Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. COCO Giovanni S. - Presidente - del 07/04/2004
Dott. TUCCIO Giuseppe - Consigliere - SENTENZA
Dott. DE GRAZIA Benito Romano - Consigliere - N. 514
Dott. BRUSCO Carlo - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. BIANCHI Luisa - Consigliere - N. 41773/2003
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
1) OV TA, nato ad [...] il [...];
2) BO MA, nato a [...] l'[...];
3) ZZ GI, nato ad [...] il [...];
avverso la sentenza 6 febbraio 2003 della Corte d'Appello di Napoli. Visti gli atti, la sentenza denunziata e il ricorso.
Udita in pubblica udienza la relazione fatta dal Consigliere Dott. Brusco.
Udito il Pubblico Ministero in persona del Dott. VIGLIETTA Gianfranco che ha concluso per il rigetto di tutti i ricorsi.
Udito gli avv.ti Massimo KROGH e FRANCESCO LEONE per gli imputati OV e BO;
Lucio MAJORANO per l'imputato ZZ i quali hanno richiesto l'accoglimento dei ricorsi proposti nell'interesse dei rispettivi assistiti.
La Corte:
OSSERVA
1) La Corte d'Appello di Napoli, con sentenza 6 febbraio 2003, giudicando sugli appelli proposti contro la sentenza 3 aprile 2001 del Tribunale di Benevento - che aveva dichiarato OV TA, BO MA e ZZ GI colpevoli del delitto di omicidio colposo in danno di MA ON, deceduta il 14 gennaio 1997, condannandoli alle pene ritenute di giustizia e aveva assolto PO IA dal medesimo reato - ha così provveduto sugli appelli proposti da pubblico ministero, parti civili e dagli imputati condannati:
- ha dichiarato inammissibile l'appello proposto dalle parti civili nei confronti di PO IA;

- ha parzialmente accolto l'appello proposto dagli imputati concedendo loro il beneficio della non menzione;

- ha confermato nel resto la sentenza impugnata.
La Corte d'Appello ha ritenuto accertato che i tre imputati - rispettivamente primario il primo e medici in servizio gli altri due presso il reparto di ostetricia e ginecologia dell'ospedale Fatebenefratelli di Benevento avessero seguito in modo non corretto l'evolversi della gravidanza della persona offesa che era affetta da una forma di tumore benigno denominato mioma uterino e che, a seguito dell'inadeguatezza delle cure prestate, era deceduta per il distacco della placenta con emorragia intraperitoneale e shock emorragico causato, a sua volta, dall'attività contrattile uterina indotta dalla presenza del mioma e probabilmente facilitata dallo stato di anemia.
In particolare la Corte ha individuato come momento iniziale della serie causale che ha condotto a morte la paziente, la visita effettuata in successione dai tre imputati l'8 ottobre 1996; visita nella quale fu diagnosticata la miomatosi uterina con minaccia di aborto e fu ritenuto che i dolori lamentati fossero da attribuire a cause di natura psicologica con conseguente dimissione e prescrizione di trattamento farmacologico. Analogo fu l'esito della visita, anch'essa compiuta dai tre imputati, effettuata nel corso del secondo ricovero avvenuto, per il protrarsi della sintomatologia, il 25 novembre 1996, e protrattosi fino al 7 dicembre successivo senza che venisse eseguita neppure un'ecografia.
La Corte ha poi sottolineato come queste condotte di sottovalutazione del quadro patologico siano ancor più specificamente riferite al Dott. ZZ il quale, visitata la paziente intorno alla metà di dicembre 1996, confermò l'origine psicologica della sintomatologia dolorosa e, a seguito di una comunicazione telefonica intervenuta, il 9 gennaio 1997, con i familiari della MA preoccupati del peggioramento della situazione, fissò una visita per una data successiva di quindici giorni (il 24 gennaio) fino a che l'aggravamento continuo indusse i familiari al ricovero avvenuto il 13 gennaio quando le condizioni erano ormai disperate tanto che la paziente giungeva all'ospedale ormai priva di vita. Quali elementi di colpa dei medici curanti sono stati individuati, dai giudici di merito, le due dimissioni non giustificate per la gravità della sintomatologia, il non aver neppure sospettato l'esistenza dell'emorragia intraperitoneale, l'intempestivo abbandono della somministrazione di tocolitici e antispastici per via endovenosa, l'omissione del controllo dell'attività contrattile mediante monitoraggio tocografico, l'omissione dell'indagine ecografica. Ed è stato ritenuto, dalle sentenze di merito, che queste condotte colpose avessero cagionato la morte della paziente. 2) Contro questa sentenza hanno proposto ricorso tutti gli imputati. OV TA e BO MA, con un primo ricorso congiunto da essi proposto, deducono i seguenti motivi di censura:
- la violazione degli artt. 125 e 546, in relazione all'art. 606 comma 1 lett. e del codice di rito, perché la Corte avrebbe travisato i fatti ricostruendoli in modo difforme da quanto compiuto dal giudice di primo grado che, secondo i ricorrenti, li aveva invece correttamente ricostruiti anche se, secondo il loro avviso, erroneamente valutati. I ricorrenti indicano i fatti che sarebbero stati travisati (l'attribuzione dei dolori a cause psicologiche;

l'attribuzione al direttore sanitario di una valutazione di intempestività della dimissione;
la localizzazione dei dolori e i trattamenti terapeutici effettuati durante l'ultimo trasporto all'ospedale; l'opinione dissenziente di altri medici dell'ospedale sull'intempestività della dimissione e sulla correttezza della terapia somministrata;
la valutazione del consulente del p.m. che in dibattimento avrebbe escluso il rapporto di causalità tra l'anticipata dimissione e il distacco della placenta e le cui conclusioni sarebbero state travisate anche su altri punti essenziali;
l'attribuzione, al consulente della difesa, di una valutazione secondo cui sarebbe esistita una probabilità del 70% di evitare il verificarsi dell'evento con l'ospedalizzazione e dell'affermazione dell'inopportunità della dimissione in presenza di forti dolori;
l'interpretazione delle dichiarazioni spontanee del Dott. OV);
- la violazione e falsa applicazione degli artt. 598, 521, 522, 604, in relazione all'art. 606 comma 1 lett. e ed e del codice di rito, perché i giudici d'appello avrebbero individuato un elemento di colpa (le dimissioni avvenute l'8 ottobre 1996) che non era stato contestato agli imputati;

- la violazione e falsa applicazione degli artt. 40, 41, 43 e 589 cod. pen. in relazione all'art. 606 comma 1 lett. b ed e del codice di rito. I ricorrenti sottolineano che essi ebbero ad occuparsi del caso fino al 7 dicembre 1996 con la dimissione e previsione di un controllo a trenta giorni e terapia domiciliare;
successivamente non ebbero più ad occuparsi del caso. Fu il Dott. ZZ a visitare la paziente dopo una settimana e le analisi eseguite il 30 dicembre non evidenziarono alcun mutamento nella situazione clinica della paziente. Risulta inoltre che, dal primo gennaio e fino al giorno della morte, la paziente fu sottoposta a terapia infusionale non prescritta dai due ricorrenti. Ne consegue che difetterebbe ogni motivazione sulla rilevanza causale di una prescrizione terapeutica che, fino a che fu effettuata, si era dimostrata efficace. Inoltre la Corte di merito avrebbe ritenuto illogicamente che l'emorragia fosse già in atto il 7 dicembre senza che alcun elemento avvalorasse questa ipotesi ed inoltre avrebbe immotivatamente sostenuto che il farmaco prescritto era più efficace se somministrato per via diversa da quella orale ricollegando così in modo ingiustificato a indimostrate condotte colpose dei ricorrenti la successiva evoluzione della patologia;

- la violazione dell'art. 603 in relazione all'art. 606 comma 1 lett. c del c.p.p. perché, in presenza di contrastanti ipotesi ricostruttive, la Corte di merito avrebbe immotivatamente e illogicamente rifiutato di disporre la rinnovazione parziale del dibattimento con la nomina di un perito che potesse spiegare i punti ancora controversi sulle cause della morte e sull'esistenza del rapporto di causalità tra le condotte contestate e l'evento. Con il secondo ricorso proposto congiuntamente OV e BO, premessa un'analisi della sentenza delle sezioni unite 10 luglio 2002, SE, delle sezioni unite, ribadiscono che i giudici di appello, pur dichiarando di conformarsi ai principi in questa sentenza affermati, se ne sono ampiamente distaccati perché hanno ancorato il loro convincimento sull'esistenza del rapporto di causalità tra la loro condotta e l'evento ad elementi di giudizio del tutto congetturali. Non avrebbero infatti, i giudici di appello, compiuto il necessario giudizio controfattuale per verificare se, in presenza di un'ospedalizzazione della persona offesa, l'evento non si sarebbe verificato al di là di ogni ragionevole dubbio ed inoltre non avrebbero in alcun modo motivato sulla prevedibilità dell'evento nel caso di dimissione anticipata. Nè avrebbero specificato gli elementi di colpa addebitabili a ciascun imputato.
