N. R.G. 1056/2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI MILANO
Sezione seconda civile nelle persone dei seguenti magistrati:
Dott. Carlo Maddaloni Presidente
Dott.ssa Silvia Brat Consigliere
Dott.ssa Nicoletta Sommazzi Consigliere rel.
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa iscritta al n. r.g. 1056/2023 promossa in grado d'appello
DA
(C.F. ), rappresentata e difesa dagli Avv.ti Parte_1 C.F._1
Gianluca Ghilardi (C.F.: e Chiara Azzolini (C.F. , C.F._2 C.F._3 quest'ultima con studio in Bergamo, Via Camozzi n. 56, ove la parte è elettivamente domiciliata;

APPELLANTE
CONTRO
(P. IVA ), in persona del Controparte_1 P.IVA_1
legale appresentante pro-tempore, rappresentata e difesa dagli Avv.ti Marta Controparte_2
Viganò (C.F. ), e Tiziana Cibra (C.F. ), elettivamente C.F._4 C.F._5
domiciliata in Monza, Via Pergolesi n. 33;
APPELLATA

CONCLUSIONI DELLE PARTI
Per : Parte_1
Con note depositate in data 2.10.2023 –prima della remissione in istruttoria della causa per svolgimento di nuova ctu- parte appellante così precisava le conclusioni: “Voglia l'Ecc.ma Corte di Appello di Milano, contrariis reiectis:
In via preliminare: si è già rinunciato a chiedere la sospensione l'efficacia esecutiva della sentenza impugnata in ordine al capo relativo alla condanna della deducente alla rifusione delle spese di lite a controparte a fronte dell'impegno avverso assunto in udienza di astenersi dal mettere in esecuzione la sentenza di primo grado riguardo al capo delle spese di lite;

- In via preliminare e/o pregiudiziale di rito: respingersi l'avversa eccezione
d'inammissibilità dell'appello proposto ex at. 348 bis cpc e 342 cpc trattandosi di eccezioni infondate in fatto e in diritto, avendo l'appellante rispettato tutti i requisiti di legge di ammissibilità e procedibilità;
– in via principale e nel merito: accogliere per i motivi tutti dedotti in narrativa il proposto appello e, per l'effetto, in riforma della sentenza n. 2126/2022 resa inter partes dal Tribunale di Monza, Seconda Sezione Civile, in persona del Giudice
Unico Dott.ssa Maddalena Ciccone R.G. n.2566/2020, pubblicata il 19.10.2022, mai notificata, accogliere tutte le conclusioni avanzate nel giudizio di primo grado e, quindi, accertare e dichiarare la responsabilità contrattuale della
[...]
ià , per le condotte Controparte_1 CP_3
colpose per negligenza, imprudenza ed imperizia e non rispetto delle leges artis e violazione dell'obbligo del consenso informato dei medici operanti nella struttura ospedaliera “ ” di Monza riguardo all'intervento di splenectomia del CP_1
4.9.2009; nonché accertare e dichiarare la necessità di effettuare un secondo intervento chirurgico riparatorio in data 11.9.2009 in conseguenza ed a causa degli errori commessi durante il primo intervento del 4.9.2009; accertare e dichiarare il nesso causale tra i danni tutti patiti dall'attrice, patrimoniali e non patrimoniali (danno biologico permanente sia come danno fisico, che come danno estetico, che come danno da sindrome ansioso depressiva reattiva, danno biologico temporaneo, danno morale aggravato) e le condotte colpose per negligenza, imprudenza ed imperizia e non rispetto delle leges artis e violazione dell'obbligo del consenso informato dei medici operanti nella struttura ospedaliera “ ” di Monza riguardo all'intervento di splenectomia del CP_1


4.9.2009 ed al successivo reintervento dell'11.9.2009; per l'effetto accogliere la richiesta di risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali danno
biologico permanente sia come danno fisico, che come danno estetico, che
pagina 2 di 18 come danno da sindrome ansioso depressiva reattiva, danno biologico temporaneo, danno morale aggravato) come da relazione medico legale al doc.2 del fascicolo d'appello che si quantificano in via indicativa nella misura di euro
146.705,20 – ovvero nella maggiore o minor misura che dovesse risultare in giudizio - oltre alla rivalutazione monetaria e gli interessi legali dal fatto (4.9.2009) al saldo.
- Condannarsi, in riforma della sentenza impugnata, la
[...]
, all'integrale Controparte_4 CP_3
rifusione delle spese di lite di ATP e giudizio di primo grado nella maggior misura di cui ai prospetti ai docc.4-5), con spese generali del 15%, anticipazioni ed accessori di legge e con condanna all'integrale rifusione del costo di CTU e CTP al doc. 17) fasc. primo grado di merito;

- Condannarsi la , già Controparte_1
, all'integrale rifusione delle spese di lite d'appello, ivi CP_3
incluso il costo del richiesto rifacimento della CTU medico legale e di CTP, oltre alle anticipazioni, spese generali del 15% ed accessori di legge.
- - Si respinge il contraddittorio su ogni domanda e/o eccezione nuova.
