N. R. G. 319 / 2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI PERUGIA
SEZIONE CIVILE
Nelle persone dei seguenti magistrati: dott. Simone Salcerini Presidente dott. Paola de Lisio Consigliere Estensore dott. Ombretta Paini Consigliere
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa civile iscritta al n. r. g. 319 / 2023 promossa da:
(C.F. , (C.F. Parte_1 C.F._1 Parte_2
) e (C.F. , in proprio ed C.F._2 Parte_3 C.F._3 in qualità di eredi di con il patrocinio degli avv.ti Gennaro Persona_1
Esibizione e Daria Esibizione, elettivamente domiciliati presso lo studio del primo, in Foligno (PG), Via Mentana, 42
APPELLANTI
Contro
(P.IVA ), in persona Controparte_1 P.IVA_1 del legale rappresentante p.t., dott. con il patrocinio Controparte_2 dell'avv. Antonella Triassi, elettivamente domiciliata presso lo studio del difensore, in , Largo Villa Glori, 4 CP_1
APPELLATA
Avente ad OGGETTO: “Responsabilità professionale”
CONCLUSIONI DELLE PARTI: come in atti

Ragioni di fatto e di diritto della decisione

1.Con atto di citazione in appello ritualmente notificato Parte_1
, e in proprio ed in qualità di
[...] Parte_2 Parte_3 eredi di hanno proposto appello avverso l'ordinanza ex art. Persona_1
702-bis c.p.c. emessa dal Tribunale di TE, in composizione monocratica, in data 01.05.2023, pubblicata in data 02.05.2023, nella causa iscritta al n. r. g. 587/2021, con la quale era rigettata la domanda di risarcimento del danno dai medesimi avanzata avverso la convenuta Controparte_1 pagina 1 di 19 NT IA di TE (AOSMT) in ragione di evento trombotico sofferto dalla paziente, in data 05.04.2019, che ne determinava l'invalidità Persona_1 al 100% e del decesso della medesima, occorso in data 24.09.2020.

2. Parte appellante ha proposto appello mediante atto al quale si fa integrale rinvio, dolendosi dell'erronea adesione alle risultanze della
Consulenza tecnica medico-legale espletata nel primo grado di giudizio e dell'omessa valutazione delle osservazioni dei Consulenti tecnici di parte, dott. e dott.ssa dell'omesso accertamento Persona_2 Persona_3 del nesso di causalità materiale fra la negligente sospensione del trattamento anticoagulante e l'evento trombotico verificatosi in data
05.04.2019, erroneamente ritenuto dal Giudice di prime cure evento avverso prevedibile, ma non prevenibile;
dell'omesso accertamento della lesione del diritto al consenso informato della paziente e dell'erronea valutazione del consenso informato prestato dalla paziente in data 13.03.2019, in relazione all'intervento eseguito in data 14.03.2019, e, non già, del consenso informato relativo al “terzo intervento neurochirurgico subito dalla IG.ra
”; dell'omesso accertamento della responsabilità dei sanitari preposti R_ presso l'AOSMT; dell'erronea condanna al pagamento delle spese di lite, reiterando le istanze risarcitorie già avanzate nel giudizio di primo grado, altresì domandando la rinnovazione della C.T.U. medico-legale ovvero, in subordine, l'espletamento di perizia radiologica integrativa a cura di specialista radiologo, nonché la sospensione della provvisoria esecutività della sentenza impugnata.

3. In data 26.10.2023 si è costituita l'appellata, mediante comparsa di costituzione e risposta in appello alla quale si fa integrale rinvio, contestando integralmente le doglianze dell'appellante, proponendo appello incidentale circa l'erronea liquidazione delle spese di lite del primo grado di giudizio, avuto riguardo al valore determinato e, non già, indeterminabile, del petitum, pari ad € 1.366.992,00, nonché opponendosi all'istanza di ammissione ovvero integrazione di C.T.U. medico-legale ed alla sospensione dell'efficacia esecutiva dell'ordinanza ex art. 702-bis
c.p.c.

4. Con ordinanza del 25.01.2024 la Corte ha rigettato l'istanza di sospensione della provvisoria esecutività dell'ordinanza impugnata e con ordinanza del 05.02.2024 ha rigettato l'istanza di rinnovo della C.T.U. medico-legale. Assegnati alle parti i termini per il deposito di pagina 2 di 19 conclusionali, all'udienza del 07.05.2025 il Giudice istruttore ha rimesso la causa al collegio per la decisione.

5. L'appello principale è infondato e deve essere rigettato per le ragioni che seguono. L'appello incidentale è fondato e deve essere accolto.
Quanto al primo motivo d'impugnazione, correttamente, il Giudice di prime cure ha aderito alle conclusioni rassegnate dai Consulenti tecnici nominati nel primo grado di giudizio, Prof. medico Persona_4 specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, e dott. Persona_5
, medico specialista in Neurochirurgia, - in ragione della puntualità
[...] della dissertazione, della logicità, concludenza e aderenza al tenore delle risultanze istruttorie delle conclusioni complessivamente rassegnate, della corretta analisi della documentazione clinica in atti, nonché della puntuale disamina e confutazione delle osservazioni svolte dai Consulenti tecnici di parte convenuta, dott. e dott.ssa Persona_2 Per_3
, come pedissequamente reiterate nell'atto di impugnazione. Le
[...] doglianze degli appellanti circa la nullità della C.T.U. in ragione dell'omessa nomina di medico specialista in Radiologia, ai sensi dell'art. 15, l. 24/2017, sono infondate. In ossequio al disposto normativo, il
Giudice istruttore ha, infatti, già nominato Collegio peritale composto da un medico specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni e da un medico specialista in Neurochirurgia. La mera circostanza che la complessiva documentazione clinica involga anche dei referti RX, inoltre, non giustifica, di per sé, l'obbligatorietà della nomina di uno specialista radiologo, cui dovrebbe altrimenti procedersi pressoché costantemente, trattandosi di esame diagnostico di frequente rilievo. Né sussiste – per le ragioni che si diranno al capo 5.1 - un'oggettiva incertezza interpretativa degli esami RX addome eseguiti sulla paziente, IG.ra R_
, in data 16.03.2019, idonea a giustificare siffatta nomina nel
[...] singolo caso di specie. Da tanto consegue il rigetto dell'istanza di rinnovo della C.T.U. medico-legale espletata nel primo grado di giudizio ovvero di integrazione mediante nomina di medico specialista radiologo.