Anche l'imputato ZZ GI ha proposto ricorso contro la sentenza indicata deducendo i seguenti motivi di impugnazione:
- la violazione dell'art. 606 comma 1 lett. c del codice di rito perché, malgrado l'elezione di domicilio presso il proprio difensore fatta dall'imputato, il decreto di citazione in appello era stato notificato presso il domicilio reale dell'imputato ma non a mani proprie. Il ricorrente riconosce che nel fascicolo processuale non è inserita l'elezione di domicilio che peraltro sarebbe confermata da numerosi atti nei quali sarebbe indicata tale elezione;

- la violazione dell'art. 606 comma 1 lett. e del medesimo codice perché la sentenza impugnata avrebbe attribuito a shock emorragico la causa della morte senza considerare che mancava l'elemento che mai può mancare in caso di emorragia, cioè il CID (coagulazione intravasale disseminata); e ciò tenendo anche conto della parzialità e insufficienza dell'indagine autoptico;

- la violazione dell'art. 606 comma 1 lett. e, in relazione all'art. 603 c.p.p., per avere illogicamente escluso la rinnovazione parziale del dibattimento disponendo una perizia che avrebbe potuto chiarire quale sia stata la causa effettiva della morte della paziente. Le parti civili hanno depositato memoria con la quale, premesso l'esame delle conclusioni cui sono pervenute le sezioni unite nella già citata sentenza SE, si ribadisce che la sentenza impugnata si è attenuta ai principi indicati in questa decisione. Secondo le parti civili, infatti, tutti avrebbero concordato sulla circostanza che il ricovero in ospedale della paziente avrebbe evitato il verificarsi dell'evento; la Corte di merito avrebbe preso in considerazione tutti gli argomenti medico scientifici offerti al suo esame estendendo la sua ricerca sia ai fattori interagenti che alle possibili cause alternative pervenendo così ad un giudizio di probabilità logica equivalente alla certezza processuale. A conferma della correttezza della valutazione alla memoria è allegata copia della consulenza di parte eseguita nel giudizio civile. 3) Preliminarmente deve essere esaminata l'eccezione di natura processuale formulata nel primo motivo del ricorso proposto da ZZ GI. Il ricorrente lamenta, in sintesi, che il decreto di citazione in appello sia stato notificato presso il domicilio reale malgrado l'imputato avesse eletto domicilio presso il difensore. Questa eccezione è stata estesa dal difensore, nel corso della discussione orale davanti a questa Corte, anche alla notifica, ai sensi dell'art. 548, comma 3, c.p.p., dell'avviso di deposito con l'estratto della sentenza essendo stato il ricorrente dichiarato contumace nel giudizio d'appello.
Il motivo è infondato. Il ricorrente riconosce che l'atto nel quale sarebbe stato eletto domicilio non è contenuto nel fascicolo per il dibattimento e fonda la sua censura non sul contenuto di questo atto ma sulla circostanza che altri atti del processo sarebbero stati notificati al domicilio eletto;
e neppure si preoccupa di unire in copia l'atto contenente l'elezione di domicilio per consentire a questa Corte di verificare l'esattezza delle sue affermazioni. L'eccezione, per i limiti intrinseci del giudizio di legittimità, potrebbe essere esaminata solo se l'atto dal quale si intendono far derivare determinate conseguenze fosse stato specificamente indicato e facesse parte del fascicolo trasmesso al giudice di legittimità. È vero che, trattandosi di motivo di natura processuale, alla Corte di Cassazione è consentito esaminare gli atti del fascicolo processuale al fine di verificare il fondamento dell'eccezione proposta ma l'applicazione concreta di questo principio presuppone che venga quanto meno specificamente indicato l'atto dal qual si ritiene derivino conseguenze giuridiche o quello che sia affetto dal vizio denunziato e che l'atto da esaminare sia contenuto nel medesimo fascicolo.
Se invece questa indicazione non viene fornita o, seppur fornita, l'esame dell'eccezione richiede l'acquisizione di atti o documenti o notizie di qualsiasi genere che non formano parte del fascicolo del processo deve ritenersi nel primo caso che il motivo sia inammissibile per genericità, non consentendo al giudice di legittimità di individuare l'atto affetto dal vizio denunziato;
nel secondo caso che costituisca onere della parte richiederne l'acquisizione al giudice del merito, se il problema si pone in questa fase, ovvero produrlo nel giudizio di legittimità nei casi in cui la Corte di Cassazione sia anche giudice del fatto. Diversamente verrebbe attribuito al giudice di legittimità un compito di individuazione, ricerca e acquisizione di atti, notizie o documenti del tutto estraneo ai limiti istituzionali del giudizio di legittimità.
Per quanto riguarda poi più specificamente l'elezione di domicilio deve sottolinearsi che si tratta di un atto formale che non tollera equipollenti. Non può quindi desumersi la sua esistenza da atti diversi - anche perché potrebbero essere errate le indicazioni contenute in questi atti - e perché al giudice deve essere consentito di accertare che la parte abbia effettivamente inteso scegliere la persona cui le notificazioni devono essere fatte e non indicare semplicemente un luogo ai medesimi fini (dichiarazione di domicilio).
4) Vanno adesso esaminate le censure dei ricorrenti che si riferiscono all'accertamento delle cause della morte della persona offesa e alla conseguente doglianza (contenuta nell'ultimo motivo del primo ricorso OV-BO e nel secondo motivo del ricorso ZZ) relativa al mancato accoglimento della richiesta di disporre una perizia da parte dei giudici di merito.
Su quest'ultimo punto (mancata assunzione della perizia) non è ben chiaro, nei motivi di ricorso, se si deduca non solo il vizio di motivazione (cui indiscutibilmente i ricorrenti fanno riferimento) ma altresì la violazione dell'art. 606 comma 1 lett. d del c.p.p. cui, nelle argomentazioni contenute nei motivi, sembra implicitamente che i ricorrenti si riferiscano.
