R e p u b b l i c a I t a l i a n a
I n N o m e d e l P o p o l o I t a l i a n o
La Corte di Appello di Bari
Terza Sezione Civile, composta dai seguenti Magistrati:
1) Dr. Emma MANZIONNA --Presidente rel.
2)Dr. Paola BARRACCHIA - Consigliere
3) Dr. Antonello VITALE - Consigliere ha emesso la seguente
Sentenza
Nella causa civile in grado di appello, iscritta sotto il numero d'ordine 392 dell'anno 2022 del Ruolo
Generale degli affari contenziosi civili, avverso la sentenza n. 341 emessa e depositata in data
01.02.2022 dal Tribunale di Bari in composizione monocratica;
tra
(p.iva: ), in persona del Direttore Generale p.t. rappresentata e difesa dall'avv. Pt_1 P.IVA_1
Alessandra Laera in virtù di procura in calce all'atto di citazione in appello ed elettivamente domiciliata presso il di lei studio legale alla via Le Lamie, 10 – NOCI -BA
APPELLANTE-APPELLATA INCIDENTALE
e
(C.F.: ), (C.F.: ONroparte_1 C.F._1 Parte_2
), (C.F.: , e C.F._2 Parte_3 C.F._3 [...]
(C.F.: , rappresentati e difesi dagli avv.ti VINCENZO Parte_4 C.F._4
D'ACCIO' e GIUSEPPE GIULITTO, in virtù di procura in atti ed elettivamente domiciliati presso il di loro studio legale alla via Cavallotti, 31 – BITONTO -BA
APPELLATI – APPELLANTI INCIDENTALI
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Conclusioni delle parti: All'udienza collegiale del 6.11.2024, svolta mediante trattazione scritta, la causa è stata riservata per la decisione, sulle conclusioni rassegnate dai procuratori delle parti come da note scritte inviate telematicamente, da intendersi qui per richiamate e trascritte, con la concessione dei termini di cui all'art.190 c.p.c.
Ragioni in fatto e diritto della decisione
Con atto di citazione notificato il 23.07.2013, ONroparte_1 Parte_2
e , nella rispettiva qualità di coniuge e figli di Parte_3 Parte_4 CP_2
convenivano in giudizio, dinnanzi al Tribunale di Bari, la , in
[...] ONroparte_3 persona del legale rappresentante pro tempore, al fine di sentirla condannare al pagamento in loro favore di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali, jure proprio e jure hereditatis, subiti a seguito del decesso della loro congiunta. Nello specifico, gli attori deducevano che, in data 07.01.2010, alle ore 00:15, la sig.ra si recava, accompagnata da e CP_2 ONroparte_1 [...]
, presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di Bitonto a causa di forti dolori al torace Parte_4 che lamentava da circa 1 ora;
il medico di guardia, dott. , eseguiti con esito Persona_1 negativi gli esami ematochimici (troponina) e l'ECG, nei 24 minuti successivi al primo accesso, ne disponeva le dimissioni con diagnosi di “Toracoalgia” e prescrizione di “aerosolterapia con clenil e breva 8 gtt ITt 20 gtt per os”. Alle ore 09.00 circa del 7.01.2010, Parte_2 stante l'aggravamento della sintomatologia lamentata da avvertiva il 118 che, CP_2 rilevata la gravità dello stato di salute della paziente (“pz in stato comatoso ripresa da arresto cardio- respiratorio”), provvedeva a trasferirla presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale San Paolo di Bari dove, alle ore 10:30, decedeva con diagnosi di “Insufficienza cardiorespiratoria irreversibile”. Gli attori chiedevano, quindi, anche alla luce di quanto accertato con sentenza n. 152 emessa dal G.U.P. del Tribunale penale di Bari il 30.01.2013, -che aveva dichiarato colpevole del Persona_1 reato di cui all'art. 589 c.p. per aver cagionato la morte di per colpa, consistita in CP_2 negligenza, imperizia ed imprudenza- ( sentenza, poi, confermata in sede di appello ed annullata senza rinvio dalla cassazione per essersi il reato estinto per prescrizione) - di “1) accertare e dichiarare la responsabilità della convenuta per i fatti e le ragioni tutte analiticamente descritte in fatto e diritto;
2) per l'effetto condannare la convenuta al risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali subiti dagli attori … “ ed, in particolare, a titolo di: “… danno non patrimoniale iure hereditatis € 826.548,00 … da riconoscere in favore del marito e dei figli tutti da ripartire ex art. 581 c.c., in via subordinata € 275.516,00 a pagina 2 di 26 titolo di danno morale o c.d. catastrofale patito dalla sig.ra da riconoscere in favore del marito e dei CP_2 figli da ripartire ex art. 581 c.c.; “… danno patrimoniale € 230.093,74 patito dai familiari conviventi (marito e figlie) per la perdita delle prestazioni attinenti alle cura ed assistenza dalla stessa Sig.ra fornita da CP_2 ripartirsi come per legge;
Euro 4.282,00 per le spese di sepoltura e funerarie in favore del sig. ONroparte_1
…danno non patrimoniale iure proprio da perdita del rapporto parentale – in favore del marito sig.
a titolo di danno non patrimoniale iure proprio la somma di € 326.150,00, ovvero di ONroparte_1 quell'altra somma che il Giudice riterrà di giustizia;
- in favore dei figli Parte_2 [...]
€ 326.150,00 per ciascuno, a cui eventualmente detrarre la provvisionale di € 20.000,00 per ciascuno, Parte_3 liquidata dal Tribunale di Bari sent. n. 152/2013 ove intervenga prima della sentenza di pagamento;
- in favore di € 326.150,00 a titolo di danno non patrimoniale iure proprio …”, con vittoria di Parte_4 spese e competenze di causa.
Si costituiva in giudizio la , in persona Direttore Generale e ONroparte_4 legale rappresentante pro tempore, chiedendo il rigetto della domanda attorea per infondatezza, con vittoria di spese e competenze di causa.
All'esito di una c.t.u. medico-legale, con la gravata sentenza n. 341/2022, pubblicata in data
01.02.2022, il Tribunale di Bari, in composizione monocratica, ha così provveduto: “dichiara la responsabilità del convenuto in ordine all'evento illecito dedotto in giudizio;
- accoglie parzialmente la domanda e, per l'effetto, condanna il convenuto al pagamento in favore: 1) degli attori, in solido tra loro, della somma complessiva di € 50.000,00, a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale “iure hereditatis”, oltre interessi al tasso legale dalla sentenza al saldo;
2) degli attori, in solido tra loro, a titolo di risarcimento del danno patrimoniale, della somma complessiva di € 4.882,00, da rivalutarsi all'attualità e, sulla somma così rivalutata, interessi al tasso legale dalla sentenza al saldo;
3) di della ONroparte_1 somma complessiva di € 220.000,00, a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale “iure proprio”, oltre interessi al tasso legale dalla sentenza al saldo;
4) di della Parte_2 somma complessiva di € 169.000,00 (comprensiva della provvisionale accordata dal giudice penale), a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale “iure proprio”, oltre interessi al tasso legale dalla sentenza al saldo;
5) di della somma complessiva di € 180.000,00 (comprensiva della Parte_3 provvisionale accordata dal giudice penale), a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale “iure proprio”, oltre interessi al tasso legale dalla sentenza al saldo;
6) di della somma Parte_4 complessiva di € 180.000,00, a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale “iure proprio”, oltre interessi pagina 3 di 26 al tasso legale dalla sentenza al saldo;
- rigetta nel resto la domanda;
- compensa, nella misura del 40%, le spese di lite e condanna la alla rifusione in favore degli attori, in solido, del residuo 60%, che si liquida in CP_4 complessivi € 884,40 per esborsi ed € 14.114,62 per compenso professionale, oltre ogni accessorio di legge, da distrarsi in favore dei procuratori dichiaratisi antistatari;
- pone definitivamente a carico di parte convenuta le spese di Ctu, per come liquidate in corso di causa.”.
