REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE DI APPELLO DI PALERMO SECONDA SEZIONE CIVILE
riunita in camera di consiglio, composta dai magistrati:
1) Giuseppe Lupo Presidente;

2) Rossana Guzzo Consigliere;

3) Onofrio Maria Laudadio Consigliere rel.;
ha emesso la seguente
sentenza

definitiva nella causa civile iscritta al n. 1218/2019 R.G., cui è riunita la causa n. 1262/2019 R.G., tra:
nato a [...] il [...] (c.f. Parte_1
, rappresentato e difeso dall'avv. Giuseppe Massimo C.F._1
Abate, elettivamente domiciliato in Mazara del Vallo, Via A. Castiglione n. 20 (indirizzo p.e.c. indicato in atti ai fini delle comunicazioni),
appellante,
nato a [...] il [...] (c.f. Parte_1
, nella qualità di esercente la responsabilità genitoriale C.F._1 su nato a [...] l'[...] (c.f. ), Persona_1 C.F._2 rappresentato e difeso dall'avv. Francesco Giambalvo, elettivamente domiciliato in Sambuca di Sicilia, Corso Umberto I n. 150, presso lo studio del difensore (indirizzo p.e.c. indicato in atti ai fini delle comunicazioni),
appellante,
1 nata il [...] a [...] (C.F. CP_1
), , nato il [...] a [...] C.F._3 Controparte_2 del Vallo (C.F. ), , nata il [...] CodiceFiscale_4 Controparte_3
a Mazara del Vallo (C.F. ), , nato il CodiceFiscale_5 Parte_2
4/9/1969 a Mazara del Vallo (C.F. ), , C.F._6 Parte_3 nata il [...] a [...] (C.F. ) e CodiceFiscale_7
, nata il [...] a [...] (C.F. Parte_4 [...]
), rappresentati e difesi dall'avv. Antonino Carmicio, C.F._8 elettivamente domiciliati in Mazara del Vallo, Corso Umberto I n. 10, presso lo studio del difensore,

appellanti,

e

(P.I. Controparte_4
), in persona del Direttore Generale e legale rappresentante pro P.IVA_1 tempore, rappresentata e difesa dall'avv. Mariano Equizzi, elettivamente domiciliata presso lo studio del difensore in Palermo, via Catania n. 14 (indirizzo p.e.c. indicato in atti ai fini delle comunicazioni),
convenuta.

CONCLUSIONI DELLE PARTI

In occasione dell'udienza del 29 marzo 2024, sostituita dal deposito telematico di note scritte contenenti le sole istanze e conclusioni, secondo le modalità di cui agli artt. 127, comma 3, e 127 ter c.p.c., i procuratori delle parti hanno precisato le conclusioni come da note depositate il 28 marzo 2024.

MOTIVI DELLA DECISIONE

Con atto di citazione notificato in data 08 giugno 2019, in Parte_1 proprio e quale esercente la responsabilità genitoriale sul figlio minore Pt_1
2 proponeva appello avverso la sentenza n. 2189/2019, del 02 maggio Per_1
2019, pubblicata in pari data, emessa dal Tribunale di Palermo nell'ambito del procedimento iscritto al n. 11021/2015 R.G..
Costituitasi in giudizio la Controparte_4
, all'udienza del 18 ottobre 2019 si disponeva, ai sensi dell'art. 335
[...]
c.p.c., la riunione al presente procedimento di quello recante il n. 1262/2019 R.G., avente ad oggetto impugnazione della stessa sentenza ad opera di CP_1
,
[...] Parte_3 Controparte_2 Controparte_3 Parte_4
e .
[...] Parte_2
Disposta ed esperita consulenza tecnica di ufficio, all'esito dell'udienza di precisazione delle conclusioni del 29 marzo 2024, la causa è stata assunta in decisione, con assegnazione dei termini ex art. 190 c.p.c..
*****
In sintesi, in proprio e quale esercente la responsabilità Parte_1 genitoriale sul figlio minore conveniva in giudizio l' Persona_1 [...]
esponendo che: Controparte_4
- in data 27 marzo 2007, la moglie, , proveniente dal Parte_5 presidio ospedaliero di Mazara del vallo con diagnosi di “gravidanza a termine in paziente con sospetto morbo di Willembrand”, era stata ricoverata presso l'Azienda convenuta, con parto programmato al 02 aprile 2007, ore 09:00;
- in data 01 aprile 2007, alle ore 21:15, invece, i sanitari avevano deciso di eseguire un taglio cesareo in urgenza, a seguito della rottura prematura delle membrane con liquido attinto di mecomio;