5.1 In particolare, gli appellanti si dolgono dell'omesso accertamento dell'ascrivibilità causale dell'ematoma addominale sofferto dalla paziente,
IG.ra , all'erronea collocazione dell'estremo distale del catetere al R_ di fuori dalla cavità peritoneale, asserendo che il malposizionamento sarebbe comprovato: dal referto della RX addome eseguita nella mattina del
16.03.2019, in cui il medico refertante avrebbe segnalato “utile videat pagina 3 di 19 neurochirurgico”, asseritamente idoneo a comprovare la sussistenza di una qualche anomalia;
dalle immagini della medesima RX addome, comprovanti che il catetere prossimale era staccato dal connettorino per cui il liquor era riversato nel sottocute e non nel peritoneo;
dalla RX addome eseguita la sera del medesimo giorno, nella quale il connettorino risultava connesso, dovendosene necessariamente desumere l'esecuzione di un intervento sanitario di riconnessione del connettorino non segnalato in cartella clinica nell'intervallo di tempo fra le due rx addome. A tal proposito i
CC.TT.UU. nominati hanno preliminarmente osservato che “La paziente veniva dimessa e successivamente nuovamente ricoverata in data 13.3.19, come di consueto avviene in casi consimili, per essere sottoposta ad un test di infusione ventricolare e, all'esito di questo, ad internalizzazione della derivazione con realizzazione di una Derivazione Ventricolo Peritoneale
(DVP). Il test di infusione effettuato restituiva, in effetti, esito positivo, per cui la paziente veniva sottoposta, in data 14.3.19, ad intervento di Derivazione Ventricolo Peritoneale. […] Dalla descrizione dell'intervento non emerge alcuna criticità. L'intervento, in sintesi, è consistito nel connettere la derivazione già presente in ventricolo dx con il sistema Codman, il quale è stato poi tunnellizzato e interiorizzato in addome, senza nessuna sostituzione del catetere ventricolare. Il decorso postoperatorio, come emergente dal diario clinico allegato in cartella, è stato poi regolare”. Con particolare riguardo al decorso postoperatorio, i
Consulenti hanno osservato che “La paziente veniva sottoposta a due valutazioni cliniche, riportate sul diario della cartella clinica in atti, una il 15.3, che attestava “decorso postoperatorio regolare” ed una il
16.3, così descritta: “paz. in attesa di rx di controllo per la CP_3
DVP”. Il giorno stesso, quindi, secondo indicazione, la IGnora R_
veniva sottoposta ad un esame RX di controllo, che evidenziava
[...]
“continuità del catetere di derivazione liquorale, l'estremo del catetere appare posizionato al passaggio fianco-fossa iliaca destra (dott. )”. Per_6
Lo stesso 16 marzo, alle ore 20:54, la paziente veniva valutata per la comparsa di una tumefazione addominale in seguito a sforzo fisico durante la defecazione “…presenta rigonfiamento della ferita addominale in seguito
a sforzo fisico nel defecare…. rx addome di controllo urgente”. Veniva dunque deciso di effettuare una nuova RX addome con carattere di urgenza, che veniva tempestivamente eseguita alle ore 22:18 e che consentiva di rilevare “l'estremo del catetere di derivazione peritoneale appare pagina 4 di 19 posizionato al passaggio fianco-fossa iliaca destra. Utile videat specialistico (dott.ssa . […] Per ciò che concerne questo periodo di Per_7 degenza e gli atti diagnostici e terapeutici disposti durante lo stesso, non emergono criticità”. Risulta, dunque, chiaramente comprovato che la paziente è stata diligentemente sottoposta a duplice rx addominale nel medesimo giorno non già in ragione del supposto malposizionamento della derivazione ventricolare peritoneale ovvero di un intervento chirurgico di riposizionamento – smentito, con efficacia di piena prova fino a querela di falso, dalle cartelle cliniche -, quanto in ragione dell'autonoma comparsa di una tumefazione addominale a seguito di sforzo fisico della paziente.
Contrariamente a quanto asserito dagli appellanti, inoltre, la segnalazione del medico refertante “utile videat neurochirurgico”, non è stata effettuata all'esito della RX addome eseguita nella mattina del 16.03.2019
– come erroneamente affermato dagli appellanti al fine di comprovare che la rx addome eseguita nella mattinata del 16.03.2019 evidenziasse il malposizionamento del catere -, quanto all'esito della RX addome eseguita nella serata del 16.03.2019, alle ore 22,18, che, nondimeno, anche secondo gli appellanti, rivela chiaramente il corretto posizionamento del catetere e la connessione del connettorino. Pertanto, la segnalazione “utile videat neurochirurgico” risulta del tutto inidonea a comprovare l'asserito malposizionamento del catetere.
Con particolare riguardo all'asserito malposizionamento dell'estremo distale del catetere, i Consulenti hanno, dunque, spiegato che “Il controllo RX addome, visionato direttamente, mostra l'estremo distale del
CV in addome, correttamente posizionato. Le proiezioni in AP delle RX evidenziano l'apice del CV tra fianco e fossa iliaca dx. le proiezioni in
LL evidenziano come l'estremità distale del CV non sia nel sottocute, ma in addome. Questo indica in maniera inequivocabile che l'estremità distale del catetere di derivazione era in sede e correttamente posizionata. Dal diario clinico non emergono elementi di criticità e la paziente nei giorni successivi all'intervento di derivazione non presentava mai variazioni dello status neurologico. In data 17.3 la IGnora veniva Persona_1 sottoposta ad esame eco addome, che evidenziava la presenza di un ematoma della parete addominale per cui, contattato il chirurgo di guardia, veniva posta indicazione all'applicazione di ghiaccio ed alla sospensione della terapia eparinica. Tali indicazioni risultano assolutamente condivisibili.
L'ematoma veniva poi rivalutato con nuovo esame eco addome, eseguito in pagina 5 di 19 data 20.3, che mostrava sostanziale sovrapponibilità del quadro con quanto precedentemente rilevato, ovvero persistenza dell'ematoma in parete addominale destra, che era in fase di organizzazione. Analizzando la localizzazione dell'ematoma e gli esami eco addome ed RX addome eseguiti sulla paziente, sia per la valutazione del posizionamento del catetere, sia per la valutazione della tumefazione, non si ritiene l'ematoma connesso alla procedura di derivazione ventricolo-peritoneale, poiché l'estremo distale di questa appare sempre in sede e correttamente posizionato.
Inoltre, la localizzazione della raccolta sulla parete addominale ne esclude la riconducibilità alla presenza del catetere, che, invece, risulta essere, correttamente, intraperitoneale. A conferma di quanto appena detto, nel verbale operatorio del successivo intervento, ovvero quello in cui si decideva di operare la rimozione della derivazione, veniva riportato che la rimozione dell'estremità distale del catetere veniva effettuata con lavaggi ripetuti nello spazio peritoneale. Anche sotto questo profilo, dunque, non si rilevano profili di censura in capo ai sanitari afferenti alla convenuta
AOSMT che avevano in cura la IGnora ”. Gli esami RX addome eseguiti R_ in data 16.03.2019 comprovano, dunque, chiaramente il corretto posizionamento dell'estremo distale del catetere venoso in addome e, non già, nel sottocute. Del pari, la localizzazione dell'ematoma, gli esami eco addome e gli esami RX eseguiti sulla paziente, nonché il verbale operatorio del successivo intervento di rimozione della derivazione, dal quale si evince l'espletamento di lavaggi ripetuti nello spazio peritoneale, comprovano chiaramente che l'ematoma addominale non poteva essere causalmente ascritto al catetere venoso, correttamente posizionato nel peritoneo.
In risposta alle osservazioni dei Consulenti tecnici di parte, a mente dei quali la prima rx addome del mattino evidenzierebbe una sconnessione del connettorino con il capo prossimale del catetere proveniente dal ventricolo cerebrale, mentre nella seconda rx della sera il capo peritoneale risulterebbe riconnesso al connettorino, di talché dovrebbe desumersene che nell'intervallo di tempo fra le due rx addome sia stato eseguito un intervento chirurgico di riconnessione del catetere al connettorino non segnalato in cartella clinica, i Consulenti hanno correttamente risposto che: “i dati che si evincono dalla cartella clinica fanno fede fino a prova del contrario e che non ci risulta che tale documento sia stato contestato nella sua veridicità in altra sede. Inoltre, analizzando le immagini che il pagina 6 di 19 CTP riporta, peraltro con i cateterini colorati, si evidenzia sempre una connessione dei capi prossimale e distale al connettorino, per cui riteniamo che nelle immagini allegate in atti non sia mai visibile alcuna disconnessione dello stesso. Il CTP afferma che la disconnessione del catetere prossimale dal connettorino (che poi si sarebbe riconnessa senza alcun intervento, dopo la rx), riversi il liquor nel sottocute. Questo pare assolutamente non coerente con alcuni dati emergenti dagli atti: a - prima di tutto con le stesse immagini riportate ed evidenziate dal CTP, in cui si evidenzia perfettamente una connessione dei cateteri, sia prossimale che distale, mai interrotta;
b – se fosse vera la disconnessione del catetere prossimale (si ribadisce che la disconnessione non è presente) ed il liquor fosse riversato nel sottocute da questa via, verrebbe meno l'ipotesi di un malposizionamento della punta distale del catetere fuori dalla cavità peritoneale, cosa espressa più avanti dallo stesso CTP. In buona sostanza se il liquor uscisse dal catetere prossimale distaccato, non potrebbe uscire dall'estremità distale malposizionata, ciò che invece parimenti viene sostenuto dai CCTT di parte attrice. La tesi del CTP che coesistano entrambe le criticità non ha alcuna sostanziale dimostrazione in atti. 3 – il CTP afferma che in entrambe le lastre la punta del catetere distale appare fuori dalla cavità peritoneale e che il catetere, tra le due rx, compie un'ansa diversa. Si ribadisce che l'analisi delle due rx, eseguita dai CCTTU sulle proiezioni in AP e LL, evidenzia come il catetere sia in cavità addominale, cosa visibile soprattutto nelle proiezioni laterali, che il CTP non presenta in visione nella sua osservazione. Inoltre,
l'affermazione secondo cui il catetere sarebbe fuori posizione, poiché compie due anse diverse tra le due rx, è riconducibile esclusivamente al fatto che la paziente si mobilizzava e che il catetere veniva visionato con proiezioni rx con angolazioni leggermente diverse. Si ribadisce, in ogni caso, che nelle proiezioni in LL, visionate dal CTU e non presentate dal
CTP, la punta distale del catetere peritoneale è perfettamente in sede. 4 – la paziente ha eseguito, in data 17.3, un'eco addome, che indicava chiaramente la presenza di un ematoma. Il radiologo definiva chiaramente la raccolta come ematoma e non come liquor, in relazione all'ecogenicità della struttura all'esame ecografico. I pattern di ecogenicità tra ematoma e liquor sono completamente diversi poiché uno, il sangue, è corpuscolato e denso, mentre l'altro, il liquor, ha caratteri simili all'acqua, con caratteristiche ecogeniche completamente diverse. Poiché, come ben noto, la pagina 7 di 19 cartella clinica fa fede e così i referti ivi contenuti e la ecografia non
è esame rivalutabile, perché dinamico e operatore-dipendente, dunque valido nel momento in cui viene visionato e refertato, riteniamo che sia indubbio che le caratteristiche del liquido visionato fossero quelle dell'ematoma, congruamente con tutti gli altri elementi emergenti dalla documentazione in atti e non quelle del liquor”. Fermo, dunque, che le cartelle cliniche hanno efficacia di prova legale, di talché, nel difetto di proposizione di procedimento di querela di falso, l'asserita esecuzione di intervento chirurgico di riconnessione del catetere non può essere in alcun modo accertata, tale asserzione risulta pure contraddetta dalle concordi risultanze istruttorie, chiaramente comprovanti il corretto posizionamento del catetere proveniente dal ventricolo centrale e la connessione del catetere con il connettorino già alla rx del mattino del 16.03.2019. I
Consulenti hanno, dunque, ampiamente confutato le asserzioni dei Consulenti tecnici di parte – pur pedissequamente reiterare nel presente grado di giudizio, omettendo, tuttavia, puntuali contestazioni idonee a confutare tali chiarimenti -, evidenziando che le immagini RX rivelano chiaramente il corretto posizionamento dei cateteri, prossimale e distale, e che la successiva eco addome eseguita in data 17.03.2019 ha chiaramente indicato la presenza di una raccolta ematica e, non già, di liquor, nella cavità addominale.

