Pubblicato il 04/06/2025

N. 10808/2025 REG.PROV.COLL.

N. 10090/2023 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio

(Sezione Terza Quater)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 10090 del 2023, integrato da motivi aggiunti, proposto da
-OMISSIS-, rappresentati e difesi dall'avvocato Giorgia Rulli, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

Azienda Sanitaria Locale Roma 3, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Carmen Di Carlo, Simona Consani, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
Regione Lazio, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall'avvocato Andrea Ferraguto, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

per l'annullamento

per quanto riguarda il ricorso introduttivo:

previa adozione delle misure cautelari ritenute più idonee,

del diritto della minore disabile -OMISSIS- a ricevere dalla Azienda Sanitaria Locale Roma 3, in via diretta o in via indiretta, ovvero sostenendo le spese relative alle ore di terapia ricevute da terzi, il trattamento riabilitativo comportamentale con metodo A.B.A. nella misura di almeno 25 ore settimanali, più altre 10 ore per la formazione di figure che ruotano attorno alla minore, ovvero nella misura maggiore o minore che sarà ritenuta di giustizia, con decorrenza dalla data di cessazione dell'efficacia dell'ordinanza del Tribunale di Roma n. 75708/2019 del 16.07.2019, ovvero dal 16.07.2023;

e per l'accertamento dell'illegittimità della condotta omissiva tenuta dall'amministrazione sanitaria e la conseguente violazione dell'obbligo da parte della stessa di provvedere all'erogazione della terapia ABA in forma intensiva, a seguito dell’istanza inviata dai ricorrenti in data 24.04.2023;

e per la condanna

della A.S.L. Roma 3 ad erogare l''''intervento comportamentale con metodo A.B.A. alla minore disabile -OMISSIS- come indicato dalle Linee Guida dell'I.S.S. in misura pari ad almeno 25 ore settimanali, più altre 10 ore per la formazione di figure che ruotano attorno alla minore, in via diretta ovvero in via indiretta, sostenendo le spese relative alle ore di terapie con metodo A.B.A. ricevute da terzi, ovvero nella misura maggiore o minore che sarà ritenuto di giustizia, con decorrenza dalla data di cessazione dell'efficacia dell'ordinanza del Tribunale di Roma n.75708/2019 del 16.07.2019, ovvero dal 16.07.2023.

Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati da -OMISSIS- il 3/10/2023:

della nota prot. n. -OMISSIS-del 24.07.2023 (all. 1), a firma del Direttore f.f. UOC TSMREE della Asl Roma 3, Dr. Giampaolo Imparato, ove veniva rilevato che “(…) stante la modifica del quadro diagnostico, non si ritiene di poter accogliere la richiesta del proseguimento del rimborso delle attività riabilitative, precedentemente riconosciute in sede giudiziaria specificamente per il trattamento di un disturbo dello spettro autistico”.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio di Azienda Sanitaria Locale Roma 3 e di Regione Lazio;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 8 aprile 2025 la dott.ssa Maria Cristina Quiligotti e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. Con l’atto introduttivo del giudizio gli odierni ricorrenti, in qualità di genitori di un minore affetto da disturbo dello spettro autistico, hanno chiesto di accertarsi l’illegittimità del comportamento inerte tenuto dalla ALS Roma 3 e la condanna di quest’ultima all'erogazione in favore del minore, in via diretta o indiretta, di un trattamento specifico, individualizzato e intensivo con terapia cognitivo comportamentale ad indirizzo ABA (Applied Behavior Analysis) da erogarsi per un minimo di 25 ore settimanali, più altre 10 ore per la formazione di figure che ruotano attorno alla minore.

Sostengono i ricorrenti pertanto l’illegittimità del comportamento tenuto dalla Asl, poiché in base all’ordinamento giuridico italiano anche i disturbi dello spettro autistico devono essere trattati con le “migliori e più aggiornate evidenze scientifiche”, configurandosi “la scienza comportamentale applicata (c.d. metodo A.B.A.)”, come rientrante tra i livelli essenziali di assistenza (L.E.A.).

Richiamano la disciplina in materia e sostengono l’illegittimità del comportamento tenuto dall’Amministrazione per violazione di legge (art. 19 della l. n. 833 del 1978, art. 1 d.lgs. n. 502 del 1992, art. 74 della legge regionale Lazio n. 7 del 2018, artt. 25 e 60 del D.P.C.M. 12.1.2017 e delibera del 13 febbraio 2018, n. 75).

