REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE D'APPELLO DI BARI
Terza Sezione Civile
La Corte d'Appello, in composizione collegiale nelle persone dei seguenti Magistrati:
- Dott. Salvatore GRILLO Presidente
- Dott. Antonello VITALE Consigliere rel.
- Dott. Riccardo LEONETTI Consigliere
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile in grado di appello iscritta al numero di ruolo 33/2024 R.G.A.C., tra
, in proprio e in qualità di esercente la responsabilità genitoriale Parte_1 sui minori E;
, in proprio Persona_1 Per_2 Per_3 CP_1
e in qualità di esercente la responsabilità genitoriale sui minori Per_4
, EL E;
in proprio e in qualità di
[...] Per_5 Parte_2 esercente la responsabilità genitoriale sui minori , Persona_6
EL E , , Per_5 Parte_3 Parte_4 Pt_5
, rappresentati e difesi dagli avv.ti Gaetano e Giuseppe Grieco (DISTRATTARI)
[...]
-appellanti-
c/
in persona del legale rappresentante p.t., rappresentata e Controparte_2 difesa dagli avv.ti Francesca Di Marco ed Enrico Petrosillo
e
, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentata e Controparte_3 difesa dagli avv.ti Filippo Martini e Marco Rodolfi
e rappresentato e difeso dagli avv.ti Enza Palmiotto e Vittorio Controparte_4
Labattaglia
e rappresentato e difeso dall'avv. Francesco Cappelluti Controparte_5
e
, in persona del legale rappresentante p.t., rappresentata e difesa dall'avv. CP_6
Fulvio Amato
-appellati-
CONCLUSIONI: come precisate nelle difese in atti, e nel verbale di udienza di precisazione delle conclusioni
Pagina 1 Motivazione
Gli appellanti in epigrafe generalizzati agivano in primo grado, innanzi al Tribunale di
Bari, in proprio e in qualità di eredi di , chiedendo accertarsi la Parte_4 responsabilità della struttura , per la causazione del decesso del CP CP ON (marito, genitore e nonno) e per ottenerne la condanna al risarcimento dei danni patrimoniali e non, iure proprio e iure hereditatis.
La si costituiva chiedendo di poter chiamare in causa i sanitari CP CP_4
e , per esercitare il diritto di rivalsa e regresso nei confronti dei
[...] Controparte_5 medesimi, oltre che la Compagnia garante ”, ai fini di manleva, Controparte_3 contestando la fondatezza delle avverse richieste.
Tutti i terzi chiamati si costituivano, chiedendo il rigetto delle domande spiegate nei loro confronti;
il chiedeva inoltre di chiamare in causa la propria Compagnia garante, P_
, la quale si costituiva contestando l'inoperatività della polizza assicurativa, oltre CP_6 che la fondatezza della domanda
All'esito dell'istruttoria, il Tribunale di Bari, emetteva la sentenza n. 4857/2023 pubblicata il 27/11/2023, con la quale:
- rigettava la domanda attorea;

- dichiarava cessata la materia del contendere riguardo alle domande proposte dalla convenuta e dai terzi chiamati;

- condannava gli attori, in solido tra loro, al pagamento in favore di Controparte_2
[...
delle spese di lite;

- compensava integralmente le spese di lite tra le altre parti del giudizio;

- poneva le spese di Ctu, nella misura già liquidata in corso di causa, a carico degli attori in solido tra loro.
Il Giudice di prime cure, ravvisando l'ipotesi del contratto di spedalità, e considerando il riparto dei relativi oneri probatori, con riferimento all'imputato inadempimento nelle prestazioni contrattuali, e sulla relativa verifica del nesso di causalità -materiale e giuridica- riteneva non esser ravvisabile la prova sull'an della pretesa, per non essere emersi, all'esito degli accertamenti peritali, riscontri sulla riconducibilità del decesso dell' , a condotte erronee/negligenti/imperite dei sanitari che intervennero nella Pt_1 specie.
Riteneva, inoltre, il Giudice di prime cure, che la condotta e scelte operatorie alternative prospettate dagli attori non avrebbero comunque avuto probabilità di condurre ad un esito differente da quello verificatosi nel caso di specie, essendo già pregiudicate le generali condizioni di salute dell , ed in particolare quelle nefrologiche, e che quindi l'exitus Pt_1 si sarebbe comunque verificato negli stessi modi e tempi;
si rilevava peraltro la carenza di supporti allegativi, e specifici in tal senso, dagli attori
Pagina 2 Infondato si riteneva il motivo attinente alla inadeguata/inidonea acquisizione del consenso informato, e relativi riflessi dannosi, per non esser ravvisabile la correlazione al possibile rifiuto del trattamento medico, e non potendo assumere valenza ex se, ed ai fini del riconoscimento del danno, la mera omessa informazione.
Proponevano appello gli originari attori, chiedendo la riforma della sentenza con accoglimento delle proprie richieste risarcitorie e nello specifico di:
- “accertare e dichiarare la responsabilità dei sanitari dipendenti dell'
[...]
che ebbero in cura il signor , in riferimento al Controparte_7 Parte_4 sopravvenuto decesso, nel quadro della vicenda esposta;

- condannare conseguentemente la al Controparte_8 risarcimento di ogni danno patrimoniale e non patrimoniale nelle misure esposte ovvero nelle maggiori o minori misure determinande in corso di giudizio in favore degli attori;
il tutto con vittoria di spese.
Si chiedeva il rinnovo delle operazioni peritali, a mezzo di un collegio di consulenti, Con provenienti da Regione diversa dalla Puglia, o comunque di Provincia diversa dalla sostenendo essere la ctu in atti, contraddittoria, carente nei riscontri, connotata da omissioni e vizi, e non avere i periti osservato i termini di deposito dell'elaborato peritale.
Venivano addotti a sostegno dell'impugnazione i seguenti motivi:
I) Nullità della sentenza ex art. 161 c.p.c., perché fondata sulla CTU redatta anche dall'ausiliario dott. 2018-, ritenuta e dichiarata nulla nel Per_7 corso del giudizio di primo grado.
Rilevando avere il Giudice di prime cure, sì rinnovato la ctu nulla, per omessa integrazione del contraddittorio, ma nominando lo stesso Ctu -dott. Persona_8 autore della perizia nulla, e sostenendo che il predetto avrebbe comunque dovuto stralciare la relazione e considerazioni del dott. , in quanto viziata da nullità Per_7 insanabile;

II) Violazione di legge per travisamento dei fatti, ed erronea valutazione per aver il Tribunale rigettato la domanda attorea e ritenuta corretta la condotta dei sanitari di Controparte_2
Sostenendo avere il Tribunale travisato la valutazione del nesso causale -erroneamente ritenendo non esser stato provato- e non aver colto i motivi addotti a sostegno delle richieste attoree.
Si rilevava al riguardo che il Giudice di prime cure aveva, non correttamente, ritenuto che le censure mosse fossero attinenti alla scelta di procedere con intervento sternotomico con circolazione extracorporea, anziché con intervento a cuore battente - così detto off-pump-.
Pagina 3 Ed ancora si sosteneva che andava accertato quanta incidenza -sull'exitus- poteva ritenersi aver avuto la incauta scelta di intervenire sul paziente con un intervento chirurgico combinato di bypass e di sostituzione valvolare;
si deduceva che tanto aveva comportato l'allungamento-raddoppiamento dei tempi di circolazione extracorporea, con incidenza sull'insufficienza renale, che poi portò al decesso dell' . Pt_1
Si asseriva quindi che la scelta interventistica di specie -duplice intervento combinato di bypass e di contestuale sostituzione valvolare- non doveva ritenersi prudente, viste le comorbilità e note criticità del paziente, rilevando peraltro che, da quanto affermato dallo stesso ausiliario/cardiologo -dott. si desumeva che non sussistevano indicazioni Per_7 per la sostituzione immediata della valvola aortica.
