N. R.G. 37/2021

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE DI TERNI
In persona del Giudice, dott.ssa Elisa Iacone ha emesso la seguente
SENTENZA
nella causa civile iscritta al n. 37/2021 R.G. A.C. e vertente

TRA

(C.F. ); (C.F. Parte_1 C.F._1 Parte_2
); (C.F. ) rappresentati e C.F._2 Parte_3 C.F._3
difesi dagli avv.ti Giuseppe Berellini e Raffaella Pagliochini ed elettivamente domiciliati in Perugia, via Mario Angeloni n. 80/a, presso lo studio dell'avv. Giuseppe Berellini attori
E

(C.F. ) rappresentato e difeso dall'avv. Enrico De Luca ed CP_1 C.F._4 elettivamente domiciliato presso il suo studio, sito in Terni, via dell'Annunziata n. 3 convenuto
E
(C.F. ) in persona del legale rappresentante pro Controparte_2 P.IVA_1 tempore, rappresentata e difesa dall'avv. Patrizia Bececco ed elettivamente domiciliata all'indirizzo di posta elettronica Email_1
convenuto nonché

Controparte_3
(C.F. ) rappresentata e difesa dall'avv.
[...] P.IVA_2 Lorenzo Dell'Elce ed elettivamente domiciliata presso il suo studio sito in Milano, via Mazzini n.
20 terzo chiamato

OGGETTO: Responsabilità professionale.

CONCLUSIONI: all'udienza di precisazione delle conclusioni del 10.9.2024 i procuratori delle parti concludevano come da verbale in atti, da intendersi nella presente sede integralmente richiamato e trascritto.

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

Con atto di citazione depositato in data 08/01/2021 e Parte_1 Parte_2 Parte_3 hanno convenuto in giudizio il dott. e l' invocando la
[...] CP_1 Controparte_2
responsabilità solidale dei convenuti per la morte di marito e padre degli attori, Persona_1
chiedendo il risarcimento di tutti i danni subiti (iure proprio e iure hereditatis) in conseguenza di tale evento.
A tal fine, hanno rassegnato le seguenti conclusioni: “Voglia l'Ill.mo Tribunale adito, contrariis reiectis;
In via principale: - accertare e dichiarare la responsabilità dei convenuti in relazione ai fatti di causa e per l'effetto condannarli in solido tra loro e/o in ragione delle loro rispettive responsabilità accertande, al risarcimento di tutti i danni patiti dai Sig.ri Parte_1
e in proprio e quali Eredi del Sig. per le Parte_2 Parte_3 Persona_1
causali ed i titoli sopra indicati, nella seguente misura: - iure hereditatis: - € 50.000,00 per il danno da mancato consenso informato e violazione del diritto di autodeterminazione del Sig.
- € 105.122,00 per il danno biologico terminale (giorni 327 di inabilità Persona_1
temporanea totale e dunque di malattia ininterrotta ed ingravescente;
- € 100.000,00 per il danno morale terminale e dunque per le sofferenze patite nel suddetto periodo di lucida agonia;
- iure proprio: - € 330.000,00 per il danno da perdita del congiunto (cd. tanatologico o da lutto) in favore del coniuge convivente del de cuius Sig.ra - € 330.000,00 per il danno da perdita Parte_1
del congiunto (cd. tanatologico o da lutto) in favore della figlia convivente del de cuius Sig.ra
- € 330.000,00 per il danno da perdita del congiunto (cd. tanatologico o da Parte_2
lutto) in favore del figlio convivente del de cuius Sig.ra - € 46.301,00 per il Parte_3
danno patrimoniale cd. emergente derivato agli attori conseguentemente alla malattia e dunque alla morte del predetto congiunto - € 48.000,00 per il danno patrimoniale da lucro cessante;
per un totale di € 1.339.423,00, il tutto oltre rivalutazione monetaria e dunque interessi dal dovuto fino al saldo effettivo. Con vittoria di spese e competenze professionali del giudizio (legali e medico legali)”.
A sostegno della domanda hanno esposto che il sig. per pregressi dolori al Persona_1
ginocchio, aveva subito in data 18/06/2014 un intervento di artrocentesi al ginocchio destro, effettuato presso il suo domicilio dal dott. medico ortopedico che lo aveva già avuto in CP_1
cura nel 2013.
Nonostante l'intervento effettuato il sig. continuava a lamentare dolori e non mostrava Pt_2 progressi per cui in data 21/06/2014 veniva trasportato al Pronto Soccorso dell'Ospedale di Narni per poi essere trasferito in data 23/06/2014 presso il reparto di Nefrologia dell'Ospedale di Terni, con diagnosi di “insufficienza renale acuta”.
In data 26/06/2014 i medici del nosocomio ternano documentavano che era in corso una grave sepsi, per la quale era stata eseguita una artrocentesi e una artroscopia e, attraverso un esame colturale, riscontravano la presenza di una infezione batterica da CH Coli.
Quindi, gli odierni attori hanno riferito che in data 02/07/2014 il sig. era stato sottoposto Pt_2
ad un intervento di tracheotomia percutanea, cui seguivano una serie di accertamenti diagnostici, e che, a seguito di patologie pleurico-polmonari, era stato trasferito presso l'Unità Spinale dell' di Perugia. Controparte_4
In data 26/04/2015, a causa di una subocclusione intestinale acuta, era stato ricoverato presso l'Ospedale di Foligno.
Seguiva un arresto cardiorespiratorio, il quale veniva trattato dai sanitari di Foligno, ed un successivo intervento di drenaggio toracico.
A causa di un peggioramento delle condizioni di salute ed a seguito di una esperienza nosocomiale durata circa 11 mesi, decedeva il 10/05/2015. Persona_1
In diritto, gli eredi del sig. hanno lamentato una responsabilità contrattuale del medico e Pt_2 dell'Ente ospedaliero convenuto, asseritamente nascente per il dott. : a) dall' intervento di CP_1
artrocentesi, eseguito in data 18/06/2014 in spregio delle regole di comportamento in materia di disinfezione, sterilizzazione e asepsi;
b) dall'omessa acquisizione del consenso informato nell'esecuzione dell'intervento suddetto;
c) dalla mancata prescrizione di una cura antibiotica;
d) dall'omesso rilascio di documentazione attestante l'attività medico-specialistica eseguita.
Quanto all' , gli attori hanno affermato: a) che i medici narnesi avevano posto CP_2 CP_2
in essere una condotta connotata da negligenza, imprudenza e imperizia;
b) non avevano diagnosticato tempestivamente la sepsi in corso, ritardando la terapia antibiotica. Con comparsa di costituzione e risposta depositata in data 10/05/2021 si è costituito in giudizio il dott. chiedendo, nel merito, il rigetto delle domande attoree, ritenute infondate in fatto e CP_1
in diritto con richiesta, in via subordinata, di essere manlevato dalla Controparte_5
giusta polizza assicurativa.
Tanto premesso, il medico convenuto ha rassegnato le seguenti conclusioni: “In via preliminare ed in rito, disporre il differimento dell'udienza di trattazione e fissare, ai sensi dell'art. 269 c.p.c., altra udienza per consentire la chiamata in causa del terzo
[...]
, con sede in Via Clerici, 14 Controparte_6
(20121) Milano, nel rispetto dei termini di legge;
- nel merito, in via principale, rigettare integralmente tutte le domande di parte attrice perché prive di ogni fondamento, sia in fatto che in diritto, per le ragioni esposte in narrativa;
- nel merito, in via subordinata, nella denegata ipotesi di accoglimento, anche solo parziale, delle domande di parte attrice, dichiarare che il terzo chiamato, Società , Controparte_6
con sede in Via Clerici, 14 (20121) Milano, è tenuto a garantire e manlevare il Dott. in CP_1
virtù della polizza assicurativa n. IITDMM18A2013000000535, sottoscritta in data 11.20.2018, e, per l'effetto, condannare la società assicuratrice al risarcimento di tutti i danni, morali e patrimoniali, nessuno escluso, che saranno riconosciuti agli attori. In ogni caso, con vittoria di spese e competenze professionali, oltre rimborso forfettario 15%, IVA e C.P.A. come per legge”.
A sostegno della posizione processuale assunta il dott. ha dedotto: CP_1
- il corretto comportamento nell'esecuzione del trattamento medico sanitario, posto che aveva agito con prudenza e perizia operando nel rispetto delle buone pratiche mediche, sia all'epoca dell'accertamento e della diagnosi, sia nel corso dell'intervento eseguito nel domicilio del paziente, sia nel decorso successivo;

