N. R. G. 961/2018
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI PERUGIA
SEZIONE CIVILE
Nelle persone dei seguenti magistrati:
Dott. NE AL Presidente
Dott. PA de IO Consigliere estensore
Dott. Ombretta Paini Consigliere
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa civile iscritta al n. r. g. 961/2018 promossa da:
( C.F.: e ( Parte_1 C.F._1 Parte_2
C.F. ), con il patrocinio degli avv.ti Alessandro Farina e C.F._2
Annamaria Bozzo, elettivamente domiciliati presso lo studio dell'avv.
ER IG, in Terni, via dell'Annunziata 3
APPELLANTI
Contro
, in persona del Direttore Generale Controparte_1
p.t.( P.I. ), ( CF: ), P.IVA_1 CP_2 C.F._3 Parte_3
( CF: ), (CF ), con il
[...] C.F._4 Parte_4 C.F._5 patrocinio dell'avv. Patrizia Bececco, elettivamente domiciliati presso lo studio del difensore, in Terni, via Luigi Lanzi 5
APPELLATI
Avente ad OGGETTO: “Responsabilità professionale”
CONCLUSIONI DELLE PARTI: come in atti
RAGIONI IN FATTO E IN DIRITTO DELLA DECISIONE

1.Con atto di citazione in appello ritualmente notificato e Parte_1 hanno proposto impugnazione avverso la sentenza n. Parte_2
734/2018, Repertorio n. 1390/2018, pubblicata il 03/09/2018, emessa dal
Tribunale di Terni in composizione monocratica a definizione del giudizio n. 3227/2012 R.G.A.C., notificata al procuratore costituito il 14.09.2018, con la quale il predetto Tribunale ha così statuito:”1) In parziale accoglimento delle domande attoree, accertata la responsabilità dei soli convenuti e Controparte_3 CP_2 Pt_3 pagina 1 di 55 con riguardo alla sola lesione del diritto all'autodeterminazione Pt_3 terapeutica del paziente da mancato adeguato consenso informato, condanna i soli predetti convenuti, in Controparte_3 persona del l.r.p.t., e in solido, al CP_2 Parte_3 pagamento a titolo risarcitorio in favore dell'attore Parte_1 dell'importo di euro 20.000,00 all'attualità oltre interessi legali dalla data di pubblicazione della presente sentenza sino all'effettivo soddisfo.
2) Rigetta nel resto tutte le altre domande dell'attore e Parte_1 tutte le domande dell'intervenuta 3) DA i convenuti Parte_2 di cui al punto 1) che precede, in solido, alla rifusione delle spese di lite in favore dell'attore liquidate in euro 4.835,00 per compensi professionali, euro 500,00 per esborsi oltre spese forfettarie, iva e cpa., spese da distrarsi ex art.93 c.p.c. in favore del procuratore dell'attore dichiaratosi antistatario in atto introduttivo. 4) Compensa le spese di lite tra tutte le altri parti in causa. 5) Compensa le spese di c.t.u., come già in precedenza liquidate, tra tutte le parti in causa.

2.In data 19.05.2023 si sono costituiti gli appellati Controparte_4
mediante
[...] CP_2 Parte_3 Controparte_5 comparsa di costituzione e risposta in appello alla quale si fa integrale rinvio, contestando integralmente le doglianze dell'appellante ed opponendosi all'istanza di rinnovazione della C.T.U.

3.Con ordinanza del 9.05.2019 la Corte ha trattenuto la causa in decisione, assegnando i termini di cui all'art.190 c.p.c.. Con ordinanza del
19.05.2021 la Corte, ritenuto necessario acquisire chiarimenti ed integrazioni, ha disposto il richiamo dei Consulenti Tecnici, i quali hanno depositato integrazione della consulenza tecnica d'ufficio in data

6.05.2022.Con ordinanza del 13.10.2022 la Corte ha trattenuto la causa in decisione e con ordinanza del 19.05.2023, ritenuta la necessità di rimettere la causa sul ruolo onde compiere ulteriori atti istruttori, previo esperimento di un tentativo di transazione, ha rimesso la causa sul ruolo. Stante l'esito negativo del tentativo di transazione, la Corte ha disposto CTU contabile volta a quantificare il danno patrimoniale subito dal Il CTU dr. ha depositato la relazione di Pt_1 Persona_1 consulenza in data 24.03.2025 e con ordinanza del 24.04.2025 ha trattenuto la causa in decisione assegnando alle parti i termini per il deposito delle comparse conclusionali e repliche ex art. 190 c.p.c.
pagina 2 di 55 4.Gli appellanti ha proposto appello mediante atto al quale, per necessità di sintesi, si fa integrale rinvio per la disamina dei fatti di causa, dei motivi di gravàme e delle richieste istruttorie, chiedendo la condanna in solido dei convenuti/appellati Controparte_3
e al risarcimento di tutti i danni riportati, CP_2 Parte_3 sia con riguardo alle lesioni e ai danni permanenti riportati da
[...]
, sia con riferimento alla lesione del diritto Parte_1 all'autodeterminazione terapeutica del paziente da mancato allegato consenso informato, sia per i danni diretti e riflessi riportati da
Alcuna domanda, quindi, è stata svolta in sede di Parte_2 impugnazione nei confronti di . Parte_4

5.Premesso che l'eccezione di inammissibilità dell'atto di appello ex art. 342 c.p.c. è infondata, in quanto l'atto di appello consente di individuare le parti della sentenza impugnata, le ragioni dell'appello e le modifiche che chiede di attuare, l'appello è fondato e deve essere accolto per le ragioni che seguono.

6.Deve preliminarmente premettersi che è consentito al giudice di merito disattendere le argomentazioni tecniche svolte nella propria relazione dal consulente tecnico d'ufficio, e ciò sia quando le motivazioni stesse siano intimamente contraddittorie, sia quando il giudice sostituisca ad esse altre argomentazioni, tratte da cognizioni tecniche altrove attinte. In ambedue i casi, infatti, l'unico onere incontrato dal giudice è quello di un'adeguata motivazione, esente da vizi logici ed errori di diritto (ex multis, Cassazione civile, sez. II, 20/03/2017, n. 7086).
Pertanto, fermo il principio iudex peritus peritorum vigente nel nostro ordinamento, le conclusioni raggiunte dai consulenti tecnici nominati nel giudizio di primo grado, Dott. e Prof.re Persona_2 Per_3
, e fatte proprie dal primo Giudice, non possono essere condivise
[...] da questa Corte, data l'incongruenza delle conclusioni rispetto alle medesime premesse ed al complessivo tenore delle risultanze istruttorie, in primis le osservazioni e controdeduzioni del Consulenti delle parti attrici/appellanti, per le ragioni che si diranno.

7.Come affermato in atti dall'appellante, l'odierno giudizio veniva introdotto sul presupposto che le conseguenze nefaste riportate dall'attore non fossero il risultato di una serie di sfortunati eventi, caratterizzati da danni inevitabili e da conseguenze ineluttabili e non prevenibili connesse alla natura della patologia ed alla necessitata terapia pagina 3 di 55 chirurgica, bensì a cause iatrogene frutto di manovre chirugiche improvvide, negligenti ed imperite dei sanitari odierni convenuti. I quali, pur in presenza di una rinunzia all'asportazione del tumore, se non in ragione di un quarto dell'intera massa, dichiaratamente scelta proprio al fine di salvaguardare l'integrità dei nervi cranici, in realtà ne lesionavano ben otto, con compromissione totale dell'integrità psico-fisica del malcapitato paziente. Oltre ciò, l'attore scontava una totale assenza di informazioni sulle reali chance salvifiche a sua disposizione e sulla possibilità di essere inviato in altro centro che praticasse altri accorgimenti chirurgici, quali il monitoraggio intraoperatorio, firmando un foglio che non riporta la patologia, la terapia chirurgica prescelta e la firma dell'operatore che lo avrebbe informato.
Assume, dunque, in sintesi l'appellante che il giudizio trae origine da quattro ragioni di doglianza nei confronti dei sanitari e della struttura che ebbero in cura l'appellante 1) l'incongruità e la non Pt_1 correlabilità diretta fra i conseguenti riportati e la tipologia di intervento chirurgico e/o di lesione;
2) l'abnormità delle disabilità riportate dal paziente rispetto all'approccio 'minimale' adottato, consistente nel lasciare in situ i 3/4 del tumore;
3) il mancato utilizzo del monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio, raccomandato dai protocolli, dalle linee guida e dalle buone pratiche neurochirurgiche vigenti;
4) l'omissione di consenso informato, rilevando, quanto a quest'ultimo aspetto, che anche la sentenza impugnata riconosce l'assoluta carenza del modulo sottoposto all'attenzione del paziente e da lui sottoscritto, ma scindere, come fa il Giudice di prime cure, il diritto all'informazione, funzionale all'effettiva autodeterminazione terapeutica, dal danno alla salute derivato (anche) dalla omissione degli obblighi informativi è un'operazione del tutto illogica e contraddittoria, poiché il paziente non veniva nemmeno messo in condizione di poter valutare e scegliere. Non ha senso dire che andava allegata e dimostrata l'eventuale volontà alternativa dell'istante, qualora correttamente informato, di rivolgersi altrove, quale presupposto per il riconoscimento del danno alla salute complessivamente inteso, poiché – nella fattispecie – le carenze informative erano tali che non gli era consentita alcuna valutazione. La motivazione avrebbe avuto senso qualora il presidio diagnostico indisponibile fosse non necessario, o ignorato dai protocolli vigenti;
ma, come detto, il monitoraggio era assolutamente necessario e insostituibile, pagina 4 di 55 di modo che al paziente ciò avrebbe dovuto essere adeguatamente spiegato e avrebbe dovuto essere messo a parte della sua indisponibilità presso la struttura, di modo che l'omissione informativa era completa e tale da nullificare qualsiasi possibilità anche solo di formare una propria, autonoma volontà.

8.Con la relazione di consulenza depositata in primo grado, i Consulenti hanno conclusivamente affermato: “Non si ritiene che sussistano elementi di imperizia, imprudenza o negligenza nell'operato di CP_2 Parte_3
e i medici della
[...] Parte_4 Controparte_3 di Terni che effettuarono sul l'intervento di rimozione dello Pt_1 schwannoma dell'angolo ponto-cerebellare sinistro il 21/09/2009.Si ritiene che i postumi rilevati nel alla visita peritale non siano Pt_1 riconducibili ad un errore nella diagnosi o a comportamenti errati o ad omissioni dei sanitari nel trattamento chirurgico o nelle cure prestate al paziente, ma siano esiti non prevenibili dovuti alla notevole complessità e difficoltà dell'intervento chirurgico di rimozione dello schwannoma dell'angolo ponto-cerebellare sinistro nel periziato”.
Richiamate le risultanze della predetta relazione, alle cui conclusioni, con esclusione delle valutazioni in ordine al consenso informato, il primo
Giudice ha interamente aderito, la Corte, alla luce delle molteplici e puntuali doglianze mosse dagli appellanti, ha richiesto ai consulenti integrazioni e chiarimenti forniti con relazione di consulenza depositata il 6.05.2022.

8.1 In particolare sono stati posti ai consulenti, tra gli altri, i seguenti quesiti integrativi:” 2.indichino singolarmente, specificatamente e testualmente le “maggiori casistiche pubblicate in letteratura” richiamate nelle relazione di consulenza allorché si è affermato che nello schwannoma voluminoso l'asportazione chirurgica presenta “ indici di morbilità, mortalità e recidive nettamente più elevati” ( pag. 33 della relazione) nonché allorché si sono indicate le percentuali di danni conseguenti alla terapia chirurgica in risposta al quesito n. 4 , primo capoverso, pag. 36 della relazione e si è risposto al CTP attoreo a pag. 43 della relazione, domanda n. 3);

3. dicano, indicando gli studi statistici e la letteratura più accreditata in materia, in che percentuale il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio dei muscoli facciali e la stimolazione elettrica diretta per localizzare il VII nervo cranico possono aiutare nella localizzazione di quest'ultimo ed evitarne il pagina 5 di 55 danneggiamento;