In via istruttoria: - disporsi con medici CTU da nominarsi al di fuori della
Provincia di Monza e Brianza e di Milano – il rifacimento,, chiesto e disatteso di primo grado nel giudizio di merito di primo grado, di CTU medico legale con cui si voglia accertare se nelle modalità di programmazione ed esecuzione dell'intervento di splenectomia laparoscopia del 4.9.209 i medici abbiano operato con diligenza, prudenza e perizia e rispettando le leges artis o se siano ravvisabili errori medici di valutazione e/o di esecuzione;
si voglia accertare se il reintervento dell'11.9.2009 sia stato reso necessario da eventuali errori medici commessi nel primo intervento;
si voglia accertare dalle cartelle cliniche se sia stato acquisito per entrambi gli interventi valido e completo consenso informato dell'attrice, avendola resa edotta di tutte le caratteristiche esecutive degli interventi, dei loro rischi e delle loro complicanze possibili;
voglia accertare il nesso causale tra i danni tutti alla salute anche non fisici (sindrome ansioso depressiva reattiva) patiti dall'attrice e gli eventuali errori medici ravvisati anche con riferimento al consenso informato , quantificando tali danni non patrimoniali sia come danni biologici permanenti, che come danni biologici temporanei.
pagina 3 di 18 Ci si oppone all'ammissione delle prove orali ex adverso dedotte in primo grado
e riproposte in appello essendo palesemente inammissibili non potendo provarsi per testi il buon o cattivo operato dei medici ed il nesso causale con i danni patiti dall'attrice a fronte della cartelle cliniche e degli esami strumentali acquisiti;
inoltre le prove orali di cui alla comparsa costitutiva di primo grado avversa e richiamate dell'avverso foglio di precisazione delle conclusioni di primo grado sono anche inammissibili in
quanto si fa riferimento ai punti da 1) a 12) della comparsa ma le circostanze non sono capitolate in violazione dell'art. 244 cpc, in quanto si rinvia alla mera narrativa dell'atto contenente valutazioni, deduzioni e di carattere meramente discorsivo. Ugualmente inammissibili sono i capitoli 16), 17) e
18) di cui all'avversa memoria ex art. 186 c.6 n.2 cpc di primo grado essendo oltre che generici e valutativi, contrari alle prove documentali agli atti.

Con note depositate in data 25.2.2025 i nuovi difensori dell'appellante chiedevano preliminarmente la remissione in termini per il deposito della comparsa conclusionale e di replica e, in ogni caso, per la denegata ipotesi di rigetto dell'appello, domandavano che la Corte d'Appello volesse compensare integralmente le spese di lite o, in subordine, compensarle parzialmente o in via ult eriormente subordinata liquidare le stesse ai minimi di legge.

Per Controparte_1
“Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello di Milano, contrariis reiectis, richiamate tutte le difese e le eccezioni
e le richieste, anche istruttorie, già svolte nel corso del primo grado di giudizio anche ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 346 c.p.c., così giudicare:
-in via preliminare e/o pregiudiziale di rito, dichiarare l'inammissibilità del gravame ai sensi degli articoli 348 bis c.p.c. e 342 c.p.c. per i motivi esposti in narrativa, con pieno favore delle spese di lite;

-nel merito, in via principale, respingere l'impugnazione avversaria in quanto del tutto infondata in fatto ed in diritto e, comunque, per tutte le ragioni meglio esposte in narrativa e, per l'effetto, confermare la sentenza di primo grado impugnata;

-nel merito, in subordine, nella denegata e non creduta ipotesi di riforma dell'impugnata sentenza e nella denegata ipotesi in cui venga riformata in peius la sentenza oggetto di impugnazione, ridursi
pagina 4 di 18 l'importo del danno risarcibile secondo quanto risulterà provato e dovuto in corso di causa e nella misura esclusivamente imputabile all'appellata.
In ogni caso non si accetta il contraddittorio su domande nuove formulate in questa sede e comunque in corso di causa dall'appellante, né su nuove produzioni documentali.
In via istruttoria: ci si riporta integralmente al contenuto di quanto dedotto nelle conclusioni rassegnate avanti al Tribunale di Monza, con riguardo alla richiesta di ammissione dei capitoli di prova formulati, rispettivamente, nella comparsa di costituzione del primo grado di giudizio.
Con vittoria di spese, diritti ed onorari di entrambi i gradi di giudizio”.

FATTO E MOTIVI DELLA DECISIONE
, dopo essere stata ricoverata dal 05.12.2008 al 18.12.2008 presso l'Ospedale Parte_1
di Monza, veniva dimessa con diagnosi di "Sindrome di Evans". CP_1
Non rispondendo alla terapia steroidea, in data 04.09.2009 la sig.ra veniva sottoposta Parte_1
presso il medesimo ospedale ad un intervento di splenectomia laparoscopica -consistente nella rimozione della milza- per la cura della patologia definita come “morbo di Evans-piastrinopenia e anemia autoimmune”.
Dopo tale intervento insorgevano gravi complicanze, che comportavano la necessità di eseguire una seconda operazione, svoltasi in data 11.09.2009, dapprima in laparoscopia e successivamente, a causa di processi infettivi, versamenti ematici, polmonite, problemi pleurici e flogosi grave del pancreas, in laparatomia esplorativa.
Alla luce anche del travagliato decorso post-operatorio, con ricorso ex art. 696 bis cpc
[...]
chiedeva al Tribunale di Monza di eseguire una consulenza medico-legale per accertare Parte_1
l'eventuale responsabilità dell'azienda rispetto all'operato dei Controparte_5
sanitari del sopracitato ospedale nella causazione dei danni subiti. CP_1
I CTU nominati non riscontravano alcuna criticità nell'operato dei medici, escludendo quindi la responsabilità della struttura (Trib. Monza ATP proc. rg n. 7269/2017).
Con atto di citazione del 09.03.2020, conveniva in giudizio avanti il Tribunale Parte_1 di Monza l chiedendone la condanna al risarcimento dei danni derivanti dalle gravi CP_3 complicanze seguite all'intervento eseguito presso l'Ospedale di Monza. In particolare, a CP_1 sostegno della sua pretesa l'attrice:
(i) censurava le risultanze della CTU preventiva rispetto alla prevedibilità ed evitabilità delle complicanze post-operatorie;
pagina 5 di 18 (ii) contestava le conclusioni rese dal collegio peritale sul presunto consenso informato, dal momento che la paziente non aveva ricevuto una idonea spiegazione dell'intervento e anche successivamente non era stata resa edotta degli eventi conseguenti al primo intervento e non era emerso se vi era stata informazione adeguata anche per il secondo intervento;

(iii) contestava la tenuta non conforme delle cartelle cliniche e dei referti radiografici, poiché le erano state trasmesse “senza che le pagine fossero numerate, senza che riportassero il timbro dell , mentre l'autenticazione del direttore sanitario era apposta in fondo ai CP_3 fogli, senza che nemmeno fosse indicata la quantità di pagine” (cfr. pag. 2 atto di citazione).
