REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE D'APPELLO DI BARI
Terza Sezione Civile
La Corte d'Appello, in composizione collegiale nelle persone dei seguenti Magistrati:
- Dott. Salvatore GRILLO Presidente
- Dott. Paola BARRACCHIA Consigliere
- Dott. Antonello VITALE Consigliere rel.
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile in grado di appello iscritta al numero di ruolo 1545/2024 affari contenziosi civili, tra rappresentato e difeso dall' avv. Antonello Madeo Parte_1
-appellante-
c/
(già , in persona del legale rappresentante pro Controparte_1 Controparte_2 tempore, con il patrocinio degli avv.ti Sonia Silletti, Francesca Di Marco ed , Controparte_3
e con il patrocinio dell' avv. Cataldo Balducci, Controparte_4
e
, con il patrocinio dell'avv. Paola Restaino, Controparte_5
e
, con il patrocinio dell'avv. Luigi Di Leo, CP_6
e
, con il patrocinio dell'avv. Miranda Fiore, CP_7
e con il patrocinio degli avv.ti Walter Aronica e Florinda Masaracchia, CP_8
e
, con il patrocinio dell' avv. Patrizio Melpignano, Controparte_9
e
, non costituito, Controparte_10
e
, non costituito Controparte_11
e
, in persona del legale rappresentante pro tempore, con il Controparte_12 patrocinio dell'avv. Gaetano Scuotto,
e
Pagina 1 in persona del legale rappresentante pro tempore, con Controparte_13 il patrocinio degli avv.ti Francesco Terranova e Francesco Panni
-appellati-
CONCLUSIONI: come precisate nelle difese in atti, e nel verbale di udienza di precisazione delle conclusioni
[...]
chiamava in giudizio l' in persona del legale Parte_2 Controparte_2 rappresentante p.t., nonché i dott.ri , , Controparte_4 Controparte_5 CP_6 CP_7
, , e ,
[...] CP_8 Controparte_11 Controparte_9 Controparte_10 chiedendo di esser risarcito per i danni subiti a cagione delle colpevoli condotte dei sanitari convenuti, ed imputando ai medesimi le omissioni ed erronee scelte terapeutiche in atti descritte.
[...
Si precisava al riguardo che, essendo stato trasferito, in data 10/6/2014 dall'U.O.
dell' presso il reparto di Cardiochirurgia della struttura CP_14 Controparte_15 ospedaliera dell' ”, e per una cardiopatia ischemica -con medico di riferimento dott. CP_2 veniva, in data 11/6/2014, sottoposto ad intervento chirurgico di Controparte_9 rivascolarizzazione miocardica tramite by-pass ed operato dal dott. e con intervento Per_1 dell'anestesista dott. aiuto dott. Persona_2 Persona_3
Veniva quindi evidenziato che alle ore 00.40 del 12/6/2014, veniva trasferito dalla sala operatoria in terapia intensiva e dopo poche ore andava in shock cardiogeno;
ed ancora che nei giorni successivi venivano attuati provvedimenti rianimatori intensivi, ricorrendo a plurime intubazioni oro-tracheali ed al posizionamento di plurimi cateterismi venosi centrali.
Si rilevava ancora che, durante la degenza venivano effettuate visite da diversi specialisti, in particolare dai dott.ri e , i quali diagnosticavano CP_6 CP_7 Controparte_4 un rapido miglioramento del;
e quindi che il 23/6/2014 il veniva colto da Pt_1 Pt_1 insufficienza respiratoria con comparsa di diffuso enfisema centrolobulare, e abbondante quota di enfisema sottocutaneo distribuito in sede cervicale, a livello delle braccia e della parete toracica antero-laterale e parzialmente posteriore.
Veniva quindi evidenziato che l'attore veniva sottoposto ad intervento di tracheotomia CP_ percutanea sec. Ciaglia mod. Blue-Rhino, dal Dott. , e che a seguito di questo secondo CP_ intervento veniva sottoposto a visite di controllo e medicazioni dai dott.ri e . CP_6
Ed ancora che nonostante i miglioramenti riportati nelle cartelle cliniche, le condizioni peggioravano, portando il paziente, in data 1/7/2014, nuovamente in shock settico, con conseguente medicazione della ferita sternale e posizionamento della VAC Therapy -dal dott.
Controparte_10
Rilevando che le proprie condizioni continuavano a peggiorare, con infezioni e superinfezioni della ferita sternale rimasta aperta per molti giorni, si evidenziava che poi subentrava un quadro da prognosi riservata ancora più complicata a causa dell'insorgenza di shock settico a seguito della deiscenza e suppurazione della ferita sternale secondaria alla stereotomia.
Si precisava quindi che il 7/8/2014 iniziava il secondo periodo di riabilitazione cardiologica nel reparto specializzato della , con medico di riferimento dott. , seguita da una CP_2 CP_9 anamnesi del decorso clinico positiva, alla quale comunque seguiva, nonostante l'intervento di
Pagina 2 CP_ diversi specialisti - fra cui i dott.ri , , e -, in data CP_4 CP_10 CP_11 CP_5
2/9/2014, uno stato comatoso da insufficienza respiratoria provocata da stenosi sottoglottidea, che comportava la necessità di un nuovo trasferimento nel reparto di terapia CP_ intensiva, con medico di riferimento dott. ; seguiva quindi il successivo trasferimento presso il Policlinico Universitario di Modena ove il veniva sottoposto ad intervento di Pt_1 disostruzione tracheale, con posizionamento di tutore di tipo Montgomery e chiusura della deiscenza della ferita sternale con lembo di muscolo gran pettorale bilaterale.
L'attore deduceva quindi che le problematiche insorte, piuttosto che esser risolte dai sanitari, erano state aggravate dall'attività medica, e dalla disattenzione sui peggioramenti delle condizioni di salute, essendo anche insorte infezioni e super infezioni mai completamente risolte, rendendosi necessaria la permanenza costante all'interno della trachea di un tubo detto “Cannula di Montgomery”, che aveva comportato difficoltà respiratorie, e di articolazione della parola.
La responsabilità veniva prioritariamente imputata al dott. , come capo equipe e CP_8 comunque responsabile dell'intervento, rilevando essersi l'insufficienza respiratoria verificata immediatamente dopo l'intervento chirurgico, e dover essere considerata conseguenza diretta dell'operazione.
Rilevava quindi il di aver iniziato, a seguito dell'intervento, un lungo calvario, con Pt_1 diversi interventi di tracheotomia, a numerose sedute dialitiche e, per il grave stato di anemia,
a plurime emotrasfusioni;
tanto a fronte di un intervento cardiochirurgico che non prevedeva conseguenze allarmanti, o comunque non previste sul modulo del consenso informato, contestando la correlata validità, per esser il relativo modulo, carente delle informative necessarie ed essenziali.
Si deduceva che le manovre di cateterizzazione non avevano risolto i problemi respiratori, provocando l'enfisema sottocutaneo e la grave stenosi sottoglotidea, oltre che l'infezione e super infezione della ferita sternale, sostenendo quindi che, avendo subito un intervento di routine, doveva esser configurata la responsabilità dei sanitari, per mancato raggiungimento del risultato.
Quanto ai profili di responsabilità medica, si deduceva che, secondo quanto verificato dal proprio TP ( i trattamenti sanitari avevano provocato, Per_4
- Il diffuso enfisema polmonare, e posto che le condizioni anatomiche del cavo orofaringeo risultavano essere ostative alla manovra di intubazione, avendo tali manovre comportato un quadro di grave insufficienza respiratoria con necessità di tracheotomia secondo;
Per_5
- Il massivo enfisema sottocutaneo toracico, a seguito delle manovre di cateterizzazione di vasi centrali e in assenza di condizioni anatomiche predisponenti;

- La grave stenosi sottoglotidea, per mancato follow-up della tracheotomia, con lume tracheale a meno di 1 cm che determinava grave insufficienza respiratoria, con necessario ricovero in terapia intensiva e confezionamento di nuova tracheotomia;

e che
Pagina 3 - Le multiple manovre operative messe in atto per emendare la stenosi laringo- tracheale, non erano state risolutive del quadro di insufficienza respiratoria,
- l'infezione e superinfezione della ferita chirurgica sternale, era dovuta al mancato controllo della sternotomia, che, unitamente al grave quadro di compromissione delle condizioni generali, determinò grave shock settico;