4. chiariscano, indicando gli studi statistici e la letteratura più accreditata, l'affermazione contenuta in relazione a pag.
45 che “ con il tipo di neoplasia di cui era affetto il paziente in causa, le percentuali di salvataggio del nervo faciale, anche in presenza di monitoraggio neurofisiologico, rimangono molto basse” e a pag. 47 “ certamente il monitoraggio neurofisiologico del nervo faciale è utile ma negli schwannoni giganti e adesi non garantisce la sua preservazione in media in un paziente su due.”
Con la relazione depositata il 6.05.2022 i CTU hanno fornito le richieste integrazioni e chiarimenti, affermando, tra l'altro che “Una revisione
Pe sistematica della letteratura pubblicata nel 2010 [Sughrue , Per_5
Preservation of facial nerve function Persona_6 Per_7 Per_8 after resection of vestibular schwannoma.Br J Neurosurg 2010;24(6):666-671] ha documentato una percentuale di preservazione funzionale del nervo faciale del 72% in media, considerando tutti gli schwannomi operati senza riferimento alle dimensioni e in epoca di diffuso monitoraggio neurofisiologico”(pag.19). “Ma alle pagine 19-20 si sono citate poi le casistiche – anche recenti e quindi non citate nella CTU del 2017 - che si riferiscono soprattutto agli schwannomi vestibolari “large” e in qualche caso ai giganti (come nel presente caso), che confermano come, anche in presenza di presidi tecnologici più avanzati, le percentuali di salvataggio del nervo faciale siano inferiori al 60% in media. [B (buona funzione del faciale nel 42% dei casi); (buona funzione del faciale Per_9 postoperatoria nel 45% dei pazienti); ÈZ (buona funzione 62%); HI
(lesioni gravi del faciale nel 15,8% dei casi); AK (84% ottima funzione del n. faciale); DA (deficit gravissimo del nervo faciale nel 5% con monitoraggio neurofisiologico); NI (deficit grave del faciale nel 2,9% dei pazienti con monitoraggio neurofisiologico); (deficit Per_10 grave del faciale nel 21,5% dei casi); AK (deficit importante del nervo faciale nel 20,8% dei casi); (ottima funzione nel 56,7% dei casi); Per_10
RE (deficit gravi nel 19% dei casi); (buona funzione nel 32,9% Per_11 dei casi)].In ogni caso praticamente tutta la letteratura concorda sul fatto che la chirurgia degli schwannomi vestibolari “large” (da 3 fino a 4 cm) con maggiore probabilità possa comportare un danno del nervo faciale rispetto a quelli con diametro inferiore [Wiet RJ, B,Odom L, Per_9
OI DL (2001) Long-term results of the first 500 cases of acoustic neuroma surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 124:645–651].In una pagina 6 di 55 recentissima (e non inclusa nella presente Relazione peritale) revisione della letteratura sulla chirurgia degli schwannomi vestibolari “large” la percentuale di preservazione del nervo faciale globale corretta è stata del
60.1% [Starnoni et al.: Surgical management for large vestibular schwannomas. Acta Neurochir (2020) 162:2595–2617]. Poiché il suddetto articolo include anche tutte le serie citate nella relazione e contestate dal C.T.P. prof. , si può senz'altro affermare che la valutazione di Per_12 circa il 50% di salvataggio della funzionalità del nervo faciale effettuata nella presente (e precedente) Relazione peritale per gli schwannomi vestibolari giganti possa essere considerata un dato attendibile.
Incidentalmente si rimarca che si sono utilizzate nella presente Relazione peritale anche casistiche più recenti rispetto all'epoca dei fatti, non per le ragioni pregiudiziali e tendenziose addotte dal C.T.P. prof. ma Per_12 perché si voleva dimostrare che restano a tutt'oggi le caratteristiche volumetriche, topografiche e aderenziali della neoplasia a condizionare in modo determinante il risultato chirurgico, ad onta delle tecnologie sicuramente evolute e migliorate nei tre lustri trascorsi dal 2006.
Ovviamente negli schwannomi vestibolari giganti (>4 cm, come quello del presente caso)le percentuali suddette sono ancora inferiori, in particolare se è presente una significativa compressione del tronco cerebrale e la neoplasia possiede particolari caratteristiche di adesività alle strutture neuro-vascolari della regione. Ciò è dimostrato anche dalla presenza del residuo tumorale di più di 2 cm anche a seguito della chirurgia presso il
NEUROMED del 2008, sulla quale (giustamente a parere degli scriventi) il
C.T.P. prof. non ha sollevato alcun dubbio o perplessità, come pure Per_12 sull'assenza del monitoraggio neurofisiologico anche in occasione di questa seconda procedura chirurgica, poiché all'epoca non era utilizzato di routine nella maggior parte dei Centri di Neurochirurgia oncologica in
Italia e, come già menzionato, solo nel 2018 è stato inserito nelle Linee guida tra le raccomandazioni da parte della Consensus conference sulla chirurgia degli schwannomi vestibolari, ma rimane attualmente ancora non standardizzato (per i motivi descritti a pagg. 20-21 della presente
Relazione peritale)”. I consulenti hanno citato poi una serie di lavori,
(che più avanti si esamineranno più puntualmente) specificando che “alcuni degli articoli citati sono di epoca più recente rispetto al 2006 (epoca dei fatti), per dimostrare come i fattori volume tumorale e adesività, siano rimasti a tutt'oggi decisivi ai fini della prognosi nonostante i progressi pagina 7 di 55 tecnologici ed i monitoraggi neurofisiologici intraoperatori.[…]Rimarchiamo ancora l'eccezionalità delle caratteristiche dello schwannoma vestibolare di cui era (ed è tuttora) portatore il paziente: gigante, con compressione
e deformazione del tronco, con un'estensione anteriore a depiazzare anche
l'arteria basilare, con estrema adesività alle strutture neuro-vascolari della regione. Infatti, una classificazione basata unicamente su misure planimetriche non può in ogni caso tenere conto di altri fattori anatomici che condizionano l'efficacia chirurgica, come la compressione del tronco cerebrale e/o la deformazione del IV ventricolo come nel presente caso.La classificazione di OS [OS WT, Day JD, Matula C, LE DI (1998)
Neurotopographic considerations in the microsurgical treatment of small acoustic neurinomas. J Neurosurg 88:506–512] combina il diametro extrameatale del tumore e la descrizione anatomica definendo uno schwannoma vestibolare fino a 3 cm come Grado III che occupa l'angolo ponto- cerebellare, ma non comprime il tronco cerebrale e come Grado IV (large) una neoplasia che comprime e depiazza il tronco cerebrale e misura più di 3 cm. La classificazione di Hannover [AM M, ES C (1997) Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them.
Neurosurgery 40:11–21] pure categorizza gli schwannomi vestibolari in funzione dei rapporti con il tronco cerebrale definendo T4 le neoplasie in contatto con il tronco cerebrale che causano un effetto massa, con ulteriore suddivisione in T4a e T4b in relazione alla gravità della compressione del tronco e della deformazione del IV ventricolo. Nel presente caso lo schwannoma era gigante (più di 4 cm), depiazzava il tronco cerebrale e comprimeva anche il IV ventricolo (T4b) tanto da dare segni di ipertensione endocranica (confusione mentale riportata all'ingresso presso
l'Ospedale di Terni).[…] Quanto all'affermazione del C.T.P. prof. a Per_12 pag. 71 “… Da almeno 25 anni tutti i centri utilizzano il monitoraggio neurofisiologico di molte funzioni (non solo del nervo facciale) nella chirurgia dei neurinomi dell'acustico e nessuno si è mai sognato di dimostrarne l'utilità̀ con metodi statistici poiché́ questo “condannerebbe” i pazienti appartenenti ad un eventuale gruppo di controllo a correre rischi inaccettabili (in pratica, a fare la stessa fine del sig. …”, si Pt_1 replica che essa non corrisponde al vero. Infatti, in una delle più importanti revisioni della letteratura di riferimento dell'Autore Per_13 citato anche dal a pag.64-65, si confrontano le CP_6 Per_12 pagina 8 di 55 percentuali nei 79 articoli della letteratura esaminati per un totale di
11.873 pazienti e si afferma che …” l'uso del monitoraggio intraoperatorio ha migliorato il tasso di conservazione del nervo facciale (76% contro 71%,
p<0,001) …”. Essendo l'articolo del 2010, negli anni precedenti ancora molti Centri non utilizzavano di routine il monitoraggio (Infatti non
l'utilizzavano nemmeno al ED dove il P. fu rioperato nel 2008).
D'altronde, non si sarebbe atteso il 2018 per stabilire delle linee guida che ne raccomandassero (seppure non con evidenza cogente IA), l'uso. È però vero che almeno dal 2018 anche tutte le Neurochirurgie italiane dove si praticano interventi sugli schwannomi vestibolari si sono attrezzate per il monitoraggio neurofisiologico. Ma lo stesso articolo conferma che “… i fattori che sembrano essere associati alla conservazione del nervo faciale dopo la resezione microchirurgica di uno schwannoma vestibolare includono la dimensione del tumore <20 mm, l'uso dell'approccio della fossa media e
l'uso del neuromonitoraggio durante l'intervento chirurgico …”(cfr. pag.40-
51 della relazione).
“Quanto alle affermazioni in relazione alla risposta ai Quesiti 3 e 4 si replica ribadendo quanto scritto a pag. 20-21 e poi 22-28: le percentuali di preservazione del nervo faciale sono indubbiamente aumentate con l'uso dei monitoraggi neurofisiologici intraoperatori, ma tutta la letteratura anche più recente (ampiamente citata) è unanime nell'affermare che la grandezza dello schwannoma e la sua adesività sono i fattori di gran lunga più importanti che condizionano sia la morbidità, che la radicalità chirurgica. Con il tipo di neoplasia di cui era affetto il paziente in causa, le percentuali di salvataggio della funzionalità del nervo faciale già deficitario - seppure lievemente - nel preoperatorio, anche in presenza di monitoraggio neurofisiologico, rimangono basse (come già riportato, 50%
o inferiori). Si ribadisce perciò quanto già scritto – e riferito in modo distorto da parte del C.T.P. prof. – e, cioè, che non vi sono dubbi Per_12 che il monitoraggio neurofisiologico del nervo faciale sia utile in questa chirurgia, ma negli schwannomi giganti ed adesivi, non garantisce la sua preservazione in media in un paziente su due, nelle casistiche più recenti.
Se si considera poi che nel presente caso il nervo era già ipofunzionale nel preoperatorio, queste percentuali si riducono ulteriormente. D'altro canto nel 2006 in Italia e non solo (come dimostra l'estesa letteratura citata in proposito ed il fatto che anche presso il ED nell'intervento chirurgico del 2008 non è stato utilizzato alcun tipo di pagina 9 di 55 monitoraggio), il monitoraggio neurofisiologico non era una routine in questo tipo di interventi e, come si è riportato nella presente Relazione peritale a pag. 23, solo nel 2018 vengono pubblicate le prime linee guida sul monitoraggio dei nervi cranici nella chirurgia degli schwannomi vestibolari. In queste, la raccomandazione “… che il monitoraggio intraoperatorio del nervo faciale sia utilizzato routinariamente durante la chirurgia per lo schwannoma vestibolare per migliorare la funzionalità a lungo termine del nervo faciale …” è di livello 3, ovverosia, dal punto di vista dell'evidenza scientifica, debole. Perciò si conferma quanto scritto
(e ampiamente dimostrato dalla letteratura citata e per alcuni passi tradotta nelle pagine da 22 a 28, così come richiesto dal Giudice) a pag.
29 della presente Relazione peritale “… si ribadisce che nel 2006, quando è stato operato il P.all'Ospedale di Terni, non solo non vi erano (e non vi sono a tutt'oggi) criteri definiti per il monitoraggio neurofisiologico del nervo faciale, ma anche le Linee guida sul Trattamento degli schwannomi vestibolari ed in particolare sul monitoraggio intraoperatorio dei nervi cranici rilasciate dal Congresso dei Neurochirurghi degli Stati Uniti nel
2018, pur riconoscendone i vantaggi, non sono in grado di raccomandare lo stesso monitoraggio con una forza superiore al livello 3 per quanto riguarda l'evidenza scientifica. Tutti gli studi riconoscono che il monitoraggio è utile, ma, specialmente negli schwannomi “large” e “giant”
(ved. articoli citati e in parte tradotti a pag. 26-27-28 della presente
Relazione peritale con una recentissima revisione della letteratura del
2020), ai fini della prognosi funzionale del nervo faciale contano soprattutto dimensioni, entità della compressione del tronco encefalico ed adesività. La storia clinica successiva del P. dimostra che è presente ancora un residuo tumorale che ripetute chirurgie non sono state in grado di rimuovere …”.

8.2 Ebbene, le conclusioni dei consulenti tecnici di ufficio, seppur adeguatamente argomentate e fondate su richiami a studi e casistiche anche aggiornate, risultano opinabili laddove confrontate con i rilievi critici mossi dal consulente tecnico e dal difensore di parte appellante, rilevi che, a parere della Corte, condivisibili per la logicità e la concludenza, non risultano essere stati superati neanche all'esito delle richieste integrazioni.
In particolare, con riferimento all'affermazione dei CTU secondo i quali dalle casistiche che riguardano gli schwannomi grandi e giganti ( come pagina 10 di 55 quelli del presente caso), riportate a pag. 19 e 46 della relazione, “si confermano percentuali di salvataggio funzionale del nervo faciale dal 44 al 94%, in media al 54%: il che significa che negli schwannomi di questo volume un paziente su due riporta un deficit grave del faciale”, osserva il
CTP dell'appellante, Prof. che i dati statistici riportati dai Per_12 consulenti sono corretti, ma alcuni di essi sono riportati in maniera ingannevole, “ossia sono in sé giusti, ma dicono altro rispetto alla luce in cui i consulenti li pongono”.
Nello specifico, in relazione ai singoli studi e dati richiamati dai CTU, è stato evidenziato dal CTP che : riporta un 72% di successi, come Per_13 anche riconosciuto dai Ctu, che è molto più del 50% preteso dai consulenti
e si evidenzia che questo studio è una revisione statistica degli studi precedenti, studi che a loro volta trattano sia schwannoma 'piccoli' che lesioni 'grandi' e 'giganti', dunque il riferimento alla grandezza della neoplasia è inconferente, perché nello studio sono inclusi tutti i casi operati, gran parte dei quali analoghi o più gravi di quello dell'appellante. In sintesi, in tutti gli studi che hanno preceduto questa revisione, e sono diverse decine, il risultato finale è questo: 7 pazienti su 10, con il monitoraggio del faciale, riportano una funzione accettabile;

AM e qui il dato è mistificato per omissione. È vero che Per_14 subito dopo l'intervento il 51% dei pazienti ha riportato una buona funzione del faciale e il 45% una riduzione, ma continuando la lettura si riscontra: che ad un anno dall'intervento un altro 34% aveva recuperato fino ai gradi II, III e IV della scala di House-Brackman, ossia fino al livello accettabile, si tratta dell'85% dei pazienti sottoposti ad intervento (su 1000!); : si tratta di un articolo in sé poco utile, CP_7 poiché l'approccio operatorio è diverso da quello praticato sul Nuti
(retrosigmoideo quest'ultimo, translabirintico quello dello studio).
Inoltre si tratta di una serie molto datata (anni 1982-1990). Ad ogni modo,
è vero che la funzione del faciale è buona nel 42% dei casi, ma il parametro che conta non è la buona riuscita di un intervento (grado di
House-BR I o II), bensì quella accettabile (H-B I-IV), che in questo studio ascende al 75% dei casi. Anche considerato che il invece, Pt_1 riportava una funzionalità nulla; : stesso identico discorso Per_9
(casistica datata e approccio operatorio diverso) e stessi identici risultati. La funzione buona del nervo faciale è del 45%, ma quella accettabile è dell'80%; ÈZ: come i due precedenti studi, pur pagina 11 di 55 trattandosi di pazienti operati per via transabirintica molti anni prima del a fronte di una buona riuscita del 62% ne riportano una Pt_1 accettabile pari all'83,5%; HI: qui i Ctu sono in imbarazzo, poiché pur trattandosi di casistica degli anni '90, di oltre un decennio antecedente
l'intervento sul il tasso di preservazione del faciale è dell'84,2%, Pt_1 sarà per questo che preferiscono enfatizzare il 15,8% di lesioni?;
all'84% di risultati 'eccellenti' (definizione nell'articolo) va Tes_1 aggiunto un 6% di risultati accetttabili, per un totale del 90% di preservazione del faciale;
: anche qui l'imbarazzo dei consulenti CP_8
è palpabile, se scelgono di enfatizzare il deficit gravissimo del 5% di pazienti, 'nonostante' il monitoraggio neurofisiologico, anziché il 95% di pazienti 'salvati' proprio dal monitoraggio;
: ancora più evidente è CP_9
l'imbarazzo su questo studio, che attesta il 97,1% di risultati soddisfacenti (di certo più importanti del 2,9% di fallimenti valorizzato dai consulenti), 'grazie' al monitoraggio neurofisiologico (o 'nonostante il monitoraggio neurofisiologico', come preferiscono i Ctu); : anche Per_10 qui i risultati riportati sono corretti, ma fa tutto un altro effetto evidenziare il 78,5% di risultati accettabili anziché i 21,5% scadenti;

AK: qui i Ctu forniscono un dato errato, poiché quantificano la percentuale di deficit importante del nervo faciale al 20,8%, ma l'articolo parla di buona funzione in 344 casi (86,0%) e discreta in 27 pazienti
(6,8%), dunque il totale di esiti accettabili è pari al 92,8% (anche solo una funzione discreta, lo si ribadisce, il se la sogna). A tal uopo, Pt_1 si evidenzia che il 7,2% di fallimenti riguarda i soli casi di asportazione totale, e non parziale come quella dell'attore; RE: qui viene riportato il dato corretto, ma, ancora una volta, è bene sottolineare che
l'81% di pazienti non hanno riportato danni al faciale;
: questo è Per_11 uno dei casi in cui il dato dei Ctu, in sé corretto, è riportato in maniera mistificante: il 32,9% di buona funzione del faciale non è il dato rilevante, lo è il 75,6% di risultati accettabili”.
Rileva quindi l'appellante che le percentuali corrette erano ben superiori al 50% preteso, e vanno dal 72% della revisione Sughrue a dati superiori al
90%, peraltro tutti esitati a studi che avevano ad oggetto esclusivamente lesioni grandi o giganti, del tipo riscontrato sull'appellante, mentre i
CTU “hanno cercato di minimizzare, hanno preso in considerazione i soli risultati eccellenti anziché quelli accettabili, hanno cercato di sminuirli enfatizzando i fallimenti pur a fronte dell'uso del monitoraggio, invece di pagina 12 di 55 interrogarsi su quanti di quei successi siano stati determinati proprio dal monitoraggio (tutti)”.
Rileva ancora l'appellante che i consulenti hanno poi fatto riferimento ad uno studio 'nuovo', una revisione della letteratura del 2020 et Per_15 al.), che, pure, riporta un 60,1% di percentuale di preservazione del faciale, osservando poi che “se pure si dovesse prendere per buono questo
'nuovo' studio, pur attestando un 60,1% di successi: “si può senz'altro affermare che la valutazione di circa il 50% di salvataggio della funzionalità del nervo faciale effettuata nella presente (e precedente)
Relazione peritale per gli schwannomi vestibolari giganti possa essere considerata un dato attendibile.”?”.
Ancora, osserva l'appellante che “non è vero che le percentuali della letteratura vadano 'riviste' al ribasso per effetto del volume della lesione del , perché tutti gli studi citati si occupano esclusivamente Pt_1 di tumori grandi e giganti e dunque le percentuali di preservazione del faciale che riportano sono già 'pesate' sul tipo di lesione dell'appellante
(basta leggere i titoli: Briggs, Translabyrinthine removal of large acoustic neuromas;
, Translabyrinthine approach in the management Per_9 of large and giant vestibular schwannoma;
HI, Current surgical results of retrosigmoid approach in extralarge vestibular schwannomas;
AKI,
Removal of large acoustic neurinomas;
NI, Staged resection of large acoustic neuromas;
HA, Facial nerve function after excision of large acoustic neuromas...; RE, Facial nerve outcome and tumor control rate as a function of degree of resection in treatment of large acoustic neuromas... ; Huang, Functional outcome and complications after the microsurgical removal of giant vestibular schwannomas...). Inoltre, il monitoraggio non fu utilizzato in occasione del secondo intervento al
ED, nel 2008, non perché “all'epoca non era utilizzato di routine nella maggior parte dei Centri di Neurochirurgia oncologica in Italia”, bensì per il fatto che la funzione era già stata compromessa irreversibilmente a Terni nel 2006 e non si monitorizza una funzione assente, mentre il residuo tumorale su cui i Ctu insistono, a dimostrazione che anche l'asportazione al ED fu parziale, si riferisce al reperto di una risonanza del 2013, cinque anni dopo il secondo intervento, frutto non già di un residuo lasciato in sede, ma della fisiologica ricrescita della lesione.”
pagina 13 di 55 Con riferimento all'affermazione dei consulenti di ufficio, secondo i quali
“Dunque, la neoplasia della quale stiamo giudicando la condotta chirurgica era gigante e T4b [...] Configura un atteggiamento pervicacemente privo di riferimento al caso concreto, l'utilizzare percentuali – come continua a fare il C.T.P. prof. – estratte da casistiche di schwannomi Per_12 vestibolari con diametri inferiori di 3 cm, lontani dal tronco cerebrale e poco o per nulla adesivi alle strutture neuro-vascolari.” ha osservato la difesa dell'appellante che “le casistiche con cui il Prof. e questi Per_12 deducenti si confrontano sono quelle indicate dai Ctu nella relazione in primo grado;
gli articoli in atti, muniti di traduzione giurata, sono esattamente quelli, e solo quelli, su cui i Ctu basano, fin dalla prima bozza di relazione, le loro valutazioni;
questi articoli si riferiscono esclusivamente a tumori 'large' e 'giant' (ancora una volta, basta leggere
i titoli); più in particolare: HI ha una percentuale di tumori 'grandi' del 100%, 30 casi da 41 a 70 mm;
ha trattato 34 tumori di dimensione Pt_5 media di 4,4 cm;
HA 105 neurinomi di più di 4,0 cm di diametro, di cui
31 con un diametro tumorale superiore a 5,5 cm;
ha operato 657 Per_11 pazienti affetti da schwannoma vestibolare gigante (diametro >4cm); i 50 casi di avevano un diametro medio di 4,1 cm;
nello studio di Sami Tes_1
e a pag. 5, la tipologia di lesione del , che per i Ctu è Per_14 Pt_1 definita T4b, ha avuto una percentuale di preservazione del faciale pari all'84%!”