Avverso detta sentenza, notificata il 2.02.2022, la , in persona del Direttore Generale pro CP_4 tempore, con atto di citazione notificato il 4.03.2022, ha proposto appello innanzi a questa Corte chiedendo, per i motivi di seguito indicati, accogliersi le seguenti conclusioni: “1) nel merito, in via principale, riformare integralmente per i motivi esposti ai paragrafi A e B del presente atto di appello l'impugnata sentenza emessa dal Tribunale di Bari n. 341/2022 nella controversia avente R.G. n. 8373/2013 pubblicata in data 01/02/2022, dichiarando l'assenza del nesso di causa tra il decesso della sig.ra e l'operato dei sanitari della e per l'effetto certificare che alcuna somma è dovuta CP_2 CP_4 dalla azienda sanitaria appellante in favore degli odierni appellati a qualunque titolo e/o ragione;
2) nel merito ed in via subordinata, nella denegata quanto improbabile ipotesi in cui la Ecc.ma Corte di Appello di Bari dovesse ritenere provato il nesso di causalità intercorrente tra il decesso e l'operato dei sanitari della , CP_4 riconoscere quale unica voce di danno applicabile nella fattispecie che ci occupa, quella da perdita di chances di sopravvivenza e, per le motivazioni esposte all'interno paragrafo C del presente atto di appello, riformare anche parzialmente l'impugnata sentenza emessa dal Tribunale di Bari n. 341/2022 nella controversia avente R.G. n. 8373/2013 pubblicata in data 01/02/2022, rigettando comunque la domanda attorea in merito al quantum debeatur stante la mancata domanda posta dagli attori/appellati volta al riconoscimento proprio del c.d. danno da perdita di chances;
3) nel merito ed in via ancora più subordinata, nella denegata quanto improbabile ipotesi in cui la Ecc.ma Corte di Appello di Bari dovesse confermare il nesso di causa tra il decesso della sig.ra e l'operato dei sanitari della , CP_2 CP_4 riconoscendo altresì il c.d. danno da perdita di chances di sopravvivenza, per le motivazioni esposte ai paragrafi
C e D del presente atto di appello, riformare comunque anche parzialmente l'impugnata sentenza emessa dal
Tribunale di Bari n. 341/2022 nella controversia avente R.G. n. 8373/2013 pubblicata in data 01/02/2022, riducendo sensibilmente gli importi riconosciuti nella predetta sentenza a titolo di danno in favore degli odierni appellati”; con vittoria di spese e competenze del doppio grado di giudizio.
Con comparsa di costituzione e risposta contenente appello incidentale e appello incidentale condizionato depositata telematicamente il 27.05.2022, si sono costituiti in giudizio CP_1
pagina 4 di 26 e chiedendo, CP_1 Parte_2 Parte_3 Parte_4 per i motivi di seguito indicati, “1) In via principale, il rigetto dell'appello siccome infondato in fatto e diritto e l'accoglimento dell'appello incidentale proposto;
2) In via di estremo subordine, soltanto in caso di denegato e non creduto accoglimento del terzo motivo di appello (cfr. atto di appello pagg. 13-17 sub lettera C.) formulato da accogliere il motivo di appello condizionato sopra spiegato con accoglimento integrale della domanda CP_4
e delle conclusioni rassegnate all'udienza di precisazioni delle conclusioni.”, con vittoria di spese e competenze di causa.
Con provvedimento del 24.06.2022, la Corte di Appello di Bari – seconda sezione civile, “…rilevato che la causa ha ad oggetto colpa medica e che la materia della colpa medica professionale è stata attribuita alla terza sezione civile con la tabella di organizzazione della Corte di appello di Bari per il triennio 2020/2022…”, ha trasferito la causa in oggetto alla terza sezione civile.
All'udienza del 15/02/2023, la Corte di Appello di Bari si è riservata per la decisione concedendo alle parti i termini di cui all'art. 190 c.p.c. per il deposito di comparse conclusionali e di memorie di replica.
Con successiva ordinanza del 24/05/2023, la Corte di Appello di Bari, ha convocato per chiarimenti il
C.T.U. già nominato nel giudizio di primo grado, Dott.ssa . All'esito del deposito della Persona_2 relazione peritale da parte del nominato consulente, all'udienza del 06/11/2024, la Corte si è nuovamente riservata per la decisione con concessione dei termini ex art. 190 c.p.c.
*****
A fondamento della decisione, il Tribunale di Bari, richiamando la giurisprudenza consolidatasi prima dell'entrata in vigore delle leggi 189/2012 e 24/2017, ha ricondotto la responsabilità del medico al pari di quella della struttura sanitario-ospedaliera, il di Bitonto, nell'alveo della ONroparte_5 responsabilità contrattuale disciplinata dall'art. 1218 c.c. In particolare, il giudice di prime cure ha accertato la responsabilità contrattuale del sanitario del presidio di primo intervento di Bitonto, dott.
che si sarebbe reso responsabile di una condotta omissiva colpevole, laddove Persona_1 una diversa condotta (diagnosi corretta e tempestiva e, soprattutto, per quelle che erano le dotazioni della struttura, repentina attivazione per indirizzare la paziente verso strutture specialistiche adeguate) ne avrebbe consentito la sopravvivenza. In definitiva, il Tribunale ha accertato la responsabilità del medico, dott. ritenendo che la condotta omissiva dello stesso avesse Per_1 concorso a cagionare il decesso di in base al criterio civilistico “più probabilmente CP_2 pagina 5 di 26 che non” o della preponderanza dell'evidenza. Ha, quindi, liquidato: - il danno iure hereditatis
(danno c.d. catastrofale) in complessivi € 50.000,00 in quanto ha ritenuto, alla luce delle allegazioni di parte attorea e della documentazione medico-sanitaria in atti, che vi fossero i presupposti richiesti dalla più recente giurisprudenza di legittimità, quali lo stato di lucidità della vittima nella percezione dell'aggravarsi della propria condizione di salute e l'approssimarsi dell'evento morte, oramai imminente;
- il danno patrimoniale relativo alle spese funerarie e di sepoltura in complessivi €
4.882,00; - il danno non patrimoniale iure proprio (danno da perdita del rapporto parentale) sulla base delle tabelle milanesi 2021, in complessivi € 220.000,00 in favore del marito della vittima,
in complessivi € 180.000,00 per ciascuna delle figlie conviventi, ONroparte_1 Parte_3
e e in complessivi € 169.000,00 in favore del figlio non convivente Parte_4 [...]
con detrazione per e delle Parte_2 Parte_3 Parte_2 somme eventualmente già corrisposte a titolo di provvisionale liquidate dal Tribunale penale di Bari.
Il giudice di prime cure, inoltre, ha compensato nella misura del 40% le spese di lite, in ragione del minore danno riconosciuto rispetto alla pretesa attorea.
Esame dell'appello principale
I. Con il primo motivo, l'appellante ha dedotto la “errata interpretazione delle risultanze istruttorie e nello specifico della relazione peritale in atti, nonché della consulenza depositata nel giudizio penale” assumendo che il Tribunale avrebbe male interpretato le conclusioni della ctu, dott.ssa Per_2 nonché dei periti in sede penale, non considerando che tanto l'una quanto gli altri avessero evidenziato forti perplessità sulla riconducibilità delle causa del decesso di ad una CP_2 condotta colposa omissiva del medico di turno della In particolare, i periti del Pubblico CP_4
Ministero, avevano evidenziato nel verbale autoptico, che l'entità dei fenomeni putrefattivi a carico del cadavere non consentiva di individuare, con assoluta certezza, la causa mortis della CP_2
Il CT del PM aveva precisato che la condotta medica doverosa omessa avrebbe incrementato in modo rilevante le “chances di sopravvivenza”. D'altra parte, il consulente di parte dell , CP_4 dott. aveva individuato un'ipotesi alternativa più verosimile sulla causa Persona_3 dell'evento morte quale, nello specifico, una aritmia mortale (fibrillazione ventricolare) causata da complicanze respiratorie conseguenti alla broncopatia di cui la peraltro fumatrice, era CP_2 affetta da anni ( come documentato dal referto del pronto soccorso del 4.02.2007 di circa tre anni prima pagina 6 di 26 dell'evento morte); pertanto, anche un'osservazione clinica più approfondita non avrebbe potuto incrementare le chances di sopravvivenza ovvero scongiurare l'evento mortale.
II. Con il secondo motivo, l'appellante ha lamentato “l'errato riconoscimento del nesso causale tra l'operato dei sanitari della ed il decesso della sig.ra , in quanto il giudice di prime CP_4 CP_2 cure avrebbe erroneamente riconosciuto il nesso di causalità tra l'operato del medico di turno dell' ed il decesso di laddove la perizia svolta in sede penale e la CP_4 CP_2 consulenza tecnica d'ufficio espletata in sede civile avrebbero piuttosto evidenziato che l'entità dei fenomeni putrefattivi sul cadavere della vittima non avevano consentito né di formulare conclusioni di certezza relative alla diagnosi della causa mortis, né di chiarire le cause del decesso della vittima. Secondo la prospettazione difensiva dell'appellante, l'incertezza sulla sussistenza del nesso causale tra la condotta del medico ed il danno ricadrebbe sul danneggiato e, nella specie, la disserzione aortica avrebbe una mortalità elevata e necessiterebbe di un trattamento immediato presso strutture altamente specializzate, sicchè, anche l'eventuale monitoraggio e trasferimento, considerato i tempi necessari per eseguirli, non avrebbe evitato il decesso ma avrebbe probabilmente aumentato le chances di sopravvivenza.