- che l'istituto del consenso informato in materia di trattamenti sanitari disciplinato dalla L. n.
219/2017 era successivo rispetto all'intervento eseguito, avvenuto in data 18/06/2014;
- che il consenso al trattamento sanitario può essere ritenuto valido anche se prestato oralmente, dovendo valutarsi le modalità concrete del caso;

- che vi erano elementi presuntivi da cui poteva desumersi l'acquisizione, anche solo oralmente, del consenso informato sui rischi del trattamento terapeutico, ravvisabili nel fatto che il dott. aveva già avuto in cura il sig. che tra i due si era instaurato un CP_1 Pt_2
rapporto di fiducia e che, in virtù di questo rapporto, era stato contattato con urgenza dai familiari di quest'ultimo;
- l'inutilizzabilità della Ctu depositata in sede di Atp, di cui comunque contestava il contenuto, per violazione del principio del contraddittorio;
- la contraddittorietà delle consulenze depositate da parte attrice, a firma del dott. e Per_2 prof. circa l'origine dell'infezione; Per_3
- l'insussistenza del nesso di casualità tra la pretesa non correttezza dell'intervento di artrocentesi ed il decesso del paziente, stante l'assenza di errori tecnici integranti inadempimento.
Tanto premesso, ha chiesto l'integrale rigetto delle domande avversarie e, in via subordinata, di essere autorizzato alla chiamata in causa ex art. 106 e 269 c.p.c. della
[...]
, con la quale aveva stipulato la polizza n. Controparte_7
IITDMM18A2013000000535 per la copertura dei rischi derivanti dall'espletamento dell'attività medica.
Con comparsa di costituzione e risposta depositata in data 31/05/2021 si è costituita in giudizio l' , la quale ha fornito la propria versione della storia clinica del sig. Controparte_2 Pt_2
contestando l'esistenza di inadempimenti ascrivibili alla struttura o ai suoi sanitari, rassegnando le seguenti conclusioni: “Voglia l'Ill.mo Tribunale adito: - rigettare la domanda come proposta, poiché radicalmente infondata in fatto ed in diritto, e non provata;
- dichiarare la mancanza di responsabilità dei Sanitari della convenuta con riguardo ai danni oggetto di causa e, per CP_2
l'effetto, dichiarare la stessa esente da ogni obbligazione di pagamento nei confronti degli attori;
- in subordine, nella non creduta ipotesi di accertate responsabilità dei Sanitari, rigettare e/o ridurre le pretese avanzate e liquidare il danno secondo il giusto, il vero ed il rigorosamente provato, con esclusione di ogni indebita e non dovuta voce e/o richiesta. Con vittoria delle spese di lite in favore della convenuta e, comunque, con ogni salvezza”.
La convenuta in particolare ha evidenziato:
- che la reazione dei sanitari era stata tempestiva e corretta, come suffragato dalla documentazione medica in atti;

- che i sanitari si erano avveduti dello stato settico/infettivo ed avevano prontamente provveduto alla somministrazione di farmaci antibiotici adottando, altresì, cure adeguate per l'iperglicemia, l'ipercaliemia, l'iponatriemia e l'ipossiemia;
- che, poiché il sig. era stato sottoposto a trattamento domiciliare nei giorni Pt_2
immediatamente antecedenti al ricovero, vi erano seri dubbi circa il nesso eziologico tra le presunte inadempienze avvenute presso il nosocomio narnese e le conseguenze subite;

- che le conclusioni del Ctu dott. secondo cui una corretta e tempestiva terapia Persona_4
antibiotica avrebbe presumibilmente consentito al paziente di superare con maggiori chances lo stato infettivo/settico, non erano condivisibili in quanto, per stessa ammissione del Ctu, non era stato possibile effettuare alcuna considerazione certa relativa all'iter clinico domiciliare seguito nei giorni antecedenti il ricovero, stante l'assenza di documentazione medica riferibile a quel periodo;