9. Alla luce dei rilievi sopra richiamati, puntuali e documentati, osserva la Corte che l'affermazione dei consulenti, secondo la quale la valutazione di circa il 50% di salvataggio della funzionalità del nervo faciale per gli schwannomi vestibolari giganti possa essere considerata un dato attendibile, risulta sganciata e non coerente con gli stessi studi e casistiche richiamati nella relazione.
Quanto alla efficacia del monitoraggio intraoperatorio e all'affermazione secondo la quale certamente il monitoraggio neurofisiologico del nervo faciale è utile, ma negli schwannoni giganti e adesi non garantisce la sua preservazione in media in un paziente su due, effettivamente i CTU si limitano a premettere che “le percentuali di preservazione del nervo faciale sono indubbiamente aumentate con l'uso dei monitoraggi neurofisiologici intraoperatori”, senza tuttavia fornire i riferimenti statistici specifici negli articoli da essi stessi citati, soffermandosi a valorizzare la dimensione e l'adesività del tumore, che nel caso di specie pagina 14 di 55 era gigante ( più di 4 cm) e tipo T4b ( depiazzava il tronco cerebrale e comprimeva anche il IV ventricolo), e richiamano casistiche dalle quali emergerebbe che ad oggi sono le caratteristiche volumetriche, topografiche e aderenziali della neoplasia a condizionare in modo determinante il risultato chirurgico, ad onta delle tecnologie sicuramente evolute. Nello specifico, emblematico il richiamo dell'articolo di [Torres R, Nguyen Y,
VA A, AI M, ER E, TE O, KA M, HI D
(2017): Multivariate analysis of factors influencing facial nerve outcome following microsurgical resection of vestibular schwannoma.
[...]
156:525–533], di un lavoro di del 2005 e di un Parte_6 Per_16 lavoro di del 2002, dell'articolo di [ Per_17 Per_13 Per_18 Per_5
Preservation of facial nerve function Persona_6 Per_7 Per_8 after resection of vestibular schwannoma. Br J Neurosurg 2010;24(6):666-
671]:“…Ulteriori studi hanno mostrato che il volume tumorale è correlato con gli effetti della chirurgia (13,18,22,25,26). Gli studi esteri (5,6) hanno mostrato che se i tumori erano più piccoli, la funzione postoperatoria del nervo faciale era migliore. Da 78 casi di follow-up di questi studi, possiamo vedere che una percentuale di funzionalità faciale eccellente a lungo termine, (≥1 anno dopo la chirurgia) declina man mano che il volume tumorale incrementa, il che ha dimostrato significatività statistica la relazione tra la funzionalità a lungo termine del nervo faciale e il diametro tumorale (p=0.001)…”, dell'articolo di Pt_7
H, Parte_8 Pt_9 Parte_10 Pt_11Parte_12Parte_13Parte_14
T, RO A, IM A, AN N. Facial nerve Parte_15 Parte_16 function and hearing after microsurgical removal of sporadic vestibular schwannomas in a population-based cohort. Acta Neurochir (Wien). 2020
Jan;162(1):43-54: “…Abbiamo riesaminato 117 consecutive procedure chirurgiche e trovato 95 pazienti che avevano subito il loro primo intervento chirurgico per schwannoma vestibolare tra il 2001 e il 2019. La funzione del nervo faciale è stata valutata con la scala di House-BR
(HB) e l'udito con la classificazione EU. Risultati:La popolazione consisteva di 37 maschi e 58 femmine con un'età media di 54 anni (range 19-
79). Un anno dopo l'intervento chirurgico il 67% dei pazienti ha avuto un buon risultato (HB 1-2). La percentuale raggiungeva il 90% se non si erano osservati danni al nervo faciale durante il monitoraggio intraoperatorio, se il diametro della neoplasia era inferiore a 30 mm e non era presente idrocefalo…Nella intera popolazione, 67% dei pazienti hanno avuto un buon pagina 15 di 55 risultato (HB 1-2), 16% un risultato mediocre (HB 3-4) e 17% un risultato scarso (HB 5-6). Le grandezze, diametri e volumi tumorali differivano grandemente tra i vari gruppi prognostici (p<0,05). In tutti i pazienti con un risultato scadente, il tumore era in contatto con il tronco cerebrale o esercitava effetto compressivo sullo stesso… In un'analisi di regressione, nessuno dei parametri è risultato essere indipendentemente associato ad una buona o ad una cattiva prognosi. Tuttavia, I pazienti con una prognosi meno favorevole erano portatori di tumori più grandi in termini di diametro e volume. Parallelamente, sintomi preoperatori di compressione del tronco causati da tumori voluminosi risultavano essere associati con prognosi peggiori della funzione del nervo faciale. Prevedibilmente, la presenza di un deficit del nervo faciale preoperatorio è più comune tra i pazienti con
i peggiori risultati postoperatori. I risultati del presente studio sono in linea con la precedente letteratura (2001-2019) in termini di percentuale di salvataggio del nervo faciale, la quale diminuisce considerevolmente con
l'aumentare del volume tumorale”.
Richiamando, quindi, i predetti studi, i consulenti hanno affermato che il monitoraggio neurofisiologico del nervo faciale negli schwannoni'giganti' e adesi non garantisce la sua preservazione in media in un paziente su due.
Gli studi e le casistiche sopra richiamati vanno, però, opportunamente integrati con gli studi e le casistiche riportate dal CTP dell'appellante,
e solo citate dagli stessi consulenti di ufficio, con riferimento all'utilità del monitoraggio intraoperatorio e alla sua efficacia nel preservare il nervo faciale, in particolare nei schwannomi giganti.
In particolare, con riferimento all'utilizzo e all'utilità del monitoraggio intraoperatorio si legge nelle medesime casistiche e studi citati dai CTU:
, - Pag. 2: “L'identificazione frequente del nervo facciale e la Per_10 stimolazione con l'apparecchiatura di monitoraggio è stata eseguita nel corso di tutta la procedura. La funzione del nervo facciale è stata monitorata con l'ausilio di una registrazione continua della sua attività elettromiografica”;-Pag. 3: “Il monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale costituisce un grande progresso nell'ambito della micro neurochirurgia per i neurinomi dell'acustico. È particolarmente importante per la conservazione della funzione del nervo facciale nei 'grandi' tumori strettamente aderenti al nervo facciale.” , pag. 9: “Negli ultimi 3 Per_11 anni [...] Abbiamo messo in atto il monitoraggio intraoperatorio di molteplici gruppi di nervi cranici [...] Erano coinvolti 154 casi. [...] Il pagina 16 di 55 tasso di conservazione dell'anatomia dei nervi facciali si è innalzato a
98,1%. Il tasso di conservazione della funzionalità del nervo facciale a 2 settimane dall'intervento: 78,5% (Grado H-B I–III).”; , Pag. 2: “Il Tes_1 monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale è stato eseguito di routine utilizzando lo stimolatore-monitor del nervo facciale”;pag. 4: “L'alto tasso di preservazione della funzione del nervo facciale nella nostra serie
(84%) può essere attribuito all'uso del monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale con lo stimolatore-monitor.”; AM M, GA V, AM A.,
2006 [Improved preservation of hearing and facial nerve function in vestibular schwannoma surgery via the retrosigmoid approach in a series of
200 patients. 2006; 105(4): 527-535], dall'abstract: “La CP_10 rimozione completa del tumore è stata ottenuta nel 98% dei pazienti. La conservazione anatomica del nervo facciale è stata possibile nel 98,5% dei pazienti. Nei pazienti trattati per tumori con estensione delle classi T1,
T2 e T3, il tasso di conservazione del nervo facciale è stato del 100%.
All'ultimo esame di follow-up, nell'81% dei casi era stata raggiunta un'eccellente o buona funzione del nervo facciale. Da almeno 1 anno dopo
l'intervento, nessun paziente ha avuto una paralisi facciale totale. Non
c'era morbilità permanente correlata all'intervento chirurgico in questa serie di pazienti. [...] Il tasso di mortalità era dello 0%.”
Con specifico riferimento all'esito sul faciale nelle neoplasie giganti:
AK: 60,6% - 74,1%, Pag. 2: “In tutti i casi è stato utilizzato monitoraggio intraoperatorio”; pag. 4: “delle neoplasie di grado 4 (33 casi), il 60,6% ha dato un esito buono;
per quanto riguarda i 29 casi di tumore gigante di grado 5, si è ottenuto un esito buono nel 74,1% dei casi.”;
HI: 84,2%, Pag. 2: “Abbiamo condotto uno studio retrospettivo su 30 casi di tumori 'giganti' da un totale di 58 casi operati di SV in un periodo di
6 anni (1993–1998), da quando si è passati a un uso abituale di stimolatore
e monitor del nervo nell'intraoperatorio.”; pag. 5, Tabelle 5 e 6, che riportano funzionalità accettabile del nervo faciale (H-B I-IV) del 62% in generale e del 96,7% negli schwannomi giganti (19 di diametro 41-50 mm e 11 di diametro superiore a 50 mm, 29 pazienti con funzionalità buona su 30);
DA: 95% (lo studio non distingue i tumori 'grandi' e 'giganti', ma si riferisce alla totalità dei casi trattati) Pag. 2: “Durante la prima metà del ventesimo secolo, il tasso di mortalità era superiore al 20%. Dai primi anni Cinquanta, grazie all'avvento del microscopio operatorio, al pagina 17 di 55 monitoraggio del nervo cranico e al miglioramento delle tecniche chirurgiche e neuro anestesiologiche, la percentuale è diminuita a meno del
1%”; -Pag. 3: “Nel 1990 e successivamente, il monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale è stato sistematicamente utilizzato con un sistema pneumatico (Opalarm, Racia, Borseaux, Francia) e/o un dispositivo di rilevazione elettromiografica (NIM2, Medtronics). Il monitoraggio era disponibile nella maggior parte dei casi (312 casi [78%])”;; Pathni: 97%, pag. 1: “Dopo la loro ultima chirurgia, 32 (94%) pazienti hanno presentato un grado di funzionalità facciale a lungo termine eccellente di House-
BR (H-B) I, uno era H-B III e uno era H-B VI.”; Pag. 2: “Per tutti i pazienti è stato eseguito un monitoraggio intraoperatorio dei nervi laringei e facciali.”;-Pag. 9: “L'esperienza del chirurgo, l'alto volume chirurgico, il monitoraggio intraoperatorio con mappatura continua del nervo, l'impiego di approcci separati e un protocollo coerente hanno tutti contribuito al miglioramento dei nostri esiti. [...] Sebbene un approccio in due tempi per la resezione di tumori di 'grandi' dimensioni sembri essere un fattore chiave per il miglioramento degli esiti chirurgici, secondo noi esistono numerosi ulteriori fattori che contribuiscono ai nostri tassi di successo come ad esempio il monitoraggio “attivo” del nervo facciale.”; - HA: 78,5%, pag. 3: “In generale, il 78,5% (68/87 casi) dei pazienti aveva una funzione del nervo facciale accettabile a un anno
(Grado I– IV). RE: 81%, pag. 10: “In questo studio abbiamo illustrato come buoni esiti del nervo facciale (HB I-II) siano stati ottenuti nel 67% dei pazienti alla prima visita postoperatoria e nell'81% dei pazienti nel follow-up a 1 anno.”; : 79,8% - 75,6%, pag. 7: “Nell'ambito dei 566 Per_11 pazienti che hanno completato il follow-up dopo l'operazione, 316 (55,8%) presentavano una funzionalità del NF buona (Grado H-B I o II), 112 (19,8%) presentavano un esito del NF accettabile (Grado H-B III), 138 (24,4%) presentavano un esito di funzionalità del NF scarsa (Grado H-B IV–VI).”;
90%, pag. 2: “Su 46 pazienti con nervi facciali anatomicamente Tes_1 conservati, 42 (84%) hanno mostrato un'eccellente funzione del nervo facciale, tre hanno mostrato una funzione intermedia e uno ha mostrato una scarsa funzionalità”; Betka: 85% (lo studio non distingue i tumori 'grandi'
e 'giganti', ma si riferisce alla totalità dei casi trattati) - Pag. 2:
“con il miglioramento degli strumenti diagnostici (diagnosi in fase iniziale), i progressi nelle cure anestetiche, l'introduzione di tecniche microchirurgiche e il monitoraggio intraoperatorio, la mortalità e la pagina 18 di 55 morbilità neurologica sono state significativamente ridotte senza compromettere la radicalità della resezione del tumore [...]; Tes_2
Pag. 1 e 2: “Poiché un'accurata valutazione preoperatoria della posizione anatomica e del decorso del nervo facciale è difficile anche con i correnti progressi nella tecnologia di imaging, l'unico metodo attualmente disponibile è la conferma al microscopio con ripetute stimolazioni intraoperatorie del nervo facciale. [...] Tutte le procedure sono state eseguite da team neurochirurgici esperti con monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale”; 95,6%, quale risultato generale, esaminando i 184 pazienti con una forte adesività tra la capsula tumorale e il nervo faciale, 113 hanno avuto come esito una funzionalità del NF perfetta (HB
1), 47 una buona (HB 2), 16 un livello accettabile (HB 3) e 8 una funzione insufficiente (HB 4).Pertanto, solo il 4,4% delle neoplasie particolarmente adese, in questa serie, ha riportato un esito funzionale insufficiente.
Estremamente significativo risulta essere lo studio di AM e : Per_14
- Pag. 5: “L'estensione del tumore è stato un altro fattore decisivo. I tassi di conservazione erano i seguenti per i nervi facciale e cocleare
(rispettivamente): [...] T4a, 86 e 49%; e Classe T4b, 84 e 41%.”, posto che la tipologia di lesione del seguendo la classificazione di questo Pt_1 studio, ma anche la classificazione riportata dai consulenti tecnici di ufficio, può essere incluso nel tipo T4a (“che comprime il tronco cerebrale”) o T4b ( “grave lussazione del tronco cerebrale e compressione del quarto ventricolo”), come emerge dalla RM encefalo con mezzo di contrasto del 18 settembre 2006 “…Presenza di voluminosa lesione espansiva sottotentoriale che occupa la regione della cisterna dell'angolo ponto- cerebellare di sinistra, apparentemente extrassiale, a tratti con vallo AL di demarcazione periferica, di circa 4,2 x 3,5 cm di diametro max
[...]La lesione esercita evidente effetto massa sulle circostanti strutture con compressione / dislocazione controlaterale del tronco encefalico e IV ventricolo [...]”. Lo studio in questione attesta quindi la possibilità di conservazione del faciale nella misura dell'84% anche in pazienti, come il in cui il tumore era in contatto con il tronco cerebrale esercitando Pt_1 effetto compressivo del quarto ventricolo.
10. Alla luce di tali complessive risultanze osserva in primo luogo la
Corte che, contrariamente a quanto affermato dai consulenti tecnici di ufficio, è emerso che nell'anno 2006, epoca in cui il fu sottoposto Pt_1 pagina 19 di 55 all'intervento chirurgico, il monitoraggio intraoperatorio, fortemente raccomandato già a partire negli anni dal 1990 al 2000, veniva sistematicamente utilizzato nella chirurgia dei neuromi. Tanto risulta dalle casistiche sopra richiamate, molte delle quali risalenti ad epoca anteriore ( dal 1994) o immediatamente prossima al 2006 e da ulteriori pubblicazioni scientifiche: # BE e coll., “Intraoperativefacialnerve monitoring: prognosticaspectsduring acoustic tumorremoval” (1991
Otolaryngol Head NeckSurg 104 (6), 780-2), il quale specifica: “[...] “Il monitoraggio intraoperatorio del nervo faciale con stimolazione elettrica è diventato parte integrante della chirurgia dei neurinomi del nervo acustico”; # Brackman, “Report of 190 consecutive cases of large acoustic tumors –vestibularschwannoma- removed via the translabyrinthineapproach”
(1999 - JNeurosurg 90: 617 – 623): “Il monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale viene utilizzato di routine”; “L'identificazione e la stimolazione frequenti del nervo facciale per il monitoraggio della risposta vengono eseguite durante tutta la procedura”;# OO e coll.,
“Setting the standard-UK neurosurgical acoustic neuroma practice”
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17002857” / o “Annals of the Royal
College of Surgeons of England”,Ann R CollSurgEngl 88 (5), 486-9, 2006):
“[...] L'obiettivo di questo studio è stato determinare come l'attuale pratica clinica nel Regno Unito e in Irlanda aderisce alle Linee Guida di efficacia clinica per il trattamento dei neurinomi dell'acustico [...]:
Esistono parecchi strumenti che possono assistere il chirurgo, uno di questi è il monitoraggio del nervo faciale. Le Linee Guida di efficacia clinica considerano l'utilizzo di questo strumento obbligatorio. Tutti i chirurghi utilizzano il monitoraggio del nervo faciale durante
l'intervento”.
In particolare, tale ultimo studio mette seriamente in discussione l'assunto dei consulenti tecnici di ufficio per i quali le prime linee guida sul monitoraggio del faciale nella chirurgia degli schwannoma siano quelle americane e datino al 2018 (IV EX, AR ML, NE BA, AR
NT, CK DJ, EE AD, ON JJ (2018), Congress of Neurological
Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on intraoperative cranial nerve monitoring in vestibular schwannoma surgery. Neurosurgery
82:E44–E46.).
Osserva, altresì, la Corte che il monitoraggio intraoperatorio, per come risulta dai numerosi studi sopra riportati, è stato ed è utilizzato e pagina 20 di 55 considerato di grande importanza per la conservazione del faciale nei
“grandi” tumori e che le percentuali di preservazione del nervo faciale con l'utilizzo del monitoraggio in caso di tumori giganti e adesi, come quello del non sono affatto in media di un paziente su due o “rimangono Pt_1 molto basse”, risultando, invece, dalle predette casistiche una percentuale di preservazione che oscilla tra il 60% e l'80% ( dovendosi altresì considerare che nello studio di AM e si riportano espressamente Per_14
, con riferimento alle neoplasie T4b – come quella del tassi di Pt_1 conservazione dell'84%).
Da ciò si deduce che se non è in discussione che nella chirurgia dei neuromi la percentuale di salvataggio del nervo faciale diminuisce considerevolmente con l'aumentare del volume tumorale e che le casistiche di risultati “scadenti” ( come riportate negli studi più recenti citati dai
CTU) riguardano pazienti in cui il tumore era in contatto con il tronco cerebrale o esercitava effetto compressivo sullo stesso, ciò non esclude che l'utilizzo del monitoraggio intraoperatorio consente comunque un alto tasso di conservazione del nervo faciale, come comprovato dalle casistiche riportate, anche per gli schwannomi giganti e adesi, ossia di grado 4Tb come il Inoltre, non deve sottacersi che tutte le casistiche Pt_1 riportano i tassi di lesione del nervo facciale a fronte di procedure che hanno contemplato l'asportazione totale o quasi totale del tumore, laddove
è certamente plausibile che le manovre necessarie per l'isolamento e l'asportazione del tumore possano mettere a rischio nei tumori più grandi il nervo facciale, ma nel caso in questione almeno i ¾ del tumore ( da 42 mmm a 32 mm) furono lasciati in sede proprio al dichiarato scopo di evitare morbilità.
11. Tanto premesso, occorre ricordare che in tema di responsabilità civile
(sia essa legata alle conseguenze dell'inadempimento di obbligazioni o di un fatto illecito aquiliano), la verifica del nesso causale tra la condotta omissiva e il fatto dannoso si sostanzia nell'accertamento della probabilità (positiva o negativa) del conseguimento del risultato idoneo ad evitare il rischio specifico di danno, riconosciuta alla condotta omessa, da compiersi mediante un giudizio contro fattuale, che pone al posto dell'omissione il comportamento dovuto. Tale giudizio deve essere effettuato sulla scorta del criterio del più probabile che non, conformandosi a uno standard di certezza probabilistica, che, in materia civile, non può essere ancorato alla determinazione quantitativa - pagina 21 di 55 statistica delle frequenze di classi di eventi
(cd. probabilità quantitativa o pascaliana), la quale potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato riconducendone il grado di fondatezza all'ambito degli elementi di conferma (e, nel contempo, di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili nel caso concreto
(cd. probabilità logica o baconiana) (Cassazione civile , sez. III ,
14/03/2022 , n. 8114; Cassazione civile , sez. III , 08/04/2020 , n. 7760).
Ebbene, rileva la Corte che in caso di mancata attuazione della condotta
"dovuta" (come nel caso di specie in cui il monitoraggio intraoperatorio era raccomandato come necessario e non è stato effettuato), la sussistenza della relazione eziologica non può che essere ipoteticamente dedotta, in primo luogo, alla stregua di un criterio di prevedibilità oggettiva
(desumibile da regole statistiche o leggi scientifiche), verificando se il comportamento omesso poteva o meno ritenersi idoneo -in quanto causalmente efficiente- ad impedire l'evento dannoso, con la conseguenza che deve escludersi dalla serie causale l'omissione di quella condotta che non sarebbe riuscita in alcun modo ad evitare l'evento (cfr. Corte cass. Sez.
U,Sentenza n. 576 del 11/01/2008; id. Sez. 3, Sentenza n. 16123 del
08/07/2010).
11.1 Nel caso in esame, la difficoltà di pervenire comunque ad una conservazione del nervo faciale nella chirurgia degli schwannonma “giganti” non giustifica la elusione della raccomandazione che il monitoraggio intraoperatorio del nervo faciale sia utilizzato routinariamente durante la chirurgia per migliorare la funzionalità a lungo termine del predetto nervo
( così come invece affermato dai CTU, secondo i quali la raccomandazione contenuta nelle Linee Guida Americane del 2018 “… che il monitoraggio intraoperatorio del nervo faciale sia utilizzato routinariamente durante la chirurgia per lo schwannoma vestibolare per migliorare la funzionalità a lungo termine del nervo faciale …” è di livello 3, ovverosia, dal punto di vista dell'evidenza scientifica, debole”), né vale ad escludere, sulla base degli ulteriori elementi acquisiti ( ossia che nella chirurgia dei neuromi la percentuale di salvataggio del nervo faciale diminuisce considerevolmente con l'aumentare del volume tumorale e che le casistiche di risultati scadenti riguardano pazienti in cui il tumore era in contatto con il tronco cerebrale o esercitava effetto compressivo sullo stesso), la astratta idoneità chiaramente desumibile dagli studi e casistiche esaminati della procedura di monitoraggio non effettuata a determinare una migliore pagina 22 di 55 funzionalità a lungo termine del nervo faciale e quindi ad impedire la compromissione.
11.2 Tanto è sufficiente, ai fini dell'esaurimento del giudizio di causalità materiale (ipotetica omissiva), non venendo ad incidere, ad avviso della Corte, su detto accertamento le considerazioni riportate dai
CTU e gli argomenti difensivi degli appellati allorchè evocano una
Part possibile pericolosità delle tecniche di monitoraggio ( “L comporta anche il rischio aggiuntivo di creare un danno da sovrastimolazione
Per_1 elettrica su un nervo già sofferente”) e citano un articolo del 2012 [
DT, Fong BM A, Q, Intraoperative Per_20 Per_21 Per_22 Per_8 Per_5 neuromonitoring techniques in the surgical management of acoustic neuromas 2012 Sep;