III) Violazione di legge di motivazione apparente e/o omessa pronuncia su un fatto decisivo per la decisione
Rilevando che, secondo quanto indicato in ctu sulla sottoposizione del paziente al duplice intervento già indicato (sternotomia per il bypass, e sostituzione valvolare), occorreva verificare se tale scelta poteva ritenersi adeguata, rispetto alle condizioni del paziente, ed alla complessità clinica del caso, e se potesse ritenersi giustificata.
Si deduceva che la mera adesione alle linee guida, non potesse ritenersi sufficiente ai fini della valutazione della responsabilità del caso, occorrendo valutare i risvolti specifici e concreti, e contestando non avere i periti formulato apposite considerazioni al riguardo, essendosi solo soffermati sul rispetto delle linee guida, con riferimento alla scelta di sostituzione della valvola aortica.
Si lamentava peraltro che il Giudice di primo grado aveva omesso di formulare considerazioni sulla avvenuta valutazione del rischio operatorio da parte dei sanitari dell' . CP
Ed ancora che gli ausiliari del Giudice avevano considerato la sola fattibilità teorica dell'intervento combinato, senza tener conto delle comorbilità pre-esistenti, e delle correlate scelte di esecuzione del solo intervento di bypass miocardico;
ed anche che la affermata conformità alle linee guida dell'operato dei sanitari, non poteva appalesarsi valutazione idonea e sufficiente, non avendo i periti ed il Giudice tenuto conto della peculiare situazione patologica del paziente.
IV) Violazione di legge per falsa applicazione dell'art. 32 della Costituzione e travisamento dei fatti, con riferimento al rigettato attinente alla differente scelta che il paziente avrebbe manifestato in considerazione delle sue comorbilità, e se messo a conoscenza della relativa possibilità di optare per un diverso tipo di intervento
Lamentando di non aver potuto l' esprimere il proprio consenso sulla scorta di Pt_1 adeguate e complete informazioni sugli interventi, e sulle relative conseguenze, e non essendo al medesimo state prospettate le scelte alternative -effettuazione del solo by- pass coronarico, senza sostituzione della valvola-; si rilevava che anche i CCttuu avevano constatato la carenza informativa nella specie.
Pagina 4 Si deduceva anche che la carenza informativa e le condizioni di comorbilità dell' , Pt_1 avrebbero dovuto indurre a ritenere, con valutazione di tipo inferenziale/presuntiva, che il medesimo non avrebbe prestato il consenso all'intervento di sostituzione valvolare, viste le proprie precarie condizioni di salute.
Veniva contestata l'affermazione del primo Giudice, secondo la quale “la scelta del paziente sarebbe stata quella di adesione alle indicazioni dei medici”, in quanto del tutto apodittica, dovendo le condizioni dell' portare a ritenere presuntivamente il Pt_1 contrario
V) Violazione di legge ex art. 161 c.p.c., per nullità della CTU, in quanto fondata su relazione del dott. , che era stata dichiarata nulla;
Per_7
Violazione degli artt. 196 c.p.c. e 51 n.4 c.p.c, per avere il Tribunale ritenuto la CTU priva di vizi, nonostante le numerose e motivate contestazioni, disponendo poi la rinnovazione delle operazioni a mezzo del medesimo consulente.
Evidenziando le molteplici irregolarità e ritardi nelle operazioni peritali, che avevano comportato la nullità delle medesime con reiterate e correlate richieste, anche di rinnovo, lamentando la violazione dell'art. 196 c.p.c. in ordine alla totale inadeguatezza, anomala e negligente metodologia utilizzata dal CTU per rispondere ai quesiti peritali.
Sostenendo essersi creata, per le varie censure sollevate sull'operato del Ctu, una situazione di inimicizia con gli attori, si deduceva esser stato in conseguenza reso un elaborato peritale inaccettabile, senza rispondere al quesito base, concernente la compatibilità tra le scelte interventistiche adottate, e le condizioni precarie dell' , Pt_1
e la valutazione dei correlati i rischi/benefici.
Venivano quindi richiamate le istanze risarcitorie formulate in prime cure, e le relative deduzioni a sostegno, con riferimento ai pregiudizi al rapporto parentale, per il coniuge ed i figli, ed anche per i nipoti, in quanto in grado di percepire l'intensa sofferenza soggettiva per la perdita di un nonno affettuoso e onnipresente, e legati da stretti rapporti affettivi e di frequentazione.
Quanto ai riflessi di danno per violazione del consenso informato, si formulava richiesta di riconoscimento della somma di € 100.000,00, stante le correlabili conseguenze rispetto al decesso dell' , e posto che il medesimo, se fosse stato messo in Pt_1 condizione di scegliere, avrebbe scelto diversamente, rispetto all'opzione interventistica adottata.
Veniva poi chiesto il rimborso delle spese funerarie.
Si costituiva la chiedendo il rigetto dell'appello e contestando la fondatezza CP della domanda nell'an e quantum debeatur, sollevando eccezione ex art. 348bis c.p.c.
Rilevando che le contestazioni di specie erano fondate sulla asserita nullità della ctu, si evidenziava che gli appellanti avevano reiterato ancora una volta la richiesta di rinnovazione, nonostante i vari provvedimenti di diniego, resi al riguardo in primo grado.
Pagina 5 Si rilevava inoltre la contraddittorietà delle argomentazioni addotte, posto che comunque gli appellanti avevano, al fine di supportare le proprie tesi difensive, comunque richiamato le risultanze della consulenza per la quale avevano eccepito la nullità, rilevando esser state regolarmente svolte le operazioni peritali in rinnovo.
Ed ancora che il Tribunale, contrariamente a quanto sostenuto dagli appellanti, aveva preso in considerazione gli addebiti mossi all'operato dei sanitari, incluso quello riferito alla impropria scelta di sostituzione della valvola aortica.
L' reiterava, in via subordinata, la richiesta di accertamento dell'esclusiva e/o CP concorrente responsabilità dei sanitari terzi chiamati e chiedendo CP_4 P_ anche di determinare le quote di rispettiva responsabilità, con condanna in manleva;
ed anche la richiesta di garanzia in manleva proposta nei confronti della Compagnia
CP_3
Si chiedeva, in caso di eventuale rinnovo delle operazioni peritali, ammettersi l'interrogatorio formale del e prova per testi come in comparsa dedotta. CP_4
Si costituiva , il quale, contestando le richieste formulate nei propri Controparte_4 confronti, eccepiva anche il difetto di ius postulandi in capo a , Persona_1 [...]
, , , , , Per_9 Per_3 Persona_10 Persona_4 Controparte_10 Controparte_11
, e , per non avere i Persona_6 Controparte_12 Controparte_13 medesimi mai conferito alcuna procura alle liti per il giudizio di appello, pur essendo divenuti maggiorenni alla data della proposizione, eccependo quindi la nullità dei relativi appelli.