- L'insufficienza renale acuta, con necessità di numerose sedute dialitiche, il grave stato di anemia con necessità di plurime emotrasfusioni, dovevano ritenersi conseguenze dell'erronee terapie e cure.
Lamentava il anche la violazione del consenso informato, e correlate conseguenze Pt_1 risarcibili per danni patrimoniali e non.
costituendosi in giudizio, sosteneva la propria estraneità alla vicenda, CP_6 precisando di essersi limitato a visitare del nel corso della degenza;
chiedeva Pt_1 comunque di accertare l'obbligo, in capo all' di tenere indenne il sanitario da ogni e CP_2 qualsiasi conseguenza pregiudizievole;
in via ulteriormente subordinata, ed in caso di accoglimento della domanda, di graduare in misura percentuale le responsabilità imputabili.
, costituendosi, deduceva di aver solo valutato la condizione del a Controparte_10 Pt_1 seguito di infezione della ferita chirurgica, e di essersi limitato al posizionamento di VAC
Therapy, ed a prescrivere il ricovero presso il reparto di terapia intensiva;
si chiedeva inoltre di poter chiamare in causa la Compagnia garante, per l'eventuale Controparte_13 manleva.
si costituiva e chiedeva, preliminarmente, di essere autorizzato alla chiamata in CP_7 causa della ai fini dell'eventuale manleva, comunque contestando l'an Controparte_12 ed il quantum debeatur.
chiedeva, preliminarmente, di essere autorizzato alla chiamata in causa Controparte_4 della ai fini dell'eventuale manleva, comunque eccependo il Controparte_13 proprio difetto di legittimazione passiva per non aver preso parte ad alcuno dei tre interventi eseguiti sul , essendosi occupato della gestione clinica del paziente in fase critica e Pt_1 riabilitativa, e contestando l'an ed il quantum debeatur, e chiedendo il rigetto della domanda nei propri confronti, ed, in via gradata, la condanna della sola al ristoro del nocumento CP_2 patito dall'attore.
, eccependo, in via preliminare, la nullità della citazione per assoluta Controparte_9 indeterminatezza e genericità delle censure rivoltegli, contestava la propria estraneità ai fatti di causa, per non aver preso parte direttamente alle condotte chirurgiche e mediche ex adverso contestate, comunque contestando l'an ed il quantum della domanda, ed, in caso di ritenuta fondatezza della domanda attorea, di valutare le singole condotte addebitabili e la responsabilità della struttura sanitaria, con condanna limitata alla rispettive singole quote di competenza, ed esclusione del vincolo di solidarietà passiva.
, costituendosi, e preliminarmente chiedendo di essere autorizzato alla CP_8 chiamata in causa della garante per l'eventuale manleva, e precisando Controparte_13 di aver effettuato la rivascolarizzazione miocardica mediante BPAC, contestava la ricostruzione degli eventi fornita dall'attore.
La si costituiva, contestando le avverse allegazioni, perché non Controparte_2 incentrate sull'esecuzione del primo intervento cardiochirurgico, ma sulle sequele e
Pagina 4 complicanze occorse, sostenendo esser prevedibili ma non prevenibili;
si deduceva peraltro che risultava essere stato validamente fornito il consenso informato.
Veniva inoltre chiesta, in via subordinata, la condanna in via esclusiva dei dott.ri CP_4 CP_
, , , , e;
in via ulteriormente CP_5 CP_6 CP_8 CP_11 CP_9 CP_10 subordinata, la determinazione delle porzioni di responsabilità individuabili in capo a ciascun convenuto;
in via di estremo subordine, ed in caso di accertata responsabilità della , CP_2 CP_ dichiararsi i dott.ri , , , , e CP_4 CP_5 CP_6 CP_8 CP_11 CP_9 CP_10 tenuti a manlevarla da quanto obbligata a pagare.
, costituendosi, ed eccependo preliminarmente la nullità dell'atto Controparte_5 introduttivo, stante la mancata indicazione delle censure mosse nei propri confronti, ed il difetto di legittimazione passiva, deduceva esser del tutto del tutto estraneo agli atti chirurgici, alle valutazioni e alle scelte cliniche, agli esami strumentali, alle manovre d'emergenza riguardanti il , avendo solo proceduto al giro di visite routinario e Pt_1 quotidiano nei giorni 27, 28 e 29 agosto 2014 dei pazienti del reparto ove il era Pt_1 ricoverato;
contestava comunque la fondatezza della domanda, in via gradata chiedendo l'accertamento delle singole quote di responsabilità.
La terza chiamata, , si costituiva, contestato la ricorrenza Controparte_12 dell'obbligo di manleva in relazione ai danni conseguenti alla mancata acquisizione del consenso informato, giusta art. 12 p. 5 delle condizioni di polizza, ed ancora richiamando il disposto dell'art. 17 delle condizioni generali di assicurazione della polizza citata, con conseguente limitazione dell'obbligo di manleva alla sola quota di spettanza dell'assicurato; contestava inoltre la debenza delle spese legali sopportate dall'assicurato ai sensi del disposto di cui all'art. 16 c. 3 delle condizioni di polizza, richiamando il limite del massimale ai sensi del disposto di cui agli artt. 11 e 27 delle condizioni generali di assicurazione.
Veniva peraltro eccepita la nullità dell'atto di citazione, per insufficiente e non chiara descrizione della dinamica degli eventi, eccependo anche il difetto di legittimazione dell'assicurato, e comunque contestando la fondatezza della domanda attorea, e di quella di regresso.
La terza chiamata dal e , si costituiva Controparte_13 CP_4 CP_10 CP_8 contestando la fondatezza della domanda del , comunque sostenendo essere Pt_1 nell'eventualità configurabile la responsabilità esclusiva della . CP_2
Peraltro si rappresentava, la operatività “a secondo rischio” delle polizze assicurative.
Veniva inoltre eccepita la decadenza dal diritto all'indennizzo ex artt. 1914 c. 1 e 1915 c. 1
c.c., richiamando i limiti previsti dalle condizioni generali di polizza.
, non si costituiva, rimanendo contumace. Controparte_11
All'esito dell'istruttoria, condotta a mezzo apposita ctu- il Tribunale di Bari emetteva la sentenza n. 4028/2024 pubblicata il 2/10/2024, con la quale:
- Rigettava le domande attoree;

- Liquidava le spese a favore delle controparti costituite, nella misura indicata in dispositivo, ponendo le spese di ctu a carico dell'attore.
Il Giudice di prime cure, ritenendo preliminarmente infondate le eccezioni di nullità dell'atto introduttivo, e di difetto di legittimazione passiva -perché attinente tale ultima al merito della controversia-, giungeva a concludere per il rigetto, sulla scorta di quanto valutato dal Ctu
Pagina 5 officiato, ritenendo essere le censure mosse da parte attrice inidonee ad inficiare le conclusioni tratte dal consulente.
Si rilevava, peraltro, l'inadempimento assertivo dell'attore, considerando che nonostante il avesse addebitato la responsabilità dei convenuti per l'insorgenza del grave stato di Pt_1 insufficienza respiratoria, sopraggiunto comunque pur essendo state effettuate molteplici visite e controlli, e sostenendo esser state ingenerate una serie di infezioni e super infezioni mai guarite, aveva poi proceduto a citare in giudizio tutti i medici che avevano prestato la propria attività professionale in suo favore nel corso del ricovero, ma comunque non indicando le condotte singolarmente imputabili e foriere di danno.
Tanto veniva peraltro ritenuto idoneo riscontro ai fini della valutazione di infondatezza della domanda, non avendo l'attore neppure fornito prova sul nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie) e le condotte dei sanitari.
Si considerava quindi che l'intervento cardiologico era stato correttamente eseguito, non essendo ravvisabili correlati profili di incidenza sui pregiudizi lamentati dal Pt_1
Ed ancora che le doglianze attoree erano state incentrate, sulle complicanze correlate alla insufficienza respiratoria ed alla gestione della stessa.
Al riguardo si rilevava che il Ctu, aveva constatato la elevata instabilità circolatoria in fase post-operatoria, che richiedeva un consistente intervento di supporto “sia farmacologico, con farmaci intropi positivi, che strumentale mediante contropulsazione aortica”, rilevando che, dopo infruttuosi i tentativi di svezzare il paziente dalla ventilazione assistita, si procedeva, in dodicesima giornata post-intervento, alla tracheostomia percutanea, giudicata corretta ed efficace, avendo comportato il miglioramento delle condizioni respiratorie.
Ed ancora si precisava che nelle fasi successive non emergevano elementi di criticità in ordine alla gestione della cannula, che veniva rimossa -il 1/8/2014- quando il paziente non aveva più bisogno di essere assistito nella respirazione.
Veniva quindi rilevato che nel corso della successiva riabilitazione cardiologica, si manifestavano disturbi potenzialmente riconducibili a difficoltà respiratorie, che inducevano ad eseguire una broncoscopia (in data 12/8/2014) e poi una successiva TC (in data 29/8/2014) che confermavano la sospetta e significativa stenosi della trachea, considerata
“complicanza prevedibile ma non efficacemente prevenibile” e, dunque, non causalmente riconducibile a comportamenti dei sanitari, peraltro “non indicati neanche da parte attrice” ( cfr. pag. 67 della CTU in atti), avendo la medesima solo prospettato (come da TP) la relativa origine nel mancato follow up (controllo) della tracheotomia.
Il Giudice di prime cure rilevava sul punto, che le risultanze della cartella clinica in atti, smentivano tale assunto, perché attestanti il continuo monitoraggio della condizione del
. Pt_1
Si passava quindi a considerare che, viste le complicanze respiratorie, veniva intrapreso un iniziale tentativo farmacologico, con “costante controllo delle condizioni cliniche e dei parametri vitali del paziente”.
Ed ancora che, visti i segnali di ostruzione delle vie respiratorie, veniva immediatamente eseguita broncoscopia che evidenziava la relativa stenosi, programmandosi quindi la successiva TAC, per il correlato trattamento laser -della patologia tracheale-.
Pagina 6 Quindi si rilevava che vi era stato un ulteriore episodio di insufficienza respiratoria -del
1/9/2014- che aveva richiesto l'esecuzione di una ulteriore tracheostomia, ed in seguito al quale sopraggiungevano complicanze ostruttivo-respiratorie, per le quali si rendeva necessario il trasferimento presso altra struttura ad elevata specializzazione, e comunque essendo l'insufficienza respiratoria acuta del 2/9/2014, stata trattata -presso l' in maniera CP_2 corretta.
In sostanza di considerava che, quanto alle ulteriori complicanze post-operatorie
(insufficienza renale acuta, enfisema sottocutaneo, deiscenza della ferita sternale), il Ctu aveva rilevato che le medesime fossero il portato della sindrome sistemica da bassa portata, legata alla marcata compromissione del ventricolo sinistro, e che il paziente veniva correttamente gestito, con sedute di emofiltrazione mirate alla regolazione del bilancio volemico con progressivo miglioramento dei parametri di funzionalità renale.
Ed ancora che l'enfisema sottocutaneo si verificava il 17-18/6/2014 e veniva immediatamente seguito dal decamplaggio dei tubi di drenaggio senza influire sulla funzionalità respiratoria;