33(3):E6], che, ben lungi dallo CP_11 sconsigliare il monitoraggio, sostanzialmente evidenzia che possono essere utilizzati vari metodi e che lo stesso non è infallibile, ossia non garantisce il 100% di corrispondenza fra quanto evidenziato in sede operatoria e i risultati sul paziente, argomenti tutti che non elidono la efficienza causale della condotta omissiva predicabile in base alla astratta idoneità (fondata sulle migliori acquisizioni scientifiche all'epoca e allo stato disponibili che reputano necessaria l'effettuazione del monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio anche per la preservazione del faciale nei tumori giganti e adesi e che indicano una conseguente preservazione del nervo in misura che va da oltre il 60% all'80% dei casi) del monitoraggio a preservare il nervo faciale in caso di tumore avente le caratteristiche di quello del riversandosi Pt_1 sull'Azienda ospedaliera e sui sanitari che hanno effettuato l'intervento - secondo gli ordinari criteri di riparto dell'onere probatorio in materia di inadempimento contrattuale : cfr.Corte cass. Sez. U, Sentenza n. 13533 del
30/10/2001- l'onere di fornire la prova contraria, dimostrando che l'esecuzione del monitoraggio avrebbe, con certezza, in ogni caso dato un risultato negativo, prova che all'evidenza non è stata fornita. Nello specifico è opportuno ricordare che la riconduzione dell'obbligazione professionale del medico c.d. strutturato nell'ambito del rapporto contrattuale (v. Cass., Sez. Un., 11/1/2008, n. 577; Cass., 13/4/2007,
n. 8826), e della eventuale responsabilità che ne consegua nell'ambito di quella da inadempimento ex art. 1218 c.c., e segg., come deve ritenersi sia da qualificare ratione temporis nel caso in esame, ha i suoi corollari anche sotto il profilo probatorio. pagina 23 di 55 11.3 Con riferimento alle cause di responsabilità professionale del medico si è affermato che il paziente che agisce in giudizio deve, anche quando deduce l'inesatto adempimento dell'obbligazione sanitaria, provare il contratto e allegare l'inadempimento del sanitario, restando a carico del debitore (medico-struttura sanitaria) l'onere di dimostrare che la prestazione è stata eseguita in modo diligente, e che il mancato o inesatto adempimento è dovuto a causa a sè non imputabile, in quanto determinato da impedimento non prevedibile ne' prevenibile con la diligenza nel caso dovuta (per il riferimento all'evento imprevisto ed imprevedibile cfr., Cass., 21/7/2011, n. 15993; Cass., 7/6/2011, n. 12274. E già Cass.,
24/5/2006, n. 12362; Cass., 11/11/2005, n. 22894). La Corte di Cassazione è peraltro pervenuta ad affermare che la distinzione tra prestazione di facile esecuzione e prestazione implicante la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà non può valere come criterio di distribuzione dell'onere della prova, bensì solamente ai fini della valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa riferibile al sanitario.
All'art. 2236 c.c., non va conseguentemente assegnata rilevanza alcuna ai fini della ripartizione dell'onere probatorio, giacché incombe in ogni caso al medico dare la prova della particolare difficoltà della prestazione, laddove la norma in questione implica solamente una valutazione della colpa del professionista, in relazione alle circostanze del caso concreto
(v. Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 28/5/2004, n. 10297; Cass.,
21/6/2004, n. 11488). Appare in effetti incoerente ed incongruo richiedere al professionista la prova idonea a vincere la presunzione di colpa a suo carico quando trattasi di intervento di facile esecuzione o routinario, e addossare viceversa al paziente l'onere di provare l'inadempimento quando l'intervento è di particolare o speciale difficoltà (in tal senso v. invece Cass., 4/2/1998, n. 1127; Cass., 11/4/1995, n. 4152). Proprio nel caso in cui l'intervento implica cioè la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, richiede notevole abilità, e la soluzione di problemi tecnici nuovi o di speciale complessità, con largo margine di rischio in presenza di ipotesi non ancora adeguatamente studiate o sperimentate, ovvero oggetto di sistemi diagnostici, terapeutici e di tecnica chirurgica diversi ed incompatibili tra loro (v. Cass., 28/5/2004, n. 10297; Cass.,
10/5/2000, n. 5945; Cass., 19/5/1999, n. 4852; Cass., 16/11/1988,
n. 6220; Cass., 18/6/1975, n. 2439). Non anche in ragione dell'incertezza circa l'esito della tecnica applicata o dell'alta percentuale di risultati pagina 24 di 55 insoddisfacenti, atteso che la difficoltà di prova non coincide con l'aleatorietà, ben potendo una prestazione tecnicamente di facile esecuzione presentare una non sicura efficacia terapeutica ovvero un difficile intervento condurre, in caso di esito positivo, a certa guarigione: v. Cass., 21/6/2004, n. 11488). Tale soluzione si palesa infatti ingiustificatamente gravatoria per il paziente, in contrasto invero con il principio di generale favor per il creditore-danneggiato cui l'ordinamento è informato (cfr. Cass., 20/2/2006, n. 3651). In tali circostanze è infatti indubitabilmente il medico specialista a conoscere le regole dell'arte e la situazione specifica - anche in considerazione delle condizioni del paziente - del caso concreto, avendo pertanto la possibilità di assolvere all'onere di provare l'osservanza delle prime e di motivare in ordine alle scelte operate in ipotesi in cui maggiore è la discrezionalità rispetto a procedure standardizzate. Inoltre, come la Corte di Cassazione ha avuto modo di precisare, in tema di responsabilità del medico per i danni causati al paziente l'inadempimento del professionista alla propria obbligazione non può essere desunto, ipso facto, dal mancato raggiungimento del risultato utile avuto di mira dal cliente, ma deve essere valutato alla stregua dei doveri inerenti allo svolgimento dell'attività professionale
(v. Cass., 9/11/2006, n. 23918). L'inadempimento consegue infatti alla prestazione negligente, ovvero non improntata alla dovuta diligenza da parte del professionista (e/o della struttura sanitaria) ai sensi dell'art. 1176 c.c., comma 2, adeguata alla natura dell'attività esercitata e alle circostanze concrete del caso. Secondo la regola sopra ribadita in tema di ripartizione dell'onere probatorio, provati dal paziente la sussistenza ed il contenuto del contratto, se la prestazione dell'attività non consegue il risultato normalmente ottenibile in relazione alle circostanze concrete del caso incombe invero al medico (a fortiori ove trattisi di intervento semplice o routinario) dare la prova del verificarsi di un evento imprevedibile e non superabile con l'adeguata diligenza che lo stesso ha impedito di ottenere. In caso di mancata o inesatta realizzazione di tale intervento il medico e la struttura sono conseguentemente tenuti a dare la prova che il risultato "anomalo" o anormale rispetto al convenuto esito dell'intervento o della cura, e quindi dello scostamento da una legge di regolarità causale fondata sull'esperienza, dipende da fatto a sè non imputabile, in quanto non ascrivibile alla condotta mantenuta in conformità alla diligenza dovuta, in relazione alle specifiche circostanze del caso pagina 25 di 55 concreto. L'imposizione, secondo la sopra richiamata regola generale, mediante la previsione della presunzione dell'onere della prova in capo al debitore, il cui fondamento si è indicato nell'operare del principio di c.d. vicinanza alla prova o di riferibilità (v. v. Cass., 9/11/2006,
n. 23918; Cass., 21/6/2004, n. 11488; Cass., Sez. Un., 23/5/2001,
n. 7027; Cass., Sez. Un., 30/10/2001, n. 13533; Cass., 13/9/2000,
n. 12103), va ancor più propriamente ravvisato, come sottolineato anche in dottrina, nel criterio della maggiore possibilità per il debitore onerato di fornire la prova, in quanto rientrante nella sua sfera di dominio, in misura tanto più marcata quanto più l'esecuzione della prestazione consista nell'applicazione di regole tecniche sconosciute al creditore, essendo estranee alla comune esperienza, e viceversa proprie del bagaglio del debitore come nel caso specializzato nell'esecuzione di una professione protetta. Deve dunque conclusivamente affermarsi che il danneggiato è tenuto a provare il contratto e ad allegare la difformità della prestazione ricevuta rispetto al modello normalmente realizzato da una condotta improntata alla dovuta diligenza. Mentre al debitore, presunta la colpa, incombe l'onere di provare che l'inesattezza della prestazione dipende da causa a lui non imputabile, e cioè la prova del fatto impeditivo
(v. Cass., 2875/2004, n. 10297; Cass., 21/6/2004, n. 11488). E laddove tale prova non riesca a dare, secondo la regola generale ex artt. 1218 e 2697
c.c., il medesimo rimane soccombente.
12. Quanto al profilo dell'elemento soggettivo- rispetto al quale nel caso in esame sia i consulenti tecnici di ufficio che il giudice di prime cure hanno ritenuto non sussistenti elementi di imperizia, imprudenza o negligenza nell'operato dei medici dell che Controparte_3 effettuarono sul l'intervento di rimozione dello schwannoma - è Pt_1 opportuno poi ricordare che il medico è in particolare tenuto ad una prestazione improntata alla diligenza professionale qualificata dalla specifica attività esercitata ex art. 1176 c.c., comma 2 e art. 2236 c.c., nel cui ambito va distinta una diligenza professionale generica e una diligenza variamente qualificata, giacché chi assume un'obbligazione nella qualità di specialista, o un'obbligazione che presuppone una tale qualità,
è tenuto alla perizia che è normale della categoria (v. Cass., 13/4/2007,
n. 8826). Lo specifico settore di competenza in cui rientra l'attività esercitata richiede infatti la specifica conoscenza ed applicazione delle cognizioni tecniche che sono tipiche dell'attività necessaria per pagina 26 di 55 l'esecuzione dell'attività professionale. I limiti di tale responsabilità sono invero quelli generali in tema di responsabilità contrattuale
(v. Cass., Sez. Un., 30/10/2001, n. 13533), presupponendo questa l'esistenza della colpa lieve del debitore, e cioè il difetto dell'ordinaria diligenza. Al riguardo si è ulteriormente precisato che il criterio della normalità va valutato con riferimento alla diligenza media richiesta, ai sensi dell'art. 1176 c.c., comma 2, avuto riguardo alla specifica natura e alle peculiarità dell'attività esercitata. La condotta del medico specialista (a fortiori se tra i migliori del settore) va esaminata non già con minore ma al contrario semmai con maggior rigore ai fini della responsabilità professionale, dovendo aversi riguardo alla peculiare specializzazione e alla necessità di adeguare la condotta alla natura e al livello di pericolosità della prestazione, implicante scrupolosa attenzione e adeguata preparazione professionale (cfr. Cass.,
13/1/2005, n. 583). In quanto la diligenza (che, come posto in rilievo anche in dottrina, si specifica nei profili della cura, della cautela, della perizia e della legalità, la perizia in particolare sostanziandosi nell'impiego delle abilità e delle appropriate nozioni tecniche peculiari dell'attività esercitata, con l'uso degli strumenti normalmente adeguati;
ossia con l'uso degli strumenti comunemente impiegati, in relazione all'assunta obbligazione, nel tipo di attività professionale o imprenditoriale in cui rientra la prestazione dovuta: v. Cass., 31/5/2006,
n. 12995) deve valutarsi avuto riguardo alla natura dell'attività esercitata (art. 1176 c.c., comma 2), al professionista, e a fortiori allo specialista, è richiesta una diligenza particolarmente qualificata dalla perizia e dall'impiego di strumenti tecnici adeguati al tipo di attività da espletarsi.
A tale stregua l'impegno dal medesimo dovuto, se si profila superiore a quello del comune debitore, va considerato viceversa corrispondente alla diligenza normale in relazione alla specifica attività professionale esercitata, giacché il professionista deve impiegare la perizia ed i mezzi tecnici adeguati allo standard professionale della sua categoria, tale standard valendo a determinare, in conformità alla regola generale, il contenuto della perizia dovuta e la corrispondente misura dello sforzo diligente adeguato per conseguirlo, nonché del relativo grado di responsabilità. Ai diversi gradi di specializzazione corrispondono infatti diversi gradi di perizia. Può allora distinguersi tra una diligenza pagina 27 di 55 professionale generica e una diligenza professionale variamente qualificata. Chi assume un'obbligazione nella qualità di specialista, o una obbligazione che presuppone una tale qualità, è tenuto alla perizia che è normale della categoria (v. Cass., 13/4/2007, n. 8826). Lo sforzo tecnico implica anche l'uso degli strumenti materiali normalmente adeguati, ossia l'uso degli strumenti comunemente impiegati nel tipo di attività professionale in cui rientra la prestazione dovuta.
Con specifico riferimento all'attività ed alla responsabilità del medico c.d. "strutturato" – come è nel caso in esame- si è in giurisprudenza di legittimità poi affermato che il medico e l'ente sanitario sono contrattualmente impegnati al risultato dovuto (v. Cass., Sez. Un.,
11/1/2008, n. 577;Cass., 19/5/2004, n. 9471), quello cioè conseguibile secondo criteri di normalità, da apprezzarsi in relazione alle condizioni del paziente, alla abilità tecnica del primo e alla capacità tecnico- organizzativa del secondo (v. Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 22/12/1999,
n. 589 Cass., n. 2750/98; Cass., 8/1/1999, n. 103). Il normale esito della prestazione dipende allora da una pluralità di fattori, quali il tipo di patologia, le condizioni generali del paziente, l'attuale stato della tecnica e delle conoscenze scientifiche (stato dell'arte), l'organizzazione dei mezzi adeguati per il raggiungimento degli obiettivi in condizioni di normalità, ecc..Normalità che risponde dunque ad un giudizio relazionale di valore, in ragione delle circostanze del caso. Emerge evidente, a tale stregua, che il risultato normalmente conseguibile per i migliori specialisti del settore operanti nell'ambito di una determinata struttura sanitaria ad alta specializzazione tecnico-professionale non può considerarsi tale per chi sia viceversa dotato di minore grado di abilità tecnico- scientifica, ovvero presti la propria attività presso una struttura con inferiore organizzazione o dotazione di mezzi (cfr. Cass.,
13/4/2007, n. 8826; Cass., 5/7/2004, n. 12273), ovvero in una struttura sanitaria polivalente o "generica", o, ancora, in un mero presidio di
"primo intervento". Ne consegue che anche per il migliore specialista del settore il giudizio di normalità va allora calibrato avuto riguardo alla struttura in cui è chiamato a prestare la propria opera professionale.
Laddove lo spostamento verso l'alto della soglia di normalità del comportamento diligente dovuto determina la corrispondente diversa considerazione del grado di tenuità della colpa (cfr. Cass., 7/8/1982,
n. 4437), con corrispondente preclusione della prestazione specialistica al pagina 28 di 55 medico che specializzato non è (cfr. Cass., 5/7/2004, n. 12273; Cass.,
26/3/1990, n. 2428). La difficoltà dell'intervento e la diligenza del professionista vanno valutate in concreto, rapportandole al livello di specializzazione del professionista e alle strutture tecniche a sua disposizione, sicché il medesimo deve, da un canto, valutare con prudenza e scrupolo i limiti della propria adeguatezza professionale, ricorrendo anche all'ausilio di un consulto (se la situazione non è così urgente da sconsigliarlo); e, da altro canto, deve adottare tutte le misure volte ad ovviare alle carenze strutturali ed organizzative incidenti sugli accertamenti diagnostici e sui risultati dell'intervento, e laddove ciò non sia possibile, deve informare il paziente, financo consigliandogli, se manca l'urgenza di intervenire, il ricovero in una struttura più idonea
(v. Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 5/7/2004, n. 12273. V. anche Cass.,
21/7/2003, n. 11316; Cass., 16/5/2000, n. 6318).
12.1 Ebbene, nel caso in esame i medici che hanno effettuato l'intervento sono specialisti del settore operanti nel reparto specialistico di
“Neurochirurgia” dell il che richiede la Controparte_3 specifica conoscenza ed applicazione delle cognizioni tecniche che sono tipiche dell'attività necessaria per l'esecuzione dell'attività professionale di neurochirurgo e la necessità, in ragione della peculiare specializzazione, di adeguare la condotta alla natura e al livello di pericolosità della prestazione con uno sforzo tecnico ( perizia) che implica anche l'uso degli strumenti materiali normalmente adeguati, ossia l'uso degli strumenti comunemente impiegati nel tipo di attività professionale in cui rientra la prestazione dovuta.
Come in precedenza rilevato, all'epoca dell'intervento, nel 2006,
l'utilizzo del monitoraggio intraoperatorio per l'asportazione dello schwannoma era ampiamente raccomandato e sistematicamente utilizzato nella chirurgia dei neuromi dell'acustico di qualsiasi dimensione. Nel caso di specie, dunque, ove risulta che l all'epoca Controparte_3 non disponeva della metodica in questione ( metodica successivamente adottata nel 2011), gli specialisti neurochirurghi incaricati di eseguire questo tipo di intervento avrebbero dovuto adottare tutte le misure volte ad ovviare alle carenze strutturali incidenti sui risultati dell'intervento e laddove ciò non fosse stato possibile dovevano informare il paziente finanche consigliandogli, stante la mancata urgenza di intervenire, il ricovero in una struttura più idonea. Nel caso di specie, infatti, non pagina 29 di 55 risulta provato che, nonostante la gravità della lesione riscontrata e la necessità di intervenire prontamente, le condizioni del paziente fossero tali da richiedere un intervento in urgenza per pericolo di vita, considerando che il era stato ricoverato il 13 settembre presso il Pt_1
Dipartimento di Scienze Neurologiche, ove venivano effettuati tutti gli accertamenti del caso e instaurata terapia antiedemigena per cui il 15 settembre in Diaria si legge “… In miglioramento la sintomatologia soggettiva e l'obiettività neurologica. In riduzione il nistagmo. Permane, ma meno evidente, il RG con lateropulsione sinistra”.Il 18 settembre
2006 una RM encefalo con mezzo di contrasto documenta la lesione tumorale.
In data 20 settembre il paziente viene trasferito nel Reparto di
Neurochirurgia. Nell'esame obiettivo si descrive una deambulazione atassica con RG positivo e oscillazioni a sinistra, una ipoacusia sinistra, una sfumata paresi del VII nervo cranico (faciale) a sinistra di tipo centrale, un nistagmo a sinistra, una sfumata disartria, con assenza di deficit motori o sensitivi agli arti, in un paziente vigile e orientato. Il 21 settembre 2006 viene sottoposto all' intervento chirurgico.
Osserva la Corte che, nel caso di specie, in assenza di monitoraggio, sarebbe stato necessario fare presente al paziente che all'epoca sul territorio italiano il monitoraggio neurofisiologico era eseguito routinariamente nei principali centri di neuroghirurgia dedicati a questa terapia chirurgica ( Bologna, Roma, Verona, , così riducendo i Pt_18 rischi di lesione del nervo facciale, informativa che, per come già accertato in primo grado, con statuizione passata in giudicato, non vi è stata.
13. Anche con riferimento ai deficit cerebellare e dei nervi cranici IX, X,
XI e XII, manifestatisi clinicamente successivamente all'intervento chirurgico e che appaiono strettamente ad esso correlati dal punto di vista eziopatogenetico (pag. 36 della relazione dei Consulenti Tecnici depositata in primo grado), la Corte, in considerazione di pertinenti rilevi della difesa dell'appellante, ha ritenuto necessario acquisire ulteriori chiarimenti, ponendo il quesito “chiariscano i CTU quanto affermato a pag.
38 della relazione (“Tutte queste alterazioni non possono spiegarsi altrimenti che con un meccanismo ischemico in regioni distanti dalle manipolazioni chirurgiche sullo schwannoma. Infatti, tra le complicanze dei tumori più voluminosi dell'angolo ponto-cerebellare si registrano, oltre alla fistola AL (il più comune), anche edema,ischemia/infarto pagina 30 di 55 emorragico del tronco e del cervelletto. L'incidenza degli eventi ischemici nelle maggiori casistiche si aggira intorno allo 0,2%. L'edema e
l'infarcimento emorragico possono anche essere il risultato dell'effetto decompressivo della chirurgia, con un improvviso iperafflusso di sangue in un tessuto per lungo tempo in ischemia relativa (clinicamente non evidente). I mutamenti strutturali di una importante compressione meccanica di lunga durata sulle strutture nervose e vascolari, aumentano, secondo la letteratura, le complicanze correlate nel corso della chirurgia degli schwannomi grandi e giganti”) e a pag. 39 della relazione ( “ La cerebellarità residua come alterazione dell'equilibrio e della stabilità e anche sotto forma di una limitazione della coordinazione fine dei movimenti della mano è conseguenza della ischemia cerebellare e ponto-bulbare sinistra descritta, che fa parte delle possibili complicanze della chirurgia dell'angolo ponto-cerebellare, nei tumori voluminosi. In conclusione, si può rispondere che, nel caso del gli esiti Pt_1 all'intervento chirurgico, come già detto correttamente praticato, sono reliquati ben noti e descritti in letteratura”), a pag. 55 della relazione
(“ si replica che le complicanze vascolari sono particolarmente temute nella chirurgia degli schwannomi dell'angolo ponto-cerebellare e sono quelle (35%) maggiormente responsabili della mortalità in questa patologia.
Per fortuna la loro incidenza è bassa da 1,5 a 2,2% secondo AM e
Per_2
e addirittura la 2,7% secondo Possono essere arteriose e Per_14 venose e possono interessare il tronco cerebrale e/o l'emisfero cerebellare. L'adesività del tumore al tronco e/o al cervelletto e il volume tumorale sono la principale causa che induce a microtraumi dei piccoli vasi che decorrono all'interfaccia tumore/parenchima nervoso”) indicando specificatamente e testualmente le casistiche pubblicate in letteratura, solo genericamente richiamate nelle relazione di consulenza, allorché si è fatto riferimento alle sopra richiamate complicanze, all'incidenza degli eventi ischemici e all'aumento delle complicanze dovuto ai mutamenti strutturali in conseguenza di un'importante compressione meccanica di lunga durata sulle strutture nervose, al fatto che gli esiti dell'intervento ( ivi compresi tali ultimi deficit) sono reliquati ben noti
e descritti in letteratura.”
Al predetto quesito i Consulenti hanno risposto “[…]che le casistiche di riferimento sono le seguenti:

1. M. AM and C. ES, Management of
1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas):surgical management and pagina 31 di 55 results with an emphasis on complications and how to avoid them,
Neurosurgery, vol. 40, no. 1, pp. 11–21, 1997

2. W. H. Slattery III, S.
Francis, and K. C. House, Perioperative morbidity of acoustic neuroma surgery Otology and Neurotol- ogy, vol. 22, no. 6, pp. 895–902, 2001 3.
[...] Per_2
and Vascular complications of vestibular Per_25 Per_26 schwannoma surgery:a comparison of the suboccipital retrosigmoid and translabyrinthine approaches. Journal of Neurosurgery, vol. 105, no. 2, pp.
200–204, 2006.

4. F. H. Ebner, F. , et al., Petrosal vein Per_27 Per_28 occlusion in cerebello-pontine angle tumour surgery: an anatomical study of alternative draining pathways. European Journal of Surgical Oncology, vol.
35, no. 5, pp. 552–556, 2009.

5. Y. et Per_29 Persona_30 Per_31 al., Contemporary surgical management of vestibular schwannomas: analysis of complications and lessons learned over the past decade,Neurosurgery, vol. 72, no. 6, pp. 103–115, 2013. Si traducono alcuni passi del già citato
E, Pt_19Parte_13 Parte_20 Pt_21 Pt_22
J, Chovanec M. Complications of microsurgery of Pt_23 Pt_24 Pt_25 vestibular schwannoma.Biomed Res Int. 2014;2014:315952) per supportare quanto scritto alle pag. 36, 38, 39 e 55 della precedente CTU:
“…L'emorragia dopo microchirurgia per schwannoma vestibolare si è verificata in 15 pazienti (5%). Gli ematomi cerebellari si sono osservati in 4 pazienti (1,2%)ed ematomi dell'angolo ponto-cerebellare in 8 pazienti
(2,4%). Tutti sono stati trattati con revisione chirurgica immediata ed un caso solo con puntura ed aspirazione. Abbiamo riscontrato anche un ematoma epidurale in 3 pazienti (1%). Due di questi ematomi sono stati trattati con revisione chirurgica ed un caso con sola puntura ed aspirazione. In un paziente si è verificata un'ischemia sopratentoriale da microembolia e un paziente è andato incontro ad infarto venoso del peduncolo cerebrale per lesione della vena petrosa superiore. Entrambi I pazienti hanno manifestato una sindrome psicorganica transitoria. La percentuale di mortalità nel nostro studio è stata del 3%. La causa di morte è stata l'emorragia intracerebellare in due pazienti e l'embolia polmonare in uno … Le complicanze vascolari della chirurgia degli schwannomi vestibolari possono avere conseguenze devastanti. Queste complicanze si manifestano come un'emorragia intracranica (ematomi intraparenchimali e subdurali o epidurali) o come ischemia. Dette complicanze possono provocare la morte se non trattate immediatamente. AM e hanno riportato una incidenza Per_14 nei propri casi di emorragie postoperatorie acute e subacute pagina 32 di 55 rispettivamente del 2,2 e 1,5%. SA et al. hanno concluso che l'incidenza di complicanze vascolari nella chirurgia degli schwannomi vestibolari risulta simile per l'approccio retrosigmoideo e quello translabirintico
(2,7%). L'approccio attraverso la fossa cranica media detiene la più alta incidenza di ematomi epidurali. Le principali conseguenze delle emorragie intracraniche acute sono causate dalla concomitante ipertensione endocranica acuta e consistono in perdita di coscienza, emiparesi paralisi pupillare, insufficienza respiratoria, bradicardia o ipertensione sistolica. Il rilievo di qualsivoglia dei sintomi suddetti deve indurre ad un intervento chirurgico in urgenza. La maggioranza delle emorragie intracraniche necessita di immediata revisione chirurgica dopo la diagnostica TC. Le complicanze ischemiche possono essere di natura arteriosa o venosa e possono interessare il tronco cerebrale o l'emisfero cerebellare. L'aderenza del tumore al tronco cerebrale e al cervelletto è la causa di microtraumatismi dei piccoli vasi che decorrono all'interfaccia tumore-parenchima nervoso. Di conseguenza, un'attenzione meticolosa nel preservare il piano aracnoidale nel corso della rimozione del tumore, è cruciale per la preservazione dei vasi subpiali. Bisogna evitare la coagulazione di piccole arterie perforanti per prevenire un infarto del tronco cerebrale. La lesione di vasi cerebellari più grandi è rara poiché questi vasi usualmente vengono ben identificati e separati integri dal tumore. Bisogna anche prestare attenzione a preservare le vene maggiori (ad es.: la grande vena petrosa), dal momento che la loro chiusura può avere gravi conseguenze [F. H. Ebner, et al., “Petrosal Per_32 Per_28 vein occlusion in cerebello-pontine angle tumour surgery: an anatomical study of alternative draining pathways,” European Journal of Surgical
Oncology, vol. 35, no. 5, pp. 552–556, 2009]. Similmente, la trombosi dei seni trasverso e sigmoide possono condurre a gravi complicanze. [P.-H.
Roche, T. Ribeiro, H.-D. Fournier, and J.-M. Thomassin, “Vestibular schwannomas: complications of microsurgery,” Progress in Neurological
Surgery, vol. 21, pp. 214–221, 2008]…”. Per far comprendere meglio la difficoltà di questa chirurgia, si rammenta che il diametro medio dei sunnominati vasi subpiali nel circolo posteriore è di circa 252 μm
(millesimi di millimetro=0,2 mm circa) Persona_33 Per_34
Morphological characteristics and
[...] Persona_35 distribution pattern of the arterial vessels in human cerebral cortex: a scanning electron microscope study. Anat Rec. 1998 May;
251(1):87-96] e che pagina 33 di 55 essi sono compressi e nascosti dalla massa tumorale, che, nel caso di elevata adesività, rende difficilissima l'asportazione. ( cfr. pag 30 e 31 relazione integrativa) “Si ribadisce [….]che tutte queste alterazioni non possono spiegarsi altrimenti che con un meccanismo ischemico in regioni distanti dalle manipolazioni chirurgiche sullo schwannoma. Infatti, in una revisione della letteratura del 2012 (anche in questo caso si è scelto un riferimento bibliografico più recente rispetto all'epoca dei fatti, per le ragioni descritte in precedenza), tra le complicanze dei tumori più voluminosi dell'angolo ponto-cerebellare si registrano, oltre alla fistola AL (la più comune), anche edema, ischemia-infarto emorragico del tronco e del cervelletto. Si riporta che l'incidenza degli eventi ischemici nelle maggiori casistiche si aggira intorno allo 0,2% e di importanti deficit neurologici al 1,8% AR SF et al. Surgery for vestibular schwannomas: a systematic review of complications by approach. Neurosurg
Focus 33 (3):E14, 2012]. L'edema e l'infarcimento emorragico sono il risultato dell'effetto decompressivo della chirurgia, con un improvviso iperafflusso di sangue in un tessuto per lungo tempo in ischemia relativa
(clinicamente non evidente). I mutamenti strutturali di una importante compressione meccanica di lunga durata sulle strutture nervose e vascolari aumentano, secondo la letteratura, le complicanze correlate nel corso della chirurgia degli schwannomi grandi e giganti[….]Quanto al danno di “8 nervi cranici” menzionato dal CTP prof. , si è già più volte chiarito che Per_12 il coinvolgimento dei nervi cranici V, VI, IX, X, XI e XII e del fascio piramidale (con differenti livelli di gravità e tutti significativamente migliorati con il tempo e con le cure fisioterapiche fino alla situazione attuale descritta nell'esame obiettivo della presente relazione peritale), non dipende da una manipolazione dei suddetti nervi nell'angolo pontocerebellare. Questa affermazione si basa su prove incontrovertibili e spiace che negli anni il prof. si rifiuti di prenderne atto. La Per_12 prima prova risiede infatti nella descrizione dell'intervento chirurgico del 18 giugno 2008 presso il ED dove si legge “… Si identificano il trigemino ed i nervi misti schiacciati ai 2 poli del tumore …”, perciò la continuità anatomica dei nervi cranici V, IX, X, è verificata de visu dall'operatore, i nervi XI e XII sono ancora più caudali e non si vede come possano essere stati lesionati senza interessare i precedenti che li
“schermano”. La seconda (ma non di importanza minore) prova è rappresentata dall'evidenza di edema e piccoli focolai di infarcimento emorragico a pagina 34 di 55 livello del cervelletto, del peduncolo cerebellare e in sede ponto-bulbare alla RM postoperatoria (vedere referto RM del 31 ottobre 2006) e sono proprio queste le alterazioni all'origine dei disturbi atassici, disartrici
e dei nervi cranici V, VI, IX, X, XI e XII (sempre per fenomeni edemigeni- ischemici a livello dei nuclei dei predetti nervi nel tronco cerebrale, molto distanti – in termini microchirurgici – dalla sede di manipolazione chirurgica dell'intervento del 2006)[……] appare necessario spiegare che ove si legge “… area di malacia ponto-bulbare parenchimale sinistra che si estende verso il peduncolo cerebellare medio …” nel referto RM del 31 ottobre 2006 e “… Diffusa e marcata alterazione di segnale priva di enhancement dell'emisfero cerebellare sinistro e del pavimento del IV ventricolo …” nel referto RM del 11 gennaio 2007, i radiologi refertatori stanno descrivendo proprio lesioni ischemiche a carico dei nuclei del tronco cerebrale, del pavimento del IV ventricolo e dell'emisfero cerebellare che hanno provocato i sintomi deficitari lamentati dal paziente. Quanto al danno da iperafflusso su tessuto ischemico che il
C.T.P. prof. considera “acrobazia difensiva”, esso corrisponde Per_12 esattamente all'”infarcimento” riportato nei referti delle varie RM postoperatorie, fenomeno notissimo in Medicina, detto anche “danno da riperfusione”. Circa la decompressione realizzata con l'intervento chirurgico del 2006, “ontologicamente non plausibile” secondo il CTP prof.
, si ribadiscono le due prove che è semplicemente avvenuta, senza Per_12 richiami al lessico filosofico che appaiono particolarmente estemporanei in questa sede. La prima proviene dai dati RM che attestano una riduzione volumetrica da 42x35 mm a 32x20 mm dopo la chirurgia del 2006, non molto inferiore a quanto realizzato successivamente al ED (da 40x38 mm a
24x20 mm – meno del 50% - e poi 20x21 mm con l'ausilio della radiochirurgia). La seconda prova - e la più importante - è che non era più presente, nel postoperatorio, la sindrome da ipertensione endocranica a causa dell'ostruzione delle vie liquorali indotta dalla massa tumorale attraverso la compressione del tronco encefalico: perciò è provato che la decompressione realizzata all'Ospedale di Terni è stata CP_3 efficace nel salvare la vita del Paziente[…].”
13.1 Ebbene, osserva la Corte che le conclusioni rassegnate nella relazione integrativa, confermative di quelle rassegnate nella relazione depositata in primo grado, devono essere disattese, posto che alcune argomentazioni risultano ancora non sufficientemente suffragate da fonti scientifiche, pagina 35 di 55 altre contraddette dalle stesse statistiche solo citate, altre appaiono contraddittorie rispetto ad alcune premesse o alle risultanze documentali in atti.
In primo luogo, come opportunamente rilevato dal consulente e dalla difesa di parte appellante, nonostante specifica richiesta della Corte, non vengono riportati i dati in letteratura che attesterebbero la natura di reliquati ben noti dei deficit cerebellare e dei nervi cranici IX, X, XI e
XII, quale conseguenza diretta della tipologia di intervento praticato sull'appellante anche qualora esso sia svolto in maniera diligente.
Parimenti, non risulta richiamata alcuna casistica o pubblicazione scientifica dalla quale risulti “un aumento delle complicanze dovuto ai mutamenti strutturali in conseguenza di una importante compressione meccanica di lunga durata sulle strutture nervose”.
I CTU hanno riportato i soli titoli degli articoli di riferimento, senza illustrarli, ed hanno concentrato l'attenzione su un articolo del e Pt_19 su una revisione della letteratura del 2012, sui quali avanti si tornerà, dovendosi preliminarmente rilevare che dall'esame approfondito degli articoli solo citati dai CTU, contenuto nel paragrado 5D) delle controdeduzioni alla relazione a firma del consulente e del difensore dell'appellante, emerge il ricorrere episodico di singole problematiche ad un nervo o ad una funzione, oltre a quelle al faciale o all'acustico, ma in misura percentuale estremamente limitata (fra lo 0,5% e il 6,3%) e mai il ricorrere di tutte le disabilità residuate all'appellante. Come riportato nelle osservazioni del CTP di parte appellante alla Consulenza “Nella serie di ad esempio, 26 pazienti (6,3%) hanno riportato disequilibrio, 9 Per_29 parestesia facciale e due pazienti il deficit dei nervi cranici inferiori, ma, per l'appunto, ogni paziente ha sviluppato UNA disabilità aggiuntiva, oltre a quelle 'normali' al nervo acustico e a quelle 'ricorrenti' al faciale.-Limitando l'esame alle serie di tumori 'grandi' o 'giganti', non
Per_3 hanno riportato alcun conseguente i 30 pazienti di (4,92 cm di diametro medio) né i 34 di (4,4 cm di diametro medio). Le altre Pt_5 complicanze sono meramente episodiche, così gli 8 pazienti su 410 (2%) di
che sviluppavano problematiche al trigemino, e in questa serie – CP_8 che è una con le maggiori percentuali di tumori del tipo gigante, 152 – nemmeno sommando i conseguenti di tutti e 15 i pazienti che riportavano deficit neurologici si arriva alla metà delle lesioni nervose riportate dall'attore. Analogo risultato dà la serie di HA, che include 105 tumori pagina 36 di 55 superiori ai 4 cm (e 31 superiori ai 5,5 cm), tutti resecati totalmente o con residuo inferiore a 5 mm, nell'ambito della quale tutte le sequele neurologiche di tutti i pazienti, comprese quelle transitorie – invece permanenti nel caso del –, non arrivano ancora allo stato attuale Pt_1 dell'appellante Nella serie di che è una delle più significative Per_11
(657 tumori 'giganti', tutti resecati totalmente o con residuo inferiore a
5 mm) la complicanza più ricorrente è l'intorpidimento facciale (15,7%).
Nella serie di AM e , che include 1000 pazienti (dimensioni non Per_14 specificate), le complicanze più rilevanti hanno colpito il nervo caudale del 5,5% dei pazienti, mentre le altre problematiche ricorrono fra lo 0,1%
e l'1% dei casi. Così per tutti gli altri studi, che documentano singoli deficit e mai tutti insieme.”
Come innanzi detto, i consulenti hanno richiamato poi una revisione della letteratura del 2012 AR SF et al. Surgery for vestibular schwannomas:
a systematic review of complications by approach. Neurosurg Focus 33
(3):E14, 2012] dalla quale risulterebbe che “tra le complicanze dei tumori più voluminosi dell'angolo ponto-cerebellare si registrano, oltre alla fistola AL (la più comune), anche edema, ischemia-infarto emorragico del tronco e del cervelletto. Si riporta che l'incidenza degli eventi ischemici nelle maggiori casistiche si aggira intorno allo 0,2% e di importanti deficit neurologici al 1,8% “ nonché l'articolo di ( Per_37
2014) sopra integralmente riportato, ribadendo che tutte le alterazioni riscontrate non possono spiegarsi altrimenti che con un meccanismo ischemico in regioni distanti dalle manipolazioni chirurgiche sullo schwannoma, che l'incidenza degli eventi ischemici nelle maggiori casistiche si aggira intorno allo 0,2% e che l'edema e l'infarcimento emorragico possono anche essere risultato dell'effetto decompressivo della chirurgia con un improvviso iperafflusso di sangue in un tessuto per lungo tempo in ischemia relativa clinicamente non evidente.
In particolare, i consulenti hanno ribadito che il coinvolgimento dei nervi cranici V, VI, IX, X, XI e XII e del fascio piramidale non dipende da una manipolazione dei suddetti nervi nell'angolo ponto-cerebellare e ciò sarebbe comprovato, in primo luogo, dalla descrizione dell'intervento chirurgico del 18 giugno 2008 presso il ED dove si legge “… Si identificano il trigemino ed i nervi misti schiacciati ai 2 poli del tumore
…”, perciò la continuità anatomica dei nervi cranici V, IX, X, è verificata de visu dall'operatore, i nervi XI e XII sono ancora più caudali e non si pagina 37 di 55 vede come possano essere stati lesionati senza interessare i precedenti che li “schermano”” e, in secondo luogo, dall'evidenza di edema e piccoli focolai di infarcimento emorragico a livello del cervelletto, del peduncolo cerebellare e in sede ponto-bulbare alla RM postoperatoria del 31 ottobre
2006, alterazioni che sarebbero all'origine dei disturbi atassici, disartrici e dei nervi cranici V, VI, IX, X, XI e XII , sempre per fenomeni edemigeni-ischemici a livello dei nuclei dei predetti nervi nel tronco cerebrale, molto distanti – in termini microchirurgici – dalla sede di manipolazione chirurgica dell'intervento del 2006. Affermano i CTU che ove si legge “… area di malacia ponto-bulbare parenchimale sinistra che si estende verso il peduncolo cerebellare medio …” nel referto RM del 31 ottobre 2006 e “… Diffusa e marcata alterazione di segnale priva di enhancement dell'emisfero cerebellare sinistro e del pavimento del IV ventricolo …” nel referto RM del 11 gennaio 2007, i radiologi refertatori starebbero descrivendo proprio lesioni ischemiche a carico dei nuclei del tronco cerebrale, del pavimento del IV ventricolo e dell'emisfero cerebellare che hanno provocato i sintomi deficitari lamentati dal paziente.
Nel contempo, affermano i CTU che la descrizione “… area di malacia ponto- bulbare parenchimale sinistra che si estende verso il peduncolo cerebellare medio …” nel referto RM del 31 ottobre 2006 indicherebbe la presenza di edema e piccoli focolai di infarcimento emorragico a livello del cervelletto, del peduncolo cerebellare e in sede ponto-bulbare e che l'edema e l'infarcimento emorragico possono anche essere il risultato dell'effetto decompressivo della chirurgia, con improvviso iperafflusso di sangue in un tessuto per lungo tempo in ischemia relativa.
13.2 Ebbene, rileva in primo luogo la Corte che prima della RM del 31 ottobre, il 23 settembre, due giorni dopo l'intervento, viene effettuata una TC cranio di controllo, il cui referto riporta “… Esame disturbato da artefatti dovuti al posizionamento del paziente su asse spinale. Rispetto ad un precedente esame di risonanza magnetica del 18 settembre 2006 esito di intervento chirurgico con craniotomia suboccipitale sinistra. Nella sede anatomica del processo patologico segnalata nel precedente esame evidente ipodensità parenchimale con riduzione dell'effetto-massa sul IV ventricolo.
Non evidenti spandimenti ematici …”
Osserva la Corte che anche ammettendo che tali complicanze (la cui incidenza, come sopra riportato, nelle maggiori casistiche, per gli eventi pagina 38 di 55 ischemici si aggira intorno allo 0,2% e per importanti deficit neurologici al 1,8%) si siano verificate nel paziente, quello che i ctu non chiariscono adeguatamente è perché esse, nel caso in esame, debbano essere indipendenti dall'operato dei chirurghi.
, Pt_19Parte_13
Z, O, Chovanec M. Parte_20 Pt_26 Pt_22 Pt_23 Pt_27 Pt_25
Complications of microsurgery of vestibular schwannoma.Biomed Res Int.