5.2 Gli appellanti si dolgono, altresì, dell'omesso accertamento del nesso di causalità fra l'ematoma ventricolare emerso alla TAC del 21.03.2019 e le procedure di sostituzione del catetere ventricolare eseguita dai sanitari dell'AOSMT in data 14.03.2019. Gli appellanti lamentano, altresì, l'omesso accertamento dell'origine di tale coagulo ematico. A tal proposito, giova premettersi che i Consulenti nominati sono stati correttamente incaricati di vagliare l'ascrivibilità causale del coagulo ematico ventricolare alla condotta dei sanitari dell'AOSMT: ciò in quanto l'origine non iatrogena del coagulo ematico cerebrale – del quale peraltro gli attori non hanno chiarito l'incidenza causale rispetto al decesso della paziente ovvero l'idoneità a configurare un'invalidità transitoria ovvero permanente - non sarebbe, in ogni caso, idonea a fondare un accertamento della responsabilità della convenuta AOSMT. Ebbene, con motivazione assolutamente condivisibile i Consulenti hanno evidenziato che l'intervento di
Derivazione Ventricolo Peritoneale (DVP) del 14.03.2019 è stato correttamente eseguito ed “è consistito nel connettere la derivazione già pagina 8 di 19 presente in ventricolo dx con il sistema Codman, il quale è stato poi tunnellizzato e interiorizzato in addome, senza nessuna sostituzione del catetere ventricolare.correttamente”, escludendo l'ascrivibilità causale del coagulo alla condotta dei sanitari. Peculiarmente, i Consulenti hanno chiarito che: “la paziente in data 21.3, ossia una settimana dopo
l'esecuzione della derivazione ventricolo peritoneale, eseguiva TC cranio di controllo, in assenza di variazioni dello status neurologico. L'esame di controllo evidenziava la presenza di un coagulo ematico in corrispondenza del tramite del catetere ventricolare, ovvero un coagulo ematico intraventricolare destro, in corrispondenza dell'apice del catetere, con associata dilatazione delle camere ventricolari non presente al precedente esame. Si sottolinea come l'ematoma non esercitasse nessun “effetto massa”.
In relazione a ciò i sanitari, visionata la TC e, come da diario clinico e infermieristico, obiettivata la comparsa di sintomi quali agitazione psicomotoria e cefalea, ponevano, condivisibilmente, indicazione alla rimozione della derivazione a destra ed a posizionamento di nuova derivazione a sinistra. Anche in relazione a tale passaggio assistenziale non si rileva profilo di censura, poiché la formazione dell'ematoma e la sua localizzazione a livello dell'apice del catetere ventricolare, ne ostruiva il deflusso liquorale (da qui la dilatazione delle camere ventricolari). Appare quindi corretta l'indicazione alla sostituzione e al
Cont riposizionamento controlaterale di La tesi di parte attrice secondo cui il secondo intervento (in cui secondo parte attrice vi è stata sostituzione anche del catetere ventricolare) avrebbe provocato, per manovra incongrua, l'ematoma lungo il tramite del catetere, non appare supportata dalla documentazione agli atti in quanto a) dal verbale operatorio appare chiaro che non vi è stata sostituzione del catetere intraventricolare b) la paziente, nei sette giorni successivi, non ebbe mai
a presentare variazioni dello status clinico che facessero supporre una alterazione di qualsiasi tipo intracranica o un malfunzionamento della DVP.
Se l'ematoma fosse stato connesso alla procedura, il coagulo ematico si sarebbe formato in tempi ben differenti e la derivazione si sarebbe ostruita precocemente. Quindi, l'idrocefalo, che ne consegue, si sarebbe reso manifesto molto prima dei sette giorni che sono intercorsi fino alle manifestazioni cliniche ed al rilievo della nuova situazione nella TC di controllo. E' quindi assolutamente verosimile che l'ematoma si sia formato in seguito”. In risposta alle osservazioni dei Consulenti tecnici di parte, pagina 9 di 19 i Consulenti hanno soggiunto che la TC di controllo del 21.03.2019 non ha evidenziato un ematoma ventricolare, come descritto dai CC.TT.PP., ma meramente un coagulo ematico sull'apice del catetere ventricolare, rimasto asintomatico per tutto il decorso clinico, privo di alcun effetto massa, ma con rigonfiamento delle camere ventricolari, come da ostruzione al flusso liquorale, che imponeva la sostituzione del catetere per la ripresa del funzionamento della derivazione. I Consulenti hanno, pertanto, confermato integralmente le rassegnate conclusioni e ribadito che il coagulo ematico sull'apice del catetere ventricolare non poteva essere ascritto all'intervento eseguito in data 14.03.2019, in quanto in tale occasione i sanitari non avevano provveduto alla sostituzione del catetere ventricolare.

