R.G. n. 403/2022
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI ANCONA
PRIMA SEZIONE CIVILE
La Corte, nelle persone dei seguenti magistrati:
Dott. Gianmichele Marcelli Presidente
Dott. Pier Giorgio Palestini Consigliere
Dott. Cesare Marziali Consigliere relatore ha pronunciato la seguente
S E N T E N Z A
nella causa civile in II grado iscritta al N° 403/2022 del Ruolo generale dell'anno 2022,
promossa da:

, ISTITUTO NAZIONALE DELLA PREVIDENZA SOCIALE (P.I.V.A.: CP_1
), rappresentato e difeso dagli Avv.ti Floro Flori, Antonio Cimmino e P.IVA_1
Susanna Mazzaferri ed elettivamente domiciliato presso la sede della propria
Avvocatura in Ancona, Via San Martino n. 23;
- appellante -
CONTRO
(C.F. P.I.V.A.: Controparte_2
), rappresentata e difesa dall'Avv. Francesco Strano ed elettivamente P.IVA_2
domiciliata presso il suo studio in Ancona, via Giannelli n. 36;
- appellata – OGGETTO: appello avverso sentenza n. 354/2022 pubblicata in data 15.03.2022, del
Tribunale Civile di Ancona, nel giudizio civile n. 3448/2020 R.G .

CONCLUSIONI

Come da note telematiche .

Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto oggetto della decisione
§ 1 – La vicenda e la sentenza di I grado
Con atto di citazione notificato il 25.08.2020 conveniva in giudizio CP_1 CP_2 affinché fosse accertata e dichiarata la responsabilità della stessa per lesioni riportate dalla sig.ra a seguito di complicanze intervenute dopo operazione CP_3 chirurgica di isterectomia, eseguita in data 07.05.2014 presso l'Ospedale di Senigallia
– e, per l'effetto condannare l al pagamento della CP_2 Controparte_2 somma di €. 103.340,69 (di cui: € 69.560,66 quale importo capitalizzato a titolo di pensione di inabilità civile, €. 30.352,75 quale importo capitalizzato a titolo di ordinario di inabilità ed €. 3.247,28 quale importo corrisposto a titolo di indennità di malattia) a titolo di richiesta risarcitoria in favore dell , per il riconoscimento da parte della CP_1 stessa delle prestazioni previdenziali richieste ed ottenute dalla SI. a seguito CP_3 delle predette lesioni.
Assumeva parte attrice che, a seguito di accertamento medico legale, alla sig. CP_3 veniva riconosciuto un danno neurologico, quale complicanza riconducibile all'eseguita prestazione sanitaria del 07.05.2014 (intervento chirurgico di laparoisterectomia), per il quale venivano erogate le prestazioni previdenziali oggetto dell'azionata richiesta risarcitoria nei confronti dell . Controparte_4
Si costituiva l sostenendo l'insussistenza del nesso causale e CP_2
pag. 2/10 l'insussistenza della colpa medica essendo la lamentata complicazione (ematoma spinale) un evento non prevedibile né evitabile.
Il Tribunale, disposta CTU medico legale volta ad accertare il nesso causale tra l'invalidità oggetto dei riconosciuti benefici assistenziali e previdenziali e l'intervento chirurgico subito dalla paziente, emetteva sentenza con cui respingeva le domande azionate dall , alla luce delle evidenze formulate dall'ausiliario del giudice che CP_1 concludeva affermando che la lamentata complicanza non era né prevedibile né evitabile. Parte soccombente veniva condannata al pagamento delle spese di lite e della CTU.
§ 2 – L'appello
Avverso detta sentenza, interpone appello , in persona del legale rappresentante CP_1 pro tempore chiedendo
- in via istruttoria l'acquisizione degli atti del procedimento penale eventualmente originato dal sinistro de quo, la produzione in giudizio della cartella clinica completa della SI. ed il rinnovo della CTU, al fine di individuare il giorno CP_3 dell'intervento di rimozione dell'ematoma;
- nel merito viene chiesta la totale riforma della pronuncia nonché la condanna di al pagamento della richiesta risarcitoria pari ad €. 103.340,69 CP_2 con condanna al pagamento delle spese di lite di ambo i gradi di giudizio.
