REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DI APPELLO DI ANCONA
Riunita in camera di consiglio e composta dai Magistrati:
Dott. Gianmichele Marcelli Presidente
Dott. Pier Giorgio Palestini Consigliere relatore
Dott. Vito Savino Consigliere ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile in grado d'appello iscritta al n. 420/2024 RG vertente tra
, nato ad [...] il [...] ed ivi residente in [...] Parte_1
codice fiscale , , nata ad [...] il C.F._1 Parte_2
10/05/1956 ed ivi residente in [...], codice fiscale C.F._2 Parte_3
nato ad [...] il [...] ed ivi residente in [...] codice fiscale
[...]
, , nato ad [...] il [...] ed C.F._3 Parte_4
ivi residente in [...] codice fiscale , nato ad [...]F._4 Parte_5
Ascoli Piceno il 16/02/1989 ed ivi residente in [...] codice fiscale
, , nata ad [...] il [...] ed ivi C.F._5 Parte_6
residente in [...] codice fiscale , tutti elettivamente domiciliati in C.F._6
Via Metauro n.8 di San Benedetto del Tronto presso lo studio dell'Avv. Carla Viale, codice fiscale
, che li rappresenta e difende (comunicazioni e notifiche fax 0735753746 - C.F._7
posta elettronica certificata : ; Email_1
-parti appellanti e
, in persona del Direttore Generale p.t. Controparte_1
Dott. quale Commissario Liquidatore della Gestione Liquidatoria della soppressa Controparte_2
, ex art. 42, co. 9, L.R. n. 19/2022 (C.F. ), con sede in Ancona (AN) CP_3 P.IVA_1
Viale C. Colombo 106, rappresentata e difesa dall'avv. Diego Silvestri (C.F. C.F._8
del Foro di Ascoli Piceno tel e fax 0736814684 pec ed Email_2

elettivamente domiciliata presso lo studio dell'avv. Diego Silvestri in Ascoli Piceno (AP), Via Della
Tintura 8;
-parte appellata
Conclusioni delle parti: come da memoria di precisazione delle conclusioni.
Fatto e diritto

1. La presente motivazione, depositata con modalità telematica, è redatta in maniera sintetica secondo quanto previsto dall'art. 132 cpc, dall'art. 118 disp. att. cpc e dall' art. 19 del d.l. 83/2015 convertito con l. 132/2015 che modifica il d.l. 179/2012, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 221 del 17.12.2012 nonché in osservanza dei criteri di funzionalità, flessibilità, deformalizzazione dell'impianto decisorio della sentenza come delineati da Cass. SU n. 642/2015.
Si danno per conosciuti i fatti di causa per come esposti nel provvedimento gravato e come richiamati negli atti difensivi di parte