III. Con il terzo motivo, l ha eccepito “l'errato riconoscimento delle voci di danno CP_4 riconosciute in sentenza - Sulla eventuale perdita di chances” in quanto il giudice di primo grado, pur riconoscendo che la condotta colpevole del sanitario avrebbe avuto, come conseguenza, una perdita di chances (“Il danno risarcibile, dunque, deve in questo caso identificarsi con la possibilità perduta di un risultato sperato (nella quale si sostanzia la chance), atteso che la paziente sarebbe – più probabilmente che non – sopravvissuta più a lungo (cfr. sul punto, Cass. n. 26303/2019)”) – avrebbe riconosciuto in pieno le poste di danno in favore degli eredi della sig.ra applicando le CP_2
Tabelle del Tribunale di Milano mentre avrebbe dovuto riconoscere esclusivamente il danno da perdita di chances e liquidare il danno in via equitativa. Secondo la tesi difensiva dell' , tutti i CP_4 periti avrebbero concluso nel senso che anche un eventuale trasferimento della presso un CP_2 adeguato presidio ospedaliero non avrebbe, secondo il criterio del “più probabile che non”, evitato il decesso ma, semmai, aumentato le chances di sopravvivenza. Il giudice di prime cure, peraltro, alla luce del principio della corrispondenza tra il chiesto ed il pronunciato, non avrebbe dovuto riconoscere una voce di danno da perdita di chances mai effettivamente richiesta dagli attori pagina 7 di 26 mentre avrebbe dovuto rigettare la domanda o in caso di accoglimento, liquidare il danno cd. catastrofale (jure hereditatis) e quello parentale ( jure proprio) in via equitativa. In via istruttoria, la ON a chiesto il rinnovo della c.t.u.
Occorre premettere, in fatto, che, in data 07.01.2010, alle ore 00:15 circa, giungeva, in CP_2 compagnia del marito e della figlia, presso il Intervento Parte_4 CP_5 del presidio ospedaliero di Bitonto lamentando sintomatologia dolorosa toracica.
Il medico del Pronto Soccorso, dott. , eseguiva, con esito negativo, gli esami Persona_1 ematochimici (troponina) e ECG (al fine di scongiurare, tra le possibili cause, l'eventualità di sindrome coronarica acuta, quale infarto al miocardio, angina instabile…). Tale approccio iniziale fu conforme alle linee guida, tanto per i consulenti del PM che poi eseguirono l'autopsia, tanto per il c.t.u. del giudizio civile di primo grado.
Il dott. alle ore 00:39, dopo circa 24 minuti, disponeva le dimissioni della paziente con Per_1 diagnosi “Toracoalgia” e prescrizione di terapia “Aereosolterapia con EN e VA 8 GTT,
IT 20 GTT per os”. Alle ore 09:00 circa, stante l'aggravamento della sintomatologia dolorosa, protrattasi per l'intera nottata, figlio della vittima, contattava il Parte_2 servizio di 118, il cui personale, giunto sui luoghi alle ore 09:33, constatata la gravità della situazione, ne disponeva il ricovero immediato presso il Presidio Ospedaliero San Paolo di Bari, ove la giungeva alle ore 10:00 e veniva dichiarata deceduta alle ore 10:30, “per CP_2 insufficienza cardiorespiratoria irreversibile”.
A seguito di querela da parte dei congiunti, fu eseguita autopsia con operazioni peritali iniziate il

7.04.2010 presso il cimitero di Bitonto;
la relazione peritale fu stilata dai dottori Persona_4
e i quali giunsero alle seguenti conclusioni: ”la sig. decedette il
[...] Persona_5 CP_2

7.1.2010 all'età di anni 52 per arresto cardiocircolatorio irreversibile;
sotto il profilo etiopatogenetico la causa più plausibile può essere individuata in una dissezione con rottura aortica nel cavo pleurico;
è doveroso rilevare che l'entità dei fenomeni putrefattivi non consente di formulare conclusioni di certezza relativamente alla precisazione diagnostica della causa mortis. Il comportamento del medico di pronto soccorso fu certamente censurabile per evidenti profili colposi di tipo omissivo.
Relativamente al peso causale di tale condotta, tuttavia, non ci si può esprimere in termini di assoluta certezza pagina 8 di 26 anche se, nel caso dell'ipotesi più plausibile. Riteniamo certo che la condotta medica che doveva ritenersi più corretta in quei frangenti avrebbe comportato un rilevante incremento per la paziente delle chances di sopravvivenza a lungo termine. In questo caso, si può affermare che condotte alternative avrebbero avuto rilevanti probabilità di scongiurare o significativamente ritardare l'evento morte”.
A detta dei periti, una semplice osservazione clinica avrebbe consentito di verificare la persistenza della sintomatologia algica, la progressiva anemizzazione della paziente etc. inducendo l'esecuzione di ulteriori accertamenti di approfondimento diagnostico (primo fra tutti un ecocardiogramma) eventualmente disponendo il trasferimento della paziente presso strutture ospedaliere più attrezzate. Pertanto, alla luce dei riscontri autoptici, i periti ritenevano che la causa del decesso della sig. fosse da individuare in una rottura microscopica della parete CP_2 aortica (tanto da non essere individuabile per gli estesi fenomeni putrefattivi); la rottura avrebbe prodotto un gemizio ematico nei cavi pleurici tale da determinare, a distanza di alcune ore, la morte della paziente. I periti, seppur preliminarmente riconoscevano che le informazioni anatome- istologiche acquisite dall'esame autoptico risultavano inficiate dagli avanzati fenomeni autolitici e putrefattivi coinvolgenti tutti gli organi della defunta, concludevano sostenendo che “ … l'assenza di causa alternative … ci porta a ritenere verosimile e biologicamente plausibile che la causa dell'arresto cardiocircolatorio irreversibile fu proprio rappresentata da una rottura aortica per dissezione della sua parete nel tratto ascendente e conseguente anemizzazione acuta ed asistolia irreversibile terminale”.
La dott.ssa , specialista in cardiologia e medicina legale, nominata ctu nel giudizio Persona_6 civile di primo grado, con perizia depositata il 17.11.2015, concludeva sostenendo che “ … secondo la ricostruzione effettuata dai periti e a seguito di riscontro autoptico, la sig. venne Per_4 Per_5 CP_2
a morte per arresto cardiocircolatorio la cui causa più plausibile fu individuata in una dissezione con rottura aortica microscopica nel cavo pleurico;
è doveroso rilevare che l'entità dei fenomeni putrefattivi non consentì di formulare conclusioni di certezza relativamente alla precisazione diagnostica della causa mortis;
la struttura presso la quale la paziente si recò era abilitata ad operare solo CP_2 su situazioni di basso rischio;
non disponeva pertanto di alcuna tecnica di imaging di alto livello indicate dai periti come necessarie per la diagnosi di Rottura dell'aorta; il comportamento del
Sanitario coinvolto fu dunque condizionato dalle scarse possibilità diagnostiche a sua disposizione;
il sanitario non avrebbe potuto neppure procedere al ricovero essendo cessata l'attività assistenziale nel pagina 9 di 26 plesso di Bitonto;
in conclusione: la struttura di Primo intervento avrebbe potuto operare solo di concerto con il 118 per il trasferimento della paziente presso altre Strutture attrezzate per il monitoraggio previsto dalle linee guida in caso di dolore toracico;
le effettive probabilità di sopravvivenza richiedevano il ricovero in un Centro attrezzato di Cardiochirurgia essendo il quadro clinico quello di una urgenza chirurgica, limitandosi il trattamento medico alla stabilizzazione emodinamica per il successivo trasferimento.”.
