N. R.G. 1934/2022
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI FIRENZE
QUARTA SEZIONE CIVILE
La Corte di Appello di Firenze, Sezione Quarta Civile, in persona dei magistrati:
Dott.ssa Carla Santese Presidente
Dott. ssa Giulia Conte Consigliere Estensore
Dott.ssa Ada Raffaella Mazzarelli Consigliere
Ha pronunciato la seguente
S E N T E N Z A nella causa civile di II Grado iscritta al n. r.g. 1934/2022 promossa da:
(c.f. ), (C.F. Parte_1 C.F._1 Parte_2
), ( , C.F._2 Parte_3 CodiceFiscale_3
(C.F. ), Parte_4 C.F._4 Parte_5
( ) e (C.F. ,
[...] CodiceFiscale_5 Parte_6 C.F._6 con il patrocinio dell'avv. PATRIZIA VIZZA, elettivamente domiciliati come da procura in atti
APPELLANTI contro
(c.f. , con il Controparte_1 P.IVA_1 patrocinio degli avv.ti CARLA FIASCHI, ALESSANDRO CHESI E MARGHERITA PII, elettivamente domiciliata come da procura in atti
APPELLATA
CONCLUSIONI
Per parte appellante:
1 “Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello di Firenze ivi adìta, respinta ogni contraria istanza, eccezione e deduzione, e in accoglimento del presente appello, riformare integralmente la Sentenza n. 370 / 2022 emessa in data 22/3/2022 dal Tribunale di Pisa in persona del
G.I. Dott.ssa Alessia De Durante nel procedimento di cui al R.G.C. N° 1164/2018 tra le parti come sopra individuate e depositata in cancelleria in data 24/3/2022 e mai notificata e, per l'effetto, accogliere la domanda attrice svolta nel giudizio di primo grado e siccome di seguito :
“Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello di Firenze ivi adìta, respinta ogni contraria istanza, eccezione e deduzione, e accertate le premesse tutte di cui in narrativa, accogliere la presente domanda giudiziale per le causali tutte come esposte in atti e, per l'effetto,
CONDANNARE la in persona del Direttore Controparte_1
Generale pro tempore:
a) al risarcimento dei danni tutti sofferti in conseguenza della morte della propria congiunta , in favore degli odierni attori nelle misure indicate nella Persona_1 domanda introduttiva ovvero in quella maggior o minor somma che sarà ritenuta di giustizia, oltre rivalutazione monetaria a far data dalla domanda ed oltre interessi moratori da computarsi al tasso legale con decorrenza dalla data del fatto fino all'effettivo soddisfo.
b) A rifondere agli odierni attori le spese medico legali sostenute per l'attività svolta dai propri Consulenti Tecnici di parte Dott. e Dott. nonché il 50% della CTU. Per_2 Per_3
Il tutto con vittoria di spese e competenze legali dei due gradi del giudizio.”
Per parte appellata:
“Piaccia all'Ill.ma Corte d'Appello, in tesi confermare la sentenza di primo grado e respingere conseguentemente l'appello proposto perché infondato in fatto e in diritto con vittoria di spese e compensi professionali, oltre rimborso 15% spese generali, ed oltre oneri previdenziali e assistenziali pari al 23,80%, oneri a carico dell'avvocato dipendente dell'ente pubblico, quali sono i sottoscritti, ritenuti corrispondenti alle voci degli oneri accessori proprie dei legali liberi professionisti (cfr. Cassazione SSUU n.3592/2023; Corte
d'Appello di Firenze n. 1870/2022; Corte d'Appello di Firenze sent. n. 1030/2021;
Tribunale di Pisa sent. n. 1039/2020; Giudice di Pace di Pisa sent. n. 271/2020; Giudice di Pace di Pisa sent. n. 558/2020; Corte d'Appello di Firenze sent. n. 1556/2018;Tar
Piemonte sent. n.1104/2017, Tar Emilia-Romagna sent. n.151/2016, Tar Emilia Romagna sent. n.3/2016); in ipotesi qualora l'Ill.ma Corte ritenesse sussistente il nesso causale tra la condotta colposa dei sanitari e l'evento morte, accogliere l'appello incidentale condizionato promosso da questa difesa e conseguentemente respingere ugualmente la domanda
2 avanzata dagli appellanti perché comunque sempre infondata in fatto e in diritto, sempre vinte le spese del giudizio di secondo grado;
piaccia comunque all'Ill.ma Corte respingere l'appello così come proposto da , sempre vinte le spese.” Parte_6
OGGETTO: appello avverso la sentenza n. 370/2022 del Tribunale di Pisa, in materia di responsabilità sanitaria.

MOTIVI DELLA DECISIONE


1. I fatti di causa e le domande proposte.
, , , Parte_1 Parte_2 Parte_3 Parte_4
, e , rispettivamente coniuge, figli e nipoti di
[...] Parte_5 Parte_6
, nata il [...] e deceduta il 20/06/2016, avevano citato l Persona_1 Pt_7 innanzi al Tribunale di Pisa chiedendone la condanna a risarcire loro tutti i danni sofferti in conseguenza della morte della propria congiunta, nonché a rifondere ai medesimi le spese medico legali sostenute per l'attività svolta dai propri ctp Dott. e Dott. Per_2
Per_3
A fondamento della domanda, avevano dedotto che:
il 3 giugno 2016 la SI.ra , dopo essere stata sottoposta dapprima Persona_1 ad EGDS (esofagogastroduodenoscopia) con debita sedazione, risultando l'esame da svolgere di non semplice fattibilità, e successivamente alla gastroscopia con biopsia, veniva subito congedata e dimessa senza alcuna prescrizione medica, in attesa dei risultati istologici;

appena rientrata presso la propria abitazione, già intorno alle ore 11.00, essa accusava forti dolori addominali, tant'è che di lì a poco si vedeva costretta a chiamare il proprio medico curante il quale, informato del suo stato di salute, le prescriveva un antidolorifico che, però, purtroppo, non sortiva alcun effetto, per cui, risultando il dolore assolutamente non sopportabile, la paziente veniva trasportata in ambulanza al locale Pronto Soccorso dell'Ospedale di Pisa;