2.Con la sentenza impugnata il Tribunale motivava e decideva come segue:
“I. La questione controversa riguarda l'accertamento della responsabilità del sanitario e della struttura per un fatto avvenuto dopo l'entrata in vigore della Legge 8 marzo 2017, n. 24, c.d. Legge
Gelli (avvenuta il 1° aprile 2017).
II. L'accertamento dei fatti rilevanti per la definizione della controversia, che segue, è fondato sulla valutazione delle allegazioni delle parti, concordi per la maggior parte dei fatti, e sulle circostanze non specificatamente contestate. La valutazione del giudizio di accertamento ha come oggetto, in particolare, gli elementi emersi dalla prova documentale con particolare riguardo alla relazione tecnica d'ufficio resa nel procedimento di accertamento tecnico preventivo. Le fonti di prova non indicate, e quelle non ammesse, sono irrilevanti ai fini della decisione.
1 Il 30 aprile 2018 a causa di un aneurisma aorta addominale, ha subito un Parte_1 intervento programmato presso l'Ospedale Mazzoni di Ascoli Piceno di impianto protesico dell'aorta addominale con successiva angioplastica dell'aneurisma eseguito con tecnica mista chirurgica ed endovascolare, previa anestesia spinale subaracnoidea.
2 Il 1° maggio 2018 è stato diagnosticato un deficit motorio.
3 Il 2 maggio 2018, a seguito di RM, è emerso quanto segue: “Si osserva all'altezza di D12 e L1 a carico del cono midollare area di alterato segnale iperintenso nelle sequenze a TR lungo cui si associa aspetto lievemente rigonfio dello stesso. Dopo somministrazione di mdc tale area presenta tenue rinforzo contrastografico. Nel contesto della lesione si osserva piu' piccola immagine sfumatamente iperintensa in T1 e marcatamente ipointensa in T2 ed in GRE, pertanto, di verosimile natura ematica. Tali reperti depongono in prima ipotesi per lesione di natura vascolare ischemica in fase subacuta con tracce di ematomielia nel contesto, sono pertanto meritevoli di valutazione specialistica. Si osserva sfumata iperintensita' del disco intervertebrale L1-L2 solo dopo somministrazione di mdc. Non evidenti ematomi epidurali né altri reperti di rilievo”. In sintesi, è emersa una lesione midollare in sede D12-L1 con ematomielia.
4 Il 14 maggio 2018 è stato dimesso con la diagnosi “aneurisma dell'aorta Parte_1 addominale sottorenale e di “ischemia midollare con ipostenia arto inferiore sinistro”
III. È opportuno una premessa in merito alla consulenza resa in sede di a.t.p.
1 La consulenza effettuata appare, nel complesso, metodologicamente corretta avendo preso in considerazione tutti gli elementi utili e necessari per l'espressione del giudizio tecnico.
Quest'ultimo appare coerente con il percorso metodologico seguito e pertanto l'esito verificato dalla consulenza appare pienamente attendibile. Il complesso delle critiche avanzate alle risultanze della consulenza evidenziano la mera contrapposizione, non particolarmente argomentata e approfondita, della propria tesi accertativa rispetto a quella espressa dalla consulenza. Le critiche espresse avverso la consulenza si limitano quindi ad evidenziare una divergenza di opinioni in ordine al risultato valutativo, di per sé opinabile. Le critiche difatti non evidenziano concretamente né riscontrabili errori relativi alla metodologia usata, né ai parametri utilizzati, né agli elementi considerati o erroneamente non considerati per la valutazione. La doglianza avverso quanto già statuito non coinvolge nemmeno profili di contraddittorietà nel percorso argomentativo e tra il percorso argomentativo e le conclusioni rassegnate. La parte si limita ad affermare la diversa conclusione e la diversa valutazione di taluni elementi, senza evidenziare né la metodologia, né i parametri utilizzati per la diversa valutazione.
2 In altri termini le censure formulate dalla parte costituiscono, in realtà, un mero dissenso che non attiene a vizi del procedimento logico formale del consulente e non si traduce, pertanto, in una critica al suo operato che ne imponga la rinnovazione con altro esperto.
3 A fronte della carenza di allegazione così evidenziata non risulta possibile esperire un rinnovo o una integrazione della consulenza che si presenterebbe come meramente ripetitivo di una valutazione già espressa ma meramente non condivisa. Diversamente opinando, nelle controversie che vedono un accertamento tecnico-scientifico o che lo presuppongono, si renderebbe di fatto automatico il rinnovo della consulenza tecnica effettuata sul mero presupposto di una difesa della parte formulata alla stregua di doglianze generiche o manifestamente sprovviste di attendibilità. In definitiva, non allegando la parte alcuna puntuale motivazione che induca a mettere in dubbio l'attendibilità dalle valutazioni e conclusioni argomentazioni raggiunte in sede di valutazione tecnica, si perviene alla conclusione che le risultanze del medesimo possono fondare l'accertamento dei fatti oggetto del giudizio
IV. È accertata negativamente la responsabilità.
V. La condotta inadempiente non è accertata.
1 La condotta del sanitario può consistere sia in una azione che in una omissione.
2 Nella responsabilità contrattuale è onere del danneggiante provare la fonte dell'obbligazione ed allegare che esso sia rimasto totalmente o parzialmente insoddisfatto. Non è onerato di dimostrare l'inadempimento o l'inesatto adempimento del debitore, spettando a quest'ultimo la prova dell'esatto adempimento.
3 È opportuno precisare come occorra tener distinti, da un lato, l'accertamento del nesso di causalità tra l'operato del sanitario e l'evento sofferto dal danneggiato e, dall'altro, l'accertamento della colpa del sanitario nell'adempimento della propria prestazione. La prima valutazione riguarda il nesso di causalità nell'ambito della responsabilità civile e deve esser parametrata allo standard probatorio della relazione causale del 'più probabile che non' alternativo a quello della responsabilità 'oltre ogni ragionevole dubbio rilevante in sede penale. La seconda valutazione riguarda la colpa del sanitario - dunque, sulla prospettabile negligenza, imprudenza o imperizia, dello stesso nell'adempimento della propria prestazione professionale - e attiene all'attendibilità degli elementi probatori utilizzati ai fini della ricostruzione del comportamento del debitore, ossia alla correttezza dell'inferenza critica che, sul piano logico, autorizza l'affermazione della concreta sussistenza di un determinato fatto ignorato (il comportamento difforme dalla regola cautelare) quale conseguenza logicamente attribuibile alla preliminare verificazione di fatti certi (Cassazione
n. 26304/2021).
4 La consulenza tecnica d'ufficio espletata in sede di a.t.p. non ha rinvenuto alcuna condotta negligente dei sanitari (operatoria o post-operatoria) né la critiche degli attori sono stati in grado di indicare anomalie della c.t.u. ovvero della condotta dei sanitari tali da condurre ad una valutazione in tal senso.
VI. Il nesso causale materiale (Cassazione n. 18392/2017; n. 28991-28992/2019; Cassazione n.
26907/2020) tra la condotta del sanitario e l'evento dannoso, consistente nella lesione della salute, non è accertato.
1 Il giudizio sulla causalità materiale è finalizzato ad accertare il quivis e l'an debeatur e si risolve in un accertamento sul fatto del nesso tra condotta ed evento. La causalità materiale è, difatti, al contempo l'elemento oggettivo strutturale dell'illecito e il primo criterio di imputazione oggettiva dell'illecito. 2 Il nesso causale (causalità in astratto) coincide con la relazione naturalistica tra i fatti accertabile per mezzo delle conoscenze scientifiche o statistiche o sulla base del ragionamento logico-inferenziale ed attiene alla relazione probabilistica tra condotta ed evento di danno verificabile secondo i principi della regolarità causale integrati, se del caso, da quelli dell'aumento del rischio e dello scopo della norma violata.
3 L'accertamento della relazione causale (causalità in concreto):

3.1 prescinde del tutto da ogni valutazione di prevedibilità, tanto soggettiva quanto "oggettivata", da parte del danneggiante, essendo il concetto di prevedibilità/previsione insito nel diverso criterio di imputazione della colpa-elemento soggettivo dell'illecito; L'accertamento del nesso di causalità materiale è in tal senso distinto dall'accertamento della colpa del sanitario nell'adempimento della propria prestazione e pertanto, nell'individuazione di tale relazione si prescinde del tutto da ogni valutazione di prevedibilità, tanto soggettiva quanto oggettivata, da parte del danneggiante, essendo il concetto di prevedibilità/previsione insito nel diverso criterio di imputazione della colpa
- elemento soggettivo dell'illecito - da accertarsi (salvo i casi di sua evidente insussistenza) in un momento successivo rispetto all'analisi della causalità. Il positivo accertamento del nesso di causalità consente la successiva indagine sull'elemento soggettivo dell'illecito, la cui insussistenza
(accertata secondo i criteri della prevedibilità ed evitabilità del fatto) escluderà la configurabilità dell'illecito, pur in presenza di un già accertato nesso causale tra condotta ed evento.