Il c.t.u. ha replicato alle osservazioni dei ctp di parte, evidenziando che :
a) il Punto di Primo Intervento di Bitonto presso il quale si recò la sig. non era CP_2 abilitato ad operare nessun ricovero, essendo preposti ad operare su situazioni a basso rischio, non disponeva inoltre di alcuna delle tecniche di alto livello (eco- doppler- ecotransesofageo, tecniche di imaging quale ad esempio angio TAC e angio RMN) richieste per una diagnosi sicuramente complessa quale la dissezione aortica (tanto più che i periti del
P.M. ipotizzano la ricorrenza di una rottura microscopica dell'aorta che avrebbe dovuto dare adito a sospetto clinico solo in seguito ad una progressiva anemizzazione secondaria allo stillicidio ematico, dunque un quadro di non evidente e immediato sospetto diagnostico);
b) la situazione clinica della era inquadrabile nei casi da considerarsi a “basso CP_2 rischio”, la probabilità che il dolore toracico fosse da ricondurre a patologia coronarica era da considerarsi bassa, in relazione alla aspecificità delle alterazioni all'ecg e alla negatività dei marcatori umorali di danno miocardico;
la predittività di malattia coronarica e solo la valutazione con tecniche di imaging di alto livello (eco- doppler- ecotransesofageo o tecniche di imaging quale ad esempio angio TAC e angio RMN) avrebbe potuto orientare verso la diagnosi di Sindrome acuta dell'aorta, sicuramente complessa e di non evidente e immediato sospetto diagnostico;

c) il caso della sig. potrebbe essere forse assimilato ad una forma particolarmente CP_2
“subdola”, senza ematoma, ma con espansione eccentrica e sversamento extravasale a livello del sito di rottura (non individuabile a distanza di tempo). Nel caso di specie, si sarebbe trattato di una rottura microscopica, localizzata a 9 cm. dal piano valvolare (punto in cui i periti settori riscontrano la anomalia di parete descritta come slaminamento, senza tuttavia pagina 10 di 26 identificare la breccia); in siffatto caso gli esami strumentali e le tecniche di imaging comunemente disponibili (eco bidimensionale transtoracico, rx torace) non sarebbero risultate adeguate a mostrare la lesione ipotizzata come causa di morte né i segni indiretti della stessa;
infatti le evidenze disponibili in letteratura suggeriscono che nei pazienti con sospetta Dissezione Aortica non esiste alcuna combinazione di anamnesi, esame obiettivo, Rx torace in grado di eliminare la necessità di indagini radiologiche avanzate (Von KodololitshY.
Et al. Arch. et al.Am. Heart J. 1998). La ecocardiografia CP_6 CP_7 CP_8 transtoracica è da considerarsi poco specifica e fortemente operatore dipendente. Nel caso in oggetto, secondo i periti, il quadro clinico che avrebbe potuto destare sospetto di una situazione di urgenza/emergenza poteva essere individuato nel monitoraggio di un segno indiretto e cioè in una progressiva anemizzazione della paziente. Tale situazione, a parere della sottoscritta, sarebbe risultata vieppiù aspecifica, mentre sarebbe stato dirimente il ruolo dell'ecocardiografia transesofagea, effettuata direttamente in sala operatoria, e dell'angio –
TAC/RMN che consentono lo studio dei vasi (soprattutto le arterie) con l'utilizzo del mezzo di contrasto: esami di alta specificità da eseguirsi in presenza di un forte sospetto di sindrome aortica. Il sospetto fondato (clinica + ecocardiografia transtoracica/tomografia computerizzata nella struttura periferica) dovrebbe condurre il paziente direttamente in sala operatoria cardiochirurgica, dove un'ecocardiografia transesofagea permetterebbe di confermare la diagnosi sul tavolo e di iniziare l'intervento in emergenza, oppure di escluderla.
d) il trattamento iniziale della paziente fu conforme alle Linee guida per il Dolore toracico ma non fu effettuato il controllo dei marcatori cardiaci a distanza di alcune ore benchè tale controllo, presumibilmente negativo, non avrebbe potuto indirizzare ulteriormente il sospetto diagnostico, e solo la osservazione clinica protratta avrebbe potuto orientare al sospetto clinico di sindrome acuta dell'aorta;
e) le effettive probabilità di sopravvivenza richiedevano il ricovero in un Centro attrezzato di
Cardiochirurgia essendo il quadro clinico quello di una urgenza chirurgica, limitandosi il trattamento medico alla stabilizzazione emodinamica per il successivo trasferimento.
pagina 11 di 26 ON 1.aCon la prima censura, la a lamentato che il dubbio sulle cause della morte fu posto dagli stessi consulenti del P.M. a causa dell'avanzato stato di decomposizione del cadavere su cui effettuarono l'autopsia; il proprio ctp. avrebbe evidenziato che il liquido rinvenuto nel cavi pleurici di Persona_3 sinistra e destra, che presentava caratteristiche fortemente suggestive per un'origine ematica per i consulenti penali, avrebbe invece natura colliquativa e deriverebbe dal fenomeno putrefattivo in atto, tanto più che il versamento ematico si sarebbe dovuto rinvenire solo a sinistra e che nessuna lesione della parete aortica fu riscontrata in sede di autopsia essendo stata solo ipotizzata una microlesione;
il c.t.p. avrebbe pertanto individuato una causa alternativa nell'insorgenza di un'aritmia mortale
(fibrillazione ventricolare) causata da complicanze respiratorie conseguenti alla broncopatia di cui la peraltro fumatrice, era affetta da anni (come documentato dal referto del pronto soccorso CP_2 del 4.02.2007, di circa tre anni prima dell'evento morte).
Con ordinanza del 24.05.2023, questa Corte ha ritenuto, opportuno convocare il c.t.u. per chiarimenti ON sulle questioni poste dalla on i motivi di gravame.
In particolare, con riguardo al primo quesito (dica il c.t.u. se le conclusioni autoptiche -in ordine alla verosimile causa dell'arresto cardiocircolatorio irreversibile rappresentata da una rottura aortica per dissezione della sua parete nel tratto ascendente e conseguente anemizzazione acuta ed asistolia irreversibile terminale-, conclusioni che il c.t.u. si è limitato a riportare nella sua relazione peritale precisando che le cause del decesso non furono diagnosticabili con certezza, sono ritenute da quest'ultimo condivisibili quanto meno in termini probabilistici ( in base al principio civilistico del più probabile che non), il c.t.u. ha chiarito che fosse altamente probabile che la dissezione aortica e la rottura della parete (benchè non evidenziata al tavolo autoptico) potesse individuarsi quale causa del decesso. Sebbene i periti e si Per_5 Per_4 espressero in termini di “causa plausibile” (non potendosi esprimere in termini di certezza dato il fenomeno putrefattivo in atto), il c.t.u. ha rilevato che il referto da cui risultava lo slaminamento delle tonache aortiche a 9 cm dal piano valvolare aortico, difficilmente alterabile dai fenomeni putrefattivi, confermerebbe la ipotesi della dissezione formulata dai suddetti periti. Tanto perché il meccanismo di
“scollamento” o “slaminamento”, cioè il substrato antomo-patologico che può evolvere in ematoma intramurale, in una rottura all'esterno o altre forme di sindrome aortica acuta, è reso possibile dalla anatomia della parete aortica la cui componente fibro-elastica giustifica la resistenza alla lacerazione.
pagina 12 di 26 Tale conclusione trova conferma nella sentenza della n.17378/2018, in cui la Corte di Cassazione penale, che ha dichiarato la prescrizione del reato ex art.589 c.p. a carico del dottore Per_1 condannato a tale titolo nelle sentenze penali di primo e secondo grado, ha ritenuto che:” L'impianto iniziale della sentenza, ben strutturato, è dedicato alla determinazione della causa del decesso della donna. Ivi si afferma con argomentazioni precise e logicamente convincenti che la dissezione aortica, sostenuta dal collegio dei periti nominati dal giudice, doveva ritenersi causa della morte della paziente, non essendovi altre ipotesi alternative concretamente prospettabili ed essendo univoci i dati acclarati dai periti nominati, le cui specializzazioni (medicina legale e cardiologia) li rendevano particolarmente affidabili. Si evidenziava, per converso, il limite della prospettazione difensiva, sostenuta attraverso il richiamo alle conclusioni del consulente nominato dalla difesa il quale, pure avendo affermato che potevano essere prese in considerazione altre cause, non le aveva indicate, se non attraverso riferimenti ad ipotetiche alternative. Le considerazioni poste a sostegno della individuazione della causa del decesso si presentano dunque puntuali e coerenti, del tutto idonee a rendere intelligibile l'iter logico seguito dal giudice in questa fase e perciò in grado di superare lo scrutinio di legittimità, avendo i giudici di merito preso in esame tutte le deduzioni difensive ed essendo pervenuti alle loro conclusioni attraverso un ragionamento immune da contraddizioni ed incoerenze.
Detta sentenza emessa nei confronti , pur non essendo vincolante in sede civile Persona_1
ON (tanto più nei confronti della che non è stata parte del giudizio penale), segue un iter logico- giuridico che può essere condiviso in questa sede, non trovando l'ipotesi alternativa prospettata dal c.t.p., nessun riscontro obbiettivo negli atti di causa e nei chiarimenti resi dal c.t.u. .