alle ore 19.00 dello stesso giorno, la SI.ra faceva il suo ingresso al Per_1
Pronto Soccorso per poi essere così valutata alle ore 19.39 "omissis … vigile e pallida e sofferente, sudata, non deficit neurologico. Addome globoso trattabile e diffusamente dolente alla palpazione … omissis"; al controllo delle ore 20.49 la situazione clinica così appariva "omissis....… addome laparocele mediano riducibile, diffusamente dolente e dolorabile …..omissis"; alle ore 21.35 venivano portate in comunicazione ai medici di guardia le risultanze della radiografia dell'addome eseguita alle ore 19.26 da cui emergeva "omissis.......ampia falce
3 d'aria libera peritoneale in presenza di alcune verosimili formazioni erniarie periombelicali ...omissis", tant'è che alle ore 21.38 veniva disposto esame ecografico d'urgenza, le cui risultanze venivano così refertate: “addome acuto da perforazione”;
la paziente veniva dunque ricoverata presso la U.O. Chirurgia d'Urgenza dove, alle ore 23.30, a seguito di diagnosi di pneumoperitoneo di ndd, veniva organizzato intervento chirurgico d'urgenza;
il mattino del successivo 4 giugno 2016, terminato l'intervento chirurgico protrattosi per tutta la notte, la SI.ra veniva trasferita al Reparto di Per_1
Rianimazione con la seguente diagnosi “perforazione intestinale - peritonite stercoracea”;
in condizioni di assoluta gravità a seguito dello shock settico siccome causato dalla perforazione intestinale - peritonite stercoracea, il giorno 8 giugno alle ore 22.00, pur risultando il quadro clinico stazionario, veniva annotato “addome trattabile”;
il 13 giugno 2016 il Prof. rappresentava alle figlie la necessità di un Per_4 intervento di gastrectomia totale perché, a suo dire, "risultando lo stomaco oramai ostruito dalla presenza di elementi di natura tumorale, sarebbe morta di fame o avrebbe dovuta essere alimentata per il resto della vita tramite sondino".
Così prospettata la realtà dei fatti, le figlie della SI.ra davano il Persona_1 consenso all'intervento che veniva eseguito in pari data e che purtroppo vedeva la seguente evoluzione post operatoria: 14 giugno condizioni critiche ma stazionarie,
15 giugno eseguita tracheotomia, 16-17-18- giugno condizioni critiche ma stazionarie, 19 giugno vomito, 20 giugno ore 9.30 segnalate sostanze sospette nel drenaggio, 20 giugno ore 23.20 decesso.
Secondo parte attrice, tale intervento secondo la corretta scienza medica non avrebbe dovuto essere praticato e ad esso era addebitabile la morte della paziente.
L s'era costituita contestando la domanda, e sostenendo che non era ravvisabile CP_1 alcun profilo colposo nella condotta dei sanitari che avevano avuto in cura la congiunta degli attori e che, comunque, le condizioni della paziente ne avrebbero in ogni caso determinato il decesso.
Il Tribunale ha disposto una ctu medico-legale all'esito della quale ha rilevato che secondo il Collegio peritale la condotta dei sanitari che avevano avuto in cura Per_1
era stata negligente e imprudente - in quanto essi avevano deciso l'effettuazione
[...] dell'intervento chirurgico in assenza di un quadro diagnostico completo (mancava la valutazione di gruppo e mancava la diagnosi esatta della tipologia di tumore) e,
4 soprattutto, nonostante le condizioni della paziente, notevolmente debilitata, lo sconsigliassero in difetto di presupposti di assoluta urgenza - e tuttavia, sebbene tale condotta potesse ritenersi fattore causale del decesso, proprio le condizioni della paziente inducevano a ritenere che la morte sarebbe ugualmente, e sostanzialmente in tempi non dissimili, sopraggiunta (posto che in caso di cancro che interessava l'intero stomaco, qual era quello di specie, la percentuale di sopravvivenza era del 4%); quindi, con sentenza
370/22 ha respinto la domanda e compensato le spese di lite.
Gli attori hanno impugnato tale sentenza, facendo valere i seguenti motivi:
I Motivo. Erroneità e/o nullità della sentenza per difetto di motivazione e/o per aver acriticamente recepito le conclusioni peritali: il giudice di prime cure, dopo aver giustamente condiviso le obiettive risultanze della ctu, secondo cui le cause della morte della SI.ra erano ascrivibili a responsabilità dei sanitari, aveva fatto Per_1 proprie anche le valutazioni soggettive ed arbitrarie del Collegio peritale secondo cui nessun danno poteva essere liquidato perché comunque la congiunta degli attori aveva una aspettativa di vita pari al 4%, e dunque non apprezzabile;

II Motivo. Erroneità della lettura della ctu offerta dalla sentenza: il tribunale aveva inoltre errato per aver ricondotto ai Consulenti dell'ufficio un'affermazione invece non effettuata dai medesimi, ovvero che in mancanza della malpractice la morte sarebbe ugualmente sopravvenuta in tempi sostanzialmente non dissimili;

III Motivo. Nullità della pronuncia per omessa quantificazione del danno. Poiché in difetto della malpractice la sig. non sarebbe affatto morta di lì a poco, andava Per_1 risarcito ai suoi congiunti il danno da perdita del rapporto parentale;