In data 26.05.2020 si costituiva in giudizio l'azienda di Monza Controparte_6
instando per il rigetto delle domande attoree.
Il Tribunale di Monza, con sentenza n. 2126/2022, pubblicata in data 25.10.2022, rigettava la domanda attorea ritenendola del tutto infondata, condannando pertanto alla Parte_1 rifusione delle spese di lite. In particolare, premesso che la CTU era da considerarsi “approfondita nei contenuti e condivisibile nelle conclusioni”, il giudice di prime cure affermava:
(i) che la scelta di intervenire per splenectomia laparoscopica era da considerarsi corretta, come accertato dal collegio peritale, che così si era espresso: “L'indicazione alla asportazione per via laparoscopica è da considerarsi corretta alla luce delle linee guida”; “visto le dimensioni dell'organo, l'indicazione ad una splenectomia per via laparoscopica appare corretta”;
(ii) quanto all'esecuzione di tale intervento, il primo giudice concludeva che nessun rimprovero poteva essere imputato al personale sanitario, poiché dalla CTU era emerso come “le complicanze occorse all'attrice fossero prevedibili ma non evitabili e che la predisposizione del piano terapeutico e l'esecuzione di tali interventi sono state in linea con le linee guida della good practice medica” (cfr. pag. 9 sentenza);
(iii) in ordine all'incorretta tenuta delle cartelle cliniche e dei referti radiografici, il Tribunale riteneva infondata la doglianza, dal momento che “non è stato provato … che l'asserita incompletezza della cartella clinica abbia determinato l'impossibilità di accertare il nesso causale tra danno/complicanza e condotta del medico” e “nemmeno è stato provato, né tantomeno dedotto, il danno, patrimoniale o non patrimoniale (e, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità) diverso dalla lesione del diritto alla salute” (cfr. pag. 11 sentenza).
(iv) per quanto concerne la violazione del consenso informato, l'infondatezza della relativa domanda risarcitoria secondo il giudice di prime cure discendeva dal fatto che l'attrice non aveva “in alcun modo, allegato e/o dimostrato (neppure in via presuntiva) che, qualora
pagina 6 di 18 fosse stata correttamente informata del possibile rischio di eventi avversi, avrebbe rifiutato
l'intervento dell'11/09/2009” e che “non risulta allegato (né tantomeno dimostrato) che, a causa del presunto deficit informativo, l'attrice abbia subito un pregiudizio patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità) diverso dalla lesione del diritto alla salute” (cfr. pag. 12 sentenza).
, con atto notificato in data 13.04.2023, ha proposto appello avverso tale Parte_1
pronuncia formulando quattro motivi di impugnazione.
Si è costituita in data 05.07.2023 la contestando nel Controparte_1
merito tutti i motivi di gravame avversari, in quanto infondati in fatto e in diritto e chiedendo l'integrale conferma della sentenza di primo grado.
Alla prima udienza del 12.9.2023 il consigliere istruttore, visti gli artt. 127 ter ce 352 c.p.c., fissava davanti a sé l'udienza del 5.12.2023 per la rimessione della causa in decisione, assegnando termine perentorio alle parti -calcolati a ritroso rispetto alla detta udienza- di giorni 60 per il deposito di note scritte contenenti la sola precisazione delle conclusioni, di giorni 30 per il deposito di comparse conclusionali, di giorni 15 per il deposito di note di replica. Assegnava altresì termine perentorio sino alla data dell'udienza per il deposito di note scritte sostitutive della stessa, salvo quanto disposto dall'art. 127 ter, quarto comma, c.p.c., ricorrendone i presupposti.
Depositati dalle parti gli iscritti conclusionali e le note sostitutive dell'udienza, la causa era rimessa in decisione innanzi al Collegio dell'udienza del 5.12.2023. Con ordinanza del 20.12.2023 il Collegio, ritenuto opportuno disporre nuova ctu medico-legale, rimetteva la causa sul ruolo e incaricava il dott. quale consulente d'ufficio. Seguiva il giuramento del ctu in data 23.1.2024. Persona_1
La nuova relazione di ctu veniva quindi depositata dal dott. in data 25.6.2024. Per_1
Alla successiva udienza del 9.7.2024 le parti concordemente chiedevano rinvio a dicembre in pendenza di trattative che vertevano sul pagamento delle spese processuali.
In data 9.12.2024 il difensore di parte appellante depositava nota di rinuncia al mandato comunicata alla signora tramite raccomandata RR del 19.11.2024, spedita il 20.11.2024 e anticipata via Parte_1
mail, nella quale, richiamate le numerose telefonate intercorse, la cliente veniva invitata dall'avv.to
Basile a nominare nuovo legale, tenendo presente che la successiva udienza era fissata per il
17.12.2024.
All'udienza del 17.12.2024 per l'appellante era presente l'avv.to Basile, il quale dava atto che le trattative non avevano avuto buon esito e, dato atto di aver già rinunciato al mandato, chiedeva un rinvio per consentire alla propria assistita di munirsi di nuovo difensore. Parte appellata chiedeva che la causa fosse rimessa in decisione. pagina 7 di 18 Il Consigliere istruttore fissava pertanto, davanti a sé, l'udienza del 25.2.2025 per la rimessione della causa in decisione, assegnando termini perentori alle parti -calcolati a ritroso rispetto alla detta udienza- di giorni 50 per il deposito di note scritte contenenti la sola precisazione delle conclusioni, di giorni 30 per il deposito delle comparse conclusionali e di giorni 15 per il deposito delle note di replica;
infine assegnava altresì termine sino alla data dell'udienza per il deposito di note scritte sostitutive della stessa, salvo quanto disposto dall'art. 127 ter, quarto comma, c.p.c., ricorrendone i presupposti.