Si costituisce in giudizio che resiste e chiede che l'interposto appello venga CP_2 respinto in quanto inammissibile e/o manifestamente infondato e per l'effetto venga confermata l'impugnata statuizione con vittoria delle spese di giudizio.
§ 3 – Le richieste istruttorie
Come sopra accennato, l'appellante si duole che, nonostante abbia fatto presente sia in occasione di osservazioni alla ctu, sia all'udienza del 26.10.21, l'esigenza di acquisire documentazione relativa all'intervento chirurgico di evacuazione dell'ematoma, al fine di individuare il giorno in cui è stato effettuato, il Tribunale ha pag. 3/10 disatteso, e senza alcuna motivazione, tale richiesta.
In realtà, all'udienza citata, il relativo verbale così, fra, l'altro, dà conto della richiesta:
“…L'avv. Floro Flori osserva che il CTU non ha fornito chiarimenti in ordine alle CP_ osservazioni svolte dall' poiché ha lasciato una finestra temporale che va dal 7 dal
20 maggio (13 giorni per un intervento che si sarebbe dovuto effettuare con ogni urgenza). L'ematoma è stato evidenziato il 9 maggio. E' pertanto necessario acquisire la documentazione relativa all'intervento chirurgico in questione perchè se questo fosse stato effettuato dopo il 9 maggio apparirebbe fondata la responsabilità sanitaria sotto il profilo della colpa…”.
Ora, in disparte la considerazione, pure di qualche rilievo, se tanto bastasse a far delibare la richiesta al Giudice, che implicitamente l'ha rigettata, assegnando la causa a sentenza, ovvero non dovesse trovare un formale veicolo
- nell'istanza esplicita ex art. 210 c.p.c., dovendosi dubitare che, in tal caso, tale richiesta nascesse da un'esigenza derivante da fatti già noti ab origine, e quindi, non essendo stati rispettati i termini previsti per le deduzioni istruttorie
- ovvero, trattandosi di mera sollecitazione all'impulso officioso ex art. 213, il giudice comunque potesse, in tal modo, “rimettere in termini” la parte circa l'allegazione di un fatto comunque noto – ovvero accessibile – sempre ab origine
in ogni caso risolutive le considerazioni di cui appresso, che pure sono Per_1 idonee ad affrontare gran parte delle doglianze nel merito.
§ 4 – L'asserita rilevanza della data di rimozione dell'ematoma
Come risulta inequivocabilmente, in data 6/5/2014 la SI.ra veniva CP_3 ricovera presso l'U.O. di Ginecologia ed Ostetricia di Senigallia per essere sottoposta ad intervento di isterectomia subtotale per la presenza di leiomiomi uterini.
Operata in data 7/5/2014 e rientrata in stanza alle ore 15:00, alle ore 03:00 dell'8 maggio viene riportato in cartella clinica che la paziente lamenta la comparsa di parestesie agli arti inferiore e stato di agitazione. Viene richiesta consulenza neurologica e alle ore 05:00, per il sospetto di una eventuale dissezione dell'aorta pag. 4/10 addominale, viene richiesta una TC addome risultata poi negativa. Successivamente alle ore 06:40, al persistere della sintomatologia e nel sospetto di una sindrome midollare acuta, la paziente viene trasferita agli Ospedali Riuniti di Ancona per l'esecuzione di una RMN lombare.
I sanitari del presidio ospedaliero, pertanto, hanno contezza dei sintomi alle ore 3, fanno tutti gli accertamenti possibili nelle ore, o minuti, successivi e trasferiscono poi la paziente in altra struttura.
