N. R.G. 1313/2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE di ASCOLI PICENO
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Francesca Sirianni ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di I grado iscritta al n. r.g. 1313/2023 promossa da:
(C.F. ) in proprio e quale amministratore di sostegno di Parte_1 C.F._1
Persona_1
(C.F. ), Parte_2 C.F._2
(C.F. in proprio e quale esercente la potestà genitoriale Parte_3 C.F._3 sulla figlia minore Persona_2
(C.F. ) quale esercente la potestà genitoriale figlia minore Parte_4 C.F._4 tutti con il patrocinio dell'avv. MANCINI PIETRO Persona_2
ATTORI contro
(C.F. ), con il patrocinio Controparte_1 P.IVA_1 dell'avv. SILVESTRI DIEGO
CONVENUTO
oggetto: risarcimento del danno.
CONCLUSIONI
Per gli attori: “Voglia l'On. Tribunale adito, previa ogni più utile declaratoria del caso o di legge, ogni diversa e contraria istanza ed eccezione di sattesa anche in via istruttoria ed incidentale:
- accertare e dichiarare l'esclusiva responsabilità dei sanitari dell'OC Mazzoni di Ascoli Piceno nella causazione del sinistro da responsabilità medica per cui è causa,
- conseguentemente condannare , C.F. Controparte_2
, in persona del legale rappresentante pro tempore, al risarcimento in favore di P.IVA_1 Per_1
in persona dell'AS signora di , ,
[...] Parte_1 Parte_1 Parte_3 Pt_2
e , per quanto spettante, di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali subiti,
[...] Persona_2 giusta le voci di pregiudizio spiegate in narrativa, compreso il maggior danno da sofferenza soggettiva interiore del Dott. la lesione del diritto di autodeterminazione del Dott. e Persona_1 Persona_1 quanto spiegato, nella misura che parrà di giustizia oltre rivalutazione monetaria dalla data di pubblicazione delle tabelle risarcitorie del Tribunale di
Milano o dalla maturazione del credito, e interessi dalla data del fatto al saldo effettivo.
pagina 1 di 7 - condannare a rifondere ai ricorrenti, Controparte_2 per quanto spettante, spese e compensi di avvocato della espletata procedura ex art. 669 bis cpc, maggiorata di rimborso forfettario / CAP / IVA, oltre costi di CTU e di CTP.
- condannare a rifondere ai ricorrenti Controparte_2 spese e compensi di avvocato della presente procedura, maggiorata di rimborso forfettario / CAP / IVA.”
Per il convenuto: “Voglia l'Ill.mo Tribunale adito, contrariis reiectis, nel merito rigettare le domande attoree perché prive di ogni fondamento sia in fatto che in diritto;
nel merito ed in via subordinata, senza rinuncia alcuna a quanto sopra, nella denegata ipotesi di accoglimento della domanda attrice, tenere in considerazione ai fini della quantificazione del danno, tutto quanto argomentato in narrativa ed, anche, nello specifico la valutazione delle condizioni morbose pregresse ed i conseguenti riflessi sul nesso di causalità giuridica e sulla quantificazione del danno, nonché la valutazione dei trattamenti previdenziali e/o assistenziali eventualmente percepiti dal Dott. In ogni caso, con vittoria di Per_2 spese, diritti ed onorari di giudizio”.
Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione
Con ricorso ex art. 281 undecies c.p.c., depositato in data 20.9.2023 e ritualmente notificato, i sigg.ri
(in proprio e nella qualità di amministratore di sostegno del coniuge , Parte_1 Persona_1
(in proprio e nella qualità di esercente la potestà genitoriale sulla minore Parte_2 Parte_3
e (solo nella qualità di esercente la potestà genitoriale sulla minore Persona_2 Parte_4 Per_2
convenivano in giudizio l' allegando che: dopo un episodio di aprassia risoltosi
[...] Controparte_2 spontaneamente, in data 3.11.2018 il dott. si era sottoposto a controllo neurologico presso Persona_1
l'Ospedale Mazzoni di Ascoli Piceno, nel quale si prescriveva terapia antiaggregante, nonché approfondimento con ecodoppler e angioTAC, poi eseguite il 12 e il 31 novembre, da cui si evidenziava la presenza di una placca trombotica carotidea;
inserito in lista d'attesa, in data 28.1.2019 il paziente era stato sottoposto ad intervento chirurgico per stenosi carotidea sinistra, nel corso del quale si verificava un'ischemia (un frammento della placca si staccava e occludeva l'arteria cerebrale media sinistra), per cui il paziente era stato portato all'ospedale di dove veniva eseguita una CP_2 tromboaspirazione meccanica;
il paziente, pur sopravvissuto, riportava però numerose complicanze per danno ischemico cerebrale (allettato, vigile ma scarsamente collaborante, e necessitante di assistenza totale per le attività di vita quotidiana). Indicavano gli attori che la disabilità riportata era conseguenza di errori iatrogeni in tutto l'iter clinico subìto, ed in particolare: il primo neurologo aveva prescritto terapia farmacologica ove sussisteva, invece, indicazione chirurgica entro 15 giorni dal sintomo ischemico;
il paziente era stato inserito in lista operatoria senza consulenza vascolare, né analisi patologica;
il consenso anestesiologico era incompleto, e sostanzialmente assente quello all'intervento e ai relativi rischi e complicanze. Non concordando con le risultanze della c.t.u. svolta nel procedimento di a.t.p. tenutosi tra le stesse parti, i ricorrenti ne chiedevano il rinnovo e domandavano la condanna dell' al risarcimento dei danni risentiti dal paziente (danno biologico permanente e CP_2 temporaneo differenziale, danno morale, alla vita di relazione e patrimoniale, nonché da lesione del diritto all'autodeterminazione) e dai suoi familiari (danno non patrimoniale da lesione del rapporto parentale e danno patrimoniale per spese di consulenza medica e giudiziali).
Si costituiva l' la quale si opponeva al rinnovo della c.t.u., in quanto le censure Controparte_2 mosse dai ricorrenti non denunciavano carenze o errori scientifici, bensì semplici difformità tra la valutazione dei cc.tt.uu. in sede di a.t.p. e quella di parte. Contestava qualunque responsabilità dei pagina 2 di 7 sanitari intervenuti nel caso di specie, allegando la corretta gestione del caso clinico e la presenza del consenso informato del paziente, medico in pensione che aveva operato come chirurgo proprio nel medesimo reparto il quale – proprio perché già a conoscenza di eventuali rischi e complicanze dell'intervento – aveva barrato, sul modulo di consenso informato, la casella secondo la quale dichiarava di non voler ricevere alcuna informazione in merito;
contestava, altresì, le voci di danno richieste e chiedeva il rigetto di tutte le domande proposte.
Alla prima udienza, il giudice originariamente assegnatario del procedimento rilevava che l'attore non risultava munito dell'autorizzazione all'azione da parte del giudice tutelare, e Persona_1 chiedeva altresì l'autorizzazione ad astenersi dalla trattazione del procedimento proprio in quanto giudice tutelare competente. In data 20.12.2023 il procedimento veniva assegnato all'attuale giudice, che con ordinanza del 22.2.2024 assegnava al ricorrente in persona dell'amministratore Persona_1 di sostegno un termine perentorio per munirsi dell'autorizzazione all'azione del giudice tutelare.
Successivamente prodotta detta autorizzazione, con ordinanza del 23.5.2024 – da intendersi qui trascritta - la causa veniva ritenuta matura per la decisione e rinviata per la discussione e decisione ex art. 281 sexies c.p.c. (con assegnazione di previo termine per memorie). Entro il termine perentorio assegnato ex art. 127 ter c.p.c. depositavano le rispettive note scritte, per i ricorrenti, l'avv. Mancini e per il resistente l'avv. Silvestri. Si procede, dunque, al deposito della presente sentenza.
E' opportuno una premessa in merito alla consulenza resa in sede di a.t.p.
La consulenza effettuata appare, nel complesso, metodologicamente corretta avendo preso in considerazione tutti gli elementi utili e necessari per l'espressione del giudizio tecnico. Quest'ultimo appare coerente con il percorso metodologico seguito e, pertanto, l'esito verificato dalla consulenza appare pienamente attendibile. Il complesso delle critiche avanzate alle risultanze della consulenza evidenzia la mera contrapposizione, non particolarmente argomentata e approfondita, della propria tesi accertativa rispetto a quella espressa dalla consulenza. Le critiche espresse avverso la consulenza si limitano, quindi, ad evidenziare una divergenza di opinioni in ordine al risultato valutativo, di per sé opinabile. Le critiche difatti non evidenziano concretamente né riscontrabili errori relativi alla metodologia usata, né ai parametri utilizzati, né agli elementi considerati o erroneamente non considerati per la valutazione. La doglianza avverso quanto già statuito non coinvolge nemmeno profili di contraddittorietà nel percorso argomentativo e tra il percorso argomentativo e le conclusioni rassegnate. Parte attrice si limita ad affermare la diversa conclusione e la diversa valutazione di taluni elementi, senza evidenziare né la metodologia, né i parametri utilizzati per la diversa valutazione.