IV Motivo. Nullità della pronuncia per essersi basata su una ctu errata e/o incompleta per non aver la stessa quantificato il danno.
Gli appellanti hanno quindi chiesto approfondimenti peritali e nel merito l'accoglimento della domanda risarcitoria già avanzata in primo grado.
L costituita, chiedendo il rigetto dell'appello e, per il caso in cui questa Corte CP_2 avesse invece riconosciuto sussistente il nesso causale invocato dagli appellanti, tra le condotte colpose dei sanitari e l'evento morte, ha proposto appello incidentale avverso la statuizione del giudice di prime cure secondo cui i sanitari avevano posto in essere una condotta colposa consistente nell'aver praticato un intervento affrettato e azzardato;
a sostegno di tale impugnazione condizionata, ha dedotto che i medici che avevano in cura la congiunta degli attori si erano trovati a confrontarsi con un caso complesso, estremamente raro, che non rientrava nelle linee guida né nei protocolli di studio, e che la decisione d'intervenire era stata presa unicamente per permettere alla paziente una maggiore sopravvivenza e una migliore qualità della vita nel tempo residuo.
5 Ai sensi dell'art. 127 ter c.p.c., la causa è stata trattenuta in decisione una prima volta e poi rimessa sul ruolo per sottoporre ai ccttuu già nominati in primo grado i seguenti quesiti a chiarimento:
“a) se “più probabilmente che non” qualora i sanitari avessero evitato di sottoporre la paziente a gastrectomia questa avrebbe superato le conseguenze della peritonite stercoracea diffusa, o se è invece più probabile che sarebbe comunque morta per lo shock settico;

b) in quest'ultimo caso, se la morte sarebbe sopraggiunta dopo pochi giorni o dopo un più consistente lasso di tempo, e quali sarebbero state le condizioni di vita in tale periodo di residua sopravvivenza;

c) qualora sia invece più probabile che non che la sig. avrebbe superato lo shock Per_1 settico, qual era la sua aspettativa di vita rispetto al tumore, in termini percentuali e di tempo (in particolare, per quanto sarebbe più probabilmente che non ancora vissuta;
esemplificando: qual era la percentuale di sopravvivenza a 3 mesi, a 6 mesi, a 1 anno o
a periodi superiori?)”.
Acquisita la relazione suppletiva, la causa è stata nuovamente trattenuta in decisione con ordinanza in data 9.7.2025, a seguito di trattazione scritta ex art. 127 ter c.p.c. dell'udienza di precisazione delle conclusioni del 3.7.2025.


2. Il perimetro della decisione.
In primo grado, i congiunti della sig. avevano attribuito alla convenuta due Per_1 distinti contegni colposi:
a) il primo consistente nella perforazione intestinale, verificatasi dopo la gastroscopia del 3/6/2016, ritenendo che tale lesione fosse iatrogena e fosse stata prodotta dall'incauta ed eccessiva insufflazione aerea;

b) il secondo consistente nell'aver praticato un intervento operatorio - la gastrectomia del 13/6/2016 - che non era assolutamente da effettuare viste le condizioni critiche della paziente e la mancanza d'urgenza.
Entrambi i suddetti contegni colposi erano a dire degli attori cause determinanti il decesso della loro congiunta.
Nel proprio atto d'impugnazione, gli appellanti non hanno attinto il capo della sentenza di primo grado che ha escluso una malpractice in relazione al primo profilo, ritenendo che la perforazione intestinale dipendesse dall'arteriosclerosi dei vasi mesenterici di medio e piccolo calibro (documentata nel corso della necroscopia), ed hanno concentrato la loro difesa unicamente sull'errore commesso dai sanitari - e ravvisato anche dal tribunale - nell'aver praticato un intervento operatorio che non era da effettuare, lamentando che da
6 tale errore il primo giudice non avesse fatto discendere la responsabilità risarcitoria dell'azienda, ritenendo non apprezzabili le chances di sopravvivenza della paziente.
E' dunque ormai incontrovertibile che la perforazione del cieco non è addebitabile all'appellata.
Parimenti, è divenuta definitiva l'affermazione secondo cui la condotta dell'azienda andava valutata secondo i parametri della responsabilità contrattuale ed era quindi onere dei pretesi danneggiati dimostrare il nesso causale tra il contegno dei sanitari e la morte della loro congiunta e onere dell dimostrare la correttezza del proprio contegno. Pt_7
Della bontà di tale affermazione vi sarebbe stato da dubitare, posto che secondo il consolidato orientamento della Suprema Corte, il rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura sanitaria o il medico non produce, di regola, effetti protettivi in favore dei terzi, perché, fatta eccezione per il circoscritto campo delle prestazioni sanitarie afferenti alla procreazione, trova applicazione il principio generale di cui all'art. 1372, comma 2, c.c., con la conseguenza che l'autonoma pretesa risarcitoria vantata dai congiunti del paziente per i danni ad essi derivati dall'inadempimento dell'obbligazione sanitaria, rilevante nei loro confronti come illecito aquiliano, si colloca nell'ambito della responsabilità extracontrattuale (v. ex plurimis Cass. n. 11320 del 2022; v. anche Cass. n. 21404 del
2021); tuttavia, in difetto di appello incidentale sul punto tale regola di giudizio non può più essere posta in discussione.


3. Il nesso di causa tra l'intervento del 15.6.2016 e il decesso della congiunta degli attori.
Il tribunale, pur avendo ritenuto colpevole la scelta dei sanitari di sottoporre la paziente a gastrectomia totale per cancro con finalità radicali in un momento in cui la stadiazione preoperatoria era ancora incompleta e soprattutto era ancora in atto uno shock settico con compromissione della funzione respiratoria, renale e coagulativa, e con infezioni batteriche e fungine in atto, in conseguenza della recentissima perforazione del cieco (a seguito della quale la paziente non era neppure uscita dalla terapia intensiva), senza che peraltro vi fosse una condizione d'urgenza, ha tuttavia ha respinto la domanda risarcitoria perché, sebbene tale condotta potesse ritenersi fattore causale del decesso, proprio le condizioni della paziente inducevano a ritenere che la morte sarebbe ugualmente, e sostanzialmente in tempi non dissimili, sopravvenuta.
In particolare, ha così motivato sul punto: “Nella valutazione dei consulenti, quindi, la condotta dei sanitari che ebbero in cura fu negligente e imprudente, in quanto essi decisero l'effettuazione Persona_1 dell'intervento chirurgico in assenza di un quadro diagnostico completo (mancava la valutazione di gruppo e mancava la diagnosi esatta della tipologia di tumore) e, soprattutto, nonostante le condizioni della paziente, notevolmente debilitata, in difetto di presupposti di assoluta urgenza;

7 - Nell'opinione degli esperti, tuttavia, sebbene tale condotta possa ritenersi fattore causale del decesso, proprio le condizioni della paziente inducono a ritenere che la morte sarebbe ugualmente, e sostanzialmente in tempi non dissimili, sopraggiunta;