- che, anche in caso tempestiva somministrazione antibiotica, l'evento finale sarebbe stato il medesimo posto che, come documentato da successivo esame culturale, nel circolo ematico del paziente era presente il batterio CH Coli;

- che le la Ctu resa in Atp non era utilizzabile in quanto la stessa avrebbe dovuto tenere in considerazione il breve periodo trascorso dal paziente presso il nosocomio narnese (dal
21/06/2014 al 23/06/2014), la circostanza che antecedentemente al ricovero il sig. Pt_2
stesse già eseguendo una cura antibiotica ed il fatto che erano in corso esami di laboratorio di cui si attendeva l'esito al fine di adottare una terapia mirata;

- che i danni lamentati dagli attori non erano causalmente riconducibili a comportamenti ascrivibili alla struttura o ai sanitari, stante l'esclusiva responsabilità del dott. CP_1 nell'esecuzione dell'intervento domiciliare di artrocentesi;

- che, qualora fosse stata accertata una responsabilità solidale della struttura sanitaria, essa aveva diritto ad essere manlevata dal medico convenuto, unico eventuale responsabile, stante l'assenza di un rapporto contrattuale diretto con quest'ultimo, il quale aveva instaurato il rapporto di cura esclusivamente con il sig. Pt_2
L'ospedale ha contestato l'avversa pretesa anche sotto il profilo della quantificazione del danno e chiedeva il rigetto della domanda attorea ovvero, in subordine, il suo accoglimento in misura inferiore a quella invocata, tenuto conto dell'effettivo apporto della struttura e del suo personale nella causazione del danno.
La compagnia di assicurazione terza chiamata si costituiva in giudizio Controparte_5
depositando, in data 10/11/2015, comparsa di risposta, con cui ha contestato l'operatività della rispettiva polizza.
A seguito della prima udienza, del successivo deposito delle memorie di cui all'art. 183, co. 6 c.p.c., della susseguente istruttoria (consistita nell'espletamento di una consulenza tecnica d'ufficio di tipo medico legale, disposta con l'ordinanza del 23/03/2022 nel corso della quale si rendeva necessaria la sostituzione dei C.t.u. e una integrazione con uno specialista di malattie infettive e nell'assunzione della prova testimoniale, ammessa con l'ordinanza del 13/10/2023) assegnato il fascicolo allo scrivente in data 11/04/2024, all'udienza del 10/09/2024 il giudice ha trattenuto la causa in decisione ed invitato le parti a precisare le conclusioni.
La domanda è parzialmente fondata per i motivi di seguito illustrati. È noto che l'accettazione di un paziente in ospedale, ai fini di un ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto tra il paziente e la struttura sanitaria (v. ex multis Cass., SS.UU., 577/08, Cass. 18610/2015, Cass. 9085/06, Cass. 10297/04, Cass. 11316/03,
Cass. 11001/03, Cass. 3492/02). Si tratta di un contratto atipico a prestazioni corrispettive (c.d. contratto di spedalità), a forma libera (v. Cass. 8826/07), in virtù del quale la struttura sanitaria deve fornire al paziente un servizio articolato, genericamente definito di “assistenza sanitaria”, che ingloba al suo interno – oltre ad una serie di obblighi di protezione e accessori – anzitutto la principale prestazione medica (v. Cass., SS.UU., 577/08 e Cass., SS.UU., 9556/02, Cass.
1267/2019, Cass. 3685/2018, Cass. 1698/06 e Cass., 571/05). Ne discende che la struttura risponde, oltre che ai sensi dell'art. 1218 c.c. per l'inadempimento dei suddetti obblighi di protezione e accessori ad essa direttamente riferibili, anche ai sensi dell'art. 1228 c.c. per i fatti ascrivibili ai sanitari in essa operanti, pur se, eventualmente, non alle sue dipendenze (v. le stesse Cass., SS.UU.,
577/08 e Cass, SS.UU., 9556/02, nonché Cass. 1043/2019, Cass. 7768/2016, Cass. 1620/2012,
Cass. 13953/07 e Cass. 8826/07).
La natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria (sulla quale non ha in alcun modo inciso l'art. 3 d.l. 158/2012, e che è stata poi anche espressamente confermata dall'art. 7, co. 1, l.
24/2017, pur non applicabile ratione temporis alla presente controversia: si vedano, quanto al primo aspetto, Cass. 8940/2013 e Cass. 4792/2013, e, per quel che attiene al secondo, ossia all'irretroattività delle norme sostanziali contenute nella l. 24/2017, Cass. 28994/2019, Cass.
28811/2019 e Cass. 6689/2018) comporta, tra l'altro, che sul danneggiato grava esclusivamente l'onere di provare l'esistenza del rapporto contrattuale, di allegare dettagliatamente l'inadempimento della struttura e di provare il nesso di causalità tra tale inadempimento e il danno subito, mentre è la struttura sanitaria a dover dimostrare l'esatto adempimento della prestazione o l'impossibilità della stessa derivante da causa ad essa non imputabile (v. Cass., SS.UU., 577/08,
Cass. 24073/2017, Cass. 12516/2016, Cass. 21177/2015, Cass. 8995/2015, Cass. 5590/2015, Cass.
22222/2014, Cass. 20547/2014 e Cass. 27855/2013, nonché, per il condivisibile richiamo del principio della vicinanza della prova nelle ipotesi di incompletezza o difettosa tenuta della cartella clinica, Cass. 26428/2020, Cass. 6209/2016, Cass. 12218/2015, Cass. 10060/2010, Cass. 8826/07 e
Cass. 11488/04; per i più recenti chiarimenti della Suprema Corte in merito al riparto dell'onere probatorio sul nesso causale tra l'evento dannoso e l'inadempimento del medico o della struttura, con particolare riferimento al c.d. “doppio ciclo causale”, si vedano Cass. 852/2020, Cass.
28991/2019, Cass. 29331/2019, Cass. 30988/2018, Cass. 26700/2018, Cass. 20812/2018, Cass.
19199/2018, Cass. 2061/2018, Cass. 29315/2017, Cass. 18392/2017 e Cass. 8665/2017). Nel caso di specie, il sig. è stato, dapprima, sottoposto ad artocentesi presso la sua Pt_2
