demolitorio (mastectomia) seguito da radioterapia (notoriamente impraticabile in gravidanza). Le censure dell’appellante, che ritornano nei tre motivi di ricorso che si stanno esaminando, hanno indotto la Corte d’appello ad esaminare ex professo tutte le fasi della complessa vicenda sanitaria, dalle indagini preoperatorie, alla scelta dell’intervento, alle modalità di svolgimento dello stesso e, soprattutto, al problema delle possibilità di vita residua (punto, questo, sul quale si tornerà tra poco). Il Collegio osserva che, analogamente a quanto si è detto a proposito dei due precedenti medici, le censure mosse dal ricorrente sono in larga misura di merito. La Corte torinese, infatti, ha accuratamente esaminato tutti i problemi suindicati ed è pervenuta, con un motivato giudizio espresso da peritus peritorum sul quale non è consentito a questa Corte alcun ulteriore intervento, se non quello che attiene al piano logico-giuridico del ragionamento probatorio, alle seguenti conclusioni: 1) l’intervento era stato eseguito correttamente;
2) non era vero che la recidiva era stata causata dal fatto che l’intervento avesse lasciato dei margini “sporchi”; 3) la massa tumorale era stata rimossa integralmente, ivi compresi i due linfonodi risultati positivi;
4) la scelta chirurgica, pur non potendo essere considerata una scelta «di elezione» in relazione alla patologia specifica, era comunque conforme alle linee guida all’epoca esistenti ed era da ritenere equivalente alla mastectomia, proprio in quanto all’intervento era stata fatta seguire la chemioterapia. 19 di 28 Consegue da tali accertamenti in fatto – che esprimono motivati giudizi di merito insindacabili in sede di legittimità – che sono infondate tutte le censure mosse all’operato dei sanitari dell’ospedale di Ciriè. Quanto ai due successivi interventi, ai quali la paziente fu sottoposta in data 11 maggio e 27 luglio 2010, non vi sono particolari specifiche censure nei motivi di ricorso in esame;
l’impugnata sentenza, d’altra parte, dà conto in modo dolorosamente chiaro di come la malattia tumorale, giunti a quel punto, fosse ormai fuori controllo, e ciò non per una malpratice medica esclusa anche dalla c.t.u. civile, quanto piuttosto per la «particolare aggressività» della neoplasia (p. 36). 6.3. Una specifica attenzione deve essere rivolta alla censura, contenuta sia nel primo che nel secondo motivo di ricorso, secondo la quale la maggiore attendibilità riconosciuta dalla Corte d’appello alle conclusioni della perizia penale rispetto a quelle della c.t.u. civile avrebbe indotto la Corte in errore, data la diversità dell’atteggiarsi delle regole della causalità nel processo civile e in quello penale. Questo problema si intreccia con l’altro, pure molto delicato, relativo alle possibili chances di sopravvivenza evidenziate dalla c.t.u. civile come conseguenza di una diversa scelta operatoria. È indubbio – come ha posto in luce anche la requisitoria scritta del Procuratore generale – che le regole della causalità si atteggiano in modo ben diverso nel processo penale rispetto al processo civile. Senza che sia necessario ripercorrere in questa sede i noti approdi della giurisprudenza – che nell’un caso esige la certezza oltre ogni ragionevole dubbio e nell’altro applica la regola del c.d. più probabile che non – occorre tuttavia soffermarsi sul punto, molto delicato, delle probabilità di sopravvivenza futura. La sentenza impugnata, infatti, ha richiamato le conclusioni della c.t.u. civile secondo cui una patologia come quella che ha colpito la 20 di 28 sfortunata vittima prevede margini di sopravvivenza pari al 60 per cento a cinque anni;