6. Il secondo motivo d'impugnazione è infondato e deve essere rigettato.
Gli appellanti lamentano l'omesso accertamento del nesso di causalità materiale fra la negligente sospensione del trattamento anticoagulante e l'evento trombotico verificatosi in data 05.04.2019, erroneamente ritenuto dal Giudice di prime cure evento avverso prevedibile, ma non prevenibile.
Su esplicito incarico del Giudice di prime cure, ad integrazione della
Consulenza espletata, i Consulenti nominati hanno, tuttavia, in primo luogo correttamente richiamato l'iter clinico della paziente, riferendo che
“Posta diagnosi di idrocefalo normoteso, la paziente veniva ricoverata in neurochirurgia in data 13/3/2019 e sottoposta ad intervento di derivazione ventricolo peritoneale in data 14/3. In data 16/3 si evidenziava comparsa di tumefazione della parete addominale con evidenza ecografica di ematoma della parete addominale anteriore: per tale motivo la terapia eparinica
(Clexane), ripristinata dopo l'intervento, veniva sospesa. Il controllo della TC cerebrale del 21/3, evidenziava “...coagulo ematico ventricolare e lungo il decorso parenchimale del catetere di derivazione frontale destra ove è presente area ipodensa ai limiti. Le dimensioni del sistema ventricolare sovratentoriale sono aumentate rispetto all'esame precedente del 05/03 2019 per ostacolo al deflusso liquorale”. In data 23/3 veniva rimossa la derivazione ventricolo peritoneale e posizionata derivazione ventricolare esterna controlaterale. In data 1/4 veniva ripristinata terapia eparinica con Clexane 4000 UV die sc. In data 5/4 vi era comparsa ictale di stato confusionale (durante il quale la paziente si sfilava il catetere di derivazione ventricolare), deviazione di capo e sguardo verso destra ed emiplegia sinistra”. I Consulenti nominati hanno, altresì, pagina 10 di 19 premesso che “Tutti i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico in generale e ad intervento neurologico in particolare, hanno rischi connessi allo stato emocoagulativo, sia per uno stato di ipercoagulabilità del sangue, che può portare a trombosi intravasale e conseguenti fenomeni ischemici, sia per uno stato di cosiddetta scoagulazione, che, pur agendo quale prevenzione di eventi trombotici, favorisce eventi di sanguinamento.
I sanitari che seguono tali pazienti, dunque, sono chiamati a mantenere un delicato equilibrio ed un monitoraggio continuo della situazione, bilanciando tali rischi ed evitando che uno di tali rischi prenda il sopravvento, venendosi a verificare eventi acuti (trombosi, sanguinamenti), parimenti pregiudizievoli anche quoad vitam. Questi due rischi, quello emorragico e quello trombotico, però, sono uguali e contrari, infatti la copertura del rischio trombotico comporta necessariamente un aumento del rischio emorragico e viceversa”, osservando che “Nel caso oggetto della presente indagine collegiale medica, il fatto che in data 16.3.2019 si fosse verificato un evento emorragico a carico della parete addominale indicava chiaramente uno sbilanciamento dei rischi, entrambi sussistenti, sul versante emorragico, con il rischio del verificarsi di eventi emorragici anche a livello cerebrale. Per tale motivo, correttamente, la terapia con Clexane venne temporaneamente sospesa. In data 21.3.2019 la TAC evidenziava segni di sanguinamento a livello cerebrale. Se in quel momento fosse stata in atto la terapia anticoagulante con Clexane, assai probabilmente l'evento emorragico, che fu contenuto, sarebbe stato fatale.
Ciò per meglio chiarire, ex adjuvantibus, perché, ex ante, la decisione della sospensione della terapia con Clexane era condivisibile. Certamente, dal giorno 21 marzo e dalla evidenza di sanguinamento a livello cerebrale, la sospensione del Clexane era mandatoria e non procrastinabile. Ciò per sottolineare come, se anche la scelta della sospensione del Clexane non fosse stata correttamente operata in data 16.3.2019, questa sarebbe stata necessaria il 21.3.2019. Dunque, poiché l'evento trombotico successivo ebbe
a realizzarsi in data 5.4.2019, non vi sarebbe stata alcuna differenza tra una sospensione operata in data 16.3.2019 ed una sospensione operata in data 21.3.2019. Il rischio trombotico sarebbe stato comunque aumentato in conseguenza della necessità di operare una scelta di copertura del rischio maggiore e più temibile, cioè quello emorragico. E l'evento trombotico del


