n. 2086/22 R.G.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE D'APPELLO DI FIRENZE
Quarta Sezione Civile

La Corte di Appello di Firenze, in persona dei Magistrati:
Dott. ssa Dania Mori Presidente
Dott. Alberto Panu ConIGliere rel.
Dott.ssa Giulia Conte ConIGliera
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA

nella causa civile in grado di appello n. 2086/22 del R.G., promossa da:
, c.f. , in proprio e in qualità di erede del Parte_1 C.F._1 padre , rappresentata e difesa dagli avvocati Franco Berti e Matteo Berti, Persona_1 presso il cui studio in Fucecchio ( PI ), Piazza Dei Seccatoi n. 18 è elettivamente domiciliata giusto mandato agli atti
APPELLANTE
Contro

, c.f. in persona del Direttore Controparte_1 P.IVA_1
Generale e legale rappresentante pro-tempore Ing. rappresentata e difesa, CP_2 anche disgiuntamente, dagli avvocati Barbara Francioni e Cristina Razzolini, elettivamente domiciliata presso la sede in Firenze, Piazza S. Maria Nuova n.1, giusto mandato agli atti APPELLATA per la riforma della sentenza n. 2567/22, pubblicata il 19.09.22, del Tribunale di Firenze, sulle seguenti
CONCLUSIONI :

: Parte_1
“In via istruttoria per la convocazione, anche d'ufficio, dei consulenti nominati dal
Tribunale al fine di chiarire:
• se le aderenze che si sarebbero costituite eseguendo, in data 20.07.16, la sola laparotomia avrebbero avuto o meno, sull'occlusione intestinale che ha causato la morte di , conseguenze analoghe a quelle provocate dalle aderenze costituitesi a Persona_2 seguito del demolitorio intervento chirurgico eseguito in tale data;

• quali sarebbero state le aspettative di vita di nel caso in cui il Dr. Persona_2
si fosse astenuto dal suo intervento demolitore del 20.7.2016, CP_3 eventualmente eseguendo solo l'indispensabile, avesse disposto la biopsia intraoperatoria ed avesse all'esito trasferito prontamente la paziente al competente reparto di ematologia per le cure del caso;

• se il linfoma sia o meno distinguibile dal carcinoma ad una verifica tattile o visiva;

• sempre in via istruttoria, occorrendo, per l'ammissione della prova per testi richiesta con la seconda memoria depositata dall'attrice in 1° grado.
Nel merito:
“Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello di Firenze, per i motivi e le causali dedotte, rigettata ogni avversaria domanda ed eccezione:
• accogliere l'appello, riformare l'impugnata sentenza e dichiarare la responsabilità extracontrattuale dell' per fatto del suo dipendente Controparte_1 ausiliario Dr. ex art. 2049 c.c. in relazione all'art. 2043 c.c., Persona_3 essendo imputabile al suo colpevole comportamento il decesso di o, in Persona_2 ipotesi, la riduzione della sua aspettativa di vita;

• per l'effetto condannare l a pagare all'appellante “jure Controparte_1 proprio”, a titolo di risarcimento danni non patrimoniali per la morte della madre o per la riduzione della sua aspettativa di vita, la somma di € 150.000,00 o la diversa di giustizia;

• per l'effetto condannare l a pagare all'appellante, “jure Controparte_1 hereditatis” quale erede del padre , il danno non patrimoniale da lui subito Persona_1
“jure proprio” per la morte del coniuge o per la riduzione della sua aspettativa di vita, nella somma di € 150.000,00 o la diversa di giustizia;
• per l'effetto condannare l a pagare all'appellante “jure Controparte_1 proprio” la somma di € 19.257,00 per danno non patrimoniale (morale ed esistenziale) per la sua partecipazione personale, emotiva ed affettiva alle sofferenze della madre dal 11.7.2016 al 19.11.2016 o la diversa somma di giustizia da valutare anche in via equitativa;

• per l'effetto condannare l a pagare all'appellante, “jure Controparte_1 hereditatis” quale erede del padre , il danno da lui subito “jure Persona_1 proprio” per la sua partecipazione personale, emotiva ed affettiva alle sofferenze del coniuge dal 11.7.2016 al 19.11.2016 la somma di € 19.257,00 o la diversa somma di giustizia, da valutarsi anche in via equitativa.
Il tutto oltre interessi legali e rivalutazione monetaria dal 20.07.2016 alla notifica della citazione, avvenuta in data 12.11.19 ed oltre interessi ex art. 1284 – 4° comma c.p.c. da detta data al saldo.
Vittoria di spese, funzioni ed onorari di entrambi i gradi del giudizio con distrazione in favore dei difensori antistatari.”

AZIENDA CENTRO: CP_1
“Piaccia all'Ecc.ma Corte d'Appello adita, respinta ogni contraria domanda, istanza ed eccezione,
- in rito, preliminarmente dichiarare inammissibile in quanto nuova la domanda proposta dall'appellante “al risarcimento del danno morale ed esistenziale comunque sofferto, della somma indicata nelle conclusioni o, in ipotesi, da quantificarsi in via equitativa” per i fatti per cui e causa in relazione alla condotta di sanitari diversi dal Dott.