ed ha richiamato l’ulteriore passaggio della c.t.u. in base al quale la mancanza di un intervento chirurgico radicale (mastectomia) «non avrebbe certamente modificato la prognosi quoad vitam, ma sicuramente avrebbe potuto migliorare la qualità della vita residua della NO». Da tale ricostruzione il Procuratore generale ha tratto la conclusione che il secondo motivo di ricorso sarebbe fondato, dato appunto il diverso atteggiarsi delle regole sulla causalità nel processo civile. Osserva la Corte che, com’è noto, in tema di lesione del diritto alla salute da responsabilità sanitaria, la perdita di chance a carattere non patrimoniale consiste nella privazione della possibilità di un miglior risultato sperato, incerto ed eventuale (la possibile maggiore durata della vita o la sopportazione di minori sofferenze) conseguente, secondo gli ordinari criteri di derivazione eziologica, alla condotta colposa del sanitario ed integra un evento di danno risarcibile (da liquidare in via equitativa) soltanto ove la perduta possibilità sia apprezzabile, seria e consistente (sentenze 11 novembre 2019, n. 28993, e 2 settembre 2022, n. 25886). È stato parimenti affermato in più occasioni, con riguardo alla responsabilità professionale del medico, che, essendo quest’ultimo tenuto ad espletare l’attività professionale secondo canoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice, accertata l’omissione di tale attività, può ritenere, in assenza di altri fattori alternativi, che tale omissione sia stata causa dell’evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta, avrebbe impedito il verificarsi dell’evento stesso (così la sentenza 8 luglio 2010, n. 16123, nonché la sentenze 13 ottobre 2017, n. 24073; si veda pure la sentenza 27 luglio 2021, n. 21530, in tema di responsabilità omissiva del sanitario curante e di verifica controfattuale finalizzata a stabilire se il comportamento doveroso 21 di 28 che l’agente avrebbe dovuto tenere sarebbe stato in grado di impedire o meno l’evento lesivo). Il giudice di merito, quindi, è chiamato a stabilire, attraverso il c.d. giudizio controfattuale, se e in quale misura un diverso comportamento da parte dei sanitari avrebbe potuto o impedire l’evento dannoso (in questo caso, la morte) o, almeno, allontanarlo nel tempo in una misura significativa o rendere migliore la qualità della vita residua. Giudizio, questo – è bene ribadirlo – che deve essere compiuto anche in un caso come quello odierno, nel quale la prognosi di medio-lungo periodo era comunque certamente sfavorevole per la paziente (nel senso che, purtroppo, non aveva senso parlare di possibile guarigione, ma solo di rallentamento nella progressione della malattia mortale). Questo essendo il corretto quadro giuridico entro cui valutare la fattispecie, il Collegio osserva che la Corte torinese ha affrontato e risolto anche questo problema con argomentazioni che resistono alle censure. Nella motivazione (pp. 37-39), infatti, la Corte torinese ha evidenziato due elementi decisivi: da un lato, il fatto che le considerazioni critiche mosse dalla c.t.u. civile si fondavano su una premessa errata, e cioè che le probabilità di sopravvivenza della NO (60 per cento a cinque anni) dovessero essere calcolate «tenendo conto anche del ritardo diagnostico ascritto alla dottoressa SA e al dott. AV» (circostanza smentita, come sopra si è detto); da un altro lato, poi, la sentenza, nel trascrivere le conclusioni della c.t.u. civile, ne ha riportato anche il passaggio (p. 31) ove si dice che gli elementi a disposizione deponevano «per una patologia ad elevata malignità», di talché appariva «riduttivo e semplicistico fare ipotesi di guarigione o calcolare probabilità di lunga sopravvivenza». E da queste considerazioni la Corte di merito ha tratto la conclusione, in sé del tutto ragionevole, per cui la c.t.u. era intimamente contraddittoria;
sicché è stata ritenuta più 22 di 28 credibile l’ipotesi formulata dalla perizia penale secondo cui «probabilmente anche la mastectomia non sarebbe stata risolutiva in questo caso». Queste osservazioni inducono ad affermare che neppure la citata consulenza abbia davvero ipotizzato concrete chances di sopravvivenza della paziente per un periodo medio-lungo o, almeno, significativo. Ragione per cui non può condividersi l’argomento del Procuratore generale in base al quale la sentenza non avrebbe valutato «un ritardo potenzialmente rilevante». E non possono nemmeno condividersi le ulteriori considerazioni della citata requisitoria scritta là dove ipotizzano che la sentenza avrebbe rovesciato, e quindi violato, le regole sull’onere della prova. La Corte d’appello, infatti, ha positivamente ricostruito la dinamica degli eventi ed ha concluso, con un accertamento di merito ampiamente motivato, nel senso che non fosse ipotizzabile alcuna responsabilità in capo ai medici curanti. 