3.2 può prescindere da regole scientifiche o statistiche, qualora non rinvenibili nella specie ed esser basata anche sul ragionamento logico inferenziale
3.3 è basato sul principio di cui agli artt. 40 e 41 c.p., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all'interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano - ad una valutazione "ex ante" - del tutto inverosimili. In altri termini deve ricorrere, secondo la combinazione dei principi della "condicío sine qua non" e della “causalità efficiente”, la duplice condizione che si tratti di una condotta antecedente necessaria dell'evento e che la stessa non sia poi neutralizzata dalla sopravvenienza di un fatto di per sé idoneo a determinare l'evento stesso (Cassazione n. 23915/2013). In particolare, la verifica del nesso causale tra condotta omissiva e fatto dannoso si sostanzia nell'accertamento della probabilità positiva o negativa del conseguimento del risultato idoneo ad evitare il rischio specifico di danno, riconosciuta alla condotta omessa, da compiersi mediante un giudizio controfattuale, che pone al posto dell'omissione il comportamento dovuto.

3.4 lo standard probatorio della relazione causale è fondato sulla duplice regola probabilistica, comunemente definite in termini di “probabilità “relativa” e di “più probabile che non”, a seconda che il giudice si trovi, rispettivamente, a comparare tra loro più fatti positivi, ovvero un (solo) fatto positivo ed uno negativo (alternativo alla regola 'oltre ogni ragionevole dubbio rilevante in sede penale).

3.5 l'affermazione del 'più probabile che non' deve conformarsi ad uno standard di certezza probabilistica che non può essere legato esclusivamente alla probabilità quantitativa della frequenza di un determinato evento (cd. probabilità quantitativa o pascaliana), che potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato, secondo la probabilità logica, nell'ambito degli elementi di conferma, e, nel contempo, nell'esclusione di quelli alternativi, disponibili in relazione al caso concreto (cd. probabilità logica o baconiana)..

3.6 nella valutazione il giudice del merito non deve peraltro limitarsi ad un esame isolato di singoli elementi (indiziari o presuntivi) della catena causale al riguardo rilevanti, ciascuno insufficiente a fornire ragionevole certezza su una determinata situazione di fatto, ma deve compierne una complessiva ed organica valutazione nel quadro unitario dell'indagine probatoria e il suo ragionamento non deve risultare viziato da illogicità o da errori giuridici, quale appunto è l'esame isolato dei singoli elementi della c.d. catena causa (Cassazione n. 16581/2019).
4 La causalità è quindi distinta dall'inadempimento poiché si distingue dall'imputazione soggettiva che è l'effetto giuridico che la norma collega ad un determinato comportamento sulla base di un criterio di valore, rappresentato dall'inadempienza nella responsabilità contrattuale e dalla colpa o il dolo in quell'aquiliana (salvo i casi di imputazione oggettiva dell'evento). Se l'interesse corrispondente alla prestazione è solo strumentale all'interesse primario del creditore, causalità ed imputazione per inadempimento si distinguono sul piano funzionale, e non solo sul piano strutturale, perché il danno evento consta non della lesione dell'interesse alla cui soddisfazione è preposta l'obbligazione, ma della lesione dell'interesse presupposto a quello contrattualmente regolato.
5 È onere del danneggiato quello di allegare e provare il nesso di causalità - quale elemento del fatto costitutivo del diritto al risarcimento (art. 2697 c.c.) - non essendo sufficiente la sola allegazione dell'inadempimento.

5.1 L'art. 1218 c.c. solleva, infatti, il creditore della prestazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall'onere di provare la colpa del debitore, ma non da quello di provare il nesso di causa tra la condotta e il danno di cui chiede il risarcimento (art. 2697 c.c.). E se l'inadempimento coincide con la lesione dell'interesse strumentale - e non necessariamente con la lesione dell'interesse presupposto - allegare l'inadempimento, allora, non significa allegare anche il danno evento il quale, per riguardare un interesse ulteriore rispetto a quello perseguito dalla prestazione, non è necessariamente collegabile al mancato rispetto delle leges artis ma potrebbe essere riconducibile ad una causa diversa dall'inadempimento della prestazione. La violazione delle regole della diligenza professionale, in altri termini, non ha dunque un'intrinseca attitudine causale alla produzione del danno evento.