- a causa della condotta negligente, imprudente ed imperita dell'equipe medica, la donna aveva riportato gravissimi danni fisici, derivati dal sopraggiungere di una polmonite ab ingestis, evento causato durante le procedure di intubazione per l'induzione della narcosi;

- in particolare, non erano state poste in essere le misure necessarie al fine di ridurre il rischio di inalazione di contenuto gastrico, ossia lo svuotamento gastrico mediante sondino orogastrico, l'aspirazione del materiale contenuto nello stomaco e l'intubazione in sequenza rapida,
3 cioè senza preventiva ventilazione manuale in maschera, in posizione di e con la compressione della cricoide;
Persona_2
- il successivo 27 aprile 2007, la , trasferita presso l' CP_2 [...]
, aveva subito Controparte_5 un trapianto polmonare;

- il 23 ottobre 2019, dopo oltre due anni di atroci sofferenze causate dai danni patiti durante il parto, la paziente era deceduta,
e chiedendo che si accertasse la responsabilità della convenuta e si CP_4 condannasse la stessa al risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali subiti dall'attore.
Intervenuti nel giudizio CP_1 Parte_3 CP_2
, e ,
[...] Controparte_3 Parte_4 Parte_2 rispettivamente madre e fratelli di , i quali formulavano Parte_5 analoghe domande risarcitorie, ed esperita consulenza tecnica di ufficio, con la sentenza oggetto di impugnazione il Tribunale di Palermo rigettava le domande, dichiarando interamente compensate fra le parti le spese di lite.
La decisione del primo giudice si fonda, oltre che sul richiamo all'accertamento compiuto in sede penale dai consulenti del Pubblico Ministero, essenzialmente sulle risultanze della consulenza tecnica di ufficio esperita nel corso del giudizio di primo grado, al cui esito è emerso che le manovre di induzione dell'anestesia e, quindi, di intubazione erano state eseguite correttamente, che nulla poteva evitare che la paziente vomitasse nel momento in cui ciò era accaduto e che nessuna manovra di svuotamento gastrico si sarebbe potuta attuare in considerazione dell'urgenza e delle condizioni della donna, sicchè l'inalazione e la successiva polmonite erano state provocate da una sfortunata concatenazione di eventi avversi.
I consulenti tecnici hanno, inoltre, osservato che:
- non esiste un paziente a stomaco totalmente vuoto, poiché anche a digiuno da parecchie ore vi è comunque un residuo gastrico costituito da succhi gastrici, quantificabile nell'ordine dei 150-200 ml.;
- nel caso in cui la paziente avesse assunto liquidi nelle ore precedenti all'intervento e lo avesse reso noto ai sanitari sarebbe stato piuttosto difficoltoso, per non dire impossibile, inserire un sondino nasogastrico dal naso in una gravida in travaglio per svuotarne lo stomaco, sia perché una paziente in
4 tali condizioni non è collaborante, sia perché quasi certamente sarebbero stati stimolati il vomito ed un aumento della pressione addominale, entrambi da evitare decisamente in una gravida in sala operatoria che non riusciva a portare a termine il travaglio (e, inoltre, sanguinava copiosamente), dovendosi peraltro considerare che, in ogni caso, non si sarebbe ottenuto uno svuotamento completo dello stomaco, rimanendo sempre un minimo residuo;

- l'ipotesi di procedere ad intubazione attuando la manovra di IC, ponendo la gravida in posizione di TR (con la testa in posizione declive rispetto ai piedi) e comprimendo con forza la cricoide appare più un esercizio accademico che qualcosa di realmente attuabile in una gravida a termine giunta in urgenza in sala operatoria, in quanto in posizione di TR la pressione della pancia sul torace renderebbe la respirazione estremamente difficoltosa e la manovra di IC ben attuata è piuttosto dolorosa e pertanto necessita di sedazione;