Persona_3
- nel merito, rigettare l'appello proposto dalla IG.ra avverso la sentenza Parte_1
n. 2567/2022, emessa in data 19/09/2022 e pubblicata in pari data, nella causa civile R.G. n.15970/2019, dal Tribunale di Firenze, nella persona della Dott.ssa Ada
Raffaella Mazzarelli.
In via istruttoria, rigettare le istanze istruttorie di parte attrice, chiedendo, in denegata ipotesi di ammissione della prova testimoniale, di essere ammessa a controprova come richiesto nella propria memoria ex art. 183 VI comma n.3 c.p.c.
Con vittoria di spese di lite e di giudizio di entrambi i gradi di giudizio”.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

Con atto di citazione , in proprio e quale erede del padre , Parte_1 Persona_1 ha evocato in giudizio l' , in seguito alla morte della madre Controparte_1
, attribuendole una responsabilità contrattuale, da contatto sociale o, in Persona_2 ipotesi, extracontrattuale, dovuta alla condotta del dott. medico Persona_3 ginecologo, in occasione di un intervento di laparotomia, eseguito nel luglio 2016 presso l'Ospedale S. Giuseppe di Empoli, per asportare una neoformazione disomogenea in zona annessiale destra. L'attrice ha assunto che la causa prossima del decesso di PE
sarebbe riconducibile all'infausto decorso post-operatorio dell'intervento di
[...] rimozione dell'occlusione intestinale, verificatosi nel mese di novembre 2016, determinato dalle aderenze conseguenti all'intervento chirurgico di rimozione della massa neoplastica addominale effettuato nel luglio del medesimo anno dal dott.
[...]
intervento che, tuttavia, non avrebbe dovuto avere luogo, in quanto Persona_3 effettuato in seguito ad una erronea diagnosi di carcinoma (in luogo di linfoma).
L'esecuzione di un esame istologico prima dell'intervento o intra-operatorio, come risultava prospettato alla paziente all'atto del rilascio del consenso informato al trattamento, avrebbe consentito di diagnosticare con immediata certezza la vera natura della patologia, di evitare l'intervento demolitorio e, in ultima analisi, di assicurare la guarigione o, comunque, di garantire alla paziente un IGnificativo prolungamento dell'esistenza. In particolare, l'attrice ha lamentato che il medico, avendo omesso la biopsia intra-operatoria, avrebbe ritardato l'adeguato e prescritto trattamento chemioterapico, ed avrebbe esteso erroneamente l'intervento demolitorio, non asportando soltanto l'uretere destro, come avrebbe dovuto, per favorire l'efficacia della chemioterapia, ma anche altri organi. In tal modo ha causato il formarsi di aderenze del segmento ileale distale con il peritoneo parietale (della fossa iliaca destra e del forame otturatorio omolaterale), che hanno causato l'occlusione intestinale, dalla quale, nonostante un secondo intervento laparotomico eseguito nel novembre 2016, per lisi delle aderenze ed exeresi di ansa ileale ischemicamente sofferente, è derivata la morte.
Per l'effetto, ha chiesto il risarcimento iure proprio del danno parentale subito per la morte della madre (o in subordine per la ridotta sopravvivenza in vita di costei) e del danno iure proprio subito per la sua partecipazione personale, emotiva ed affettiva alle sofferenze della madre dal 11.7.2016 al 19.11.2016, nonché identici danni subiti iure proprio dal padre , da lei richiesti iure successionis dal medesimo genitore. Persona_1
Il Tribunale, aderendo alle conclusioni cui è pervenuto il collegio peritale nominato nel corso del giudizio di primo grado, ha respinto la domanda, condannando l'attrice a rifondere le spese di lite all e a farsi carico delle spese di ctu , con la Parte_2 seguente motivazione:
“a) l'esame istologico intraoperatorio, anche qualora fosse stato eseguito, non avrebbe comunque consentito, con un elevato grado di probabilità, di accertare l'effettiva natura della formazione tumorale;
b) attesa l'estensione della neoplasia, la rimozione della massa era comunque necessaria;
c) la formazione delle aderenze che avrebbero portato all'occlusione intestinale era conseguenza prevedibile ma non prevenibile dell'intervento eseguito per via laparotomica;
onde deve escludersi che
l'accertamento diagnostico omesso o i trattamenti praticati dal dottor Persona_3 abbiano cagionato il decesso di ” Persona_2
ha impugnato la sentenza, formulando tre motivi di appello: Parte_1 il primo ha censurato il convincimento del Tribunale che il padre abbia Persona_1 rinunciato all'eredità della coniuge , con l'effetto che non sia tutelabile il Persona_2 diritto al risarcimento del danno patito dalla madre, ereditato dal padre e pervenutole jure hereditatis alla morte di quest'ultimo; il secondo ha biasimato l'omesso positivo apprezzamento dell'esistenza di tecniche diagnostiche, emerse dall'istruttoria, meno invasive della laparotomia eseguita dal dr che avrebbero permesso di individuare la reale natura del tumore e curarlo CP_3 con la chemioterapia, non causando aderenze (la chirurgia era terapia integrativa solo eventuale all'esito della chemio) o provocandone minime ( “con una buona diagnosi, sarebbe stato sufficiente sistemare chirurgicamente l'uretere, ripristinare il funzionamento del rene” ), così evitando l'occlusione intestinale, poi occorsa, quale causa del decesso, frutto della colpevole condotta del medico e, in particolare, delle aderenze conseguenti non all'apertura della cavità addominale, bensì delle asportazioni, eccessivamente estese, effettuate al suo interno;