- In particolare, i periti, anche in replica alle osservazioni formulate dai periti di parte, hanno precisato che “Per quanto riguarda la prognosi ed in particolare le percentuali di sopravvivenza del cancro di stomaco, possiamo distinguere secondo l'area dello stomaco interessata una sopravvivenza di circa il 4% quando sia interessato l'intero stomaco
(come grosso modo nel caso in questione) e secondo lo stadio della malattia pari al 3% per lo stadio IV” e ancora “i
CCTTUU non hanno formulato alcuna quantificazione in quanto nel caso di specie non esiste, dal punto di vista medico legale, un danno quantificabile dal momento che la dottrina medico legale sul punto ha chiaramente stabilito che il danno da perdita di chance deve essere apprezzabile.”
Poiché leggendo la relazione peritale non era affatto chiaro se, effettivamente, in mancanza dell'intervento chirurgico la sig. sarebbe ugualmente morta in tempi Per_1 non dissimili, né se i ccttuu, laddove facevano riferimento a minime percentuali di sopravvivenza residue, si riferivano al tumore o alla condizione di shock settico, come anticipato è stato disposto un approfondimento peritale, volto a comprendere quante probabilità la paziente aveva di sopravvivere alle conseguenze dell'infezione peritoneale se si evitava l'intervento di gastrectomia del 15.6.2016, nonché (qualora proseguendo nell'iter terapeutico che era stato correttamente impostato presso la Terapia Intensiva essa fosse riuscita a risolvere lo shock settico) quanto tempo verosimilmente le rimaneva da vivere in conseguenza del tumore.
3 a) Il primo quesito.
Al primo quesito - “se “più probabilmente che non” qualora i sanitari avessero evitato di sottoporre la paziente a gastrectomia questa avrebbe superato le conseguenze della peritonite stercoracea diffusa, o se è invece più probabile che sarebbe comunque morta per lo shock settico” - i ccttuu hanno risposto premettendo che: “A seguito dell'intervento chirurgico del 03/06/2016, eseguito in regime di urgenza per addome acuto da perforazione intestinale del cieco con peritonite stercoracea nel corso del quale, oltre al riscontro della nota neoplasia gastrica, fu eseguita una viscerolisi, un'omentectomia, un'emicolectomia destra con ileostomia e fistola mucosa (verosimilmente sul colon trasverso), la paziente venne trasferita presso la . Controparte_3
Come risulta dalla documentazione sanitaria presente in atti, la SI. aveva Per_1 diverse problematiche mediche e comorbidità che possono essere schematicamente elencate come segue:
• era una paziente anziana, di 78 anni
8 • era portatrice di un cancro di stomaco che, sebbene non avesse ancora causato fenomeni di sanguinamento e di anemizzazione (emoglobina – Hb - 12.3 g/dL al momento dell'accesso al Pronto Soccorso dell'AOU Pisana) forse anche per effetto della terapia con TI e TA, stava causando un deterioramento delle condizioni generali legato alla perdita dell'appetito, ai disturbi dell'alimentazione (indicati come disfagia) ed al dimagrimento (peso corporeo al 18/04/2026 = kg 59)
• diabete mellito tipo 2 in trattamento con AN
• insufficienza renale cronica (stadio III) perché aveva subito l'asportazione del rene destro per un oncocitoma
• BPCO in trattamento con SP
• ipertensione arteriosa in trattamento con AC (era in trattamento anche con
PR ma non è dato di conoscere quale fosse l'indicazione)
• varie problematiche osteo-articolari, indicate come osteoporosi, artrosi e precedente intervento di vertebroplastica
• era in trattamento con GI 10/5mg (anche in questo caso non è dato di conoscere quale fosse l'indicazione).
Le condizioni della SI. al termine dell'intervento del 03/06/2016 erano critiche Per_1 perché la paziente era in uno stato di shock settico. Presso la U.O. Anestesia e
Rianimazione fu attuato un trattamento medico intensivo che è coerente con le linee guida dell'epoca1 (che “raccolgono 93 raccomandazioni raccolte in 21 argomenti di interesse”).
In sintesi tale trattamento consisteva in:
• ventilazione meccanica
• sedazione
• terapia dell'ipoperfusione indotta dalla sepsi mediante infusione di cristalloidi per via endovenosa iniziando già nel corso dell'intervento chirurgico e proseguendo nei giorni successivi
• somministrazione di noradrenalina seguita poi dall'aggiunta di vasopressina
• frequenti valutazioni dello stato emodinamico che si basavano sulla rilevazione della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della SpO2, della temperatura corporea, della diuresi;
il riempimento volemico venne proseguito nell'intento di ottenere valori emodinamici che assumessero un trend positivo e lo mantenessero
• somministrazione di albumina in aggiunta ai cristalloidi per ripristinare il volume intravascolare
• trattandosi di paziente monorene la diuresi veniva stimolata mediante l'infusione continua di diuretici
9 • correzione dei lattati (marker di ipoperfusione tissutale) mediante il monitoraggio emogasanalitico
• impiego di idrocortisone per via endovenosa, specialmente nei primi giorni, in quanto la rianimazione volemica e la terapia con vasopressori non erano in grado di ripristinare la stabilità emodinamica
• esecuzione degli esami colturali microbiologici
• terapia antibiotica empirica ad ampio spettro, la cui valenza fu poi confermata dal risultato dell'antibiogramma del liquido prelevato nel corso dell'intervento chirurgico
• determinazione e monitoraggio dei valori della procalcitonina
• trasfusione di globuli rossi concentrati (per la riduzione dell'emoglobina) e di piastrine
(per la riduzione delle piastrine)
• controllo della glicemia (applicando il protocollo di Van der Berghe e correzione mediante insulina) e degli altri esami ematici, in particolare della creatininemia (la paziente era diabetica ed insufficiente renale)
• profilassi farmacologica con anticoagulanti (eparina a basso peso molecolare e
Arixtra) per la prevenzione del tromboembolismo venoso • profilassi dell'ulcera da stress e più in generale del possibile sanguinamento gastrico data la presenza del cancro di stomaco con IPP
• supporto nutrizionale mediante nutrizione parenterale totale aggiungendo poi anche la nutrizione enterale.”
Stante le condizioni generali della paziente - definite “stazionarie” nella diaria medica ed infermieristica dell'11/06/2026 e del 12/06/2016 - i valori dei parametri vitali e quelli degli esami ematici (riportati alle pp. 7 e 8 della relazione suppletiva), i ccttuu hanno quindi affermato che “secondo il criterio del “più probabile che non” riteniamo che, se la paziente non fosse stata sottoposta all'intervento di gastrectomia totale, avrebbe avuto buone possibilità di superare lo shock settico conseguente alla perforazione intestinale avvenuta il 03/06/2016” (v. p. 9).
3 b) Il secondo e terzo quesito.
Risposto positivamente al primo quesito, ovvero che più probabilmente che non la congiunta degli attori ove non fosse stata sottoposta alla gastrectomia avrebbe superato lo shock settico, al secondo quesito - se comunque “la morte sarebbe sopraggiunta dopo pochi giorni o dopo un più consistente lasso di tempo, e quali sarebbero state le condizioni di vita in tale periodo di residua sopravvivenza”, i ccttuu hanno risposto che:
“le condizioni di vita della SI. sarebbero state grandemente condizionate dalla Per_1 presenza del cancro di stomaco.
10 Il cancro di stomaco è infatti una patologia caratterizzata dalle cosiddette “tre perdite” ovvero perdita dell'appetito (anoressia), perdita del peso (dimagrimento), perdita delle forze (astenia). A questa sintomatologia, nel caso in questione si aggiungeva la
“disfagia”, così come riportato nella documentazione sanitaria in atti, che limitava la possibilità di un'alimentazione normale e soprattutto sufficiente per una persona che deve riprendersi da uno stato di shock settico, e la presenza dell'ileostomia, che costituisce una condizione invalidante per qualsiasi paziente che ne è portatore, indipendentemente dalla patologia che l'ha resa necessaria.