Orbene, a prescindere dalla considerazione che appare un mutamento significativo nella causa del danno lamentato vale a dire
- non l'operazione in sé
- bensì la tempistica con la quale l'ematoma viene rimosso, ovvero anche solo diagnosticato ebbene, su tale tempistica nulla può rispondere l' convenuta, la cui struttura CP_2 periferica, non munita di soggettività giuridica, vale a dire il presidio di Senigallia, ha avuto tempo, per accorgersi o sospettare un ematoma, prima ancora che intervenire su di esso, dall'insorgere dei sintomi, per circa 3 ore e mezzo, e nel frattempo ha effettuato una TAC addome, sospettando l'evento più pericoloso, che pure si poteva verificare, vale a dire la dissezione aortica.
Successivamente, altra struttura, facente capo ad altra persona giuridica, ha preso in carico la paziente.
È appena il caso di osservare che, a seguito dell'entrata in vigore del Decreto
Legislativo numero 502 del 1999 ed in particolare dell'articolo 3 comma 1 bis, le unità
Sanitarie Locali si costituiscono in aziende con personalità giuridica pubblica.
Tuttavia è rimasta ferma la possibilità di costituire in , sempre Controparte_5 dotate di personalità giuridica pubblica, sia gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere
Scientifico di diritto pubblico sia le sia le a rilievo Parte_1 CP_5 nazionale ed interregionale, secondo quanto prevede l'art. 4 comma 1 del predetto D. lgs.
pag. 5/10 Dunque, l' il cui presidio prende in carico la pz, aveva personalità giuridica CP_6 distinta dall alla quale, invece, faceva capo l , un presidio CP_2 Controparte_7 ospedaliero che non ha personalità giuridica, anche se dotato di propria autonomia gestionale e contabile all'interno del bilancio dell . CP_2
Come pure è noto, si tratta di aziende sanitarie costituite mediante fusione per incorporazione delle diverse preesistenti sul territorio regionale e Controparte_8 regolate, a partire dall'anno 2003, via via, da ben 5 leggi regionali succedutesi ed integratesi, sino al 2018.
L convenuta in questo giudizio, con personalità di diritto pubblico, lo è (era) CP_2 Pers appunto in forza della normativa da ultimo richiamata. Lo era pure l , con pari personalità di diritto pubblico.
Non interessano qui, ovviamente, le successive vicende normative, vale a dire la legge regionale n. 19 del 2022, la quale, in part. All'art 42 comma 9, prevede che “…Alla data del 31 dicembre 2022 l' è soppressa e dal 1 ° Controparte_2 gennaio 2023 sono costituite e divengono operative le che CP_5 Controparte_9 subentrano all' senza soluzione di continuità, secondo le modalità stabilite dalla CP_2
Giunta regionale ai sensi dei commi 5 e 6. In relazione alla soppressa Azienda Contr sanitaria unica regionale (ASUR)…”, così come, del resto, la diviene
[...]
CP_10
Sotto tal profilo, è perfettamente condivisibile l'obiezione della convenuta : a CP_2 prescindere da altro, l non può rispondere sub specie di (asserito) ritardo CP_2 nell'accertamento prima e, poi, della rimozione: in ordine a tale asserita responsabilità, non potrebbe in ogni caso assumere la veste di soggetto passivo del conseguente rapporto obbligatorio da risarcimento. Lo sarebbe, semmai, l'AOU (o, se si preferisce,
l . CP_10
§ 5 – Le residue – ed originarie- questioni : la responsabilità per l'esecuzione dell'operazione in sé
pag. 6/10 Quanto osservato al precedente paragrafo appare quello su cui si incentra l'appello, come testualmente contenuto nel relativo atto : “nella presente causa fonte della responsabilità non è lo stabilire se la formazione dell'ematoma fosse o no prevedibile, bensì se sia stato tempestivo o meno l'intervento chirurgico volto alla sua eliminazione”.
Con il che, neppure appare infondato quanto osservato da parte appellata circa un mutamento essenziale della domanda, inammissibilmente coltivato in appello.