il terzo ha criticato l'esclusione del nesso di causalità, ritenuta una decisione superficiale e contraddittoria, atteso che le aderenze, causa dell'occlusione intestinale, erano prevenibili col diverso, pretendibile e maggiormente accurato approccio diagnostico specificato nel secondo motivo di appello, e comunque anche con la biopsia intraoperatoria (su sezioni di congelatore), che, secondo lo stato dell'arte, avrebbe consentito di individuare il linfoma non-DG, che avrebbe dovuto essere curato non mediante intervento ed asportazione chirurgica bensì mediante chemioterapia. In tal modo si sarebbe potuta evitare la scelta chirurgica demolitoria adottata dal dr CP_3 causa dell'occlusione intestinale e dello scadimento generale della salute della paziente, per favorire il ricorso alla chemioterapia, di certo meno invasiva.
In via istruttoria l'appellante ha chiesto la convocazione dei consulenti d'ufficio, per chiarire se le aderenze formatesi in seguito alla laparotomia eseguita il 20/07/16 abbiano avuto, sull'occlusione intestinale - causa della morte di - le Persona_2 stesse conseguenze delle aderenze costituitesi in relazione all'intero intervento chirurgico eseguito nell'occasione; per specificare , inoltre, quali avrebbero potuto essere le aspettative di vita di , nel caso in cui il Dr. Persona_2 CP_3 si fosse astenuto dal suo intervento del 20/07/16, trasferendo la paziente nel reparto di ematologia competente, ed infine, per riferire se il linfoma è distinguibile dal carcinoma ad una verifica tattile o visiva. Ha inoltre insistito, “occorrendo”, per l'ammissione della prova per testi sul danno, richiesta con la seconda memoria depositata nel corso del giudizio di primo grado.
Pur riconfermando nelle conclusioni in appello le domande, come in epigrafe trascritte, correlate alla sola condotta del dr l'appellante ha altresì dedotto ( soltanto ) CP_3 in premessa che, “in ipotesi, ove si ritenesse, salvo gravame, che la morte di
non sia riconducibile al comportamento del Dr. Persona_2 CP_3
l'attrice avrà comunque diritto al risarcimento del danno morale ed esistenziale comunque sofferto” con riferimento alla condotta di altri sanitari, non identificati, ma responsabili del ritardo ( 3 mesi, anzichè di regola 10 giorni ) nell'iniziare la terapia chemioterapica, con l'effetto di aver permesso la ricrescita del linfoma e reso più grave e meno efficacemente curabile l'occlusione intestinale.
Si è costituita in giudizio l chiedendo in via preliminare la Controparte_1 declaratoria d'inammissibilità, perché nuova, della domanda “di risarcimento del danno morale ed esistenziale comunque sofferto, della somma indicata nelle conclusioni o, in ipotesi, da quantificarsi in via equitativa per i fatti per cui è causa in relazione alla condotta di sanitari diversi dal Dott. ; nel merito ha chiesto il rigetto Persona_3 dell'appello e delle richieste dell'appellante, salvo - in ipotesi - di essere ammessa a controprova.
In particolare, ha dedotto che il primo motivo di appello sarebbe incomprensibile, frutto di consapevole travisamento del testo della sentenza impugnata, oltre che privo di correlazione con domande risarcitorie, non formulate, per i danni subiti direttamente dalla IG.ra trasmessi per via ereditaria al IG. e dipoi, alla sua PE Persona_1 morte, alla figlia . Quanto al secondo motivo, richiamando la relazione peritale Pt_1
d'ufficio, ha di contro argomentato che la scelta della laparatomia era appropriata, oltre che necessaria, anche al mero fine di eseguire la biopsia intraoperatoria, e che anche la sola apertura della cavità addominale induce la formazione di aderenze nella quasi totalità dei pazienti (la maggior parte dei quali senza conseguenze, mentre per alcuni la sintomatologia sub-occlusiva rende necessario un secondo intervento nel corso dei successivi 10 anni, con possibili reinterventi per effetto del medesimo meccanismo), senza perciò identificare l'origine della sindrome aderenziale nella sola asportazione della parte di intestino (cieco ed ultima ansa) infiltrata dalla neoplasia, comunque necessaria, anche nel caso di linfoma (per eliminare il rischio, spesso indotto dalla successiva terapia chemioterapica, di necrosi tumorale, con perforazione viscerale e disseminazione delle cellule linfomatose). L'omessa biopsia intraoperatoria non sarebbe rilevante ai fini del nesso di causalità, sia perché in base alla letteratura scientifica l'individuazione dello specifico linfoma era assai incerta, sia e soprattutto perché andava in ogni caso escissa la massa tumorale, con asportazione dei tessuti ove si era infiltrata. Infine, le doglianze relative alla mancata valutazione da parte del Tribunale dell' omissione di adeguate indagini preoperatorie da parte del Dott. devono ritenersi infondate, in CP_3 quanto l'esecuzione di ulteriori esami diagnostici non avrebbe condotto ad una diagnosi più precoce del linfoma, né avrebbero impedito il verificarsi della morte della IG.ra per cui la loro omissione non potrebbe ritenersi una condicio sine qua non di PE essa. Quanto al terzo motivo, ha ribadito l'insussistenza del nesso tra la condotta del dr.
e la morte della IG.ra dato che non poteva prescindersi CP_3 PE dall'intervento laparotomico per l'asportazione della neoplasia, quantomeno dall'intestino cieco, dall'ultima ansa intestinale e dall'uretere destro, per cui il nesso era escluso dall'incolpevolezza delle aderenze, non prevenibili, e dall'insussistenza di una relazione di causa ed effetto con le altre concause dell'exitus, ovverosia la CA (generale scadimento delle condizioni di salute), attribuibile al progredire del linfoma, e la NE (diminuzione dei granulociti neutrofili nel sangue, causa di carenza immunitaria), determinata dal trattamento chemioterapico. Infine, circa il danno derivante dal ritardo nella cura chemioterapica, ascrivibile a sanitari diversi dal dr parte appellata ne ha dedotto l'inammissibilità, per violazione del divieto dei CP_3 nova in appello, in uno con l'estinzione del diritto per maturazione della prescrizione quinquennale.
La causa è stata trattenuta in decisione con ordinanza ex art. 127 ter c.p.c. , all'esito del deposito delle comparse conclusionali e delle memorie di replica.