5.4.2019 sarebbe comunque stato prevedibile, ma non prevenibile. Corretta fu anche la scelta di reintrodurre la terapia antitrombotica in data pagina 11 di 19 31.3.2019, quando il quadro si era stabilizzato ed era dunque possibile tornare a somministrare il farmaco senza aumentare in modo sproporzionato il rischio emorragico”. L'evento trombotico costituisce, dunque, complicanza prevedibile ma non prevenibile in ragione della preminente necessità di contenere il contrapposto rischio emorragico, rivelato dalla comparsa di ematoma addominale in data 16.03.2019 e dalla scoperta di sanguinamento cerebrale, che avrebbe in ogni caso imposto l'immediata interruzione della terapia eparinica in data 21.03.2019, in epoca ampiamente antecedente all'evento trombotico del 05.04.2019, e che avrebbe avuto esito fatale se la terapia eparinica non fosse stata tempestivamente sospesa. Conclusivamente, dunque, i sanitari dell'AOSMT hanno correttamente sospeso la terapia anticoagulante al fine di contenere il rischio emorragico, ampiamente prevalente rispetto a quello trombotico, nel singolo caso di specie, e ripreso tale terapia, peraltro in epoca antecedente alla verificazione dell'evento trombotico, nel bilanciamento dei due rischi contrapposti. Del pari, anche le doglianze circa l'inidoneità della terapia anticoagulante somministrata a partire dal 31.03.2019 a scongiurare l'evento trombotico sono infondate: come chiarito dai Consulenti nominati, infatti, i sanitari dell'AOSMT hanno correttamente sospeso e successivamente ripreso la terapia anticoagulante, adattandola alla peculiare condizione della paziente ed alle specificità del caso concreto, operando un diligente bilanciamento fra rischio trombotico e rischio emorragico. Conclusivamente, dunque, i Consulenti tecnici nominati hanno correttamente escluso la ravvisabilità di alcuna censura nella gestione della paziente, IG.ra , in capo ai sanitari preposti presso l'AOSMT. R_