Si costituiva anche che, contestando l'appello, ne eccepiva Controparte_5
l'inammissibilità ex art. 342 c.p.c., aderendo alla eccezione di difetto di ius postulandi così come proposta dal , ed insistendo nell'eccezione di difetto di legittimazione CP_4 passiva, e per aver svolto il ruolo di mero anestesista;
si deduceva non esser ravvisabile il nesso di causalità, rilevando al riguardo che durante i ricoveri subiti dall , in Pt_1 CP_ epoca successiva all'intervento -e presso il di Reparto Nefrologia CP_14
(22/05/2004), presso l'Ospedale di Cerignola, servizio di Nefrologia (02/07/2004), agli
Ospedali di Divisione Nefrologia (28/07/2004)- non vi erano state CP_15 CP_16 complicazioni e non era sopravvenuto il decesso del paziente
C
Compagnie ed , costituendosi, contestavano l'appello, chiedendone il CP_3 CP_6 rigetto;
venivano riproposte, ex art. 346 c.p.c., le eccezioni e domande formulate in primo grado, sulla operatività e limiti della polizza, e di regresso nei confronti dei medici;
la contestava esser stato erroneamente convenuto in giudizio il soggetto dalla CP_6 stessa garantito -dott. rilevando avere il medesimo svolto solo il ruolo di P_ anestesista;
veniva comunque contestata l'operatività della polizza a garanzia, per avere il garantito, azionato tardivamente la richiesta, e per esser prevista la clausola claims made, eccependo anche essere la garanzia a secondo rischio, ed anche l'eventuale operatività entro il limite del massimale.
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Pagina 6 L'appello è infondato e deve essere rigettato.
Va preliminarmente valutata l'eccezione ex art.342 c.p.c., dovendo ritenersi superata quella ex art. 348bis c.p.c., atteso che la controversia è pervenuta alla decisione, con relativo approfondimento nel merito.
Occorre al riguardo osservare che secondo quanto chiarito dalle SSUU della S.C. (S.U.
n. 27199/2017) “Gli artt. 342 e 434 c.p.c., nel testo formulato dal decreto-legge 22 giugno 2012, n. 83 , convertito, con modificazioni, nella legge 7 agosto 2012, n. 134 , vanno interpretati nel senso che l'impugnazione deve contenere una chiara individuazione delle questioni e dei punti contestati della sentenza impugnata e, con essi, delle relative doglianze, affiancando alla parte volitiva una parte argomentativa che confuti e contrasti le ragioni addotte dal primo giudice, restando tuttavia escluso, in considerazione della permanente natura di revisio prioris instantiae del giudizio di appello, il quale mantiene la sua diversità rispetto alle impugnazioni a critica vincolata, che l'atto di appello debba rivestire particolari forme sacramentali o che debba contenere la redazione di un progetto alternativo di decisione da contrapporre a quella di primo grado.”
Per quanto oggetto di correlata verifica ed alla stregua del dictum delle SSUU testè richiamato, deve ritenersi che l'atto di appello risulta essere idoneamente e sufficientemente motivato, essendo stati trasposti ed essendo ben evincibili i motivi di doglianza, le parti della sentenza oggetto di contestazione e le richieste formulate al riguardo.
Va quanto al merito delle questioni oggetto di controversia, considerato che, oltre a contestare la nullità della Ctu -con i motivi I° e V°- e quindi l'utilizzabilità delle relative risultanze ai fini della decisione, chiedendosi il rinnovo delle operazioni peritali, gli appellanti contestano -con i motivi II° e III°- il travisamento dei fatti e l'erroneità delle valutazioni dal Giudice di prime cure, per:
- Non aver considerato la effettiva doglianza posta a base delle richieste attoree, e riferita alla: a) “immotivata sospensione di terapia emodialitica, per circa trenta giorni (dal 28 aprile al 28 maggio 2004)”; b) “arbitrario e pericoloso” “ricorso alla sostituzione valvolare aortica”, “del tutto controindicato”
- Non aver correttamente valutato l'incidenza eziologica della scelta interventistica dei sanitari dell' , ed in quanto relativa alla operazione alla valvola aortica, CP assumendo poter essere tale intervento, esser effettuato in seconda battuta, ed asserendo avere comportato l'aggravio delle condizioni di salute dell' , Pt_1 portandolo successivamente al decesso.
Essendo la pronuncia di prime cure, stata fondata sulle risultanze dell'elaborato peritale, occorre preliminarmente valutare le censure riferite alla nullità della ctu, oggetto dei motivi I° e V° dell'appello.
Le censure devono ritenersi infondate.
Pagina 7 Occorre difatti considerare che, a fronte di una constatata nullità delle attività peritali, per carenze relative alla garanzia del contraddittorio, è stato in primo grado, disposto il rinnovo delle operazioni peritali, a mezzo del medesimo perito ab initio officiato -Dott. Borraccia, con l'ausilio del cardiologo Dott. Per_7
Va rilevato che non vi sono né disposizioni che vietino, né ricorrono nella specie motivi ostativi, rispetto alla rinnovazione delle operazioni peritali con il medesimo Ctu;
tanto si ritiene vieppiù in considerazione dei motivi per i quali è stata disposta la rinnovazione, in quanto riferiti alla mancata comunicazione alle parti della disponibilità dell'esame coronarografico dell' , che pur era nella disponibilità del Ctu, e che le Pt_1 parti avrebbero dovuto esaminare per interloquire in merito.
Deve inoltre esser considerato che, avendo peraltro il Ctu già dato corso alle operazioni ed alle relative valutazioni, si appalesava anche opportuno, a fini di economia processuale, l'avvenuta conferma dell'incarico già conferito, non essendo quindi ravvisabili i presupposti per procedere ex novo con altro e diverso perito.
Deve quindi esser considerato che dopo quanto disposto sul rinnovo, il Ctu ha ritualmente comunicato l'inizio delle nuove operazioni peritali, al fine di valutare la documentazione (CD) relativa all'esame coronarografico, precisando che l'ausiliario sarebbe stato il dott. . Per_7
La ritualità delle attività peritali è stata peraltro più volte ribadita nel giudizio di primo grado, con provvedimenti correlatamente ed idoneamente motivati, essendo anche stato rilevato che “non si ravvisa alcuna contraddizione tra le conclusioni cui è pervenuto il Ctu dott. e le valutazioni espresse dal collaboratore del cui Per_8 ausilio il consulente decise – a ciò autorizzato – di avvalersi (dott. )”. Per_7
Va peraltro, ed al riguardo, evidenziato che l'esame delle deduzioni dei periti, deve essere frutto della lettura complessiva delle affermazioni e valutazioni rese, non potendosi utilizzare meri stralci delle stesse, al fine di sostenere le proprie tesi difensive.
Non può peraltro ravvisarsi, pur a fronte delle varie richieste di rinnovo formulate dagli attori -e sempre rigettate- la sussistenza di motivi di inimicizia, o di situazioni tali che possano indurre a dubitare sulla imparzialità e terzietà dei professionisti che si sono occupati del caso.
Anche l'avvenuta conferma delle stesse considerazioni ed argomenti esposti della prima bozza di relazione, non può comportare valutazioni di incompatibilità tali da indurre la rinnovazione dell'incarico, e per mancanza di obiettività nelle considerazioni espresse;
quanto ai contestati ritardi, va rilevato che possono e potevano assumere rilievo per altre e differenti valutazioni -revoca dell'incarico, in caso di mancato deposito, e quantificazione dei compensi in decremento-, laddove fosse stato omesso il deposito della perizia, che è stata comunque acquisita, unitamente ai relativi chiarimenti.
Pagina 8 Peraltro i CCttuu, hanno risposto adeguatamente e compiutamente anche ai chiarimenti chiesti dalle parti.
In definitiva la ctu posta a base della pronuncia appellata, non può ritenersi invalida, ben potendo essere utilizzata e posta a base delle valutazioni formulate in prime cure,
e di quelle dell'odierno giudizio.
Occorre quindi passare alla valutazione delle doglianze riferite al travisamento ed erronea valutazione imputate al Tribunale, oggetto del II° e III° motivo.