5.2 Il danneggiato può avvalersi anche delle presunzioni per la prova del nesso, fermo restando che, in ogni caso, deve provare che la condotta del professionista è stata, secondo il criterio del
"più probabile che non", la causa del danno lamentato (Cass. 7 dicembre 2017, 29315; Cass. 15 febbraio 2018, n. 3704; Cass. 20 agosto 2018, n. 20812),
6 La ripartizione dell'onere della prova implica che il rischio della causa ignota, se riguarda la causa dell'evento di danno, grava sul danneggiato, se riguarda la causa esterna imprevedibile e inevitabile (ovvero se resta ignota la causa di impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale ovvero resta indimostrata l'imprevedibilità ed inevitabilità di tale causa) che ha reso impossibile l'adempimento, grava sul danneggiante. Si tratta quindi della regola residuale di giudizio ex art. 2697 c.c. in forza della quale la mancanza, in seno alle risultanze istruttorie, di elementi idonei all'accertamento, anche in via presuntiva, della sussistenza o insussistenza del diritto in contestazione determina la soccombenza della parte onerata della dimostrazione rispettivamente dei relativi fatti costitutivi o di quelli modificativi o estintivi
(Cassazione n. 5980/1998; n. 8195/2000).
7 La consulenza resa in sede di a.t.p., sulla base della relazione specialistica, ha difatti rilevato che
“il danno centromidollare, come quello evidenziato nel sig. è certamente legato ad una Pt_1 ischemia midollare, laddove se il danno fosse stato legato a lesione traumatica dell'ago spinale avrebbe avuto tutt'altre connotazioni, in particolare il fatto di evidenza di danno “posteriore”
(approccio dell'ago spinale) e non “anteriore” (area di provenienza del supporto arterioso al midollo spinale)… il danno neurologico è riconducibile ad un insulto ischemico da lesività vascolare e come tale rientra tra le complicanze pur rare della procedura indicate nel consenso sottoscritto dal signor . Pt_1
8 La consulenza ha ulteriormente specificato che “Laddove si consideri la causa più plausibile della lesione (chiusura dell'arteria di , si ritiene difficile che anche una tempestiva Persona_1
diagnosi e un trattamento massivo con cortisonici (trattamento su cui vi è discussione aperta in letteratura e non vi è unanime consenso) avrebbero potuto condizionare positivamente il risultato finale in termini di disabilità, cosa che invece, molto probabilmente, avrebbe potuto avere un peso… in caso di trauma diretto del midollo (stante un circolo arterioso integro) o di ematoma
(insieme al trattamento di decompressione)”
9 “L'errore consisterebbe nell'infissione dell'ago da spinale a livello T12-L1, cioè molto lontano dal punto da utilizzare – L3-L4 o L4-L5. Tale ipotesi, sebbene percorribile, è assai poco probabile anche per Anestesisti poco esperti. Peraltro, la sensazione di “scossa” riferita dal paziente nella fase di esecuzione del blocco è assai frequente e legata al conflitto dell'ago con una radice (e non con il midollo), e non è pertanto necessariamente legata ad una lesione midollare. Un blocco subaracnoideo “alto”, peraltro, espone il paziente ad una maggiore vasoplegìa e quindi a marcata ipotensione successiva, cosa che, ad una lettura attenta dei parametri cardiocircolatori intraoperatori, non si è verificata. Le condizioni intraoperatorie del paziente sono state di ottima stabilità cardiocircolatoria. Laddove ci si chiedesse il perché della scelta dell'anestesia subaracnoidea rispetto alla generale, la risposta sarebbe ovvia. A fronte delle possibili, ma rare complicanze, la letteratura dimostra indubbi vantaggi sulla riduzione del rischio di tromboembolia polmonare, di trombosi venosa profonda, sul recupero postoperatorio, ciò che la rende, di fatto, anestesia di scelta per gli interventi come quello a cui è stato sottoposto il Non Pt_1
presentando egli controindicazioni ad essere sottoposto né ad anestesia generale né ad anestesia spinale, l'Anestesista ha prospettato quella che riteneva la tecnica migliore per il paziente, ed egli ha consapevolmente accettato di sottoporsi ad anestesia spinale. Peraltro, l'anestesia loco regionale in sub-aracnoidea o peridurale è prassi consolidata e universalmente accettata ed effettuata per interventi di tal genere, anche laddove il paziente sia sottoposto a trattamento con antiaggreganti e/o anticoagulanti, naturalmente con le dovute cautele (ago sottile atraumatico, come quello usato nel caso del evitando tentativi plurimi e indaginosità). La trombo- Pt_1 profilassi, in sostanza, non costituisce controindicazione all'esecuzione di blocchi centrali, soprattutto nel rispetto dei timing tra somministrazione, dosaggi ed esecuzione della procedura”.
10 Si aggiunga, da ultimo, che il consenso del paziente, oltre che informato ed esplicito, è stato completo riguardando la classe di eventi possibile (con la sola esclusione di altamente improbabili).
VII. Le spese sono compensate (art. 92.2 c.p.c.) in considerazione della complessità della vicenda in termini accertativi.

p.q.m.

I. Respinge la domanda.
II. Compensa per intero le spese di giudizio tra le parti”.

3. Nell'esame delle questioni devolute il Collegio ritiene di applicare il cd “principio della ragione più liquida” che “(…) imponendo un approccio interpretativo con la verifica delle soluzioni sul piano dell'impatto operativo, piuttosto che su quello della coerenza logico-sistematica, consente di sostituire il profilo di evidenza a quello dell'ordine delle questioni da trattare, di cui all'art. 276 cpc, in una prospettiva aderente alle esigenze di economia processuale e di celerità del giudizio, costituzionalizzata dall'art. 111 Cost., con la conseguenza che la causa può essere decisa sulla base della questione ritenuta di più agevole soluzione, -anche se logicamente subordinata- senza che sia necessario esaminare previamente le altre” (Cass. n. 12002/14; conf. Cass. n. 5264/15, n°
1113/15).
Pertanto saranno immediatamente scrutinate e discusse le questioni complessivamente devolute con l'atto d'appello che attengono all'accertamento del nesso di causalità tra l'attività medica ed il danno lamentato anche con riferimento ai mezzi di prova e di valutazione della prova (CTU) strumentali a detto accertamento.