Nel dubbio che anche un tal motivo debba ritenersi implicitamente proposto deve, per completezza, osservarsi quanto segue. Il vizio di legittimità previsto dall'art. 606 lett. d del c.p.p. è configurabile quando non sia stato ammesso un mezzo di prova che, in astratto, poteva determinare una diversa valutazione da parte del giudice inficiando il giudizio formulato. Va però rilevato che la costante giurisprudenza della Corte di Cassazione esclude che la perizia possa farsi rientrare nel concetto di prova decisiva fatto proprio dall'art. 606. La lettera d citata contiene infatti un esplicito riferimento all'art. 495 comma 2 c.p.p. e pertanto si riferisce alle prove a discarico mentre la perizia non può essere considerata tale stante il suo carattere per così dire "neutro", sottratto alla disponibilità delle parti e sostanzialmente rimesso alla discrezionalità del giudice (in tal senso v. Cass., sez. 3^, 28 ottobre 1998, Patrizi;
sez. 1^, 23 ottobre 1997, Geremia;
sez. 5^, 30 aprile 1997, Ritossa;
sez. 6^, 26 novembre 1996, Tornabene;
sez. 1^, 17 giugno 1994, Jahrni). La mancata effettuazione di un accertamento peritale non può quindi essere dedotta con la censura in esame;
ferma restando la possibilità di dedurre il vizio di motivazione ove il giudice di merito fondasse la ricostruzione dei fatti su indimostrate affermazioni o su pareri tecnici legalmente acquisiti al processo ma non valutati criticamente. Il che forma oggetto dell'esame dei motivi di cui trattasi laddove denunziano il vizio di motivazione nel quale sarebbe incorsa la Corte di merito.
È peraltro da escludersi che questo vizio possa ritenersi sussistente nel caso di specie. Sulle cause della morte i giudici di primo e secondo grado non sembrano infatti avere dubbi. MA ON, di anni 31, fu trovata affetta nelle prime settimane di gravidanza, oltre che da anemia, da un mioma uterino delle dimensioni di un'arancia; il mioma è una forma tumorale benigna che, come complicanza in caso di gravidanza, comporta un rischio piuttosto elevato di distacco della placenta. Che il distacco della placenta sia stato all'origine della tragica evoluzione della situazione patologica della persona offesa è stato accertato dai giudici di merito in termini di certezza;
già il giudice di primo grado ricollegava lo schock emorragico, causa diretta della morte della paziente, a tale distacco.
Le conclusioni dei giudici di merito sono state fondate su un esame accurato degli elementi di fatto e valutativi emersi nel corso del processo. In particolare i giudici di appello, condividendo la ricostruzione e la valutazioni di quelli di primo grado, hanno fondato il loro convincimento sulle seguenti considerazioni:
- il dato di partenza preso in considerazione è costituito dall'elevato rischio di distacco della placenta costituito dalla presenza del mioma uterino;

- sono state dai medesimi giudici anche individuate le ragioni per le quali la presenza del tumore comporta il rischio del distacco e queste ragioni sono costituite dalla circostanza che il tumore provoca una maggiore contrattilità della muscolatura uterina;

- i giudici di merito hanno fatto riferimento non solo alle valutazioni dei consulenti del pubblico ministero e delle parti civili ma anche all'esito dell'autopsia che ha dimostrato la presenza di segni inequivocabili della diagnosi formulata (shock emorragico provocato dal distacco della placenta);
- i giudici hanno altresì motivatamente escluso la diagnosi alternativa (embolia polmonare), formulata dal consulente tecnico degli imputati, per la mancanza di tracce di questa patologia;
e comunque anche questa evenienza, secondo la sentenza impugnata, costituirebbe la conseguenza di un quadro involutivo del quadro clinico presente.
Può quindi concludersi che i giudici di merito abbiano fornito una ragionata motivazione delle conclusioni cui sono pervenuti in merito all'accertamento della causa materiale della morte della paziente fondando il loro convincimento sui pareri dei consulenti tecnici e sull'esito dell'autopsia; argomentando non illogicamente sulle ragioni che li inducevano a non condividere spiegazioni alternative e indicando gli elementi di fatto posti a fondamento delle conclusioni cui sono pervenuti. In questa ricostruzione sono pertanto da escludere vizi logici della motivazione che, peraltro, neppure i ricorrenti sono in grado di individuare essendosi limitati, nei ricorsi, a proporre una diversa ricostruzione sulle cause della morte.
5) Possono adesso essere esaminati i motivi, contenuti in tutti i ricorsi, che riguardano l'esistenza dell'elemento soggettivo del reato.
La Corte di merito, riprendendo le argomentazioni del primo giudice, ha individuato una serie di elementi che dimostravano come il caso fosse stato affrontato con criteri non idonei e insufficienti a contrastare la gravità del quadro patologico. In sintesi gli elementi di colpa sono stati individuati in una serie di condotte connotate da imperizia, imprudenza e negligenza che possono essere così riassunte.
La sottovalutazione del caso clinico, pur in presenza di diagnosi corretta sulla presenza di miomatosi uterina in donna anemica con forti dolori addominali e minaccia di aborto, è già ravvisabile nel primo ricovero presso l'ospedale Fatebenefratelli di Benevento avvenuto il 29 settembre 1996. La paziente viene dimessa l'8 ottobre successivo e i dolori vengono attribuiti a problemi psicologici. Il 25 novembre successivo la paziente viene nuovamente ricoverata presso il medesimo ospedale presentando sintomatologia analoga a quella del primo ricovero e viene dimessa il successivo 7 dicembre senza che vi fossero sostanziali modifiche del quadro patologico. È da sottolineare che, secondo la Corte d'Appello, in entrambi i ricoveri la paziente fu visitata dai tre medici oggi imputati, la diagnosi e la terapia furono condivise e così la decisione sulle dimissioni. La Corte di merito ha ravvisato in queste due improvvide e intempestive dimissioni l'elemento di colpa decisivo sia perché il grave quadro patologico diagnosticato imponeva la continuazione del ricovero;
sia perché la dimissione ha, in entrambi i casi, impedito la somministrazione di una terapia maggiormente adeguata al caso e, soprattutto (ma questo aspetto verrà esaminato nella parte che riguarda l'esistenza del rapporto di causalità) ha impedito il tempestivo intervento al momento del distacco della placenta. Le critiche che i ricorrenti rivolgono alla ricostruzione dei giudici di merito si fondano innanzitutto sulla considerazione che non era possibile tenere la paziente ricoverata fino al termine della gravidanza.
A parere della Corte questa critica è infondata. Restando per il momento al tema dell'elemento soggettivo del reato deve infatti rilevarsi che il problema dell'ospedalizzazione continuata deve essere risolto in generale, dai medici che trattano il caso, nel senso di contemperare le esigenze terapeutiche con quelle di efficienza ed economicità dell'organizzazione sanitaria pubblica. È del tutto ovvio che quando una patologia può essere adeguatamente trattata presso l'abitazione del paziente la continuazione dell'ospedalizzazione non solo ha carattere di antieconomicità ma è addirittura inutile o dannosa. Se invece la terapia può essere più utilmente praticata in ambiente ospedaliero la soluzione è di meno facile soluzione;
in questi casi va operato un bilanciamento tra la tutela del malato e l'interesse pubblico a non protrarre i ricoveri oltre un certo limite. E il contemperamento può essere trovato in un rapporto costi benefici che prenda però in adeguata considerazione la gravità della malattia e il pericolo per la salute del paziente che devono, per ovvie ragioni, essere privilegiati. Ma sembra conseguente all'adozione di questo criterio di bilanciamento tra gli opposti interessi, entrambi meritevoli di tutela, ritenere che, ove il paziente presenti uno stato patologico non rimediabile (almeno temporaneamente come nel caso in esame), che ponga a rischio addirittura la sua vita e il pericolo possa essere escluso o limitato esclusivamente con la continuazione del ricovero per la possibilità di intervento tempestivo che l'ospedalizzazione consente non possa che ritenersi versare in colpa il medico che disponga la dimissione del paziente. Naturalmente il grave pericolo per la salute o per la vita della paziente deve essere attuale e contenibile in tempi ragionevolmente limitati: può farsi l'esempio di una persona lesa in un organo vitale, in attesa a breve di un trapianto, le cui condizioni devono però essere continuamente monitorate;
non rientra certo in queste ipotesi il caso dell'infartuato (criticato giustamente dal giudice di primo grado) che non può continuare ad essere ricoverato perché si potrebbe sempre temere una recidiva.