7. Da tanto deriva il rigetto del quarto motivo d'impugnazione, che deve essere trattato anticipatamente in ragione della continuità logica con le doglianze pregresse. I Consulenti nominati hanno, infatti, correttamente accertato l'insussistenza di postumi temporanei ovvero permanenti ascrivibili ad una negligente condotta dei sanitari preposti presso l'AOSMT, evidenziando che: “Secondo le considerazioni collegiali sopra riportate non si evidenzia alcuna censura in capo ai sanitari afferenti alla convenuta AOSMT che ebbero in cura la IGnora che abbia Persona_1 determinato un danno alla paziente. Le prestazioni diagnostico-terapeutiche erogate presso la AOSMT alla IGnora risultano condivisibili Persona_1 ed ispirate a corretti criteri di diligenza, prudenza e perizia. Con particolare riferimento agli interventi chirurgici ed a quello del pagina 12 di 19 14.3.2019 non erano prospettabili alla paziente valide alternative terapeutiche per la situazione in atto e si ritiene che il modulo di consenso informato accluso alla cartella clinica, firmato dalla paziente in data 13.3.2019, sotto riprodotto, sia da considerare esaustivo ed aderente agli standard in materia. Gli atti terapeutici proposti erano idonei e risultarono eseguiti in modo conforme, senza che si verificassero criticità causalmente riconducibili alla loro esecuzione o a complicanze intervenute durante le procedure”. Acclarato che il coagulo cerebrale osservato alla
TAC del 21.03.2019 non risulta ascrivibile all'intervento di derivazione ventricolare cerebrale eseguito in data 14.03.2019, che l'ematoma addominale osservato alla rx addome del 16.03.2019 non può essere imputato ad un malposizionamento del catetere ventricolare, che la terapia eparinica
è stata correttamente e diligentemente sospesa in ragione della preponderanza del rischio emorragico rispetto al rischio trombotico ed è stata, in ogni caso, diligentemente ripresa in data 31.03.2019, antecedentemente alla verificazione dell'evento trombotico, correttamente il Giudice di prime cure ha escluso l'invocata responsabilità da inadempimento dell'AOSMT.

8. Il terzo motivo d'impugnazione è infondato e deve essere rigettato. Gli appellanti si dolgono dell'omesso accertamento della lesione del diritto al consenso informato della paziente e dell'erronea valutazione del consenso informato prestato dalla paziente in data 13.03.2019 in relazione all'intervento eseguito in data 14.03.2019 e, non già, del consenso informato relativo al “terzo intervento neurochirurgico subito dalla IG.ra
”, inopinatamente reiterando le doglianze già avanzate sul punto dai R_
CC.TT.PP., benché ampiamente confutate dalla C.T.U. medico-legale nonché dalla domanda proposta dai medesimi attori.
Sin dall'atto di citazione nel giudizio di primo grado, gli attori hanno, infatti, lamentato “una responsabilità ospedaliera per insufficiente consenso informato in relazione all'intervento eseguito il 14.03.2019, ove non venivano spiegate alla paziente ed ai familiari né le complicanze connesse ed insorte all'intervento di specie né la necessità di procedere ad un nuovo intervento. Nella specie, il consenso informato datato
13.03.2019, riportava “Revisione derivazione ventricolo peritoneale, eventuale derivazione ventricolare esterna”, laddove l'intervento fu di espianto di derivazione a dx e derivazione ventricolare esterna mediante nuova ventricolostomia contro laterale” allegando che, qualora fosse stata pagina 13 di 19 correttamente informata, la paziente non si sarebbe sottoposta all'intervento chirurgico, e conseguentemente domandando il danno alla salute da lesione del diritto al consenso informato. La violazione, da parte del medico, del dovere di informare il paziente, può causare due diversi tipi di danni: un danno alla salute, quando sia ragionevole ritenere che il paziente - sul quale grava il relativo onere probatorio - se correttamente informato, avrebbe rifiutato di sottoporsi all'intervento
(onde non subirne le conseguenze invalidanti); un danno da lesione del diritto all'autodeterminazione, predicabile se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute (Cassazione civile sez. III -
11/11/2019, n. 28985). L'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente assume, dunque, diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute posto che, se, nel primo caso, l'omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia ex se una relazione causale diretta con la compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario, nel secondo, invece, l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell'atto terapeutico correttamente eseguito dipende dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile soltanto in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l'allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell'onere della prova - gravante sul danneggiato - del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso (Cassazione civile , sez. III ,
17/05/2022 , n. 15723). Nel caso di specie, gli appellanti hanno esplicitamente dedotto la lesione del bene salute per mancanza di un valido consenso informato, asserendo reiteratamente che, se la paziente fosse stata correttamente informata in data 13.03.2019, non avrebbe prestato il proprio consenso all'intervento di revisione derivazione ventricolo- peritoneale. Del pari, i Consulenti tecnici di parte hanno fondato le proprie contestazioni all'operato dei sanitari dell'AOSMT “…nel consenso informato datato 13.3.2019, firmato dalla signora . Persona_1
Inopinatamente, dunque, gli appellanti lamentano l'erronea valutazione del consenso informato prestato in data 13.03.2019, relativamente pagina 14 di 19 all'intervento del 14.03.2019, e l'omessa valutazione della lesione del diritto al consenso informato della paziente relativamente ad un non meglio precisato “terzo intervento neurochirurgico”, pur reiteratamente dolendosi dell'asserita discrasia fra le informazioni prestate alla paziente relativamente all'intervento di “revisione derivazione ventricolo- peritoneale” – per l'appunto oggetto del consenso informato sottoposto alla paziente in data 13.03.2019 – e l'intervento concretamente eseguito in data
14.03.2019. Correttamente, dunque, il Giudice di prime cure ha valutato l'esaustività e la correttezza del consenso informato prestato dalla paziente in data 13.03.2019, relativamente all'intervento di revisione della derivazione ventricolo-peritoneale eseguito in data 14.03.2019.