La in data 19.12.2024 ha precisato le conclusioni e il Controparte_1
24.01.2025 ha depositato la propria comparsa conclusionale.
Per l'appellante in data 24.2.2025 si sono costituiti i nuovi difensori che hanno chiesto, preliminarmente, la rimessione in termini per il deposito della comparsa conclusionale e della memoria di replica e, in ogni caso, in punto spese legali, hanno domandato la compensazione integrale o quanto meno parziale delle stesse o, al limite, la loro liquidazione ai minimi di legge.
Preliminarmente, rileva la Corte che non sussistono i presupposti per l'invocata rimessione in termini, posto che la rinuncia al mandato da parte del precedente legale risale al 19.11.2024 e già preavvertiva la parte dell'imminente udienza del 17.12.2024 e della necessità di nomina di nuovo difensore per tale udienza;
a quest'ultima il consigliere istruttore fissava la successiva udienza del
25.2.2025 ex art. 352 cpc. La costituzione dei nuovi legali della solo in data 24.2.2025 Parte_1
appare, pertanto, tardiva e non è stata addotta la sussistenza di cause non imputabili alla parte che potrebbero giustificare la richiesta rimessione in termini ex art. 153, comma 2, cpc.
Con il primo motivo di appello, la lamenta l'erroneità della sentenza di primo grado per Parte_1 aver escluso la responsabilità dei sanitari dell'azienda ospedaliera “aderendo pedissequamente alla
CTU svolta nell'ambito del procedimento di ATP, nonostante le gravi carenze, incongruenze della stessa” (cfr. pag. 6 atto di appello). Ciò, in particolare, poiché il giudice di prime cure:
(a) le avrebbe attribuito “un'allegazione non sua e contraria a quella effettiva” e in particolare “di aver allegato la non evitabilità dei danni subiti”, in contrasto a “tutta la difesa attorea”, che “ha sempre sostenuto […] che non è stata affatto provata né l'imprevedibilità, né l'inevitabilità delle conseguenze dannose subite dalla paziente” (cfr. pag. 8 atto d'appello);
(b) avrebbe aderito passivamente alla CTU svolta in ATP, che sarebbe viziata in quanto non elaborata nel contraddittorio delle parti, riportante conclusioni incoerenti con le premesse e non approfondite nei contenuti. Sul punto, secondo l'appellante, sarebbe dirimente il fatto che i CTU, pur avendo essi stessi affermato l'incompleta refertazione, da parte dei sanitari, della TAC eseguita in data 10.12.2008 con riguardo alla caratteristica anatomica della paziente della stretta adiacenza del pancreas con l'ilo splenico della milza, non avrebbero fatto poi seguire a tale incompletezza di pagina 8 di 18 referto alcuna imputazione di responsabilità in capo ai medici ed alla struttura, il che avrebbe comportato l'erronea qualificazione del “gravissimo accaduto post operatorio” come “mera complicanza e non già il frutto di errori medici” (cfr. pag. 13 atto d'appello). A sostegno di tale ricostruzione l'appellante riporta poi alcune osservazioni svolte dal consulente tecnico di parte nella sua relazione medico-legale, dalle quali, in definitiva, si evincerebbe che “i danni patiti dalla sig.ra
erano senz'altro prevedibili alla luce della TAC del 10.12.2009 e durante l'intervento Parte_1 del 4.9.2009 con l'uso della diligenza e perizia che sono da pretendere dal chirurgo intervenuto.
Questi di sicuro non ha rispettato le leges artis della buona pratica medica, dal momento che durante l'intervento di splenectomia non si è neanche accorto della particolare vicinanza anatomica di milza e pancreas […] e ha operato, quindi, come se tale vicinanza non esistesse” (cfr. pag. 22 atto d'appello);
(c) alla luce di quanto precede, il Tribunale, avrebbe, dunque, sempre in adesione a quanto stabilito dalla CTU, erroneamente interpretato i criteri di attribuzione dell'onere probatorio, dal momento che, nel caso di specie, sarebbe stato onere della struttura sanitaria provare “di aver rispettato tutte le leges artis” nel suo operato (cfr. pag. 22 atto d'appello);
(d) infine, il primo giudice avrebbe erroneamente affermato l'assenza di responsabilità della struttura e dei medici per il ritardo nell'avvedersi dei danni pancreatici cagionati e nell'intervenire per risolverli, posto che “per la svista durante l'intervento del 4.9.2009 pure sul danno al pancreas cagionato, la paziente è rimasta per giorni con l'organo lesionato nell'addome con le ulteriori gravissime conseguenze dannose esposte ed ha dovuto subire un reintervento in data 11.9.2009 - ben 7 giorni dopo il primo intervento” (cfr. pag. 24 atto d'appello).
Il primo motivo d'appello è infondato.
Le critiche mosse dall'appellante all'operato dei sanitari sono state, infatti, confutate da entrambe le
CTU svolte nel corso del giudizio, sia quella ante causam intervenuta in sede di istruzione tecnica preventiva, che quella espletata nel presente grado di appello. Entrambe le consulenze hanno, infatti, escluso qualsivoglia forma di responsabilità in capo ai medici e alla struttura ospedaliera.