Peraltro veniva rilevato che la pregressa condizione del , dedito al tabagismo, aveva Pt_1 agevolato l'insorgenza delle problematiche pneumo-respiratorie.
Anche per quanto concernente la ferita sternale e relative problematiche di guarigione, si rilevava che il Ctu aveva constatato la relativa riconducibilità alle preesistenti condizioni favorenti e facilitanti, e nella specie alla broncopatia di base;
ed alla complessità e durata dell'intervento che comportava l'utilizzo di entrambe le arterie mammarie;
alla sindrome da bassa portata che conseguiva all'intervento nelle prime giornate;
ed ancora alla necessità di una lunga assistenza ventilatoria.
Si considerava quindi che il Ctu aveva concluso per la mancanza di responsabilità dei sanitari interessati al caso, constatando la correttezza delle cure e terapie adottate per affrontare le patologie del , e relative complicanze post-operatorie, con risposte terapeutiche Pt_1 mirate, tempestive ed anche efficaci.
Si rilevava in sintesi che “l'intervento cardiochirurgico eseguito in data 11.6.2014 era indicato
e fu correttamente svolto, ma risultò gravato da una fase iniziale di insufficienza circolatoria che richiese, tra gli altri presidi indispensabili, l'assistenza ventilatoria prolungata che esitò nella stenosi tracheale la quale, quindi deve essere considerata iatrogena. Non emergono comportamenti medici censurabili capaci di aver determinato, ovvero solo facilitato, la verificazione della complicanza ostruttiva respiratoria”, confermando tali considerazioni, anche in sede di risposta alle osservazioni delle parti, e quindi che “Tutte le complicanze a cui il paziente andò incontro durante il decorso successivo all'intervento di bypass venoso dell'11.6.2014 ……………….. ma furono conseguenze dirette o indirette, prevedibili e inevitabili, dello shock cardiogeno iniziale, a dispetto delle migliori cure messe in atto”.
Rilevando quindi che la correttezza dell'intervento di cardiochirurgia a cui era stato sottoposto il non era stata oggetto di alcuna censura da parte dell'attore, si Pt_1 considerava inoltre che il medesimo, solo dopo la riproposizione delle originarie doglianza, si era, in sede di deposito delle osservazioni, determinato ad addurre circostanze mai prima indicate (somministrazione di cortisone) che avrebbero inciso sull'accaduto, comunque
Pagina 7 partendo dal presupposto del negligente atteggiamento attendista, che non aveva trovato conferma in atti.
Si riteneva poi non configurabile la violazione del consenso informato, considerando che il si era limitato ad allegare la condotta inadempiente, nulla avendo precisato sui riflessi Pt_1 di danno conseguiti, se non negli scritti conclusivi, e rappresentando la mera violazione del diritto ad autodeterminarsi (cfr. pag. 19) senza rendere ulteriori specificazioni al riguardo, anche in termini di allegazione di altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato.
Si considerava quindi che la risarcibilità poteva comunque esser riconosciuta in caso di riscontrati pregiudizi, patrimoniali oppure non patrimoniali, diversi dalla lesione del diritto alla salute, ed in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di sè stesso, psichicamente e fisicamente, ma che tali pregiudizi dovessero essere specificamente allegati e concretamente provati, sia pure a mezzo di presunzioni (cfr. tra le altre C. n.
16633/2023).
Si rilevava inoltre che l'acquisizione del consenso in forma scritta -con obbligo introdotto dalla l. n. 219/2017- era riscontrata dalla modulistica in atti, appositamente sottoscritta dal
, reso quindi edotto in ordine all'intervento programmato ed a tutte le procedure Pt_1 eventualmente necessarie nel corso della degenza, e delle eventuali complicanze relative alle condizioni cliniche ed anatomiche non previste o prevedibili e potenzialmente idonee a comportare un peggioramento della qualità di vita sino all'invalidità permanente ed alla morte.
Proponeva appello il , chiedendo la riforma della sentenza con accoglimento delle Pt_1 proprie richieste risarcitorie e nello specifico di:
- “dichiarare la nullità della sentenza n. 4028/2024, resa dal Tribunale di Bari,
Sez. III, Giudice Dott.ssa Lidia DEL MONACO, in data 02.10.2024 all'esito del giudizio n. 3179/2017 di R.G., notificata in data 16.10.2024, e accertare e dichiarata, in virtù dei titoli di cui in premessa, la civile responsabilità, contrattuale e/o extracontrattuale, diretta e/o indiretta dei sanitari, nonché dell'ente ospedaliero convenuti in relazione ai pregiudizi tutti, fisici, temporanei
e permanenti, patrimoniali e non patrimoniali subiti e subendi dall'attore per
l'effetto condannare gli stessi, in solido e/o in via alternativa tra di loro al risarcimento in favore dell'attore del danno conseguente, in una misura non inferiore all'importo di 454.602,00, o comunque in quella diversa somma maggiore o minore che sarà accertata e liquidata in corso di causa, oltre a rivalutazione ISTAT ed interessi di legge dal fatto al saldo;
- in accoglimento dei motivi di gravame formulati, in riforma dell'impugnata della sentenza n. 4028/2024, resa dal Tribunale di Bari, Sez. III, Giudice Dott.ssa
Lidia DEL MONACO, in data 02.10.2024 all'esito del giudizio n. 3179/2017 di
R.G., notificata in data 16.10.2024, e accertare e dichiarata, in virtù dei titoli di cui in premessa, la civile responsabilità, contrattuale e/o extracontrattuale, diretta e/o indiretta dei sanitari, nonché dell'ente convenuti in CP_16 relazione ai pregiudizi tutti, fisici, temporanei e permanenti, patrimoniali e non patrimoniali subiti e subendi dall'attore per l'effetto condannare gli stessi, in solido e/o in via alternativa tra di loro al risarcimento in favore dell'attore del
Pagina 8 danno conseguente, in una misura non inferiore all'importo di 454.602,00, o comunque in quella diversa somma maggiore o minore che sarà accertata e liquidata in corso di causa, oltre a rivalutazione ISTAT ed interessi di legge dal fatto al saldo.”
Chiedendo in via istruttoria, la rinnovazione della Consulenza Tecnica d'Ufficio, a mezzo di un collegio peritale – composto da un medico legale e specialisti in cardiochirurgia, otorinolaringoiatria, infettivologia – nominati al di fuori del Distretto di Corte di Appello di Bari;

e di ammettersi la prova per testi così come articolata con le memorie di cui all'art. 183 c. 6 n.
2 c.p.c.
Venivano addotti a sostegno dell'impugnazione i seguenti motivi:
I) Violazione e falsa applicazione dell'art. 132, comma 2, n. 4 del c.p.c. e dall'art. 111. Cost, per avere il Tribunale di Bari fondato la propria statuizione sulle risultanze della consulenza tecnica d'ufficio omettendo di pronunciarsi sulle contestazioni mosse dai consulenti tecnici di parte
Deducendo che, essendosi le censure all'elaborato peritale rivelate puntuali e specifiche, ed avendo evidenziato la totale assenza di giustificazioni delle conclusioni della ctu, il primo
Giudice avrebbe dovuto motivare al riguardo, posto che i due CCttpp attorei, avevano specificamente dedotto che a fronte del sospetto -prima- e dell'accertamento -poi- della stenosi tracheale, la protratta terapia cortisonica si era rivelata del tutto inadeguata, -rispetto alla condizione stenotica, in quanto di tipo meccanico- essendosi tale terapia anche rivelata dannosa, visti gli effetti di compromissione sulle difese immunitarie, con conseguente aggravamento dello stato settico, ed anche della ferita sternotomica.
Veniva quindi imputato ai sanitari un atteggiamento negligente ed attendista, sostenendo che i medesimi si sarebbero dovuti attivare fin da subito per una disostruzione anche mezzo laser della stenosi tracheale, o comunque a trasferire il presso un'altra struttura Pt_1 ospedaliera attrezzata per affrontare la problematica de qua, vista la progressione della patologia, rilevante e clinicamente molto prevedibile, ed avendo invece proceduto al trasferimento con rilevante ritardo.
Si sosteneva quindi che tale negligente atteggiamento, aveva poi comportato in coma ipossico/ipercapnico ed il concreto imminente pericolo di vita del paziente, e che a fronte delle richiamate considerazioni, né il Ctu né il Giudice di prime cure, avevano fornito riscontri argomentativi, essendo nella ctu ed in sentenza, state al riguardo rese solo motivazioni generiche e non rispondenti alle specifiche censure indicate.
II) Violazione e falsa applicazione dell'art. 195 c.p.c. per avere il Tribunale di Bari ritenuto tardive le osservazioni formulate dai CCttpp Prof. e Dott. nonché dalle difese Per_6 Per_4 dell' appellante.
Deducendo essere le osservazioni tempestive, e carente il correlato riscontro sia dal Ctu sia dal Giudice, ed inoltre che quanto asserito sulle condizioni preesistenti del , e sulla Pt_1 relativa incidenza su decorso post operatorio, non avevano trovato alcuna valutazione di tipo anestesiologico preoperatorio, ed ancora che in caso di riscontro positivo su pregresse condizioni patologiche, i sanitari ne avrebbero dovuto tener conto per approntare le terapie del caso;
si evidenziava inoltre che la ctu non aveva riportato neppure la descrizione
Pagina 9 dell'intervento subito dal , omettendo di indagare la motivazione per cui, all'esito Pt_1 dell'intervento, insorgeva l'insufficienza cardiocircolatoria con shock cardiogeno.
Ed ancora si deduceva che non fossero state approfondite le questioni attinenti all'incidenza, sulla condizione post-operatoria, delle infezioni tipicamente nosocomiali della ferita chirurgica
-non tipiche di interventi di cardiochirurgia- comunque insorte in ambienti altamente specialistici, che avrebbero dovuto assicurare gradi di asepsi superiori rispetto a quelli normalmente attesi in reparti di degenza ordinaria.
Si rilevava inoltre che alcuna indagine, era stata effettuata al fine di accertare l'origine dell'enfisema sottocutaneo, che aveva influito negativamente sull'andamento della vicenda clinica.
Veniva inoltre dedotto che non era stata adeguatamente valutata l'ampio scarto temporale tra la data dell'intervento -11 giugno- e la data della tracheotomia -in data 23 giugno- effettuata, quindi, dopo un lungo periodo di intubazione, con probabile agevolazione della stenosi.
Si concludeva sostenendo, in conformità a quanto indicato dai CCttpp, che “le complicanze infettive e quelle relative alla stenosi tracheale che ebbero a verificarsi successivamente all'intervento siano da ricondurre a comportamenti inadeguati dei sanitari che ebbero in cura il
presso la casa di cura di Bari e che detti aspetti non siano Parte_1 Controparte_2 stati approfonditi dal CTU nell'elaborato depositato in atti, peraltro privo di supporto specialistico da parte di sanitario esperto in materia infettivologica ed ORL-intensivistica”.
Quanto alla contestata tardività, si rilevava che la facoltà di interloquire con il perito -così da incidere sin da subito sul contenuto della consulenza- non poteva ritenersi preclusiva sullo svolgimento di deduzioni o osservazione nel corso del giudizio, in quanto integranti mere difese
III) Violazione degli art. 1218 e 1223 c.c. per avere il Tribunale di Bari ritenuto il mancato assolvimento dell'onere probatorio da parte dell'attore
Al riguardo deducendo stato specificamente rappresentata in giudizio, l'inidoneità delle manovre di cateterizzazione, rispetto al trattamento delle problematiche respiratorie che avevano provocato – attesa l'erroneità dell'esecuzione – l'insorgenza di enfisema sottocutaneo;
ed ancora sostenendo esser stata indotta la grave stenosi sottoglottidea ed infezioni e superinfezioni della ferita sternale, con costante ed evidente peggioramento e la necessità di cure specialistiche -non disponibili presso la struttura deducendo essere CP_2 in tal guisa constatabili i profili di inadempimento in capo alla struttura ed ai medici, e nell'ambito della responsabilità contrattuale, ed evidenziando essere al riguardo idonea e sufficiente l'allegazione dell'inadempimento del medico.
Si rilevava esser stata versata in atti apposita documentazione, comprovante anche la riconducibilità dei danni patiti dal , alle condotte sanitari che lo ebbero in cura presso Pt_1 la , e specificamente deducendo che i sanitari avevano: CP_2
1) proceduto all'intubazione del paziente, nonostante sussistessero condizioni anatomiche del cavo orofaringeo ostative alla manovra di intubazione, causando un diffuso enfisema polmonare che determinava una grave insufficienza respiratoria con necessità di tracheotomia secondo;
Per_5
Pagina 10 2) effettuato manovre di cateterizzazioni di vasi centrali in assenza di condizioni anatomiche predisponenti, causando un massivo enfisema sottocutaneo toracico;