ON 2. Con la seconda censura, la a lamentato l'errato riconoscimento del nesso causale tra l'operato del sanitario ed il decesso della sig.ra sotto un duplice profilo : da una parte, perché CP_2
l'incertezza sulle cause della morte non consentirebbe una attendibile ricostruzione fattuale circa l'esistenza del nesso causale tra la condotta del medico ed il danno e tale l'incertezza ricadrebbe sull'onere della prova a carico del danneggiato;
dall'altra, perché, nel caso concreto, la causa di morte ipotizzata, “la dissezione aortica con rottura aortica microscopica nel cavo pleurico” sarebbe una condizione patologica critica, che avrebbe richiesto un trattamento immediato presso strutture altamente specializzate, o il monitoraggio presso un ambiente più idoneo sicchè, anche l'eventuale trasferimento, considerato i tempi necessari per eseguirlo e l'elevata mortalità della dissezione aortica, non avrebbe pagina 13 di 26 evitato l'evento letale secondo il criterio del più probabile che non, ma avrebbe al più aumentato le chances di sopravvivenza.
ON 3 Con il terzo motivo, la difesa della ha lamentato che, anche ove dovesse essere ravvisata una condotta colpevole del sanitario, non potrebbero essere riconosciute le voci di danno liquidate in sentenza, vertendosi in ipotesi di danno da perdita di chances;
che gli attori non avrebbero formulato alcuna domanda in tale senso, neanche in via subordinata, sicchè il giudice avrebbe statuito ultrapetita mentre avrebbe dovuto respingere la domanda;
e che, in ogni caso, il danno da perdita di chances dovrebbe essere liquidato equitativamente ed in misura ridotta non in base alle tabelle milanesi come liquidato in prime cure.

2-3.a Il secondo ed il terzo motivo possono essere analizzati congiuntamente in quanto strettamente connessi.
Occorre premettere, in diritto, che “In tema di responsabilità civile per danni derivanti dall'esercizio dell'attività medico-chirurgica, l'azione proposta dai parenti della vittima per la perdita del rapporto parentale a causa del decesso del congiunto va qualificata come azione di responsabilità extracontrattuale proposta iure proprio, e ciò in quanto il rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura sanitaria o il medico non produce, di regola, effetti protettivi a favore dei terzi, perché , fatta eccezione per il circoscritto campo delle prestazioni sanitarie afferenti alla procreazione, trova applicazione il principio generale di cui all'art. 1372, comma 2, c.c., con la conseguenza che l'autonoma pretesa risarcitoria vantata dai congiunti del paziente per i danni ad essi derivati dall'inadempimento dell'obbligazione sanitaria, rilevante nei loro confronti come illecito aquiliano, si colloca nell'ambito della responsabilità extracontrattuale” ( cfr.Cassazione civile sez. III,
03/03/2023, n.6386 ).
Va, infatti, considerato che il rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura sanitaria o il medico esplica i suoi effetti tra le sole parti del contratto, sicché l'inadempimento della struttura o del professionista genera responsabilità contrattuale esclusivamente nei confronti dell'assistito, che può essere fatta valere dai suoi congiunti "iure hereditario", senza che questi ultimi, invece, possano agire a titolo contrattuale "iure proprio" per i danni da loro patiti (Cass. 14615/2020). Se, invece, vi è incertezza sulle conseguenze quoad vitam dell'errore medico, gli eredi hanno diritto, iure hereditario, al risarcimento del danno da perdita delle chance di sopravvivenza, qualora ricorrano i presupposti di pagina 14 di 26 serietà, apprezzabilità, concretezza e riferibilità eziologica certa della perdita di quella chance alla condotta (cfr.Cassazione civile sez. III, 30/07/2024, n.21415).
Nel caso di specie, rileva la Corte che l'istruttoria espletata, pur evidenziando profili di colpa nella condotta del sanitario in sede di accesso al PPI di Bitonto, non consente di riconoscere l'esistenza del nesso eziologico tra tale condotta ed il decesso della sig.ra per le ragioni di seguito esposte. CP_2
Nella sentenza n.17378/2018, innanzi richiamata, la Cassazione penale ha posto in evidenza una carenza di motivazione delle sentenza della Corte di appello penale di Bari, rilevando che: “Il vulnus dell'apparato argomentativo della motivazione si manifesta nello sviluppo successivo della sentenza
(pagine 12 e 13) dove si individuano i comportamenti colposi del sanitario, sostanziatisi, secondo la prospettazione della Corte territoriale, nell'avere dimesso frettolosamente la paziente, con una diagnosi aspecifica ed inidonea, impedendole di apprendere la causa precisa del suo malessere.
Afferma la Corte di merito che il sanitario, pure a fronte di un approccio sostanzialmente corretto al caso, non procedette ai necessari approfondimenti in presenza di un dolore toracico che perdurava da circa un'ora e che si mantenne costante per tutto il periodo di permanenza nell'ospedale. A fronte di tali considerazioni, la difesa mette in rilievo che i sintomi con i quali fece ingresso la donna al pronto soccorso non erano tali da fare presagire la patologia della dissezione aortica. Dal referto in atti si evinceva che la donna, all'atto dell'ingresso in ospedale, accusava un dolore toracico da circa un'ora.
Tale dolore, tuttavia, non aveva le caratteristiche proprie di quello insorgente nel caso di una rottura aortica che si presenta, nella letteratura scientifica di intensità tale da essere lancinante (simile ad una trafittura o una pugnalata). Anche i familiari della persona offesa, nelle dichiarazioni rilasciate nella immediatezza dei fatti non avevano evidenziato la esistenza di dolori di tale intensità. Faceva ancora notare la difesa che le dimissioni dall'ospedale furono determinate dall'esito negativo degli accertamenti disposti dal sanitario che erano stati comunque giudicati adeguati dal perito. Ebbene, i giudici non si confrontano adeguatamente con tali argomentazioni, mancando di prendere in esame questi aspetti, nonostante la loro significatività nell'economia della vicenda, in termini di determinazione del grado di colpa e della misura del rimprovero da muoversi al sanitario. Tali aspetti, per quello che qui interessa a seguito della intervenuta declaratoria di estinzione del reato per prescrizione, sono chiaramente suscettibili di riverberarsi sulla entità del risarcimento da determinarsi in sede civile”.
pagina 15 di 26 Pertanto, questa Corte ha convocato a chiarimenti sul punto il c.t.u., il quale ha così risposto: “Il comportamento del medico era da considerarsi inadeguato anche con criterio “ex ante”.. la paziente fu trattenuta in osservazione per un periodo di tempo troppo breve per condurre ad una qualsivoglia diagnosi differenziale.. il caso meritava comunque una osservazione prolungata ed ulteriori approfondimenti diagnostici;
ha precisato che la paziente poteva essere considerata “a basso rischio”. E' CP_2 doveroso chiarire che il rischio “alto” o “basso” si riferisce alla probabilità di diagnosticare la patologia coronarica acuta, ovvero il rischio che il paziente con dolore toracico abbia un infarto acuto o altre forme di Sindrome Coronarica Acuta (SCA) in evoluzione. Nel caso della sig. la CP_2 scarna documentazione offre dati scarsi o nulli sulle caratteristiche del dolore, riferito come insorto da circa un'ora e con esami ecografici e dosaggi umorali negativi;
va precisato quindi che, escludendo o riducendo il rischio di diagnosi di patologia coronarica e in persistenza di dolore toracico, andavano prese in considerazione altre diagnosi differenziali fra cui la Sindrome Aortica Acuta. Nei pazienti con sospetta sindrome aortica acuta, per effettuare la diagnosi certa si suggerisce l'esecuzione di un esame angio-TC come prima scelta rispetto ad altre tecniche di imaging (Punto di Buona Pratica Clinica - GPP)…. per quanto riguarda gli algoritmi utili per la gestione del dolore toracico possiamo affermare che il caso della signora meritava comunque una osservazione prolungata e ulteriori approfondimenti CP_2 diagnostici che non furono eseguiti, preferendo una osservazione breve, con accertamenti superficiali e incompleti… Alla luce di quanto sin qui riportato, si ritiene che il comportamento corretto avrebbe dovuto prevedere, di concerto del 118, il trasferimento ospedaliero presso un DEA (Dipartimento di
Emergenza) per un adeguato monitoraggio della situazione clinica e per l'esecuzione di esami di alta specialità. Si può quindi concludere che il comportamento presso il Punto di Primo soccorso fu tale da non consentire la definizione diagnostica e da non poter escludere altre patologie.