2014;2014:315952) ampiamente citato dai CTU, si rileva che per le complicanze richiamate dai Consulenti “…L'emorragia dopo microchirurgia per schwannoma vestibolare” e “Gli ematomi cerebellari [..]ed ematomi dell'angolo ponto-cerebellare”, nello studio si da atto che “Tutti sono stati trattati con revisione chirurgica immediata ed un caso solo con puntura ed aspirazione”. Analogamente per “un ematoma epidurale” in 3 pazienti (1%) “due di questi ematomi sono stati trattati con revisione chirurgica ed un caso con sola puntura ed aspirazione”. Nello studio si afferma che le complicanze vascolari della chirurgia degli schwannomi vestibolari possono avere conseguenze devastanti e che queste complicanze si manifestano come un'emorragia intracranica (ematomi intraparenchimali e subdurali o epidurali) o come ischemia, sottolineando che dette complicanze
“possono provocare la morte se non trattate immediatamente [….] La maggioranza delle emorragie intracraniche necessita di immediata revisione chirurgica dopo la diagnostica TC”.
Ebbene, se edema ed infarcimento emorragico sono alcune delle possibili complicanze dell'intervento e se i Consulenti affermano essersi verificate tale evenienze, per quale motivo non si è proceduto a trattarli con una revisione chirurgica immediata, come previsto dalle casistiche più autorevoli?
13.3 Inoltre, nel medesimo studio richiamato dai CTU si da atto che “Le complicanze ischemiche possono essere di natura arteriosa o venosa e possono interessare il tronco cerebrale o l'emisfero cerebellare.L'aderenza del tumore al tronco cerebrale e al cervelletto è la causa di microtraumatismi dei piccoli vasi che decorrono all'interfaccia tumore- parenchima nervoso”. Dopo tale premessa, si afferma che “di conseguenza, un'attenzione meticolosa nel preservare il piano aracnoidale nel corso della rimozione del tumore, è cruciale per la preservazione dei vasi subpiali[…] Bisogna evitare la coagulazione di piccole arterie perforanti per prevenire un infarto del tronco cerebrale[…] La lesione di vasi pagina 39 di 55 cerebellari più grandi è rara poiché questi vasi usualmente vengono ben identificati e separati integri dal tumore. Bisogna anche prestare attenzione a preservare le vene maggiori (ad es.: la grande vena petrosa), dal momento che la loro chiusura può avere gravi conseguenze [F. H. Ebner,
et al., “Petrosal vein occlusion in cerebello-pontine Per_32 Per_28 angle tumour surgery: an anatomical study of alternative draining pathways,” European Journal of Surgical Oncology, vol. 35, no. 5, pp. 552–
556, 2009]”.
Vengono, dunque, puntualmente indicate in letteratura una serie di condotte che il chirurgo deve porre in essere per scongiurare l'evenienza di dette complicanze. Nel caso di specie, i consulenti hanno dato rilevanza al ricorrere di fenomeni ischemici che si porrebbero in termini di causalità alternativa ipotetica dei danni riportati dal paziente rispetto alle manovre dei chirurghi, ma non spiegano affatto perché detti fenomeni ischemici, anche se ritenuti sussistenti, non possano essere invece correlati proprio alle manovre chirurgiche apprestate o a manovre e/o interventi non apprestati, non potendosi sottacere, inoltre, che nessuno dei numerosi articoli richiamati nella consulenza ipotizza danni da
“iperafflusso” e che non vi è letteratura che attesti la natura di reliquati ben noti dei deficit cerebellare e dei nervi cranici IX, X, XI e
XII come residuati tutti in capo all'appellante, quale conseguenza diretta della tipologia di intervento praticata sull'appellante.
13.4 Secondo la regola sopra ribadita in tema di ripartizione dell'onere probatorio, provati dal paziente la sussistenza ed il contenuto del contratto, se la prestazione dell'attività non consegue il risultato normalmente ottenibile in relazione alle circostanze concrete del caso incombe invero al medico dare la prova del verificarsi di un evento imprevedibile e non superabile con l'adeguata diligenza che lo stesso ha impedito di ottenere. In caso di mancata o inesatta realizzazione di tale intervento il medico e la struttura sono conseguentemente tenuti a dare la prova che il risultato "anomalo" o anormale rispetto al convenuto esito dell'intervento o della cura, e quindi dello scostamento da una legge di regolarità causale fondata sull'esperienza, dipende da fatto a sè non imputabile, in quanto non ascrivibile alla condotta mantenuta in conformità alla diligenza dovuta, in relazione alle specifiche circostanze del caso concreto, e cioè la prova del fatto impeditivo (v. Cass., 2875/2004,
n. 10297; Cass., 21/6/2004, n. 11488). E laddove tale prova non riesca a pagina 40 di 55 dare, secondo la regola generale ex artt. 1218 e 2697 c.c., il medesimo rimane soccombente.
Nel caso in esame, pur volendo ritenere che siano intervenute complicanze tra quelle prevedibili in caso di schwannoma gigante con aderenza del tumore al tronco cerebrale e al cervelletto (in letteratura riportate in misura statisticamente residuale), la struttura ospedaliera ed i chirurghi non hanno fornito la prova di avere tenuto una condotta conforme alla diligenza dovuta per prevenire e/o contenere e/o rimediare alle predette complicanze ( “un'attenzione meticolosa nel preservare il piano aracnoidale nel corso della rimozione del tumore, è cruciale per la preservazione dei vasi subpiali”, “Bisogna evitare la coagulazione di piccole arterie perforanti per prevenire un infarto del tronco cerebrale”, “Bisogna anche prestare attenzione a preservare le vene maggiori”, necessità di “immediata revisione chirurgica” in presenza di edema o versamento emorragico) e che i molteplici deficit residuati all'intervento siano dipesi da fatto a loro non imputabile.
15. Conclusivamente, le doglianze degli appellanti sono fondate e va riformata la sentenza di primo grado nella parte in cui ha rigettato la domanda avanzata dal avente ad oggetto l'accertamento della lesione Pt_1 dei nervi cranici dal quinto al dodicesimo a causa del primo intervento e la responsabilità dell'azienda ospedaliera e dei medici convenuti in giudizio, e la condanna dei convenuti, in solido, al risarcimento dei danni non patrimoniali e patrimoniali patiti a seguito dell'esecuzione del primo intervento chirurgico presso l'ospedale di Terni.
16. Tanto premesso, la liquidazione del danno non patrimoniale deve essere effettuata – ratione temporis- assumendo a parametro di riferimento i valori standard previsti dalle Tabelle di Milano in materia di liquidazione del danno non patrimoniale da lesione dell'integrità psicofisica, permanente e transitorio, in quanto considerate dalla giurisprudenza di legittimità come parametro unico di riferimento nella valutazione equitativa del danno, a garanzia di uniforme applicazione del diritto sul territorio dello Stato (Corte Cass., sez. III, sent. N. 12408/ 2011), fermo restandone il carattere solo para-normativo e non vincolante per il giudice di merito delle medesime (come recentemente ribadito da Corte Cass., sent.
N. 22859/ 2020), e fondate sul parametro dell'aspettativa di vita del soggetto leso in base all' età del medesimo al momento della verificazione dell'evento di danno, nel cd. sistema del punto variabile ancorato alle pagina 41 di 55 fasce d'età. La liquidazione deve, inoltre, debitamente tenere conto non solo del pregiudizio dinamico-esistenziale ordinariamente correlato alla lesione invalidante, ma anche della componente morale del danno non patrimoniale, da ritenersi provata in forza del criterio logico-presuntivo fondato sulla massima di esperienza per la quale ad un certo tipo di lesione corrispondono, secondo l'id quod plerumque accidit, determinate menomazioni dinamico-relazionali ordinarie, funzionali all'accertamento del danno morale quale autonoma componente del danno alla salute, su una base di proporzionalità diretta della gravità della lesione rispetto all'insorgere di una sofferenza soggettiva (Cassazione civile sez. III -
12/07/2023, n. 19922) e della conseguente presumibile sofferenza morale correlata alle morbilità riportate.
Secondo l'orientamento giurisprudenziale di legittimità ormai consolidato e recentemente ribadito dalla Suprema Corte di Cassazione ( cfr. Cass. Civ.
n. 28986 del 11/11/2019) il danno iatrogeno va calcolato col metodo differenziale, vale a dire che ove la vittima sia già portatrice di postumi invalidanti pregressi, la sottrazione deve essere operata non già tra i diversi gradi di invalidità permanente, bensì tra i valori monetari previsti in corrispondenza degli stessi ( Cfr. Cass. n. 28986 del
11/11/2019 cit.:”Dopodiché, essendo una parte del suddetto pregiudizio slegata eziologicamente dall'evento illecito, per una stima del danno rispettosa dell'art. 1223 c.c. non dovrà farsi altro che trasformare in denaro il grado preesistente di invalidità, e sottrarlo dal valore monetario dell'invalidità complessivamente accertata in corpore”).
16.1 Nella relazione di consulenza integrativa i Consulenti, superando, ad avviso della Corte, con argomenti condivisibili le osservazioni mosse dalla difesa degli appellanti con riferimento alla percentuale di invalidità preesistente, hanno affermato che “I deficit preesistenti al ricovero presso la A.O. “Santa Maria” di Terni erano una sfumata disartria, una manovra di RG positiva con deviazione verso sinistra, una deambulazione deviata verso sinistra, un lieve deficit centrale del VII nervo cranico di sinistra, ipoacusia sinistra da considerare espressione di una sindrome emisferica cerebellare sinistra da neurinoma, con NN
BIOLOGICO del 40%.I deficit insorti dopo l'intervento chirurgico del
21/09/2006 erano: una sindrome cerebellare emisferica completa, con danno biologico pari al 60%; un pregiudizio estetico importante, che può essere ascritto alla Classe III delle Tabelle SIMLA (“il pregiudizio estetico è pagina 42 di 55 difficilmente emendabile ed ha una notevole rilevanza sull'espressione del volto ...”) con danno biologico pari al 15%; necessità di una alimentazione tramite SNG, con un danno biologico del 5%. Tali infermità dal 21/09/2006
Per_3 al gennaio 2007 (relazione dott. erano causa nel Nuti di:NN
BIOLOGICO dell'80% NN DIFFERENZIALE pari al 40% [….]” Tenendo poi conto delle “modificazioni cliniche avvenute nel tempo nel Nuti, dal maggio 2010
a tutt'oggi il quadro clinico del Nuti è caratterizzato da: una sindrome cerebellare emisferica caratterizzata da astenia muscolare, slivellamento dell'arto superiore sinistro alla manovra di Mingazzini con dismetria, una incapacità a mantenere l'equilibrio nella posizione eretta e nella marcia se non per pochi passi, allargamento della base di appoggio, atassia, adiadococinesia a sinistra, disartria, nistagmo, con danno biologico pari al 50%; un pregiudizio estetico importante dovuto al deficit del VII nervo cranico sinistro di grado III-IV della Scala di House-BR (evidente deficit con asimmetria deformante, nessun movimento del sopracciglio e incapacità a chiudere le palpebre completamente con massimo sforzo, movimento asimmetrico degli angoli della bocca, sincinesia), con danno biologico del 12%; al deficit del V nervo cranico sinistro, il trigemino, con deficit sensoriale di tutte le sue branche e del muscolo massetere, con danno biologico del 6%; al deficit modesto del VI nervo cranico con modesto lagoftalmo sinistro ed ulcera corneale, con danno biologico del 2%. un deficit nella funzione del velo pendulo e nella motilità della lingua a sinistra, con danno biologico del 6%.Tali infermità determinano nel Nuti dal maggio 2010 a tutt'oggi un: NN BIOLOGICO del 76% NN DIFFERENZIALE del 36%.La INABILITA' TEMPORANEA è stata:• ASSOLUTA dal 13 settembre 2006 al 30 giugno 2008 per complessivi giorni seicentocinquantasette;
RELATIVA
AL 75% dal 01 luglio 2008 al 30 aprile 2010 per complessivi giorni seicentosessantanove”.
16.2 Il cd. danno iatrogeno differenziale è dunque pari alla differenza fra quanto astrattamente dovuto in conseguenza di una lesione invalidante che abbia determinato il 75% di invalidità permanente totale e la somma equitativamente corrispondente all'invalidità permanente totale indipendente dal danno cd. iatrogeno, pari al 40%.
Pertanto, in applicazione delle tabelle milanesi, tenuto conto dell'età del danneggiato all'epoca dei fatti ( anni 45) e della percentuale di invalidità permanente del 76%, il danno non patrimoniale risarcibile per il ristoro dell'invalidità permanente è pari ad € 823.717,00, che si ottiene pagina 43 di 55 applicando il punto danno biologico pari ad € 9.263,57, incrementato il punto nella misura di + 50% per la sofferenza soggettiva ( considerate le allegazioni dell'appellante in punto danno morale a pag. 39 dell'atto di citazione, non contestate e comunque comprovate in atti, quali disturbi della sfera sessuale, sindrome depressiva, necessità di sottoporsi ad ulteriori procedure chirurgiche e compromissione delle relazioni familiari) dunque pari ad € 4631,00, per un punto danno non patrimoniale pari ad € 13.895,36, tenuto conto che non sono state allegate e provate ulteriori conseguenze pregiudizievoli dinamico-esistenziali idonee a fondare una personalizzazione in aumento dei suddetti valori tabellari e non rientranti nelle ordinarie conseguenze della lesione invalidante o ulteriori rispetto a quanto allegato con riferimento al danno morale.
Calcolando la somma equitativamente corrispondente all'invalidità permanente totale indipendente dal danno cd. iatrogeno, pari al 40%, il danno non patrimoniale risarcibile per il ristoro dell'invalidità permanente è pari ad € 290.368,00, che si ottiene applicando il punto danno biologico pari ad € 6.204,45, incrementato il punto per la sofferenza soggettiva, dunque pari ad € 3.102,23 per un punto danno non patrimoniale pari ad € 9.306,68.
Pertanto, dalla somma di € 823.717,00 va detratta la somma di € 290.368,00, per un totale di € 533.349,00. A tale somma va aggiunta la somma di €
133.256,25 a ristoro dell'invalidità temporanea indicata dai CTU (dei quali
€ 75.555,00 a ristoro dell'invalidità transitoria totale, € 57.701,25 a ristoro dell'invalidità transitoria parziale al 75%), per un totale di €
666.605,25.
16.3 Tanto premesso, gli appellati Controparte_3
, e devono essere condannati, in solido
[...] CP_2 Parte_3 tra loro, al risarcimento del danno non patrimoniale da lesione dell'integrità psicofisica correlato all'invalidità, transitoria e permanente e nella componente morale sofferta dal danneggiato, che si liquida in € 666.605,25, già considerata la rivalutazione monetaria, trattandosi di liquidazione all'attualità, oltre interessi legali sulla somma devalutata e annualmente rivalutata dalla data dell'intervento alla presente pronuncia, e interessi legali dalla pronuncia al saldo effettivo.
17. La domanda di risarcimento del danno patrimoniale da perdita della capacità lavorativa specifica avanzata dal Sig. è fondata e Parte_1 deve essere accolta. A tal proposito, risulta correttamente provato che in pagina 44 di 55 epoca antecedente alla lesione invalidante il Sig. svolgeva attività Pt_1 di geometra in qualità di dipendente subordinato di società specializzata in telecomunicazioni e sistemi integrati presso la quale era stato assunto in data 06.11.1984 ed era inquadrato nel settimo livello del contratto metalmeccanici, che, in aggiunta, esercitava attività di libero professionista in qualità di geometra (essendo iscritto all'albo dal
10.03.1990 al 30.12.2008) nonché attività di impresa di “Aerofogrammetria e cartografia, rilievi topografici e catastali” (essendo iscritto alla Camera di Commercio di Terni a partire dal 20.09.1996 sino al 31.12.2008) e che svolgeva, dunque, attività produttiva di reddito da lavoro subordinato, da lavoro autonomo e d'impresa; che la gravità ed entità delle conseguente invalidanti riportate ha integralmente pregiudicato la capacità lavorativa dell'istante; che il reddito concretamente percepito è radicalmente venuto meno in conseguenza dell'evento lesivo. L'attore ha, dunque, correttamente allegato documentazione contabile relativa al triennio precedente e successivo all'evento lesivo, nonché Consulenza tecnica di parte, a firma del dott. commercialista correttamente comprovanti Controparte_12
l'ammontare dei redditi percepiti in epoca antecedente e la loro radicale contrazione in epoca successiva all'evento di danno. Risulta, altresì, comprovato che in conseguenza del medesimo evento lesivo ed a partire dal
2008 il danneggiato ha percepito pensione di invalidità in ragione dell'accertata invalidità totale ai fini previdenziali. I redditi derivanti dalle prestazioni previdenziali devono essere, dunque, debitamente decurtati dall'ammontare delle somme dovute a ristoro del danno da perdita della capacità lavorativa specifica, in ossequio al principio di integrale risarcimento del danno, e non oltre.
17.1 Tanto premesso in punto di an, ai fini della quantificazione del danno da perdita della capacità lavorativa specifica deve in parte disattendersi la prospettazione del Consulente contabile nominato nel presente grado di giudizio, dott. commercialista in quanto contrastante con Persona_1 le specifiche e puntuali indicazioni fornite dalle Corte in sede di conferimento dell'incarico. In particolare, in data 22.02.2024 la Corte sottoponeva al Consulente nominato il seguente quesito onde garantire la conformità dell'elaborato peritale al consolidato orientamento della giurisprudenza di legittimità in materia di risarcimento del danno da perdita della capacità lavorativa specifica: “Premesso che, in materia di danno patrimoniale da riduzione della capacità lavorativa deve procedersi pagina 45 di 55 ad una separata quantificazione, in relazione al momento in cui avviene la liquidazione: del lucro cessante da contrazione del reddito, già verificatosi e, dunque, presente, oggetto di ordinario giudizio di accertamento del danno concretamente subito dal danneggiato, al quale deve debitamente applicarsi rivalutazione monetaria dal sinistro alla liquidazione;
e del lucro cessante futuro, in considerazione degli anni lavorativi sino alla data del pensionamento, oggetto di accertamento prognostico, al quale deve al contrario applicarsi un tasso di sconto per i danni futuri in considerazione della corresponsione anticipata della loro liquidazione, secondo il criterio della cd. capitalizzazione (ex multis
Cassazione civile, sez. III, sent. n. 2463/ 2020) e che quindi, qualora la liquidazione del danno da perdita o contrazione del reddito, subite in conseguenza di lesioni della persona, intervenga a distanza di tempo dall'illecito, essa va effettuata sommando i redditi già perduti dalla data dell'illecito alla data della liquidazione ed attualizzando i redditi futuri prevedibilmente conseguibili, sulla base della vita lavorativa futura residua;
ciò in base al rilievo per cui il danno già verificatosi al momento della pronuncia non è ovviamente danno futuro, può essere agevolmente calcolato in base alla prova concreta dei redditi che sarebbero maturati in mancanza dell'evento lesivo e che sono stati perduti;
deve dunque essere tenuto distinto da quello futuro da liquidarsi col sistema della capitalizzazione (Cassazione civile, sez. III, sent. n. 2463/ 2020).
Pertanto, deve procedersi ad una separata quantificazione, in relazione al momento in cui avviene la liquidazione: del lucro cessante da contrazione del reddito, già verificatosi e, dunque, presente, oggetto di ordinario giudizio di accertamento del danno concretamente subito dal danneggiato, al quale deve debitamente applicarsi rivalutazione monetaria dal sinistro alla liquidazione;