abitazione dal dott. , sanitario che lo aveva in cura da molto tempo e, successivamente, è stato CP_1
ricoverato presso l'Ospedale di Narni per poi essere trasferito in diverse strutture ospedaliere fino al decesso avvenuto in data 10.5.2015.
La CTU effettuata nel presente procedimento è addivenuta alle seguenti conclusioni: il sig. al momento della prestazione del Dott. era affetto da dolore e impotenza Pt_2 CP_1
funzionale al ginocchio destro, già sede di artrosi, dovuti ad un versamento intrarticolare, comparso nei tre-quattro giorni precedenti. Un versamento articolare a carico del ginocchio può essere determinato da una molteplice varietà di cause, da quelle traumatiche a quelle infiammatorie (artrosi riacutizzata, artriti acute, malattie degenerative o reumatologiche come
l'artrosi, l'artrite reumatoide, l'artrite psoriasica, la gotta), per arrivare alle forme infettive e a quelle neoplastiche. Fattori di rischio sono l'età, l'attività sportiva, il sovrappeso o l'obesità, nonché la terapia anticoagulante, in quanto predisponente ad emorragie interarticolari anche a seguito di traumi minori. Preceduta da una adeguata raccolta anamnestica, vista la varietà di cause, la diagnosi di versamento è essenzialmente clinica;
un ginocchio con versamento intrarticolare è dolente, edematoso, caldo, con limitazione o impotenza funzionale, spesso con arrossamento cutaneo, talvolta associato a febbre. Per il trattamento può essere sufficiente una terapia antalgica ed antinfiammatoria (FANS, cortisonici) o la crioterapia, ma per quelli di maggiori dimensioni è necessaria una artrocentesi, che ha una doppia valenza: sintomatologica, in quanto il drenaggio del liquido sinoviale determina un immediato sollievo, e diagnostica, in quanto il suo esame chimico-fisico e colturale permette una diagnosi di specie. Ulteriori accertamenti sono
l'esame radiografico, l'ecografia, la risonanza magnetica. La terapia varierà ovviamente sulla base delle cause del versamento articolare. In merito agli esiti questi variano notevolmente se la causa è traumatica, dovuta a patologia degenerativa, infiammatoria, neoplastica. Tornando al caso in disamina corretta fu la decisione del Dott. ad effettuare l'artrocentesi, vista la imponente CP_1
sintomatologia presente, ma non quella di non conservare il liquido sinoviale drenato per quanto già estesamente detto in precedenza;
se fossero state effettuate le analisi sul liquido sinoviale estratto, si sarebbe potuto accertare se l'artrite settica, diagnosticata a distanza di nove giorni, fosse già presente al momento dell'artrocentesi, o successiva ad essa. Indipendentemente dal momento iniziale, se l'artrite settica da E. LI insorta nell' , favorita dal grave Persona_1
diabete misconosciuto, fosse stata prontamente diagnosticata e correttamente trattata, non sarebbe probabilmente evoluta in sepsi e shock settico nei giorni immediatamente successivi. Lo shock settico è stato certamente alla base della necessità di supporto rianimatorio e ventilatorio invasivo del paziente, e la mancata ripresa della ventilazione spontanea nell' è certamente il Pt_2 primum movens del progressivo decadimento immunologico, delle successive inevitabili infezioni associate alla ventilazione meccanica e della catena di eventi che ha portato infine al decesso. La mielite trasversa con la conseguente tetraparesi riveste certamente un ruolo importante nella catena di eventi che ha portato al decesso dell' ma non è possibile accertare se questa sia Pt_2
occorsa come conseguenza dello shock settico o di altre manifestazioni patologiche La causa del decesso fu comunque una progressiva cachessia legata alle complicanze della sepsi da E. LI, alla instabilità emodinamica, alla insufficienza respiratoria con necessità di ventilazione meccanica per via tracheostomica, alla spondilodiscite cervicale e dorsale, alla mielite trasversa acuta, al disturbo della deglutizione con necessità di posizionamento di sondino nasogastrico dapprima e successivamente di confezionamento di una PEG per permettere l'alimentazione per via enterale, alla disfunzione vescicale, per cui fu necessario posizionare un catetere vescicale a permanenza, e entero-rettale con grave alterazione della defecazione. L'artrocentesi è una procedura routinaria e non di difficile esecuzione. L'artrocentesi praticata dal Dott. , viste le condizioni dell' CP_1 PE
, era indicata e necessaria. Secondo quanto esposto nelle considerazioni medico legali, fu
[...]
probabilmente eseguita in modo corretto limitatamente alla tecnica della procedura chirurgica, ma
NON per non avere conservato il liquido sinoviale estratto. L'analisi del liquido sinoviale avrebbe potuto diagnosticare una preesistente infezione del ginocchio, ma in sua mancanza resta valida
l'ipotesi di una contaminazione del liquido durante la procedura stessa. Pur se è meglio eseguire una artrocentesi in ambiente ospedaliero per le migliori condizioni di asepsi, non è controindicato eseguirla al domicilio di un paziente, se tutte le indicazioni di asepsi sono possibili ed applicate.
Può essere utile associare alla artrocentesi una terapia antalgica di supporto, che l PE
già praticava. In assenza di condizioni locali o generali che la indichino, la procedura di
[...]
artrocentesi, se eseguita in asepsi, non necessita di successiva terapia antibiotica. Peraltro, nel caso in disamina, vista la comparsa di dolore a distanza di circa due ore dall'evacuazione della cavità articolare, la terapia fu correttamente prescritta dal Dott. e può considerarsi CP_1 praticamente, visto il breve lasso di tempo, prescritta nell'immediatezza della procedura. Visto quanto è stato possibile ricostruire sugli eventi occorsi all' dal giugno 2014 alla Persona_1