Per questi motivi

, riteniamo che la qualità di vita della SI. sarebbe stata Per_1 scadente e la stessa avrebbe avuto la necessità di assistenza per svolgere le normali attività quotidiane. Inoltre in queste condizioni non sarebbe stato possibile iniziare nessuna chemioterapia, unico trattamento previsto dalle linee guida dell'epoca per un cancro di stomaco allo stadio IV, potendo solo attuare la migliore terapia di supporto possibile.
Avendo dovuto superare le condizioni avverse determinate dal processo infettivo le aspettative di vita avrebbero avuto una riduzione legata all'impegno occorso per superare tale stato e per la posticipazione delle terapie atte a contrastare la neoplasia che non avrebbero potuto essere messe immediatamente in atto.
In particolare, in ordine al terzo quesito - “qual era la sua aspettativa di vita rispetto al tumore, in termini percentuali e di tempo (in particolare, per quanto sarebbe più probabilmente che non ancora vissuta;
esemplificando: qual era la percentuale di sopravvivenza a 3 mesi, a 6 mesi, a 1 anno o a periodi superiori?)” - i medesimi hanno premesso, tra l'altro, che il cancro di stomaco, che causa sempre una perdita dell'appetito, “nel caso specifico, aveva determinato una sub- stenosi dell'antro gastrico.
Sebbene questa sub-stenosi avesse consentito il passaggio del gastroscopio nel corso della gastroscopia del 03/06/2026, probabilmente questo restringimento avrebbe reso molto difficoltoso il regolare transito dei cibi, specialmente quelli solidi (nella documentazione sanitaria in atto è riportato che la SI. aveva “disfagia”). Inoltre, Per_1 in breve tempo, la sub-stenosi si sarebbe trasformata in una stenosi completa.
Di fronte a un'evenienza di questo tipo, è probabile che i sanitari avrebbero potuto decidere di posizionare uno stent per via endoscopica. Tuttavia non è possibile stabilire se questa soluzione avrebbe consentito il ripristino di una alimentazione normale e soprattutto sufficiente per una paziente che era stata ricoverata in terapia intensiva per uno shock settico.
11 È opportuno ricordare anche che il carcinoma gastrico rappresenta una neoplasia particolarmente aggressiva con una prognosi infausta sia per l'elevato tasso di recidive anche dopo chirurgia radicale, che per la frequente presentazione in fase avanzata.
La chirurgia (gastrectomia totale/subtotale con linfoadenectomia D2) rappresenta il principale trattamento ad intento curativo nei pazienti con tumore dello stomaco e della giunzione gastro-esofagea.
I modesti risultati a distanza in termini di sopravvivenza hanno indotto gli oncologi ad associare alla chirurgia la chemioterapia neoadiuvante perioperatoria. Tuttavia, come già riportato nella CTU di primo grado, questi trattamenti (solo chirurgia o chirurgia con chemioterapia perioperatoria) non trovavano indicazione per il caso della SI. Per_1 perché questa era affetta da un carcinoma gastrico avanzato. Per questi casi, tenendo conto del fatto che all'epoca dei fatti non era ancora stata validata l'immunoterapia,
l'unica terapia possibile era la chemioterapia, i cui risultati avevano dimostrato un vantaggio rispetto alla sola terapia di supporto significativo in termini di sopravvivenza.
Tuttavia una qualsiasi chemioterapia non sarebbe stata attuabile per la SI. Per_1 finché la stessa non avesse presentato condizioni cliniche (o performance status) soddisfacenti che potessero garantire la possibilità di tollerare questo trattamento.”
I ccttu hanno dunque precisato che “Sulla base del performance status e delle comorbilità, quindi, la SI. non avrebbe potuto iniziare la chemioterapia perché i Per_1 criteri citati dallo studio di TS et al. sono gli stessi adottati dagli oncologi per stabilire se un paziente è o non è candidabile ad una chemioterapia”.
In ragione di tutte queste complesse considerazioni, il Collegio peritale ha stimato che la sopravvivenza della SI. sarebbe stata pari ad un periodo compreso tra i Per_1
3 ed i 6 mesi, e tale valutazione è stata condivisa da entrambe le parti.
Anche l'azienda, infatti, non ha contestato che verosimilmente, in mancanza dell'intervento di gastrectomia, la congiunta degli appellanti sarebbe vissuta ancora per un lasso di tempo compreso tra i 3 ed i 6 mesi, anziché sopravvivere una sola settimana all'operazione, e tuttavia ha sostenuto che ciò configurerebbe non già un'ipotesi di danno da perdita (anticipata) della vita, bensì un danno da perdita di chances di sopravvivenza, non riconoscibile perché non domandato.
Tale tesi non può essere condivisa.
Di perdita di chances, invero, è corretto discettare nel caso, ben diverso da quello in esame, in cui non sia certo (nel senso di “più probabile che non”) che ove le cure fossero state corrette realmente il paziente sarebbe potuto vivere ancora per un lasso di tempo significativo, e tuttavia sussista tale possibilità, seria, apprezzabile e concreta
(non insomma una mera speranza); quando, invece, come nel caso di specie, tale
12 certezza esista, il contegno dei sanitari determina una perdita anticipata della vita che costituisce pur sempre un danno tanatologico, che sorge in capo ai congiunti, ex artt. 2,
29 e 30 Cost. e 2059 c.c., sussistendo un nesso causale tra l'evento morte hic et nunc e l'illecito.
Si tratta, nello specifico, di un caso peculiare di danno tanatologico (che proprio per questo va liquidato in modo particolare), in cui, secondo la scienza medica, la paziente aveva una limitata aspettativa di vita, rispetto a quella data dalla statistica demografica,
e a causa dell'illecito muore prima di quanto non sarebbe altrimenti avvenuto.
Dunque, si deve affermare che l'illecito, in buona sostanza, ha causato alla sig. la Per_1 perdita di un segmento temporale di vita (temporalmente apprezzabile, discettandosi di mesi) e tuttavia tale perdita costituisce pur sempre danno tanatologico perché la vita è un bene giuridicamente rilevante anche se temporalmente non molto esteso (v. anche la giurisprudenza penale, ad es. Cass. pen. 5800/21, che sulla scorta delle Sezioni Unite
Franzese del 2002 afferma che qualora l'illecito incida sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che l'evento morte in mancanza di esso si sarebbe verificato in epoca significativamente posteriore. è ravvisabile un omicidio colposo).


