N. R. G. 515 / 2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI PERUGIA
SEZIONE CIVILE
Nelle persone dei seguenti magistrati:
Dott. Simone Salcerini Presidente
Dott. Paola de Lisio Consigliere estensore
Dott. Ombretta Paini Consigliere
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa civile iscritta al n. r. g. 515 / 2023 promossa da:
(C.F. , in persona del Parte_1 P.IVA_1 legale rappresentante p.t., Dott. con il patrocinio degli Parte_2 avv.ti Luciano Trombettoni e Riccardo Rossi, elettivamente domiciliata presso lo studio dei procuratori, in Perugia, Via XIV Settembre, 67
APPELLANTE
Contro
(C. F. , (C.F. Controparte_1 C.F._1 Controparte_2
), (C.F. , C.F._2 Controparte_3 C.F._3 CP_4
(C.F. ), (C.F.
[...] C.F._4 Controparte_5
), (C.F. e C.F._5 Controparte_6 C.F._6 CP_7
(C.F. , con il patrocinio degli avv.ti Fabrizio
[...] C.F._7
Ceppi e Silvia Ceppi, elettivamente domiciliato presso lo studio dei procuratori, in Perugia, Via Favorita, 9
APPELLATI
E nei confronti di
(C.F. Controparte_8 P.IVA_2
APPELLATA CONTUMACE
Avente ad OGGETTO: “Morte”
CONCLUSIONI DELLE PARTI: come in atti pagina 1 di 19 Ragioni di fatto e di diritto della decisione

1.Con atto di citazione in appello ritualmente notificato l'
[...] ha proposto appello avverso la Parte_3 sentenza n. 1059/2023, emessa dal Tribunale di Perugia, in composizione monocratica, in data 28.06.2023, pubblicata il 29.06.2023, nella causa iscritta al n. r. g. 2630/2017, con la quale era stata: accolta la domanda proposta da Controparte_1 Controparte_2 Controparte_3
e Controparte_4 Controparte_5 Controparte_6 Parte_4
, in proprio ed in qualità di eredi di ed
[...] Persona_1 accertata la responsabilità dei sanitari preposti presso l
[...] in ragione dell'omessa diagnosi di infezione urinaria e Controparte_9 dell'insorgenza di sepsi sistemica che ha condotto a decesso il paziente,
in data 30.12.2011; rigettata la domanda al medesimo Persona_1 titolo proposta nei confronti dell' Controparte_8 rigettata la domanda di risarcimento dei danni patrimoniali.

2. Parte appellante ha proposto appello mediante atto al quale si fa integrale rinvio, dolendosi dell'erronea adesione alle risultanze della
Consulenza tecnica medico-legale e dell'omessa valutazione delle osservazioni dei Consulenti tecnici di parte in punto di an, nonché dell'erronea quantificazione del danno cd. terminale e del danno da perdita del rapporto parentale, nello specifico lamentando l'omessa riduzione di
3/4 delle somme astrattamente liquidabili a ristoro di entrambe le voci di danno in considerazione della percentuale di concorso colposo dei sanitari nella causazione del decesso del paziente del solo 25%, altresì proponendo istanza di rinnovo della C.T.U. medico-legale e domanda di sospensione della provvisoria esecutività della sentenza impugnata.

3. In data 01.02.2024 si sono costituiti gli appellati Controparte_1
Controparte_2 Controparte_3 Controparte_4 CP_5
, mediante comparsa di
[...] Controparte_6 Controparte_7 costituzione e risposta in appello alla quale si fa integrale rinvio, contestando integralmente le doglianze dell'appellante nonché opponendosi all'istanza istruttoria e inibitoria.

4. Con ordinanza del 28.02.2024 la Corte ha sospeso parzialmente l'esecutività della sentenza impugnata, limitatamente alla condanna al pagamento della somma di € 30.000,00 di cui al capo 2) del dispositivo di sentenza. pagina 2 di 19 Con ordinanza del 07.03.2024 il Giudice istruttore ha fissato davanti a sé
l'udienza del 21.05.2025 destinata alla rimessione della causa in decisione assegnando alle parti i termini ex art. 352 c.p.c. e, alla predetta udienza, la causa è stata rimessa al collegio in decisione.