- è relativamente frequente nella gravida a termine un'alterazione della normale morfologia dell'orofaringe a causa delle modificazioni tissutali proprie di tale condizione, il che può provocare difficoltà nella visualizzazione dell'adito laringeo e conseguentemente nell'intubazione orotracheale.
Infine, gli ausiliari hanno rilevato che la somministrazione del gastroprotettore prima dell'intervento, improbabile in considerazione del repentino trasferimento della paziente dalla sala parto a quella operatoria, non avrebbe tamponato totalmente l'acidità dei succhi gastrici, ma l'avrebbe modestamente attenuata, non modificando di fatto l'esito dell'inalazione.
*****
Proponendo impugnazione, gli appellanti, richiamando la consulenza tecnica di parte della dott.ssa censurano le conclusioni cui sono pervenuti i Per_3
c.t.u., ribadendo come non fossero state messe in atto preventivamente le manovre necessarie a ridurre il rischio di inalazione del contenuto gastrico e, una volta verificatosi l'evento, non fosse stato effettuato alcun procedimento terapeutico finalizzato alla riduzione del danno chimico determinato all'inalazione del succo gastrico.
Richiamano il contenuto del referto endoscopico dell'01 aprile 2007, da cui si desumerebbe la errata introduzione del tubo endotracheale, e lamentano la non soddisfacente risposta dei c.t.u. alle osservazioni formulate al loro elaborato.
5 L'appello è infondato.
La Corte, al fine di fugare ogni incertezza che potesse residuare all'esito degli accertamenti condotti in primo grado e di porre chiarezza su tutti gli aspetti critici messi in evidenza con gli atti di impugnazione, ha disposto procedersi all'esperimento di nuova c.t.u., mediante la nomina di altro collegio di consulenti, composto da un medico specializzato in medicina legale e da uno specialista nella branca della anestesia e rianimazione, cui ha sottoposto il seguente quesito:
“1) Esaminati gli atti di causa e la documentazione sanitaria allegata, esperita ogni altra eventuale indagine clinico-strumentale specialistica reputata indispensabile, considerati i rilievi critici esposti dagli appellanti, accertare se la causa della prematura scomparsa di Parte_5
sia riconducibile alla non corretta esecuzione delle operazioni di intubazione eseguite
[...] in occasione dell'intervento d'urgenza del 1.04.2007, tenuto conto delle metodiche medico- chirurgiche stabilite dalla prassi e/o dalla scienza medica e di ogni altra condizione concreta (concernente anche la paziente stessa); in caso di risposta negativa, specificare le cause della difettosa esecuzione (in relaziona alla: tempestività, regolarità, completezza, compatibilità dei mezzi impiegati, ecc.), rilevando e descrivendo eventuali difficoltà (originarie o sopravvenute) nella esecuzione del trattamento, ed indicando quali rimedi siano stati adottati (ovvero fossero in concreto adottabili) per il superamento delle stesse avuto riguardo all'attività svolta dai singoli operatori secondo le specifiche competenze”
Gli esiti della nuova c.t.u. non lasciano dubbi in ordine alla infondatezza delle domande.
I dottori e , all'esito della attività Persona_4 Persona_5 svolta, hanno concluso che:
- la polmonite da inalazione è una complicanza descritta, inevitabile e non opportunamente prevenibile del taglio cesareo urgente in anestesia generale;

- il trattamento effettuato in sala operatoria durante l'induzione ed il mantenimento dell'anestesia generale (scelta corretta per la sottostante discoagulopatia non tipizzata) è stato corretto, e l'episodio di inalazione verificatosi costituisce complicanza descritta, possibile e non sempre ed efficacemente prevenibile, associata fisiologicamente alla gravidanza a termine ed alle condizioni di intervento in urgenza;

6 - il trattamento effettuato presso la Rianimazione del PO Cervello e successivamente all' , compreso ECMO e trapianto, sono stati corretti, CP_6 pronti, tempestivi e rappresentavano il massimo possibile per le condizioni della paziente;