2. Si sono costituite la Regione Lazio e la ASL Roma 3 contestando tutto quanto ex adverso dedotto.

In particolare, la Regione ha eccepito il proprio difetto di legittimazione passiva e comunque l’infondatezza del ricorso.

Mentre la ASL ha eccepito l’infondatezza del ricorso, rilevando che nel caso specifico “ e la nota prot. n. -OMISSIS-del 24.07.2023 (all. 1), a firma del

Direttore f.f. UOC TSMREE della Asl Roma 3, Dr. Giampaolo Imparato, in cui si

afferma testualmente quanto segue: “ … si ribadisce quanto già riferito nella nota prot. n.

-OMISSIS-del 30.05.2023 [all. 2]. In tale nota si prendeva atto della recente relazione clinica del

Policlinico Campus Biomedico (erroneamente citato come Policlinico Tor Vergata) nella quale si

formulava diagnosi di “ADID” di tipo combinato in pregressa diagnosi di disturbo dello Spettro

Autistico”. Come già affermato, stante la modifica del quadro diagnostico, non si ritiene di

poter accogliere la richiesta del proseguimento del rimborso delle attività

riabilitative, precedentemente riconosciute in sede giudiziaria specificamente

per il trattamento di un disturbo dello spettro autistico”.

Dunque, dalla nota prot. n. -OMISSIS-del 24.07.2023 (cfr. all. 1), si evince chiaramente

un’evoluzione del quadro clinico e diagnostico della minore, la quale necessiterebbe

di una terapia farmacologica con Metilfenidato in associazione alla prosecuzione

dell’intervento cognitivo comportamentale, come riportato dal Dirigente Medico

Neuropsichiatra infantile, Dr. Luigi Merico, nella relazione clinica del 19.04.2023

(all. 3).

Dalla predetta relazione emerge, invero, che “la valutazione presso il Campus Biomedico

ha evidenziato la presenza di un livello cognitivo ai limiti inferiori alla norma. Nelle conclusioni,

viene diagnosticato “Disturbo da Deficit dell’Attenzione e dell’Iperattività, manifestazione

combinata in paziente con pregressa diagnosi di disturbo dello spettro autistico ”.

4. Con motivi aggiunti parte ricorrente ha impugnato “ la nota prot. n. -OMISSIS-del 24.07.2023 (all. 1), a firma del Direttore f.f. UOC TSMREE della Asl Roma 3, Dr. Giampaolo Imparato, ove veniva rilevato che «(…)stante la modifica del quadro diagnostico, non si ritiene di poter accogliere la richiesta del proseguimento del rimborso delle attività riabilitative, precedentemente riconosciute in sede giudiziaria specificamente per il trattamento di un disturbo dello spettro autistico », sostenendone l’illegittimità perché non corrispondente ad un progetto terapeutico e privo di un piano di cura ed assistenza con terapia ABA, necessaria per la minore come da documentazione prodotta.

5. Con ordinanza collegiale n. 202306444 è stata disposta consulenza tecnica d’ufficio, considerato che per la verifica della fondatezza della tesi della parte ricorrente, piuttosto che di quella dell’Amministrazione sanitaria, si esige il possesso di conoscenze mediche tecnico-specialistiche.

Con la successiva ordinanza n. 202319341 è stata disposta la sostituzione del CTU nominato. Con l’ordinanza n. 202416797 sono stati richiesti chiarimenti alla CTU.

6. Il Consulente tecnico ha provveduto al deposito della relazione in data 30 aprile 2024 e ha reso i chiarimenti richiesti in data 30.9.2024.

7. All’udienza pubblica dell’8 aprile 2025 la causa è stata trattenuta in decisione.

8. Preliminarmente deve rigettata l’eccezione di difetto di legittimazione passiva sollevata dalla Regione. Per quanto infatti il ricorso non appaia teso all’impugnazione di atti provenienti da detta Amministrazione, tuttavia, alla luce della difesa della Asl resistente, emerge un ruolo decisivo della Regione nella gestione delle liste di attesa per l’erogazione delle terapie in questione e conseguentemente nella effettiva garanzia dei diritti controversi.

9. Nel merito, preliminarmente, ai fini di un corretto inquadramento della fattispecie in esame, è necessaria una sintesi del quadro normativo che disciplina la materia.

10.1 L’art. 1 del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 all’art. 1 prescrive che: “ Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dalla L. 23 dicembre 1978, n. 833, artt. 1 e 2, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse ”.

Il successivo comma 7 dispone che: “ Sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate ”.