Lamentano gli appellanti che il Giudice di prime cure non avrebbe preso in considerazione le pur specifiche doglianze manifestate e concernenti le inadempienze riferite a:
a) “immotivata sospensione di terapia emodialitica, per circa trenta giorni (28 aprile –
28 maggio 2004)”;
b) “arbitrario e pericoloso” “ricorso alla sostituzione valvolare aortica”, “del tutto controindicato” (cfr. pag. 5 e ss. atto di citazione)”, imputate ai sanitari che si occuparono delle cure ed interventi per l' . Pt_1
Va al riguardo considerato che, contrariamente a quanto sostenuto dagli appellanti, il
Tribunale risulta aver vagliato gli addebiti di specie.
Gli attori lamentano, in sostanza, che i sanitari dell' avrebbero, al fine di CP scegliere l'opzione di intervento più adeguata alla condizione dell' , e vista le Pt_1 molteplici comorbilità, dovuto valutare se le patologie de quibus, dovessero indurre a non dar seguito all'intervento di sostituzione della valvola aortica -pur non contestando la relativa conformità alle linee guida- onde tutelare il paziente rispetto a conseguenze dannose per la salute.
Si sostiene che tale intervento dovesse ritenersi “del tutto” controindicato, e quindi
“arbitrario e pericoloso”.
La parte non lamenta quindi, né l'errata esecuzione dell'intervento che interessò il plesso cardiaco, svolto presso l' , né la circostanza che la sostituzione valvolare CP fosse conforme alle linee guida di settore -come ritenuto in ctu-.
Neppure si deduce che l' dovesse essere sottoposto ad altro e diverso Pt_1 intervento, rispetto a quello eseguito (e quindi ad intervento a cuore battente -così detto off-pump-, anziché a quello eseguito, di tipo sternotomico con circolazione extracorporea).
Quel che si sostiene è quindi che la presenza di molteplici patologie, ed in particolare di quella renale, che affliggevano l' , avrebbero dovuto portare ad effettuare Pt_1 scelte che, pur tenendo conto delle linee guida, avrebbero dovuto comportare una valutazione in termini di correlata adeguatezza, rispetto peculiarità della situazione e dei rischi riflessi che tale intervento comportava.
Pagina 9 Tanto si afferma con esclusivo riferimento alla sola sostituzione della valvola aortica,
e non all'ulteriore intervento -di bypass/rivascolarizzazione- al cuore, che è stato comunque effettuato, e con riferimento al quale non sono state mosse censure.
Si sostiene quindi che i sanitari avrebbero dovuto, in considerazione delle condizioni del paziente, valutare se eseguire o meno l'intervento di sostituzione della valvola aortica, e procedere prudenzialmente al suo differimento, sostenendo essere l'intervento de quo procrastinabile.
Peraltro gli appellanti deducono che dalle stesse considerazioni del perito/cardiologo, dott. , si desumeva che non sussistevano indicazioni per la sostituzione Per_7 nell'immediato, della valvola aortica.
E' stato evidenziato al riguardo che il duplice intervento, aveva comportato l'allungamento/raddoppiamento dei tempi di circolazione extracorporea, con incidenza sull'insufficienza renale, insufficienza che è poi stata la causa del decesso dell' . Pt_1
Gli appellanti lamentano quindi che non sono stati condotti specifici approfondimenti al riguardo, e che non è stata formulata apposita valutazione sul rischio operatorio, e sulla adeguatezza -rispetto alle condizioni del paziente e alla complessità clinica del caso- della scelta di procedere al doppio intervento, non potendo essere all'uopo sufficiente ed idonea la sola considerazione della conformità alle linee guida.
Occorre quindi procedere alla valutazione di tale specifica doglianza, posto che risulta essere acclarato ed incontestato -come da ctu in atti- che l'intervento combinato di rivascolarizzazione miocardica e sostituzione valvolare con protesi meccanica cui fu sottoposto l' , fu adeguato al caso di specie, e per la soluzione delle Pt_1 problematiche presentatesi, e correttamente eseguito.
E' pacifico che l'intervento si rendeva comunque ed indubitabilmente necessario con riferimento alla rivascolarizzazione miocardica;
tanto non è oggetto di contestazione, a differenza di quanto sostenuto per la sostituzione della valvola aortica.
Quanto innanzi porta ad affermare che l'intervento al cuore, si poneva comunque come soluzione necessaria, e se pur rischiosa, comunque obbligata, essendo conforme alle vigenti (all'epoca) linee guida di settore -sul punto non vi è contestazione- in ragione delle condizioni cardiache del paziente.
Va quindi valutato, ai fini della verifica della fondatezza della censura de qua, se i sanitari che seguirono l' , avrebbero potuto ed anche dovuto, in considerazione Pt_1 del quadro clinico presentatosi, e delle condizioni cardiache dell' , ed anche Pt_1 delle patologie riscontrate -in particolare quella renale-, soprassedere alla scelta di sostituzione della valvola aortica.
E se l'esecuzione di tale sostituzione, possa aver comportato un aggravio sulle condizioni di salute dell , ed in particolare su quelle renali, con correlata Pt_1 riconducibilità del decesso, in quanto intervenuto a seguito del sopraggiunto aggravio delle relative problematiche, che la parte asserisce esser state indotte dall'intervento di sostituzione valvolare.
Pagina 10 Le contestazioni e deduzioni non possono ritenersi fondate.
La valutazione della riconducibilità dell'exitus dell , all'esecuzione Pt_1 dell'intervento di sostituzione valvolare -e relative conseguenze prospettate al riguardo- coinvolge valutazioni sulla causalità in tema di colpa medica;
la
Giurisprudenza in materia si è così espressa (Cass. III^ n. 7997/2005, vedasi anche
Ord. 26907/2020, Sent. n. 21530/2021, e Sent. n. 10050/2022) “In tema di responsabilità professionale del medico chirurgo, una accurata ricognizione del complesso rapporto intercorrente tra la fattispecie del nesso causale e quella della colpa, con specifico riferimento ai rispettivi, peculiari profili probatori, consente la enunciazione dei seguenti principi: 1) il nesso di causalità è elemento strutturale dell'illecito, che corre - su di un piano strettamente oggettivo e secondo una ricostruzione logica di tipo sillogistico - tra un comportamento (dell'autore del fatto) astrattamente considerato (e non ancora utilmente qualificabile in termini di "damnum iniuria datum") e l'evento; 2) nell'individuazione di tale relazione primaria tra condotta ed evento, si prescinde, in prima istanza, da ogni valutazione di prevedibilità, tanto soggettiva quanto "oggettivata", da parte dell'autore del fatto, essendo il concetto logico di "previsione" insito nella categoria giuridica della colpa (elemento qualificativo dell'aspetto soggettivo del torto, la cui analisi si colloca in una dimensione temporale successiva in seno alla ricostruzione della complessa fattispecie dell'illecito); 3) il nesso di causalità materiale tra condotta ed evento è quello per cui ogni comportamento antecedente (prossimo, intermedio, remoto) che abbia generato, o anche solo contribuito a generare, tale obbiettiva relazione col fatto deve considerarsi
"causa" dell'evento stesso;
4) il nesso di causalità giuridica è, per converso, relazione eziologica per cui i fatti sopravvenuti, di per sè soli idonei a determinare l'evento, interrompono il nesso con il fatto di tutti gli antecedenti causali precedenti;
5) la valutazione del nesso di causalità giuridica, tanto sotto il profilo della dipendenza dell'evento dai suoi antecedenti fattuali, quanto sotto l'aspetto della individuazione del
"novus actus interveniens", va compiuta secondo criteri a) di probabilità scientifica, ove questi risultino esaustivi;
b) di logica, se appare non praticabile (o insufficientemente praticabile) il ricorso a leggi scientifiche di copertura;
con l'ulteriore precisazione che, nell'illecito omissivo, l'analisi morfologica della fattispecie segue un percorso affatto speculare - quanto al profilo probabilistico - rispetto a quello commissivo, dovendosi, in altri termini, accertare il collegamento evento/comportamento omissivo in termini di probabilità inversa, onde inferire che
l'incidenza del comportamento omesso si pone in relazione non/probabilistica con
l'evento (che, dunque, si sarebbe probabilmente avverato anche se il comportamento fosse stato posto in essere), a prescindere, ancora, dall'esame di ogni profilo di colpa intesa nel senso di mancata previsione dell'evento e di inosservanza di precauzioni doverose da parte dell'agente…….” Precisando che “non essendo lecito procedere ad una sorta di "compensatio culpae cum causa" e proseguendo “6) il positivo accertamento del nesso di causalità che deve formare oggetto di prova da parte del danneggiato, consente il passaggio, logicamente e cronologicamente conseguente, alla
Pagina 11 valutazione dell'elemento soggettivo dell'illecito, e cioè della sussistenza, o meno, della colpa dell'agente, che, pur in presenza di un comprovato nesso causale, potrebbe essere autonomamente esclusa secondo criteri (storicamente elastici) di prevedibilità ed evitabilità; 7) criteri funzionali all'accertamento della colpa medica - la prova della cui assenza grava, nelle fattispecie di responsabilità contrattuale, sul professionista/debitore - risultano quelli a) della natura, facile o non facile, dell'intervento del medico;
b) del peggioramento o meno delle condizioni del paziente;
c) della valutazione del grado di colpa di volta in volta richiesto (lieve, nonchè presunta, in presenza di operazione "routinarie"; grave, se relativa ad interventi che trascendono la preparazione media ovvero non risultino sufficientemente studiati o sperimentati, con l'ulteriore limite della particolare diligenza
e dell'elevato tasso di specializzazione richiesti in tal caso); d) del corretto adempimento dell'onere di informazione e dell'esistenza del conseguente consenso del paziente.”