- il decorso particolarmente aggressivo dell successivo alla polmonite da Pt_6 inalazione, richiedente ventilazione meccanica prolungata, ECMO e doppio trapianto, è certamente non usuale e, in qualche modo, sconosciuto e probabilmente mai identificabile, e potrebbe essere stato collegato al fenotipo e al genotipo della paziente (diatessi emorragica, disimmunopatia…);
- in definitiva, non emergono profili di errata condotta sanitaria nell'assistenza diagnostica terapeutica prestata alla signora . Parte_5
Gli ausiliari hanno, innanzi tutto, evidenziato di concordare solo in parte in ordine alla relazione di causalità fra l'evento letale e la polmonite ab ingestis intervenuta durante l'intubazione in occasione del taglio cesareo urgente, evidenziando la necessità di contestualizzare l'accaduto in una storia clinica di più ampio respiro e che si è conclusa con il decesso della paziente, lasciando tuttavia degli interrogativi senza risposta, in particolare riguardo alla natura di una piastrinopatia/malattia di (di fatto mai diagnosticata con Persona_6 certezza o tipizzata con precisione) ed alla ragione per cui una polmonite da inalazione, diagnosticata, trattata nell'immediato e seguita da un ricovero in rianimazione si sia complicata a tal punto da necessitare il ricorso alla ossigenazione extracorporea (ECMO) ed il trapianto polmonare.
Secondo i c.t.u., la suddetta non definita piastrinopatia/malattia di VO ND ha rappresentato un elemento causale importante e non correggibile dai sanitari nel determinare l'articolato percorso perioperatorio della paziente, ivi compresa la necessità di ricorrere ad un taglio cesareo urgente.
Tale condizione, inoltre, anche eventualmente come espressione di una disimmunopatia sottostante e totalmente misconosciuta (e mai tipizzata) potrebbe essere uno dei meccanismi idonei a spiegare la ferocia della risposta infiammatoria associata alla polmonite ab ingestis, capace di generare un ARDS refrattario non solo al trattamento ventilatorio ma anche all'ossigenazione extracorporea, tanto da rendere necessario il ricorso al trapianto polmonare.
I c.t.u. riferiscono, quindi, che:

7 - prospettata in origine l'esecuzione di un taglio cesareo programmato, nelle massime condizioni di preparazione e sicurezza, coordinando la macchina organizzativa con quella assistenziale, ivi compresa una valutazione anestesiologica, questa non era stata eseguita elettivamente, ma prima del parto (come documentato in cartella anestesiologica dall'anestesista), con acquisizione del consenso informato;
in ogni caso, tale valutazione - a prescindere dal momento in cui fosse stata effettuata - non avrebbe in alcun modo potuto prevedere o impedire l'episodio di rigurgito di contenuto gastrico e conseguente inalazione occorso alla paziente;

- nonostante i maggiori rischi anestesiologici e periprocedurali notoriamente associati all'anestesia generale nel taglio cesareo, la scelta per una anestesia generale risulta, nel caso in esame, corretta, poiché, coerentemente ai dati di letteratura, al buon senso ed alle buone pratiche cliniche, una sottostante coagulopatia (peraltro, si è detto, nemmeno tipizzata nella fattispecie) rappresenta una controindicazione relativa/assoluta all'esecuzione di una tecnica locoregionale, che espone a rischi estremamente elevati legati a fenomeni emorragici locali in sede di puntura (rischio di ematoma spinale, peridurale, perimidollare), con conseguenza irreparabili (emorragia midollare, danno neurologico permanente, emorragia cerebrale, etc) o comportanti ulteriori accessi chirurgici (evacuazione dell'ematoma), nonché a instabilità emodinamica “fisiologicamente” associata alle tecniche locoregionali centrali (anestesia subaracnoidea > anestesia peridurale) utilizzate per il taglio cesareo, ed effetto della ganglioplegia indotta dall'anestetico locale intratecale/peridurale (così che, in caso di grave sanguinamento indotto dalla coagulopatia, un concomitante stato di ipotensione da vasoplegia o blocco centrale renderebbe ancor più critica la situazione emodinamica del paziente). Inoltre, il controllo preventivo dell'emodinamica, delle vie aeree e dello stato di coscienza del paziente consente di gestire meglio l'eventuale complicanza emorragica;