Pertanto il Servizio sanitario nazionale è preposto alla tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Requisito imprescindibile per l’erogazione da parte del Servizio Sanitario della prestazione sanitaria richiesta, in forma diretta o indiretta, è costituito dall’evidenza scientifica di un significativo beneficio in termini di salute.

Ancora, ai sensi dell’art. 2 della legge n. 134 del 2015, “ l’Istituto Superiore di Sanità aggiorna le Linee guida sul trattamento dei disturbi dello spettro autistico in tutte le età della vita sulla base dell’evoluzione delle conoscenze fisiopatologiche e terapeutiche derivanti dalla letteratura scientifica e dalle buone pratiche nazionali ed internazionali ”.

Il successivo art. 3 prevede che “ Nel rispetto degli equilibri programmati di finanza pubblica … si provvede all’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, con l’inserimento, per quanto attiene ai disturbi dello spettro autistico, delle prestazioni della diagnosi precoce, della cura e del trattamento individualizzato, mediante l’impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche disponibili ”.

L’art. 4 dispone che “ il Ministero della salute, previa intesa in sede di Conferenza unificata, provvede, in applicazione dei livelli essenziali di assistenza, all'aggiornamento delle linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nei disturbi pervasivi dello sviluppo (DPS), con particolare riferimento ai disturbi dello spettro autistico, di cui all'accordo sancito in sede di Conferenza unificata il 22 novembre 2012. Le linee di indirizzo sono aggiornate con cadenza almeno triennale ”.

Sono state quindi adottate le “ Linee guida sul trattamento dei disturbi dello spettro autistico ”, da ultimo aggiornate ad ottobre 2023 con una lista di Raccomandazioni.

Con D.P.C.M. del 12 gennaio 2017 sono stati definiti i nuovi livelli essenziali di assistenza ed è stato ribadito che “ …ai sensi della legge 18 agosto 2015, n. 134, il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone con disturbi dello spettro autistico, le prestazioni della diagnosi precoce, della cura e del trattamento individualizzato, mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche ” (art. 60).

10.2 La Regione Lazio, con deliberazione n. 75 del 13 febbraio 2018, ha affermato che il servizio aziendale “ garantisce la presa in carico e la realizzazione degli interventi con personale debitamente formato, attraverso l’utilizzo di tutte le risorse sanitarie, socio sanitarie, scolastiche e sociali della rete territoriale, comprese quelle residenziali, semiresidenziali e non residenziali, pubbliche e private accreditate ” oltre che “ le attività di parent trainig e teacher training ”. Detta deliberazione fornisce indicazioni operative sul percorso Diagnostico-terapeutico-assistenziale rivolto alle persone con disturbi dello spettro autistico (Autism Spectrum Disorder, ASD), al fine di uniformare sul territorio regionale il percorso di presa in carico della persona con ASD, per l’intero arco di vita, a partire dalla organizzazione della rete che coinvolga i servizi sanitari, socio-sanitari, socio-assistenziali, educativi e sociali nella prospettiva dell’inclusione, in linea con le indicazioni di cui all’Accordo Stato-Regioni del 22 novembre 2012.

Ancora, la legge regionale Lazio n. 7 del 2018, all’art. 74 ha disposto che: “ La Regione, nell’ambito delle iniziative volte alla tutela della salute, con specifico riferimento ai minori in età evolutiva prescolare nello spettro autistico, individua nelle linee guida per il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti i programmi psicologici e comportamentali strutturati (Applied Behavioural Analysis – ABA, Early Intensive Behavioural Intervention – EIBI, Early Start Denver Model – ESDM), i programmi educativi (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children - TEACCH) e gli altri trattamenti con evidenza scientifica riconosciuta mirati a modificare i comportamenti del bambino per favorire un migliore adattamento alla vita quotidiana ”.

11. Deve essere innanzitutto evidenziato che l’analisi comportamentale applicata (ABA) in favore di persone con disturbi dello spettro autistico rientra nella previsione di cui all'art. 1, co. 7 del D. Lgs. n. 502 del 1992 ( ex multis : Cons St. n. 2119 del 2022).

Il riconoscimento della natura giuridica del metodo ABA quale prestazione sanitaria o comunque socio-sanitaria a elevata integrazione sanitaria per la quale sussistono evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, e, pertanto, come tale, ricomprese nei LEA non determina, tuttavia, il riconoscimento, in capo al privato richiedente, di un diritto soggettivo perfetto all’erogazione del predetto trattamento a carico del SSR nella misura indicata, sulla base di certificazione proveniente da strutture specializzate pubbliche e/o private, indipendentemente dal riconoscimento al riguardo da parte dell’Amministrazione competente dell’appropriatezza della prestazione, da svolgersi sulla base di una valutazione che è rimessa alla discrezionalità di natura tecnica riservata alle AA.SS.LL. nell’ambito degli strumenti giuridici appositamente predisposti al fine da parte della regolamentazione in materia.