4.Nel definire in diritto i principi applicabili, la Corte richiama Cass. n. 27142/2025:
“(…) va richiamato il principio espresso dalle pronunce della Corte Suprema di cassazione (Cass. civ., 11 novembre 2019 n. 28991 e Cass. civ., 11 novembre 2019 n. 28992), con cui è stato affrontato in maniera organica il tema dell'accertamento e degli oneri probatori in ordine al nesso di causalità chiarendo, che la causalità relativa tanto all'evento pregiudizievole, quanto al danno conseguenziale, è comune ad ogni fattispecie di responsabilità, contrattuale ed extracontrattuale, quale portato della distinzione fra causalità ed imputazione. In tema di inadempimento di obbligazioni di diligenza professionale sanitaria, il danno evento consta della lesione non dell'interesse strumentale alla cui soddisfazione è preposta l'obbligazione (perseguimento delle
"leges artis" nella cura dell'interesse del creditore), ma del diritto alla salute (interesse primario presupposto a quello contrattualmente regolato). Ove, , come nel caso in questione, sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, la causa imprevedibile ed inevitabile dell'impossibilità dell'esatta esecuzione della prestazione. La causalità attiene, infatti, al collegamento naturalistico fra fatti accertati sulla base delle cognizioni scientifiche del tempo ovvero su basi logico-inferenziali. Essa attiene alla relazione probabilistica (svincolata da ogni riferimento alla prevedibilità soggettiva) tra condotta ed evento di danno (e fra quest'ultimo e le conseguenze risarcibili), da ricostruirsi secondo un criterio di regolarità causale, integrato, se del caso, da quelli dello scopo della norma violata e dell'aumento del rischio tipico, previa analitica descrizione dell'evento, mentre su un piano diverso si colloca la dimensione soggettiva dell'imputazione. Quest'ultima corrisponde all'effetto giuridico che la norma collega ad un determinato comportamento sulla base di un criterio di valore, che è rappresentato dall'inadempienza nella responsabilità contrattuale e dalla colpa o il dolo in quell'aquiliana (salvo i casi di imputazione oggettiva dell'evento nell'illecito aquiliano - artt. 2049,2050,2051 e 2053 c.c.).
21. Al proposito, questa Suprema Corte, nelle citate pronunce, ha altresì affermato che la causalità materiale torna a confluire nella dimensione del necessario accertamento della riconducibilità dell'evento alla condotta secondo le regole generali e dunque il creditore di prestazione professionale che alleghi un evento di danno alla salute, non solo deve provare quest'ultimo e le conseguenze pregiudizievoli che ne siano derivate (c.d. causalità giuridica del "più probabile che non"), ma deve provare anche, avvalendosi eventualmente pure di presunzioni, il nesso di causalità fra quell'evento e la condotta del professionista nella sua materialità, impregiudicata la natura di inadempienza di quella condotta, inadempienza che al creditore spetta solo di allegare. Una volta assolto tale onere probatorio, sorgono gli oneri probatori del debitore, il quale deve provare o l'adempimento o che l'inadempimento è stato determinato da impossibilità della prestazione a lui non imputabile. Solo una volta che il danneggiato abbia dimostrato che la patologia sia riconducibile, ad esempio, all'intervento chirurgico, la struttura sanitaria deve dimostrare che l'intervento ha determinato la patologia per una causa, imprevedibile ed inevitabile, la quale ha reso impossibile l'esecuzione esperta dell'intervento chirurgico medesimo (cfr. Cass. 18392/2017, in motivazione). Emerge così un duplice ciclo causale, l'uno relativo all'evento dannoso, a monte,
l'altro relativo all'impossibilità di adempiere, a valle. Il nesso di causalità materiale che il creditore della prestazione professionale deve provare è quello fra intervento del sanitario e danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie;
il nesso eziologico che invece spetta al debitore di provare, dopo che il creditore abbia assolto il suo onere probatorio, è quello fra causa esterna, imprevedibile ed inevitabile alla stregua dell'ordinaria diligenza di cui all'art. 1176, comma 1, ed impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale (art. 1218).
22. Su tali premesse, con riferimento al caso in esame deve essere confermato l'orientamento secondo il quale ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica, o l'insorgenza di nuove patologie, e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso l'esatta esecuzione della prestazione. Ne discende che, se resta ignota anche mediante l'utilizzo di presunzioni la causa dell'evento di danno, le conseguenze sfavorevoli ai fini del giudizio ricadono sul creditore della prestazione professionale;
se invece resta ignota la causa di impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale, ovvero resta indimostrata l'imprevedibilità ed inevitabilità di tale causa, le conseguenze sfavorevoli ricadono sul debitore (cfr. Cass. 18392/2017, in motivazione)”.
I richiamati principi sono stati correttamente enunciati ed applicati dal Tribunale.