- l'anestesia generale per il taglio cesareo espone, ancora oggi, la paziente ad un più elevato rischio di complicanze, in primis l'inalazione e la polmonite ab ingestis;
ciò, conseguenza diretta delle modificazioni fisiologiche e fisiopatologiche della gravidanza, è efficacemente contrastato dall'utilizzo, ove non controindicato, delle tecniche di anestesia locoregionale, non esistendo misure preventive/correttive scientificamente documentate che ne azzerino l'incidenza;
- l'anestesista aveva indotto l'anestesia generale con tecnica Rapid Sequence Induction-Intubation (RSII), raccomandata in letteratura per l'anestesia generale per taglio cesareo urgente, e la cui finalità è quella di minimizzare il
8 tempo di non protezione delle vie aeree, proprio per ridurre il rischio di polmonite da inalazione.
A tale ultimo proposito, i professionisti hanno chiarito che la suddetta tecnica è idonea a ridurre, non ad eliminare il rischio in questione, posto che la paziente gravida va considerata “d'ufficio” a stomaco pieno e così va trattata dall'anestesista anche in caso di digiuno dichiarato, e che la letteratura suggerisce in questi casi una tecnica di induzione il cui obiettivo primario è minimizzare l'intervallo temporale tra la soppressione dei riflessi di protezione delle vie aeree e l'introduzione di un tubo tracheale cuffiato (mediante un “palloncino” gonfiato in trachea per isolarla dal rischio di inalazione di materiale di provenienza gastrica e faringea) in trachea.
Quindi, di tale tecnica, perfezionata da a negli anni '70 dopo gli studi Parte_7 di IC dei primi anni '60 e l'introduzione della succinilcolina negli anni '50, denominata di “induzione/intubazione in sequenza rapida”, con la compressione cricoidea o “manovra di IC”, vengono nella relazione precisati gli elementi costitutivi, con raffronto tra i passaggi prescritti e le azioni intraprese o meno dall'anestesista in sala operatoria nel caso in esame.
All'esito del raffronto, i c.t.u. rilevano che:
- secondo opinione uniformemente accettata in letteratura, i principi della RSII sanciti da PT e hanno subito importanti variazioni negli Pt_7 anni, per effetto dell'evoluzione tecnica, tecnologica e farmacologica, tanto che molte delle idee originali sono ad oggi oggetto di profonde controversie, con la conseguenza che l'unica certezza rimasta a distanza di 50 anni è la necessità di minimizzare l'intervallo temporale in cui le vie aeree rimangono non protette;

- un recente studio ha attestato l'esistenza di una enorme variabilità di tecniche, procedure e farmaci adottati per l'esecuzione della RSII13.
- l'utilizzo del sondino nasogastrico costituisce uno degli aspetti più antitetici, tra chi lo inserisce preventivamente per svuotare lo stomaco e chi lo inserisce solo dopo l'intubazione per evitare lo stimolo al vomito e compromettere la tenuta dello sfintere esofageo inferiore (controversia già rilevata da PT e;
ad ogni buon conto, non esiste alcuna Pt_7 evidenza che indichi un timing di inserimento del sondino né addirittura la necessità di doverlo inserire. Nel caso in oggetto, inoltre, è ipotizzabile
9 che l'inserimento del sondino nasogastrico nella paziente sveglia, oltre che fonte di discomfort, potesse causare un sanguinamento (attesa la diatesi emorragica della paziente) che avrebbe potuto compromettere la successiva gestione delle vie aeree, a fronte di nessun beneficio documentato in letteratura;
ne deriva che il comportamento dell'anestesista del P.O. Cervello non è in alcun modo censurabile in termini evidence based;

- analogo ragionamento vale per la manovra di IC, ampiamente controversa, dimostrata recentemente come inefficace e anacronistica e condizionante ulteriore difficoltà nella gestione delle vie aeree o ancora per il divieto di ventilazione durante RSII, recentemente commutato in
“gentilation”, ventilazione gentile a basse pressioni;