Il caso della gravidanza che comporti rischio così elevato, in mancanza di immediato intervento, per la vita della donna è proprio uno di questi casi: l'attualità del pericolo e la ragionevole durata di questo non possono che imporre il mantenimento del ricovero quando il rischio possa essere contrastato esclusivamente con un intervento immediato che solo l'ambiente ospedaliero può garantire. Nel caso in esame, così come viene descritto dai giudici di merito, la situazione era esattamente sovrapponibile a quella astrattamente ipotizzata: la presenza del mioma uterino, per le ragioni già indicate, espone a grave rischio di distacco della placenta e tale distacco può essere causa della morte della gestante in mancanza di un intervento tempestivo. Non può quindi esservi dubbio sull'esistenza di un obbligo del medico che abbia coscienza (il che nella specie è indiscusso) della presenza del tumore di disporre l'ospedalizzazione della paziente e l'effettuazione di un continuo controllo per verificare l'evolversi della gravidanza ed intervenire con prontezza nel caso dell'aggravamento.
Insomma se, come hanno accertato i giudici di merito, anche il solo ritardo dell'intervento nel caso di distacco della placenta pone a rischio la vita della gestante non sembra dubbio che il medico questo rischio deve evitare nel modo indicato. Ma questo obbligo deve essere ritenuto ancor più rafforzato in presenza di una situazione patologica che già presentava aspetti di gravità quali le plurime minacce d'aborto, la preesistenza dell'anemia, la continuazione dei dolori addominali. In ogni caso, come sottolinea la sentenza impugnata, la cessazione del ricovero doveva "coincidere....... col momento in cui si fosse constatato un miglioramento delle condizioni della donna, tale, che consentisse di ritenere, alla stregua delle ordinarie cognizioni della scienza medica, che la vita della stessa non corresse più serio pericolo". Il che i giudici di merito hanno incensurabilmente e motivatamente escluso che si sia verificato. In conclusione del tutto corretta è la valutazione dei giudici di merito nell'aver ritenuto gravemente colposa la condotta dei tre medici che, in queste due fasi iniziali della triste vicenda sono intervenuti per trattare il caso e hanno concordemente optato, in entrambi i casi, per la dimissione della paziente che, lo si ripete, è stata condivisa dai tre imputati.
Sempre in merito alle censure che si riferiscono alla intempestività delle dimissioni va rilevato che OV e BO si dolgono, con il secondo motivo di ricorso, che non sia mai stata a loro contestata l'anticipata dimissione relativa al primo ricovero ma anche questa censura (che non sembra essere stata proposta con i motivi di appello) è infondata perché è del tutto evidente che la seconda dimissione assume, nel caso in esame, un rilievo del tutto autonomo e indipendente dalla prima per cui, anche se venisse meno il primo elemento di colpa, l'affermazione dell'elemento soggettivo permarrebbe immutata per la decisiva rilevanza del secondo. Anche perché, ammessa la correttezza della prima dimissione, la persistenza del quadro patologico avrebbe dovuto indurre i medici curanti ad una maggiore attenzione nel corso del secondo ricovero. Ma i giudici di merito hanno individuato altri elementi di colpa gravanti sui tre imputati: la mancata effettuazione, nel corso del secondo ricovero, di un esame ecografico per verificare l'eventuale sviluppo del tumore;
la sospensione (conseguente alla dimissione) della somministrazione per via endovenosa (sostituita con un somministrazione orale dimostratasi meno efficace) di farmaci idonei a contenere l'attività contrattile dell'utero; la prescrizione di un dosaggio insufficiente dei medesimi farmaci;
il mancato controllo con il monitoraggio tocografico dell'attività contrattile dell'utero. In merito a questi elementi di colpa ravvisati dai giudici di merito devono ritenersi inammissibili le critiche formulate dai ricorrenti OV e BO nel primo motivo e nell'ultima parte del terzo motivo del primo ricorso in precedenza riassunti. A parte il rilievo che alcune delle censure si riferiscono ad elementi che non hanno avuto influenza decisiva sulla decisione (i trattamenti terapeutici somministrati al momento dell'ultima fatale crisi;
le opinioni del direttore sanitario e di altri medici dell'ospedale sulla intempestività della dimissione) si osserva che le doglianze dei ricorrenti, che deducono il travisamento del fatto, in realtà mirano ad ottenere dal giudice di legittimità una reinterpretazione degli elementi di prova acquisiti al processo senza peraltro neppure individuare alcun elemento di illogicità (tanto più manifesta) nelle argomentazioni contenute nella sentenza impugnata. Deve invece rilevarsi, in merito alle argomentazioni rilevanti ai fini della decisione, che tutte le conclusioni contenute nella sentenza impugnata appaiono motivate e fondate su elementi di fatto acquisiti al processo. Così la critica che si riferisce all'affermazione dell'errore diagnostico (con l'attribuzione del quadro soggettivo a problemi psicologici) posto che l'accertamento di questa circostanza non è fondata soltanto su quanto riferito dai familiari della paziente ma è riscontrata, secondo la Corte di merito, dalla circostanza che la paziente fu visitata nel corso di uno dei ricoveri (non è precisato quale) da una psicologa facente parte "dell'equipe del Dr. OV.
Quanto all'interpretazione del contenuto dell'esame dei consulenti delle parti e delle dichiarazioni spontanee rese in giudizio dall'imputato Dott. OV non può che ribadirsi l'inammissibilità di queste censure nel giudizio di legittimità avendo i giudici di merito argomentato in modo non illogico le conclusioni sul significato di queste dichiarazioni peraltro in parte riportate integralmente nel corso della motivazione. Vi sono ancora due censure relative all'elemento soggettivo e riguardanti tutti gli imputati, anche se formulate dai soli OV e BO nel secondo ricorso, e riguardano l'asserita mancata individuazione delle colpe di ciascun imputato e l'elemento della prevedibilità dell'evento.
Sul primo punto si è già risposto in precedenza laddove si è sottolineato che tutti e tre gli imputati ebbero a condividere diagnosi, terapie e dimissioni della paziente in entrambe le occasioni e, soprattutto, la seconda dimissione. Anche questa è una conclusione fondata su un accertamento di fatto cui i giudici di merito sono pervenuti non immotivatamente, come sostengono i ricorrenti, ma ricostruendo le annotazioni contenute nelle cartelle cliniche e in base alle dichiarazioni del personale sanitario e parasanitario dell'ospedale.
Quanto all'affermazione secondo cui i giudici di merito non avrebbero motivato sulla prevedibilità dell'evento la censura è parimenti infondata.