La scelta finale della terapia da erogarsi nei confronti del singolo paziente spetta all’esclusiva competenza dell’ASL e implica l’attivazione delle relative strutture sanitarie, secondo schemi di valutazione tecnico-scientifica del caso specifico, essendo il diritto alla miglior prestazione in materia conformato dalla legge e il percorso socio-sanitario delineato nella pertinente regolamentazione nazionale e regionale nella materia.

In particolare, la ASL, attraverso le proprie strutture, deve stabilire la durata e la frequenza degli interventi terapeutici sulla base di oggettivi riscontri normativi e/o scientifici – adattati alla peculiarità del caso clinico – che attengono al corretto svolgimento del protocollo previsto nella normativa nazionale e regionale al riguardo.

In alcune AA.SS.LL. sono state adottate apposite linee guida programmatiche e operative valevoli sul tutto il territorio dell’Azienda stessa per disciplinare la stesura e l’attuazione dei progetti riabilitativi individuali; in alcune delle predette linee guida aziendali - essendosi scelto di prediligere l’inserimento scolastico con sostegno pure nell’età prescolare - viene individuato il monte ore massimo (solitamente di 4/8 ore settimanali) di terapia settimanale complessiva ulteriore.

La scelta del trattamento deve essere, comunque, individuale, ovvero rispondente alle specifiche esigenze del singolo bambino sulla base della maggiore o minore gravità del suo peculiare caso, del suo contesto socio-ambientale e del suo personale percorso di recupero.

12. Deve ancora essere rilevato che, da una piana lettura delle norme come sopra sinteticamente descritte, discende altresì che, se da un lato, compete alla Asl stabile il percorso terapeutico più rispondente alle necessità del paziente, dall’altro sussiste il diritto del paziente ad essere preso in carico dall’Azienda sanitaria e ad essere curato attraverso un percorso terapeutico preventivamente individuato in un progetto individuale, che definisca in modo puntuale le prestazioni che gli devono essere erogate a carico del SSR.

13. Orbene, nel caso in esame, la parte ricorrente ha contestato, con motivi aggiunti, la nota dell’Asl, sia per quanto riguarda la tipologia di prestazione e le modalità di erogazione individuate sia per quanto riguarda il numero delle ore attribuite, depositando a sostegno delle proprie censure recenti valutazioni cliniche effettuate presso centri ospedalieri di terzo livello.

Come riportato nella parte in fatto, “ rilevato che la verifica della fondatezza della tesi della parte ricorrente piuttosto che di quella dell’Amministrazione sanitaria esige il possesso di conoscenze mediche tecnico-specialistiche ”, il Collegio ha ritenuto necessario disporre una consulenza tecnica d’ufficio.

14. Dalla relazione prodotta in giudizio dal CTU è emerso, all’esito delle operazioni peritali, che: “ All’indicazione contenuta nel quesito di individuare “[…] la terapia più idonea nonché le relative

modalità di svolgimento e il numero delle ore di terapia di cui il minore necessiti “ è possibile

rispondere come di seguito:

dall’analisi della documentazione clinica, dalla raccolta anamnestica con i genitori e dai dati ottenuti dall’osservazione clinica diretta della bambina, si ritiene che il progetto terapeutico più appropriato per la piccola -OMISSIS- preveda un intervento psicoducativo cognitivo-comportamentale in grado di favorire una maggiore adattabilità all’ambiente e di rispondere alle esigenze della bambina, migliorando la qualità di vita della minore e della famiglia.

Si suggerisce un progetto terapeutico articolato come segue:

➢ 12 ore di terapia cognitivo comportamentale, anche secondo metodologia ABA; 1 ora di parent-training al mese, essenziale al fine di apportare e supportare un significativo miglioramento nello stile di vita e nelle competenze adattive della minore; ➢ 1 ora di supervisione a scuola al fine di generalizzare le abilità acquisite in altri contesti e di definire le strategie utili ad affrontare le difficoltà che si presentano nella traiettoria delle abilità degli apprendimenti. ”. In sede di chiarimenti la CTU ha aggiunto che “ La scrivente chiarisce che le 12 ore di terapia cognitivo-comportamentale secondo metodologia ABA sono da intendersi a frequenza settimanale .”.