Alla stregua dei chiarimenti resi dal c.t.u., sembra emergere con maggiore chiarezza la condotta omissiva del medico del pronto soccorso dell'ospedale di Bitonto, il quale, dopo una prima condotta conforme alle legis actis , avrebbe dovuto procedere ad una osservazione prolungata ed, a fronte di un dolore toracico persistente, esclusa la diagnosi di patologia coronarica, avrebbe dovuto prendere in considerazione diagnosi differenziali, tra cui la sindrome aortica acuta e, di concerto con il 118, provvedere al trasferimento ospedaliero presso una struttura specializzata mentre aveva preferito un osservazione breve , con accertamenti superficiali ed incompleti.
pagina 16 di 26 Ciò detto, tali condividibili conclusioni del c.t.u., non consentono, tuttavia, di ritenere, in base ad un ragionamento controfattuale, che la condotta omissiva omessa dal medico avrebbe evitato il decesso della sig.ra come sostenuto dal Giudice di prime cure. Quest'ultimo, peraltro, CP_2 mentre ha addebitato la causa della morte alla condotta del sanitario: “… Pertanto, può affermarsi che la descritta condotta omissiva colpevole tenuta dal sanitario abbia contribuito a cagionare la morte della paziente, mentre una diversa condotta (diagnosi corretta e tempestiva e, soprattutto, per quelle che erano le dotazioni della struttura, repentina attivazione per indirizzare la paziente verso strutture specialistiche e adeguate) ne avrebbe consentito – alla luce degli accertamenti di periti e Ctu
– la sopravvivenza”, dall'altra, sembra, contraddittoriamente, inquadrare il danno risarcibile nell'ambito della perdita di chances : “…danno risarcibile, dunque, deve in questo caso identificarsi con la possibilità perduta di un risultato sperato (nel quale si sostanzia la chance), atteso che la paziente sarebbe – più probabilmente che non – sopravvissuta più a lungo (cfr., sul punto, Cass. n. 26303/2019)”.
Anche i consulenti del PM hanno affermato che “il confronto tra mortalità chirurgica (15% in centri di alto livello) e mortalità dei casi non trattati (il 75% dei pazienti non trattati muore nel giro di due settimane), ci porta a ritenere che, in caso di dissezione aortica, il mancato riconoscimento diagnostico e quindi il mancato pronto trattamento chirurgico, determinano un importante decremento delle chances di sopravvivenza del paziente”.
In ordine al terzo quesito (dica, altresì, il c.t.u., se l'eventuale condotta doverosa omessa dal sanitario avrebbe consentito, con elevata probabilità, di evitare l'esito mortale o avrebbe quanto meno accresciuto la possibilità di sopravvivenza della sig.ra alla luce delle conoscenze scientifiche del tempo, precisando se CP_2 tale “possibilità perduta” possa essere definita “apprezzabile, seria e consistente” e se sussiste il nesso di causalità (in termini di elevata probabilità) tra tale condotta e la suddetta possibilità), il c.t.u. ha concluso nel senso che “il comportamento omesso ha ridotto in modo serio e apprezzabile le chance di sopravvivenza della sig. paziente in occasione dell'accesso al PPS si presentava in condizioni Persona_7 di stabilità clinica ed emodinamica, condizioni molto favorevoli per un congruo periodo di osservazione, tale da consentire la diagnosi e il trattamento in condizioni di non “emergenza” (definendosi emergenza una condizione che possa configurare imminente pericolo di vita) e aumentando per ciò significativamente le probabilità di sopravvivenza. L'incremento delle effettive probabilità di sopravvivenza richiedeva infatti il ricovero in un Centro attrezzato di Cardiochirurgia essendo il quadro clinico quello di una “urgenza pagina 17 di 26 chirurgica”, mentre il trattamento medico in casi analoghi è volto alla stabilizzazione emodinamica in vista del successivo intervento”.
Il c.t.p. degli appellati, dottore ha messo in luce un ragionamento contraddittorio del c.t.u. Per_8 che, da una parte, ha sostenuto “Si può quindi concludere che la doverosa osservazione clinica e approfondimento omessi dal sanitario avrebbero consentito, con elevata probabilità, di evitare l'esito mortale o, come già detto, avrebbe accresciuto la possibilità di sopravvivenza della sig.ra dall'altra, ha affermato “ Si potrebbe configurare una perdita di chances, quale possibilità CP_2 perduta di un risultato sperato: in relazione alle condizioni cliniche osservate la chance perduta poteva rispondere a parametri della apprezzabilità, serietà e consistenza e si può infine concludere che sussista nesso causale altamente probabile tra la condotta omissiva tenuta dal sanitario e la possibilità perduta”.
Tuttavia, tale apparente contraddizione, è stata ampiamente chiarita dal c.t.u., il quale, in sede di controdeduzioni alle osservazioni del c.t.p. prof ha precisato “il prof. non tiene conto Per_8 Per_8 infatti che la mancata formulazione diagnostica non consente di definire le probabilità di sopravvivenza della paziente: per questo motivo, le percentuali (90%) indicate dal Consulente appaiono anche con criterio “ex post” del tutto irrealistiche, non essendo ancorate ad una corretta diagnosi ma bensì ad una “plausibile” deduzione autoptica” …le conclusioni della CTU non possono che essere espresse se non tenendo conto della insanabile incertezza rispetto alla evoluzione del quadro clinico. Tale incertezza
(detta “incertezza eventistica”) autorizza a parlare di perdita di chance. In altri termini: la condotta del medico ha cagionato un evento di danno incerto, ma è impossibile accertare se, in assenza del comportamento del sanitario, lo sviluppo della malattia sarebbe stato più lento, la vita sarebbe durata maggiormente e con minori sofferenze. Si può affermare infatti che la doverosa osservazione clinica e approfondimento omessi dal sanitario avrebbero consentito, con elevata probabilità, di eseguire accertamenti e giungere ad una corretta diagnosi. L'incertezza della diagnosi rende impossibile definire anche se solo con criterio probabilistico una previsione prognostica circa la sopravvivenza del paziente in quanto le molteplici possibili evoluzioni rappresentavano comunque condizioni di patologie “gravi”. Nel caso alla nostra attenzione si potrebbe configurare una perdita di chances, quale possibilità perduta di un risultato sperato: in relazione alle condizioni cliniche osservate la chance perduta poteva rispondere a parametri della apprezzabilità, serietà e consistenza pagina 18 di 26 e si può infine concludere che sussista nesso causale altamente probabile tra la condotta omissiva tenuta dal sanitario e la possibilità perduta.”
Gli appellati, con le note conclusive, hanno contestato le conclusioni della c.t.u. in ordine al terzo quesito sostenendo che, per la Dott.ssa gli accertamenti strumentali ai quali la sig.ra Per_2 CP_2 non venne sottoposta avrebbero portato ad una diagnosi di aneurisma dell'aorta; che per i
[...] periti del Giudice Penale la prognosi dell'intervento chirurgico avrebbe garantito elevatissime percentuali di sopravvivenza alla paziente stimate nella misura dell'85% essendo la mortalità chirurgica pari soltanto al 15%; che la sig.ra di anni 52, non era portatrice di altre
CP_2 patologie come è desumibile dalla documentazione in atti, dalla richiamata perizia e dall'esame autoptico;
che la sig.ra al momento dell'accesso al punto di primo intervento era
CP_2 stabile da un punto di vista clinico ed emodinamico;
che le dette condizioni avrebbero consentito il trattamento chirurgico in condizioni di non emergenza;
che il decesso avvenne soltanto dopo ben 12 ore dall'accesso all'ospedale di Bitonto. La stimata percentuale dell'85% di successo dell'intervento chirurgico, a cui la avrebbe dovuto essere sottoposta, consentirebbe quindi di formulare,
CP_2 unitamente a tutte le altre specifiche circostanze del caso concreto (età della vittima, stato di salute, tempo di permanenza in vita) un giudizio prognostico positivo in merito all'idoneità dell'intervento chirurgico a garantire l'evoluzione favorevole del quadro clinico, cosi' consentendo alla la
CP_2
“sopravvivenza”.
Tali considerazioni critiche non sono, a parere della Corte, condivisibili.