Va premesso che, come è noto, un evento non può essere giuridicamente addebitato alla condotta colposa di un uomo se l'evento non era prevedibile quale effetto della sua condotta. Non è quindi sufficiente che la condotta sia stata ritenuta in contrasto con le regole cautelari e che si sia inserita nella concatenazione causale che ha dato origine all'evento di danno o di pericolo ma è necessario che l'agente fosse in grado - in base alle conoscenze a disposizione dell'uomo medio o, nel caso di attività specialistiche, in base a quelle che l'agente possedeva o avrebbe dovuto possedere - di prevedere che la sua condotta avrebbe avuto quella o analoghe conseguenze.
La prevedibilità dell'evento attiene all'elemento soggettivo perché, pur riferendosi ad un elemento oggettivo del reato (l'evento appunto), si inserisce nel processo conoscitivo dell'agente e quindi nella valutazione che questi compie quando pone in essere (o omette di porre in essere) la condotta. Essa va accertata con criterio di conoscibilità ex ante, cioè con riferimento alle conoscenze che l'agente aveva, o avrebbe dovuto avere, nel momento in cui ha posto in essere la condotta.
Orbene nel caso in esame la Corte di merito ha adeguatamente motivato il suo convincimento sulla prevedibilità dell'evento evidenziando, in base ai pareri espressi dai consulenti tecnici, come il distacco della placenta sia uno dei rischi più frequenti del mioma uterino e come tale distacco sia idoneo anche a condurre alla morte della paziente se non tempestivamente contrastato. È quindi evidente non solo che l'evento era prevedibile ma anche le sue conseguenze lo erano.
Le condotte fin qui descritte sono comuni, come si è già accennato, a tutti gli imputati. Ma v'è da dire che, dopo la seconda dimissione, avvenuta il 7 dicembre 1996, OV e BO non ebbero più ad occuparsi del caso. Le conseguenze di questa situazione di fatto saranno esaminate successivamente per verificarne l'influenza sotto il profilo del nesso di condizionamento;
vanno invece esaminate in questa sede le doglianze che il Dott. ZZ rivolge alle considerazioni svolte dai giudici di merito sull'esistenza di una sua condotta colposa dopo il 7 dicembre 1996.
Riferisce infatti la Corte napoletana che, anche dopo la data indicata, il Dott. ZZ ebbe a trattare il caso privatamente, in particolare una prima volta con una visita alla paziente, effettuata verso la metà di dicembre;
in esito a questa visita l'imputato confermò la terapia in atto e ribadì che la sintomatologia dolorosa era da ricondurre a problemi di natura psicologica. Una seconda volta, il 9 gennaio 1997, il dott. ZZ, interpellato telefonicamente dai familiari di MA MO allarmati per il persistere e l'aggravarsi della sintomatologia dolorosa, fissò un appuntamento alla paziente per il 24 gennaio successivo.
Non sembra davvero illogica la valutazione della Corte di merito che ha ritenuto questi due episodi ulteriore esempio della colpevole sottovalutazione della gravità del quadro patologico presentato, già mesi prima, dalla giovane donna. E se la conferma della patologia di natura psicologica può essere riferita ad una sorta di conformismo rispetto alle valutazioni terapeutiche già adottate dai medici dell'ospedale il differire la visita di oltre due settimane in presenza di una patologia che aveva già dato ampi segnali di gravità e di non rimessione appare sicuro indice di vera e propria negligenza professionale in contrasto anche con gli obblighi deontologici del medico.
Un'ultima considerazione sugli aspetti che riguardano l'elemento soggettivo. Pur non formando oggetto di specifico motivo tutti i ricorsi implicitamente prospettano la tesi che l'evento non fosse comunque evitabile per cui occorre dedicare una qualche attenzione a questo aspetto.
Così come l'evento deve essere prevedibile da parte dell'agente parimenti va esente da responsabilità penale anche chi ha posto in essere una condotta colposa che si è inserita nel meccanismo causale che ha provocato un evento che però non sarebbe stato possibile evitare anche con un intervento corretto e adeguato. Non è quindi sufficiente che l'evento sia prevedibile ma è necessario che sia anche prevenibile o evitabile;
è necessario cioè che l'azione (o l'omissione) richiesta dalle regole cautelari non osservate fosse idonea a salvare il bene protetto.
Anche l'evitabilità dell'evento, si afferma, attiene all'elemento soggettivo (in base alla considerazione che non può ritenersi colposa una condotta che, comunque, non avrebbe potuto evitare il verificarsi dell'evento) anche se in questo caso sono maggiormente evidenti i connotati oggettivi riferibili all'evento più che al momento conoscitivo soggettivo dell'agente.
Orbene nel caso in esame è da osservare (ma il tema sarà più diffusamente trattato nella parte che si riferisce al rapporto di causalità) che, mentre per quanto riguarda l'evento inteso come distacco della placenta il giudizio di evitabilità da parte dei giudici di merito è ancorato ad una valutazione di tipo probabilistico, per quanto attiene invece all'evento morte la conclusione sembra improntata ad un giudizio di elevata credibilità razionale come si vedrà di seguito.
6) Occorre ora affrontare il tema del rapporto di causalità la cui esistenza viene contestata sotto diversi profili da tutti i ricorrenti.
Va premesso che, come è noto, per dirimere il contrasto insorto all'interno di questa medesima sezione, sono intervenute le sezioni unite di questa Corte che, con la sentenza 10 luglio 2002 n. 30328, SE (depositata l'11 settembre 2002), hanno posto un punto fermo sulla complessa problematica del rapporto di causalità proponendone una condivisibile ricostruzione.
In sintesi le sezioni unite, dopo aver ribadito la perdurante validità della teoria condizionalistica (ritenuta temperata con il riferimento alla teoria della "causalità umana" quanto alle serie causali sopravvenute, autonome e indipendenti di cui all'art. 41 comma 2 cod. pen.) e la necessità di procedere al giudizio controfattuale al fine di verificare se, eliminata mentalmente la condotta presa in considerazione, l'evento si sarebbe ugualmente verificato, hanno poi confermato la necessità che la spiegazione causale dell'evento verificatosi hic et nunc provenga da attendibili risultati di generalizzazioni del senso comune ovvero facendo ricorso generalizzante della sussunzione del singolo evento sotto leggi scientifiche che consenta di affermare che l'antecedente può essere considerato condizione necessaria dell'evento se rientra tra quelle conseguenze che le leggi di "copertura" consentono di ritenere aver provocato l'evento.
Secondo le sezioni unite "il ricorso a generalizzazioni scientificamente valide consente infatti di ancorare il giudizio controfattuale, altrimenti insidiato da ampi margini di discrezionalità e di indeterminatezza, a parametri oggettivi in grado di esprimere effettive potenzialità esplicative della condizione necessaria, anche per i più complessi sviluppi causali dei fenomeni naturali, fisici, chimici o biologici". Passando poi a trattare più specificamente della causalità omissiva la sentenza citata, senza addentrarsi nella soluzione del già accennato problema teorico della natura reale, o meramente normativa, dell'effetto condizionante nei reati omissivi impropri, ha però richiamato, condividendolo, l'orientamento che ritiene valido il "paradigma unitario di imputazione dell'evento" con riferimento al "condizionale controfattuale" la cui formula deve rispondere al quesito se "mentalmente eliminato il mancato compimento dell'azione doverosa e sostituito alla componente statica un ipotetico processo dinamico corrispondente al comportamento doveroso, supposto come realizzato, il singolo evento lesivo, hic et nunc verificatosi, sarebbe, o non, venuto meno, mediante un enunciato esplicativo 'copertò dal sapere scientifico del tempo."