L'accertamento del nesso di causalità risulta quindi essere il prius rispetto alla configurabilità della responsabilità ai fini risarcitori;
il relativo onere è pacificamente a carico dell'attore.
La colpa costituisce un posterius da accertare all'esito della prioritaria verifica del nesso eziologico.
Occorre comunque considerare che il nesso causale -sia in caso di comportamento attivo, sia in caso di omissioni- va verificato alla stregua del criterio della preponderanza probabilistica (più probabile che non), verifica che nella specie, per quanto rilevabile ex actis, conduce a non ravvisare la riconducibilità eziologica nei termini indicati dagli appellanti.
Va in particolare considerato che, con riferimento al caso dell , gli elementi a Pt_1 disposizione ed analizzati dai periti officiati, portano a ritenere che non è identificabile la sequenza eziopatogenetica che condusse al decesso.
Non essendo quindi -e per quanto sopra posto in rilievo- emerse evidenze che possano portare a ricollegare il decesso dell , all'intervento di sostituzione Pt_1 valvolare de quo, le valutazioni di parte, relative al collegamento causale tra l'intervento di cui innanzi, e l'exitus, assumono connotazione meramente ipotetica, non consentendo di addivenire al giudizio probabilistico che può consentire la ravvisabilità del nesso eziologico.
Non sono peraltro emersi elementi tali da consentire di formulare un giudizio prognostico sulle probabilità di sopravvivenza.
Va in particolare rilevato che l' , all'epoca del ricovero presso l' - Pt_1 CP nell'aprile 2004- presentava un quadro clinico complesso, connotato da molteplici e rilevanti patologie, quali: insufficienza renale cronica, già trattata dialiticamente nel
1983; trapianto renale -nel 1996- con successivo rigetto;
aneurisma aortico addominale;
epatopatia HCV correlata;
ipertrofia ventricolare sinistra in insufficienza
Pagina 12 aortica di grado moderato con lieve stenosi valvolare calcifica;
arteriopatia degli arti inferiori;
esiti di trombosi della vena retinica sinistra;
colelitiasi; splenomegalia.
Il ricovero all' , avveniva per “dolore toracico con sospetto di cardiopatia CP ischemica”; tanto comportava la necessità di un immediato intervento, essendo stata constatata (come da referto angiografico) una patologia coronarica coinvolgente il tronco comune, peraltro con placca ulcerata.
Viste le condizioni e gli accertamenti effettuati, i sanitari decidevano l'esecuzione dell'intervento di “rivascolarizzazione miocardica mediante LIMA su Iva e by pass venoso sequenziale RI e IVP. Sostituzione valvolare aortica medicante protesi meccanica Carbomedics 23 in CEC mormotermica ed arresto cardioplegico”.
Gli interventi sono quindi stati decisi ed eseguiti, in considerazione di quanto constatato sulle critiche condizioni cardiache dell' , ed anche in considerazione Pt_1 della constatata insufficienza valvolare ed ipertrofia delle pareti ventricolari, accompagnate da problemi alle coronarie, con versamenti pleurici.
Pur nelle molteplici e gravi patologie che affliggevano il paziente -come sopra descritte, con chiari problemi di carattere circolatorio, ed anche pregressa patologia cardiaca-, i sanitari, avendo constatato i fattori di rischio cardiovascolare, con problematiche bronco-pneumatiche croniche di carattere ostruttivo -peraltro in soggetto fumatore- che imponevano l'intervento, hanno scelto l'opzione innanzi descritta.
Dovendo al riguardo ritenersi che i sanitari abbiano tenuto conto delle ulteriori patologie -sopra descritte- dell' , anche in particolare di quella renale -con Pt_1 relativa insufficienza-, va comunque considerato che la severa condizione della valvulopatia abbia indotto la decisione di procedere al relativo intervento (di sostituzione), posto che comunque il rischio di scompenso renale non poteva essere azzerato, essendo in ogni caso impellente la necessità di intervenire con operazione al cuore, visti i riscontri avuti dai correlati esami.
Peraltro è stato considerato che la stessa insufficienza renale, comportava incidenza, in termini di aggravamento, sulla patologia valvolare, patologia che quindi necessitava di una soluzione.
Deve pertanto ritenersi che i sanitari, abbiano dovuto effettuare la scelta interventistica di specie, tenendo in particolare conto della criticità delle condizioni cardiache presentatesi.
In particolare va considerato che la già richiamata severa condizione della valvulopatia, induceva la scelta di procedere anche al relativo intervento.
Tale scelta deve ritenersi esser stata compiuta anche nella consapevolezza delle condizioni renali (di insufficienza) del paziente, chiaramente oggetto di valutazione -e quindi non pretermesse, né sottovalutate-, posto che (come poc'anzi indicato) tali condizioni incidevano in termini di aggravamento sulla patologia valvolare.
Pagina 13 Occorre comunque considerare che in ogni caso l'intervento in sé, anche se nell'eventualità solo limitato alla rivascolarizzazione miocardica, e senza sostituzione della valvola, comportava un correlato rischio di incidenza sulle deficitarie condizioni renali, posto che l'utilizzo dei mezzi di contrasto, previsto in caso di interventi al cuore, comunque può indurre tossicità renale, che nel caso dell' poteva esser ancor Pt_1 più incidente, vista la condizione di insufficienza renale, non potendosi tanto evitare, stante la necessità di procedere all'intervento de quo.
Non sono peraltro ravvisabili idonei riscontri sui prospettati effetti
“aggiuntivi” sul rischio post-operatorio, della avvenuta sostituzione della valvola, e rispetto agli effetti indotti sulla condizione renale, così come testè indicati, ingenerati dall'intervento in sé, e relativa incidenza in termini di potenziale tossicità.
L'assunto degli appellanti in tal senso, non risulta esser supportato da specifiche evidenze ed elementi di riscontro che possano portare a ritenere, in forza del principio della prevalenza probabilistica, che le problematiche renali che condussero all'exitus, siano riconducibili all'esecuzione dell'intervento di sostituzione della valvola aortica, e non al quadro patologico complessivo innanzi indicato, ed anche al rischio post- operatorio, comunque indotto anche dalla sola rivascolarizzazione miocardica, trattandosi di mera ed indimostrata asserzione, non confortata da evidenze scientificamente apprezzabili, che rimane relegata al rango di ipotesi.