3) omesso il follow-up della tracheotomia, causando grave stenosi sottoglottidea con lume tracheale a meno di 1 cm e conseguente grave insufficienza respiratoria, con necessario ricovero in terapia intensiva e confezionamento di nuova tracheotomia;

4) dato corso, in maniera inefficace, a multiple manovre operative al fine di emendare la stenosi laringotracheale;

5) omesso qualsiasi controllo sternale, e non trattato adeguatamente le infezioni e la superinfezione della ferita chirurgica sternale (perseveravano anche nella terapia cortisonica che debilitava ulteriormente le difese immunitarie di parte attrice),
Sostenendo aver quanto innanzi, determinato gravi shock settici, e l'insufficienza renale acuta e grave stato di anemia.
IV) Violazione degli artt. 1218 e 1176 c. 2 c.c. per avere il Tribunale di Bari ritenuto adeguato il consenso informato
Lamentando che il Ctu, aveva fatto latamente riferimento al consenso prestato dal Pt_1 all'intervento, affermando impropriamente che il predetto dovesse ritenersi a conoscenza dell'intervento praticatogli, essendosi appositamente trasferito fuori regione allora, e per l'esecuzione dell'intervento di specie.
Si contestava che il non fosse stato edotto al riguardo, ed anche con riferimento alle Pt_1 complicanze post-operatorie del caso; ed inoltre che alcuna annotazione al riguardo era dato desumere dalla modulistica prodotta.
Chiedendo di quantificare il danno non patrimoniale, con incremento per danno morale e la personalizzazione, oltre che il danno patrimoniale.
Si costituivano gli appellati di cui in epigrafe, anche eccependo l'inammissibilità dell'appello ex art. 342 c.p.c., e nel merito chiedendone il rigetto e contestandone la fondatezza, e le motivazioni addotte dall' appellante, riportandosi inoltre alle deduzioni e richieste formulate in primo grado.
************************************
L'appello è infondato e deve essere rigettato
Va preliminarmente valutata l'eccezione ex art. 342 c.p.c., dovendo ritenersi superata quella ex art. 348bis c.p.c., essendo la controversia stata oggetto di approfondimento nel merito.
Occorre al riguardo osservare che secondo quanto chiarito dalle SSUU della S.C. (S.U. n.
27199/2017) “Gli artt. 342 e 434 c.p.c., nel testo formulato dal decreto-legge 22 giugno
2012, n. 83 , convertito, con modificazioni, nella legge 7 agosto 2012, n. 134 , vanno interpretati nel senso che l'impugnazione deve contenere una chiara individuazione delle questioni e dei punti contestati della sentenza impugnata e, con essi, delle relative doglianze, affiancando alla parte volitiva una parte argomentativa che confuti e contrasti le ragioni addotte dal primo giudice, restando tuttavia escluso, in considerazione della permanente natura di revisio prioris instantiae del giudizio di appello, il quale mantiene la sua diversità rispetto alle impugnazioni a critica vincolata, che l'atto di appello debba rivestire particolari forme sacramentali o che debba contenere la redazione di un progetto alternativo di decisione da contrapporre a quella di primo grado.”
Pagina 11 Per quanto oggetto di correlata verifica ed alla stregua del dictum delle SSUU testè richiamato, deve ritenersi che l'atto di appello risulta essere idoneamente e sufficientemente motivato, essendo stati trasposti ed essendo ben evincibili i motivi di doglianza, le parti della sentenza oggetto di contestazione e le richieste formulate al riguardo.
Va quindi e preliminarmente rilevata la evoluzione degli accadimenti post-operatori che hanno coinvolto il considerando che: Pt_1
- Il ricovero presso l' avvenne il 10/6/2014 CP_2
- L'intervento di by-pass aortico, fu effettuato il 11/6;
- Lo shock cardiogeno intervenne alle ore 00,40 del 12/6, comportando la conseguente necessità di intubazione;

- L'insufficienza respiratoria subentrò il 23/6, con correlata comparsa dell'enfisema;
- Si rese in conseguenza necessaria la tracheotomia;

- In data 1/7 si constatò lo shock settico della ferita sternale e si effettuò VAC;

- Il 7/8 il venne sottoposto a nuova riabilitazione cardiologica;
vennero Pt_1 effettuate broncoscopia e TAC;

- Il 2/9 subentrò lo stato comatoso da insufficienza respiratoria provocata da stenosi sottoglottidea, che comportò la necessità di un nuovo trasferimento nel reparto di terapia intensiva;

- Il venne quindi trasferito presso struttura specializzata in Modena;
Pt_1
Rispetto alla evoluzione del quadro clinico post-operatorio, e delle complicanze respiratorie ed infettive sopravvenute, è stata imputata ai sanitari dell' , come da deduzioni CP_2 tempestivamente formulate in primo grado:
- La disattenzione sui peggioramenti delle condizioni di salute,
Rilevando esser pertanto insorte infezioni e super infezioni mai completamente risolte, e che la mancanza di seguito e terapie ed interventi idonei, aveva comportato la necessità di permanenza costante all'interno della trachea di un tubo -poi predisposto presso l'Ospedale di
Modena- detto “Cannula di Montgomery”, con correlate difficoltà respiratorie, e di articolazione della parola.
- La responsabilità al dott. , come capo equipe e comunque responsabile CP_8 dell'intervento,
Rilevando che, essendosi l'insufficienza respiratoria verificata immediatamente dopo l'intervento chirurgico, doveva essere considerata conseguenza diretta dell'operazione.
- Che trattandosi di un intervento cardiochirurgico di routine, non dovevano ritenersi prevedibili conseguenze allarmanti,
Rilevando inoltre che nulla era previsto al riguardo sul modulo del consenso informato, contestandone la validità, per esser il relativo modulo carente delle informative necessarie ed essenziali
Sono peraltro stati indicati (dal TP , quali elementi di responsabilità medica, e Per_4 per riconducibilità ai trattamenti sanitari,
- Il sopravvenuto e diffuso enfisema polmonare, correlabile alle condizioni anatomiche del cavo orofaringeo, sostenendo essere ostative alla manovra di
Pagina 12 intubazione, a seguito del quale si configurava comunque un quadro di grave insufficienza respiratoria con necessità di tracheotomia secondo;
Per_5
- Il massivo enfisema sottocutaneo toracico, conseguente elle manovre di cateterizzazione dei vasi centrali, e in presenza di condizioni anatomiche non idonee;

- La grave stenosi sottoglotidea, per mancato follow-up della tracheotomia, con lume tracheale a meno di 1 cm che determinava grave insufficienza respiratoria, con necessario ricovero in terapia intensiva e confezionamento di nuova tracheotomia;

- L'esecuzione di multiple manovre operative messe in atto per emendare la stenosi laringo-tracheale, nessuna delle quali risolutiva del quadro di insufficienza respiratoria,
- l'infezione e superinfezione della ferita chirurgica sternale, per mancato controllo delle relative condizioni, che, unitamente al grave quadro di compromissione delle condizioni generali, determinò il grave shock settico;

L'indotta insufficienza renale acuta, con necessità di numerose sedute dialitiche;
il grave stato di anemia con necessità di plurime emotrasfusioni.
Occorre quindi considerare che il Giudice di prime cure ha ritenuto:
- Corrette e condivisibili le valutazioni del Ctu officiato, ed inidonee le censure di parte attrice;

- L'inadempimento assertivo dell'attore, rilevando non avere l'attore indicato le condotte singolarmente imputabili e foriere di danno.
- La mancanza di prova sul nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie) e le condotte dei sanitari.
- La correttezza dell'intervento cardiologico, ritenendo non essere i riflessi pregiudizievoli lamentati, derivanti da vizi nell'esecuzione dell'intervento;
In particolare si è considerato
- Che le doglianze attoree erano state incentrate, sulle complicanze correlate alla insufficienza respiratoria ed alla gestione della stessa.
- Esser riscontrata -dal Ctu- la elevata instabilità circolatoria in fase post- operatoria, che richiedeva un consistente intervento di supporto;