8.1 Concordemente, i Consulenti nominati hanno correttamente chiarito che
“I CCTTPP ritengono oggi che il problema sia stato quello del consenso informato relativo al terzo intervento, ma loro stessi avevano scritto, nella consulenza in atti che ha dato origine al contenzioso: “…nel consenso informato datato 13.3.2019, firmato dalla signora è scritto Persona_1
“revisione derivazione ventricolo-peritoneale…laddove l'intervento fu di espianto…” (pag. 8 consulenza di parte attrice). Dunque, essi stessi fermano la loro attenzione sul consenso informato del 13.3.2019. E lo stesso Giudice, nei quesiti, faceva riferimento a “…doglianza relativa al difetto di informazione in ordine all'intervento del 14 marzo 2019…”.
Dunque, su tale atto abbiamo soffermato la nostra attenzione”. Nel merito,
i CC.TT.UU. hanno osservato che “Risulta dunque per tutti evidente come il consenso fatto firmare alla paziente il 13.3.2019 prevedeva “revisione derivazione ventricolo-peritoneale…”; ebbene risulta altresì evidente come per “revisione” ben si possa intendere una esplorazione chirurgica con eventuale rimozione dell'impianto in caso di malfunzionamento, così come attuato nel caso oggetto della presente indagine collegiale medica. E' quindi evidente come una revisione possa prevedere la rimozione dell'impianto di derivazione. Il secondo punto di critica del CTP è sulla
“eventuale derivazione ventricolare esterna”. La procedura di DVE viene eseguita per trattare l'idrocefalo, e se la camera ventricolare è occupata totalmente o in parte da coagulo ematico, la derivazione va inserita nella camera ventricolare controlaterale, con approccio frontale o occipitale.
Anche in questo caso, l'inserimento di una DVE è perfettamente descritto nel consenso ed è la tecnica chirurgica eseguita nell'intervento. Era chiaramente impossibile inserire una DVE attraverso lo stesso approccio pagina 15 di 19 della DVP in un ventricolo con un coagulo ematico. In base a ciò non si rileva nessun profilo di censura in merito al consenso informato indicato dal CTP”.

8.2 Come già correttamente ritenuto dal Giudice di prime cure, dunque, non risulta provato alcun inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso della paziente né alcuna lesione della sua salute causalmente ascrivibile a tale inadempimento. Il modulo di consenso informato allegato in giudizio risulta, infatti, debitamente sottoscritto dalla IG.ra contiene una R_ dettagliata informativa sulle caratteristiche ed i rischi dell'intervento, sulle complicanze e sulle terapie alternative, che la paziente ha dichiarato di aver compreso, all'esito di esaustiva attività informativa resa dai sanitari dell'AOSMT. Non si ravvede, dunque, alcuna lesione degli obblighi di informazione gravanti sul personale sanitario. Del pari, non risulta comprovata alcuna lesione della salute della paziente causalmente ascrivibile al trattamento chirurgico. Come già chiarito, infatti, il coagulo cerebrale osservato alla TAC del 21.03.2019 non risulta ascrivibile all'intervento di derivazione ventricolare cerebrale eseguito in data
14.03.2019 né l'ematoma addominale osservato alla rx addome del 16.03.2019 può essere imputato ad un malposizionamento del catetere ventricolare. Da ultimo, neppure l'evento trombotico può ritenersi in alcun modo collegato all'intervento chirurgico di derivazione ventricolo-peritoneale eseguito in data 14.03.2019: ciò in quanto la sospensione della terapia anticoagulante
è stata imposta dall'autonoma comparsa di ematoma addominale, non causalmente collegata alla condotta dei sanitari dell'AOSMT. Il giudizio prognostico circa il rifiuto che la paziente avrebbe opposto allorquando correttamente informata risulta, infine, inibito dall'accertamento dell'esaustività e completezza delle informazioni fornite alla paziente.