data della sua morte sulla base della approfondita e complessa analisi di tutta la documentazione prodotta dalle parti, visto quanto detto nelle considerazioni medico legali si ritiene che, con notevole probabilità, l'attività medica praticata dal dott. in ambito domiciliare abbia avuto CP_1 incidenza causale sull'origine della malattia, mentre sul suo decorso e sulla morte del paziente sono intervenuti elementi concausali che successivamente elencheremo. Nell' dopo Persona_1
l'artrocentesi e prima del ricovero presso l'Ospedale di Narni sono certamente insorti segni e sintomi di una artrite settica ed una successiva sepsi, favorite anche dal misconosciuto diabete mellito in fase di scompenso. Senza entrare nel merito se il Dott. diede o meno il consiglio di CP_1 recarsi in ospedale subito dopo l'artrocentesi per la ovvia impossibilità ad accertare la verità, si ritiene che l'accesso presso Pronto Soccorso dell'Ospedale di Narni ed il successivo ricovero del
21/06/2014 siano stati tempestivi. Come già sottolineato nelle considerazioni medico legali,
l'attività posta in essere dai medici della UOC di Medicina dell'Ospedale di Narni fu esclusivamente indirizzata al trattamento, peraltro corretto, del diabete mellito scompensato e della insufficienza renale, ma senza che fosse almeno ipotizzato, nonostante la febbre persistente e
l'elevata leucocitosi neutrofila, uno stato infettivo. E questo è evidenziato dal ritardo nella prescrizione della terapia antibiotica - peraltro fu prescritta la piperacillina/tazobactam, un b- lattamico come la amoxicillina/clavulanato assunta a domicilio - iniziata alle ore 22 del
22/06/2014 (a distanza di 34 ore dall'arrivo in Pronto Soccorso e di circa 30 ore dal ricovero in
Medicina). Tale ritardo ha giocato un ruolo rilevante, in quanto in presenza di shock settico, un ritardo anche di poche ore nell'instaurare un trattamento antibiotico, modifica significativamente in modo peggiorativo la prognosi. Il mancato riconoscimento del quadro settico è anche evidente dalla diagnosi di trasferimento presso l' (“... Insuff. renale acuta ...”) il 23/06/2014. CP_8
Solo presso tale struttura nell'arco di circa tre ore fu posta una diagnosi corretta (dall'anamnesi patologica prossima della UOC di Rianimazione “... stato settico ... artrite acuta del ginocchio destro ...”) e iniziata una adeguata terapia antibiotica. Si viene a concretizzare un comportamento imperito per i medici dell'Ospedale di Narni per la mancata diagnosi e, soprattutto, per il ritardato inizio della terapia antibiotica, nonostante fossero presenti tutti i criteri per iniziarla. Viene iniziato un antibiotico parenterale con ritardo di almeno 36 ore e peraltro sottodosato, senza includere un antibiotico antistafilococcico, germe responsabile della maggior parte delle artriti settiche ed a rapidissima crescita nei pazienti iperglicemici. E configura anche un loro comportamento negligente l'avere effettuato correttamente l'emocoltura il 22/06/2014, per poi dimenticarsi colpevolmente di averla compiuta, indagine che avrebbe potuto essere utile ad anticipare la diagnosi corretta di sepsi. Le censure rilevate nei confronti dei sanitari della UOC di Medicina dell'Ospedale di Narni per ritardo di diagnosi e trattamento hanno certamente un ruolo concausale sulla gravità delle complicanze della sepsi da artrite settica da E. LI ma va tenuto conto che esse si sarebbero comunque presentate anche se l' fosse stato trattato in modo ineccepibile Pt_2 presso l'Ospedale di Narni. Una sepsi che insorge in un soggetto con fattori favorenti quali la grave obesità e il diabete mellito, peraltro non noto, in fase di scompenso sono ulteriori elementi che hanno favorito la sequenza di complicanze nell' . È verosimile che egli avrebbe Persona_1
avuto comunque un elevato rischio di complicanze e di morte. La prestazione del Dott. in CP_1
merito alla diagnosi di versamento articolare del ginocchio destro non comportava la risoluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, come non la comportava la diagnosi di sepsi e di artrite settica del ginocchio destro da parte dei medici della UOC di Medicina dell'Ospedale di Narni.
L'assenza di tale difficoltà è limitata alla diagnosi di sepsi e di shock settico. Per quanto riguarda la spondilodiscite e la mielite trasversa, queste erano impossibili da ipotizzare in tale momento.
Avendo ritenuto che probabilmente l'artrite settica da E. LI insorta nell' fu Persona_1 secondaria all'artrocentesi, si ritiene che il non avere analizzato il liquido sinoviale costituisca comunque una mancata osservazione delle norme della buona pratica clinica che ha verosimilmente ritardato la diagnosi di artrite settica. Per quanto riguarda la mancata diagnosi di sepsi e del ritardo del suo trattamento antibiotico da parte dei medici di Narni ci troviamo di fronte ad un fatto omissivo. E in una logica controfattuale l'avere riconosciuto uno stato infettivo in atto e iniziato con sollecitudine la terapia antibiotica avrebbe fornito all maggiori Persona_1
chance di superare lo stato settico in corso e avrebbe potuto ridurre il rischio dell'insorgenza delle successive complicanze che lo hanno condotto a morte E a questo si aggiunge anche il tipo di scelta della antibioticoterapia, che, oltre al beta lattamico, avrebbe dovuto considerare anche un antibiotico attivo su US aureus, per avere una copertura ad ampio spettro sugli agenti biologici più frequentemente causa di artriti settiche. Occorre tuttavia sottolineare che, quand'anche la condotta medica fosse stata esente da errori, una diagnosi più rapida ed una terapia antibiotica corretta somministrata tempestivamente non avrebbe avuto una elevata probabilità, né tantomeno la certezza, che l' sarebbe potuto guarire dall'infezione, Persona_1