4. L'appello incidentale condizionato: la colpa medica.
L per il caso, verificatosi, in cui questa Corte avesse riconosciuto sussistente il Pt_7 nesso causale invocato dagli appellanti, tra le condotte colpose dei sanitari e l'evento morte, ha proposto appello incidentale avverso la statuizione del giudice di prime cure secondo cui i sanitari avevano posto in essere una condotta colposa consistente nell'aver praticato un intervento affrettato e azzardato;
a sostegno di tale impugnazione condizionata, ha dedotto che i medici che avevano in cura la congiunta degli attori si erano trovati a confrontarsi con un caso complesso, estremamente raro, che non rientrava nelle linee guida né nei protocolli di studio, e che la decisione d'intervenire era stata presa unicamente per permettere alla paziente una maggiore sopravvivenza e una migliore qualità della vita nel tempo residuo.
Tale impugnazione incidentale è infondata.
Fin dall'elaborato peritale del primo grado, i ccttuu Prof. e Dott. Persona_5 Per_6 avevano infatti ben evidenziato come la decisione di sottoporre ad intervento
[...] chirurgico la SI. era stata presa dopo che la paziente - già affetta da diabete Per_1 mellito, ipertensione arteriosa, BPCO, insufficienza renale cronica stadio III in monorene chirurgico, osteoporosi, artrosi, pregressa vertebroplastica - era stata operata di emicolectomia destra per una “peritonite stercoracea da perforazione ciecale” (quindi per una patologia estremamente grave) e si trovava ancora degente nel reparto di Terapia
Intensiva, sedata, ventilata in modalità cPAP tramite intubazione oro-tracheale, con
13 emodinamica sostenuta da noradrenalina e diuresi stimolata mediante diuretico, sottoposta a terapia farmacologica con Cordarone per una fibrillazione atriale, nutrita per via enterale e parenterale, affetta da anemia, leucocitosi neutrofila, piastrinopenia ed ipoproteinemia, valori aumentati della creatininemia e della procalcitonina e da uno stato infettivo sostenuto da batteri e funghi.
D'altro canto, nel caso della SI. non esisteva alcun stato di necessità e urgenza Per_1 per intervenire, perché non c'era un'emorragia digestiva in atto, non c'era un'ostruzione tale da non consentire un'alimentazione per via naturale una volta che le condizioni generali della paziente fossero migliorate (EGDS del 03/06/2016: “… il piloro interessato dalla coartazione appare comunque valicabile …”), non c'era una perforazione gastrica.
In quello specifico momento, che corrispondeva alla IX giornata successiva all'intervento di emicolectomia destra per una perforazione del cieco con peritonite stercoracea diffusa, il problema clinico della SI. non era certo la neoplasia dello stomaco, quanto Per_1 piuttosto lo shock settico con compromissione della funzione respiratoria, renale e coagulativa e con infezioni batteriche e fungine in atto, e comprendere che in questa grave condizione clinica la priorità era quella di risolvere lo shock settico non costituiva certo un problema tecnico di speciale difficoltà.
Il contegno diligente, ben esigibile dai sanitari pisani, sarebbe dunque stato, come già ritenuto dal primo giudice, quello di proseguire nella somministrazione dell'iter terapeutico che era stato correttamente impostato presso la Terapia Intensiva in attesa che desse i suoi frutti, monitorando costantemente la paziente.