CP_ La prospettazione fornita in primo grado dall era, infatti, solamente la seguente
“…Sulla scorta dei dati anamnestici (assenza dì manifestazioni patologiche a carico dell'apparato neurologico) e di quanto sopra riportato è possibile sostenere che il danno neurologico alle strutture nervose (midollo spinale dorso lombare) si sia determinato per la comparsa dell'accertato ematoma intradurale avvenuto, verosimilmente, a seguito dell'anestesia spinale effettuala per intervento chirurgico di isterectomia….”.
Nulla veniva detto, invece, circa una tardiva diagnosi e/o rimozione chirurgica dell'ematoma.
In ogni caso, appare condivisibile l'affermazione secondo cui la compromissione lesiva, ovvero l'evento dannoso non risulta in nesso di causalità con la condotta inadempiente del sanitario che, al contrario ha tenuto un comportamento conforme alle leges artis
(cfr. CTU pag 11 “ …procedure anestesiologiche effettuate correttamente, come risulta lo siano state nel caso in oggetto…”), quindi alla luce di pacifici principi giurisprudenziali l'azionata domanda non è accoglibile poiché il nesso causale tra la condotta dei sanitari e l'evento dannoso deve ritenersi interrotto per cause non prevedibili né evitabili con conseguente esonero di responsabilità dell CP_2 appellata ovvero dei suoi ausiliari.
Sul punto, rimane non contestato quanto osservato dal ctu in prime cure circa l'ematoma comparso a seguito della prima operazione (quella di isterectomia, la prima ovviamente, non quella di rimozione dell'ematoma effettuata presso l alcune CP_6
pag. 7/10 settimane dopo, rispetto alla quale parte appellante si attarda, come sopra visto, nella ricerca della data effettiva):
“…Nelle procedure anestesiologiche per blocchi anestetici neuroassiali le complicanze neurologiche a seguito di un sanguinamento in uno spazio chiuso, come il canale spinale, sono previste anche in assenza di problematiche emocoagulative quali piastrinopenia o alterazione dell'emostasi che notoriamente controindicano la procedura anestesiologica. La letteratura specialistica è concorde nel ritenere che sia lo stesso ago, penetrando nello spazio durale, che possa causare il sanguinamento dei vasi perimidollari, come peraltro avvenuto nel caso in oggetto. Certamente la carenza di un meccanismo protettivo capace di attivare una coagulazione efficiente, può essere causa di un danno neurologico per compressione del canale midollare. Non è tuttavia questa la fattispecie del caso in oggetto dal momento che gli esami di laboratorio effettuati il 06/05/2014, data del ricovero, e riportati in cartella clinica, i livelli di piastrine e dei fattori della coagulazione risultavano normali…[…]… A fronte della bassa incidenza di complicazioni legate all'ALR e della tarda insorgenza della sintomatologia parestesica solo nel corso della notte, correttamente i sanitari del presidio ospedaliero di
Senigallia, sottoposero la paziente ad una TC addome superiore e inferiore con e senza mezzo di contrasto finalizzata all'esclusione di una dissezione dell'aorta addominale, evenienza anch'essa compatibile con altre complicanze/ patologie correlate alla comparsa di sintomi neurologici agli arti inferiori….[…]…. Relativamente alla predetta complicanza, ovvero la comparsa di ematoma, come sopra richiamato nella letteratura specialistica di specie, la stessa rientra tra quelle non prevenibili né evitabile, soprattutto alla luce di procedure anestesiologiche effettuate correttamente, come risulta lo siano state nel caso in oggetto. Quanto all'eventuale sussistenza di uno stato patologico preesistente, dagli atti non sussistono documentate preesistenze o eventuali concause oggettivate che possano giustificare lo stato invalidante della
SI.ra .” CP_3
Nessun nuovo elemento risulta portato in questo secondo grado rispetto a tale assetto.
In altre parole, di circostanze imprevedibili o inevitabili, come previsto dall'art. 2236 c.c.
è stata data la prova, ovviamente, in positivo, da parte della convenuta, prova la quale da un lato attinge alle presunzioni, come è quasi sempre inevitabile¹, dall'altro alle pag. 8/10 regole di medicina legale osservate sotto la lente della giurisprudenza.
Dalle ragioni sopra esposte deriva la conferma dell'impugnata sentenza.