Da queste premesse le sezioni unite sono giunte alla conclusione che, "superato l'orientamento che si sostanzia in pratica nella 'volatilizzazionè del nesso eziologico", il contrasto giurisprudenziale verta sui "criteri di determinazione e di apprezzamento del valore probabilistico della spiegazione causale";
non viene dunque in considerazione lo statuto condizionalistico e nomologico della causalità ma la sua concreta "verificabilità processuale" e su tale problema la Corte ha ritenuto di non condividere l'orientamento che, particolarmente sul tema dei trattamenti terapeutici, fa riferimento, al fine di ritenere accertato il nesso di condizionamento, alle "serie e apprezzabili probabilità di successo" del trattamento omesso in quanto, con questa formula, si esprimono coefficienti indeterminati di probabilità con il rischio di violare i principi di legalità e tassatività della fattispecie e della garanzia di responsabilità per fatto proprio.
Fatte queste premesse le sezioni unite hanno indicato una via che riconduce la soluzione del problema all'accertamento processuale dell'esistenza del nesso di condizionamento alla stregua di quei canoni di "certezza processuale", non dissimili da quelli utilizzati per l'accertamento degli altri elementi costitutivi della fattispecie, che conduca, all'esito del ragionamento di tipo induttivo, ad un giudizio di responsabilità caratterizzato da "alto grado di credibilità razionale". In quest'ottica, secondo la sentenza citata, "non è sostenibile che si elevino a schemi di spiegazione del condizionamento necessario solo le leggi scientifiche universali e quelle statistiche che esprimano un coefficiente probabilistico 'prossimo ad 1', cioè alla 'certezza', quanto all'efficacia impeditiva della prestazione doverosa e omessa rispetto al singolo evento."
Con riferimento alla scienza medica, ma con argomentazioni di carattere generale utilizzabili anche in altri settori, le sezioni unite, da questa considerazione, traggono la conclusione che la "certezza processuale" può derivare anche dall'esistenza di coefficienti medio bassi di probabilità c.d. frequentista quando, corroborati da positivo riscontro probatorio circa la sicura non incidenza nel caso di specie di altri fattori interagenti, possano essere utilizzati per il riconoscimento giudiziale del rapporto di causalità. Per converso livelli elevati di probabilità statistica o addirittura schemi interpretativi dedotti da leggi universali richiedono sempre la verifica concreta che conduca a ritenere irrilevanti spiegazioni diverse. Con la conseguenza che non è "consentito dedurre automaticamente e proporzionalmente - dal coefficiente di probabilità statistica espresso dalla legge la conferma dell'ipotesi sull'esistenza del rapporto di causalità". È inadeguato, infatti, secondo la sentenza in esame, esprimere il grado di corroborazione dell'explanandum mediante coefficienti numerici mentre appare corretto enunciarli in termini qualitativi per cui le sezioni unite mostrano di condividere quell'orientamento della giurisprudenza di legittimità che fa riferimento alla c.d. "probabilità logica" che, rispetto alla c.d. "probabilità statistica", consente la verifica aggiuntiva dell'attendibilità dell'impiego della legge statistica al singolo evento. Solo con l'utilizzazione di questi criteri può giungersi alla certezza processuale sull'esistenza del rapporto di causalità in modo non dissimile dall'accertamento relativo a tutti gli altri elementi costitutivi della fattispecie con criteri non dissimili "dalla sequenza del ragionamento inferenziale dettato in tema di prova indiziaria dall'art. 192 comma 2 c.p.p. " al fine di pervenire alla conclusione, caratterizzata da alto grado di credibilità razionale, che "esclusa l'interferenza di decorsi alternativi, la condotta omissiva dell'imputato, alla luce della cornice nomologica e dei dati ontologici, è stata condizione 'necessaria' dell'evento, attribuibile per ciò all'agente come fatto proprio". Mentre l'insufficienza, la contradditorietà e l'incertezza del riscontro probatorio, e quindi il ragionevole dubbio sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva, non possono che condurre alla negazione dell'esistenza del nesso di condizionamento. Ciò premesso il problema che si pone nel presente processo è quello di verificare se i giudici di merito abbiano fornito di adeguata motivazione la loro valutazione sull'efficienza causale delle condotte colpose accertate ricollegandole all'evento in termini di "alto grado di credibilità razionale" nel quale si sostanzia la certezza processuale come affermato dalle sezioni unite nella sentenza ricordata.
Orbene è possibile affermare che i giudici di appello si siano ispirati a questi criteri con argomentazioni che si inseriscono nel percorso giurisprudenziale conclusosi con la sentenza delle sezioni unite che viene espressamente richiamata e condivisa. Peraltro i ricorrenti negano che ai ricordati criteri i giudici di merito si siano attenuti - al di là della proclamata condivisione dei principi espressi nella citata sentenza delle sezioni unite - ma, prima di affrontare questo problema, è necessario esaminare la doglianza formulata dai ricorrenti OV e BO i quali hanno eccepito che essi ebbero a trattare il caso della MA fino all'epoca della seconda dimissione avvenuta il 7 dicembre 1996 mentre successivamente fu ZZ ad occuparsene ed altri medici (circostanza, quest'ultima, peraltro motivatamente esclusa dalla sentenza impugnata come è stato motivatamente escluso che siano stati somministrati alla paziente farmaci diversi da quelli prescritti dagli imputati). Non potrebbe quindi essere ad essi causalmente addebitato un evento, verificatosi oltre un mese dopo, i cui presupposti erano stati posti in essere da altri.
La soluzione di questo problema richiede un accenno al problema della posizione di garanzia essendo stato accertato dai giudici di merito che, nel caso in esame, si verte, prevalentemente se non esclusivamente, in tema di causalità omissiva anche se, come spesso avviene, sono presenti anche aspetti di causalità commissiva (ma quello ritenuto prevalente e decisivo - la seconda dimissione - ha un prevalente carattere omissivo perché nella sostanza consiste nell'omessa continuazione dell'ospedalizzazione). Com'è noto l'obbligo di garanzia si fonda sul disposto del capoverso dell'art. 40 cod. pen., secondo cui non impedire un evento che si ha l'obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo, laddove si fa riferimento all'obbligo giuridico di impedire l'evento. Il fondamento di questa disposizione è da ricercare nei principi solidaristici che impongono (oggi anche in base alle norme contenute negli artt. 2, 32 e 41 comma 2 della Costituzione) una tutela rafforzata e privilegiata di determinati beni - non essendo i titolari di essi in grado di proteggerli adeguatamente - con l'attribuzione a determinati soggetti della qualità di "garanti" della salvaguardia dell'integrità di questi beni ritenuti di primaria importanza per la persona. Sull'origine e sull'ambito di applicazione della posizione di garanzia v'è contrasto tra le teorie che ritengono che gli obblighi del terzo possano derivare soltanto da una fonte formale (e infatti si parla di teoria "formale" della posizione di garanzia) e le teorie che fanno riferimento piuttosto a criteri sostanzialistici (ma esistono anche teorie c.d. "miste"). La prima teoria, che sembra accolta dal cpv. dell'art. 40 (che parla infatti di obbligo "giuridico") individua, quali fonti dell'obbligo in questione, la legge e il contratto (e su queste fonti ovviamente non esistono divergenze) nonché la precedente condotta illecita o pericolosa, la negotiorum gestio e la consuetudine (e su queste fonti invece le opinioni sono divergenti anche perché, più in generale, la soluzione del problema della fonte è strettamente connesso al rispetto del principio di determinatezza della fattispecie). La giurisprudenza di legittimità ha più volte riaffermato che la posizione di garanzia può avere una fonte normativa non necessariamente di diritto pubblico ma anche di natura privatistica, anche non scritta e addirittura trarre origine da una situazione di fatto, da un atto di volontaria determinazione, da una precedente condotta illegittima (cfr. Cass., sez. 4^, 12 ottobre 2000 n. 12781, Avallone;
1 ottobre 1993 n. 11356, Cocco;
21 maggio 1998 n. 8217, Fornari;
5 novembre 1983 n. 9176, Bruno) che costituisca il dovere di intervento e il corrispondente potere giuridico, o di fatto, che consente al soggetto garante, attivandosi, di impedire l'evento. V'è ancora da osservare che, nel nostro caso e più in generale nell'attività medico chirurgica, la posizione di garanzia è riferibile, sotto il profilo funzionale, ad entrambe le categorie in cui tradizionalmente si inquadrano gli obblighi in questione: la posizione di garanzia c.d. di protezione (che impone di preservare il bene protetto da tutti i rischi che possano lederne l'integrità) e la posizione c.d. di controllo (che impone di neutralizzare le eventuali fonti di pericolo che possano minacciare il bene protetto). Naturalmente le posizioni di garanzia sono destinate a mutare nel tempo perché mutano le persone cui gli obblighi di protezione e controllo sono imposti. Si tratta quindi di verificare quali conseguenze possano derivare da questi mutamenti (si parta di successione nelle posizioni di garanzia). Orbene nel caso in esame si è verificata sicuramente una successione nelle posizioni di garanzia perché, dopo che questa funzione era stata assunta dai tre imputati congiuntamente, dal 7 dicembre in avanti il solo ZZ continuò a rivestirla.