5. L'appello è parzialmente fondato e deve essere accolto limitatamente all'erronea liquidazione della componente cd. morale catastrofale del danno cd. terminale iure hereditatis.
Il primo motivo d'impugnazione – con cui l'appellante si duole dell'erronea adesione alle risultanze della Consulenza tecnica medico-legale e dell'omessa valutazione delle osservazioni dei Consulenti tecnici di parte
- è infondato e deve essere rigettato.
Fermo il principio iudex peritus peritorum vigente nel nostro ordinamento
(ex multis, Cassazione civile, sez. II, 20/03/2017, n. 7086), con motivazione pienamente condivisa da questa Corte, da intendersi qui integralmente richiamata, il Giudice di prime cure ha correttamente aderito alle risultanze della C.T.U. medico-legale espletata dal Collegio peritale nominato nel giudizio di primo grado, - composto dalla dott.ssa
[...]
, medico specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, e Per_2 dal dott. medico specialista in Urologia - sottoponendole Persona_3 ad autonomo giudizio e condividendone la valutazione conclusiva, in ragione della puntualità della dissertazione, della logicità, concludenza ed aderenza al complessivo tenore delle risultanze istruttorie delle conclusioni rassegnate, della minuziosa analisi della documentazione clinica in atti nonché della puntuale disamina e confutazione delle osservazioni svolte dai Consulenti tecnici di parte convenuta, dott.ssa e dott. - come pedissequamente reiterate Persona_4 Controparte_10 nell'atto di appello. Correttamente, dunque, il Giudice di prime cure ha accertato il nesso di causalità materiale fra l'omesso espletamento degli approfondimenti diagnostici necessari a verificare l'eventuale presenza di infezione delle vie urinarie in epoca antecedente all'esecuzione della nona dilatazione uretrale, la conseguente omessa diagnosi di infezione urinaria in atto nonché la lacerazione della parete uretrale cagionata durante la manovra di dilatazione uretrale - come comprovata dalla successiva uretrorragia -, ed il decesso del paziente per shock settico da urosepsi.
Ne consegue il rigetto dell'istanza di rinnovo della C.T.U. come da ordinanza del 7.03.2024. pagina 3 di 19 5.1 L'appellante si duole, precipuamente, dell'erroneo accertamento della responsabilità dei sanitari dell per aver Controparte_9 omesso di eseguire opportuni accertamenti circa la presenza di infezione urinaria prima di effettuare manovra di dilatazione uretrale, nonostante gli stessi CC.TT.UU. abbiano accertato che, prima della dilatazione uretrale, il Sig. non presentava alcun segno clinico di infezione CP_2 urinaria e/sistemica, come espressamente riconosciuto dal medico di base del paziente, il quale ha riferito che “fino al 27 dicembre, data nella quale poi è stato disposto il ricovero, il Sig. non aveva avuto Per_1 febbre o tremori o sintomi relativi a possibili stati infettivi”, di talché, in ottica ex ante e, non già, ex post - come asseritamente assunta dai CC.TT.UU.- i sanitari non avrebbero dovuto eseguire alcun esame colturale, che avrebbe peraltro costretto il paziente a posticipare la programmata dilatazione uretrale. A riprova della correttezza dell'operato dei sanitari che hanno eseguito la nona dilatazione uretrale, l'appellante soggiunge che, altrimenti, la stessa prescrizione di esami colturali avrebbe dovuto essere effettuata anche per le precedenti otto dilatazioni, le quali, pur svolte nelle medesime condizioni della nona e, dunque, in assenza di qualsivoglia indagine preliminare circa la presenza di infezioni delle vie urinarie, erano risultate prive di complicanze successive.
L'appellante reitera, dunque, le analoghe osservazioni dei Consulenti tecnici di parte, i quali, in risposta alla bozza di C.T.U., pur avendo osservato che la circostanza che il Sig. fosse affetto da vescica CP_2 neurologica che lo costringeva a svuotamento vescicale con cadenza settimanale fosse “causa sicura di infezione cronica dell'apparato urinario”, avevano sostenuto che “non si comprende con quale ragionamento medico e medico legale si voglia imputare agli operatori della Parte_5 un comportamento imprudente per non aver verificato l'esistenza di fattori di rischio prima di effettuare la nona dilatazione, quando il non CP_2 presentava alcun segno clinico di infezione urinaria e/o sistemica, unico segno che può indurre all'effettuazione di tali esami, come nelle precedenti otto dilatazioni” e, a sostegno della propria tesi, affermavano che “Nel corso di otto procedure eseguite non si è mai proceduto ad un esame colturale delle urine e mai si è verificato alcun inconveniente anche senza aver eseguito tale esame, essendo il pz. asintomatico per infezioni come lo era anche alla nona seduta”. Nondimeno, i Consulenti tecnici nominati nel giudizio di primo grado hanno già esaustivamente confutato le pagina 4 di 19 osservazioni dei Consulenti tecnici di parte convenuta, osservando che
“Nelle loro osservazioni i Colleghi affermano testualmente: "...il
era affetto da multiple patologie invalidanti, tra cui una CP_2 vescica neurologica che lo costringeva allo svuotamento vescicale mediante sonda con un ritmo settimanale, causa sicura questa di infezione cronica dell'apparato urinario." Per cui i CCTTPP riconoscono quanto affermato nella bozza peritale e cioè la presenza, che era altamente probabile e infatti successivamente provata all'atto del ricovero d'urgenza, di una infezione dell'apparato urinario;
ma allora ci si chiede perché, pur essendo a conoscenza di questa infezione, rivelatasi poi fatale, non siano stati presi provvedimenti atti ad individuare il tipo di infezione e a curarla prima di sottoporre il a un trattamento comunque CP_2 invasivo. A completamento della CTU si evidenzia che tale problematica relativa al rischio di sepsi o di infezioni gravi in urologia è conosciuta da tempo. Si riportano in breve alcuni riferimenti storici: fin dal 1930
e RI avevano riconosciuto i batteri presenti nell'uretra Parte_6 responsabili della batteriemia che insorgeva a seguito di interventi o strumentazioni sull'uretra stessa F. J. F. , RI, H. D. : Parte_6
Bacteriaemia following operations in urethra. CP_11 CP_12
33;871, (1930)]. Già negli anni 70 era emerso il concetto di prevenire le infezioni in occasione di un intervento urologico;
ecco alcuni esempi: "E' noto che sia le manovre di esplorazione strumentale urologica sia
l'introduzione i cateteri vescicali sono frequentemente responsabili di infezioni delle basse vie urinarie" Profilassi a Breve Testimone_1
Termine in Urologia: La Cefoxitina Nella Prevenzione Dell'Infezione Post-
Chirurgica. Urologia Journal, Vol. 50, n°3, pagg. 497-502, 1083], e inoltre: "Ogni intervento chirurgico, pur condotto nel rispetto delle più scrupolose norme di asepsi, allorché si espleti su regioni già contaminate da agenti batterici, espone a un non sottovalutabile rischio di infezione.