5. Il danno risarcibile.
Stante la responsabilità dell per la morte della signora , hic et nunc, si deve Pt_7 Per_7 dunque stabilire quale sia nel caso di specie il danno concretamente risarcibile.
Al riguardo, si deve intanto evidenziare che in primo grado gli attori avevano chiesto unicamente il risarcimento del danno patito iure proprio per la perdita del rapporto parentale;
tali conclusioni, richiamate peraltro anche in appello, rendono del tutto inammissibile la richiesta contenuta nella comparsa conclusionale del 17.7.2025 di vedersi risarcito, in aggiunta al “danno non patrimoniale sofferto dagli odierni appellanti”, un “danno biologico da perdita della vita, trasmissibile agli eredi, in relazione al periodo di vita perduto”.
Ad abundantiam, si rileva che poiché, come premesso, il danno da perdita anticipata della vita è pur sempre un danno tanatologico, la relativa posta risarcitoria non si radica in capo al de cuius, e non può essere fatta valere dai suoi congiunti iure successionis, ma fonda invece un diritto dei congiunti a vedersi risarciti per il danno patito, iure proprio,
14 per la perdita del rapporto parentale (Cfr. Cass. 19.9.2023 n. 26851; 27.12.2023 n.
35998; 30.7.2024 n. 21415).
Proprio per le peculiarità del caso concreto, però, tale danno dev'essere liquidato in misura diversa da quella che sarebbe spettata in caso di errore medico che avesse causato la morte di un soggetto che avesse avuto un'ordinaria aspettativa di vita.
Invero, è principio consolidato in giurisprudenza (v da ultimo Cass. 04/02/2025 n. 2635) quello secondo cui, se l'evento morte risulti riconducibile alla concomitanza di una condotta umana e di una causa naturale, tale ultima dovendosi ritenere lo stato patologico non riferibile alla prima, l'autore del fatto illecito risponde "in toto" dell'evento eziologicamente riconducibile alla sua condotta, in base ai criteri di equivalenza della causalità materiale, e tuttavia l'eventuale efficienza concausale dei suddetti eventi naturali rileva (esclusivamente) sul piano della causalità giuridica, ex art. 1223
c.c., ai fini della liquidazione, in chiave complessivamente equitativa, dei pregiudizi conseguenti, ascrivendo all'autore della condotta un obbligo risarcitorio che non comprenda anche le conseguenze dannose da rapportare, invece, all'autonoma e pregressa situazione patologica del danneggiato.
Avuto riguardo alla specifica ipotesi del danno da perdita anticipata della vita (ovvero del danno da morte causato ad un soggetto che sarebbe comunque morto di lì a breve, ben prima di quella che era l'aspettativa di vita indicata dalle statistiche demografiche), tale principio si arricchisce della seguente considerazione: poiché le tabelle milanesi (ma anche romane) in materia di danno da perdita di un congiunto attribuiscono rilievo all'età della vittima primaria - dal momento che essa incide sulla presumibile estensione del segmento di rapporto parentale soppresso dall'illecito, ed anche perché secondo l'id quod plerumque accidit la sofferenza causata dall'illecito (e l'inaccettabilità della perdita) è più intensa ove il congiunto non fosse già comunque prossimo alla fine - e poiché tali tabelle sono parametrate sull'aspettativa di vita secondo la statistica demografica, ove la scienza medica indichi invece una più ridotta aspettativa di vita di tale circostanza si deve tener conto in un'ottica perequativa.
Dunque, se è vero che, come dedotto dagli appellanti, il coniuge, i figli e i nipoti della
SI.ra hanno subito la perdita prematura della loro congiunta, e sono stati privati Per_1 della possibilità di accompagnare la propria cara in un percorso dignitoso e consapevole, anche se di breve durata, è vero anche che nel caso di specie l'aspettativa di vita della paziente era molto limitata: tra i 3 ed i 6 mesi, dunque, più probabilmente che non, di 4 mesi e mezzo. Inoltre, nel caso concreto si deve considerare pure che - come evidenziato dai ccttuu - a causa del tumore la qualità di vita della SI. sarebbe stata Per_1
15 scadente, di talché anche la qualità del rapporto parentale sarebbe conseguentemente stata almeno in parte menomata.
Per liquidare il suddetto danno, si deve intanto muovere dalla individuazione di quali sarebbero state le somme dovute ai congiunti della sig. sulla base della tabella Per_1 milanese attualmente vigente per la perdita della loro congiunta, ove essa avesse avuto un'aspettativa di vita in linea con le statistiche demografiche, applicando i punti ivi previsti.
Posto che al momento del decesso la sig. aveva 79 anni, si sarebbe Per_1 astrattamente dovuto riconoscere, data un'intensità media del rapporto (posto, da un canto, che gli appellanti e la de cuius vivevano non lontano gli uni dagli altri e, dall'altro, che gli appellanti non hanno coltivato le richieste istruttorie volte a dimostrare una particolare assiduità di frequentazione) e la presenza di ulteriori 3 congiunti nel nucleo familiare:
a) Per , coniuge convivente, di anni 81, l'importo di euro Parte_1
234.660,00;
b) Per , figlia non convivente di anni 50, l'importo di euro Parte_2
219.016,00;
c) Per , figlio convivente di anni 51, l'importo di euro Parte_3
211.194,00;
d) Per , figlia non convivente di anni 52, l'importo di euro Parte_4
211.194,00;
e) Per e , nipoti ex filia non conviventi, di 19 e 15 anni, la Pt_5 Parte_6 somma di euro 88,296,00.
Tuttavia, come premesso, , che secondo le statistiche demografiche Persona_1 avrebbe avuto un'aspettativa di vita di 85,1 anni, e dunque di circa altri 6 anni, nel caso concreto l'aveva di soli 4 mesi e mezzo, ovvero di circa 1/16.
Ridurre sic et simpliciter il credito in modo proporzionale appare però a sua volta iniquo, ove si pensi che qualora la de cuius avesse avuto 100 anni, e dunque comunque un'aspettativa di vita molto limitata (seppur non così certamente circoscritta quale quella della sig. ), il marito, per esempio, avrebbe ad ogni modo avuto diritto all'importo Per_1 di euro 203.372,00 (mentre 1/16 di 234.660,00 euro è pari ad appena 14.666,00 euro), evidentemente giustificato dal fatto che perdere un congiunto in conseguenza di un fatto illecito - in quanto tale straordinario e imprevedibile - causa comunque un dolore rilevante, anche quando si sa, o si dovrebbe sapere, che il tempo rimasto per vivere quel legame era ad ogni modo esiguo.
16 D'altro canto, proprio il fatto che tale tempo fosse esiguo lo rendeva prezioso, e certamente il sinistro, così come ha impedito alla vittima primaria di scegliere in libertà come spendere il tempo di vita residuo, altrettanto ha impedito ai suoi familiari di prepararsi al distacco ed accomiatarsi da lei con maggior serenità, e ciò ha reso loro la sua morte più dolorosa.
Pertanto, appare equo, in definitiva, ridurre il credito risarcitorio per ciascuno dei danneggiati ad 1/8 (anziché ad 1/16) e così riconoscere:
a) al marito l'importo di euro 29.332,50;
b) alla figlia , l'importo di euro 27.395,00; Pt_2
c) ai figli e , l'importo di euro 26.399,25 ciascuno;
Parte_3 Parte_4
d) ai nipoti e , la somma di euro 11.037,00 ciascuno. Pt_5 Pt_6
Stante la natura di crediti di valore, sui suddetti importi, già calcolati all'attualità, vanno riconosciuti gli interessi compensativi, calcolati sulla somma devalutata al momento della morte e rivalutata anno per anno.
Pertanto, l'azienda sanitaria deve corrispondere:
a) al marito l'importo di euro 32.517,79;
b) alla figlia l'importo di euro 30.369,90; Pt_2
c) ai figli e l'importo di euro 29.266,04 ciascuno;
Parte_3 Parte_4
d) ai nipoti e la somma di euro 12.235,54 ciascuno. Pt_5 Pt_6
Su tali somme sono dovuti gli interessi legali dalla presente sentenza fino al saldo.