Su questo tema la Corte di Cassazione, già con la sentenza di questa sezione 6 dicembre 1990, Bonetti, sul disastro di Stava, aveva enunciato questi principi sottolineando che, "nel caso di successione nella posizione di garanzia.... colui.... al quale altri succeda, non si libera da eventuali responsabilità, riconducibili alla sua condotta - azione o omissione - facendo affidamento sull'adempimento del proprio dovere da parte del successore". E questo perché "il principio dell'affidamento.... significa infatti soltanto che, di regola, non si ha l'obbligo di impedire che realizzino comportamenti pericolosi terze persone altrettanto capaci di scelte responsabili, sicché non può parlarsi di affidamento quando colui che si affida sia in colpa.... e, ciò non ostante, confidi che altri, che gli succede nella stessa posizione di garanzia, elimini quella violazione o ponga rimedio a quella omissione. E concludeva su questo punto, la ricordata sentenza, che "ove anche per l'omissione del successore, si produca l'evento che una certa azione avrebbe dovuto impedire quell'evento avrà due antecedenti causali, perché è da escludere.... che la seconda omissione sia fatto eccezionale sopravvenuto da solo sufficiente a produrre l'evento". Questo orientamento è stato ribadito più volte da questa sezione (cons., più di recente, Cass., sez. 4^, 7 novembre 2001 n. 7725, Burali;
26 maggio 1999 n. 8006, Cattaneo;
1 ottobre 1998 n. 11444, Bagnoli) e sono condivisi da questo collegio.
Il principio di affidamento implica infatti, nel caso di ripartizione degli obblighi tra più soggetti, che colui che si affida non possa essere automaticamente ritenuto responsabile delle autonome condotte del soggetto cui si è affidato;
e ciò in base al principio di autoresponsabilità. Non esiste infatti un obbligo di carattere generale di impedire che terzi, responsabili delle loro scelte, realizzino condotte pericolose. Ma nel caso in cui l'affidante ponga in essere una condotta causalmente rilevante la condotta colposa dell'affidato, anch'essa con efficacia causale nella determinazione dell'evento, non vale ad escludere la responsabilità del primo in base al principio dell'equivalenza delle cause e dell'efficacia non esclusiva della causa sopravvenuta.
Sul concetto di causa sopravvenuta da sola sufficiente a determinare l'evento - che i ricorrenti OV e BO sembrano adombrare nei loro ricorsi - sono noti i termini del pluridecennale dibattito svoltosi sull'interpretazione da dare all'art. 41 comma 2 cod. pen.;
norma il cui scopo, secondo l'opinione maggiormente seguita, è quello di temperare il rigore derivante dalla meccanica applicazione del principio generale contenuto nel primo comma dell'art. 41 in esame che si ritiene abbia accolto il principio condizionalistico o dell'equivalenza delle cause ("condicio sine qua non"). È stato affermato in dottrina che se il secondo comma in esame venisse interpretato nel senso che il rapporto di causalità dovesse ritenersi escluso solo nel caso di un processo causale del tutto autonomo verosimilmente si tratterebbe di una disposizione inutile perché, in questi casi, all'esclusione si perverrebbe anche con l'applicazione del principio condizionalistico. Deve pertanto trattarsi, secondo questo orientamento, di un processo non completamente avulso dall'antecedente ma caratterizzato - a seconda delle varie teorie della causalità (che in realtà su questo tema non divergono significativamente;
salvo forse la teoria della "causalità adeguata") - da un percorso causale completamente atipico, di carattere assolutamente anomalo ed eccezionale;
di un evento che non si verifica se non in casi del tutto imprevedibili a seguito della causa presupposta.
È noto l'esempio riportato nella relazione ministeriale al codice penale: l'agente ha posto in essere un antecedente dell'evento (ha ferito la persona offesa) ma la morte è stata determinata dall'incendio dell'ospedale nel quale il ferito era stato ricoverato. Il che, appunto, non solo non costituisce il percorso causale tipico (come, per es., il decesso nel caso di gravi ferite riportate a seguito del ferimento) ma realizza una linea di sviluppo della condotta del tutto anomala, imprevedibile in astratto e imprevedibile per l'agente che non può anticipatamente rappresentarla come conseguente alla sua azione od omissione (quest'ultimo versante riguarda l'elemento soggettivo ma il problema, dal punto di vista dell'elemento oggettivo del reato, si pone in termini analoghi). Questa elaborazione del concetto di causa sopravvenuta è stata, in più occasioni, ribadita anche dalla giurisprudenza di legittimità (cons., tra le numerose altre, Cass., sez. 1^, 10 giugno 1998 n. 11024, Ceraudo;
12 novembre 1997 n. 11124, Insirello;
sez. 4^, 21 ottobre 1997 n. 10760, Lini;
19 dicembre 1996 n. 578, Fundarò; 6 dicembre 1990 n. 4793, Bonetti;
12 luglio 1990 n. 12048, Gotta) ed è stata sostanzialmente accolta dal progetto di riforma elaborato dalla commissione di riforma del codice penale secondo cui "L'imputazione dell'evento è comunque esclusa quando esso costituisce conseguenza eccezionale dell'azione o dell'omissione" (art. 13 comma 4). In base ai principi affermati da dottrina e giurisprudenza sull'efficacia della causa sopravvenuta per ritenere esistente il rapporto di causalità come potrebbe dunque escludersi tale efficacia nel caso di un comportamento colposo che abbia creato i presupposti per il verificarsi dell'evento dannoso e sul quale non siano intervenute modifiche rilevanti da parte del successore nella posizione di garanzia per eliminare le situazioni di pericolo che questo comportamento aveva creato o esaltato? Anzi in questo caso il successore nella detta posizione ha proseguito nella colposa condotta in precedenza condivisa con gli altri garanti e ne ha aggiunto di personali.