MOTIVI DELLA DECISIONE
Il primo motivo di appello
L'appellante censura quella parte della sentenza che ha escluso la Parte_1 risarcibilità del danno jure hereditatis, che sarebbe dovuto pervenire a costei in seguito alla morte del padre - - , quale erede della IG.ra , sua Persona_1 Persona_2 coniuge e vittima della condotta ascritta al dr assume, al riguardo, che CP_3 sarebbe fallace l'assunto del Tribunale secondo cui il padre avrebbe rinunciato all'eredità relitta della moglie.
Nel paragrafo intitolato “Violazione dell'art. 485 , 2° comma c.c.. Errata valutazione delle risultanze processuali” l'appellante ha esposto i motivi e indicato i documenti in forza dei quali il padre dell'appellante avrebbe accettato per fatti concludenti ( possesso dei beni ereditari ) l'eredità della moglie.
Osserva la Corte che il presente giudizio non ha per oggetto richieste risarcitorie per il ristoro di danni patiti in vita dalla IG.ra i cui diritti siano trasmigrati per PE successione ereditaria nel patrimonio del marito e a sua volta della figlia, in seguito alla dipartita del padre, bensì esclusivamente domande risarcitorie relative a danni direttamente patiti iure proprio dalla figlia e dal marito di Parte_1 PE
, , sia a causa ed in costanza delle sofferenze patite dalla IG.ra
[...] Persona_1 nel corso della malattia, sia in virtù della perdita del rapporto parentale a PE seguito della sua morte.
Di seguito la fedele trascrizione del petitum di primo grado, dedotto nella memoria ex art. 186, comma 6, n. 1 cpc del 15/10/20, richiamato per relationem all'udienza di precisazione delle conclusioni celebratasi il 26/05/22: “Voglia l'Ecc.mo Tribunale, per i motivi dedotti, dichiarare la responsabilità contrattuale dell , Controparte_1 per fatto del suo dipendente-ausiliario Dott. ex art. 1228 c.c. o, in Persona_3 ipotesi, la sua responsabilità extracontrattuale per fatto del medesimo ex art. 2049
c.c.; per l'effetto condannarla a pagare all'attrice, a titolo di risarcimento danni non patrimoniali: *jure proprio la somma di Euro 19.257,00 per il danno non patrimoniale
(morale ed esistenziale) per la sua partecipazione personale, emotiva ed affettiva alle sofferenze della madre dal 11.07.2016 al 19.11.2016; *jure hereditatis per successione in morte del padre, la somma di € 19.257,00 per il danno non patrimoniale (morale ed esistenziale) per la partecipazione morale ed affettiva del padre alle sofferenze del coniuge dal 11.07.2016 al 19.11.2016; *jure proprio la somma di Euro 170.000,00 per il danno non patrimoniale subito dall'attrice per la morte,
o in ipotesi per la riduzione della durata della vita della madre, conseguente le dedotte responsabilità del Dr. costituenti causa o concausa dell'evento; *jure CP_3 hereditatis per successione in morte del padre, la somma di Euro 170.000,00 per il danno non patrimoniale da lui subito per la morte, o in ipotesi per la riduzione della durata della vita del coniuge, conseguente alle dedotte responsabilità del Dr.
costituenti causa o concausa dell'evento, o le diverse somme di giustizia, CP_3 oltre interessi legali dal 19.11.2016 al saldo. Vittoria di spese e compensi di lite.”
Anche leggendo le conclusioni dell'appellante riportate in epigrafe (che sono state precisate nelle note di trattazione scritta depositate in data 4.4.24) si capisce che è stato richiesto solo il risarcimento di danni che, a seguito alla morte di , sono Persona_2 stati subiti iure proprio sia dalla figlia di costei che dal marito di costei Parte_1
. Persona_1
Il primo motivo di appello, pertanto, deve essere dichiarato inammissibile ai sensi dell'art. 345 c.p.c. : nel caso di specie , infatti, la doglianza in esame non è correlata ad alcuna domanda proposta nel giudizio di primo grado, per cui deve ritenersi una nuova pretesa , come tale inammissibile nel giudizio di appello. ll secondo motivo di appello L'appellante censura, tra le altre, quelle parti della sentenza ove il Tribunale non avrebbe considerato l'importanza di una più accurata diagnosi anteriore all'intervento in laparotomia e, successivamente, la rilevanza dell'omessa biopsia intraoperatoria, che, con stretto nesso di conseguenzialità, avrebbero permesso d'individuare il linfoma non-
DG e, tramite la cura chemioterapica, ridurre il tumore, rendendo meno invasiva ed estesa la successiva ed eventuale pulizia addominale, e perciò riducendo le possibili (ed anzi probabili ) aderenze, foriere di occlusioni intestinali. Ha criticato, inoltre, la mancata formulazione al collegio peritale dei quesiti riguardanti l'individuazione della cura più appropriata del linfoma, nonché l'indicazione delle condizioni di salute e delle aspettative di vita che sarebbero derivate per la IG.ra ove mai fosse stata PE tempestivamente curata da un ematologo, anzichè dal ginecologo dr Il CP_3 linfoma non-DG , infatti, è un tumore che si sviluppa dai linfociti, cioè da cellule presenti nel sangue.
Nel paragrafo intitolato “Violazione dell'art. 2049 c.c. in relazione all'art. 2043 c.c.. mancata previa esecuzione della diagnosi relativa alla patologia e relative conseguenze” l'appellante ha dunque lamentato che il Tribunale avrebbe omesso di valorizzare alcune considerazioni del collegio peritale d'ufficio, alle cui conclusioni ha dichiarato purtuttavia di conformarsi. Tali valutazioni, infatti, dimostrerebbero l'infondatezza del parere, espresso nella ctu, secondo il quale nel caso clinico oggetto di lite non può affermarsi “con certezza o, perlomeno, con sufficiente certezza”, che l'esame istologico intraoperatorio al congelatore avrebbe potuto condurre ad una diagnosi franca,
o quantomeno al sospetto diagnostico di un linfoma non-DG ( ctu, pag. 35 – 38 ).