e del lucro cessante futuro, in considerazione degli anni lavorativi sino alla data del pensionamento, oggetto di accertamento prognostico, al quale deve al contrario applicarsi un coefficiente di attualizzazione attuariale per i danni futuri in considerazione della corresponsione anticipata della loro liquidazione;
Premesso, altresì, che la liquidazione va effettuata in ossequio a Cass. civ. sez. III,
15/05/2018, n. 11759, a mente della quale: “L'art. 4 del d.l. n. 857 del
1976, come modificato dalla legge di conversione n. 39 del 1977, nel disporre che in caso di danno alle persone (nella specie, da sinistro stradale), quando agli effetti del risarcimento si debba considerare pagina 46 di 55 l'incidenza dell'inabilità temporanea o dell'invalidità permanente su un reddito di lavoro comunque qualificabile, tale reddito si determina, per il lavoro dipendente, sulla base del reddito da lavoro maggiorato dei redditi esenti e delle detrazioni di legge e, per il lavoro autonomo, sulla base del reddito netto risultante più elevato tra quelli dichiarati dal danneggiato ai fini dell'imposta sul reddito delle persone fisiche degli ultimi tre anni, attribuisce rilievo, alla stregua della sua testuale formulazione, al reddito da lavoro netto dichiarato dal lavoratore autonomo ai fini dell'applicazione della sopraindicata imposta ed ha riguardo, quindi, non al reddito che residua dopo l'applicazione dell'imposta stessa ma alla base imponibile di cui all'art. 3 del d.P.R. n. 597 del 1973, e cioè all'importo che il contribuente è tenuto a dichiarare ai fini dell'imposta sopraindicata, dovendo inoltre intendersi per reddito dichiarato dal danneggiato quello risultante dalla differenza fra il totale dei compensi conseguiti (al lordo delle ritenute d'acconto) ed il totale dei costi inerenti all'esercizio professionale - analiticamente specificati
o, se consentito dalla legge, forfettariamente conteggiati - senza possibilità di ulteriore decurtazione dell'importo risultante da tale differenza, per effetto del conteggio delle ritenute d'imposta sofferte dal professionista”; Tanto premesso, accerti e quantifichi il CTU, alla luce dei suesposti principi giurisprudenziali, sulla base della documentazione acquisita in atti, le perdite economiche subite da in Parte_1 conseguenza del precoce pensionamento e della perdita di capacità lavorativa generica e specifica con riferimento alla perdita del reddito lavorativo professionale autonomo, alla perdita del reddito lavorativo subordinato e dipendente, alla perdita dei benefici fiscali e previdenziali, tenendo altresì conto, in detti conteggi dell'importo pensionistico comunque percepito dal 2009 e del presumibile importo di detto trattamento ove il danneggiato avesse portato a termine l'attività lavorativa fino a 65 anni o con 40 anni di servizio”. Nondimeno, come correttamente evidenziato dal Consulente tecnico di parte appellante, dott.
nelle osservazioni alla C.T.U. contabile, il Consulente Persona_39 nominato ha erroneamente stimato il danno da perdita del lavoro autonomo assumendo quale parametro di riferimento il triennio successivo al sinistro
(2006-2008), anziché quello antecedente (2003-2005), con ciò stimando il danno patrimoniale su una capacità reddituale già gravemente compromessa dall'evento lesivo, assumendo quale riferimento redditi minimi derivanti pagina 47 di 55 unicamente da ritardati pagamenti relativi a prestazioni eseguite in epoca anteriore al sinistro ed ignorando la giurisprudenza espressamente richiamata dalla Corte, che gli imponeva, al contrario, di assumere quale parametro di riferimento il “reddito netto risultante più elevato tra quelli dichiarati dal danneggiato ai fini dell'imposta sul reddito delle persone fisiche degli ultimi tre anni” antecedenti il sinistro. Il
Consulente ha, altresì, inopinatamente considerato il danno da perdita della capacità lavorativa specifica già prodottosi e, dunque, presente, quale danno futuro, erroneamente applicando un coefficiente di capitalizzazione in relazione alla corresponsione anticipata ed ignorando la giurisprudenza espressamente richiamata dalla Corte, a mente della quale
“in materia di danno patrimoniale da riduzione della capacità lavorativa deve procedersi ad una separata quantificazione, in relazione al momento in cui avviene la liquidazione: del lucro cessante da contrazione del reddito, già verificatosi e, dunque, presente, oggetto di ordinario giudizio di accertamento del danno concretamente subito dal danneggiato, al quale deve debitamente applicarsi rivalutazione monetaria dal sinistro alla liquidazione;
e del lucro cessante futuro, in considerazione degli anni lavorativi sino alla data del pensionamento, oggetto di accertamento prognostico, al quale deve al contrario applicarsi un tasso di sconto per i danni futuri in considerazione della corresponsione anticipata della loro liquidazione, secondo il criterio della cd. capitalizzazione”. Nel caso di specie, risultando provato che il danneggiato avrebbe raggiunto l'età pensionabile in data 06.11.2024, tutto il danno da perdita della capacità lavorativa specifica si qualifica come danno presente, già prodottosi, al quale devono essere applicati interessi e rivalutazione monetaria, non suscettibile di alcuna capitalizzazione, non ravvisandosi alcuna corresponsione anticipata delle somme dovute. Il Consulente nominato ha, da ultimo, erroneamente ritenuto che la perdita della capacità lavorativa specifica si sia protratta per 16 anni, a partire dal 2008 (epoca di erogazione della pensione anticipata in favore del Sig. sino al 2024 Pt_1
(anno di raggiungimento dell'età pensionabile), e, non già, ordinariamente,
a partire dall'evento lesivo (settembre 2006).
17.2 Pertanto, deve procedersi ad autonoma liquidazione del danno da perdita della capacità lavorativa specifica sofferto dal Sig. Pt_1 assumendo a parametro di riferimento il reddito annuo lordo complessivo di
€ 60.167,00, come individuato dal Consulente nominato a fronte delle pagina 48 di 55 contestazioni del Consulente tecnico di parte appellante e corrispondente alla somma del maggior reddito da lavoro dipendente, del maggior reddito da lavoro autonomo e del maggior reddito da attività d'impresa percepiti dal danneggiato nel triennio antecedente l'evento lesivo (2003-2005). Al contrario, non può assumersi a base di calcolo la maggior somma di €
71.975,00 proposta dal Consulente tecnico di parte appellante in quanto fondata su allegazioni istruttorie tardivamente introdotte (allegate alle medesime controdeduzioni del C.T.P.) e, pertanto, inammissibili. Occorre, dunque, calcolare il reddito netto ad esso corrispondente e moltiplicare tale reddito annuo netto complessivo per gli anni trascorsi sino al raggiungimento dell'età pensionabile, a partire dal 2006 e sino al 2024.
Ciò, in ossequio al più recente orientamento della giurisprudenza di legittimità, che, parzialmente disattendendo il precedente orientamento (ex multis, Cass. civ. sez. III, 15/05/2018, n. 11759) , in considerazione della esenzione fiscale di cui godono le somme corrisposte a titolo risarcitorio, ha statuito che, ai fini del risarcimento del danno da perdita della capacità lavorativa specifica debba assumersi a parametro di riferimento il reddito annuo netto percepito dal danneggiato in epoca antecedente all'evento lesivo, determinandosi altrimenti una locupletazione del danneggiato relativamente alle somme ulteriori che, qualora percepite in difetto dell'evento lesivo, sarebbero state destinate al pagamento delle imposte, e che, se oggetto di risarcimento del danno, non sarebbero, invece, soggette ad alcuna imposizione fiscale, determinando un indebito arricchimento del danneggiato, in violazione del principio di integrale ristoro del danno e non oltre di cui all'art. 1223 c.c. Come chiarito da
Cassazione civile sez. III - 29/04/2025, n. 11320, infatti, “una interpretazione [dell'art. 137 cod. ass.] costituzionalmente orientata e attenta agli indici ricavabili dal sistema della responsabilità civile quale vigente nel nostro ordinamento [deve] portare a porre a base del calcolo del danno da perdita della capacità di guadagno il reddito al netto delle ritenute fiscali e ciò per il lavoratore dipendente come per quello autonomo (per quest'ultimo, ovviamente, non essendo soggetto propriamente a
"ritenute", nel senso, che dovrà aversi riguardo al reddito dichiarato al netto delle imposte dovute). […] In tale prospettiva non può non venire in rilievo il principio dell'integralità del risarcimento sancito dall'art.
1223 c.c., che, se da un lato richiede che il risarcimento valga a compensare il danneggiato integralmente del danno subito, dall'altro vieta pagina 49 di 55 che con il risarcimento egli ottenga più di quanto abbia effettivamente perduto. In base a tale principio il risarcimento del danno da perdita o riduzione della capacità di guadagno deve porre il danneggiato nella stessa condizione patrimoniale in cui si sarebbe trovato se non vi fosse stato il fatto illecito: per il lavoratore danneggiato dovrebbe essere patrimonialmente indifferente lavorare e percepire la paga, ovvero non lavorare a causa della procurata incapacità e percepire il risarcimento.
Per questa ragione la dottrina e la giurisprudenza prevalenti hanno sempre ritenuto che il reddito da porre a base della liquidazione del danno da riduzione della capacità di guadagno debba essere il reddito netto, e non il reddito lordo. Infatti, se il lavoratore non avesse patito il danno, avrebbe percepito la retribuzione ma avrebbe dovuto pagare le tasse: e siccome il risarcimento non può trasformarsi in un arricchimento per il danneggiato, esso deve essere pari al reddito che la vittima avrebbe percepito, al netto delle tasse. Diversamente, in conseguenza del sinistro la vittima percepirebbe somme superiori a quelle che avrebbe ottenuto se il danno non si fosse verificato, e per di più senza vantaggi per l'erario.
Questo generale principio in materia di risarcimento del danno trova riscontro nella legislazione tributaria: l'art. 6, comma 2, D.P.R. 22 dicembre 1986, n. 917 (Testo unico delle imposte sui redditi), esclude infatti dall'imposizione fiscale i risarcimenti conseguiti in sostituzione di redditi a causa di invalidità permanente o da morte. Se ne trae indiretta conferma che la relativa liquidazione non possa comprendere anche le somme che il danneggiato, se avesse continuato a lavorare, non avrebbe comunque percepito in quanto destinate all'erario mediante ritenuta alla fonte. Se, infatti, il reddito da porre a base del risarcimento dovesse essere quello lordo, inteso come comprensivo del prelievo fiscale, il legislatore tributario non ne avrebbe previsto la non imponibilità.
Diversamente opinando il danneggiato verrebbe a ricevere somme non a lui destinate ma all'erario e che nemmeno successivamente egli sarebbe tenuto a versare all'effettivo creditore”.
Dal reddito netto complessivamente perduto devono, inoltre, decurtarsi le somme nette percepite a titolo di pensione d'invalidità a partire dal 2008
e sino al 2024, come calcolate dal Consulente tecnico nominato, pari ad €
392.052,22, al netto di una ritenuta teorica del 22%, a fronte di €
502.483,00 lordi. Ciò in ossequio al consolidato orientamento della giurisprudenza di legittimità per cui, in caso di sinistro che comporti la pagina 50 di 55 perdita totale o parziale, temporanea o definitiva, della capacità lavorativa, il danneggiato non può, infatti, cumulare la prestazione previdenziale che abbia eventualmente percepito con l'integrale risarcimento del danno patrimoniale, essendo entrambe le poste finalizzate al ristoro della lesione del medesimo bene della vita (la capacità di produrre reddito). Pertanto, nel caso in cui l'ente previdenziale abbia corrisposto a tale titolo un'indennità al danneggiato, di quest'importo si dovrà tenere conto nella liquidazione del danno il cui risarcimento è posto a carico del danneggiante, fermo restando che quest'ultimo resta esposto alle azioni di recupero che potranno essere intentate contro di lui dall'ente previdenziale ai sensi ai sensi del D.Lgs. 7 settembre 2005, n.
209, art. 148 (Codice delle assicurazioni) e della L. 12 giugno 1984, n.
222, art. 14 (Cassazione civile, sez. III, 05/07/2019, n. 18050).
Ebbene, applicando le aliquote IRPEF annualmente vigenti, ad un reddito annuo lordo di € 60.167,00 sarebbero corrisposti € 40.828,53 netti relativamente agli anni 2007-2021, al medesimo reddito annuo lordo di euro
60.167,00 sarebbero corrisposti € 41.395,19 relativamente al triennio 2022-
2024. Moltiplicando il reddito annuo perduto per gli anni lavorativi a partire dall'evento lesivo e sino al raggiungimento dell'età pensionabile si ottiene, dunque, un reddito complessivo netto pari ad € 736.613,52 (€
40.828,53 x anni 15 + € 41.395,19 x anni 3). Da tale importo devono decurtarsi le somme già percepite, a titolo di pensione di invalidità, in conseguenza del medesimo evento lesivo, pari ad € 392.052,00. Pertanto, a ristoro del danno patrimoniale da perdita della capacità lavorativa specifica, gli appellati devono essere condannati a risarcire al Sig.
[...]
complessivi € 344.561,52, oltre rivalutazione monetaria e Parte_1 interessi calcolati pro quota annuale dal 31.12.2007 al saldo.
Parte appellante ha, altresì, richiesto il risarcimento del danno patrimoniale correlato alla perdita del miglior trattamento pensionistico di cui avrebbe goduto qualora fosse andato in pensione all'effettivo raggiungimento dell'età pensionabile ed avesse versato i contributi dovuti per 40 anni anziché per 24 anni, come effettivamente accaduto in ragione dell'evento invalidante. Tale danno è stato correttamente calcolato dal
CP_1 Consulente tecnico nominato, il quale ha rilevato che “l ha puntualizzato che il differenziale fra i conteggi su 40 anni di contribuzione (2080 settimane) e su 39 anni e sei mesi (2054 settimane) come al calcolo per Nuti, ammonta solamente ad Euro 23,92. Tenuto conto che pagina 51 di 55 l'incremento mensile pensionistico complessivo è stato pari ad € 515,72, corrispondenti al 24,6%, il differenziale complessivo per i 16 anni oggetto di esame ammonta a complessivi € 6.198,00”. Alcuna osservazione è al riguardo pervenuta dal Consulente tecnico di parte appellante. Pertanto, a ristoro del danno patrimoniale correlato alla perdita del miglior trattamento pensionistico, gli appellati devono essere condannati a risarcire al Sig. € 6.198,00, oltre interessi legali dalla Parte_1 pronuncia al saldo.
17.3 Tanto premesso, gli appellati Controparte_3
, e devono essere condannati, in solido
[...] CP_2 Parte_3 tra loro, al risarcimento del danno patrimoniale che si liquida in €
344.561,52, oltre rivalutazione monetaria e interessi calcolati pro quota annuale dal 31.12.2007 al saldo ed € 6.198,00, oltre interessi legali dalla pronuncia al saldo.
18. Quanto alla domanda di risarcimento del danno da lesione dell'integrità psicofisica avanzata iure proprio dalla sig.ra coniuge Parte_2 di la stessa è infondata e deve essere rigettata, essendo Parte_1 solo stato genericamente allegato un danno psichico, non suffragato da alcun principio di prova, e richiesta una CTU medico legale, all'evidenza di natura esplorativa. La domanda di risarcimento del danno da lesione del rapporto parentale avanzata iure proprio dalla è, invece, fondata Pt_2
e deve essere accolta. Il danno cd. da perdita (ovvero da lesione) del rapporto parentale subito iure proprio dai familiari è, infatti, un danno diretto che può manifestarsi in termini di sofferenza interiore ovvero di contrazione delle abitudini di vita. La perdita improvvisa di una persona fa presumere da sola, ex art. 2727 c.c., una conseguente sofferenza morale determinata dalla consapevolezza della perdita del rapporto parentale in capo ai familiari avvinti da profondo legame affettivo con la vittima
(Cassazione civile, sez. VI, 25/05/2021, n. 14422). Un danno ulteriore rispetto alla sofferenza morale, non può peraltro ritenersi sussistente per il solo fatto che il familiare lamenti la perdita di abitudini quotidiane, ma esige la dimostrazione di fondamentali e radicali cambiamenti dello stile di vita, che è onere dell'attore allegare e provare in modo circostanziato, non potendo risolversi in mere enunciazioni generiche, astratte o ipotetiche (cfr. Cass. n. 21060/2016; Cass. n. 169992/2015).
Peraltro, in sede di valutazione equitativa del danno mediante il parametro tabellare, il giudice, nell'effettuare la necessaria personalizzazione del pagina 52 di 55 danno da perdita del rapporto parentale in base alle circostanze del caso concreto, può superare i limiti minimi e massimi degli ordinari parametri previsti dalle Tabelle di Milano quando la specifica situazione presa in considerazione si caratterizzi per la presenza di circostanze di cui il parametro tabellare non possa aver già tenuto conto, in quanto elaborato in astratto in base all'oscillazione ipotizzabile in ragione delle diverse situazioni ordinariamente configurabili secondo l'"id quod plerumque accidit", dando adeguatamente conto in motivazione di tali circostanze e di come esse siano state considerate (Cassazione civile sez. III, 20/10/2020,
n. 22859). Ebbene, nel singolo caso di specie, l'appellante ha correttamente allegato il dolore dell'animo ed il pregiudizio dinamico- esistenziale correlato alla lesione invalidante sofferta dal marito e, nello specifico, la necessità di coadiuvarlo nella quotidiana gestione personale, nonché la compromissione della sfera sociale e di quella affettiva-relazionale con il marito anche in ragione dei riflessi dell'invalidità di questi sulla funzione sessuale, circostanze tutte desumibili e confortate dalle acquisizioni in atti. L'intensità del rapporto familiare considerato e la realtà dei rapporti di convivenza consente, dunque, di ritenere comprovati i pregiudizi allegati. Occorre, tuttavia, procedere ad una liquidazione notevolmente inferiore ai minimi tabellarmente previsti a ristoro del danno da perdita del rapporto parentale. Ciò in quanto: le tabelle milanesi riguardano la ben più grave ipotesi di perdita del rapporto parentale, e, non già, meramente di lesione dello stesso. Da tanto consegue che, avuto riguardo alle suddette precipue circostanze del caso concreto, gli appellati Controparte_3
e devono essere condannati al
[...] CP_2 Parte_3 pagamento in solido di € 40.000,00, già considerata la rivalutazione monetaria, oltre interessi legali dalla domanda al saldo, in favore di a ristoro del danno da lesione del rapporto parentale Parte_2 sofferto dalla stessa.
19.L'accoglimento delle pretese degli appellanti giustifica la riforma delle spese di lite del primo grado di giudizio, che sono poste a carico degli appellati e Controparte_3 CP_2
e liquidate come da dispositivo. Parte_3
20.Le spese di lite del presente grado di giudizio seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo, a favore dei procuratori degli pagina 53 di 55 appellanti dichiaratisi antistatatri, avuto riguardo ai parametri forensi di cui al D.M. 55/2014, come da ultimo aggiornato.
21.Le spese della CTU medico legale e della CTU contabile, come già liquidate, sono poste a carico degli appellati soccombenti.