- Che dopo i tentativi di svezzare il paziente dalla ventilazione assistita, si procedeva, in dodicesima giornata post-intervento, alla tracheostomia percutanea, giudicata corretta ed efficace, che aveva comportato il miglioramento delle condizioni respiratorie.
- Che essendo migliorata la situazione, la cannula veniva rimossa il 1/8/2014, non avendo il paziente più bisogno di essere assistito nella respirazione.
Si è inoltre rilevato che:
- Nella successiva riabilitazione cardiologica, si erano manifestati disturbi potenzialmente riconducibili a difficoltà respiratorie,
- Era stata effettuata quindi (in data 12/8/2014) una broncoscopia, e poi una successiva TC (in data 29/8/2014) che confermavano la sospetta e significativa stenosi della trachea, considerata “complicanza prevedibile ma
Pagina 13 non efficacemente prevenibile” e, dunque, non causalmente riconducibile a comportamenti dei sanitari, peraltro “non indicati neanche da parte attrice” ( cfr. pag. 67 della CTU in atti), avendo la medesima solo prospettato (come da TP) la relativa origine nel mancato follow up
(controllo) della tracheotomia.
Al riguardo si considerava che le risultanze della cartella clinica in atti, smentivano gli assunti attorei, perché attestanti il continuo monitoraggio della condizione del . Pt_1
- L' iniziale tentativo farmacologico, con “costante controllo delle condizioni cliniche e dei parametri vitali del paziente”, per porre rimedio alle difficoltà respiratorie, non andava a buon fine, stante l'ostruzione delle vie respiratorie,
- L'ulteriore episodio di insufficienza respiratoria -del 1/9/2014- aveva richiesto l'esecuzione di una ulteriore tracheostomia, seguita comunque da una complicanza ostruttiva delle vie respiratorie, che rendeva necessario il trasferimento presso altra struttura ad elevata specializzazione,
- L'insufficienza respiratoria acuta del 2/9/2014, era stata trattata -presso l' in maniera corretta. CP_2
In sostanza di considerava che, quanto alle ulteriori complicanze post-operatorie
(insufficienza renale acuta, enfisema sottocutaneo, deiscenza della ferita sternale), il Ctu aveva rilevato che le medesime fossero il portato della sindrome sistemica da bassa portata, legata alla marcata compromissione del ventricolo sinistro, e che il paziente veniva correttamente gestito, con sedute di emofiltrazione mirate alla regolazione del bilancio volemico con progressivo miglioramento dei parametri di funzionalità renale.
Ed ancora che l'enfisema sottocutaneo si verificava il 17-18/6/2014 e veniva immediatamente seguito dal decamplaggio dei tubi di drenaggio senza influire sulla funzionalità respiratoria
Anche per quanto concernente la ferita sternale e relative problematiche di guarigione, il
Ctu constatava la relativa riconducibilità alle preesistenti condizioni favorenti e facilitanti, e nella specie alla broncopatia di base;
alla complessità e durata dell'intervento che comportava l'utilizzo di entrambe le arterie mammarie;
alla sindrome da bassa portata che conseguiva all'intervento nelle prime giornate;
alla necessità di una lunga assistenza ventilatoria.
Si considerava quindi che il Ctu aveva concluso per la mancanza di responsabilità dei sanitari interessati al caso, constatando la correttezza delle cure e terapie adottate per affrontare le patologie del e relative complicanze post-operatorie, con Pt_1 risposte terapeutiche mirate, tempestive ed anche efficaci.
In sintesi si considerava che “l'intervento cardiochirurgico eseguito in data 11.6.2014 era indicato e fu correttamente svolto, ma risultò gravato da una fase iniziale di insufficienza circolatoria che richiese, tra gli altri presidi indispensabili, l'assistenza ventilatoria prolungata che esitò nella stenosi tracheale la quale, quindi deve essere considerata iatrogena. Non emergono comportamenti medici censurabili capaci di aver determinato, ovvero solo facilitato, la verificazione della complicanza ostruttiva respiratoria”, e confermando tali considerazioni, anche in sede di risposta alle osservazioni delle parti, e quindi che “Tutte le complicanze a cui il paziente andò incontro durante il decorso successivo all'intervento di
Pagina 14 bypass venoso dell'11.6.2014 ……………….. ma furono conseguenze dirette o indirette, prevedibili e inevitabili, dello shock cardiogeno iniziale, a dispetto delle migliori cure messe in atto”, rilevando quindi che la correttezza dell'intervento di cardiochirurgia a cui era stato sottoposto il non era stata oggetto di alcuna censura da parte Pt_1 dell'attore,
Considerava il Giudice di prime cure, inoltre che solo dopo la riproposizione delle originarie doglianza, parte attrice si era -solo in sede di deposito delle osservazioni- determinata ad addurre circostanze mai prima indicate (somministrazione di cortisone) che avevano inciso sull'accaduto, comunque partendo dal presupposto del negligente atteggiamento attendista, che non aveva trovato conferma in atti.
Si riteneva poi non configurabile la violazione del consenso informato, rilevando anche l'avvenuta acquisizione del consenso in forma scritta.
L'appello è stato affidato a quattro motivi:
I) Violazione e falsa applicazione dell'art.132, comma 2, n.4, c.p.c. e dall'art. 111. Cost, per avere il Tribunale di Bari fondato la propria statuizione sulle risultanze della consulenza tecnica d'ufficio omettendo di pronunciarsi sulle contestazioni mosse dai consulenti tecnici di parte
II) Violazione e falsa applicazione dell'art. 195 c.p.c. per avere il Tribunale di Bari ritenuto tardive le osservazioni formulate dai CCttpp Prof.
e Dott. nonché dalle difese dell' appellante. Per_6 Per_4
III) Violazione degli art. 1218 e 1223 c.c. per avere il Tribunale di Bari ritenuto il mancato assolvimento dell'onere probatoria da parte dell'attore
IV) Violazione degli artt. 1218 e 1176 c. 2 c.c. per avere il Tribunale di Bari ritenuto adeguato il consenso informato
Si lamenta in sostanza che,
- Né il Ctu né il Tribunale abbiano riscontrato le censure specifiche, e le osservazioni dei CCttpp
Con riferimento in particolare alla protratta terapia cortisonica, del tutto inadeguata, -rispetto alla condizione stenotica, in quanto di tipo meccanico- ed anche rivelatasi dannosa, visti gli effetti di compromissione sulle difese immunitarie, con conseguente aggravamento dello stato settico, ed anche della ferita sternotomica.
- Vi sia stato atteggiamento erroneamente attendista, sostenendo che i sanitari avrebbero dovuto attivare fin da subito la disostruzione della trachea a mezzo laser della stenosi tracheale, o comunque trasferire il presso un'altra Pt_1 struttura ospedaliera attrezzata.
- Tale atteggiamento, aveva poi comportato il coma ipossico/ipercapnico
Deducendo che su queste considerazioni, né il ctu né il giudice di prime cure, avevano fornito riscontri argomentativi.
Parte appellante deduce inoltre che:
- Le osservazioni formulate sulle valutazioni date dal Ctu, siano state oggetto di tempestiva illustrazione in primo grado,
Pagina 15 - Nessun riscontro è stato dato sulle condizioni preesistenti del , e sulla Pt_1 relativa incidenza su decorso post-operatorio, non essendo stata effettuata alcuna valutazione di tipo anestesiologico preoperatorio,
- In caso di riscontro positivo su pregresse condizioni patologiche, i sanitari avrebbero dovuto adottare i necessari accorgimenti e terapie che il caso richiedeva;

- Il Ctu non aveva riportato neppure la descrizione dell'intervento subito dal
, omettendo di indagare la motivazione per cui, all'esito dell'intervento, Pt_1 insorgeva l'insufficienza cardiocircolatoria con shock cardiogeno.
- Alcun approfondimento era stato effettuato sulla incidenza delle infezioni tipicamente nosocomiali della ferita chirurgica;