5.L'appellante ha formulato le seguenti contestazioni:
• “Il consulente radiologo Prof. - Professore Associato in Radiologia Persona_2
Specialista In Radiodiagnostica Specialista in Diagnostica per Immagini e Radioterapia presso l'Università di Chieti - individua dagli esami strumentali eseguiti da Parte_1
” Quale variante anatomica (cfr “morfologia di una particolare struttura che si
[...]
discosta dall'anatomia osservata nella maggior parte dei soggetti”) un cono midollare posizionato più̀ in basso in corrispondenza di L1-L2 (nella gran parte dei casi si rileva più̀ in alto in D12-L1)”. Il signor presenta cioè una posizione anatomicamente più Pt_1
bassa del cono midollare situato in corrispondenza di L2. L'ago spinale, introdotto nello spazio L3-L4, o direttamente o mediante il farmaco anestetico ha causato l'ematomielia con la clinica ad essa collegata ed il conseguente danno midollare, seguita da infarto da ipoafflusso o da stasi venosa con rigonfiamento midollare. In fase di ATP tali dati tecnici non sono stati individuati dallo specialista radiologo del CTU che non ne fa menzione, né descrive espressamente le caratteristiche anatomiche del signor Dunque, non si Pt_1
tratta di divergenza di opinioni, ma di mancata individuazione e valutazione da parte del collegio peritale di dati tecnici e scientifici fondamentali per l'individuazione deli profili di responsabilità. È quindi indispensabile valutare l'incidenza delle caratteristiche anatomiche del cono midollare del signor. sulla corretta esecuzione dell'anestesia spinale. A Pt_1
maggior ragione, se si considera - come già emerso in fase di ATP. che nella cartella clinica, non viene neppure specificato il livello dello speco vertebrale sede dell'introduzione dell'ago”;
• “Si riportano di seguito le conclusioni della consulenza radiologica in atti: “Nel caso del Sig. si rileva, nell'ambito di una posizione Parte_1
anatomicamente più̀ bassa del cono midollare, la presenza d'emblée di un infarto emorragico unilaterale prevalentemente posteriore e laterale sinistro, del tratto più̀ caudale del midollo spinale, che trova una difficile interpretazione del processo fisiopatologico nell'ambito della classica ischemia midollare da occlusione dell'arteria spinale anteriore.
Pertanto, è lecito ipotizzare un diverso meccanismo fisiopatologico responsabile del danno, da ricercare innanzitutto nelle cause di insufficienza acuta del circolo arterioso del distretto postero-laterale del midollo come può determinarsi nelle procedure anestesiologiche spinali o epidurali (Hypotension – a complication of subarachnoid anesthesia especially dangerous in aged patients. Abukhouskaya N, Polish Medical Journal, 2020). Una ischemia da ipotensione, seguita da rapido ritorno del flusso ematico è una delle cause più frequenti di infarto emorragico insieme con la trombosi venosa. Altre cause di danno midollare da procedure anestesiologiche, riportate nella letteratura scientifica, sono attribuibili a danni diretti da trauma midollare, senza o con complicanze settiche/infiammatorie (Neurological complications of lumbar and cervical dural punctures with a focus on epidural injections. N
E Epestein, Surg Neurol Int 2017).”
L' infarto emorragico unilaterale prevalentemente posteriore e laterale sinistro del tratto più̀ caudale del midollo spinale è difficilmente ricollegabile ad un'ischemia midollare da occlusione dell'arteria spinale anteriore che è quanto individuato dal collegio peritale dell'atp, ma ad una causa di insufficienza acuta del circolo arterioso del distretto postero- laterale del midollo che può̀ determinarsi nelle procedure anestesiologiche spinali o epidurali. Tale tipologia di lesione vascolare può̀ determinarsi nelle procedure anestesiologiche spinali oppure danno diretto da trauma midollare. Ciò spiegherebbe la sintomatologia lamentata dal subito dopo l'introduzione dell'ago per Parte_1
l'anestesia”.