Invero, la dottoressa ha evidenziato che, nella gestione del dolore toracico, sarebbe stata Per_2 necessaria una osservazione prolungata ( i c.t.p. in sede penale parlavano di almeno sei/dieci ore) che avrebbe consentito di prendere in esame, in caso di persistenza del dolore toracico, diagnosi differenziali fra cui il sospetto di sindrome aortica acuta e prevedere il trasferimento, di concerto con il
118, presso una DEA per un adeguato monitoraggio della situazione clinica e per l'esecuzione di esami di alta specialità. In altri termini, quello che il c.t.u. ha rimproverato al medico del PPS è la mancata osservazione prolungata ed ulteriori approfondimenti diagnostici (quale l'ecocardiogramma ed il controllo dei marcatori cardiaci a distanza di alcune ore, benchè tale ultimo controllo, presumibilmente negativo, non avrebbe potuto indirizzare ulteriormente il sospetto diagnostico), che pagina 19 di 26 non consentì l'esclusione di altre patologie e la considerazione di diagnosi differenziali, ma non ha affatto affermato che tale osservazione avrebbe condotto certamente o con elevata probabilità ed in breve arco temporale alla diagnosi di aneurisma della aorta ed all'intervento presso strutture altamente specializzate. La diagnosi di Sindrome acuta dell'aorta, sicuramente complessa e di non evidente e immediato sospetto diagnostico, lo era maggiormente nel caso della sig. CP_2 trattandosi di una forma particolarmente “subdola”, senza ematoma, una rottura microscopica, rilevabili solo attraverso esami di alta specificità da eseguirsi in presenza di un forte sospetto di sindrome aortica e non anche come ritenuto dai c.t.p. del PM sulla base della semplice osservazione della progressiva anemizzazione. Il c.t.u. ha anche chiarito, per quanto riguarda “l'urgenza”, che la circostanza che non si vertesse in ipotesi di “emergenza” ossia di rischio di sopravvivenza, avrebbe consentito di eseguire accertamenti che avrebbero potuto condurre ad una definizione diagnostica ma ha anche precisato che “la mancata formulazione diagnostica non consente di definire le probabilità di sopravvivenza della paziente: per questo motivo, le percentuali (90%) indicate dal Consulente appaiono anche con criterio “ex post” del tutto irrealistiche, non essendo ancorate ad una corretta diagnosi ma bensì ad una “plausibile” deduzione autoptica”.
E' vero che in alcuni passaggi della perizia, il c.t.u. sembra esprimersi in termini probabilistici - “ la doverosa osservazione clinica e approfondimento messi dal sanitario avrebbero consentito, con elevata probabilità, di evitare l'esito mortale” ma, si ribadisce, che il c.t.u. ha chiarito che, nella specie,“ qualunque previsione prognostica risultava impossibile… è impossibile accertare se, in assenza del comportamento del sanitario, lo sviluppo della malattia sarebbe stato più lento, la vita sarebbe durata maggiormente e con minori sofferenze. Si può affermare infatti che la doverosa osservazione clinica e approfondimento omessi dal sanitario avrebbero consentito, con elevata probabilità, di eseguire accertamenti e giungere ad una corretta diagnosi. L'incertezza della diagnosi rende impossibile definire anche se solo con criterio probabilistico una previsione prognostica circa la sopravvivenza del paziente in quanto le molteplici possibili evoluzioni rappresentavano comunque condizioni di patologie “gravi”. Nel caso alla nostra attenzione si potrebbe configurare una perdita di chances, quale possibilità perduta di un risultato sperato: in relazione alle condizioni cliniche osservate la chance perduta poteva rispondere a parametri della apprezzabilità, serietà e consistenza e si può infine concludere che pagina 20 di 26 sussista nesso causale altamente probabile tra la condotta omissiva tenuta dal sanitario e la possibilità perduta.”
Né è possibile superare tale incertezza, sulla base della percentuale di riuscita dell'intervento
(mortalità chirurgica del 15% in centri di elevato livello, secondo i dati riportati dai c.t.p. del P.M., in sede penale), invocata dagli appellati, poichè tale dato non tiene conto del fatto che, nella fattispecie, sulla base delle condivisibili valutazioni del c.t.u., qualunque previsioni prognostica risultava impossibile, non essendo evidentemente possibile prevedere, sulla base delle conoscenze mediche dell'epoca, data la complessità del caso, con un criterio ex ante, se e quando l'osservazione clinica avrebbe portato al sospetto di una diagnosi differenziale di sindrome aortica acuto ed al trasferimento ospedaliero presso una struttura specializzata per l'esecuzione di esami di alta specialità e dell'intervento stesso.
Occorre precisare che, in materia di responsabilità sanitaria, il concetto di “probabilità” va distinto da quello della “possibilità”, sia pure concreta e reale, di ottenere un determinato risultato, la cui perdita, se costituisce un danno concreto e attuale, si sostanzia nella “chance” (di sopravvivenza), che si basa sull'impossibilità di realizzarlo, caratterizzata da incertezza non causale, ma eventuale (cfr. da ultimo,
Cassazione civile sez. III, 27/06/2024, n.17821).
Infatti, la Corte di Cassazione, nella nota sentenza n.28993/2019, cd. SanMartino II , ha chiarito che “ ove risulti provato, sul piano etiologico, che la condotta imperita del sanitario abbia cagionato la morte anticipata del paziente, che sarebbe (certamente o probabilmente) sopravvissuto più a lungo e in condizioni di vita (fisiche e spirituali) diverse e migliori per un periodo specificamente indicato dal CTU (sia pur con gli inevitabili margini di approssimazione), non di "maggiori chance di sopravvivenza" sarà lecito discorrere, bensì di un evento di danno rappresentato, in via diretta ed immediata, dalla minore durata della vita e dalla sua peggiore qualità
(fisica e spirituale). Viene in tal modo scongiurato il rischio di confondere il grado di incertezza della chance perduta con il grado di incertezza sul nesso causale: “ Il nesso di causalità sarà difatti escluso, al di là ed a prescindere dall'esistenza della possibilità di un risultato migliore, dalla presenza di fattori alternativi che ne interrompano la relazione logica con l'evento (quale il sopravvenire di altra patologia determinante di per sè sola dell'exitus o di altri eventi ascrivibili alla condotta di terzi o dello stesso danneggiato). Sarà altresì esclusa ogni rilevanza causale della condotta, sul piano probabilistico, in tutti i casi di incertezza - ad pagina 21 di 26 esempio, nell'ipotesi di cd. multifattorialità dell'evento - sul rapporto di derivazione eziologica tra la condotta stessa e l'evento, pur nella sua astratta configurabilità in termini di possibilità perduta, qualora la multifattorialità non sia rappresentata (come talvolta, ma erroneamente, si è ipotizzato) da un accertato concorso di causa umana e causa naturale (ciò che consente il frazionamento del risarcimento
"differenziale" in applicazione dei principi che regolano la causalità giuridica: Cass. n. 15991 del 21/07/2011 e successive conformi), bensì da un concorso di cause la cui disamina si risolva, nelle conclusioni del CTU, in termini di insanabile incertezza causale rispetto all'evento” .
La Suprema Corte ha, altresì, puntualizzato che “la "chance" non è una mera aspettativa di fatto, bensì la concreta ed effettiva possibilità di conseguire un determinato risultato o un certo bene, giuridicamente ed economicamente suscettibile di autonoma valutazione, onde la sua perdita configura un danno concreto ed attuale;
ne consegue che la domanda risarcitoria del danno per la perdita di "chance" è, per l'oggetto, ontologicamente diversa dalla pretesa di risarcimento del pregiudizio derivante dal mancato raggiungimento del risultato sperato, il quale si sostanzia nell'impossibilità di realizzarlo, caratterizzata da incertezza (non causale, ma) eventistica” (in questo senso , che in applicazione del principio ha confermato la pronuncia di merito che aveva ritenuto nuova e, dunque, inammissibile la domanda risarcitoria per perdita di "chance" avanzata per la prima volta in appello;
v. anche Cass. nn. 24050 e 26851 del 2023).
Pertanto, ritiene la Corte che, nella fattispecie, le conclusioni della CTU risultino espresse in termini di insanabile incertezza rispetto all'eventualità di maggior durata della vita e di minori sofferenze, ritenute soltanto possibili alla luce delle conoscenze scientifiche e delle metodologie di cura del tempo.
L'incertezza del risultato, va ribadito, è destinata ad incidere non sulla analisi del nesso causale, ma sulla identificazione del danno, quale possibilità perduta di un risultato sperato (nella quale si sostanzia la chance) (cfr.Cassazione civile sez. III, 11/11/2019, n.28993).