Peraltro occorre osservare che oggetto di doglianza dagli appellanti, non è la mancata adozione della scelta della tecnica alternativa (off. indicata CP_18 dal loro Ctp, essendo tale opzione comunque frutto di indicazione formulata sulla scorta di una valutazione ex post, che non può incidere ai fini della valutazione del nesso di causalità, e del correlato giudizio controfattuale, che comporta verifiche da effettuarsi ex ante.
Tale indicazione di metodica alternativa, così come la verifica sulla differibilità dell'intervento di sostituzione valvolare, concerne più che altro valutazioni attinenti alle maggiori probabilità di sopravvivenza, che coinvolgerebbero verifiche in termini di perdita di relative chances, pregiudizio che deve essere oggetto di apposita e specifica richiesta, che nella specie non risulta esser stata formulata.
In ogni caso va considerato che, alla stregua di una valutazione ex ante, la scelta di intervento di specie si appalesava – anche per quanto apprezzabile alla stregua delle valutazioni medico legali effettuate- corretta, perché indotta dalle condizioni di gravità
e rischio che le patologie cardiache comportavano per il paziente.
D'altronde va anche considerato che il è stato, dopo l'intervento, ricoverato Per_11 tre volte e presso tre strutture diverse -Policlinico di Bari Reparto Nefrologia
(22/05/2004), Ospedale di Cerignola, servizio di Nefrologia (02/07/2004), Ospedali
Riuniti di Foggia Divisione Nefrologia (28/07/2004)-, per la cura delle condizioni renali.
Il decesso è quindi intervenuto a distanza di oltre tre mesi, rispetto all'intervento.
Pagina 14 Anche tale scarto temporale induce a ritenere non condivisibile la prospettazione - data dagli appellanti- della riconducibilità del decesso all'intervento al cuore effettuato tre mesi prima, che avrebbe, secondo parte appellante, comportato riflessi pregiudizievoli -alla condizione renale- tali da indurre poi l'exitus.
Non si appalesa e non può quindi desumersi una stretta correlazione neppure in termini di sequenza cronologica, ben potendo ritenersi la condizione di insufficienza renale, integrare ex se la causa del decesso.
Alcun elemento di riscontro è dato evincere dalle risultanze in atti, sulle cause e condizioni che hanno comportato i molteplici ricoveri nei vari reparti di nefrologia indicati, e quindi sulla stretta correlazione tra l'intervento di sostituzione valvolare effettuato all , e le successive condizioni renali dell;
non è stato né CP Pt_1 dedotto, e quindi neppure documentato, quali siano stati i motivi e le problematiche specifiche che hanno indotto i ricoveri dell , peraltro in tre differenti strutture. Pt_1
Non è dato quindi comprendere se i suddetti ricoveri, siano correlabili a conseguenze subite post-intervento, o non siano stati necessitati dall'autonomo deterioramento della funzione renale, e delle condizioni complessive dell' , dovute anche ai Pt_1 rischi connaturati all'intervento subito, ed al relativo decorso post-operatorio, e nella acclarata condizione di notevole fragilità del paziente, dovuta alle molteplici patologie in precedenza elencate.
Può quindi ritenersi che l'intervento effettuato presso l' , si è comunque reso CP necessario, in considerazione della gravità delle condizioni cardiache del paziente, dovendo esser effettuato nonostante il quadro complessivo/patologico abbastanza compromesso -come in precedenza descritto-, ed anche in presenza della patologia renale avanzata e risalente nel tempo, connotata da insufficienza, trapianto con rigetto, e necessità di emodialisi, oltre che da altre e molteplici e gravi patologie.
Tali condizioni comportavano quindi un chiaro rischio operatorio, e post-operatorio, non scongiurabile, vista la necessità di procedere nell'immediato.
Va peraltro considerato che, essendosi resa necessaria la permanenza dell' in Pt_1 terapia intensiva per un periodo prolungato, non risulta assumere neppure rilievo la censura sollevata da parte appellante, sulla immotivata sospensione della dialisi per un tempo protratto, stante la acclarata necessità di procedere all'intervento de quo in
CEC, e la successiva necessità di permanenza del paziente nel reparto intensivo, per il decorso post-operatorio.
Ai fini delle valutazioni delle asserzioni attoree, può anche ritenersi, alla stregua di valutazioni di tipo controfattuale, che dovendo l'intervento al cuore, comunque coinvolgere necessariamente l'apparato renale -e stante l'utilizzo dei mezzi di contrasto che possono indurre tossicità renale-, e che il suddetto intervento era necessario ed indifferibile vista la natura, gravità ed effetti della patologia valvolare,
l'opzione per evitare i rischi di incidenza sull'apparato renale, era quella di non dar affatto corso ad alcun intervento -neppure quello di rivascolarizzazione-, opzione
Pagina 15 evidentemente non percorribile, viste le condizioni cardiache del paziente ed i relativi rischi per la sopravvivenza legati alle relative patologie, oggetto di specifica constatazione.
D'altronde va, ed al riguardo, considerato che i CCttuu non hanno mai affermato che una differente scelta terapeutica avrebbe evitato o ritardato l'exitus, evidenziando che anche ulteriori strategie alternative di tipo endovascolare –peraltro non sufficientemente supportate dalla letteratura scientifica dell'epoca– non avrebbero escluso o ridotto il rischio di danno nefrologico.
Pertanto, non può ritenersi condivisibile quanto sostenuto dagli appellanti sulla incidenza in termini di aggravamento dell'intervento di sostituzione valvolare, e perché comportante il prolungamento della CEC, con determinazione di un ulteriore insulto patogeno che avrebbe aumentato il rischio di scompenso della funzione dell'ementurio renale, che ha portato al decesso.
I riflessi lamentati, devono ritenersi, per quanto innanzi e dai CCttuu chiarito, frutto della rischiosità in sé dell'intervento al cuore, non essendo individuabili fattori di aggravamento della patologia renale, nella mera operazione di sostituzione valvolare.
La prospettata differibilità della sostituzione, e l'avvenuta esecuzione in tal senso, non assumono quindi rilievo incidente in termini eziologici, a fronte dalle condizioni di rischio pre e post-operatorio che l'intervento al cuore comportava, intervento già in sé rischioso, ed a maggior ragione altamente rischioso, perché eseguito su soggetto affetto da numerose e gravi patologie, ed in particolare da quella (già di per sé grave) renale.
Quanto sostenuto, sul collegamento tra intervento di sostituzione valvolare, ed induzione dell'exitus per danni renali, non trova, in definitiva, riscontri nelle risultanze in atti.
L'esecuzione, concomitante, dell'intervento di sostituzione della valvola, unitamente a quello di rivascolarizzazione -che trova comunque conforto, quanto a relativa correttezza, nelle correlate linee guida-, non può, per tutto quanto innanzi considerato, ritenersi eziologicamente ricollegabile al decesso dell' , neppure Pt_1 con valutazione improntata al principio della preponderanza probabilistica, essendo identificabili ulteriori e determinanti fattori, individuabili nel rischio legato all'intervento in sé -anche se di mera rivascolarizzazione- ed alla rischiosità indotta dalle molteplici e gravi comorbilità, inclusa, in primis, quella renale, in un chiaro quadro di insufficienza.
Non si ravvisano quindi i presupposti per disporre la rinnovazione della ctu, a fronte del quadro valutativo e di riscontri innanzi delineato.