In particolare, le risultanze della CTU affidata in sede di appello al dott. possono essere Per_1
così riassunte:
- a fronte della diagnosi della sindrome di Fisher Evans, “la terapia steroidea è la terapia di scelta all'esordio della malattia e circa l'80% dei pazienti risponde allo steroide” (cfr. pag. 14
CTU);
- nelle forme refrattarie alle terapie di prima linea si può ricorrere alla splenectomia, la quale
“può essere eseguita sia a cielo aperto che in laparoscopia anche se l'approccio laparoscopico
pagina 9 di 18 è stato nel tempo sempre più preferito a quello open per la minore invasività e per il fatto che la maggior parte delle indicazioni alla splenectomia sono per patologie benigne” (cfr. pag. 15
CTU);
- la procedura in laparoscopia, per quanto correttamente eseguita, è tuttavia particolarmente delicata, alla luce dei “rapporti che l'ilo splenico contrae con gli organi adiacenti (coda del pancreas, stomaco, flessura splenica del colon e rene sinistro)” e, in particolare, per “la vicinanza dell'ilo splenico con la coda pancreatica” (cfr. pag. 18 CTU), tant'è che in ogni caso
“la principale complicanza della splenectomia, sia in modalità open che laparoscopica, è costituita dalla rottura capsulare con lesione della coda del pancreas e successivo sviluppo di una fistola pancreatica postoperatoria (POPF) seguita dal sanguinamento dei vasi ilari” (cfr. pag. 19 CTU);
- la diagnosi di tali complicanze non è però usualmente immediata, poiché “in genere tale condizione si evidenzia a partire dalla terza giornata post-operatoria e può avere un rilevante impatto sul quadro clinico e del decorso post-operatorio” e “non sempre la lesione del parenchima pancreatico viene identifica in corso di procedura chirurgica, quindi, è buona regola posizionare comunque un drenaggio in loggia splenica e monitorare qualità e quantità del secreto” (cfr. pag. 19 CTU). In situazioni simili è “buona regola” adottare un atteggiamento attendistico e “osservare, in un lasso di tempo ragionevole, gli effetti delle terapie instaurate a sostegno […] ed evitare, se possibile, al paziente un second look chirurgico” (cfr. pag. 35
CTU);
- per quanto riguarda l'esame TAC preoperatorio eseguito in data 10.12.2008, lo stesso si limitava a riportare che “la milza ha dimensione ai limiti superiori (diametro bipolare 12 cm) e struttura omogenea;
milza accessoria di circa 1,5 cm all'ilo” (cfr. pag. 20 CTU);
- in definitiva, “la paziente nei due ricoveri, il primo dal 30.11.2008 presso la Divisione di
Medicina Generale dell'Ospedale San Leopoldo di Merate ed il secondo dal 05.12.2008 al
18.12.2008 presso l'ematologia dell'Ospedale di Monza è stata correttamente CP_1
inquadrata quale paziente affetta da Piastrinopenia e anemia emolitica autoimmune (Sindrome di Evans). Nei due centri ha eseguito protocolli di cura adeguati sia nel primo ricovero […] sia nel secondo”, e, pertanto, “appare corretta la decisione terapeutica di sottoporre la paziente a splenectomia”, poiché “le dimensioni della milza non controindicavano la procedura con tecnica laparoscopica. L'esecuzione della TC preoperatoria forniva la possibilità di conoscere con esattezza posizione e distanza della coda pancreatica rispetto all'ilo […] né è da considerarsi l'anatomia degli organi nello specifico tale da suggerire o imporre una scelta
pagina 10 di 18 tecnica diversa (splenectomia open)”, sicché “la possibile lesione della stessa (i.e. la coda pancreatica) era da considerarsi evento avverso prevedibile ma non completamente prevenibile sia che la procedura venisse condotta in tecnica open che laparoscopica” (cfr. pagg. 20 e 21
CTU).
Da quanto precede, che sostanzialmente conferma le valutazioni della CTU svolta in sede preventiva recepite dalla sentenza di primo grado, si può dunque dedurre: (a) la correttezza dell'operato dei medici rispetto alla scelta di procedere prima con la terapia steroidea e successivamente di intervenire in laparoscopia;
b) l'esecuzione a regola d'arte di tale intervento;
(c)
l'assenza di qualsivoglia ritardo nella rilevazione dei danni pancreatici cagionati durante l'operazione, stante la “fisiologica” tardiva emersione degli stessi;
(d) l'ininfluenza dell'asserita incompleta refertazione della TAC da parte dei sanitari nel decorso clinico dell'appellante, (e)
l'impossibilità, per i medici, di prevenire il verificarsi degli avvenimenti avversi contestati dall'appellante e la non ascrivibilità a colpa professionale delle complicanze intervenute.
Pienamente condivisibili –in quanto fondate su valutazioni tecniche, argomentate in modo coerente sul piano logico- appaiono poi le risposte del dott. alle osservazioni formulate alla Per_1
bozza di ctu da parte del consulente tecnico di parte appellante, che si possono così riassumere:
- la possibilità che si possa verificare una “lesione” alla coda del pancreas nel corso dell'intervento di splenectomia è da ritenere evento non colposo per il semplice fatto che costituisce evento, in siffatte circostanze, prevedibile, ma non completamente evitabile.
- Solo in terza giornata post operatoria l'esame del liquido ottenuto dal drenaggio -correttamente posizionato durante l'intervento- ha consentito di porre la diagnosi di fistola pancreatica a bassa portata e l'esecuzione a tal punto di un'ecografia è conforme alle buone prassi da osservare in casi analoghi;
a quel punto era corretto attendere di verificare l'esito delle terapie impostate e solo in sesta giornata il quadro era cambiato e, fallito il primo tentativo di drenaggio percutaneo delle raccolte, era stato corretto procedere con nuovo intervento chirurgico di urgenza.
Conclusivamente la ctu svolta in grado di appello ha confermato le conclusioni cui era già pervenuta la consulenza espletata in sede di istruzione preventiva, nel senso che entrambe le consulenze d'ufficio hanno escluso una responsabilità dei sanitari.