9. Il quinto motivo d'impugnazione è infondato e deve essere rigettato, mentre l'unico motivo d'impugnazione incidentale deve essere trattato congiuntamente in ragione della continuità logica delle doglianze mosse, è fondato e deve essere accolto.
Preliminarmente, occorre rigettarsi l'eccezione d'inammissibilità dell'impugnazione incidentale tardiva dell Controparte_1
La giurisprudenza di legittimità ha, infatti, chiarito che
[...]
l'impugnazione incidentale tardiva è sempre ammissibile quando quella principale metta in discussione l'assetto di interessi derivante dalla sentenza che l'impugnato, in mancanza dell'altrui gravame, avrebbe pagina 16 di 19 accettato, e, conseguentemente, può essere proposta nei confronti del ricorrente principale anche con riguardo ad un capo della sentenza diverso da quello investito dall'impugnazione principale (Cassazione civile , sez.
II , 13/07/2023 , n. 20165). L'impugnazione incidentale tardiva è infatti ammessa indipendentemente dal fatto che si tratti di un capo autonomo della sentenza stessa e che, quindi, l'interesse ad impugnare fosse preesistente, dato che nessuna distinzione in proposito è contenuta negli articoli
334,343 e 371 del Cpc. La ratio della norma che si ricava dal sistema delle impugnazioni è quella di consentire alla parte parzialmente soccombente, che avrebbe di per sé accettato la sentenza di primo grado, di contrastare, con l'impugnazione tardiva, l'iniziativa della controparte, volta a rimettere in discussione il rapporto controverso e, quindi, l'assetto di interessi derivanti dalla pronuncia impugnata, senza subire pregiudizio nell'apprezzamento delle proprie difese dalla iniziativa di controparte, la quale abbia - magari - impugnato la sentenza nell'ultimo giorno disponibile.
L'istituto della impugnazione incidentale tardiva garantisce, in attesa della decisione da cui dipende la definitiva regolamentazione degli interessi dedotti dalle parti in causa, un ragionevole bilanciamento delle facoltà processuali delle stesse ed evita l'inutile moltiplicazione dei giudizi. Deve così consentirsi alla parte, che avrebbe di per sé accettato la decisione, di contrastare l'iniziativa della controparte, volta a rimettere in discussione l'assetto di interessi derivante dalla pronuncia impugnata, in coerenza con i principi della cosiddetta parità delle armi tra le parti e della ragionevole durata del processo, atteso che una diversa, e più restrittiva, interpretazione indurrebbe ciascuna parte a cautelarsi proponendo un'autonoma impugnazione tempestiva sulla statuizione rispetto alla quale è rimasta soccombente, con inevitabile proliferazione dei processi di impugnazione (Cassazione civile sez. III, 05/07/2024,
n.18423). Nel caso di specie, peraltro, l'impugnazione incidentale tardiva involge un capo della sentenza già oggetto di impugnazione principale. Da tanto consegue il rigetto dell'eccezioni di inammissibilità dell'appello incidentale avanzata dagli appellanti principali.

9.1 Nel merito, il Giudice di prime cure ha correttamente condannato parte attrice, integralmente soccombente, alla refusione delle spese di lite in favore di parte convenuta, in ossequio al disposto di cui all'art. 91
c.p.c. Nondimeno, erroneamente, ha ritenuto il valore della causa pagina 17 di 19 indeterminabile, benché il valore della causa, da determinarsi avendo riguardo al valore della domanda, ai sensi dell'art. 10 c.p.c., fosse chiaramente evincibile dal ricorso ex art. 702-bis c.p.c. proposto dai ricorrenti, i quali hanno richiesto € 572.650,22 a titolo di danno non patrimoniale da premorienza iure hereditatis ed € 264.780,90 ciascuno a titolo di danno non patrimoniale da perdita del rapporto parentale iure proprio, espressamente dichiarando, ai fini del pagamento del contributo unificato, che il valore della controversia fosse pari ad € 1.366.992,90. I ricorrenti hanno, inoltre, fatto espresso rinvio ai danni dettagliatamente esposti nel ricorso ex art. 702-bis c.p.c. anche nelle proprie memorie conclusionali. Le spese di lite del primo grado di giudizio devono essere, dunque, liquidate nei valori medi dei parametri forensi di cui al D.M.
55/2014, in ragione della complessità media della lite, avuto riguardo allo scaglione di valore compreso fra € 1.000.000,00 ed € 2.000.000,00.Tuttavia, la peculiarità delle questioni trattate e la conseguente esigenza di sottoporre l'iter clinico della paziente ad approfondimento processuale giustificano la compensazione delle spese di lite del primo grado di giudizio per la metà.
10. Le spese di lite del presente grado di giudizio devono essere liquidate avendo riguardo al medesimo scaglione di valore. Ciò in quanto gli appellanti - pur erroneamente dichiarando che la causa è di valore indeterminabile ai fini del pagamento del contributo unificato - hanno integralmente devoluto alla cognizione della Corte la domanda di risarcimento del danno esperita nel primo grado di giudizio, espressamente domandando il risarcimento di € 572.650,22 a titolo di danno non patrimoniale da premorienza iure hereditatis ed € 269.200,00 ciascuno a titolo di danno non patrimoniale da perdita del rapporto parentale iure proprio. Le spese di lite del presente grado seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo, nei valori minimi dei parametri forensi di cui al D.M. 55/2014, come da ultimo aggiornato, in ragione della sostanziale reiterazione negli atti di causa delle medesime questioni di fatto e di diritto, già esaustivamente trattate dal Giudice di prime cure.


P.Q.M.



Respinta ogni diversa domanda, istanza ed eccezione, così decide:
pagina 18 di 19 Rigetta l'appello principale, accoglie l'appello incidentale e per l'effetto, in riforma parziale dell'ordinanza ex art. 702-bis c.p.c. emessa dal Tribunale di TE, in composizione monocratica, in data 01.05.2023, pubblicata in data 02.05.2023, nella causa iscritta al n. r. g. 587/2021:

1. Condanna e al Parte_1 Parte_2 Parte_3 pagamento delle spese di lite del primo grado di giudizio in favore di che si liquidano in € Controparte_1
37.951,00 oltre rimborso forfettario al 15 %, IVA e CAP come per legge, spese da compensarsi per la metà;

2. Condanna e al Parte_1 Parte_2 Parte_3 pagamento delle spese di lite del presente grado di giudizio in favore di che si liquidano Controparte_1 in € 12.033,00 oltre rimborso forfettario al 15 %, IVA e CAP come per legge;

3. Dichiara che, ai sensi dell'art. 13, comma 1-quater, d.P.R. 115/2002, sussistono i presupposti per l'obbligo al pagamento di un ulteriore importo pari al contributo unificato a carico di Parte_1
e Parte_2 Parte_3
Perugia, così deciso nella camera di consiglio del 14.05.2025
Il Consigliere est. Il Presidente
Paola de Lisio Simone Salcerini
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