Le spese, regolate secondo soccombenza, si liquidano come da dispositivo, secondo i valori medi dei parametri di riferimento .
Va dato atto della sussistenza dei presupposti ai sensi dell'art. 13 comma 1 quater
DPR 115 del 2002 per il versamento, da parte dell'appellante, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato, in misura pari a quello dovuto per l'appello, a norma del comma 1 bis, dello stesso art. 13.



P.Q.M.


La Corte di Appello di Ancona, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da in persona del legale rappresentante pro tempore nei confronti di CP_1 [...] in persona del legale rappresentante pro tempore così provvede: CP_2
- Rigetta l'appello.
CP_
- condanna l a rifondere all appellata le spese di lite del secondo grado CP_2
che liquida per la Fase di studio della controversia, in € 2.977,00; per la Fase
introduttiva del giudizio, in € 1.911,00; per la Fase di trattazione, in €
danneggiato. Nell'ordinanza del 2020, infra, la CA , rifacendosi anche su questo tema al citato orientamento della terza sezione del 2019, argomentano sostenendo la tesi della ammissibilità della prova presuntiva in tema di prova del nesso di causalità materiale sulla base del principio di vicinanza della prova. Sulla base di questo, riconoscono, quindi, nel caso concreto, gli elementi presentati dall'attore come non sufficienti a costituire prova della causalità materiale ma tali, invece, da giustificare l'applicazione della presunzione a vantaggio del paziente-danneggiato. Si è, peraltro, osservato che le presunzioni, da un lato, costituiscono necessario corollario dell'imputazione al paziente-danneggiato della prova che, altrimenti, assumerebbe contorni diabolici data l'elevata tecnicità della materia e l'ineliminabile grado di incertezza nella sua conoscenza. Dall'altro, il rischio è però di condurre, laddove queste acquisiscano un ruolo sistematico, ad una sostanziale nuova inversione dell'onere probatorio attribuendolo quindi, ancora una volta, in capo al medico-debitore.In questo senso è chiaro che, ove non vengano in rilievo altre istanze (ad es. il più volte richiamato criterio della vicinanza della prova) le presunzioni, che in qualche modo attengono inevitabilmente alla peculiarità della responsabilità in esame, non potranno che vigere anche per ciò che concerne la prova delle difficoltà tecniche, ad es., ed il particolare dispiegamento delle stesse.
pag. 9/10 4.326,00; per la Fase decisionale, in € 5.103,00, oltre rimborso forfettario, 15 %
IVA e CAP come per legge.
- Dichiara la sussistenza dei presupposti per il raddoppio del CU.
Ancona, così deciso lì 19/11/2024
Il Consigliere estensore Il Presidente
Dott. Cesare Marziali Dr. Gianmichele Marcelli
pag. 10/10 1. DA COMPARE FOOTNOTE PAGES ¹ Nella materia il riferimento alle presunzioni per la particolare difficoltà dell'assolvimento dell'onere probatorio è ricorrente. Queste hanno visto infatti accrescere la loro importanza di pari passo con l'attribuzione dell'onere probatorio al danneggiato in funzione di attenuazione di questo. Per il creditore
è quindi possibile limitarsi alla sola prova dei fatti costitutivi della presunzione per poter onerare il sanitario-debitore della prova liberatoria relativa alla causa imprevedibile e inevitabile . Graverà quindi in questo caso su di lui il rischio della causa ignota. Il dialogo tra dottrina e giurisprudenza si è sviluppato su una cospicua casistica, lasciando però al giudice la possibilità di applicare l'argomento presuntivo nelle fattispecie in cui riconosca elementi gravi, precisi e concordanti. Tra l'ampia casistica e a titolo esemplificativo, si veda CA. civ. n. 6209/2019 in tema di presunzione derivante dalla difettosa tenuta della cartella clinica - nel caso in esame, come si è accennato e si dirà ancora nel prosieguo, non sussistente - da parte del sanitario-debitore, sufficiente a invertire l'onere della prova a vantaggio del