Per quanto concerne poi l'asserita irregolare tenuta della cartella clinica, come già evidenziato dai consulenti nominati in sede di atp, deve rilevarsi che tale aspetto non ha impedito la puntuale ricostruzione dell'iter clinico della paziente, che ha condotto alle valutazioni medico-legali sopra riportate. Anche tale doglianza appare, dunque, priva di fondamento.
pagina 11 di 18 Con il secondo motivo di impugnazione, l'appellante si duole del mancato riconoscimento del danno non patrimoniale conseguente all'asserita omissione di un consenso informato valido e completo, dal momento che:
(a) il modulo di consenso da lei firmato sarebbe stato “assolutamente generico e privo di informazioni su rischi e possibili complicanze” e la CTU non aveva evidenziato che lo stesso “rinviava ad altro modulo specifico mai consegnato alla deducente e non facente parte della cartella clinica, che il consenso informato fu raccolto il giorno prima dell'intervento da medico diverso dal chirurgo operante e che lo stesso è , quindi, non solo invalido, ma addirittura inesistente” (cfr. pag. 31 atto d'appello);
(b) avendo prodotto in primo grado le osservazioni critiche del CTP dott. -che tra le voci di Per_1 danno non patrimoniale menzionava la “sindrome ansioso-depressiva endo-reattiva” subita dall'appellante- nonché la perizia medico-legale della dott.ssa cui pure, tra le voci di danno Persona_2 non patrimoniale permanente, veniva citato il “disturbo d'ansia reattivo” occorso all'appellante- quest'ultima avrebbe correttamente assolto l'onere di allegazione del danno subito, diverso dalla lesione del diritto alla salute, contrariamente a quanto affermato dal Tribunale.
Anche tale motivo di impugnazione è privo di fondamento.
L'appellante ha lamentato l'invalidità del modulo di consenso informato da lei firmato in favore della struttura ospedaliera, dal momento che tale scheda sarebbe stata del tutto generica e priva di informazioni fondamentali su eventuali futuri rischi e complicanze e avrebbe altresì rinviato a un modulo diverso, mai effettivamente consegnatole.
A tal riguardo il CTU ha riconosciuto che il modulo di consenso presentato all'appellante Per_1 non contemplava “nel dettaglio le complicanze che si possono verificare nella esecuzione di interventi come quello a cui è stata sottoposta la paziente”; il dott. ha al contempo affermato che, per Per_1
quanto incompleto, “non appare possibile allo scrivente considerare il consenso come atto insufficiente”, dal momento che il modulo riportava in ogni caso la dicitura per cui “le indicazioni alla procedura, le sue modalità di esecuzione, i rischi e le complicanze, le eventuali alternative terapeutiche e le conseguenze di una eventuale rifiuto mi sono state illustrati in un colloquio e sono schematicamente sintetizzate nel foglio informativo (codice…) che mi è stato consegnato e che ho letto.
Sono stata inoltre informata che qualora se ne manifesti la necessità, la procedura potrebbe essere modificata in a),b)” (cfr. pag. 37 CTU).
Sul punto la Corte osserva che, al di là di ogni valutazione sulla completezza o meno delle informazioni fornite all'appellante, appare dirimente il fatto che quest'ultima, da un lato, ha omesso di pagina 12 di 18 allegare e provare che, se avesse avuto un'informazione più completa sulle complicanze dell'intervento, non si sarebbe sottoposta allo stesso, peraltro poi correttamente eseguito;
dall'altro lato non ha specificamente allegato un danno diverso, da quello alla salute, come conseguenza della violazione del diritto all'autodeterminazione discendente dall'omessa informazione.
Infatti, secondo la Suprema Corte, la violazione del dovere di informare il paziente può comportare un danno “solo ove sia ragionevole ritenere che il paziente - sul quale grava il relativo onere probatorio - se correttamente informato, avrebbe rifiutato di sottoporsi all'intervento”; in particolare,
“il risarcimento del danno da lesione del diritto di autodeterminazione che si sia verificato per le non imprevedibili conseguenze di un atto terapeutico, pur necessario ed anche se eseguito "secundum legem artis", ma tuttavia effettuato senza la preventiva informazione del paziente circa i suoi possibili effetti pregiudizievoli e dunque senza un consenso consapevolmente prestato, dovrà conseguire alla allegazione del relativo pregiudizio ad opera del paziente, riverberando il rifiuto del consenso alla pratica terapeutica sul piano della causalità giuridica ex art. 1223 c.c. e cioè della relazione tra evento lesivo del diritto alla autodeterminazione - perfezionatosi con la condotta omissiva violativa dell'obbligo informativo preventivo - e conseguenze pregiudizievoli che da quello derivano secondo un nesso di regolarità causale. Il paziente che alleghi l'altrui inadempimento sarà dunque onerato della prova del nesso causale tra inadempimento e danno, posto che: a) il fatto positivo da provare è il rifiuto che sarebbe stato opposto dal paziente al medico;
b) il presupposto della domanda risarcitoria
è costituito dalla scelta soggettiva del paziente, sicchè la distribuzione del relativo onere va individuato in base al criterio della cd. "vicinanza della prova"; c) il discostamento della scelta del paziente dalla valutazione di necessità/opportunità dell'intervento operata dal medico costituisce eventualità non corrispondente all'"id quod plerumque accidit"”; i principi in esame discendono dal fatto che non si può “ configurare, "ipso facto", un danno risarcibile con riferimento alla sola omessa informazione, attesa l'impredicabilità di danni "in re ipsa" nell'attuale sistema della responsabilità civile” (Cass. Civ. ord. n. 17806/2020; Cass. 28985/2019).
Nel caso di specie, tenuto conto che -come dimostrato dalle consulenze espletate nel corso del giudizio– in situazioni analoghe l'intervento effettuato alla signora rappresenta la prassi Parte_1
operatoria corretta, nulla è stato allegato dalla difesa appellante che possa far desumere che la signora,
a fronte di una completa informativa, avrebbe rifiutato l'intervento.