In ambito urologico, inoltre, l'eventuale presenza di uropatie ostruttive, urolitiasi, precedenti manovre strumentali diagnostico-terapeutiche, cateterizzazioni ascendenti dell'uretra o dell'uretere facilitano
l'impianto di microorganismi patogeni nell'apparato urinario (Wenzel 1976)
[D. Belluzzi e Coll.: Profilassi Delle Infezioni Urinarie Con L'Acido
Pipemidico in Pazienti Sottoposti a Manovre Strumentali Urologiche Urologia
Journal, Vol. 48 n° 6 pagg. 945-956, 1981]. Nella bozza peritale abbiamo riportato quanto suggeriscono le Linee Guida relative agli interventi pagina 5 di 19 endourologici dove, in presenza di infezione urinaria, è mandatoria la cura dell'infezione prima di effettuare le manovre invasive che potrebbero appunto mettere a repentaglio la vita del paziente, come si è verificato nel caso del Sig. . Questo in sostanza non è stato fatto per cui CP_2 si è esposto il paziente al rischio settico come poi si è verificato;
quindi si ribadisce l'esistenza di una responsabilità da parte del personale che ha effettuato la manovra di dilatazione, dal momento che
l'astenersi dall'effettuare la dilatazione in caso di infezione urinaria avrebbe sicuramente evitato l'evento. Inoltre, si tenga conto che il paziente non si trovava in uno stato di necessità tale per cui la nona dilatazione doveva essere assolutamente e immediatamente eseguita”.
I Consulenti nominati hanno, dunque, esaustivamente chiarito che nei pazienti portatori di cateteri la presenza di infezione delle vie urinarie
è abituale, ma tale quadro è di solito limitato all'interno di esse;
che, di conseguenza, per tutte le manovre endourologiche, quando si sospetta la presenza di una infezione dell'apparato urinario sul quale si dovrà agire con il rischio di provocare un trauma, le buone pratiche mediche e la letteratura internazionale raccomandando di effettuare accertamenti batteriologici antecedenti alle manovre strumentali al fine di somministrare adeguata profilassi antibiotica antecedente ovvero contestuale alla manovra endourologica, allo scopo di prevenire il rischio di diffusione dell'infezione urinaria al di fuori delle vie urinarie e della sua evoluzione in sepsi sistemica;
che, nel caso di specie, la presenza di infezione alle vie urinarie – che i medesimi Consulenti di parte convenuta ritengono peraltro certa e che anche l'appellante ha riconosciuto, affermando che il paziente, al momento della nona dilatazione uretrale, fosse senz'altro affetto da un'infezione delle vie urinarie – costituiva un fattore di rischio ampiamente prevedibile nell'espletamento della dilatazione uretrale, trattandosi di paziente già cateterizzato, conformemente alla citata bibliografia scientifica;
che, pertanto, in ottica ex ante e, non già ex post, i sanitari dell' Controparte_9
avrebbero dovuto diligentemente eseguire urinocoltura diretta a
[...] verificare la presenza di infezione delle vie urinarie prima di sottoporre il paziente a procedura invasiva di dilatazione uretrale, onde scongiurare il rischio, poi verificatosi, che l'espletamento delle manovre di dilatazione uretrale e, segnatamente, la lacerazione uretrale, determinasse una diffusione dell'infezione dalla mera sede uretrale al circolo sanguigno pagina 6 di 19 e, conseguentemente, la sepsi del paziente;
che non vi era alcuna urgenza di procedere alla suddetta dilatazione, che poteva essere, dunque, rimandata in attesa degli esiti dell'esame colturale;
che l'esame colturale delle urine prima della dilatazione avrebbe molto probabilmente consentito di individuare l'infezione dell'apparato urinario da SC CO in atto – come riconosciuto dalla medesima e comprovato dagli Parte_3 esami colturali del sangue e delle urine effettuati la sera del 27.12.2011
– e di trattarla con opportuna antibioticoterapia prima di effettuare la dilatazione uretrale;
che, al contrario, “la penetrazione del germe nel torrente circolatorio è stata favorita dal trauma sull'uretra, testimoniato dalla perdita di sangue, che ha permesso il passaggio dei germi direttamente nel torrente circolatorio”. Pertanto, la circostanza che – come riferito dal medico curante, dott. Scaleggi, all'udienza del
14.04.2019 - il Sig. fosse, sino alla data del Persona_1
27.12.2011, in condizioni cliniche discrete e non presentasse febbre, tremori ovvero sintomi relativi a possibili stati infettivi, non è affatto idonea ad escludere la responsabilità dei sanitari dell Controparte_9 per aver omesso approfondimenti diagnostici idonei ad indagare
[...]
l'eventuale presenza di infezione delle vie urinarie. Tale indagine diagnostica preventiva era, infatti, in ogni caso, imposta, in via cautelativa, dalla letteratura scientifica dell'epoca e dalle buone prassi, in ragione del rischio di diffusione di un'eventuale infezione correlato alle manovre da eseguire nella dilatazione uretrale, avuto riguardo alle peculiari condizioni del paziente, con cateterizzazione ascendente dell'uretra – che, come riconosciuto dalla stessa appellante, rendeva altamente probabile la presenza di siffatta infezione. L'assenza di segni clinici di infezione sistemica comprova, dunque, unicamente che, a partire dalle vie urinarie, l'infezione si è diffusa a livello sistemico successivamente alle manovre di dilatazione uretrale e, conseguentemente,
l'ascrivibilità della diffusione sistemica del germe alle suddette manovre.
Infine, la fortunosa circostanza che le precedenti otto dilatazioni - le quali, pur svolte nelle medesime condizioni della nona e, dunque, in assenza di qualsivoglia doverosa indagine circa la presenza di infezioni delle vie urinarie- siano risultate prive di complicanze successive non consente certamente di ritenere il diligente adempimento dell'obbligazione sanitaria gravante sui sanitari preposti presso l in favore Parte_3 del Sig. , ben potendo ascriversi l'assenza di complicanze alla CP_2 pagina 7 di 19 mancata lacerazione uretrale durante le pregresse dilatazioni uretrali, a differenza di quanto accaduto in occasione della nona dilatazione uretrale,
e comprova, se del caso, la sistematica omissione dei preliminari approfondimenti diagnostici imposti dalle linee guida in materia.
Conclusivamente, dunque, i sanitari preposti presso l hanno Parte_3 omesso di diligentemente indagare la presenza di infezione delle vie urinarie nel paziente, pur ampiamente prevedibile in ragione delle peculiari condizioni dello stesso, onde scongiurare il rischio di eventuale propagazione dell'infezione, cagionando, dunque, l'insorgenza di complicanza ampiamente prevedibile e prevenibile, a nulla valendo l'assenza di segni clinici dell'infezione in atto ai fini dell'indicazione all'espletamento dei dovuti approfondimenti diagnostici, in quanto in ogni caso imposto dalle buone prassi e dalla consolidata bibliografia scientifica dell'epoca per tutte le manovre endourologiche.