6.In sede di accertamento tecnico preventivo, i Ctu esponevano quanto segue:
• “Al fine, quindi, di dirimere il dubbio sulla fisiopatologia della lesione, aspetto fondamentale per valutare le eventuali responsabilità, è stato dato mandato alla Prof.ssa
Professore Associato di Radiologia dell'Università degli Studi Persona_3 dell'Aquila, di valutare tutta la documentazione radiologica in nostro possesso, che ella, in data 4 dicembre 2019, ha refertato come segue: “Sono stati da me visionati gli esami del sig. eseguiti in altra sede e portati in visione;
in particolare la Parte_1 documentazione prodotta consiste in: Angio-TC aorta addominale 20 marzo 2018, RM di colonna dorso-lombo-sacrale del 2 maggio 2018, del 7 maggio 2018 e del 23 maggio 2018;
Angio-TC dell'aorta addominale del 6 giugno 2018; RM colonna dorso-lombare del 28 luglio 2018. Nell'esame del 2 maggio 2018 sono presenti segni RM di alterato segnale intramidollare da D12 ad L1 con aspetto rigonfio dello stesso e potenziamento post- contrastografico. L'analisi delle seguenze T2 sul piano assiale evidenzia che l'alterazione coinvolge prevalentemente la sostanza grigia centrale con prevalenza a sinistra e conservazione morfostrutturale della sostanza bianca periferica. È presente circoscritta area di alterato segnale riferibile ad infarcimento emorragico. Il quadro presenta pattern
RM tipici della sofferenza ischemica quali l'iperintensità nelle sequenze T2, il rigonfiamento midollare, la restrizione nelle sequenze in diffusione ed il potenziamento post-contrastografico. Le sequenze pesate in diffusione (DWI) appaiono particolarmente sensibili nel documentare la presenza in fase acuta di edema citotossico confermate dalle mappe di diffusione apparente (ADC). Tale aspetto appare compatibile con sofferenza vascolare ischemica. La presenza di alterato segnale a livello del disco del disco L1-L2, segnalata nei referti, appare visibile in tutti gli esami prodotti ed è caratterizzata da segnale iperintenso nelle sequenze T1 pesate con segnale immodificato nelle sequenze post-contrastografiche; tale reperto appare riferibile alla presenza di tessuto con elevata componente lipidica in rapporto a verosimile ossificazione endocondrale in quadro degenerativo discale.I controlli RM successivi del 7 e 23 maggio e del 28 luglio 2018 mostrano regolare evoluzione della componente emorragica nelle diverse fasi di degradazione dell'emoglobina e area malacica centromidollare con prevalente interessamento laterale a sinistra. Immodificati tutti gli altri rilievi.Gli esami RM da me visionati mostrano immagini compatibili con la diagnosi neuroradiologica di ischemia midollare a carico del territorio di irrorazione dell'arteria midollare anteriore. Non sono evidenti alterazioni degli spazi liquorali perimidollari né segni di compressioni estrinseche del midollo negli esami prodotti eseguiti sia in fase clinica acuta che cronica. In riferimento al quesito clinico non si apprezzano segni di lesioni post-traumatiche intra ed extramidollari;
Inoltre, non si osservano lesioni posteriori lungo il verosimile tragitto di ago per anestesia spinale. Non sono stati eseguiti esami atti a visualizzare le arterie midollari per documentare la sede l'entità dell'eventuale ostruzione, pertanto non è possibile dare un giudizio sulla causa del danno rilevato”Riteniamo le conclusioni a cui è giunta la Prof.ssa plausibili. In sostanza ella afferma che un danno Per_3 centromidollare, come quello evidenziato nel sig. è certamente legato ad una Pt_1 ischemia midollare, laddove se il danno fosse stato legato a lesione traumatica dell'ago spinale avrebbe avuto tutt'altre connotazioni, in particolare il fatto di evidenza di danno
“posteriore” (approccio dell'ago spinale) e non “anteriore” (area di provenienza del supporto arterioso al midollo spinale). (…)
• Se, quindi, la puntura accidentale di un vaso con un ago spinale è prevedibile ma non altrimenti prevenibile, essa è legittimamente sospettabile quando a distanza di alcune ore dalla sua esecuzione, si assiste alla comparsa di chiari sintomi quali all'anestesia/ipostesia degli arti inferiori. Quanto sopra esposto è importante perché laddove anche si consideri il blocco spinale quale causa dei problemi lamentati dal l'evenienza di una complicanza come quella è nota e calcolata come rischio Pt_1
insito nella tecnica di anestesia, e se la letteratura internazionale, anche recente, è concorde sia su alcuni aspetti riguardanti il rischio di ematoma epidurale post puntura durale, è altrettanto concorde sulla tempistica di diagnosi per un eventuale intervento di decompressione, da considerarsi di emergenza se vi è effettivamente evidenza di ematoma.RK e collaboratori, in una review pubblicata di recente (RK
M, Lindquist C. Neuroaxial blocks and spinal haematoma: review of 166 cases published
1994-2015. Part 2: diagnosis, treatment and outcome. Scand J Pain. 2017; 15: 130-136) affermano che l'ematoma spinale è una complicanza rara ma molto grave, possibile con i blocchi spinali. Essi hanno analizzato ben 166 casi e hanno evidenziato come nell'80% vi sono state conseguenze molto gravi (paresi o paralisi). Tra i pazienti sottoposti a intervento di decompressione, gli esiti sono stati migliori quando l'intervento è stato effettuato entro 12 ore dal primo segno di disfunzione motoria. In un altro studio recentissimo svolto in ambito ortopedico, riguardante le denunce esposte nei confronti degli Anestesisti per eventi avversi e registrate nel database nazionale statunitense dal
2000 al 2013, è stato evidenziato che in 9 dei 10 casi di ematoma epidurale successivi a blocco anestetico epidurale o spinale vi è stato un significativo ritardo rispetto alle 8 ore considerate di riferimento tra l'insorgenza dei primi sintomi e la chirurgia decompressiva.
In tutti i casi riportati gli esiti sono stati quelli di una paraplegia (NT CD et al. What adverse events and injuries are cited in anesthesia malpractice claims for nonspine orthopaedic surgery. Relat Res 2017; 475: 2941-2951).Ciò per affermare che, CP_4 anche laddove si percorresse la strada di una complicanza “da anestesia”, aspetto però che ci sentiamo di escludere alla luce delle conclusioni a cui è giunta la Prof.ssa certamente va sottolineato come la letteratura scientifica stressi il concetto di Per_3
corretto monitoraggio per un tempestivo intervento che, nel caso del comunque Pt_1
non poteva essere chirurgico (non vi era ematoma).Si poteva pensare a un più tempestivo trattamento medico (ad esempio con cortisonici?)Laddove si consideri la causa più plausibile della lesione (chiusura dell'arteria di , si ritiene difficile che Persona_1
anche una tempestiva diagnosi e un trattamento massivo con cortisonici (trattamento su cui vi è discussione aperta in letteratura e non vi è unanime consenso) avrebbero potuto condizionare positivamente il risultato finale in termini di disabilità, cosa che invece, molto probabilmente, avrebbe potuto avere un peso in caso di trauma diretto del midollo
(stante un circolo arterioso integro) o di ematoma (insieme al trattamento di decompressione)”;
• “Avendo approfondito tutti i punti controversi riguardanti il percorso anestesiologico e il rischio chirurgico dell'intervento a cui il si è consapevolmente sottoposto, si Pt_1
ritiene di poter escludere negligenza, imprudenza e imperizia nell'operato dei sanitari che hanno seguito il paziente. L'anestesia è stata condotta in maniera usuale e ormai standardizzata, utilizzando presidi, farmaci e monitoraggio rispondenti ai migliori livelli di qualità, sebbene manchi l'elemento descrittivo del livello di blocco, che, però, sulla base della “consulenza radiologica”, e del tipo di intervento a cui il è stato sottoposto Pt_1
(altro sarebbe stato se l'intervento invece che sull'aorta fosse stato effettuato per un problema a un arto inferiore), si ritiene di escludere quale causa del problema midollare subìto dal sig. ; Pt_1
• “Da quanto emerge dagli atti a nostra disposizione, e facendo seguito alla consulenza della Prof.ssa la causa del deficit neurologico del sig. è Persona_3 Pt_1
di tipo ischemico, legata al tipo di intervento subito e alla particolare anatomia vascolare dello stesso. Un ulteriore approfondimento della letteratura scientifica rispetto a quanto riportato nella CTU ha evidenziato casi pubblicati sovrapponibili a quello del Pt_1
con espressioni radiologiche sovrapponibili, anche se con esiti ben peggiori ( Persona_4
, and Per_5 Persona_6 Persona_7 Persona_8 Persona_9 [...]
. Spinal Cord Ischemia: Practical Imaging Tips, Pearls, and Pitfalls. AJNR Per_10
Am J Neuroradiol 36:825–30. T M Y T T Per_11 Per_12 Per_13 Per_14
T M Spinal Cavitous Hemorrhagic Infarction with Per_15 Per_16 Per_17
Abdominal Aortic Aneurysm. Eur Neurol 2001; 46: 160–162.T S Kubota, K Per_18 Hasegawa. Delayed Paraplegia Triggered by Gastrointestinal Bleeding 8 Months after
TEVAR: Persistent Vulnerability of Spinal Cord. Ann Vasc Dis 2018; 11: 562–564)”.