Ha infine criticato ulteriori omissioni del dr la richiesta di parere ad un CP_3 oncologo, il ricorso ad una video-laparoscopia e, quale ultima ratio, ad una video- laparotomia, che avrebbe permesso di beneficiare di un taglio minimo dell'addome, con conseguenti e collaterali effetti aderenziali minimi. La conclusione dell'appellante è stata che “con una buona diagnosi, sarebbe stato sufficiente sistemare chirurgicamente
l'uretere, ripristinare il funzionamento del rene e subito passare alle cure chemioterapiche” ( appello, pag. 24 ). In sostanza sarebbe stato necessario soltanto ripristinare la funzionalità del rene ai fini del trattamento chemioterapico.
In merito alla diagnostica anteriore all'intervento di laparotomia del luglio 2016, il tribunale ha assunto - conformemente alle conclusioni peritali - che fosse da “escludere, nel caso di specie, la praticabilità e, comunque, la risolutività di altri possibili accertamenti diagnostici (endoscopia del grosso intestino, RMN addomino-pelvica, biopsia preoperatoria), in quanto, tra l'altro, comportanti IGnificativi profili di rischio in caso di masse tumorali particolarmente estese, come quella riscontrata nel caso in esame”. Con ciò riferendosi al fatto che la ctu ha attribuito all'aspetto ascessualizzato della massa tumorale, cioè alla presenza, rilevata dalla TAC preoperatoria, di una vasta zona purulenta, liquida e gassosa, la capacità di causare difficoltà interpretativa . Inoltre lo studio endoscopico del grosso intestino avrebbe potuto comportare complicanze (considerato il sospetto di massa ascessualizzata di tale distretto intestinale e stante la necessità di manovre e insufflazione di aria per distendere l'intestino ) ( ctu, pag. 32-33), mentre gli accertamenti per via transparietale, cioè attraverso la parete del tessuto, quale la biopsia laparoscopica, avrebbero potuto causare l'insemenzamento tumorale (ctu, pag. 34).
L'appellante ha riproposto l'opportunità di indagini strumentali ulteriori (una RMN - risonanza magnetica addomino-pelvica; una FDG-PET - tomografia ad emissione di positroni con fluoro desosIGlucosio;
la biopsia tramite video-laparoscopia e video- laparotomia, che in realtà sono sinonimi ), senza confrontarsi con la motivazione della sentenza, omettendo cioè di esporre specifiche argomentazioni, idonee a confutare le ragioni logiche e scientifiche addotte dal Tribunale, in particolare circa la carente risolutività e i IGnificativi profili di rischio delle indagini richiamate (sentenza, pag. 7).
Ne consegue che la prospettazione dell'appellante dev'essere comunque respinta perché, in assenza di circostanziate censure, supportate dal richiamo alle buone prassi mediche e alla letteratura scientifica, essa è inidonea a consentire una diversa ricostruzione dei fatti.
In merito all'omesso esame istologico intra-operatorio , il Tribunale ha esposto la seguente motivazione: “Venendo a scrutinare l'esecuzione dell'intervento, premesso che le «sezioni estemporanee al congelatore sono un fondamentale ausilio diagnostico per decidere circa la più appropriata chirurgia in presenza di patologia indeterminata pre-operatoria», i consulenti ne riscontrano la mancata esecuzione
(prevista e assentita in sede di consenso informato, come visto), e procedono ad un primo giudizio controfattuale, valutando se, laddove l'esame istologico intraoperatorio fosse stato eseguito, esso avrebbe potuto condurre ad una diagnosi hic et nunc di linfoma non-DG a grandi cellule con esordio pelvico. Tale giudizio controfattuale ha esito negativo per il concorso di due ragioni (illustrate con riferimento alla pertinente letteratura scientifica): la rarità della patologia e la difficoltà della diagnosi al congelatore di un linfoma, specie se in diagnostica differenziale con tumori scarsamente differenziati, tenuto anche conto che il linfoma, in tale procedura, può mimare la manifestazione di un carcinoma ovarico, di cui, nel caso di specie, si sospettava la ricorrenza. Il collegio ne trae, pertanto, la conclusione che non sia possibile affermare con un sufficiente grado di certezza che l'esame istologico avrebbe evidenziato la presenza di un linfoma, non potendo conoscere, peraltro, l'abilità e la preparazione del patologo che sarebbe stato incaricato della conduzione dell'esame” ( sentenza pag. 7 ). La motivazione del giudice di prime cure sottolinea poi l'apoditticità della tesi attrice, secondo la quale la biopsia intra-operatoria avrebbe accertato la natura ematologica ( linfoma ) della patologia, nel senso che mancava “di prendere in considerazione quanto argomentato dai consulenti in merito all'incertezza di un simile strumento diagnostico, rispetto alla specifica patologia in concreto ricorrente, che non avrebbe consentito, con ragionevole grado di probabilità, di pervenire all'identificazione del linfoma” (sentenza, pag. 9 ). E dunque conclude che “l'esame istologico intraoperatorio, anche qualora fosse stato eseguito, non avrebbe comunque consentito, con un elevato grado di probabilità, di accertare l'effettiva natura della formazione tumorale” ( sentenza, pag. 10 ). Sul punto l'appellante, trascrivendo alcuni passaggi della perizia d'ufficio, si è limitata ad allegare che l'omissione dell'esame istologico intra- operatorio costituirebbe un'imprudenza e che, secondo “lo stato dell'arte più recentemente consolidato” avrebbe consentito “di giungere ad un sufficiente orientamento verso un linfoma non DG, anche su sezioni al congelatore” ( ctu, pag.
38 ).