- Alcuna indagine era stata effettuata al fine di accertare l'origine dell'enfisema sottocutaneo, che aveva influito negativamente sull'andamento della vicenda clinica.
- Non era stato adeguatamente valutato l'ampio scarto temporale tra la data dell'intervento -11 giugno- e la data della tracheotomia -in data 23 giugno- effettuata, quindi, dopo un lungo periodo di intubazione, con probabile agevolazione della stenosi.
- i CCttpp, hanno affermato che “le complicanze infettive e quelle relative alla stenosi tracheale che ebbero a verificarsi successivamente all'intervento siano da ricondurre a comportamenti inadeguati dei sanitari che ebbero in cura il
presso la casa di cura di Bari e che detti aspetti Parte_1 Controparte_2 non siano stati approfonditi dal CTU nell'elaborato depositato in atti, peraltro privo di supporto specialistico da parte di sanitario esperto in materia infettivologica ed ORL-intensivistica”.
Occorre quindi procedere alla valutazione delle doglianze manifestate dall'appellante, ma sulla scorta della verifica delle deduzioni e contestazioni tempestivamente sollevate in prime cure, e tenendo conto dei termini di sbarramento previsti dal codice di rito, al fine della determinazione del thema decidendum.
Deve difatti rilevarsi che pur potendo le considerazioni, deduzioni ed osservazioni dei CCttpp, ritenersi comunque ammissibili anche in sede di impugnazione, quali deduzioni e difese tecniche, occorre comunque considerare che con tali osservazioni non possano essere introdotti nuovi e diversi temi di indagine che esulano rispetto alle questioni e contestazioni tempestivamente sottoposte in giudizio dalla parte, ed entro i limiti determinati dalla scansione temporale prevista dall'art. 183 c.p.c., volti alla delimitazione del campo di indagine e di verifica da sottoporre al contraddittorio processuale.
Non possono quindi, ed a mezzo di osservazioni formulate successivamente al predetto limite, essere introdotti nuovi temi di indagine, che devono pertanto ritenersi insuscettibili di valutazione e verifica, rispetto al thema decidendum già cristallizzato alla scadenza dei termini de quibus.
Occorre quindi considerare che su parte attrice gravava l'onere di individuazione e determinazione specifica del thema decidendum entro i termini ex lege previsti.
Pagina 16 La parte avrebbe dovuto procedere a rendere specifiche precisazioni in punto assertivo, e sull'inadempimento imputato alle controparti, e tanto anche con riferimento alle singole posizioni dei diversi sanitari coinvolti nel giudizio.
Va quindi considerato che alcuno specifico addebito è stato mosso rispetto ai singoli professionisti convenuti in giudizio, dovendosi ritenere le doglianze manifestate, del tutto generiche al riguardo, e non avendo il affatto individuato ed imputato addebiti Pt_1 individualizzati che possano consentire di verificare condotte colpose a carico dei singoli sanitari convenuti.
L'appellante risulta avere, in primo grado, lamentato in generale e genericamente la disattenzione dei medici rispetto alle problematiche insorte, sostenendo non essere le stesse state risolte, ma anzi aggravate dalla attività medica, tanto con riferimento sia alla condizione di deficit respiratorio, sia alle sopravvenute infezioni.
Si è peraltro sostenuto che, trattandosi di intervento di routine, non avrebbe dovuto comportare conseguenze allarmanti come quelle del caso.
E' stato in generale asserito che i trattamenti sanitari avrebbero comportato i problemi di enfisema, e grave stenosi sottoglotidea, insorte sia per condizioni anatomiche non compatibili e non verificate ex ante, sia per mancanza di follow-up dopo la tracheostomia, lamentando anche la non risolutività delle pur molteplici manovre attuate.
Ed ancora si è sostenuto essere l'insorgenza della infezione sternale, imputabile alle carenze addebitabili ai contegni dei sanitari.
Tali, in estrema sintesi, sono state le doglianze manifestate tempestivamente in prime cure,
e che dovevano essere oggetto di valutazione giudiziale.
Si è pertanto imputata una responsabilità generalizzata, sostenendo che i medici si sarebbero dovuti avvedere per tempo dei peggioramenti, ed avrebbero dovuto adottare iniziative più tempestive, con addebito di omessa, superficiale e negligente attività medica nella fase post-operatoria, e quindi di disattenzione ed intempestività, senza tuttavia chiarire in particolare, quali siano state le specifiche omissioni, salvo poi richiamare alcune più specifiche considerazioni, comunque formulate dai CCttpp in fase successiva alla scadenza dei termini ex art. 183 c.p.c.
Va comunque rilevato che l'unico addebito specifico, è stato mosso al chirurgo che operò il sostenendo dover essere il medesimo ritenuto responsabile, quale capo Controparte_17 equipe o comunque nella qualità di chirurgo, e tanto perché l'insufficienza respiratoria si era verificata subito dopo l'intervento, asserendo doversi considerare una conseguenza della operazione, e comunque non controllata nel migliore dei modi.
Le doglianze così come tempestivamente trasposte, devono ritenersi idoneamente riscontrate in prime cure, e sulla scorta degli accertamenti tecnici espletati, e dei correlati chiarimenti resi.
Il Giudice di primo grado, ha correttamente rilevato che non era stata oggetto di censura la corretta esecuzione dell'intervento, correttezza sulla quale non risultano neppure manifestate doglianze in sede di appello;
tale circostanza deve ritenersi ormai acclarata e pacifica.
Essendo l'intervento stato correttamente eseguito, non appaiono esservi responsabilità imputabili al chirurgo de quo, che non risulta, per quanto desumibile ex actis, essersi occupato della fase post-operatoria, devoluta al seguito di ulteriori e diversi sanitari.
Pagina 17 In mancanza di apposite censure al riguardo, non assumono quindi rilevanza le relative e successive deduzioni concernenti la mancata descrizione dell'intervento da parte del Ctu, e tanto posto peraltro che alcuno specifico rilievo risultava esser stato tempestivamente dedotto al riguardo.
Né parte appellante ha reso alcun apposito chiarimento e precisazione rispetto alla generica deduzione riferita alla correlabilità, in termini di rapporto conseguenziale, tra l'intervento eseguito e le complicanze post-operatorie.
Nulla è stato difatti chiarito e prospettato sulla non corretta esecuzione dell'intervento, e sulle eventuali responsabilità attribuibili, non essendo neppure stato rilevato alcunchè, al riguardo, dal Ctu officiato.
Né possono assumere rilievo dirimente, le considerazioni riferite alla connotazione routinaria dell'intervento de quo, posto che comunque trattasi di intervento che interessa un organo vitale -il cuore-, e che può comunque comportare rischi e conseguenze come quelle sopraggiunte nella specie, definite “prevedibili ma non prevenibili”, ed in quanto tali non connotate ex se in termini di anomalia rispetto anche alla specifiche e pregresse condizioni del paziente che, proprio in quanto affetto da patologia cardiaca -e peraltro dedito al tabagismo- è stato sottoposto ad apposito intervento che, comunque, ha comportato delle conseguenze in termini di shock cardiogeno dovuto a problemi ventricolari, di bassa portata ed instabilità circolatoria nel flusso sanguigno, che hanno indotto le conseguenti problematiche respiratorie che sono state affrontate con i molteplici interventi oggetto di valutazione.
Va quindi considerato, ed assume rilievo ai fini delle valutazioni di specie, quanto acclarato sullo stato da elevata instabilità circolatoria, che ha caratterizzato la fase post-intervento.
Tale constatazione non è oggetto di contestazione.
Né sono stati mossi rilievi su quanto dal Ctu affermato sulla relativa connotazione, riferita alla prevedibilità e non prevenibilità, della conseguenza dell'intervento subito dal . Pt_1
La complicanza non risulta -si ribadisce- esser, per quanto poc'anzi chiarito, imputabile all'intervento e cattiva esecuzione del medesimo.
Avendo tale complicanza, comportato la c.d. sindrome di bassa portata, e quindi il minor afflusso sanguigno, ne è conseguito nell'immediatezza, sia il correlato trattamento farmacologico, sia la necessità di soluzione delle conseguenti problematiche respiratorie, a mezzo di iniziale intubazione, e poi di tracheotomia, vista l'insufficienza ed inidoneità, verificata ex post, della terapia praticata.
Tanto si ricava dalle constatazioni e riflessioni del Ctu, il quale ha, oltre che rilevare la correttezza dell'intervento, considerato la pertinenza ed efficacia delle manovre e terapie poste in essere nel post-operatorio, e la mancanza di comportamenti scorretti, evidenziando esser state assunte tutte le idonee iniziative che il caso richiedeva.
Ed infatti il paziente è stato, in presenza della marcata instabilità circolatoria, sottoposto ad apposita cateterizzazione ed intubato, per poter risolvere le problematiche sopraggiunte nell'immediato post-operatorio.
Non risultano esservi stati ritardi ed errori nell'esecuzione delle manovre, e nelle terapie correlate, non emergendo riscontri in tal senso.
Pagina 18 Non risulta, per quanto riscontrato dal Ctu, esservi stata negligenza o disattenzione ni confronti del paziente, tanto essendo stato desunto dalle risultanze formali della cartella clinica.
Anche l'infezione sternale è stata ritenuta compatibile e conseguenza della sindrome di
“bassa portata”, sindrome che ha comportato le descritte complicanze respiratorie, che sono state idoneamente affrontate, con trattamenti progressivi, prima farmacologici, poi con intubazione, e quindi con tracheostomia, in mancanza di risposta idonea all'intubazione.
Anche la successivamente constatata stenosi della trachea, va ritenuta una complicanza non prevenibile rispetto ai precedenti trattamenti, resisi necessari per via dell'insufficienza respiratoria.
Tale problematica è stata comunque trattata con forme progressive di intervento, e quindi dapprima con trattamento farmacologico, effettuato prima di procedere a diversi e più penetranti interventi;
va rilevato che comunque sono stati effettuati correlati controlli con broncoscopia e TAC.
A fronte di tali considerazioni, non si ritiene possano ravvisarsi profili di responsabilità per le attività, o eventuali omissioni, ritardi, disattenzioni, così come imputati ai medici che intervennero e si presero cura del . Pt_1
Peraltro occorre considerare che il Ctu del primo grado ha anche reso appositi riscontri alle osservazioni dei CCttpp, ribadendo che le conseguenze del caso sono state frutto dello shock cardiogeno, che ha comportato quanto innanzi già evidenziato, frutto della marcata instabilità circolatoria, che ha indotto la insufficienza respiratoria, idoneamente seguita e trattata, ed anche l'infezione sopraggiunta, che comunque è stata curata e risolta.
A fronte di tali considerazioni l'appellante ha, con i primi due motivi dell'impugnazione, lamentato l'omessa risposta alle osservazioni dei CCttpp, e l'erronea valutazione sulla tardività delle stesse;
ed ancora, con il terzo motivo, l'erronea valutazione sull'assolvimento dell'onere probatorio.
Va quindi, quanto all'onere assertivo e probatorio sull'inadempimento addebitato, considerato che:
- Quanto alla deduzione concernente l'inidoneità delle manovre di cateterizzazione, e del trattamento delle problematiche respiratorie, ed alle ravvisabili conseguenze sul provocato –attesa l'erroneità dell'esecuzione – enfisema sottocutaneo;

Si osserva che trattasi mera ed indimostrata asserzione di parte, non supportata da appositi riscontri, essendo contrastata dagli appositi accertamenti condotti dal Ctu, che ha escluso la ravvisabilità di problemi nella relativa esecuzione.
L'asserzione de qua, con prospettazione della conseguente insorgenza dell'enfisema, non risulta, a fronte di quanto acclarato e posto in rilievo dal Ctu, essere confortata da riscontri concretamente apprezzabili.
Non è dato difatti comprendere quali possano esser stati gli eventuali errori di esecuzione, e cosa debba essere addebitato ai sanitari intervenuti.
D'altronde occorre rilevare che la cateterizzazione si è resa necessaria, imprescindibile ed urgente, rispetto al rilevato shock cardiogeno con elevata instabilità circolatoria, non essendo
Pagina 19 rilevato e non essendo dato ravvisare -neppure a fronte delle censure genericamente mosse al riguardo- quali possano esser stati i profili problematici correlati.
Deve inoltre esser rilevato che quanto dedotto sulla incompatibilità con le condizioni anatomiche del paziente, non risulta aver trovato alcun concreto riscontro dimostrativo, integrando le relative deduzioni -anche riferite alla incompatibilità delle condizioni del cavo oro-faringeo, con l'intubazione- delle mere ed indimostrate asserzioni, peraltro tardivamente trasposte dal consulente di parte.
Va peraltro considerato che le manovre e terapie poste in essere nell'immediatezza e per far fronte allo shock cardiogeno ed alle problematiche respiratorie, risultano esser state effettuate ai fini di preservare la vita del paziente, essendosi pertanto appalesatesi indispensabili ed in particolare urgenti per preservarne la sopravvivenza, e quindi dovendosi, nella relativa valutazione, tener conto delle impellenti necessità operative (pur non dovendosi pretermettere le valutazioni sulla relativa idoneità e correttezza, che nella specie sono comunque state formulate).
- Quanto alla induzione della grave stenosi sottoglottidea e delle infezioni e superinfezioni della ferita sternale, ed al rilievo riferito al costante ed evidente peggioramento, ed alla correlata necessità di cure specialistiche, non disponibili presso la struttura . CP_2
Si rileva che il Ctu ha fornito appositi e specifici riscontri, che escludono profili di inadempimento, essendo stata valutata la correttezza degli interventi e terapie poste in essere, dovendo la lamentata stenosi e le infezioni, ritenersi risultanti della condizione di deficit circolatorio e respiratorio, e delle necessarie terapie approntate;
e, per quanto concerne l'insorgenza delle infezioni, della bassa portata e della elevata instabilità circolatoria, condizioni che possono al riguardo aver favorito l'insorgenza dell'infezione, che non trova ulteriori indici causali.
Va inoltre considerato che la stenosi de qua risulta essere la conseguenza delle varie terapie praticate -farmacologica, di intubazione, e da ultimo con tracheotomia- per sopperire all'insufficienza respiratoria, che vista la progressiva incidenza ed invasività -in particolare della tracheotomia- hanno comportato i riflessi de quibus, riconducibili comunque a terapie correttamente poste in essere;