6.4. Bisogna soffermarsi, adesso, sul problema, posto specificamente nel terzo motivo di ricorso, della lesione del diritto all’autodeterminazione della paziente (consenso informato) e del diritto all’interruzione volontaria della gravidanza. Il ricorrente, infatti, ipotizza una non adeguata informazione della NO sulla sua effettiva situazione, sicché ella non sarebbe stata messa in condizioni di scegliere tra l’intervento meno demolitorio concretamente eseguito e quello più demolitorio, né di valutare l’eventualità dell’interruzione anticipata della gravidanza. La Corte osserva, innanzitutto, che è corretta l’osservazione della Corte piemontese secondo cui vi è «un’insanabile contraddizione» tra la proposizione di una domanda risarcitoria del danno patito iure proprio dalla paziente «per la privazione del rapporto parentale» e quella di lesione del diritto all’autodeterminazione quanto all’interruzione anticipata della gravidanza. 23 di 28 Ma, anche a prescindere da questa osservazione – che ha una valenza più umana che giuridica e che rimane comunque sullo sfondo – il Collegio rileva che sono decisive le argomentazioni contenute nella sentenza. Ed invero la Corte d’appello, richiamando la sentenza del Tribunale (v. p. 42), ha messo in luce, in relazione alla prospettata lesione del diritto all’autodeterminazione, come anche dalla lettura del c.d. memorandum redatto dalla paziente non risultasse alcun elemento idoneo a lasciar supporre che ella «si sarebbe determinata diversamente in presenza di un adeguato consenso» oppure che «si sarebbe rifiutata di sottoporsi ad un determinato intervento o ad alcuna delle cure che le sono state proposte nel corso della sua patologia». Da quel memorandum, invece, traspariva «piuttosto il disappunto della donna per il fatto che i sanitari avessero fornito spiegazioni “evasive” in merito al verificarsi delle numerose recidive»; ma non vi era traccia né di un dissenso rispetto alle cure praticate né di una presunzione che la paziente, ove diversamente informata, avrebbe optato «per interventi più radicali di quelli attuati». Tale affermazione, che contiene una valutazione di merito sulla quale questa Corte non può interloquire, non è adeguatamente contrastata nel ricorso, nel quale ci si limita ad insistere sul fatto che la NO era una donna giovane, desiderosa di diventare madre e che avrebbe sicuramente scelto la strada terapeutica che le potesse dare maggiori probabilità, se non di guarigione, almeno di una vita residua più lunga e con una migliore qualità. Considerazioni, queste, certamente esatte e del tutto comprensibili, ma che non sono idonee a scalfire la motivazione della sentenza impugnata. GI ricordare che questa Corte, pronunciandosi sull’argomento qui in discussione, ha chiarito che, in tema di attività medico chirurgica, la violazione, da parte del medico, del dovere di informare il paziente, può causare due diversi tipi di 24 di 28 danni: un danno alla salute, sussistente quando sia ragionevole ritenere che il paziente, su cui grava il relativo onere probatorio, se correttamente informato, avrebbe evitato di sottoporsi all’intervento e di subirne le conseguenze invalidanti;