Sulla base della relazione d'ufficio, il tribunale giunge alla conclusione che non è possibile affermare “con certezza o perlomeno con sufficiente certezza” che l'accertamento istologico estemporaneo al congelatore avrebbe potuto condurre alla diagnosi o al sospetto diagnostico di linfoma, poiché al tempo delle sezioni al congelatore i patologi spesso mancavano la diagnosi di linfoma non DG allorquando, come nel caso oggetto di lite, suggerendo la presentazione clinica e l'esito dell'imaging pre-operatorio un tumore dell'apparato genitale - il linfoma in questione - anche in relazione alla sua rarità ed al suo esordio esclusivamente pelvico, poteva essere scambiato per un carcinoma ovarico, fondandosi l'esame su una diagnostica differenziale relativamente a due tumori tra loro scarsamente differenziati. Cosicchè non è infrequente che la diagnosi corretta emerga solo all'esito delle sezioni paraffinate. Infatti, secondo la specifica letteratura scientifica internazionale, pubblicata nel periodo 2003-2016, proprio per effetto della rarità dell'interessamento ovarico del linfoma, la maggioranza dei casi ( 60-
78% ) era stato inizialmente considerato un tumore genitale, in particolare ovarico, come tale trattato chirurgicamente. Soltanto una pubblicazione del 2020, relativa ad una casistica piuttosto contenuta (9 pazienti in totale ), riferisce di una leggera preponderanza di diagnosi corretta ( 55% ) ed una del 2021 è interpretabile nel senso che lo “stato dell'arte più recentemente consolidato consente di giungere a un sufficiente orientamento verso un linfoma non-DG anche su sezioni al congelatore”. In merito si può però osservare che esse sono di almeno quattro anni successive ai fatti oggetto di lite, risalenti al 2016, per cui è quantomeno dubbio che potessero rappresentare lo stato dell'arte in quel momento. Peraltro, neanche i consulenti di parte attrice, pur formulando altre osservazioni alla bozza di perizia d'ufficio, hanno esposto diverse ragioni scientifiche e statistiche atte a confutare il giudizio del Tribunale
e a dimostrare la preponderanza degli esiti positivi dell'esame istologico intra-operatorio, rispetto alla patologia oggetto di lite, limitandosi a richiamare il fatto, non dirimente, che nella casistica riportata l'esame istologico intra-operatorio era sempre stato eseguito, anche se hanno ammesso, “con risultati talora positivi dal punto di vista diagnostico, talaltra negativi” (ctu, pag. 49 ).E dunque anche in questo caso non si riscontrano censure che, con riferimento alla probabilità scientifica e statistica, o in relazione a quella logica, siano in grado di ribaltare il giudizio espresso dal Tribunale, circa l'insussistenza di un'elevata probabilità che l'esame istologico avrebbe permesso d'individuare il linfoma non DG.
Il secondo motivo di appello è dunque infondato e dev'essere respinto.
Il terzo motivo di appello
L'appellante censura, la sentenza nella parte in cui si esclude che la morte della IG.ra sia da correlare con gli errati trattamenti praticati dal dr e che la PE CP_3 decisione di eseguire l'intervento laparotomico fosse stata inappropriata. Si contesta, inoltre, la conclusione cui è pervenuto il primo Giudice, laddove ha ritenuto che l'occlusione intestinale non fosse addebitabile ad una condotta colposa tenuta dal chirurgo, pur essendo da mettere in relazione con le aderenze costituitesi con l'intervento. La IG.ra ha quindi denunciato la contraddittorietà e superficialità Per_1 della conclusione cui è giunto il collegio peritale , secondo cui non si può affermare l'esistenza di “un nesso di causalità con la morte della IG.ra riconducibile alle PE riconosciute condotte omissive riscontrate nella gestione del caso” ( ctu, pag. 43 ).
Infatti secondo l'appellante le aderenze, causa dell'esiziale occlusione intestinale, derivavano dall'estensione dell'intervento demolitorio, che sarebbe stato evitato o ridotto dalla terapia chemioterapica, alla quale colpevolmente il dr decidendo di CP_3 omettere indagini accurate pre o intraoperatorie sulla natura del tumore, non dava una chance curativa, ponendo la propria condotta, a monte dell'occlusione intestinale, quale origine e condicio sine qua non della morte della paziente.
Inoltre il Tribunale avrebbe dovuto dare credito al parere dei consulenti tecnici di parte attrice, secondo cui le aderenze viscerali, causa dell'occlusione intestinale ( “aderenze di ansa ileale in sede di fossa otturatoria” ) , non si trovavano “tra la neoplasia e
l'intestino, bensì tra l'intestino e una sede dell'intervento chirurgico inutile eseguito
4 mesi prima”. ( note pre bozza dei ctp attorei, riportate nella ctu, pag. 17 – 18 ). Così
l'appellante ha ricostruito il nesso di causalità materiale, considerando che le aderenze non erano soltanto prevedibili, ma addirittura prevenibili con l'accurata diagnosi, e ritenendo che il nesso fosse altresì integrato dal fatto che l'intervento demolitore del dr avrebbe causato la CA della paziente, riducendola cioè in uno stato di CP_3 generale scadimento delle sue condizioni di salute, favorendone l'exitus.
Quanto all'indagine sulla correttezza della condotta operatoria del dr il CP_3
Tribunale ha accertato che “l'intervento sarebbe stato parzialmente diverso, potendo risparmiare l'ovaio sinistro e i tessuti asportati per la stadiazione, ma non gli organi infiltrati dalla neoplasia - tra cui uretere destro, cieco, e ultima ansa intestinale, in relazione ai quali si sarebbero determinate le aderenze - in quanto vi sono IGnificative evidenze scientifiche che l'interessamento della parete intestinale, anche in conseguenza della chemioterapia (necessaria in caso di linfoma), può, in un numero IGnificativo di casi, portare ad una perforazione viscerale, con pericolo di vita e di disseminazione delle cellule tumorali”; perciò ha concluso che,
“attesa l'estensione della neoplasia, la rimozione della massa era comunque necessaria”.
Il motivo di appello dev'essere respinto, per i seguenti motivi:
-con altissima probabilità la laparotomia del luglio 2016 avrebbe innescato di per sé la sequenza fisiopatologica che portava allo sviluppo delle aderenze, esitate in occlusione intestinale ( ctu, pag. 44 );
-quest'ultima si trovava in corrispondenza dell'adesione dell'ileo distale, cioè dell'ultimo tratto dell'intestino tenue, con parte del peritoneo parietale, cioè col tessuto che riveste la parete interna della cavità addominale;