- Quanto alla deduzione sulla incompatibilità tra l'intubazione del paziente, e le condizioni anatomiche del cavo orofaringeo ostative alla manovra, ed alla asserita induzione del diffuso enfisema polmonare, che aveva determinato una grave insufficienza respiratoria con necessità di tracheotomia secondo;
Per_5
Va considerato e ribadito che la necessità ed urgenza di far fronte alla insufficienza respiratoria, non poteva che comportare i necessari interventi operativi, avendo i sanitari correttamente dato corso alle manovre necessarie -si ribadisce- a preservare la salute e la vita del paziente, con supporto di ventilazione polmonare, ed a mezzo la necessaria intubazione, prima di procedere con la opzione più invasiva della tracheotomia.
Peraltro occorre rilevare che non è stato fornito alcun riscontro o certificazione della asserita
-ma non dimostrata- incompatibilità delle condizioni del cavo oro-faringeo con l'intubazione.
Va inoltre osservato che nel caso, si sarebbero dovute verificare reazioni avverse nell'immediato, reazioni che non è dato riscontrare nella specie.
Pagina 20 L'intubazione è stata quindi effettuata in urgenza, essendosi resa necessaria viste le complicanze post-operatorie, e quindi rivelata scelta correttamente eseguita.
- Quanto alla incompatibilità delle manovre di cateterizzazioni dei vasi centrali, con le condizioni anatomiche predisponenti, ed induzione di un massivo enfisema sottocutaneo toracico;

Si osserva che anche con riferimento a tale questione, la deduzione sulla incompatibilità delle condizioni anatomiche con la cateterizzazione, integra una mera ed indimostrata asserzione, carente di riscontri certificativi e concreti, ed a fronte della quale si pone la riscontrata necessità delle manovre e terapie del caso, indispensabili per affrontare la condizione di shock cardiogeno sopraggiunto;

- Quanto all'omesso follow-up della tracheotomia, e relativa induzione della grave stenosi sottoglottidea con lume tracheale a meno di 1 cm e conseguente grave insufficienza respiratoria, con necessario ricovero in terapia intensiva e confezionamento di nuova tracheotomia;

Si rileva che tale questione è stata affrontata dal Ctu, che ha reso idonei chiarimenti, evidenziando che, per quanto apprezzabile dalle risultanze in atti, il follow up è stato costantemente e correttamente eseguito, essendo peraltro stato constatato che viste le condizioni manifestate dal paziente, si era dato corso, ai fini degli approfondimenti del caso, ad una broncoscopia, e quindi all'effettuazione di una apposita TAC.
- Quanto alla deduzione concernente la inefficacia delle multiple manovre operative al fine di emendare la stenosi laringotracheale;

Si rileva che tale considerazione integra una mera valutazione ex post, a fronte della quale occorre invece considerare che i molteplici interventi terapeutici, e le scelte adottate per sopperire alla insufficienza respiratoria più volte manifestatasi, e quale portato della sindrome di bassa portata -più volte richiamata- devono, con valutazione da formulare ex ante, esser considerate corrette, avendo peraltro manifestato iniziali miglioramenti, e solo successivamente essendosi verificate modifiche del quadro clinico, che hanno indotto ad ulteriore e differenti opzioni terapeutiche, ed in conclusione alla scelta di trasferire il paziente presso altra struttura specializzata;

- Quanto alla situazione della ferita sternale, che si asserisce non esser stata trattata adeguatamente, essendo insorte infezioni e la superinfezione (contestando anche la perseveranza anche nella terapia cortisonica che debilitava ulteriormente le difese immunitarie di parte attrice),
Anche tali deduzioni non sono suscettibili di recepimento, posto che, si ribadisce, il complesso quadro clinico, e le conseguenze verificatesi nella specie, si appalesano il portato della condizione di marcata insufficienza circolatoria, che può quindi ritenersi all'origine della insorgenza delle infezioni, peraltro, si ribadisce, adeguatamente curate e risolte.
Avendo peraltro i CCttpp articolato osservazioni, che in parte sono state ritenute tardive dal
Tribunale, ed insistito nelle proprie asserzioni sulla individuabilità di condotte erronee/omissive consistite nel:
- Utilizzo protratto del cortisone,
Pagina 21 o Dannoso, per l'incidenza pregiudizievole sulle difese immunitarie, e quindi correlabile -unitamente all'incidenza di infezioni ospedaliere- all'insorgenza dell'infezione delle difese immunitarie,
o Inutile, perché utilizzato per la stenosi tracheale, dovuta ad un problema meccanico
- Atteggiamento colpevolmente attendista, sostenendo che i sanitari avrebbero dovuto cercare da subito di disostruire la stenosi tracheale con il laser;

- Intempestivo trasferimento del , presso altra struttura specializzata più Pt_1 idonea al trattamento delle condizioni respiratorie, presso la quale doveva esser trasferito senza attendere il peggioramento, e vista la progressivita' della patologia, deducendo che l'attesa aveva comportato poi il coma ipossico ed avendo l'appellante sostenuto che nè il Ctu nè il Giudice, abbiano dato risposta a tali osservazioni e censure, sostenendo -come da deduzioni dei CCttpp- esservi state scelte terapeutiche scorrette, e ritardi nelle verifiche e terapie adottate, che avrebbero comportato pregiudizio ed aggravamento delle condizioni patologiche del , con conseguenti riflessi Pt_1 dannosi, che sarebbero stati vieppiù aggravati dal rilevabile ritardo nel trasferimento del medesimo presso centro specializzato, va al riguardo anche rilevato che:
a) Quanto alla (asseritamente inutile e dannosa) somministrazione di cortisone per far fronte ad una condizione stenotica di tipo meccanico dovuta a materiale fibroticogranuleggiante;
trattasi di argomento nuovo, introdotto dopo la definizione del thema decidendum, e non evidenziato entro i relativi termini di sbarramento.
Ed ancora occorre considerare che la somministrazione di tale terapia è stata ed è comunque da considerarsi corretta, posto che l'approccio terapeutico è stato nella specie progressivo, con scelta iniziale delle terapie meno invasive, e successiva opzione per interventi più invasivi;

b) Quanto all'insorgenza dello shock settico locale e generale a causa della terapia cortisonica, la quale abbassava le difese immunitarie del paziente;
oltre a ribadirsi quanto testè evidenziato, sulla tardività della deduzione, e sulla correttezza della scelta, occorre considerare che la asserzione non risulta esser supportata da idonei e sufficienti elementi dimostrativi, non essendovi evidenze che possano portare a ritenere che lo shock settico sia stato un portato della terapia cortisonica, e ben potendo essere invece riconducibile alle generali condizioni del , ed alla marcata insufficienza circolatoria;
Pt_1
c) Quanto agli effetti dello shock settico e delle infezioni sul decorso post-operatorio della ferita;

Va ribadito quanto innanzi, e l'individuazione della causa nelle precarie condizioni circolatorie del paziente d) Quanto alla mancata disostruzione, anche a mezzo laser, della stenosi tracheale;

Deve ritenersi, oltre alla tardività della deduzione, la correttezza delle terapie e scelte seguite, in quanto -si ribadisce ulteriormente- improntate a progressività e tese ad evitare la immediata invasività
e) Quanto alla mancata sorveglianza –anche in laparoscopica, da intendersi come osservazioni a mezzo di esami non invasivi– del tessuto granuleggiante/stenotico,
Pagina 22 la cui previsione di progressività, come ammesso dai CTP dei convenuti, è statisticamente rilevante e clinicamente molto prevedibile;

Si rileva quanto già constatato dal Ctu sul seguito e costanti verifiche ed idonee terapie seguite dai sanitari de quibus
f) Quanto all'efficacia causale del tardivo trasferimento in altro nosocomio dotato di reparto di otorinolaringoiatria sul danno patito da parte attrice.
Occorre considerare che la necessità di disporre il trasferimento del paziente presso un centro specializzato, valutabile in concomitanza della manifestazione dei sintomi e condizioni cliniche che non potevano comportare più il seguito delle terapie presso l' quanto non CP_18 munita di apposito reparto specialistico-, andava comunque coordinata con la necessità di controllo e seguito delle condizioni cardiache e circolatorie del paziente -direttamente incidenti sui problemi respiratorie-, dovendo quindi esser comunque valutata la compatibilità del trasferimento presso altra struttura, con la necessità di cura dei problemi di natura cardiaca.
Anche quanto asserito al riguardo da parte appellante, e sulla necessità di trasferimento anticipato e correlazione eziologica con l'aggravamento delle proprie condizioni non trova, rispetto a quanto testè rilevato, riscontro concreto e decisivo, non essendo dato comprendere in quale segmento temporale poteva andarsi ad inserire tale dedotta necessità di trasferimento, e quali dovessero essere i sintomi e condizioni cliniche indicative, che avrebbero dovuto comportarne il trasferimento, ferma restando la valutazione sulla compatibilità con le condizioni cliniche dello stesso.
Non essendo dato sapere se tali richiamate condizioni si siano manifestate anzitempo, ed in anticipo rispetto al trasferimento, quanto asserito al riguardo dalla parte e dai CCttpp, deve ritenersi relegato al rango di mera ed indimostrata ipotesi.
g) Quanto poi alla mancata descrizione, da parte del Ctu, dell'intervento subito
, e carenza di approfondimento sui motivi di insorgenza dell'insufficienza Pt_1 cardiocircolatoria, con shock cardiogeno,
Si osserva che non essendo nel giudizio di primo grado, stata messa in discussione la correttezza dell'intervento chirurgico, alcun apposito approfondimento doveva esser condotto in merito, dovendosi richiamare quanto già in precedenza rilevato al riguardo.
h) Quanto alla questione della insorgenza nell'immediato di infezioni nosocomiali, nonostante le connotazioni di asetticità che avrebbe dovuto avere il reparto dove il era ricoverato;
Pt_1
Va ribadito quanto già sopra chiarito sulla relativa riconducibilità, e cause dell'insorgenza;
i) Quanto al mancato accertamento dell'origine dell'enfisema sottocutaneo, che avrebbe potuto avere incidenza sulla evoluzione della vicenda clinica;