Pertanto, da un lato, di contro alla richiesta di parte ricorrente di “ un trattamento specifico, individualizzato e intensivo con terapia cognitivo comportamentale ad indirizzo ABA (Applied Behavior Analysis) da erogarsi per un minimo di 25 ore settimanali, più altre 10 ore per la formazione di figure che ruotano attorno alla minore ” e, dall’altro lato, di contro alle indicazioni dell’ASL di “ - 4 ore settimanali di trattamento cognitivo comportamentale; - 1 ora di terapia occupazionale da svolgere eventualmente anche a domicilio; - 2 ore mensili di parent training ”, la CTU ritenuto adeguato un piano che prevedesse “ 12 ore di terapia cognitivo comportamentale, anche secondo metodologia ABA”.

15. Orbene, ritiene il Collegio di condividere le conclusioni cui è pervenuto il CTU, che ha elaborato il progetto terapeutico individuale dopo una attenta valutazione tanto del minore quanto dei genitori, tenendo altresì conto dei progressi conseguiti a seguito del trattamento terapeutico svolto sino ad oggi dal minore.

Ne consegue che il ricorso deve essere accolto nei limiti di cui alle statuizioni del CTU, fatte proprie in questa sede.

16. Ritiene il Collegio che il progetto terapeutico suggerito dalla CTU debba essere erogato direttamente dalla Asl competente o, in assenza di tale disponibilità, indirettamente mediante il ricorso a strutture accreditate presso la ASL stessa.

17. Quanto alla domanda avente ad oggetto il risarcimento del danno patrimoniale consistente nel mancato rimborso delle spese di terapia comportamentale erogata da terzi privati sostenute dai ricorrenti in ragione della condotta inerte della ASL, ritiene il Collegio che anche alla luce degli esiti della CTU la domanda sia in parte fondata.

Sussistono i presupposti per il risarcimento del danno patrimoniale, considerato che nell’attesa di essere chiamati dai Centri in cui erano inseriti in Liste d’attesa e nelle more della predisposizione del Piano, i genitori hanno assicurato al minore a proprie spese le terapie ritenute necessarie.

Pertanto, la parte ricorrente ha diritto al rimborso delle spese documentate già sostenute per le terapie relative al trattamento riabilitativo con metodo ABA, nei limiti delle ore quantificate poi nel Piano redatto dalla Asl nel corso del giudizio e la cui appropriatezza è stata verificata anche in sede di CTU.

18. In conclusione, il ricorso introduttivo del giudizio ed i motivi aggiunti sono fondati nei limiti di cui alla motivazione che precede.

L’ASL dovrà provvedere in via diretta, o in via indiretta, alla erogazione nei confronti della minore del progetto terapeutico così come articolato dalla CTU.

19. Il Collegio, esaminate la relazione, la documentazione allegata e l'istanza di liquidazione, ritiene congruo liquidare in favore del C.T.U. per l'attività concretamente svolta (per come desumibile dalla relazione) la somma di € 2.500,00, oltre I.V.A, se non esente, e contributi come per legge.

Le spese di CTU sono poste a carico della ASL Roma 3.

20. Le spese di lite possono essere compensate per la particolarità della fattispecie e la parziale soccombenza reciproca.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, li accoglie nei limiti di cui alla motivazione che precede e per l’effetto condanna la Asl resistente a rimborsare le spese documentate già sostenute dai genitori nei predetti limiti.

Pone definitivamente gli oneri relativi alla C.T.U., così come liquidati in parte motiva, a carico dell’ASL, mandando alla Segreteria per la comunicazione dell'avvenuta liquidazione al C.T.U.

Spese di lite compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Ritenuto che sussistano i presupposti di cui agli articoli 6, paragrafo 1, lettera f), e 9, paragrafi 2 e 4, del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016, all’articolo 52, commi 1, 2 e 5, e all’articolo 2-septies, del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, come modificato dal decreto legislativo 10 agosto 2018, n. 101, manda alla Segreteria di procedere, in qualsiasi ipotesi di diffusione del presente provvedimento, all'oscuramento delle generalità nonché di qualsiasi dato idoneo a rivelare lo stato di salute delle parti o di persone comunque ivi citate.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 8 aprile 2025 con l'intervento dei magistrati:

Maria Cristina Quiligotti, Presidente, Estensore

Claudia Lattanzi, Consigliere

Silvia Piemonte, Primo Referendario

IL PRESIDENTE, ESTENSORE

Maria Cristina Quiligotti

IL SEGRETARIO

In caso di diffusione omettere le generalità e gli altri dati identificativi dei soggetti interessati nei termini indicati.