nonché un danno da lesione del diritto all’autodeterminazione, rinvenibile quando, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subìto un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute. Pertanto, nell’ipotesi di omissione od inadeguatezza diagnostica che non abbia cagionato danno alla salute ma che abbia impedito l’accesso ad altri più accurati accertamenti, la lesione del diritto all’autodeterminazione sarà risarcibile ove siano derivate conseguenze dannose di natura non patrimoniale, quali sofferenze soggettive e limitazione della libertà di disporre di sé stessi, salva la possibilità della prova contraria (così la sentenza 11 novembre 2019, n. 28985, in linea con le precedenti sentenze 9 febbraio 2010, n. 2847, e 16 maggio 2013, n. 11950; si veda pure, anche se in relazione ad un caso diverso, la recente sentenza 31 gennaio 2023, n. 2798). Applicando tale principio al caso di specie, risulta evidente che la non piena informazione circa la scelta tra i due possibili diversi interventi chirurgici – ammesso che sia stata tale, posto che la sentenza non la dà affatto per dimostrata, né il ricorso prova in modo certo il contrario – appare irrilevante una volta che, alla luce di tutto quello che si è detto in precedenza, non sia stata provata la sicura preferibilità dell’una o dell’altra strada chirurgica in termini di probabilità di sopravvivenza. Manifestamente infondato è, poi, il terzo motivo di ricorso nella parte in cui pone la questione della lesione del diritto all’interruzione anticipata della gravidanza. Ed invero, si deve innanzitutto osservare come sia del tutto irrilevante stabilire se, nel momento in cui alla NO fu fatta la 25 di 28 prognosi sfavorevole, la gravidanza fosse nel primo o nel secondo trimestre, posto che, com’è noto, l’art. 6, lettera a), della legge 22 maggio 1978, n. 194, consente l’interruzione della gestazione anche dopo i primi novanta giorni «quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna». L’infondatezza risulta dal semplice rilievo che lo stesso ricorso si limita ad una serie di considerazioni del tutto generiche, senza indicare alcun elemento, in ipotesi trascurato dalla Corte d’appello, dal quale si sarebbe dovuto dedurre che la giovane donna avrebbe optato per l’aborto allo scopo di tutelare la propria salute, se informata in modo diverso. 6.5. Dal complesso di tutte le argomentazioni svolte fin qui deriva l’infondatezza dei primi tre motivi di ricorso. 7. Il quarto motivo di ricorso è infondato. La Corte d’appello, infatti, ha osservato che il dott. SA non era parte del giudizio, per cui il suo comportamento non doveva essere scrutinato;
gli eventuali inadempimenti del medesimo assumevano rilievo, però, nell’ambito della complessa prestazione resa dalla ASL TO4 della quale egli faceva parte. Ne consegue che la sentenza doveva comunque occuparsi del comportamento complessivo dei medici che avevano svolto il primo intervento e nessun danno è derivato agli odierni ricorrenti in termini di condanna alle spese, posto che la condanna alla rifusione delle stesse nei confronti della ASL TO4 deriva dal rigetto della domanda avanzata contro quest’ultima, senza che assuma alcun rilievo il comportamento del dott. SA. 8. Rimane da scrutinare, in ultimo, la censura relativa alla liquidazione delle spese di giudizio, che va divisa in tre parti. 8.1. La prima parte riguarda la condanna alle spese – e, in particolare, l’entità della stessa – in favore della dottoressa SA. Il ricorrente lamenta che la Corte d’appello, accogliendo l’appello incidentale della stessa, l’abbia condannato al pagamento 26 di 28 anche delle spese del giudizio di primo grado, che il Tribunale aveva invece compensato. Lamenta, poi, che, essendosi la citata dottoressa costituita solo nella fase finale del giudizio di primo grado, la condanna sarebbe del tutto eccessiva (esemplare) sia quanto a quel giudizio che a quello di appello. Questa parte della censura non è fondata. La Corte torinese, dimostrando anche in questo l’estremo scrupolo col quale ha affrontato l’intera vicenda, ha infatti avuto cura di precisare, in relazione alla liquidazione delle spese del giudizio di primo grado, che esse non potevano essere compensate, considerando la totale estraneità della dottoressa SA rispetto alle prospettate ragioni di inadempimento e ricordando che neppure la c.t.u. espletata in sede civile aveva contestato alcunché alla predetta professionista;