Inoltre la Suprema Corte ha avuto di modo affermare che un danno da lesione del diritto all'autodeterminazione è predicabile solo se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale -ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità-
diverso dalla lesione del diritto alla salute (Cass. n. 28985/2019 e 17806/2020).
pagina 13 di 18 Nel caso di specie va rilevato che, in primo grado, l'attrice aveva allegato unicamente il danno biologico, estetico e morale discendenti dai postumi dell'intervento, attribuiti alla condotta colposa dei sanitari.
Tuttavia, secondo la giurisprudenza, a fronte di un danno iatrogeno conseguenza di un intervento correttamente eseguito “il danno da lesione del diritto, costituzionalmente tutelato, all'autodeterminazione è risarcibile qualora il paziente alleghi e provi che dalla omessa, inadeguata o insufficiente informazione gli siano comunque derivate conseguenze dannose, di natura non
patrimoniale, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente”, dal momento che non è possibile configurare “"ipso facto", un danno risarcibile con riferimento alla sola omessa informazione” (Cass. 1663/2023; 17806/20; 28985/2019; 24471/2020).
In particolare, la Suprema Corte ha recentemente affermato che “Nell'ambito della responsabilità medico-chirurgica, ai fini della risarcibilità del danno inferto sia alla salute (per inadempiente esecuzione della prestazione sanitaria), sia al diritto all'autodeterminazione (per violazione degli obblighi informativi) possono verificarsi distinte ipotesi: I) se ricorrono a) il consenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe comunque prestato il suo consenso), b) il danno iatrogeno (l'intervento ha determinato un peggioramento delle condizioni di salute preesistenti), c) la condotta inadempiente o colposa del medico, è risarcibile il solo danno alla salute del paziente, nella sua duplice componente relazionale e morale, conseguente alla non corretta esecuzione, inadempiente o colposa, della prestazione sanitaria;
II) se ricorrono a) il dissenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe rifiutato di sottoporsi all'atto terapeutico), b) il danno iatrogeno (l'intervento ha determinato un peggioramento delle condizioni di salute preesistenti), c) la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria, è risarcibile sia, per intero, il danno, biologico e morale, da lesione del diritto alla salute, sia il danno da lesione del diritto all'autodeterminazione del paziente, cioè le conseguenze dannose, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, allegate e provate
(anche per presunzioni); III) se ricorrono sia il dissenso presunto, sia il danno iatrogeno, ma non la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria (cioè,
l'intervento è stato correttamente eseguito), è risarcibile la sola violazione del diritto all'autodeterminazione (sul piano puramente equitativo), mentre la lesione della salute - da considerarsi comunque in relazione causale con la condotta, poiché, in presenza di adeguata informazione, l'intervento non sarebbe stato eseguito – dev'essere valutata in relazione alla eventuale
situazione "differenziale" tra il maggiore danno biologico conseguente all'intervento ed il preesistente
pagina 14 di 18 stato patologico invalidante del soggetto;
IV) se ricorre il consenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe comunque prestato il suo consenso) e non vi è alcun danno derivante dall'intervento, non è dovuto alcun risarcimento;
V) se ricorrono il consenso presunto e il danno iatrogeno, ma non la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria (cioè, l'intervento è stato correttamente eseguito), il danno da lesione del diritto, costituzionalmente tutelato, all'autodeterminazione è risarcibile qualora il paziente alleghi e provi che dalla omessa, inadeguata o insufficiente informazione gli siano comunque derivate
conseguenze dannose, di natura non patrimoniale, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente” (Cass. ord. n. 16633 del 12.6.2023).
Nel caso di specie, per le considerazioni che precedono, può presumersi il consenso della paziente, in quanto deve ritenersi che, se correttamente informata, l'appellante avrebbe prestato il suo consenso all'intervento, non avendo la stessa dedotto sul punto alcun elemento che possa portare a conclusioni diverse. Di conseguenza, stante l'assenza di condotta colposa dei medici, ricorre il caso descritto sub V dalla sentenza appena richiamata, per cui il danno da lesione del diritto, costituzionalmente tutelato, all'autodeterminazione è risarcibile solo qualora il paziente alleghi e provi che dalla omessa, inadeguata o insufficiente informazione gli siano comunque derivate conseguenze dannose, di natura non patrimoniale, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente.
Nel caso di specie nulla sul punto ha dedotto la difesa della signora nel giudizio di primo Parte_1
grado.
In tal senso non appare condivisibile l'affermazione dell'appellante secondo la quale quest'ultima avrebbe correttamente assolto l'onere di allegazione del danno non patrimoniale subito per l'assenza di un valido consenso informato, avendo dedotto un danno da sindrome ansioso-depressiva. In particolare l'appellante evidenzia di aver prodotto in primo grado le osservazioni critiche del CTP dott. Persona_3 cui tra le voci di danno non patrimoniale si menzionava la “sindrome ansioso-depressiva endo- reattiva” subita dall'appellante- nonché la perizia medico-legale della dott.ssa in cui tra le Per_2 voci di danno non patrimoniale permanente veniva citato il “disturbo d'ansia reattivo” occorso all'appellante. La difesa dell'appellante sostiene che tal sindrome ansiosa è direttamente connessa all'aver affrontato l'intervento e le sue conseguenze del tutto impreparata, in quanto non informata dei rischi e delle possibili complicanze.