5.2 L'appellante si duole, altresì, dell'erroneo accertamento della responsabilità dei sanitari preposti presso l per aver Parte_3 cagionato una lacerazione uretrale durante le manovre di dilatazione uretrale eseguite in data 27.12.2011, asserendo al contrario che, poiché il paziente sarebbe entrato in coma dopo appena due ore dall'espletamento della procedura, al momento in cui è stata effettuata la nona dilatazione fosse già presente uno stato di urosepsi con batteriemia silente, dovendosene desumere che la sepsi sia insorta spontaneamente e che non potrebbe essere in alcun modo ascritta alla responsabilità dei sanitari dell L'appellante soggiunge che una parziale Controparte_9 lacerazione dell'uretra con conseguente sanguinamento costituisce una mera complicanza routinaria, non imputabile a negligenza medica. Nondimeno, i
Consulenti incaricati hanno correttamente accertato che, durante l'espletamento delle manovre di dilatazione uretrale, il personale dell ha cagionato al paziente, Sig. Controparte_9
, una lacerazione uretrale, comprovata dall'uretrorragia osservata CP_2 al momento del ricovero, e che tale lacerazione ha consentito la propagazione del batterio SC CO, presente nelle vie urinarie, a livello sistemico, sino a condurre a shock settico il paziente, anche avuto riguardo alla congruenza delle tempistiche con cui il Sig. ha CP_2 manifestato i primi segni clinici di shock settico rispetto all'esecuzione della dilatazione uretrale.
pagina 8 di 19 I Consulenti hanno, in primo luogo, osservato che “In relazione alla conduzione del nono cateterismo del 27 dicembre 2011, non è dato sapere né
l'operatore che l'ha condotto, né quali accorgimenti tecnici, (riferibili alle buone pratiche assistenziali) abbia adottato. Nella fattispecie sarebbe stato opportuno conoscere: 1) se l'operatore sanitario abbia verificato la presenza di una infezione in atto a livello urinario, richiedendo l'esibizione di un esame colturale urine recente;
2) se abbia ottemperato alla sterilità nella preparazione del paziente, dello strumentario e di sé stesso;
3) quali “strumenti” abbia usato e cioè cateteri rigidi o meno, quale tipo di catetere, se normale o tipo Mercier, di quale calibro;
4) se abbia dato indicazioni relative alla profilassi pre dilatazione o alla terapia antibiotica da eseguire subito dopo la dilatazione. La risposta dell (Allegato 11) è Parte_1 lacunosa, perché non può non esserci un riscontro di quale personale sanitario e infermieristico fosse stato presente nell'ambulatorio urologico in quella data. Infatti, è responsabilità del Direttore dell'Unità operativa redigere mensilmente un orario di servizio, dal quale risulti il personale medico della U.O. e quali attività debba svolgere in quella determinata data;
tale orario deve essere presentato mensilmente alla
Direzione Sanitaria, che tra l'altro ha l'obbligo di effettuare periodici controlli sulla presenza del personale in servizio. Analogamente, la
Direzione Infermieristica, nella fattispecie il Coordinatore infermieristico del Reparto o del settore ambulatoriale (dipende dal tipo di organizzazione che si è data l'Ospedale), redige un apposito orario di servizio da cui risulta il personale infermieristico presente in ambulatorio”. Acclarata, dunque, l'omessa produzione di qualsivoglia documentazione idonea a comprovare la corretta esecuzione della procedure e l'assenza di referto, i Consulenti nominati hanno correttamente accertato l'ascrivibilità causale della lacerazione uretrale osservata in data
27.11.2011 alla negligente condotta dei sanitari dell' Controparte_9
nell'espletamento delle manovre di dilatazione uretrale, in
[...] ossequio al principio di vicinanza della prova ed all'orientamento della consolidata giurisprudenza di legittimità in caso di lacunosa tenuta delle cartelle cliniche. La prova della sussistenza degli elementi costitutivi della responsabilità della struttura sanitaria, che grava sul soggetto danneggiato, può essere, infatti, fornita, in ossequio al principio della vicinanza della prova, anche con il ricorso alle pagina 9 di 19 presunzioni semplici, in difetto di predisposizione (o anche solo di produzione in giudizio), da parte della struttura sanitaria, della documentazione relativa all'adozione di tutte le misure utili alla prevenzione dell'evento lesivo (Cassazione civile , sez. III , 30/12/2024 ,
n. 35062). Del pari, l'inadempimento degli obblighi di refertazione incombenti sulla struttura sanitaria non può certamente andare in danno del paziente, desumendone l'insussistenza del nesso di causalità materiale e costituisce, al contrario, circostanza di fatto che il giudice di merito può utilizzare per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causale tra l'operato del medico e il danno patito dal paziente, purché, da un lato, l'esistenza del nesso di causa tra condotta del medico e danno del paziente non possa essere accertata proprio a causa della incompletezza della cartella e, dall'altro, il medico abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a causare il danno, incombendo sulla struttura sanitaria e sul medico dimostrare che nessun inadempimento sia loro imputabile ovvero che esso non è stato causa del danno, nonché il rischio della mancata prova (ex multis, Cassazione civile sez. III -
14/11/2019, n. 29498; Cassazione civile sez. III - 23/03/2018, n. 7250;
Cassazione civile sez. III - 12/06/2015, n. 12218). Nel caso di specie, in cui l'espletamento della manovra dilatativa risulta pacifico tra le parti,
i Consulenti nominati hanno accertato la veridicità di quanto riferito da parte attrice, a mente della quale durante la nona dilatazione uretrale si sarebbe verificato un sanguinamento uretrale, perdurato anche a domicilio, osservando che “ben tre documenti [testimonianza del medico curante, referto di ricovero presso il Servizio di Pronto Soccorso dell'Ospedale
Silvestrini di Perugia e cartella clinica del ricovero] testimoniano in maniera incontrovertibile che la nona dilatazione abbia determinato un certo grado di sanguinamento uretrale (uretrorragia, come correttamente era stata definita in pronto soccorso) e un quadro di “malessere generale” (che non è altro che il quadro iniziale dello shock settico)”. I Consulenti nominati hanno, dunque, accertato il nesso di causalità fra l'uretrorragia osservata nel pomeriggio del 27.12.2011 e le manovre di dilatazione uretrale eseguite nella mattinata del medesimo giorno nonché fra la lacerazione uretrale e l'insorgenza della sepsi, chiarendo che “La prova dell'evento causale dell'instaurarsi della sepsi è la perdita di sangue
(uretrorragia) successiva alla dilatazione, riscontrata dal medico curante
e segnalata all'ingresso in Ospedale. Infatti, la dilatazione uretrale, pagina 10 di 19 qualora determini una lesione (lacerazione) anche minima della mucosa uretrale, favorisce la contaminazione da parte dell'urina, eventualmente infetta, nel corpo spongioso dell'uretra, riccamente vascolarizzato, e da qui i germi possono andare rapidamente in circolo”. I Consulenti hanno, dunque, correttamente concluso che “In riferimento alla esecuzione della nona dilatazione uretrale non ci sono elementi documentali per stabilire se sia stata condotta con adeguata perizia e diligenza, cioè non è stato possibile accertare il soggetto che ha effettuato la manovra, se la dilatazione sia stata condotta in modo sterile e con strumentario adeguato, né c'è riscontro di esami effettuati prima della dilatazione (come per esempio un esame colturale delle urine), che avrebbero potuto far sospettare una colonizzazione batterica delle vie urinarie, in modo da adottare le opportune terapie, prima di effettuare la dilatazione. E' comunque provato che la dilatazione ha causato una uretrorragia, riconosciuta al domicilio del paziente dal medico curante e successivamente anche al PS dell'Ospedale di Perugia, uretrorragia che testimonia comunque un trauma della parete uretrale, verificatosi in occasione della suddetta nona dilatazione, trauma che, con elevate probabilità è stato responsabile dell'instaurarsi del successivo shock settico”. Contrariamente a quanto asserito dall'appellante, i Consulenti hanno chiarito anche l'assoluta congruenza delle tempistiche con cui sono emersi i primi segni clinici di sepsi rispetto alla ritenuta ascrivibilità della stessa alla lacerazione uretrale cagionata durante le manovre di dilatazione uretrale eseguite nella mattinata del 27.12.2011. A tal proposito, i Consulenti hanno rilevato che “Nel caso del Sig. è evidente l'insorgenza dei primi CP_2 sintomi della sepsi dopo poche ore dalla nona dilatazione;
non abbiamo gli orari precisi, ma è provato che la dilatazione sia stata eseguita nella mattinata del 27 dicembre 2011 e nel primo pomeriggio il paziente abbia presentato i disturbi (stato soporoso, brividi e freddo) descritti nella testimonianza del Medico curante, confermati dal 118 e poi in Ospedale, dove è giunto alle ore 16,32; per cui la stima verosimile del tempo trascorso tra la dilatazione e l'inizio dei sintomi si aggira tra le 4 e le
6 ore. Tale tempo è assolutamente confacente all'instaurarsi di una sepsi sistemica, in considerazione del passaggio in circolo di germi e tossine batteriche;
le emocolture prelevate alle ore 19 dello stesso giorno presso il Reparto di Medicina interna confermano la presenza di una SC
CO multiresistente. Anche la provenienza del germe non lascia adito a pagina 11 di 19 dubbi, in quanto l'esame colturale delle urine del 28 dicembre conferma la presenza dello stesso germe con caratteristiche di multiresistenza molto simili all'analogo germe evidenziato nella emocoltura”. Infine, in risposta alle osservazioni dei Consulenti tecnici di parte, a mente dei quali “ogni manovra dilatativa reiterata nell'uretra, come è ben risaputo, comporta lesioni della mucosa, senza alcuna colpa da parte degli operatori”, hanno già chiarito che “una dilatazione uretrale, se condotta in modo adeguato e cioè da personale esperto, usando materiale adeguato, adottando cautela nell'effettuare la dilatazione e rispettando i criteri della sterilità, non necessariamente determina una lesione della mucosa uretrale;
si osserva che la parte convenuta non ha dato nessuna prova sugli aspetti sopra elencati e che l'osservazione che nelle otto dilatazioni precedenti "nessun inconveniente si sia verificato" non si può portare come un giustificativo”. Conclusivamente, dunque, i CC.TT.UU. hanno correttamente accertato la responsabilità dei sanitari preposti presso l Parte_3 per aver omesso di eseguire approfondimenti diagnostici idonei a verificare la presenza di un'infezione nelle vie urinarie e di procedere ad eventuale bonifica della stessa mediante antibioticoterapia in epoca anteriore all'esecuzione della nona dilatazione uretrale, nonostante le peculiari condizioni del paziente rendessero altamente probabile la presenza di suddetta infezione e l'esecuzione delle manovre dilatative rendesse altamente probabile la propagazione sistemica dell'infezione, nonché per aver negligentemente cagionato la lacerazione uretrale durante le manovre di dilatazione uretrale con ciò determinando la diffusione sistemica, a partire dalle vie urinarie, del germe SC CO che ha condotto a shock settico il paziente - costituente, dunque, complicanza ampiamente prevedibile e prevenibile.