7.Gli esiti della Ctu appaiono del tutto univoci:
• nel considerare (sulla base del parere della Prof.ssa fondato sull'esame della Per_3
documentazione radiografica) come causa probabile del danno centromidollare evidenziato nel l'insorgere di una ischemia midollare;
Pt_1
• nell'escludere che il danno sia legato ad una lesione traumatica dell'ago spinale;

• nel ritenere che comunque la puntura accidentale di un vaso con un ago spinale (seppur ipotesi esclusa dai Ctu) è conseguenza prevedibile ma non altrimenti prevenibile dell'intervento oggetto di causa;

• nel ritenere che in tale ultimo caso gli esiti lesivi subiti dal paziente non avrebbero verosimilmente avuto esito diverso neppure se correttamente monitorati e trattati.
I CTU hanno poi ulteriormente indicato l'esistenza, nella letteratura scientifica reperibile, di casi pubblicati sovrapponibili a quello del con espressioni radiologiche sovrapponibili anche se Pt_1
con esiti ben peggiori (autori e contributi già avanti richiamati).

8.Le indicazioni offerte dai consulenti delle parti appellanti e dagli appellanti stessi nel formulare il gravame sono meramente ipotetiche e la posizione anatomicamente più̀ bassa del cono midollare del paziente non offre alcuna soluzione o utile indicazione al problema dell'individuazione della causa delle lesioni.
I CTU riconducono il danno ad una ischemia midollare perché “se il danno fosse stato legato a lesione traumatica dell'ago spinale avrebbe avuto tutt'altre connotazioni, in particolare il fatto di evidenza di danno “posteriore” (approccio dell'ago spinale) e non “anteriore” (area di provenienza del supporto arterioso al midollo spinale)”.
I consulenti di parte affiancano alla spiegazione dei consulenti d'ufficio un'ipotesi alternativa ma le stessa risulta adeguatamente confutata dai secondi con argomentazioni che rendono irrilevante l'aspetto della posizione del cono midollare.

9.Inoltre l'attribuzione di responsabilità formulata da parte appellante è fondata su di una ricostruzione del tutto ipotetica dell'atto medico cioè della concreta condotta tenuta dall'anestesista in assoluto difetto di elementi documentali o comunque oggettivamente riscontrabili che attestino fattualmente il dedotto (erroneo) atto anestetico.
Il nesso causale appare in realtà ricostruito ex post scegliendo e selezionando una delle possibili cause (errata conduzione dell'anestesia) e ricostruendo a ritroso (in termini di mera possibilità) il percorso argomentativo fino a raggiungere il risultato prescelto.
10.Va peraltro ricordato che nel caso in cui non si evidenzi una spiegazione causale più convincente di altra o di altre scientificamente fondate, il margine di dubbio ricade a carico della parte danneggiata onerata della prova del nesso causale.
E così nel caso di specie, ove la spiegazione alternativa degli appellanti volesse essere affiancata
(ma ciò è escluso dai Ctu) nondimeno quella offerta dalle parti appellanti non presenterebbe maggiore idoneità esplicativa dell'effettivo nesso causale rispetto a quella esposta dai CTU.
11.Deve infine ribadirsi come la puntura accidentale di un vaso con un ago spinale costituisca, nella letteratura medica, conseguenza prevedibile ma non altrimenti prevenibile dell'intervento oggetto di causa.
Ipotizzando dunque la ricorrenza di tale fattispecie (esclusa dai Ctu) devono ribadirsi, sul punto, le osservazioni dei consulenti stessi secondo cui gli esiti lesivi subiti dal paziente non avrebbero verosimilmente avuto esito diverso neppure se correttamente monitorati e trattati.
12.I motivi specificamente esposti e trattati nell'atto di appello sono quelli avanti esaminati e respinti mentre non vengono esaminati gli ulteriori motivi, tardivamente dedotti, sui vizi del consenso informato.
Le istanze istruttorie si appalesano irrilevanti.
13.L'appello è respinto e con esso tutte le istanze di carattere istruttorio.
Le spese di lite del grado seguono la soccombenza, liquidate come da dispositivo secondo i seguenti parametri: (a) giudizio dinanzi alla Corte di Appello, (b) valore indeterminabile medio, (c) fasi di studio, introduttiva, trattazione, decisione, (d)liquidazione entro la media tariffaria.
Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, va dato atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte degli appellanti in solido dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per l'impugnativa, a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis se dovuto.

PQM

LA CORTE DI APPELLO DI ANCONA definitivamente pronunziando, ogni ulteriore o difforme istanza assorbita o disattesa, così provvede:

1-respinge l'appello;

2-condanna gli appellanti in solido a rifondere alla parte appellata le spese del presente grado di giudizio liquidate in euro 12.000,00 per compensi professionali oltre magg. spese forfett., cap e iva come per legge;

3-ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte degli appellanti in solido dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per l'impugnazione, a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis se dovuto.
Così deciso in Ancona nella Camera di consiglio della Prima Sezione Civile della Corte di Appello in data 17 giugno 2025.
IL PRESIDENTE
Dott. Gianmichele Marcelli
IL CONSIGLIERE ESTENSORE
Dr. Pier Giorgio Palestini