- situazione non dissimile va registrata anche relativamente alla somministrazione preventiva di antiacidi, inibitori di pompa, procinetici o antiemetici;
anche ove fosse stata effettuata, non esiste evidenza e non esiste un comportamento univoco, uniforme o raccomandato circa la sua pratica. Il rigurgito di materiale gastrico all'induzione dell'anestesia responsabile della polmonite da aspirazione, peraltro, è per definizione un rigurgito (PASSIVO) e non vomito (ATTIVO), e risulta lesivo nella misura in cui trova le vie aeree non protette dai fisiologici riflessi (tosse, adduzione delle corde vocali, deglutizione). Quindi, certamente, un antiemetico centrale quale l'ondansetron o un antiacido quale la ranitidina non potevano condizionare il verificarsi dell'episodio di rigurgito. Molti di questi farmaci vengono somministrati per “rituale” o per “tradizione”, e non per evitare il rigurgito ma bensì per innalzare il pH del contenuto gastrico in maniera tale da ridurre potenzialmente in danno chimico nel caso in cui si verifichi l'inalazione. In questo senso gli unici farmaci con un teorico effetto protettivo potrebbero essere gli antiacidi non particolati, quali il sodio citrato (non disponibile in Italia) e la ranitidina o la metoclopramide, con l'obiettivo di ridurre il contenuto di secrezione gastrica e mitigarne il pH17. Ma ciò si afferma senza nessuna evidenza e solo in forza di linee guida (posteriori ai fatti in oggetto) frutto di experts' opinion per il digiuno preoperatorio in soggetti sani e per procedure elettive;

- in ogni caso, l'onset dell'effetto farmacologico richiede tra i 30 ed i 40 minuti, per cui, nel caso in oggetto, i suddetti principi, quand'anche somministrati, e se pur avessero potuto sortire un effetto
10 farmacodinamico, di certo non sarebbero riusciti a farlo per limite farmacocinetico.
Gli ausiliari rimarcano poi che la paziente gravida a termine esibisce fisiologicamente un grado di difficoltà anatomica (edema e imbibizione di tessuti e mucose) e fisiologica (diminuzione della capacità funzionale residua e della riserva di apnea, aumentato consumo di ossigeno), e, se a queste si sommano anche ulteriori difficoltà, chiaramente aumentano i rischi periprocedurali, tra i quali anche quelli di inalazione e ab ingestis.
Ciò posto, pur evidenziato che la cartella anestesiologica in uso al P.O. Cervello nel 2007 era certamente non aggiornata e non in linea con le guida SIAARTI per la gestione elle vie aeree difficili del tempo, fornendo ben poco spazio per la descrizione della valutazione preprocedurale delle vie aeree, e non indicava l'orario di intubazione, e sottolineato che una via aerea difficile, rendendo più articolate, complesse e lunghe le manovre per l'intubazione aumenta il rischio di inalazione e ab ingestis, rilevano che non risulta indicato in cartella che si fossero verificati nè una difficoltà laringoscopica nè reiterati tentativi di intubazione, per cui non è possibile ipotizzare alcuna relazione causale.
Ancora, i c.t.u. dichiarano di non concordare circa il fatto che il riscontro della presenza di sangue e coaguli nei rami bronchiali, come descritto nel referto endoscopico n° 35065 dell'1.04.07, possa essere considerato un'evidenza ex post di intubazione difficoltosa, risultando, invece esso nel caso in esame certamente dovuto alla fragilità delle mucose gravidiche, in una paziente peraltro affetta da piastrinopatia e sospetta malattia di VO ND, o comunque potendo essere legato, con maggiore probabilità, alla stessa inalazione e persino alle stesse manovre di movimentazione del tubo e di broncoscopia.
Analogamente, affermano che il suddetto referto endoscopico, che documenta la dislocazione del tubo nell'impianto bronchiale di destra, non può essere assunto come indicativo del fatto che per tutta la durata dell'intervento la paziente fosse stata sottoposta ad una ventilazione monopolmonare, considerato che simile dislocazione può essere occorsa in qualsiasi momento dell'intervento chirurgico, del trasporto e del trasferimento in rianimazione. Né l'eventuale desaturazione e l'auscultazione potevano indirizzare a questa diagnosi, anche alla luce della documentata inalazione. Invece, l'esame adatto,
11 ossia la broncoscopia, effettuata prontamente e correttamente, ha permesso la diagnosi e la correzione del displacement, fermo restando che, se anche si fosse verificata una (breve) intubazione monopolmonare, non è certamente ad essa che può essere ascritto il successivo decorso di malattia, vuoi per la documentata inalazione, vuoi perché non ogni intubazione selettiva (si pensi alla chirurgia toracica in esclusione polmonare) esita in polmonite, ARDS o ipossia.
Infine, i dottori e affermano che la polmonite ab ingestis Per_4 Per_5 occorsa ai danni della , particolarmente aggressiva e feroce, e CP_2 altrettanto precocemente, correttamente ed “aggressivamente trattata, alla luce della letteratura, va considerata una complicanza possibile e difficilmente prevenibile, del taglio cesareo in urgenza effettuato in anestesia generale, ed ipotizzano una serie di cause che possano aver determinato un esito così grave, legate alla “disregolazione” immunitaria che affliggeva la paziente o alla stessa ECMO praticata, inevitabile e necessaria per l'ipossiemia refrattaria della donna.
Quanto ai rilievi alla relazione avanzati dal consulente di parte attrice, gli ausiliari hanno risposto in maniera puntuale e diffusa, evidenziando, fra l'altro, che:
- rimane completamente nel campo delle ipotesi che una minore esposizione temporale/quantitativa avrebbe condizionato l'outcome;
- non risulta che nelle Linee Guida SIAARTI 2005 (di cui peraltro il dott.
è coautore) si citi la ranitidina o il suo impiego in ostetricia e in Per_4 bibliografia non risulta il lavoro di e citato dalla c.t.p. (che CP_7 CP_8 rimarrebbe comunque un “case report”, dunque di scarso significato), peraltro risalente al 1998, data successivamente alla quale molte sono state le revisioni di letteratura, fino all'ultimo lavoro, citato più volte ( , Persona_7 [...]
, Hagberg CA. An international survey about rapid Per_8 Per_9 sequence intubation of 10,003 anaesthetists and 16 airway experts. CP_9
2020 Mar;
75(3):313-322. doi: 10.1111/anae.14867.), da cui si evince chiaramente la sussistenza ancora oggi di difformità di vedute, protocolli, tecniche e scelte farmacologiche nel contesto della Rapid Sequence Induction- Intubation;