6. Tanto premesso in punto di an, il secondo motivo d'impugnazione è parzialmente fondato e deve essere accolto limitatamente all'erronea liquidazione della componente cd. morale catastrofale del danno cd. terminale sofferto dal paziente, Sig. nel difetto di Persona_1 prova della lucida agonia sofferta dallo stesso in ragione della comprovata percezione della propria fine imminente.
In primo luogo, giova premettersi l'infondatezza della doglianza dell'appellante a mente della quale le somme astrattamente liquidabili a ristoro del danno iure proprio e iure hereditatis dovrebbero essere ridotte del 75% in ragione del concorso causale delle patologie pregresse sofferte pagina 12 di 19 dal paziente nel determinismo del decesso e del limitato concorso causale della negligente condotta dei sanitari preposti presso Ciò, Parte_3 asseritamente, in quanto i Consulenti tecnici incaricati hanno accertato che “tenuto conto delle preesistenti condizioni di salute del paziente e delle conseguenze che ordinariamente sarebbero conseguite a corretti interventi e cure, possiamo valutare, in termini percentuali, che l'operato dei sanitari, all'atto della nona dilatazione, abbia inciso nel determinismo del decesso del paz, nella misura del 25%”. Ebbene, - in disparte la circostanza per cui i Consulenti nominati non hanno correttamente chiarito in quale modo le patologie pregresse (segnatamente, esiti di ischemia transitoria e di intervento chirurgico per idrocefalo ventricolare, pregressa resezione intestinale per diverticolosi, ulcera gastrica, ernia iatale da scivolamento e vescica multidiverticolare sospetta per vescica neurologica) abbiano concretamente inciso nel determinismo del decesso del paziente e possano, dunque, qualificarsi come concause naturali rispetto all'evento di danno in ragione del difetto di appello incidentale sul punto - la consolidata giurisprudenza di legittimità ha già da tempo affermato il principio causale puro, detto dell'all or nothing, per cui le concause naturali non rilevano sul piano della causalità materiale, se non ad escludere radicalmente il nesso di causalità allorquando abbiano carattere assorbente nel determinismo dell'evento di danno, mentre allorquando il nesso di causalità fra condotta umana ed evento lesivo sia accertato, le concause naturali rilevano solo sul piano della causalità giuridica, a selezionare i pregiudizi risarcibili in quanto imputabili alla condotta umana. Pertanto, il giudice, in sede di accertamento della causalità materiale, deve solo valutare il nesso di causalità fra condotta umana ed evento lesivo in termini di sussistenza/insussistenza. Non sono ammesse operazioni di approporzionamento o frazionamento della responsabilità risarcitoria umana.
Solo in un momento logico successivo, attinente alla causalità giuridica, il giudice potrà valutare le concause naturali, in sede di selezione delle conseguenze dannose risarcibili del fatto lesivo, oramai definitivamente imputato al convenuto, sulla base del confronto fra le condizioni del danneggiato precedenti all'illecito, quelle successive alla lesione e quelle che non si sarebbero verificate se non fosse intervenuto l'evento dannoso: ciò che propriamente accade in materia di danno iatrogeno differenziale. Il giudice dovrà, quindi, ridurre il quantum debeatur solo pagina 13 di 19 nel caso in cui il danneggiato presenti, prima dell'evento di danno, una reale e conclamata patologia con effetti invalidanti, ma non se semplicemente sia più vulnerabile, delicato o di salute più cagionevole di altri, in quanto altrimenti si raggiungerebbe l'esito paradossale di risarcire meno alcuni soggetti, solo perché più vulnerabili di altri
(Cass., 24 febbraio 2023, n. 5733; Cass. n. 3893/2016; Cass. n.
15991/2011). Qualora, dunque, sia accertato il nesso di causalità materiale fra la condotta umana e l'evento di danno, il concorso di patologie pregresse nel determinismo del medesimo evento non può in alcun modo giustificare un frazionamento della responsabilità risarcitoria umana ed un corrispondente frazionamento matematico del montante risarcitorio – come richiesto dall'appellante -, potendo meramente giustificare la selezione dei pregiudizi risarcibili in quanto imputabili alla condotta umana, sul piano della causalità giuridica (come indicato da Corte di Cassazione, sez.
III, sent. n. 15991/2011) ovvero una riduzione del montante risarcitorio in sede di valutazione equitativa del danno ex art. 1226 c.c. (come indicato da Corte di Cassazione, sez. III, sent. N. 3893/2016).