6. Le spese di lite.
La riforma della decisione impugnata, che determina la caducazione della pronuncia inclusa quella accessoria sulle spese, impone al giudice di appello di liquidare nuovamente le spese del doppio grado di giudizio, sulla base dell'esito finale della lite.
Secondo il costante indirizzo della Cassazione, infatti, il giudice di appello, allorché riformi in tutto o in parte la sentenza impugnata, deve procedere d'ufficio, quale conseguenza della pronuncia di merito adottata, ad un nuovo regolamento delle spese processuali, il cui onere va attribuito e ripartito tenendo presente l'esito complessivo della lite, poiché la valutazione della soccombenza opera, ai fini della liquidazione delle spese, in base ad un criterio unitario o globale;
esclusivamente in caso di conferma della sentenza impugnata, la decisione sulle spese può essere modificata soltanto se il relativo capo della sentenza abbia costituito oggetto di specifico motivo d'impugnazione (cfr., ex multis: Cass., Sez.
3, Ordinanza n. 9064 del 12/04/2018; Sez. 6 - 3, Ordinanza n. 1775 del 24/01/2017;
Sez. L, Sentenza n. 11423 del 01/06/2016).
Nel regolare tali spese, si deve muovere dalla premessa che all'esito dei due gradi gli appellanti hanno visto riconosciuto il proprio credito;
a ciò consegue che le spese dei due
17 gradi debbano essere poste a carico dell'azienda appellata e liquidate sulla base del D.M.
55/14 come modificato dal D.M. 147/22.
Al fine di determinare lo scaglione di riferimento, si deve avere riguardo al valore della lite come determinato ex art. 10 c.p.c., in forza del rinvio operato dall'art. 5 D.M. 55/14; trattandosi di liquidazione a carico del soccombente rileva la somma attribuita piuttosto che quella eventualmente superiore domandata e, soprattutto, le domande proposte da più parti contro il medesimo soggetto ex art. 10 c.p.c. non si cumulano, posto che, secondo il consolidato orientamento della Suprema Corte (v. da ultimo Cass. 10367/24;
18166/23), tale ipotesi è prevista dall'art. 103 c.p.c., che non richiama l'art. 10 comma secondo c.p.c. Dunque, al fine di determinare il valore della controversia si deve avere riguardo al complessivo credito più elevato tra quelli riconosciuti, che è quello di
. Parte_1
Pertanto, applicato lo scaglione da 26.001 a 52.000, secondo i valori medi, stante la media complessità della controversia, e disposto l'aumento ex art. 4 comma secondo
D.M. 55/14, per il primo grado dev'essere liquidata la somma di euro 19.040,00 e per il secondo grado la somma di euro 24.977,50.
Parimenti, le spese di ctu (tanto di primo che di secondo grado) debbono gravare sull'appellata, per la regola della soccombenza.


P.Q.M.


La Corte di Appello di Firenze, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da , Parte_1 Parte_2 Parte_3
, e
[...] Parte_4 Parte_5 Parte_6
avverso la sentenza 370/22 del Tribunale di Pisa, ogni altra domanda,
[...] istanza, eccezione, deduzione disattesa od assorbita, così provvede: accoglie l'appello e, per l'effetto, condanna l'azienda appellata a corrispondere i seguenti importi:
a) a l'importo di euro 32.517,79, oltre interessi legali dalla Parte_1 sentenza al saldo;

b) a l'importo di euro 30.369,90, oltre interessi legali dalla Parte_2 sentenza al saldo;

c) a e l'importo di euro 29.266,04 ciascuno, Parte_3 Parte_4 oltre interessi legali dalla sentenza al saldo;

d) ad e la somma di euro 12.235,54 ciascuno, oltre Pt_5 Parte_6 interessi legali dalla sentenza al saldo.
Condanna altresì l'appellata a corrispondere agli appellanti le spese di lite, che liquida per il primo grado nella somma di euro 19.040,00 e per il secondo grado
18 la somma di euro 24.977,50, oltre rimborso spese generali, iva e cap come per legge.
Dispone che le spese di ctu gravino in via definitiva sull'appellata.
Così deciso in Firenze, nella camera di consiglio del 19.9.2025.
Il Consigliere estensore Il Presidente
dott.ssa Giulia Conte dott.ssa Carla Santese

Nota
La divulgazione del presente provvedimento, al di fuori dell'ambito strettamente processuale, è condizionata all'eliminazione di tutti i dati sensibili in esso contenuti ai sensi della normativa sulla privacy ex D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni e integrazioni.

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