P.Q.M.


Respinta ogni diversa domanda, istanza ed eccezione, così decide:
Accoglie l'appello e, per l'effetto, in parziale riforma della sentenza n.734/2018, emessa dal Tribunale di Terni, in composizione monocratica, pubblicata il 3.09.2018, nella causa iscritta al n. r. g. 3227/2012

1.DA e Controparte_3 CP_2 [...]
, in solido tra loro, al risarcimento del danno non patrimoniale in Pt_3 favore di che si liquida in € 666.605,25, già considerata Parte_28 la rivalutazione monetaria, oltre interessi legali sulla somma devalutata e annualmente rivalutata dalla data dell'intervento alla presente pronuncia,
e interessi legali dalla pronuncia al saldo effettivo;

2.DA
[...]
e in Controparte_3 CP_2 Parte_3 solido tra loro, al risarcimento del danno patrimoniale da perdita della capacità lavorativa specifica in favore di che si liquida Parte_1 in € 344.561,52, oltre rivalutazione monetaria e interessi calcolati pro quota annuale dal 31.12.2007 al saldo e in € 6.198,00, oltre interessi legali dalla pronuncia al saldo;

3.DA e Controparte_3 CP_2 [...]
, in solido tra loro, al risarcimento del danno da lesione del Pt_3 rapporto parentale in favore di che si liquida in € Parte_2
40.000,00, già considerata la rivalutazione monetaria, oltre interessi legali dalla domanda al saldo;

3.DA e Controparte_3 CP_2 [...]
, in solido tra loro, alla refusione delle spese di lite del primo Pt_3 grado di giudizio in favore dei procuratori degli appellanti dichiaratisi antistatari, liquidate in € 37.000,00 oltre accessori di legge;

4.DA e Controparte_3 CP_2 [...]
, in solido tra loro, alla refusione delle spese di lite del Pt_3 presente grado di giudizio in favore dei procuratori degli appellanti dichiaratisi antistatari, liquidate in € 34.000,00 oltre accessori di legge;

5.Pone in via definitiva a carico di Controparte_3
, e in solido tra loro le spese della
[...] CP_2 Parte_3 pagina 54 di 55 integrazione della CTU medico-legale e della CTU contabile come già liquidate.
Perugia, così deciso nella camera di consiglio del 10.09.2025
Il Consigliere est. Il Presidente
PA de IO NE AL
pagina 55 di 55