6.1 Tanto premesso, correttamente, il Giudice di prime cure, iudex peritus peritorum (Cassazione civile, sez. II, 20/03/2017, n. 7086), in forza delle risultanze documentali, pur nel difetto di apposito quesito e valutazione dei Consulenti nominati, ha accertato che, in conseguenza delle negligenze imputabili ai sanitari dell il paziente ha Controparte_9 sofferto tre giorni di invalidità transitoria permanente, da qualificarsi come danno biologico terminale, in quanto preordinati al decesso del paziente e, non già, al suo recupero funzionale ovvero alla cronicizzazione della patologia. Le cartelle cliniche allegate agli atti comprovano, infatti, che il Sig. rinvenuto in stato di coma ed Persona_1 iperpiressia dai sanitari del servizio di 118 nel pomeriggio del
27.12.2011, data di esordio della urosepsi, pur avendo recuperato il sensorio è stato immediatamente ricoverato presso l'Ospedale Silvestrini di
Perugia, dapprima presso il reparto di Medicina Interna e Vascolare e successivamente presso il riparto di Rianimazione, sino al 30.12.2011, data del decesso. Le cartelle cliniche comprovano, dunque, chiaramente che il paziente ha perso la capacità di svolgere le proprie attività quotidiane ovvero lavorative nei tre giorni che hanno preceduto il decesso da shock settico per urosepsi. Tale voce di danno costituisce pregiudizio senz'altro imputabile alla condotta dei sanitari dell - Controparte_9 pagina 14 di 19 segnatamente, in conseguenza dell'omesso approfondimento diagnostico circa la presenza di eventuali infezioni delle vie urinarie, della lacerazione uretrale cagionata durante le manovre di dilatazione uretrale e conseguentemente, della propagazione sistemica dell'infezione-, che dev'essere, pertanto, risarcito dalla preponente ed equitativamente liquidato, tenuto conto del concorso causale delle patologie pregresse, come già ritenuto dal Giudice di prime cure e non oggetto di impugnazione incidentale.
Nondimeno, il Giudice di prime cure ha erroneamente liquidato la componente cd. morale catastrofale del medesimo danno terminale nel difetto di prova della lucida agonia del paziente in ragione della consapevolezza dell'ineluttabilità della propria fine. Benché, infatti, a partire dall'iniziale stato di coma ed iperpiressia osservato dai sanitari del servizio di 118 nel pomeriggio del 27.12.2011, il paziente abbia recuperato il sensorio già durante il trasporto, rimanendo vigile nella mattinata del
28.12.2011 – come comprovato dalle testimonianze del medico di base, dott.
e dalla Sig.ra i quali hanno entrambi Testimone_2 Testimone_3 riferito di aver parlato con il Sig. la mattina del Persona_1
28.12.2011 – dalla mera circostanza che il paziente fosse cosciente non può automaticamente desumersi che abbia avuto alcuna consapevolezza dell'ineluttabilità della propria fine imminente, dovendo, al contrario, presumersi che, proprio in ragione dell'apparente miglioramento delle sue condizioni di salute, il paziente abbia confidato nel proprio recupero funzionale. Ebbene, secondo la consolidata e pacifica giurisprudenza di merito e di legittimità, il danno non patrimoniale sofferto dal danneggiato in conseguenza della lesione invalidante che ne determini successivamente il decesso è risarcibile, iure hereditatis, nella componente biologica terminale, allorquando la persona ferita non muoia immediatamente, ma sopravviva per almeno ventiquattro ore, - tale essendo la durata minima, per convenzione legale, a fini di apprezzabilità dell'invalidità temporanea, giacché è il giorno l'unità di misura medico legale della invalidità temporanea (Cass. Civ., sez. III, sent. 5 luglio 2019, n.
18056)- e cd. morale catastrofale, allorquando la vittima abbia avuto coerente e lucida percezione dell'ineluttabilità della propria fine nello spatium temporis tra la lesione e la morte, indipendentemente dall'apprezzabilità dell'intervallo temporale intercorso tra le lesioni e il decesso (ex multis, Cassazione civile sez. III - 23/03/2024, n. 7923; pagina 15 di 19 Cassazione civile sez. III - 16/02/2023, n. 4998; Cassazione civile sez.
III - 05/05/2021, n. 11719).
Nel caso di specie, dunque, nel difetto di prova dello stravolgimento dell'animo sofferto dal paziente nella consapevolezza dell'ineluttabilità della propria fine, deve ristorarsi la sola componente biologica del danno terminale, tenuto conto delle caratteristiche peculiari di questo pregiudizio, massimo nella sua entità ed intensità in quanto esitato nel decesso del paziente e, non già, come ordinariamente accade in caso di invalidità transitoria, nel recupero funzionale del paziente ovvero nella cronicizzazione della patologia. A tal proposito, Cassazione civile sez.
III, 17/12/2024, n. 33009 ha recentemente chiarito che la liquidazione del danno biologico terminale, consistente nel pregiudizio alla salute sofferto dalla vittima nel tempo intercorrente tra la lesione mortale subita e il successivo decesso causalmente legato a tale lesione, avviene necessariamente in termini equitativi ed è normalmente realizzata attraverso il richiamo a parametri di riferimento di carattere statistico, come quello costituito dalle tabelle elaborate dal Tribunale di Milano;
che, nondimeno, non può essere liquidato attraverso la meccanica applicazione dei criteri contenuti nelle Tabelle di Milano in relazione al danno biologico temporaneo, in ragione della peculiarità di questo pregiudizio che, sebbene temporaneo, è massimo nella sua entità ed intensità, in quanto la lesione alla salute è di grado così elevato da non essere suscettibile di alcun recupero e da esitare nella morte;
che, ordinariamente, può “parlarsi di temporaneità di un determinato danno alla salute là dove a tale danno temporaneo faccia seguito la definitiva guarigione della vittima, ovvero la stabilizzazione di quel danno temporaneo in danno permanente, sì che l'idea della trasformazione del danno temporaneo (in guarigione o in cronicizzazione) acquista un suo preciso senso nel quadro delle prospettive di vita della vittima che, rispetto a quel tempo di sofferenza circoscritta, si apre a un futuro di riacquistata pienezza o di adattamento a nuove e diverse
(peggiorate) condizioni di salute”, mentre “nel caso del danno biologico terminale, la temporaneità di cui si parla non ha riguardo ad alcuna prospettiva futuribile della vittima, finendo col contrassegnare la sola identità di una sofferenza che persiste immutata (se non ingravescente) senza fine e che, dal momento della provocazione della lesione mortale, accompagna ininterrottamente il sofferente sino al momento pagina 16 di 19 del suo decesso”; che, conseguentemente, il giudice di merito è tenuto ad operare non solo i necessari adattamenti alle circostanze del caso concreto, ma anche a verificare la congruità dei risultati conseguiti in rapporto al carattere non meramente simbolico degli importi liquidati rispetto all'entità del pregiudizio. Tanto premesso, appare più congruo rispetto alle indicazioni ricevute dalla Suprema Corte procedere alla valutazione equitativa del danno biologico terminale assumendo a parametro di riferimento le tabelle di Milano in materia di danno cd. terminale - che, tuttavia, data la loro onnicomprensività, devono essere epurate delle somme astrattamente liquidabili a ristoro della componente cd. morale catastrofale - e, non già, le tabelle di Milano in materia di danno biologico temporaneo, in quanto sproporzionate rispetto alla gravità ed intensità del pregiudizio sofferto dal paziente e foriere del rischio di operare liquidazioni meramente simboliche. Conclusivamente, tenuto conto del già ritenuto concorso causale delle patologie pregresse nel determinismo dell'evento di danno, a ristoro di tre giorni di danno biologico terminale sofferti dal Sig. Persona_1 Parte_3 deve essere condannata al pagamento di complessivi € 9.000,00, oltre interessi in misura legale da calcolare sulla somma devalutata al momento del decesso e annualmente rivalutata sino alla pronuncia ed interessi dalla pronuncia sino al saldo, da corrispondersi pro quota in favore degli eredi,
, , e Parte_7 CP_3 CP_2 Controparte_4