All'esclusione della responsabilità dei precedenti garanti potrebbe quindi pervenirsi soltanto se il giudice di merito avesse accertato che l'evento, pur riconducibile in qualche modo alle condizioni preesistenti, costituiva la conseguenza di una causa successiva del tutto eccezionale ed imprevedibile (per es. se il Dott. ZZ avesse immutato completamente la terapia somministrandone una errata idonea, da sola, a determinare l'evento). Per escludere la continuità in esame, è necessario quindi che la condotta sopravvenuta abbia fatto venir meno la situazione di pericolo ovvero l'abbia in tal modo modificata da escludere la riconducibilità al precedente garante della scelta operata. Occorre cioè che le nuove scelte si siano sostanzialmente sovrapposte a quelle precedenti innovando totalmente la situazione che aveva generato la situazione di pericolo. È necessario, in definitiva, per escludere la continuità delle posizioni di garanzia, che il garante sopravvenuto abbia posto nel nulla le situazioni di pericolo create dal predecessore o eliminandole o modificandole in modo tale che non possano essere più attribuite al precedente garante.
Nella specie, lo si ribadisce, nulla di ciò è avvenuto perché il dott. ZZ ha proseguito nell'inidoneo trattamento praticato fino al 7 dicembre 1996 da tutti e tre gli imputati omettendo di disporre l'ospedalizzazione della paziente. La sentenza impugnata sintetizza efficacemente questo processo affermando che "tutti i momenti della successiva evoluzione.... della triste vicenda.... assumono la configurazione di meri addendi d'una sorta di somma aritmetica, nella quale quel fattore iniziale conserva, affatto immutato, tutto il proprio peso".
Da queste premesse consegue che l'unica verifica che occorre compiere è quella di accertare se i giudici di merito abbiano accertato, al di là di ogni ragionevole dubbio, se il perdurante ricovero e il costante monitoraggio delle condizioni della paziente (oltre ad una adeguata terapia) avrebbero potuto evitare il verificarsi dell'evento. È questa infatti la regola cautelare la cui violazione è stata ritenuta, dai giudici di merito, determinante ai fini del verificarsi dell'evento mentre un'analoga efficacia causale non sembra essere stata attribuita ai pur esistenti errori terapeutici (modalità e dosaggio del trattamento farmacologico) o diagnostici (mancata esecuzione dell'ecografia nel corso del secondo ricovero e mancato controllo dell'attività contrattile dell'utero dopo il 7 dicembre).
È vero quindi, come rilevano i ricorrenti (pur contestando la premessa), che non esiste una prova certa che una corretta terapia e un continuo monitoraggio avrebbero evitato il distacco della placenta e, sotto questo profilo, le loro censure potrebbero essere ritenute corrette non essendo stato accertato al di là di ogni ragionevole dubbio che la terapia corretta, anche in ambiente ospedaliero, avrebbe evitato il distacco di cui trattasi. Ma il problema del rapporto di causalità va risolto in relazione all'evento morte verificando se, verificatosi il distacco della placenta in ambito ospedaliero, si sarebbe ugualmente verificato l'evento morte. A questo quesito entrambe le sentenze di merito hanno dato una motivata risposta affermativa. Il giudice di primo grado, pur con un improprio richiamo alla teoria c.d. "probabilistica" (ma non era stata ancora pronunziata la sentenza SE delle sezioni unite), sembra fare proprio il parere del consulente tecnico del p.m. che aveva eseguito l'autopsia secondo il quale "una protratta ospedalizzazione della paziente avrebbe potuto certamente salvare la SU (pag. 20) e quello del c.t. della parte civile secondo cui "quando è tempestiva la diagnosi, attento il monitoraggio e l'intervento immediato si salvano mamma e bambino" (pag. 25). In conclusione, secondo il primo giudice (pag. 64) "l'ospedalizzazione della MA avrebbe con elevatissime possibilità.... impedito l'evento morte".
Analoga è la valutazione del giudice d'appello il quale sottolinea come l'aggravamento si sia verificato il 6 gennaio 1997 quando i familiari della paziente cercarono inutilmente di mettersi in contatto con il Dott. ZZ che riuscirono a contattare solo il 9 gennaio successivo. Si consideri ancora che, come riferiscono i giudici di merito, la mattina del 14 gennaio la paziente, sia pure con aggravamento serio e progressivo delle sue condizioni fisiche, mostrava ancora capacità vitali per cui appare corretta e coincidente con un giudizio di elevata credibilità razionale - che il giudice di merito conduce, secondo l'indicazione delle sezioni unite nella sentenza SE, anche con il riferimento al procedimento indiziario - la conclusione che se MA ON si fosse trovata in ambiente ospedaliero al momento dell'aggravamento delle sue condizioni la sua vita, se non quella del feto, sarebbe stata salvata proprio in considerazione del fatto, sottolineato anche dal primo giudice, che il distacco della placenta non è stato repentino (pag. 37 della sentenza di primo grado).
La sentenza impugnata, a conferma della sua valutazione, richiama anche il parere del consulente tecnico degli imputati secondo, cui se il distacco della placenta si fosse verificato durante il ricovero, vi sarebbe stato il settanta per cento di probabilità di salvezza della vita della paziente e opera una valutazione di tipo qualitativo (probabilità logica) per affermare, secondo i criteri indicati dalle sezioni unite, che a questa valutazione "debba essere attribuito un valore ancora più incisivo".
Nè può farsi riferimento, nell'effettuazione del giudizio controfattuale, ad ipotetiche circostanze astrattamente idonee a frapporre ostacoli al pronto intervento compiuto in costanza di ricovero ospedaliero (per es. viene richiamata la possibilità dell'indisponibilità della camera operatoria) trattandosi di ricostruzioni congetturali che non possono essere prese in considerazione nell'effettuazione del giudizio controfattuale. In definitiva, anche sotto il profilo dell'esistenza dell'elemento oggettivo del reato costituito dal nesso di condizionamento, la sentenza impugnata si sottrae alle censure proposte con i motivi di ricorso. Se la valutazione dell'efficienza causale dell'inidonea terapia sul distacco della placenta è stato configurato in termini di probabilità - e quindi con criteri che non consentirebbero di ritenere l'esistenza del nesso di condizionamento - la dimissione anticipata è stata individuata come causa determinante della morte, con motivazione adeguata ed esente da vizi logici o giuridici, in termini di "certezza processuale" anche con il ricorso al procedimento di valutazione della prova previsto dall'art. 192 comma 2 c.p.p. con procedimento probatorio che si sottrae a censura in sede di legittimità.
E questa valutazione consente di ritenere infondata anche l'ultima censura sul punto contenuta nel secondo ricorso OV-BO laddove si sostiene che i giudici di merito non avrebbero compiuto il giudizio controfattuale che, come si è già accennato, è invece ravvisabile, neppure implicitamente, nella valutazione che la vita della paziente sarebbe stata salvata se l'aggravamento e il distacco della placenta si fossero verificati in ambito ospedaliero. 7) Alle considerazioni in precedenza svolte consegue il rigetto dei ricorsi con la condanna dei ricorrenti in solido al pagamento delle spese processuali.

P.Q.M.

la Corte Suprema di Cassazione, Sezione Quarta Penale, rigetta i ricorsi e condanna i ricorrenti in solido al pagamento delle spese processuali.
Così deciso in Roma, il 7 aprile 2004.
Depositato in Cancelleria il 7 giugno 2004