- se anche si fosse verificata una (breve) intubazione monopolmonare, non è certamente a questa che può essere ascritto il successivo decorso della malattia, vuoi per la documentata inalazione, vuoi perché non ogni intubazione selettiva esita in polmonite, ARDS o ipossia, con la precisazione che il richiamo alla
12 ventilazione monopolmonare è solo esemplificativo e che non è in alcun modo possibile identificare il momento in cui sarebbe occorsa la dislocazione e soprattutto la sua durata, che comunque è stata limitata prima di essere stata tempestivamente corretta;

- molti lavori hanno evidenziato più e più volte che la maggior parte delle lesioni delle vie aeree, da quelle minori - ad esempio sanguinamenti - a quelle maggiori (dalle avulsioni dentarie alla perforazione tracheale) occorrono con maggior frequenza nelle intubazioni facili, piuttosto che in quelle difficili. L'apertura buccale ridotta è, inoltre, un importante fattore predittivo di difficoltà di gestione delle vie aeree, tanto che nel documento SIAARTI 2005 la ridotta distanza inter-incisiva e il ridotto accesso buccale possono costituire, anche isolatamente, criterio di indirizzo a tecniche avanzate di intubazione, compresa quella da sveglio. A ciò si aggiunga lo stato di edema, imbibizione e turgore che caratterizza le mucose della gravida a termine, creando i presupposti per cui anche una manovra “semplice” possa risultare variamente traumatica.
Le conclusioni rassegnate dai c.t.u. risultano chiare, puntuali ed ampiamente argomentate, anche con un fitto riferimento alla letteratura scientifica, avendo inoltre i professionisti incaricati ampiamente e esaustivamente risposto ai rilievi di parte attrice (né la completezza e la bontà dell'elaborato redatto, che si colgono dalla lettura dello stesso, possono essere messe in dubbio a causa del ritardo con cui i consulenti hanno portato a termine il mandato ricevuto, o della omessa iniziale sottoposizione della relazione alle parti ai fini dei rilievi del caso).
Non residua, dunque, all'esito della attività peritale rinnovata in questa sede, e tenuto pure conto delle risultanze della c.t.u. già esperita in primo grado, dubbio alcuno in ordine alla insussistenza di profili di responsabilità per il decesso di a carico dei sanitari della Parte_5 Controparte_4
.
[...]
L'appello, pertanto, non può che essere rigettato.
*****
A seguito del rigetto dell'impugnazione, in proprio e quale Parte_1 esercente la responsabilità genitoriale sul figlio e da Persona_1 CP_1
, e Parte_3 Controparte_2 Controparte_3 Parte_4
, soccombenti, vanno condannati al pagamento, in favore della Parte_2
13 , delle spese del Controparte_4 presente grado di giudizio, che si liquidano - tenuto conto dei parametri di cui all'art. 4, comma 1, D.M. 55/2014, come modificato dal D.M. n. 147/2022, ed, in particolare, del numero e della complessità delle questioni trattate, del pregio dell'attività svolta e dell'esito della causa - in complessivi €20.000,00 per compensi (scaglione valore da €520.000,01 a €1.000.000,00; €4.000,00 per la fase di studio della controversia, €3.000,00 per la fase introduttiva del giudizio,
€8.000,00 per la fase istruttoria/trattazione ed €5.000,00 per la fase decisionale), oltre CPA, IVA e rimborso forfetario come per legge.