Non si ravvisa, invero, la statuizione di ultrapetizione da parte del giudice di prime cure, ventilata ON dalla appellante, poichè il Tribunale di Bari si è espresso , sia pure con motivazione per certi versi contraddittoria ed in ogni caso non condivisibile per le ragione innanzi esposte , in termini di accertamento positivo del nesso causale tra la condotta del sanitario ed il decesso della sig.ra pagina 22 di 26 ed ha proceduto, di conseguenza, alla liquidazione del danno parentale che, viceversa, una CP_2 volta configurato il danno da perdita da chances, non può essere riconosciuto .
Inoltre, è pacifico che gli eredi non hanno formulato alcuna domanda iure hereditatis da CP_1 perdita di chances (poichè tutte le domande proposte iure hereditatis – danno non patrimoniale e catastrofale - presuppongono l'accertamento positivo della responsabilità della struttura sanitaria per il decesso della congiunta), sicchè questa Corte non può tenere conto di tale voce di danno ( da perdita di chances) accertata dal c.t.u., condividendo l'indirizzo giurisprudenziale costante secondo cui: “il risarcimento del danno da perdita di chance non coincide con il risarcimento del danno biologico, né costituisce una semplice parte di esso, perché non ha ad oggetto né la limitazione funzionale dovuta all'errato intervento medico - a cui consegue un danno permanente alla salute - né la perdita del risultato sperato di una guarigione, ma consiste, per converso, nella perdita della possibilità di realizzare quel risultato” ( cfr.Cassazione civile sez.
III, 31/01/2024, n.2892).
Rileva, infine, la Corte che, nelle more del presente giudizio di appello, la seconda sezione di questa Corte ha emesso la sentenza n.894 del 7.06.2022, su riassunzione da rinvio della Cassazione penale, che ha previsto una condanna generica in favore di alcuni eredi della ( CP_2 [...]
e già costituiti parti civile in sede penale) a carico del medico, Parte_2 Parte_3 dott. Con detta pronuncia, la Corte (altra sezione), in diversa composizione, ha Per_1 riconosciuto il nesso di causalità tra la responsabilità e l'evento morte sulla base delle sole valutazioni accertate dai consulenti del P.m., confermando la provvisionale emessa in sede penale e condannando il al risarcimento del danno non patrimoniale da perdita del rapporto parentale, da Per_1 liquidarsi in separata sede subito per la morte della sig.ra in favore di CP_2 Parte_5
e che sono solo due dei familiari, odierno appellati -appellanti
[...] Parte_3 incidentali. Dette sentenza, basata solo sugli accertamenti dei periti in sede penale, non ha effetto ON di giudicato nei confronti della non essendovi coincidenza tra le parti costituiti nei suddetti giudizi e non può condurre a diverse conclusioni rispetto a quelle innanzi esposte nel presente giudizio.
Va, infatti, condiviso, in questa sede, l'indirizzo giurisprudenziale secondo cui, “Gli effetti (riflessi) del giudicato non vincolano i terzi che non hanno partecipato al relativo giudizio, i quali possono pagina 23 di 26 quindi liberamente contestare il relativo accertamento. È utilizzabile a tal fine lo strumento processuale dell'opposizione di terzo (opposizione di terzo ordinaria ai sensi dell'articolo 404 del codice di procedura civile, ovvero, nel caso in cui i terzi stessi assumano sussistente dolo o collusione in loro danno, quella revocatoria ai sensi dell'articolo 404, comma 2, del codice di procedura civile). L'opposizione di terzo è, peraltro, un rimedio facoltativo. Esso può cioè essere proposto dall'interessato per ottenere una decisione che privi definitivamente la sentenza che lo pregiudica di ogni effetto nei suoi confronti, ma la sua mancata proposizione non gli impedisce di contestare quell'efficacia anche in via meramente incidentale, in un autonomo giudizio, sul semplice presupposto di non essere stato parte del processo all'esito del quale è stata emessa la sentenza che intende mettere in discussione” (cfr. Cassazione civile sez. III, 23/02/2021, n.4861).
Dalle considerazioni innanzi esposte, consegue che, in accoglimento del gravame, devono essere rigettate tutte le domande risarcitorie formulate dagli attori- odierni appellati, sul presupposto della sussistenza del nesso causale tra il decesso della sig.ra e la condotta del sanitario. Ciò CP_2
ON consente di ritenere assorbito il quarto motivo di gravame con cui l'appellante ha lamentato la
“errata quantificazione del c.d. danno da perdita del rapporto parentale “iure proprio” riconosciuto in favore degli attori, laddove questi ultimi non avrebbero né allegato e né tantomeno provato alcun vincolo familiare ovvero alcun reale rapporto che li legava al de cuius.
Le considerazioni innanzi esposte portano, altresì, al rigetto dell'appello incidentale, con cui gli appellati hanno chiesto il riconoscimento del danno patrimoniale da perdita dell'apporto – economico della madre- che svolgeva l'attività di casalinga e di maggiori importi a titolo di danno da lesione del rapporto parentale (che presuppone l'accertamento positivo del nesso causale tra la condotta del sanitario ed il decesso della congiunta, che si è, invece, in questa sede, escluso). Analoga sorte merita anche l'appello incidentale condizionato all'ipotesi di accoglimento del terzo motivo di appello formulato da (cfr. atto di appello pagg. 13-17 sub lettera C.), relativo al riconoscimento del Pt_6 danno da perdita di chance, con cui gli appellati, hanno chiesto l'accoglimento dell'originaria domanda formulata dagli attori in atto di citazione con il riconoscimento della responsabilità della convenuta e con la condanna al risarcimento dei danni.
pagina 24 di 26 A seguito dell'accoglimento del gravame e della riforma della gravata sentenza deve procedersi, anche d'ufficio, ad una nuova regolamentazione delle spese processuali del doppio grado di giudizio
(dovendo quindi ritenersi assorbito anche il motivo sulle spese, oggetto di appello incidentale).
Ritiene la Corte che sussistano "gravi ed eccezionali ragioni", per giustificare, ai sensi dell'art. 92, comma 2, c.p.c., nella formulazione applicabile "ratione temporis", introdotta dalla l. n. 69 del 2009, la compensazione delle spese di entrambi i gradi del giudizio, ad eccezioni di quelle di c.t.u. (del primo e del secondo grado), liquidate come da separati decreti, che devono essere poste definitivamente a carico degli appellati, secondo soccombenza. Tanto, in considerazione dell'esito complessivo del giudizio, che vede comunque confermato l'accertamento, contenuto nella sentenza di primo grado, sulle cause del decesso della sig.ra e sulla condotta colposa del medico della CP_2 struttura PPI di Bitonto e tenuto conto della incertezza del concetto di chance sia nella giurisprudenza sia nella letteratura medica (cfr. Cass. civ. sez. 3, 11 novembre 2019 n. 28993). Per effetto dell'odierna decisione (rigetto d'appello incidentale), sussistono, inoltre, i presupposti di cui all'art. 13 comma 1- quater d.P.R. 115/2002, per il versamento da parte degli appellanti incidentali dell'ulteriore contributo unificato di cui all'art. 13 comma 1 bis d.P.R. 115/2002.

P.Q.M.

La Corte d'Appello di Bari, III Sezione Civile, definitivamente pronunciando sull'appello avverso la sentenza n.341/2022 emessa dal Tribunale di Bari, appello proposto dalla , in persona del CP_4 direttore generale p.t., con atto di citazione notificato il 4.03.2022, nei confronti di ONroparte_1
e e sull'appello Parte_2 Parte_3 Parte_4 incidentale ( ed appello incidentale condizionato) da questi ultimi proposto, reietta ogni ulteriore e contraria istanza ed eccezione, così provvede:
1) Accoglie per quanto di ragione l'appello e per l'effetto, in riforma della gravata sentenza, rigetta le domande avanzate dagli attori, odierni appellati, stante l'assenza del nesso causale tra il decesso della sig.ra e l'operato dei sanitari dalla CP_2 CP_4
2) Rigetta, altresì, l'appello incidentale ed appello incidentale condizionato, avanzato dagli appellati;

3) Dichiara che per effetto dell'odierna decisione (rigetto dell'appello incidentale), sussistono, inoltre, i presupposti di cui all'art. 13 comma 1-quater d.P.R. 115/2002, per il versamento a pagina 25 di 26 carico degli appellanti incidentali dell'ulteriore contributo unificato di cui all'art. 13 comma 1 bis d.P.R. 115/2002.
4) Dichiara integralmente compensate tra le parti la spese del doppio grado di giudizio, ad eccezione di quelle di c.t.u. (liquidate come da separati decreti in primo e secondo grado) che pone definitivamente a carico degli appellati, secondo soccombenza.
Così deciso in Bari, nella camera di consiglio del 29 gennaio 2025
Il Presidente Relatore
Dott.ssa Emma Manzionna
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