o avrebbe evitato o ridotto la possibilità di insorgenza delle complicanze manifestatesi, in quanto le condizioni cliniche all'ingresso presso la UOC di Medicina dell'Ospedale di Narni erano già gravi, essendo il paziente affetto da diabete mellito non noto in fase di scompenso e da insufficienza renale acuta in un quadro generale di sepsi. Per non ripetere quanto già detto, alla parte del quesito che chiede “... se sussistano fattori causali alternativi (anteriori, concomitanti o successivi), inseriti nella sequenza logico-temporale di riferimento, che siano idonei ad interrompere in concreto il nesso causale tra condotta dei sanitari ed evento lesivo ...” si rimanda alla pagina 26 delle considerazioni medico legali, dove viene riportata una possibile seconda ipotesi patogenetica rappresentata dalla preesistenza di una sepsi da E. LI, che, in assenza di documentazione clinica, rimane soltanto una supposizione possibile, ma non dimostrabile. In merito alla richiesta della se l'infezione da stafilococco aureo riscontrata nel liquor possa aver indotto Controparte_6
la mielite e la spondilodiscite si ribadisce quanto già detto nelle considerazioni medico legali: nel liquor, prelevato dopo oltre due settimane di terapia antibiotica attiva è stato isolato il commensale
US. RI (ben diverso dal patogeno US aureus) che è da considerare, per quanto già esposto in precedenza, un contaminante e certamente non l'agente responsabile della mielite trasversa.
Le conclusioni a cui giungono i consulenti, quindi, sebbene escludono l'incidenza causale dell'errore diagnostico commesso dal dott. e dai sanitari dell'Ospedale di Narni sul decesso CP_1
del sig. allo stesso tempo, però, riconoscono che tale condotta abbia sottratto al paziente Pt_2 delle “chances” di guarire dall'infezione e, quindi, di vivere più a lungo.
Sul punto, quindi, appaiono pienamente condivisibili le conclusioni raggiunte dai c.t.u., i quali, dopo aver dettagliatamente analizzato la documentazione in loro possesso, hanno ricostruito in maniera puntuale e convincente l'iter clinico subito dal paziente fino al decesso.
Va a tal proposito ricordato che, nel prestare adesione al parere del c.t.u., il giudice del merito non è tenuto ad esporne in modo specifico le ragioni se non quando – e nella misura in cui – i consulenti di parte e/o i difensori abbiano avanzato alle risultanze della consulenza tecnica d'ufficio critiche specifiche e circostanziate, sulla cui infondatezza il giudice ha il dovere di motivare in maniera puntuale e dettagliata (v. Cass. 7024/2020, Cass. 15147/2018, Cass. 23594/2017, Cass. 12703/2015,
Cass. 25862/2011, Cass. 10688/08, Cass. 4797/07 e Cass. 10668/05).
Stante tale premessa, si tratta di verificare se e in quale misura possano ritenersi provati e correttamente quantificati i danni dei quali gli attori chiedono il risarcimento.
Come è noto, la perdita di chances è un concetto giuridico che si riferisce alla situazione in cui un individuo subisce un danno a causa della perdita di una opportunità di conseguire un vantaggio o un risultato positivo.
Per “chance”, nell'ambito della responsabilità medica, si intende il preteso dubbio che la vittima potesse vivere più a lungo, meglio o soffrire meno. La chance che un soggetto può aver perso, però, deve essere una concreta ed effettiva occasione favorevole di conseguire un determinato risultato e il soggetto danneggiato deve dimostrare che si sarebbe trovato nella reale possibilità di ottenere il risultato sperato o di evitare che l'evento temuto, se non fosse stato per il comportamento del terzo, non si sarebbe verificato.
Ipotesi tipica di danno da perdita di chances si ha quando ci si trova di fronte a un'omessa o ritardata diagnosi, infatti, in questo caso il paziente perderebbe la possibilità di intervenire con eventuali cure o con un intervento chirurgico per fare il possibile per migliorare la sua situazione.
Detto questo in relazione al danno da perdita di chances, occorre chiarire che esiste un'altra tipologia di danno ovvero il “danno da perdita delle chances di sopravvivenza”, eventualità che riguarda il caso di specie.
L'espressione “perdita di chances di sopravvivenza”, a ben vedere, viene usata per designare due fattispecie ben diverse, infatti a volte si fa riferimento al caso in cui l'atto colposo del medico ha ridotto, con certezza o con ragionevole probabilità, la speranza di vita futura del paziente, in altri casi, invece, viene adoperata per riferirsi ai casi in cui la condotta del medico ha privato il paziente
(non della salute o della vita), ma della mera possibilità di guarire, senza che sia dato stabilire se tale possibilità fosse elevata, media o bassa.
Le due ipotesi sono profondamente diverse tra loro: nel primo caso non ci troviamo di fronte alla perdita di una chance, ma ci troviamo di fronte ad un danno certo, anche se futuro. Solo nel secondo caso invece esiste una perdita di una vera e propria chance, intesa quale mera opportunità, della quale non è dato sapere se, qualora fosse stata colta, sarebbe stata favorevole o sfavorevole.
Sul punto è dirimente un recentissimo arresto della Corte di Cassazione (Sentenza n. 26851 del 19 settembre 2023), in cui viene precisato che i danni conseguenti alla premorienza di una persona, avvenuta durante il giudizio volto al risarcimento dei danni conseguenti all'errore medico, vanno distinti a seconda che la morte sia indipendente dall'errore medico ovvero sia da questo dipendente.