Si richiamano le corrette considerazioni formulate al riguardo dal Ctu, e sulla evoluzione clinica della vicenda, che è stretto portato dei problemi ventricolari e della elevata instabilità circolatoria, manifestatesi immediatamente dopo l'operazione subita dal , e che hanno Pt_1 comportato la urgente ed immediata necessità quoad vitam della cateterizzazione, correlabile alle successive condizioni cliniche verificatesi, e quindi anche all'insorgenza dell'enfisema sottocutaneo;

j) Quanto mancata valutazione della possibilità di procedere nell'immediato alla tracheotomia, e mancanza di valutazioni specialistiche (ORL) al riguardo
Pagina 23 Devono richiamarsi le precedenti considerazioni sulla progressività ed iniziale scelta per terapie meno invasive, risultando essere la scelta della tracheotomia solo secondaria, rispetto alla intubazione, in quanto comportante la perforazione della zona tracheale.
Quanto innanzi posto in rilievo, integra idoneo riscontro rispetto a quelle che sono state le osservazioni -anche tardive, per quanto già chiarito- di TP, che quindi non appaiono suscettibili né di recepimento, né di ulteriori approfondimenti e valutazioni;
le censure sollevate con i prime tre motivi di appello, così come in precedenza elencati, si appalesano in conseguenza infondate.
Corretto quindi deve ritenersi quanto in prime cure argomentato circa la carenza di prova del nesso di causalità tra le condotte/omissioni dei sanitari e le patologie ed aggravamento delle patologie che avevano afflitto il , dovendosi considerare corrette le scelte di intervento Pt_1
e di cura e terapie approntate, ed essere le complicanze e patologie/peggioramenti intervenuti, prevedibili e non prevenibili, ed addebitabili a fattori indipendenti dalle condotte tenute dai sanitari.
Va peraltro considerato che condivisibile risulta essere quanto ritenuto sulle richieste di prove testimoniali articolate dall'appellante, in quanto non rilevanti ai fini della decisione, viste le relative circostanze indicate, essendo le medesime solo volte a fornire riscontri sulle preoccupazioni e doglianze manifestate dai parenti del , e sulle condizioni di attrito Pt_1 verificatesi con i medici dell' , questioni non rilevanti ai fini della verifica della CP_2 responsabilità medica imputata.
In definitiva deve, per quanto innanzi, ritenersi che non risultano essere emerse evidenze che possano portare a ricollegare l'insorgenza delle problematiche ed il peggioramento delle medesime, in termini di collegamento causale alle erronee condotte ed omissioni o omessi approfondimenti al riguardo;
le prospettazioni di parte formulate al riguardo, assumono connotazione meramente ipotetica, non consentendo di addivenire al giudizio probabilistico che può consentire la ravvisabilità del nesso eziologico.
Il nesso causale è stato, sulla scorta degli elementi e riscontri disponibili, correttamente ritenuto insussistente -anche in chiave probabilistica-.
Dovendo ritenersi infondati, per quanto innanzi argomentato i primi tre motivi dell'appello, occorre procedere alla valutazione dell'ultimo motivo, concernente la violazione degli artt.
1218 e 1176 c. 2 c.c. per avere il Tribunale di Bari ritenuto adeguato il consenso informato.
Va al riguardo considerato che il Giudice di prime cure ha ritenuto infondata la correlata richiesta formulata dal , constatando l'avvenuta sottoscrizione degli appositi moduli Pt_1 dal paziente, e ritenendo non configurabile la relativa violazione, per essersi il Pt_1 limitato ad allegare la condotta inadempiente, e nulla avendo precisato -se non negli scritti conclusivi, e quindi tardivamente-, né provato, sui riflessi di danno conseguiti, sulla violazione del diritto alla autodeterminazione, ma non allegando e prospettando neppure alcun riflesso pregiudizievole diverso dalla lesione del diritto alla salute.
L'appellante lamenta al riguardo di non aver ricevuto, nonostante quanto rilevato dal Ctu sul consenso prestato dal all'intervento, adeguate informazioni sull'intervento Pt_1 praticatogli, ed in particolare sulle complicanze post-operatorie del caso, insistendo sulla richiesta risarcitoria.
La censura si appalesa inidonea ed infondata.
Pagina 24 Inidonea rispetto a quanto argomentato dal Tribunale sulla infondatezza della richiesta, non attingendo la ratio decidendi posta a base delle relative valutazioni.
Ed infatti il Giudice di prime cure ha posto a base della decisione, la mancanza di allegazione e dimostrazione alcuna sulle conseguenze pregiudizievoli subite, sia con riferimento alla lesione lamentata rispetto alla sottoposizione all'intervento operatorio -e relative conseguenze e terapie-; sia con riferimento al pregiudizio al diritto alla autodeterminazione -peraltro tardivamente addotto-; si è quindi ritenuto che l'attore non abbia prospettato e manifestato, nell' uno e nell'altro caso, quali possano esser state le conseguenze pregiudizievoli subite.
Tale carenza allegativa è confermata da quanto dedotto dal con l'appello. Pt_1
Ed infatti il suddetto si è limitato a ribadire quanto già oggetto di doglianza in prime cure, lamentando di non aver ricevuto, con riferimento al consenso pur prestato, adeguate informazioni, sia sull'intervento, sia sulle relative complicanze.
Nulla è stato dedotto in merito alle pur lamentate conseguenze pregiudizievoli, non identificabili anche al cospetto di quanto dedotto con l'impugnazione.
Va in merito evidenziato che se dall'omessa o non corretta acquisizione di consenso deriva un pregiudizio alla salute, che va comunque allegato e provato dal danneggiato -nella specie peraltro non ravvisato in termini di riconducibilità eziologica ai sanitari coinvolti-, per accertare la causa immediata e diretta di tale danno-conseguenza occorre, allora, indagare sulla scelta che avrebbe compiuto il paziente se informato dei rischi prevedibili derivanti dall'atto medico
(scelta da ricostruire ora per allora mediante giudizio controfattuale).
Alcuna deduzione e precisazione al riguardo risulta esser stata addotta dall'appellante, neppure in sede di impugnazione.
Va inoltre considerato che in caso di consenso all'intervento, l'omessa informazione è priva di conseguenze dannose, e quindi non può né concorrere né costituire mero presupposto del danno alla salute, imputabile solo all'inesatta esecuzione del trattamento medico, nella specie non provata e non ravvisabile.
Pertanto, in mancanza di allegazione e prova - da parte del danneggiato - di altre specifiche tipologie di danni-conseguenza, all'omessa informazione non consegue alcun (ulteriore) obbligo risarcitorio, poiché il trattamento sanitario sarebbe stato comunque eseguito (Cass. civ., sez. III, 13 ottobre 2017, n. 24074; Cass. civ., sez. III, 19 luglio 2018, n. 19199).
L'allegazione dei fatti dimostrativi dell'opzione «a monte» che il paziente avrebbe esercitato costituisce elemento integrante dell'onere della prova del nesso causale tra inadempimento ed evento dannoso, gravante - secondo l'ordinario criterio di cui all'art. 2697, comma 1 c.c. sul danneggiato (Cass. civ. sez. III, 19 luglio 2018, n. 19199).
Nella specie si ribadisce, alcuna idonea allegazione in tal senso, è dato ravvisare ex actis, non essendo neppure emersa una responsabilità medica per quanto verificatosi, ed oggetto di doglianza, nel post intervento.
Quanto poi alla lesione del diritto alla autodeterminazione, va rilevato che oltre ad essere tardiva, non risulta esser corredata da ulteriori allegazioni ed elementi a supporto del pregiudizio subito, di talchè deve ritenersi infondata la correlata richiesta, con rigetto della impugnazione sul punto.
A quanto innanzi argomentato, consegue la valutazione di infondatezza anche del quarto motivo di appello, e quindi della impugnazione tutta.
Pagina 25 Le spese del giudizio di appello, seguono la soccombenza e vanno liquidate a favore delle controparti costituite, e ragguagliate allo scaglione di valore indeterminabile, complessità minima, minimi tariffari dello scaglione.
Al rigetto dell'appello consegue la declaratoria per il pagamento del doppio del contributo unificato.


P.Q.M.


La Corte d'Appello di Bari, III^ sezione civile, definitivamente pronunziando sull'appello avverso la sentenza n. 4028/2024 del Tribunale di Bari pubblicata il 2/10/2024, così provvede:
- Rigetta l'appello;
- Condanna l'appellante, , al pagamento delle spese di lite del Parte_1 giudizio di appello, che liquida, a favore di ciascuna delle controparti costituite, nell'importo di € 5.000,00 cadauna, oltre accessori come per legge;

- Dichiara che è tenuto, per quanto previsto dall' art. 13 comma Parte_1
1quater del D.P.R. 115/2002, al pagamento di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per l'impugnazione
Così deciso in Bari, addì 9/7/2025
Il Consigliere est. Il Presidente
Dott. Antonello Vitale Dott. Salvatore Grillo
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