In altri termini le censure formulate dalla parte costituiscono, in realtà, un mero dissenso che non attiene a vizi del procedimento logico formale del consulente e non si traduce, pertanto, in una critica al suo operato che ne imponga la rinnovazione con altro esperto.
A fronte della carenza di allegazione così evidenziata non risulta possibile esperire un rinnovo o una integrazione della consulenza che si presenterebbe come meramente ripetitivo di una valutazione già espressa ma meramente non condivisa. Diversamente opinando, nelle controversie che vedono un accertamento tecnico-scientifico o che lo presuppongono, si renderebbe di fatto automatico il rinnovo della consulenza tecnica effettuata sul mero presupposto di una difesa della parte formulata alla stregua di doglianze generiche o manifestamente sprovviste di attendibilità. In definitiva, non allegando la parte alcuna puntuale motivazione che induca a mettere in dubbio l'attendibilità dalle valutazioni e conclusioni argomentazioni raggiunte in sede di valutazione tecnica, si perviene alla conclusione che le pagina 3 di 7 risultanze del medesimo possono fondare l'accertamento dei fatti oggetto del giudizio.
Nel merito, la questione controversa riguarda l'accertamento della responsabilità del sanitario e della struttura per un fatto avvenuto dopo l'entrata in vigore della Legge 8 marzo 2017, n. 24, c.d. Legge
Gelli (avvenuta il 1 aprile 2017).
In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l'onere di provare il nesso di causalità tra l'evento di danno e l'azione o l'omissione dei sanitari, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta alla struttura dimostrare, in alternativa all'esatto adempimento, l'impossibilità della prestazione derivante da causa a sé non imputabile. Più in particolare, l'attore deve allegare qualificate inadempienze, astrattamente idonee a provocare (quale causa o concausa efficiente) il danno lamentato, restando poi a carico del debitore convenuto l'onere di dimostrare che nessun rimprovero di scarsa diligenza o di imperizia possa essergli mosso, o che, pur essendovi stato un suo inesatto adempimento, questo non abbia avuto alcuna incidenza causale sulla produzione del danno (Cass. sez. 3, n. 27855 del 12/12/2013, conformi: Cass. n.
4792 del 26/02/2013, Cass. sez. U, n. 577 del 2008; tra le più recenti si vedano Cass. n. 28991/2019,
Cass. n. 13872/2020).
In ordine, più in particolare, al nesso causale tra la condotta inadempiente e l'evento lesivo (c.d. causalità materiale), deve osservarsi quanto segue.
Il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 c.p., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all'interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano - ad una valutazione ex ante - del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi: nel senso che, nell'accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell'evidenza o del “più probabile che non”, mentre nel processo penale vige la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio”. Ne consegue, con riguardo alla responsabilità professionale del medico, che, essendo quest'ultimo tenuto a espletare l'attività professionale secondo canoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice, accertata l'omissione di tale attività, può ritenere, in assenza di altri fattori alternativi, che tale omissione sia stata causa dell'evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta, avrebbe impedito il verificarsi dell'evento stesso
(cfr. Cass. n. 16123/2010).
L'accertamento del nesso causale va condotto attraverso una ricostruzione non atomistica della complessiva condotta omissiva della struttura sanitaria allegata dal creditore come idonea a cagionare l'evento, in modo che il singolo episodio sia considerato e valutato come inserito in una sequenza più ampia e coerente (Cassazione n. 5487/2019).
In particolare nel caso di causalità omissiva, poi, il nesso causale tra una condotta omissiva e l'evento dannoso deve ritenersi sussistente ogni qual volta possa affermarsi, in base alle circostanze del caso concreto, che la condotta alternativa corretta avrebbe impedito l'avverarsi dell'evento con una probabilità superiore al 50%, secondo la regola del “più sì che no” (Cass. SS.UU. n. 581/2008). Con l'ulteriore precisazione che una “probabilità ragionevole” non è necessariamente quella che abbia statisticamente una probabilità di accadimento superiore al 50%, ma è quella da ritenersi tale in base ad una analisi logico deduttiva del singolo caso, e dunque ben potrebbe ritenersi “ragionevole” una probabilità inferiore al 50%.
pagina 4 di 7 Nel caso di specie gli attori hanno allegato specifiche inadempienze dei sanitari intervenuti nella gestione del caso clinico del sig. Persona_1
Dalla c.t.u. svolta nel procedimento di a.t.p., tuttavia, è emersa l'insussistenza dei profili di responsabilità addebitati nella gestione del caso clinico.