In realtà detta allegazione è stata introdotta per la prima volta in sede di appello, mentre nelle perizie di parte depositate in primo grado e sopra richiamate la sindrome ansiosa depressiva veniva pagina 15 di 18 descritta come una componente del danno alla salute discendente dai postumi dell'intervento e dalla colposa condotta dei sanitari. In particolare nella relazione della dott.ssa tale sindrome veniva Per_2
indicata come uno degli esiti degli errori medici relativi alla vicenda per cui causa assieme al danno respiratorio e agli importanti esiti cicatriziali all'addome, che complessivamente -secondo la dottoressa- portavano alla quantificazione del 25% del danno biologico, oltre a 40 giorni di inabilità temporanea assoluta (cfr p. 9 relazione dott.ssa in data 2.2.2017); parimenti, nella perizia del dott. Per_2 Per_1
di osservazioni alla ctu preventiva, il danno biologico complessivo subito dall'attrice veniva determinato nel 25% sulla scorta dei seguenti esiti ivi elencati: dolori addominali, cicatrici inestetiche, necrosectomia di tessuto, esiti di versamento pleurico, sindrome ansiosa depressiva endoreattiva (cfr p pag. 4 ctp del 18.6.2018). Per_1
La difesa della signora , in realtà, né in atto di citazione in primo grado, né nella memoria Parte_1
ex art. 183 n. 1 cpc, ossia entro il termine per le preclusioni assertive, aveva dedotto che detta sindrome ansiosa fosse connessa alla violazione del diritto di autodeterminazione all'intervento, né ha mai allegato altro danno discendente da tale violazione. La difesa dell'attuale appellante, infatti, allora aveva unicamente allegato il danno biologico e il danno morale discendenti dalle complicanze dell'intervento, attribuite alla condotta colposa dei sanitari. Tra l'altro, in citazione l'allora attrice menzionava “un grave lutto familiare che la portava ad un periodo delicato” (cfr. pag. 2 atto di citazione), che potrebbe aver contribuito, assieme ai postumi dell'intervento, al suo malessere psicologico.
L'appellante, pertanto, così come rilevato dal Tribunale, non solo non ha dedotto che, se correttamente informata, avrebbe rifiutato l'intervento, ma non ha neppure tempestivamente allegato di aver subito un danno, diverso da quello alla salute, direttamente ascrivibile alla mancanza del consenso informato.
Con il terzo motivo di appello la difesa della signora chiede la riforma della sentenza Parte_1
impugnata con riferimento alla condanna alla rifusione delle spese di lite, da porre a carico di controparte unitamente alle spese di ctu e ctp.
Tale motivo non può essere accolto, posto che l'assenza di colpa nell'operato dei sanitari e la mancata tempestiva allegazione di un dissenso all'intervento, nel caso di corretta informazione, e di un danno non patrimoniale, diverso da quello alla salute, discendente dalla mancanza di un consenso informato, impongono il rigetto dell'appello e la conferma della sentenza impugnata.
pagina 16 di 18 Né si ravvisano ragioni per la richiesta compensazione totale o parziale delle spese del giudizio di primo grado non sussistendo soccombenza reciproca, né assoluta novità della questione trattata, né un mutamento della giurisprudenza rispetto alle questioni dirimenti.
Infine deve ritenersi assorbito il quarto motivo di appello, con cui l'appellante contestava la CTU svolta in primo grado sotto il profilo della quantificazione dei danni non patrimoniali subiti, domandandone pertanto la rinnovazione.
Regolamentazione delle spese di lite.
, stante la soccombenza, deve essere condannata a pagare a favore della Parte_1
anche le spese del presente grado di giudizio. Controparte_1
Come sopra evidenziato in relazione al terzo motivo di appello, non sono riscontrabili nel caso di specie delle ragioni che potrebbero giustificare la compensazione delle spese di lite ai sensi dell'art. 92 cpc. Deve, pertanto, farsi applicazione del principio di soccombenza di cui all'art. 91 cpc.
Le spese di lite di parte appellata del presente grado di appello si liquidano - secondo i parametri del D.M. n. 55/2014, come aggiornato dal D.M. 147/22, tenuto conto del valore della controversia di euro 146.705,20 dichiarato dall'appellante – in € 14.317,00 (di cui € 2.977,00 per la fase di studio, €
1.911,00 per la fase introduttiva, € 4.326,00 per la fase istruttoria ed € 5.103,00 per la fase decisionale), oltre al rimborso del contributo unificato, al rimborso forfettario del 15% per spese generali, IVA e
CPA come per legge, applicando i valori medi, tenuto conto della media difficoltà delle questioni trattate.
Parimenti devono essere poste a carico dell'appellante, sempre secondo il principio della soccombenza, le spese della ctu svolta nel presente grado.
Visto il rigetto dell'appello, la Corte dichiara che sussistono i presupposti per il versamento, da parte dell'appellante, dell'ulteriore importo, a titolo di contributo unificato, di cui all'art. 13 comma 1- quater del D.P.R. n. 115/2002, come modificato dall'art. 1, comma 17, l. 24.12.2012 n. 228.


P.Q.M.


La Corte d'Appello di Milano, definitivamente pronunciando, così dispone:
1. Rigetta l'appello proposto da e, per l'effetto conferma Parte_1
integralmente la sentenza del Tribunale di Monza n. 2126/2022, pubblicata il 25.10.2022;
2. Condanna al pagamento delle spese di lite del presente grado di Parte_1
giudizio a favore di che si liquidano Controparte_1 in complessivi € € 14.317,00 (di cui € 2.977,00 per la fase di studio, € 1.911,00 per la fase pagina 17 di 18 introduttiva, € 4.326,00 per la fase istruttoria ed € 5.103,00 per la fase decisionale), oltre al rimborso del contributo unificato, al rimborso forfettario del 15% per spese generali, IVA e
CPA come per legge.
3. Pone le spese della ctu dott. a carico di parte appellante;
Per_1
4. Dichiara che sussistono i presupposti per il versamento, da parte dell'appellante, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato di cui all'art. 13, comma 1-quater, del D.P.R. n.
115/2002, come modificato dall'art. 1, comma 17, l. 24.12.2012 n. 228.
Così deciso in Milano, il 5.3.2025
Il Consigliere Istruttore
Dott.ssa Nicoletta Sommazzi
Il Presidente
Dott. Carlo Maddaloni
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