In conseguenza del rigetto degli appelli, deve darsi atto del fatto che ricorrono i presupposti, di cui all'art. 13, comma 1 quater, d.p.r. n. 115/2002, perché gli appellanti versino un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per la stessa impugnazione (ciò in virtù del principio, espresso da Cass. Civ., SS.UU., n. 4315/2020, secondo cui: ”Il giudice dell'impugnazione, ogni volta che pronunci l'integrale rigetto o l'inammissibilità o la improcedibilità dell'impugnazione, deve dare atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento di un ulteriore importo del contributo unificato anche nel caso in cui quest'ultimo non sia stato inizialmente versato per una causa suscettibile di venir meno (come nel caso di ammissione della parte al patrocinio a spese dello Stato); mentre può esimersi dalla suddetta attestazione quando la debenza del contributo unificato iniziale sia esclusa dalla legge in modo assoluto e definitivo”. Con tale pronuncia, la Corte ha altresì chiarito che il giudice deve limitarsi a dare atto di avere adottato una pronuncia di integrale rigetto o di inammissibilità o di improcedibilità dell'impugnazione, competendo poi esclusivamente all'Amministrazione valutare se - nonostante l'attestato tenore della pronuncia, che evidenzia la sussistenza del presupposto processuale costituito dall'esito del giudizio di impugnazione, legittimante "in astratto" la debenza del doppio contributo - la doppia contribuzione spetti "in concreto”).
Le spese della consulenza tecnica di ufficio esperita in sede di giudizio di impugnazione vanno poste definitivamente a carico di tutti gli appellanti in solido.
Si provvede separatamente in ordine alle richieste di liquidazione dei compensi formulate dai difensori di in proprio e nella qualità di esercente la Parte_1 responsabilità genitoriale sul figlio ai sensi dell'art. 83 d.p.r. n. Persona_1
115/2002.


p.q.m.


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La Corte di Appello di Palermo, definitivamente pronunciando sugli appelli proposti da in proprio e quale esercente la responsabilità Parte_1 genitoriale sul figlio e da Persona_1 CP_1 Parte_3
e Controparte_2 Controparte_3 Parte_4 Parte_2 avverso la sentenza n. 2189/2019, del 02 maggio 2019, pubblicata in pari data, emessa dal Tribunale di Palermo nell'ambito del procedimento iscritto al n. 11021/2015 R.G., così provvede:
- rigetta gli appelli;

- condanna in proprio e quale esercente la responsabilità Parte_1 genitoriale sul figlio e Parte_1 CP_1 Parte_3
, e Controparte_2 Controparte_3 Parte_4 Parte_2
al pagamento, in favore di
[...] Controparte_4
, delle spese del presente grado di giudizio, che si
[...] liquidano in complessivi €20.000,00 per compensi, oltre CPA, IVA e rimborso forfetario come per legge;

- pone le spese della consulenza tecnica di ufficio esperita in sede di giudizio di impugnazione definitivamente a carico di tutti gli appellanti in solido;

- dà atto che ricorrono i presupposti, ai sensi dell'art. 13, comma 1 quater, d.p.r. n. 115/2002, perché gli appellanti versino un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per la stessa impugnazione.
Palermo, così deciso nella camera di consiglio del 15 febbraio 2025.
Il Consigliere est. Il Presidente
Onofrio Maria Laudadio Giuseppe Lupo
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