Quanto, in primo luogo, al primo approccio terapeutico, i c.t.u. hanno indicato come, visto l'episodio neurologico di aprassia presentato dall' nel novembre 2018, correttamente nella visita neurologica Per_2 del 3.12.2018 (pur risultando l'assenza di segni di deficit neurologico) venissero prescritti, oltre a terapia farmacologica, sia un eco-doppler che una Angio-TC dei vasi epiaortici, esami dirimenti che avrebbero permesso di escludere in maniera univoca la presenza di stenosi carotidee. L'angio-TC, tuttavia, veniva materialmente eseguita dal paziente – il quale si trovava a domicilio, e non ricoverato - solo in data 31.12.2018, ed evidenziava la presenza di una stenosi della carotide interna sinistra del
50% con ulcerazione della placca (il cappuccio della placca, cioè, si era “rotto” rendendola una placca instabile e quindi più pericolosa, perché a maggior rischio di embolizzazione cerebrale). Del tutto corretto, a quel punto, era stato l'inserimento del paziente in lista d'attesa per intervento chirurgico di endoarterectomia, costituendo la chirurgia carotidea il trattamento di elezione in consimili situazioni
(stenosi carotidea tra il 50 e il 69% con ulcerazione della placca e pregressi sintomi neurologici). I cc.tt.uu. hanno riconosciuto come, in quel momento, fosse certamente vero che erano già decorsi i 15 giorni che la letteratura in materia raccomanda come migliore finestra terapeutica per sottoporre a intervento chirurgico i pazienti sintomatici. Ma (oltre al fatto che il ritardo diagnostico non appare imputabile alla struttura sanitaria, bensì al ritardo, non spiegato in causa, con cui il paziente stesso si sottopose all'esame TC) hanno, tuttavia, indicato che l'evento come poi concretamente verificatosi (ictus da distacco di materiale aterosclerotico dalla placca ulcerata) non è avvenuto mentre l' si Per_2 trovava a casa in attesa di essere operato, bensì proprio durante l'intervento chirurgico – di cui costituiva una complicanza ben nota anche se imprevedibile e inevitabile poiché conseguente alla necessaria manipolazione della carotide -, e che quindi ben avrebbe potuto verificarsi anche se il paziente fosse stato operato entro 15 giorni dall'episodio neurologico ischemico. Le placche ulcerate, infatti, sono placche friabili, a rischio di embolizzazione per definizione e l'intervento chirurgico “di
TEA carotidea in queste particolari condizioni è sempre gravato da un rischio maggiore di embolizzazione cerebrale durante la, inevitabile, manipolazione delle carotidi”. Pertanto i cc.tt.uu. hanno concluso che l'ictus non è, in concreto, stato influenzato dalla tardività dell'intervento, in quanto quel particolare tipo di placca sarebbe stato a rischio di embolizzazione anche un mese prima.
Quanto alla materiale esecuzione dell'atto chirurgico, i cc.tt.uu. lo hanno valutato come correttamente eseguito (sul punto non vi erano, del resto, particolari doglianze da parte degli attori), peraltro con modalità che hanno permesso di rendersi conto immediatamente della complicanza neurologica intercorsa, ed hanno valutato come corretti e tempestivi tutti gli atti successivi: dall'effettuazione, 20 minuti dopo l'intervento, di una Angio TC che evidenziava l'intervenuta occlusione dell'arteria cerebrale media sinistra, e di una consulenza neurologica, alla decisione di intubare il paziente e trasportarlo d'urgenza presso l'Ospedale di attrezzato per l'esecuzione della aspirazione del CP_2 materiale trombotico. Purtroppo – com'è incontestato in causa – non risultava possibile usare l'elicottero a causa delle condizioni meteorologiche e, dunque, il trasporto avveniva in ambulanza, il che allungava il tempo di percorrenza. Accettato il paziente al pronto soccorso di alle 13:24, la CP_2 tromboaspirazione era stata eseguita alle 16:45. Il tutto, secondo i cc.tt.uu., in linea con le normali tempistiche del caso. pagina 5 di 7 Cont Quanto alla sede dell'intervento – considerato che gli attori imputano all' di aver eseguito l'intervento di endoarterectomia presso un ospedale in cui non vi era un reparto di neuroradiologia interventistica – i consulenti d'ufficio hanno chiaramente indicato che “per questa tipologia di interventi non è richiesta, come da linee guida internazionali, la presenza di una struttura di neuroradiologia interventistica. In Italia solo in pochissimi centri in cui si pratica la chirurgia della carotide è presente una struttura di neuroradiologia interventistica. A questo proposito si sottolinea che l'Ospedale di Ascoli Piceno possiede tutti i requisiti strutturali per l'esecuzione di interventi vascolari.