6.2 Le doglianze dell'appellante circa l'erronea liquidazione del danno da perdita del rapporto parentale sono, al contrario, infondate. Il Giudice di prime cure ha, infatti, correttamente liquidato il danno da perdita del rapporto parentale sofferto da ciascuno dei familiari del Sig. Persona_1
, nella duplice componente, dinamico-esistenziale e morale, tenuto
[...] conto dei criteri di valutazione indicati dalla giurisprudenza di legittimità, quali l'età del danneggiato, l'età della vittima, il rapporto di parentela e l'eventuale stabile convivenza del danneggiato con la vittima (Cassazione civile, sez. III, 10/11/2021, n. 33005), seguendo tabella basata su “sistema a punti” – la cui applicazione non risulta, peraltro, neppure mandatoria, ben potendo il giudice di merito avvalersi di un sistema di liquidazione diverso rispetto alle Tabelle di Milano da ultimo elaborate e che attinga, ove reputato utile, anche alla fonte rappresentata dall'intervallo di valori numerici offerto dalla versione della tabella milanese anteriore a quella del giugno 2022, purché sorretto pagina 17 di 19 da un'adeguata motivazione che dia conto delle circostanze prese in considerazione dal giudice per la quantificazione del danno risarcibile nel caso concreto (Cassazione civile , sez. III , 28/02/2023 , n. 5948)- ed indicando il punteggio complessivamente attribuito a ciascuno dei familiari avuto riguardo alle Tabelle di Milano in materia da ultimo emanate. Il
Giudice di prime cure ha, altresì, già correttamente ridotto le somme astrattamente liquidabili in favore di ciascuno dei familiari superstiti in ragione del ritenuto concorso causale delle pregresse patologie del paziente nel determinismo del decesso, riconoscendo per ciascuno di essi un punteggio notevolmente inferiore a quello globalmente risultante dalle summenzionate Tabelle, avuto riguardo ad ognuno dei criteri valutativi indicati. Il Giudice di prime cure, dunque, nell'esercizio del proprio potere di valutazione equitativa del danno ex art. 1226 c.c., ha già ridotto il danno da perdita del rapporto parentale in considerazione delle concause naturali del decesso, riconoscendo: alla Sig.ra CP_1
, coniuge del paziente, un punteggio pari a 55 punti in luogo dei
[...]
79 punti ad essa attribuibili in applicazione delle Tabelle di Milano in materia di danno da perdita del rapporto parentale, avuto riguardo all'età della vittima primaria, all'età della vittima secondaria, alla sussistenza di un rapporto di convivenza, al numero di familiari superstiti, alla comprovata qualità ed intensità del rapporto affettivo;
al figlio convivente, 58 punti in luogo degli 87 punti Controparte_3 attribuibili avuto riguardo ai medesimi criteri;
ai figli non conviventi,
e 48 punti ciascuno in luogo dei 71 punti CP_2 Controparte_4 attribuibili avuto riguardo ai medesimi criteri;
ai nipoti, CP_5
, e , 38 punti ciascuno in
[...] Controparte_6 Controparte_7 luogo dei 67 punti attribuibili avuto riguardo ai medesimi criteri. Né, per le anzidette ragioni, fermo il principio di irrilevanza delle concause naturali, può invocarsi una riduzione matematica del punteggio attribuibile a ciascun familiare proporzionale al ritenuto grado di concorso delle concause naturali, essendo la valutazione equitativa del danno rimessa al prudente apprezzamento del giudice di merito, ex art. 1226 c.c. Né, infine, risulta in alcun modo comprovato che le pregresse patologie del paziente avrebbero in ogni caso determinato una riduzione dell'aspettativa di vita dello stesso, al di sotto dell'aspettativa di vita media tabellarmente considerata, con ciò dovendosene desumere che, anche in difetto di errore sanitario, i familiari avrebbero, in ogni caso, potuto godere del rapporto pagina 18 di 19 parentale perduto per un periodo di tempo limitato, risultando al contrario comprovato (dichiarazioni testimoniali rese dal medico di base, dott.
all'udienza del 14.11.2019) che, nonostante le suddette Testimone_2 patologie, il paziente versasse in condizioni di salute discrete e fosse completamente autonomo.