-la morte della paziente è sopraggiunta all'esito dell'intervento chirurgico del novembre
2016, necessario ad effettuare la lisi di tale aderenza ( e l'eventuale bonifica di anse intestinali ischemicamente sofferenti, poi addirittura resecate), per effetto di una manifestazione settica, correlata proprio all'occlusione intestinale, che la paziente non ha superato per un generale scadimento delle sue condizioni di salute (CA ), attribuibile al progredire del linfoma e per la diminuzione dei granulociti neutrofili nel sangue, causa di carenza immunitaria (NE ), determinata dal trattamento chemioterapico;

- quelle aderenze costituivano una complicanza non prevenibile della laparotomia;
gli stessi consulenti tecnici dell'attrice riconoscono, infatti, che in ogni intervento laparotomico e/o laparoscopico si formano aderenze peritoneali, aderenze dei visceri tra loro e con la parete addominale anteriore e posteriore ( ctu, pag. 17);
-l'asportazione dell'ultima ansa dell'ileo ( così come dell'intestino cieco ), cioè dell'intestino tenue, che, secondo l'esame in laparotomia della cavità addominale e la diagnosi bioptica post-operatoria, risultava totalmente inglobata nella massa tumorale, sarebbe stata necessaria anche nell'ipotesi in cui il medico avesse sospettato che il tumore non fosse ovarico, ma si fosse invece trattato di un linfoma;
-infatti, se è vero che, secondo le linee guida, il trattamento indicato per il linfoma non
DG era la chemio-immunoterapia , tuttavia l'interessamento della parete intestinale della paziente ne avrebbe richiesto l'asportazione, perché il farmaco chemioterapico ha un'altissima capacità di mettere a repentaglio la vita del paziente, attraverso la necrosi del viscere e la sua conseguente e potenziale perforazione, con l'effetto collaterale nefasto di disseminare ulteriormente le cellule linfomatose nell'ambiente circostante;