di talché la soccombenza dell’attore era completa (circostanza innegabile). Quanto all’entità della condanna, poi, la Corte d’appello ha correttamente liquidato le spese tenendo presente il valore della controversia (scaglione tra euro 520.000 ed euro 1.000.000), contenendo nei minimi la condanna relativa alla fase di trattazione e di istruttoria, «a fronte della costituzione della dottoressa SA ad istruttoria quasi ultimata», ed escludendo gli aumenti di cui all’art. 4, commi 2 e 8, del d.m. 10 marzo 2014, n. 55. La liquidazione appare, quindi, del tutto corretta. 8.2. La seconda parte del motivo in esame riguarda, invece, la condanna alle spese in favore anche del dott. AV e delle due società di assicurazioni da questo chiamate in causa. Questa parte del motivo in esame, invece, è fondata. Risulta pacificamente dalla stessa sentenza impugnata, infatti, che la parte attrice aveva rinunciato alla domanda risarcitoria nei confronti del dott. AV fin dal primo grado di giudizio (p. 25); tant’è che sia il Tribunale che la Corte d’appello hanno dato conto di dover esaminare la condotta di quel medico solo perché aveva 27 di 28 agito quale dipendente della ASL TO4; e la sentenza d’appello ha aggiunto che la rinuncia non era stata oggetto di censura da parte di nessuno, ragione per cui doveva ritenersi ormai incontrovertibile. Se ciò è vero – e non può ragionevolmente essere messo in discussione – consegue che gli appellanti non avevano alcun interesse a proporre appello anche nei confronti del dott. AV e che quest’ultimo, a sua volta, non aveva alcuna ragione giuridica per chiamare in causa le due società di assicurazioni IP e Allianz. Non può essere condivisa, d’altra parte, la motivazione della sentenza impugnata là dove sembra sostenere che gli appellanti avrebbero, inizialmente, rivolto le loro domande anche nei confronti delle società di assicurazioni, posto che la circostanza non contestata della rinuncia fa sì che la notifica dell’atto di appello anche al dott. AV e alle due assicurazioni sia da considerare compiuta ai sensi dell’art. 331 cod. proc. civ., trattandosi di litisconsorzio processuale. Consegue da ciò che il capo di sentenza col quale gli appellanti sono stati condannati a rifondere le spese del giudizio di secondo grado nei confronti del dott. AV e delle due citate società assicuratrici deve essere cassato. E, non essendo necessari ulteriori accertamenti di fatto, alla cassazione parziale può seguire la decisione nel merito, nel senso della compensazione integrale delle spese del giudizio di appello tra il CA e le tre parti ora ricordate. 8.3. Infondata, infine, è la terza censura contenuta nel quinto motivo di ricorso – peraltro proposta in modo assai generico – relativa all’aumento del 30 per cento compiuta dalla Corte d’appello in relazione alla condanna nei confronti delle due diverse Aziende appellate. La Corte torinese, infatti, ha rilevato correttamente che le due difese, benché affidate entrambe all’avv. Massimo Fossati, non potevano considerarsi «compiutamente sovrapponibili»; e rispetto 28 di 28 a tale valutazione il motivo di ricorso non contiene, in effetti, alcuna valida censura. 9. In conclusione, sono rigettati i motivi primo, secondo, terzo e quarto del ricorso;
è accolto il quinto, nei limitati sensi di cui in motivazione. La sentenza impugnata è cassata in relazione e, non essendo necessari ulteriori accertamenti di fatto, la causa può essere decisa nel merito, compensando integralmente le spese del giudizio di appello tra gli odierni ricorrenti, il dott. AV e le società di assicurazioni IP e Allianz. L’accoglimento, anche se in minima parte, del ricorso giustifica l’integrale compensazione delle spese del giudizio di cassazione tra tutte le parti.
P.Q.M.
La Corte rigetta i motivi primo, secondo terzo e quarto del ricorso;
accoglie il quinto nei sensi di cui in motivazione;
cassa la sentenza impugnata in relazione e, decidendo nel merito, compensa integralmente le spese del giudizio di appello tra gli odierni ricorrenti, il dott. AV e le società di assicurazioni IP s.p.a. e Allianz s.p.a.; conferma nel resto il capo sulle spese della sentenza impugnata;
compensa integralmente le spese del giudizio di cassazione tra tutte le parti. Così deciso in Roma, nella camera di consiglio della Terza