Ne è la riprova il fatto che da molti anni si sono eseguiti interventi simili con un tasso di complicanze sostanzialmente sovrapponibili a quelli della Letteratura (Vd. G. “Guidelines on carotid surgery Tes_1 for strokes prevention;
updates from the italian society of vascular and endovascular surgery: 2022) ed a quelli effettuati presso l'Ospedale Regionale Torrette di struttura di riferimento”. CP_2
Irrilevanti appaiono, infine, nella determinazione del fatto come in concreto verificatosi, alcune pur rilevate lacune nella cartella clinica, quale l'incompleta anamnesi patologica e la mancanza di un esame obiettivo neurologico preoperatorio.
In conclusione, nessun addebito di responsabilità può riconoscersi fondato in capo ai sanitari intervenuti, posto che sono state giudicate corrette tanto l'indicazione chirurgica, quanto il timing dell'intervento, la sede del medesimo e le modalità e tempi del trasferimento.
Quanto, invece, alla rilevata violazione del consenso informato, i consulenti hanno verificato che il modulo di consenso informato relativo all'intervento chirurgico, firmato dal paziente e dal medico, era effettivamente compilato in maniera lacunosa, poiché mancavano il nome dell'operando, il nome del medico informante e del lato da operare. Nel medesimo risultava, tuttavia, barrata la dicitura “dichiaro di non voler ricevere alcuna informazione circa la malattia, la possibilità diagnostico-terapeutica, i rischi, le complicanze connesse con l'intervento chirurgico”. Ebbene, del tutto verosimile risulta che, essendo (com'è pacifico in atti) il paziente nel caso di specie un medico chirurgo, il quale aveva operato per moltissimi anni proprio nel medesimo reparto dell'ospedale ascolano, egli fosse già a conoscenza non solo del trattamento sanitario in questione, ma anche dei rischi ad esso connessi.
Né si può, come vorrebbero gli attori, fondatamente sostenere che l' ove fosse stato formalmente Per_2
e completamente informato dei rischi, avrebbe rifiutato di sottoporsi all'intervento chirurgico. Gli stessi attori, infatti, non allegano in alcun modo quale sarebbe stata l'alternativa praticabile, posto che l'intervento chirurgico nel caso di specie adottato era il trattamento necessario secondo le linee guida e la letteratura scientifica in materia, considerato che l' aveva comunque già avuto sintomi Per_2 neurologici. Inoltre, e comunque, essi non hanno fornito alcuna prova, neppure presuntiva o indiziaria, del fatto che se l'ID avesse conosciuto il rischio di embolizzazione (conoscenza che, comunque, si ribadisce, non può essere esclusa, poiché egli era comunque un chirurgo e ha personalmente barrato la casella con cui dichiarava di non voler ricevere informazioni circa i possibili rischi e complicanze) non avrebbe prestato il consenso all'intervento.
In ogni caso, trattandosi nel caso di specie di un danno iatrogeno ma senza (per tutto quanto sopra detto circa la correttezza dell'iter terapeutico) condotta inadempiente o colposa del medico, gli attori avrebbero dovuto dimostrare che al paziente “dalla omessa, inadeguata o insufficiente informazione gli siano comunque derivate conseguenze dannose, di natura non patrimoniale, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente" (in tal senso cfr. Cass. sez 3, ordinanza n. 16633/2023, in pagina 6 di 7 particolare punto V della massima). Il che, tuttavia, è completamente mancato (nessun capitolo di prova orale è stato articolato sul punto e comunque, a monte, vi è solo una genericissima allegazione a pag. 13 del ricorso, peraltro pur sempre collegata alla lesione della salute).
Le domande devono essere, dunque, rigettate.
Le spese di giudizio seguono la soccombenza e vengono ridotte rispetto ai parametri medi per la fase istruttoria poiché non svolta.


P.Q.M.


Il Tribunale così dispone: rigetta le domande proposte dagli attori;
condanna gli attori, in solido, al pagamento, in favore del convenuto, delle spese di giudizio, che si liquidano in € 14.000,00 per compensi, oltre il 15 % per rimborso spese forfettarie, i.v.a. e c.p.a.;
pone definitivamente a carico degli attori le spese di c.t.u. come liquidate in sede di a.t.p.
Ascoli Piceno, 28 novembre 2024
Il Giudice
dott. Francesca Sirianni
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