-nel caso specifico, perciò, la terapia conIGliabile era rappresentata in primis dall'intervento chirurgico di asportazione immediata, tra le altre, delle pareti intestinali inglobate nella massa tumorale e solo successivamente la chemioterapia.
Anche col presente motivo, quindi, l'appellante ha omesso di fornire pertinenti e specifiche ragioni di dissenso rispetto all'accertamento del giudice di prime cure.
Argomentazioni che, in particolare, avrebbero dovuto confutare il giudizio di necessarietà dell'asportazione di quella parete intestinale dalla quale erano dipese le briglie aderenziali col peritoneo, causa dell'occlusione intestinale, correlata alla setticemia che ha causato l'exitus della IG.ra L'appellante, oltre a lamentare apoditticamente che PE
l'intestino non avrebbe dovuto essere asportato, bensì trattato con la chemioterapia, si è limitato ad un richiamo dell'osservazione dei propri consulenti, secondo la quale le aderenze oggetto di esame, che l'intervento del novembre 2016 aveva provveduto a rimuovere, non erano “fra la neoplasia e l'intestino, bensì fra l'intestino e una sede dell'intervento chirurgico eseguito inutilmente quattro mesi prima” ( ctu pag. 18 ). Tale argomentazione, oltre che generica, è illogica e contraddittoria, come tale non fornisce alcun contributo alla ricostruzione dei fatti rilevanti, accertati dal Tribunale;
non si confronta con la circostanza - incontestata - che l'aderenza fosse tra l'intestino tenue ed il peritoneo parietale, ovverosia la membrana che riveste la parete interna della cavità addominale, senza incidere la quale non sarebbe stato possibile accedere all'intestino; è infine in contraddizione con quanto dichiarato dagli stessi periti di parte attrice, laddove hanno riconosciuto che ogni intervento laparotomico o laparoscopico produce aderenze peritoneali. Né alcun contributo sarebbero in grado di fornire le risposte ai quesiti che l'appellante chiede in via istruttoria siano formulati ai consulenti d'ufficio, atteso che non concernono la dirimente questione summenzionata della necessarietà o meno dell'asportazione chirurgica della parete intestinale, ove erano dislocate le aderenze, causa dell'occlusione intestinale. D'altra parte l'appellante non ha riproposto l'istanza di
“convocazione dei CTU a chiarimenti sulle osservazioni dei CTP”; tantomeno sono rilevanti le prove testimoniali richieste , che attengono all'evento di danno ed alle conseguenze risarcibili, cioè ad aspetti assorbiti dalla reiezione della domanda sul nesso di causalità. Ne consegue che anche il terzo motivo di appello dev'essere respinto e che debba essere confermato l'accertamento del tribunale, secondo il quale “deve escludersi che
l'accertamento diagnostico omesso o i trattamenti praticati dal dottor Persona_3 abbiano cagionato il decesso di ( sentenza, pag. 10). Persona_2
L'eccezione d'inammissibilità in rito formulata dall'appellata
L'appellante ha dedotto in premessa dell'atto di appello che, “ In ipotesi, ove si ritenesse, salvo gravame, che la morte di non sia riconducibile al Persona_2 comportamento del Dr. l'attrice avrà comunque diritto al risarcimento CP_3 del danno morale ed esistenziale” ( … ) in conseguenza del ritardo nella risposta all'esame istologico post-operatorio e nell'inizio della terapia chemioterapica” (vedi appello, pagg. 29-31 ). Sul punto l'azienda appellata ha eccepito l'inammissibilità del motivo, per violazione del divieto dei nova in appello ex art. 345 cpc, in quanto la domanda risarcitoria proposta sarebbe riconducibile a condotte poste in essere da sanitari diversi dal dott. Persona_3
Sul punto si deve osservare che non ha mai chiesto, tantomeno in Parte_1 appello, un risarcimento per danni correlati causalmente a condotte ulteriori rispetto a quelle tenute dal dr Infatti ha convenuto in giudizio l CP_3 Controparte_1
per sentire dichiarare la sua responsabilità contrattuale per fatto del suo
[...] dipendente ausiliario dott. , ex art. 1228 c.civ. o, in ipotesi, la sua Persona_3 responsabilità extracontrattuale per fatto del medesimo ex art. 2049 c.civ. E' evidente che il ritardo nella refertazione dell'esame istologico e nel sottoporre la paziente a trattamento chemioterapico non può essere attribuito al dott,. , in quanto CP_3 specialista in ginecologia, per cui tali condotte sono estranee all'attività compiuta dal reparto da lui diretto . Trattandosi di una domanda nuova, per lo più formulata avverso soggetti diversi dal nemmeno identificati, per la quale vale la preclusione CP_3 prevista dall'art. 345 c.p.c., l'appello sul punto deve essere dichiarato inammissibile .
Le spese di lite
Le spese seguono l'integrale soccombenza dell'appellante. In aderenza al DM 55/14, come modificato con D.M. 147/22, le spese si liquidano in relazione al valore della causa, rientrante nello scaglione di valore tra € 260.000,01= ed € 520.000,00= ( la somma controversa è costituita dal petitum di € 338.514 ), all'impegno medio della difesa delle parti , si liquidano le spese, al netto della fase istruttoria non sfogata, in complessivi €
14.239 (di cui € 4.389 per la fase di studio, € 2.552 per la fase introduttiva, € 7.298 per la fase decisoria), oltre rimborso forfettario del 15%, CNAPF e IVA se dovuta.
Poiché il presente giudizio è stato proposto successivamente al 30 gennaio 2013 e l'impugnazione è stata respinta, sussistono le condizioni per dare atto - ai sensi dell'art. 13, comma 1 quater, D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, nel testo introdotto dall'art. 1, comma 17, legge 24 dicembre 2012, n. 228 - della sussistenza dell'obbligo di versamento, da parte dell'appellante dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello dovuto per l'impugnazione.

P.Q.M.

la Corte di Appello di Firenze, definitivamente pronunciando, disattesa ogni contraria domanda, eccezione, istanza e deduzione, così decide:
- rigetta l'appello della IG.ra e conferma la sentenza n. 2567/22, Parte_1 pubblicata il 19.09.22, del Tribunale di Firenze;

- condanna a rifondere le spese di lite, che liquida in complessivi Parte_1
€ 14.239, oltre rimborso forfettario del 15%, CNAPF e IVA all CP_1 [...]
; CP_1
- dà atto che, per effetto della odierna decisione, sussistono i presupposti di cui all'art. 13 comma 1-quater d.P.R. 115/2002 per il versamento da parte appellante dell'ulteriore contributo unificato previsto dall'articolo stesso.
Così deciso, nella camera di conIGlio del 4 ottobre 2024
Il ConIGliere estensore
Dott. Alberto Panu
La Presidente
Dott.ssa Dania Mori
Nota
- La divulgazione del presente provvedimento, al di fuori dell'ambito strettamente processuale, è condizionata all'eliminazione di tutti i dati sensibili in esso contenuti ai sensi della normativa sulla privacy ex D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni e integrazioni .