7. Conclusivamente, l'appello è parzialmente fondato e deve essere accolto limitatamente all'erronea liquidazione della componente cd. morale catastrofale del danno terminale.

8. Quanto alle spese di lite, rilevato che viene confermata la decisione del primo giudice riguardo all'an e che solo in parziale riforma la presente pronuncia incide sul quantum risarcitorio con una minima deminutio, risultano sussistenti i presupposti per una integrale compensazione tra le parti ( cfr. Cass. S.U. 32061/2022; Cass. 25444/2024).


P.Q.M.


La Corte, respinta ogni contraria domanda, istanza ed eccezione, così decide:
Accoglie parzialmente l'appello e, per l'effetto, in riforma parziale della sentenza impugnata, n. 1059/2023, emessa dal Tribunale di Perugia, in composizione monocratica, in data 28.06.2023, pubblicata il 29.06.2023, nella causa iscritta al n. r. g. 2630/2017:

1. Condanna al pagamento di Parte_1 complessivi € 9.000,00, oltre interessi in misura legale da calcolare sulla somma devalutata al momento del decesso e annualmente rivalutata sino alla pronuncia ed interessi dalla pronuncia sino al saldo, a titolo di risarcimento del danno cd. biologico terminale sofferto da da corrispondersi pro quota in favore degli Persona_1 eredi, e Parte_7 CP_3 CP_2 Controparte_4

2. Compensa tra le parti le spese di lite.
Perugia, così deciso nella camera di consiglio del 28.05.2025
Il Consigliere est. Il Presidente
Paola de Lisio Simone Salcerini
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