Non assume, peraltro, rilievo ex se la contestazione formulata dagli appellanti, e riferita a quanto affermato dai CCttuu sull'avvenuto rispetto delle linee guida.
Si lamenta al riguardo che tale valutazione, non è stata rapportata alla verifica delle condizioni patologiche del paziente.
Pagina 16 Va al riguardo, ed in primis, considerato che, per tutto quanto considerato e precisato dai CCttuu, tale valutazione in termini di adeguatezza deve ritenersi esser stata oggetto di verifica, come si desume dalla constatazione relativa all'incidenza dei rischi legati all'intervento in sé, oltre che alla corretta valutazione di procedere alla sostituzione valvolare, vista la relativa condizione, e la incidenza in aggravamento data dalla stessa condizione renale deficitaria.
Va, poi, ribadita la infondatezza degli assunti attorei sulla incidenza eziologica dell'avvenuta esecuzione dell'intervento di sostituzione valvolare, che comporta la valutazione di infondatezza della doglianza de qua.
Quel che difatti rileva nella specie, è -pur nella contestazione degli appellanti, relativa alla mancata valutazione dei rischi operatori, in funzione delle patologie renali del paziente- la valenza dirimente di quanto già innanzi evidenziato sulla incidenza eziologica che può aver avuto l'esecuzione dell'intervento in sé, e che avrebbe avuto anche in caso di sola rivascolarizzazione, e tanto per le molteplici motivazioni già innanzi riportate (condizioni di salute altamente precarie, molteplici patologie, ed in particolare la evidente situazione deficitaria a livello renale ) relative a fattori che risultano esser tutti influenti nel determinismo dell'accaduto, ed a fronte dei quali le asserzioni attoree riferite alla incidenza dell'intervento di sostituzione valvolare risultano essere recessive, in quanto integranti mere ipotesi, non idonee ad assumere valenza eziologica, e non suscettibili di ulteriori approfondimenti.
Va peraltro constatato che dalla ctu -dott. si desume chiaramente che Per_7
“eventuali strategie alternative di tipo endovascolare (non sufficientemente supportate dalla letteratura scientifica, almeno all'epoca in cui si svolsero i fatti di causa), peraltro, non avrebbero affatto escluso o ridotto il rischio di danno nefrologico, di cui il mezzo di contrasto angiografico rappresenta una delle cause note più importanti”.
Ergo il rischio del danno renale, era connesso alla necessità di intervento al cuore, essendo prospettabile anche per la sola opzione di rivascolarizzazione.
E' stato ancora precisato, valutando la correttezza dell'operato dei chirurghi, che “la sostituzione valvolare aortica rappresentò scelta giustificata dal fatto che era stata posta indicazione ad intervento sternotomico… ragion tale per cui la decisione di procedere alla sostituzione valvolare aortica non può essere considerata espressione di malpractice”.
Da quanto innanzi si ricava che, dovendo procedere comunque ad intervento sternotomico, si appalesava opportuno, ma anche necessario (viste le constatate condizioni della valvola) dar corso -in concomitanza- alla sostituzione della valvola, tanto più che il relativo deterioramento era comunque indotto dalla patologia renale.
In definitiva possono condividersi le conclusioni tratte dal Tribunale, secondo le quali anche laddove i sanitari avessero effettuato scelte differenti, non vi sarebbe stata comunque alcuna certezza in merito ad un esito diverso, sussistendo sempre analogo rischio di scompenso renale, anche a prescindere dall'eseguito intervento di
Pagina 17 sostituzione della valvola, rispetto al quale non è dato ravvisare l'incidenza in termini deterministici prevalenti sull'exitus.
Al riguardo va considerato che è ius receptum quello secondo il quale, per poter affermare l'esistenza del nesso causale tra condotta/omissione ed evento, occorre accertare che, laddove la condotta doverosa fosse stata posta in essere, l'evento antigiuridico non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato in epoca significativamente posteriore, o con minore intensità lesiva.
Nel caso di specie non vi sono idonei e sufficienti riscontri sulla incidenza in termini di certezza o elevata probabilità, che il decesso non si sarebbe verificato, se i sanitari non avessero dato corso alla sostituzione della valvola aortica.
Quanto alle contestazioni sollevate dal Ctp degli appellanti, secondo il quale:
- L' è stato trenta giorni in terapia intensiva presso l' , Pt_1 CP
Va considerato che la permanenza in terapia intensiva per un tempo protratto, deve ritenersi conseguenza necessaria del delicato intervento e per la gestione della relativa fase post-operatoria;
- L' non è dotata di reparto di nefrologia e dialisi;
CP
E' un dato di fatto acclarato, ma deve, al riguardo, esser considerato quanto testè evidenziato sulla necessità di permanenza protratta in terapia intensiva, in fase post operatoria;

- Non c'erano i presupposti per procedere con l'intervento di sostituzione valvolare, che risultava essere anche controindicato e rischioso per il paziente, per le patologie dello stesso, ed il correlato rischio emorragico
Sulla questione si richiamano le argomentazioni già in precedenza esposte, anche con particolare riferimento alla severa condizione di valvulopatia, ed alla interferenza/incidenza in aggravio della insufficienza renale, sulla patologia valvolare;
si richiama in particolare, quanto specificamente indicato dal Dott. che precisa Per_7 che “quella valvulopatia, che fu quantizzata come severa all'ecocardiogramma del
29 aprile 2004”;
- Nonostante l'aggravamento del quadro, si tardò nel trasferimento del paziente in terapia intensiva;

Non emergono riscontri in tal senso dalle risultanze in atti, dovendo ritenersi l'affermazione un mero assunto;

- Le problematiche renali e l'insufficienza renale acuta, erano reversibili, se il paziente fosse stato trattato prima/tempestivamente, con idonee terapie che avrebbero salvato la vita
Al riguardo si richiamano tutte le considerazioni formulate sulla incidenza eziologica, e sulla identificabilità di molteplici fattori causali che non consentono di ritenere che l'ipotesi prospettata dagli appellanti -peraltro non suffragata da idonei elementi a
Pagina 18 sostegno- possa configurarsi quale causa prevalente dell'accaduto, e secondo una valutazione improntata al criterio della preponderanza probabilistica.
Va peraltro considerato che nell'elaborato peritale è stato anche chiarito che “se è vero………….. che la nefropatia da contrasto era una condizione …già all'epoca nota e gestibile con adeguata preparazione del paziente, con presidi farmacologici e con eventuale procedura di emofiltrazione post-procedurale”, è pur vero che anche con tali metodiche il rischio di grave scompenso renale non sarebbe stato affatto azzerato”.
Ed anche che i sanitari che seguirono il cado, si erano in sostanza travati do fronte alla “ricorrenza di due rischi contrapposti: quello della circolazione extracorporea e delle possibili conseguenze in termini di danno renale e quello legato alla possibile successiva necessità di correzione della valvulopatia per suo aggravamento morfo- funzionale e clinico-sintomatologico”, con la consapevolezza che “la stessa malattia renale cronica avrebbe plausibilmente incrementato probabilità e velocità di progressione dell'aggravamento della malattia valvolare, in considerazione del rischio di calcificazioni ectopiche e, quindi, anche valvolari, tipiche delle condizioni di malattia renale avanzata e dell'iperparatiroidismo che le accompagna”, giungendo a ritenere che “la probabilità – e la velocità – di aggravamento della valvulopatia degenerativa, proprio per le pre-esistenze note, doveva essere considerata maggiore”, e che pertanto proprio la valutazione di tale rischio, in un'ottica complessiva rispetto ai molteplici fattori di rischio, e con proiezione nel medio-lungo periodo, ha portato a ritenere che “la scelta di procedere anche alla correzione della patologia valvolare rappresentò corretta valutazione in un soggetto che era candidato a sternotomia per altra condizione cardiologica”, precisando quindi che “le procedure di cardiologia interventistica sono tutt'altro che esenti da rischi e tali rischi sono anche legati alla somministrazione del mezzo di contrasto, di cui è nota la potenzialità nefrotossica”, ed, in particolare, anche che ““eventuali strategie alternative di tipo endovascolare (non sufficientemente supportate dalla letteratura scientifica, almeno all'epoca in cui si svolsero i fatti di causa), peraltro, non avrebbero affatto escluso o ridotto il rischio di danno nefrologico, di cui il mezzo di contrasto angiografico rappresenta una delle cause note più importanti
………., non potendosi in alcun modo evitare il coinvolgimento dell'apparato emuntorio renale, già compromesso (a prescindere dalla tecnica chirurgica utilizzata)”;
Per quanto innanzi argomentato, i motivi II° e III°, devono ritenersi infondati
Il residuo motivo, il IV°, concerne le erronee valutazioni sulla richiesta e prospettazione relativa alla violazione del consenso informato.