Nel caso in cui la morte del paziente (avvenuta durante il giudizio risarcitorio, ma prima della sua conclusione) sia indipendente dall'errore medico, cioè è avvenuta per una causa non ricollegabile alla condotta illecita del medico, l'ammontare del risarcimento spettante agli eredi del defunto, che agiscono iure successionis, va parametrato alla durata effettiva della vita del danneggiato e non invece a quella statisticamente probabile.
Nel caso in cui, invece, la morte del paziente (avvenuta durante il giudizio risarcitorio, ma prima della sua conclusione) sia dipesa anche dall'errore del medico, oltre che da cause naturali (quali il precedente stato patologico del paziente), l'autore del fatto illecito risponde dell'evento dannoso
(cioè della morte) in base ai criteri di equivalenza della causalità materiale;
mentre non ha alcun rilievo l'eventuale efficienza causale delle altre concause dell'evento mortale (quali, appunto la pregressa patologia). Infatti, l'efficienza causale degli altri eventi naturali può rilevare soltanto sul piano della causalità giuridica e, quindi, soltanto ai fini della liquidazione equitativa dei pregiudizi subiti dal paziente in conseguenza dell'evento dannoso.
In altri termini, secondo la cassazione, qualora venga accertato che la causa naturale ha rilevanza esclusiva nella determinazione dell'evento dannoso, ciò esclude la sussistenza del nesso di causalità fra la condotta illecita dell'agente e l'evento, con conseguente rigetto della domanda risarcitoria.
Qualora, invece, nel processo venga accertato che la causa naturale ha rilevanza concorrente con la condotta dell'agente nella determinazione dell'evento, la responsabilità di quest'ultimo sarà addebitata integralmente al soggetto che ha posto in essere la condotta, con conseguente accoglimento della domanda risarcitoria. In secondo luogo, la corte di cassazione ha esaminato la differenza tra il danno da perdita anticipata della vita e quello da perdita di chances di sopravvivenza, al fine di verificare se è possibile la sussistenza contestuale di entrambe le fattispecie di danno.
Per quanto riguarda il danno da perdita anticipata della vita (o danno da premorienza), questo si sostanzia nell'evento costituito dalla perdita anticipata della vita (cioè, la perdita della vita si sarebbe comunque verificata a causa della pregressa patologia, ma si sarebbe verificata in un momento successivo rispetto a quanto effettivamente avvenuto a causa della condotta dell'agente).
Detto danno deve essere accertato applicando il criterio del “più probabile che non” e, in caso di positivo accertamento, lo stesso non sarà risarcibile a favore della vittima, bensì solo a favore dei suoi congiunti.
Per quanto riguarda, invece il danno da perdita di chances di sopravvivenza, questo si configura nella perdita per il paziente della possibilità di vivere ancora più a lungo, a condizione che l'incertezza sull'eventuale e ulteriore prolungamento della vita che il danneggiato avrebbe potuto avere sia sostanzialmente apprezzabile e non una mera ipotesi o speranza.
Quindi, la condotta illecita dell'agente deve essere messa in relazione causale con una possibilità di prolungamento della vita del paziente (che sia apprezzabile e non una semplice speranza) e qualora sia stata raggiunta una soglia di certezza rispetto a quella concreta possibilità di prolungamento.
In questo caso, il paziente avrà il diritto al risarcimento del danno da perdita di chances da calcolarsi in via equitativa.
In altri termini, per la risarcibilità del danno da perdita di chances di sopravvivenza, è necessario che sussista il nesso eziologico (da valutarsi sempre secondo il criterio “del più probabile che non”) tra la condotta colpevole del sanitario e la perdita per il paziente della possibilità di un risultato migliore (in termini di prolungamento della vita), non essendo sufficiente una semplice probabilità di un possibile risultato migliore.
Secondo i giudici della corte suprema, dunque, si tratta di due distinte tipologie di danno che il giudice del merito, esaminando la fattispecie concreta, dove accettare in maniera distinta, in ragione della sussistenza o meno del nesso di causalità con la condotta del medico per ognuna delle due tipologie di danno.
La Cassazione, inoltre, ha illustrato tre diverse ipotesi che si possono verificare.
La prima ipotesi è quella in cui la vittima è già deceduta al momento dell'introduzione del giudizio da parte degli eredi, in cui non è concepibile, né logicamente nè giuridicamente, un danno da perdita anticipata della vita che possa essere trasmesso in via ereditaria agli eredi, in quanto, nel nostro attuale sistema di responsabilità civile, non è ammessa la risarcibilità del danno tanatologico, infatti, causare la morte di una persona non comporta a favore di quest'ultima un diritto al risarcimento del danno per aver perso la vita anticipatamente rispetto alle prospettive statistiche di durata della vita o rispetto a quelle fornite dalla scienza medica.
In conclusione, se il paziente, al momento dell'introduzione della lite, è già deceduto sarà possibile chiedere ed eventualmente ottenere (se provati), in via ereditaria, il risarcimento dei seguenti danni:
- il danno biologico differenziale (inteso quale peggiore qualità della vita effettivamente vissuta) e il danno morale da lucida consapevolezza dell'anticipazione della propria morte (dal momento in cui il paziente ha avuto conoscenza della propria imminente morte), nel caso in cui la condotta del medico ha causato la perdita anticipata della vita del paziente;