Parte appellante lamenta essere il consenso, stato acquisito il giorno stesso dell'intervento, senza dare la possibilità di comprendere i rischi e benefici -e non esseno neppure stato dato il consenso all'anestesia-, con adeguate e complete informazioni,
Pagina 19 anche sulle relative conseguenze, e senza prospettazione delle scelte alternative, rilevando che anche i CCttuu avevano constatato la carenza informativa nella specie.
Ed ancora si deduce che ove adeguatamente informato, il non avrebbe Per_11 prestato il consenso all'intervento di sostituzione valvolare, viste le proprie precarie condizioni di salute.
Va al riguardo e preliminarmente chiarito che la questione relativa al consenso informato, coinvolge la lesione del diritto di autodeterminazione del danneggiato, dovendo i correlabili/correlati riflessi dannosi conseguenti, essere comunque individuati in funzione della lesione dell'indicato diritto.
La mera omissione di informazione non rileva quindi di per sé, ed ai fini del riconoscimento del danno, dovendo dal paziente essere provato che, in caso di corretta e completa informativa, avrebbe compiuto altre scelte terapeutiche, o rifiutato il trattamento medico.
Nella fattispecie in controversia, oggetto della richiesta risarcitoria in prime cure, è stata non la lesione della autodeterminazione, ma la errata condotta medica e relative conseguenze.
Non è stata difatti contestata in primo grado, la violazione del diritto alla libera autodeterminazione;
né è stata resa alcuna precisazione sulle scelte differenti che l' avrebbe effettuato, rispetto all'intervento, anche in termini di rifiuto. Pt_1
E' stato anche rilevato dal primo Giudice, che né erano state formulate richieste istruttorie correlate alla questione, né potevano desumersi riscontri al riguardo, idonei a suffragare le asserzioni attoree, sull'assenza di informazioni dai medici.
In sostanza gli attori si sono limitati a dedurre l'avvenuta violazione dell'obbligo informativo, senza null'altro aggiungere e prospettare al riguardo.
Tale asserzione, anche se eventualmente riscontrata, non comporta il correlato riconoscimento di riflessi dannosi, laddove mancante l'allegazione di pregiudizi relativi alla lesione del diritto di autodeterminazione.
Va precisato che tale diritto, deve essere tenuto nettamente distinto, sul piano del contenuto sostanziale, dal diritto alla salute, tanto dovendosi considerare considerarsi definitivamente acquisito in Giurisprudenza (cfr. anche Cass., Sez. III, 14.7.2015, n.
14642).
Pur nella suddetta distinzione, non può affermarsi una assoluta autonomia dei due illeciti tale da escludere ogni interferenza tra gli stessi nella produzione del medesimo danno (cfr. Cass. n. 28985/2019).
Sono dalla Giurisprudenza della S.C., state individuate varie ipotesi, riferite alla rilevanza, in chiave risarcitoria, e per pregiudizio al bene salute.
In particolare una attiene al caso del paziente che, ove debitamente informato, avrebbe, invece, rifiutato di sottoporsi al trattamento sanitario.
Pagina 20 Tanto è stato sì prospettato dagli appellanti, ma solo nel giudizio di appello, essendosi i medesimi limitati a formulare al riguardo, scarne e generiche considerazioni, senza specifico riferimento al profilo de quo.
Al riguardo va comunque considerato che non sono né comprovati, né desumibili ex actis, riscontri che possano portare a ritenere, anche in chiave inferenziale, che il paziente, ove informato in maniera più approfondita, avrebbe rifiutato l'intervento.
La relativa opzione era difatti indicata proprio al fine di salvaguardare la permanenza in vita, essendo tesa ad ottenere la rivascolarizzazione del circolo sanguigno a livello cardiaco, e il ripristino -con sostituzione- della valvola aortica danneggiata, interventi che, avendo incidenza quoad vitam , deve presumersi che non sarebbero stati rifiutati, anche nella consapevolezza della precaria condizione di salute dell' , il quale ha Pt_1 comunque risulta aver firmato il relativo consenso.
Dirimente valenza comunque assume, il rilievo che il paziente che alleghi l'inadempimento da parte del medico all' obbligo informativo, è onerato della prova del nesso causale tra inadempimento e danno, dovendosi fornire la prova del rifiuto che sarebbe stato opposto nell'eventualità, o della scelta differente rispetto a quella prospettata dai medici.
Occorre peraltro considerare che il discostamento della scelta del paziente dalla valutazione di necessità/opportunità dell'intervento operata dal medico costituisce eventualità non corrispondente all'id quod plerumque accidit, soprattutto laddove, come nel caso di specie, l'intervento si rivela essenziale al fine di garantire la sopravvivenza in vita.
Posto quindi che “al fine di ottenere il risarcimento del danno da lesione del consenso informato, spetta al paziente provare che, se fosse stato correttamente informato, avrebbe rifiutato il trattamento medico. Non è quindi sufficiente allegare la mera omessa informazione, non trattandosi di un'ipotesi di danno in re ipsa” (Cass. n. 17806/2020), non possono, per quanto in precedenza rilevato, riscontrarsi i presupposti per il riconoscimento dei danni per violazione del consenso informato.
Le valutazioni di infondatezza di tutti i motivi, comportano in definitiva il rigetto dell'appello, restando assorbite, dalle precedenti considerazioni, tutte le ulteriori questioni sollevate dalle parti, inclusa quella relativa al difetto di ius postulandi, dovendo comunque i destinatari della eccezione, ritenersi soccombenti, ed essere condannati, in solido, al pagamento delle spese di lite a favore delle controparti.
Le spese vengono ragguagliate allo scaglione indeterminabile complessità bassa, valori minimi per tutte le voci, in considerazione delle questioni trattate, e non essendovi stati appositi approfondimenti;
la relativa condanna dovrà essere emessa a favore di tutte le parti costituite in appello.
Al rigetto dell'appello, consegue anche la declaratoria per il pagamento del doppio del contributo unificato.


P.Q.M.


Pagina 21 La Corte d'Appello di Bari, III^ sezione civile, definitivamente pronunziando sull'appello avverso la sentenza n. 4857/2023 pubblicata il 27/11/2023 del Tribunale di Bari, così provvede:
o Rigetta l'appello;
o Condanna gli appellanti tutti, al pagamento in solido delle spese di lite, che liquida in complessivi € 4.996,00 oltre accessori, a favore di ciascuna delle controparti costituite nel giudizio di appello;

o Dichiara che gli appellanti sono tenuti in solido, per quanto previsto dall' art. 13 comma 1quater del D.P.R. 115/2002, al pagamento di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per l'impugnazione
Così deciso in Bari, addì 21/5/2025
Il Consigliere est. Il Presidente
Dott. Antonello Vitale Dott. Salvatore Grillo
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