- il danno da perdita di chances di sopravvivenza, nel caso in cui la condotta del medico ha causato la perdita della possibilità per il paziente di vivere più a lungo.
Mentre non sarà mai risarcibile, per via ereditaria, un danno da perdita anticipata della vita con riferimento al periodo di vita che il paziente non ha vissuto.
La seconda ipotesi formulata dai giudici è quella in cui la vittima è ancora vivente al momento della decisione, in questo caso i danni liquidabili sono il danno biologico differenziale e il danno morale da lucida agonia.
L'unica differenza rispetto alla prima fattispecie è che a formulare ed ottenere la richiesta di risarcimento danni sarà direttamente il paziente, ancora in vita, e non i suoi eredi.
La terza ipotesi è quella in cui la vittima è ancora vivente al momento dell'introduzione della lite, ma muore in pendenza della decisione, in questo caso, quando venga accertato che l'errore medico abbia causato la morte anticipata del paziente i danni liquidabili sono il danno biologico differenziale e il danno morale da lucida agonia. Tali danni saranno trasmessi dal paziente, al momento della morte, a favore dei suoi eredi, ma non potrà essere trasmesso un danno da perdita anticipata della vita.
Nel caso in cui, invece, è incerto che l'errore medico abbia causato la morte del paziente, quest'ultimo può aver subito un danno da perdita delle chances di sopravvivenza (per il periodo di tempo in cui ha vissuto) e conseguentemente, al momento della sua morte, trasmetterà il diritto al risarcimento di detto danno a favore dei suoi eredi. Ma, anche in questo caso, non potrà trasmettere loro un danno da perdita anticipata della vita.
A tale ultimo proposito, in via generale, quando è certo che la condotta del medico ha provocato (o comunque provocherà con certezza) la morte anticipata del paziente non può più essere presa in considerazione la risarcibilità di chances future. Quello che sarà risarcibile a favore del paziente
(trasmissibile agli eredi in caso di morte) è il danno consistente nell'aver vissuto in modo peggiore, sul piano dinamico relazionale, la propria malattia negli ultimi tempi della propria vita a causa dell'errore del medico: in ciò consiste il danno biologico differenziale. Il danno morale consiste nella sofferenza interiore e nella privazione della capacità di lottare contro la malattia, che il paziente avrà nel trascorrere gli ultimi periodi di tempo della propria vita, a causa della acquisita consapevolezza che l'errore del medico ha determinato o determinerà con certezza una riduzione della propria vita.
Il danno da perdita di chances consiste nella perdita della possibilità, seria apprezzabile e concreta, anche se incerta, di vivere più a lungo a causa della condotta illecita posta in essere dal medico.
La Cassazione ha evidenziato che la perdita anticipata della vita a causa di un errore del medico può determinare un danno risarcibile con riferimento alla parte di vita non vissuta soltanto a favore dei congiunti della vittima (il cosiddetto danno da perdita del rapporto parentale).
Conseguentemente, nel caso di perdita anticipata della vita, che sarebbe comunque stata perduta a causa della malattia, il paziente ha diritto al risarcimento del solo danno biologico differenziale sulla base del criterio causale del “più probabile che non”; mentre non avrà diritto ad alcun risarcimento per quanto riguarda il tempo di vita che non ha vissuto.
Nel caso, invece, in cui vi sia incertezza sul fatto che la condotta illecita del medico abbia determinato causalmente la morte del paziente, ma vi sia comunque la certezza causale (applicando, quindi, il principio “del più probabile che non”) che la condotta del medico abbia determinato la perdita di una possibilità seria per il paziente di vivere più a lungo (possibilità comunque non concretamente accertabile nel quantum), il paziente avrà diritto al risarcimento del danno da perdita di chances di sopravvivenza.
Pertanto, dette due tipologie di danno, di regola, non saranno sovrapponibili né congiuntamente risarcibili, anche se, in taluni casi, potranno essere oggetto di separata e autonoma valutazione qualora il giudice accerti la sussistenza sia del danno da perdita anticipata della vita che del danno da perdita della possibilità di vivere ancora più a lungo (ovviamente qualora questa possibilità anche se non è quantificabile, risulta comunque seria concreta ed apprezzabile).
In altri termini, si potranno verificare casi in cui risulti accertato che, oltre al tempo determinato di vita anticipatamente perduta, vi sia anche la seria, concreta ed apprezzabile possibilità che, oltre quel tempo, il paziente avrebbe potuto sopravvivere ancora più a lungo: in tal caso, il giudice dovrà procedere alla liquidazione sia del danno biologico differenziale (ed eventualmente anche quello morale), sia del danno da perdita di chances di sopravvivenza.
Pertanto, applicando tali principi al caso in esame, è evidente che, alla luce delle risultanze processuali, in particolare, della CTU, l'unico danno effettivamente risarcibile sarà quello da perdita di chances di sopravvivenza.
Venendo, quindi, alla liquidazione del danno da perdita di chance di sopravvivenza, come è noto, manca un criterio di calcolo specifico in quanto, a differenza del danno alla salute, per il quale il riferimento sono le Tabelle del Tribunale di Milano, il danno alla vita non ha alcun parametro economico di riferimento, ragione per cui sarà necessario procedere ad una liquidazione facendo applicazione del principio equitativo puro.
Orbene, in considerazione delle circostanze concretamente esistenti nel caso di specie, la liquidazione che appare conforme ad equità è quella di euro 30.000 (10.000 per ciascun attore) somma al cui pagamento vengono condannati, in solido tra di loro, i convenuti, oltre al pagamento degli interessi legali applicati sulla sorte capitale, dapprima, devalutata alla data del fatto e, poi, rivalutata anno per anno fino alla data di pubblicazione della presente sentenza.
Tuttavia, in relazione alla posizione del dott. , stante la piena operatività della polizza CP_1
stipulata con la (n. Controparte_7
IITDMM18A2013000000535) per la copertura dei rischi derivanti dall'espletamento dell'attività medica, lo stesso ha diritto ad essere garantito e manlevato dalla stessa, ragione per cui il risarcimento del danno dovrà essere effettuato dalla società direttamente agli attori.
Ovviamente a carico della parte soccombente, è posto anche il compenso liquidato ai CCTTUU con separato decreto del 2.1.2025.
Le spese di lite seguono la soccombenza ai sensi dell'art. 91 c.p.c. e sono liquidate come da dispositivo, tenuto conto degli importi di cui alla tabella allegata al D.M. 55/2014 (come aggiornata dal D.M. 147/2022), in base al valore determinato dal decisum (scaglione da € 26.001,00 a 52.000), alla natura e alla complessità della controversia, per le sole fasi effettivamente svolte.


P.Q.M.


Il Tribunale di Terni, in composizione monocratica, definitivamente pronunciando tra le parti in causa, ogni altra difesa, eccezione ed istanza disattesa o assorbita, così provvede:

- in accoglimento della domanda, condanna l' e Controparte_2 [...]
Controparte_3
(quale garante del dott. in virtù dell'operatività
[...] CP_1
della polizza n. IITDMM18A2013000000535), in solido tra di loro, al pagamento in favore di e della Parte_1 Parte_2 Parte_3
somma di euro 30.000, oltre al pagamento degli interessi legali applicati sulla sorte capitale devalutata alla data del fatto rivalutata anno per anno fino alla data di pubblicazione della presente sentenza;

- pone definitivamente a carico delle parti convenute in solido tra di loro il compenso liquidato a favore del collegio peritale con decreto del 2.1.2025; - condanna l' , in solido tra di loro, alla rifusione Parte_4
in favore di e Parte_1 Parte_2 Parte_3 delle spese del presente procedimento, che liquida in € 8.000,00, oltre spese
[...]
forfettarie (15%), CPA e IVA se dovuta.
Terni, 2.1.2025
Il giudice
(dott. ssa Elisa Iacone)